2007'den Bugüne 80,906 Tavsiye, 25,754 Uzman ve 18,028 Bilimsel Makale
Site İçi Arama Arayın :
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
.
Kedi ve Köpeklerde Kalça Ekleminin Travmatik Çıkıklarının Tedavi Yöntemleri
MAKALE #1298 © Yazan Vet.Hek.Doç.Dr.M. Alper ÇETİNKAYA | Yayın Temmuz 2008 | 9,061 Okuyucu
Kedi ve Köepklerde Kalça Ekleminin Travmatik Çıkıklarının Tedavi Yöntemleri

Coxofemoral eklem luksasyonlarında normal fonksiyonel işlevlerin yeniden kazandırılması için yapılacak olan sağaltımın amacı; mümkün olduğunca eklem kıkırdağına hasar vermeden redüksiyonu sağlamak ve yumuşak dokular iyileşene kadar eklemde stabiliteyi yeterli süre devam ettirmektir.

Daha önceden var olan bir hastalık (kalça displazisi, Legg-Calvé-Perthes gibi), luksasyonun yönü, luksasyonun üzerinden geçen süre ve luksasyon dışındaki lezyonların varlığı ve şiddeti uygulanacak sağaltım yönteminin seçimi için temel oluşturur. Normal şartlarda luksasyonun kapalı redüksiyonu genellikle mümkündür. Komplike durumlar şekillenmişse açık redüksiyon ve internal fiksasyon gerekebilir. Coxofemoral luksasyon ile beraber lig.capitis ossis femoris’in caput femoris’e yapışma noktasındaki avulsiyon kırıkları kapalı redüksiyonun başarılı bir şekilde uygulanmasını engeller. Bununla birlikte; nadir de olsa başarılı olabilecek kapalı redüksiyon sonrasında, eklem içindeki kemik parçası genellikle dejeneratif eklem hastalığına neden olur. Bundan dolayı açık redüksiyon ile birlikte spesifik bir sağaltım yöntemi uygulanmalıdır.

Redüksiyon erken dönemde yapılmadığı takdirde, kıkırdak hasarının genişliği ve şiddeti artar, enflamasyon ve fibrozis ilerler, ayrıca pelvis kaslarında kontraksiyon gelişir. Redüksiyon, luksasyondan 4-5 gün sonra fark edilir derecede zorlaşır. İnsanlarda komplike olmayan coxofemoral luksasyonların %16’sında post-travmatik arthritis şekillendiği ve bu luksasyonların yaklaşık %88’inin acetabulum kırıkları ile birlikte seyrettiği bildirilmiştir. Tavşanlardaki coxofemoral luksasyon ile ilgili çalışmalarda, luksasyon üzerinden geçen süreye bağlı olarak acetabulum’un eklem kıkırdağında yüksek oranda (%50 - %100) fibröz dejenerasyon varlığı belirlenmiştir.

Caudoventral Coxofemoral Luksasyonda Tedavi

1. Kapalı Redüksiyon

Anestezideki hasta, eklem luksasyonu bulunan bacak üstte olacak şekilde yan tarafına yatırılır. Bir el ile bacak art.genus’un hemen üzerinden tutulur. Diğer el ise femur proksimal’inin medial yüzüne, başparmak ve avuç içi tuber ischiadicum’u çevreleyecek şekilde kavranır. Caput femoris’in for. obturatum içinden kurtarılması için bu el ile zıt traksiyon oluşturulur. Manivela benzeri etki oluşturmak için bu elin başparmak ve avuç içinin kullanılmasıyla, caput femoris lateral yönde hareket ettirilir ve cranial’e, acetabulum’a yönlendirilir. Başlangıçta, for. obturatum içinden caput femoris’i kurtarmak için bacağa abduksiyon yaptırılması kullanışlı olabilir. Kapalı redüksiyon, özellikle kronik luksasyonlarda genellikle zordur ve açık redüksiyon gerekir.

Eklemin yerine yerleştirilmesi için ventral luksasyonlar craniodorsal luksasyonlara dönüştürülmeye çalışılmamalıdır. Bu girişimler yumuşak doku ve kıkırdak hasarını arttırır. Sonuçta redüksiyondan sonra eklemin stabilitesi, eklemi dorsal’den destekleyen yapıların sağlamlığına bağlıdır. Ventral yönde reluksasyon, ventral acetabular ligament’teki (lig. transversum acetabuli) lezyonun derecesine bağlıdır.Redüksiyondan sonraki dönemde femur’un abduksiyonunu sınırlandırmak için art. genus ya da art. tarsi seviyesinde “8” şeklinde bağ (hobble) yerleştirilmesinden faydalanılmaktadır. Bununla birlikte, caudoventral luksasyonların “hobble” uygulaması gerektirmeden yapılan kapalı sağaltımı genellikle başarılıdır. Başarılı bir şekilde kapalı redüksiyonu sağlanan caudoventral luksasyonlarda ekstremitenin normal fonksiyonlarını yeniden kazanma oranı %80’dir.

2. Açık Redüksiyon

Kapalı redüksiyon mümkün olmadığında veya redüksiyon yeterince stabil değilse açık redüksiyon ve stabilizasyon uygulanır. Acetabulum’un operasyonda uygun bir şekilde görülebilmesi için dorsal yaklaşımın gerekli olduğundan bahsedilse de, craniolateral ensizyon ve trochanter major osteotomisi ile yaklaşım da bu amaçla kullanılabilir. Bacak abduksiyon yaptırılarak caput femoris, pelvis’in ventral’indeki pozisyonundan kurtarılır ve kemik tutma pensi ile femur’un proksimal kısmı kavranarak eklem redükte edilir. İki olgudan oluşan bir çalışmada, açık redüksiyon ve eklem kapsülünün dikilmesi caudoventral luksasyonun başarılı bir şekilde sağaltılmasıyla sonuçlanmış ve her iki olgu da birinci haftada ilgili ekstremitelerini kullanabilmişlerdir.

Sadece dorsal eklem kapsülünün dikilmesi redüksiyonun devamında tek başına yetersiz kaldığı durumlarda acetabulum kenarına vida yerleştirilmesi ile yapay eklem kapsülü uygulaması ya da toggle pin tekniği düşünülmelidir. Dikiş uygulaması, caput femoris’in caudal deplasmanını sınırlandırsa da ventral deplasmana engel olamaz. Eklem yeterince stabil değilse ventral destek (ventral acetabular ligamentin dikilmesi) gerekir. Ventral eklem stabilitesini arttırmak için ilium’un dorsal’inden alınan otojen greftile ventral acetabular kenarın desteklenmesi sağlanabilir.

Daha Önceden Eklem Hastalığı Bulunan Köpeklerde Tedavi

Kapalı ya da açık redüksiyon, orta ya da şiddetli derecede kalça eklemi ile ilgili hastalığı bulunan hayvanlarda önerilmemektedir. Coxofemoral redüksiyon işlemi gerçekleştirilmiş bu tür hastalarda fonksiyonel iyileşmenin zayıf olduğu görülmüştür; reluksasyon yaygındır ve sürekli topallık bulunmaktadır. Sağaltım amacı ile eksizyon arthroplastisi 25 kg.dan küçük köpekler ya da kediler için uygundur, 20 kg.dan ağır köpekler için ise total kalça arthroplastisi tavsiye edilmektedir. Eklem çevresinde şiddetli fibrozis veya aşırı kemik kaybı şekillenmiş bazı hayvanlarda total kalça arthroplastisi mümkün olmaz ve eksizyon arthroplastisi gerekir.

Craniodorsal Coxofemoral Luksasyonda Tedavi

1. Kapalı Redüksiyon
Genel anestezi veya sedasyon ile birlikte epidural ya da spinal anestezi kombinasyonu, yeterli kas gevşemesinin sağlanması için gereklidir. Özellikle anestezi riski olan hastalarda (gebe hayvanlar ya da toraks travması bulunan hayvanlar) epidural anestezi ile vücudun arka kısmı hareketsizleştirilerek, uygun kas gevşemesi ve analjezi sağlanır.
Hayvan, luksasyon şekillenmiş ekstremite üste gelecek şekilde yan yatırılır. Bir el ile bacak tarsal eklemden tutularak yavaşça eksternal rotasyon ve traksiyon uygulanır. Diğer el ile trochanter major palpe edildikten sonra, trochanter major acetabulum yönünde distal ve caudal doğrultuda bastırılarak kuvvet uygulanır ve bu sırada diğer el ile yapılan traksiyon kuvveti arttırılır. Caput femoris acetabular kenar üzerinden kaydırıldığında, redüksiyonu gerçekleştirmek amacıyla ekstremite içe doğru döndürülür. İri yapılı köpek ırklarında, bir asistan yardımı ve kasık bölgesinden geçirilen kalın bir ip ile karşı kuvvet uygulanarak gerekli olan traksiyon sağlanabilir.

Redüksiyondan sonra trochanter major üzerine acetabulum yönünde el ile hafif bir basınç uygulanır, bu sırada diğer el ile bacak tüm yönlerde hareket ettirilerek mümkün olduğu kadar caput femoris’in acetabulum içine tam olarak yerleşmesi sağlanır. Bu sayede acetabulum içindeki kan ve fibrin pıhtıları da uzaklaştırılabilir. Bacak uzunluğunun ve trochanter major’un pozisyonunun değerlendirilmesi ile redüksiyonun başarılı olup olmadığı anlaşılsa da radyografik değerlendirme zorunludur. Redüksiyon sonrasında, hasta anesteziden çıkmadan önce eklem stabilitesi tam olarak kontrol edilmeli ve daha sonra bandaj uygulanmalıdır. Ekstensiyon ve eksternal rotasyon hareketleri reluksasyona sebep olabileceğinden dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır. Redüksiyondan sonra eklem kolay bir şekilde yerinden çıkabiliyorsa, açık redüksiyon ve internal fiksasyon gereklidir. Ayrıca kalça displazisi veya kronik luksasyonlara bağlı şiddetli kas kontraksiyonları ile ilgili olarak da instabilite şekillenebilir.

Klinik çalışmalar, luksasyonlardan hemen sonra uygulanan kapalı redüksiyon ile ilgili birçok sonucu ortaya koymuştur. Buna göre köpeklerde kapalı redüksiyonun %35-%53, kedilerde ise %62 oranında başarılı olduğu görülmüştür. Tekrarlayan kapalı redüksiyon girişimi durumlarında (2-4 deneme) başarı oranı köpeklerde %65, kedilerde ise %69’dur. Caput femoris’te ufak bir avulsiyon kırığı olan ve herhangi bir kırık sağaltımı yapılmadan kapalı redüksiyon ile sağaltılan köpeklerde, redüksiyonun %83 oranında başarılı olduğu ve bunlardan %60’ında klinik fonksiyonların iyi olduğu belirlenmiştir.

2. Kapalı Redüksiyondan Sonra Eklemin Desteklenmesi

- Ehmer Fleksiyon Bandajı

Fleksiyon bandajının doğru uygulanması (modifiye Ehmer bandajı), ekstremitenin hafif abduksiyon ve 20 derece internal rotasyonu ile fleksiyonda immobilizasyonunu sağlar. Ekstremitenin bu pozisyonda tutulması caput femoris’i acetabulum içine doğru yönlendirir. Bandaj uygulamasından sonra redüksiyonun korunduğunu doğrulamak için daima radyografik değerlendirme gereklidir. Bandaj 7–10 gün süre ile devam ettirilmelidir.
Ehmer bandajı ile ilgili şekillenebilecek komplikasyonlar; neme bağlı şekillenen dermatitis, ayağın plantar yüzünde dekübit ülserasyonları, metatarsal veya guadriceps bölgesinde basınç nekrozu, ekstremite distalinde ödem, bandaj gevşemesi veya çıkması ve ekstremitenin distalinin iskemik nekrozudur. Bandaj ile ilgili şekillenebilecek problemlere karşı hasta 3-4 günde bir kontrol edilmelidir. Kediler bu bandajı iyi tolere edemediklerinden, genellikle trankilizan uygulamaları ve bandajın daha kısa süre tutulması gereklidir.

- Ischial-Ilial (DeVita) Pin veya Eksternal Fiksatör Uygulaması

Kapalı redüksiyonu desteklemek amacı ile uygulanan diğer metotlar, ischial-ilial (DeVita) pin ve esnek eksternal fiksatör uygulamasıdır. Doğru bir şekilde yerleştirildiğinde ischial-ilial pin uygulaması dorsal acetabular kenar üzerine lateral destek sağlar. DeVita pin uygulanan hayvanların %64-%73’ünde redüksiyonun başarılı olduğu, ancak bunların %10-27’inde pin migrasyonu şekillendiği görülmüştür. Bu teknik ile ilgili diğer komplikasyonlar; septik arthritis, nervus ischiadicus travması ve dekübit ülserasyonlarıdır. Pinin tabula ossis ischii’nin ortasına yerleştirilmesi etkisini arttırır. Ancak bu pozisyonda yerleştirilen pinin %75 oranında n.ischiadicus’a direkt temas ettiği görülmüştür. Ayrıca bu teknik modifiye edilerek eksternal fiksatör klempleri ile birlikte kullanılmıştır. Kedilerde bu tekniğin uygulanması hemen hemen imkansızdır, çünkü kedilerde pelvis’in düz yapısı uygulanacak pinin ala ossis ilii’ye ya da tuber ischiadicum’un ventral’ine tutunmasına izin vermez.
Trochanter major’a ve ilium’a yerleştirilen eksternal fiksatör pinlerinin bir kauçuk lastik ile birleştirilmesi sonucunda kapalı redüksiyon desteklenmiş ve hastaların erken dönemde bacaklarına basmaları sağlanmıştır. Bu teknik çok fazla kullanılmamaktadır ve başarısı ile ilgili çok az kaynak bulunmaktadır. Az sayıdaki hayvanda uygulanan bu klinik çalışmada reluksasyon oranı %60’dır. Hemoraji, n.ischiadicus travması, acetabulum’un eklem kıkırdağında lezyon, pin gevşemesi, pin yolu enfensiyonu ve kauçuk lastiğin kopması olası komplikasyonlardır. Bunun dışında trochanter major, ilium ve ischii’ye yerleştirilen pinlerin toplayıcı bar ile birleştirilmesiyle de eksternal fiksatör oluşturulabilir (dinamik trans-acetabular eksternal fiksatör). Bu fiksatör eklemin ekstensiyon ve fleksiyonuna olanak sağlarken, abduksiyon ve adduksiyonunu engeller, ayrıca caput femoris’in lateral yönde deplasmanını önler.

3. Açık Redüksiyon ve Stabilizasyon

Luksasyon önemli bir kırıkla komplike olmuş ise, kapalı redüksiyon mümkün değilse veya kapalı redüksiyon sonrasında eklemde reluksasyon şekilleniyorsa açık redüksiyon endike olur. Açık redüksiyondan sonra eklem stabilizasyonu amacıyla uygulanabilecek birçok cerrahi teknik bulunmaktadır. Seçilecek teknik hastanın vücut ağırlığına, luksasyonun yönüne, kalça eklemindeki diğer lezyonlara, kıkırdak lezyonu şiddetine, eklem kapsülünün durumuna, hastanın mizacına, hasta sahibinin rızasına ve ekonomik durumuna bağlıdır. Hangi metot seçilirse seçilsin, açık redüksiyondan önce kapalı redüksiyonun sağlanması tavsiye edilmektedir; bu sayede anatomik yapılar normale yakın hale gelerek cerrahi diseksiyon kolaylaştırılmış olur.

Seçilecek cerrahi yaklaşım operatöre ve uygulanacak işlemin tipine göre değişir. Craniolateral ve dorsal yaklaşımlar en sık kullanılan iki tekniktir. Caudal yaklaşım ise, craniodorsal luksasyonlarda femur hâlihazırda cranial doğrultuda bulunduğundan, minimum bir retraksiyonla acetabulum’a mükemmel bir şekilde yaklaşımı sağlaması ve osteotomi veya myotomi gibi uygulamalar gerektirmemesi nedenleri ile tercih edilebilir. Eklem redüksiyonu rahat bir şekilde gerçekleştirilebiliyorsa craniolateral yaklaşım yeterlidir. Craniolateral yaklaşımla birlikte m.gluteus profundus’un tendosunun kısmi ya da tam olarak tenetomisi, eklem kapsülüne dikişi uygulamaları gerektiren basit işlemler için uygun olduğu söylense de, toggle pin uygulamalarında da bu yaklaşım tercih edilmektedir. Ayrıca craniolateral yaklaşım ile beraber trochanter major osteotomisi veya gluteal adalelerin tenetomisi de (dorsal yaklaşım) yaklaşım amacıyla kullanılabilir. Birçok hastada dorsal yaklaşım tavsiye edilmektedir, çünkü bu sayede daha geniş bir alan açığa çıkar. Dorsal yaklaşımda trochanter major osteotomisi ya da tenetomi uygulamasıyla, m.gluteus medius ve profundus’un ekarte edilmesi sağlanır.

Eklem kapsülünde şekillenen lezyonun şiddeti, cerrahi yaklaşımda dikkatli bir şekilde gözden geçirilerek sadece eklem kapsülünün dikilmesi ile yeterli eklem stabilizasyonunun sağlanıp sağlanamayacağına karar verilir. Operasyon için karar verme aşamasında, caput femoris’in ve acetabulum’un kıkırdak dokusu dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Kıkırdak hasarı ciddi boyutlarda ise prognoz kötüdür ve total kalça arthroplastisi veya eksizyon arthroplastisi düşünülmelidir. Kıkırdak hasarı minimum ise, acetabulum içindeki yumuşak dokular, pıhtılar, lig.capitis ossis femoris’in kalıntıları uzaklaştırılır ve eklem titiz bir şekilde yıkanarak temizlenir. Tüm bu işlemlerden sonra kıkırdak yüzeye ve eklem kapsülüne zarar vermeden redüksiyon gerçekleştirilir.

A. Ekstra-Artiküler Stabilizasyon

- Eklem Kapsülünün Dikilmesi (Kapsülorafi)

Eklem kapsülünün dorsal ve craniodorsal kısımlarının basit dairesel ya da uzunlamasına şekillenmiş yırtıkları dikiş uygulamaları ile sağaltılabilir. Dikiş için yeterli eklem kapsülü varsa, 2–0 veya 0 numara uzun sürede emilen (polydioxanone PDS, Ethicon®) ya da emilmeyen monofilament dikiş materyali kullanılarak, yaklaşık 3–4 mm aralıklarla basit ayrı dikiş uygulaması yapılır. Eklem kapsülü yapışma yerinden yırtıldıysa, ufak çaplı drill ucu kullanılarak collum femoris’e sutur materyalinin geçirilebileceği delikler açılabilir. Eklem kapsülü dikildikten sonra, ekleme fleksiyon, ekstensiyon ve nazikçe eksternal rotasyon yaptırılarak eklem stabilitesi değerlendirilir. Eklem stabilse, bacağın kullanılmasını kısıtlamak ve eklemin sabit bir pozisyonda korunmasını sağlamak için 7–10 gün süre ile Ehmer bandajı uygulanır. Tek başına kapsül dikişi uygulaması ya da bunun Ehmer bandajı ile birlikte uygulanmasından sonra luksasyon şekillenme olasılığı %9,5 – 17,4 oranındadır.

- Yapay Eklem Kapsülü Tekniği

Onarılamayan eklem kapsülü yırtıklarında veya eklem kapsülü dikişi sonrasında eklemde instabilite varlığında, ekstra kapsüler stabilizasyon tavsiye edilmektedir. Ancak bu işlem genellikle ekstremiteye erken dönemde yüklenmeyi sağlayacak tam bir stabilite sağlamaz. Yapay eklem kapsülü, collum femoris’e dikiş uygulamaları ve acetabulum kenarına ise vida ile yerleştirilir. Bundan sonra da absorbe edilebilir ya da absorbe edilemeyen dikiş materyali kullanarak iliofemoral dikiş uygulaması yapılır.
Acetabulum’un kenarına yaklaşmak ve acetabulum’daki yumuşak dokuların daha rahat bir şekilde cerrahi debridementini sağlamak amacıyla dorsal yaklaşım tercih edilebilir. İki adet kemik vidası eklem yüzeyinden 5-10mm uzaklıkta ve eklem içine girmeyecek açıda acetabulum’un üst kısmına yerleştirilir. Acetabular kenarın saat 9 ila 3 yönünde açığa çıkarılmasından sonra, vidalar sağ eklemde saat 11 ve 2 yönlerinde, sol eklemde ise saat 10 ve 1 yönünde yerleştirilir. Hastanın büyüklüğüne bağlı olarak vidanın çapı da değişiklik gösterir (2,7 – 4,5 mm kortikal vida, 4,0 mm kansellöz vida). Dikiş materyallerinin vida başlarından kaymasını önlemek için vidalar yerleştirilmeden önce düz paslanmaz çelik pul yerleştirilmelidir. Tüm dikişler yerleştirilip düğümlenmeden vidalar tamamen sıkılmamalıdır. Bu işlem için özellikle parsiyel yivli 4mm kansellöz vida kullanımı daha uygundur, çünkü vidanın baş kısmına doğru yivlerin olmayışı dikiş materyalinin kopma ihtimalini ortadan kaldırır. Dikişler pelvis’de direkt olarak kemiğe de tutturulabilir. Alternatif olarak ankor vidaları ya da kilitli ankorlar kullanılabilir.

Collum femoris’in dip kısmının proksimal ucuna matkapla transversal olarak tünel açılarak dikiş materyali femur’a tutturulur. Caput femoris’in redüksiyonundan önce iki adet, 0 veya 2 numara nonabsorbabl monoflement naylon dikiş materyali ya da 2 veya 5 numara nonabsorbabl örülmüş (Mersilene) multiflement dikiş materyali açılan tünelden geçirilir. Alternatif olarak femur’da fossa intertrochanterica içine kemik vidası (2,7 – 4 mm) ve pul kombinasyonu yerleştirilebilir.

Caput femoris’in redüksiyonundan sonra kalan kapsül kalıntıları da dikilmeye çalışılmalıdır. Bundan sonra acetabulum’a uygulanan vidalar ve femoral bağlantı (tünel ya da kemik vidası) arasında dikiş materyalinin “8” şeklinde örülmesi ile yapay kapsül oluşturulur. Bacak hafif abduksiyonda normal duruş pozisyonunda tutularak dikişler sıkı bir şekilde düğümlenir ve vidalar dikiş materyali üzerinden sağlam bir şekilde sıkılır. Operasyon bölgesi rutin olarak kapatılır.

Yapay kapsül oluşturmada kullanılan materyal internal rotasyon, eksternal rotasyon ve adduksiyon hareketlerini kısıtlar. İşlem sonrasında hastanın aktivitesine, dikiş materyalinin boyuna ve diğer faktörlere bağlı olarak uygulanan dikişlerin bazı noktalarda kopma ihtimali oldukça yüksektir. Operasyondan sonra 4–8 hafta devam eden akut topallık bu dikişlerin koptuğuna işaret olabilir. Bu topallıkların eklemde reluksasyon şekillenmeden kendiliğinden düzeldiği bildirilmiştir. Yapay kapsül içinde yara dokusunun organizasyonu ve kasların gerginliğinin artması uzun süreli stabilizasyonda etkili olur.
Vidaların konumunu ve ekleme girmediğini doğrulamak amacı ile operasyondan sonra radyografik muayene gereklidir. Operasyondan sonra 7–10 gün süre ile Ehmer bandajı uygulanabilir. Bandaj uzaklaştırıldıktan sonra, 6 hafta veya daha fazla süre hareket sınırlandırılmalıdır (kısa tasma ile yürümeye izin verilir). Egzersiz kısıtlaması sona erdiğinde, 6–8 hafta süre boyunca kontrol altında kademeli olarak arttırılan yürüyüş egzersizleri ile travma öncesi fonksiyonların aşamalı olarak kazandırılması sağlanabilir.
Bu işlem sonrasında reluksasyon oranı %0–6’dır. Köpeklerde %65–67 oranında mükemmel veya iyi sonuç elde edilmiştir, geri kalanında ise hafif (%18) ya da şiddetli (%18) topallık görülmüştür. İmplanta bağlı ağrı veya enfeksiyon şekillenen olgular dışında implantın uzaklaştırılması gerekli değildir. İliofemoral dikiş tekniklerinin 28 klinik olguda elde edilen sonuçlara göre; olguların %80’inde mükemmel fonksiyon elde edilmiş, %10’unda ise reluksasyon şekillenmiştir.

- Trochanter Major’un Transpozisyonu

Coxofemoral eklemde stabilitenin yeterli olmadığı durumlarda uygulanan bir başka işlemde trochanter major’un caudal ve distal konumda yerinin değiştirilmesidir. Osteotomi uygulamasından sonra trochanter major, distal ve hafif caudal doğrultuda kaydırılarak sağaltım için gerekli olan stabilite elde edilebilir. Bu sayede, caput femoris’in abduksiyonu ve internal rotasyonu sağlanır.

Bu uygulama eklemin açık redüksiyonunun başarısını arttırmak için tavsiye edilmektedir. Ancak, teorik olarak gluteal adale gerginliğini ve dolayısı ile stabiliteyi arttırsa da; yayınlanmış çalışmalar, sadece eklem kapsülü dikişiyle yapılan sağaltım ile karşılaştırılacak olursa reluksasyon oranlarını değerlendirmede yetersizdir. Bir çalışmada, 15 köpek ve bir kedide coxofemoral luksasyonun sağaltımı eklem kapsülünün dikilmesiyle birlikte trochanter major’un transpozisyonu ile sağlanmış ve %75 oranında başarı elde edilmiştir.

- Transtrochanterik Çivi Uygulaması

Bu teknikte, açık redüksiyon sonrasında eklem stabilizasyonu trochanter major’dan corpus ossis ilium’a pin gönderilerek sağlanır. Hayvanın büyüklüğüne göre Kirschner teli ya da Steinmann pini trochanter major’un caudalinden os ilium’a doğru gönderilir, bu sırada coxofemoral eklem abduksiyonda ve hafif internal rotasyon pozisyonunda tutulmalıdır. Tam bir stabilizasyon için pinin ucunun os ilium’un medial korteksini hafif delip geçmesi gerekir. Daha sonra pinin dışarıda kalan kısmı bükülerek trochanter major üzerine yaslanır. Bu teknikle sağaltılan olguların %70’inde başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

- Pelvis Osteotomisi

Üçlü pelvis osteotomisi (Triple Pelvic Osteotomy; TPO), hafif derecede displazisi olan köpeklerde, redüksiyondan sonra stabilitesi yeterli olmayan kalça luksasyonlarının sağaltımında uygulanabilir. Bu teknik genç köpeklerde kalça displazisi sağaltımında kullanılan teknikle aynıdır. TPO ile birlikte bir veya daha fazla teknik kullanılarak sağaltılan unilateral luksasyon bulunan 25 köpekten ikisinde (%8) reluksasyon şekillenmiş, diğer iki köpeğe ise ekstremite fonksiyonlarını düzeltmek amacı ile yeniden operasyon yapılmıştır.
Hafif ya da orta derecede kalça displazisi bulunan ve coxofemoral luksasyon şekillenmiş köpeklerde, eksizyon arthroplastisi veya total kalça arthroplastisi tercih edilebilir. Arthroskopik muayene, eklem kıkırdağının durumunu belirlemede ve uygulanacak operasyona ilişkin karar alınmasında kullanışlıdır.

B. İntra-Artiküler Stabilizasyon

Coxofemoral eklem luksasyonlarının stabilizasyonunda lig.capitis femoris’in oluşturulması farklı birçok materyal kullanılarak yapılmaktadır. Modifiye Knowles toggle pin,toggle rod, intra-artiküler paslanmaz çelik tel, ve fascia lata kullanılarak yapılan teknikler bu prensipten temel alır.

- Modifiye Knowles Toggle Pin Tekniği

Toggle pin fiksasyonu ilk olarak 1953 yılında, kopan lig. capitis ossis femoris’in yerine fascia’dan şerit yerleştirilmesini belirten Knowles ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Daha sonraları, fascia yerine sentetik sutur materyalleri kullanılmaya başlanmış olmasına rağmen teknikle ilgili önemli bir değişiklik olmamıştır.

Eklem kapsülünün şiddetli derecede parçalanmış ya da luksasyonun kronik olması durumlarında, eklemin tam olarak stabilizasyonu mümkün olmayacaktır. Modifiye Knowles toggle pin tekniği; kronik luksasyon, extremitelerle ilgili diğer lezyonların varlığı, hafif kalça displazisi durumlarında ve luksasyon bulunan ekstremitenin erken dönemde fonksiyonel olmasının istenmesi gibi birçok durumda başarılı sonuçlar verir. Kronik luksasyonlar, başarısız kapalı redüksiyon girişimleri, redüksiyona rağmen aşırı instabilite, eklem içi kırıklar, luksasyonla birlikte pelvis ya da diğer kemiklerde kırık bulunması durumlarında luksasyon bulunan ekstremitenin erken dönemde fonksiyonel olması isteniyorsa endikedir.

Operasyondan önce, 7 kg.dan hafif köpekler için 0,8 – 1 mm kirschner teli, 7 kg.dan ağır köpekler için ise 1,6 mm kirschner teli kullanılarak toggle pin oluşturulur. Pin tutucu ve pin bükücü kullanılarak, toggle pin ortasından sutur materyali geçecek bir tel ilmik ve pinin pelvis’in medial kısmına sıkıca tutunmasını sağlayacak iki adet tel kanat olacak şekilde biçimlendirilir. Femur’un proksimal kısmına ulaşılır ve femur’un lateral subtrohanterik bölgesinden fovea capitis’e doğru “C” şeklinde drill rehberi yardımıyla ya da yaklaşımın yeterli olduğu durumlarda fovea capitis’ten lateral subtrohanterik bölgeye doğru 2,5 – 4 mm genişliğinde tünel açılır.

Acetabulum’da açılacak olan tünel kullanılacak toggle pinin büyüklüğüne göre 3,2 – 4 mm genişliğinde ve lig.capitis femoris’in orijini olan fossa acetabuli hizasında yapılmalıdır.
Merkezindeki delikten dikiş materyali geçirilen (0 – 5 numara monoflament naylon veya multiflament poliester) ve düğümlenen toggle pin, pelvis’in medial yüzeyine yerleştirmek için acetabulum’da açılan tünelden geçirilir. Yapılan biomekanik bir çalışmada, intrapelvik olarak toggle pinin pozisyonunun, üzerine etkiyen kuvvetler açısından önemli olduğu belirlenmiştir. Femur’da açılan tünelden dikiş materyalinin geçirilmesinden sonra (ince serklaj telinden oluşturulan düğüm veya geniş delikli bir iğne, sutur materyalinin geçişini kolaylaştırır), caput femoris’in acetabulum içine redüksiyonu sağlanır. Daha sonra ekstremitenin hafif abduksiyon ve internal rotasyonda tutulması ile eklem kapsülü sıkı bir şekilde dikilir. Femur’daki delikten çıkan sutur materyalinin uçları, iki delikli polipropilen düğmenin deliklerinden geçirilerek ya da femur’un cranial-caudal yüzünde ilk tünele dik konumda açılan ikinci tünelden biri cranial diğeri caudal uçtan geçirilerek düğümlenir. Düğüm reluksasyonu önlemek amacıyla yeterince sıkı olmalıdır. Düğümün aşırı sıkılması eklemin hareketini ciddi bir şekilde engelleyebilir ve bu durumda operasyon daha ilk aşamada başarısız olur. Uygun gerginlikte düğüm atıldıktan sonra operasyon bölgesi rutin bir şekilde kapatılır. Modifiye Ehmer bandajı rutin olarak pek kullanılmasa da, bandaj bacağa basmayı sınırlandıracağından ve reluksasyon riskini azaltacağından operatif sağaltımın zayıf olduğu düşünülen durumlarda kullanılabilir.

Modifiye toggle pin tekniği kullanılan köpeklerden % 18,5 - % 25’inde relukasyon şekillenmiştir; % 64’ünde uzun dönemde mükemmel fonksiyonel sonuç ve % 14’ünde hafif bir topallıkla seyreden radyografilerde belirgin osteoarthritis şekillenmiştir. Reluksasyonun genellikle operasyondan sonra 2. ve 8. haftalar arasında şekillendiği görülmüştür. Toggle pin uygulamasından sonra olguların % 84’ünde ilgili ekstremitede fonksiyonlar yeniden tam olarak düzelmektedir.

Coxofemoral luksasyon dışında başka lezyonları da olan iri ırk köpeklerde toggle pin tekniği kullanışlı olabilir ve operasyon sonrasında fleksiyon bandajı gerekmeyebilir. Küçük ırk köpeklerde toggle pinin acetabulum’da açılan delik içinden yerleştirilmesinde yaşanan zorluklar nedeniyle diğer stabilizasyon teknikleri daha avantajlı olabilir. Toggle pin, toggle rod ve sutur materyalleri ile ilgili kadavra üzerinde yapılan biomekanik çalışmalar; toggle rod ve 5 numara poliester sutur materyalinin lig.capitis ossis femoris’e en yakın dayanıklılığa sahip olduğunu ancak ondan %50 daha zayıf olduğunu göstermiştir.

- Toggle Rod Uygulaması

Toggle rod ile toggle pin uygulamaları arasında önemli bir fark yoktur. Toggle rod, ticari olarak imal edilmiş olup hayvanın büyüklüğüne göre farklı boyutlarda ve komple set halinde hazır bulunur. Toggle rod’un kanatları üzerinde ve tam ortasında buna dik oluklar bulunur. Toggle rod’un ortasından geçirilen sutur materyali bu oluklara oturarak, acetabulumda açılan tünelden toggle rod’un kolay bir şekilde geçirilmesine olanak sağlar.

- Transacetabular Pin uygulaması

Transacetabular pin uygulaması, collum femoris’ten acetabulum’un medial duvarı doğrultusunda pin yerleştirilmesidir. Uygulamada, kullanılacak olan pinin çapından daha küçük pin kullanılarak lateral subtrohanterik bölgeden caput femoris’e doğru, lig.capitis ossis femoris’in yapışma yerinden çıkacak şekilde öncü bir delik açılır. Daha sonra kullanılacak olan pin yerleştirilerek caput femoris’in kıkırdak yüzeyinde belirene kadar ilerletilir ve eklem redüksiyonu sağlanır. Eklem abduksiyonda ve hafif internal rotasyonda iken trochanter major üzerine medial doğrultuda basınç uygulanır. Eklem bu konumda tutulurken, pin fossa acetabularis’in medial’ine doğru ilerletilerek sabitlenir. Pinin medial’e migrasyonunu engellemek amacıyla lateral subtrohanterik bölgedeki ucu bükülür. Transacetabular pin uzaklaştırılana kadar ekstremite Ehmer bandajına alınır.

- Ligamentum Sacrotuberale Transpozisyonu

Coxofemoral luksayon sağaltımında, kopan lig. capitis ossis femoris’in görevini yapacak yeni bir bağ oluşturmak amacıyla uygulanan bir diğer teknikte lig. sacrotuberale’nin transpozisyonudur. Bu amaçla sacrum’dan ufak bir kemik fragmenti ile ayrılan lig. sacrotuberale, pelvis’in medial’inden alınarak fossa acetabuli’de açılan delikten geçirilir ve pelvis’in lateral’ine alınır. Daha sonra ligament’in ucundaki kemik fragmente açılan iki delikten geçirilen sutur materyali vasıtasıyla lig. sacrotuberale, fovea capitis’den femur’un lateral subtrohanterik bölgesine doğru açılmış olan tünelden geçirilir. Eklemin redüksiyonundan sonra, kanalın içinde kalan ligament’in ucundaki kemik fragment, bağlı bulunduğu sutur yardımı ile çekilerek yeterli gerginlik sağlanır. Daha sonra kemik fragment başsız vida yardımı ile kanal içine sabitlenerek stabilizasyon sağlanır.

Uzman Veteriner Hekim
Doktor M. Alper ÇETİNKAYA

Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Kedi ve Köpeklerde Kalça Ekleminin Travmatik Çıkıklarının Tedavi Yöntemleri" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Vet.Hek.Doç.Dr.M. Alper ÇETİNKAYA'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Vet.Hek.Doç.Dr.M. Alper ÇETİNKAYA'nın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     1 Beğeni    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Google Plus'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
.
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Vet.Hek.Doç.Dr.M. Alper ÇETİNKAYA'nın Makaleleri
► Kedi ve Köpeklerde Onkolojik (Kanser) Cerrahi ve Tedavi Vet.Hek.Doç.Dr.Güçlü GÜLANBER
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 18,028 uzman makalesi arasında 'Kedi ve Köpeklerde Kalça Ekleminin Travmatik Çıkıklarının Tedavi Yöntemleri' başlığıyla benzeşen toplam 53 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


21:37
Top