2007'den Bugüne 75,554 Tavsiye, 24,796 Uzman ve 17,005 Bilimsel Makale
Site İçi Arama Arayın :
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Eğitim - Seminer - Konuşma
■ Uzmanlık alanınızda çeşitli platformlarda konuşma yapıyor ya da eğitim mi veriyorsunuz?

■ İlgi duyduğunuz konu ile ilgili konuşmacı ya da eğitmen arayışında mısınız?

■ O zaman Makronot Ailesi’ne hoş geldiniz!..
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Protez ve Rehabilitasyon
MAKALE #19203 © Yazan Fzt.Muhammet SADIÇ | Yayın Ocak 2018 | 535 Okuyucu
PROTEZ VE REHABİLİTASYON

Konuya başlamadan önce bazı terimlerin tanımlarını vermek doğru olacaktır.
Amputasyon:Amputasyon, herhangi bir nedenle bir uzvun belli bir seviyeden kaybedilmesi, kesilmesidir.
Güdük: amputasyon sonrasında uzuvdan kalan kısma güdük adı verilir.
Protez(prosthesis): Var olmayan yada kayıp ekstremitenin yerini alarak güdüğe fonksiyon kazandıran cihaza protez adı verilir.Vücut içinde ise internal(kalça ve diz endoprotezleri); dışında ise eksternal protez(göz,meme,kulak) adını alır. Protez bazı temel parçalardan oluşmaktadır.Bunlar:soket(güdüğün içine girdiği kısım), süspansiyon aracı(protezi güdüğe bağlayan ve düşmesini önleyen fiksasyon elemanı),ayak ve bağlantı kuran araç.

Protezin yapım, yerleşim ve proteze alıştırıp fonksiyon kazandırma işlemlerinin tümüne de protez rehabilitasyonu denir.Protezin yapım aşaması bittiğinde hasta paralel bar içinde eğitilmelidir.Bu eğitim denge,ağırlık taşıma, yürüme gibi aşamalardan oluşur.

Protez ve ortez farklı kavramlardır.Protez var olmayan bir uzvun yerine geçer.Oysa ortez var olan bir uzvun fonksiyonelliğini arttırmak için kullanılır.

Tarihçe

Tarihte protezlerin ilk geçişi Heredot zamanında olmuştur.İlk yazılı belge yine heredot tarafından belgelenmiş olup M.Ö. 484 yılında ampute bir askerin tahta protez kullandığını ifade etmektedir.Bilinen en eski protez M.Ö. 300 yılında yapıldığı tahmin edilen bakır-tahta karışımı bir protezdir.

Geçmişten günümüze protez yapımını ve ampute rehabilitasyonunu etkileyen 3 temel unsur olmuştur.
1) Tıbbi teknolojideki değişmeler
2) Malzeme teknolojisindeki gelişmeler
3) Kitlesel halde amputasyonlarla sonuçlanan sosyal/tarihsel olaylar.

1)Tıbbi teknolojideki değişmeler: temel olarak 3 başlık altında incelenir.
a) Damarın bağlanması® Amputasyonun yapılabilmesi damarın bağlanıp kanın durdurulmasını gerektirdiğinden bu buluş önemli bir aşamadır.Daha önceleri amputasyon işlemi giyotin yöntemiyle uygulanıyordu.Güdük kesildikten sonra kızgın yağa batırılıyor ve kanın durması ancak bu şekilde sağlanıyordu.Tabii ki bu yöntem son derce ağrılı ve zordu.Hipokrat’ın buluşu olan damarın bağlanması 16yy’da Fransız ordusunun cerrahı olan Ambroise Pare ve Morel tarafından geliştirilmiştir.Morel ayrıca cerrahlara zaman kazandıran turnike yöntemini bulmuştur.

b) Sterilizasyon® Asepti(mikrop engelleme) tekniklerinin gelişmesi ile 19yy’da Lord Lister(Pastör’ün çağdaşıdır) tarafından geliştirilmiştir.Lord Lister ile Pastör arasında birçok yazışma geçtiği bilinmektedir.

c) Anestezi® Anestezi cerrahinin süresini uzatan bir unsur olmuştur.Önceleri eter ve benzeri maddelerin koklatılması yada güldürme gazı ile uygulanan teknik zamanla gelişerek günümüzdeki şekline gelmiştir.

Bu 3 faktörün kullanılmasına bağlı olarak çok önemli bir gelişme kaydedilmiştir.Eskiden giyotin amputasyonlarında kasların insersioları kesildiği için kas gövdesi retrakte oluyor(yukarı çekiliyor) yani fonksiyonunu kaybediyordu ve sonuçta da atrofiye uğruyordu.

Konik güdüklerde kasların retrakte olmasından sonra güdüğün ucunda sadece kemik ve biraz fascia kalır ve burası çok hassas bir hale gelir.Bu tip güdüklere yapılan protezler yükü yukarıdan almalıdır.Silindirik olması gereken güdük konik olduğundan buna uygun bir kovan yapmak da zor olur.Yük sadece belirli bir alanda taşındığı için güdüğün soketi kontrol etme olasılığı azalır.Ayrıca tam temas olmadığı için proprioception duyusunda da bir zayıflık olur ve hastanın bacak kontrolü azalır.Kemik üzerinden yük geçmediğinden kemiğin dansitesinin azalmasıyla osteoporoz meydana gelir.Çünkü kemiği sağlam tutan üzerinden yük geçme durumudur.

Bu sorunlara bir çözüm olarak Dederich 1960’ da amputasyondan sonra agonist ve antagonist kasları bir gerilim altında birbirine bağlamıştır.Buna myoplasti denir.Böylece kasın retrakte olması da önlenmiş olur.Kaslar izometrik olarak kasılıp gevşerler ve atrofiye uğrama olasılığı azalır,güdüğün şekli silindirik olur.Böylece tam temaslı bir kovan yapılabilir.Kemiğe binen yük osteoporozu önler.Beyin-kas ilişkisi daha iyi olur ve hastanın protezini kontrol etme imkanı artar.

1966’da bu ameliyat biraz modifiye edilerek myodesis tekniğine geçilmiştir.Bu teknikte kasların insersioları kemiğin ucuna açılan bir delikten geçirilerek birbirine dikilmiş ve böylece kaslar kemiğin ucuna tespit edilmiştir.Sonuçta eski yöntemde görülen, kasların medial ve laterale kayma sorunu ortadan kaldırılmıştır.1968’de Murdoch agonist ve antagonist kasların karşılıklı dikilerek kemik ucunda periosta bağlandığı osteomyoplasti ameliyatını gerçekleştirerek(yine kemik delinerek yapılır) dokuları korumuştur.Kemiğin ucunu periostla kapama kemiğin spor denilen sonradan büyümelerini engeller ve güdüğün pozisyonu hakkında en iyi bilgiyi sağlar.Osteomyoplasti ameliyatı ile elde edilen güdük fizyolojik güdük ismini alır.

Osteomyoplasti ameliyatı ile amputasyon sonrası oluşan ezilme ağrısına benzer fantom ağrılarında da azalma görülmüştür.Ancak fantom hissi devam eder.Eğer amputasyon 4 yaşından sonra olmuşsa fantom hissi ve ağrısı kolay kolay geçmemekte;geçse bile ara sıra stresle beraber tekrar başlamaktadır.

2) Malzeme teknolojisindeki değişmeler:
a) Plastiğin keşfi® Eskiden oyulan ağaçlar ve metal malzemelerden yapılan protezler bir petrol artığı olan plastiğin bulunmasıyla plastik ve türevlerinden imal edilmeye başlamıştır.

b) Myoelektrik protezler için elektriki elemanların gelişmesi® Myoelektik protezlerde kas uyarıları elektrotlar yardımıyla alınarak amplifiye edilir ve elde edilen akım sadece devre anahtarını açmak yada kapamak için kullanılır.Bu tip protezleri ilk olarak Ruslar kullanmışlardır.(Kabrinsky 1945) Klinik olarak yaygın kullanımı 1960 larda olmuştur.Daha ziyade üst ekstremite için kullanılmaktadır.

3) Kitlesel halde amputasyonlarla sonuçlanan sosyal/tarihsel olaylar:

a) 1.ve 2. Dünya savaşları sırasında amputasyonlu hastaların sayısının artması yeni ve pratik tedavi yöntemlere gereksinimi doğurmuştur.Bu ihtiyaca bağlı olarak Berlemont immediate protez uygulamasını başlatmıştır.

Bu teknikte hasta daha ameliyat masasında iken güdük alçıya alınırdı.Amaç güdüğe mümkün olduğunca protezle uyumlu bir şekil vermekti.Ama bu yöntem dolanım nedeniyle ampute edilen hastalarda problem olabiliyordu.Günümüzde bunun yerini postoperatif ödemli dokuyu bandajlayarak şekillendirme almıştır.

Berlemont’tan sonra erken protez uygulamasına geçilmiştir.Bu daha sağlıklıdır.Burada güdük transparent şişirilebilir bir torbaya geçirilir ve torba istenen ölçüde şişirilerek güdüğe basınç uygulanır.Torbanın şeffaf olması güdükte olabilecek problemlerin görülmesini sağlar.Ayrıca destekli olarak hasta daha çabuk yürümeye alıştırılabilir.

b) 50’li yıllarda özellikle Almanya’da Talodomid adlı mide bulantısı ilacının hamile bayanlar tarafından kullanılması konjenital ekstremite malformasyonları bulunan çocukların doğmasına yol açmıştır.Bu da yeni protez tekniklerinin gelişmesinde bir etken olmuştur.

Amputasyon Nedenleri

Gelişmiş ve az gelişmiş ülkelerde başlıca amputasyon nedeni dolanım bozukluklarıdır.Gelişmiş ülkelerde 2. sırayı tümörler alırken; az gelişmiş ülkelerde travmalar 2, tümörler ise 3.sırayı almıştır.Travmaların içinde ilk sırayı trafik kazaları,ikinci sırayı da tren kazaları almaktadır. İş kazaları, ateşli silahlar, mayın vb. nedenler de diğer travmaları oluşturur.

Tüm grupta 4. sırayı kronik enfeksiyonlar alır.Hasta sürekli olarak antibiyotik alır,karaciğer ve böbrekleri bozulur.Bu da kitlesel hücre ölümlerine ortam hazırlar.Ör:osteomyelit.

5.sıra diğer nedenleri içerir: Paraliziler,ekstremite eşitsizlikleri,konjenital deformiteler v.b.Paralizi normalde amputasyona neden olmaz.Paralize ekstremitede duyu kaybı olduğu için hasta bu ekstremitesine fazla basınç verir ve decubit ülserleri oluşur.Bu bazen öyle büyük boyutlarda olur ki geri dönüşü imkansızdır ve amputasyona gidilmesi gerekir.Ekstremite eşitsizlikleri genelde ortez yada protez-ortez karışımı cihazlarla tedavi edilmeye çalışılır.Nadir olarak amputasyona gidilir.Şiddetli konjenital deformitelerde fonksiyonelliği artırmak için de bazen amputasyona gidilebilir.

Amputasyon Seviyesini Etkileyen Faktörler

1) Vücut ağırlığını taşıyan nokta: Vücut ağırlık merkezini temsil eden nokta amputasyon sonrası yukarı ve sağlam tarafa doğru yer değiştirir.Bu nokta yere ne kadar yakın ise denge ve stabilizasyon dolayısıyla yürüyüş de o kadar iyi olur.

2) Diz ekleminin korunması: Diz eklemi yürüyüş sırasında aldığı açısal değerler dolayısıyla önemli bir yapıdır.Ayrıca diz ekleminin korunması enerji tüketimi açısından da oldukça önemlidir.Geriatrik amputelerde bu durum daha da fazla bir önem arzeder) Bizim koşarken harcadığımız enerjiyi amputeler yürürken harcarlar.

Amputasyon Nedeni ile Seviye Arasındaki İlişki

1) Periferik damar hastalıklarında amputasyon seviyesini belirleyen etken beslenmenin iyi olduğu sahadır.Kapiller dolanımın bozulduğu alanlar tespit edilir ve bu sahanın üzerinden amputasyon yapılır. (altından yapıldığı taktirde dolanım tekrar bozulabilir)Örneğin; ideal diz altı güdük boyu medial tibial platodan itibaren 12,5-15cm dir.Burası tendon-kas kavşağının üzeridir.Vasküler nedenle yapılan amputasyonlarda ise kanlanmanın en iyi olduğu bölgeden amputasyon yapılır.Bu da genellikle tibial platodan itibaren 7,5-12,5cm dir.

2) Amputasyon nedeni travma ise mümkün olduğunca cimri davranılır.Ve ilk yapılması gereken hastanın hayatının kurtarılmasıdır.Periferik damar hastalıklarındaki amputasyondan farkı da budur.Vasküler problemlere bağlı amputasyonlarda ameliyat planlıdır.Zaman sınırlaması yoktur ve cerrah rahatlıkla osteomyoplasti yapabilir.Oysa travma sonrasında uzun sürecek cerrahi bir girişim hasta için zaman kaybına neden olacaksa önce giyotin amputasyonu yapılır.Daha sonraki zamanlarda revizyon yapılarak osteomyoplasti gerçekleştirilebilir.

3) Eğer neden tümör ise seviye tümörün özelliğine bağlıdır.Değişebilmekle beraber kötü huylu tümörlerde tümörün olduğu eklemin bir üst seviyesinden amputasyon yapılır.Tümör diz altında ise amputasyon diz üstünden yapılır.Osteosarkom gibi bir tümör 10-20 yaş arasında görülür.Kalça dezartikülasyonlu hastalar çoğunlukla bu nedenle ampute olmuşlardır.Çocuklarda görülen “Ewing Sarkom” da üst seviye amputasyonuna neden olan bir tümördür.Diğerleri ise kondrosarkom ve rabdomiyosarkom(yumuşak doku tümörü)dur.

Tümör iyi huylu ise tümörün baskı yaptığı veya harap ettiği dokulardan amputasyon yapılır.Kötü huylu tümörlerde metastaz varsa amputasyona gidilmemelidir.

5) Yaş etkisi: Yaşlı amputeleri bir an önce ayağa kaldırmak önemlidir.Çocuklarda ise epifiz plaklarını korumaya dikkat edilmelidir.(epifiz plakları uca yakın olduğu için güdük mümkün olduğunca uzun bırakılmalıdır.)Ayrıca 6-10 yaşları arasında çocuklarda oransız kemik-kas büyümeleri olur ve bu büyüme sırasında kemik çıkıntılar kası delip güdüğün ucundan çıkabilir.Buna mahmuz denir.Fakat kemik kası delip çıkabilir kaygısıyla hiçbir zaman çocuklarda güdük kısa tutulmamalıdır.Çünkü kısa tutulduğunda kemiğin büyümesi engellenebilir.Gerekirse revizyon ameliyatlarıyla çıkıntılar alınabilir.Bu bir sorun yaratmaz.

6) Dizde instabilite: Dizde genuvarum-valgum yönünde bir instabilite varsa diz altı yapılabilecekken, diz dezarikülasyonu yada diz üstüne gidilmemelidir.Çünkü protezle bu kontrol altına alınabilir.

7) Kontraktür: Örneğin diz altında bir kontraktür güdük boyu kısa olduğu sürece pek sorun yaratmaz.Çok kısa olan güdük 90 derece fleksiyona getirilir ve bu şekilde protez yapılır.Buna Bend-knee denir.Bend-knee uygulaması 1-2 cm’den 5cm’e kadar olan güdükler için uygulanabilir.Ağırlık patellar tendondan taşıtılır.Fakat tibial platodan itibaren 15 cm’lik bir güdük ve bir de üstüne üstlük 90° ‘lik bir kontraktür varsa buna protez yapma şansımız yoktur.Aşağı-yukarı normal boydaki bir güdüğün kaldırabileceği maksimum kontraktür düzeyi 30 derecedir.Yani 30 dereceden fazla kontraktür varsa protez yapma olasılığımız kaybolur.

Not:Anatomik diz ekleminin korunması son derece önemli olduğundan eğer mümkünse bend-knee yerine uyluk korsesi de kullanılabilir.

Alt Ekstremite Amputasyon Seviyeleri

Parsiyel Ayak Amputasyonları

- Parmak amputasyonları: Ayak parmak amputasyonları hasta için bir protez gerektirmez.Ayakkabının o kısmı yumuşak bir materyal ile doldurulur.Yürümenin push-off fazında(itme fazı) minimal kayıp vardır ancak metatars başları bunu kompanse edebilir.

- MF eklem dezartikülasyonu: Ayakkabı içine dolgu yapılır.Burada transvers ark da düştüğü(kaybolduğu) için yürümenin itme fazında parmak kalkışı zorlanır.Ve hastaya dolgu maddesi ile birlikte transvers arkı da destekleyen bir takviye verilir.

- Transmetatarsal amputasyon: Metatars başlarının hemen arkasından olan amputasyondur.İtme fazı yapılamaz ve enerji tüketimi artar.Uygulama MF eklem dezartikülasyonundaki gibidir.

- Tarsometatarsal amputasyon(Lisfrank): Metatarsal kemikler kesilmiştir.Geriye talus, calcaneus,cuboid, navicular ve cuneiform kemikler kalır.Yürüyüşün itme fazında zorluk vardır.Ayağın stabilitesi bozulmuştur. Enerji tüketimi artar.Kas dengesizliği nedeniyle ayakta ekin gelişir.Böyle bir amputasyon için ark takviyesi yetmez.Yapılan protez yaklaşımı deri patik(üst kısımlar malleollerin üstüne kadar çıkar.Ayak dorsalinde fermuar yada velkroyla tutturulur.) yada silikon house(silikon patik) uygulamalarıdır.

- Chopart amputasyonu(Midtarsal amputasyon - Talonavikular-Calcaneocuboid): Proksimal sınır fibula başının 5-7cm altıdır.Burada sadece calcaneus ve talus kalmıştır.İtme fazı bütünüyle bir problemdir ve enerji harcaması hat safhadadır.Dorsi-plantar kas dengesizliği ortaya çıkar.Calcaneus oblikliğini kaybeder, posteriora doğru kayar ve ayak bileğinin stabilizasyonu bozulur.Bunun nedeni aşil tendonunun calcaneusu çekmesidir.Calcaneus dikleştiği için talus da yer değiştirir.Güdük arkasında bir çıkıntı oluşur ve bu estetik bir sorun yaratır.Yük topuktan taşıtılır.Deri patik yetersiz kalacağı için posteriordan pencereli polyester dökümlü protezler uygundur.

Chopart varyasyonu olan iki amputasyon daha vardır.Bunlar syme ve chopart arası amputasyonlar olup lüks amputasyonlar sınıfına girer:
- Boyd Amputasyonu: Burada calcaneusun distali alınıp tibia alt ucuna yerleştirilir.
- Pirogoff Amputasyonu: Tibianın distal ucuna, calcaneusun posterior parçası eklenir.Bunun altına da topuk derisi konur.

Boyd ve pirogoff amputasyonlarında boy farkı minimum olduğundan yürüyüş fazla bozulmaz.Bu amputasyonların avantajı hiçbir zaman protez kullanamayacak bir hastanın daha az aksayarak yürümesinin sağlanmasıdır.Dezavantajı ise calcaneusun kaynamaması ve buna bağlı instabilitedir. Bunlarda syme protezi kullanılabilir.

Syme Amputasyonu: Malleolar seviyeden yapılan bir amputasyondur.Tibia ve fibulanın malleol çıkıntıları törpülendikten sonra elde edilen düzgün ve geniş yüzeyin üzeri deri altı dokusu ve topuk derisi ile örtülür.Böylece güdük vücut ağırlığını taşımaya uygun hale gelir.Güdüğün ucunun beslenmesi normaldir.Yük güdük ucundan taşıtılır.

Avantajları:
*Vücut ağırlığı güdük ucundan taşıtılır, böylece denge sağlanması kolaylaşır.
*Güdük distali düzgün olduğundan hasta protezsiz de yürüyebilir.
*Güdük boyu, protez ayağın yerleştirilmesi için uygundur.
*Tibianın distal epifizi korunur.Bu büyüme çağındaki çocuklar açısından avantajlıdır.
*Fantom hissi ve ağrısı enderdir yada hiç olmaz.
*Güdükte genellikle beslenme problemi olmaz.
*Kaldıraç kolunun uzun olması, protez kontrolünü arttırır.

Dezavantajı:
*Kısmen de olsa estetik sorun vardır.Güdük genellikle bülböz olur.Bu da süspansiyonu ve fiksasyonu engeller.Giyme problemi olmaması için protez pencereli(streslerin en az olduğu medial bölgeden) yada güdüğe uyumlu bir syme protezi olmalıdır.

Ayak Bileği Dezartikülasyonu

Avantajı olan bir amputasyon değildir.Özellikle dolaşım sorunu olan hastalarda ayak bileği çevresindeki tendonların dolanımı bozulur.Tibia ve fibula distal uçları syme’deki gibi yük taşıtılması için uygun değildir.Stabilizasyonu bozuktur.Yük patellar tendondan taşıtılır.Yapılacak protez diz altı protezidir.Dolayısıyla syme’a göre dezavantajlı olan bir amputasyon seviyesidir.


Diz Altı Amputasyonu

Dizüstü yada altına göre avantajlı bir amputasyon seviyesidir.En önemli özelliği diz ekleminin korunuyor olmasıdır.Çünkü yürüme ve enerjinin korunmasında diz ekleminin büyük rolü vardır.Yük patellar tendondan taşıtılır.

Diz altı amputasyonlarında güdük ucundan yük taşıtılabilmesi için 2 ameliyat geliştirilmiştir.
1) Frank Amputasyonu: Diz eklemi korunur.Tibia çok kısa olarak kesilir.Tuberositas tibia, tibianın alt ucuna tespit edilir.Amacı dizin altındaki çok kısa güdüğü korumak ve yük taşınacak alan sağlamaktır.

2)Ertly Amputasyonu: Tibia ve fibula uçlarına periostal bir köprü yapılır.Zamanla bu periostal köprü güdük ucunda kemik köprü oluşturur.Bu sağlam kemik köprü 8-9 ay sonra yük taşımaya uygun bir hale gelir.

Diz Dezartikülasyonu

Diz eklem seviyesinden yapılır.Kolay, kansız bir ameliyattır.Femurun distal epifizinin korunması önemlidir. Ayrıca güdük boyunun uzun olması proprioseptif duyu açısından önemlidir.Kontraktür riski azdır.Güdük distalinin anatomik yapısı(bülböz güdük) hem protezde suspansiyonu hem de protezin rotasyon kontrolünü sağlar.Yükün güdük ucundan taşıtılması da denge ve stabilizasyon açısından önemlidir.

Diz dezartikülasyonunda 2 ameliyat versiyonu bulunur:
1) Gritti-Stokes amputasyonu: Burada patella femur altına tespit edilir.
2) Sabaniyeff: Suprakondiller bölgeden(femur) amputasyon yapılır.Tüberositas tibia femur distaline yerleştirilir.Diz dezartikülasyon protezleri uygulanır.

Diz Üstü Amputasyonu

Diz üstü amputasyonunda güdük boyu patolojinin elverdiği ölçüde uzun tutulmalıdır.Bu proprioseptif duyu ve denge açısından önemlidir.Diz eklemi konulabilmesi için güdük 5-7,5cm distalden kesilmelidir.En kısa diz üstü trochanter majorden 8-8,5cm; trochanter minordan 3-3,5 cm olmalıdır.2 cm lik bir güdük olmasındansa kalça dezartikülasyonu tercih edilir.Ağırlık tuberositas ischii’den taşıtılır.

Kalça Dezartikülasyonu

Burada femur olduğu gibi alınır.Sadece kalça kemikleri kalır.Ağırlık tuberositas ischii’den taşıtılır.Çevre yumuşak dokulara da baskı verilebilir.

Hemipelvektomi

Genelde tümörden kaynaklanan amputasyonlardır.Pelvisin bir kısmı gider.Ağırlık güdük ucu ve çevre yumuşak dokulardan taşıtılır.Protez T10 seviyesine kadar çıkabilir.

Hemikorporektomi

Pelvis kemikleri,lumbal vertebralar tamamiyle alınır.Oldukça ağır bir amputasyondur.

Protez Ayaklar

Fonksiyonu anatomik ayak ve ayak bileğinin görevini üstlenmek olan protez ayaklar, günümüzde üretim yapan firmaların ve malzeme teknolojisinin gelişerek çeşitlenmesiyle, birçok farklı tipte ve özellikte üretilmeye başlanmıştır.HÜ. FTR Yüksekokulu daha çok Alman ekolünü benimsemiştir ve en sık olarak 3 tip ayak kullanmaktadır.Şimdi bu ayakları ve özelliklerini görelim.

1) SACH (Solid Ancle Cushion Heel-Sabit Ayak Bileği Yumuşak Topuk) ayak
Ayak bileğinden oynamayan sabit bir ayaktır.Topuk lastiğinin sıkışmasıyla ayak taban temasına geçebilir. Hafif,dayanıklı,ucuz ve kolay tamir edilebilmesi tercih edilme nedenleridir.

Metatars başlarına kadar bir tahta omurga ve omurganın etrafını çevreleyen bir poliüretan madde ve arkada üçgen bir topuk lastiğinden oluşur.Bu topuk lastiği yumuşak-orta-sert olarak 3 tiptir.Bu sertlik amputasyon seviyesine, hastanın kilosuna ve yaşadığı çevreye göre seçilir.

İlk üretilen SACH ayaklar parmaksızdı ve topuk lastiği görünüyordu.Sonradan kozmetik açıdan daha güzel görünen modeller üretilmiştir.Ancak daha evvelden SACH ayaklar için bahsedilen tamir kolaylığı eski modeldedir.Kozmetik açıdan iyi görünen yeni modellerde topuk lastiği içtedir ve eskiyip eskimediği görünemediği gibi değiştirilmesi de mümkün değildir.

Protez kullanımında ayakkabı seçimi oldukça önemli bir konudur.2 önemli özelliğe dikkat edilmelidir: 1) Topuk yüksekliği
2) Ayakkabının düz bir zemine konduğunda yerle tam temas etmesi; burun yada topuğunun kalkık olmaması.

Bu özellikler önemlidir, çünkü SACH ayaklar topuklu ayakkabı ile beraber giyilmek üzere üretilir.Ayağı düz bir satıh üzerine tek başına koyduğunuzda topuk düşük olduğundan protez hastayı arkaya iter ve topuk fazına geçmesine imkan vermez.Protezin üst yüzünün topuk kısmındaki bir numara o protezle birlikte giyilmesi gereken topuğun yüksekliğini mm cinsinden verir.Bu miktar 18mm ile 45mm arasında değişir.

2) Dinamik Ayak
Dinamik ayak da yine, SACH ayağınkine oranla daha kısa bir tahta omurga ile üzerini kaplayan kalın,yüksek dansiteli bir poliüretan maddeden imal edilmiştir.Ayak bileğinden oynamayan, parmaklı bir ayaktır ve SACH’ dekinin aksine bu ayakta başparmak bitişik değil, ayrıdır.

Bir diz altı ampute yürürken normal bir insana göre %41 daha fazla enerji tüketmektedir.Bunun nedeni ağırlık taşıtılan noktanın yüksekte olmasından dolayı dengenin bozulması ve bozuk olan dengeyi düzeltmek için ekstra bir enerji harcanmasıdır.İşte dinamik ayağın en önemli özelliği enerji depolayan ayaklar sınıfına dahil olmasıdır ve her türlü topuk yüksekliğinde kullanılabilir.Ama genelde spor ayakkabısı giyecek kişilerde tercih edilir. Hasta dinamik ayakla yürürken poliüretan madde sıkışarak bir potansiyel enerji kazanır ve bu enerji itme fazında kinetik enerjiye dönüşerek itmeye yardım eder.Böylece enerjiden tasarruf sağlanır.

Dinamik ayak SACH ayağa göre daha pahalı ve ağırdır.Ama üzerindeki poliüretan tabaka daha kalın olduğu için şok absorban özelliği de daha fazladır.

3) Konvansiyonel Ayak
Konvansiyonel ayak tek eksenli bir ayaktır.Transvers eksen etrafında 15 derecelik plantar; 5 derecelik de dorsi fleksiyon yapabilir. Topukla ilgili problemi yoktur.Hareketi sağlayan ayağın içine,topuk kısmına yerleştirilen boru şeklindeki bir lastiktir.Yürüyüşün topuk fazında bu lastik komprese olur ve ayak plantar fleksiyon yaparak taban temasına geçer.Bir de ayağın ön kısmında dorsifleksiyon durdurucu mevcuttur.Topuktaki bu lastik zamanla eskimekte ve sertliğini kaybetmektedir.İşte böyle durumlarda yada hastalar kilolu olduğunda tabanda bulunan vidalar sıkılıp, lastik yukarı doğru yükseltilerek sertleştirililebilir.

Diz Altı Protezlerinde Bu Ayakların Kullanımı

Bu konuda öncelikle bir miktar protez yapımına değinmekte fayda vardır.Bir protez yapılırken öncelikle negatif bir model çıkarılması gerekir.Bu da güdüğe ıslak alçının sarılması ve donunca kesilmesi ile elde edilir.Bunun içine alçı doldurulur ve alçı donduğunda güdüğün tam bir kopyası elde edilmiş olur.Buna da pozitif model denir.Daha sonra soket yapımına geçilir.Elde ettiğimiz pozitif model üzerine stakinet denen özel çoraplar geçirilir.(bu çoraplar 8-12 kat arasında olabilir ve bu soketin kalınlığını belirler.) Bu çorapların üzerine de peva denilen özel bir maddeden yapılan kılıf geçirilerek, bir ucu vakuma bağlanır. Diğer uçtan içeri polyester dökülür ve vakum altında donana kadar bekletilir.Böylece soket hazır hale gelir.

İki tip diz altı protezi vardır: 1) Modüler tip ve 2) Klasik tip.
Modüler tip bir tüp sistemidir.Duraluminyumdan yapılan tüplerden oluşan bir gövdesi vardır.Bu sistem hasta uzuvda dinamik ayarlamalar yapmaya izin verir.Aluminyum tüpün bir ucu, ayak bileği vidası denen bir vida aracılığıyla, ayağa bağlanan bir adaptöre takılır.Bu adaptöre bağlanmasını sağlayan 4 vidası vardır.Aynı zamanda bu vidalar ayağa 4 yönde belli açılar vermek için de kullanılır.Buna dinamik ayar denir.(modüler sistemin en büyük kolaylığı)Dinamik ayarın düzgün ve tam olarak yapılmasında 2 faktör rol oynar:
1) Hastadan gelen feedback
2) Dinamik ayarı yapan kişinin tecrübesi

Tüpün açıkta kalan üst ucunu sokete monte etmek için de bir aparat kullanılır.Ancak bu aparat, soket yapılırken stakinet çorapların arasına yerleştirilir; çekül kardımıyla “statik ayar” denilen denge ayarı yapılır ve o şekilde döküme girer.Daha sonra tüpün üst ucu alt uçta olduğu gibi vidalarla bu aparata bağlanır. Aynı şekilde üst uçtaki vidalar da ayarlanabilir.
Vidaları(alt yada üst) ayarlarken 2 kurala bağlı kalınır;
1) Sıkılan vidanın karşısındaki vida gevşetilmelidir.
2) Sıkılan tarafa doğru açı azalır.Ör:plantar fleksiyon için öndeki vida gevşetilirken, arkadaki vida sıkılır.

Klasik tip diz altı protezlerde tüp sistemi yoktur.Onun yerine tahta takoz kullanılır.Bu takozun ortasındaki özel deliğe ayak bileği vidasının karşılığı yerleştirilir ve vida ayağın altındaki delikten geçirildikten sonra takoz bu vidaya vidalanır.

Modüler tipte soket ile ayağın bağlantısını kuran tüp, klasik tipte olmadığı için onun yerine soketin altına pedilen köpükten bir ek yapılır.Bunun için 2 farklı pedilen köpüğün 1/1 oranında karıştırılmasıyla oluşan macunumsu madde soketin etrafına sarılan kartondan borunun içine dökülür.Bu karışım önce kabarır sonra da donarak sertleşir.Karton çıkarılır ve uzatılmış olan soket takoza yapıştırılır.Sonra da gerekli yontma işlemleri ile şekillendirilir.

Konvansiyonel ayak protezleri içi boş olarak alınır ve farklı adaptörlerle her iki tip diz altı protezde de kullanılabilir.

Her iki tipin de birbirine göre avantaj ve dezavantajları vardır.O yüzden biri için bu daha iyidir demek doğru olmaz.Örneğin modüler tipte ayar imkanı vardır ancak bu vidalar zamanla gevşeyebilir.Malzeme daha ağırdır ve boruyu kaplamakta kullanılan sünger kılıf zamanla eskimektedir.

Diz Altı Protezleri

Diz altı protezleri ayak-ayakbileği komponenti,baldır parçası, soket ve süspansiyon sistemlerinden oluşmaktadır.

Diz Altı Soketleri

Diz altı soketinin amacı ağırlık taşıma ve yüklerin iletimi sırasında güdüğe yeterli desteği verebilmektir. 1958 yılından önce diz altı protezlerinde, distal ucu açık ve tam temaslı olmayan uyluk korseli konvansiyonel soketler kullanılmaktaydı.Soket, uyluk korsesine lateral eklemler ile bağlanıp tüm vücut ağırlığı uyluk korsesi aracılığı ile taşıtılıyordu.Korse deri yada köseleden imal ediliyordu ve ön kısmında ayakkabı bağı tarzında birleştirilmişti.Hasta bu bağları sıkarak süspansiyon sağlıyordu.

1957 yılında Amerika’da yükün patellar tendondan taşıtılması fikrinin ortaya atılmasıyla eski sistem tamamen ortadan kalktı ve protezde yeni bir devir başlamış oldu.Düşünüldüğü zaman diz altı amputasyonlarda sorunsuz yük taşınabilecek en iyi bölge patellar tendondu.Kemik doku olarak ise tuberositas ischii vardı ama o ancak hasta otururken fonksiyoneldi.Böylece 1958 yılında “Patellar Tendon Bearing” anlamına gelen PTB soketler piyasaya sürüldü ve kabul görerek günümüze kadar pekçok varyasyonu üretildi.

PTB soketlerinde, patellar tendondan yük taşıtabilmek için anteriorda bir tane seki(girinti) bulunur.Ama tek yönlü bir seki soketi yerinde tutmaya yetmez ve kaymaları önlemek için popliteal baskı gerekir.Bu da popliteal seki ile sağlanır.Böylece arkadan verilen baskı patellar sekinin sürekli olarak patellar tendon üzerinde olmasını sağlar.*Aksi taktirde, gravite merkezi patellar tendonun arkasından geçtiği için patellar tendon arkaya ve içe kayabilir ve güdük soket içinde aşağı kayar.

Zamanla görülmüştür ki anterior ve posteriordan yapılan baskılar soketi yerinde tutmak için yeterli değildir.(PTB’de mutlaka ek bir süspansiyon aracı,bant, kemer v.b. gerekir) Hasta yürürken pek sorun olmazken, sallanma fazında soket aşağı doğru kayma eğilimi gösterir. Bunu önlemek için soket femur kondillerine kadar uzatılarak suprakondiler soket geliştirilmiştir.Bu PTB varyasyonlarından biri olup adı KBM( Kondylem Betting Münster) tip sokettir.

Bir süre sonra başka bir varyasyon daha geliştirilmiştir.Bu PTB varyasyonunda KBM’ye ek olarak süspansiyonu arttırmak için medial, lateral ve anterior duvarlar yüksek tutularak patellanın üzerine çıkılmış(patellanın üzerinde bir quadriceps barı vardır) ve model kısaca PTS(Patellar Tendon Suprakondiler-Suprapatellar) diye adlandırılmıştır. KBM soketlerinde güdük uzunsa daha rahat bir süspansiyon sağlanır.Ama güdük kısa ise ve hasta ekstra bir süspansiyon aracı kullanmak istemiyorsa PTS kullanılır. Ancak, PTS çömelme aktivitesini aşırı kullananlarda(diz fleksiyona geldiğinde bu patella çıkıntısı kaybolur) ve kondiller üzerinden yeterli kavramanın sağlanamadığı obezlerde beklendiği gibi süspansiyona yardım edememiştir.Patella’nın üzerinden verilen baskı ile de patellanın yukarı-aşağı hareketini engellediğinden hastanın yürümesini güçleşir. Esas olarak işe yaradığı nokta yürürken diz hiperekstansiyonunu engellemesi; ve genu recurvatuma mani olmasıdır.

Güdük-Soket Uyumu

Diz altı soketleri, yapımı zor olan soketlerdir. Güdük kemik ve yumuşak dokudan oluşur ve bu yapıların baskıya karşı gösterdiği tolerans aynı değildir.Yukarıda da bahsedildiği gibi baskı verilerek vücut ağırlığının taşıtılabileceği bölgeler azdır ve bir çok bölgeye de ağırlık verilmemeli ve buralar desteklenmelidir.Bizim istediğimiz mümkün olduğunca tam temaslı soketler elde edebilmektir.Böylece yük çevre yumuşak dokulardan da taşıtılabilir.Ancak herkes tam temaslı soket kullanamayabilir.Böyle bir soketi kullanabilmek için güdük silindirik ve fizyolojik bir güdük olmalıdır.İnstabil bir güdükse yada duyu kaybı varsa tam temaslı bir soket kullanmak zorlaşır.Tam temaslı soketlerin avantajları şöyle sıralanır:
- Proprioception duyusunu arttırır.
- Güdük kontrolü daha iyidir ve süspansiyonu çok iyidir.(en önemli özelliği)
- Dolaşımı olumlu yönde stimüle eder.

Kesin kontraendikasyonları
- Güdükte skar yada greft olan,
- Güdük hijyenine dikkat etmeyen,
- Yeterli yumuşak dokusu olmayan hastalarda kontraendikedir.

Bir sokette güdük-soket uyumundan bahsetmek için korunması gereken yerler korunmalı; yük taşıtılması gereken bölgelerde yükün taşıtılıp taşıtılmadığı gözlenmeli; güdüğün distal kısmı renk değişikliği açısından değerlendirilmeli ve amputenin şikayetleri göz önünde bulundurulmalıdır.Güdük-soket uyumu olmazsa proprioseption geri bildirimi bozulur ve kişi yaptığı hareketin miktarını ve özelliklerini bilemiyeceği için doku zedelenmeleri oluşur.

Tibia’nın medial kondil altı(diz altında ikinci ağırlık taşıtma bölgesidir), çevre yumuşak dokular, tibia crista’sının anterolaterali ve mediali (tibia crista’sına gelecek baskıyı ortadan kaldırmak için) soket yapımında baskı verilmesi gereken yerlerdir. Böylece soketin güdüğe tam teması sağlanır.Nasıl bir futbolcunun gramponu ayağı sararak, ayağın gramponu hissedip onunla bir bütün olmasını sağlıyor ise soketin de güdükle tam olarak temas etmesi güdüğün protezden haberdar olmasını sağlar. Böylece güdükten üst merkezlere devamlı bir affarent feedback sağlanır.Eğer soket güdüğü çok iyi tutmazsa deride meydana gelen gerilim kemiğin yumuşak dokuyu zedelemesine ve hatta yırtmasına neden olur.(kemik iyi traşlanmalıdır) Bunun ileri aşması deri-kemik adezyonudur.Yumuşak dokunun esnekliği kaybolur ve en küçük bir gerilimde dahi deri kolayca açılabilir.

Diz altında kemik doku yumuşak dokuya oranla daha fazladır ve bir çok çıkıntı vardır.Fibula başı ve distal kenarı, patella, condiller, tuberositas tibia, tibia crista’sı, tibia ve fibula distali, posteriorda hamstring tendonları, KBM ve PTS’de femur kondilleri ve patellanın kendisi basınç verilmemesi gereken yerlerdir.Fazla basınç güdükte yaraların oluşmasına ve bül teşekkülüne neden olur. Özellikle tibia crista’sı son derece hassastır.Elinizle bastırdığınızda verdiğiniz 3kg’lık bir basınç bile ağrıya sebep olurken; bir amputede buraya 30kg’lık bir basınç biner ve meydana gelen korkunç ağrı soketi kullanmayı imkansız bir hale getirir.Genel olarak; güdüğün soket içinde fazla basınç altında kalmasını önlemek için elimizde 2 yol vardır.P=F/A formülünden de anlaşılabileceği gibi basıncı azaltmak için ya kuvvet azaltılmalı; yada temas yüzeyi büyütülmelidir.Kuvveti yaratan vücut ağırlığı zayıflama ile belli bir yere kadar azaltılabildiğinden temas yüzeyini genişletmek daha efektif olacaktır.

Diz altı amputasyonlarda yük asla güdük distalinden taşıtılmamalı ve buraya yaklaşık 9mm’lik bir yastık yapılmalıdır.Çünkü enine kesitte görülebileceği gibi tibia ve fibulanın distalde oluşturduğu yüzey son derece dardır.Bir çözüm olarak iki kemiğin ucu periostal bir köprü ile birleştirilerek yüzey genişletilebilir. Buna Ertyl amputasyonu denir.Ancak bu periostal köprünün ağırlık taşıyacak hale gelmesi, 9 ay hastanın güdük distaline hiçbir şekilde ağırlık vermemesini gerektirir.Ve de 9 ay sonunda kemiğin kaynamama ihtimali de mevcuttur.Bu nedenle Ertyl amputasyonu tercih edilen bir amputasyon değildir.

“Diz altı” nda denge

Tüm seviyelerde olduğu gibi diz altı amputasyon soketleri de yapılırken 3 denge kuralı dikkate alınmalıdır:
1) Destek yüzeyi ne kadar genişse,
2) Ağırlık merkezi ne kadar aşağıda ise,
3) Ağırlığın taşıtıldığı yer ne kadar aşağıda ise, denge o kadar iyidir.

Modüler tipte, tüp soketin altına gelişi güzel yerleştirilmez,statik ayar yapılması gerekir.Bu ayar için kullanılan 2 referans noktası vardır:Birincisi lateral referans noktası, diğeri de posterior referans noktasıdır.Lateral referans noktası soketin lateral orta noktasıdır ve buradan geçen çekül SACH ayaklarda ayak bileği ekleminin 2-2,5 cm önünden, konvansiyonel ayaklarda da 3-3,5 cm önünden geçmelidir. Posteriorda ise; posterior duvarın orta noktasından sarkıtılan çekülün topuğun orta noktasından yada 0,5 cm medialinden geçmesi gerekir.

Diz altı protezlerde kullanılan süspansiyon sistemleri

Süspansiyonun soketin kendisinden sağlandığı PTS ve KBM soketlerde ilave süspansiyon aracı gerekmemektedir.PTB’de ise süspansiyon ilave araçlar ile sağlanır.Kullanılan belli başlı 7 süspansiyon sistemi vardır:
1) Uyluk bandı
2) Bel kemeri + Ters Y bandı
3) Kauçuk çorap
4) Uyluk korsesi
5) Emmeli süspansiyon
6) Eklemli suprakondiler kama
7) 8 şekilli suprapatellar bant

®Bu sistemlerin hiçbiri %100 süspansiyon sağlamaz.Her birinin kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır.Şimdi pratikteki kullanım alanına göre bu sistemleri teker teker görelim.

Bel kemeri + ters Y bandı: Bandın ters Y şeklindeki distal kısmı soketin medio-lateralinden başlar ve bant proksimale doğru elastik bir bantla devam ederek bel kemerine bağlanır.Bel kemerinin yeri krista iliacalar ile trochanter major arasındadır.Elastik bandın protezi yukarı doğru çekmesiyle süspansiyon sağlanır.Yani buradaki esas süspansiyon sağlayıcı elastik banttır.

Bel kemeri + ters Y bandı, erken ve geçici protez uygulamalarında, proksimal konstrüksiyonun elimine edilmesi gerektiğinde, geriatrik amputelerde, sportif aktiviteler için yapılan protezlerde, uyluk korsesinin kullanıldığı durumlarda ve uyluk bandının skar veya deri problemi nedeniyle kullanılamadığı durumlarda uygulanabilir.Ama genç ve aktif amputelerde, recurvatumun kontrol edilmesi gerektiği durumlarda, medio-lateral instabilitede, skar ve hassasiyet varsa kullanılmamalıdır.

Bu sistem, protezin ağırlığını iliak kristalar üzerinden proksimale doğru dağıtması ve elastik bandın diz ekstansiyonuna yardım etmesi nedeniyle yararlıdır.Dezavantajları ise şöyledir:
1) Diz fleksiyonunu engeller
2) Çok şiddetli medio-lateral instabilitelerde etkisiz kalır
3) Sallanma fazında yeterince süspansiyon sağlayamaz.

Uyluk bandı: Soketin posteriomedial ve posteriolateral kısmına tutturulan uyluk bandı, femoral kondillerin ve patellanın üzerinden geçecek şekilde uyluğu çevreler.Diz eklemini hiperekstansiyona zorlayan kuvvetleri karşılaması,ayarlanabilir oluşu, giyme ve çıkarma kolaylığı, yıprandığında kolayca değiştirilebilmesi avantajlarıdır.Medio-lateral instabiliteyi engellemez(kontraindike) ve en büyük dezavantajı quadriceps üzerine gelen baskının fazla olduğu durumlarda uylukta atrofiye sebep olmasıdır.Ayrıca oturma pozisyonunda rahatsızlık vermesi, kısa güdüklerde ve obez amputelerde yeterli süspansiyon sağlayamaması, dolaşımı olumsuz etkilemesi ve diz fleksiyonunu kısıtlaması diğer olumsuz yanlarıdır.

Kauçuk çorap: İnce latex kauçuk veya neoprenden yapılır.Soketin proksimal kısmından prostetik çorapların 5-7,5 cm üzerine kadar uzanır.Diz ekleminin hareketlerini kısıtlamaz ve kozmetiktir.Sallanma fazında oluşan negatif basınç, güdük ve soket arasındaki friksiyon ve çoraptaki longitudinal gerilim süspansiyonu sağlayan etmenlerdir.Çoraptaki ufak bir yırtık bile süspansiyonu azaltır.Çok kısa güdüklerde, medio-lateral ve antero-posterior instabilite durumlarında, çömelme aktivitesini fazla kullanan amputelerde uygun değildir.Terlemeye neden olması ve dolanımı etkilemesi iki ana kullanılmama nedenidir.

Emmeli süspansiyon(silicone liner): Diz altı protezleri giymek için bandaj kullanılmaz.Bunun için özel üretilen kalın havlu çoraplar mevcuttur. Bunların herbiri 3 kat kabul edilir.(Bildiğimiz ince erkek çorapları 1 kat kabul edilir) Hasta bu çorabı giydiğinde rahatlıkla kovanı kullanabilir. Yalnız çorap sıcak havalarda güdüğün terlemesine yol açar ve bu hijyenik açıdan bir problem yaratır.Günümüzde “silicone liner” denilen silikondan yapılmış özel çoraplar üretilmiştir.Aktivite seviyesi yüksek olan ve daha iyi süspansiyona gereksinim duyan amputelerde ve parçalama kuvvetlerini karşılamada yetersiz olabilecek güdüklerde tercih edilir.

Daha çok silindirik güdükler için uygundur ve ölçüsü güdük ucunun 3cm üzerinden alınan çevre ölçümü ile belirlenir. Ampute kişi bunun dışını alkolsüz herhangi bir sıvıyla ıslattıktan sonra kendi üzerinde katlar.Uç kısmını güdüğüne yerleştirdikten sonra arada hava bırakmayacak şekilde silikonu güdük üstüne tırmandırır. “Silicone liner” ın alt ucunda bir vidası vardır.Bu soketin tabanındaki delikten geçer ve kilide oturarak(kilit otomatik olarak kitlenir) süspansiyonu sağlar.Hasta protezini çıkarmak istediği zaman tüpün üst ucundaki kilide basarak soketi çıkarır.

Eklemli suprakondiler kama:
8 şekilli suprapatellar bant:

Uyluk korsesi: Uyluk korsesi sokete tek eksenli metal bir eklem aracılığı ile bağlanır ve vücut ağırlığı korse yardımıyla taşıtılır.Modern protezlerin gelişmesiyle uyluk korsesi ve lateral eklemlerin kullanımı kısıtlanmıştır.Bununla birlikte maksimal medio-lateral instabilitenin olduğu durumlarda, çok kısa güdüklerde(çok kısa bir güdük mutlaka medio-lateral instabiliteye yol açar), veya yük patellar tendondan taşıtılamıyorsa uyluk korsesi tercih edilebilir.

Korse sisteminin önemli dezavantajları zamanla kullanımdan kalkmasına yol açmıştır:
1) Dolaşım bozukluğuna yol açar.
2) Kaslarda baskı atrofisi olur(quadriceps ve hamstringler) ve bu da diz kontrolünü zayıflatır.
3) Güdükte şekil bozukluğu olur ve bülböz bir güdük elde edilir.(ödem, dolaşım bozukluğu)
4) Ağır bir protezdir ve giyinip çıkarması zordur.

Diz Dezartikülasyon Protezleri

Diz dezartikülasyon amputasyonlarında distaldeki femur kondilleri sayesinde vücut ağırlığı güdük ucundan taşıtılabilir.Bu hastanın dengesinin daha iyi olmasını sağlar(diz üstüne göre).Uzun bir güdük olduğu için de hastada proprioseptif duyu fazladır ve diz üstü amputasyonlulara göre protezini daha rahat kontrol eder.

Protez uyluğun 2/3 proksimaline kadar çıkar.Distal ucu ağırlığı taşırken, proksimal ucu stabilizasyonu sağlar.Süspansiyon femur kondillerinin üzerinden verilen baskı ile sağlanır ve uzun bir güdük olması da süspansiyonu arttırır.Eğer femur kondillerinin distal çapı proksimal çaptan genişse, o zaman syme’de olduğu gibi protezi giydirebilmek için sokete medialden yada anteriordan kapak açılır. Eğer medialden açılan pencere kondillerin geçmesi için yeterli olmayacaksa anterior tercih edilir.Ama lateralden yada posteriordan açılmaz.Çünkü, lateralde stresler daha fazladır.Buradan açılacak kapak zaten soketin lateralini zayıflatır.Bir de fazla stres binerse soket çabucak kırılır.Posteriordan açılmamasının nedeni de hastanın yürürken topuk vuruşunda uyluğunu geri itmesidir.Buradaki bir kapak bu basıya dayanamayabilir.

Diz dezartikülasyon protezlerinde karşılaşılan en önemli problem mekanik diz eklemini yerleştirecek mesafenin olmayışıdır.Yani bu güdüğe normal bir mekanik diz eklemi yerleştirildiğinde iki diz eklemi aynı eksen üzerinde olmaz.Bunu gidermek için özel bir diz dezartikülasyon eklemi kullanılır.Bu eklem tek tiptir, yani seçme şansı yoktur.

Soketin giyilmesinde soft soketler kullanılır.Bunların distal yan taraflarında femur kondilleri geçerken esneme sağlayan yarıklar vardır.Böylece hasta rahatça soketini giyebilir.

Diz Üstü Protezleri

Bu protez bir ayak,mekanik diz eklemi ve güdük soketinden oluşur.


Soketler

Quadrilateral soket(dört duvarlı soket)
Soketin şekli dikdörtgene benzediği için bu adı almıştır. Antero-posterior çapı medio-lateral çapından daha dardır. İç kısmında 4 kas için yatak vardır.

Posterior duvar® Diz üstü amputelerde vücut ağırlığı ischio-gluteal seki aracılıyla ischiumdan taşıtılır. Fizyoterapist ischiumu nerede bulacağını iyi bilmelidir ki soketi doğru şekilde şekillendirebilsin.İschium arkadan bakıldığında posterior kadranın en medialindedir.

İschio-gluteal seki horizontal düzlemle 5-7 derecelik bir açı yapar.Bunun amacı ağırlığın bir kısmını da gluteal kaslarda taşıtmaktır.

Anterior duvar® Posterior duvardan daha yüksek olmalıdır(genelde 5cm).Ama yükseklik fazla olursa hasta oturmakta güçlük çeker.
Posterior duvarda bulunan ischio-gluteal sekinin yerinde sabit kalması için anterior duvarda scarpa üçgeninden baskı verilir.(Burası femoral damar-sinir paketinin bulunduğu yerdir ve verilen baskı iyi ayarlanmalı, geniş bir bölgeden verilmelidir.) Eğer buradan baskı verilmezse gravite hattı tuberositas ischii’nin önünden geçtiği için tuberositas ischii, ischio-gluteal sekinin önünde öne ve aşağıya düşme eğilimi gösterir.


Lateral duvar® gluteus medius kasına destek olmakla birlikte lateral duvarın yüksekliği güdüğün boyu ile ters orantılıdır.Yani güdük kısaldıkça lateral duvar yükselir, uzadıkça da kısalır.Çünkü;

Diz üstü amputelerde bazı kasların insersioları kesildiği için güdükte bir kas imbalansı meydana gelir.Quadriceps ve hamstringler birbirini destekler.Ama addüktörlerin insersioları kesilir, abdüktörlerinki sağlam kalır.Bu nedenle de güdükte bir abduksiyon hakimiyeti vardır ve güdük boyu kısaldıkça abduksiyonun etkisi de artar.İşte lateral duvar, güdüğün abduksiyona gidişini engeller.Kısa güdüklerde lateral duvarın uzun olmasının nedeni de abduksiyona gidişteki artıştır. Ayrıca lateral duvarın yüksek olması kısa güdüklerde proprioception duyusunu da arttırır.

Diz üstü amputeler gövdelerini ampute tarafa doğru lateral fleksiyona getirerek yürürler.Çünkü güdükteki abduksiyon(femurun güdük içindeki abduksiyonu) ampute taraf gluteus medius kasının kuvvet kolunu kısaltır ve “yük x yük kolu = kuvvet x kuvvet kolu” eşitliği bozulur.Bunu kompanse etmek için hasta gövdesini o tarafa eğer ve gravite merkezini ampute taraf kalça eklemine doğru kaydırır.Böylece yük kolu kısalmış olur ve denklemde eşitlik tekrar sağlanır.

Medial duvar® Medial duvar perine bölgesine kadar çıkar(ramus).Lateral duvardan gelen ve abduksiyona gidişten kaynaklanan stresleri karşılamak için yapılır.Bunların haricinde tek özelliği adductor longus için yatağının olmasıdır.

İschiumu İçine Alan Soket Tasarımları(Ischial Containment Sockets)
Quadrilateral soketli diz üstü protezi kullanan amputelerde belirgin biomekanik problemler ve yürüyüş bozuklukları dikkati çeker. En sık görülen yürüyüş bozuklukları abdüksiyon yürüyüşü, gövdenin ampute tarafa doğru lateral fleksiyon yapması ve yürüme yüzeyinin normalin üzerine çıkmasıdır.Bunların yanında yük tuberositas ischii’den taşıtıldığı için femurda osteoporoz(yoğun ağrı ile karakterize) ve proprioception duyusu kaybı da meydana gelir.Proprioception duyusu kas ve eklem reseptörleri ile sağlanır ve bu reseptörlerinin çalışması için üzerlerinden ağırlık geçmesi gerekir.Eklem reseptörleri çalışmayınca affarent uyarılar üst merkezlere ulaşamaz ve dolayısıyla da kaslara efferent cevap gelmez.Sonuçta güdüğün kontrolü zorlaşır.

Quadrilateral soketlerde bir de dolaşım problemi vardır.Skarpa üçgeninden verilen baskı, popliteal bölgeden verilen baskıya oranla çok daha fazla probleme neden olur.Çünkü diz üstünde yumuşak doku daha fazladır.Soketin şeklinden dolayı yumuşak dokular antero-posterior yönden sıkışır ve anatomik olarak uygun olmayan lateral taraflara kayar.

CAD-CAM Yöntemi
Yukarıda anlattığımız tüm bu sorunları giderebilmek için Sabolich 1981 yılından itibaren quadrilateral olmayan soketler üzerinde çalışmış ve Contoured Adducted Trochanteric-Controlled Alignment Method anlamına gelen CAT-CAM soketini geliştirmiştir.Bu soket, quadrilateral soket ile karşılaştırıldığında şekli, sınırları ve biomekanik prensipleri farklıdır.Antero-posterior çapı geniş,medio-lateral çapı dardır.(yani baskı medio-lateral yüzden verilir.) Tasarımı,torachanter major’un altından verilen girinti, ischial tuberositas ve inen ramusun oturabileceği bir yatak ile soket içinde 3 yönlü bir desteği prensip almaktadır.

CAT-CAM soket tasarımında femur 2 yol ile addüksiyonda tutulmaktadır:
1) Tuberositas ischii ve ischiumun inferior ramusunun bir kısmı soket içinde kalmakta ve femura lateral ve medialden etki eden kuvvetleri taşımaktadır.Medialde femurun proksimal kısmında trochanteric ve subtrochanteric bölgede taşınan yükler, ischial tuberositası medial ve posteriora doğru eğimli bir yüzeyde tutarken,femurun orta ve distal kısmındaki kuvvetler ise femura uygun adduksiyon açısını sağlamaktadır. Bu mekanizmaya kilit etkisi denilmektedir.

Diz üstü soketlerde süspansiyon
1) İzometrik kas kontraksiyonları ile,
2) Negatif basınçla,
3) Silesian bantla,
4) Pelvik kemerlerle,
5) Diğer süspansiyon yardımcıları ile sağlanır.

İzometrik kontraksiyon: Tam temasın sağlandığı diz üstü soketlerinde güdük boyu uygun ve osteomyoplasti uygulanmış ise tercih edilen süspansiyon sistemi izometrik kontraksiyondur.Sallanma fazında kalça ekstansörlerinin izometrik kasılması soket duvarlarına basınç yaparak süspansiyonu sağlamaktadır.

Nagatif basınç(suction): İyi şekil almış güdüklerde, güdük kas kuvvetinin iyi olmadığı durumlarda ve aktivite düzeyi fazla olan genç amputelerde tercih edilir.Protezin giyilmesinde giyme bandajı kullanılır.Bu bandaj özeldir ve boyuna değil, enine esner.Böylelikle çekildiği zaman güdüğü sıkmaz.Hasta bu bandajı yukarıdan aşağıya doğru güdüğüne sarar.Ucunu da kovanın altında bulunan sübap deliğinden geçirir.Bu ucu çekerek bandajı tamamen çıkardıktan sonra güdük kovanın içine yerleşmiş olur.Hasta sübap kapağını kapatır ve ortasındaki metal düğmeye basarak içerdeki pozitif basıncı boşaltır ve bir vakum etkisi yaratır. Sallanma fazında, protez gravitenin etkisiyle güdükten çıkma eğilimi gösterdiğinde, soket içinde oluşan negatif basınç güdüğü soket içinde tutar.

Silesian bant: Silesian bandaj trochanter major seviyesinde soketin lateral duvarına tutturulur, pelvisin arkasından iliac crista ve kalça eklemi arasından geçerek, ischial seviyede soketin anterior duvarına tutturulur.(scarpa üçgenine)

Pelvik kemer: Yarı sert deri ve metalden oluşan bir kemer olan pelvik band, soketin lateral superior kısmına kalça eklemi aracılığı ile bağlanır.Pelvik band, süspansiyonun yanısıra rotasyonları kontrol eder, güdüğe etki eden kuvvetleri azaltır ve mediolateral stabiliteye katkıda bulunur.İstenmeyen baskıları ve hareketliliği azaltmak amacı ile, kalça eklemi trochanter majorun hafifçe önüne ve üstüne gelecek şekilde, diğer bir deyişle anatomik kalça eklem merkezi ile uyumlu olarak yerleştirilmelidir.

Pelvik band daha çok kısa diz üstü amputelerde, iyi şekillenmemiş güdüğü olanlarda, uzun yıllar pelvik kemere alışmış hastalarda ve negatif basıncın problem yarattığı amputelerde kullanılmaktadır.Kalça eklem hareketlerini kısıtlaması, oturma pozisyonunda amputeyi rahatsız etmesi, giysilerin aşınmasına yol açması, prostetik kalça ekleminin yürüyüşte gürültü çıkarması ve ekstra 1kg kadar ağırlık getirmesi dezavantajlarıdır.

Diz Eklemleri
Prostetik diz eklemi duruş fazının başlangıcı ve orta duruş fazında stabiliteyi sağlayabilecek, duruş fazının sonuna doğru, sallanma fazında oturma ve çömelme aktiviteleri sırasında ise yeterince fleksiyona gelebilecek özellikte olmalıdır.Bunların yanısıra hafiflik, rahatlık, dayanıklılık ve estetiklik diğer aranılan özelliklerdir.

Ağırlık taşıma sırasında prostetik diz ekleminin stabilitesi
3 şekilde sağlanır: İstemli; nötral ve istemsiz.

1) İstemli diz kontrolünde dizin stabilitasyonu topuk vuruşu sırasında m.gluteus maximus’un aktivitesiyle güdüğün soket içinde arkaya doğru açığa çıkarttığı basınç sayesinde sağlanır.

2) Nötral diz kontrolü, protezin ayarının yerçekimi hattının diz ekleminin 0-18mm önünde olacak şekilde yapılması ile sağlanır.Gravite hattı çok önden geçerse tüm işi yerçekimi yapar ve kasların çalışması gerekmez.Ama gravite hattı tam eklem merkezinden geçirilirse kalça ekstansörlerine düşen görev artar.Yaşlılarda kas kuvveti azaldığından ağırlık merkezi mümkün olduğu kadar önden geçirilmelidir.

3) İstemsiz diz kontrolünde, diz üniti içinde yer alan kilit veya friksiyon mekanizmaları stabilizasyonu sağlar.

Diz kontrolü
Diz üstü amputelerde diz eklemi protez olduğu için, 2 ana sorun karşımıza çıkar.Bunlardan birincisi dizin fleksiyona getirilebilmesi; diğeri de ekstremite üzerine ağırlık verildiğinde ekstansiyonunu korumasıdır. Yürüme sırasında diz kontrolü 3 şekilde sağlanabilir.
® Manuel kilitli diz eklemi kullanarak
® Friksiyon mekanizması
® Ekstansiyon yardımcıları ile

Manuel kilit mekanizması
Modüler diz eklemleri kilitli ve serbest olmak üzere iki tiptir.Kilitli tip; genelde hasta yaşlıysa, mental problemleri varsa, çalışma koşulları kilitli dizi öngörüyorsa ve hasta özellikle onu tercih ediyorsa kullanılır.Diz ekstansiyona getirildiğinde kilit kolu otomatik olarak düşer ve eklem kilitlenir.Yani yürürken diz kilitli kalır. Bunun bir dezavantajı vardır: İnsanlar yürürken ayaklarının yere sürtmemesi için dizlerini bükerek alt ekstremitelerini kısaltırlar.Bunu yapamayan ampute, protezinin uzun olduğunu düşünür ve kompanse etmek için yürürken gövdesini lateral fleksiyona getirir, enerji tüketimi artar.Bunu önlemek ve hastanın protezine daha kolayca alışmasını sağlamak için için protezler normalden 1-2 cm daha kısa yapılır.Hasta oturacağı zaman yada dizini bükmek istediğinde, kilit mekanizmasına bağlı olan ve protezin üst kısmına bir yere tutturulan ipi çekerek kilidi açar ve dizini fleksiyona getirir.

Serbest eklemli protezlerde ise hastalar dizlerini bükebilir.Ama yürürken de ekstansiyonu korumaları gerekmektedir.Bunu da topuk vuruşunu yaptıktan sonra gluteus medius(?) ile uyluğu geri çekerek yaparlar. Bu hareket graviteyi diz ekleminin önüne düşürür ve böylece diz ekstansiyonu korunur.

Friksiyon mekanizması
Diz kontrolünde kullanılan friksiyon mekanizmaları quadriceps fonksiyonu görür ve 3 başlık altında incelenir:

1) Sabit friksiyon
Sadece sallanma fazında fleksiyon-ekstansiyon yöndeki hareketleri kontrol eder.Sabit friksiyon mekanizması bulunan diz eklemlerinde friksiyon sallanma fazı boyunca sabittir ve bu tip eklemlere sıklıkla konvansiyonel tek eksenli diz eklemi adı verilmektedir.Yapı olarak basit, ucuz, hafif, az gürültülü ve tamir işlemi kolaydır.Yürüme hızına uyum gösterememesi en önemli sakıncasıdır.

2) Değişken friksiyon
Polisentrik eklemlerde kullanılan bir friksiyon mekanizmasıdır.Hem sallanma hem de duruş fazında fleksiyon-ekstansiyon yöndeki hareketlerin kontrolünü sağlar.Protezli taraf yürüyüşün sallanma fazında iken, friksiyonun derecesi değişmektedir.Değişken friksiyon mekanizması ile sallanma fazının başında ve sonunda daha fazla friksiyon söz konusu iken, orta sallanma fazında daha az friksiyon sağlanmaktadır.Böylece yürüyüş sırasında daha az enerji tüketimi olmaktadır.Bu avantajın yanısıra yürüyüş hızındaki değişikliklere de uyum sağlıyabilmektedir.

3) Ağırlık ile aktive olan friksiyon mekanizması
Ağırlığın ekstremite üzerine binmesi duruş fazının ilk 15-20° lik fleksiyonunda meydana gelir ve friksiyon mekanizması hemen aktive olup otomatik olarak daha fazla diz fleksiyonunu önler.Bir başka deyişle ekstremite topuk vuruşu yaptığı zaman, proteze binen ağırlığın etkisiyle devreye giren friksiyon mekanizması diz eklemini kilitler ve meydana gelen bükme momentini, dolayısıyla da amputenin düşmesini engeller.Stabiliteyi oldukça iyi sağlayan bu tip friksiyon cihazları “safety knee” olarak da bilinir ve stabilite problemi olan amputelerde tercih edilmektedir.En sık kullanılan tipi 3R15 ‘tir.

Ekstansör yardımcılar
Posteriorda topuk kalkışının kontrol edilebilmesi ve öne doğru sallanma hareketinin başlatılabilmesi için diz üstü protezlerde ilave mekanik ekstansör yardımcılar kullanılmaktadır.Bunlar 2 çeşit olabilir:

1) Ekstansiyon bandı
Konvansiyonel protezlerde kullanılan ekstansiyon bandının elastik olan proksimal kısmı soketin anterioruna, distal kısmı ise protezin baldır kısmına tutturulur.Diz büküldüğünde bant gerilerek topuğun posteriorda kalkışını kontrol eder ve baldır kısmının öne olan sallanma hareketini başlatır.Basit, ucuz ve uygulaması kolaydır.Ancak ekleme internal olarak yerleştirilebilen ekstansiyon yardımcılara göre daha az estetik olması ve oturma pozisyonunda dizi ekstansiyona zorlaması gibi sakıncaları da vardır.

2) Ekstansör manivela

Protezlerde Denge
Denge unsurunu incelemek için bir diz üstü protezi ele alalım.Diz üstü protezlerde lateral dengeye bakarken; anatomik diz eklemi ve ayakta lateral malleol olmadığından çekülü torachanter major hizasından tutarak protezdeki bazı bölümlere göre denge unsuruna bakarız.Kullanılan ayak son derece önemlidir.SACH yada dinamik ayaklarda çekül ayak bileği ekleminin 2-2,5cm önünden; konvansiyonel ayaklarda ise 3-3,5 cm önünden geçmelidir.Eğer böyle olmazsa ayakta itme fazı zorlanır yada gerçekleşmez.

Dizde; gravite hattının mekanik diz ekleminin merkezinin 0-18mm önünden geçmesi gerekir.Bu quadriceps görevini görür.Yürürken dizi kitler.Eğer gravite hattı mekanik eklem merkezinin arkasından geçerse dizde fleksiyon olur ve hasta düşer.

Protezin tam dengeli olarak kullanılmasında sadece lateralden yapılan ayar yeterli olmaz.Posteriordan da bir ayar yapılmalıdır.Bunun için yukarıdan tutulan çekül tam topuğun posteriorundan yada 1cm içinden geçmelidir.Çünkü insanın dengesini koruyabilmesi için ağırlık merkezi iki bacağın ortasından geçmelidir. Eğer çekülü tuttuğumuzda ucu topuğun lateralinden geçiyorsa denge ayakların dışına çıkmış olur ve protez yürürken hastayı dışarı iter.

Kalça Dezartikülasyon Protezleri

Kalça dezartikülasyonu ve hemipelvektomi sıklıkla malign tümoral durumlar ve travma nedeni ile uygulanmaktadır.Güdükte ödemin olmaması, amputasyondan 3 hafta sonra protez uygulanmasına olanak vermektedir.Ancak çok yüksek seviyeli amputasyonlar oldukları için, her iki durumda da amputeler belirli limitler dahilinde mobiliteye sahiptirler.

Kalça dezartikülasyon protezleri 3 amputasyon seviyesi için kullanılabilir:
1) Çok kısa dizüstü amputelerde(trochanter minör seviyesi gibi),
2) Kalça dezartikülasyonunda,
3) Hemipelvektomi olmuş amputelerde.

Kalça dezartikülasyonlu amputelerde seviye oldukça yukarı çıktığı için gravite hattı da yukarı kayar ve dengeyi korumak zorlaşır. Kişi burda 3 eklemi birden kontrol etmek zorundadır.Diz üstü amputelerde diz eklemi kalça eklem hareketleriyle idare edilebilirken, kalça dezartikülasyonunda böyle bir olanak yoktur.Hasta kalçasına fleksiyon ve ekstansiyon yaptırabilmek için gövde kaslarından yararlanmak zorundadır.Örneğin yürüme sırasında kalçasını fleksiyona getirmek için posterior pelvik tilt yaparak lumbal lordozunu düzeltir.

Kalça dezartikülasyon protezlerinin diğerlerinden 2 farkı vardır:
1) Soketi farklıdır® tüm protezlerin soketleri kovan biçiminde iken bunun soketleri korse şeklindedir.Çünkü ortada kovana girecek bir güdük yoktur.Bu korse özel bir malzemeden yapılır ve esnektir.Uçlarının arası açılabilir ve böylece hasta bunu esneterek üzerine rahatlıkla oturtur. Vücut ağırlığı çevre dokulardan ve tuberositas ischii’den taşıtılır. Süspansiyon ise iliac cristalar üzerinden verilen baskıyla sağlanır.Ayrıca abdominal bölgeden de bir miktar baskı verilebilir.

Soketin ölçüsü alınırken hastadan güdüğüne ağırlık vermesi istenir ve tahta kama destekler ile yumuşak dokular sıkıştırılarak ölçü alınır.Dolgu verilmesi gereken yerler; crista iliaca,spina iliaca anterior ve posterior superiorlar ve spinöz çıkıntılardır.

2) Statik ayar farklıdır® Normalde çekül yukarıdan tutulur ve bazı noktalardan dik olarak geçmesi beklenir.Oysa kalça dezartikülasyonunda yapay kalça eklemi anteriorda olduğu için ipin takip etmesi gereken yol kalça eklem merkezi, diz merkezi ve topuğun arkasını birleştiren oblik bir doğrudur.

Sagital düzlemde protez kalça eklemi

Kalça dezartikülasyonunda anatomik kalça eklemi güdüğün içinde ve bir miktar proksimalinde kalır. Protez eklem, anatomik eklem hizasına yerleştirilecek olursa(şekil 1) hareket ve ağırlığın taşınması büyük problemlere yol açacağından eklemi yerleştirmek için yeni bir yer arayışına gidilmiştir. Günümüzde kalça eklemi güdük distalinden (anatomik kalça ekleminden) 6-6,5cm öne ve 1cm kadar da yukarıya konulmaktadır. Burada amaç gravite hattını eklem merkezinin arkasına düşürerek ekleme ekstansiyon yaptırmaktır. (kalça ekstansörleri ve hamstringlerin yerine) 1cm yukarı konmasının sebebi ise oturunca seviye farkı olmaması içindir.(şekil 2)

Diz ekleminde; gravite hattı diz eklem merkezinin 0-18mm önünden geçmelidir.Ayakta da eğer SACH ayak ise lateral malleolün 2-2,5 cm önünden; konvansiyonel ayak ise 3-3,5 cm önünden geçmelidir.Başka bir sisteme göre de, kalça ve diz eklemlerini birleştiren doğru topuğun 2cm arkasından geçmelidir.

Frontal düzlemde kalça eklemi

Frontal düzlemde kalça eklemi güdük distal orta noktasının 1cm medialine yerleştirilir.Bu adaptasyon yürüyüşün tek ayak üstündeki fazında gravite hattının kalça ekleminin dışına düşmesini sağlar ve m.gluteus mediusun görevini üstlenir.(şekil 3)

Transvers düzlemde kalça eklemi

Transvers düzlemde kalça eklemi 5° rotasyonda bağlanır.Bunun 2 nedeni vardır.
1) Zaten kalça ayakla birlikte bir miktar dış rotasyondadır.
2) Hazırlanan protezin bacağa sürtmesini engeller.

Not: Hastalar yürürken hem kalça hem de diz eklemlerini beraber kontrol etmekte zorlanırlar.Düzgün bir yürüyüş için kalça eklemi serbest, diz eklemi kilitli olabilir.

Yürüyüş Analizi

Yürüyüş temel olarak 2 peryottan oluşur.
1) Destek (stance) fazı® bir taraf ayak üzerine ağırlık verilmesiyle başlar, parmaklar yerden kalkıncaya kadar devam eder.
2) Sallanma (swing) fazı® ayağın yerden kalkmasıyla başlar, topuk yere değene kadar devam eder.

Sallanma fazı yürüyüşün %40’ını; destek fazı ise %60’ını oluşturur.Her iki bölüm de üçer komponent içerir. Stance fazı; topuk vuruşu,orta duruş fazı(diz fleksiyona gelir) ve itme fazından oluşur.Swing fazı ise; akselerasyon, orta sallanma ve deselerasyon fazlarını içerir.Bu komponentlerin herbirinde ekstremiteler ayrı pozisyonlarda olmasına rağmen her iki ayağın da stance fazında olduğu bir an vardır.Bu, bir ayak topuk vuruşunda iken diğerinin parmak kalkışında olduğu andır.Buna çift destek peryodu denir.Hızlı yürüyüşte bu peryod kısalır.Yürüme ile koşma arasındaki tek fark da budur.Koşarken çift destek peryodu yoktur.

Alt Ekstremitede Görülen Yürüyüş Bozuklukları

Diz Altı

1) Topuk vuruşu ile orta duruş fazı arasında görülenler
a) Aşırı diz fleksiyonu:
Normal yürüyüşün topuk vuruşu fazında diz eklemi tam ekstansiyondadır.Topuk vuruşunun hemen ardından diz eklemi bükülmeye başlar ve orta duruş fazının sonunda 15-20° lik fleksiyon pozisyonuna ulaşır.Diz altı amputelerde aşağıdaki nedenlerle diz aşırı fleksiyona gelebilir.
® protez ayağın dorsifleksiyonda olması veya soketin aşırı fleksiyonda yerleştirilmesi
® sert topuk lastiği(SACH ayak) veya plantar fleksiyon lastiği(konvansiyonel ayak)
® soketin ayağa göre önde yerleştirilmesi
® fleksiyon kontraktürü veya süspansiyon aracının posteriorda yerleştirilmesi

b) Yetersiz diz fleksiyonu:
Topuk vuruşundan sonra 15-20°’lik diz fleksiyonunun az olası yada hiç olmamasıdır.Nedenleri aşırı diz fleksiyonu nedenlerinin tersidir.
® ayağın plantar fleksiyonda olması
® yumuşak topuk lastiği veya plantar fleksiyon lastiği
® soketin ayağa göre posteriorda yerleştirilmesi: yer reaksiyon kuvveti quadriceps gibi çalışıp dizi ekstansiyona zorlar.
® anterodistal rahatsızlık: soketin anterodistalinde kemik doku fazla,yumuşak doku az olduğu için topuk vuruşunda ağrı olur.
® quadriceps femoris zayıflığı
® alışkanlık

2) Orta duruş fazında görülenler
a) Aşırı laterale itme:
® ayağın sokete göre medialde olması
® soketin abduksiyonda(medial eğim) yerleştirilmesi

b) Aşırı mediale itme:
® ayağın sokete göre medialde olması
® soketin adduksiyonda(lateral eğim) yerleştirilmesi

3) Orta duruş ve itme fazı arasında görülenler
a) Erken dizfleksiyonu: topuk yerden daha çabuk kalkar.Nedenleri aşağıda sıralanmıştır.
® soketin ayağa göre önde olması
® protez ayağın içindeki omurganın fazla geride yada yumuşak olması
® ayağın dorsifleksiyonda olması veya soketin ekstansiyonda olması
® yumuşak dorsifleksiyon lastiği

b) Gecikmiş diz fleksiyonu: itme fazındaki 40° lik fleksiyonun geç olmasıdır.Nedenleri şunlardır:
® soketin geride olması
® ayak omurgasının önde olması
® ayağın plantar fleksiyonda veya soketin ekstansiyonda olması
® sert dorsifleksiyon lastiği(konvansiyonel ayakta)

Diz Üstü

1) Gövde lateral fleksiyonu
a) kalça abdüktör kas zayıflığı(gluteus medius)® hasta kasın işini graviteye yaptırmaya çalışır.
b) soketin abduksiyonda bağlanması
c) özellikle quadrilateral soketlerde lateral duvarın yetersizliği
d) ağrı veya rahatızlık® güdüğün medial proksimalinde sıkça olabilir.
e) gövdenin laterale tilti® genellikle alışkanlığa bağlıdır.
f) protezin boyunun kısa olması
g) gövde rotasyon yetersizliği® yürüme sırasında adım atılan taraf pelvis öne çıkar ve bu T8’den itibaren alt gövdede rotasyona sebep olur.Bunu karşılamak için kollarda bir salınım hareketi meydana gelir.Üst ekstremitelerdeki bir problem gövde rotasyonunda yetersizliğe yol açar.

2) Abduksiyon yürüyüşü
Normal yürüyüşte yürüme yüzeyinin genişliği 5-10cm arasındadır.Yürüme yüzeyi 10cm’nin üzerine çıktığında görülen yürüyüş bozukluğuna abduksiyon yürüyüşü, 5cm’nin altına indiğinde ise adduksiyon yürüyüşü denir.Bu yürüyüş tarzı çift destek periodunda arkadan gözlemlenir. Bunun genel nedeni ampute kişinin sallanma fazında bacağını fleksiyona getirememesi ve o yüzden ekstremitesini normalden uzunmuş gibi düşünmesidir.Normal bir kişinin yürürken bacağını fleksiyona getirerek boyunu kısaltmasına rölatif kısalık denir.Amputelerdeki durum ise rölatif uzunluktur.
Abduksiyon yürüyüşünün nedenleri şöyle sıralanır.
a) adduktör bölgede ağrı ve rahatsızlık® perine bölgesinde soketin medial proksimal baskısı nedeniyle ağrı, enfeksiyon, rahatsızlık ve addüktör katlanma olabilir ve rahatsızlıktan kurtulmak için ampute bacağını yana açar.
b) kalça abdüktör kısalığı-kontraktürü
c) protezin uzun yapılması
d) distal kısmın sokete abduksiyonda bağlanması® bir başka deyişle protezin baldır kısmının uyluğa göre valgusta olması
e) kalça eklemli bel kemeri varsa bunun protezi abduksiyona getirmesi
f) güvensizlik hissi® hasta protezine güvenmez ve düşmemek için destek yüzeyini büyütmeye çalışır. Bundan dolayı da abduksiyonda yürür.

3) Sirkümdiksiyon(oraklama)
Protezli ekstremitenin sallanma fazı boyunca lateralden çevrilerek öne alınmasıdır.Sallanma fazı boyunca amputenin arkasından gözlemlenir.Abduksiyon yürüyüşünden farkı; bacağın abduksiyon yürüyüşündeki gibi hep açık değil, sadece sallanma fazında açık olmasıdır.Nedenleri:
a) yetersiz diz fleksiyonu® güvensizlik ve düşme korkusu yüzünden dizi yeterince fleksiyona getirmez.
b) diz ekleminin kilitli olması® bu durumda protez bir miktar kısa yapılır.
c) yetersiz süspansiyon® piston hareketine yol açar.
d) soketin kısa olması® soket tuberositas ischii yukarıda kalacak şekilde kısaysa sirkümdiksiyon görülebilir.
e) protez ayakplantar fleksiyonda bağlanmışsa.

4) Vaulting(sekerek yürüme)
Sağlam tarafın erken ve aşırı plantar fleksiyonu ile ampute tüm vücudunu yukarı kaldırır.Sallanma fazı boyunca arkadan veya yandan gözlemlenebilir.Nedenleri şöyle sıralanır:
a) yetersiz diz friksiyonu® diz ekleminin friksiyonu yetersiz(fazla) ise topuk kalkışı aşırıdır ve bacağın sagital düzlemde öne doğru alınması için uzun süre gereklidir.
b) protez uzunluğunun fazla olması® yetersiz diz fleksiyonu, dizin kilitli olması, yetersiz süspansiyon, çok kısa soket, ayak aşırı plantar fleksiyonda ise.

5) Sallanma fazı rotasyonu(toe-off başlangıcında)
Protezli ayak sallanma fazına başlarken ani bir içe yada dışa rotasyon olur.Nedenleri şunlardır:
a) protez diz ekleminin hareket ekseninin gerçek hareket eksenine uymaması
b) suction tip süspansiyon kullanılması
- hastada yumuşak doku fazla ise® femur yumuşak doku etrafında rahatça döner.
- soket çok sıkı ise® kasılan kasların ortaya koyduğu kuvvet protezin uzun ekseni etrafında rotasyonuna neden olur.

6) Topuk vuruşunda ayak rotasyonu
Topuk lastiğinin veya plantar fleksiyon tamponunun aşırı sert olmasından kaynaklanır. Topuk vuruşunda hasta önden gözlemlenir.Ayak topuk vuruşunda daha uzun süre kalır ve topuk yere temas ettiğinde, ayak laterale rotasyon yapar.

7) Foot slap
Topuk vuruşundan hemen sonra konvansiyonel ayaklarda, yandan gözlemlenir.Plantar fleksiyon lastiği çok yumuşak ise ayak hareketine yeterince direnç veremez ve ayak yere çarpar tarzda düşer.

8) Uygun olmayan topuk kalkışı
Genellikle protezli tarafın topuğu sağlam tarafa göre daha fazla yükselir.Sallanma fazının ilk kısmında yandan gözlemlenir.2 nedeni vardır:
a) Aşırı topuk kalkışı® protez diz ekleminin yetersiz friksiyonu(az), ekstansör yardımcının yetersiz gerilimi veya yokluğu, dizin fazla fleksiyona gitmesi.(kuvvetli güdük fleksiyonu)
b) Yetersiz(az) topuk kalkışı® fazla(aşırı) diz fleksiyonu, sert(sıkı) ekstansör yardımcı, emniyetsizlik(güvensizlik) hissi, diz kilidi(topuk vuruşunda protez diz ekleminin tam ekstansiyona gelmesi)

9) Terminal çarpma(sallanma fazı sonunda)
Sallanma fazının sonunda görülür.Protez dizin hızlı ve kuvvetli bir şekilde ekstansiyona gelmesidir.Nedenleri:
a) az diz friksiyonu
b) sert ekstansör yardımcı
c) korkuya bağlı aşırı(ani) protezin öne atılması
d) ekstansör stop lastiğinin olmaması

10) Uygun olmayan adım uzunluğu
Protezli ekstremite ile alınan adım uzunluğu, sağlam tarafın adım uzunluğundan farklılık gösterir.Çift destek periyodunda yandan gözlemlenir.Nedenleri şöyle sıralanır:
a) ağrı, rahatsızlık veya güvensizlik nedeniyle ağırlık protezli ekstremiteden hemen kaldırılır ve sağlam ekstremiteye aktarılır.® sağlam tarafta kısa ve hızlı adım
b) kalçada fleksiyon kontraktürü ve yetersiz soket fleksiyonu(kalça ekstansiyonundaki herhangi bir kısıtlanma sağlam tarafta daha kısa adım uzunluğuna yol açar)® uzun protez taraf, kısa sağlam taraf adım
c) yetersiz friksiyon veya ekstansör yardımcının gevşek oluşu da protezli taraf adım uzunluğunun sağlam adım uzunluğundan daha uzun olduğunu gösterir.® uzun protez taraf, kısa sağlam taraf adım.

11) Aşırı lordoz
Protezli ekstremite duruş fazında iken lumbal lordoz artırılır ve gövde posteriora eğilir.Duruş fazı boyunca yandan gözlemlenir.
a) kalçanın fleksör kontraktürü
b) soketin yetersiz başlangıç fleksiyonu
c) soketin anterior duvarı alçak ise
d) kalça ekstansörlerinin zayıf olması
e) abdominal kasların zayıflığı

Üst Ekstremite Amputasyonları ve Protezleri

Alt ekstremite amputasyon nedenlerini büyük oranda trafik kazaları ve periferik vasküler hastalıklar oluştururken; üst ekstremitede iş kazaları, trafik kazalarından daha sık amputasyona neden olmaktadır.Günlük yaşantı ve mesleki aktiviteler sırasında üst ekstremitelerin kullanımı, travmatik risklerin omuz-kol kompleksi, dirsek eklemi ve elde meydana gelmesine yol açmaktadır.

Üst ekstremite protezlerinin komponentleri

Üst ekstremite protezleri kovan(soket), terminal uç, birleştirici kısımlar, bağ ve kontrol sistemleri ve eldivenden oluşmaktadır.Birleştirici kısımları ise dirsek ve omuz eklemleri, el bileği ünitleri meydana getirmektedir.

Terminal uç

Terminal uçlar( bir genelleme ile eller) fonksiyonlarına göre pasif ve aktif olarak ikiye ayrılırlar.Pasif terminal uçlar içinde en çok kullanılanı pasif eldir.Fonksiyonel bir mekanizması yoktur ve kozmetik amaçla kullanılırlar.Farklı tonlarda ciltler için değişik reklerde olanları mevcuttur.Aktif terminal uçlar ise, genel olarak çengel el ve kozmetik el olarak 2’ye ayrılır.Yine her ikisi de kendi arasında volanter(istemli) açılışlı ve volanter kapanışlı olarak iki kısımda incelenir.Volanter açılışlı terminal uçlar normalde bir yay veya kauçuk band mekanizması ile kapalı durmakta, kontrol kablosunun gerimi ile açılmaktadır.Volanter açılışlı terminal ucun tam ters mekanizmasına sahip olan volanter kapanışlı sistemde ise terminal uç normalde açık durmakta, kontrol kablosunun gerimi ile(hastanın kuvvet harcaması ile) kapanmaktadır.Kullanılan ellerde sadece baş parmak, işaret ve yüzük parmakları oynamaktadır.Diğerleri sabittir.Bu mekanizma el şeklindeki kılıfa yerleştirilir ve en son üzerine kozmetik eldiven geçirilir.

Bilek üniti
Terminal ünitin sokete bağlanmasında kullanılan bilek üniti elin bilek kısmından çıkan bir vida ve bunun sokete bağlanan karşılığından oluşur.Hasta bu vida sayesinde sağlam taraf eliyle protez elini kullanmak istediği pozisyona göre pronasyona yada supinasyona getirebilir.Genelde tek taraflı üst ekstremite amputeleri protez ele ihtiyaç duymazlar çünkü sağlam taraf ellerini dominant el olarak tüm işlerinde kullanabilirler.

Bağ(harnes) sistemleri
Üst ekstremite amputelerinin protez ile günlük yaşam aktivitelerinde mümkün olabilen en üst bağımsızlık düzeyine ulaşabilmeleri açısından kontrol ve bağ sistemleri son derece önem taşımaktadır. Harnes sistemlerinin kullanılmasında 2 temel amaç vardır:
1) Terminal ucun kontrolünü sağlamak
2) Süspansiyonu sağlamak

Üst ekstremite protezlerinde kontrol sistemleri seviyeye göre farklılık göstermektedir.Temel olarak 2 harnes sistemi kullanılmaktadır.Bunlardan birincisi 8 şekilli bağ sistemi, diğeri de 9 şekilli bağ sistemidir.Güdük boyu standart olan unilateral dirsek altı amputelerde en sık kullanılan bağ sistemi sekiz şekilli bağ sistemidir.Bu sistemde bağ her iki görevi de üstlenir.Yani hem terminal ucun kontrolünü hem de süspansiyonu sağlar.Terminal ucun manipulasyonunda omuz fleksiyonu iyi sonuçlar vermekle birlikte, vücudun orta hattında terminal ucun açılmasını gerektiren aktivitelerde skapular abduksiyon en etkili yoldur. Bağların sırtta oluşturduğu çaprazın yeri, iyi bir kuvvet iletimi sağlamak açısından çok önemlidir.Çaprazın yeri C7’nin 4-5 cm altında ve 2-2,5 cm sağlam tarafa doğru olmalıdır.Birleştirme önceleri ayar yapılabilsin diye makaslarla, daha sonra da dikiş, yapıştırma veya halka ile yapılır. Sistemin zayıf noktası hastanın omuz seviyesi üzerinde elini açamamasıdır.Ayrıca en büyük dezavantajı aksilla altından geçen bağların yukarı doğru brachial pleksüse tazyik yaparak nörolojik değişikliklere yol açma riskinin olmasıdır.

9 şekilli bağ sistemi normalde en çok kullanılan bağ sistemidir.Hasta protezini giydiği zaman arkadan 9 şekline benzediği için bu ismi almıştır. Soketin duvarlarının olekranon ve epikondillerin üzerine çıkması nedeni ile kendinden süspansiyonlu olan “Müenster tip” dirsek altı protezlerinde kullanılır.Yani sadece terminal ucun kontrolünü sağlar, süspansiyon sağlamaz. Sağlam taraftaki basit bir bir aksilla halkasından oblik olarak sırtta aşağıya doğru uzanan kontrol bandı, terminal ucun kontrol kablosuna uzanmaktadır. Kontrol kablosu, bağın yapıldığı özel dokuma kumaşa bağlıdır ve karşı taraf skapula abduksiyonu ile gerildiğinde el açılır ve gevşeyince de otomatik olarak kapanır.Aynı zamanda omuz fleksiyonunu da aynı işlevi görebilir.

Üst ekstremite amputasyon seviyeleri

Dijital amputasyonlar

Proksimal interfalangial ve distal interfalangial amputasyonlardan sonra silikon kullanımı ile oldukça estetik parmak protezleri yapılabilmektedir.

Parsiyel el amputasyonları

El bileği seviyesinin altında kalan interkarpal, karpometakarpal amputasyon ve metakarpofalangial dezartikülasyonda, bu seviyeler için geliştirilmiş parsiyel eller kullanılmaktadır.Bu ellere hastanın durumuna göre özel olarak tasarlanan kendine yardım aletleri ilave edilerek fonksiyon arttırılabilmektedir.Bununla birlikte parsiyel eller hastalar tarafından özellikle estetiğe yönelik olarak istenir ve bu nedenle çoğu zaman içi silikon ile doldurulmuş protez eldivenler daha pratik olabilmektedir.

El bileği dezartikülasyonu ve dirsek altı amputasyonu

Üst ekstremite amputasyon seviyeleri içerisinde en sık yapılan amputasyon olan dirsek altı amputasyonda mümkün olan en uzun seviye tercih edilmektedir.Çok kısa, kısa, standart ve uzun olarak 4 seviyeden yapılan dirsek altı amputasyonlarda dirsek eklemi korunduğu için protez uygulamaları başarı ile yapılabilmekte ve rehabilitasyon çalışmaları da çok kısa sürede amacına ulaşabilmektedir.

Hem el bileği dezartikülasyonunda, hem de dirsek altında kullanılan sistemler birbirinin aynısıdır.Her ikisinde de soket ön kolun 2/3 proksimaline kadar çıkar ve güdükteki hareketi sokete iletebilmek için anterior ve posteriorda radius-ulna arasına baskı verilir.Yanlız el bileği dezartikülasyonunda el bileği ünitini yerleştirecek mesafe olmaması sorun yaratmaktadır.Bilek ünitinin konmadığı durumlarda hasta protez el ile çengeli değiştiremez.

Kısa dirsek altı amputelerde süspansiyon sağlayabilmek amacı ile arkada olekranonu, yanlarda epikondilleri içine alarak önde fossa cübitiye kadar uzanan müenster tip protezler geliştirilmiştir.Böylece bağ sistemine gerek kalmadan otomatik olarak süspansiyon sağlanmıştır.Bu nedenle müenster tip protezlerde 9 şekilli bağ sistemi kullanılır. Olekranon soketin içinde olduğu için dirsek eklemi normalde 35° fleksiyonda kalır.Fossa cubitiye yapılan baskıdan dolayı da sadece 70° lik bir ek fleksiyon açısına sahiptir.Yani ampute toplam 105° lik bir fleksiyon yapabilir.Ancak kompansasyonlar geliştirmezse bu açı elini ağzına götürmesine yetmeyecektir.(dezavantajı)

Hastanın isteğine bağlı olarak terminal uç pasif el, çengel yada myoelektrik el olabilir.Çengel eller kozmetik ele göre çok daha fonksiyonel ve dayanıklı olmasına rağmen görünümü nedeniyle ülkemizde pek tercih edilmemektedir.Oysa kozmetik eller çok çabuk yıpranır ve lekelenir.Temizliği de zordur.

Dirsek dezartikülasyonu

Diz dezartikülasyonunda yaşanan problemler dirsekte de yaşanmaktadır. Soket standart dirsek üstündeki gibi yapılır ama dirsek dezartikülasyonu, dirsek ekleminden yapılan bir amputasyon olduğundan protez eklemin yerleştirilmesi için mesafe yoktur ve bu, protezde lateral eklem kullanılması zorunluluğunu getirir. Görünüm olarak kaba ve kırılma eğilimi fazladır.Soketin alt kısmı tüm hastalar için standarttır. Ölçü alınarak yapılan parça kolu içine alan üst kısmın soketidir.Üst sınırı akromiona kadar çıkar.

Dirsek üstü amputasyonu

Dirsek üstü amputasyon çok kısa, kısa, standart ve uzun olmak üzere 4 seviyeden yapılabilir.GYA sırasındaki fonksiyonları nedeniyle mümkün olduğu kadar uzun tutulması önemlidir.Sokette üst sınır pektoral bölgeye kadar çıkar.2 çeşit protez kullanılabilir:
1) Mekanik fonksiyonel dirseküstü protezi® bu protezde hasta mekanik dirsek eklemini bağ sistemiyle kontrol eder.
2) Modüler dirseküstü protezi® hasta dirsek eklemini sağlam taraf eliyle kontrol eder.Bu protez daha çok kısa dirsek üstü ve omuz dezartikülasyonunda kullanılır.

Dirsek üstü protezlerde kontrol ikili kontrol sistemi ile sağlanmaktadır.Kablolardan biri dirsek eklem merkezinin önünden geçerek distale gelip, dirsek fleksiyonu ve elin açılması için kullanılırken; 2.kablo dirseği kilitlemek ve dirsek kilidini açmak amacını taşımaktadır.Hasta dirsek eklemi kilitlenmediği sürece terminal ucu açamaz.Dirseği kilitlemek için dirsek üstü amputeler ani ve kısa amplitüdlü omuz hiperekstansiyonunu kullanırlar.Ekleme giren pimin hareketiyle eklem kitlenir veya açılır.Eklemi kitledikten sonra hasta karşı taraf skapula abduksiyon ile terminal ucu açıp kapatabilir.

Omuz dezartikülasyonu
Omuz dezartikülasyonlarında glenohumeral eklem hareketlerinin yokluğu en önemli kontrol sistemini ortadan kaldırmaktadır.O yüzden modüler tip protezler tercih edilir.Hasta sağlam taraf eliyle dirseğini pozisyonlar ve kilitler.Eğer mekanik fonksiyonel bir protez düşünülüyorsa o zaman harnes sisteminde birtakım modifikasyonlara ihtiyaç olacaktır.Hasta glenohumeral eklem olmadığı için, dirseğini kitlemek istediğinde omuz elevasyonunu kullanır.

Konjenital Ekstremite Noksanlıkları(deficensy)
Ekstremite anomalileri veya malformasyonları genetik yada çevresel faktörler veya her ikisinin kombinasyonuyla meydana gelmektedir.Konjenital ekstremite defektleriyle doğan çocuğun durumu hem kendisi, hem ailesi hem de toplum için pek çok sorun ortaya çıkarır.Bununla beraber bu çocukların rehabilitasyonunda büyük ilerlemeler olmuştur.

Literatürdeki bir sınıflamaya göre konjenital ekstremite noksanlıkları “terminal” ve “intercalary” olmak üzere 2’ye ayrılmıştır.Bu sınıflamaya göre terminal ekstremite noksanlıkları ekstremitenin distalinde farklı seviyelerde oluşan amputasyonlardır ve ekstremite belli bir seviyeye kadar normal gelişmiştir.Bu seviyenin altında iskelet elemanları yoktur.(yani distal kısımlar yok)Yalnızca distal kısımda iyi gelişmemiş veya deforme parmak veya çıkıntılar olduğu görülür. İntercalary ‘de ise bozukluk olan ekstremitenin orta kısmındaki defekttir, ancak proksimal ve distal kısımlar mevcuttur.Her iki tip de kendi arasında transvers ve longitudinal olmak üzere tekrar ikiye ayrılır.

Transvers terminal noksanlıklar normal bir amputasyona benzer.Ekstremitenin belli bir seviyeden sonra tamamen(amelia) veya kısmen(hemimelia) transvers olarak yokluğudur. En çok görüleni önkol hemimeliasıdır.Örneğin önkolun 3’te 1’i kalmış, gerisi yok olabilir.Bazen kalan kısmın ucunda rudimenter 1-2 parmak olabilir.Longitidunal terminal noksanlıklar daha farklıdır.Kemiklerin bir kısmı var, bir kısmı yoktur.Önemli farkı deformitelerin oluşudur.Ayrıca kaslarda kısalık ve kontraktür , eklemlerde instabilite ve limitasyon da olabilir.

Transvers interkaler noksanlıklarda ekstremitenin orta kısmının tam veya kısmi yokluğu(phocomelia) söz konusudur.Longitudinal interkaler’de ise ara iskelet elemanlarının longitudinal olarak yokluğu gözlenmektedir.Femoral, tibial veya fibular hemimelia olarak görülebilirler.

Yabancı terimler:
Amelia: Ekstremitenin tamamen yokluğu
Hemimelia: Önkol ve elin yada bacak ve ayağın yokluğu
Acheiria: Elin olmaması
Apodia: Ayağın olmaması
Agenezis: Oluşum eksikliği(femur, tibia yada fibulanın agenezisi sıktır)
Adaktili: Parmak yokluğu(aphalangia)

Phocomelia

Fok balığı ekstremitesi, yani el ve ayağın gövdeye bitişik olması anlamına gelir.Transvers interclary noksanlıklar grubuna girer.Thaladomid faciasındaki gibi teratolojik problemlerle ortaya çıkar.Phocomelia üst ekstremitede ise ve işleyen parmaklar varsa bunları mümkün olduğunca kullanmaya çalışırız.Mesela süspansiyon için veya parmaklar işliyorsa myoelektrik protezi çalıştırmak için(düğmeye basarak) kullanılabilir.Eğer kısmi bir humerus ve ucunda parmaklar varsa öncelikle bunun fonksiyonel olarak kullanılıp kullanılamayacağı araştırılmalı ve protez 2. planda düşünülmelidir.Eğer fonksiyonelliği yoksa ve protezin yapılmasında büyük sorunlara yol açıyorsa ancak o zaman amputasyon düşünülebilir.

Phocomelia alt ekstremitede ise kullanılacak protez kalça dezartikülasyon protezi olmalıdır.Örneğin çok kısa bir femur ve ucunda ayak varsa ve şekil uygunsa bunu protezin içine alıp yük taşıtılması son derece iyi olur.Bazen şekil süspansiyona da yardımcı olabilir.Yine üst ekstremitede olduğu gibi sadece protez kullanımına engel olması, uyum sağlayamaması ve üzerinde geçmeyen yaralar açılması durumunda amputasyon düşünülür.
®Bilateral phocomeliada(alt ekstremitede) hasta tekerlekli sandalyeye bağlı kalabilir.

Longitudinal ekstremite yoklukları

Femurun longitudinal eksiklikleri

1) Konjenital kısa femur: Bu grupta genellikle femurun orta derecede kısalığı hariç ekstremite tamamen normaldir.Kalça ve dizde fonksiyonel herhangi bir sorun yoktur.

2) Femurun konjenital hipoplazisi: Bu sınıflandırmaya ileri ekstremite uzunluk farklılığı olan hastalar dahil edilir.Bu grupta femur çok kısadır(normal boyunun %40 ila %60’ı kadar) ama diz seviyesinin altında herhangi bir anormallik söz konusu değildir.Uzatma ameliyatları için en iyi adaydır.(femur boyu normal uzunluğunun %60’ı kadar ise uzatma yapılabilir) Uzama sağlanana dek ayak altına destek yerleştirilebilir.Ne kadar eksiklik varsa o kadar yükseltme uygulanır.Eğer aradaki fark fazla ise basit bir yükselti yeterli olmaz.

Boy eşitsizliği varsa belirli yükselti hem topuktan hem de ayak tabanından uygulanır.Belli bir seviyeden sonra, tabanlığın yetmediği durumlarda ayağı yavaş yavaş ekine almaya başlarız.Böylece topukta daha fazla yükselti, parmak ucunda daha az yükselti olur.Ancak ayağı ekine götürmenin de bir sınırı vardır.15cm’den sonra 2 ayak kullanılmaya başlanır.Normal ayağın altına bir de protez ayak eklenir.Eğer uzatma ameliyatı yapılacaksa ayağı ekine götürmeden direk olarak iki ayak kullanılmalıdır.
Not: Eğer hiçbir yaklaşım uygulanmaz ve kendi haline bırakılırsa hasta karşı taraf diz fleksiyonu ve aynı taraf kalçasını düşürerek yürür.

3) Proksimal focal femoral defficiency(PFFD): Bu hastalık, fokal alanda embriyolojik dönemde femurda değişen çapta farklılaşması olan hastaları tanımlar. Alt ekstremitedeki longitudinal ekstremite eksikliklerinin oldukça önemli bir bölümünü oluşturur.Olay diğerlerinden farklıdır.Hem kalça hem de diz ekleminde deformite ve instabilite, kalçada fleksiyon ve eksternal rotasyon kontraktürü vardır.

PFFD’nin tedavisinde en uygun yaklaşım prostetik uygulamalardır.Bacakların eşitlenmesinin ve fonksiyonel dizin elde edilmesinin zorluğu bilinmektedir.Tedavinin en basit şekli cerrahi düzeltme olmaksızın ekstremiteye uygun protez yapmaktır.Kalça ekleminin stabil olduğu ve kısalığın fazla olmadığı durumlarda protez uygulaması açısından kısalık giderici protezler yeterli olabilmektedir.Ama eğer kalça eklemi instabil, kısalık fazla ve dizde de bir instabilite varsa alta destek koymak mümkün olmaz ve ağrırlığın tuberositas iskiiden taşıtıldığı, dizi de içine alan iskial sekili quadrilateral/cad-cam arası bir protez-ortez karışımı verilebilir.

Konjenital olarak kısa ekstremitelerin fonksiyonunu artırmak için Van Nes tarafından cerrahi bir prosedür geliştirilmiştir.Bu PFFD de kullanılan bir derotasyon cerrahisidir.Tibia’ya 180° rotasyon yaptırılarak ayak tersine çevrilir.Gastrocnemius kası quadriceps’in görevini üstlenir.Bu prosedürün en önemli problemi büyüme ile osteotominin derotasyonu nedeniyle ekstremiteye yapılmak zorunda kalınan tekrar döndürme(rerotasyon) operasyonudur.Bu durum en çok prosedürün erken olarak uygulandığı 3-4 yaş civarındaki hastalarda görülmektedir.Bu yüzden Van Nes ameliyatının 12 yaşından önce uygulanmasının hatalı olduğu belirtilmektedir.

PFFD’de uzatma ameliyatları da düşünülebilir.Ancak uzatma ameliyatına gidecek hastalarda kontraktür olmaması gerekir.Bu nedenle operasyon öncesi ve sonrası hastanın mutlaka kontraktürü önlemeye yönelik ortez kullanması gerekir.

Fibular agenezis

Sık görülen bir longitudinal ekstremite noksanlığıdır.Fibula rudimenter olabilir, tamamiyle yok olabilir yada fibula yokluğuna tibia ile beraber 4.ve/veya 5. metatars yokluğu eşlik edebilir.Fibulayla beraber ayağın lateral kısmı da olmayabilir.Ayakta valgus, dizde genu valgus deformitesi ve bazen de fleksiyon kontraktürü ortaya çıkar.Değişik şiddetlerde olabilir.

İlk günden itibaren çocuk tutulabilen en düzgün pozisyonda molda alınmalıdır.Yürüme çabası görülene kadar moldlamaya devam edilir ve sıralamaya başladığında ekstremiteler eşitlenerek kısa taraf altına takfiye yapılır. Moldlar dizi de içine almalıdır.Çocuk büyüdükçe boy farkı artacağından sürekli düzenlemeler yapılarak kontraktür oluşumu önlenmeye çalışılır.Gerekirse iki ayak ve protez-ortez karışımı kullanılır.

Tibial agenezis

Daha seyrek karşılaşılır ama daha şiddetli ve ciddidir.Ayakta ekinovarus, dizde genu varum deformiteleri görülür.Dizi de içine aldığı için önceleri fibular agenezisdeki gibi diz eklemini de içine alan eklemsiz moldlar kullanılır.Sonra hastanın rahat oturup kalkması için diz eklemi de eklenir.

Not: *Fibular ve tibial ageneziste protez yaklaşımı özet olarak; düzeltici moldlama, ayağa kalkma döneminde ekstremite boyunu eşitleme, bir süre sonra lateral diz eklemi verme ve yürütmeye çalışma basamaklarından oluşur.Erken protez uygulaması son derece önemlidir.Protez uygulamasının amaçları; erken ambulasyon sağlayarak fonksiyonel bağımsızlık kazandırmak, vücud imajını arttırmak, çevre uyumunu ve sosyal yaşantıyı olumlu yönde etkilemek ve gelişebilecek kontraktürleri önlemektir.

Acheiria(elin olmaması)
Üst ekstremitede görülen transvers bir ekstremite eksikliğidir.Eğer el bileği ekleminden itibaren yok ise el protezi verilir.Ama çoğu kez karpallerin bir kısmı yoktur.O zaman protez yerine günlük yaşam aktivitelerine uygun bir düzenleme(aparat) yapmak daha mantıklı olur.

Çocuk Amputeler

Genellikle amputasyon nedeni kazalar ve ihmaldir.Tedavide büyük amputelerle hemen hemen aynı prensipler geçerlidir.Alt ekstremitelere çocuk ayağa kalkmaya ilgi duymaya başlayınca protez verilir.Eğer transvers bir amputeyse protez hemen o saatte verilebilir ama longitudinal ise deformite ve kontraktürleri önlemek için önce moldlar verilir.Çok küçük çocuklarda seviye diz üstü de olsa eklem hemen verilmez.Eklemli protez kullanmaya ancak bir süre sonra başlar.Seviye diz altı ise kemik çıkıntılar henüz belli olmadığı için tüm yüzeyden ağırlık taşıyan bir soket yapılır ve süspansiyonu da ters Y bandı –uyluk bandı karışımı bir sistemle sağlanır.Protezin ayarı da yetişkinlerden farklıdır.Çocukların yürüyüş biçimine adapte olmuş özel bir statik ayar yapılır.

3-4 yaş arası diz altı amputasyonlu çocuklara PTB, PTS verilebilir.Diz üstünde ise Cat-Cam ile quadrilateral arası bir soket kullanılır.Süspansiyon en çok silesian bant ile sağlanır.(6-14 yaş) Negatif basınç 14 yaş öncesinde kullanılmaz.Preadelösan ve adelosan dönemde dizaltında süspansiyon amaçlı elastik/kauçuk çorap kullanılabilir.

Bilateral ampute rehabilitasyonu oldukça zordur.Özellikle çok kısa bilateral amputeler için öncelikle stubbies ile denge eğitimi verilir.Diz eklemi uzun bir süre verilmez çünkü enerji tüketimi artar.Dengenin arttırılması için protezin kısa olmasına çalışılır.Çocuktan aksi yönde ısrarlı istek gelmedikçe de uzatılmaz.

Çocuk amputelerdeki bir sorun da büyümedir.Protezin pahalı olması nedeniyle mümkün olduğunca idare edilmesi gerekir.Büyümeye adapte olabilmek için farklı yöntemler vardır.Bunlar:
® soft soket kullanımı
® protezin uzun yapılması ve karşı taraf ayak altına ek konması
® modüler pylon tipi protez kullanılması
® klasik tip kullanıldıysa ayak ünitinin üstüne parça ilave edilmesi
olarak sayılabilir.Bu şekilde mümkün olduğu kadar idare edilmeye çalışılır.Ayrıca ayağın da büyüdüğü unutulmamalıdır.Sağlam taraf ayak numarası büyüdükçe protez ayak da değiştirilmelidir.

Aputasyon üst ekstremitede ise pasif el mümkün olduğunca erken verilmelidir. 2,5 yaşında bir çocuk myoelektrik protezi kullanabilir.4 yaşında ise mekanik fonksiyonel proteze geçilebilir.

PROTEZ REHABİLİTASYONU

Hangi seviyeden olursa olsun amputasyon kişiyi fonksiyonel, psi*kolojik, sosyal ve mesleki açılardan ciddi kayıplar ile karsı karşıya getirir.Alt ekstremite veya üst ekstremite amputasyonu sonucu kayba uğrayan ekstremitenin fonksiyonu protezle sürdürülmeye çalışılır.

Amputasyon kararı ile başlayarak amputenin protezle maksimum bağımsızlığının sağlanıp yeniden sosyal hayatına topluma ve mesleğine döndürülmesi işlemlerinin tümü rehabilitasyon sürecini oluşturur.Ampute rehabilitasyonu doktor,fizyoterapist,i ş ve uğraşı terapisti,pro*tez teknikerinden oluşan sağlık elemanlarının takım çalısması ile sağ*lanabilir.

Amputelerde rehabilitasyonun başarılı olması bazı faktörlere bağ*lıdır:
1) Uygun cerrahi girişimin yapılması,
2) Rehabilitasyon işleminin münkiin olduou kadar erken başlatılması ,
3) Amputenin kooperasyonu ve motivasyonunun sağlanması,
4) Kayıp fonksiyonu yeterince üstlenebilecek teknik özelliklere sahip, estetik ve güdükle tam uyum sağlayan protezin yapılabilmesi,
5) Rehabilitasyon eğitiminin hastanın sosyal, ekonomik, toplumsal olgulardan uzak kalmayacak şekilde mümkün olduğunca kısa tutulması.

Ampute Rehabilitasyonunun Aşamaları

Alt ve üst ekstremite amputelerinde rehabilitasyon programı şu aşamaları içermektedir :
1) Tıbbi Rehabilitasyon
® Preoperatif devre
® Postoperatif devre
® Preoperatif devre
® Prostetik devre
® Post-prostetik devre
2) Sosyal Rehabiliasyon
3) Mesleki Rehabilitasyon

Alt Ekstremite Ampute Rehabilitasyonu
Genel olarak alt ekstremite amputelerinde rehabilitasyonun hedefleri;
1) Amputeyi psikolojik, fiziksel ve fonksiyonel açılardan proteze hazırlamak,
2) Güdük ile iyi uyum yapan bir protez ile öncelikle yürüme fonksiyonunu kazandırmak,
3) Amputeyi günlük yaşamda mümkün olan maksimal bağımsızlığını sağ*lamak,
4) Ev içi düzenlemeler ile evinde fonksiyonel olabilmesini sağla*mak,
5) Rekreasyonel aktivitelere katılımını destekleyerek sosyal çevreye adapte edebilmek,
6) Yaşamdan zevk alabilmesini sağlamaktır.

Alt ekstremite amputelerinde rehabilitasyon aşamaları ;

Preoperatif Dönem
Detaylı bir değerlendirmeyi takiben, genel fiziksel uygunluğu artırılmaya çalışılmalıdır.Preoperatif dönem;
® Üst ekstremite kaslarının kuvvetlendirilmesi,
® Sağlam taraf alt ekstremite kaslarının kuvvetlendirilmesi,
® Amputasyondan sonra kalacak olan güdük kaslarının kuvvetlendirilmesi,
® Solunum egzersizleri,
® Karın ve sırt kaslarını kuvvetlendirme,
® Gevşeme eğitimi,
® Koltuk değneği ile 3 nokta yürüme eğitimine başlanabilir.Tercih edilmemekle birlikte denge ve koordinasyonu zayıf olan hastalarda walkerla eğitim vermek gerekebilir.Walker’ın tercih edilmeme nedeni, adım eşitsizliğine ve kısa adıma neden olması, ayrıca kalçadaki fleksiyon kontraktürü eğilimini artırıcı şekilde etmesidir.
® Hastaya postoperatif dönem hakkında bilgi verme işlemlerini kapsamaktadır.Bu bilgilendirme bizzat protezi gösterme, slayt veya videodan yararlanılabilir, en etkili yöntem benzer bir amputasyon geçirmiş ve başarılı olarak rehabilite edilmiş bir hasta ile doğrudan görüşmesini sağlamaktır.
® Hasta sağlam ekstremitelerini nasıl koruması gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir.
Bu yaklaşımlarla kuvvet, koordinasyon ve endurans artırılıp, vücut düzgünlüğünü korunmakta, hasta emosyonel olarak amputasyona hazırlanmak*tadır.

Postoperatif Dönem
Ampute rehabilitasyonu açısından son derece önemli bir dönemdir.Postoperatif komplikasyonların önlenmesi ve uygun cerrahi (osteomyoplasti) yapılmışsa fizyolojik güdük elde etmeyi sağ*lar. Osteomyoplasti uygulanmamış güdüklerde postoperatif komplikasyonlar daha yüksek oranda görülecektir.

Postoperatif Komplikasyonlar:
a) Hematom: Ameliyat tekniğindeki hatalar sonucunda gelişmekte olup, dikişlerin açılmasına ve yara iyileşmesinin gecikmesine neden ol*maktadır.
b) Enfeksiyon: Osteomyelit, apse teşekkülü.Bu da yine yara iyileşmesini geciktirmektedir.
c) Ödem: Ameliyatı takiben güdükte ödem gelişmektedir. Ödemin şiddetli yada instabil olması protez eğitimitimini geciktirmektedir.
d) Köpek kulakları: Güdüğün şeklinde olan bozukluklardan bi*ridir.Postoperatif ödemi önlemek için yapılan bandajın hatalı yapılmasına bağlıdır.
e) Eklem hareketlerinde limitasyon: İmmobilite ve kötü pozisyona bağlı olarak eklemlerde limitasyon gelişmektedir.
f) Kontraktür: Postoperatif uygun pozisyon verilmediği takdir*de gelişebilmektedir.
g) Nöroma: Güdükte distalde ve daha çok ağırlık taşıyan kısım*larda sinir ucunun bırakılması ağrılı nöromalara neden olur, ampute güdüğünü belli bir pozisyonda tutma eğilimi gösterir.
h) Kesilmiş ekstremitenin hissedilmesi ve o kısımda ağrı duyulmasıdır.Fantom hissi normaldir.4 yaşından son*ra ampute edilen herkeste görülebilir ve tüm yaşam boyu devam edebi*lir.Fantom ağrısında ise psikolojik faktörler önemli rol oynar.Başa*rılı bir rehabilitasyonla fantom ağrısının geçmesi beklenir.
i) Güdükte genel bir hipersensitivivite

Protez kullanımından sonra deri problemleri görülebilir ve güdük soket uyumsuzluğu nedeniyle büller, bunların sonucu ülserler meydana gelebilir.

Postoperatif dönemde güdük şekli de önemlidir.Güdük söket uyumu için güdüğün aşağı doğru yumuşak bir kavisle inmesi ayrıca kemik ucu ile güdüğün distali arasında yeterli yumuşak doku olması gerekir (si*lindirik güdük olmalıdır). Distalde fazla doku olursa protezli tarafa ağırlık verildiği zaman doku katlanmalarına ve buna bağlı olarak ağrıya neden olabilir.

Alt ekstremite amputasyonlarından sonra güdük şekilleri;
a) Aşağı doğru genişleyen b) Aşağı doğru sivrilen c) Aşağı doğru yumuşak kavisle inen

Postoperatif dönem yukarda sayılan komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir.
Postoperatif dönem tedavi yaklaşımları;
® Pozisyon,
® Üst ekstremite kaslarını kuvvetlendirme,
® Karın-sırt kaslarını kuvvetlendirme,
® Güdük kaslarını kuvvetlendirme,
® Sağlam taraf alt ekstremite kuvvetlendirme,
® Yatak içi mobilite ve transver aktivitelerinin öğretilmesi,
® Solunum egzersizleri,
® Koltuk değneği ile ambulasyon eğitimi,
® Bandaj uygulaması.

Postoperatif dönemdeki en önemli yaklaşım güdüğe pozisyon vermek*tir (şekil 1). Güdükte agonist antagonist kas kuvvet dengesinin aputasyona bağlı bozulması ( addüktör ve intemal rotatör kasları amputasyon seviyesine göre insersiolarını kaybeder) ve ayrıca kalça ekleminin en gevşek pozisyonu olması, nedeniyle diz üstü amputelerinde fleksiyon, abdüksiyon, eksternal rotasyon kontraktürü görülür.Amputenin uzun süre oturma pozisyonunda kalması ve postoperatif dönemde verilen hatalı pozisyonlama bu durumu destekler.

Postoperatif dönemde diz üstü amputelerinde görülen bu kontrak*türü önlemek için güdük nötral pozisyonda kum torbaları ile desteklen*melidir.Güdüğün durumuna göre hafif intemal rotasyon ve adduksiyon verilebilir. Ayrıca diz üstü ampute günde en az 3 defa yarım saat yüzü*koyun yatmalı, oturmaya başladıktan sonra ise tekerlekli sandalyede bir defada iki saatten fazla oturmamalıdır.

Diz altı güdüklerinde ise diz fleksör kontraktürü çok görülmek*tedir.Bu durumu önlemek için diz ekleminin fleksiyonda tutulmamasına dikkat edilmelidir.

Postoperatif dönemde, ameliyatı takiben 48 saat içerisinde güdüğe izometrik egzersiz ve aktif eklem hareketleri verilebilir.Ağrı sınırını geçme tehlikesi nedeniyle pasif egzersiz yaptırılmamalıdır.Hasta narkozun etkisinden kurtulduğu andan itibaren her saat sağlam tarafta aktif ayak bileği hareketlerine başlanmalıdır.

Şekil 1: Pozisyonlar
A: Kalça eklemi nötral pozisyonda
B: Diz ekstansiyonda
C:Yüzükoyun kalça ve diz ekstansiyonda
D: Oturma pozisyonunda diz ekstansiyonda

Postoperatif dönemde hastaya yapılan egzersizlerin amacı;
® Normal eklem hareketini devam ettirmek,
® Kontraktürleri önlemek,
® Güdükte ödemi önlemek.Güdükte ve sağlam ekstremitede dolaşımı geliştirmek,
® Agonist-antagonist kas kuvvet dengesini sağlamak,
® Atrofileri önlemek,
® Koordinasyon ve dengeyi artırmak,
® Hastanın endurans ve motivasyonunu artırmaktır.

Alt ekstremite amputelerinde üst ekstremitelerin kuvvetlendiril*mesi özellikle koltuk değneği kullanımı için gereklidir.Preoperatif dönemden başlayarak postperatif dönemde üst ekstremite kuvvetlendir*me egzersizlerine devam edilebilir.Dirençli egzersiz tercih edilir.

Amputenin protezle ambulasyona geçene kadar bağımsız yürüyebilmesi için koltuk değneğinden yararlanılır.3 nokta yürüme, merdiven inme-çıkma aktiviteleri öğretilir.Bu sisteme postoperatif 48 saat içinde başlanmalıdır.Bilateral alt ekstremite amputelerinde ise mobilite yardımcısı olarak tekerlekli sandalye gerekecektir.

Cerrahi tekniğin yanı sıra yumuşak dokuda ödem kontrolü için ban*daj uygulamasına başlanabilir.Ödem için erken yada geçici protezlerden de yararlanılabilir.

Güdükte bandaj uygulamasından önce yara iyileşmesi ile ilgili ban*dajı engelleyen bir sorun olmaması dikkate alınmalıdır.

Amputelerde Bandaj Uygulaması
Amputelerde, güdükteki ödemi çözmek, güdüğü şekillendirmek ve has*tayı en kısa sürede proteze hazırlamak amacıyla bandaj yapılmaktadır.

Fizyoterapist bandaja genel olarak dikişler alındıktan sonra baş*lamalıdır.Diz üstü güdükleri için 12-15 cm diz altı güdükleri için de 8-10 cm eninde elastik bandaj kullanılmaktadır.

Amputelerde bandajın doğru şekilde uygulanması önemlidir.Çünkü oluşabilecek şekil bozuklukları protez kullanmayı güçleştirebilir.(köpek kulakları gibi).Uygulamada şunlara dikkat edilmelidir:
® Basınç distalden proksimale doğru giderek azaltılmalıdır.
® Genellikle sekiz şekli, rekürrent, spiral sarımlar kullanılmalı, sirküler sarımdan kaçınılmalıdır. Özellikle güdüğün proksimalinde yapı*lan sirküler sarım dolanımı bozar.
® Bandajı uygularken açıkta doku kalmamasına ve bandajın çok sı*kı sarılmamasına dikkat edilmelidir.
® Bandaj elastikiyetini kaybetmemiş olmalıdır.
® Bandajın 6-8 saatte bir açılıp, tekrar sarılması gerekir. Elastikiyetini kaybetmiş bandajlar kullanılmamalı, bandaj her kullanımdan sonra yada gün aşırı yıkanmalıdır.
® Bandaj uygulanası protez giyilmesine kadar devamlı uygulanma*lıdır.Protez verildikten sonra da hasta geceleri ve protezini kullan*madığı zamanlar bandajını sarmaya devam etmelidir.Bunun süresi ödeme göre değişmekle birlikte 1 sene olabilir.
® Bandaj kullanılamayan hastalarda elastik çorap veya varis ço*rabı kullanılabilir.
® Bandajın etkili olabilmesi için her bir sarım bir öncekinin 2/3'ünü kaplayacak şekilde olmalıdır.

Diz üstü amputelerinde bandaj uygulanırken kasıktan mümkün oldu*ğunca yukarı çıkılmalıdır.En uygunu bel seviyesinden bandajın dolaştırılmasıdır.Diz üstü amputelerinde en iyi bandaj uygulama pozisyonu ayakta dik duruş veya sağlam taraf üzerine yan yatış pozisyonudur.
Diz altı amputelerinde bandaj uygularken, diz ekstansiyonda olma*lı ve ayak bileği dezartikülasyonuna yakın bir güdük yoksa diz eklemi bandaja dahil edilmelidir.

Bandaj UygulamaTeknikleri
Diz Üstü (şekil 2) ;
a) Güdük medial distalinden diagonal olarak bandaja başlanıp, ru*lo arkadan öne getirilir ve tekrar distale inilir.M edial ve lateral-den güdük ucu bu şekilde kapatıldıktan sonra sekiz şekli sarımlarla güdük kapatılır ve belden dolaşarak bandaj uyluğun anterolateralinde bitirilir.

b) İnguinal ligament seviyesinden bir rekürrent sarımla başlanı*lır.Arkada gluteal oluktan dönülerek önce güdük laterali kapatılarak öne dönülür ve güdüğün mediali kapatılır.Daha sonra oblik şekilde distale inilerek sekiz şekli sarımlara geçilir.Yine bel seviyesinden dö*nülerek uyluğun anterolateralinde bandaj bitirilir.

c) Aynı "b" tipi gibidir.Ancak ortada yapılan rekürrent sarımdan sonra güdüğün önce mediali sonra laterali kapatılır.

Şekil 2: Diz üstü güdük bandajlama teknikleri
Sağdaki resim: şekil 2a
Soldaki(büyük) resim: şekil 2b ve 2c


Diz Altı (şekil 3) ;
a) Güdük distalinden diagonal olarak baslanarak önce güdük ucu kapatılır.Daha sonra sekiz şekli sarımlara geçilir.Diz açıkta bırakılarak yada kapatılarak bandaj uylukta bitirilir.

b) Patella altından rekürrent sarımla başlanıp,arkaya dönülür. Popliteal bölgeden geri dönülerek güdüğün önce laterali sonra mediali kapa*tılarak oblik şekilde güdük distaline inilip,sekiz şekli sarımlara ge*çilir.Patella açıkta bırakılarak yada kapatılarak uylukta bandaj biti*rilir.

c) Güdük ucunu kapatacak şekilde bir veya iki rekürrent sarım ya*pılır.Spiral tespitle güdük distaline inilerek sekiz şekli sarımlara geçilir.Diz de bandajın içine alınarak uyluğun anterolateralinde bandaj bitirilir.

Preprostetik Dönem
Amputenin hastaneden çıkmasından protez yapımına kadar geçen süredir.Bu süre ampute ve rehabilitasyon ekibi açısın*dan çok önemlidir.Çünkü güdük şekillenmesi ve ödem kontrolü için gereken bu zaman dilimi 3-6 ay bazen 9 ay gibi bir süreyi gerektirir.Bu za*man zarfında ampute inaktif kalabilir, bozuk postüral alışkanlıklar edi*nebilir.Bu zaman geçici veya erken protez uygulamaları ile kısaltılabilir. Amputenin postoperatif fizyoterapi programına devam etmesi şarttır. Preprostetik dönemde ampute değerlendirilmelidir.Bu dönemde bandaja devam edilmelidir.Preprostetik dönemde ampute protez kullanımına hazırlanmalıdır. Üst ekstremite ve gövde kaslarının kuvvetlendirilmesinin yanı sıra güdük kaslarına özel egzersizler verilerek güdüğün fonksiyonları arttırılmaya çalışılmalıdır.Bu amaçla güdük dinamik egzersizlerinden yararlanılabilir.Dinamik egzersizlerin amacı;
® Eklem hareketliliğini devam ettirmek,
® Kontraktürlerin oluşmasını önlemek,
® Kas kuvveti,koordinasyonu ve dolaşımı artırmaktır.

Diz üstü amputelerde kalça ekstansör ve adduktör kasları, diz altında ise quadriceps kasını kuvvetlendirmek gerekmektedir.Dinanik egzersizlerin sistemli ve devamlı yapılması protezle yürüyüşün normale yakın gerçekleşmesinde önemli olmaktadır.

Protezle ambulasyona yardımcı olan dinamik egzersizler şunlardır;
® Anterior pelvik tiltle güdük ekstansiyonu (şekil 4); Ampute sırt üstü yatar.Güdük bir basamak üzerine yerleştirilir.Sağlam tarafta ayak yere değmeyecek şekilde kalça ve diz fleksiyon pozisyonuna getiri*lir.Anterior pelvik tiltle beraber güdük kuvvetlice ekstansiyona itilir Çok kısa güdüklerde basamak yerine katlanmış havlu konulabilir.Hareketi zorlaştırmak için basamak güdüğün distaline kaydırılabilir veya pelvis üzerinden direnç verilebilir.Bu egzersiz normal yürüyüşte, duruş fazının başlangıcında topuk vuruşunda kullanılır.

® Ampute tedavi masasının yanında ayakta durur, güdük altına katlanmış havlu konularak masa üzerinde desteklenir.Ampute kollarını öne ve yukarı kaldırırken güdüğünü ekstansiyona iter, anterior pelvik tilt yaparak kalkar oturur.Duruş fazında kolaylık sağlayan bu egzersiz, diz stabilizasyonunda önemlidir.Protezle eğitimde adım alma veya protezli tarafa ağırlık verme çalışılırken yaptırılabilir.Güdük altına konulan kat*lanmış rulo havluyu kalınlaştırılarak hareketi zorlaştırmak mümkündür. (şekil 5)

® Lateral pelvik tiltle beraber internal rotasyon pozisyonundaki güdüğün adduksiyonu (şekil 6); Ampute sağlam tarafı üzerine yan ya*tar,üstte kalan güdüğün altına basamak veya katlanmış havlu konulur. Güdük internal rotasyona getirilir, ampute lateral pelvik tilt ile kuvvetlice adduksiyon yapar.Fizyoterapist ampute taraf omuz ve kalça üzerinden tutarak hastanın yuvarlanmasını önler.

® Pelvik elevasyonla güdük abduksiyonu (şekil 7); Ampute tarafa yan dönülerek güdük rulo havlunun üzerine konur.Kuvvetlice abduksiyon yapar.

® Oturma dengesini bozarak güdük hareketlerinin kazandırılması için ampute alt ekstremiteleri maksimum stabilite için hafif abduksiyonda oturur. Hasta kollarını değişik pozisyonlara koyar. Fizyoterapist yan tarafta durarak öne, arkaya, yana itme ve çekmeler uygular.Egzersiz ampute gözlerini kaparsa daha zorlaşır, gövdenin bütün hareketlerini güdük internal rotasyon ve ekstansiyon yaparak cevap verir (şekil 8).

® Güdük adduksiyonu (şekil 9); Hasta, ampute taraf üzerine yan yatar.Sağlam taraf bir basamak üzerinde desteklenir. Amputenin adduksiyon yapması istenir.
® Pelvis rotasyonu (şekil 10); Ampute bir masa veya sandalyeden tutunarak ayakta durur. Fizyoterapist amputenin arkasında bir eli ile güdüğün ön tarafında, diğer eli ile kontrolateral omuz üzerinde olacak şekilde direnç verildiği zaman, ampute güdüğünü rotasyona itmelidir. Dengesini kaybetmemesi için direnç fazla olmamalıdır.Bu hareket sallanma fazında diz fleksiyonunu başlatmayı kolaylaştırır.

Bütün bu egzersizler diz altı amputeler için de kullanılabilir, ayrıca dizler üzerinde dik dururken,kollar abduksiyonda, fleksiyonda, fizyoterapist ani itmelerle denge çalıştırabilir.Ampute dengesini korumaya çalışırken güdüğünü ekstansiyona itecektir.

Ampute kendiside diz üstü pozisyonda elleri uyluk üzerine konmuş olarak, gövdesini öne-arkaya götürerek çalışabilir.

Alt ekstremite amputelerinde dinamik egzersizlere ek olarak tedavi programında başka egzersizlere de yer verilmelidir (şekil 11).
® Yan yatma pozisyonunda güdük ekstansiyonu,
® Sırt üstü pozisyonda pelvik elevasyon,
® Sırt üstü pozisyonda güdük adduksiyonu,
® Sırt üstü pozisyonda güdük abduksiyonu,
® Yüzükoyun pozisyonda güdük ekstansiyonu,
® Yan yatış pozisyonunda güdük adduksiyon ve abduksiyonu,
® Sırt üstü pozisyonda quadriceps kasına izometrik egzersizler yaptırılmalıdır.

Bu dönemde hipersensitivite ve fantom ağrısı için masaj, desensitizasyon teknikleri, konvansiyonel TENS kullanılabilir.Fantom ağrısı için güdüğün ucunda ekstremite varmış gibi bilateral egzersiz yapılması da öne*rilmektedir.

Ödem için JOBS, basınç altında faradism, kontrast banyolar; ekstremite soğuksa, dolanıma ait sorun varsa Burger Allen egzersizleri, konnektif doku masajı, TENS, diadinamik akımlardan Kurt periyod, enterferansiyel akımlardan sabit 100 dev/sn ile tedavi edilebilir.Nöroma veya hassas skar dokular için ultrason kullanılabilir.

Oluşmuş kontraktürlerin açılması için tut-gevşe, ritmik stabilizasyon gibi PNF tekniklerinden, gerilim altında faradismden ve ağırlıkların da kullanılmasıyla uzun süreli pozisyonlamadan yararlanılır. Ancak özellikle diz eklemindeki fleksiyon kontraktürünü açmanın en etkili yöntemi protezin biomekanik ayarının kısalan yumuşak dokuyu her adımda ge*recek şekilde yapmaktır.Bu şekilde dinamik germe elde edilir. Ayrıca ödem çözmede en etkili yöntem er k en protez uygulamasıdır. Kuvveti artırmak için PNF ve PRE egzersizlerinden yararlanılabilir.

Protez öncesi dönemde amputeye güdük bakımı öğretilmelidir.Amputeye güdükle ilgili doğru pozisyonlar ve bandaj öğretilmelidir.Her akşam güdüğü su ve sabunla yıkaması gerektiği anlatılmalıdır.

Prostetik Dönem (Protez Eğitimi)
Amputenin protezin yapımıyla başlayan ve fonksiyonel protez kullanmayı tam olarak ögrenene kadar geçen süredir.

İlk yapılrnası gereken işlem protezin denenerek, güdük-soket-protez uyumunun sağlanması ve hastanın rahat ettirilmesidir.Bu dönemde yapılacak işlemler şunlardır:
® Protezi giyip-çıkarma : Protezin doğru giyilmesi amputenin rahat etmesini ve protezle fonksiyonunun iyi olmasını sağlar. Emmeli soket kullanan diz üstü amputeler bandajla (ace) ayakta dik duruş pozisyonunda protezlerini giyerler.Diz altı amputeler oturarak pamuklu güdük çorabı kullanarak protezlerini giyerler. Protezi giydikten sonra soketin ve protezin pozisyonunun uygun olup olmadığı kontrol edilmelidir.Diz üstünde quadrilateral sokette bu kontrol ayakta dik duruş pozisyonunda ischial seki kontrolü ile diz altında ise ampute bir süre protez üzerine ağır*lık verdikten sonra patellar tendon üzerinde patellar sekinin izinin uygun olup olmadığına bakılarak yapılır.

Bu aşamada protezin boyu kontrol edilmelidir.Boy kontrolünde esas olarak her iki spina iliaka anterior superiordan yere olan mesafenin eşit olması amaçlanır. Ancak hasta yaşlı ise, engebeli arazide çalışıyorsa, diz eklemini kilitli kullanıyorsa veya uzun süredir protez kullanı*yor ve kısa olarak kullanmaya alışmışsa protez 1 cm kısa tutulabilir.

Çocuklarda ise protez uzun tutulmalı, sağlam taraf ayakkabının altına takviye yapılmalıdır.Bu sayede çocuğun boyunun uzamasına rağmen değiştirmeye gerek kalmaksızın bir süre daha protezi kullanmaya devam edebilir.

Paralel bar eğitimi

a) Serbest yürüyüş: Korkuyu gidermek, cesareti artırmak, proteze adaptasyona yardımcı olmak için.
b) Ayakta dik duruşta protez kontrolü: Amputenin ayakları 15 cm aralıklı olarak dengeli ayakta dururken protezi ile rahat olup olmadığına bakılmalıdır.
c) Ayakta dik durma ve denge eğitimi: Denge çalışması statik ve dinamik olarak çalıştırılmalıdır. Dinamik denge eğitiminde top, dart, çubuklardan yararlanılabilir.Özellikle bilateral hastalarda kollarla yapılan hareketlerle eğitim önemlidir.
d) Gövdeyi yana eğmeden (ayakta dik dururken) vücut ağırlığını protezli tarafa verme: Protezli tarafa verilen ağırlığı artırmak için protezli taraf elle paralel barı tutar.
e) Alternatif olarak vücut ağırlığını bir sağlam bir protezli tarafa verme: Protezli tarafa verilen topuk altına yerleştirilen basınç anahtarına bağlanan biofeedback aleti kullanılabilir.
f) Vücut ağırlığını öne-arkaya verme.
g) Protezli tarafla öne, arkaya, yana adım alma.
h) Sağlam tarafla öne, arkaya, yana adım alma
i) Alternatif olarak bir protezli, bir sağlam taraf dizi bükme (diz kontrolü)
j) Protezli ve sağlam bacağı diğerinin önünde çaprazlayarak çalışma.
k) Parmak uçlarına ağırlık vererek ayağın içe ve dışa hareketi.
l) Topuklara ağırlık vererek ayağın içe ve dışa hareketi
m) Düz çizgide yürüme
n) Çaprazlavarak yürüme.
o) Yana yürüme
ö) Basamak egzersizi: Ağırlık aktarma için kullanılmaktadır.

Belirli aralıklarla soket çıkarılmalı ve güdük kontrol edilmeli*dir.Dolanım problemi olan hastalarda bu kontrol çok sık yapılmalıdır.

Paralel bar dışında eğitim
a) Paralel bar içindeki aktiviteler paralel bar dışında da yapı*labilmektedir.Bunların dışında ambulasyon aktiviteleri yönünden has*ta eğitime alınmalıdır.
b) Sandalyeye oturup-kalkma: Ampute protezli taraf önde, sağlam taraf geride öne eğilerek oturmalı, aynı şekilde kalkmalıdır.
c) Merdiven inme-çıkma: Diz altı amputeler, normal iniş-çıkış yapabilir.Diz üstü amputeler çıkarken, önce sağlam sonra protezli tarafı alırlar, merdiven inerken önce protezli sonra sağlam tarafı atarlar.
d) Yokuş inip-çıkma: Diz altı amputeler normal iniş-çıkış yapa*bilirler.Diz üstü amputeler yokuş çıkarken sağlam tarafa doğru hafif yan dönerek çıkabilir ve inebilirler.
e) Dizler üzerine gelme ve kalkma: Sağlam ayak önde, protezli ta*raf geride ağırlığını sağlam tarafa vererek protezli tarafta diz yere değinceye kadar dizlerini bükerek oturmalıdır. Kalkmayı ise sağlam ta*raf önde ağırlığı o tarafa verip elleri ile uyluk üzerinden destekleyerek yapmalıdır.
f) Yere oturup-kalkma: Sağlam taraf önde, ağırlık sağlam tarafta gövdeyi öne eğip, sağlam eli ile yeri karşılayarak hafif yan oturmalı; kalkarken sağlam tarata yan dönerek ağırlığı o tarafa vererek kalkmalıdır.
g) Engel atlama: Ampute önden yada yandan önce protezli sonra sağlam tarafı atarak geçmeli yada tam tersi de olabilir.
h) Koşma: Bu aktiviteyi diz üstü amputeler yandan,diz altı amputeler ise önden normal veya iki adım sağlam tarafla alıp sonra protezli tarafı öne koyarak yapabilir.
I) Yerden birşey alma: Sağlam ayak önde, protezli taraf arkada ekstansiyon pozisyonunda, sağlam taraf kalça ve diz fleksiyonu ile öne eğilerek almalıdır.
j) Arabaya inme-binme: Merdiven inip-çıkmadaki gibi bu transferi yaparlar.
k) Düşme: Öne düşmelerde dizlerini bükmesi, önce protezli sonra sağlam taraf diz ve ellerinin üzerine gelmesi, yana düşmelerde sağlam taraf kalça üzerine arkaya doğru düşerken de öne eğilip kalçaların üzerine gelmesi önerilmelidir.Düşme her hastaya öğretilenez, ancak yerden kalkma öğretilmelidir.


ÜST EKSTREMİTE PROTEZ REHABİLİTASYONU

Üst ekstremite amputelerinin rehabilitasyonu da 4 aşamada ele alınmaktadır.

→ Preoperatif dönemde; değerlendirmeyi takiben eklem hareket genişliğine devam ettirici, genel kas kuvvetini arttırıcı egzersizlerin yanısıra terminal uç ve dirsek ekleminin manipulasyonunda(kontrolünde) önem taşıyan omuz ve scapula çevresi kaslarına ve amputasyon sonrası kalacak güdük kaslarına yönelik egzersizler, postür ve solunum egzersizleri üzerinde yoğunlaşılmalıdır.

→ Postoperatif dönemde; bunlara ilaveten pozisyonlama ve bandaj fizyoterapi programına alınmalı, yemek yeme, kendine bakım, giyinme, soyunma gibi günlük yaşam aktiviteleri değerlendirilmeli ve kolaylaştırıcı yöntemler öğretilmelidir.

→ Preprostatik dönemde; aynı programa devam edilmeli,
→ Prostetik dönemde; ampute yeniden değerlendirilerek protezsiz fonksiyonel düzeyi belirlenmeli ve yapılacak protez tasarlanarak protez ile eğitime geçilmelidir.

Unilateral amputeler sağlam ekstremiteleri ile günlük yaşam aktivitelerini gerçekeştirebilmekte; protezi yalnızca yardımcı ve sağlam tarafa destek verebilmek amacı ile kullanma eğilimi göstermektedirler.

Bilateral üst ekstremite amputelerinde ise durum tam tersinedir.Ampute protezlerine muhtaçtır ve hem unilateral hem de bilateral fonksiyonel protez kullanımı maksimum seviyeye ulaştırılmalıdır.Bilateral üst ekstremite amputeleri eğer amputasyon seviyesi çok yüksek değilse(omuz dezartikülasyonu, forequarter) protezlerini son derece başarı ile kullanırlar.giyinme, yemek yeme, kendine bakım aktivitelerinde tamamen bağımsız olabilmekte ince beceri gerektiren düğme ilikleme, fermuar kullanma gibi kişisel ihtiyaçlarda kendine yardım aletleri ile fonksiyonel olabilmektedir.

Üst ekstremite amputelerinde protezin fonksiyonel kullanımını etkileyen faktörler;
→ Yaş
→ Amputasyon seviyesi, nedeni
→ Güdük boyu
→ Skar doku
→ Proksimal eklemlerin hareket genişliği
→ Güdük kas kuvveti
→ Sağlam taraf kas kuvveti
→ Amputenin protezi benimseme düzeyi
→ Estetik kaygı
→ Başarısız olma korkusu
→ Ailenin yaklaşımı
→ Çevrenin tepkisi
→ Protezde uygun soket, eklem, bağ sistemi ve terminall uç seçimi
→ Fizyoterapi ve iş-uğraşı tedavisinin bir arada sürdürülmesi
→ Mesleki rehabilitasyon

Preoperatif Dönem

Bu dönemde, he iki omuz kuşağı, scapular kaslar, sırt ekstansörleri ve servikal bölge kaslarına kuvvetlendirme egzersizleri, solununm egzersizleri, sağlam taraf üst ekstremite kaslarına kuvvetlendirme egzersizleri yaptırılmalıdır.Ameliyat sonrası kalacak güdük kaslarının kuvvetlendirilmesi de önemlidir.Dirsek altı amputasyonu yapılacaksa dirsek fleksör, ekstansör, pronatör ve supinatörleri, dirsek üstünde ise omuz fleksör, ekstansör, abdüktör, addüktör ve rotatorları kuvvetlendirilmelidir.Bunun yanında preoperatif dönemde, hasta yapılacak amputasyon ve daha sonra takılabilecek protez ve rehabilitasyon programı hakkında bilgilendirilmelidir.

Postoperatif Dönem

Bu dönemde, kontraktürlerin önlenmesi için güdüğün düzgün pozisyonu ve egzersizler yaptırılmalıdır. Dirsek üstünde güdüğün abduksiyon, fleksiyon,ve internal rotasyonu, dirsek altında ise fleksiyonu önlenmelidir.Scapula ve günlük kaslarına günde en az iki defa egzersiz programı uygulanmalıdır.Scapula hareketlerinde gelişecek bir limitasyon omuz hareketlerini de engelleyerek güdüğün fonksiyonunu etkiler. Postoperatif dönemde, preoperatif dönemde verilen diğer egzersizlere devam edilmeli ayrıca dikişler alındıktan sonra güdüğe şekil vermek ve oluşabilecek ödemi önlemek için bandaj uygulamasına geçilmelidir.

Üst Ekstremite Amputelerinde Bandaj
Bandaj uygulamasında basınç distalden proksimale azaltılmalı, bandaj çok sıkı ve deri katlanmalarına neden olmamalı, rekürrent ve 8 şekli sarımlar kullanılmalıdır.Bandaj 6-8 saatte değiştirilmeli, bozulmuş ve elastikiyetini kaybetmiş bandajlar uygulanmamalıdır.Genellikle üst ekstremite güdüklerinde 6-8cm eninde elastik bandaj kullanılması uygundur.

Dirsek Altı Güdük Bandajı: Ön kolun medialinde epikondil seviyesinden rekürrent sarım yaparak bandaja başlamalı, sonra laterale dönüp spiral sarım yaparak güdük distaline geçilmelidir.8 şekli sarımlarla güdük kapatılıp dirsek eklemi altında veya genellikle kolun distalinde bandaj bir spiral sarımla anteromedialde bitirilmelidir.(şekil)

Dirsek Üstü Güdük Bandajı: dirsek üstü bndaja acromion seviyesinden rekürrent sarımla başlamalıdır.ampute bandajın ucunu çenesi ile tespit ederek bandaja yardımcı olabilir veya kendisi yapıyorsa daha rahat uygulayabilir.Medialden laterale uzanan rekürrent sarım üzerinden bir spiral sarım yapılarak distale geçilir ve 8 şekli sarımlarla güdük kapatılır.Daha sonra bandajın kaymasnı önlemek için, karşı taraf aksilla altından dolaşıp arkadan ampute taraf omuz üzerinden geçip güdük proksimalinde bir spiral sarımla bandaj bitirilmelidir.


Preprostatik Dönem

Bu devrede omuz kuşağı, scapular, sırt, servikal bölge ve güdük kaslarına kuvvelendirme egzersizleri verilmeli, amputeye güdük ve bandaj bakımı öğretilmelidir.Unilateral amputelerde protez uzun süreli uygulanmazsa eşit olmayan ağırlık dağılımı ile skolyoz görülebilir.Bu nedenle gereken skolyoz ezersizlerinin de yaptırılması gerekir.

Protez eğitimi: Protez eğitiminde önce protezin tanıtımı yapılmalı; soket, bağ sistemi, terminal uç, bilek üniti, dirsek tipi hastaya anlatılmalıdır.Protez eğitim programı;
→ Protezin takıp-çıkarılması
→ Kontrol hareketlerinin öğretilmesi
→ Prepozisyon ve değişik objelerle egzersizler
→ GYA eğitimi
→ Güdük ve protez bakımının öğretilmesi
→ mesleki rehabilitasyonu kapsar.

Ünilateral dirsek altı ampute terminal ucun hareketlerini karşı taraf scapular abduksiyon ve aynı taraf scapular abduksiyon, ampute taraf kol(omuz) fleksiyonu ve ampute taraf omuz depresyonu ile kontol edebilir.

Tercih edilen hareket scapular abduksiyondur.

Ders notu: Dirsek altı amputeler aynı taraf scapula abduksiyonu da kullanabilir.Bazı hastalar için omuz fleksiyonu scapula abduksiyonuna göre daha efektiftir.Hastaya çalıştırırken ayna karşısında çift scapula abduksiyonu yaptırılarak elin açıldığı gösterilir.

Dirsek altı ampute protez elin kontrolünü rahatlıkla yapılabildiği değişik büyüklükte ve şekilde objeleri tutma bırakma, bu objeleri değişik yüksekliklere koyma hareketleri yaptırılmalıdır.Bu hareketlerden önce kolun ve elin uygun pozisiyonunun sağlanması gerekir(sup-pron=prepozisyon). Dirsek altı amputelerde seviyeye göre pronasyon ve supinasyon hareketi değişmekle birlikte prepozisyon daha kolay sağlanabilmektedir.Daha sonra GYA’ne yönelik eğitim verilmelidir.

Dirsek üstü amputelerde(dirsek eklemi de işin içine girer!); dirsek kilitleme, önkol ve terminal uç fonksiyonları için üç ayrı kontrol hareketinin çalıştırılması gerekmektedir. Ampute kol fleksiyonu ile ön kolunu fleksiyona getirmelidir.Elin kontrolü dirsek altında olduğu gibidir(karşı taraf scapular abduksiyon ve omuz depresyonu). Dirsek ekleminin kilitlenmesi standart dirsek kısa range’li omuz hiperekstansyonu ile olmaktadır. Kısa dirsek üstünde ise omuz elevasyonu bunu sağlar. Ancak kontrol kablosuna ilaveler gerekir. Daha üst seviye amputasyonlarda durum değişiktir. Dirsek üstünde hastanın terminal ucu açabilmesi için önce dirsek eklemini kilitlemesi gereklidir. Protez el ve çengelin pozisyonunu unilateral dirsek üstü amputeler sağlam elle değiştirebilir.

Omuz dezartikülasyonunda, ön kol kontrolü ampute taraf scapular abduksiyonla sağlanabilir. Dirsek kilidi ve elin kontrolü dirsek üstündeki gibidir. (dirsek eklemi = omuz elevasyonu ile kilitlenip açılır) Elin açılması karşı taraf scapular abduksiyonla olmaktadır. Seviye yükseldikçe amputelerin rehabilitasyondaki başarısı da zorlaşmaktadır.

Not: Bilateral mekanik fonksiyonel üst ekstremite protezi pek tercih edilmez.
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Protez ve Rehabilitasyon" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Fzt.Muhammet SADIÇ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Fzt.Muhammet SADIÇ'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Google Plus'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Muhammet SADIÇ Fotoğraf
Fzt.Muhammet SADIÇ
İstanbul
Fizyoterapist
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi2 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Eğitim - Seminer - Konuşma
■ Uzmanlık alanınızda çeşitli platformlarda konuşma yapıyor ya da eğitim mi veriyorsunuz?

■ İlgi duyduğunuz konu ile ilgili konuşmacı ya da eğitmen arayışında mısınız?

■ O zaman Makronot Ailesi’ne hoş geldiniz!..
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Fzt.Muhammet SADIÇ'ın Yazıları
► Parkinson da Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ÇOK OKUNUYOR Fzt.Mustafa YALÇIN
► İnme(Felç) Sonrası İyileşme ve Rehabilitasyon Süreci ÇOK OKUNUYOR Fzt.Aykut ÖZYALÇIN
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 17,005 uzman makalesi arasında 'Protez ve Rehabilitasyon' başlığıyla benzeşen toplam 23 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


06:16
Top