Yara ve iyileşme mekanizması
|
Yara ve iyileşme mekanizması Yara, fiziksel etkilerle vücut yapısının bütünlüğünün bozulmasıdır. Yara operasyon yaraları gibi kasıtlı veya travma gibi rastlantısal etkilerle oluşabilir. Yara iyileşmesi terimi, dokuların devamlılığını tekrar kazanması işlemini içeren vücut mekanizmaları anlamında kullanılır. Yara iyileşmesi genellikle bütün dokularda aynı aşamalar halinde gelişir. Yara iyileşmesi, anjiyogenez, konektif doku matrisinin depo edilmesi, epitelizasyon, yaranın tekrar şekillenmesi ve kontraksiyonu gibi birçok temel mekanizmayı içerir. 1 - Yara iyileşmesinin mekanizmaları Yara iyileşmesi birbirinden kesin sınırlarla ayrılamayan bir seri aşamalar halinde gerçekleşir. Sitokinler olarak bilinen mediyatörler, yara iyileşmesinin başlaması ve devamlılığında anahtar rolü oynarlar. Plateletler sitokinleri bırakarak yara iyileşmesini başlatır. Daha sonra yara makrofajları, endotel hücreleri ve fibroblastlar iyileşmeye katkıda bulunur ve yön verirler. 1.1 – Koagulasyon Yaralanmanın hemen ardından, bütünlüğü bozulan damarlardan çıkan kan ve lenf sıvısı bölgeyi doldurur ve yara yüzeyini temizler. Yara bölgesindeki lezyonlu kan damarlarında, mast hücrelerinden salınan katekolaminlerin ve seratonin, bradikinin, histamin gibi vazoaktif maddelerin etkisiyle hızlı bir şekilde vazokonstrüksiyon şekillenir. Oluşan bu vazokonstrüksiyon yalnızca 5-10 dakika kadar sürer. Daha sonra kan damarları dilate olur ve diapedesisle damar içindeki hücreler ve sıvının damar duvarından ekstraselüler alana geçişi gerçekleşir. Platelet ile kan ve sıvıların birleşmesi ile yaranın üzerinde kan pıhtısı oluşur. Yara bölgesine gelen en önemli yapılar fibronektinlerdir. Pıhtı oluşumu sırasında, aktif faktör XIII varlığında fibronektinler, fibrinle ve birbirleriyle kovalent çapraz bağla bağlanarak geçici ekstraselüler matrisi meydana getirir. Bu geçici matris damar dışına çıkan nötrofil, makrofaj ve bağ doku hücreleri yüzeyindeki yapışıcı moleküllerin birleşeceği çok sayıda potansiyel bağlanma bölgeleri içerir. Bu şekilde pıhtı, kanamayı durduran bir tıkaç, enfeksiyon ve sıvı kaybına karşı bir bariyer olma dışında, yaranın erken organizasyonu için substrat görevi görür. Pıhtı, yara uçlarını sabitlemekle birlikte, içerisindeki fibrin bu aşamada yaraya yeterli bir direnç sağlamaz. Kan pıhtısı kurur, kabuğa dönüşür, yarayı tekrarlayan kanamalara karşı korur ve altındaki iyileşme işlevinin devamlılığını sağlar. Oluşan bu kabuk da yaraya herhangi bir direnç sağlamaz. 1.2 – Yangı Yangı, yaralanmanın hemen ardından lökositlerin yara bölgesine göçü ile karakterizedir. Doku hasarı oluştuğunda sağlam endotelyuma gönderilen sinyaller neticesinde yara bölgesindeki damarlar içerisindeki nötrofillerin yapışma, damar çeperine yerleşme ve damar dışına çıkışı gerçekleşir. Bu sinyallerin dışında fibrinojenin fibrine dönüşmesi sırasında açığa çıkan fibrinopeptidler, nötrofiller için çok güçlü kemoatraktanlardır. Yine nötrofillerin denatüre ölü dokuyu parçalaması sırasında bölgeye bıraktığı proteinazlar da nötrofilleri bölgeye çeker. Nötrofillerin en önemli görevi, bakterileri ve ölü dokuyu ortadan kaldırmaktır. Nötrofillerin ortama superoksit radikallerini bırakması, bölgedeki bakterilerin ölmesini ve bakteriyel makromoleküllerin, denatüre ekstraselüler matrisin ve zarar görmüş hücrelerin ortadan kaldırılmasını sağlar. Nötrofillerin yara iyileşmesi için mutlaka ortamda bulunmaları gerekli değildir. Yara sıvısı, parçalanmış nötrofiller ve denatüre doku, birlikte ‘’irin’’ olarak bilinen yara eksudatını meydana getirir. Nötrofiller erken yangı döneminde baskın hücreler olsa da, aslında monositler de aynı anda periferal dolaşımdaki monosit / nötrofil oranına eşit bir oranda yaraya geçerler. Nötrofiller kısa ömürlü oldukları için daha eski yaralarda monositler baskın hale geçerler. Aktive olmuş nötrofiller ve diğer hücrelerden salınan sitokinler, ekstraselüler matris parçalanma ürünleri ve yangı proteinleri ile birlikte, dolaşımdaki monositlerin yara içerisinde birikmesine neden olur. Monositler yara iyileşmesi için olmazsa olmaz hücrelerdirler. Yaraya girdiklerinde makrofajlara dönüşürler. Birbirleriyle birleşerek fagositik özellikleri olan çok çekirdekli dev hücrelerini oluşturabilirler. Akut yangı dönemi bitince lokal damar permeabilitesi düzelir ve kandaki hücrelerin ekstravasküler alana çıkışı durur. Eğer yabancı cisim ve bakteriler gibi irkiltici ajanlar yarada halen mevcut ise monositlerin proliferasyonu gözlenir. Bu proliferasyon, kronik yangının karakteristik bir özelliğidir. Makrofaj, yara iyileşmesinin önemli bir parçasıdır ve yara iyileşmesini kontrol eden birçok sitokini üretme kapasitesindedir. Erken iyileşme döneminde fagositik aktivitesi nedeni ile yara bölgesinin debridmanı için gerekli olan bu hücreler daha sonra nötrofillerle birlikte geçici ekstraselüler matrisin modifikasyonu için önemli hale gelirler. Yangı döneminde yaranın biyomekanik direnci yine zayıftır ve bu direncin çoğu pıhtıdaki fibrin tarafından sağlanır. 1.3 – Proliferasyon ve Olgunlaşma Aşamaları İyileşme sırasında anjiyogenez, fibroplazi ve epitelizasyondan oluşan çoğalma mekanizması devreye girer. Bunları yara kontraksiyonu, ekstraselüler matrisin olgunlaşması ve tekrar şekillenmesini içeren olgunlaşma aşaması takip eder. Yangıdan proliferasyona geçiş, fibroblast invazyonu ve kollajenin yarada birikmeye başlamasıyla kendini belli eder. Ayrıca yeni endotelyal yapıların yaraya göçü ve çoğalması gerçekleşir. Yeni kapillerler, fibroblastlar ve fibröz konektif doku birlikte yarayı dolduran, genelde kabuğun altında uzanan, kırmızı, et kıvamında granulasyon dokusunu meydana getirirler. Granulasyon dokusu yara iyileşmesinde önemlidir çünkü doku defektini doldurur, yarayı korur, enfeksiyona karşı bariyer oluşturur ve yeni epitel hücrelerinin üzerinde göç edebileceği bir yüzey sağlar. Granulasyon dokusu ayrıca yara kontraksiyonu için önemli olan özel yara fibroblast veya miyofibroblastarını içerir. 1.3.1 – Anjiyogenez Anjiyogenez, yara çevresindeki damarlardan, vasküler dokunun bulunmadığı bölgeye doğru yeni kapiller kan damarlarının gelişmesidir. Anjiyogenezin ilk aşaması hücre bölünmesinden çok hücre göçü şeklindedir. Sağlam veya hasar görmüş kapiller kan damarları anjiyogenetik faktörler tarafından uyarılarak kapiller endotel hücreleri kollarının hasarlı bölgeye doğru göç etmesine neden olur. Kapiller hücrelerin yarada birikmeye başlamasıyla endotelyal proliferasyon da başlar. Anjiyogenez için en önemli uyarı makrofajlar tarafından salınan ve endotel hücrelerine etki eden mitojenik ve kemotaktik faktörlerdir. Düşük oksijen ve artmış laktik asit seviyesi de sitokin üretimini uyararak anjiyogenezi destekleyebilir. Fibroblast büyüme faktörü gibi makrofajlardan salınan anjiyogenez faktörleri, endotel hücrelerini, plazminojen aktive edici faktör ve prokollagenaz salınımı için uyarır. Plazminojen aktive edici faktör plazminojeni plazmine, prokollagenazı da kollagenaza çevirir. Plazmin ve aktif kollagenaz birlikte hareket ederek bazal membranları sindirir. Bazal membranların parçalanması, endotel hücrelerinin bölgeye göç etmesine ve bölgede yeni kan damarlarının oluşmasına izin verir. Erken granulasyon dokusu çok zengin bir kapiller yatağa sahiptir. Koyu kırmızı renktedir. Yara iyileşmesi ilerledikçe bu damarlaşma apoptozis sonucu geriler ve yara daha soluk bir renk kazanır. 1.3.2 – Fibroplazi Endotelyal hücrelerin yaraya girmesiyle birlikte fibroblastik mezenşimal hücreler de yaraya girer. Makrofajlardan salınan sitokinler fibroblastların çoğalıp yaraya girmesinden sorumludur. Fibroblastlar sağlıklı dokulardaki fibroblastlardan farklı olarak düz kas proteini aktin ve kendine özgü desmin ve vimentin filaman proteinlerini içerir. Fibroblastik hücreler, yara bölgesinin gerçek ekstraselüler matrisinin sentezinden sorumludur. Geçici matriste bulunan tip III kollajen yerini fibroblastların sentezlediği tip I kollajene bırakır. Yine fibroblastlar ekstraselüler matrisin yapısına katılan proteoglikan ve glikoproteinleri üretir. Yara bölgesindeki kollajen miktarı yeterli seviyeye ulaşınca kollajen üretimi durur ve granulasyon dokusunun damarlaşması geriler. Önceleri fibroblasttan zengin olan granulasyon dokusu, hücrelerin apoptozise uğramasıyla aselüler eskar dokusuna dönüşür. 1.3.3 – Epitelizasyon İlk olarak yara uçlarındaki epitel hücrelerinin serbestleşmesi ve göç etmesi ile başlar. Bunu göç eden hücrelerin arkasındaki epitel hücrelerinin proliferasyonu takip eder. Derinin tüm katlarını içermeyen (deri bütünlüğünün tam bozulmadığı) yaralarda yara yüzeyine epidermal hücrelerin göçü her iki yara ucundan hemen başlarken derinin tüm kalınlığını etkileyen yaralarda ise, ancak yeterli granülasyon dokusunun oluşumunun ardından bu göç başlar. Yaralanmadan kısa bir süre sonra yara uçlarındaki epidermal hücreler, intraselüler monofilamentlerinin geri çekilmesi, çoğu desmozomlarının çözülmesi, ve yeni periferal sitoplazmik aktin filamanlarının oluşmasını içeren bir dizi fenotipik değişikliğe uğrar. Bu hücreler kabuğun altında göç ederek yara yüzeyi ile kabuğu ayırırlar. Re-epitelizasyon tamamlandıktan sonra göç geçiren hücrelerin altında yeni bazal membran materyali (laminin) birikmeye başlar. Epidermal hücreler normal fenotipik yapılarına geri dönerler ve alttaki bazal membran ve dermise sıkıca bağlanırlar. Zamanla epidermal katmanlar oluşur. Büyük açık yaralarda bu işlem haftalarca sürebilir. Bazen re-epitelizasyon hiç oluşmayabilir ve yaranın ortasındaki granülasyon dokusunun üzerini örtemeyebilir. Bazen de yaranın ortasındaki epidermis ince olabilir ve kolaylıkla travmatize olur. 1.4 – Kontraksiyon Kontraksiyon, yara boyutunun küçülmesidir. Yara kontraksiyonu genellikle yaralanmadan sonraki 5-9 güne kadar belirgin değildir. Bu gecikmenin nedeni, kontraksiyonun başlaması için yara bölgesindeki fibroblast miktarının belli bir seviyeye gelmesinin gerekmesidir. İyileşmenin ikinci haftasında bu fibroblastlar miyofibroblast fenotipik özelliği kazanırlar. Yara iyileşmesi ilerledikçe miyofibroblast seviyesi, dolayısıyla kontraksiyon gelişimi, miyofibroblast kalmayana ve kontraksiyon aşaması bitene kadar devam eder. Kontraksiyon bir kere başladıktan sonra, yara uçları buluşup kontakt inhibisyon gerçekleşene kadar devam eder. Eğer yara etrafındaki derinin gerginliği kontraksiyon gerginliği ile aynı seviyeye ulaşırsa kontraksiyon durur. Kontraksiyon durur ve yara yüzeyinde açık granulasyon dokusu kalırsa epitelizasyon devam edip granulasyon dokusunu örtebilir. Bazı yaralarda, çevredeki deri gerginliği az olmasına rağmen granülasyon dokusunun miyofibroblast içeriğinin yetersiz olması nedeni ile yara kontraksiyonu gerçekleşmeyebilir. Böyle durumlarda granulasyon dokusu soluk renklidir. Kollajen ve dolgu maddeleri ile doludur. Yara kontraksiyonu yara iyileşmesi için önemli bir fenomen olmakla birlikte bazı durumlarda kontraktüre neden olabilir. Ekleme yakın bölgeler, bir vücut orifisyumunun veya özefagus gibi içi boşluklu organların kontraktürü klinik problemlere yol açan gelişmelerdir. 1.5 – Ekstraselüler matris reorganizasyonu Granulasyon dokusundan eskar dokuya geçiş için yaranın bağdoku içeriğinin tekrar şekillenmesi veya olgunlaşması gerekmektedir. Tekrar şekillenme işleminde granulasyon dokusunun selüler ve kollajen içeriğinin gelişigüzel görünüşü değişir. Hücreler yerini kollajene bırakır. Kollajen lifleri kalınlaşır, çapraz bağlantıları artar ve tansiyon çizgileri boyunca dizilirler. Bu dizilme aylarca hatta yıllarca sürebilir.
|
|||||
|
Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek
diğer bazı makaleler:
|
|||||
|
|
