Bebek Sakat Doğarsa ? (Doğumsal Anomali,konjenital Malformasyon)
BEBEK SAKAT DOĞARSA (DOĞUMSAL ANOMALİLER-KONJENİTAL MALFORMASYONLAR)
Günümüz teknolojisiyle bebekte olabilecek anomalilerin önemli bir bölümü gebelik sürecinde saptanabilmesine rağmen, en gelişmiş ülkelerde bile belli bir bölümü bebek doğmadan saptanamamakta ve bebek bazı malformasyonlarla doğmaktadır.
Milattan 460-375 yıl önce Hipokrat anensefali dediğimiz beyinleri hiç gelişmeyen bebeklerden bahsetmiştir.
16 ve 17.yüzyılda sakat doğan bebekler anatomist ve patologların ilgi odağı olmuşlardır.
1941 de Avustralya’dan bir göz hastalıkları uzmanı; o dönemde yeni doğan bebeklerde sık görülen kataraktın arkasında ,annenin gebelikte geçirmiş olduğu, rubella(kızamıkçık)olduğunu saptamıştır.1957-1961 arasındaki Talidomid faciasından bahsetmek isterim.. Gebelik bulantısı için kullanılmış olan bu uyku ilacı nedeniyle,10.000-20.000 arası fokomelili(kolları bacakları olmayan) bebekler doğmuşlardır.
Konjenital anomali veya doğumsal defekt kavramı ; doğumda var olan gelişimsel kusur, makroskopik (görülebilen) veya mikoskopik (ancak mikroskop altında büyütülerek görülebilen) yapısal anormallikler veya normalden sapma olarak tanımlanır.
Malformasyon, deformasyon ,disrupsiyon ve displazi olarak dört alt grupta değerlendirilebilir.
Malformasyon; Herhangi bir organda veya vücut bölümünde olabilir. Morfogenezde (organ oluşum döneminde)bölgesel bir hatadan kaynaklanan yapısal bir bozukluktur. Organ biçimlenemeyebilir , kısmen biçimlenebilir veya anormal biçimlenir.Malformasyonlar, major (büyük,kapsamlı) veya minör (küçük)olmak üzere ikiye ayrılırlar.Major malformasyonlar tıbbi açıdan önemlidir,organlarda fonksiyon kaybı mevcuttur ve genellikle cerrahi tedavi gerektirirler.Minör malformasyonlar estetik sorunlarla da ortaya çıkabilir ve nadiren cerrahi gerektirir.
Major malformasyonlara örnekler;
Baş bölgesinde; anensefali(beyin gelişmemesi),ensefelosel (başın arkasında beyin sıvıları içeren kist),hidrosefali (ventrikül dediğimiz beyin boşluklarında sıvıların artıp başın büyümesi), holoproensefali(anormal beyin dokusu gelişimi)
Göz bölgesinde; mikroftalmi(aşırı küçük göz),anoftalmi(gözlerin olmayışı),iris ve retinada kolobom denen anomaliler
Kulakta; ciddi mikroti(küçük gelişmemiş kulak)
Ağız boğaz bölgesinde ; yarık damak,yarık dudak,ciddi mikrognati(aşırı küçük çene),makro veya mikroglosi(dilin aşırı küçük veya büyük oluşu)
Boyun bölgesinde; kistik higroma(içi sıvı dolu kistik oluşum)
Toraks(göğüs kafesi) bölgesinde; Pectus excavatum (göğüs boşluğunun dışarı doğru anormal çıkıklığı),klavikula (köprücük kemiği) yokluğu veya hipoplazisi(az gelişmiş, küçük oluşu)
Sırt bölgesi; meningomyelosel (omurga kanalı açıklığı nedeniyle omurilik sıvısının sırtta oluşan bir kist içine dolması),spina bifida(omurga kemiklerinin bazılarının gelişmemesi ve arada boşluk olması, bazen sırt cildinin açık oluşu)
Karın bölgesi; omfalosel (göbek bölgesinde deride açıklık nedeniyle karında sıvı dolu kist),gastroşizis(barsak karaciğer gibi karın içi organların göbek bölgesinden vücut dışına çıkması)
Genital bölge; kuşkulu genital yapılar, dişi ve erkek organlarının birlikte gelişimi,
Ekstremiteler (kol ve bacaklar-uzuvlar); uzuvların eksiklik veya yokluğu, polidaktili (parmak sayısının fazlalığı),parmak yokluğu,tam sindaktili,polisindaktili,ektrodaktili gibi parmaklarda şekil ve yapı anormallikleri
Kardiovaskuler(kalp damar sistemi); fallot tetralojisi(kalpte dört ayrı defektin birlikte olduğu sendrom-bozukluk),trunkus arteriosus (kalpten çıkan ana atar damarlarda yerleşim bozukluğu), hipoplastik (az gelişmiş-küçük) sol kalp,VSD (karıncıklar arası açıklık),ASD(kulakçıklar arası açıklık),büyük arter transpozisyonu(vücuda giden ana atar damar aorta ile akciğere giden pulmoner arter dediğimiz damarların yer değişimi),total pulmoner venöz dönüş anomalisi(akciğerden gelen kanı taşıyan toplar damarlarda anormallik),aort hipoplazisi(küçük-az gelişmiş),koartasyonu(ana atar damarda belli bölgede yapısal darlık),kesintili aort arkı
Minör malformasyonlara örnekler;
Kafa; anormal saç kıvrımları, frontal (ön bölümde)çıkıntı, plagiosefali(ön bıngıldağı oluşturan tek taraflı koronal sutür dediğimiz kemik aralığının kapalı olup başın yamuk oluşu),düz oksiput(arka bıngıldak bölge kemiği),metopik fontanel (bıngıldak anomalisi)
Göz; epikantal (gözün iç yanında)kıvrımlar, hipo-hiper telörizm (gözlerin birbirlerine yakın veya uzak oluşu),birleşik kaslar,pitozis(göz kapağı düşmesi),aşağı yukarı eğimli palpebral fissur(göz çukurun eğim bozukluğu nedeniyle gözlerin aşağı veya yukarı eğri durması)
Kulak; kulak kepçesi anormallikleri,(yapışıklık, çizgiler,çentikler),küçük kulaklar,kulak şekil anormallikleri,deri katlantıları ve sinüsler(boşluklar)
Burun; burun kökü basıklıkları, belirgin burun delikleri, filtrum anormallikleri(kısa,uzun,düz burunlar)
Ağız, çene; bifid uvula (iki adet küçük dil),mikrognati(küçük çene),mikro/makrostomi(ağzın normalden küçük veya büyük olması-kulaklara kadar varan ağız olabilir),çok sayıda frenula (dilin alt damakla bağlantıları)
Boyun; kısa boyun, yele boyun, deri fazlalığı, branşiyal sinüs (bronş açıklığı-boşluğu)
Toraks(göğüs kafesi);aksesuar (fazladan)meme başı
Sırt; sakral (omurganın en alt bölümünde)gamze
Genital bölge; vajinal deri katlantısı ,minör hipospadias (peniste dış idrar deliğinin alt tarafta farklı bir yere açılması),skrotum(testis derisi) içinde anormallikler
Ekstremiteler(uzuvlar);cubitus valgus(ön kolun dışa doğru bükülmesi –dışa çarpık dirsek),büyük eklemler çevresinde gamze,5.parmakta klinodaktili(yamukluk-şekil bozukluğu),tek transvers palmar çizgi(tek taraflı avuç içinde orta çizginin bulunuşu),köprüleşen çizgiler,btırnak hipoplazisi (az gelişmesi),persistan(kalıcı)parmak yastıkçıkları,2-3.ayak parmakları arasında parsiyel sindaktili(kısmi yamuk ve anormal duruş),belirgin topuk,üst üste binen ayak parmakları
Deri; hipo/hiperpigmente makul (deride açık veya koyu renkli alanlar),hemanjiom(anormal damar yumaklarından oluşan deri kitleleri)
Deformasyon; mekanik bir etken, bası veya güç nedeniyle vücudun bir kısmının ya da bazı organların, anormal bir biçim veya pozisyonda olmasıdır. Deformasyon embriyogenez (gebeliğin ilk üç ayında organ oluşum dönemi) sonrasında ve doğum öncesi dönemde ortaya çıkabilir. Oligohidramnios(bebeğin içinde yüzdüğü amnion sıvısını azlığı),uterin tümör(myom-ur gibi rahimde bebeğe bası yapabilen kitleler),uterin anomali(anne rahminin yapısal bozuklukları) anne karnında bebeğe bası nedenlerinden olabilir.Yen doğan bebeklerin yaklaşık %2 sinde görülür ve bundan sonra doğacak bebeklerde tekrar ortaya çıkma riskleri düşüktür.Deformasyonların çoğunluğu kas,iskelet sistemiyle ilgilidir.En sık görülen deformasyonlar ; pes ekino varus (ayağın içe doğru dönük oluşu), plagosefali(yukarıda bahsettiğimiz- başın yamuk oluşu) ve doğumsal kalça displazisi(çıkıklığı)dır.
Deformasyonlar genellikle fizik tedavi, alçı ve kask kullanımıyla düzeltilebilir.
Doğumsal kalça displazisi (çıkıklığı) önemlidir. Femur dediğimiz üst bacak kemiğinin, asetabulum dediğmiz kalça eklemi giriş yeri arasındaki ilişkinin bozulması demektir. Kız çocuklarında daha sık görülür,yaklaşık 250-300 doğumda bir karşımıza çıkmaktadır.Bunlar iki gruba ayrılır;Teratolojik kaça çıkığı bebeğin anne rahminde gelişiminde oluşur ve bazı sendrom dediğimiz doğumsal bozukluk bulgularıyla birlikte olabilir.Tipik kalça çıkığı ise,doğumun hemen ertesinde görülür ve kundak kullanımı görülme sıklığını arttırır.
Disrupsiyon; bir organ veya parçasının rahim içindeki nedenlere bağlı olarak, normal gelişim süresinin kesintiye uğramasıdır. Bunların çoğu kalıtsal değildir ve tekrarlama riskleri düşüktür. Damarsal, enfeksiyona bağlı ve mekanik nedenlerle ortaya çıkabilir. Hemoraji dediğmiz rahim içinde kanama,tromboz dediğimiz pıhtı ile tıkanma,strangulasyon dediğimiz damarların kıvrılma,nedeniyle burulması ve destrüksiyon dediğimiz tahripler ,anne karnında bebeğin organlarına giden kan akımını kesintiye uğratarak organ gelişimini engelleyecektir.
Amniyotik bant sendromu disrupsiyonun en sık örneğidir. Genellikle 12. Gebelik haftasında ultrasonografi ile saptanabilir. Canlı doğan 1200 -15.000 bebekten birinde amniotik bant dediğimiz rahim içinde uzanan bantların kesmesi nedeniyle büyüyen bebeğin bazı organlarında gelişme sorunu olabilir. Kol bacak gibi uzuvlarda, baş ve yüz bölgesinde veya gövdede,sıkışan bölgenin altında kalan bölümde anormallikler görülebilir.Hipodaktili dediimiz parmakların gelişmemiş olması,amputasyon dediğimiz kol ve bacağın bir noktadan sonra kesilmiş olması karşımıza çıkabilir.
Displazi; Hücrelerin bir araya gelerek dokuları oluştururken organizasyonun bozuk olmasıdır.Vücudun belli bir yerinde veya her tarafında olabilir.Displaziler sıklıkla tek bir gende defekt sonucu ortaya çıkarlar.Lokalize(yerel-bölgesel) displazilerin çoğunun nedeni bilinmemektedir.Bazı yaygın displazilerde özgün gen mutasyonları(genlerin değişime uğraması)saptanmıştır.Osteogenezis imperfekta(cam bebekler-kemiklerin kolay kırılması),akondroplazi(kıkırdak gelişim bozukluğu), mukopolisakkaridoz dediğimiz metabolizma hastalıkları ve hemanjiom dediğmiz kan damarlarının yumak şeklinde kitleler oluşturması displazi örneklerindendir.
2002 Mainz çalışmasında 30940 canlı doğum, ölü doğum veya düşüğün %6.4 ünde major malformasyon saptanmıştır.
1997-2000 yılları arasında hastaneye yatırılan bebeklerin değerlendirildiği 2006 daki bir çalışmada; yeni doğan bebekte en sık görülen defektlerin kardiyovaskuler(kalp-damar )sistemiyle ilgilidir, on bin yeni doğanın yüzden fazlasında (yaklaşık %1)görülür. Genitoüriner dediğimiz genital ve idrar yollarıyla ilgili anomaliler ise ikinci sıklıkla yaklaşık %0.5 orandadır.
Ülkemizde ise 1999 da 22 üniversite hastanesini kapsayan bir çalışma sonucuna göre, tüm canlı ve ölü doğumlarda konjenital malformasyon dediğimiz sakat bebek oranları %3.64 tür, ancak spina bifida (omurga kanalı açıklığı) gibi nöral tüp defekti bozuklukları ve yarık damakla doğan bebekler ülkemizde daha fazla görülmektedir (akraba evliliği).Batı Anadolu’da , doğuya göre bebeklerde doğumsal sakatlıklar daha azdır.
Doğumsal sakatlıkların; %15-25 genetik(kromozom anomalileri, tek gen hastalıkları),%10 çevresel nedenlere bağlıdır,% 65-75 arasında ise çok faktörlü, birçok gen bozukluğuna bağlı, kendiliğinden veya hiçbir neden olmadan ortaya çıkmaktadır.
Konjenital malformasyona neden olan çevresel faktörler; gebeyle ilgili (alkol ve sigara kullanımı, şeker hastalığı, troid ve diğer endokrin-hormonal bozukluklar, fenilketonüri ,beslenme problemleri v.b),gebelikte geçirilen enfeksiyonlar (kızamıkçık, suçiçeği, toksoplazma, sitomegalovirus, frengi, herpes v.b.),mekanik (amniyotik bant,rahim içindeki bebeğe bası yapan problemler,göbek kordonu anormallikleri) ve %1 in altında neden olarak da gebelikte ilaç kullanımı,ateş yüksekliği, radyasyon ve kimyasal maddelerdir.
Gebelikte ciddi malformasyonu saptanan bebeğin; çocukla ilgili her türlü uzmanlık dalının olduğu bir merkezde doğurtulması ve deneyimli bir resusitasyon(canlandırma-acil müdahale) ekibinin bulunması gerekir. Pierre Robin ve doğuştan diyafragma fıtığı gibi özel durumlarda resusitasyonda çok dikkatli olunması gerekmektedir.
Bebekte bir sakatlık saptandığında başka bir yerinde de malformasyon aranması gerekir. Özellikle koanal ve anal atrezi dediğimiz anüsun tıkalı olduğu durumlarda veya osefagus atrezisi dediğimiz yemek borusu tıkanıklıklarında, en kısa zamanda müdahele önemlidir.Ayrıca doğumdan hemen sonra plasentanın ve göbek kordonun damar sayısını değerlendirilmesi önemlidir. (Tek atar damarı olan göbek kordonu varlığında bebekte idrar yolları ile ilgili anomali fazla görülmektedir.)
Konjenital malformasyon saptandığında; akraba evliliği, ölü doğum ve düşük öyküsü,anomalili kardeş ve akraba öyküsü,ebeveynlerin yaşlarının ve etnik faktörlerin belirlenmesinin önemlidir.
Diyabetik anne bebeğinde konjenital malformasyon şansı 2-3 kat artmaktadır, İnsülin gereksinimi olan şiddetli diyabetlilerde anomali sıklığının %10-12 lere ulaşmaktadır Diyabetik anne bebeklerinde; başta kalp damar sistemi anomalileri olmak üzere, sırasıyla;sinir sistemi(spina bifida-omurga kanalı açık ,anensefali-beyni gelişmeyen),böbrek, gastro-intestinal sistem(kalın barsak sol kısmı küçüklüğü,situs inversus-karaciğer,dalak gibi organların karşı tarafta olması),iskelet anomalileri (kaudal regresyon sendromu-omurganın en al ucundaki kemik bölümünün gelişmemesi)nin daha sık görülmektedir.Ancak diyabetik anne bebeklerinde down sendromu gibi amniosentez le saptanan kromozom hastalığı oranı artmaz.Gebeliğin erken safhasında (özellikle 5-8 hafta arası)yüksek olan kan şekeri bebeğin sakatlık riskini arttırmaktadır.Diyabetik anne bebeklerinde Hb A1 c takibi önemlidir.
Yaşça ve etnik olarak benzerlerine göre sıra dışı bulguların varlığı dismorfoloji olarak tanımlanır.Hangi bulguların sıra dışı olduğu tanı için çok yararlıdır, dismorfoloji yapısal tüm anomalileri kapsar.
Yeni doğanların % 3ünde doğumsal defekt bulunur ve hastaneye yatmak zorunda kalan yeni doğan bebeklerin %30 unda doğumsal anomali bulunmaktadır.
Doğumsal defektler doğumdan sonra %2-3, 1 yaşında %5,5 yaşında ise %7 oranda görülmektedir.
Doğumsal defektlerin %4o-60 ında neden bilinmemektedir.
Yeni doğan bebeklerin %15 inde en az bir ,%1 inde ise üç ve üzerinde minör (küçük-hafif) malformasyon bulunur.%1.4 ünde ise ciddi major malformasyonla karşılaşılmaktadır.
Major malformasyonu olan veya ikiden fazla minör malformasyonu olan, büyüme geriliği, gelişme geriliği , mental (zeka) geriliği olan,meme veya testis gibi cinsel organ gelişiminde ve özelliklerinde sorun olan,kısaca sıra dışı bir görünüm olduğunda genetik açıdan değerlendirmenin gerekmektedir.
Doğumsal defektlere yaklaşımda ; ortak bir tanımlama,mevcut tüm anomalilerin saptanmasında,genetik nedenlerle çevresel nedenlerin ayrılmasında ,sendrom olan ve olmayanların birbirlerinden ayrılmasında önemlidir.
Malformasyonlar genellikle gebeliğin 8.haftasından önce oluşmaktadır.
Genetik incelemede fotoğraf çekmek ve kaydetmek önemlidir. Bulgular zamanla kaybolabilir veya yeni bulguların eklenebilir.
Genetik sendromların tamamının ezberlenmesi ya da akılda tutulması gereksizdir, deneyimli bir genetik uzmanına danışmak gerekli olacaktır.OMİM, LDD,Possum gibi veri tabanları bilinen olgularla kıyaslamak için taranmaktadır.
Konjenital malformasyonda tanıyı doğrulamak için kromozom incelemesi, FISH, mikroarray, dizi analizi, tüm genom tarama gibi genetik çalışmalar ve bazı genetik dışı çalışmalar yapılmaktadır,
Klinik izleme ve akrabalarda benzer olguların varlığının belirlenmesi önemlidir.
Aşağıdaki durumlarda kromozom incelemeleri yapılabilir;
-major malformasyon varlığı
-iki organ sistemi ilgilendiren veya bir majör iki minör anomali varlığı
-üç ve üzeri minör malformasyon varlığı
-açıklanamayan mental retardasyon(zeka geriliği)
-ambigus genitale(anormal dış genital organlar)
-malformasyonun eşlik ettiği büyüme ve gelişme geriliği
-iki adet tek gen bozukluğunun ayni bireyde bulunması
-çok sayıda düşük öyküsü
-kromozom hastalığını düşündürecek klinik bulgular
Major malformasyon ve gelişme geriliği varlığı kromozom anomalisi olmasını gerektirmez, ancak bebeğin dismorfik bulgu ne kadar fazlaysa kromozom anomalisi bulma şansı o kadar fazladır.
Moleküler sitogenetik incelemede mikrodelesyon tarama,telomer incelemesi ve yeni gelişen array-CGH gibi teknikler bulunmaktadır.Ancak bu tür tetkiklerle submikroskopik subtelomerik anomaliler saptanabilir,bunlar down sendromu (mongol) dan sonra ikinci sıklıkta görülür,orta ve ağır düzeyde zeka geriliği olanlarda %7.4 oranda saptanmaktadır.Tüm yapısal anomalilerin yarısında kromozomların telomerik bölgesinde bozukluk saptanır ve kromozom çalışması normal çıkan kuşkulu olgulara bu tetkikin yapılması gerekmektedir. Ancak klinik tanı kesin ise moleküler tanı gereksizdir ve sonraki gebeliklere öngörü amacıyla yapılabilir.
Ekzom sekanslama denen tanı metodu şu anda taramak için ulaşılan son noktadır, ancak günümüzde sadece araştırmalar için kullanılmaktadır.
Genetik dışı laboratuar, görüntüleme ve diğer tanı yöntemleri de mevcuttur, ancak olguların %50 sinde tanı mümkün olmamaktadır.
Tanıyı koymak için, İlk bakışta olgunun duruşunun deneyimli bir genetik uzmanı tarafından değerlendirilmesi önemlidir.
Trizomi 18 Trizomi 21(down sendromu-mongol) den sonra ikinci sıklıkta , on bin bebeğin üçünde görülür ve kız çocuklarda erkeklere oranla üç kat daha sık rastlanır. Bu bebeklerin %75 inden fazlasında kalp anomalisi bulunmaktadır. Trizomi 18 li olguların %95 i gebeliğin ilk üç ayında veya ilerleyen sürelerinde ölürler, doğanların da ancak %5-10 arasında bir oranı bir yıl üzerinde yaşayabilir.
Özetle; yeni doğan bebekte gebelikte saptanamayan birçok hastalık karşımıza çıkabilir.
Tüm annelere ve anne adaylarına sağlıklı bebek sahibi olmaları dileğiyle.
Op. Dr. Kenan Ertopcu
Günümüz teknolojisiyle bebekte olabilecek anomalilerin önemli bir bölümü gebelik sürecinde saptanabilmesine rağmen, en gelişmiş ülkelerde bile belli bir bölümü bebek doğmadan saptanamamakta ve bebek bazı malformasyonlarla doğmaktadır.
Milattan 460-375 yıl önce Hipokrat anensefali dediğimiz beyinleri hiç gelişmeyen bebeklerden bahsetmiştir.
16 ve 17.yüzyılda sakat doğan bebekler anatomist ve patologların ilgi odağı olmuşlardır.
1941 de Avustralya’dan bir göz hastalıkları uzmanı; o dönemde yeni doğan bebeklerde sık görülen kataraktın arkasında ,annenin gebelikte geçirmiş olduğu, rubella(kızamıkçık)olduğunu saptamıştır.1957-1961 arasındaki Talidomid faciasından bahsetmek isterim.. Gebelik bulantısı için kullanılmış olan bu uyku ilacı nedeniyle,10.000-20.000 arası fokomelili(kolları bacakları olmayan) bebekler doğmuşlardır.
Konjenital anomali veya doğumsal defekt kavramı ; doğumda var olan gelişimsel kusur, makroskopik (görülebilen) veya mikoskopik (ancak mikroskop altında büyütülerek görülebilen) yapısal anormallikler veya normalden sapma olarak tanımlanır.
Malformasyon, deformasyon ,disrupsiyon ve displazi olarak dört alt grupta değerlendirilebilir.
Malformasyon; Herhangi bir organda veya vücut bölümünde olabilir. Morfogenezde (organ oluşum döneminde)bölgesel bir hatadan kaynaklanan yapısal bir bozukluktur. Organ biçimlenemeyebilir , kısmen biçimlenebilir veya anormal biçimlenir.Malformasyonlar, major (büyük,kapsamlı) veya minör (küçük)olmak üzere ikiye ayrılırlar.Major malformasyonlar tıbbi açıdan önemlidir,organlarda fonksiyon kaybı mevcuttur ve genellikle cerrahi tedavi gerektirirler.Minör malformasyonlar estetik sorunlarla da ortaya çıkabilir ve nadiren cerrahi gerektirir.
Major malformasyonlara örnekler;
Baş bölgesinde; anensefali(beyin gelişmemesi),ensefelosel (başın arkasında beyin sıvıları içeren kist),hidrosefali (ventrikül dediğimiz beyin boşluklarında sıvıların artıp başın büyümesi), holoproensefali(anormal beyin dokusu gelişimi)
Göz bölgesinde; mikroftalmi(aşırı küçük göz),anoftalmi(gözlerin olmayışı),iris ve retinada kolobom denen anomaliler
Kulakta; ciddi mikroti(küçük gelişmemiş kulak)
Ağız boğaz bölgesinde ; yarık damak,yarık dudak,ciddi mikrognati(aşırı küçük çene),makro veya mikroglosi(dilin aşırı küçük veya büyük oluşu)
Boyun bölgesinde; kistik higroma(içi sıvı dolu kistik oluşum)
Toraks(göğüs kafesi) bölgesinde; Pectus excavatum (göğüs boşluğunun dışarı doğru anormal çıkıklığı),klavikula (köprücük kemiği) yokluğu veya hipoplazisi(az gelişmiş, küçük oluşu)
Sırt bölgesi; meningomyelosel (omurga kanalı açıklığı nedeniyle omurilik sıvısının sırtta oluşan bir kist içine dolması),spina bifida(omurga kemiklerinin bazılarının gelişmemesi ve arada boşluk olması, bazen sırt cildinin açık oluşu)
Karın bölgesi; omfalosel (göbek bölgesinde deride açıklık nedeniyle karında sıvı dolu kist),gastroşizis(barsak karaciğer gibi karın içi organların göbek bölgesinden vücut dışına çıkması)
Genital bölge; kuşkulu genital yapılar, dişi ve erkek organlarının birlikte gelişimi,
Ekstremiteler (kol ve bacaklar-uzuvlar); uzuvların eksiklik veya yokluğu, polidaktili (parmak sayısının fazlalığı),parmak yokluğu,tam sindaktili,polisindaktili,ektrodaktili gibi parmaklarda şekil ve yapı anormallikleri
Kardiovaskuler(kalp damar sistemi); fallot tetralojisi(kalpte dört ayrı defektin birlikte olduğu sendrom-bozukluk),trunkus arteriosus (kalpten çıkan ana atar damarlarda yerleşim bozukluğu), hipoplastik (az gelişmiş-küçük) sol kalp,VSD (karıncıklar arası açıklık),ASD(kulakçıklar arası açıklık),büyük arter transpozisyonu(vücuda giden ana atar damar aorta ile akciğere giden pulmoner arter dediğimiz damarların yer değişimi),total pulmoner venöz dönüş anomalisi(akciğerden gelen kanı taşıyan toplar damarlarda anormallik),aort hipoplazisi(küçük-az gelişmiş),koartasyonu(ana atar damarda belli bölgede yapısal darlık),kesintili aort arkı
Minör malformasyonlara örnekler;
Kafa; anormal saç kıvrımları, frontal (ön bölümde)çıkıntı, plagiosefali(ön bıngıldağı oluşturan tek taraflı koronal sutür dediğimiz kemik aralığının kapalı olup başın yamuk oluşu),düz oksiput(arka bıngıldak bölge kemiği),metopik fontanel (bıngıldak anomalisi)
Göz; epikantal (gözün iç yanında)kıvrımlar, hipo-hiper telörizm (gözlerin birbirlerine yakın veya uzak oluşu),birleşik kaslar,pitozis(göz kapağı düşmesi),aşağı yukarı eğimli palpebral fissur(göz çukurun eğim bozukluğu nedeniyle gözlerin aşağı veya yukarı eğri durması)
Kulak; kulak kepçesi anormallikleri,(yapışıklık, çizgiler,çentikler),küçük kulaklar,kulak şekil anormallikleri,deri katlantıları ve sinüsler(boşluklar)
Burun; burun kökü basıklıkları, belirgin burun delikleri, filtrum anormallikleri(kısa,uzun,düz burunlar)
Ağız, çene; bifid uvula (iki adet küçük dil),mikrognati(küçük çene),mikro/makrostomi(ağzın normalden küçük veya büyük olması-kulaklara kadar varan ağız olabilir),çok sayıda frenula (dilin alt damakla bağlantıları)
Boyun; kısa boyun, yele boyun, deri fazlalığı, branşiyal sinüs (bronş açıklığı-boşluğu)
Toraks(göğüs kafesi);aksesuar (fazladan)meme başı
Sırt; sakral (omurganın en alt bölümünde)gamze
Genital bölge; vajinal deri katlantısı ,minör hipospadias (peniste dış idrar deliğinin alt tarafta farklı bir yere açılması),skrotum(testis derisi) içinde anormallikler
Ekstremiteler(uzuvlar);cubitus valgus(ön kolun dışa doğru bükülmesi –dışa çarpık dirsek),büyük eklemler çevresinde gamze,5.parmakta klinodaktili(yamukluk-şekil bozukluğu),tek transvers palmar çizgi(tek taraflı avuç içinde orta çizginin bulunuşu),köprüleşen çizgiler,btırnak hipoplazisi (az gelişmesi),persistan(kalıcı)parmak yastıkçıkları,2-3.ayak parmakları arasında parsiyel sindaktili(kısmi yamuk ve anormal duruş),belirgin topuk,üst üste binen ayak parmakları
Deri; hipo/hiperpigmente makul (deride açık veya koyu renkli alanlar),hemanjiom(anormal damar yumaklarından oluşan deri kitleleri)
Deformasyon; mekanik bir etken, bası veya güç nedeniyle vücudun bir kısmının ya da bazı organların, anormal bir biçim veya pozisyonda olmasıdır. Deformasyon embriyogenez (gebeliğin ilk üç ayında organ oluşum dönemi) sonrasında ve doğum öncesi dönemde ortaya çıkabilir. Oligohidramnios(bebeğin içinde yüzdüğü amnion sıvısını azlığı),uterin tümör(myom-ur gibi rahimde bebeğe bası yapabilen kitleler),uterin anomali(anne rahminin yapısal bozuklukları) anne karnında bebeğe bası nedenlerinden olabilir.Yen doğan bebeklerin yaklaşık %2 sinde görülür ve bundan sonra doğacak bebeklerde tekrar ortaya çıkma riskleri düşüktür.Deformasyonların çoğunluğu kas,iskelet sistemiyle ilgilidir.En sık görülen deformasyonlar ; pes ekino varus (ayağın içe doğru dönük oluşu), plagosefali(yukarıda bahsettiğimiz- başın yamuk oluşu) ve doğumsal kalça displazisi(çıkıklığı)dır.
Deformasyonlar genellikle fizik tedavi, alçı ve kask kullanımıyla düzeltilebilir.
Doğumsal kalça displazisi (çıkıklığı) önemlidir. Femur dediğimiz üst bacak kemiğinin, asetabulum dediğmiz kalça eklemi giriş yeri arasındaki ilişkinin bozulması demektir. Kız çocuklarında daha sık görülür,yaklaşık 250-300 doğumda bir karşımıza çıkmaktadır.Bunlar iki gruba ayrılır;Teratolojik kaça çıkığı bebeğin anne rahminde gelişiminde oluşur ve bazı sendrom dediğimiz doğumsal bozukluk bulgularıyla birlikte olabilir.Tipik kalça çıkığı ise,doğumun hemen ertesinde görülür ve kundak kullanımı görülme sıklığını arttırır.
Disrupsiyon; bir organ veya parçasının rahim içindeki nedenlere bağlı olarak, normal gelişim süresinin kesintiye uğramasıdır. Bunların çoğu kalıtsal değildir ve tekrarlama riskleri düşüktür. Damarsal, enfeksiyona bağlı ve mekanik nedenlerle ortaya çıkabilir. Hemoraji dediğmiz rahim içinde kanama,tromboz dediğimiz pıhtı ile tıkanma,strangulasyon dediğimiz damarların kıvrılma,nedeniyle burulması ve destrüksiyon dediğimiz tahripler ,anne karnında bebeğin organlarına giden kan akımını kesintiye uğratarak organ gelişimini engelleyecektir.
Amniyotik bant sendromu disrupsiyonun en sık örneğidir. Genellikle 12. Gebelik haftasında ultrasonografi ile saptanabilir. Canlı doğan 1200 -15.000 bebekten birinde amniotik bant dediğimiz rahim içinde uzanan bantların kesmesi nedeniyle büyüyen bebeğin bazı organlarında gelişme sorunu olabilir. Kol bacak gibi uzuvlarda, baş ve yüz bölgesinde veya gövdede,sıkışan bölgenin altında kalan bölümde anormallikler görülebilir.Hipodaktili dediimiz parmakların gelişmemiş olması,amputasyon dediğimiz kol ve bacağın bir noktadan sonra kesilmiş olması karşımıza çıkabilir.
Displazi; Hücrelerin bir araya gelerek dokuları oluştururken organizasyonun bozuk olmasıdır.Vücudun belli bir yerinde veya her tarafında olabilir.Displaziler sıklıkla tek bir gende defekt sonucu ortaya çıkarlar.Lokalize(yerel-bölgesel) displazilerin çoğunun nedeni bilinmemektedir.Bazı yaygın displazilerde özgün gen mutasyonları(genlerin değişime uğraması)saptanmıştır.Osteogenezis imperfekta(cam bebekler-kemiklerin kolay kırılması),akondroplazi(kıkırdak gelişim bozukluğu), mukopolisakkaridoz dediğimiz metabolizma hastalıkları ve hemanjiom dediğmiz kan damarlarının yumak şeklinde kitleler oluşturması displazi örneklerindendir.
2002 Mainz çalışmasında 30940 canlı doğum, ölü doğum veya düşüğün %6.4 ünde major malformasyon saptanmıştır.
1997-2000 yılları arasında hastaneye yatırılan bebeklerin değerlendirildiği 2006 daki bir çalışmada; yeni doğan bebekte en sık görülen defektlerin kardiyovaskuler(kalp-damar )sistemiyle ilgilidir, on bin yeni doğanın yüzden fazlasında (yaklaşık %1)görülür. Genitoüriner dediğimiz genital ve idrar yollarıyla ilgili anomaliler ise ikinci sıklıkla yaklaşık %0.5 orandadır.
Ülkemizde ise 1999 da 22 üniversite hastanesini kapsayan bir çalışma sonucuna göre, tüm canlı ve ölü doğumlarda konjenital malformasyon dediğimiz sakat bebek oranları %3.64 tür, ancak spina bifida (omurga kanalı açıklığı) gibi nöral tüp defekti bozuklukları ve yarık damakla doğan bebekler ülkemizde daha fazla görülmektedir (akraba evliliği).Batı Anadolu’da , doğuya göre bebeklerde doğumsal sakatlıklar daha azdır.
Doğumsal sakatlıkların; %15-25 genetik(kromozom anomalileri, tek gen hastalıkları),%10 çevresel nedenlere bağlıdır,% 65-75 arasında ise çok faktörlü, birçok gen bozukluğuna bağlı, kendiliğinden veya hiçbir neden olmadan ortaya çıkmaktadır.
Konjenital malformasyona neden olan çevresel faktörler; gebeyle ilgili (alkol ve sigara kullanımı, şeker hastalığı, troid ve diğer endokrin-hormonal bozukluklar, fenilketonüri ,beslenme problemleri v.b),gebelikte geçirilen enfeksiyonlar (kızamıkçık, suçiçeği, toksoplazma, sitomegalovirus, frengi, herpes v.b.),mekanik (amniyotik bant,rahim içindeki bebeğe bası yapan problemler,göbek kordonu anormallikleri) ve %1 in altında neden olarak da gebelikte ilaç kullanımı,ateş yüksekliği, radyasyon ve kimyasal maddelerdir.
Gebelikte ciddi malformasyonu saptanan bebeğin; çocukla ilgili her türlü uzmanlık dalının olduğu bir merkezde doğurtulması ve deneyimli bir resusitasyon(canlandırma-acil müdahale) ekibinin bulunması gerekir. Pierre Robin ve doğuştan diyafragma fıtığı gibi özel durumlarda resusitasyonda çok dikkatli olunması gerekmektedir.
Bebekte bir sakatlık saptandığında başka bir yerinde de malformasyon aranması gerekir. Özellikle koanal ve anal atrezi dediğimiz anüsun tıkalı olduğu durumlarda veya osefagus atrezisi dediğimiz yemek borusu tıkanıklıklarında, en kısa zamanda müdahele önemlidir.Ayrıca doğumdan hemen sonra plasentanın ve göbek kordonun damar sayısını değerlendirilmesi önemlidir. (Tek atar damarı olan göbek kordonu varlığında bebekte idrar yolları ile ilgili anomali fazla görülmektedir.)
Konjenital malformasyon saptandığında; akraba evliliği, ölü doğum ve düşük öyküsü,anomalili kardeş ve akraba öyküsü,ebeveynlerin yaşlarının ve etnik faktörlerin belirlenmesinin önemlidir.
Diyabetik anne bebeğinde konjenital malformasyon şansı 2-3 kat artmaktadır, İnsülin gereksinimi olan şiddetli diyabetlilerde anomali sıklığının %10-12 lere ulaşmaktadır Diyabetik anne bebeklerinde; başta kalp damar sistemi anomalileri olmak üzere, sırasıyla;sinir sistemi(spina bifida-omurga kanalı açık ,anensefali-beyni gelişmeyen),böbrek, gastro-intestinal sistem(kalın barsak sol kısmı küçüklüğü,situs inversus-karaciğer,dalak gibi organların karşı tarafta olması),iskelet anomalileri (kaudal regresyon sendromu-omurganın en al ucundaki kemik bölümünün gelişmemesi)nin daha sık görülmektedir.Ancak diyabetik anne bebeklerinde down sendromu gibi amniosentez le saptanan kromozom hastalığı oranı artmaz.Gebeliğin erken safhasında (özellikle 5-8 hafta arası)yüksek olan kan şekeri bebeğin sakatlık riskini arttırmaktadır.Diyabetik anne bebeklerinde Hb A1 c takibi önemlidir.
Yaşça ve etnik olarak benzerlerine göre sıra dışı bulguların varlığı dismorfoloji olarak tanımlanır.Hangi bulguların sıra dışı olduğu tanı için çok yararlıdır, dismorfoloji yapısal tüm anomalileri kapsar.
Yeni doğanların % 3ünde doğumsal defekt bulunur ve hastaneye yatmak zorunda kalan yeni doğan bebeklerin %30 unda doğumsal anomali bulunmaktadır.
Doğumsal defektler doğumdan sonra %2-3, 1 yaşında %5,5 yaşında ise %7 oranda görülmektedir.
Doğumsal defektlerin %4o-60 ında neden bilinmemektedir.
Yeni doğan bebeklerin %15 inde en az bir ,%1 inde ise üç ve üzerinde minör (küçük-hafif) malformasyon bulunur.%1.4 ünde ise ciddi major malformasyonla karşılaşılmaktadır.
Major malformasyonu olan veya ikiden fazla minör malformasyonu olan, büyüme geriliği, gelişme geriliği , mental (zeka) geriliği olan,meme veya testis gibi cinsel organ gelişiminde ve özelliklerinde sorun olan,kısaca sıra dışı bir görünüm olduğunda genetik açıdan değerlendirmenin gerekmektedir.
Doğumsal defektlere yaklaşımda ; ortak bir tanımlama,mevcut tüm anomalilerin saptanmasında,genetik nedenlerle çevresel nedenlerin ayrılmasında ,sendrom olan ve olmayanların birbirlerinden ayrılmasında önemlidir.
Malformasyonlar genellikle gebeliğin 8.haftasından önce oluşmaktadır.
Genetik incelemede fotoğraf çekmek ve kaydetmek önemlidir. Bulgular zamanla kaybolabilir veya yeni bulguların eklenebilir.
Genetik sendromların tamamının ezberlenmesi ya da akılda tutulması gereksizdir, deneyimli bir genetik uzmanına danışmak gerekli olacaktır.OMİM, LDD,Possum gibi veri tabanları bilinen olgularla kıyaslamak için taranmaktadır.
Konjenital malformasyonda tanıyı doğrulamak için kromozom incelemesi, FISH, mikroarray, dizi analizi, tüm genom tarama gibi genetik çalışmalar ve bazı genetik dışı çalışmalar yapılmaktadır,
Klinik izleme ve akrabalarda benzer olguların varlığının belirlenmesi önemlidir.
Aşağıdaki durumlarda kromozom incelemeleri yapılabilir;
-major malformasyon varlığı
-iki organ sistemi ilgilendiren veya bir majör iki minör anomali varlığı
-üç ve üzeri minör malformasyon varlığı
-açıklanamayan mental retardasyon(zeka geriliği)
-ambigus genitale(anormal dış genital organlar)
-malformasyonun eşlik ettiği büyüme ve gelişme geriliği
-iki adet tek gen bozukluğunun ayni bireyde bulunması
-çok sayıda düşük öyküsü
-kromozom hastalığını düşündürecek klinik bulgular
Major malformasyon ve gelişme geriliği varlığı kromozom anomalisi olmasını gerektirmez, ancak bebeğin dismorfik bulgu ne kadar fazlaysa kromozom anomalisi bulma şansı o kadar fazladır.
Moleküler sitogenetik incelemede mikrodelesyon tarama,telomer incelemesi ve yeni gelişen array-CGH gibi teknikler bulunmaktadır.Ancak bu tür tetkiklerle submikroskopik subtelomerik anomaliler saptanabilir,bunlar down sendromu (mongol) dan sonra ikinci sıklıkta görülür,orta ve ağır düzeyde zeka geriliği olanlarda %7.4 oranda saptanmaktadır.Tüm yapısal anomalilerin yarısında kromozomların telomerik bölgesinde bozukluk saptanır ve kromozom çalışması normal çıkan kuşkulu olgulara bu tetkikin yapılması gerekmektedir. Ancak klinik tanı kesin ise moleküler tanı gereksizdir ve sonraki gebeliklere öngörü amacıyla yapılabilir.
Ekzom sekanslama denen tanı metodu şu anda taramak için ulaşılan son noktadır, ancak günümüzde sadece araştırmalar için kullanılmaktadır.
Genetik dışı laboratuar, görüntüleme ve diğer tanı yöntemleri de mevcuttur, ancak olguların %50 sinde tanı mümkün olmamaktadır.
Tanıyı koymak için, İlk bakışta olgunun duruşunun deneyimli bir genetik uzmanı tarafından değerlendirilmesi önemlidir.
Trizomi 18 Trizomi 21(down sendromu-mongol) den sonra ikinci sıklıkta , on bin bebeğin üçünde görülür ve kız çocuklarda erkeklere oranla üç kat daha sık rastlanır. Bu bebeklerin %75 inden fazlasında kalp anomalisi bulunmaktadır. Trizomi 18 li olguların %95 i gebeliğin ilk üç ayında veya ilerleyen sürelerinde ölürler, doğanların da ancak %5-10 arasında bir oranı bir yıl üzerinde yaşayabilir.
Özetle; yeni doğan bebekte gebelikte saptanamayan birçok hastalık karşımıza çıkabilir.
Tüm annelere ve anne adaylarına sağlıklı bebek sahibi olmaları dileğiyle.
Op. Dr. Kenan Ertopcu
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Bebek Sakat Doğarsa ? (Doğumsal Anomali,konjenital Malformasyon)" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Kenan ERTOPÇU'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Kenan ERTOPÇU'nun izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
2 Beğeni 
Yazan Uzman
|
anomali, malformasyon, konjenital malformasyon, doğumsal anomali, doğumsal sakatlık, doğuştan sakatlık, sakat bebek
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
