Dialektik Davranış Terapisi Borderline Kişilik Bozukluğu Tedavisinde Gerçekten Etkili mi?
Dialektik Davranış Terapisi Borderline Kişilik Bozukluğu Tedavisinde Gerçekten Etkili mi?
İçindekiler:
Bölüm 1 – Dialektik Davranış Terapisi nedir?
Bölüm 2 - Dialektik Davranış Terapisi ve Bilişsel Davranışçı Terapi arasındaki
kavramsal çerçeve ve uygulama farklılıkları.
Dialektik Davranış Terapisi üzerine yapılmış etkilik çalışmaları.
Bölüm 3 - Sonuç ve Öneriler
Bölüm 1
Dialektik Davranış Terapisi Nedir?
Terapinin adında yer alan “Dialektik” kelimesi, zıtların sentezini ifade eder. Dialektik, başaçıkılması gereken sorunu ve değişimi temsil ederken, davranış kelimesi ise, terapinin temel amacının, bazı davranışları durdurmak, bazılarını ise teşvik etmek olduğunu belirtir.
Dialektik davranış terapisi, içeriğinde yer alan tedavi teknikleri yönünden klasik davranış terapilerinden daha kompleks müdahalelere sahiptir (Snyder ve Ingram, 2000).
Dialektik davranış terapisi, değersizleştiren bir çevrede büyüyen, emosyonel açıdan hassas kişinin üç dialektik ikilemle karşı karşıya kaldığını kabul eder. Duygular tanındığında, “geçersiz” olduklarına karar verilir. Ayrıca, değersizleştiren çevrede büyümek, şiddetli duyguları kontrol etmeye yarayan başaçıkma yöntemlerini öğrenmeyi güçleştirir. Değersizleştiren çevre, önemli kişilerce onaylanmak için aşırı duygusal inhibisyon, ve ötekilerce onaylanmak için de aşırı duygusal ifade gibi çelişkiler yaratır. Bu kararsız davranışlar, kararsız güdülenme programları oluşturarak, mevcut kararsız davranış örüntülerini güçlendirir. Duyguların hem inhibe edilmesinin, hem de ifade edilmesinin sıkıntı yaratması şeklinde ortaya çıkan bu durum, birinci dialektik ikilemdir. İkinci dialektik ikilem ise, bir duygusal tetiklenme durumunun, bir diğer stresör ortaya çıkmadan önce çözümlenmemiş olması nedeniyle oluşur. Çözümlenmemiş stresör kargaşaya neden olurken, bununla bağlantılı duygusal tepkiler de kişinin bir dizi çözümsüz kriz yaşamasıyla sonuçlanır. Üçüncü dialektik ikilemse, aktif pasiflikle aldatıcı yeterliğin birbirini izlemesiyle oluşur. (Page ve Strizke, 2006).
Borderline kişilik bozukluğu hastasının aşırı duygusal tepkileri, kendisiyle ilgilenenlerin değersizleştiren davranışlarıyla karşılanır ve bu da, daha fazla emosyonel düzensizliğe neden olur. Duygusal hassasiyete sahip bireyle değersizleştiren çevre arasındaki etkileşim, fizyolojik uyarılmayı yukarı-aşağı dengeleme ve dikkati emosyonel uyaranlardan çekmede zorlanmayla tanınabilen bir emosyonel düzensizliğe neden olur. Sonuç olarak borderline kişilik bozukluğu hastası, emosyonel olarak uyarıldığında, bilişsel, duygusal ve davranışsal sistemlerinde sık sık ciddi bozulmalar yaşar. Hastanın kişilik bozukluğuyla bağlantılı davranışlarının çoğu, düzensiz emosyonların kaçınılmaz sonuçları, veya emosyonel yaşantıları değiştimenin adaptif olmayan yöntemleri olarak kavramsallaştırılır (Lynch ve Ark., 2006).
Dialektik davranış terapisinin önemli dialektiğinde, bir tarafta “onay” , diğer tarafta ise “değişim” yer alır. Terapist, hastasında fark ettiği işlevsel olmayan hallerde, ona adaptif problem çözme becerilerini öğreterek dengeyi kurar. Bir yandan dengeyi kurarken, bir yandan da terapötik ilişkiye büyük önem verir (Lindsay ve Powell, 2008).
Linehan, borderline kişilik bozukluğunun, değersizleştiren çevrelerde büyüyen emosyonel hassasiyete sahip kişilerde geliştiğini bildirmektedir. Emosyonel hassasiyete sahip kişilerin strese daha duyarlı olmaları sonucu, stresörler aşırı tepkilere yol açar. Bununla birlikte, stresörün sona ermesinden sonra, emosyonel durumun temel işlevsel düzeyine dönmesi de uzun sürer. Büyümekte olan çocuğun deneyimleri ve davranışları, kendisi için önemli kişilerce yetersiz görüldüğünde veya önemsenmediğinde, değersizleştiren çevre oluşmuş olur. Çocuğun duygu ifadeleri, yerinde ifadeler olarak kabul edilmez. Kabul edilse de çocuğun duygularının strese karşı verilmiş doğru tepkiler olduğu reddedilir. Özdenetime aşırı önem verildiğinde ise, özgüvende algılanan yetersizlikler çocuğun motivasyonunda eksiklik ya da bozukluk göstergesi olarak alınır (Page ve Strizke, 2006).
Terapötik ilişki borderline kişilik bozukluğu olan hastalarda yaşamsal öneme sahiptir çünkü, başta da belirtildiği gibi, bu hastalar emosyonel hassasiyete sahiptirler. Terapist, hastasına duyarlı ve samimi yaklaşarak bir yandan uygun biçimlerde kendini açarken, diğer yandan da “hürmetsiz” iletişim kurar. Terapi süreci tıkandığında, ya da terapi yararsız yönlere kaydığında, hastayı uyarıcı yüzleştirmeleri içeren hürmetsiz iletişim devreye girer. (Page ve Strizke, 2006).
Felsefi açıdan dialektik, terapistin, hastanın sorunlarına ve tedavisine yönelik hipotezler oluşturmasında yol gösterici işlev görür. Dialektikte, zıt kutuplarda yer alan güçler, “tez” ve “anti-tez” olarak adlandırılır ve ortaya çıkan değişim durumu da bu iki gücün “sentezi” dir.
Dialektik davranış terapisinin belirttiği sentez, bir uzlaşma değildir. Dialektik davranış terapisinde sentez, her bir tarafın güçlü kısımlarını alıp, zayıf kısımlarını bırakarak, çelişkilerini çözmeye çalışan bir yaklaşımla elde edilebilmektedir (Page ve Strizke, 2006).
Diyalog ve ilişki açısından ele alındığında dialektik, terapötik ilişkinin doğasında bulunan, zıtlardan yararlanarak değişimi ifade eder. Hasta ve terapist tümden reddedici tutumlara karşıt olarak, ele alınan konunun özüne inerek, eski anlamların içinde aslında var olan yeni anlamlara ulaşmaya çalışırlar. (Linehan ve Ark., 2001).
Dialektik davranış terapisinde dört ana tedavi modu bulunur. Bunlar, bireysel terapi, grup beceri eğitimi, telefon görüşmeleri, ve terapist danışmanlığıdır. Beceri eğitimi, grup ortamında yapılır ve dört temel beceriye odaklanır: Farkındalık, kişilerarası etkililik, emosyon düzenleme, ve strese dayanma. Seanslar arasında hastanın, terapistiyle telefon görüşmeleri yapması sağlanır. Bu görüşmelerle ilgili net sınırlar belirlenir (Sperry, 2007).
Dialektik davranış terapisi, terapi sürecine dair hiyerarşik hedef yapılandırmasına sahiptir.
Bu hiyerarşide, birincil öncelik intihar davranışlara verilmişken, ikincil öncelik ise terapiye zarar veren davranışlardadır. Bunlardan biri belirlendiğinde, çözümlenene dek terapinin odağında yer alır. Terapinin amaçlar hiyerarşisinde yer alan diğer hedefler;
Yaşam kalitesini düşüren davranışları azaltmak, davranış becerilerini geliştirmek, travma sonrası stresle ilişkili davranışları azaltmak, özgüveni geliştirmek, belirli davranışsal hedefleri geliştirmektir. Hedefler vaka formülasyonu göz önüne alınarak, tedavinin amacına ulaşmasında etkisi bulunan terapötik ilişki göz önünde bulundurularak, ve hastayla üzerinde uzlaşılarak belirlenir (Page ve Strizke, 2006).
Dialektik davranış terapisinin, bordeline kişilik bozukluğu semptomlarının kontrol edilmesinde ampirik desteğe sahip olma ve terapilerin çeşitli düzenlemeler yapılarak belli bozukluklar için yararlı tedavilere dönüştürülmesine iyi bir örnek olduğu bildirilmektedir (Page ve Strizke, 2006).
Dialektik Davranış Terapisi ve Bilişsel Davranışçı Terapi arasındaki
kavramsal çerçeve ve uygulama farklılıkları. Dialektik Davranış Terapisi üzerine yapılmış etkilik çalışmaları.
Dialektik davranış terapisinin temel aldığı biyososyal teori, dialektiktir. Biyososyal teoriye göre, emosyonel hassasiyete yönelik bir biyolojik eğilimle, onaylamayan bir yetişme çevresi, kişinin emosyonel siteminde bir düzensizlik yaratır. Biyososyal teoride, onaylanmama, kritik biçimde yaşanan etiyolojik süreç, emosyonel hassasiyet ise, biyolojik ana faktördür. Emosyonel hassasiyet, duygusal açıdan davetkar uyaranlara biyolojik olarak yüksek duyarlılık ve tepkisellik olarak tanımlanmıştır. Bu tanım aynı zamanda, temel emosyonel düzeye geri dönüşte gecikmeyi de içerir. Değersizleştiren çevre, bireyin düşünce-duygu iletimini ve kendiliğinden gerçekleştirdiği davranışlarını cezalandırma, göz ardı etme veya değersizleştirme özelliklerine sahip olup, cinsel, fiziksel ve duygusal istismarı da içerebilir (Lynch ve Ark., 2006).
Linehan’ın biyososyal teorisine göre, borderline kişilik bozukluğu, normal işlevsellikte bir bozulmayı ifade eder ve bu bozukluk da, yalnızca bireyin deneyimlediği bir duygu fenomeni olarak değil, duygu düzenleyen sistemdeki bir işlev bozukluğu olarak tanımlanır (Mc Main ve Korman, 2001). Biyososyal teori, borderline kişilik patolojisinini oluşturan nedenlerin çeşitli kaynaklardan beslendiğini bildirmektedir. Bu kaynaklar; Emosyonel düzensizlikte bireysel farklılıklara yol açan bazı yapısal hassasiyetlerle, ve bireyin çevreyle etkileşimiyle ilgilidir. Linehan’ın bordeline kişilik bozukluğuna ilişkin biyososyal teorisinin temelini oluşturan ikinci dialektik varsayıma göre, bireyle çevre arasındaki ilişki, karşılıklı bir etkileşim sürecinden oluşur ve herhangi bir andaki sonuç bireyle çevre arasındaki işlemlere (transaksiyonlar) bağlı olarak belirlenmektedir. Karşılıklı etkileşime odaklanmanın ötesinde, transaksiyonel yaklaşım aynı zamanda sürekli değişim durumuna ve sistemin değişimine de dikkat çeker. Transaksiyonel yaklaşımın, interaktif diyatez-stres modelinin kolayca gözden kaçırabileceği bazı noktalara vurgu yaptığı bildirilmektedir. Örneğin, stres durumunda çevre daha fazla strese yanıt verebilecek şekilde gerilir, kurban sistemden fazla beklentide bulunursa sistem tarafından değersizleştirilebilir, ya da suçlanabilir. Sistem, herhangi bir durumda işlevsel olmayan şekillerde tepki verme eğiliminde olsa da, sistemdeki belli kişilerden kaynaklanan stresin yokluğunda, çevrenin kurbana yönelik bu tür tepkileri de ortadan kalkmış olacaktır. Transaksiyonel ya da dialektik açıdan psikopatoloji, daha fazla şefkat gerektirir. Bu özelliklere sahip olmanın, özellikle de borderline kişilik bozukluğu gibi, ruh sağlığı alanında görev yapan profesyonellerce “etiketlenme” olasılığı yüksek bir bozuklukta önemli olduğu vurgulanmaktadır. (Linehan ve Ark., 2001).
Dialektik davranış terapisinin, borderline kişilik bozukluğuna, özellikle de işlevselliğini ciddi düzeyde yitirmiş kronik intihar eğilimli hastaların tedavisine yönelik olarak standart bilişsel davranışçı terapiden geliştirildiği bildirilmektedir. DDT’nin kuramsal alt yapısı, davranış bilimi, dialektik felsefe ve Zen pratikleri gibi üç farklı kuramsal yaklaşımın birleştirilmesiyle oluşmuştur. Davranış bilimi, dialektik bir bakışla ele alınmış, bir yandan davranış değişimiyle ilgilenirken, diğer yandan da terapi, hastanın onaylanmasını ve kabulünü de içine alarak değişimle onaylama kutuplarının dengelenmesini sağlar. DDT, tutarlı bir davranışçı kurama sahip olsa da, çalışma şekli ve yaklaşımları açısından psikodinamik, danışan merkezli ve bilişsel terapi ile örtüşen yanları da vardır. (Linehan ve Ark., 2001).
Bilişsel yaklaşıma göre borderline kişilik bozukluğu hastasının sorunları, temel olarak düşünce içeriği ve süreçlerinden kaynaklanmaktadır. Aaron Beck’in borderline kişilik bozukluğu tedavisinde tedavinin odağında düşüncelerin yeniden yapılandırılması ve hastanın dış dünyasına daha işlevsel bakabilmesini sağlamaya yönelik bir işbirliğinin geliştirilmesi yer alır. Çocukluk dönemindeki olumsuz öğrenme deneyimleriyle gelen işlevsel olmayan inançlar, yetişkinlikte kalıcı hale gelir ve katılaşır. Hastanın karmaşık ve belirsiz taleplere yanıt verebilmesini güçleştirir. Ayrıca, bu inançlar kalıcı hale geldiği için de, hastanın çevresindeki bilgileri işlemleme şeklini etkileyip, inançlarını düzelten bilgilere dikkat etmelerini güçleştirir. Bu bilişsel yapı, iki uçlu düşünmeye neden olur. Hastalar, seanslarda ve seanslar arasında yer alan süreçlerde iki uçlu düşünme ile mücadele etmeyi öğrenmelidirler.(Sperry, 2007).
Bilişel terapinin odağında, hastanın çevresine verdiği herhangi bir tepkinin öncesinde gerçekleşen seçici bilgi işleme süreçleri yer alır (Clarkin, 2006). Bilişsel terapi, çekidek zihinsel yapıların tanımlanması ve değiştirilmesini vurgular. Çekirdek yapılar (şemalar) yanlı düşünceler ve bilişsel hatalar üretir ve bunun sonucu da işlevsel olmayan duygu ve davranışlardır. Kişilik bozukluğu hastaları yaşamlarının büyük bölümünde bu şemalarla yaşadıkları için, bu sorunlu şemalar, onların bilişsel organizasyonlarının önemli bir parçasıdır (Snyder ve Ingram, 2000).
Borderline k.b. hastasının bilişsel terapisi, güvene dayalı işbirliği ilişkisinin geliştirilmesiyle başlar ve ardından duygudurumların düzenlenmesine, dürtülere, ve davranışlara bilişsel-davranışçı yöntemlerle odaklanarak, hastanın kişilerarası çatışmaları aşabilmesini ve kendi sıkıntısını kontrol edebilmesini sağlamaya çalışır.
Turner, Young ve Pretzer, geleneksel bilişsel terapi yaklaşımının borderline k.b. hastalarına uygulanmasında yaşanan zorlukları belirlemeye çalışmışlardır (Linehan ve Ark., 2001). Turner’ın hipotezine göre, işlevsel olmayan şemalar, bozukluğa özgü zorlukları üretecek biçimde pekiştirilir. Turner’ın yapılandırılmış, çok modlu tedavisi, ilaç tedavisiyle birlikte belli yöntemlerle kişilerarası ilişkilerde ve anksiyete yönetimindeki beceri eksikliklerini hedef alan bireysel terapi ve grup psiko-eğitiminden oluşur. Young da çocukluk döneminde sabit düşünce örüntülerinin gelişerek, bu örüntüleri pekiştiren işlevsel olmayan davranışlara yol açabileceğini bildirmektedir. Young’ın şema odaklı bilişsel terapisi, Şema terapi, görüşmeler ve ölçekler yoluyla şemaları tanımaya ve davranışsal yöntemler ve imgelem çalışmalarıyla da bu şemaları değiştirmeye çalışır (Mohan, 2002). Pretzer ise yaklaşımıyla, borderline kişilik bozukluğu hastalarıyla çalışılırken terapist-hasta arasında işbirliğine dayalı ilişki kurulması, tedavinin amaca yönelik biçimde sürdürülmesi, ev ödevlerinin hasta tarafından benimsenmesi gibi konularda sıkça yaşanan sorunların aşılabilmesi için bilişsel terapinin modifiye edilmesini önerir (Linehan ve Ark., 2001). Engellenme, kusurluluk, yetersizlik ve güvensizlik şemalarının dönüştürülüp değiştirilmesine yönelik çalışmalar yapılır (Sperry, 2007).
Bu gibi, tümüyle değişime odaklı tedavi yaklaşımlarını, onaylanmadığını ve eleştirildiğini hissederek sıklıkla tedaviyi bırakan bu hastaların benimsemeyebileceği belirtilmiştir. Diğer yandan, odağında sadece “onay” olan bir tedavi yaklaşımında da, hastanın sıkıntılarına ve acılarına gereken özen ve müdahalenin acilen gösterilememesi gibi bir sonuçla karşılaşılabilir. (Lynch ve Ark., 2006).
Farkındalık (Mindfulness), temel olarak bireyin yaşamakta olduğu deneyimde yaşadıklarının içeriğiyle ve kendi katılımının farkında olma düzeyiyle ilgilidir (Sperry, 2007). Dialektik davranış terapisinde yer alan farkındalık, diğer yaklaşımların, kişinin yaşamakta olduğu deneyimle arasına mesafe koyma amacına yönelik farkındalık anlayışlarından ayrılmaktadır. Dialektik davranış terapisinde yer alan farkındalığın amacı, kişinin yaşamakta olduğu deneyimin içine girmesi, katılması ve deneyimiyle “bir olması” dır (Chapman ve Linehan, 2005. Akt. Lynch ve Ark., 2006).
Biyolojik ve bilişsel borderline kişilik bozukluğu teorilerine zıt olarak biyososyal teoriye göre, bir davranış modunun diğerlerinden daha önemli veya zorlayıcı olduğunun vurgulanması gereksizdir. Davranış modları arasında önem hiyerarşisi oluşturmak yerine biyososyal teori şu soruları sorar: Hangi koşullarda bir davranış-davranış ilişkisi, veya tepki sistemi-tepki sistemi ilişkisi oluşmaktadır ve hangi koşullar altında bu ilişkiler borderline kişilik bozukluğu etiyolojisine ve sürdürülebilmesi için kaynaklık eden belirleyicilere girmektedir? (Linehan ve Ark., 2001).
Dialektik Davranış Terapisi Üzerine Etkililik Çalışmaları
Dialektik Davranış Terapisi’nin Borderline Kişilik Bozukluğunun tedavisindeki etkililiği üzerine yapılan çalışmalardan önemli bir bölümü, bu bozukluğun tedavisinde DDT’nin etkili olduğunu bildirmektedir (Dewe ve Krawitz, 2007).
Harley ve arkadaşları tarafından (2005) yapılan bir çalışmada, borderline kişilik bozukluğu hastaları iki gruba ayrılarak, bir gruba kapsamlı, ampirik desteğe sahip DDT, diğer gruba ise, DDT beceri grup terapisiyle birlikte DDT dışında bir bireysel terapi uygulanmıştır. İlk beceri grubunu tamamlayan hastaların Kişilik Değerlendirme Envanteri’ne dayalı ölçümde, depresyon düzeyleri ve intihar düşüncelerinde anlamlı gelişmeler bulunmuştur. Bu çalışma, kapsamlı dialektik davranış terapisi alması mümkün olmayan bordeline k.b. hastalarının modifiye edilmiş dialektik davranış terapisinden yararlanabileceklerini, ayrıca dialektik davranış terapisi almayan borderline k.b. hastalarının da dialektik davranış terapisi beceri gruplarından yarar görebileceklerini bildirmektedir (Harley ve Ark., 2005).
Koons ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise, iki ayrı borderline k.b. hasta grubuna 6 aylık süreyle dialektik davranış terapisi ve olağan tedavi uygulanmıştır. İntihar düşünceleri, öfke dışavurumu, umutsuzluk ve depresyonda azalma olduğu bulunduğu bildirilmiştir.Çalışmada, kendine zarar verme davranışlarında ve yatakta geçirilen gün sayısında anlamlı azalma görülmemiş, ancak bu ölçütlerde gelişme gösteren borderline k.b. hastalarının dialektik davranış terapisi alan grupta bulunduğu gözlenmiştir. Bu çalışma, intihar düşünceleri ve yaşam kalitesiyle bağlantılı afekt ve kognisyon ölçeğinde dialektik davranış terapisiyle anlamlı değişime ulaşılabildiğini, ve bu değişimin 6 ay gibi bir sürede elde edilebildiği örneklenmiştir (Feigenbaum, 2007).
Linehan ve arkadaşlarının 1999 yılında yaptıkları çalışmada, dialektik davranış terapisi ve olağan tedavinin sonuçları karşılaştırılmıştır. DDT uygulanan gruptaki hastaların madde kötüye kullanımı yönünden diğer gruba göre anlamlı gelişme gösterdiği, DDT grubundaki hastaların tedaviyi sürdürme oranının (%64), olağan tedaviye (%27) göre daha yüksek olduğu, ve DDT grubunun sosyal ve genel uyumunda gelişmenin gözlendiği ve izleme çalışmasında olağan tedaviyle karşılaştırıldığında anlamlı düzeyde farklılaştıkları bildirilmiştir (Linehan ve Ark., 1999).
Dialektik davranış terapisinin etkililiği ile ilgili Avustralya’da yapılmış olan bir çalışmada ise,10 borderline k.b. hastasına, şehir ve kırsal alan olmak üzere iki farklı coğrafyada dialektik dvranış terapisi uygulanmıştır. Uygulanan tedavide, standart DDT’de bulunan bireysel terapi (haftada 60-90 dakika), grup beceri eğitimi (2 eğitimci tarafından haftada 2 saat), telefon görüşmeleri ve terapistle danışma seansı yer almıştır. Borderline k.b. hastalarının tedavi kalıcılığı (retention) oranı yüzde 100 olarak bulunmuş, MCMI-III ve SCL-90-R puanlarında önemli gelişmeler, ve yatakta geçirilen gün sayılarında da düşme olduğu bildirilmiştir.Bu çalışmanın eksik kalan yanları ise, az sayıda hastayla yapılmış olması, bir kontrol grubunun olmayışı, SCL90-R puanlarının 5 hastaya ait olması, kendine zarar verme ve kriz servisi kullanma konularında nicel verilerin olmayışıdır (Brassington ve Krawitz, 2006).
Koons ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise, iki ayrı borderline k.b. hasta grubuna 6 aylık süreyle dialektik davranış terapisi ve olağan tedavi uygulanmıştır. İntihar düşünceleri, öfke dışavurumu, umutsuzluk ve depresyonda azalma olduğu bulunduğu bildirilmiştir.Çalışmada, kendine zarar verme davranışlarında ve yatakta geçirilen gün sayısında anlamlı azalma görülmemiş, ancak bu ölçütlerde gelişme gösteren borderline k.b. hastalarının dialektik davranış terapisi alan grupta bulunduğu gözlenmiştir. Bu çalışma, intihar düşünceleri ve yaşam kalitesiyle bağlantılı afekt ve kognisyon ölçeğinde dialektik davranış terapisiyle anlamlı değişime ulaşılabildiğini, ve bu değişimin 6 ay gibi bir sürede elde edilebildiği örneklenmiştir (Feigenbaum, 2007).
Ayakta tedavi gören borderline k.b. hastalarıyla İsveç’te yapılan bir çalışmada, dialektik davranış terapisinin uygulanabilirliği ve etkisi incelenmiştir (Hjalmarsson ve Ark., 2008).
Kinisyenler, DDT eğitimi ve süpervizyonu almış, kadın borderline k.b. hastaları, terapi öncesinde, DDT uygulaması başladıktan 5 ay ve 12 ay sonra bir grup değişken açısından değerlendirilmişlerdir.Dialektik davranış terapisi başarıyla uygulanmış, sürece katılan profesyoneller terapi başladıktan 1 yıl sonra yeterliklerinin yükseldiğini rapor etmişlerdir. Tedavi dışı kalma oranları düşük düzeylerde seyretmiştir. Bu oranlara bakıldığında, DDT’nin hastalar tarafından onaylandığı düşünülebilir. Terapiye başlandıktan 1 yıl sonra, hastalar psikolojik sıkıntıyı ölçen değişkenlerin çoğunda ve kendine zarar verme davranışlarında anlamlı azalma bildirmişlerdir. Kontrolsüz bir pilot çalışma olduğu, çalışmada kontrol grubu bulunmadığı için, elde edilen sonuçların DDT’ye bağlı olup olmadığı belirsizdir.
Sonuç ve Öneriler
Borderline kişilik bozukluğu tedavisinde belli tedavilerin etkiliğine vurgu yapan çalışmalar bulunmaktadır. Bu tedavilerden biri de dialektik davranış terapisidir. Dialektik davranış terapisi, onaylama bileşeni, ve farkındalık (mindfulness) üzerindeki detaylı vurgusu ve farklı yaklaşımı ile bilişsel davranışçı terapiden ayrılmaktadır. Dialektik davranış terapisinin doğrudan değişimi vurgulayıp gerçekleştirmeye çalışmayan bir yaklaşıma sahip olmasının, borderline k.b. hastalarının terapi sürecine olumlu yaklaşmasını sağlama yönünden bilişsel terapilerden daha avantajlı olduğu düşünülse de, diğer yandan dialektik davranış terapisi, içerdiği çok kompleks ve kapsamlı uygulamalarla hastanın yoğun katılımını gerektiren bir yaklaşımdır. Bu gibi yoğun katılım gerektiren bir terapi yaklaşımı, doğrudan değişim için hastayı zorlayan terapi modellerine benzer bir etkiyle borderline k.b. hastalarının terapiye uyumlarında zorluk oluşturabilir, ya da tedavi tamamlanmadan terapiden ayrılmalarına neden olabilir.
Danışanın yeni davranışlar öğrenmesi hem dialektik davranış terapisi, hem de bilişsel davranışçı terapi için önemlidir. Yeni davranışların öğrenilmesine BDT’ de bireysel seanslarla, DDT’ de ise bireysel seanslar, beceri grupları ve telefon görüşmeleriyle ulaşılmaya çalışılır. Dialektik davranış terapisi, bilişsel davranışçı terapiyi ve buna ek olarak beceri gruplarını ve telefon görüşmeleri içeriğinde barındırır ki bu uygulamalar DDT’ nin içeriğini zenginleştirmiştir. Zengin içeriğiyle DDT’nin BDT’ den daha avantajlı ve etkili bir terapi olduğu düşünülebilir. Her iki terapinin içerikleri karşılaştırıldığında birçok özelliğe sahip oldukları görülmektedir. Her ikisinde de beklenen şey değişimdir. Danışanların problem davranışlarına yönelik günlük kayıtlar tutmaları ve ödevler yapmaları beklenir, seanslarda terapistleriyle insanlarla yeni etkileşimler oluşturmaya yönelik role playing yaparlar.
Her iki terapi yaklaşımında da danışan adaptif olmayan davranışlarını, adaptif davranışlarını ve bunların sonucunda karşılaştığı pekiştireçleri ve cezaları terapistle birlikte belirleyip tanımlamaya çalışır. Yine her ikisinde de, danışan korktuğu ya da kaçındığı düşüncelere, duygulara ve durumlara maruz kalır, kendine zarar veren düşünme şekillerini değiştirmeye çalışır. Danışanın ve sorunlarının kabul edilmesi konusuna da her iki terapide önem verilse de,kabul ediş ve onaylamaya dialektik davranış terapisi uygulama alanında hem de DDT literatüründe geniş yer verildiği ve vurgu yapıldığı göze çarpmaktadır. Dialektik davranış terapisi literatüründe sıkça ifade edilen “değişime zorlanmak borderline k.b. hastaları tarafından değersizleştirme olarak algılanır. kabul edilme ve onaylanma gereklidir” düşüncesi mantıklıdır. Borderline k.b. hastaları bilişsel davranışçı terapide de terapistleri tarafından kabul görür ve onaylanırlar. BDT terapisti hastanın sözlerine odaklanır, söylediği, hissettiği ve yaptığı şeylere saygı duyar.
Bununla birlikte, literatürde örnekleri görüldüğü şekilde, dialektik davranış terapisinin değiştirilip dönüştürülmesi sonucu da olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir.
Karmaşık ve kapsamlı bir yaklaşım olan dialektik davranış terapisinin tüm modları kullanılmaksızın, yalnız “beceri grup eğitimi” modundan yararlanılarak anlamlı sonuçlar elde edilebildiği bildirilmiştir. Tüm olumlu araştırma verileri değerlendirilirken, bu araştırmaların belli eksikleri olduğu da unutulmamalıdır. Örneğin, bu araştırmaların büyük bölümünde katılımcı sayısı düşüktür. Daha fazla sayıda katılımcıyla gerçekleştirilen, ve kontrol gruplarına da yer veren etkililik çalışmaları, etkililik konusunda anlamlı bilgiye ve nedensellik ilişkilerine ulaşmamıza yardımcı olacaktır.
Kaynaklar
Brassington, J. ve Krawitz, R. (2006). Australasian dialectical behaviour therapy pilot outcome study: effectiveness, utility and feasibility. Australasian Psychiatry 14 (3), 313-319. 17 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Dewe, C. ve Krawitz, R. (2007). Component analysis of dialectical behavior therapy
skills training. Australasian Psychiatry, 15(3), 222-225. 19 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Feigenbaum, J., (2007). Dialectical behaviour therapy: An increasing
evidence base, Journal of Mental Health, 16(1): 51 – 68. 23 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Harley, R.M., Baity, M.R., Blais, M. A. ve Jacobo, M.C. (2007). Use of dialectical behavior therapy skills training for borderline personality disorder in a naturalistic setting, Psychotherapy Research, 17(3), 362-370, 19 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Hjalmarsson E., Kaver, A., Perseius K.I., Cederberg, K., ve Ghaderi, A. (2008). Dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder among adolescents and young adults: Pilot study, extending the research findings in new settings and cultures, Clinical Psychologist, 12:1, 18 – 29, 24 Nisan 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Linehan, M.M., Schmidt H., Dimeff, L.A., Craft, J.C., Kanter, J., Comtois, K.A. (1999).
Dialectical Behavior Therapy for Patients with Borderline Personality Disorder and
Drug-Dependence. The American Journal on Addictions, 8, 279–292, 23 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Lindsay, S. ve Powell, G.(Ed.) (2008). The Handbook of Clinical Adult Psychology (3rd ed.). London:Routledge.
McMain, S., Korman, L. M., ve Dimeff, L. (2001). Dialectical Behavior Therapy and the Treatment of of Emotion Dysregulation. Journal of Clinical Psychology, 57, 183-196.
19 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Mohan, R. (2002). Treatments for borderline personality disorder: integrating evidence
into practice, International Review of Psychiatry, 14, 42–51. 19 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Snyder, C.R., ve Ingram, R. E. (2000). Handbook of Pschological Change, Pschotherapy & Practices (1st ed.). New York: John Wiley & Sons.
Sperry, L. (2003). Handbook of Diagnosis and Treatment of DSM-IV-TR Personality Disorders (2nd ed.) New York: Brunner Routledge.
Wenzel, A., Chapman, J.E., Newman, C.F. Beck, A.T., ve Brown, G.K. (2006). Hypothesized Mechanisms of Change in Cognitive Therapy for Borderline Personality Disorder, Journal Of Clinical Psychology, 62(4), 503–516 . 21 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
İçindekiler:
Bölüm 1 – Dialektik Davranış Terapisi nedir?
Bölüm 2 - Dialektik Davranış Terapisi ve Bilişsel Davranışçı Terapi arasındaki
kavramsal çerçeve ve uygulama farklılıkları.
Dialektik Davranış Terapisi üzerine yapılmış etkilik çalışmaları.
Bölüm 3 - Sonuç ve Öneriler
Bölüm 1
Dialektik Davranış Terapisi Nedir?
Terapinin adında yer alan “Dialektik” kelimesi, zıtların sentezini ifade eder. Dialektik, başaçıkılması gereken sorunu ve değişimi temsil ederken, davranış kelimesi ise, terapinin temel amacının, bazı davranışları durdurmak, bazılarını ise teşvik etmek olduğunu belirtir.
Dialektik davranış terapisi, içeriğinde yer alan tedavi teknikleri yönünden klasik davranış terapilerinden daha kompleks müdahalelere sahiptir (Snyder ve Ingram, 2000).
Dialektik davranış terapisi, değersizleştiren bir çevrede büyüyen, emosyonel açıdan hassas kişinin üç dialektik ikilemle karşı karşıya kaldığını kabul eder. Duygular tanındığında, “geçersiz” olduklarına karar verilir. Ayrıca, değersizleştiren çevrede büyümek, şiddetli duyguları kontrol etmeye yarayan başaçıkma yöntemlerini öğrenmeyi güçleştirir. Değersizleştiren çevre, önemli kişilerce onaylanmak için aşırı duygusal inhibisyon, ve ötekilerce onaylanmak için de aşırı duygusal ifade gibi çelişkiler yaratır. Bu kararsız davranışlar, kararsız güdülenme programları oluşturarak, mevcut kararsız davranış örüntülerini güçlendirir. Duyguların hem inhibe edilmesinin, hem de ifade edilmesinin sıkıntı yaratması şeklinde ortaya çıkan bu durum, birinci dialektik ikilemdir. İkinci dialektik ikilem ise, bir duygusal tetiklenme durumunun, bir diğer stresör ortaya çıkmadan önce çözümlenmemiş olması nedeniyle oluşur. Çözümlenmemiş stresör kargaşaya neden olurken, bununla bağlantılı duygusal tepkiler de kişinin bir dizi çözümsüz kriz yaşamasıyla sonuçlanır. Üçüncü dialektik ikilemse, aktif pasiflikle aldatıcı yeterliğin birbirini izlemesiyle oluşur. (Page ve Strizke, 2006).
Borderline kişilik bozukluğu hastasının aşırı duygusal tepkileri, kendisiyle ilgilenenlerin değersizleştiren davranışlarıyla karşılanır ve bu da, daha fazla emosyonel düzensizliğe neden olur. Duygusal hassasiyete sahip bireyle değersizleştiren çevre arasındaki etkileşim, fizyolojik uyarılmayı yukarı-aşağı dengeleme ve dikkati emosyonel uyaranlardan çekmede zorlanmayla tanınabilen bir emosyonel düzensizliğe neden olur. Sonuç olarak borderline kişilik bozukluğu hastası, emosyonel olarak uyarıldığında, bilişsel, duygusal ve davranışsal sistemlerinde sık sık ciddi bozulmalar yaşar. Hastanın kişilik bozukluğuyla bağlantılı davranışlarının çoğu, düzensiz emosyonların kaçınılmaz sonuçları, veya emosyonel yaşantıları değiştimenin adaptif olmayan yöntemleri olarak kavramsallaştırılır (Lynch ve Ark., 2006).
Dialektik davranış terapisinin önemli dialektiğinde, bir tarafta “onay” , diğer tarafta ise “değişim” yer alır. Terapist, hastasında fark ettiği işlevsel olmayan hallerde, ona adaptif problem çözme becerilerini öğreterek dengeyi kurar. Bir yandan dengeyi kurarken, bir yandan da terapötik ilişkiye büyük önem verir (Lindsay ve Powell, 2008).
Linehan, borderline kişilik bozukluğunun, değersizleştiren çevrelerde büyüyen emosyonel hassasiyete sahip kişilerde geliştiğini bildirmektedir. Emosyonel hassasiyete sahip kişilerin strese daha duyarlı olmaları sonucu, stresörler aşırı tepkilere yol açar. Bununla birlikte, stresörün sona ermesinden sonra, emosyonel durumun temel işlevsel düzeyine dönmesi de uzun sürer. Büyümekte olan çocuğun deneyimleri ve davranışları, kendisi için önemli kişilerce yetersiz görüldüğünde veya önemsenmediğinde, değersizleştiren çevre oluşmuş olur. Çocuğun duygu ifadeleri, yerinde ifadeler olarak kabul edilmez. Kabul edilse de çocuğun duygularının strese karşı verilmiş doğru tepkiler olduğu reddedilir. Özdenetime aşırı önem verildiğinde ise, özgüvende algılanan yetersizlikler çocuğun motivasyonunda eksiklik ya da bozukluk göstergesi olarak alınır (Page ve Strizke, 2006).
Terapötik ilişki borderline kişilik bozukluğu olan hastalarda yaşamsal öneme sahiptir çünkü, başta da belirtildiği gibi, bu hastalar emosyonel hassasiyete sahiptirler. Terapist, hastasına duyarlı ve samimi yaklaşarak bir yandan uygun biçimlerde kendini açarken, diğer yandan da “hürmetsiz” iletişim kurar. Terapi süreci tıkandığında, ya da terapi yararsız yönlere kaydığında, hastayı uyarıcı yüzleştirmeleri içeren hürmetsiz iletişim devreye girer. (Page ve Strizke, 2006).
Felsefi açıdan dialektik, terapistin, hastanın sorunlarına ve tedavisine yönelik hipotezler oluşturmasında yol gösterici işlev görür. Dialektikte, zıt kutuplarda yer alan güçler, “tez” ve “anti-tez” olarak adlandırılır ve ortaya çıkan değişim durumu da bu iki gücün “sentezi” dir.
Dialektik davranış terapisinin belirttiği sentez, bir uzlaşma değildir. Dialektik davranış terapisinde sentez, her bir tarafın güçlü kısımlarını alıp, zayıf kısımlarını bırakarak, çelişkilerini çözmeye çalışan bir yaklaşımla elde edilebilmektedir (Page ve Strizke, 2006).
Diyalog ve ilişki açısından ele alındığında dialektik, terapötik ilişkinin doğasında bulunan, zıtlardan yararlanarak değişimi ifade eder. Hasta ve terapist tümden reddedici tutumlara karşıt olarak, ele alınan konunun özüne inerek, eski anlamların içinde aslında var olan yeni anlamlara ulaşmaya çalışırlar. (Linehan ve Ark., 2001).
Dialektik davranış terapisinde dört ana tedavi modu bulunur. Bunlar, bireysel terapi, grup beceri eğitimi, telefon görüşmeleri, ve terapist danışmanlığıdır. Beceri eğitimi, grup ortamında yapılır ve dört temel beceriye odaklanır: Farkındalık, kişilerarası etkililik, emosyon düzenleme, ve strese dayanma. Seanslar arasında hastanın, terapistiyle telefon görüşmeleri yapması sağlanır. Bu görüşmelerle ilgili net sınırlar belirlenir (Sperry, 2007).
Dialektik davranış terapisi, terapi sürecine dair hiyerarşik hedef yapılandırmasına sahiptir.
Bu hiyerarşide, birincil öncelik intihar davranışlara verilmişken, ikincil öncelik ise terapiye zarar veren davranışlardadır. Bunlardan biri belirlendiğinde, çözümlenene dek terapinin odağında yer alır. Terapinin amaçlar hiyerarşisinde yer alan diğer hedefler;
Yaşam kalitesini düşüren davranışları azaltmak, davranış becerilerini geliştirmek, travma sonrası stresle ilişkili davranışları azaltmak, özgüveni geliştirmek, belirli davranışsal hedefleri geliştirmektir. Hedefler vaka formülasyonu göz önüne alınarak, tedavinin amacına ulaşmasında etkisi bulunan terapötik ilişki göz önünde bulundurularak, ve hastayla üzerinde uzlaşılarak belirlenir (Page ve Strizke, 2006).
Dialektik davranış terapisinin, bordeline kişilik bozukluğu semptomlarının kontrol edilmesinde ampirik desteğe sahip olma ve terapilerin çeşitli düzenlemeler yapılarak belli bozukluklar için yararlı tedavilere dönüştürülmesine iyi bir örnek olduğu bildirilmektedir (Page ve Strizke, 2006).
Dialektik Davranış Terapisi ve Bilişsel Davranışçı Terapi arasındaki
kavramsal çerçeve ve uygulama farklılıkları. Dialektik Davranış Terapisi üzerine yapılmış etkilik çalışmaları.
Dialektik davranış terapisinin temel aldığı biyososyal teori, dialektiktir. Biyososyal teoriye göre, emosyonel hassasiyete yönelik bir biyolojik eğilimle, onaylamayan bir yetişme çevresi, kişinin emosyonel siteminde bir düzensizlik yaratır. Biyososyal teoride, onaylanmama, kritik biçimde yaşanan etiyolojik süreç, emosyonel hassasiyet ise, biyolojik ana faktördür. Emosyonel hassasiyet, duygusal açıdan davetkar uyaranlara biyolojik olarak yüksek duyarlılık ve tepkisellik olarak tanımlanmıştır. Bu tanım aynı zamanda, temel emosyonel düzeye geri dönüşte gecikmeyi de içerir. Değersizleştiren çevre, bireyin düşünce-duygu iletimini ve kendiliğinden gerçekleştirdiği davranışlarını cezalandırma, göz ardı etme veya değersizleştirme özelliklerine sahip olup, cinsel, fiziksel ve duygusal istismarı da içerebilir (Lynch ve Ark., 2006).
Linehan’ın biyososyal teorisine göre, borderline kişilik bozukluğu, normal işlevsellikte bir bozulmayı ifade eder ve bu bozukluk da, yalnızca bireyin deneyimlediği bir duygu fenomeni olarak değil, duygu düzenleyen sistemdeki bir işlev bozukluğu olarak tanımlanır (Mc Main ve Korman, 2001). Biyososyal teori, borderline kişilik patolojisinini oluşturan nedenlerin çeşitli kaynaklardan beslendiğini bildirmektedir. Bu kaynaklar; Emosyonel düzensizlikte bireysel farklılıklara yol açan bazı yapısal hassasiyetlerle, ve bireyin çevreyle etkileşimiyle ilgilidir. Linehan’ın bordeline kişilik bozukluğuna ilişkin biyososyal teorisinin temelini oluşturan ikinci dialektik varsayıma göre, bireyle çevre arasındaki ilişki, karşılıklı bir etkileşim sürecinden oluşur ve herhangi bir andaki sonuç bireyle çevre arasındaki işlemlere (transaksiyonlar) bağlı olarak belirlenmektedir. Karşılıklı etkileşime odaklanmanın ötesinde, transaksiyonel yaklaşım aynı zamanda sürekli değişim durumuna ve sistemin değişimine de dikkat çeker. Transaksiyonel yaklaşımın, interaktif diyatez-stres modelinin kolayca gözden kaçırabileceği bazı noktalara vurgu yaptığı bildirilmektedir. Örneğin, stres durumunda çevre daha fazla strese yanıt verebilecek şekilde gerilir, kurban sistemden fazla beklentide bulunursa sistem tarafından değersizleştirilebilir, ya da suçlanabilir. Sistem, herhangi bir durumda işlevsel olmayan şekillerde tepki verme eğiliminde olsa da, sistemdeki belli kişilerden kaynaklanan stresin yokluğunda, çevrenin kurbana yönelik bu tür tepkileri de ortadan kalkmış olacaktır. Transaksiyonel ya da dialektik açıdan psikopatoloji, daha fazla şefkat gerektirir. Bu özelliklere sahip olmanın, özellikle de borderline kişilik bozukluğu gibi, ruh sağlığı alanında görev yapan profesyonellerce “etiketlenme” olasılığı yüksek bir bozuklukta önemli olduğu vurgulanmaktadır. (Linehan ve Ark., 2001).
Dialektik davranış terapisinin, borderline kişilik bozukluğuna, özellikle de işlevselliğini ciddi düzeyde yitirmiş kronik intihar eğilimli hastaların tedavisine yönelik olarak standart bilişsel davranışçı terapiden geliştirildiği bildirilmektedir. DDT’nin kuramsal alt yapısı, davranış bilimi, dialektik felsefe ve Zen pratikleri gibi üç farklı kuramsal yaklaşımın birleştirilmesiyle oluşmuştur. Davranış bilimi, dialektik bir bakışla ele alınmış, bir yandan davranış değişimiyle ilgilenirken, diğer yandan da terapi, hastanın onaylanmasını ve kabulünü de içine alarak değişimle onaylama kutuplarının dengelenmesini sağlar. DDT, tutarlı bir davranışçı kurama sahip olsa da, çalışma şekli ve yaklaşımları açısından psikodinamik, danışan merkezli ve bilişsel terapi ile örtüşen yanları da vardır. (Linehan ve Ark., 2001).
Bilişsel yaklaşıma göre borderline kişilik bozukluğu hastasının sorunları, temel olarak düşünce içeriği ve süreçlerinden kaynaklanmaktadır. Aaron Beck’in borderline kişilik bozukluğu tedavisinde tedavinin odağında düşüncelerin yeniden yapılandırılması ve hastanın dış dünyasına daha işlevsel bakabilmesini sağlamaya yönelik bir işbirliğinin geliştirilmesi yer alır. Çocukluk dönemindeki olumsuz öğrenme deneyimleriyle gelen işlevsel olmayan inançlar, yetişkinlikte kalıcı hale gelir ve katılaşır. Hastanın karmaşık ve belirsiz taleplere yanıt verebilmesini güçleştirir. Ayrıca, bu inançlar kalıcı hale geldiği için de, hastanın çevresindeki bilgileri işlemleme şeklini etkileyip, inançlarını düzelten bilgilere dikkat etmelerini güçleştirir. Bu bilişsel yapı, iki uçlu düşünmeye neden olur. Hastalar, seanslarda ve seanslar arasında yer alan süreçlerde iki uçlu düşünme ile mücadele etmeyi öğrenmelidirler.(Sperry, 2007).
Bilişel terapinin odağında, hastanın çevresine verdiği herhangi bir tepkinin öncesinde gerçekleşen seçici bilgi işleme süreçleri yer alır (Clarkin, 2006). Bilişsel terapi, çekidek zihinsel yapıların tanımlanması ve değiştirilmesini vurgular. Çekirdek yapılar (şemalar) yanlı düşünceler ve bilişsel hatalar üretir ve bunun sonucu da işlevsel olmayan duygu ve davranışlardır. Kişilik bozukluğu hastaları yaşamlarının büyük bölümünde bu şemalarla yaşadıkları için, bu sorunlu şemalar, onların bilişsel organizasyonlarının önemli bir parçasıdır (Snyder ve Ingram, 2000).
Borderline k.b. hastasının bilişsel terapisi, güvene dayalı işbirliği ilişkisinin geliştirilmesiyle başlar ve ardından duygudurumların düzenlenmesine, dürtülere, ve davranışlara bilişsel-davranışçı yöntemlerle odaklanarak, hastanın kişilerarası çatışmaları aşabilmesini ve kendi sıkıntısını kontrol edebilmesini sağlamaya çalışır.
Turner, Young ve Pretzer, geleneksel bilişsel terapi yaklaşımının borderline k.b. hastalarına uygulanmasında yaşanan zorlukları belirlemeye çalışmışlardır (Linehan ve Ark., 2001). Turner’ın hipotezine göre, işlevsel olmayan şemalar, bozukluğa özgü zorlukları üretecek biçimde pekiştirilir. Turner’ın yapılandırılmış, çok modlu tedavisi, ilaç tedavisiyle birlikte belli yöntemlerle kişilerarası ilişkilerde ve anksiyete yönetimindeki beceri eksikliklerini hedef alan bireysel terapi ve grup psiko-eğitiminden oluşur. Young da çocukluk döneminde sabit düşünce örüntülerinin gelişerek, bu örüntüleri pekiştiren işlevsel olmayan davranışlara yol açabileceğini bildirmektedir. Young’ın şema odaklı bilişsel terapisi, Şema terapi, görüşmeler ve ölçekler yoluyla şemaları tanımaya ve davranışsal yöntemler ve imgelem çalışmalarıyla da bu şemaları değiştirmeye çalışır (Mohan, 2002). Pretzer ise yaklaşımıyla, borderline kişilik bozukluğu hastalarıyla çalışılırken terapist-hasta arasında işbirliğine dayalı ilişki kurulması, tedavinin amaca yönelik biçimde sürdürülmesi, ev ödevlerinin hasta tarafından benimsenmesi gibi konularda sıkça yaşanan sorunların aşılabilmesi için bilişsel terapinin modifiye edilmesini önerir (Linehan ve Ark., 2001). Engellenme, kusurluluk, yetersizlik ve güvensizlik şemalarının dönüştürülüp değiştirilmesine yönelik çalışmalar yapılır (Sperry, 2007).
Bu gibi, tümüyle değişime odaklı tedavi yaklaşımlarını, onaylanmadığını ve eleştirildiğini hissederek sıklıkla tedaviyi bırakan bu hastaların benimsemeyebileceği belirtilmiştir. Diğer yandan, odağında sadece “onay” olan bir tedavi yaklaşımında da, hastanın sıkıntılarına ve acılarına gereken özen ve müdahalenin acilen gösterilememesi gibi bir sonuçla karşılaşılabilir. (Lynch ve Ark., 2006).
Farkındalık (Mindfulness), temel olarak bireyin yaşamakta olduğu deneyimde yaşadıklarının içeriğiyle ve kendi katılımının farkında olma düzeyiyle ilgilidir (Sperry, 2007). Dialektik davranış terapisinde yer alan farkındalık, diğer yaklaşımların, kişinin yaşamakta olduğu deneyimle arasına mesafe koyma amacına yönelik farkındalık anlayışlarından ayrılmaktadır. Dialektik davranış terapisinde yer alan farkındalığın amacı, kişinin yaşamakta olduğu deneyimin içine girmesi, katılması ve deneyimiyle “bir olması” dır (Chapman ve Linehan, 2005. Akt. Lynch ve Ark., 2006).
Biyolojik ve bilişsel borderline kişilik bozukluğu teorilerine zıt olarak biyososyal teoriye göre, bir davranış modunun diğerlerinden daha önemli veya zorlayıcı olduğunun vurgulanması gereksizdir. Davranış modları arasında önem hiyerarşisi oluşturmak yerine biyososyal teori şu soruları sorar: Hangi koşullarda bir davranış-davranış ilişkisi, veya tepki sistemi-tepki sistemi ilişkisi oluşmaktadır ve hangi koşullar altında bu ilişkiler borderline kişilik bozukluğu etiyolojisine ve sürdürülebilmesi için kaynaklık eden belirleyicilere girmektedir? (Linehan ve Ark., 2001).
Dialektik Davranış Terapisi Üzerine Etkililik Çalışmaları
Dialektik Davranış Terapisi’nin Borderline Kişilik Bozukluğunun tedavisindeki etkililiği üzerine yapılan çalışmalardan önemli bir bölümü, bu bozukluğun tedavisinde DDT’nin etkili olduğunu bildirmektedir (Dewe ve Krawitz, 2007).
Harley ve arkadaşları tarafından (2005) yapılan bir çalışmada, borderline kişilik bozukluğu hastaları iki gruba ayrılarak, bir gruba kapsamlı, ampirik desteğe sahip DDT, diğer gruba ise, DDT beceri grup terapisiyle birlikte DDT dışında bir bireysel terapi uygulanmıştır. İlk beceri grubunu tamamlayan hastaların Kişilik Değerlendirme Envanteri’ne dayalı ölçümde, depresyon düzeyleri ve intihar düşüncelerinde anlamlı gelişmeler bulunmuştur. Bu çalışma, kapsamlı dialektik davranış terapisi alması mümkün olmayan bordeline k.b. hastalarının modifiye edilmiş dialektik davranış terapisinden yararlanabileceklerini, ayrıca dialektik davranış terapisi almayan borderline k.b. hastalarının da dialektik davranış terapisi beceri gruplarından yarar görebileceklerini bildirmektedir (Harley ve Ark., 2005).
Koons ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise, iki ayrı borderline k.b. hasta grubuna 6 aylık süreyle dialektik davranış terapisi ve olağan tedavi uygulanmıştır. İntihar düşünceleri, öfke dışavurumu, umutsuzluk ve depresyonda azalma olduğu bulunduğu bildirilmiştir.Çalışmada, kendine zarar verme davranışlarında ve yatakta geçirilen gün sayısında anlamlı azalma görülmemiş, ancak bu ölçütlerde gelişme gösteren borderline k.b. hastalarının dialektik davranış terapisi alan grupta bulunduğu gözlenmiştir. Bu çalışma, intihar düşünceleri ve yaşam kalitesiyle bağlantılı afekt ve kognisyon ölçeğinde dialektik davranış terapisiyle anlamlı değişime ulaşılabildiğini, ve bu değişimin 6 ay gibi bir sürede elde edilebildiği örneklenmiştir (Feigenbaum, 2007).
Linehan ve arkadaşlarının 1999 yılında yaptıkları çalışmada, dialektik davranış terapisi ve olağan tedavinin sonuçları karşılaştırılmıştır. DDT uygulanan gruptaki hastaların madde kötüye kullanımı yönünden diğer gruba göre anlamlı gelişme gösterdiği, DDT grubundaki hastaların tedaviyi sürdürme oranının (%64), olağan tedaviye (%27) göre daha yüksek olduğu, ve DDT grubunun sosyal ve genel uyumunda gelişmenin gözlendiği ve izleme çalışmasında olağan tedaviyle karşılaştırıldığında anlamlı düzeyde farklılaştıkları bildirilmiştir (Linehan ve Ark., 1999).
Dialektik davranış terapisinin etkililiği ile ilgili Avustralya’da yapılmış olan bir çalışmada ise,10 borderline k.b. hastasına, şehir ve kırsal alan olmak üzere iki farklı coğrafyada dialektik dvranış terapisi uygulanmıştır. Uygulanan tedavide, standart DDT’de bulunan bireysel terapi (haftada 60-90 dakika), grup beceri eğitimi (2 eğitimci tarafından haftada 2 saat), telefon görüşmeleri ve terapistle danışma seansı yer almıştır. Borderline k.b. hastalarının tedavi kalıcılığı (retention) oranı yüzde 100 olarak bulunmuş, MCMI-III ve SCL-90-R puanlarında önemli gelişmeler, ve yatakta geçirilen gün sayılarında da düşme olduğu bildirilmiştir.Bu çalışmanın eksik kalan yanları ise, az sayıda hastayla yapılmış olması, bir kontrol grubunun olmayışı, SCL90-R puanlarının 5 hastaya ait olması, kendine zarar verme ve kriz servisi kullanma konularında nicel verilerin olmayışıdır (Brassington ve Krawitz, 2006).
Koons ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise, iki ayrı borderline k.b. hasta grubuna 6 aylık süreyle dialektik davranış terapisi ve olağan tedavi uygulanmıştır. İntihar düşünceleri, öfke dışavurumu, umutsuzluk ve depresyonda azalma olduğu bulunduğu bildirilmiştir.Çalışmada, kendine zarar verme davranışlarında ve yatakta geçirilen gün sayısında anlamlı azalma görülmemiş, ancak bu ölçütlerde gelişme gösteren borderline k.b. hastalarının dialektik davranış terapisi alan grupta bulunduğu gözlenmiştir. Bu çalışma, intihar düşünceleri ve yaşam kalitesiyle bağlantılı afekt ve kognisyon ölçeğinde dialektik davranış terapisiyle anlamlı değişime ulaşılabildiğini, ve bu değişimin 6 ay gibi bir sürede elde edilebildiği örneklenmiştir (Feigenbaum, 2007).
Ayakta tedavi gören borderline k.b. hastalarıyla İsveç’te yapılan bir çalışmada, dialektik davranış terapisinin uygulanabilirliği ve etkisi incelenmiştir (Hjalmarsson ve Ark., 2008).
Kinisyenler, DDT eğitimi ve süpervizyonu almış, kadın borderline k.b. hastaları, terapi öncesinde, DDT uygulaması başladıktan 5 ay ve 12 ay sonra bir grup değişken açısından değerlendirilmişlerdir.Dialektik davranış terapisi başarıyla uygulanmış, sürece katılan profesyoneller terapi başladıktan 1 yıl sonra yeterliklerinin yükseldiğini rapor etmişlerdir. Tedavi dışı kalma oranları düşük düzeylerde seyretmiştir. Bu oranlara bakıldığında, DDT’nin hastalar tarafından onaylandığı düşünülebilir. Terapiye başlandıktan 1 yıl sonra, hastalar psikolojik sıkıntıyı ölçen değişkenlerin çoğunda ve kendine zarar verme davranışlarında anlamlı azalma bildirmişlerdir. Kontrolsüz bir pilot çalışma olduğu, çalışmada kontrol grubu bulunmadığı için, elde edilen sonuçların DDT’ye bağlı olup olmadığı belirsizdir.
Sonuç ve Öneriler
Borderline kişilik bozukluğu tedavisinde belli tedavilerin etkiliğine vurgu yapan çalışmalar bulunmaktadır. Bu tedavilerden biri de dialektik davranış terapisidir. Dialektik davranış terapisi, onaylama bileşeni, ve farkındalık (mindfulness) üzerindeki detaylı vurgusu ve farklı yaklaşımı ile bilişsel davranışçı terapiden ayrılmaktadır. Dialektik davranış terapisinin doğrudan değişimi vurgulayıp gerçekleştirmeye çalışmayan bir yaklaşıma sahip olmasının, borderline k.b. hastalarının terapi sürecine olumlu yaklaşmasını sağlama yönünden bilişsel terapilerden daha avantajlı olduğu düşünülse de, diğer yandan dialektik davranış terapisi, içerdiği çok kompleks ve kapsamlı uygulamalarla hastanın yoğun katılımını gerektiren bir yaklaşımdır. Bu gibi yoğun katılım gerektiren bir terapi yaklaşımı, doğrudan değişim için hastayı zorlayan terapi modellerine benzer bir etkiyle borderline k.b. hastalarının terapiye uyumlarında zorluk oluşturabilir, ya da tedavi tamamlanmadan terapiden ayrılmalarına neden olabilir.
Danışanın yeni davranışlar öğrenmesi hem dialektik davranış terapisi, hem de bilişsel davranışçı terapi için önemlidir. Yeni davranışların öğrenilmesine BDT’ de bireysel seanslarla, DDT’ de ise bireysel seanslar, beceri grupları ve telefon görüşmeleriyle ulaşılmaya çalışılır. Dialektik davranış terapisi, bilişsel davranışçı terapiyi ve buna ek olarak beceri gruplarını ve telefon görüşmeleri içeriğinde barındırır ki bu uygulamalar DDT’ nin içeriğini zenginleştirmiştir. Zengin içeriğiyle DDT’nin BDT’ den daha avantajlı ve etkili bir terapi olduğu düşünülebilir. Her iki terapinin içerikleri karşılaştırıldığında birçok özelliğe sahip oldukları görülmektedir. Her ikisinde de beklenen şey değişimdir. Danışanların problem davranışlarına yönelik günlük kayıtlar tutmaları ve ödevler yapmaları beklenir, seanslarda terapistleriyle insanlarla yeni etkileşimler oluşturmaya yönelik role playing yaparlar.
Her iki terapi yaklaşımında da danışan adaptif olmayan davranışlarını, adaptif davranışlarını ve bunların sonucunda karşılaştığı pekiştireçleri ve cezaları terapistle birlikte belirleyip tanımlamaya çalışır. Yine her ikisinde de, danışan korktuğu ya da kaçındığı düşüncelere, duygulara ve durumlara maruz kalır, kendine zarar veren düşünme şekillerini değiştirmeye çalışır. Danışanın ve sorunlarının kabul edilmesi konusuna da her iki terapide önem verilse de,kabul ediş ve onaylamaya dialektik davranış terapisi uygulama alanında hem de DDT literatüründe geniş yer verildiği ve vurgu yapıldığı göze çarpmaktadır. Dialektik davranış terapisi literatüründe sıkça ifade edilen “değişime zorlanmak borderline k.b. hastaları tarafından değersizleştirme olarak algılanır. kabul edilme ve onaylanma gereklidir” düşüncesi mantıklıdır. Borderline k.b. hastaları bilişsel davranışçı terapide de terapistleri tarafından kabul görür ve onaylanırlar. BDT terapisti hastanın sözlerine odaklanır, söylediği, hissettiği ve yaptığı şeylere saygı duyar.
Bununla birlikte, literatürde örnekleri görüldüğü şekilde, dialektik davranış terapisinin değiştirilip dönüştürülmesi sonucu da olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir.
Karmaşık ve kapsamlı bir yaklaşım olan dialektik davranış terapisinin tüm modları kullanılmaksızın, yalnız “beceri grup eğitimi” modundan yararlanılarak anlamlı sonuçlar elde edilebildiği bildirilmiştir. Tüm olumlu araştırma verileri değerlendirilirken, bu araştırmaların belli eksikleri olduğu da unutulmamalıdır. Örneğin, bu araştırmaların büyük bölümünde katılımcı sayısı düşüktür. Daha fazla sayıda katılımcıyla gerçekleştirilen, ve kontrol gruplarına da yer veren etkililik çalışmaları, etkililik konusunda anlamlı bilgiye ve nedensellik ilişkilerine ulaşmamıza yardımcı olacaktır.
Kaynaklar
Brassington, J. ve Krawitz, R. (2006). Australasian dialectical behaviour therapy pilot outcome study: effectiveness, utility and feasibility. Australasian Psychiatry 14 (3), 313-319. 17 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Dewe, C. ve Krawitz, R. (2007). Component analysis of dialectical behavior therapy
skills training. Australasian Psychiatry, 15(3), 222-225. 19 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Feigenbaum, J., (2007). Dialectical behaviour therapy: An increasing
evidence base, Journal of Mental Health, 16(1): 51 – 68. 23 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Harley, R.M., Baity, M.R., Blais, M. A. ve Jacobo, M.C. (2007). Use of dialectical behavior therapy skills training for borderline personality disorder in a naturalistic setting, Psychotherapy Research, 17(3), 362-370, 19 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Hjalmarsson E., Kaver, A., Perseius K.I., Cederberg, K., ve Ghaderi, A. (2008). Dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder among adolescents and young adults: Pilot study, extending the research findings in new settings and cultures, Clinical Psychologist, 12:1, 18 – 29, 24 Nisan 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Linehan, M.M., Schmidt H., Dimeff, L.A., Craft, J.C., Kanter, J., Comtois, K.A. (1999).
Dialectical Behavior Therapy for Patients with Borderline Personality Disorder and
Drug-Dependence. The American Journal on Addictions, 8, 279–292, 23 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Lindsay, S. ve Powell, G.(Ed.) (2008). The Handbook of Clinical Adult Psychology (3rd ed.). London:Routledge.
McMain, S., Korman, L. M., ve Dimeff, L. (2001). Dialectical Behavior Therapy and the Treatment of of Emotion Dysregulation. Journal of Clinical Psychology, 57, 183-196.
19 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Mohan, R. (2002). Treatments for borderline personality disorder: integrating evidence
into practice, International Review of Psychiatry, 14, 42–51. 19 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
Snyder, C.R., ve Ingram, R. E. (2000). Handbook of Pschological Change, Pschotherapy & Practices (1st ed.). New York: John Wiley & Sons.
Sperry, L. (2003). Handbook of Diagnosis and Treatment of DSM-IV-TR Personality Disorders (2nd ed.) New York: Brunner Routledge.
Wenzel, A., Chapman, J.E., Newman, C.F. Beck, A.T., ve Brown, G.K. (2006). Hypothesized Mechanisms of Change in Cognitive Therapy for Borderline Personality Disorder, Journal Of Clinical Psychology, 62(4), 503–516 . 21 Mart 2009, EBSCOHOST Veritabanı.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Dialektik Davranış Terapisi Borderline Kişilik Bozukluğu Tedavisinde Gerçekten Etkili mi?" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Psk.Serhat DAMAR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Psk.Serhat DAMAR'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
2 Beğeni 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
bilişsel davranışçı terapi, dialektik davranış terapisi, borderline kişilik bozukluğu, borderlineda psikoterapi, davranışçı terapi
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
