2007'den Bugüne 92,260 Tavsiye, 28,210 Uzman ve 19,973 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!



İntrakranial Hipodens Lezyonlarda Steriotaksi
MAKALE #1324 © Yazan Op.Dr.Mehmet Kaan ÜNGÖREN | Yayın Temmuz 2008 | 38,955 Okuyucu
İNTRAKRANİYAL HİPODENS LEZYONLARDA RADYOLOJİK VE SİNTİGRAFİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİN TANI DEĞERLERİNİN STEREOTAKSİK BİYOPSİ SONUÇLARI İLE KARŞILAŞTIRILMASI




UZMANLIK TEZİ




Dr. Mehmet Kaan ÜNGÖREN





ÖNSÖZ

Bu tez konusu GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Nöroşirürji Servis Şefliğinin 08. 02. 2002 gün ve Nöroşirürji: 0530-6-02/35 sayılı yazısı ile verilmiş ve çalışmaya başlanmıştır.
Bu çalışmada, modern radyolojik ve sintigrafik görüntüleme yöntemlerinin intrakraniyal hipodens lezyonlardaki tanı değerleri araştırılmış, bulgular stereotaksik biyopsi sonuçları ile karşılaştırılmıştır.

Uzmanlık öğrenciliğim süresince bana büyük emeği geçen, değerli bilgi ve deneyimlerinden her zaman yararlandığım sayın hocam Prof. Hv. Tbp. Kd. Alb Osman N. AKIN’a teşekkür eder ve saygılarımı arz ederim.

Eğitimim ve çalışmalarımda büyük emekleri olan, değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım sayın hocam Doç. Tbp. Kd. Alb Mehmet Nusret DEMİRCAN’a teşekkür eder saygılarımı arz ederim.

Uzmanlık öğrenciliğim süresince bana büyük emeği geçen, değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım sayın hocam Doç. Tbp. Alb Ahmet ÇOLAK’a teşekkür eder saygılarımı arz ederim.

Yine, eğitim ve çalışmalarımda değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, bana her türlü desteği sağlayan ve tez danışmanlığımı yürüten sayın hocam Doç. Hv. Tbp Kd. Alb Murat KUTLAY’a teşekkür eder saygılarımı arz ederim.

Birlikte çalışmaktan her zaman büyük zevk duyduğum ve eğitimimdeki katkılarından dolayı Uzm. Dz Tbp. Kd. Bnb. Kenan KIBICI ve Uzm. Dz. Tbp. Bnb. Kıvanç TOPUZ’a teşekkür ederim.

Tez çalışmalarımda bana büyük destek sağlayan asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Bana her türlü desteği sağlayan eşim Esra ÜNGÖREN’e en içten sevgi ve teşekkürlerimi sunarım.


Mehmet Kaan ÜNGÖREN

Tbp. Yzb.

İSTANBUL, 2005


İÇİNDEKİLER
I –Gİ
RİŞ 1
II- GENEL BİLGİLER 2
A- İNTRAKRANİYAL HİPODENS LEZYONLAR 2
B- RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ 3
1- BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT) 3
2- MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG) 7
3- MR SPEKTROSKOPİ (MRS) 13
C- BEYİN SPECT 19
D- STEREOTAKSİK BİYOPSİ 24

III- GEREÇ VE YÖNTEM 28
IV- BULGULAR 34
V- TARTIŞMA VE SONUÇ 44
VI- ÖZET 51

VII- YABANCI DİLDE ÖZET ( İNGİLİZCE) 52
VIII- KAYNAKLAR 53

I - RİŞ


Günümüzde teknolojideki ilerlemelere paralel olarak nöroradyoloji bilim dalı hızla gelişmektedir (9,84). Hounsfield’in bilgisayarlı tomografi (BT) cihazını geliştirmesiyle ilk kez insan beyninin görüntülemesi gerçekleştirilmiş, merkezi sinir sistemi hastalıklarının tanı ve tedavisinde önemli bir aşama kaydedilmiştir (84).

Son yirmi yılda, manyetik rezonans görüntüleme (MRG), difüzyon ağırlıklı MRG, perfüzyon MRG, MR spektroskopi gibi modern radyolojik yöntemler ve tek foton salan radyonüklid bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) gibi nükleer tıp tekniklerinin kullanılması ile birlikte, serebral patolojilerde görüntülemenin dışında, fonksiyonel ve metabolik bilgilerde elde edilmeye başlanmıştır (16,17,59). Tüm bu gelişmelere rağmen, intrakraniyal hipodens lezyonlar gibi karakteristik görüntü ve klinik özelliklere sahip olmayan patolojilerde non-invaziv yöntemler ile tanı halen konulamayabilmektedir (3,72,78).

Günümüzde BT ve/veya MRG eşliğinde yapılan stereotaksik biyopsi tekniğiyle, beyin içerisinde yer alan ve vasküler olmayan tüm lezyonlardan örnek almak ve yüksek oranda histopatolojik tanıya ulaşmak mümkündür (4,56). Ancak bazı olgularda negatif biyopsi sonuçları göz önüne alındığında, halen bu lezyonların tanı ve tedavi planlamasında bir takım güçlükler yaşandığıda bir gerçektir.

Geniş bir spektrum ve heterojen bir grup patolojiyi içeren, benign (gliomatozis serebri, serebral enfarkt, ensefalitler, demiyelizan hastalıklar gibi) ve malign (düşük grade’li glial tümörler, metastatik tümörler gibi) karakterde olabilen bu lezyonlarda tedavi yöntemleride farklılıklar göstermektedir (3,13,72,78). Örneğin hipodens bir lezyon erken serebritis dönemindeki bir abse olabileceği gibi düşük gradeli bir glial tümörde olabilir, doğal olarak tedavi yaklaşımlarıda farklı olacaktır.

Bu klinik çalışmada amaç, intrakraniyal hipodens lezyonların tanısında modern radyolojik ve sintigrafik görüntüleme yöntemleri (BT, MRG, MR SPECT, Beyin SPECT) ile elde edilen bulguları, stereotaksik biyopsi sonuçları ile karşılaştırmak ve bu yöntemlerin her birinin intrakraniyal hipodens lezyonların tanısında, tek başına yeterli olup olamayacağını ortaya koymaktır.

II - GENEL BİLGİLER

A- İNTRAKRANİYAL HİPODENS LEZYONLAR


İntrakraniyal hipodens lezyonlar, geniş bir spektrum gösteren, farklı yapı ve karaktere sahip bir grup patolojiden oluşur (72,78). Bir çok neoplastik (primer glial tümörler ve metastatik CA, vb,) ve non neoplastik patolojinin (serebrit, enfarkt, gliozis, vb) oluşturduğu bu lezyonlar BT’de benzer görüntü özelliklerine sahip olmalarına karşın, histolojik yapılarından dolayı tedavi yöntemleri oldukça farklılıklar göstermektedir (72,78).
Bu grup lezyonlar, her ne kadar benign ve malign karakterde olsalarda, tipik olarak BT’de hipodens yapıda, intraaksiyal lokalizasyonlu, belirgin kitle etkisi göstermeyen, minimal kontrast tutan veya hiç kontrast tutmayan patolojilerdir. Ayrıca bunlar ayırıcı tanıda önemli olan nekroz, kanama, kist ve kalsifikasyonda içermezler (72,78). MRG her ne kadar lezyon sınırları, kontrast tutulumu ve doku karekterleri hakkında daha ayrıntılı bilgi sağlasada çoğu zaman MRG’nin bu görüntü özellikleri ile lezyonlarda neoplastik/nonneoplastik ayrımını yapmak ya da spesifik tanıya ulaşmak mümkün değildir (72,73,78). Bu durum, tedavi yönteminin belirlenmesinde bir takım güçlükler oluşturmaktadır (72,78).

İntrakraniyal hipodens lezyonların klinik semptom ve bulguları çoğu kez benzerdir. Hastalar sıklıkla baş ağrısı, nöbet ya da minimal nörolojik defisit ile başvurur (72,78). Günümüzde bu lezyonların kesin tanısı, invaziv yöntemler (açık cerrahi ya da stereotaksik biyopsi tekniği ile) ile elde edilen doku örneklemesi çalışmaları ile konulmaktadır.
Ayırıcı tanısında bir çok patolojinin yer aldığı, benzer klinik ve radyolojik görüntü özelliklerine sahip bu intrakraniyal hipodens lezyonlar aşağıda özetlenmiştir.

İntrakraniyal Hipodens Lezyonlar

a- Tümöral lezyonlar: Düşük grade’li glial neoplaziler, metastatik tümörler.
b- Enfeksiyöz patolojiler: Herpes ensefaliti, erken serebritis evresinde beyin
absesi, akut dissemine ensefalomiyelit
c- Konjenital dismiyelizan ve metabolik hastalıklar: Homosistinüri,
metakromatik lökodistrofi, Wilson hastalığı
d- Serebrovasküler hastalıklar: Serebral enfarkt ve vaskülitler.
e- Diğer: Gliamatozis serebri, radyasyon nekrozu.

B- RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ

1-BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)

Tomografi, kesit şeklinde görüntü alma işlemini tanımlar. BT’de kesitsel görüntü, bilgisayar yardımıyla oluşturulur. Bilgisayarın görüntüleme için ihtiyaç duyduğu bilgiler X ışınları yardımıyla elde edilir. BT tekniği, incelenecek olan organın her bir kesitinde dokuların X ışınını soğurma özelliğine bağlı görüntü elde etme esasına dayanır (65).

BT Cihazı

BT cihazı, X ışını kaynağı, dedektörler, sayısal verilerin işlendiği bilgisayar ve hasta masası olmak üzere dört üniteden meydana gelir. İçerisinde X ışını kaynağı ve dedektörlerin bulunduğu cihaza ‘gantri’ adı verilir. Gantri ve hasta masası, birlikte tarayıcı sistemi oluşturur. Bilgisayar, tarayıcı sistemden gelen verileri bir dizi matematiksel işlemlerden geçirerek görüntü oluşturulmasını sağlar (85).

BT Fiziği ve Görüntüleme

BT yöntemi, kabaca tarama ve görüntü oluşturma işlemlerinden oluşur. Tarama işleminde, ‘kolimasyon’ adı verilen yöntemle inceltilmiş X ışınları kullanılır. Yelpaze şeklindeki X ışın demeti, incelenecek organı bir kesit boyunca çizgisel düzlemde tarar. Dokulardan geçen absorbe edilmiş X ışını demetleri dedektörlere ulaşır. Bu X ışınları miktarlarına göre dedektörlerdeki Xenon gaz atomlarında iyonizasyona yol açar. İyonize Xenon gaz miktarı ile X-ışını foton sayısı doğru orantılıdır. Dedektörlerde saptanan bu zayıflama miktarı, görüntü oluşturulmasında bilgisayarın kullanacağı sayısal verileri oluşturur. Tarama işleminde, X ışınının taradığı kesit alanın her bir noktası için ‘X ışını zayıflama değeri’ elde edilir. Bu veriler, dokulardaki dansite farkları nedeniyle tek bir çizgisel tarama ile saptanamadığından, farklı açılardan yapılan tarama ve projeksiyon ölçümleri ile, üç boyutlu bilgiler elde edilir (79, 85).

BT’de ikinci temel işlem olan görüntü elde edilmesi, yüksek kapasiteli bilgisayarlar yardımıyla gerçekleştirilen matematiksel bir işleme dayanır. Digital görüntü, bir sayı dizisinden matriks oluşturma ile elde edilir. Her sayı, piksel adı verilen (picture element) bir karede yer alıp görüntülenmesi istenen dokunun bir noktasını temsil eder (Şekil 1).

Şekil 1: BT görüntülemede bir beyin kesitini oluşturan piksel adlı kareler.

Pikselde yer alan sayısal veriler, temsil edilen dokunun X ışınını soğurma özelliğini gösterir. X ışını-çizgisel soğurma katsayısı (i) adı verilen sayısal veri, değişik açılardan yapılan taramalar ile elde edilip matematiksel formüller yardımıyla hesaplanır. X ışınını çizgisel soğurma katsayısını (i) standartize etmek için suyun i değeri 0’ a, havanın (-) 1000’, kortikal kemiğin (+) 1000’e eşitlenerek bir cetvel oluşturulur (Hounsfield skalası) (Şekil 2). Hounsfield üniteleri (HU) (+) 1000 beyaz, (-) 1000 siyah olmak üzere grinin 256 farklı tonunda gölgelendirilir ve pikseller sayısal verilerine göre boyanarak görüntü oluşur (81, 85).


Şekil 2: Hounsfield skalası
BT görüntüleme tekniği, her organda olduğu gibi beyinde de anatomik yapı ve oluşumların, dansite farklılıklarını ve geometrik yapılarını ortaya koyarak, çeşitli hastalıkların tanısında yol göstericidir (Şekil 3 A-B).

Şekil 3: Serimizde sağ temporal bölgede hipodens lezyon saptanan 1 numaralıolgunun kontrastlı (A) ve kontrastsız (B) BT görüntülemeleri. Görüntülerde belirgin kontrast tutulumu, kitle etkisi izlenmemekte ve ayırıcı tanı lehine her hangi bir bulgu saptanmamaktadır.


BT de bir lezyonun yorumu yapılırken üç temel parametre değerlendirilir;
a-Doku dansitesindeki değişiklikler,
b-Anatomik yapıların pozisyon / konfügrasyon değişimleri ile ventriküler sistem ve
subaraknoid sisternaların şekil ve büyüklükleri,
c-İntravenöz (İV) uygulanan kontrast maddeden sonra oluşan doku dansite değişiklikleri.
BT görüntülemede, dokuların birbirlerinden daha iyi ayrılmalarını sağlamak amacıyla kontrastlı çalışmalar yapılabilir. Bu amaçla günümüzde non-iyonik iyotlu kontrast maddeler kullanılmakta, bu maddeler IV, oral yada vücut boşluklarının içerisine uygulanabilmektedir. Kontrastlı çalışmalarla damarsal oluşumlar, parankimal organlar ve kontrast tutma özelliği gösteren patolojik yapılar daha iyi ayırt edilebilmektedir (75).

BT’nin klinik uygulamaları: Günümüzde MRG’nin yüksek yumuşak doku çözünülürlüğüne rağmen, BT tetkiki halen değerini korumaktadır (65). BT’nin özellikle önemli olduğu klinik uygulamaları aşağıda özetlenmiştir.
a-Acil hastaların değerlendirilmesi: Bilinci kapalı ve koopere olmayan hastalar ve travmalarda, kısa sürede kraniyal patolojinin saptanmasında (80).
b-İntrakraniyal kanamalar: Tüm intrakraniyal kanamalarda (epidural hematom, subdural hematom, ventriküler kanamalar, subaraknoid kanamalar gibi), BT hızlı ve kesin tanıya ulaştırır. Damar dışına çıkan kan, dokularda birim alandaki hemoglobin konsantrasyonunun artmasına ve BT’de hiperdens görüntü oluşmasına neden olur (79).
c-İntrakraniyal kalsifikasyonlar: Patolojik kalsifikasyonlar konjenital, enfeksiyöz, neoplastik, endokrinolojik hastalıklar ve travma gibi çok çeşitli nedenlere bağlı olup BT’de hiperdens keskin sınırlı bir yapı olarak görülürler (82).
d- Kemik patolojiler: Kemikte yüksek çözünürlüğe sahip bir yöntem olarak BT, kafa kırıklarının tanısında MRG’den daha iyi sonuç verir. Özellikle kafa tabanı kırıklarının saptanmasında çok önemli bir yere sahiptir (82).
e- Rinore ve otore : Bazal kraniyum fraktürlerinden sonra gelişen rinore ve otorenin yüksek oranda tanısı ve lokalizasyonu BT ile yapılabilmektedir (60).
f-Ameliyat sonrası incelemeler: Ameliyat sonrası oluşabilecek akut kanamaların saptanmasında, yapılan cerrahinin değerlendirmesinde ve stereotaksik işlemlerden sonra lezyon bölgesinin lokalizasyonunun doğrulanmasında, BT en pratik ve en ucuz yöntemdir.

2- MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG)


MRG, BT gibi kesit alma temeline dayanan tomografik bir görüntüleme yöntemidir. MR cihazında da BT’ye benzer elemanlar bulunmakla beraber fiziksel temelleri BT den çok farklıdır (26,83). Görüntülemenin temeli, güçlü manyetik alan içerisinde dokulardaki atom ve moleküllerin manyetik alan ile etkileşimine dayanmaktadır. Elde edilen veriler bilgisayarlarda işlenerek görüntü oluşturulur (83).

MR Cihazı

MRG cihazı, ana mıknatıs, sargılar (koil) ve sinyalleri işleyerek görüntü oluşturan bilgisayar sistemlerinden oluşur. Ana mıknatıs ve sargılar gantri adı verilen üniteyi oluşturur (Şekil 4). Ana mıknatısın görevi, görüntü elde edebilmek için güçlü ve düzenli bir manyetik alan oluşturmaktır. Sargılar (süper iletken sargılar, shim sargıları, radyofrekans sargılar) oluşturulan manyetik alanın düzenli olmasını ve manyetik alanda değişiklik yapılmasını sağlar. Bunlardan radyofrekans (RF) sargıları görüntülenecek dokunun uyarılmasını ve sinyal kaydı amacıyla kullanılır. MR cihazındaki bilgisayar ünitesi, RF sargılarında saptanan sinyallerin görüntüye dönüştürülmesi için gerekli bir dizi matematiksel işlemlerin yapıldığı birimdir (26,55).

Şekil 4: Ana mıknatıs ve sargılardan oluşan gantri cihazının şematik resmi.


MR Fiziği ve Görüntüleme

MRG’nin çalışma prensibi dokulardaki H+ iyonlarının oluşturulan dış manyetik alan ile etkileşimine dayanmaktadır. H+ iyonları, çekirdeğinde tek bir proton bulunan, nötron içermeyen, kütlesine oranla yüksek elektriksel yüke sahip bir elementtir. Dolayısıyla MR’da görüntü oluşturmak için H+ atomunun özelliklerinden faydalanılır (26,55,83).
H+ iyonları dokularda kendi etrafında dönüş hareketi yaparak manyetik alan oluşturmakta ve küçük bir mıknatıs gibi davranmaktadır. Bu iyonlarının dönüş yönleri rastgele ve dağınık olup belirli bir düzen göstermezler. Farklı yönlerde dönüş hareketlerine bağlı oluşan manyetik alan yönüde farklıdır. Her bir H+ iyonunun oluşturduğu manyetik alan etkisi, diğer bir H+ iyonunun oluşturduğu farklı yöndeki manyetik alan etkisiyle nötralize olur. Dolayısıyla dokularda net bir manyetizasyon oluşmaz. Ancak dokular, güçlü bir manyetik alan etkisine sokulursa, H+ iyonlarının dönüş yönleri, oluşturulan dış manyetik alan doğrultusunda ya da ona ters yönde olacak şekilde değişir. Dış manyetik alan yönüne paralel ve anti-paralel dizilim gösteren H+ iyonları bir denge konumuna gelerek, paralel dizilim gösteren H+ iyonlarının manyetik alan etkisi, anti-parelel dizilim gösteren iyonların manyetik alan etkisini nötralize eder. Az sayıda nötralize olmamış H+ iyonlarının manyetik alan etkisi, dokularda net bir manyetizasyon oluşmasını sağlar. Oluşan net manyetik güç bir vektör olarak tanımlanır ve dokuların MRG’ ne olanak sağlayan temel fenomeni oluşturur (26,55,83).

H+ iyonları aynı zamanda kendi etrafında salınım hareketi yaparlar. Bu salınım hareketine prosesyon adı verilir. Prosesyon yapan H+ iyonlarını özel RF dalgaları ile uyarmak mümkündür. H+ iyonları RF dalgaları ile uyarıldığında yüksek enerji düzeyine geçerler. RF dalgası kesildikten bir süre sonra, H+ iyonları aldıkları enerjiyi ortamdaki diğer atomlara vererek eski konumlarına geri dönerler. Ortama aktarılan enerji fazlası, sarmallarda bir sinyal oluşturur (RF sinyali). İşte bu süreçte, H+ iyonlarının, RF dalgası ile uyarılarak yön değiştirmesine ve ardından kazandıkları enerjiyi ortama geri vererek eski konumlarına dönmelerine ‘Manyetik Rezonans’ adı verilir (26,55,83).

RF dalgasıile uyarılan H+ iyonlarının, RF dalgası kesildiğinde tekrar eski (denge) konumlarına gelme süresi T1, kazanılan RF enerjisini kaybetme süresi T2 olarak ifade edilir. T1 ve T2 süreleri her doku için farklıdır ve görüntü elde edilmesinde temel parametrelerdir (26,55,83).

MR sinyallerinden görüntü oluşturulmasında gri renk tonlaması kullanılır. Elde edilen RF sinyalleri bir dizi karmaşık matematiksel işlemlerden geçerek görüntü oluşturulur. T1 ağırlıklı görüntülerde, T1 süresi kısa olan dokular, RF dalgaları ile uyarıldığında, H+ iyonlarıdenge konumlarına daha çabuk döneceğinden, kaydedilen RF sinyalleri daha yoğun olmaktadır. Bu özellikten dolayı, çok sinyal elde edilen dokularda görüntü beyaz renk tonlarında (hiperintens) izlenir. T1 süresi uzun olan dokular ise koyu renkte (hipointens) kodlanacaktır. T2 ağırlıklı görüntülerde, H+ iyonlarının kazandıkları enerjiyi kaybetme süresi uzadıkça elde edilen RF sinyalleri yoğunlaşır. Böylece uzun T2 zamanına sahip dokular T2 ağırlıklı görüntülerde beyaz (hiperintens), kısa T2 zamanına sahip dokular koyu renklerde (hipointens) izlenir (26,55). Tablo 1’de MRG’de bazı dokuların intensite özellikleri sunulmuştur.


Tablo1: MGR’de bazı dokuların T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde intensite özellikleri

Doku


T1 ağırlıklı görüntü


T2 ağırlıklı görüntü

Yağ

Hiperintens


Hiperintens

Beyin
Beyaz cevher

Hiperintens


Hipointens

Gri cevher

Hipointens


Hiperintens

BOS

Hipointens


Hiperintens

Kortikal kemik

Hipointens


Hipointens

Kalsifikasyon

Hipointens


Hipointens

Hematom
Akut

Hipointens


Hipointens

Kronik

Hiperintens


Hiperintens


MRG inceleme yöntemleri

Dokulara gönderilen RF dalgasının başlangıcından bir sonraki RF dalgasının başlangıcına kadar geçen süre repetition time = tekrarlama zamanı (TR) olarak ifade edilir. Echo time (TE) ise yankı zamanı olup, RF dalgası ile uyarılan dokudan sinyal gelme zamanını gösterir. MRG’de RF enerjisinin miktarı, sıklığı, TR, TE gibi paremetreler kullanılarak sekans adı verilen özel MR programları geliştirilmiştir (spin eko, fast spin eko, gradient eko, invertion recovery, flair, gibi) (26,55).

Spin eko: Spin eko MR görüntülemede en sık kullanılan sekans olup, T1 ve T2 ağırlıklı görüntülemede yüksek çözünülürlüklü görüntüler elde edilir. TR ve TE sürelerinde yapılan değişikliklerle, görüntünün T1, T2 ağırlıklı olması sağlanabilir. TR zamanı kısa tutulduğunda dokular arasında T1 farklılığı belirginleşmektedir. Diğer taraftan TE süresinin kısa tutulması, T2 ağırlığının az olmasına yol açar. T2 ağırlıklı görüntü oluşturmak için hem TE, hemde TR süresi uzun tutulmalıdır. T1 ağırlıklı görüntülerde sıvılar koyu gri tonlarda, yağ parlak beyaz tonda izlenir. T2 ağırlıklı görüntülerde sıvılar parlak beyaz, yağ dokusu ise orta gri tonlardadır. T1 ağırlıklı kesitlerde anatomik detay daha iyi görülürken, T2 ağırlıklı görüntülerde lezyonun ortaya konması daha iyidir (24,55) (Şekil 5 A-B).


Şekil 5: Serimize ait 2 no’lu olguda spin eko sekansında T1 ağırlıklı kontrastlı aksiyal (A) ve T2 ağırlıklı Aksiyal (B) MRG bulguları. BT’de hipodens lezyon saptanan olgunun MRG tetkikinde de kontrast tutulumu ve kitle etkisi gözlenmemiş, kesin tanı lehine her hangi bir bulgu saptanmamıştır.


Invertion recovery (IR)

IR, ters dönüşün düzelmesi anlamını taşımaktadır. Spin eko sekansına benzemekle birlikte, sekansın başlangıcında 180º lik RF dalgası kullanılır. Bu sekansta, TR ve TE sürelerinin yanı sıra, T1 zamanıda bir parametre olarak kullanılır. IR ve TR zamanları görüntünün T1 ağırlığı üzerinde etkili iken, TE zamanı T2 ağırlık üzerinde etkilidir (24,55).

Gradient eko (GRE)

GRE aslında tek bir sekans olmayıp, bir çok sekansın ortak adıdır. Spin eko ve IR sekanslarında inceleme zamanı oldukça uzundur ve hareket artefaktları sık görülmektedir. GRE sekansları, inceleme süresi kısaltılmış, kardiyak görüntüleme, MR anjiyografi, üç boyutlu inceleme gibi özel çalışmalarda kullanılır. Bu sekanta inceleme süresinin kısa olması için TR süresi kısa tutulmakta görüntünün T1 ağırlıklığı üzerinde etkili olunmaktadır (24,55).

Hızlı spin eko (Fast Spin Eko)

GRE sekansları inceleme süresini kısaltmaya yönelik ihtiyacı karşılarken, sekansın kendine özgü kontrast çözümleme gücü nedeniyle spin eko kalitesinde görüntüler elde edilememektedir. Bu nedenle, görüntü kalitesini azaltmadan, hızlı görüntüleme yapabilen sekanslar geliştirilmiştir. Hızlı spin eko bu ihtiyacı karşılamak üzere geliştirilmiş bir sekanstır ve TR zamanı uzun tutularak T2 ve proton ağırlıklı görüntüler elde edilir. Hızlı spin eko sekansında, konvansiyonel spin eko sekansına oranla görüntü kalitesinde hafif bir kayıp vardır. Ancak inceleme süresi belirgin olarak azalır (24,55).

Kontrast maddeler :

MRG tekniği yüksek yumuşak doku çözünülürlüğü vermektedir. Ancak kontrast maddeler patolojik oluşumların detaylarını ve saptanabilirliliğini daha da artırabilmektedir. Kullanılan kontrast maddeler, paramanyetik, süperparamanyetik ve ferromanyetik özellikte olabilir. MRG’de kullanılan kontrast maddeler H+ iyonlarının T1-T2 sürelerini değiştirerek ve lokal manyetik inhomojeniteye yol açarak etkili olmaktadır (70).

Paramanyetik kontrast maddeler, T1 süresine daha düşük konsantrasyonlarda etkili olur ve hem T1 hem de T2 sürelerini kısaltır. Süperparamanyetik ve ferromanyetik kontrast maddeler ise daha çok T2 süresi üzerinde etkili olmaktadır. T1 süresinde etkili olan kontrast maddeler, T1 ağırlıklı görüntülerde tutulum alanlarında hiperintens görüntüye neden olur. T2 süresini kısaltan kontrast maddeler ise, T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens alanlar olarak izlenir. Paramanyetik bir element olan gadolinum, günümüzde en sık kullanılan kontrast maddedir ve T1 süresini kısaltarak T1 ağırlıklı görüntülerde belirgin yarar sağlar (70).

Özel MRG yöntemleri

Günümüzde MRG’de özel sekans teknikleri ve RF pulsları kullanılarak, görüntülemenin dışında, dokuların fizyolojik fonksiyonları, metabolizmaları ve hemodinamik durumları hakkında da bilgi elde etmek mümkündür (7). Ayrıca, hareketsiz dokuların baskılanması sonucu, damarsal yapılar belirgin hale getirilerek anjiyografik görüntülerde elde edilebilmektedir. Bu amaçla geliştirilen özel MRG teknikleri aşağıda sunulmuştur;

a- Difüzyon ağırlıklı MRG
b- Perfüzyon MRG
c- MR Spektroskopi
d- Fonksiyonel MRG
e- MR anjiyografi


3- MANYETİK REZONANS SPEKTROSKOPİ (MRS)

MRS, maddenin fiziksel, kimyasal ve biyolojik özelliklerini ortaya koymak için kullanılan bir MR tekniğidir. Bu modern görüntüleme yöntemi, incelenmek istenen anatomik ya da patolojik dokunun biyokimyasal yapısını ve doku karakterini bir spektrum şeklinde ortaya koyar (14,74). MRS’ de, manyetize olma özelliğine sahip, tek sayıda proton ve nötron içeren elementler (H+, Na+, F-, C+) kullanılır. MRS’nin temel amacı, dokulardaki metabolitlerin varlığını tespit etmek ve bunların miktarlarını saptamaktır (14,73,63) (Şekil 6 A-B).

MRS Tekniği

Organik yapılarda H+ iyonunun çok miktarda bulunması ve yüksek manyetik momente sahip olmasından dolayı, rutin klinik uygulamalarda proton MR-Spektroskopi (P MRS) kullanılmaktadır.

Homojen manyetik alan içerisinde, protonlar belli bir frekans aralığında ve manyetik alan eksenine paralel ve anti-paralel yönde dönme hareketi yapar. Manyetize olan protonlar 90° radyofrekans (RF) enerjisi ile uyarılarak yön değiştirir ve RF uyarısı kesildiğinde absorbe ettikleri enerjiyi yayarak eski konumlarına döner. Protonların normal konumlarına dönerken geçen süreye ‘relaksasyon zamanı’ denir. Bu zaman süreci içerisinde meydana gelen voltaj farklılıkları alıcı sarmallarda MR sinyallerini oluşturur. Bu farklılık, ‘zaman-eksponansiyel’ eğrisi şeklinde ortaya konur. Toplanan veriler, Fourier transformasyonunda işlenerek farklı frekanslara sahip pikler halinde bir spektrum elde edilir (63,73). Spektrumda oluşan pikler, metabolitlerdeki protonların rezonans frekansını temsil eder. Piklerin lokalizasyonu metabolitlerdeki proton sayısına bağlıdır ve ppm (parts-per-milion) olarak ifade edilir (73).



Şekil 6: Bir MRS çalışmasına ait normal metabolit pikleri (A), serimize ait 7’no lu olguda MRS çalışması (B).

Bu olgumuzda belirgin kolin piki izlenmektedir.
MRS’de incelenmek istenen doku örneğinin volümü, ‘voksel’ olarak tanımlanır. Klinik uygulamalarda tek ya da multivoksel teknikler kullanılabilir. Her vokselin bir genişliği, uzunluğu ve derinliği olup boyutu 1-8cm³ arasında değişmektedir. Vokselin incelenecek patoloji ile birlikte az miktarda çevre normal beyin dokusu da içermesi önerilmektedir (14).
Yorumlanabilir bir spektrum elde etmek için, manyetik alan homojen ve güçlü olmalıdır. Vokseldeki manyetik alan homojen değilse protonlar farklı manyetik alanlarda farklı davranmakta, metabolitlere ait piklerde genişlemeye ve rezolüsyonda azalmaya neden olmaktadır. Manyetik alan ne kadar güçlü ve homojen olursa spektrum rezolüsyonu o kadar artar (73).

MRS’de sinyaller yüksek konsantrasyonları nedeniyle başlıca su ve yağ dokusundan gelmektedir. Eğer vokselde su baskılanmaz ve yağ ortamdan uzaklaştırılmaz ise metabolitlere ait pikler izlenemez. Suyun baskılanması için ‘ chemical-shift-selective’ (CHESS) yöntemi uygulanır. Beyine yönelik incelemelerde yağ en çok skalpte olduğundan vokselin skalpten uzak yerleştirilmesi yeterli olmaktadır (14,73).
Beyine ait spektrum görüntülemesi sadece metabolit konsantrasyonlarına değil, aynı zamanda kullanılan özel uyarısekanslarına, TE ve TR gibi parametrelere de bağlıdır. MRS çalışmalarında Depth Resolved Surface Coil Spectroscopy (DRESS), Point Resolved Surface Coil Spectroscopy (PRESS), Spatially Resolved Spectroscopy (SPARS), Stimulated Echo Acquisition Method (STEAM) gibi çeşitli sekanslar kullanılmaktadır. Klinik uygulamalarda sıklıkla STEAM ve PRESS sekansları tercih edilmektedir (14,73).
Beyindeki metabolitler farklı T2 relaksasyon zamanlarına sahiptir. Kısa TE zamanında oluşan spektrumda, uzun TE zamanında oluşan spektrumdan daha fazla metabolite ait pikler elde edilmektedir. PRESS T2 ağırlıklı bir sekans olup, uzun TE zamanına sahiptir. Spektrumda 3-4 metabolite ait pik ortaya çıkmaktadır. STEAM sekansında daha fazla metabolite ait pik elde edilmekte, daha iyi spektrum rezolüsyonu sağlanmaktadır. Ancak STEAM sekansı harekete daha duyarlı olup, laktata ait pik elde edilememektedir (14,73).
Kan, kan ürünleri, BOS, nekrotik alanlar, metal, kemik gibi oluşumlar manyetik artefakta neden olarak spektrumu bozar. Bu nedenle vokselin yerleştirilmesi önemlidir. MRS’de ideal sonuç almak için lezyon tam lokalize edilmeli, voksel uygun şekilde yerleştirilmeli, su ve yağ baskılama teknikleri doğru yapılmalıdır (14,63,73) (Şekil 7).



Şekil 7: Serimize ait 13 no’lu olgunun MRS çalışmasında vokselin lezyon bölgesine yerleştirilmesi.


MRS Değerlendirme

Tipik bir beyin spektrumu, N-asetilaspartat, kreatinin, kolin, miyoinositol, glutamat, glukoz, laktat gibi metabolitlere ait bir çok pikten oluşmaktadır. Metabolitlere ait pik pozisyonları 0-4 ppm arasında değişen bir skalada ortaya çıkar. Metabolitlerin pik yükseklikleri ve birbirlerine oranları kalitatif ve kantitatif olarak değerlendirilebilmektedir (14,63,73).

Metabolitler

Beyin proton MRS’sinde metabolitlere ait piklerin lokalizasyonları ve özelliklerinin bilinmesi, serebral patolojilerin tanısında son derece önemlidir (63,73).

N-asetil aspartat (NAA): Proton MRS’de en önemli piki temsil eden NAA, primer olarak nöronlar içerisinde bulunur ve ‘nöronal marker’ olarak kabul edilir. 2,0-2,02 ppm’de rezonansa erişir. Beyinin fonksiyonel durumunu göstermesi açısından önemli bir metabolittir. Normal spektrumda en geniş ve en yüksek pike sahiptir. Konsantrasyonu bir çok beyin hasarında ve tümöral lezyonlarda azalır. NAA’ın önemli diğer bir özelliğide ekstra-aksiyal tümörlerde bulunmamasıdır. Canavan hastalığı ve hiperosmolaritede artış gösterir, hipokampus ve serebellumda en düşük konsantrasyonda bulunur (49,73).

Kolin (Cho): MRS’de kolin pikini oluşturan bileşikler, ağırlıklı olarak hücre zarı yapısında bulunan gliserofosfokolin (GPC) ve gliserofosfoetanolamin (GPE)’den meydana gelir. Ayrıca bu pikin yapısına fosfokolin, fosfatidilkolin, ve az miktarda serbest kolinde katılır. Kolin 3,22 ppm’de rezonansa erişir. Talamus ve serebellumda yüksek konsantrasyonda bulunur. Kolindeki artış hücre zar sentezinin ve hücre sayısının arttığının göstergesidir. Tümör, travma, ensefalit, demiyelizasyon, Alzheimer hastalığı, organize olmuş hematomlarda yükselir. Toksoplazma, nekroz, hepatik ensefalopatide ise azaldığı saptanmıştır (14,49) .

Kreatinin (Cr): 3,02 ppm’ de rezonansa erişir, 3,94 ppm’de ikinci bir pik yapar. Kreatinin piki, insan vücudunun temel metabolik işlemlerinden biri olan, kreatinin fosfokinaz reaksiyonunda bulunan protonları içerir. ATP ve ADP gibi yüksek enerjili fosfatlarda rezerv görevi olan bir bileşiktir, dolayısıyla beyin hücrelerindeki enerji bağımlı sistemlerde yer alır. Konsantrasyonu hipometabolik durumlarda artıp, hipermetabolik durumlarda azalır. Normal spektrumda kolinin hemen sağında yer alır ve üçüncü en yüksek piki oluşturur. Kreatinin piki bir çok hastalıkta değişiklik göstermediğinden, genelde kontrol değeri olarak kullanılır. Bazı çalışmalarda, tümör, enfeksiyon, nekroz, hipoksi, enfarkt ve travmalarda azaldığı ileri sürülmektedir (14).

Laktat (Lac): 1,33 ile 4,1 ppm’de ‘doublet’ adı verilen ve farklı iki pik’i olan metabolittir. Normalde beyin laktat düzeyi düşüktür ve normal spektrumda laktat piki görülmez. Laktat pik’i, oksidatif metabolizmanın bozulduğunu ve katabolizmanın arttığını gösterir. Tümör, abse, nekroz, kistik lezyonlar, akut/subakut enfarkt ve demiyelizan hastalıklarda artar (14,66).

Miyoinositol: 3,56 ppm’ de rezonansa erişir. Hormona duyarlı nöroresepsiyonla ilgili bir metabolit olup, glukronik asitin ön maddesidir. Tümörlerde, manik depresyonda ve diyabetik nöropatide miktarı azalır. Alzheimer hastalığı, multiple skleroz’da ise artar (14,15).

Glutamin ve glutamat: 2,1 ve 2,55 ppm’de rezonansa erişirler. Glutamat uyarıcı nörotransmitter olup, mitokondri metabolizmasında yer alır. Glutamin ise detoksifikasyonda ve nörotransmitter aktivitenin düzenlenmesinde rol oynamaktadır. Glutamatın Alzheimer hastalığında azaldığı, glutaminin ise Reye sendromu ve hepatik ensefalopatilerde arttığı bildirilmiştir (14,48).

Alanin: 1,3 ve 1,4 ppm’de rezonansa erişir. Non-esansiyel aminoasittir. Yükselmesi menengiomalar için anlamlıdır (14).
MRS’de bazı serebral patolojilerdeki temel metabolit düzeyleri Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tablo 2 : MRS’de temel metabolitlerin bazı serebral patolojilerdeki konsantrasyon
değişiklikleri.

Serebral patolojiler


NAA


Kolin


Kreatinin


Laktat

Tümörler

Azalma


Artma


Normal / Azalma


Artma

İskemi / enfarkt

Azalma


Azalma


Normal / Azalma


Artma

Travmalar

Azalma


Artma


Normal / Azalma


Yok

Demiyelizan hastalılar

Azalma


Artma


Normal / Azalma


Artma

Ensefalitler

Azalma


Artma


Normal / Azalma


Artma

Epileptik odak

Azalma


Artma


Artma


Yok

Serebral abse

Yok


Yok


Yok


Artma

Araknoid kist

Yok


Yok


Yok


Yok

Epidermoid kist

Azalma


Artma


Normal /Azalma


Artma


NAA = N- asetil aspartat


MRS’ NİN KLİNİK UYGULAMALARI

Beyindeki nörodejeneratif hastalıklar, tümörler, konjenital hastalıklar, tümörlerin radyoterapi ve kemoterapiye cevabının takibinde, fizyolojik, biyokimyasal ve genetik hastalıkların tanısında non-invaziv bir yöntem olan MRS’nin faydalı sonuçlar verdiği, rutin radyolojik incelemelerle tanı güçlüğü yaşanan patolojilerde ayırıcı tanı da önemli rol aldığıbildirilmektedir (14,63,73).

a- Glial serebral neoplaziler: MRS görüntüleme yöntemi ile normal doku ile beyin tümörleri kolaylıkla ayırt edilebilmektedir. Histoloji ve malignite derecesine göre intrakraniyal tümörlerin spektral paternleri değişiklikler göstermektedir. Doku hipoksisinin göstergesi olan laktat, özellikle yüksek dereceli glial tümörlerde artar. Yine artmış lipid miktarı doku nekrozunun anlamlı göstergesidir. Glial tümörlerde NAA’de azalma, Cho seviyesinde artış belirgindir. NAA düzeyinde azalma, nöron yıkımında gerçekleşir. Cho miktarı hücre membran sentezi ve sellülaritenin artışına bağlı yükselir. MRG’de belirgin kitle etkisi olmamasına rağmen, MRS ile tümör nüksü değerlendirilebilmekte, tedaviye cevap takip edilebilmektedir. Kraniyal enfeksiyonlarda ortaya çıkan kolin pikinde azalma, lezyonun tümörden ayırt edilmesini kolaylaştırmaktadır (33,39,45). Primer beyin tümörlerinde olduğu gibi metastazlarda da sıklıkla NAA ile kreatininde azalma, kolin düzeyinde ise artma olmaktadır. Ancak primer ve metastatik beyin tümörlerinin ayrımında MRS ile spesifik tanı konulamaz (33,39).

b- Kistik tümör ve abselerin ayırıcı tanısı: Beyin abseleri ve nekrotik beyin tümörleri, MRG’ de halkasal kontrast tutar. Benzer klinik bulgulara sahip bu lezyonlarda ayırıcı tanı, bir dereceye kadar MR spektroskopi ile yapılabilmektedir. Malign nekrotik tümörlerde nekroza bağlı lipid ve laktat artışı görülürken, abselerde bu metabolitlerin dışında protein yıkım ürünlerine bağlı asetat ve süksinat pikleri oluşur ve de NAA, Cho ve Cr pikleri izlenmez (39,57).

c- Epidermoid ve araknoid kistlerde ayırıcı tanı: Epidermoid ve araknoid kistler BT’de BOS ile izodens kistik yapılar şeklinde izlenir. Konvansiyonel MRG’de lezyonlar uzun T1 ve T2 zamanlarına sahip olduklarından, BOS’a yakın intensitede görüntü verirler. MR spektroskopide bu lezyonlar farklı spektral patern özellikleri gösterir. Araknoid kistlerde metabolitlerin görülmediği düz bir spektrum oluşurken, epidermoid kistler ise, spekturumda belirgin laktat piki ile karakterizedir (11,33,39).

d- Temporal epilepsilerde patolojik tarafın gösterilmesi: Hipokampal yapılarda nöron kaybı ve gliozis ile karakterize mezial temporal skleroz, ilaç tedavisine dirençli ve sıklıkla cerrahiye aday temporal epilepsilerin en sık nedenidir. Konvansiyonel MRG’nin epilepsi odağını saptamasındaki duyarlılığı % 42-100 arasında değişmektedir. Hipokampal düzeyde ortaya çıkan biyokimyasal değişiklikler, invaziv işlem gerektirmeden MR spektroskopi ile gösterilebilir. Nöron disfonksiyonu ve kaybına bağlı NAA’de azalma, gliozis nedeniyle Cho ve Cr pikinde artış söz konusudur (52,40).

C- BEYİN SPECT

1970’li yıllarda, BT’nin kullanıma girmesiyle, radyonüklid beyin sintigrafilerinin görüntüleme amaçlı kullanımında belirgin bir azalma olmuştur. Ancak, bilgisayar teknolojisindeki ilerlemeler nükleer tıp alanında da gelişmeleri beraberinde getirmiş, sintilasyon kameraları ve yeni radyofarmasötik ajanların bulunması ile birlikte, modern görüntüleme ve radyonüklid tedavi yöntemleri geliştirilmiştir (12).
Nükleer tıp yöntemleri, görüntüleme dışında fonksiyonel ve metabolik bilgi sağlıya bilmektedir (18,35). Günümüzde, dönen gamma kamera sistemleri ve modern kolimatör tasarımları ile sintigrafik tomografi çalışmaları (SPECT, PET) yaygın olarak kullanılmaktadır (8,19,23).

SPECT ( Tek Foton Salan Radyonüklid Bilgisayarlı Tomografi)

Nükleer tıp uygulamalarında en sık kullanılan sintigrafik tomografi tekniğidir. Bu sistem rutin planar sintigrafik çalışmaların yanı sıra, tomografik görüntüler elde etmek üzere dönen dedektörlü (rotating gamma camera) bir mekaniğe sahiptir (Şekil 8). Gama kamera dedektörü kesik kenarlı olup (Cut-off detector) NaI kristalleri içerir. Hasta etrafında 360º dönerek, her 3° veya 6° bir görüntü elde edilir. Görüntülemede parelel delikli, düşük enerjili kolimatörler kullanılır. Sistem ayrıca foto çoğaltıcı tüp içermektedir.Elde edilen veriler, Y filtresi uygulanarak yumuşatıldıktan (smoothing) sonra Ramp- Hanning filtresi ve Back- Projection yöntemiyle işlenir. Görüntüler özel bilgisayar programları yardımı ile analiz edilerek 0,3 – 1 cm kalınlığında koronal, sagital ve transaksiyal kesitler elde edilir (29,35). Nöroşirürji pratiğinde en sık kullanılan sintigrafik yöntemler beyin ve kemik SPECT çalışmalarıdır.


Şekil 8: Dönen dedektörlü gama kamera cihazı.

PET ( Pozitron Emisyon Tomografisi)

Pozitron emisyonu yapan radyoaktif maddelerin vücut içinde dağılımını tomografik olarak gösteren ve SPECT’e göre rezolüsyonu yüksek olan bir yöntemdir. Beyin oksijen ve glukoz metabolizması, kan akımı, kan volümü, aminoait metabolizması ve reseptör dağılımları üç boyutlu ve kantitatif olarak değerlendirilebilir. SPECT’e göre pahalı bir sistem olması ve kullanılan radyofarmasötiklerin siklotron adı verilen özel cihazlarla elde edilmesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır (19,24).

Radyofarmasötikler

Sintigrafik çalışmalarda kullanılan radyofarmasötikler kan-beyin bariyerini (KBB) geçme/geçememe özelliklerine göre iki grup altında toplanır. KBB’ni geçemeyen ajanlar normal beyin dokusunda birikmemektedir. Beyin dokusu içerisinde bir patoloji varlığında, o bölgedeki KBB’nin yıkılmasına bağlı olarak fokal aktivite artışı izlenebilir. Günümüzde intakt KBB’ni geçen radyofarmasötik ajanlar (İyot, Talyum, Teknesyum, İndium) ile beyin perfüzyonu, metabolizması ve biyokimyası hakkında bilgi sağlanabilmektedir (25,32,47).
İdeal bir radyofarmasötiğin KBB’ni geçebilmesi için lipofilik yapıda, yüksüz (nötr) ve moleküler ağırlığı 500 Daltondan küçük olmalı, beyin dokusuna ilk geçişte maksimum oranda dağılmalı ve minimal redistribüsyona uğramalıdır. Beyin içerisinde farklı anatomik yapılarda perfüzyonları oranında birikim olmalıdır. Ayrıca ucuz ve kolay temin edilebilir olması, görüntüleme süresi ve ekipmanla uyumlu olması da gereklidir (46,47).

SPECT Radyofarmasötikleri : Günümüzde yukardaki özelliklerin büyük bir kısmına sahip genel kullanım alanı bulan radyofarmasötik ajanların en önemlileri, Talyum 201, Teknesyum 99m, Indium 111, I 123, Selenyum 75 olarak sıralanabilir. Bu radyofarmasötikler, serbest ya da başka bir farmasötik ajan ile bağlı olarak uygulanabilmektedir.

Teknesyum 99m HMPAO (Hexamethylene propylenaminoxim): Beyindeki uzun retansiyon süresi ve klerensinin yavaş olması nedeniyle, SPECT çalışmalarında ideal bir radyofarmasötiktir. Lipofilik özellikte olan bu madde, iv enjeksiyonu takiben 1 dk. da ekstravasküler mesafeye geçerek beyinde % 3,5-7 konsantrasyon değerine ulaşır. Beyin görüntülemesine enjeksiyonu takiben, 2. dk.’da başlanabilir. Beyin dokusundaki dağılımı, bölgesel kan akımıyla doğru orantılı olup, gri cevher, bazal ganglionlar, frontal ve oksipital loblarda tutulumu fazladır. Beyinde birikim gösteren aktivitenin % 42’si parankimde, % 58’i vasküler sistemdedir. Beyin dışında özellikle adelelerde ve yumuşak dokularda birikir. Büyük oranda gaita ve üriner sistem yoluyla atılır. GünümüzdeSPECT çalışmalarında beyin kan akımının değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır (36,50).

Teknesyum 99m sesta-MIBI (Methoxyisobutylisonitril): Katyonik bir ajan olan Tc 99m sesta-mibi, daha çok myokard perfüzyon sintigrafisinde kullanılmaktadır. Ancak malign dokular tarafından da tutulan bu bileşik, beyin tümörlerinin SPECT görüntülemesinde de kullanılabilmektedir. Tc 99m sesta-mibi’nin hücre tarafından alınması ve hücre içi retansiyonu mitokondri metabolizması ve hücre membran potansiyeli ile ilişkilidir. Hücrelerden ekstraksiyonu, bir membran proteini olan p-glikoproteini tarafından gerçekleştirilir. Beyin tümörlerinde artmış mitokondri metabolizma hızı ve hücre membran sentezine bağlı olarak tutulum gösterir. Serebral doku haricinde skalp, nasofarinks, pituiter gland, koroid pleksuslarda da tutulum söz konusudur (44,61).

Talyum 201: Rutin sintigrafik çalışmalarda Tl-201 sitrat formu kullanılmaktadır. Yarı ömrü 3,04 gün olup, düşük enerjilidir. Klerensi yavaştır ve akciğerlerde retansiyona uğramaz. Kraniyum etrafındaki adelelerdede birikimi ve pahalı olması dezavantajıdır. Myokard perfüzyon sintigrafisinde uygulanan Tl-201, beyin tümörlerinde yüksek oranda tutulur. Bölgesel artmış kan akımı, membran potansiyeli ve Na+-K+ ATP’ase aktivitesindeki artış ve bozulmuş KBB, tutulumu etkileyen faktörlerdir. Ayrıca radyasyon nekrozu ve hematomlar gibi KBB nin bozulduğu diğer patolojilerde Tl-201 tutulumu beklenmez (8,10,44).

Indium-111 Octreotide: Somatostatin analoğu olan pentetreoitide’nin, indinium -111 ile işaretlenmesinden elde edilen radyofarmasötiktir. Somatostatin reseptörleri içeren tüm dokular tarafından tutulur. Hipofiz tümörlerinde, nöroendokrin tümörlerde ve menengiomalarda tutulduğu bilinmektedir. Ancak nörosarkoidoz gibi kronik enflamasyonlarda da tutulabildiği için spesifitesi düşüktür.

Beyin SPECT’ in değerlendirilmesi

Beyin SPECT sonuçlarını klinik anlamda değerlendirmeden önce, çalışmaya etki etmesi olası ekstraserebral faktörlerin ekarte edilmesi gerekir. Bu açıdan önemli bir konu, radyofarmasötiğin enjeksiyonudur. Enjeksiyon, beyin kan akımını etkileyecek her türlü dış etkenlerden uzak, kapalı, loş, sessiz bir odada hastanın gözleri kapalı iken yapılmalıdır. Ayrıca, beyin kan akımını etkileyebilecek sistemik bir hastalığın (böbrek, kalp, damar hastalıkları gibi) var olup olmadığıda araştırılmalıdır.
Bir beyin SPECT çalışması yorumlanırken, değerlendirme iki şekilde yapılır;
a- Görsel değerlendirme,
b- Miktarlama yöntemiyle (kantitatif) değerlendirme.

Beyin SPECT’in klinik kullanım alanları

a- Beyin tümörleri: BT’nin klinik uygulamaya girmeden önceki yıllarda, beyin tümörleri sintigrafik yöntemler ile görüntülenebilmekteydi. Günümüzde, BT ve MRG ile yüksek oranda yumuşak doku rezülüsyonu sağlandığından beyin tümörlerinin tanısında primer görüntüleme metodları BT ve MRG’dir. Ancak yeni radyofarmasötikler ve modern sintigrafik tomografi yöntemleri ile intrakraniyal patolojilerin ayrıcı tanısında SPECT yöntemininde önemi artmıştır. Ayrıca bu tetkiklerle, tümörlerin biyolojik davranışı ve prognozu hakkında bilgilerde elde edilebilmektedir (8,44,54,58).
Beyin tümörlerinde Talyum-201 tutulumu ilk kez 1987 yılında gösterilmiştir. KBB’nin bozulması, bölgesel kan akımının artması, tümör hücrelerinin çoğalma hızı ve metabolizmalarındaki artışa bağlı olarak Talyum-201 tutulumu artar. Tümörlerin biyolojik davranışı, tutulan Talyum -201 miktarı ile doğru orantılıdır. Artmış Talyum-201 tutulumu gösteren hastalarda, rekürrens süresinin daha kısa ve mortalite oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (8,58).

Teknesyum-99m sesta-mibi ile yapılan SPECT çalışmalarında da beyin tümörlerinde tutulum izlenmektedir (44). Her iki radyofarmasötik ajanla beyin tümörlerinde radyasyon nekrozu ve rekürren tümörlerin ayırıcı tanısı çoğu olguda başarı ile yapılabilmektedir (8,44).
AIDS hastalığında sık görülen intrakraniyal lenfomanın ve toksoplazma enfeksiyonunun ayırıcı tanısıda SPECT yöntemiyle yapılabilmektedir (54).
Beyin tümörlerinde Tc-99m HMPAO ile yapılan SPECT çalışmalarının tanısal değeri yoktur. Beyin tümörleri Tc-99m HMPAO ile artmış, azalmış veya normal aktivite gösterebilirler. Bu olayın bölgesel kan akımı ile orantılı olmadığı, tutulum miktarının tümör hücrelerindeki glutatyon miktarı ile ilişkili olduğu öne sürülmektedir (36).

b- Epilepsi: Epilepsi cerrahisi planlanan hastalarda, epileptik odak EEG ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ile araştırılır. Epileptik odağın lateralizasyon ve lokalizasyonunun belirlenemediği olgularda, beyin perfüzyon SPECT çalışması yapılabilir. Bu amaçla Tc-99m HMPAO radyofarmasötiği kullanılmaktadır. İnteriktal dönemde epileptik odak hipometaboliktir ve hipoperfüzyon izlenir. İktal EEG monitörizasyonu yapılan hastalarda, nöbet anında yapılan SPECT görüntülerinde, epileptik odakta artmış perfüzyon ve buna bağlı artmış Tc-99m HMPAO tutulumu izlenir (53). İktal SPECT çalışmalarının sensivitesi lezyon lokalizasyonuna bağlıdır ve temporal lob epilepsilerinde bu % 90’nın üzerindedir (23). Ekstra temporal epilepsilerde bu oran % 50-70 arasında değişmektedir.

c- Kafa travmaları: Kafa travmalarına bağlı beyin hasarında SPECT çalışması ile disfonksiyonel alanlar görüntülenebilir. Ayrıca beyin SPECT, prognozun belirlenmesinde kullanılabilmektedir. Multifokal, bazal gangliyonları ve beyin sapını içine alan, geniş perfüzyon defektleri olan hastalarda prognoz kötüdür (51).

d- Beyin ölümü: Beyin ölümü olduğu düşünülen, organ vericisi hastalarda tanıya yardımcı olmak amacıyla beyin SPECT çalışması yapılabilir. Bu amaçla en uygun yöntem Tc-99m HMPAO beyin perfüzyon SPECT’idir. Beyin ölümü gerçekleşen hastalarda Tc-99m HMPAO tutulumu izlenmez (27).

D- STEREOTAKSİK BİYOPSİ

Stereotaksi, görüntü eşliğinde, hedef alınan bölgeye (target), üç boyutlu koordinat sistemi yardımıyla ulaşma yöntemidir. BT ve/veya MRG eşliğinde yapılan stereotaksik uygulamalarla, hedeflenen alana milimetrik doğrulukla ulaşmak mümkündür. Minimal invaziv bir yöntem olan stereotaksi, nöroşirürji pratiğinde bir yan disiplin olarak hızla gelişmektedir (2,4).

Günümüzde stereotaksi tekniği, Parkinson hastalığı ve diğer hareket bozukluklarının tedavisi, fonksiyonel beyin haritalaması, ağrı ve epilepsi cerrahisi gibi fonksiyonel nöroşirurjikal girişimlerin yanı sıra, beyin tümörlerinin biyopsisi, tümör rezeksiyonları, terapötik aspirasyon-kateterizasyon işlemleri, radyoşirurji, brakiterapi, nörotransplantasyon ve nöroendoskopi gibi, çok farklı alanlarda yaygın olarak kullanılmaktadır (6,20,21).

Temel Stereotaksik Araç ve Malzemeler

Stereotaksik uygulamalarda kullanılan malzeme ve araçlar çok farklı ve çeşitlidir. Nöroşirürji donanımından farklı olan bu malzeme ve sistemler genel olarak, stereotaksik başlıklar, prob ve kanüller, makro ve mikro elektrotlar, elektrofizyolojik monitörizasyon sistemleri, radyofrekans lezyon jeneratörü, biyopsi forsepsleri, nörostimülatör sistemler, bilgisayar ve stereotaksik yazılım programları, gama knife ve nöronavigasyon sistemlerinden oluşur. Stereotaksik tekniğin başarı ile uygulanabilmesi, bu malzeme ve sistemlerin uyum içerisinde kullanılmasına ve cerrahın deneyimine bağlıdır (2,42).

Stereotaksik başlıklar

Stereotaksik başlık (frame), geçici olarak kranyuma tespit edilen ve serebral yapıları kartezyen koordinat sisteminde tanımlı hale getirerek hedef noktaya ulaşmayı sağlayan rijit bir sistemdir (Şekil 9). Başlıklarda sagital eksen ‘x’, koronal eksen ‘y’, aksiyal eksen ‘z’ olarak ifade edilir ve başlığın merkezi her üç eksenin kesişme noktasını (0) oluşturur. Başlıklar, hedef noktanın, x, y, z düzleminde milimetrik olarak tanımlanmasını sağlar. Böylece çeşitli teknikler kullanılarak hedef noktaya milimetrik doğrulukla ulaşmak mümkündür (20,26).

Şekil 9: Kranyuma tespit edilmiş stereotaksik başlık.


Stereotaksik atlaslar

İnsan beynindeki yapıların lokalizasyonları, bireyler arasında farklı olup, bir referans noktasına göre belirlenen koordinatlarıda değişkenlik göstermektedir. Stereotaksik atlaslar, genellikle, anterior ve posterior komissürleri, mid-komissüral noktayı veya foramen Monro’yu temel referans nokta kabul edip, derin serebral yapıların koordinatlarını ve değişkenlik sınırlarını tablolar halinde gösterir. Ancak, komissürler arası uzaklık, ventrikül genişlikleri, beyin atrofisi gibi kişisel özelliklere bağlı farklılıklar, koordinat hesabının yeniden yapılmasını gerekli kılar. Bu tür belirsizliklerden dolayı, hedef noktanın, girişimden önce stimülasyon veya nörofizyolojik yöntemler ile kontrolü zorunludur (69). Günümüzde, stereotaksik beyin atlasları, görüntülemeye dayalı bilgisayar programları haline getirilmiş olsa da, kullanım rahatlığı dışında teknik bir üstünlük taşımamaktadır. Hedef noktanın koordinat hesaplamasında en önemli unsuru cerrahın deneyimi oluşturmaktadır (69).

Stereotaksik Hedefleme Yöntemleri

Stereotaksik uygulamalarda, hedef bölge, görüntüleme metodları ile belirlenmektedir. 1980’li yıllara kadar bu amaçla hava ve kontrast maddeler ile yapılan ventrikülografi yöntemi kullanılmıştır. BT ve MRG’nin kullanıma girmesi ile birlikte BT ve MRG uyumlu stereotaksik sistemler geliştirilmiş, hedef nokta görüntülemesi ve koordinat hesaplamasında büyük kolaylık sağlanmıştır. Bu amaçla günümüzde BT ve MRG eşliğinde farklı hedefleme yöntemleri kullanılmaktadır (2). Bilgisayar programlarının bulunmadığı koşullarda, direkt BT/MRG monitörü üzerinden hedef nokta görüntülemesi ve koordinat hesaplaması yapılabilmektedir. Görüntüleme çalışmasında hedef nokta ve stereotaksik başlığın marker’ ları belirlenir. Daha sonra başlığın sıfır noktası saptanarak hedef noktanın uzaklığı BT/MRG’de ‘cursor’nun yardımıyla hesaplanır (Şekil 10) .

ŞEKİL 10: BT’de ‘cursor’ yardımıyla hedefleme yöntemi.


Diğer bir yöntem, görüntülerin basılarak, “digitizer” ve bilgisayar yardımıyla koordinat hesabıdır. Önce görüntüler bilgisayara tanıtılır, daha sonra hedef noktanın stereotaksik başlığa göre koordinatları belirlenir. Bu yöntemde BT ve MRG’nin grid fonksiyonlarından ve bilgisayar sistemlerinden faydalanılmaktadır.

Görüntü aktarımı üzerinden koordinat belirleme yönteminde ise, görüntüler bir bilgisayar ağıya da magneto-optik disk aracılığıyla bilgisayara taşınır. Bu programlar genellikle ‘DICOM’ formatında olan BT/MRG çıktısını ‘UNIX’ veya ‘WINDOWS’ formatına çevirir. Aynı şekilde başlık marker’ları bilgisayara tanıtılarak hedef noktanın koordinatları belirlenir (2).

Stereotaksik Biyopsi Uygulaması

Günümüzde BT ve MRG eşliğinde yapılan stereotaksik biyopsi uygulamaları, özellikle beyin tümörlerinin tanısında vazgeçilmez bir yöntem halini almıştır (56). Bu teknikle, beyin içinde yer alan ve vasküler olmayan tüm lezyonlardan örnek almak ve yüksek oranda histopatolojik tanıya ulaşmak mümkündür (4,56).

Cerrahi dekompresyonun fayda sağlamayacağı, yaygın tümör infiltrasyonları ve metastatik kitlelerde stereotaksik biyopsi yöntemiyle histopatolojik tanı konabilir ve hasta uygun palyatif tedaviye yönlendirilebilir (56). Aynı şekilde, derin serebral yerleşimli kitlelerde de düşük mortalite ve morbitide riskiyle biyopsi almak ve uygun tedavi planı belirlemek mümkündür. Böylece cerrahinin hasta prognozunda etkili olmadığıtümörlerde, tanı ve konservatif tedavi yönteminin belirlenmesi minimal invaziv bir teknikle sağlanmış olur. Sadece kemoterapi ve radyoterapi ile tedavi edilebilecek olan tümörlerde (lenfoma, germimoma, vb) tedavi protokolünü belirleyecek histopatolojik tanı, stereotaksik biyopsi ile kolayca elde edilebilir (56).

Serebral patolojilerde, lezyonların neoplastik/non-neoplastik ayrımının yapılması, uygun tedavi yönteminin belirlenmesinde çok önemlidir. Nörosarkoidoz, multiple skleroz plakları, Behçet hastalığı, radyasyon nekrozu ve tüberkülom gibi non- neoplastik lezyon ve kitlelerin ayırıcı tanısı, stereotaksik biyopsi yöntemi ile kesin olarak yapılabilmektedir (56,72,78).

BT ve MRG eşliğinde seçilen hedefleme yöntemiyle lezyonun volümetrik merkezi belirlenir ve periferden merkeze doğru seri biyopsiler yapılarak, lezyonun çeşitli bölgelerinden doğru lokalizasyonda örnekleme yapmak mümkündür.

Günümüzde, deneyimli merkezlerde, stereotaksik biyopsinin % 98’lere varan tanı oranına sahip olduğu, genelde % 3 civarında olan morbidite riskinin son yıllarda % 1’in altına indiği bildirilmektedir (37,56).



III - GEREÇ VE YÖNTEM

Bu klinik çalışma, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Nöroşirürji Servis’inde Şubat 2002 / Mayıs 2005 tarihleri arasında yapılmıştır.
Nöroloji/Nöroşirürji polikliniklerine baş ağrısı ve/veya bayılma yakınması ile baş vuran, BT görüntülemesinde hipodens lezyon saptanan toplam 16 olgu çalışmaya dahil edilmiştir. Kalsifikasyon, kist ve kanama bulguları içeren olgular çalışma dışı bırakılmıştır.
Serimiz 6 kadın (% 37,5), 10 Erkek (% 62,5) olgudan oluşmaktadır. Olgularımız 21 ile 44 yaşları arasında olup yaş ortalaması 32,5 ± 8,7 yıldır. Olguların demografik bilgileri Tablo 3’de sunulmuştur.

Tablo 3: Olguların yaş/cinsiyet dağılımları, lezyonların lokalizasyonu, klinik semptom ve bulgular

Olgu No


Yaş / Cinsiyet


Lokalizasyon


Klinik semptom ve bulgular


1


41 / K

Sağ Temporal
Baş ağrısı

2


36 / E

Sağ Frontal
Baş ağrısı / nöbet

3


22 / E

Sağ Temporal
Nöbet

4


44 / E

Sol Frontal
Nöbet

5


37 / K

Sağ Frontal
Nöbet

6


23 / E

Sol Temporal
Nöbet

7


23 / E

Sol Paryetal
Baş ağrısı

8


21 / E

Sol Oksipital
Baş ağrısı

9


32 / K

Sağ Oksipital
Baş ağrısı

10


27 / E

Sol Paryetal
Baş ağrısı

11


43 / K

Sol Frontal
Baş ağrısı

12


27 / E

Sağ Frontal
Nöbet

13


41 / E

Sağ Oksipital
Baş ağrısı

14


38 / K

Sağ Oksipital
Baş ağrısı / nöbet

15


22 /E

Sol Temporal
Nöbet

16


43 / K

Sağ Frontal
Baş ağrısı

E: Erkek K: Kadın

Tüm olgulara, ‘Siemens Somatom Plus 4’ cihazı ile BT görüntüleme çalışması yapıldı. Görüntüleme supin pozisyonunda ve baş hafif ekstansiyonda gerçekleştirildi. Gantri cihazına vertikal düzlemde 15º açı verilerek kesitlerin orbitomeatal hatta parelel olması sağlandı. Cihaz, kesit kalınlıkları infratentoryal bölgede 3 mm, supratentoryal bölgede 5 mm olacak şekilde kalibre edildi. Serebral parankim görüntülemesi, 30-50 HÜ pencere seviyesinde ve 100-150 HÜ pencere genişliğinde gerçekleştirildi. Çalışma sonunda, foramen magnumdan vertekse kadar uzanan görüntüler elde edildi.
Kontrastlı çalışmalarda, Iohexo radyokontrast madde kullanıldı. Görüntülemeden önce olgulara, steroid ya da kontrast madde tutulumunu etkileyebilecek diğer herhangi bir medikasyon uygulanmadı. 2 mgr/ kg dozunda iv kontrast madde enjeksiyonunu takiben kontrastlı görüntüler elde edildi. Kontrastlı ve kontrastsız BT görüntüleri, bağımsız bir radyolog tarafından incelenerek lezyonların lokalizasyonu, dansitesi, kontrast madde tutulumları ve kitle etkisi (orta hat yapılarında itilme, ventriküler sistem ve sisternlerde bası) değerlendirildi. Olguların BT değerlendirme kriterleri Tablo 4’de sunulmuştur.

Tablo 4: Olguların BT değerlendirme kriterleri


BT değerlendirme kriterleri

1- Dansite
a- Hiperdens


b- İ
zodens


c- Hipodens


2- Kitle etkisi
a- Belirgin


b- Minimal
c- Yok

3- Kontrast tutulumu

a- Belirgin


b- Minimal
c- Yok





Her bir olgunun BT görüntüleme bulguları ve olası tanıları kaydedildi. Elde edilen bulgular temelinde olası tanılar, radyoloji uzmanı ile birlikte oluşturuldu. Kontrast madde tutulumu ve/veya kitle etkisi gösteren olgularda, öncelikli olarak glial tümörler ve serebrit düşünüldü. Kontrast tutmayan ve kitle etkisi göstermeyen olgular da ise enfarkt ve/veya gliozis ilk tanılarımızı oluşturmaktaydı.
Tüm olgularımız BT incelemesinin ardından ‘Siemens Magnetom Vision 1,5 Tesla’ MR cihazı ile MRG ve MR Spektroskopik çalışmaya alındı. MR görüntüleme supin pozisyonunda ve Head-coil kullanılarak gerçekleştirildi. T1 ağırlıklı aksiyal ve sagital görüntülemede spin eko sekansı seçildi. Bu sekansta TR değeri 600 msn, TE değeri 14 msn olarak belirlendi. T2 ağırlıklı görüntülemede, inceleme zamanının uzun olması nedeniyle, hızlı spin eko sekansı tercih edildi. Bu sekansta TR / TE parametreleri 3900/99 msn olarak değiştirildi. T2 ağırlıklı görüntülerde aksiyal ve koronal planda görüntüler elde edildi. Ayrıca, T2 ağırlıklı çalışmada, sıvılardan gelen sinyalleri baskılamak amacıyla FLAIR sekansında aksiyal planda görüntüleme çalışmasıda yapıldı. Bu sekans için TR / TE değerleri 9000 / 110 msn olarak değiştirildi. Tüm görüntülemelerde kesit kalınlığı 5 mm olarak belirlendi.
Olguların kontrastlı MR görüntülemesinde, T1 süresi üzerine etkili, paramanyetik bir ajan olan Gadodiamid kullanıldı. 0,1 mmol/ kgr dozunda İV enjeksiyonun ardından T1 ağırlıklı görüntüleme ile kontrastlı çalışma tamamlandı.
MRG’nin ardından MR spektroskopik inceleme gerçekleştirildi. Tüm olguların MRS çalışması, ‘Single Voksel Spectroscopy-Spin Echo 135 (SVS-SE 135)’ sekansında ve TR 1500 TE 135 protokolünde gerçekleştirildi. Çalışma başlangıcında, incelemek istediğimiz lezyon alanının homojenizasyonu sağlamak, doku sinyallerini güçlendirmek ve metabolit piklerini ayrıştırmak için bir dizi kalibrasyon çalışmaları uygulandı. Daha sonra incelenecek lezyondan geçen üç planlı pilot görüntüler elde edildi. Pilot görüntüler üzerinden spektroskopi uygulanacak lezyon alanına voksel uygun şekilde yerleştirildi. Voksel boyutu lezyon büyüklüğüne göre 1-8 cm3 arasında değişmekteydi. Vokselin, spektral analizi bozmaması için mümkün olduğu kadar beyin omurilik sıvısı ve kemik yapıları içine almamasına dikkat edildi. Ayrıca vokselde çok az miktarda normal beyin dokusunun bulunmasıda sağlandı. Ardından incelemeye aldığımız voksel içerisinde manyetik alan homojenizasyonunu yapmak ve metabolitlerden gelen sinyalleri ayrı pikler halinde göstermek için ‘shim’ ayarları yapıldı. Bu aşamadan sonra, metabolitlerden gelen sinyal frekanslarının algılanabilmesi için frekans ayarları düzenlendi.
Çekim sonunda oluşan spektral analizde, NAA, kolin, kreatinin pikleri elde edildi. MRG’de lezyonların lokalizasyonu, T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde intensite değişiklikleri, kitle etkisi ve kontrast tutma özellikleri bağımsız radyolog tarafından değerlendirildi. Olguların MRG değerlendirme kriterleri Tablo 5’de sunulmuştur.


Tablo 5: Olguların MRG değerlendirme kriterleri



MRG değerlendirme kriterleri

1- İntensite
a- Hiperintens


b- İ
zointens


c- Hipointens


2- Kitle etkisi
a- Belirgin


b- Minimal
c- Yok

3- Kontrast tutulumu

a- Belirgin


b- Minimal

c- Yok



Her bir olgunun MRG bulguları ve olası tanıları kaydedildi. Elde edilen bulgular temelinde olası tanılar, radyoloji uzmanı ile birlikte oluşturuldu. MRG’de kontrast tutan ve/veya kitle etkisi gösteren olgularda öncelikli olarak glial tümörler ve serebrit düşünüldü. Kontrast tutmayan ve kitle etkisi göstermeyen olgular da ise enfarkt ve gliozis ilk tanılarımızı oluşturdu.
MRS çalışmasında da aynı şekilde her bir olgunun MRS bulguları ve olası tanılar kaydedildi. Bu çalışmada metabolitlere ait veriler, Sauter ve ark’nın sağlıklı bireylerde yapmış oldukları çok merkezli ve geniş bir çalışmanın sonuçları ile karşılaştırıldı (67). Metabolit değerleri kalitatif olarak değerlendirildi. Kolin düzeyinde artma NAA da azalma saptanan olguların olası tanısında öncelikli olarak glial tümörler ve serebrit düşünüldü. Kolin düzeyi normal ya da azalan, NAA düzeyi düşük olgular enfarkt ya da gliozis olarak değerlendirildi.
Son olarak, olgulara, ‘Siemens E-CAM Plus iki başlı gama kamera ve Fam-beam kolimatör’ cihazı ile beyin SPECT çalışması uygulandı. Radyolojik değerlendirmede enfarkt düşündüğümüz olgularda Tc 99 m HMPAO, glial tümör ve serebrit düşündüğümüz olgularda ise Tc 99 m sesta-mibi ile Beyin SPECT çalışması tercih edildi.
Beyin SPECT çalışmasında, görüntü parametreleri, 64 projeksiyon, 128 x 128 matriks, 1,23 zoom değerlerine ayarlandı. Piksel boyutu 4,8 mm, kesit kalınlığı 10 mm olarak belirlendi. Tc 99 m (20 mCi) HMPAO çalışmasında, İV enjeksiyondan 60 dk sonra, Tc 99 m (30 mCi) sesta-mibi çalışmasında enjeksiyondan 10 dk. sonra görüntüleme işlemi başlatıldı. 64 projeksiyonda elde edilen kesitler ‘Butterworth’ filtresinde işlenerek aksiyal, koranal, sagital planda görüntüler elde edildi. Daha sonra görüntüler ‘Back projeksiyon’ yöntemiyle (HMPAO: Cutoff 0,27; order, 6/MIBI: Cuttoff 0,25; order 5) rekonstrükte edilerek çalışma tamamlandı.
Elde edilen görüntüler incelenerek radyofarmasötiklerin lezyon bölgesindeki aktivite dağılımları kalitatif olarak değerlendirildi. Her bir olgunun görüntüleme bulguları ve olası tanılar kaydedildi. Elde edilen bulgular temelinde olası tanılar Nükleer Tıp uzmanı ile birlikte oluşturuldu. Tc 99m HMPAO Beyin SPECT çalışmasında lezyon bölgesinde hipoaktivite bulgusu gösteren olguların olası tanısında enfarkt, Tc 99m sesta-mibi çalışmasında hiperaktivite bulgusu saptanan olguların olası tanısında glial tümörler düşünüldü. Normal beyin parankim aktivitesi gösteren olgulara olası tanı oluşturulamadı.
Radyolojik ve sintigrafik görüntüleme yöntemlerinin ardından histopatolojik tanıya ulaşmak ve çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçları değerlendirmek amacıyla, olgularımızın tümüne stereotaksik biyopsi işlemi uygulandı. Tüm stereotaksik biyopsi uygulamaları MR görüntüleme eşliğinde ve Leksell sistemi kullanılarak gerçekleştirildi.
Olgulara uygulanacak işlem hakkında bilgi verildikten sonra, lokal anestezi altında MR uyumlu stereotaksik başlık (frame) kraniyuma tespit edildi. Ardından hedef bölgenin tespiti ve koordinatların belirlenmesi amacıyla MRG işlemine geçildi. Başlık marker’ları bilgisayara tanıtılarak MRG’de hedef bölge seçildi ve hedef noktanın x, y, z, düzlemine göre koordinatları belirlendi. Ardından olgular biyopsi işlemi için ameliyathaneye alındı.
Belirlediğimiz koordinatlara göre, başlık üzerine stereotaksik ark sistemi yerleştirildi ve lezyona en kısa mesafeden ulaşabileceğimiz ya da morbidite oluşurmayacak bir noktadan burr hole açıldı. Daha sonra lezyonun periferinden merkezine doğru, stereotaksik biyopsi forsepsi ile en az üç parça seri biyopsi örnekleri alındı. Elde edilen biyopsi materyalleri yayma preparatları halinde histopatolojik incelemeye gönderildi. İşlem sonunda tüm olgulara lokalizasyonun doğruluğunu kanıtlamak için BT ile kontrol görüntülemesi yapıldı.

İstatistiksel Metod
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences for Windows 10,0) programı kullanıldı. İntrakraniyal hipodens lezyonların histopatolojik sonuçları, her bir görüntüleme yöntemi ile oluşturulan olası tanılar ile karşılaştırıldı. Görüntüleme yöntemlerinin tanıdaki doğruluk ve duyarlılık oranları hesaplandı.



IV - BULGULAR

Olguların tümünde lezyonlar intraparankimal supratentoryal yerleşimliydi. Lezyonlar, 4 olguda temporal, 6 olguda frontal, 4 olguda oksipital, 2 olguda ise paryetal lokalizasyonluydu. Olguların tümüne baktığımızda, 9 lezyon sağ hemisfer, 7 lezyon sol hemisfer yerleşimliydi.

Klinik semptom ve bulgular

Olguların klinik semptom ve bulgularını baş ağrısı ve epileptik nöbet oluşturmaktaydı. Sekiz olguda (% 50) sadece baş ağrısı yakınması mevcuttu. Altı olguda (% 37,5) ise sadece epileptik nöbet gözlendi. Kalan 2 olguda (% 12,5) her iki semptom (baş ağrısı ve epileptik nöbet) beraberdi. Nöbetlerin beşi parsiyel, üçü generalize tip epileptik nöbet şeklindeydi. Nörolojik muayene bulgularıise olguların tümünde normaldi.

Radyolojik görüntüleme bulguları

BT’de tüm lezyonlar hipodensti. 4 olguda minimal kontrast tutulumu gözlendi. Bu 4 olgunun 2’sinde minimal kitle etkisi de saptandı. Kontrast tutmayan 12 olgunun 2’sinde ise sadece minimal kitle etkisi görüldü. Kontrast tutan ve/veya kitle etkisi gösteren olgularda, olası tanıları düşük grade’li glial tümörler ve serebrit oluşturmaktaydı. Minimal kontrast tutan olgulardan 1’i daha önce glial tümör nedeniyle opere edilerek radyoterapi gören hastaydı ve BT’de kitle etkisi gözlenmedi. Doğal olarak bu olgunun olası tanısında ilk sırayı radyasyon nekrozu almaktaydı. Diğer 10 olgu da kontrast tutulumu ve kitle etkisi gözlenmedi. Bu olguların öncelikli olası tanılarını enfarkt ve gliozis oluşturken serebrit ve düşük gradeli glial tümörler ekarte edilemedi (Şekil 11 A-B).

Şekil 11: Sol oksipital bölgede hipodens lezyon saptanan 8 no’lu olgunun kontrastlı (A) ve kontrastsız (B) BT görüntülemesi. Belirgin kontrast tutulumu ve kitle etkisi izlenmemektedir. Olası tanıda öncelikli olarak enfarkt ve gliozis düşünülmüştü. Biyopsi sonucu ise enfarkt olarak rapor edilmiştir.Olgularının BT bulguları, olası tanılar ve stereotaksik biyopsi sonuçları Tablo 6’da özetlenmiştir.

Tablo 6: Olguların BT bulguları, olası tanılar ve biyopsi sonucu histopatolojik tanıları.


Olgu No


Dansite


Kontrast Tutulumu


Kitle Etkisi

Olası Tanı
Stereotaksik Biyopsi Sonucu

1


Hipodens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Enfarkt

2


Hipodens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Grade –II Astrositom

3


Hipodens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Grade-I Astrositom

4


Hipodens


Minimal


Minimal

1-Glial tümör
2-Serebrit
Grade-II Oligodendriogliom

5


Hipodens


Yok


Minimal

1-Glial tümör
2-Serebrit
Glioblastoma

6


Hipodens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Disembriyoblastik Nöroektodermal Tümör

7


Hipodens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Grade-I Astrositom

8


Hipodens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Enfarkt

9


Hipodens


Yok


Minimal

1-Glial tümör
2-Serebrit
Grade-I Oligodendriogliom

10


Hipodens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Enfarkt

11


Hipodens


Minimal


Yok

1-Radyasyon nekrozu
2- Enfarkt
Nüks Glial Tümör

12


Hipodens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Gliozis

13


Hipodens


Minimal


Minimal

1-Glial tümör
2-Serebrit
Grade II oligoastrositom

14


Hipodens


Minimal


Yok

1-Glial tümör
2-Serebrit
Serebrit

15


Hipodens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Gliozis

16


Hipodens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Tanı konulamadı

MRG’de lezyonlar, T1 ağırlıklı kesitlerde 12 olguda hipointens, 4 olguda izointensti. T2 ağırlıklı kesitlerde ise 3 olgu hipointens, 13 olgu hiperintensti. Beş olguda minimal kontrast tutulumu saptandı, bu olguların 3’ünde minimal kitle etkiside gözlendi. Kontrast tutmayan olguların 1’inde sadece minimal kitle etkisi mevcuttu. Diğer 10 olguda kontrast tutulumu ve kitle etkisi gözlenmedi (Şekil 12 A-B ve 13 A-B).

Şekil 12: Olgu 8’e ait T2 ağırlıklı aksiyal (A) ve T1 ağırlıklı kontrastlı aksiyal (B) MRG görüntüleri. Sol oksipital bölgedeki lezyon T1 ve T2 ağırlıklı kesitlerde hipointens olup, kontrast tutulumu ve kitle etkisi gözlenmemektedir. Olgunun olası tanısında enfarkt ve gliozis düşünülmüştü. Stereotaksik biyopsi sonucu ise enfarkt olarak rapor edilmiştir.

Şekil 13: Olgu 7’ ye ait T1 ağırlıkı kontrastlı koronal (A) ve T2 ağırlıklı aksiyal MRG (B). Sol pariyetal bölgedeki lezyon T1 ağırlıklı kesitte hipointens, T2 ağırlıklı kesitte hiperintens olup kontrast tutulumu ve kitle etkisi gözlenmemektedir. Olgunun olası tanısında enfarkt ve gliozis düşünülmüş ancak glial tümörler ve serebrit ekarte edilememiştir. Stereotaksik biyopsi sonucu, ‘Astrositoma Grade I’ olarak rapor edilmiştir.
Minimal kontrast tutan olguların olası tanılarını aynı şekilde serebritis ve glial tümörler oluşturdu. Bu olgulardan 1’i radyasyon nekrozu ön tanısına sahipti ve MR görüntülemede sadece minimal kontrastlanma gözlendi. Bu olguda da olası tanı değişmedi ve öncelikli olarak radyasyon nekrozu düşünüldü. MRG’de, kontrast tutmayan ve kitle etkisi saptanmayan 10 olgunun, BT bulgularına göre oluşturulan olası tanıları değişmedi. Bu olgularda da yine öncelikli olarak gliozis ve enfarkt düşünülmüş ancak serebrit ve düşük gradeli glial tümör olasılıklarıda ekarte edilememiştir. Olguların MRG bulguları, olası tanılar ve stereotaksik biyopsi sonuçları Tablo 7’de özetlenmiştir.

Tablo 7: Olguların MRG bulguları, olası tanılar ve biyopsi sonucu histopatolojik tanıları.

Olgu No

İntensite
T1 T2

Kitle Etkisi


Kontrast


Tutulumu

Olası Tanılar
Stereotaksik Biyopsi Sonucu

1


İzointens


Hipointens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Enfarkt

2


Hipointens


Hiperintens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Grade –II Astrositom

3


Hipointens


Hiperintens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Grade-I Astrositom

4


Hipointens


Hiperintens


Minimal


Minimal

1-Glial tümör
2-Serebrit
Grade-II Oligodendriogliom

5


Hipointens


Hiperintens


Minimal


Minimal

1-Glial tümör
2-Serebrit
Glioblastoma

6


Hipointens


Hiperintens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Disembriyoblastik Nöroektodermal Tümör

7


Hipointens


Hiperintens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Grade-I Astrositom

8


Hipointens


Hipointens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Enfarkt

9


Hipointens


Hiperintens


Minimal


Yok

1-Glial tümör
2-Serebrit
Grade-I Oligodendriogliom

10


Hipointens


Hipointens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Enfarkt

11


İzointens


Hiperintens


Yok


Minimal

1-Radyasyon nekrozu
2-Enfarkt
Nüks Glial Tümör

12


İzointens


Hiperintens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Gliozis

13


Hipointens


Hiperintens


Minimal


Minimal

1-Glial tümör
2-Serebrit
Grade II oligoastrositom

14


Hipointens


Hiperintens


Yok


Minimal

1-Glial tümör
2-Serebrit
Serebrit

15


İzointens


Hiperintens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Gliozis

16


Hipointens


Hiperintens


Yok


Yok

1-Enfarkt
2-Gliozis
Tanı konulamadı
MR spektroskopide tüm olgularda NAA düzeyinde azalma saptandı. 10 olguda Cho düzeyinde artma, 4 olgu da ise azalma söz konusuydu (Şekil 14 ve 15). 2 olguda Cho düzeyinde değişiklik gözlenmedi. Cr, 10 olguda azalırken 4 olguda normal olarak değerlendirildi. Cho düzeyinde artma saptanan 10 olgunun olası tanılarını serebrit ve glial tümörler oluşturmaktaydı. Cho düzeyi normal yada azalan olguların olası tanılarında öncelikli olarak enfarkt ve gliozis düşünüldü.

Şekil 14: Olgu 8’e ait MRS çalışması. BT ve MRG de kontrast tutmayan ve kitle etkisi göstermeyen lezyonun, spektral analizinde, Cho ve NAA düzeyilerinde belirgin azalma izlenmektedir. BT, MRG ve MRS bulgularına göre olası tanılarında enfarkt ve gliozis düşünülen olgunun histopatolojik sonucu enfarkt olarak rapor edildi.

Şekil 15: Olgu 7’ye ait MRS çalışması. Lezyonun spektral analizinde kolin pikinde belirgin bir artışizlenmekte. BT ve MRG’ye göre olası tanılarında enfarkt ve gliozis düşünülen bu olgunun MRS bulgularına göre olası tanısıları glial tümör veya serebrit olarak değişmiştir. Olgunun histopatolojik tanısı ‘ Astrositoma Grade I’ olarak rapor edilmiştir.
MRS’de 4 olgunun (% 25), BT ve MRG bulgularına göre olası tanıları değişmiştir. Bu olgularda Cho düzeyinde artma NAA düzeyinde azalma saptanmış ve olasıtanıda serebrit ve glial tümörler düşünülmüştür. Bu olgulardan biri, daha önce glial tümör nedeniyle opere edilen bir olgu olup BT ve MRG’de minimal kontrast tutulumu saptanmış ve olası tanıda radyasyon nekrozu düşünülmüştü. MRS’de Cho düzeyinde artma, NAA’de azalma saptanmış ve olguda nüks glial tümör düşünülmüştür. Nitekim histopatolojik tanıMRS’deki olası tanıyı doğrulamıştır. Olguların MRS bulguları, olası tanılar ve stereotaksik biyopsi sonuçları Tablo 8’de özetlenmiştir.
Tablo 8: Olguların MRS bulguları, olası tanılar ve biyopsi sonucu histopatolojik tanıları.

Olgu No


Kolin


Kreatinin


NAA

Olası Tanılar
Stereotaksik Biyopsi Sonucu

1


Azalma


Azalma


Azalma

1-Enfarkt
2-Gliozis
Enfarkt

2


Artma


Azalma


Azalma

1-Glial tümör
2-Serebrit
Grade –II Astrositom

3


Artma


Normal


Azalma

1-Glial tümör
2-Serebrit
Grade-I Astrositom

4


Artma


Azalma


Azalma

1-Glial tümör
2-Serebrit
Grade-II Oligodendriogliom

5


Artma


Azalma


Azalma

1-Glial tümör
2-Serebrit
Glioblastoma

6


Azalma


Azalma


Azalma

1-Enfarkt
2-Gliozis
Disembriyoblastik Nöroektodermal Tümör

7


Artma


Normal


Azalma

1-Glial tümör
2-Serebrit
Grade-I Astrositom

8


Azalma


Normal


Azalma

1-Enfarkt
2-Gliozis
Enfarkt

9


Artma


Azalma


Azalma

1-Glial tümör
2-Serebrit
Grade-I Oligodendriogliom

10


Azalma


Normal


Azalma

1-Enfarkt
2-Gliozis
Enfarkt

11


Artma


Azalma


Azalma

1-Nüks glial tümör
Nüks Glial Tümör

12


Normal


Normal


Azalma

1-Enfarkt
2-Gliozis
Gliozis

13


Artma


Azalma


Azalma

1-Glial tümör
2-Serebrit
Grade II oligoastrositom

14


Artma


Azalma


Azalma

1-Glial tümör
2-Serebrit
Serebrit

15


Normal


Normal


Azalma

1-Enfarkt
2-Gliozis
Gliozis

16


Artma


Azalma


Azalma

1-Glial tümör
2-Serebrit
Tanı konulamadı

Beyin SPECT görüntüleme bulguları

Radyolojik görüntüleme bulgularına göre, olası tanıda enfarkt düşünülen üç olgunun Tc-99 m HMPAO Beyin Spect çalışmasında lezyon bölgesinde hipoaktivite saptandı (Şekil 16). Bu olgularda olası tanıda doğal olarak ilk sırayı enfarkt almaktaydı. Diğer olguların Tc-99 m sesta-mibi çalışmasında bir olguda hiperaktivite, diğerlerinde normal aktivite saptandı. Hiperaktivite saptanan olguda glial tümör düşünüldü. Radyolojik görüntüleme yöntemlerine göre (BT, MRG, MRS) olası tanıda glial tümör düşünülen 10 olgunun sadece birinde SPECT çalışmasında hiperaktivite saptandı. Normal beyin aktivitesi gözlenen 12 olguda ise herhangi bir olası tanı ileri sürülemedi. Olguların beyin SPECT bulguları, olası tanılar ve stereotaksik biyopsi sonuçları Tablo 9’da özetlenmiştir.



Şekil 16: Olgu 8’e ait Tc 99 m HMPAO ile Beyin SPECT çalışması. BT, MRG, MRS bulgularına göre olası tanılarında enfarkt ve gliozis düşünülen olgunun, sol oksipital bölgedeki lezyon alanında belirgin hipoaktivite izlenmekte ve enfarktı desteklemektedir. Olgunun histopatolojik tanısıda enfarkt olarak rapor edilmiştir.


Tablo 9: Olguların Beyin SPECT bulguları, olası tanılar ve biyopsi sonucu histopatolojik tanıları

Olgu No


Hipoaktivite


Normal aktivite


Hiperaktivite


Olası
Tanılar


Stereotaksik Biyopsi Sonucu


1


+



Enfarkt
Enfarkt

2



+


Yok
Grade -II
Astrositom

3



+


Yok
Grade-I Astrositom

4



+


Yok
Grade-II Oligodendriogliom

5




+

Glial tümör
Glioblastoma

6



+


Yok
Disembriyoblastik Nöroektodermal Tümör

7



+


Yok
Grade-I Astrositom

8


+



Enfarkt
Enfarkt

9



+


Yok
Grade-IOligodendriogliom

10


+



Enfarkt
Enfarkt

11



+


Yok
Nüks Glial Tümör

12



+


Yok
Gliozis

13



+


Yok
Grade II oligoastrositom

14



+


Yok
Serebrit

15



+


Yok
Gliozis

16



+


Yok
Tanı konulamadı



Stereotaksik biyopsi sonuçları


Çalışmamızda, stereotaksik biyopsi ile ortalama % 93 oranında histopatolojik tanıya ulaşılmıştır. Stereotaksik biyopsi sonuçları, 7 olguda düşük grade’li glial tümör, 3 olguda enfarkt, 2 olguda gliozis, 1 olguda glioblastoma, 1 olguda nüks glial tümör, 1 olguda serebrit olarak raporlandı. Bir olguya biyopsi sonucu tanı konulamadı. Hiçbir olguda mortalite ve morbidite gelişmedi. Olguların biyopsi sonuçlarına göre dağılımı Şekil 17’da gösterilmiştir.


Şekil 17: Olguların stereotaksik biyopsi sonuçlarına göre dağılımı

Stereotaksik biyopsi tanısı glial tümör olan ve klinik semptomlarında progresyon gözlenen toplam 5 olgu opere edildi. Histopatolojik sonuçlar stereotaksik biyopsi sonuçlarını doğrulamaktadır. Diğer 4 olgu biyopsi sonuçlarına göre radyoterapi protokolüne alındı.
Enfarkt ve gliozis tanısı olan toplam 5 olgunun ortalama bir yıllık MR görüntüleme takibinde, lezyonlarda herhangi bir progresyon izlenmedi.

Serebrit tanısı olan 1 olguya ampirik antibiyoterapi uygulandı. Olgunun MRG takibinde lezyonda gerileme ve klinik semptomlarında kaybolma gözlendi. Bu nedenle olgunun tanısı erken dönemde serebral abse olarak değerlendirildi.

Stereotaksik biyopsi sonuçlarını, BT sonuçları ile karşılaştırdığımızda, stereotaksik biyopsi sonuçları10 olguda, BT bulgularına göre oluşturulan olası tanıları doğrulamaktaydı. 5 olguda ise biyopsi sonucu olasıtanılardan farklı raporlanmıştı. BT de kontrast tutmayan ve kitle etkisi göstermeyen bu 5 olgunun dördünde, biyopsi sonucu düşük grade’li glial tümör, 1 olgu da ise nüks glial tümör olarak rapor edilmiştir.

Stereotaksik biyopsi sonuçlarını, MR görüntülemedeki olası tanılarla karşılaştırdığımızda, stereotaksik biyopsi sonuçları, olguların 10’nunda olasıtanıları doğrularken 5 olguda olası tanılardan farklı raporlanmıştır.

MR spektroskopide ise, 15 olgunun 14’ünde biyopsi sonucu olası tanıları doğrulamaktaydı. Cho ve NAA düzeyinde azalma saptanan ve olası tanısında enfakt ve gliozis düşünülen sadece 1 olgu da biyopsi sonucu farklı raporlanmıştır.
İstatistiksel çalışma sonuçlarına göre, BT ve MRG, intrakraniyal hipodens lezyonların tanısında % 66,67 duyarlılık, % 62,50 doğruluk oranına sahipler, MRS’in % 93,33 duyarlılık, % 87,50 doğruluk oranına sahip olduğu saptanmıştır. Beyin SPECT görüntülemesinde ise duyarlılık oranı % 26,67, doğruluk oranı % 25,00 olarak bulunmuştur. Tablo 10’da görüntüleme yöntemlerinin tanıdaki doğruluk ve duyarlılık oranları sunulmaktadır.

Tablo 10: Görüntüleme yöntemlerinin tanıdaki doğruluk ve duyarlılık oranları

Beyin SPECT
BT
MRG
MRS
Duyarlılık oranı
% 26,67
% 66,67
% 66,67
% 93,33
Doğruluk oranı
% 25,00
% 62,50
% 62,50
% 87,50

V - TARTIŞMA VE SONUÇ

İntrakraniyal hipodens lezyonlar, geniş bir spektrum gösteren farklı yapı ve karaktere sahip bir grup patolojiden oluşur (72,78). Bir çok neoplastik (primer glial tümörler ve metastatik CA lar gibi) ve non-neoplastik (serebritis, enfarkt, gliozis, gibi) patolojilerin oluşturduğu bu grup lezyonlar, BT’de benzer görüntü özelliklerine sahiptir (72,78). Tipik olarak hipodens görünümde ve intraaksiyal lokalizasyonludurlar. Belirgin kontrast tutulumu ve kitle etkisi görülmez ve ek olarak ayırıcı tanıda önemli kriterler olan kist, kanama ve kalsifikasyon içermezler (72,78). BT’deki bu görünüm özelliklerine göre, lezyonların malign-bening ayırımını yapmak ya da spesifik tanıya ulaşmak mümkün değildir (72,78).
MRG, her ne kadar BT’ye oranla yüksek yumuşak doku çözünülürlük özelliği ile lezyonların lokalizasyonu ve doku karakterleri hakkında daha ayrıntılı bilgi verse de, hala malign- bening ayrımını yapmada ve spesifik tanıya ulaşmakta yetersiz kalmaktadır (72,78).

Ginberg ve ark., yaptıkları bir çalışmada, MRG’de kontrast tutmayan, supratentoriyal yerleşimli 76 olgunun histopatolojik sonuçlarını araştırmışlar ve olguların yaklaşık % 60’nı düşük grade’li glial tümörlerin, % 40’nı da non-neoplastik lezyonların (gliozis, enfarkt gibi) oluşturduğunu saptamışlardır (34). Bizim çalışmamızda da, olgularımızın % 43,75’ni düşük grade’li glial tümörler, % 37,50’sini non-neoplastik lezyonlar oluşturmaktaydı.
Başka bir çalışmada, Scott ve ark., malign ve düşük grade’li glial neoplazi saptadıkları 314 olguyu incelemişler, olguların 58’inde MRG’de kontrast tutulumu olmadığını ve kontrast tutmayan bu gliomaların yaklaşık 1/3’ni yüksek grade’li glial tümörler tarafından oluşturulduğunu ortaya koymuşlardır (71). Dolayısıyla, bu olgulardaki histopatolojik heterojenite nedeniyle konvansiyonel MR görüntülerinin, glial neoplazilerin tanı ve derecelendirilmesinde yeterli olmadığı sonucu ortaya çıkmaktadır. Bizim çalışmamızda da kontrast tutmayan 10 olgunun beşini düşük grade’li glial tümörler oluşturmaktaydı. Diğer yandan, minimal kontrast tutan 5 olgudan biri yüksek grade’li glial tümör, ikisi düşük grade’li glial tümör, biri nüks glial tümör ve bir olgu ise serebritis olarak rapor edilmiştir..
Yapılan başka bir çalışmada ise, Frank ve ark., glioma şüphesi olan 50 serebral lezyonu incelemişlerdir. Ancak diğerlerinden farklı olarak bu çalışmada, MRS, PET ve MRG yöntemlerinin tanı değerlerini karşılaştırmışlardır, sonuçta, MRG’nin tek başına tanıdaki duyarlılığını % 68 olarak saptamışlardır (28). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde intrakraniyal hipodens lezyonlarda MRG’nin tanıdaki duyarlılığı yaklaşık olarak % 66 olarak saptanmıştır.

Görüldüğü gibi konvansiyonel BT ve MRG yöntemleri ile, intrakraniyal hipodens lezyonların malign-bening ayrımı tam olarak yapılamamakta, daha spesifik tanı yöntemlerine gereksinim duyulmaktadır.

Günümüzde, modern radyolojik (difüzyon ağırlıklı MRG, MRS, perfüzyon MRG) ve sintigrafik (PET, SPECT) yöntemler ile, serebral patolojilerde görüntülemenin dışında fonksiyonel ve metabolik bilgilerde elde edilmeye başlanmıştır. Beyindeki bir çok nörodejeneratif hastalıklarda, tümörlerde, tümörlerin radyoterapi ve kemoterapiye cevabında, biyokimyasal ve genetik hastalıların tanısında, non-invaziv bir yöntem olarak MRS’nin klinisyene oldukça yardımcı olduğu, rutin radyolojik incelemelerde tanı güçlüğü yaşanan patolojilerin ayırıcı tanısında önemli rol oynadığı bilinmektedir (14,63,73). Bizde bu çalışmamızda, intrakraniyal hipodens lezyonlarda, MRS ile patolojilerin spektral analizlerini inceledik. Bu tür lezyonlarda, MRS’nin non-invaziv bir yöntem olarak tanı değerini araştırdık.

Tadeshi ve ark., yaptıkları bir çalışmada glial tümörlü 27 olguyu MRS ile takip etmişler ve incelemelerinde tüm progresyon gösteren olgularda, normalden % 45 fazla oranda Cho sinyal artışı saptamışlardır. Progresyon göstermeyen ya da yavaş gelişen olgularda ise Cho miktarı azalmış, değişmemiş veya sadece normalden % 35 oranında artış göstermiştir. Cho seviyesindeki artışın, glial tümörlerde malign dejenerasyona işaret ettiğini ve neoplaziyi destekleyen bir bulgu olduğu sonucuna varmışlardır (76). Bizim bulgularımızda, her ne kadar protokolümüz gereği kantitatif çalışma yapılmamış olsa da, tüm glial tümör olgularımızda, kalitatif olarak Cho düzeyinde normale göre belirgin artış olduğunu gözlemledik ve Cho düzeyindeki artışı glial neoplazi lehine bulgu olarak değerlendirdik.

Tien ve ark., başka bir çalışmada düşük grade’li gliomalı 12 olgunun hepsinde NAA düzeylerinde azalma, 11’inde Cho düzeyinde hafif artış saptamışlardır. Glioblastomalı 29 olgunun hepsinde ise, NAA düzeyinde belirgin azalma, 27 olgunun Cho düzeyinde belirgin artış gözlemlemişlerdir (77). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde düşük grade’li glial tümör ve glioblastoma saptanan olguların tümünde NAA düzeyinde azalma, Cho düzeyinde belirgin artış söz konusuydu.

Ott ve ark., glial tümörlerde yaptıkları bir MRS çalışmasında ilginç sonuçlar elde etmişlerdir. Tüm olgularda NAA düzeyinde belirgin azalma olduğunu, Cr değerlerinin ise normal bireylere göre kıyaslandığında, normal değerlerin % 0 ile % 120’si arasında değiştiğini gözlemlemişlerdir. Cho değerlerinde ise 4 kata kadar artış saptamışlar ve glial tümörlerde morfolojik ve histolojik heterojeniteye bağlı olarak çok farklı spektral paternler elde etmişlerdir. Sonuç olarak spektral paternlerin glial tümörlerde tümör tipleri ve evreleme açısından patognomonik olmadığını, ancak aralarında global faklılıklar olduğu sonucuna varmışlardır (57). Biz de MRS tetkik sonuçlarımızı incelediğimizde, glial tümör olgularımızda farklı spektral paternler elde edildiğini, ek olarak tümör tip ve grade’lemesinin söz konusu olmadığını saptadık.

Lin ve ark., serebral tümör düşündükleri 16 olgu üzerinde yaptıkları bir MRS çalışmasında, 7 olguda nüks tümör, 1 olguda yeni tümör oluşumu, 3 olguda enfarkt, 4 olguda non-neoplastik lezyon saptamışlardır (43). Bu çalışmada, 8 olgunun tanısı cerrahi girişim ile 5 olgunun tanısı radyolojik takiple, 2 olgunun tanısı ise stereotaksik biyopsi sonucu ile doğrulanmış, sonuçta MRS nin, olguların % 96’sında tanı duyarlılığına sahip olduğu düşünülmüş, ancak histipatolojik tanının gerekli olduğu sonucuna varılmıştır. Bu çalışmada MRS, 12 olguda klinik kararıetkilemiş ve 7 olguda cerrahi planlamayı değiştirmiştir. Bizim çalışmamızda da, 7 olguda düşük grade’li glial tümör, 3 olguda enfarkt, 1 olguda nüks glial tümör, 1 olguda glioblastoma, 2 olguda gliozis, 1 olguda serebritis saptanmış olup 1 olgumuz hariç tüm olgularımızın tanısı stereotaksik biyopsi sonuçları ile doğrulanmıştı. Çalışmamızın sonuçlarına göre MRS’nin tanıda % 93 oranında duyarlılığa sahip olduğu ortaya çıkmıştı, ancak tedavi planlaması açısından histopatolojik tanı gerekliydi.

Ricci ve ark., serebral lezyon saptadıkları 50 olguda yaptıkları bir MRS çalışmasında Cho, Cr, NAA düzeylerini incelemişler, olguların 19’unda histolojik doğrulama yapılmış ve 19 olgunun 9’unda MRS ile lezyonların neoplastik / non-neoplastik ayrımını yapabilmişlerdir. MRS bulgularına göre non-neoplastik lezyon olarak tanımlanan 8 olgu histopatolojik olarak tümör tanısını almıştır (64). Bizim çalışmamızda da tüm olgulara stereotaksik biyopsi yöntemiyle histopatolojik doğrulama yapılmış olup, MRS ile 15 olgumuzun 14’ünde neoplastik/non-neoplastik ayrımı yapılabilmiş ve MRS ile non-neoplastik olarak tanımlanan 1 olgu düşük grade’li glial tümör olarak rapor edilmiştir.

Prost ve ark. nın yaptıkları bir başka çalışmada ise, glial tümör saptanan 15 olgunun 14’ünde NAA azalma, Cho düzeyinde artma saptanmıştır. Venöz oklüzyona bağlı enfarkt olgularında ise Cho seviyesi normal, NAA düşük ölçülmüştür (62). Çalışmamızda tüm düşük grade’li glial tümörlerde NAA düzeyi azalmış, Cho düzeyi artmıştı. Enfarkt saptanan 3 olguda ise Cho ve NAA düzeyleri düşük olarak bulunmuştur.

Felber, 60 glial tümörlü ve 79 serebral iskemili olguda yaptığı bir çalışmada, tüm tümör olgularında spektral analiz sonuçlarını normal bireylerden farklı gözlemlemiştir. Düşük grade’li glial tümörlerde düşük NAA düzeyleri, yüksek grade’li glial tümörlerde yüksek Cho seviyeleri saptamışlar, iskemik beyin dokusunda ise NAA ve Cr değerlerini normal bireylere göre düşük bulmuşlardır. Sonuçta, düşük NAA ve Cr değerlerinin, iskeminin şiddeti ile paralel olduğu sonucuna varmışlardır (30). Fenstermacher ve Narayana, 4 iskemi olgusunu MRS ile takip etmişler bu olgularda NAA ile Cr değerlerinde büyük değişiklikler saptamışlar, bunun iskeminin patofizyolojisi ile ilişkili olduğunu düşünmüşlerdir. Sonuçta Cho düzeyinde anlamlı bir değişikliğin olmadığı NAA ve Cr değerlerindeki azalmanın iskemik bir olayın göstergesi olduğunu ileri sürmüşlerdir (31). Bizim çalışmamızda da NAA ve Cr düzeylerinde azalma, Cho seviyesinde anlamlı değişiklik saptamadığımız olgular enfarkt olarak değerlendirilmiş ve bu ön tanılar histopatolojik sonuçlar ile doğrulanmıştır. Çalışmamızda enfarkt olarak rapor edilen 3 olguda NAA düzeyleri düşüktü ve bu 3 olgunun 2’sinde Cr düzeyleri normalken 1 olguda azalmıştı.

Özellikle glial tümörlerdeki heterojen doku yapısı nedeniyle MRS çalışmalarında bazen farklı spektral analizler elde edilebilmektedir. Krouer ve ark. yaptıkları bir çalışmada, merkezi sinir sisteminin non-neoplastik patolojilerinde, glial dokuya ve immün sisteme ait hücresel elemanlarda reaktif bir proliferasyon olduğunu ve bu nedenle, neoplastik ve non-neoplastik lezyonların ayırıcı tanısında MRS’nin her zaman yeterli olamayacağını saptamışlar ve bu tür yanlış pozitif sonuçlar nedeniyle dokunun histolojik incelemesinin gerekli olduğunu vurgulamışlardır (38).

Görüldüğü gibi serebral patolojilerde MRS’nin tanı oranı yüksek olsada, kesin tanı için hala dokunun histopatolojik incelemesine gerek duyulmaktadır. Çünkü, literatür gözden geçirildiğinde, intrakraniyal hipodens lezyonların yaklaşık % 60’nı düşük grade’li glial tümörler oluşturmakta ve bu grup patolojilerin tedavi yönteminin (cerrahi, radyoterapi, kemoterapi gibi) belirlenebilmesi için histopatolojik tanının gerekli olduğu ortaya çıkmaktadır.(22,72,78).

BT ve MRG yöntemlerinin klinik uygulamaya girmesinden önceki yıllarda, beyin tümörleri sintigrafik yöntemler ile görüntülenebilmekteydi. Günümüzde, BT ve MRG’nin yüksek yumuşak doku rezülosyonu sağlama yeteneği sayesinde serebral lezyonların görüntülenmesinde sintigrafik yöntemler önemini kaybetmiştir. Ancak yeni geliştirilen radyofarmasötik ajanlar, gama kamera sistemleri ve sintigrafik tomografi teknikleri ile tümörlerin biyolojik davranışları, metabolik aktivitesi ve vasküler yapıları hakkında daha fazla bilgiler elde edilmeye başlanmış, diğer serebral lezyonlardan ayırıcı tanısında büyük ilerlemeler kaydedilmiştir.

Biz de bu çalışmamızda, malign ve benign çok farklı grup patolojilerden oluşan intrakraniyal hipodens lezyonların ayırıcı tanısında diğer noninvaziv yöntemlerin yanısıra beyin SPECT’in de tanı değerini araştırdık.

Baillet ve ark., bizim çalışmamıza benzer şekilde, benign ve malign, farklı yapılardaki 61 serebral lezyonda Tc 99m sesta-mibi çalışması yapmışlardır. Serilerinde 31 olgu yüksek grade’li glioma, 22 olgu düşük grade’li glioma, 3 olgu radyasyon nekrozu, 2 olgu abse, 2 olgu nekroz, 1 olgu ise primer beyin lenfoması olarak rapor edilmiştir. Yüksek grade’li gliomalarda ve primer beyin lenfomasında yüksek oranda Tc 99m sesta-mibi tutulumu gözlenirken düşük grade’li gliomalarda çok hafif, hatta anlamlı bir tutulum olmamış, bening patolojilerde ise ( radyasyon nekrozu, abse, nekroz) hiç mibi tutulumu izlenmemiştir. Bu yazarlar Tc99m sesta-mibi’nin sadece yüksek grade’li gliomalarda tanı değerinin olduğu sonucuna varmışlardır (5).

Ak ve ark., 10 glioma olgusunda Tc 99m sesta-mibi tutulumunun tümör grade’i ve hücrelerin DNA yapısı ile olan ilişkilerini araştırmışlar, yüksek grade’li ve DNA’ larında anöploid gösteren olgularda daha fazla mibi tutulumu olduğunu, mibi tutulum oranının gliomalarda malignite derecesi ve hücrelerin DNA larındaki anöploidi oranı ile korelasyon gösterdiğini saptamışlardır (1). Bizim çalışmamızda da, benign patoloji (enfarkt, gliozis, serebrit) saptadığımız 7 olguda Tc 99m sesta-mibi tutulumu gözlenmemiş sadece 1 glioblastoma olgusunda mibi tutulumu saptanmıştır.

Lamy ve ark., radyasyon nekrozu veya nüks glial tümör düşündükleri 22 olgunun ayırıcı tanısında Tc-99m sesta-mibi ile beyin SPECT çalışması yapmışlar ve sonuçlarını stereotaksik biyopsi ve 6 aylık klinik takip ile karşılaştırılmışlardır. Olguların 12’sinde sesta-mibi tutulumu gözlemişler ve bu 12 olgunun 11’inde biyopsi sonucu nüks glial tümör olarak rapor edilmiştir. MIBI tutulum olmayan 10 olgunun 4’ünde ise nüks glial tümör saptanmıştır. Tc-99m sesta-mibi ile beyin SPECT tekniğinin, tümör rekürrenslerinin tanısında % 73 sensitivite, % 85 spesifite ye sahip olduğu sonucuna varmışlardır (41). Bizim çalışmamızda MR ve BT bulgularına göre radyasyon nekrozu düşündüğümüz 1 olguda Tc-99m sesta-mibi tutulumu gözlenmemişti. Ancak, bu olgunun stereotaksik biyopsi sonucu nüks glial tümör olarak rapor edilmişti.

Serena ve ark., 25 akut iskemik olgu üzerinde yaptıkları bir çalışmada, Tc 99 m HMPAO beyin SPECT tekniği ile BT’nin tanı değerlerini karşılaştırmışlar, BT’nin enfarktlardaki duyarlılığını % 24, Tc-99m HMPAO SPECT çalışmasının duyarlılığını ise % 91 olarak saptamışlardır (68). Bizim çalışmamızda da intrakraniyal hipodens lezyonlarda enfarkt saptanan 3 olgunun 3’ünde de (% 100) Tc 99m HMPAO SPECT çalışmasında hipoperfüzyon gözlenmişti.

İntrakraniyal hipodens lezyonlarda, MRS ve beyin SPECT gibi non invaziv yöntemler ile patolojilerin biyolojik karakterleri hakkında bilgi elde edilebilse de, tedavi yöntemlerinin belirlenmesinde hala histopatolojik tanıya gerek duyulmaktadır. Günümüzde, intrakraniyal patolojilerin tanısında stereotaksik biyopsi tekniği giderek yaygınlaşmaktadır (3). BT ve/veya MRG eşliğinde yapılan stereotaksik biyopsi tekniğiyle beyin içerisinde yer alan ve vasküler olmayan tüm lezyonlardan örnek almak ve yüksek oranda histopatolojik tanıya ulaşmak mümkündür (4,56). Wilden ve ark., yaptıkları bir çalışmada, epilepsi ile baş vuran ve BT’de hipodens lezyon saptadıkları 35 olguda stereotaksik biyopsi yönteminin tanı değerini araştırmışlar ve başarı oranını % 97 olarak bildirmişlerdir. Hiç bir olgularında mortalite ve morbidite gelişmemiş, sonuçta kontrast tutmayan hipodens lezyonlarda stereotaksik biyopsi tekniğinin yüksek tanı oranına sahip olduğunu ve minimal invaziv bir yöntem olarak güvenle uygulanabileceği sonucuna varmışlardır (78). Bizde olgularımızın tümüne MRG eşliğinde stereotaksik biyopsi prosedürü uyguladık. Çalışmamızda ortalama % 93 oranında histopatolojik tanı elde edildi ve hiç bir olgumuz da mortalite ve morbitide gelişmedi.

Sencer ve ark, başka bir çalışmada, BT’de hipodens-kontrast tutmayan 29 olgunun stereotaksik biyopsi sonuçlarını elde etmişler ve görüntülemeye dayalı (BT ve MRG) tanılar ile histopatolojik sonuçlar arasındaki korelasyonunu araştırmışlardır. Bu çalışmada 14 olgu (% 60,9) düşük grade’li astrositoma, 3 olgu (% 13) pilositik astrositoma, 4 olgu (% 17,4) anaplastik astrositoma, 2 olgu (% 8,7) metastaz, 6 olgu (% 20,7) non-neoplasitk lezyon (enfarkt, gliozis, serebritis) olarak rapor edilmiştir. Hipodens, kontrastlanmayan lezyonlarda histopatolojik örneklemenin mutlak gerekli olduğu sonucuna varmışlardır (72). Bizim çalışmamızda, stereotaksik biyopsi sonuçlarına göre, 7 olguda (% 43,75) düşük grade’li glial tümör, 3 olguda (% 18,75) enfarkt, 2 olguda (% 12,50) gliozis, 1 olguda (% 6,25) nüks glial tümör,1 olguda (% 6,25) serebritis, 1olguda (% 6,25) glioblastoma rapor edilmişti. Çalışma sonuçlarımızı, literatür sonuçları ile karşılaştırdığımızda, intrakraniyal hipodens lezyonların, en az % 50 oranda serebral tümörler tarafından ( düşük garde’li glial tümörler, nüks gliomalar, metastatik CA’lar gibi) oluşturulduğunu görmekteyiz.
Alok ve ark., 407 olguluk bir stereotaksik biyopsi serisinde, cerrah deneyiminin ve lezyonların BT morfolojik özelliklerinin negatif biyopsi oranları üzerine etkisini araştırmışlardır. Olguları BT morfolojilerine göre, hipodens kontrastlanmayan, izodens kontrastlanmayan, halkasal kontrastlanan ve miks dansiteli değişken kontrastlanan lezyonlar şeklinde sınıflandırmışlar, negatif biyopsi oranının hipodens kontrastlanmayan lezyonlarda yüksek olduğunu tespit etmişlerdir (% 10,7). Ayrıca cerrahın deneyiminin pozitif biyopsi sonuçları ile doğru orantılı olduğu sonucuna varmışlardır (3). Bizim çalışmamızda hipodens kontrastlanmayan lezyonlardan sadece 1 olguda negatif biyopsi sonucu elde edilmiştir (% 6,25).

SONUÇ

İntrakraniyal hipodens lezyonlar çok farklı yapı ve karaktere sahip bir grup benign ve malign patolojileri içermektedir. Klinik özellikleri benzer olan bu grup lezyonlarda konvansiyonel BT ve MRG bulgularıile tanı koymak ve hatta benign/malign ayırımını yapmak çoğu kez mümkün değildir. MRS ve beyin SPECT gibi modern diagnostik yöntemler ile lezyonların yapı ve fonksiyonları hakkında detaylı bilgiler elde edilebilse de, yaklaşık % 50 oranında serebral tümörlerden (düşük grade’li glial tümörler, nüks gliomalar, metastatik CA’lar gibi) oluşan bu grup patolojilerin tedavi yöntemlerinin belirlenmesinde histopatolojik tanıya gerek duyulmaktadır. Literatürü gözden geçirdiğimizde, günümüze kadar, bu grup patolojilerin ayırıcı tanısında, bu derecede kapsamlı ve dört radyolojik ve sintigrafik tekniğin (BT, MRG, MRS, Beyin SPECT) tanı değerlerinin, stereotaksik biyopsi sonuçları ile karşılaştırıldığı bir çalışmaya rastlamadık. Çalışmamızda MRS’nin yüksek oranda tanı değerine sahip olduğu saptanmış olsa da, stereotaksik biyopsi tekniğinin, yüksek tanı değeri ve düşük morbitide/mortalite oranları ile halen bu grup lezyonlarda en uygun tanı yöntemi olarak geçerliliğini sürdürdüğü kanısındayız.

VI- ÖZET

İntrakraniyal hipodens lezyonlar geniş bir spektrum gösteren farklı yapı ve karakterlere sahip bir grup benign ve malign patolojiden oluşur. Her ne kadar histopatolojik karakterleri farklı olsa da, bu grup lezyonlar konvansiyonel BT ve MRG’de benzer görüntü özelliklerine sahiptir. Bu lezyonlarda klinik ve radyolojik bulgulara göre spesifik tanıya ulaşmak ve malign / benign ayrımını yapmak çoğu zaman mümkün değildir. Doğal olarak bu durum tedavi yönteminin belirlenmesinde güçlükler oluşturur. Günümüzde intrakraniyal hipodens lezyonların tanısı açık cerrahi ya da stereotaksik biyopsi yöntemleri ile konulmaktadır.
Gelişen modern radyolojik ve nükleer tıp teknikleri ile birlikte serebral patolojilerde görüntüleme dışında fonksiyonel ve metabolik bilgilerde elde edilmeye başlanmıştır. Böylece patolojilerin yapısı hakkında daha ayrıntılı bilgiler non invaziv yöntemler ile elde edilmekte ve doğru tedavi yöntemleri belirlenebilmektedir.

Biz bu çalışmamızda konvansiyonel BT, MRG, MRS, Beyin SPECT gibi non invaziv yöntemlerin intrakraniyal hipodens lezyonlardaki tanı değerlerini araştırdık. Bulgularımızı stereotaksik biyopsi sonuçları ile karşılaştırdık.

Serimiz toplam 16 olgudan oluşmaktadır. Olgularımız 21 ile 44 yaşları arasında olup yaş ortalaması 32,5 ± 8,7 yıldır. Stereotaksik biyopsi sonuçlarına göre 7 olgumuz düşük grade’li glial tümör, 3 olgumuz enfarkt, 2 olgumuz gliozis,1 olgumuz glioblastoma, 1 olgumuz nüks glial tümör, 1 olgumuzda serebrit olarak rapor edildi. Bir olgumuza biyopsi sonucu tanı konulamadı. Çalışmamızda Beyin SPECT’in tanıdaki duyarlılığı ortalama % 26, BT ve MRG’nin % 66, MRS’nin ise % 93 olarak saptanmıştır.
Çalışmamızda, non-invaziv görüntüleme yöntemlerinden MRS’nin, yüksek oranda tanı değerine sahip olduğu saptanmıştır. Bu lezyonların yaklaşık % 50’sinin glial tümörlerden oluştuğu göz önüne alındığında, tedavi yöntemlerinin belirlenmesinde histopatolojik sonuçlara gerek duyulmaktadır. Biz, intrakraniyal hipodens lezyonların tanısında minimal invaziv bir yöntem olan stereotaksik biyopsi tekniğinin halen en uygun tanı yöntemi olduğunu düşünüyoruz.

VII- YABANCI DİLDE ÖZET

SUMMARY



THE COMPARISON OF THE DIAGNOSTIC VALUE OF THE RADIOLOJIC AND SINTIGRAPHIC IMAGING METHODS WITH THE STEREOTACTIC BIOPSY RESULTS IN INTRACRANIAL HYPODENSE LESIONS


The intracranial hypodense lesions are composed of a group of benign and malignant pathologies with various structure and characters that show a wide spectrum. Although the histopathological characteristics of these lesions are different, they have similar imaging specialities in conventional CT and MRI studies. In these lesions, it is usually impossible to obtain a specific diagnosis and determine malignant and benign character according to the clinical and radiolojical findings. Consequently, it will be very difficult to decide about the modality of treatment. The hypodense lesions at present are diagnosed via open surgery and / or stereotactic biopsy.
In accordance with the improvements in modern radiological and nuclear medicine techniques, functional and metabolic data can be obtained independent from imaging studies in the cerebral pathologies. Thus more detailed data can be obtained non invasively and more accurate treatment methods can be determined.
In our study we searched the diagnostic value of the non invasive methods such as Brain SPECT and MRS with conventional CT and MRI in identifying hypodense lesions. We compared our findings with the stereotactic biopsy results.
Our series consists of 16 cases. Cases were between 21 to 44 years old with an average age of 32,7±8,7. According to the stereotactic biopsy results, 7 of our cases were low grade glial tumor, 3 cases infarction, 2 cases gliosis, one case glioblastoma, one case reccurrent glial tumor, and one case was reported as cerebritis. One case could not be diagnosed by stereotactic biopsy. In our study, the sensitivity of Brain SPECT was detected as % 26, CT and MRI in diagnosis was % 66 in average and MRS was detected as % 93.
In our study it has been found out that among non invasive methods MRS has a high diagnostic value. Considered that 50 percentage of these lesions are consisted of glial tümors, histopathologıcal results are required to determine the treatment method. We consider that stereotactic biopsy technique that is a minimal invasive method is still the most appropriate diagnostic method in the diagnosis of the intracranial hypodense lesions.


Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"İntrakranial Hipodens Lezyonlarda Steriotaksi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Mehmet Kaan ÜNGÖREN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Mehmet Kaan ÜNGÖREN'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Mehmet Kaan ÜNGÖREN Fotoğraf
Op.Dr.Mehmet Kaan ÜNGÖREN
Kırklareli
Doktor "Beyin ve Sinir Cerrahisi (Nöroşirurji)"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi4 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Op.Dr.Mehmet Kaan ÜNGÖREN'in Makaleleri
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,973 uzman makalesi arasında 'İntrakranial Hipodens Lezyonlarda Steriotaksi' başlığıyla eşleşen başka makale bulunamadı.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


01:43
Top