Çocuklarda Diğer İçe Şaşılık Türleri
Kazanılmış Ezodeviasyonlar
Bu tip kaymalar acil olarak değerlendirilmelidir. Füzyonel diverjansın yetersiz olduğu hastalarda ortaya çıkar. Füzyonel diverjans amplitüdü bir anlamda ezodeviasyonu kontrol eden mekanizmadır. Uzağa bakışta 6 pd, yakında ise 16 pd’ ye kadar olan içe kaymayı engeller. Bu miktar aşıldığında ise manifest kayma ortaya çıkar.
Akomodatif Ezodeviasyonlar
En sık görülen kazanılmış ezodeviasyon şeklidir. Başlangıcı intermitandır fakat 2 yaşından itibaren füzyon mekanizmasının kırılması ile manifest hale gelir. Çoğunlukla refraktiftir (refraktif akomodatif ET) ve +2.00 dioptri ve üzeri hipermetropi ile giden ve akomodasyona bağlı aşırı konverjans sonucu gelişir. Tam tashih ile çoğu zaman uzak ve yakın kayma kontrol altına alınabilmektedir.
Akomodatif konverjansın akomodasyona oranla yüksek olduğu hastalarda (kırma kusuru bulunmayan ve yüksek AK/A oranı ile giden refraktif olmayan akomodatif ET) yakında kayma mevcuttur. Hastalarda uzağa bakışta kayma izlenmez. Bu grupta, yakındaki kayma için bifokal gözlük gerekmektedir.
Aslında hasta grubuna her ne kadar bazı kaynaklarda ‘refraktif olmayan’ dense de bu hastaların hepsi emetrop değildir. Hipermetropi oldukça sıktır ve hatta miyopi de nadir değildir.
Tedavi yöntemleri
1. Refraktif akomodatif ET: Refraksiyon kusuru hipermetropi lehine ise tedavide tam tashih yapılmalıdır. Bu şekilde kayma uzak ve yakında 8-10 pd’ ye azaltılabilirse, hasta takibe alınır. Altı ile 8 hafta sonra halen bu sınırın üzerinde uzak ve yakında manifest kayma mevcut ise bu durum ‘Kısmi Akomodatif ET’ olarak adlandırılır ve çoğu zaman hastalarda rezidü ezodeviasyona yönelik cerrahi endikedir.
2. Yüksek AK/A oranlı akomodatif ET: Yukarıda da bahsi geçtiği şekilde tam tashih ile veya tashihsiz olarak, uzak kayma kontrol altına alınabilmiş fakat yakın kayma sebat ediyor ise bifokal gözlük tedavisine geçilmelidir. Bu hastalarda önce +3.00 dioptri ‘ek’ ile başlanmalıdır. Zaman içinde bu miktar yakında 4-6 pd ezoforya oluşturacak şekilde azaltılmaya çalışılabilinir. AK/A oranı 6-8 yaşından sonra azalmaya başladığı için çoğu hastada bifokallere ihtiyaç en geç 10-12 yaş civarında ortadan kalkmaktadır. Bifokalin pupillanın ortasından geçen tepesi düz (camı ortadan ikiye bölen) şekilde olması çok önemlidir; hasta bu şekilde yakını görmeye çalışırken kolayca üstten ve özellikle yandan bakamayacaktır.
Bu tip hastalarda miyotikler de denenebilir ama bu tür bir tedavi bifokal uygulamasından daha etkili değildir ve yan etkileri sebebiyle mecbur kalınmadıkça (gözlük kullanamayan küçük çocuklarda ve kısa süreli olarak) tavsiye edilmemektedir.
3. Kısmi akomodatif ET: Tam tashihe rağmen uzak ve yakında rezidü kayma izlenen, AK/A oranı normal olan hastalardır. Tedavi konusunda ise çeşitli görüşler mevcuttur. Standart prosedürde tam tashihe rağmen düzelmeyen uzaktaki kaymaya yönelik bimediyal geriletme uygulanır. Güçlendirilmiş cerrahi (augmented surgery) prosedüründe ise yakındaki tashihli ve tashihsiz kaymanın ortalaması alınarak cerrahi planlanır. Wright, standart cerrahide %26 rezidü ET gözlenirken, güçlendirilmiş cerrahide %93 başarı ve %7 fazla düzeltme (konsekütif XT) bildirmiştir.
Konsekütif XT gelişenlerin ise hepsinin önceden AK/A oranı yüksek olan hastalar olduğunu ve bu hastalarda da çoğunlukla tashih miktarının azaltılarak kaymanın kontrol altına alınabildiğini iddia etmektedir. Bu tip hastalarda yani AK/A oranı yüksek olan, diğer bir deyişle gözlükle düzeltme sonrası uzak ve yakın kayması sebat edip, yakın kayması uzak kaymasından fazla olanlarda; yakında tashihsiz (en fazla) ve uzakta tashihli (en az) kayma derecesinin ortalamasına göre cerrahi önermektedir. Cerrahi sonrası rezidü ezotropyası olanlarda ise bir süre daha bifokal camlarla takip gerekmektedir.
Diğer alternatif ise başarı oranının %85 olarak bildirildiği prizma adaptasyonu sonrası cerrahidir fakat bu metod zaman alması ve masrafları nedeniyle çok fazla önerilmemektedir.
AK/A Oranı Hesaplanması
Birim akomodasyon başına ortaya çıkan konverjans miktarına AK/A oranı denir. Normal değeri 3-5’ dir. Yani her 1 diyoptrilik akomodasyonda 3-5 pd’ lik konverjans meydana gelmektedir. AK/A oranı fazlaysa aşırı konverjans nedeniyle yakına bakış esnasındaki akomodasyon sonucu konverjan şaşılık ortaya çıkar.
AK/A oranı hesaplanmasında gradyan metodu; Alternan örtme testi ile yakında kayma miktarı belirlenir. Daha sonra akomodasyonu kontrol etmek amacıyla olabilecek en az hipermetropik lens ile uzak görme 0.6’ ya düşürülür. Bu yeni tashihle yakın ölçüm tekrarlanır ve kullanılan lens dioptrisine göre oran hesaplanır.
Örnek; En iyi görmeyi sağlayan tashihli (veya tashihe gerek kalmadan) yakın kayma 35 pd; mevcut tashihe ek (veya doğrudan) +2.50 dioptri ekleyerek görmeyi 0.6’ ya düşürdükten sonra ise yakın kayma 10 pd olsun. Dolayısıyla AK/A oranı: (35-10)/2.50=10’ dur.
Akomodatif olmayan kazanılmış ezodeviasyonlar
M. Gravis, Arnold–Chiari malformasyonu, intrakraniyel tümörler öncelikle ekarte edilmelidir. Ayrıca özellikle uzağa bakışta artan ezodeviasyonlarda (diverjans paralizisi paterni) abdusens sinir felci akılda tutulmalıdır.
Basit ezotropya
Altı ay ile çocukluk çağının bitimi arasında herhangi bir yaşta ortaya çıkar. Akomodatif faktör yoktur ve belirgin refraksiyon kusuru da bulunmaz. Uzak ve yakın kayma dereceleri eşittir. Bu kayma tipinde innervasyonel bir anomali düşünülmektedir. Hastalığın başlangıcında genellikle travma, hastalık, emosyonel stresler gibi faktörler rol oynar. Costanbader’ e göre bu tip hastalarda aşırı konverjans tonüsü bulunur. Bu tonüs başlangıçta füzyonel diverjans ile kontrol edilir. Füzyonel diverjans ise dış faktörlerle kolayca bozulabilmektedir. Bu hastalarda kafa içi basınç artışı, santral sinir sisteminde lezyon ya da malformasyonlar araştırılmıştır fakat büyük çoğunluğu sağlıklı çocuklardır.
Akut ezotropya
Erken çocukluk veya çocukluk çağında başlar. Sıklıkla santral sinir sistemi tutulumunun ilk belirtisi olabilir. Diverjans yetmezliğindeki gibi uzaktaki kayma açısı yakındakinden fazladır. Diplopi mevcuttur. Füzyonu bozan bir neden olmaksızın meydana gelen akut ezotropyada refraktif kusur yoktur ve akomodatif faktör minimaldir. Göreceli olarak geniş açı mevcut olup paralizi bulgusu yoktur. Bir çok hastada kayma, spontan olarak meydana gelir.
Akomodatif olmayan konverjans fazlalığı
Uzakta binoküler tek görme vardır. Gradyan metodu ile saptanan AK/A oranı normal hatta normalin altında bulunabilir. Ancak yine de yakına bakışta 15 pd’ nin üzerinde kayma ortaya çıkar. Doğumdan hemen sonra başlayabilirse de genellikle 2-3 yaşlarında ortaya çıkar. Hastalar hipermetrop ya da emetropturlar. Zaman içinde uzak kayma da belirginleşir. Cuppers’e göre bu şaşılıklar reaksiyonel motor blokajlı dekompanse konjenital latent nistagmuslardan kaynaklanmaktadır. Quare ise santral seviyede supranükleer orijinli verjans bozukluğu ileri sürmektedir.
Bu tip şaşılık olgularında Faden operasyonu ile birlikte gerekirse bilateral iç rektus geriletmesi önerilmektedir. Cerrahi sonrası rezidü kayma göreceli olarak sık görülür.
Miyopi ile birlikte ezotropya
Klinik özellikleri, beraberinde emetropi veya hipermetropi bulunan ezotropyalardan farksızdır. İki tip tarif edilmiştir.
Birinci tipte diplopi vardır. Çoğunlukla genç miyoplarda görülür. Önce uzak sonra yakın fiksasyonda ortaya çıkar. İkinci tip, yüksek miyopisi (> -15 D) olan erişkinlerde görülür. Başlangıç yavaştır ve diplopi nadirdir.
Tedavide, görmenin en iyi olduğu en düşük miyopik cam verilir. Geriye kalan kaymayı düzeltmek amacıyla cerrahi uygulanır.
Özellikle aksiyel uzunluğun çok fazla olduğu hastalarda dışa bakışın kısıtlı olabileceği, cerrahi esnasında posterior stafilom sebebiyle retroanestezinin riskli ve skleranın çok ince olduğu akılda tutulmalıdır.
Siklik ezotropya
Son derece nadirdir. Sıklıkla 2-6 yaş arasında ortaya çıkar. Hastalarda belli aralarla ezodeviasyon gelişir; diğer zamanlarda binoküler görme ve hatta stereopsisin iyi derecede korunduğu ortotropya mevcuttur.
Zamanla kayma sabit hale gelir bu sebeple vakit kaybedilmeden, manifest olduğu dönemdeki kaymaya yönelik cerrahi yapılmalıdır. Altıncı sinir felci ve santral sinir sistemi patolojileri sporadik olarak bildirilmiştir.
Bu tip kaymalar acil olarak değerlendirilmelidir. Füzyonel diverjansın yetersiz olduğu hastalarda ortaya çıkar. Füzyonel diverjans amplitüdü bir anlamda ezodeviasyonu kontrol eden mekanizmadır. Uzağa bakışta 6 pd, yakında ise 16 pd’ ye kadar olan içe kaymayı engeller. Bu miktar aşıldığında ise manifest kayma ortaya çıkar.
Akomodatif Ezodeviasyonlar
En sık görülen kazanılmış ezodeviasyon şeklidir. Başlangıcı intermitandır fakat 2 yaşından itibaren füzyon mekanizmasının kırılması ile manifest hale gelir. Çoğunlukla refraktiftir (refraktif akomodatif ET) ve +2.00 dioptri ve üzeri hipermetropi ile giden ve akomodasyona bağlı aşırı konverjans sonucu gelişir. Tam tashih ile çoğu zaman uzak ve yakın kayma kontrol altına alınabilmektedir.
Akomodatif konverjansın akomodasyona oranla yüksek olduğu hastalarda (kırma kusuru bulunmayan ve yüksek AK/A oranı ile giden refraktif olmayan akomodatif ET) yakında kayma mevcuttur. Hastalarda uzağa bakışta kayma izlenmez. Bu grupta, yakındaki kayma için bifokal gözlük gerekmektedir.
Aslında hasta grubuna her ne kadar bazı kaynaklarda ‘refraktif olmayan’ dense de bu hastaların hepsi emetrop değildir. Hipermetropi oldukça sıktır ve hatta miyopi de nadir değildir.
Tedavi yöntemleri
1. Refraktif akomodatif ET: Refraksiyon kusuru hipermetropi lehine ise tedavide tam tashih yapılmalıdır. Bu şekilde kayma uzak ve yakında 8-10 pd’ ye azaltılabilirse, hasta takibe alınır. Altı ile 8 hafta sonra halen bu sınırın üzerinde uzak ve yakında manifest kayma mevcut ise bu durum ‘Kısmi Akomodatif ET’ olarak adlandırılır ve çoğu zaman hastalarda rezidü ezodeviasyona yönelik cerrahi endikedir.
2. Yüksek AK/A oranlı akomodatif ET: Yukarıda da bahsi geçtiği şekilde tam tashih ile veya tashihsiz olarak, uzak kayma kontrol altına alınabilmiş fakat yakın kayma sebat ediyor ise bifokal gözlük tedavisine geçilmelidir. Bu hastalarda önce +3.00 dioptri ‘ek’ ile başlanmalıdır. Zaman içinde bu miktar yakında 4-6 pd ezoforya oluşturacak şekilde azaltılmaya çalışılabilinir. AK/A oranı 6-8 yaşından sonra azalmaya başladığı için çoğu hastada bifokallere ihtiyaç en geç 10-12 yaş civarında ortadan kalkmaktadır. Bifokalin pupillanın ortasından geçen tepesi düz (camı ortadan ikiye bölen) şekilde olması çok önemlidir; hasta bu şekilde yakını görmeye çalışırken kolayca üstten ve özellikle yandan bakamayacaktır.
Bu tip hastalarda miyotikler de denenebilir ama bu tür bir tedavi bifokal uygulamasından daha etkili değildir ve yan etkileri sebebiyle mecbur kalınmadıkça (gözlük kullanamayan küçük çocuklarda ve kısa süreli olarak) tavsiye edilmemektedir.
3. Kısmi akomodatif ET: Tam tashihe rağmen uzak ve yakında rezidü kayma izlenen, AK/A oranı normal olan hastalardır. Tedavi konusunda ise çeşitli görüşler mevcuttur. Standart prosedürde tam tashihe rağmen düzelmeyen uzaktaki kaymaya yönelik bimediyal geriletme uygulanır. Güçlendirilmiş cerrahi (augmented surgery) prosedüründe ise yakındaki tashihli ve tashihsiz kaymanın ortalaması alınarak cerrahi planlanır. Wright, standart cerrahide %26 rezidü ET gözlenirken, güçlendirilmiş cerrahide %93 başarı ve %7 fazla düzeltme (konsekütif XT) bildirmiştir.
Konsekütif XT gelişenlerin ise hepsinin önceden AK/A oranı yüksek olan hastalar olduğunu ve bu hastalarda da çoğunlukla tashih miktarının azaltılarak kaymanın kontrol altına alınabildiğini iddia etmektedir. Bu tip hastalarda yani AK/A oranı yüksek olan, diğer bir deyişle gözlükle düzeltme sonrası uzak ve yakın kayması sebat edip, yakın kayması uzak kaymasından fazla olanlarda; yakında tashihsiz (en fazla) ve uzakta tashihli (en az) kayma derecesinin ortalamasına göre cerrahi önermektedir. Cerrahi sonrası rezidü ezotropyası olanlarda ise bir süre daha bifokal camlarla takip gerekmektedir.
Diğer alternatif ise başarı oranının %85 olarak bildirildiği prizma adaptasyonu sonrası cerrahidir fakat bu metod zaman alması ve masrafları nedeniyle çok fazla önerilmemektedir.
AK/A Oranı Hesaplanması
Birim akomodasyon başına ortaya çıkan konverjans miktarına AK/A oranı denir. Normal değeri 3-5’ dir. Yani her 1 diyoptrilik akomodasyonda 3-5 pd’ lik konverjans meydana gelmektedir. AK/A oranı fazlaysa aşırı konverjans nedeniyle yakına bakış esnasındaki akomodasyon sonucu konverjan şaşılık ortaya çıkar.
AK/A oranı hesaplanmasında gradyan metodu; Alternan örtme testi ile yakında kayma miktarı belirlenir. Daha sonra akomodasyonu kontrol etmek amacıyla olabilecek en az hipermetropik lens ile uzak görme 0.6’ ya düşürülür. Bu yeni tashihle yakın ölçüm tekrarlanır ve kullanılan lens dioptrisine göre oran hesaplanır.
Örnek; En iyi görmeyi sağlayan tashihli (veya tashihe gerek kalmadan) yakın kayma 35 pd; mevcut tashihe ek (veya doğrudan) +2.50 dioptri ekleyerek görmeyi 0.6’ ya düşürdükten sonra ise yakın kayma 10 pd olsun. Dolayısıyla AK/A oranı: (35-10)/2.50=10’ dur.
Akomodatif olmayan kazanılmış ezodeviasyonlar
M. Gravis, Arnold–Chiari malformasyonu, intrakraniyel tümörler öncelikle ekarte edilmelidir. Ayrıca özellikle uzağa bakışta artan ezodeviasyonlarda (diverjans paralizisi paterni) abdusens sinir felci akılda tutulmalıdır.
Basit ezotropya
Altı ay ile çocukluk çağının bitimi arasında herhangi bir yaşta ortaya çıkar. Akomodatif faktör yoktur ve belirgin refraksiyon kusuru da bulunmaz. Uzak ve yakın kayma dereceleri eşittir. Bu kayma tipinde innervasyonel bir anomali düşünülmektedir. Hastalığın başlangıcında genellikle travma, hastalık, emosyonel stresler gibi faktörler rol oynar. Costanbader’ e göre bu tip hastalarda aşırı konverjans tonüsü bulunur. Bu tonüs başlangıçta füzyonel diverjans ile kontrol edilir. Füzyonel diverjans ise dış faktörlerle kolayca bozulabilmektedir. Bu hastalarda kafa içi basınç artışı, santral sinir sisteminde lezyon ya da malformasyonlar araştırılmıştır fakat büyük çoğunluğu sağlıklı çocuklardır.
Akut ezotropya
Erken çocukluk veya çocukluk çağında başlar. Sıklıkla santral sinir sistemi tutulumunun ilk belirtisi olabilir. Diverjans yetmezliğindeki gibi uzaktaki kayma açısı yakındakinden fazladır. Diplopi mevcuttur. Füzyonu bozan bir neden olmaksızın meydana gelen akut ezotropyada refraktif kusur yoktur ve akomodatif faktör minimaldir. Göreceli olarak geniş açı mevcut olup paralizi bulgusu yoktur. Bir çok hastada kayma, spontan olarak meydana gelir.
Akomodatif olmayan konverjans fazlalığı
Uzakta binoküler tek görme vardır. Gradyan metodu ile saptanan AK/A oranı normal hatta normalin altında bulunabilir. Ancak yine de yakına bakışta 15 pd’ nin üzerinde kayma ortaya çıkar. Doğumdan hemen sonra başlayabilirse de genellikle 2-3 yaşlarında ortaya çıkar. Hastalar hipermetrop ya da emetropturlar. Zaman içinde uzak kayma da belirginleşir. Cuppers’e göre bu şaşılıklar reaksiyonel motor blokajlı dekompanse konjenital latent nistagmuslardan kaynaklanmaktadır. Quare ise santral seviyede supranükleer orijinli verjans bozukluğu ileri sürmektedir.
Bu tip şaşılık olgularında Faden operasyonu ile birlikte gerekirse bilateral iç rektus geriletmesi önerilmektedir. Cerrahi sonrası rezidü kayma göreceli olarak sık görülür.
Miyopi ile birlikte ezotropya
Klinik özellikleri, beraberinde emetropi veya hipermetropi bulunan ezotropyalardan farksızdır. İki tip tarif edilmiştir.
Birinci tipte diplopi vardır. Çoğunlukla genç miyoplarda görülür. Önce uzak sonra yakın fiksasyonda ortaya çıkar. İkinci tip, yüksek miyopisi (> -15 D) olan erişkinlerde görülür. Başlangıç yavaştır ve diplopi nadirdir.
Tedavide, görmenin en iyi olduğu en düşük miyopik cam verilir. Geriye kalan kaymayı düzeltmek amacıyla cerrahi uygulanır.
Özellikle aksiyel uzunluğun çok fazla olduğu hastalarda dışa bakışın kısıtlı olabileceği, cerrahi esnasında posterior stafilom sebebiyle retroanestezinin riskli ve skleranın çok ince olduğu akılda tutulmalıdır.
Siklik ezotropya
Son derece nadirdir. Sıklıkla 2-6 yaş arasında ortaya çıkar. Hastalarda belli aralarla ezodeviasyon gelişir; diğer zamanlarda binoküler görme ve hatta stereopsisin iyi derecede korunduğu ortotropya mevcuttur.
Zamanla kayma sabit hale gelir bu sebeple vakit kaybedilmeden, manifest olduğu dönemdeki kaymaya yönelik cerrahi yapılmalıdır. Altıncı sinir felci ve santral sinir sistemi patolojileri sporadik olarak bildirilmiştir.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Çocuklarda Diğer İçe Şaşılık Türleri" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Süleyman Mesut KARAATLI'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Süleyman Mesut KARAATLI'nın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
1 Beğeni 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden |
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
