Makale Bilgileri

* Toplam Okuyucu : 1025, * Yayın Tarihi : 19-07-2008 - 16:40 (138 gün önce), * Ortalama Günde 7.43 okuyucu. * Karakter Sayısı : 99512 , Kelime Sayısı : 11619 , Boyut : 97.18 Kb.

intrakranial hipodens lezyonlarda steriotaksi

UZMANLIK TEZİ

Dr. Mehmet Kaan ÜNGÖREN

ÖNSÖZ

Bu tez konusu GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Nöroşirürji Servis Şefliğinin 08. 02. 2002 gün ve Nöroşirürji: 0530-6-02/35 sayılı yazısı ile verilmiş ve çalışmaya başlanmıştır.
Bu çalışmada, modern radyolojik ve sintigrafik görüntüleme yöntemlerinin intrakraniyal hipodens lezyonlardaki tanı değerleri araştırılmış, bulgular stereotaksik biyopsi sonuçları ile karşılaştırılmıştır.

Uzmanlık öğrenciliğim süresince bana büyük emeği geçen, değerli bilgi ve deneyimlerinden her zaman yararlandığım sayın hocam Prof. Hv. Tbp. Kd. Alb Osman N. AKIN’a teşekkür eder ve saygılarımı arz ederim.

Eğitimim ve çalışmalarımda büyük emekleri olan, değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım sayın hocam Doç. Tbp. Kd. Alb Mehmet Nusret DEMİRCAN’a teşekkür eder saygılarımı arz ederim.

Uzmanlık öğrenciliğim süresince bana büyük emeği geçen, değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım sayın hocam Doç. Tbp. Alb Ahmet ÇOLAK’a teşekkür eder saygılarımı arz ederim.

Yine, eğitim ve çalışmalarımda değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, bana her türlü desteği sağlayan ve tez danışmanlığımı yürüten sayın hocam Doç. Hv. Tbp Kd. Alb Murat KUTLAY’a teşekkür eder saygılarımı arz ederim.

Birlikte çalışmaktan her zaman büyük zevk duyduğum ve eğitimimdeki katkılarından dolayı Uzm. Dz Tbp. Kd. Bnb. Kenan KIBICI ve Uzm. Dz. Tbp. Bnb. Kıvanç TOPUZ’a teşekkür ederim.

Tez çalışmalarımda bana büyük destek sağlayan asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Bana her türlü desteği sağlayan eşim Esra ÜNGÖREN’e en içten sevgi ve teşekkürlerimi sunarım.




İSTANBUL, 2005


İÇİNDEKİLER
I –GİRİŞ 1
II- GENEL BİLGİLER 2
A- İNTRAKRANİYAL HİPODENS LEZYONLAR 2
B- RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ 3
1- BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT) 3
2- MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG) 7
3- MR SPEKTROSKOPİ (MRS) 13
C- BEYİN SPECT 19
D- STEREOTAKSİK BİYOPSİ 24

III- GEREÇ VE YÖNTEM 28
IV- BULGULAR 34
V- TARTIŞMA VE SONUÇ 44
VI- ÖZET 51

VII- YABANCI DİLDE ÖZET ( İNGİLİZCE) 52
VIII- KAYNAKLAR 53

I - GİRİŞ


Günümüzde teknolojideki ilerlemelere paralel olarak nöroradyoloji bilim dalı hızla gelişmektedir (9,84). Hounsfield’in bilgisayarlı tomografi (BT) cihazını geliştirmesiyle ilk kez insan beyninin görüntülemesi gerçekleştirilmiş, merkezi sinir sistemi hastalıklarının tanı ve tedavisinde önemli bir aşama kaydedilmiştir (84).

Son yirmi yılda, manyetik rezonans görüntüleme (MRG), difüzyon ağırlıklı MRG, perfüzyon MRG, MR spektroskopi gibi modern radyolojik yöntemler ve tek foton salan radyonüklid bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) gibi nükleer tıp tekniklerinin kullanılması ile birlikte, serebral patolojilerde görüntülemenin dışında, fonksiyonel ve metabolik bilgilerde elde edilmeye başlanmıştır (16,17,59). Tüm bu gelişmelere rağmen, intrakraniyal hipodens lezyonlar gibi karakteristik görüntü ve klinik özelliklere sahip olmayan patolojilerde non-invaziv yöntemler ile tanı halen konulamayabilmektedir (3,72,78).

Günümüzde BT ve/veya MRG eşliğinde yapılan stereotaksik biyopsi tekniğiyle, beyin içerisinde yer alan ve vasküler olmayan tüm lezyonlardan örnek almak ve yüksek oranda histopatolojik tanıya ulaşmak mümkündür (4,56). Ancak bazı olgularda negatif biyopsi sonuçları göz önüne alındığında, halen bu lezyonların tanı ve tedavi planlamasında bir takım güçlükler yaşandığıda bir gerçektir.

Geniş bir spektrum ve heterojen bir grup patolojiyi içeren, benign (gliomatozis serebri, serebral enfarkt, ensefalitler, demiyelizan hastalıklar gibi) ve malign (düşük grade’li glial tümörler, metastatik tümörler gibi) karakterde olabilen bu lezyonlarda tedavi yöntemleride farklılıklar göstermektedir (3,13,72,78). Örneğin hipodens bir lezyon erken serebritis dönemindeki bir abse olabileceği gibi düşük gradeli bir glial tümörde olabilir, doğal olarak tedavi yaklaşımlarıda farklı olacaktır.

Bu klinik çalışmada amaç, intrakraniyal hipodens lezyonların tanısında modern radyolojik ve sintigrafik görüntüleme yöntemleri (BT, MRG, MR SPECT, Beyin SPECT) ile elde edilen bulguları, stereotaksik biyopsi sonuçları ile karşılaştırmak ve bu yöntemlerin her birinin intrakraniyal hipodens lezyonların tanısında, tek başına yeterli olup olamayacağını ortaya koymaktır.

II - GENEL BİLGİLER

A- İNTRAKRANİYAL HİPODENS LEZYONLAR


İntrakraniyal hipodens lezyonlar, geniş bir spektrum gösteren, farklı yapı ve karaktere sahip bir grup patolojiden oluşur (72,78). Bir çok neoplastik (primer glial tümörler ve metastatik CA, vb,) ve non neoplastik patolojinin (serebrit, enfarkt, gliozis, vb) oluşturduğu bu lezyonlar BT’de benzer görüntü özelliklerine sahip olmalarına karşın, histolojik yapılarından dolayı tedavi yöntemleri oldukça farklılıklar göstermektedir (72,78).
Bu grup lezyonlar, her ne kadar benign ve malign karakterde olsalarda, tipik olarak BT’de hipodens yapıda, intraaksiyal lokalizasyonlu, belirgin kitle etkisi göstermeyen, minimal kontrast tutan veya hiç kontrast tutmayan patolojilerdir. Ayrıca bunlar ayırıcı tanıda önemli olan nekroz, kanama, kist ve kalsifikasyonda içermezler (72,78). MRG her ne kadar lezyon sınırları, kontrast tutulumu ve doku karekterleri hakkında daha ayrıntılı bilgi sağlasada çoğu zaman MRG’nin bu görüntü özellikleri ile lezyonlarda neoplastik/nonneoplastik ayrımını yapmak ya da spesifik tanıya ulaşmak mümkün değildir (72,73,78). Bu durum, tedavi yönteminin belirlenmesinde bir takım güçlükler oluşturmaktadır (72,78).

İntrakraniyal hipodens lezyonların klinik semptom ve bulguları çoğu kez benzerdir. Hastalar sıklıkla baş ağrısı, nöbet ya da minimal nörolojik defisit ile başvurur (72,78). Günümüzde bu lezyonların kesin tanısı, invaziv yöntemler (açık cerrahi ya da stereotaksik biyopsi tekniği ile) ile elde edilen doku örneklemesi çalışmaları ile konulmaktadır.
Ayırıcı tanısında bir çok patolojinin yer aldığı, benzer klinik ve radyolojik görüntü özelliklerine sahip bu intrakraniyal hipodens lezyonlar aşağıda özetlenmiştir.

İntrakraniyal Hipodens Lezyonlar

a- Tümöral lezyonlar: Düşük grade’li glial neoplaziler, metastatik tümörler.
b- Enfeksiyöz patolojiler: Herpes ensefaliti, erken serebritis evresinde beyin
absesi, akut dissemine ensefalomiyelit
c- Konjenital dismiyelizan ve metabolik hastalıklar: Homosistinüri,
metakromatik lökodistrofi, Wilson hastalığı
d- Serebrovasküler hastalıklar: Serebral enfarkt ve vaskülitler.
e- Diğer: Gliamatozis serebri, radyasyon nekrozu.

B- RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ

1-BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)

Tomografi, kesit şeklinde görüntü alma işlemini tanımlar. BT’de kesitsel görüntü, bilgisayar yardımıyla oluşturulur. Bilgisayarın görüntüleme için ihtiyaç duyduğu bilgiler X ışınları yardımıyla elde edilir. BT tekniği, incelenecek olan organın her bir kesitinde dokuların X ışınını soğurma özelliğine bağlı görüntü elde etme esasına dayanır (65).

BT Cihazı

BT cihazı, X ışını kaynağı, dedektörler, sayısal verilerin işlendiği bilgisayar ve hasta masası olmak üzere dört üniteden meydana gelir. İçerisinde X ışını kaynağı ve dedektörlerin bulunduğu cihaza ‘gantri’ adı verilir. Gantri ve hasta masası, birlikte tarayıcı sistemi oluşturur. Bilgisayar, tarayıcı sistemden gelen verileri bir dizi matematiksel işlemlerden geçirerek görüntü oluşturulmasını sağlar (85).

BT Fiziği ve Görüntüleme

BT yöntemi, kabaca tarama ve görüntü oluşturma işlemlerinden oluşur. Tarama işleminde, ‘kolimasyon’ adı verilen yöntemle inceltilmiş X ışınları kullanılır. Yelpaze şeklindeki X ışın demeti, incelenecek organı bir kesit boyunca çizgisel düzlemde tarar. Dokulardan geçen absorbe edilmiş X ışını demetleri dedektörlere ulaşır. Bu X ışınları miktarlarına göre dedektörlerdeki Xenon gaz atomlarında iyonizasyona yol açar. İyonize Xenon gaz miktarı ile X-ışını foton sayısı doğru orantılıdır. Dedektörlerde saptanan bu zayıflama miktarı, görüntü oluşturulmasında bilgisayarın kullanacağı sayısal verileri oluşturur. Tarama işleminde, X ışınının taradığı kesit alanın her bir noktası için ‘X ışını zayıflama değeri’ elde edilir. Bu veriler, dokulardaki dansite farkları nedeniyle tek bir çizgisel tarama ile saptanamadığından, farklı açılardan yapılan tarama ve projeksiyon ölçümleri ile, üç boyutlu bilgiler elde edilir (79, 85).

BT’de ikinci temel işlem olan görüntü elde edilmesi, yüksek kapasiteli bilgisayarlar yardımıyla gerçekleştirilen matematiksel bir işleme dayanır. Digital görüntü, bir sayı dizisinden matriks oluşturma ile elde edilir. Her sayı, piksel adı verilen (picture element) bir karede yer alıp görüntülenmesi istenen dokunun bir noktasını temsil eder (Şekil 1).

Şekil 1: BT görüntülemede bir beyin kesitini oluşturan piksel adlı kareler.

Pikselde yer alan sayısal veriler, temsil edilen dokunun X ışınını soğurma özelliğini gösterir. X ışını-çizgisel soğurma katsayısı (i) adı verilen sayısal veri, değişik açılardan yapılan taramalar ile elde edilip matematiksel formüller yardımıyla hesaplanır. X ışınını çizgisel soğurma katsayısını (i) standartize etmek için suyun i değeri 0’ a, havanın (-) 1000’, kortikal kemiğin (+) 1000’e eşitlenerek bir cetvel oluşturulur (Hounsfield skalası) (Şekil 2). Hounsfield üniteleri (HU) (+) 1000 beyaz, (-) 1000 siyah olmak üzere grinin 256 farklı tonunda gölgelendirilir ve pikseller sayısal verilerine göre boyanarak görüntü oluşur (81, 85).


Şekil 2: Hounsfield skalası
BT görüntüleme tekniği, her organda olduğu gibi beyinde de anatomik yapı ve oluşumların, dansite farklılıklarını ve geometrik yapılarını ortaya koyarak, çeşitli hastalıkların tanısında yol göstericidir (Şekil 3 A-B).

Şekil 3: Serimizde sağ temporal bölgede hipodens lezyon saptanan 1 numaralıolgunun kontrastlı (A) ve kontrastsız (B) BT görüntülemeleri. Görüntülerde belirgin kontrast tutulumu, kitle etkisi izlenmemekte ve ayırıcı tanı lehine her hangi bir bulgu saptanmamaktadır.


BT de bir lezyonun yorumu yapılırken üç temel parametre değerlendirilir;
a-Doku dansitesindeki değişiklikler,
b-Anatomik yapıların pozisyon / konfügrasyon değişimleri ile ventriküler sistem ve
subaraknoid sisternaların şekil ve büyüklükleri,
c-İntravenöz (İV) uygulanan kontrast maddeden sonra oluşan doku dansite değişiklikleri.
BT görüntülemede, dokuların birbirlerinden daha iyi ayrılmalarını sağlamak amacıyla kontrastlı çalışmalar yapılabilir. Bu amaçla günümüzde non-iyonik iyotlu kontrast maddeler kullanılmakta, bu maddeler IV, oral yada vücut boşluklarının içerisine uygulanabilmektedir. Kontrastlı çalışmalarla damarsal oluşumlar, parankimal organlar ve kontrast tutma özelliği gösteren patolojik yapılar daha iyi ayırt edilebilmektedir (75).

BT’nin klinik uygulamaları: Günümüzde MRG’nin yüksek yumuşak doku çözünülürlüğüne rağmen, BT tetkiki halen değerini korumaktadır (65). BT’nin özellikle önemli olduğu klinik uygulamaları aşağıda özetlenmiştir.
a-Acil hastaların değerlendirilmesi: Bilinci kapalı ve koopere olmayan hastalar ve travmalarda, kısa sürede kraniyal patolojinin saptanmasında (80).
b-İntrakraniyal kanamalar: Tüm intrakraniyal kanamalarda (epidural hematom, subdural hematom, ventriküler kanamalar, subaraknoid kanamalar gibi), BT hızlı ve kesin tanıya ulaştırır. Damar dışına çıkan kan, dokularda birim alandaki hemoglobin konsantrasyonunun artmasına ve BT’de hiperdens görüntü oluşmasına neden olur (79).
c-İntrakraniyal kalsifikasyonlar: Patolojik kalsifikasyonlar konjenital, enfeksiyöz, neoplastik, endokrinolojik hastalıklar ve travma gibi çok çeşitli nedenlere bağlı olup BT’de hiperdens keskin sınırlı bir yapı olarak görülürler (82).
d- Kemik patolojiler: Kemikte yüksek çözünürlüğe sahip bir yöntem olarak BT, kafa kırıklarının tanısında MRG’den daha iyi sonuç verir. Özellikle kafa tabanı kırıklarının saptanmasında çok önemli bir yere sahiptir (82).
e- Rinore ve otore : Bazal kraniyum fraktürlerinden sonra gelişen rinore ve otorenin yüksek oranda tanısı ve lokalizasyonu BT ile yapılabilmektedir (60).
f-Ameliyat sonrası incelemeler: Ameliyat sonrası oluşabilecek akut kanamaların saptanmasında, yapılan cerrahinin değerlendirmesinde ve stereotaksik işlemlerden sonra lezyon bölgesinin lokalizasyonunun doğrulanmasında, BT en pratik ve en ucuz yöntemdir.

2- MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG)


MRG, BT gibi kesit alma temeline dayanan tomografik bir görüntüleme yöntemidir. MR cihazında da BT’ye benzer elemanlar bulunmakla beraber fiziksel temelleri BT den çok farklıdır (26,83). Görüntülemenin temeli, güçlü manyetik alan içerisinde dokulardaki atom ve moleküllerin manyetik alan ile etkileşimine dayanmaktadır. Elde edilen veriler bilgisayarlarda işlenerek görüntü oluşturulur (83).

MR Cihazı

MRG cihazı, ana mıknatıs, sargılar (koil) ve sinyalleri işleyerek görüntü oluşturan bilgisayar sistemlerinden oluşur. Ana mıknatıs ve sargılar gantri adı verilen üniteyi oluşturur (Şekil 4). Ana mıknatısın görevi, görüntü elde edebilmek için güçlü ve düzenli bir manyetik alan oluşturmaktır. Sargılar (süper iletken sargılar, shim sargıları, radyofrekans sargılar) oluşturulan manyetik alanın düzenli olmasını ve manyetik alanda değişiklik yapılmasını sağlar. Bunlardan radyofrekans (RF) sargıları görüntülenecek dokunun uyarılmasını ve sinyal kaydı amacıyla kullanılır. MR cihazındaki bilgisayar ünitesi, RF sargılarında saptanan sinyallerin görüntüye dönüştürülmesi için gerekli bir dizi matematiksel işlemlerin yapıldığı birimdir (26,55).

Şekil 4: Ana mıknatıs ve sargılardan oluşan gantri cihazının şematik resmi.


MR Fiziği ve Görüntüleme

MRG’nin çalışma prensibi dokulardaki H+ iyonlarının oluşturulan dış manyetik alan ile etkileşimine dayanmaktadır. H+ iyonları, çekirdeğinde tek bir proton bulunan, nötron içermeyen, kütlesine oranla yüksek elektriksel yüke sahip bir elementtir. Dolayısıyla MR’da görüntü oluşturmak için H+ atomunun özelliklerinden faydalanılır (26,55,83).
H+ iyonları dokularda kendi etrafında dönüş hareketi yaparak manyetik alan oluşturmakta ve küçük bir mıknatıs gibi davranmaktadır. Bu iyonlarının dönüş yönleri rastgele ve dağınık olup belirli bir düzen göstermezler. Farklı yönlerde dönüş hareketlerine bağlı oluşan manyetik alan yönüde farklıdır. Her bir H+ iyonunun oluşturduğu manyetik alan etkisi, diğer bir H+ iyonunun oluşturduğu farklı yöndeki manyetik alan etkisiyle nötralize olur. Dolayısıyla dokularda net bir manyetizasyon oluşmaz. Ancak dokular, güçlü bir manyetik alan etkisine sokulursa, H+ iyonlarının dönüş yönleri, oluşturulan dış manyetik alan doğrultusunda ya da ona ters yönde olacak şekilde değişir. Dış manyetik alan yönüne paralel ve anti-paralel dizilim gösteren H+ iyonları bir denge konumuna gelerek, paralel dizilim gösteren H+ iyonlarının manyetik alan etkisi, anti-parelel dizilim gösteren iyonların manyetik alan etkisini nötralize eder. Az sayıda nötralize olmamış H+ iyonlarının manyetik alan etkisi, dokularda net bir manyetizasyon oluşmasını sağlar. Oluşan net manyetik güç bir vektör olarak tanımlanır ve dokuların MRG’ ne olanak sağlayan temel fenomeni oluşturur (26,55,83).

H+ iyonları aynı zamanda kendi etrafında salınım hareketi yaparlar. Bu salınım hareketine prosesyon adı verilir. Prosesyon yapan H+ iyonlarını özel RF dalgaları ile uyarmak mümkündür. H+ iyonları RF dalgaları ile uyarıldığında yüksek enerji düzeyine geçerler. RF dalgası kesildikten bir süre sonra, H+ iyonları aldıkları enerjiyi ortamdaki diğer atomlara vererek eski konumlarına geri dönerler. Ortama aktarılan enerji fazlası, sarmallarda bir sinyal oluşturur (RF sinyali). İşte bu süreçte, H+ iyonlarının, RF dalgası ile uyarılarak yön değiştirmesine ve ardından kazandıkları enerjiyi ortama geri vererek eski konumlarına dönmelerine ‘Manyetik Rezonans’ adı verilir (26,55,83).

RF dalgasıile uyarılan H+ iyonlarının, RF dalgası kesildiğinde tekrar eski (denge) konumlarına gelme süresi T1, kazanılan RF enerjisini kaybetme süresi T2 olarak ifade edilir. T1 ve T2 süreleri her doku için farklıdır ve görüntü elde edilmesinde temel parametrelerdir (26,55,83).

MR sinyallerinden görüntü oluşturulmasında gri renk tonlaması kullanılır. Elde edilen RF sinyalleri bir dizi karmaşık matematiksel işlemlerden geçerek görüntü oluşturulur. T1 ağırlıklı görüntülerde, T1 süresi kısa olan dokular, RF dalgaları ile uyarıldığında, H+ iyonlarıdenge konumlarına daha çabuk döneceğinden, kaydedilen RF sinyalleri daha yoğun olmaktadır. Bu özellikten dolayı, çok sinyal elde edilen dokularda görüntü beyaz renk tonlarında (hiperintens) izlenir. T1 süresi uzun olan dokular ise koyu renkte (hipointens) kodlanacaktır. T2 ağırlıklı görüntülerde, H+ iyonlarının kazandıkları enerjiyi kaybetme süresi uzadıkça elde edilen RF sinyalleri yoğunlaşır. Böylece uzun T2 zamanına sahip dokular T2 ağırlıklı görüntülerde beyaz (hiperintens), kısa T2 zamanına sahip dokular koyu renklerde (hipointens) izlenir (26,55). Tablo 1’de MRG’de bazı dokuların intensite özellikleri sunulmuştur.


Tablo1: MGR’de bazı dokuların T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde intensite özellikleri

Doku

T1 ağırlıklı görüntü

T2 ağırlıklı görüntü

Yağ




Beyin
Beyaz cevher




Gri cevher




BOS




Kortikal kemik




Kalsifikasyon




Hematom
Akut




Kronik





MRG inceleme yöntemleri

Dokulara gönderilen RF dalgasının başlangıcından bir sonraki RF dalgasının başlangıcına kadar geçen süre repetition time = tekrarlama zamanı (TR) olarak ifade edilir. Echo time (TE) ise yankı zamanı olup, RF dalgası ile uyarılan dokudan sinyal gelme zamanını gösterir. MRG’de RF enerjisinin miktarı, sıklığı, TR, TE gibi paremetreler kullanılarak sekans adı verilen özel MR programları geliştirilmiştir (spin eko, fast spin eko, gradient eko, invertion recovery, flair, gibi) (26,55).

Spin eko: Spin eko MR görüntülemede en sık kullanılan sekans olup, T1 ve T2 ağırlıklı görüntülemede yüksek çözünülürlüklü görüntüler elde edilir. TR ve TE sürelerinde yapılan değişikliklerle, görüntünün T1, T2 ağırlıklı olması sağlanabilir. TR zamanı kısa tutulduğunda dokular arasında T1 farklılığı belirginleşmektedir. Diğer taraftan TE süresinin kısa tutulması, T2 ağırlığının az olmasına yol açar. T2 ağırlıklı görüntü oluşturmak için hem TE, hemde TR süresi uzun tutulmalıdır. T1 ağırlıklı görüntülerde sıvılar koyu gri tonlarda, yağ parlak beyaz tonda izlenir. T2 ağırlıklı görüntülerde sıvılar parlak beyaz, yağ dokusu ise orta gri tonlardadır. T1 ağırlıklı kesitlerde anatomik detay daha iyi görülürken, T2 ağırlıklı görüntülerde lezyonun ortaya konması daha iyidir (24,55) (Şekil 5 A-B).


Şekil 5: Serimize ait 2 no’lu olguda spin eko sekansında T1 ağırlıklı kontrastlı aksiyal (A) ve T2 ağırlıklı Aksiyal (B) MRG bulguları. BT’de hipodens lezyon saptanan olgunun MRG tetkikinde de kontrast tutulumu ve kitle etkisi gözlenmemiş, kesin tanı lehine her hangi bir bulgu saptanmamıştır.


Invertion recovery (IR)

IR, ters dönüşün düzelmesi anlamını taşımaktadır. Spin eko sekansına benzemekle birlikte, sekansın başlangıcında 180º lik RF dalgası kullanılır. Bu sekansta, TR ve TE sürelerinin yanı sıra, T1 zamanıda bir parametre olarak kullanılır. IR ve TR zamanları görüntünün T1 ağırlığı üzerinde etkili iken, TE zamanı T2 ağırlık üzerinde etkilidir (24,55).

Gradient eko (GRE)

GRE aslında tek bir sekans olmayıp, bir çok sekansın ortak adıdır. Spin eko ve IR sekanslarında inceleme zamanı oldukça uzundur ve hareket artefaktları sık görülmektedir. GRE sekansları, inceleme süresi kısaltılmış, kardiyak görüntüleme, MR anjiyografi, üç boyutlu inceleme gibi özel çalışmalarda kullanılır. Bu sekanta inceleme süresinin kısa olması için TR süresi kısa tutulmakta görüntünün T1 ağırlıklığı üzerinde etkili olunmaktadır (24,55).

Hızlı spin eko (Fast Spin Eko)

GRE sekansları inceleme süresini kısaltmaya yönelik ihtiyacı karşılarken, sekansın kendine özgü kontrast çözümleme gücü nedeniyle spin eko kalitesinde görüntüler elde edilememektedir. Bu nedenle, görüntü kalitesini azaltmadan, hızlı görüntüleme yapabilen sekanslar geliştirilmiştir. Hızlı spin eko bu ihtiyacı karşılamak üzere geliştirilmiş bir sekanstır ve TR zamanı uzun tutularak T2 ve proton ağırlıklı görüntüler elde edilir. Hızlı spin eko sekansında, konvansiyonel spin eko sekansına oranla görüntü kalitesinde hafif bir kayıp vardır. Ancak inceleme süresi belirgin olarak azalır (24,55).

Kontrast maddeler :

MRG tekniği yüksek yumuşak doku çözünülürlüğü vermektedir. Ancak kontrast maddeler patolojik oluşumların detaylarını ve saptanabilirliliğini daha da artırabilmektedir. Kullanılan kontrast maddeler, paramanyetik, süperparamanyetik ve ferromanyetik özellikte olabilir. MRG’de kullanılan kontrast maddeler H+ iyonlarının T1-T2 sürelerini değiştirerek ve lokal manyetik inhomojeniteye yol açarak etkili olmaktadır (70).

Paramanyetik kontrast maddeler, T1 süresine daha düşük konsantrasyonlarda etkili olur ve hem T1 hem de T2 sürelerini kısaltır. Süperparamanyetik ve ferromanyetik kontrast maddeler ise daha çok T2 süresi üzerinde etkili olmaktadır. T1 süresinde etkili olan kontrast maddeler, T1 ağırlıklı görüntülerde tutulum alanlarında hiperintens görüntüye neden olur. T2 süresini kısaltan kontrast maddeler ise, T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens alanlar olarak izlenir. Paramanyetik bir element olan gadolinum, günümüzde en sık kullanılan kontrast maddedir ve T1 süresini kısaltarak T1 ağırlıklı görüntülerde belirgin yarar sağlar (70).

Özel MRG yöntemleri

Günümüzde MRG’de özel sekans teknikleri ve RF pulsları kullanılarak, görüntülemenin dışında, dokuların fizyolojik fonksiyonları, metabolizmaları ve hemodinamik durumları hakkında da bilgi elde etmek mümkündür (7). Ayrıca, hareketsiz dokuların baskılanması sonucu, damarsal yapılar belirgin hale getirilerek anjiyografik görüntülerde elde edilebilmektedir. Bu amaçla geliştirilen özel MRG teknikleri aşağıda sunulmuştur;

a- Difüzyon ağırlıklı MRG
b- Perfüzyon MRG
c- MR Spektroskopi
d- Fonksiyonel MRG
e- MR anjiyografi


3- MANYETİK REZONANS SPEKTROSKOPİ (MRS)

MRS, maddenin fiziksel, kimyasal ve biyolojik özelliklerini ortaya koymak için kullanılan bir MR tekniğidir. Bu modern görüntüleme yöntemi, incelenmek istenen anatomik ya da patolojik dokunun biyokimyasal yapısını ve doku karakterini bir spektrum şeklinde ortaya koyar (14,74). MRS’ de, manyetize olma özelliğine sahip, tek sayıda proton ve nötron içeren elementler (H+, Na+, F-, C+) kullanılır. MRS’nin temel amacı, dokulardaki metabolitlerin varlığını tespit etmek ve bunların miktarlarını saptamaktır (14,73,63) (Şekil 6 A-B).

MRS Tekniği

Organik yapılarda H+ iyonunun çok miktarda bulunması ve yüksek manyetik momente sahip olmasından dolayı, rutin klinik uygulamalarda proton MR-Spektroskopi (P MRS) kullanılmaktadır.

Homojen manyetik alan içerisinde, protonlar belli bir frekans aralığında ve manyetik alan eksenine paralel ve anti-paralel yönde dönme hareketi yapar. Manyetize olan protonlar 90° radyofrekans (RF) enerjisi ile uyarılarak yön değiştirir ve RF uyarısı kesildiğinde absorbe ettikleri enerjiyi yayarak eski konumlarına döner. Protonların normal konumlarına dönerken geçen süreye ‘relaksasyon zamanı’ denir. Bu zaman süreci içerisinde meydana gelen voltaj farklılıkları alıcı sarmallarda MR sinyallerini oluşturur. Bu farklılık, ‘zaman-eksponansiyel’ eğrisi şeklinde ortaya konur. Toplanan veriler, Fourier transformasyonunda işlenerek farklı frekanslara sahip pikler halinde bir spektrum elde edilir (63,73). Spektrumda oluşan pikler, metabolitlerdeki protonların rezonans frekansını temsil eder. Piklerin lokalizasyonu metabolitlerdeki proton sayısına bağlıdır ve ppm (parts-per-milion) olarak ifade edilir (73).



Şekil 6: Bir MRS çalışmasına ait normal metabolit pikleri (A), serimize ait 7’no lu olguda MRS çalışması (B).

Bu olgumuzda belirgin kolin piki izlenmektedir.
MRS’de incelenmek istenen doku örneğinin volümü, ‘voksel’ olarak tanımlanır. Klinik uygulamalarda tek ya da multivoksel teknikler kullanılabilir. Her vokselin bir genişliği, uzunluğu ve derinliği olup boyutu 1-8cm³ arasında değişmektedir. Vokselin incelenecek patoloji ile birlikte az miktarda çevre normal beyin dokusu da içermesi önerilmektedir (14).
Yorumlanabilir bir spektrum elde etmek için, manyetik alan homojen ve güçlü olmalıdır. Vokseldeki manyetik alan homojen değilse protonlar farklı manyetik alanlarda farklı davranmakta, metabolitlere ait piklerde genişlemeye ve rezolüsyonda azalmaya neden olmaktadır. Manyetik alan ne kadar güçlü ve homojen olursa spektrum rezolüsyonu o kadar artar (73).

MRS’de sinyaller yüksek konsantrasyonları nedeniyle başlıca su ve yağ dokusundan gelmektedir. Eğer vokselde su baskılanmaz ve yağ ortamdan uzaklaştırılmaz ise metabolitlere ait pikler izlenemez. Suyun baskılanması için ‘ chemical-shift-selective’ (CHESS) yöntemi uygulanır. Beyine yönelik incelemelerde yağ en çok skalpte olduğundan vokselin skalpten uzak yerleştirilmesi yeterli olmaktadır (14,73).
Beyine ait spektrum görüntülemesi sadece metabolit konsantrasyonlarına değil, aynı zamanda kullanılan özel uyarısekanslarına, TE ve TR gibi parametrelere de bağlıdır. MRS çalışmalarında Depth Resolved Surface Coil Spectroscopy (DRESS), Point Resolved Surface Coil Spectroscopy (PRESS), Spatially Resolved Spectroscopy (SPARS), Stimulated Echo Acquisition Method (STEAM) gibi çeşitli sekanslar kullanılmaktadır. Klinik uygulamalarda sıklıkla STEAM ve PRESS sekansları tercih edilmektedir (14,73).
Beyindeki metabolitler farklı T2 relaksasyon zamanlarına sahiptir. Kısa TE zamanında oluşan spektrumda, uzun TE zamanında oluşan spektrumdan daha fazla metabolite ait pikler elde edilmektedir. PRESS T2 ağırlıklı bir sekans olup, uzun TE zamanına sahiptir. Spektrumda 3-4 metabolite ait pik ortaya çıkmaktadır. STEAM sekansında daha fazla metabolite ait pik elde edilmekte, daha iyi spektrum rezolüsyonu sağlanmaktadır. Ancak STEAM sekansı harekete daha duyarlı olup, laktata ait pik elde edilememektedir (14,73).
Kan, kan ürünleri, BOS, nekrotik alanlar, metal, kemik gibi oluşumlar manyetik artefakta neden olarak spektrumu bozar. Bu nedenle vokselin yerleştirilmesi önemlidir. MRS’de ideal sonuç almak için lezyon tam lokalize edilmeli, voksel uygun şekilde yerleştirilmeli, su ve yağ baskılama teknikleri doğru yapılmalıdır (14,63,73) (Şekil 7).



Şekil 7: Serimize ait 13 no’lu olgunun MRS çalışmasında vokselin lezyon bölgesine yerleştirilmesi.


MRS Değerlendirme

Tipik bir beyin spektrumu, N-asetilaspartat, kreatinin, kolin, miyoinositol, glutamat, glukoz, laktat gibi metabolitlere ait bir çok pikten oluşmaktadır. Metabolitlere ait pik pozisyonları 0-4 ppm arasında değişen bir skalada ortaya çıkar. Metabolitlerin pik yükseklikleri ve birbirlerine oranları kalitatif ve kantitatif olarak değerlendirilebilmektedir (14,63,73).

Metabolitler

Beyin proton MRS’sinde metabolitlere ait piklerin lokalizasyonları ve özelliklerinin bilinmesi, serebral patolojilerin tanısında son derece önemlidir (63,73).

N-asetil aspartat (NAA): Proton MRS’de en önemli piki temsil eden NAA, primer olarak nöronlar içerisinde bulunur ve ‘nöronal marker’ olarak kabul edilir. 2,0-2,02 ppm’de rezonansa erişir. Beyinin fonksiyonel durumunu göstermesi açısından önemli bir metabolittir. Normal spektrumda en geniş ve en yüksek pike sahiptir. Konsantrasyonu bir çok beyin hasarında ve tümöral lezyonlarda azalır. NAA’ın önemli diğer bir özelliğide ekstra-aksiyal tümörlerde bulunmamasıdır. Canavan hastalığı ve hiperosmolaritede artış gösterir, hipokampus ve serebellumda en düşük konsantrasyonda bulunur (49,73).

Kolin (Cho): MRS’de kolin pikini oluşturan bileşikler, ağırlıklı olarak hücre zarı yapısında bulunan gliserofosfokolin (GPC) ve gliserofosfoetanolamin (GPE)’den meydana gelir. Ayrıca bu pikin yapısına fosfokolin, fosfatidilkolin, ve az miktarda serbest kolinde katılır. Kolin 3,22 ppm’de rezonansa erişir. Talamus ve serebellumda yüksek konsantrasyonda bulunur. Kolindeki artış hücre zar sentezinin ve hücre sayısının arttığının göstergesidir. Tümör, travma, ensefalit, demiyelizasyon, Alzheimer hastalığı, organize olmuş hematomlarda yükselir. Toksoplazma, nekroz, hepatik ensefalopatide ise azaldığı saptanmıştır (14,49) .

Kreatinin (Cr): 3,02 ppm’ de rezonansa erişir, 3,94 ppm’de ikinci bir pik yapar. Kreatinin piki, insan vücudunun temel metabolik işlemlerinden biri olan, kreatinin fosfokinaz reaksiyonunda bulunan protonları içerir. ATP ve ADP gibi yüksek enerjili fosfatlarda rezerv görevi olan bir bileşiktir, dolayısıyla beyin hücrelerindeki enerji bağımlı sistemlerde yer alır. Konsantrasyonu hipometabolik durumlarda artıp, hipermetabolik durumlarda azalır. Normal spektrumda kolinin hemen sağında yer alır ve üçüncü en yüksek piki oluşturur. Kreatinin piki bir çok hastalıkta değişiklik göstermediğinden, genelde kontrol değeri olarak kullanılır. Bazı çalışmalarda, tümör, enfeksiyon, nekroz, hipoksi, enfarkt ve travmalarda azaldığı ileri sürülmektedir (14).

Laktat (Lac): 1,33 ile 4,1 ppm’de ‘doublet’ adı verilen ve farklı iki pik’i olan metabolittir. Normalde beyin laktat düzeyi düşüktür ve normal spektrumda laktat piki görülmez. Laktat pik’i, oksidatif metabolizmanın bozulduğunu ve katabolizmanın arttığını gösterir. Tümör, abse, nekroz, kistik lezyonlar, akut/subakut enfarkt ve demiyelizan hastalıklarda artar (14,66).

Miyoinositol: 3,56 ppm’ de rezonansa erişir. Hormona duyarlı nöroresepsiyonla ilgili bir metabolit olup, glukronik asitin ön maddesidir. Tümörlerde, manik depresyonda ve diyabetik nöropatide miktarı azalır. Alzheimer hastalığı, multiple skleroz’da ise artar (14,15).

Glutamin ve glutamat: 2,1 ve 2,55 ppm’de rezonansa erişirler. Glutamat uyarıcı nörotransmitter olup, mitokondri metabolizmasında yer alır. Glutamin ise detoksifikasyonda ve nörotransmitter aktivitenin düzenlenmesinde rol oynamaktadır. Glutamatın Alzheimer hastalığında azaldığı, glutaminin ise Reye sendromu ve hepatik ensefalopatilerde arttığı bildirilmiştir (14,48).

Alanin: 1,3 ve 1,4 ppm’de rezonansa erişir. Non-esansiyel aminoasittir. Yükselmesi menengiomalar için anlamlıdır (14).
MRS’de bazı serebral patolojilerdeki temel metabolit düzeyleri Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tablo 2 : MRS’de temel metabolitlerin bazı serebral patolojilerdeki konsantrasyon
değişiklikleri.

Serebral patolojiler

NAA

Kolin

Kreatinin

Laktat

Tümörler








İskemi / enfarkt








Travmalar








Demiyelizan hastalılar








Ensefalitler








Epileptik odak








Serebral abse








Araknoid kist








Epidermoid kist









NAA = N- asetil aspartat


MRS’ NİN KLİNİK UYGULAMALARI

Beyindeki nörodejeneratif hastalıklar, tümörler, konjenital hastalıklar, tümörlerin radyoterapi ve kemoterapiye cevabının takibinde, fizyolojik, biyokimyasal ve genetik hastalıkların tanısında non-invaziv bir yöntem olan MRS’nin faydalı sonuçlar verdiği, rutin radyolojik incelemelerle tanı güçlüğü yaşanan patolojilerde ayırıcı tanı da önemli rol aldığıbildirilmektedir (14,63,73).

a- Glial serebral neoplaziler: MRS görüntüleme yöntemi ile normal doku ile beyin tümörleri kolaylıkla ayırt edilebilmektedir. Histoloji ve malignite derecesine göre intrakraniyal tümörlerin spektral paternleri değişiklikler göstermektedir. Doku hipoksisinin göstergesi olan laktat, özellikle yüksek dereceli glial tümörlerde artar. Yine artmış lipid miktarı doku nekrozunun anlamlı göstergesidir. Glial tümörlerde NAA’de azalma, Cho seviyesinde artış belirgindir. NAA düzeyinde azalma, nöron yıkımında gerçekleşir. Cho miktarı hücre membran sentezi ve sellülaritenin artışına bağlı yükselir. MRG’de belirgin kitle etkisi olmamasına rağmen, MRS ile tümör nüksü değerlendirilebilmekte, tedaviye cevap takip edilebilmektedir. Kraniyal enfeksiyonlarda ortaya çıkan kolin pikinde azalma, lezyonun tümörden ayırt edilmesini kolaylaştırmaktadır (33,39,45). Primer beyin tümörlerinde olduğu gibi metastazlarda da sıklıkla NAA ile kreatininde azalma, kolin düzeyinde ise artma olmaktadır. Ancak primer ve metastatik beyin tümörlerinin ayrımında MRS ile spesifik tanı konulamaz (33,39).

b- Kistik tümör ve abselerin ayırıcı tanısı: Beyin abseleri ve nekrotik beyin tümörleri, MRG’ de halkasal kontrast tutar. Benzer klinik bulgulara sahip bu lezyonlarda ayırıcı tanı, bir dereceye kadar MR spektroskopi ile yapılabilmektedir. Malign nekrotik tümörlerde nekroza bağlı lipid ve laktat artışı görülürken, abselerde bu metabolitlerin dışında protein yıkım ürünlerine bağlı asetat ve süksinat pikleri oluşur ve de NAA, Cho ve Cr pikleri izlenmez (39,57).

c- Epidermoid ve araknoid kistlerde ayırıcı tanı: Epidermoid ve araknoid kistler BT’de BOS ile izodens kistik yapılar şeklinde izlenir. Konvansiyonel MRG’de lezyonlar uzun T1 ve T2 zamanlarına sahip olduklarından, BOS’a yakın intensitede görüntü verirler. MR spektroskopide bu lezyonlar farklı spektral patern özellikleri gösterir. Araknoid kistlerde metabolitlerin görülmediği düz bir spektrum oluşurken, epidermoid kistler ise, spekturumda belirgin laktat piki ile karakterizedir (11,33,39).

d- Temporal epilepsilerde patolojik tarafın gösterilmesi: Hipokampal yapılarda nöron kaybı ve gliozis ile karakterize mezial temporal skleroz, ilaç tedavisine dirençli ve sıklıkla cerrahiye aday temporal epilepsilerin en sık nedenidir. Konvansiyonel MRG’nin epilepsi odağını saptamasındaki duyarlılığı % 42-100 arasında değişmektedir. Hipokampal düzeyde ortaya çıkan biyokimyasal değişiklikler, invaziv işlem gerektirmeden MR spektroskopi ile gösterilebilir. Nöron disfonksiyonu ve kaybına bağlı NAA’de azalma, gliozis nedeniyle Cho ve Cr pikinde artış söz konusudur (52,40).

C- BEYİN SPECT

1970’li yıllarda, BT’nin kullanıma girmesiyle, radyonüklid beyin sintigrafilerinin görüntüleme amaçlı kullanımında belirgin bir azalma olmuştur. Ancak, bilgisayar teknolojisindeki ilerlemeler nükleer tıp alanında da gelişmeleri beraberinde getirmiş, sintilasyon kameraları ve yeni radyofarmasötik ajanların bulunması ile birlikte, modern görüntüleme ve radyonüklid tedavi yöntemleri geliştirilmiştir (12).
Nükleer tıp yöntemleri, görüntüleme dışında fonksiyonel ve metabolik bilgi sağlıya bilmektedir (18,35). Günümüzde, dönen gamma kamera sistemleri ve modern kolimatör tasarımları ile sintigrafik tomografi çalışmaları (SPECT, PET) yaygın olarak kullanılmaktadır (8,19,23).

SPECT ( Tek Foton Salan Radyonüklid Bilgisayarlı Tomografi)

Nükleer tıp uygulamalarında en sık kullanılan sintigrafik tomografi tekniğidir. Bu sistem rutin planar sintigrafik çalışmaların yanı sıra, tomografik görüntüler elde etmek üzere dönen dedektörlü (rotating gamma camera) bir mekaniğe sahiptir (Şekil 8). Gama kamera dedektörü kesik kenarlı olup (Cut-off detector) NaI kristalleri içerir. Hasta etrafında 360º dönerek, her 3° veya 6° bir görüntü elde edilir. Görüntülemede parelel delikli, düşük enerjili kolimatörler kullanılır. Sistem ayrıca foto çoğaltıcı tüp içermektedir.Elde edilen veriler, Y filtresi uygulanarak yumuşatıldıktan (smoothing) sonra Ramp- Hanning filtresi ve Back- Projection yöntemiyle işlenir. Görüntüler özel bilgisayar programları yardımı ile analiz edilerek 0,3 – 1 cm kalınlığında koronal, sagital ve transaksiyal kesitler elde edilir (29,35). Nöroşirürji pratiğinde en sık kullanılan sintigrafik yöntemler beyin ve kemik SPECT çalışmalarıdır.


Şekil 8: Dönen dedektörlü gama kamera cihazı.

PET ( Pozitron Emisyon Tomografisi)

Pozitron emisyonu yapan radyoaktif maddelerin vücut içinde dağılımını tomografik olarak gösteren ve SPECT’e göre rezolüsyonu yüksek olan bir yöntemdir. Beyin oksijen ve glukoz metabolizması, kan akımı, kan volümü, aminoait metabolizması ve reseptör dağılımları üç boyutlu ve kantitatif olarak değerlendirilebilir. SPECT’e göre pahalı bir sistem olması ve kullanılan radyofarmasötiklerin siklotron adı verilen özel cihazlarla elde edilmesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır (19,24).

Radyofarmasötikler

Sintigrafik çalışmalarda kullanılan radyofarmasötikler kan-beyin bariyerini (KBB) geçme/geçememe özelliklerine göre iki grup altında toplanır. KBB’ni geçemeyen ajanlar normal beyin dokusunda birikmemektedir. Beyin dokusu içerisinde bir patoloji varlığında, o bölgedeki KBB’nin yıkılmasına bağlı olarak fokal aktivite artışı izlenebilir. Günümüzde intakt KBB’ni geçen radyofarmasötik ajanlar (İyot, Talyum, Teknesyum, İndium) ile beyin perfüzyonu, metabolizması ve biyokimyası hakkında bilgi sağlanabilmektedir (25,32,47).
İdeal bir radyofarmasötiğin KBB’ni geçebilmesi için lipofilik yapıda, yüksüz (nötr) ve moleküler ağırlığı 500 Daltondan küçük olmalı, beyin dokusuna ilk geçişte maksimum oranda dağılmalı ve minimal redistribüsyona uğramalıdır. Beyin içerisinde farklı anatomik yapılarda perfüzyonları oranında birikim olmalıdır. Ayrıca ucuz ve kolay temin edilebilir olması, görüntüleme süresi ve ekipmanla uyumlu olması da gereklidir (46,47).

SPECT Radyofarmasötikleri : Günümüzde yukardaki özelliklerin büyük bir kısmına sahip genel kullanım alanı bulan radyofarmasötik ajanların en önemlileri, Talyum 201, Teknesyum 99m, Indium 111, I 123, Selenyum 75 olarak sıralanabilir. Bu radyofarmasötikler, serbest ya da başka bir farmasötik ajan ile bağlı olarak uygulanabilmektedir.

Teknesyum 99m HMPAO (Hexamethylene propylenaminoxim): Beyindeki uzun retansiyon süresi ve klerensinin yavaş olması nedeniyle, SPECT çalışmalarında ideal bir radyofarmasötiktir. Lipofilik özellikte olan bu madde, iv enjeksiyonu takiben 1 dk. da ekstravasküler mesafeye geçerek beyinde % 3,5-7 konsantrasyon değerine ulaşır. Beyin görüntülemesine enjeksiyonu takiben, 2. dk.’da başlanabilir. Beyin dokusundaki dağılımı, bölgesel kan akımıyla doğru orantılı olup, gri cevher, bazal ganglionlar, frontal ve oksipital loblarda tutulumu fazladır. Beyinde birikim gösteren aktivitenin % 42’si parankimde, % 58’i vasküler sistemdedir. Beyin dışında özellikle adelelerde ve yumuşak dokularda birikir. Büyük oranda gaita ve üriner sistem yoluyla atılır. GünümüzdeSPECT çalışmalarında beyin kan akımının değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır (36,50).

Teknesyum 99m sesta-MIBI (Methoxyisobutylisonitril): Katyonik bir ajan olan Tc 99m sesta-mibi, daha çok myokard perfüzyon sintigrafisinde kullanılmaktadır. Ancak malign dokular tarafından da tutulan bu bileşik, beyin tümörlerinin SPECT görüntülemesinde de kullanılabilmektedir. Tc 99m sesta-mibi’nin hücre tarafından alınması ve hücre içi retansiyonu mitokondri metabolizması ve hücre membran potansiyeli ile ilişkilidir. Hücrelerden ekstraksiyonu, bir membran proteini olan p-glikoproteini tarafından gerçekleştirilir. Beyin tümörlerinde artmış mitokondri metabolizma hızı ve hücre membran sentezine bağlı olarak tutulum gösterir. Serebral doku haricinde skalp, nasofarinks, pituiter gland, koroid pleksuslarda da tutulum söz konusudur (44,61).

Talyum 201: Rutin sintigrafik çalışmalarda Tl-201 sitrat formu kullanılmaktadır. Yarı ömrü 3,04 gün olup, düşük enerjilidir. Klerensi yavaştır ve akciğerlerde retansiyona uğramaz. Kraniyum etrafındaki adelelerdede birikimi ve pahalı olması dezavantajıdır. Myokard perfüzyon sintigrafisinde uygulanan Tl-201, beyin tümörlerinde yüksek oranda tutulur. Bölgesel artmış kan akımı, membran potansiyeli ve Na+-K+ ATP’ase aktivitesindeki artış ve bozulmuş KBB, tutulumu etkileyen faktörlerdir. Ayrıca radyasyon nekrozu ve hematomlar gibi KBB nin bozulduğu diğer patolojilerde Tl-201 tutulumu beklenmez (8,10,44).

Indium-111 Octreotide: Somatostatin analoğu olan pentetreoitide’nin, indinium -111 ile işaretlenmesinden elde edilen radyofarmasötiktir. Somatostatin reseptörleri içeren tüm dokular tarafından tutulur. Hipofiz tümörlerinde, nöroendokrin tümörlerde ve menengiomalarda tutulduğu bilinmektedir. Ancak nörosarkoidoz gibi kronik enflamasyonlarda da tutulabildiği için spesifitesi düşüktür.

Beyin SPECT’ in değerlendirilmesi

Beyin SPECT sonuçlarını klinik anlamda değerlendirmeden önce, çalışmaya etki etmesi olası ekstraserebral faktörlerin ekarte edilmesi gerekir. Bu açıdan önemli bir konu, radyofarmasötiğin enjeksiyonudur. Enjeksiyon, beyin kan akımını etkileyecek her türlü dış etkenlerden uzak, kapalı, loş, sessiz bir odada hastanın gözleri kapalı iken yapılmalıdır. Ayrıca, beyin kan akımını etkileyebilecek sistemik bir hastalığın (böbrek, kalp, damar hastalıkları gibi) var olup olmadığıda araştırılmalıdır.
Bir beyin SPECT çalışması yorumlanırken, değerlendirme iki şekilde yapılır;
a- Görsel değerlendirme,
b- Miktarlama yöntemiyle (kantitatif) değerlendirme.

Beyin SPECT’in klinik kullanım alanları

a- Beyin tümörleri: BT’nin klinik uygulamaya girmeden önceki yıllarda, beyin tümörleri sintigrafik yöntemler ile görüntülenebilmekteydi. Günümüzde, BT ve MRG ile yüksek oranda yumuşak doku rezülüsyonu sağlandığından beyin tümörlerinin tanısında primer görüntüleme metodları BT ve MRG’dir. Ancak yeni radyofarmasötikler ve modern sintigrafik tomografi yöntemleri ile intrakraniyal patolojilerin ayrıcı tanısında SPECT yöntemininde önemi artmıştır. Ayrıca bu tetkiklerle, tümörlerin biyolojik davranışı ve prognozu hakkında bilgilerde elde edilebilmektedir (8,44,54,58).
Beyin tümörlerinde Talyum-201 tutulumu ilk kez 1987 yılında gösterilmiştir. KBB’nin bozulması, bölgesel kan akımının artması, tümör hücrelerinin çoğalma hızı ve metabolizmalarındaki artışa bağlı olarak Talyum-201 tutulumu artar. Tümörlerin biyolojik davranışı, tutulan Talyum -201 miktarı ile doğru orantılıdır. Artmış Talyum-201 tutulumu gösteren hastalarda, rekürrens süresinin daha kısa ve mortalite oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (8,58).

Teknesyum-99m sesta-mibi ile yapılan SPECT çalışmalarında da beyin tümörlerinde tutulum izlenmektedir (44). Her iki radyofarmasötik ajanla beyin tümörlerinde radyasyon nekrozu ve rekürren tümörlerin ayırıcı tanısı çoğu olguda başarı ile yapılabilmektedir (8,44).
AIDS hastalığında sık görülen intrakraniyal lenfomanın ve toksoplazma enfeksiyonunun ayırıcı tanısıda SPECT yöntemiyle yapılabilmektedir (54).
Beyin tümörlerinde Tc-99m HMPAO ile yapılan SPECT çalışmalarının tanısal değeri yoktur. Beyin tümörleri Tc-99m HMPAO ile artmış, azalmış veya normal aktivite gösterebilirler. Bu olayın bölgesel kan akımı ile orantılı olmadığı, tutulum miktarının tümör hücrelerindeki glutatyon miktarı ile ilişkili olduğu öne sürülmektedir (36).

b- Epilepsi: Epilepsi cerrahisi planlanan hastalarda, epileptik odak EEG ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ile araştırılır. Epileptik odağın lateralizasyon ve lokalizasyonunun belirlenemediği olgularda, beyin perfüzyon SPECT çalışması yapılabilir. Bu amaçla Tc-99m HMPAO radyofarmasötiği kullanılmaktadır. İnteriktal dönemde epileptik odak hipometaboliktir ve hipoperfüzyon izlenir. İktal EEG monitörizasyonu yapılan hastalarda, nöbet anında yapılan SPECT görüntülerinde, epileptik odakta artmış perfüzyon ve buna bağlı artmış Tc-99m HMPAO tutulumu izlenir (53). İktal SPECT çalışmalarının sensivitesi lezyon lokalizasyonuna bağlıdır ve temporal lob epilepsilerinde bu % 90’nın üzerindedir (23). Ekstra temporal epilepsilerde bu oran % 50-70 arasında değişmektedir.

c- Kafa travmaları: Kafa travmalarına bağlı beyin hasarında SPECT çalışması ile disfonksiyonel alanlar görüntülenebilir. Ayrıca beyin SPECT, prognozun belirlenmesinde kullanılabilmektedir. Multifokal, bazal gangliyonları ve beyin sapını içine alan, geniş perfüzyon defektleri olan hastalarda prognoz kötüdür (51).

d- Beyin ölümü: Beyin ölümü olduğu düşünülen, organ vericisi hastalarda tanıya yardımcı olmak amacıyla beyin SPECT çalışması yapılabilir. Bu amaçla en uygun yöntem Tc-99m HMPAO beyin perfüzyon SPECT’idir. Beyin ölümü gerçekleşen hastalarda Tc-99m HMPAO tutulumu izlenmez (27).

D- STEREOTAKSİK BİYOPSİ

Stereotaksi, görüntü eşliğinde, hedef alınan bölgeye (target), üç boyutlu koordinat sistemi yardımıyla ulaşma yöntemidir. BT ve/veya MRG eşliğinde yapılan stereotaksik uygulamalarla, hedeflenen alana milimetrik doğrulukla ulaşmak mümkündür. Minimal invaziv bir yöntem olan stereotaksi, nöroşirürji pratiğinde bir yan disiplin olarak hızla gelişmektedir (2,4).

Günümüzde stereotaksi tekniği, Parkinson hastalığı ve diğer hareket bozukluklarının tedavisi, fonksiyonel beyin haritalaması, ağrı ve epilepsi cerrahisi gibi fonksiyonel nöroşirurjikal girişimlerin yanı sıra, beyin tümörlerinin biyopsisi, tümör rezeksiyonları, terapötik aspirasyon-kateterizasyon işlemleri, radyoşirurji, brakiterapi, nörotransplantasyon ve nöroendoskopi gibi, çok farklı alanlarda yaygın olarak kullanılmaktadır (6,20,21).

Temel Stereotaksik Araç ve Malzemeler

Stereotaksik uygulamalarda kullanılan malzeme ve araçlar çok farklı ve çeşitlidir. Nöroşirürji donanımından farklı olan bu malzeme ve sistemler genel olarak, stereotaksik başlıklar, prob ve kanüller, makro ve mikro elektrotlar, elektrofizyolojik monitörizasyon sistemleri, radyofrekans lezyon jeneratörü, biyopsi forsepsleri, nörostimülatör sistemler, bilgisayar ve stereotaksik yazılım programları, gama knife ve nöronavigasyon sistemlerinden oluşur. Stereotaksik tekniğin başarı ile uygulanabilmesi, bu malzeme ve sistemlerin uyum içerisinde kullanılmasına ve cerrahın deneyimine bağlıdır (2,42).

Stereotaksik başlıklar

Stereotaksik başlık (frame), geçici olarak kranyuma tespit edilen ve serebral yapıları kartezyen koordinat sisteminde tanımlı hale getirerek hedef noktaya ulaşmayı sağlayan rijit bir sistemdir (Şekil 9). Başlıklarda sagital eksen ‘x’, koronal eksen ‘y’, aksiyal eksen ‘z’ olarak ifade edilir ve başlığın merkezi her üç eksenin kesişme noktasını (0) oluşturur. Başlıklar, hedef noktanın, x, y, z düzleminde milimetrik olarak tanımlanmasını sağlar. Böylece çeşitli teknikler kullanılarak hedef noktaya milimetrik doğrulukla ulaşmak mümkündür (20,26).

Şekil 9: Kranyuma tespit edilmiş stereotaksik başlık.


Stereotaksik atlaslar

İnsan beynindeki yapıların lokalizasyonları, bireyler arasında farklı olup, bir referans noktasına göre belirlenen koordinatlarıda değişkenlik göstermektedir. Stereotaksik atlaslar, genellikle, anterior ve posterior komissürleri, mid-komissüral noktayı veya foramen Monro’yu temel referans nokta kabul edip, derin serebral yapıların koordinatlarını ve değişkenlik sınırlarını tablolar halinde gösterir. Ancak, komissürler arası uzaklık, ventrikül genişlikleri, beyin atrofisi gibi kişisel özelliklere bağlı farklılıklar, koordinat hesabının yeniden yapılmasını gerekli kılar. Bu tür belirsizliklerden dolayı, hedef noktanın, girişimden önce stimülasyon veya nörofizyolojik yöntemler ile kontrolü zorunludur (69). Günümüzde, stereotaksik beyin atlasları, görüntülemeye dayalı bilgisayar programları haline getirilmiş olsa da, kullanım rahatlığı dışında teknik bir üstünlük taşımamaktadır. Hedef noktanın koordinat hesaplamasında en önemli unsuru cerrahın deneyimi oluşturmaktadır (69).

Stereotaksik Hedefleme Yöntemleri

Stereotaksik uygulamalarda, hedef bölge, görüntüleme metodları ile belirlenmektedir. 1980’li yıllara kadar bu amaçla hava ve kontrast maddeler ile yapılan ventrikülografi yöntemi kullanılmıştır. BT ve MRG’nin kullanıma girmesi ile birlikte BT ve MRG uyumlu stereotaksik sistemler geliştirilmiş, hedef nokta görüntülemesi ve koordinat hesaplamasında büyük kolaylık sağlanmıştır. Bu amaçla günümüzde BT ve MRG eşliğinde farklı hedefleme yöntemleri kullanılmaktadır (2). Bilgisayar programlarının bulunmadığı koşullarda, direkt BT/MRG monitörü üzerinden hedef nokta görüntülemesi ve koordinat hesaplaması yapılabilmektedir. Görüntüleme çalışmasında hedef nokta ve stereotaksik başlığın marker’ ları belirlenir. Daha sonra başlığın sıfır noktası saptanarak hedef noktanın uzaklığı BT/MRG’de ‘cursor’nun yardımıyla hesaplanır (Şekil 10) .

ŞEKİL 10: BT’de ‘cursor’ yardımıyla hedefleme yöntemi.


Diğer bir yöntem, görüntülerin basılarak, “digitizer” ve bilgisayar yardımıyla koordinat hesabıdır. Önce görüntüler bilgisayara tanıtılır, daha sonra hedef noktanın stereotaksik başlığa göre koordinatları belirlenir. Bu yöntemde BT ve MRG’nin grid fonksiyonlarından ve bilgisayar sistemlerinden faydalanılmaktadır.

Görüntü aktarımı üzerinden koordinat belirleme yönteminde ise, görüntüler bir bilgisayar ağıya da magneto-optik disk aracılığıyla bilgisayara taşınır. Bu programlar genellikle ‘DICOM’ formatında olan BT/MRG çıktısını ‘UNIX’ veya ‘WINDOWS’ formatına çevirir. Aynı şekilde başlık marker’ları bilgisayara tanıtılarak hedef noktanın koordinatları belirlenir (2).

Stereotaksik Biyopsi Uygulaması

Günümüzde BT ve MRG eşliğinde yapılan stereotaksik biyopsi uygulamaları, özellikle beyin tümörlerinin tanısında vazgeçilmez bir yöntem halini almıştır (56). Bu teknikle, beyin içinde yer alan ve vasküler olmayan tüm lezyonlardan örnek almak ve yüksek oranda histopatolojik tanıya ulaşmak mümkündür (4,56).

Cerrahi dekompresyonun fayda sağlamayacağı, yaygın tümör infiltrasyonları ve metastatik kitlelerde stereotaksik biyopsi yöntemiyle histopatolojik tanı konabilir ve hasta uygun palyatif tedaviye yönlendirilebilir (56). Aynı şekilde, derin serebral yerleşimli kitlelerde de düşük mortalite ve morbitide riskiyle biyopsi almak ve uygun tedavi planı belirlemek mümkündür. Böylece cerrahinin hasta prognozunda etkili olmadığıtümörlerde, tanı ve konservatif tedavi yönteminin belirlenmesi minimal invaziv bir teknikle sağlanmış olur. Sadece kemoterapi ve radyoterapi ile tedavi edilebilecek olan tümörlerde (lenfoma, germimoma, vb) tedavi protokolünü belirleyecek histopatolojik tanı, stereotaksik biyopsi ile kolayca elde edilebilir (56).

Serebral patolojilerde, lezyonların neoplastik/non-neoplastik ayrımının yapılması, uygun tedavi yönteminin belirlenmesinde çok önemlidir. Nörosarkoidoz, multiple skleroz plakları, Behçet hastalığı, radyasyon nekrozu ve tüberkülom gibi non- neoplastik lezyon ve kitlelerin ayırıcı tanısı, stereotaksik biyopsi yöntemi ile kesin olarak yapılabilmektedir (56,72,78).

BT ve MRG eşliğinde seçilen hedefleme yöntemiyle lezyonun volümetrik merkezi belirlenir ve periferden merkeze doğru seri biyopsiler yapılarak, lezyonun çeşitli bölgelerinden doğru lokalizasyonda örnekleme yapmak mümkündür.

Günümüzde, deneyimli merkezlerde, stereotaksik biyopsinin % 98’lere varan tanı oranına sahip olduğu, genelde % 3 civarında olan morbidite riskinin son yıllarda % 1’in altına indiği bildirilmektedir (37,56).



III - GEREÇ VE YÖNTEM

Bu klinik çalışma, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Nöroşirürji Servis’inde Şubat 2002 / Mayıs 2005 tarihleri arasında yapılmıştır.
Nöroloji/Nöroşirürji polikliniklerine baş ağrısı ve/veya bayılma yakınması ile baş vuran, BT görüntülemesinde hipodens lezyon saptanan toplam 16 olgu çalışmaya dahil edilmiştir. Kalsifikasyon, kist ve kanama bulguları içeren olgular çalışma dışı bırakılmıştır.
Serimiz 6 kadın (% 37,5), 10 Erkek (% 62,5) olgudan oluşmaktadır. Olgularımız 21 ile 44 yaşları arasında olup yaş ortalaması 32,5 ± 8,7 yıldır. Olguların demografik bilgileri Tablo 3’de sunulmuştur.

Tablo 3: Olguların yaş/cinsiyet dağılımları, lezyonların lokalizasyonu, klinik semptom ve bulgular

Olgu No

Yaş / Cinsiyet

Lokalizasyon

Klinik semptom ve bulgular

Sağ Temporal
Baş ağrısı




Sağ Frontal
Baş ağrısı / nöbet




Sağ Temporal
Nöbet




Sol Frontal
Nöbet




Sağ Frontal
Nöbet




Sol Temporal
Nöbet




Sol Paryetal
Baş ağrısı




Sol Oksipital
Baş ağrısı




Sağ Oksipital
Baş ağrısı




Sol Paryetal
Baş ağrısı




Sol Frontal
Baş ağrısı




Sağ Frontal
Nöbet




Sağ Oksipital
Baş ağrısı




Sağ Oksipital
Baş ağrısı / nöbet




Sol Temporal
Nöbet




Sağ Frontal
Baş ağrısı

E: Erkek K: Kadın

Tüm olgulara, ‘Siemens Somatom Plus 4’ cihazı ile BT görüntüleme çalışması yapıldı. Görüntüleme supin pozisyonunda ve baş hafif ekstansiyonda gerçekleştirildi. Gantri cihazına vertikal düzlemde 15º açı verilerek kesitlerin orbitomeatal hatta parelel olması sağlandı. Cihaz, kesit kalınlıkları infratentoryal bölgede 3 mm, supratentoryal bölgede 5 mm olacak şekilde kalibre edildi. Serebral parankim görüntülemesi, 30-50 HÜ pencere seviyesinde ve 100-150 HÜ pencere genişliğinde gerçekleştirildi. Çalışma sonunda, foramen magnumdan vertekse kadar uzanan görüntüler elde edildi.
Kontrastlı çalışmalarda, Iohexo radyokontrast madde kullanıldı. Görüntülemeden önce olgulara, steroid ya da kontrast madde tutulumunu etkileyebilecek diğer herhangi bir medikasyon uygulanmadı. 2 mgr/ kg dozunda iv kontrast madde enjeksiyonunu takiben kontrastlı görüntüler elde edildi. Kontrastlı ve kontrastsız BT görüntüleri, bağımsız bir radyolog tarafından incelenerek lezyonların lokalizasyonu, dansitesi, kontrast madde tutulumları ve kitle etkisi (orta hat yapılarında itilme, ventriküler sistem ve sisternlerde bası) değerlendirildi. Olguların BT değerlendirme kriterleri Tablo 4’de sunulmuştur.

Tablo 4: Olguların BT değerlendirme kriterleri

















Her bir olgunun BT görüntüleme bulguları ve olası tanıları kaydedildi. Elde edilen bulgular temelinde olası tanılar, radyoloji uzmanı ile birlikte oluşturuldu. Kontrast madde tutulumu ve/veya kitle etkisi gösteren olgularda, öncelikli olarak glial tümörler ve serebrit düşünüldü. Kontrast tutmayan ve kitle etkisi göstermeyen olgular da ise enfarkt ve/veya gliozis ilk tanılarımızı oluşturmaktaydı.
Tüm olgularımız BT incelemesinin ardından ‘Siemens Magnetom Vision 1,5 Tesla’ MR cihazı ile MRG ve MR Spektroskopik çalışmaya alındı. MR görüntüleme supin pozisyonunda ve Head-coil kullanılarak gerçekleştirildi. T1 ağırlıklı aksiyal ve sagital görüntülemede spin eko sekansı seçildi. Bu sekansta TR değeri 600 msn, TE değeri 14 msn olarak belirlendi. T2 ağırlıklı görüntülemede, inceleme zamanının uzun olması nedeniyle, hızlı spin eko sekansı tercih edildi. Bu sekansta TR / TE parametreleri 3900/99 msn olarak değiştirildi. T2 ağırlıklı görüntülerde aksiyal ve koronal planda görüntüler elde edildi. Ayrıca, T2 ağırlıklı çalışmada, sıvılardan gelen sinyalleri baskılamak amacıyla FLAIR sekansında aksiyal planda görüntüleme çalışmasıda yapıldı. Bu sekans için TR / TE değerleri 9000 / 110 msn olarak değiştirildi. Tüm görüntülemelerde kesit kalınlığı 5 mm olarak belirlendi.
Olguların kontrastlı MR görüntülemesinde, T1 süresi üzerine etkili, paramanyetik bir ajan olan Gadodiamid kullanıldı. 0,1 mmol/ kgr dozunda İV enjeksiyonun ardından T1 ağırlıklı görüntüleme ile kontrastlı çalışma tamamlandı.
MRG’nin ardından MR spektroskopik inceleme gerçekleştirildi. Tüm olguların MRS çalışması, ‘Single Voksel Spectroscopy-Spin Echo 135 (SVS-SE 135)’ sekansında ve TR 1500 TE 135 protokolünde gerçekleştirildi. Çalışma başlangıcında, incelemek istediğimiz lezyon alanının homojenizasyonu sağlamak, doku sinyallerini güçlendirmek ve metabolit piklerini ayrıştırmak için bir dizi kalibrasyon çalışmaları uygulandı. Daha sonra incelenecek lezyondan geçen üç planlı pilot görüntüler elde edildi. Pilot görüntüler üzerinden spektroskopi uygulanacak lezyon alanına voksel uygun şekilde yerleştirildi. Voksel boyutu lezyon büyüklüğüne göre 1-8 cm3 arasında değişmekteydi. Vokselin, spektral analizi bozmaması için mümkün olduğu kadar beyin omurilik sıvısı ve kemik yapıları içine almamasına dikkat edildi. Ayrıca vokselde çok az miktarda normal beyin dokusunun bulunmasıda sağlandı. Ardından incelemeye aldığımız voksel içerisinde manyetik alan homojenizasyonunu yapmak ve metabolitlerden gelen sinyalleri ayrı pikler halinde göstermek için ‘shim’ ayarları yapıldı. Bu aşamadan sonra, metabolitlerden gelen sinyal frekanslarının algılanabilmesi için frekans ayarları düzenlendi.
Çekim sonunda oluşan spektral analizde, NAA, kolin, kreatinin pikleri elde edildi. MRG’de lezyonların lokalizasyonu, T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde intensite değişiklikleri, kitle etkisi ve kontrast tutma özellikleri bağımsız radyolog tarafından değerlendirildi. Olguların MRG değerlendirme kriterleri Tablo 5’de sunulmuştur.


Tablo 5: Olguların MRG değerlendirme kriterleri