2007'den Bugüne 77,144 Tavsiye, 25,055 Uzman ve 17,260 Bilimsel Makale
Site İçi Arama Arayın :
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Eğitim - Seminer - Konuşma
■ Uzmanlık alanınızda çeşitli platformlarda konuşma yapıyor ya da eğitim mi veriyorsunuz?

■ İlgi duyduğunuz konu ile ilgili konuşmacı ya da eğitmen arayışında mısınız?

■ O zaman Makronot Ailesi’ne hoş geldiniz!..
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Aktarım Odaklı Psikoterapi Yaklaşımıyla Borderline Kişilik Bozukluğunun Psikoterapisi
MAKALE #19424 © Yazan Uzm.Psk.Fatih PULAT | Yayın Mart 2018 | 649 Okuyucu
ÖZET

Borderline kişilik bozukluğu alanda çalışan terapistlerin en çok karşılaşmış oldukları danışan tipidir. Genellik 10 borderline kişilik bozukluğu gösteren danışana karşı 3 narsisistik kişilik bozukluğu gösteren, bir tane de şizoid kişilik bozukluğu gösteren danışan terapiye gelmektedir. Uzun süreli bir tedavi süreci olan borderline kişilik bozukluğunun terapisinde, son yıllarda farklı ekollerde klinik bulgularla desteklenen tedavi yaklaşımları ortaya çıkmıştır. Bu yaklaşımlardan biri olan aktarım odaklı terapi borderline kişilik bozukluğunun tedavisinde klinik olarak kanıtlanmış anlamlı bir başarıya sahiptir. Otto Kernberg' in formüle etmiş olduğu bu yaklaşım ayrıca "Modern Nesne İlişkileri Kuramı" olarakta bilinmektedir. Dinamik temelli bir yaklaşım olan Aktarım Odaklı Psikoterapi, borderline örgütlenme altındaki danışanın seans içerisindeki aktarımlarını yorumlayıp, içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin bütünleştirilmesini ve kimlik dağılmasının çözülmesini amaçlamaktadır.

Bu çalışmada Aktarım Odaklı Psikoterapi(AOP) yaklaşımının temel stratejileri ve teknikleri açıklanarak borderline kişilik bozukluğunun yapısı hakkında bilgi verilmiştir. Ayrıca Aktarım Odaklı Psikoterapi yaklaşımıyla borderline kişilik bozukluğunun psikoterapisi örnek vaka uygulamasıyla incelenmiştir.

Anahtar Kelimeler: Aktarım Odaklı Terapi, Borderline kişilik örgütlenmesi, bölme, yüzleştirme, kimlik dağınıklığı, tedavi.

ABSTRACT
Aim of this research is to show the dynamics of the Turkish family structures, to get the attraction of the people to the gender roles of the women in Turkey, to find out the structures and the causes of the conflicts between brides and mother-in-laws in the family, to show the importance of these relations in the way of wedding and to find solutions to these conflicts. Literature was used topical, not chorological. They are concept of sex, development of the gender roles, differences between genders, Turkish family structure and the roles in the family, concept of marriage, problems in the marriage, psychopathologies among the married women, role conflicts between brides and mother-in-laws and the solutions to these conflicts, respectively. It was found out that the most frequent cause of the role conflicts between brides and mother-in-laws are struggle power and prejudices. The importance of this research is considering the bride – mother-in-laws problems, which exist in Turkish family structure for centuries, as a public health issue. It is a recommendation for the further research to examine the relationship between bride – mother-in-laws conflicts and the psychopathologies of these women.
Keywords: Bride, mother-in-law, role conflicts, public health, marriage, Turkish family structure, gender

GİRİŞ
Kişilik bozuklukları, günümüz psikoterapisinde klinisyenlerin sıklıkla karşılaşmış oldukları yapılardır. Bu yapıların nedenselliği incelendiğinde farklı kuramlara göre değişik bakış açıları görülmekle beraber tüm kuramların özellikle belirttiği ortak nokta çocuk ve bakıcı arasında gelişen ilk etkileşimin sağlıklı olup olmamasıdır. John Bowlby' nin belirttiği gibi bebeğin ilk bakıcısı(genellikle anne) ile gerçekleştirmiş olduğu sağlıklı iletişim beraberinde güvenli bağlanmayı da getirmektedir. Özellikle çağımızda annelerin de iş hayatına aktif ve etkin katılımları çocuklarına ayıracakları enerji konusunda oldukça yıpratıcı bir etki yaratmaktadır. Gün içerisinde iş hayatının oluşturmuş olduğu stres, kaygı ve yorgunluğun akşam sağ beyinden sağ beyine duygusal alıcılarla çocuğa geçmesi güvenli bağlanmayı zedelemektedir. İhtiyaç duyduğu uyarıcılardan yoksun kalan bebek her ne kadar fiziksel ihtiyaçları karşılansa da duygusal gelişiminde ketlenme yaşayacaktır. Ağladığında, üzüldüğünde, yalnız kaldığında, bir ihtiyacı olduğunda annesinin yatıştırıcı tepkilerinin olmaması bebeğin kendi duygu düzenleme kapasitesini oluşturabilmesinde ihtiyaç duyduğu enerjiyi alamamasına neden olacaktır. Ayrıca bakıcıların sıklıkla değişmesi çocuk için ayrı bir travma oluşturmaktadır. Her bakıcı değiştirilmesi beraberinde ayrılık anksiyetesini de getirmektedir.
Tesis ne kadar mükemmel olursa olsun, grup içinde çocukla birebir ilgilenilmesi pek mümkün olmaz. Bu yüzden bebeklerin kreşe bırakılması da çocuğun gelişimi için negatif bir diğer unsurdur. Çünkü yaşamının ilk yıllarında her bebeğin kendine ait bir yetişkine ihtiyacı vardır; bu zahmetli olabilirse de şaşırtıcı değildir. Ne kadar “eğitim“ alırsa alsın kreşte ya da yuvada çalışan bakıcının elinden aynı anda iki çocukla ilgilenmekten daha fazlası gelmez. Bir bebek çalışanın kucağında biberon emiyorken bir başkası uykusundan uyanırsa ve bir üçüncüsü sandalyesinden oyuncağını düşürürse, tümüne birden uygun biçimde yanıt veremez. İnsan iyi hissetmediğinde, yorgun olduğunda, bırakın üçüncüsünü meşgul etmeyi ve güvende tutmayı, onları umursadığını hissettirecek şekilde ikisini birden kucaklayamaz.
Tüm bu veriler, günümüzde kişilik bozukluğu problemi olan insan sayısının artmasına neden olmaktadır. Klinik verilere baktığımızda da gelen danışanların önemli bir kısmını kişilik bozukluğu tanısı almış bireyler oluşturmaktadır. Ve bu kişilik bozuklukları içerisinde en çok tanı koyulan yapılar, borderline kişilik bozukluklarıdır.
Borderline kişilik özelliği gösteren bireyler, bölme savunma mekanizmasının etkisiyle duygu salınımı hızlı ve yüksek olan, dağınık ve niteliksiz ikili ilişkilerde bulunan bir yapıdadırlar. Duygusal bir hız treninde bulunurlar ve duygularını genellikle eyleme vurumlarla gösterirler. Tedavisi ortalama olarak 2-3 yıl süren bu bozukluk, bireyin günlük yaşamını oldukça olumsuz etkilemektedir.
Aktarım Odaklı Terapi, Otto Kernberg tarafından kişilik bozukluklarının tedavisi için oluşturulmuş dinamik bir modeldir. Yapmış oldukları boylamsal çalışmalarda bu konudaki etkililiğini göstermişlerdir. Bu yüzden Aktarım Odaklı modelin detaylı incelenmesi borderline bireylerin tedavisinde bizlere çok kıymetli veriler sunacaktır.

İKİNCİ BÖLÜM
2.1. Aktarım Odaklı Psikoterapi Modeli
Kökeni psikanalizden gelen aktarım odaklı psikoterapi modeli, ağır kişilik bozuklukları için özgün bir psikodinamik psikoterapi modeli olarak geliştirilmiştir. Bu terapi modeli aynı zamanda, bir kılavuz haline de getirilerek deneysel olarak test edilmiştir. Bu konuda Amerika'da sadece üç terapi ekolü bilimsel olarak sınanabilirlikten geçmiştir. Deneysel olarak sınanabilen bu üç terapi ekollerinden terapi almak isteyen danışanların terapi ücretlerini belirlenen seanslar sayısınca sigorta şirketi karşılamaktadır. Bu terapi ekollerinin isimleri şunlardır:
• Fonagy – Mentalizasyon Terapisi
• Marsha Linehan – Davranışçı Diyalektik Terapi
• Otto Kernberg – Aktarım Odaklı Terapi
Bilişsel tüm psikoterapi ekolleri terapi sürecini yapılandırmaktadır. Fakat borderline patolojilerin hayatında bir yapısallık ya da organize olmuş bir yön yoktur. Bundan dolayı tedavinin çerçevesini yapılandırarak oluşturmak, siz onların davranışlarını değiştirmeleri konusunda yardımcı olurken, aynı zamanda onların ketlenmelerine de yardımcı oluyorsunuz anlamını taşımaktadır.
Aktarım odaklı psikoterapi, Menninger Vakfı tarafından desteklenen bir araştırma projesine(Kernberg ve ark., 1972) dayanmaktadır. Bu araştırma ile ağır kişilik bozukluklarının ya da "düşük ego gücünün" tedavisinde en uygun yöntemin terapi seansları sırasında karşı-aktarımın sistemli olarak yorumlanmasıyla yürütülen psikanalitik psikoterapi olduğu, seanslar dışında da mümkün olduğunca danışana ihtiyacı olan desteğin sağlanmasının tedavi başarısını olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir. Araştırmaların sonucu doğrultusunda, danışanları eyleme vurumlardan korumak için gerektiğinde sınırlamalar da getiren psikanalitik bir psikoterapi yöntemi geliştirilmiştir.
Duyguların farklı zamanlarda, farklı şekillerde canlanması ile ilgili yorumların terapi seansı üzerinden, aktarım üzerinden canlanmasına ve bu canlanan aktarımların işlemlenmesine aktarım odaklı terapi denilmektedir.
Amerika'da J. Ganderson tarafından yönetilen bir çalışmada ulaşılan bulgulardan biri oldukça ilgi çekicidir. Terapi seanslarında semptomların iyileştiği fakat kişinin genel işlevsellik değerlendirmesinin o kadar iyileşmediği gözlemlenmiştir. İnsanlar eyleme vurmayı durdurabiliyorlar ama mutlu ve tatmin olmuş hissetmiyorlar. Bu sonuç, semptoma odaklı terapi ekollerinin bireyi sonuca götürdüğünü, yani semptomu ortadan kaldırdığını fakat hayatını mutlu ya da işlevsel bir şekilde devam etmesi için yeterli olmadığını göstermektedir.
2.2. Nesne İlişkileri Teorisi
Aktarım odaklı psikoterapi kuramsal temellerini Melanie Klein'ın nesne ilişkileri teorisinden almıştır. bu yüzden aktarım odaklı psikoterapi yaklaşımını "Modern Nesne İlişkileri Kuramı" olarak isimlendirmek yanlış olmayacaktır. Ayrıca Otto Kernberg kuramını oluştururken Allan Schore'un nörobiyolojik çalışmalarını da referans almıştır. Melanie Klein’e dayanan Kernberg paranoid-şizoid konumdan depresif konuma geçen nesne ilişkileri sistemini biraz daha modern bir bağlanma kuramı, nörobiyoloji ve duygusal yapıyla birleştirerek yeni bir nesne ilişkileri kuramcısı oluşturmuştur.
Nesne ilişkileri teorisi, bebeğin doğumdan itibaren ötekilerle kurmuş olduğu ilişki şeklidir. Nesne ilişkileri teorisine göre, bebeğin dürtülerden ibaret olduğu, bebeğin bilişlerden ibaret olduğu, bebeğin davranışlardan ibaret olduğu iddiası hayaldir ve gerçek dışıdır. Bebek hiçbir zaman dürtülerini tatmin etmek için bir hedefle doğmaz, insanoğlunun dürtülerini tatmin etmek gibi bir hedefi yoktur. İnsanoğlunun doğduğu andan itibaren aradığı tek şey vardır bir başka insana, nesneye ihtiyaç duymasıdır. İnsanoğlunun özü bir başka insana duyduğu temel ihtiyaçtır.
Bakıcısı genel olarak özenli ve iyi bakım verici olsa bile, bir çocuk kısa süreli engellenme ve yoksunluk deneyimlerine bağlı olarak sadistik, mahrum bırakan nesne imgelerini içselleştirebilir.
İnsanoğlunun doğuşundaki temel motivasyon kaynağı bir başkasına duyulan ihtiyaçtır. Bu ihtiyaç nesne diye tanımlanır ki ilk bildiğimiz nesne annemizdir. Annesiz bir bebek olamaz, çünkü bir bebeğin temel yapısı, fiziksel ihtiyaçlarında aksaklık olsa da yeter ki benim bir anne veya anne yerine ikame edeceğim bir nesnem olsun motivasyonu ile hayatta kalabilir. Nesne ilişkileri ile dürtü çatışma kuramının temel ayrılık noktası da tam olarak burasıdır. Birisi dürtüyü ön plana alıp dürtünün tatmini ve bunu engelleyen dünyayla bir savaş halini anlatırken, nesne ilişkileri esas hedef bir nesneye bağlanma ve bir nesneyle ilişki kurma ihtiyacıdır der.
Nesne temel vazgeçilmez ilk ihtiyacımızdır. Eğer insan nesneyle bağlantıyı kuvvetli yapar ve dünyaya güvenli bir dayanak olarak sarılırsa güvenli bağlanma değilse güvensiz bağlanma sistemi içerisinde gelir. Bütün problemlerin kaynağı da güvensiz bağlanmadan kaynaklanır. Bebeğin iletişim kurduğu her şey nesnedir. Bebeğin iletişim kurmuş olduğu temel nesne ise annedir.
Melanie Klein şöyle der; bir çocuk annesiyle kurduğu ilişkilerde annesini iyi deneyimler, anne memesini iyi deneyimler, kendisi beslenir, sevilir, okşanır ve korunursa bunlar temel duygulanımla iyi bir kutupta bütünleşir ve entegre olur. Ufak ufak, mikro mikro deneyimler, mikro mikro yaşantılar daha büyük yaşantılara, daha büyük iyi kendilik ve nesne tasarımlarının entegre olduğu bir yapıya dönüşür.
Preödipal patolojilere Kernberg ve çağdaş nesne ilişkileri kuramcıları borderline örgütlenme ismini verir. Kohut bu dönemdeki patolojilere narsisistik örgütlenme bozukluğu der. Masterson bu dönemdeki preödipal bozukluklara kendilik bozuklukları der ve bunu da şizoid, narsisistik, borderline diye üç ayrı tipe ayırır. Bunun sebebi modern nesne ilişkilerinin kurucusu olan Kernberg’e göre doğuştan mizaç olarak bebeğin agresyon yükü ile yüklü olmasıdır. Kişi içindeki öfkeyi, kızgınlığı ve agresyonu kontrol edemediği için bunu dışsallaştırmak ve projekte etmekten başka çare bulamaz. İçindeki libidinal anneyi koruyabilmek, libidinal memeyi koruyabilmek ve libidinal kendiliği koruyabilmek için yapması gereken tek şey ilk başlangıçta normal olarak yaratılışa uygun bir şekilde ayrı duran agresif ve libidinal birimin savunma amaçlı olarak daha sonra bir savunma mekanizmasıyla devam ettirilmesi ve projeksiyon mekanizmasıyla dışsallaştırması sayesinde kötü hep dışarıda olur ve şizoid paranoid konum kalıcı hale gelir. Buna Otto Kernberg borderline kişilik örgütlenmesi der.
Borderline kişilik bozukluğu gösteren çocuklarda, entegrasyon süreci görülmez ve en yoğun duygulanım deneyimleri sabit ve patolojik bir intrapsişik yapı şeklinde kalarak idealize ve acı veren kısımlar arasında daha kalıcı bir bölme olarak yerleşir. Ayrılma, ilkel savunma mekanizmalarının bir örneği olan bölmenin içsel mekanizmasıdır ve borderline kişiliğin patolojisinin merkezidir.
2.3. Aktarım Odaklı Psikoterapi Tedavi Stratejileri
Aktarım odaklı psikoterapi modelinde danışanlara, kişilik örgütlenmesi veya ağır kişilik bozuklukları bulunan, kendilik ve önemli ötekilere ait tasarımların bütünleşmesinde meydana gelen süreğen ve değişmez bir eksiklik olan kimlik dağınıklığı sendromuna sahip yapılar olduğu varsayılarak bakılır.
Aktarım odaklı psikoterapide, içselleştirilmiş, idealleştirilmiş ve eziyet eden erken deneyim bölmelerinin birleştirilmesi ve danışan ile terapist arasındaki aktivasyonda görülmesi ve birleştirilmesi önemlidir. Buradaki ana amaç, uygulayacağımız tedavinin stratejilerini oluşturur. Uzun vadede temel amaç kimlik dağılmasının çözülmesi ve içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin bütünleştirilmesidir.
Aktarım odaklı yaklaşımın psikoterapideki en önemli hedefi, içselleştirilmiş saldırgan nesne ilişkilerinin idealleştirilen nesne ilişkileri üzerindeki baskınlığından ileri gelen ruhsal bütünleştirebilme kapasitesindeki bozulmanın ortadan kaldırılmasıdır. İçsel dünyalarımızda 0-6 yaş grubunda ve daha sonraki dönemlerde iç dünyamızda çarpıtılmış olan, prizmamızda eğrilmiş olan ışığı normal ve sağlıklı ışığa dönüştürmek, çarpıtmanın önüne geçmek terapide amaçlanır. Herkes dış dünyayı çarpık olarak algılar, bu da nesne ilişkilerinin sonucudur. Yaşadığımız tüm olaylarda iç dünyamızdaki referansa gideriz. Bu ne kadar dış dünyayla ilintili hale geliyorsa o kadar gerçekliğe yakın, sağlıklı bir birey haline gelmiş olunur. İçerimizdeki tasarımlara göre hareket edip, davranışlarımızı şekillendiririz. Bir insana baktığımızda aldığımız mimik, konuşma, kıyafet şekli direkt olarak zihnimizdeki nesne tasarımlarındaki imgelerden birisinin yerine oturur ve ilk peşin hükmümüz orada başlayarak aktarımlarımız canlanmaya başlar.
Melanie Klein'in literatüre katkısı olan bölme kavramını temele alan bu yaklaşım, tüm kişilik bozukluklarının temelinde bölme savunma mekanizması olduğunu, bu yüzden terapide içselleştirilmiş iyi ve kötüyü bütünleştirmenin gerekliliğini ortaya koymaktadır. Bu kişilik bozuklukları ayrıca yansıtmalı özdeşim, tüm güçlülük(omnipotans), tüm güçlü kontrol, ilkel idealleştirme ve değersizleştirme gibi ilkel savunma mekanizmalarını da sıklıkla kullanmaktadır.
Kernberg'e göre borderline örgütlenme içerisinde kalan insanların her ne kadar annelerinden etkilenmeleri bakıcılarından etkilenmeleri söz konusu ise de esas kaynak agresyon yüküyle doğmuş olmaları, bir biyolojik yapıyla doğmuş olmaları, libidinal yapıların ona karşı koyacak güçte olmamalarıdır. Yani mizaç olarak agresyon yüküyle ilgili bir yapı gelmişse bu ruhsal yapının dallanması, nörobiyolojik yolakların gitmesi patolojik bir yapılanmaya doğru gider. tıbbi sistemdeki organik hastalıkların bazı alanlarının patoloji geliştirip kanser dokusu geliştirdiği gibi.
Borderline kişilik örgütlenmesi için geliştirilen aktarım odaklı psikoterapideki temel strateji; terapinin içselleştirilmiş bölünmüş(zalim ve idealize edilen)nesne ilişkilerinin (yeniden) etkinleşmesine ve bu ilişkilerin gözlemlenerek aktarım sırasında yorumlanmasının kolaylaştırılmasıdır.
Aktarım odaklı psikoterapi, haftada en az iki, üçten de fazla olmayacak bir sıklıkta, yüz yüze seanslar şeklinde yürütülür. Danışandan serbest çağrışım yapması istenerek bu konuda danışan eğitilir.
Terapistin rolü, aktarım sırasında etkinleşerek gerileyen bölünmüş nesne ilişkilerini dikkatle gözlemlemekle sınırlıdır. Bu bölünmüş nesne ilişkilerinin yorumlanması, her bir ilişkinin, bir ikilinin kendilik tasarımının birimin, bir nesne tasarımı birimi ve bunları birbirine bağlayan baskın bir duygulanımı yansıttığı, bu ikili ilişkilerin etkinleşmesinin hastanın gözündeki terapist algısını belirlediği ve aktarım sırasında da bu hızlı rol değişimlerinin tekrarlanarak sürdüğü kabulüne dayanır.
Aktarım odaklı psikoterapide kullanılan en değerli üç teknik; netleştirme, yüzleştirme ve yorumlamadır. Yüzleştirme, Kernberg ekolünde özellikle çok önemli bir yere sahiptir. Kernberg yüzleştirme tekniği ile danışanın agresyonunu açığa çıkarmayı ve böylelikle katarsisi sağlamayı hedefler. Netleştirme ve yüzleştirmeyle elde edilen bilgiler ışığında danışanla beraber yorumlama yapılarak terapi sürecinde bölme savunma mekanizması ortadan kaldırılmaya çalışılır.
2.4. Aktarım Odaklı Psikoterapi Tedavi Taktikleri ve Teknikleri
Aktarım odaklı psikoterapide öncelikle danışanla tedavi süreci ile ilgili çeşitli konularda anlaşma sağlanır. Bu konular genellikle terapi sürecinin sağlıklı ilerlemesi için gerekli olan ilişki kurallarıdır. Aktarım odaklı terapi içerisinde tedavi taktikleri olarakta belirtilen bu konular şunlardır:
1. Tedavi kontratının belirlenmesi.
2. Danışan tarafından sunulan malzemedeki öncelikli konunun seçilmesi.
3. Bir taraftan; yorumlamaya hazırlık için danışan ve terapist arasındaki gerçeklikle uyumsuz olan kabuller araştırılırken, diğer taraftan da paylaşılan gerçeklikteki ortak unsurların saptanması arasında uygun bir dengeye ulaşılması ve sürdürülmesi.
4. Duygulanımsal ilişkinin yoğunluğunun ayarlanması.
Aktarım odaklı bir terapiye başlamadan önce tedavi taktiklerinden biri olan kontratta, acilen dikkate alınması gereken konular listelenir. Bu öncelikli konular, önemlerine göre şu şekilde sıralanabilirler:
1. İntihar ya da öldürme girişimi davranışı.
2. Tedaviyi kesintiye uğratıcı tehditler.
3. Danışanın yaşamını ya da terapiyi tehdit edecek bir biçimde seansta veya dışarıda ağır eyleme vurum.
4. Dürüst olmayan davranış(yalancılık, sahtekarlık vb.)
5. Seans saatini önemsiz konularla harcama.
6. Aktarıma ilişkin çıkarımların sürekli çözümlenmesi gereken patolojik büyüklenmeci kendiliğin yaygın narsisistik direnci(Clarkin ve ark., 2006; Kernberg 1984)
Aktarım odaklı psikoterapinin tedavi teknikleri Gill(1954) tarafından atıfta bulunulmuş olan temel psikanaliz teknikleri olup isimleri şunlardır: yorumlama, aktarımın çözümlenmesi ve teknik tarafsızlık. Bu temel tekniklerin yanına ilave olarak karşı-aktarımın çözümlenmesi de ilave edilebilir.
Danışanın terapi sürecinde kullandığı her bir kelimesinin ne anlama geldiğinin danışan tarafından detaylandırılmasına netleştirme denir. Danışanın öznel dünyasını anlamak, flu kalan yerleri aydınlatmak için bu teknik oldukça değerlidir.
Yüzleştirme, çelişik olan iki bilgiyi, iki davranışı, iki fizyolojik yapıyı danışanın gündemine getirmektir. Terapistin yüzleştirme yapması danışanın dayanabilme kapasitesi ile ilgili önemli bir ölçüttür. İlkel bir yapıdaki borderline yüzleştirme sonucunda çok hızlı bir şekilde iyi – kötü arasında geçişler yaparken daha olgun yapıdakiler bu hız biraz daha düşer. Bu da danışanın olgunluğu ve prognozu belirleyen prognostik ölçülerden bir tanesidir.
Otto Kernberg yüzleştirme tekniğini terapi seansında uygulama konusunda oldukça becerikli bir terapistti. Terapi seansına 15 dakika geç gelen danışanı ile Kernberg arasındaki şu diyalog geçmiştir:
Kernberg: Sana nerede olduğunu sormuyorum, senin bu davranışına yaklaşımını, tavrını soruyorum. Neden kendi kendine on beş dakika geç kalmana izin verdin?
Danışan: Yine başladın aynen babam gibi davranıyorsun, geç kaldığımla ilgileniyorsun bana aldırış etmiyorsun, beni desteklemiyorsun.
Kernberg: Bu odada sana aldırış etmeyen biri var. Oda sensin ve sen bu suçu bana atmaya çalışıyorsun.
Aşağıdaki bir başka klinik örnekte ise terapist uygulamış olduğu yaratıcı yüzleştirme tekniğiyle danışanın içsel bir farkındalık kazanması için gerekli tepkiyi başarılı bir şekilde sunmaktadır:
Danışan: Her an benimle ilgilenmelisiniz. Geceleri bile size telefonla ulaşabilme güvencesini bana vermelisiniz.
Terapist: Bu istek 3 aylık bir çocuk için gayet doğal ve normal olurdu.
Danışan: Ben çocuk değilim.
Terapist: Bu benim sorunum değil, benimle mükemmel bir ilişki kurmaya ihtiyaç duyuyorsun, aynı üç aylık çocuk ile annesi arasında olduğu gibi. Çünkü ancak böyle iyi bir anne imajıyla kendi geçmişinde oluşan ve şu an senle yaşayan kötü annenin etkisinden kendini koruyacaksın.
Yorumlama kullanılırken, özel olarak yorumlayıcı sürecin erken evreleri üzerinde durulur. Bu evreler, danışanın öznel yaşantı deneyiminin netleştirilmesi(danışana bilgiden çok ne deneyimlediğinin netleştirilmesi) ve danışanın dikkatini, incelikli bir şekilde danışanın iletişimindeki herhangi bir tutarsızlık ya da zıtlığa çekerek yapılan yüzleştirmedir. Yorumlama, kişinin iç dünyasındaki farklı diadları ve duygu durumlarının birbiri ile bağlantısının bir şekilde gösterilmesine verilen isimdir. Geçmiş ile bugün bağlantısı olduğu yani genetik geçmiş ile çocukluk döneminde yaşadıklarıyla, bugünkü yaşadıklarının, iyi kutupta ve kötü kutupta yaşadıklarının seans içerisinde bir nesne gibi davrandığını, bir özne gibi davrandığının farkındalığına ulaştırılması ve bunlarla ilgili yorumların yapılmasıdır. Bu yorumlamalar sayesinde terapisti yavaş yavaş iyi bir nesne olarak içselleştirme, terapistin üzerinde konuşulabilir ve tartışılabilir bir varlık olarak görebilme, yeniden bir özdeşim kaynağı olarak deneyimleme sonucunda da içerideki yapı değişir. Bölme mekanizmasının etkisi ortadan kalkarak onun yerine bütünleşmiş olayları gözlemleyebilen, değerlendirebilen, iyi ve kötüyü birlikte alabilen bir yapı oluşur. Onun içinde paranoid, şizoid konumdan depresif konuma geçmek dediğimiz bir süreç başlar ve bunu terapi süreçleri içerisinde görmeye başlarız.
Özetlersek, yorumlama ancak, kendinden önce gelen evreler olan netleştirme ve yüzleştirmeye önemli vurgu yapılarak ve "şimdiki bilinçdışı" yorumlanmasıyla sistemli olarak uygulanabilir.
Aktarımın çözümlenmesi, psikanalitik literatürdeki alışılagelmiş aktarımın çözümlenmesinden farklılık göstermektedir. Bu farklılığın temel sebebi ise, danışanın dış gerçeklikteki sorunlarının incelenmesi ile yakından ilişkili olmasından ileri gelmektedir. Bu şekilde psikoterapi seansları ile danışanın günlük yaşamının birbirinden ayrılması da engellenmiş olur.
Teknik tarafsızlık, tedavinin genelinde ve her seansta ideal başlangıç noktasıdır. Bu konuda danışanın tarafsızlığı delmek üzerine girişimleri olacaktır. Bazı özel durumlarda terapistin bu konuda esnekleşmesi gerekebilir(Örneğin; intihar vb.) Teknik tarafsızlıkta, tedavi süresince zaman zaman dalgalanmalar yaşanabilir ama tedavi sürecinin temel hedefi, üzerinde sürekli çalışılarak teknik tarafsızlığı sürekli muhafaza edebiliriz. Özellikle danışanın içsel çatışmalarında aktarım odaklı psikoterapiye göre terapist nötr bir duruş sergilemelidir. Fakat bu nötr duruş danışana, semptomlarına ve içsel dünyasına karşı kayıtsız kalma anlamında görülmemelidir.
İlk kurulmuş olan nesne ilişkilerinin daha sonra canlanmasına aktarım denir. Bu aktarıma karşı terapistin hissetmiş olduğu duyguya da karşı aktarım denilmektedir. Karşı aktarım, her açıdan baktığımızda danışandaki aktarımsal gösterimlerine karşı oluşan terapistin duygusal tepkileridir. Ağır kişilik bozuklukları olan danışanların terapistte uyandırdığı karşı aktarımın yoğunluğu ve bunu izleyen ağır gerileyici davranış ve aktarımda eyleme vurumlar terapist tarafından tahammül edebilmeli ve bunlara karşı kendisinde gelişebilecek belirgin bir gerilemenin söz konusu olabileceği karşı çeşitli aktarım fantezilerine ve saldırgan, bağımlı ve cinsel türdeki karşı aktarımına karşı uyanık olmalıdır. Terapistin, kendi karşı aktarımına içsel olarak dayanabilmesi, danışan tarafından kendisine yansıtılan kendilik ya da nesne kendilik tasarımının doğasını inceleyebilmesine de olanak sağlar.
Aktarım odaklı terapi yaklaşımı şimdiye odaklanır. Danışanın gelişim dönemlerinde neler olduğuna odaklanır, o konuda danışandan bilgi alır, fakat tedavi sırasında sadece şimdiye odaklanır. Babası ya da annesiyle geçmişte yaşadıklarını konuşmak yerine "şu anda seninle benim aramdaki ilişki, babanla ya da annenle senin arandaki ilişkiye, ne şekilde benziyor? gibi sorular yönelterek geçmişteki yaşantıların şu ana etkisi araştırılır. Çünkü aktarım odaklı psikoterapi yaklaşımına göre geçmişi konuşarak yılları geçirebiliriz fakat yaşanılan problem sadece şu ana danışan getirilerek çözülebilecektir. Danışanın geçmişinden ziyade şu anki yaşamının canlı bir resmini almak bu yüzden oldukça önemlidir. Bunu da tipik bir gününü sorarak, rutin yaptığı işleri öğrenerek gerçekleştirebiliriz.
Yukarıda aktarılan teknikler aktarım odaklı psikoterapinin temel unsurlarıdır. Bu tekniklerin terapide etkin kullanımı sağaltım için önem arz etmektedir. Terapistin zamanında ve yerinde verdiği tepkiler borderline kişiliğin raydan çıkmış duygularını tekrar rayına sokmak için elimizdeki en değerli iş aletleridir.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
3.1. Borderline Kişilik Örgütlenmesinin Yapısı
Kişilik örgütlenmesinin borderline düzeyi hem DSM-IV-TR' de tanımlanan spesifik kişilik bozukluklarını(borderline kişilik bozukluğu, şizoid kişilik bozukluğu, şizotipal kişilik bozukluğu, paranoid kişilik bozukluğu, histrionik kişilik bozukluğu, narsisistik kişilik bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu ve bağımlı kişilik bozukluğu) hem de DSM-IV-TR' de spesifik olarak bahsedilmeyen diğer kişilik bozukluklarını(hipomanik kişilik bozukluğu, sado-mazoşistik kişilik bozukluğu, hipokondriya ve kötücül narsisizm sendromunu içerir(Kernberg ve Caligor 2005).
Otto Kernberg tüm kişilik bozukluklarını Borderline kişilik örgütlenmesi adı altında toplamıştır. burada kullanmış olduğu temel kıstaslar tüm kişilik bozukluklarında bölme savunma mekanizmasının görülmesi ve aynı zamanda kimlik dağınıklığının gözlemlenmesidir.
Borderline kişilik örgütlenmesi gösteren bireyler genellikle entegre edilmemiş ve kontrol edemedikleri yoğun ve ilkel duyguların hakimiyeti altındadırlar. Bu ilkel ve yoğun duygular kendilerine eşlik eden bilişsel yapılarla birlikte aktive olurlar. Duygu ve çarpık bilişin birlikte hareketi, bu yapıdaki bireylerin yaşamış oldukları yoğun duyguları haklıymış gibi görmelerine neden olur.
3.2. Borderline Kişilik Örgütlenmesini Oluşturan Öğeler
Borderline kişilik örgütlenmesi gösteren danışanlar genellikle şu alanlarda problem yaşamaktadırlar:
1. Dağınık kimlik: Borderline kişilik örgütlenmesi görülen bireylerde, kendilik ve ötekilere dair tutarsız algı, işe ve hobilere zayıf yatırımlar gözlemlenmektedir. Entegre edilemeyen kimlik, aktarım odaklı yaklaşımda tanı koymak için kullanılan en önemli kıstasların başında gelmektedir. Bu yüzden terapilerinin açılış sorusu olarak genellikle "Bana kendinden bahseder misin?" sorusunu kullanırlar. Danışanın bu soruya cevap vermesi çok önemlidir. Eğer tutarlı bir cevap verirse kimlik entegrasyonunu sağlamıştır, fakat duraklar, cevaplayamaz, kekelerse bu tam anlamıyla kimlik entegrasyonunu sağlayamadığını, bölme savunma mekanizmasının sistemi ele geçirdiğini göstermektedir.
2. İlkel savunmaların kullanılması: Borderline kişilik örgütlenmesi görülen bireylerde ilkel savunma düzenekleri görülür. Bu savunma mekanizmaları şunlardır: Bölme, yansıtmalı özdeşim, tüm güçlülük(omnipotans), tüm güçlü kontrol, ilkel idealleştirme ve değersizleştirme, inkar. Bu savunmalardan en çok görüleni olan bölme savunma mekanizmasına şöyle bir klinik örnek verebilir: 1 yıldır terapiye gelen danışan terapi sonunda terapistin kitaplığından bir kitap ister. Terapist ise bu durumu yorumlama adına "sence benim kitabımı ödünç istemen ne anlama gelir?" diye soru sorar. Bunun üzerine danışan terapistini iyi konumdan kötü konuma geçerek kötülemeye, her şeyi yorumlaması gerekmediğini ne kadar duygusuz bir terapist olduğunu söyleyerek yoğun duygularla eleştirir. Bu örnek hayatı iyi ve kötü olarak algılayan borderline yapısının ani duygu geçişleriyle bölme savunma mekanizmasını nasıl kullandığını gösteren değerli bir örnektir. Otto Kernberg terapilerinde doğrudan bölmeyi hedef alarak yüzleştirmelerle iki kendilik arasındaki duvarı ortadan kaldırmayı temel amaç haline getirmiştir. Çünkü Kernberg’ e göre patolojinin ana kurucu öğesi agresyondur. Bölme duvarı yıkılırsa agresif taraf libidinal tarafla buluşarak nötralize edilmiş olacaktır. Borderline örgütlenmenin sıklıkla kullanmış olduğu bir diğer savunma mekanizması olan ilkel inkardır. İnkar savunma mekanizması kullanan danışanlara karşı "uyumsuz gerçeklikler" tekniği kullanılır. Bu teknikle ilgili şöyle bir klinik örnek verilebilir: Terapist: "Ben senin sorununla ilgili böyle bir şey hatırlıyorum, ama sen bunu böyle hatırlamıyorsun, şu anda gerçekliğe dair hatırladığımız iki farklı durum var." Terapistin yapmış olduğu bu yorum danışanın kullanmış olduğu inkar savunma mekanizmasını çökertmek için oldukça işlevsel bir yaklaşımdır. Yansıtmalı özdeşim savunma mekanizmasının etkisinde olan danışan, terapistte belirli bir tepkiyi bilinçdışı tetikleyerek, kendi içsel dünyasının bir yönünde karşı savunmaya geçme girişiminde bulunur ve terapisti bu tepki nedeniyle suçlayabilir. Bireyin ilkel savunma mekanizmalarından olgun savunma mekanizmalarına geçmesi, yani kullanmış olduğu bölme savunmasını entegre ederek daha olgun bir savunma olan bastırma savunma mekanizmasına evrilmesi, aktarım odaklı terapi için borderline kişilik örgütlenmesinin tedavi aşamasındaki en önemli hedeflerinden birini oluşturmaktadır.
3. Genel anlamda bozulmamış ancak kırılgan gerçeklik testi: Borderline kişilik örgütlenmesi görülen bireylerde düşünceler sınırda gezinir. Yoğun duygu, stres ve baskı altında nevrotik düzeyden psikotik düzeye zaman zaman geçişler görülebilmektedir. Gerçekliğin sosyal kriterleriyle değişen empati becerisi ve bunun sonucunda anlayışlı, düşünceli olma konusunda kısıtlayıcı, yetersiz beceriler görülür. Duygularda olduğu gibi borderline kişiliklerin düşüncelerinde de ani ve hızlı değişimler gözlemlenebilmekte, bölme savunma mekanizmasının etkisi bu alanda da kendini hissettirmektedir. Bu konu ile ilgili danışana yöneltilebilecek faydalı sorulardan biri de "Terapiden ne elde etmeyi umuyorsun?" diyerek danışanın gerçeklik algısını test etmektir.
4. Duygu düzenlemede bozulmalar ile cinsel ve agresif dışavurum: Borderline kişilik örgütlenmesi görülen bireyler tam olarak duygusal bir hız treninde gibidirler. Sanki her birinin duygusal termostatları doğuştan bozuk bir şekilde dünyaya gelmişlerdir. Gün, saat hatta dakikalar içerisinde bile duygu salınımları bir uçtan diğer uca değişebilir. Duygularını kontrol etme konusunda oldukça başarısızdırlar. Ve bu duygusal yoğunluk içerisinde borderline kişilik örgütlenmesi altındaki bireyler, duygularını eyleme vurarak gösterirler. Bu eyleme vurumlar, günlük cinsel ilişkilerden kendine ve çevreye fiziksel zarar vermeyi içeren geniş bir spektrum içerisinde görülebilir. Bu yüzden terapistler seans içinde danışanın en çok afekte olan duygulanımını gözlemleme açısından oldukça yoğun bir çaba içerisinde bulunmaları gerekir.
5. Tutarsız içselleştirilmiş değerler: Borderline kişilik örgütlenmesi görülen bireylerde çelişkili değer sistemi gözlemlenir. Bireyin kendi değerlerine uygun yaşama kapasitesinin olmayışı; belirli bazı değerlerin yokluğu günlük yaşamındaki ilişkilerinde ciddi problemlere neden olmaktadır. Bozulmuş nesne ilişkileri özellikle ötekilerle empati kurma ve ötekilerin olgun biçimde değerlendirilmesi kapasitelerinin eksikliğinde açığa çıkar. "Bir gün çok mükemmel bir ilişkimiz vardı, ertesi gün beni terk etti. Neden terk etti bilmiyorum." Bu ifade çok net bir borderline kişilik örgütlenmesinin görüldüğü bireyin beyanıdır. Çünkü üç yıl birlikte yaşayıp, bayan kendisini terk ettiğinde hiçbir fikri yoksa kız arkadaşının içsel dünyasını hiç anlamamıştır.

6. Ötekilerle zayıf kalitedeki ilişkiler. Borderline kişilik örgütlenmesi görülen bireylerde genellikle sorunlu kişiler arası ilişkiler, cinsel ilişkilerin yokluğu veya aşırı karmaşıklığı, ilişkilerin karışık içsel modeller göstermesi sıklıkla gözlemlenmektedir. Borderline kişilikteki bireyler, günlük hayatlarında uzun ve sağlıklı ilişkiler yerine genellikle kısa süreli ve çeşitli açılardan sorunlu partnerlerle birliktelik yaşarlar. Borderline kişilikteki bir bireyin iyileşme sürecine girdiğini gösteren en önemli kriterlerden biri de kısa süreli ve sağlıksız ilişkiler yerine uzun süreli ve nitelikli bir birlikteliğe başlamış olmasıdır. "Hayatın uzun bir roman mı, yoksa küçük hikâyelerden mi oluşuyor?" Bu soru borderline danışanları tanılamada etiket sorulardan birisidir. Çünkü borderline danışanlar, hayatlarının küçük hikayeler dizisi şeklinde olduğunu söyleyerek cevaplayacaklar, ilişkilerindeki parçalanmayı ve tutarsızlığı terapide aktaracaklardır. Eğer danışanın verdiği cevap roman gibiyse, otobiyografik yapısını bütünleştirmiş, entegre etmiş, geçmişi, bugünü ve geleceği bütün olan bir insan gibi tanımlayabilme olgunluğuna ulaşmış olduğu sonucuna varabiliriz.



DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
4.1. Tedavinin Planlanması
Aktarım odaklı psikoterapi yaklaşımında, tedaviye başlamadan önce dört temel alanda uygulanacak stratejiler belirlenerek terapi sürecinin formülasyonu gerçekleştirilir. Tedavi sürecine geçmeden önce formülasyonun yapılması tedavi sürecinin sağlıklı ilerlemesi için oldukça değerlidir.
Aktarım odaklı psikoterapi sürecinde kullanılan dört temel strateji ve bunları takip eden alt bölümleri şu şekildedir:
1. Baskın Nesne İlişkilerinin Tanımlanması: Tedavinin ilk temel stratejisi terapiste yönelik olarak, danışanı dinlemek, danışanın terapistle ilişki kurma biçimini gözlemek ve giderek danışanın terapi seansındaki şimdi ve burada etkileşiminde sergilediği ve deneyimlediği baskın nesne ilişkilerini tanımlamaktır. Baskın nesne ilişkileri tanımlanmaya çalışılırken dört adım izlenir:
• 1. Adım: Aktarımda açığa çıktıkça danışanın iç dünyasındaki karmaşanın deneyimlenmesi ve tolere edilmesi.
• 2. Adım: Baskın nesne ilişkilerinin tanımlanması.
• 3. Adım: Oyuncuların isimlendirilmesi.
• 4. Adım: Danışanın tepkisinin sürdürülmesi.
2. Danışanın Rol Değişimlerinin Gözlemlenmesi ve Yorumlanması: Danışanın terapi sürecinde terapistiyle etkileşim içerisindeyken canlandırdığı rol örnekleri çok çeşitlidir. Bu yüzden terapist danışanın rol dağılımlarını iyi gözlemleyip her bir danışan için karakterleri mümkün olduğunca spesifik bir biçimde karakterize edece sıfatlar seçerek, karakterlerin rol dağılımını formüle etmelidir.
3. Birbirine Karşı Savunmaya Geçen Nesne İlişkisi İkililerinin Bağlantılarını Gözlemek ve Yorumlamak: Danışanın baskın nesne ilişkileri diadlarını tanımladıktan sonra, terapist danışanın içsel dünyasını daha derinden anlamak için çalışır. Kendilik-nesne diadları danışanın ruhsal yapısının birbirinden tamamen bağımsız dağılmış, bölünmüş unsurları olarak bulunmazlar. Bu bağlantıların terapist tarafından fark edilip yorumlanarak danışanda yeni farkındalıklar oluşturulması amaç edinilir.
4. Bir İlişkiyi Farklı Biçimde Deneyimlemede Danışanın Kapasitesini Çalışmak: Aktarım odaklı psikoterapide danışanın terapistle ilişkisini incelemesi ve ona getirdiği bozulmalara dair artan farkındalığı, danışanın gitgide bu ilişkiyi daha sağlıklı, gerçekçi ve dengeli biçimde deneyimlemesine izin verir.
4.2. Borderline Kişilik Bozukluğunun Klinik Değerlendirmesi
Aktarım odaklı psikoterapi yaklaşımında genellikle tedavi kontratı imzalanmadan önce, birinci ile üçüncü seanslar arasında yapılan klinik değerlendirmenin temel hedefi, terapiste danışanın semptomları, kişilik örgütlenmesi düzeyi ve işlevselliğinin bozulduğu alanları hakkında bilgi sağlamaktır. Bu alanlarla ilgili gerekli bilgi edinildiğinde terapistle danışan ittifak içinde tedavi kontratı üzerine konuşmaya başlar. Bu noktada terapistin, danışanın önceki terapistlerle geliştirdiği ilişkilerin kalitesi ve tedavilerin nasıl sona erdiği ile ilgili bilgi edinmesi verimli bir yaklaşım olacaktır. Danışan izin verirse geçmişteki terapistleri aranarak bilgi alınabilir, özellikle de tedavinin nasıl bozulduğuna ya da devam etmediğine ve eğer başka bir fırsatı olsaydı terapistin neyi farklı yapacağına dair bilgi edinmek için görüşleri sorulabilir.
Gelen borderline danışanın kişiliğini ve patolojik karakter özelliğini 3 ana alanda nasıl işlev gösterdiğini sorarak öğreniriz:
1. İş ve Meslek ,
2. Sevgi ve Cinsellik,
3. Sosyal Yaşam ve Yaratıcılık.
4.3. Terapi Süreci
Aktarım odaklı terapi yaklaşımında terapi sürecini üç temel evre şeklinde inceleyebiliriz. Bu evreler: Başlangıç evresi, gelişme evresi ve sonuç evresidir. Bu evreleri detaylandırarak açıklamak tedavinin sürecini berraklaştırmak adına faydalı olacaktır.
• Başlangıç Evresi: Aktarım odaklı terapinin ilk oturumlarında genellikle terapist danışanın halihazırdaki semptomlarına dair bilgi toplayarak sürece başlar. Genellikle aktarım odaklı terapi, terapistin kurmuş olduğu şu açılış cümlesiyle başlar: "Bu noktada size dair hiçbir şey bilmiyorum, ancak aklımda kimi sorular var. Sizi bu görüşmeye getiren şey nedir? Yaşadığınız güçlüklerin doğası ve kapsamı nedir? Tedaviden ne bekliyorsunuz?" Bu şekilde yapılan bir başlangıç danışana semptomlarını, tedaviye gelme gelmesindeki ana nedenleri ve hayatında karşılaştığı diğer güçlükleri konuşma fırsatı tanır. Böylelikle de borderline kişilik örgütlenmesindeki temel dinamiklerden olan kimlik entegrasyonunun ne düzeyde olduğu, bölme mekanizmasının danışan üzerindeki etkisinin şiddeti hakkında faydalı bilgiler edinilmiş olur. Ayrıca ilk seansta şöyle yararlı bir soru da danışana yöneltilebilir: "Şu anda hayatınızda olan en önemli insanlara dair bir şeyler sormak istiyorum. Onlar hakkında onları gerçek ve canlı bir izlenim edinebilmemi sağlayacak bir şeyler söyleyin." Danışanın kendisine ve çevresine dair açık, detaylı ve çok boyutlu yapıda bir tanımlama yapabiliyor olması, kimlik dağılmasına karşı kimlik bütünlüğünün bir göstergesidir ve kişilik patolojisini belirlemeye yardımcı olur. Terapist danışanın cevaplarını dinlerken, danışanın patolojisinin farkındalığını, tedavi ihtiyacını ve tedaviden gerçekçi ve gerçek dışı beklentilerini değerlendirebilir. Borderline kişilik örgütlenmesi gösteren danışanlarda, intihara eğilimli ve diğer kendine zarar verici davranışların, madde kullanımının, depresyonun ve yeme bozukluklarının kapsamı ve doğasının dikkatlice değerlendirilmesinin karmaşık olduğunu ve tedavi seçiminde doğrudan etkileri olduğu saptanmıştır. Aktarım odaklı terapistler kronik olarak intihar problemi olan danışanlarına terapi seansının başında şu şekilde bir açıklamada bulunmayı uygun bulur: "Eğer intihara yönelik bir meyil hissederseniz, kendinize hakim olabiliyorsanız bu davranışınızı kontrol etmek ve bunu seansta gündeme getirmek sizin sorumluluğunuzda. Eğer bunu kontrol edebileceğinize dair şüpheleriniz bulunmakta ise bir acil servise gitmelisiniz. Hatta mümkünse bir hastaneye yatın. Bize de bu durumu bildirin. Tekrar sizinle çalışmaya başlamamız ne zaman mümkün olursa o zaman başlarız."

• Gelişme Evresi: Bu evrede danışanla ilgili mevcut yaşam ve işlevsellik durumuna dair kapsamlı ve derinlemesine bir görüş edinilmesi önemlidir. Çünkü aktarım odaklı terapide tanılar genellikle semptomlar üzerinden konulur ve bu semptomlar DSM tanı kriterleriyle oldukça uyumludur. DSM tanı kriterlerinin en önem verdiği noktaların başında danışanın işlevselliğinin bozulup bozulmadığı gelmektedir. Terapist danışana mesleki, sosyal ve kişiler arası işlevselliği ve eğer varsa semptomlarının bu alanlardaki etkisi hakkında sorular sorar. Bu şekildeki sorular danışanın patoloji derecesini ölçmemizde önemli bir kıstas edinmemizi sağlar. Örnek olarak danışanın sürekli iş değiştirmesi, ilişkilerinde düzeni sağlayamayarak ayrılıklar yaşaması borderline kişilik örgütlenmesinin günlük hayata yönelik görebileceğimiz en tipik yansımalarından biri olacaktır. Danışanın kimliğini daha derinlemesine değerlendirmesi için terapist şöyle cümle kurar: "Bana semptomlarınızdan ve güçlüklerinizden bahsettiniz ve şimdi ben bir kişi olarak sizin hakkınızda bir şeyler duymak istiyorum. Kendinizi, kişiliğinizi ve bir birey olarak size dair gerçek bir fikir sahibi olmam için bilmem gerektiğini düşündüğünüz şeyleri anlatın." Danışanın kendini ortaya koymasına fırsat veren bu soru aynı zamanda kendisiyle ilgili entegratif bir değerlendirme yapmasını gerektirdiği için danışan adına zor bir sınavı da içinde barındırmaktadır. Danışanın kendisine dair berrak, detaylı ve çok boyutlu yapıda bir tanımlama yapabiliyor olması, kimlik dağılmasına karşı kimlik bütünlüğünün bir göstergesidir ve kişilik patolojisini belirlemeye yardımcı olur. Bu konuda sorulabilecek bir diğer yararlı soru ise şöyledir: " Şu anda hayatınızda olan en önemli insanlara dair bir şeyler sormak istiyorum. Onlar hakkında onları gerçek ve canlı bir izlenim edinebilmemi sağlayacak bir şeyler söyleyin." Bu açıklama hem kesitsel bir zaman dilimindeki entegrasyonu veya kimlik dağılmasını, hem de zaman içerisindeki boylamsal ve geçmişe dayanan ilişkiyi ortaya çıkartabilir. Terapistin bu evrede zaman zaman gerçeklik testi yapması önemli olacaktır. Bununla ilgili klinik bir örnek verecek olursak terapist ile danışan arasında geçen şu başarılı diyalog konuyu çok güzel bir biçimde özetlemektedir: Terapist: "Dolmuşa bindiğinizde tüm yolcuların size gözlerini dikip incelediğini ve sizinle ilgili bir şeyler konuştuğunu söylediniz. Bundan kesinlikle emin misiniz yoksa bu karşılaştığınız durum, olabilecek ya da olmayacak bir şeye dair sadece küçük bir olasılık mı?" Danışan: "Onlar benim hakkımda konuşuyorlar gibi görünüyor, ama ben bunu nasıl bilebilirim? Onların akıllarını okuyabileceğimi mi düşünüyorsunuz yoksa?" Bu diyalog danışanın değerlendirme kapasitesi bize göstermekte ve danışanın gerçeklik testinde tamamen bir bozulma sergilemediğini bize net bir şekilde göstermektedir. Psikoterapi seansları sırasında danışanı dinlerken, önem verilmesi gereken en önemli nokta; danışanın anlatmak istedikleriyle danışanın davranışları birbiriyle uyumlu mu, bilişsel olarak bize aktardığı şeylerle, hissettiği duygu arasında bir uyum var mı? sorusudur. Kernberg bu sorunun cevabını bulabilmek için zaman zaman terapi seans videolarını önce sesi tamamen kısık izleyerek beden dilini yorumlamaya çalışır ardından da sesli olarak tekrar izler ve ne kadar tutarlı yorumlayabildiğini karşılaştırırmış.
• Sonuç Evresi: Bu evrede terapist danışana o ana değin açığa çıkmayan, bilgi vermek ya da ortaya koymak istediği bir konu olup olmadığını sorarak, yapısal görüşme sürecinin sonuç evresi gerçekleştirir. Elde edilen veriler netleştirme, yüzleştirme ve yorumlama teknikleri ile harmanlanarak semptomlara topografik bir bakış elde edilir. Bu şekilde tanı netleşir ve tedavinin etkililiği üzerine bir değerlendirmede bulunulur. Seansların sonuna doğru sorulabilecek yararlı bir soru veya tema şudur: "Size neyi sormam gerektiğini düşünürdünüz ve ben henüz sormadım?" Bu soru da danışanın terapistten beklentileri üzerine kıymetli bilgiler kazandırabilecek değerli bir bilgi toplama yöntemidir. Borderline bir bayan danışanın gelişme gösterdiğine dair en büyük işaret seçtiği erkek tipidir. Başta asosyal olan, onlara kötü davranan ve sürekliliği olmayan adamlarla ilişkiyi seçerler. Tedavi ilerledikçe ve gelişme gösterdikçe bu bayan bu adamı kapı dışarı edip yerine daha stabil, daha iyi davranan adamlarla ilişkiye başlar. Bu durumun gözlemlenmesi terapist açısından terapi sonlandırma adına oluşacak ilk işaretlerden olacaktır.

SONUÇ
Aktarım Odaklı Terapi yaklaşımı, borderline kişilik bozukluğu tedavisinde klinik bulgularla desteklenmiş bir ekoldür. Ülkemizde ise henüz bu terapi ekolü üzerine ciddi bir araştırma bulunmamaktadır. Bu kuram üzerine geliştirilerek yapılacak çalışmalar borderline kişilik bozukluğu tedavisinde farklı bakış açıları sunacaktır. Bu sayede klinisyenler, terapide kullandıkları alet çantalarına yeni ve değerli bir alet daha eklemiş olacaklardır.

KAYNAKÇA
Clarkin, John F., (2012). Kernberg Günleri I - Aktarım Odaklı Psikoterapi: Atölye Çalışması Metinleri. İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları.
Clarkin, John F., Kernberg, Otto F., Yeomans, Frank E.,(2012). Borderline Kişiliğin Psikoterapisi. İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları.
Geçtan, E. (1999). Psikodinamik Psikiyatri ve Normaldışı Davranışlar. Ankara: Remzi Yayınları.
Kernberg, Otto F.,(2008). Ağır Kişilik Bozukluklarında Psikoterapötik Stratejiler. İzmir: Odağ Yayınları.
Kernberg, Otto F.,(2012). Kernberg Günleri II - Aktarım Odaklı Psikoterapi: Atölye Çalışması Metinleri. İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları.
Kernberg, Otto F.,(2014). Aşk ve Saldırganlığın Ayrılmaz Doğası. İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları.
Özakkaş, T.,(2013). Aktarım Odaklı Terapi ve Tedavi Teknikleri. İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları.
Özakkaş, T., Çorak, A.,(2016). Kendim Olmama, Engel Olma. İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları.
Özakkaş, T., Çorak, A., Sezgin B., Yamlı, İ.,(2014). Mahler ve Kernberg' in Gelişim Kuramları. İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları.
Yeomans, Frank E.,(2014). Kernberg Günleri III - Aktarım Odaklı Psikoterapi: Atölye Çalışması Metinleri. İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Aktarım Odaklı Psikoterapi Yaklaşımıyla Borderline Kişilik Bozukluğunun Psikoterapisi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Uzm.Psk.Fatih PULAT'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Uzm.Psk.Fatih PULAT'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Google Plus'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Fatih PULAT Fotoğraf
Uzm.Psk.Fatih PULAT
Balıkesir
Uzman Psikolog
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi10 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Eğitim - Seminer - Konuşma
■ Uzmanlık alanınızda çeşitli platformlarda konuşma yapıyor ya da eğitim mi veriyorsunuz?

■ İlgi duyduğunuz konu ile ilgili konuşmacı ya da eğitmen arayışında mısınız?

■ O zaman Makronot Ailesi’ne hoş geldiniz!..
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Uzm.Psk.Fatih PULAT'ın Makaleleri
► Terapide Aktarım ve Karşı Aktarım Uzm.Psk.Alpaslan KESKİN
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 17,260 uzman makalesi arasında 'Aktarım Odaklı Psikoterapi Yaklaşımıyla Borderline Kişilik Bozukluğunun Psikoterapisi' başlığıyla benzeşen toplam 19 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
--
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


10:12
Top