2007'den Bugüne 80,910 Tavsiye, 25,756 Uzman ve 18,034 Bilimsel Makale
Site İçi Arama Arayın :
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Akalazya
MAKALE #10005 © Yazan Prof.Op.Dr. Neşet Nuri GÖNÜLLÜ | Yayın Aralık 2012 | 8,551 Okuyucu
Akalazya alt özofagus sfinterinin (Yemek borusu kapakcığı) tam gevşeyememesi ve yemek borusunda lokmaları itici dalgaların yokluğu nedeniyle özofagusun tam boşalamamasıyla karakterize yemek borusunun primer motor hastalığıdır. Yemek borusunda lokmaları itici dalgaların oluşmasını ve alttaki kapakcığın gevşemesini sağlayan sinirsel uyarıların geldiği sinir düğümlerinin hasarına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bunun sonucu olarak ta hastada yutma güçlüğü, yediklerinin ağza gelmesi, göğüs ağrısı, tükrük salgısının artması ve zayıflama ortaya çıkmaktadır (1).

Tanı: Tanı konulmasındaki temel nokta hastanın şikayetleri ve bu şikayetlerin özellikleridir. Akalazya olduğu düşünülen hastada tanıyı kesinleştirmek için birkaç test yapılır.


İlk yapılması gereken işlem endoskopidir. Endoskopi aynı şikayetlere neden olan kanser gibi hastalıklardan akalazyayı ayırmamıza yardımcı olur. Endoskopide genellikle yemek borusunun genişlemiş olduğu ve gıdaların mideye geçmeyip özofagus içinde birikmiş olduğu görülür. Ayrıca alt özofagus kapakçığının kolay açılmadığı da tespit edilir.
Özofagus manometresi dediğimiz yöntem yemek borusunun itici gücünü oluşturan dalgaların ve alt özofagus kapakcığındaki gevşemenin yeterli olup olmadığının değerlendirilmesini sağlar

Baryumlu özofagus filminde ise özofagusun genişlemiş olduğu, içinde gıda ve hava olduğu, alt özofagus sfinkterinin açılamadığı (kuş gagası görünümü) görülerek tanı konulur.

Tedavi:


Akalazynanın tedavisinde esas olarak ilaç, endoskopik yöntemler ve ameliyat başlıklar altında incelenen çeşitli yöntemler vardır ve her birinin başarı oranı farklıdır.

İlaç Tedavisi: Akalazya tedavisinde kullanılan ilaçlardan alt özofagus sfinkterinde gevşeme sağlaması beklenmektedir. Bu amaçla nitratlar ve kalsiyum kanal blokerleri dediğimiz iki grup ilaç kullanılır. Bunlar yemekten 30-60 dk önce dil altına uygulanır. Mideye geçişi ve dolayısıyla emilimi ve etkisi gecikeceği için yutularak kullanılmaları durumunda etkileri güvenilmezdir. Klinik çalışmalarda bu ilaçların % 50-90 oranında başarılı olduğu bildirilmiştir. Ancak etkileri kalıcı değildir. Ayrıca kolay tolere edilemeyen tansiyon düşüklüğü, baş ağrısı, baş dönmesi ve periferik ödem gibi yan etkilerinin yaklaşık hastaların % 30 unda ortaya çıkıyor olması bu ilaçların kullanımını sınırlamaktadır (2). Bu nedenle bu ilaçların kullanımı cerrahi uygulanamayacak ya da diğer yöntemler için kondisyon açısından uygun olmayan hastalarda önerilmektedir.


Botilinium Toksini (Botoks): Botoks eksitatör (kasılmayı sağlayıcı) motor nöronlardan salınan asetil kolinin potent inhibitörüdür. Akalazyalı hastada inhibitör (gevşemeyi sağlayıcı) nöronlarda hasar olduğundan, geri kalan eksitatör nöronlar botoks ile inhibe edilmesi, alt özofagustaki sfinkterin dinlenme basıncını düşürerek özofagus boşalmasını kolaylaştırabilmektedir. Endoskopik olarak 80 ila 100 ünite dondurulmuş botoks solüsyonu eritilerek alt özofagus sfinkteri çevresinde 4 kadrana enjekte edilir. Çalışmalarda güvenle kullanılabileceği ve klinik şikayetlerde olarak düzelme sağlandığı gösterilmiştir. Uygulama sonrası hastaların % 20 sinde göğüste geçici rahatsızlık hissi ve % 10’unda da gastroözofageal reflü oluştuğu görülmüştür (2,3).

Bu tedavinin en olumsuz yani uzun süreli etkili olamamasıdır. Hastaların yaklaşık % 50 sinde hastalık 1 yıl içerisinde tekrarlamaktadır. Eğer 30 gün içerisinde ikinci seans botoks enjeksiyonu yapılırsa düzelme % 81 lere kadar çıkmaktadır (4). Bu nedenle botoks tedavisi de ilaç tedavisi dilatasyon ya da cerrahi tedaviye uygun olmayan yaşlı hastalarda uygulanması önerilmektedir.

Pnömonik Dilatasyon: Cerrahi olmayan tedaviler içerisinde en etkili yöntemdir. Daha önceki yıllarda da birçok balon kullanılmış olmakta birlikte 1980 li yıllarda sonra kullanılmakta olan (3.0, 3.5 ve 4 .0 cm çapında) polietilen balon daha yaygın kullanılmaktadır. Bu balon hava ile güvenli ve dereceli olarak öngörülen çapa kadar şişirilerek alt özofagus sfinkter kaslarını olarak gererek yırtmaktadır. Hastalığın nadir görülmesi nedeniyle endoskopik tedavilerin karşılaştırıldığı çalışmalar azdır. Geniş olgu çalışmaları özellikle genç erkeklerde pnömotik balon dilatasyonun uzun süreli etkilerinin çok başarılı olmadığını göstermektedir (5,6). Bir metaanaliz çalışmasında 1065 hastada bir ay içinde şikayetlerdeki düzelme oranı % 85 olarak bulunmuş fakat üç yıllık izlem sonrasında bu oran % 58’e düşmüştür (7). Pnömotik dilatasyonun uzun süreli başarı oranı % 62-68 civarında bildirilmektedir (1,8,9). Başarıyı etkileyen en önemli faktör yaş olarak bildirilmektedir. Genç yaşlarda başarı oranı daha düşüktür (10).

Pnömotik dilatasyon sonrası en önemli komplikasyon yırtıklardır. Yırtık sadece mukuza da, mukoza yırtığı olmadan sadece kaslarda ya da tam kat yırtıklar olabilir. Tam kat yırtıkların görülme olasılığı % 1.6 civarındadır ve en önemli komplikasyondur (6). Bunların bir kısmı onarım için cerrahi müdahale gerektirebilir. Hastaların %5 den azında birkaç gün süren göğüs ağrısı oluşabilmektedir. Hastaların % 35’inden fazlasında tedavi gerektiren gastroözofageal reflü gelişebilmektedir (2,11). Ayrıca özofagusta hematom ve minimal gastrointestinal kanamalar da görülebilmektedir.

Cerrahi Tedavi: Teknik ilk kez Heller tarafından tanımlanmış ve birtakım teknik değişiklikler olmasına karşın aynı prensiplere dayanan yöntem günümüzde de “Heller Miyotomi “ameliyatı olarak uygulanmaktadır. Ameliyatın esası Yemek borusunun alt ve midenin yemek borusuna yakın kısımdaki kaslarının alttaki mukozaya zarar vermeden kesilmesidir. Son yıllarda da bu tedavi artık laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Üç yıllık süre de laparoskopik cerrahinin başarı oranı % 90, toplam komplikasyon oranı da % 6 lar civarındadır (7). En önemli komplikasyonu ameliyat sırasında özofagus ya da midedeki delinmedir. Bunların çoğu ameliyat sırasında görülerek onarılır ve klinik sorun çıkarmaz. Diğer komplikasyonlar ise bulantı,uzamış ileus, üriner retasiyon, pnömoni ve üst gastrointestinal sistem kanamasıdır (1).


Cerrahinin uzun dönem sonuçları da oldukça yüz güldürücü. 400 hastadan oluşan bir seride 5 yıl takip sonucu hastaların % 87.5 inde sonuçlar iyi, % 10’unda başarısız olarak değerlendirilmiş ve başarısızlıkların çoğu ilk yıl içinde ortaya çıkmış(12). Ameliyat öncesi alt özofagus sfinkter basıncı yüksek olanlarda, önceden endoskopik tedavi uygulanmayanlarda, semptomlarının süresi kısa olanlarda ve özofagusun çok genişlemediği (sigmoid özofagus) durumlarda cerrahi tedavi daha başarılı olmaktadır. Ayrıca cerrahi tedavi öncesi girişimler (pnömotik dilatasyon, botoks enjeksiyonu ) ameliyat alanında inflamasyona ve fibrozise neden olmakta bu da cerrahi komplikasyonların artmasına neden olabilmektedir (13,14).


Laparoskopik Heller myotomi sonrası hastaların yaklaşık % 50’sinde gastroözofageal reflü görülebilmektedir. Bu nedenle bu ameliyatta antireflü bir prosedürün eklenmesi standart hale gelmiştir. Bir metaanaliz çalışmasında semptomatik reflü oranının antireflü bir işlem eklenmesiyle % 39’dan % 9’ a indiği görülmüştür (7) . Antireflü prosedür olarak Dor, Toupe gibi parsiyel ve Nissen gibi bir total fundoplikasyon seçilebilir. Ancak Nissen fundoplikasyonu uygulandığında 5 yıl içerisinde yutma güçlüğü daha sık görülebilmektedir 15).


Kaynaklar

1. Fouad J. Moawad FJ, Roy K.H. Wong RKH: Modern management of achalasia. Curr OpinGastroenterol 2010;26:384-388.
2. Walzer N, Hirano I. Achalasia. Gastroenterol Clin North Am 2008; 37:807–825.
3. Wang L, Li YM, Li L. Meta-analysis of randomized and controlled treatment trials for achalasia. Dig Dis Sci 2009; 54:2303–2311.
4. Annese V, Bassotti G, Coccia G, et al. A multicentre randomised study of intrasphincteric botulinum toxin in patients with oesophageal achalasia. Gismad achalasia study group. Gut 2000; 46:597–600.
5. Farhoomand K, Connor JT, Richter JE, et al. Predictors of outcome of pneumatic dilation in achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:389–394.
6. Eckardt VF, Gockel I, Bernhard G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut 2004; 53:629–633.
7. Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, et al. A systematic review and metaanalysis. Ann Surg 2009; 249:45–57.
8. Hulselmans M, Vanuytsel T, Degreef T, et al. Long-term outcome of pneumatic dilation in the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:30–35.
9. Chuah SK, Hu TH, Wu KL, et al. Clinical remission in endoscope-guided pneumatic dilation for the treatment of esophageal achalasia: 7-year follow-up results of a prospective investigation. J Gastrointest Surg 2009; 13:862–867.
10. Tanaka Y, Iwakiri K, Kawami N, et al. Predictors of a better outcome of pneumatic dilatation in patients with primary achalasia. J Gastroenterol 2010;45:153-158.
11. Richter JE. Update on the management of achalasia: balloons, surgery and drugs. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2008; 2:435–445.
12. Zaninotto G, Costantini M, Rizzetto C, et al. Four hundred laparoscopic myotomies for esophageal achalasia: a single centre experience. Ann Surg 2008; 248:986–993.
13. Leyden JE, Moss AC, MacMathuna P. Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum toxin injection in the management of primary achalasia. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD005046.
14. Snyder CW, Burton RC, Brown LE, et al. Multiple preoperative endoscopic interventions are associated with worse outcomes after laparoscopic heler myotomy for achalasia. J Gastrointest Surg 2009;13:2095-2103.
15. Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, et al. Randomized controlled trial of laparoscopic heller myotomy plus dor fundoplication versus nissen fundoplication for achalasia: long-term results. Ann Surg 2008; 248:1023–1030.
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Akalazya" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Op.Dr. Neşet Nuri GÖNÜLLÜ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Op.Dr. Neşet Nuri GÖNÜLLÜ'nün izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     1 Beğeni    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Google Plus'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Neşet Nuri GÖNÜLLÜ Fotoğraf
Prof.Op.Dr. Neşet Nuri GÖNÜLLÜ
Kocaeli
Doktor "Genel Cerrahi"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi2 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Prof.Op.Dr. Neşet Nuri GÖNÜLLÜ'nün Makaleleri
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 18,034 uzman makalesi arasında 'Akalazya' başlığıyla eşleşen başka makale bulunamadı.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


23:48
Top