2007'den Bugüne 84,860 Tavsiye, 26,544 Uzman ve 18,905 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Fetal Kalbin Standart Değerlendirmesi
MAKALE #1495 © Yazan Op.Dr.Hakan GÜRBÜZ | Yayın Ağustos 2008 | 14,401 Okuyucu
Kalbin ultrasonografik olarak değerlendirilmesi Türkiyede henüz protokolize edilerek günlük klinik uygulamada yerini almamıştır. Hatta rutin 20. hafta gebelik anomali taraması bile standartlara oturtulmamaıştır. Bu yazılar içerisinde olması gereken dünya üzerinde standartlaştırılmış uygulamalardan bilgileri ve uygulamaları derledim.

Ultrasonografi 1980 yılında ilk olarak kullanıma girdiğinde fetal kalp ile ilgilenen araştırmacılar ilk kalp defectlerini saptamaya başladılar. Ancak bu dönemdeki en büyük zorluk belirli bir fetal ekokardiyografi uygulam protokolünün olmayışı idi. 1985 yılında ilk olarak Dr DeVore kalp dört odacık görüntüsünde ilk kalp anomalisinden bahsetmektedir. Bunu takiben yapılan bir çok yayında aynı bulgular desteklenmiştir. Standart bir muayene aşaması tavsiye edilmiştir.

Standart kalp muayenesi kalp dört odacık görüntüsünü içermelidir. Teknik olarak sağlanabilirse büyük damar çıkışlarının da bu incelemeye dahil edilmesi tercih edilmelidir.

Kalp dört odacık görüntüsü nedir?

Ultrason ses dalgaları bebeğin göğüs duvarına dik olarak uygulandığında kalbin dört odacık görüntüsü saptanır. BU odacıklar sağ ve sol atrium ve ventriküllerdir. Yapılan ilk çalışmalarda 1985 de anormal kardiyak yapı sonucu fetal dolaşımın bozulması sonucunda dört odacık görüntüsününde değiştiği bildirilmiştir.

Kalp dört odacık görüntüsünün yetersiz kaldığı durumlar nelerdir?

Fetal kalp anomalilerin saptanmasında kalp dört odacık görüntüsü çok faydalıdır., bir çok kalp anomalisi dört odacık görüntüsünde anormal bulgu verebilir. Bazen kalp anomaliler sadece büyük damarları ilgilendirir ve dört odacık görüntüsünde sorun saptanmayabilir. Outflow tract olarak bilinen yapı sağ ventrikülden pulmoner artre çıkışını sol ventrikülden de aort çıkışını kapsar. Dört odacık görüntüsü bu alanları içermediği için bu tip anomaliler teşhis edilemez

Outflow tract (Büyük Damarçıkışları) Görüntülenmesi

Kalp dört odacık görüntüsü referans alınarak büyük damar çıkışları çeşitli şekillerde görüntülenebilir. Bu amaç ile iki yöntem tarif edilmiştir

Rotasyon tekniği

Bu teknik ilk olarak 1992 yılında Dr DeVore tarafından tarif edilmiştir. Kalp dört odacık görüntüsü elde edildikten sonra ultrason probu çeşitli manevralar ile dödürülerek önce aort sonrada ana pulmoner arter görüntülenir. Aort ve ana pulmoner arter ventrikül çıkışlarından itibaren birbirlerine dik kesitler halinde sağa ve sola doğru devam ederler. Damarların kesitleri birbirlerine eşit şekilde ve kesitleri bir birine çaprazlayacak şekilde saptanmalıdır.
Tarama tekniği( 5Transvers Kesit Protokolü - 5TKP)

Bu teknik ilk olarak Yoo ve Yagel tarafından 1995 yılında tarif edilmiştir. Ultrason probu kalp dört odacık kesitinden itibaren fetal boyun bölgesine doğru paralel transvers kesitler haline yükseltilir. Bu manevra ile büyük damar çıkışları görüntülenmiş olur. Elde edilen kesitler sırası ile kalp dört odacık kesiti, 5 odacık kesiti, pulmoner arter kesiti ve 3 damar kesiti ve son olarak trakea kesiti veya duktal arter kesitidir. Bu kesitlerde de büyük arter çapları eşit olarak görülmeli damar yerleşimleri standart yerlerinde olmalıdır.

Antenatal kalp taramasının esasları nedir?:


5 transvers kesit protokolü (5TKP) bebeğin doğumundan önce bebek kalbinin taranması için standart görüntüleme yöntemidir. 5 transvers kesit protkololü, tam eğitimli , deneyimli, düzgün kurulum ve ayarları yapılmış ekipmanlara sahip ultrasonografi uygulayacılarının yönettiği antenatal tarama programlarının bir parçası olduğunda oldukça etkin olacaktır.
Antenatal tarama programlarının amacı tüm majör kardiyak anomalilerin tamamını saptamak olmalıdır. (Yaklaşık binde 4 oranında görülür)

5 Transvers kesit protokolü nün esasları:

Rutin 20. hafta antenatal ultrasonografi taraması, DKH nın yakalanması için ideal zamandır, fakat yakalama oranları hala çok düşüktür. Bu oranlar için Türkiyeden rakam vermek şu anda mümkün değil. Avrupa kaynaklı verilerde 1999 yılında İngilterede 23 iken 2008 yılında bu oran 30 lara ulaşabilmiştir. Gelişmiş ülkelerde ve rutin tarama programlarının yapıldığı ülkelerde dahi DKH yakalama oranları hala çok düşüktür.
Burada gözlenen en büyük problem fetal kardiyak tarama için oturmuş ve pratik protokollerin olmayışıdır.
1-5 transvers kesit protokolü (5TKP) nedir? :
  • 5 transevers kesit, fetal kalbin fetal toraks boyunca birbirine paralel 5 kesit şeklinde karın çevresi kesitinden yukarıya doğru sistematik şekilde değerlendirilmesidir.
  • 5 transvers kesit protokolü 20. hafta döneminde pratik ve zaman almayacak şekilde bütün kalp hastalıklarının saptanması amacı ile tasarlanmıştır.(Teşhis ve ayrıntılı değerlendirme amacı yoktur).
  • Eğer kalp normal ise 5 transvers kesitin normal olarak görülmesi gerekir. Zaman zaman kesitler çok net görülemeyebilir, kol ve kostalar artefakt yapabilir, bebeğe veya anneye bağlı sebepler ile iyi görüntü alınamayabilir veya eski ultrasonografi ve probe ayarları yeterli olmayabilir.
  • Eğer normal kesit görülemezse ANOMALİ varlığından şüphe edilmelidir. Hastanın detaylı ve kesin değerlendirme için perinatoloji ve fetal kardiyoloji uzmanına yönlendirilmesi gerekebilir.
2-Kardiyak anomali nezaman refere edilmelidir?
  • Anormal görüntü; büyüme gelişme oransızlığı , yapısal veya kalp dışı anomaliler ve soft markerların varlığı da eşlik ediyorsa.............
  • Kliniklerin rutin protokolü içindeki değerlendirmeye göre eğer normal görüntü saptanamaz ise hastaya ileri değerlendirme önerilmelidir.......
  • Uygun fetal pozisyon sağlanamaz ise değişik manevralar ile görüntü iyileştirilmeye çalışılabilir, klinikteki diğer uzmanlardan yardım istenebilir, hala uygun görüntü alınamıyor ise hasta tam fetal eko değerlendirmesi ise bir merkeze yönlendirilir........
  • Hastaya 2 hafta sonra tekrar değerlendirme için yeni randevu verilmesi önerilmiyor, bu şekilde tanının geciktiği çok sıklık ile görülüyor. Bir çok merkez , gözden kaçmış veya atlanmış DKH vakası yerine , şüpheli anomali vakasını tercih etmektedir.
3-5 transvers kesitmi yoksa 5 farklı görüntünün bulunması mı?
  • Ultrason probunu döndürülmesi ve kaydırılması ile farklı kesitlerin alınması ilave eğitim ve pratik ile mümkündür. Bu şekilde ultrasonografist uygun fetal pozisyon ve duruşu saptayarak 5 görüntüyü kolayca bulabilir.
  • Büyük arter bağlantılarının ve ilişkilerinin görülmesinde probun rotasyonu büyük önem kazanmaktadır.
  • 5 transvers kesit protokolü, her aşamada probun kaydırılması ve döndürülmesine dayanarak kesitlerin elde edilmesine göre çok daha kolay bir uygulamadır.
  • Doğru planların alınması çok önemlidir. Her görüntü yatay harizontal kesitler şeklinde olmalı bütün damarlar eşit boyutlarda görülmelidir. Distorsiyone olmamış görüntülerde eğer boyutlarda uygunsuzluk varsa kolayca görülebilecektir.
4-Dört odacık görüntüsü nekadar önemlidir...........?
Dört odacık görüntüsü hala çok önemli bir yer tutmaktadır, çnkü kalbin büyüklüğü pozisyonu ve kalp odacıklarının durumu hakkında oldukça değerli bilgiler sağlar. Bu nedenle dört odacık görüntüsü genellikle kalp anomalilerinin yarısını yakalayabilecek değerdedir.
Bununla birlikte çok önemli bazı kalp problemleri dört odacık görüntüsü ile saptanamaz ve gözden kaçar. Örneğin Fallot Tetralojisi, Büyük Arter Transpozisyonu, Aort Koarktasyonu ve bazı küçük septal defektle dört odacık görüntüsünde tamamen normal olarak değerlendirilebilir.
Bunu destekleyen yazılar literatürde geniş bir şekilde yer almaktadır.
Detection of Transposition of the Great Arteries in Fetuses Reduces Neonatal Morbidity and Mortality, Bonnet et al., Circulation.1999;99:916-918
Dört odacık görüntüsünün antenatal dönemde kalp hastalığı taramasında kullanılması 20 sene kadar öncesine dayanmaktadır. Bu dönemde dört odacık görüntüsünün tanı koyma gücü düşüktü. Muhtemelen bunda kullanılan cihazların teknik yetersizliği etkili oluyordu.
Günümüzde gelişen teknoloji ile çok hızlı ve çok küçük olmasına rağmen bebek kalbi daha detay lı ve doğru şekilde değerlendirilmektedir.
5-Modern Ultrasonografi Cihazlarının kullanımı........................:
Son 4-5 yıl içerisinde ultrasonografi teknolojilerinde çok hızlı gelişmeler oldu ve modern ekipmanların kullanımı doğru probe seçimleri ve cihaz ayarları ile önceki yıllarda yaşanan yetersiz inceleme sorunlarının çoğu giderilmiş oldu.
Bu gelişmelerin en büyük yararı ise , daha hızlı ve daha doğru şekilde daha çok hasta değerlendiri lmesi yönünde oldu.
6-Renkli Dopler Ultrasonografi......................................................:
Renkli dopler tekniği özellikle büyük damarlar içinde ters akım varlığını araştırmada faydalıdır. 5. kesitte yani 3 damar görüntüsünde saptana ters akım çok küçük kalp problemlerinin bulgusu olabilir. 5TKP uygulanırken son olarak Renkli dopler uygulamsınında yapılması bir çok merkez tarafından önerilmektedir.
7- 5TKP de hangi durumlar gözden kaçabilir...............................?:
Total pulmoner venöz drenaj anomalileri gibi çok nadir durumlar 5TKP de gözden kaçabilir. Aynı zamanda çok hafif veya geç gelişen ve bulgu veren DKH da 20. hafta rutin taramasında gözden kaçabilir.
Dikkatli ve düzenli bir tarama programı ile vakaların hemen hemen tamamı yakalanacaktı (Bu arada 99 a kadar bir oran da bebek normal olarak değerlendirilecektir.)
20 . gebelik haftasında DKH oranı binde 7 dir. Bu bebeklerin yarısınnda çok ciddi kalp problemleri vardır. Doğum sonrası dönem ile karşılaştırlınca bu oldukça yüksek bir orandır.
8-Transvers olmayan kesitler (Yanlış negatif sonuçlar)......................:
Transvers olmayan kesitler ve görüntüler kesin teşhis aşamasında kullanılmaktadır ancak tarama programlarında önerilmemektedir. Bazı vakalarda yanlış negatif sonuçlar vermektedir.
Aortik arkın sagital görüntüsü bazı aort koarktasyonu vakalarında normal görülebilmektedir. Fakat transvers kesitlerde büyük arter kesitlerinde uyumsuzluk görülerek aort koarktasyonu tanısı konabilmektedir. Bizim deneyimlerimizde transvers kesitlerin her zaman daha güvenilir olduğudur.
9-Erken Tarama ( 11-14 hafta taraması)...........................................:
Ense kalınlığı (Nuchal Translusens) 11-14 hafta döneminde artmış olarak bulunabilir ve özellikle Down sendromu erken tanısında değerlidir. Aynı zamanda gebelik haftası da doğru olarak tespit edilmiş olur. Down sendromunun DKH ile birlikteliğide bilinen bir gerçektir.
Bununla birlikte bir çok DKH da anöploidi yoktur ve 18-23 hafta taraması normal olarak değerlendirilir.
10- Geç tarama (3. trimester taraması)...............................................:
Eğer büyüme gelişme takibi için geç dönem 3. trimester taraması yapılıyorsa kardiyal 5TKP uygulanması yine önerilmektedir. BU sayede geç ortaya çıkabiliecek hafif problemlerin de tanınması sağlanmış olur. Bu işlem hem zaman alıcı değildir hemde bir çok yatdası olabilir.
11- Doğum sonrası tarama yapılması......................................................:
Doğum sonrası ultrasonografi değerlendirmesi geç gelişen veya çok hafif bulguların saptanmasına yardımcı olabilir ancak biz bunu sıklık ile ailelere önermiyoruz çünkü zaten bir anomali varsa kalp bu durumdan yeterince zararı görmüş durumda oluyor.


5 Transvers Kesit Protokolü hakkında detaylar:


ÖNEMLİ NOT: Bu protokol sağlık profosyonelleri için sadece bir rehber bilgidir. Bir uzman eğitici gözetiminde yapılacak olan eğitimin yerini tutamaz.

HAZIRLIK.
Uygun fetal pozisyonun saptanması. Bebeğin sağı solu ne tarafda baş gelişi veya makat gelişi olduğunun saptanması. Bu aşama özellikle taraf anomalilerini içeren isomerism vakalarında çok önemlidir. Fetusun pozisyonunun ilk olarak değerlendirilmesi bütün inceleme sürecinin daha anlaşılır olmasını sağlayacaktır.

GÖRÜNTÜLERİN ELDE EDİLMESİ.

Karın çevresi ölçümü için alınan kesit 5TKP ilk aşamasını oluşturur. Toraks boyunca herbir kesitsel görüntü alınarak kalp odacıkları ve büyük damar ilşikileri gözden geçirilir. İlerleyen deneyim ile bu kesitlerin alınması bir kaç dakikalık sürece kadar inebilmektedir.
İhtiyacınız olan şey ultrason probunun fetal toraks üzerinde hafifçe fetal kraniuma doğru eğim verilereke kesitsel görüntülerin alınmasıdır.

Kalp normalmidir.?

Her kesitsel görüntüde normal olması gereken yapıların varlığı doğrulanmalıdır
Her kesit görüntüde normal görüntüleri yakalamaya çalışılmalıdır.
1- Karın çevresi kesiti de normal abdominal situs saptanmalı
2-a-) Normal 4 odacık görüntüsü ( Odacık boyutlarıve birbirine oranları gözlenmeli
b-)Odacıklara zoom yapılarak septum ve duvarlar incelenmeli
3-Normal Aort kökü ve aort çıkışı görülmeli
4- Normal pulmoner arter görülmeli
5- Normal 3 damar kesiti görülmeli
Bebeğin normal pozisyonuna rağmen bu görüntü kesitleri alınamaz ise ANOMALİ VARLIĞINDA ŞÜPHELENİLMELİDİR.
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Fetal Kalbin Standart Değerlendirmesi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Hakan GÜRBÜZ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Hakan GÜRBÜZ'ün izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Hakan GÜRBÜZ Fotoğraf
Op.Dr.Hakan GÜRBÜZ
İstanbul
Doktor "Kadın Hastalıkları ve Doğum - Jinekoloji"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi26 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Op.Dr.Hakan GÜRBÜZ'ün Makaleleri
► Laparoskopik Standart Gastrik By-Pass Op.Dr.Tuğrul DEMİREL
► Fetal Ekokardiyografi Prof.Dr.Ertürk LEVENT
► Fetal Ekokardiografi Op.Dr.Hakan GÜRBÜZ
► 11-14 Hafta Erken Fetal Ekokardiyografi Op.Dr.Hakan GÜRBÜZ
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 18,905 uzman makalesi arasında 'Fetal Kalbin Standart Değerlendirmesi' başlığıyla benzeşen toplam 20 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


15:23
Top