Septik Abortus
SEPTİK ABORTUS
Yrd. Doç. Dr. İbrahim Ferhat Ürünsak, Arş. Gr. Dr. Ebru Aybaba Ünal,
Uzm. Dr. A. Barış Güzel, Prof. Dr. Oktay Kadayıfçı
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Özet
Septik abortus, spontan veya isteğe bağlı oluşan düşüğün pelvik enfeksiyon ile komplike olma durumudur. İnkomplet abortus olgularında fetal veya plasental dokuların bir kısmının uterusta kalması sonucu da gelişir. Enfeksiyon genellikle endometrit şeklindedir ve endometrium ile uterus içinde kalan gebelik ürününü içerir. Tedavi edilmediği durumda enfeksiyon myometrium ve parametriuma ilerleme gösterir. Parametrit ise peritonite sebep olabilir. Septik abortusun herhangi bir evresinde hastada bakteriemi ve sepsis gelişebilir. Pelvik inflamatuar hastalığı (PIH) septik abortusun en sık karşılaşılan komplikasyonudur.
Septik abortus kısa ve uzun dönem sağlık sorunlarına sebep olmaktadır. Septik abortus gelişmekte olan ülkelerde ve düşüğün yasak olduğu ülkelerde hala mevcuttur. Gebeliğin sonlandırılması yasalaştıktan sonra septik abortus oranı hızla azalmıştır. WHO’ya göre her 270 kanuna aykırı düşük nedeniyle bir kadın ölmektedir. Çocuk doğurma yaşındaki bir kadın adet gecikmesi, vaginal kanama, karın ağrısı ve yüksek ateş (38°C) ile başvurduğunda mutlaka septik abortus düşünülmelidir. Hastalığın erken dönemlerinde uygulanan antibiyotik tedavisi septik odakları ortadan kaldırarak ölümü önleyebilir.
Anahtar kelimeler: Septik abortus, enfeksiyon, endometrit, parametrit
Abortus (düşük), fetusa ait parçaların kadının rahminden atılması durumudur. Spontan abortus ise 20. gebelik haftasından önce dışarıdan herhangi bir müdahale olmadan gerçekleşen gebelik kaybını ifade eder, tespit edilen gebeliklerin % 20 sini etkilemektedir. Spontan abortus, abortus imminens, abortus insipiens, inkomplet abortus, missed abortus, komplet abortus ve tekrarlayan gebelik kaybı alt gruplarına ayrılır. Ultrasound abortus teşhisinde faydalı bir görüntüleme yöntemidir. Düşük ayrıca isteğe bağlı olarak medikal veya cerrahi de olabilir ki bunda kadın gebeliğini sonlandırma kararı almıştır. (1)
Septik abortus, spontan veya isteğe bağlı oluşan düşüğün pelvik enfeksiyon ile komplike olma durumudur. İnkomplet abortus sonrası fetal veya plasental dokuların bir kısmının uterusta kalması sonucu da gelişir. Enfeksiyon genellikle endometrit şeklindedir ve endometrium ile uterus içinde kalan gebelik ürününü içerir. Tedavi edilmediği durumda enfeksiyon myometrium ve parametriuma ilerleme gösterir. Parametrit ise peritonite neden olabilir.(2) Septik abortusun herhangi bir evresinde hastada bakteriemi ve sepsis gelişebilir. Pelvik inflamatuar hastalık (PIH) septik abortusun en sık karşılaşılan komplikasyonudur. Gebelik haftası arttıkça septik abortusa bağlı ölüm riski artmaktadır.
İsteğe bağlı abortus tecrübeli kişilerce, doğru teknikle ve tıbbi kurallara uyularak yapıldığında güvenli bir cerrahi müdahaledir. Düşük ile sonuçlanan gebeliklere bağlı oluşan ölüm ve sekellerin çoğunun sebebi güvensiz yaptırılan düşüklere bağlıdır. Güvenli olmayan düşük bir sağlık kurumu dışında veya yasa ile belirlenmiş yer dışında ve tecrübesiz kişilerin yardımıyla düşük işleminin gerçekleşmesidir. Güvenli olmayan düşük önlenebilir olmakla beraber gelişmekte olan ülkelerin birçoğunda maternal morbidite ve mortaliteye sebep olmaktadır. Güvenli olmayan düşük olgularında ciddi uterin hasar veya fulminan septik abortus oluştuğunda hastanın hayatını kurtarmak için histerektomi yapılması gerekebilir.
Güvenli olmayan düşük, tıbbi bakımın veya hastane yardımının alınamayacağı yerlerde yapılmışsa hemoraji, enfeksiyon ve ölümle sonuçlanabilir. Global Burden of Disease 2000 yılında güvenli olmayan düşük yöntemlerinin % 20–30 kadarının üreme organlarında enfeksiyona sebep olduğu bildirilmiştir.(3) Enfeksiyon genital organlarda yukarı doğru ilerlediğinde tuba uterinalarda ve overlerde hasar yaparak PİH oluşturabilir. Bu durum klinik olarak ağrı ve rahatsızlığa neden olur ve eğer tedavi edilmezse kronik pelvik ağrı, uterus etrafındaki yapışıklık ve skara bağlı bilateral tubal tıkanıklık ve sekonder infertilite ile sonuçlanır. Güvenli olmayan düşük sonrası hastaların %20 - 40 arasında bir oranda sekonder infertilite geliştiği bildirilmiştir.
Görülme Sıklığı
Septik abortus ve septik şok, renal yetmezlik ve dissemine intravasküler koagulasyon gibi komplikasyonları 1950 ve 1960’lı yıllarda önemli bir maternal morbidite ve mortalite nedeni idi. Kontraseptif yöntemlerin gelişmesi, yaygınlaşması ve gebeliğin sonlandırılmasının yasal hale gelmesi ile bu komplikasyonlar günümüzde çok nadir görülmektedir.(2) Son yıllarda Dünya Sağlık Örgütü (WHO) güvenli olmayan düşüğün bölgesel ve küresel sıklığını belirlemek için sistematik yaklaşım geliştirmiştir. 2000 yılında elde edilen hesaplamalara göre, her yıl 19 milyon güvenli olmayan düşük gerçekleştirilmekte, her 10 gebelikten bir tanesi güvenli olmayan düşük ile sonuçlanmakta ve yedi canlı doğuma karşılık bir güvenli olmaya düşük gerçekleştirilmektedir.(4) Septik abortus hastalarda kısa ve uzun dönem sağlık sorunlarına sebep olmaktadır. Hem indüklenmiş, hem de spontan abortus septik abortusla sonuçlanabilir, fakat indüklenen olgularda daha sıktır. Görülme sıklığı kısıtlayıcı kanunları olan ülkelerde, doktor olmayan kişilerin sıhhi olmayan koşullarda el altından yöntemler uyguladığı bölgelerde artmaktadır (5). Septik abortus bir zamanlar anne ölüm sebeplerinin birinci sebebiydi.(6) Bu sorun gelişmekte olan ve kanunlarına göre düşüğün yasak olduğu ülkelerde hala mevcuttur. Gebelik sonlandırma kanunu kabul edildikten sonra septik abortus oranı hızla azalmıştır. WHO’ya göre her 270 kanuna aykırı düşük nedeniyle bir kadın ölmektedir.( 7)
Septik abortus nedenleri
Septik abortus gelişimini tetikleyen iki esas faktör vardır:
1-Terapötik veya spontan abortus sonucunda uterusta gebelik ürünü kalması
2-İnfeksiyonun uterusa iletilmesi.
Septik abortus sıklıkla uzamış ve ihmal edilmiş membran rüptürü varsa, rahim içi araç ve gebelik birlikte ise ve gebelik sonlandırılması yasal olmayan şekilde uygulanmaya çalışıldıysa görülür. Yasal olmayan müdahaleleri saptamak her zaman mümkün olmasa da mutlaka akla gelmelidir.
Septik abortus nedeni mikroorganizmalar genellikle birden fazladır ve normal vaginal floradan köken alır veya cinsel yolla bulaşan bakterilerdir. Mikroorganizmaları şu şekilde sıralayabiliriz: Escherichia coli, diğer aerobik bakteriler, gastrointestinal flora bakterileri, gram-negatif çomaklar, beta-hemolitik streptococlar, anaerobic streptococclar, staphylococcal organizmalar, bacteroides türleri, neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, clostridium perfuringens, mycoplasma hominis, haemophilus influenzae.
Tanı
Septik abortusun semptom ve belirtileri PİH olgularında görülen döküntü, ateş, vaginal akıntı, peritonit ve genellikle abortus imminens veya inkomplet abortus olgularında görülen vajinal kanama, servikal açıklık olması, konsepsiyon ürünlerinin atılımının görülmesi gibi bulgulardır. Septik abortus genellikle klinik olarak belirgindir, fakat gebelik testi ve ultrasound ile doğrulanmalıdır. Doğurganlık yaşındaki bir kadın adet gecikmesi, vaginal kanama, karın ağrısı ve yüksek ateş(38°C) ile başvurduğunda tanıda mutlaka septik abortus düşünülmelidir.(1) Fizik muayenede enfeksiyonun yayılımına bağlı olan veya perfore olmuş bir uterusun neden olduğu abdominal hassasiyet, servikal ostan pürülan akıntı, uterus ve adneks hassasiyeti saptanabilir. Ciddi olgularda başlangıçta uterus ile sınırlı olan enfeksiyon septisemi ve septik şoka ilerler. Enfeksiyonun yayılım derecesine göre sınıflama şöyle yapılabilir: Evre 1: enfeksiyon endometrium ve myometrium ile sınırlı, evre 2: adneksal yayılım mevcut, evre 3: peritonit mevcut.(2) Septik şok hipotermi, hipotansiyon, oligüri ve solunum sıkıntısına neden olur. C.Perfringes’e bağlı gelişen septik şokta trombositopeni, ekimoz ve dissemine intravasküler koagulopati bulguları görülür. Bu bulgular anüri, anemi, sarılık, hemoglobinüri ve hemosiderinüri’dir.
Görüntüleme yöntemleri
Uterusta konsepsiyon ürünlerinin varlığını göstermek, adneksiyel kitle ve douglas boşluğunda serbest sıvı tespiti için ultrasound yapılmalıdır.
Ayakta direkt ve yatarak batın grafisi karın içinde serbest hava veya yabancı cisim tespiti için çekilmelidir.
Ayırıcı Tanı
Akut apandisit, PİH, ektopik gebelik, idrar yolu enfeksiyonu, septik şok, vaginit ve vulvovaginit ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Tedavi
Septik abortusun ilk değerlendirilmesi ve yönetiminde bazı basamaklar izlenmelidir.(8)
• Fizik ve pelvik muayene yapılmalıdır.
1-Muskuler defans, rebound, hassasiyet için abdominal muayene ve barsak seslerinin dinlenmesi
2-Vaginal kanama, akıntı, servikal hareketle hassasiyet, uterin ve adneksiyel hassasiyet ve kitle için pelvik muayene yapılmalıdır
• Tam kan sayımı, elektrolit, BUN ve kretainin seviyeleri belirlenmelidir.
• Kan grubu belirlenmelidir ve hematokrit % 30 – 35 seviyelerinde olması için gerekirse tam kan transfüzyonu yapılmalıdır.
• Endoserviks, kan ve konsepsiyon ürünlerinden aerobik ve anaerobik kültür alınmalıdır.
• İdrar kateteri takılmalıdır.
• İntravenöz sıvı replasmanı yapılmalıdır. (ör. salin, ringer laktat)
• Hastalara subkutan 0,5 ml tetanoz toksoidi yapılmalı, immünize hastalara 250 U tetanoz toksoidi İM yapılmalıdır.
• Yatarak ve ayakta direkt batın grafileri çekilmelidir.
• Gram boyama sonucuna göre erken antibiyotik tedavisi verilmelidir, fakat geniş spektrumlu antibiyotikte verilebilir.
• Dilatasyon ve küretajla uterin kavitedeki kalan ürünler boşaltılmalıdır. Eğer D&C yapılamıyorsa yüksek doz oksitosin kullanılabilir.
• Yukarıdaki işlemlerle sonuç alınamıyorsa laparotomi yapılabilir.
• Uterus perforasyonu, barsak hasarı, clostridial myometritis ve pelvik abse varlığında histerektomi yapılması gerekebilir.
• Septik şok varsa buna yönelik tedavi başlanmalıdır.
Septik abortus tedavisinde değişik yaklaşımlar vardır. Müdahaleci tutumda birçok olguda acil küretaj yapılmaktadır. Stallworthy antibiyotik tedavisinden 12-24 saat sonra uterusu boşaltmayı önermiştir. Uterusa sulphathiazole ile muamele edilmiş ruloyu 6 saat koymuştur.(9) Brown ve Hanisch penisilin ve streptomisini intravenöz olarak uygulamışlar ve uterusu 6 saat sonra boşaltmışlardır.(10) Bu yöntemle septik abortus olgularında hastanede kalış süresini 8,1 günden 3,9 güne indirmişlerdir. Diğer taraftan müdahaleci olmayan grup ise operasyonu hastalığın seyrine göre olabildiğince ertelemişlerdir. Bu nedenle Famsay sadece hemoraji olan veya konservatif tedaviye dirençli olan olgulara küretaj yapmıştır. Gebeliğin enfekte ürünlerinin hastanın sadece konservatif tedavi ile vereceği cevapla atabileceğine inanmıştır.(11) Burnett vücut ısısı normale döndükten 24 saat sonra veya antibiyotiğe 24-36 saatte yanıt alınamazsa uterusu boşaltmıştır.(12) Bizim şu anki bilgi ve deneyimlerimize göre septik abortusun tedavisini Burnett veya Knapp gibi her iki şekilde yapabiliriz. (12, 13) Bu nedenle uterusa dışına yayılım olan olguları kişiye özel olmak üzere konservatif yöntemle ilk önce tedavi edip, daha sonra boşaltım yapılabilir. Enfeksiyonun uterusa sınırlı olduğu olgularda ise antibiyotik tedavisi altında erken boşaltım yapılabilir.
Hastalığın erken dönemlerinde uygulanan agresif antibiyotik tedavisi septik odakları ortadan kaldırarak ölümü önleyebilir. Antibiyoterapi klinik olarak düşünülen tüm patojenleri etkilemelidir. Hangi mikroorganizmanın etkin olduğu bilindikten sonra monoterapiye geçilmesi önerilmektedir. Septik abortus tedavisinde kullanılacak antibiyotik seçenekleri, kullanım şekli ve ilaçlar hakkında ayrıntılı bilgiler aşağıdaki tabloda yer almaktadır.(Tablo1)
Sentetik posterior pitüiter hormonlar D&C acil olarak yapılamayacağı durumlarda bu hormon uterus içinde kalmış olan konsepsiyon ürünlerinin dışarı atılması için uterusun kontraksiyonlarını arttırır.(Tablo 2)
Küretaj ve total abdominal histerektomi+bilateral salpingoooferektomiye kadar geniş bir yelpazede uygulanabilecek olan cerrahi müdahale ve zamanlaması halen tartışmalıdır. Ateşi 38°C altında, uterusu küçük, enfeksiyonu lokalize olan ve şok bulguları bulunmayan hastalar düşük risk grubundadır. Bu olgulara yoğun antibiyotik tedavisi uygulanması ve uterus içinde fazla materyal yoksa ve aşırı bir kanaması yoksa antibiyotik baskısından sonra geç dönemde yapılan küretaj uygulaması en iyi tedavi seçeneğidir. Ancak ateşi 38°C üzerinde, uterusu büyük, gebelik sonlandırılma müdahalesi ve rahim içi araç kullanımı öyküsü olan hastalar yüksek risk grubundadır. Bu olgulara hemen yoğun antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Gerekirse cerrahi girişim uygulanmalıdır.(2)
Septik abortus önlenmesi
Hasta bilgilendirilmesi septik abortusun önlenmesinde çok önemlidir. İstenmeyen gebeliklerin önlenmesi hakkında bilgi verilmesi, güvenli ve kanuna uygun küretaj yapılması, prenatal bakım merkezlerine başvuru kolaylığının olması, septik abortusun erken teşhisi, İV antibiyotik ile zamanında tedavi ve uterusta kalan dokuların hemen uzaklaştırılması görülme sıklığını ve ciddiyetini azaltır (14).
Septik abortus komplikasyonları
Septik abortusun daha öncede bahsedildiği gibi en sık komplikasyonu PIH dır. Ayrıca septik abortus peritonit, hemoraji, sepsis, septik şok, vena cava inferior trombozuna ve sekonder infertiliteye neden olabilir. Oligüri, hipotansiyon, taşipne, taşikardi, mental konfüzyon ve ekstremitelerin ılık ve kuru olması(düşük periferik rezistans) veya soğuk ve siyanotik olması(artmış rezistans) varlığında septik şok düşünülmelidir. Septik şoka bağlı olarak renal yetmezlik ve dissemine intravasküler koagulopati görülebilir.
Kaynaklar
1- Scott JR: Early pregnancy loss (septic abortion). In: Danforth's Obstetric and Gynecology. Lippincott-Raven Publishers, 1994:179.
2- CoddingtonIII CC Spontaneous abortion In: Niswander KR, Evans AT Manual of obstetrics Little, Brown and Company 1996:261-271
3- Mathers CD, Stein C, Tomijima N, Ma Fat D, Rao C, Inoue M, Lopez AD, Murray CJL
Global Burden of Disease 2000: Version 2 methods and results. Geneva, World
Health Organization 2002
4- World Health Organization. The prevention and management of unsafe abortion. Report of a Technical Working Group, Geneva, April 1992
5 - Xhman E and Shah I Unsafe abortion Global and regional estimates of the incidence of
unsafe abortion Department of Reproductive Health and Research (RHR) World Health Organization (WHO) Geneva, Switzerland 2002
6- Rana A, Pradhan N, Gurung G, Singh M Induced septic abortion: a major factor in maternal mortality and morbidity J Obstet Gynaecol Res 2004 Feb; 30(1): 3–8
7-Shah I, Ahman E Age patterns of unsafe abortion in developing country regions Reprod Health Matters 2004 Nov12 (22 Suppl):9–17
8- Finkielman JD, De Feo FD, Heller PG The clinical course of patients with septic abortion admitted to an intensive care unit Intensive Care Med 2004; Jun;30(6):1097–102
9- Stallworthy J Complications of abortion Nurs Mirror Midwives J 1971 Jan 8;132(2):21-5
10- Brown WE, Hanisch EC A review of the aggressive management of abortion Am J Obstet Gynecol 1958 Oct;76(4):716-25
11- Famsay AM Proceedings of Royal Society of Medicine 1948; 41: 317
12- Burnett CW Treatment of septic abortion Br Med J 1952 Apr 26;1(4764):886-90
13- Knapp RC, Platt MA, Douglas RG Septic abortion: fiveyear analysis at the New York Hospital Obstet and Gynecol 1960 Mar;15:344-50
14- Stevenson MM, Radcliffe KW Preventing pelvic infection after abortion Int J STD AIDS 1995 Sep-Oct;6(5):305-12
İlaç ismi Doksisiklin—Gram negatif ve Gram pozitif organizmalar için kullanılır.
Rikketsia, Chlamidya, Mycoplasma türleri içinde kullanılır.
Erişkin dozu 100 mg doksisiklin IV 2x1 + 2 gr sefoksitin İV 4x1
En az 4 gün uygulanmalı ve hasta düzeldikten sonra 48 saat devam edilmelidir.
PO doksisiklin (100mg) 10–14 gün 2x1 devam edilebilir.
Pediatrik doz <12yaş: kullanılmamaktadır.
>12 yaş: 2–5 mg/kg, 1–2 bölünen dozlarda, 200mg/d geçmemelidir.
Kontrendikasyonlar Bilinen hipertansiyon, ciddi karaciğer yetmezliği
Etkileşimler Al, Ca, Mg, Fe veya Bi subsalisilat içeren antiasitlerle alındığında bioyararlanımı azalır, antikoagulanların hipotrombinemik etkisini arttırabilir, oral kontraseptiflerin etkisini azaltır, ara kanamalara ve gebelik riskinin artmasına sebep olur.
Gebelik D- güvenli değil
Dikkat edilmeli Güneş ışığına hassasiyeti arttırabilir, böbrek yetmezliğinde doz azaltılmalıdır, uzun tedavilerde serum ilaç düzeyine bakılmalıdır, diş gelişimi sırasında (gebelik ikinci yarısı-8yaş) kullanımı dişte renk değişimine sebep olur, günü geçmiş ilaçlar Fankolinlike sendroma neden olur.
İlaç ismi Sefoksitin (ikinci kuşak sefalosporin)
gram pozitif kok ve gram negatif çomaklarda kullanılır.
Bazı sefalosporinlere ve penisilinlere dirençli gram negatif bakterilere etkilidir.
Erişkin dozu 2gr sefoksitin İV 4x1 + 100 mg doksisiklin 2x1
En az 4 gün ve hastanın durumu düzeldikten sonra 48 saat devam edilebilir.
Pediatrik doz <12 yaş: kullanılmamaktadır.
>12 yaş: 80–160 mg/kg/gün bölünmüş dozlarda 4x1
Daha ağır veya ciddi enfeksiyonu olan hastalarda doz arttırılabilir, 12gr/gün geçilmemelidir.
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet durumu
Etkileşimler Probenecid etkisini arttırabilir, aminoglikozid veya furosemid ile verilince nefrotoksisite artar.
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yarar-zarar oranı iyi düşünülmelidir.
Dikkat edilmeli Uzun süre kullanılınca bakteriyel veya fungal organizmaların çoğalması görülebilir, daha önce kolit gelişen hastalarda dikkat edilmeli.
İlaç ismi Gentamisin-Gram negatif etkinliği olan aminoglikozid antibiyotik.
Anaerob ve gram pozitif organizmalara karşı olan ajanlarla beraber kullanılır.
Penisilin veya daha az toksik olan ilaçlar kontrendike olduğunda, mikst enfeksiyonlar da stafilococ ve gram negatif organizmalar düşünüldüğünde kullanılmalıdır.
Erişkin dozu Ciddi enfeksiyonu olan ve normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda:3 mg/kg/gün IV-IM 3x1
Hayatı tehdit eden enfeksiyonlar da: 5mg/kg/gün IV 3x1
Yükleme dozu: 1–2,5 mg/kg IV 3x1
İdame dozu : 1–1.5mg/kg IV 3x1
Pediatrik doz >12 yaş: 1,5–2,5 mg/kg/gün IV/IM 3x1h veya 6–7.5 mg/kg/gün IV/IM bölünmüş dozlarda 3x1
Böbrek fonksiyonları için 300mg/gün geçilmemelidir.
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet; diyaliz gerektirmeyen böbrek yetmezliği
Etkileşimler Diğer aminoglikozidler, sefalosporinler, penisilin ve amfoterisin B ile kombinasyonu nefrotoksisiteyi arttırır.
Nöromüsküler ajanların etkisini arttırır, bu nedenle solunum depresyonu gelişebilir.
Loop diüretiklerle birlikte kullanımı ototoksisiteyi arttırır, işitme kaybına neden olabilir.
Gebelik C- gebelikte güvenli kullanımı kanıtlanmamıştır.
Dikkat edilmeli Dar terapötik indeksi mevcut, böbrek yetmezliğinde, myestania gravis, hipokalsemi ve diğer nöromüsküler iletiyi azaltan durumlarda dikkat edilmeli, böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmalıdır.
İlaç ismi Ticarsilin ve klavulonat potasyum—organizmalar tespit edilmeden önce ampirik kullanılır. Hücre duvarında mukopeptid sentezini inhibe eder ve hücre büyümesi sürecinde etkilidir.
Erişkin dozu <60 kg: 200–300 mg/kg/gün İV 4x1
>60 kg: 3.1gr İV 4x1: 18–24 g/gün geçilmmelidir.
Pediatrik doz Erişkinde olduğu gibidir.
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet
Etkileşimler Tetrasiklinler ticarsilinlerin etkinliğini azaltır, aynı kateter ile İV verildiğinde yoğun tikarsilin infüzyonu aminoglikozidleri fiziksel olarak inaktive eder, aminoglikozidlerle birlikte verildiğinde sinerjistik etki eder, probenecid penisilin seviyesini arttırabilir.
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yarar-zarar oranı iyi düşünülmelidir.
Dikkat edilmeli Tedavi başlamadan önce tam kan sayımı yapılmalı, tedavi boyunca da haftada bir kere kontrol edilmelidir. Tedavi süresince ALT ve AST takibi yapılmalı, karaciğer yetmezliği olanlarda egzersiz kısıtlanmalı, tedavi süresince BUN, kreatinin takip edilmeli, artıyorsa doz ayarlanmalı, nörotoksik reaksiyon önlemek için doz düzeyine bakılmalıdır.
İlaç ismi İmipenem ve silastatin—diğer ajanların geniş etki spektrumu gösteremediği çok organizmalı enfeksiyonlarda veya toksisite potansiyelinden dolayı kontrendike olduğu durumlarda. Başlangıç dozu enfeksiyonun ciddiyetine bağlıdır ve bölünmüş dozlarda verilmelidir.
Erişkin dozu 250–500 mg İV; 3–4 gr/gün geçmemeli
Alternatif olarak 500-750mg İM/intraabdominal
Pediatrik doz <12 yaş: kullanılmamaktadır.
>12 yaş: 10–25 mg/kg/gün İV 4x1
Tam etki ettiği organizmalarda 2gr/gün geçmemeli
Orta derecede etki ettiklerinde 4gr/gün geçmemeli
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet
Etkileşimler Siklosporin ile verildiğinde her iki ilacında SSS toksisitesi artar, gansiklovir ile birlikte verildiğinde generalize konvülzüyon görülebilir.
Gebelik C- gebelikte güvenli kullanımı kanıtlanmamıştır.
Dikkat edilmeli Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmalı
İlaç ismi Ampisilin ve sulbaktam—ampisilin ile beta laktamaz inhibitör kombinasyonu bir ilaçtır. Cilt, barsak florası ve anaerobları etkiler. Nozokomial enfeksiyonlara uygun değildir.
Erişkin dozu 1.5 gr ( 1 gr ampisilin+0,5 gr sulbaktam )
(2 gr ampisilin+ 1 gr sulbaktam) İV/ İM 3x1veya4x1 8 gr ampisilin ve 4 gr sulbaktam/gün aşmamalı
Pediatrik doz < 3 ay: kullanılmamalı
3 ay- 12 yaş: 100–200 mg ampisilin/kg/gün İV 4x1
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet
Etkileşimler Probenesid ve disülfiram ampisilin seviyesini arttırır. Allopürinol ampisilin etkisini azaltır ve ampisilin döküntüsüne katkısı olur, oral kontraseptif etkinliğini azaltır
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yarar-zarar oranı iyi düşünülmeli
Dikkat edilmeli Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmalı, hipersensitivite reaksiyonundan döküntüler ayırt edilmelidir.
İlaç ismi Piperasilin ve Tazobaktam sodyum – antipsödomonal penisilin+ betalaktamaz inhibitör
Hücre duvarında mukopeptid biosentezini bloke eder ve hücrenin aktif bölünme fazında etkilidir.
Erişkin dozu 3/0.375 gr (piperasilin3 gr+ tazobaktam 0.375 gr) İV 4x1
7-10 gün
Pediatrik doz <12 yaş: kullanılmamalı
>12 yaş: Erişkin ile aynı
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet
Etkileşimler Tetrasiklin tikarsilin etkisini azaltabilir, Aynı İV kateterle yüksek konsantrasyonda, aminoglikozid ile verildiğinde aminoglikozidi fiziksel olarak inaktive eder. Aminoglikozid ile verildiğinde sinerjistik etki ederler, probenecid penisilin seviyesini arttırabilir.
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yara-zarar oranı iyi düşünülmeli.
Dikkat edilmeli Tedavi başlamadan önce tam kan sayımı yapılmalıdır, tedavi boyunca da haftada bir kere kontrol edilmelidir. Tedavi süresince ALT ve AST takibi yapılmalı, karaciğer yetmezliği olanlarda egzersiz kısıtlanmalı, tedavi süresince BUN, kreatinin takip edilmeli artıyorsa doz ayarlanmalı, nörotoksik reaksiyon önlemek için doz düzeyine bakılmalıdır.
İlaç ismi Klindamisin—ciddi yumuşak doku ve cilt stafilokokal enfeksiyonlarda kullanılan bir linkozamiddir.
Aerobik ve anaerobik streptokoklara da etilidir.
Erişkin dozu 600–1200 mg/gün İV/İM bölünmüş olarak 4x1
Pediatrik doz 20–40 mg/kg/gün İM/İV bölünmüş dozlarda 3x1veya4x1
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet, enterit, ülseratif kolit, hepatik yetmezlik, antibiyotiğe bağlı kolit
Etkileşimler Tubokürarin ve pankuronyum ile birlikte verildiğinde nöromüsküler blokaj süresini arttırır, eritromisin etkisini antogonize edebilir, antidiaretikler absorbsiyonunu azaltabilir.
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yarar-zarar oranı iyi düşünülmeli
Dikkat edilmeli Ciddi hepatik yetmezlikte doz ayarlanmalı, böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmasına gerek yok, ciddi hatta fatal kolit ile ilişkili olabilir.
İlaç ismi Sefotaksim – septisemi ve jinekolojik infeksiyonlar.
Bakteri hücre duvarı sentezini inhibe eder ve bakteri büyümesini engeller.
Erişkin dozu Orta-ciddi infeksiyon: 1- 2 gr İV/İM 3x1 veya 4x1
Hayati tehdidi olan infeksiyon: 1–2 gr İV/İM 4x1
Pediatrik doz <12 yaş: kullanılmamalı
>12 yaş: Erişkin ile aynı
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet
Etkileşimler Probenecid sefoksitin seviyesini arttırabilir, aminoglikozid ve furosemid ile verilmesi nefrotoksisiteyi arttırır.
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yarar-zarar oranı iyi düşünülmeli
Dikkat edilmeli Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanması
İlaç ismi Seftriakson – üçüncü kuşak sefalosporindir.
Geniş gram negatif etkinliği vardır. Gram pozitif etkinliği az. Dirençli organizmalara artmış etkisi var. Proteine bağlanarak bakteri büyümesini engeller.
Erişkin dozu 1- 2 gr İV/İM 2x1 4gr/gün aşılmamalı
Pediatrik doz >12 yaş: 50–75 mg/kg/gün İV bölünmüş dozlarda
2gr/d geçmeyecek şekilde
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet
Etkileşimler Probenecid seftriakson seviyesini arttırabilir, etakrinik asit, aminoglikozid ve furosemid ile verilmesi nefrotoksisiteyi arttırır.
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yara-zarar oranı iyi düşünülmeli
Dikkat edilmeli Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanması, penisilin alerjisi olan ve emziren kadınlarda dikkatli olunmalı
Tablo 1. Septik abortus tedavisinde kullanılacak antibiyotik seçenekleri
İlaç ismi Oksitosin – ritmik uterin kontraksiyon oluşturur, gebe uterusunu uyarabilir, vazopresif ve antidiüretik etkisi vardır. Postpartum kanama ve hemorajiyi kontrol eder.
Erişkin dozu 10- 40 U /1000 mlt İV sıvıya konur uterin atoniyi kontrol edecek dozda verilir.
Pediatrik doz <12 yaş: kullanılmamalı
>12 yaş: Erişkin ile aynı
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet, ciddi toksemisi olan gebe hastalar, uygun olmayan fetal pozisyon, hipertonik veya hiperaktif paternde kasılan uterus, vaginal doğumun kontrendike olduğu olgular.
Etkileşimler Sempatomimetik ajanlar ile birlikte kullanıldığında pressör etkilerini arttırır, postpartum hipertansiyona neden olur.
Dikkat edilmeli Fazla uyarılmış uterus hem anne, hem de bebek için tehlike arz edebilir, uterusu hassas olan hastada hipertonik kontraksiyonlar görülebilir, sürekli infüzyon halinde verildiğinde antidiüretik etkisi gelişir, oral sıvı alan hastalarda su intoksikasyonuna neden olabilir.
Tablo 2. Oksitosin doz ve yan etki şeması
Yrd. Doç. Dr. İbrahim Ferhat Ürünsak, Arş. Gr. Dr. Ebru Aybaba Ünal,
Uzm. Dr. A. Barış Güzel, Prof. Dr. Oktay Kadayıfçı
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Özet
Septik abortus, spontan veya isteğe bağlı oluşan düşüğün pelvik enfeksiyon ile komplike olma durumudur. İnkomplet abortus olgularında fetal veya plasental dokuların bir kısmının uterusta kalması sonucu da gelişir. Enfeksiyon genellikle endometrit şeklindedir ve endometrium ile uterus içinde kalan gebelik ürününü içerir. Tedavi edilmediği durumda enfeksiyon myometrium ve parametriuma ilerleme gösterir. Parametrit ise peritonite sebep olabilir. Septik abortusun herhangi bir evresinde hastada bakteriemi ve sepsis gelişebilir. Pelvik inflamatuar hastalığı (PIH) septik abortusun en sık karşılaşılan komplikasyonudur.
Septik abortus kısa ve uzun dönem sağlık sorunlarına sebep olmaktadır. Septik abortus gelişmekte olan ülkelerde ve düşüğün yasak olduğu ülkelerde hala mevcuttur. Gebeliğin sonlandırılması yasalaştıktan sonra septik abortus oranı hızla azalmıştır. WHO’ya göre her 270 kanuna aykırı düşük nedeniyle bir kadın ölmektedir. Çocuk doğurma yaşındaki bir kadın adet gecikmesi, vaginal kanama, karın ağrısı ve yüksek ateş (38°C) ile başvurduğunda mutlaka septik abortus düşünülmelidir. Hastalığın erken dönemlerinde uygulanan antibiyotik tedavisi septik odakları ortadan kaldırarak ölümü önleyebilir.
Anahtar kelimeler: Septik abortus, enfeksiyon, endometrit, parametrit
Abortus (düşük), fetusa ait parçaların kadının rahminden atılması durumudur. Spontan abortus ise 20. gebelik haftasından önce dışarıdan herhangi bir müdahale olmadan gerçekleşen gebelik kaybını ifade eder, tespit edilen gebeliklerin % 20 sini etkilemektedir. Spontan abortus, abortus imminens, abortus insipiens, inkomplet abortus, missed abortus, komplet abortus ve tekrarlayan gebelik kaybı alt gruplarına ayrılır. Ultrasound abortus teşhisinde faydalı bir görüntüleme yöntemidir. Düşük ayrıca isteğe bağlı olarak medikal veya cerrahi de olabilir ki bunda kadın gebeliğini sonlandırma kararı almıştır. (1)
Septik abortus, spontan veya isteğe bağlı oluşan düşüğün pelvik enfeksiyon ile komplike olma durumudur. İnkomplet abortus sonrası fetal veya plasental dokuların bir kısmının uterusta kalması sonucu da gelişir. Enfeksiyon genellikle endometrit şeklindedir ve endometrium ile uterus içinde kalan gebelik ürününü içerir. Tedavi edilmediği durumda enfeksiyon myometrium ve parametriuma ilerleme gösterir. Parametrit ise peritonite neden olabilir.(2) Septik abortusun herhangi bir evresinde hastada bakteriemi ve sepsis gelişebilir. Pelvik inflamatuar hastalık (PIH) septik abortusun en sık karşılaşılan komplikasyonudur. Gebelik haftası arttıkça septik abortusa bağlı ölüm riski artmaktadır.
İsteğe bağlı abortus tecrübeli kişilerce, doğru teknikle ve tıbbi kurallara uyularak yapıldığında güvenli bir cerrahi müdahaledir. Düşük ile sonuçlanan gebeliklere bağlı oluşan ölüm ve sekellerin çoğunun sebebi güvensiz yaptırılan düşüklere bağlıdır. Güvenli olmayan düşük bir sağlık kurumu dışında veya yasa ile belirlenmiş yer dışında ve tecrübesiz kişilerin yardımıyla düşük işleminin gerçekleşmesidir. Güvenli olmayan düşük önlenebilir olmakla beraber gelişmekte olan ülkelerin birçoğunda maternal morbidite ve mortaliteye sebep olmaktadır. Güvenli olmayan düşük olgularında ciddi uterin hasar veya fulminan septik abortus oluştuğunda hastanın hayatını kurtarmak için histerektomi yapılması gerekebilir.
Güvenli olmayan düşük, tıbbi bakımın veya hastane yardımının alınamayacağı yerlerde yapılmışsa hemoraji, enfeksiyon ve ölümle sonuçlanabilir. Global Burden of Disease 2000 yılında güvenli olmayan düşük yöntemlerinin % 20–30 kadarının üreme organlarında enfeksiyona sebep olduğu bildirilmiştir.(3) Enfeksiyon genital organlarda yukarı doğru ilerlediğinde tuba uterinalarda ve overlerde hasar yaparak PİH oluşturabilir. Bu durum klinik olarak ağrı ve rahatsızlığa neden olur ve eğer tedavi edilmezse kronik pelvik ağrı, uterus etrafındaki yapışıklık ve skara bağlı bilateral tubal tıkanıklık ve sekonder infertilite ile sonuçlanır. Güvenli olmayan düşük sonrası hastaların %20 - 40 arasında bir oranda sekonder infertilite geliştiği bildirilmiştir.
Görülme Sıklığı
Septik abortus ve septik şok, renal yetmezlik ve dissemine intravasküler koagulasyon gibi komplikasyonları 1950 ve 1960’lı yıllarda önemli bir maternal morbidite ve mortalite nedeni idi. Kontraseptif yöntemlerin gelişmesi, yaygınlaşması ve gebeliğin sonlandırılmasının yasal hale gelmesi ile bu komplikasyonlar günümüzde çok nadir görülmektedir.(2) Son yıllarda Dünya Sağlık Örgütü (WHO) güvenli olmayan düşüğün bölgesel ve küresel sıklığını belirlemek için sistematik yaklaşım geliştirmiştir. 2000 yılında elde edilen hesaplamalara göre, her yıl 19 milyon güvenli olmayan düşük gerçekleştirilmekte, her 10 gebelikten bir tanesi güvenli olmayan düşük ile sonuçlanmakta ve yedi canlı doğuma karşılık bir güvenli olmaya düşük gerçekleştirilmektedir.(4) Septik abortus hastalarda kısa ve uzun dönem sağlık sorunlarına sebep olmaktadır. Hem indüklenmiş, hem de spontan abortus septik abortusla sonuçlanabilir, fakat indüklenen olgularda daha sıktır. Görülme sıklığı kısıtlayıcı kanunları olan ülkelerde, doktor olmayan kişilerin sıhhi olmayan koşullarda el altından yöntemler uyguladığı bölgelerde artmaktadır (5). Septik abortus bir zamanlar anne ölüm sebeplerinin birinci sebebiydi.(6) Bu sorun gelişmekte olan ve kanunlarına göre düşüğün yasak olduğu ülkelerde hala mevcuttur. Gebelik sonlandırma kanunu kabul edildikten sonra septik abortus oranı hızla azalmıştır. WHO’ya göre her 270 kanuna aykırı düşük nedeniyle bir kadın ölmektedir.( 7)
Septik abortus nedenleri
Septik abortus gelişimini tetikleyen iki esas faktör vardır:
1-Terapötik veya spontan abortus sonucunda uterusta gebelik ürünü kalması
2-İnfeksiyonun uterusa iletilmesi.
Septik abortus sıklıkla uzamış ve ihmal edilmiş membran rüptürü varsa, rahim içi araç ve gebelik birlikte ise ve gebelik sonlandırılması yasal olmayan şekilde uygulanmaya çalışıldıysa görülür. Yasal olmayan müdahaleleri saptamak her zaman mümkün olmasa da mutlaka akla gelmelidir.
Septik abortus nedeni mikroorganizmalar genellikle birden fazladır ve normal vaginal floradan köken alır veya cinsel yolla bulaşan bakterilerdir. Mikroorganizmaları şu şekilde sıralayabiliriz: Escherichia coli, diğer aerobik bakteriler, gastrointestinal flora bakterileri, gram-negatif çomaklar, beta-hemolitik streptococlar, anaerobic streptococclar, staphylococcal organizmalar, bacteroides türleri, neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, clostridium perfuringens, mycoplasma hominis, haemophilus influenzae.
Tanı
Septik abortusun semptom ve belirtileri PİH olgularında görülen döküntü, ateş, vaginal akıntı, peritonit ve genellikle abortus imminens veya inkomplet abortus olgularında görülen vajinal kanama, servikal açıklık olması, konsepsiyon ürünlerinin atılımının görülmesi gibi bulgulardır. Septik abortus genellikle klinik olarak belirgindir, fakat gebelik testi ve ultrasound ile doğrulanmalıdır. Doğurganlık yaşındaki bir kadın adet gecikmesi, vaginal kanama, karın ağrısı ve yüksek ateş(38°C) ile başvurduğunda tanıda mutlaka septik abortus düşünülmelidir.(1) Fizik muayenede enfeksiyonun yayılımına bağlı olan veya perfore olmuş bir uterusun neden olduğu abdominal hassasiyet, servikal ostan pürülan akıntı, uterus ve adneks hassasiyeti saptanabilir. Ciddi olgularda başlangıçta uterus ile sınırlı olan enfeksiyon septisemi ve septik şoka ilerler. Enfeksiyonun yayılım derecesine göre sınıflama şöyle yapılabilir: Evre 1: enfeksiyon endometrium ve myometrium ile sınırlı, evre 2: adneksal yayılım mevcut, evre 3: peritonit mevcut.(2) Septik şok hipotermi, hipotansiyon, oligüri ve solunum sıkıntısına neden olur. C.Perfringes’e bağlı gelişen septik şokta trombositopeni, ekimoz ve dissemine intravasküler koagulopati bulguları görülür. Bu bulgular anüri, anemi, sarılık, hemoglobinüri ve hemosiderinüri’dir.
Görüntüleme yöntemleri
Uterusta konsepsiyon ürünlerinin varlığını göstermek, adneksiyel kitle ve douglas boşluğunda serbest sıvı tespiti için ultrasound yapılmalıdır.
Ayakta direkt ve yatarak batın grafisi karın içinde serbest hava veya yabancı cisim tespiti için çekilmelidir.
Ayırıcı Tanı
Akut apandisit, PİH, ektopik gebelik, idrar yolu enfeksiyonu, septik şok, vaginit ve vulvovaginit ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Tedavi
Septik abortusun ilk değerlendirilmesi ve yönetiminde bazı basamaklar izlenmelidir.(8)
• Fizik ve pelvik muayene yapılmalıdır.
1-Muskuler defans, rebound, hassasiyet için abdominal muayene ve barsak seslerinin dinlenmesi
2-Vaginal kanama, akıntı, servikal hareketle hassasiyet, uterin ve adneksiyel hassasiyet ve kitle için pelvik muayene yapılmalıdır
• Tam kan sayımı, elektrolit, BUN ve kretainin seviyeleri belirlenmelidir.
• Kan grubu belirlenmelidir ve hematokrit % 30 – 35 seviyelerinde olması için gerekirse tam kan transfüzyonu yapılmalıdır.
• Endoserviks, kan ve konsepsiyon ürünlerinden aerobik ve anaerobik kültür alınmalıdır.
• İdrar kateteri takılmalıdır.
• İntravenöz sıvı replasmanı yapılmalıdır. (ör. salin, ringer laktat)
• Hastalara subkutan 0,5 ml tetanoz toksoidi yapılmalı, immünize hastalara 250 U tetanoz toksoidi İM yapılmalıdır.
• Yatarak ve ayakta direkt batın grafileri çekilmelidir.
• Gram boyama sonucuna göre erken antibiyotik tedavisi verilmelidir, fakat geniş spektrumlu antibiyotikte verilebilir.
• Dilatasyon ve küretajla uterin kavitedeki kalan ürünler boşaltılmalıdır. Eğer D&C yapılamıyorsa yüksek doz oksitosin kullanılabilir.
• Yukarıdaki işlemlerle sonuç alınamıyorsa laparotomi yapılabilir.
• Uterus perforasyonu, barsak hasarı, clostridial myometritis ve pelvik abse varlığında histerektomi yapılması gerekebilir.
• Septik şok varsa buna yönelik tedavi başlanmalıdır.
Septik abortus tedavisinde değişik yaklaşımlar vardır. Müdahaleci tutumda birçok olguda acil küretaj yapılmaktadır. Stallworthy antibiyotik tedavisinden 12-24 saat sonra uterusu boşaltmayı önermiştir. Uterusa sulphathiazole ile muamele edilmiş ruloyu 6 saat koymuştur.(9) Brown ve Hanisch penisilin ve streptomisini intravenöz olarak uygulamışlar ve uterusu 6 saat sonra boşaltmışlardır.(10) Bu yöntemle septik abortus olgularında hastanede kalış süresini 8,1 günden 3,9 güne indirmişlerdir. Diğer taraftan müdahaleci olmayan grup ise operasyonu hastalığın seyrine göre olabildiğince ertelemişlerdir. Bu nedenle Famsay sadece hemoraji olan veya konservatif tedaviye dirençli olan olgulara küretaj yapmıştır. Gebeliğin enfekte ürünlerinin hastanın sadece konservatif tedavi ile vereceği cevapla atabileceğine inanmıştır.(11) Burnett vücut ısısı normale döndükten 24 saat sonra veya antibiyotiğe 24-36 saatte yanıt alınamazsa uterusu boşaltmıştır.(12) Bizim şu anki bilgi ve deneyimlerimize göre septik abortusun tedavisini Burnett veya Knapp gibi her iki şekilde yapabiliriz. (12, 13) Bu nedenle uterusa dışına yayılım olan olguları kişiye özel olmak üzere konservatif yöntemle ilk önce tedavi edip, daha sonra boşaltım yapılabilir. Enfeksiyonun uterusa sınırlı olduğu olgularda ise antibiyotik tedavisi altında erken boşaltım yapılabilir.
Hastalığın erken dönemlerinde uygulanan agresif antibiyotik tedavisi septik odakları ortadan kaldırarak ölümü önleyebilir. Antibiyoterapi klinik olarak düşünülen tüm patojenleri etkilemelidir. Hangi mikroorganizmanın etkin olduğu bilindikten sonra monoterapiye geçilmesi önerilmektedir. Septik abortus tedavisinde kullanılacak antibiyotik seçenekleri, kullanım şekli ve ilaçlar hakkında ayrıntılı bilgiler aşağıdaki tabloda yer almaktadır.(Tablo1)
Sentetik posterior pitüiter hormonlar D&C acil olarak yapılamayacağı durumlarda bu hormon uterus içinde kalmış olan konsepsiyon ürünlerinin dışarı atılması için uterusun kontraksiyonlarını arttırır.(Tablo 2)
Küretaj ve total abdominal histerektomi+bilateral salpingoooferektomiye kadar geniş bir yelpazede uygulanabilecek olan cerrahi müdahale ve zamanlaması halen tartışmalıdır. Ateşi 38°C altında, uterusu küçük, enfeksiyonu lokalize olan ve şok bulguları bulunmayan hastalar düşük risk grubundadır. Bu olgulara yoğun antibiyotik tedavisi uygulanması ve uterus içinde fazla materyal yoksa ve aşırı bir kanaması yoksa antibiyotik baskısından sonra geç dönemde yapılan küretaj uygulaması en iyi tedavi seçeneğidir. Ancak ateşi 38°C üzerinde, uterusu büyük, gebelik sonlandırılma müdahalesi ve rahim içi araç kullanımı öyküsü olan hastalar yüksek risk grubundadır. Bu olgulara hemen yoğun antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Gerekirse cerrahi girişim uygulanmalıdır.(2)
Septik abortus önlenmesi
Hasta bilgilendirilmesi septik abortusun önlenmesinde çok önemlidir. İstenmeyen gebeliklerin önlenmesi hakkında bilgi verilmesi, güvenli ve kanuna uygun küretaj yapılması, prenatal bakım merkezlerine başvuru kolaylığının olması, septik abortusun erken teşhisi, İV antibiyotik ile zamanında tedavi ve uterusta kalan dokuların hemen uzaklaştırılması görülme sıklığını ve ciddiyetini azaltır (14).
Septik abortus komplikasyonları
Septik abortusun daha öncede bahsedildiği gibi en sık komplikasyonu PIH dır. Ayrıca septik abortus peritonit, hemoraji, sepsis, septik şok, vena cava inferior trombozuna ve sekonder infertiliteye neden olabilir. Oligüri, hipotansiyon, taşipne, taşikardi, mental konfüzyon ve ekstremitelerin ılık ve kuru olması(düşük periferik rezistans) veya soğuk ve siyanotik olması(artmış rezistans) varlığında septik şok düşünülmelidir. Septik şoka bağlı olarak renal yetmezlik ve dissemine intravasküler koagulopati görülebilir.
Kaynaklar
1- Scott JR: Early pregnancy loss (septic abortion). In: Danforth's Obstetric and Gynecology. Lippincott-Raven Publishers, 1994:179.
2- CoddingtonIII CC Spontaneous abortion In: Niswander KR, Evans AT Manual of obstetrics Little, Brown and Company 1996:261-271
3- Mathers CD, Stein C, Tomijima N, Ma Fat D, Rao C, Inoue M, Lopez AD, Murray CJL
Global Burden of Disease 2000: Version 2 methods and results. Geneva, World
Health Organization 2002
4- World Health Organization. The prevention and management of unsafe abortion. Report of a Technical Working Group, Geneva, April 1992
5 - Xhman E and Shah I Unsafe abortion Global and regional estimates of the incidence of
unsafe abortion Department of Reproductive Health and Research (RHR) World Health Organization (WHO) Geneva, Switzerland 2002
6- Rana A, Pradhan N, Gurung G, Singh M Induced septic abortion: a major factor in maternal mortality and morbidity J Obstet Gynaecol Res 2004 Feb; 30(1): 3–8
7-Shah I, Ahman E Age patterns of unsafe abortion in developing country regions Reprod Health Matters 2004 Nov12 (22 Suppl):9–17
8- Finkielman JD, De Feo FD, Heller PG The clinical course of patients with septic abortion admitted to an intensive care unit Intensive Care Med 2004; Jun;30(6):1097–102
9- Stallworthy J Complications of abortion Nurs Mirror Midwives J 1971 Jan 8;132(2):21-5
10- Brown WE, Hanisch EC A review of the aggressive management of abortion Am J Obstet Gynecol 1958 Oct;76(4):716-25
11- Famsay AM Proceedings of Royal Society of Medicine 1948; 41: 317
12- Burnett CW Treatment of septic abortion Br Med J 1952 Apr 26;1(4764):886-90
13- Knapp RC, Platt MA, Douglas RG Septic abortion: fiveyear analysis at the New York Hospital Obstet and Gynecol 1960 Mar;15:344-50
14- Stevenson MM, Radcliffe KW Preventing pelvic infection after abortion Int J STD AIDS 1995 Sep-Oct;6(5):305-12
İlaç ismi Doksisiklin—Gram negatif ve Gram pozitif organizmalar için kullanılır.
Rikketsia, Chlamidya, Mycoplasma türleri içinde kullanılır.
Erişkin dozu 100 mg doksisiklin IV 2x1 + 2 gr sefoksitin İV 4x1
En az 4 gün uygulanmalı ve hasta düzeldikten sonra 48 saat devam edilmelidir.
PO doksisiklin (100mg) 10–14 gün 2x1 devam edilebilir.
Pediatrik doz <12yaş: kullanılmamaktadır.
>12 yaş: 2–5 mg/kg, 1–2 bölünen dozlarda, 200mg/d geçmemelidir.
Kontrendikasyonlar Bilinen hipertansiyon, ciddi karaciğer yetmezliği
Etkileşimler Al, Ca, Mg, Fe veya Bi subsalisilat içeren antiasitlerle alındığında bioyararlanımı azalır, antikoagulanların hipotrombinemik etkisini arttırabilir, oral kontraseptiflerin etkisini azaltır, ara kanamalara ve gebelik riskinin artmasına sebep olur.
Gebelik D- güvenli değil
Dikkat edilmeli Güneş ışığına hassasiyeti arttırabilir, böbrek yetmezliğinde doz azaltılmalıdır, uzun tedavilerde serum ilaç düzeyine bakılmalıdır, diş gelişimi sırasında (gebelik ikinci yarısı-8yaş) kullanımı dişte renk değişimine sebep olur, günü geçmiş ilaçlar Fankolinlike sendroma neden olur.
İlaç ismi Sefoksitin (ikinci kuşak sefalosporin)
gram pozitif kok ve gram negatif çomaklarda kullanılır.
Bazı sefalosporinlere ve penisilinlere dirençli gram negatif bakterilere etkilidir.
Erişkin dozu 2gr sefoksitin İV 4x1 + 100 mg doksisiklin 2x1
En az 4 gün ve hastanın durumu düzeldikten sonra 48 saat devam edilebilir.
Pediatrik doz <12 yaş: kullanılmamaktadır.
>12 yaş: 80–160 mg/kg/gün bölünmüş dozlarda 4x1
Daha ağır veya ciddi enfeksiyonu olan hastalarda doz arttırılabilir, 12gr/gün geçilmemelidir.
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet durumu
Etkileşimler Probenecid etkisini arttırabilir, aminoglikozid veya furosemid ile verilince nefrotoksisite artar.
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yarar-zarar oranı iyi düşünülmelidir.
Dikkat edilmeli Uzun süre kullanılınca bakteriyel veya fungal organizmaların çoğalması görülebilir, daha önce kolit gelişen hastalarda dikkat edilmeli.
İlaç ismi Gentamisin-Gram negatif etkinliği olan aminoglikozid antibiyotik.
Anaerob ve gram pozitif organizmalara karşı olan ajanlarla beraber kullanılır.
Penisilin veya daha az toksik olan ilaçlar kontrendike olduğunda, mikst enfeksiyonlar da stafilococ ve gram negatif organizmalar düşünüldüğünde kullanılmalıdır.
Erişkin dozu Ciddi enfeksiyonu olan ve normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda:3 mg/kg/gün IV-IM 3x1
Hayatı tehdit eden enfeksiyonlar da: 5mg/kg/gün IV 3x1
Yükleme dozu: 1–2,5 mg/kg IV 3x1
İdame dozu : 1–1.5mg/kg IV 3x1
Pediatrik doz >12 yaş: 1,5–2,5 mg/kg/gün IV/IM 3x1h veya 6–7.5 mg/kg/gün IV/IM bölünmüş dozlarda 3x1
Böbrek fonksiyonları için 300mg/gün geçilmemelidir.
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet; diyaliz gerektirmeyen böbrek yetmezliği
Etkileşimler Diğer aminoglikozidler, sefalosporinler, penisilin ve amfoterisin B ile kombinasyonu nefrotoksisiteyi arttırır.
Nöromüsküler ajanların etkisini arttırır, bu nedenle solunum depresyonu gelişebilir.
Loop diüretiklerle birlikte kullanımı ototoksisiteyi arttırır, işitme kaybına neden olabilir.
Gebelik C- gebelikte güvenli kullanımı kanıtlanmamıştır.
Dikkat edilmeli Dar terapötik indeksi mevcut, böbrek yetmezliğinde, myestania gravis, hipokalsemi ve diğer nöromüsküler iletiyi azaltan durumlarda dikkat edilmeli, böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmalıdır.
İlaç ismi Ticarsilin ve klavulonat potasyum—organizmalar tespit edilmeden önce ampirik kullanılır. Hücre duvarında mukopeptid sentezini inhibe eder ve hücre büyümesi sürecinde etkilidir.
Erişkin dozu <60 kg: 200–300 mg/kg/gün İV 4x1
>60 kg: 3.1gr İV 4x1: 18–24 g/gün geçilmmelidir.
Pediatrik doz Erişkinde olduğu gibidir.
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet
Etkileşimler Tetrasiklinler ticarsilinlerin etkinliğini azaltır, aynı kateter ile İV verildiğinde yoğun tikarsilin infüzyonu aminoglikozidleri fiziksel olarak inaktive eder, aminoglikozidlerle birlikte verildiğinde sinerjistik etki eder, probenecid penisilin seviyesini arttırabilir.
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yarar-zarar oranı iyi düşünülmelidir.
Dikkat edilmeli Tedavi başlamadan önce tam kan sayımı yapılmalı, tedavi boyunca da haftada bir kere kontrol edilmelidir. Tedavi süresince ALT ve AST takibi yapılmalı, karaciğer yetmezliği olanlarda egzersiz kısıtlanmalı, tedavi süresince BUN, kreatinin takip edilmeli, artıyorsa doz ayarlanmalı, nörotoksik reaksiyon önlemek için doz düzeyine bakılmalıdır.
İlaç ismi İmipenem ve silastatin—diğer ajanların geniş etki spektrumu gösteremediği çok organizmalı enfeksiyonlarda veya toksisite potansiyelinden dolayı kontrendike olduğu durumlarda. Başlangıç dozu enfeksiyonun ciddiyetine bağlıdır ve bölünmüş dozlarda verilmelidir.
Erişkin dozu 250–500 mg İV; 3–4 gr/gün geçmemeli
Alternatif olarak 500-750mg İM/intraabdominal
Pediatrik doz <12 yaş: kullanılmamaktadır.
>12 yaş: 10–25 mg/kg/gün İV 4x1
Tam etki ettiği organizmalarda 2gr/gün geçmemeli
Orta derecede etki ettiklerinde 4gr/gün geçmemeli
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet
Etkileşimler Siklosporin ile verildiğinde her iki ilacında SSS toksisitesi artar, gansiklovir ile birlikte verildiğinde generalize konvülzüyon görülebilir.
Gebelik C- gebelikte güvenli kullanımı kanıtlanmamıştır.
Dikkat edilmeli Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmalı
İlaç ismi Ampisilin ve sulbaktam—ampisilin ile beta laktamaz inhibitör kombinasyonu bir ilaçtır. Cilt, barsak florası ve anaerobları etkiler. Nozokomial enfeksiyonlara uygun değildir.
Erişkin dozu 1.5 gr ( 1 gr ampisilin+0,5 gr sulbaktam )
(2 gr ampisilin+ 1 gr sulbaktam) İV/ İM 3x1veya4x1 8 gr ampisilin ve 4 gr sulbaktam/gün aşmamalı
Pediatrik doz < 3 ay: kullanılmamalı
3 ay- 12 yaş: 100–200 mg ampisilin/kg/gün İV 4x1
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet
Etkileşimler Probenesid ve disülfiram ampisilin seviyesini arttırır. Allopürinol ampisilin etkisini azaltır ve ampisilin döküntüsüne katkısı olur, oral kontraseptif etkinliğini azaltır
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yarar-zarar oranı iyi düşünülmeli
Dikkat edilmeli Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmalı, hipersensitivite reaksiyonundan döküntüler ayırt edilmelidir.
İlaç ismi Piperasilin ve Tazobaktam sodyum – antipsödomonal penisilin+ betalaktamaz inhibitör
Hücre duvarında mukopeptid biosentezini bloke eder ve hücrenin aktif bölünme fazında etkilidir.
Erişkin dozu 3/0.375 gr (piperasilin3 gr+ tazobaktam 0.375 gr) İV 4x1
7-10 gün
Pediatrik doz <12 yaş: kullanılmamalı
>12 yaş: Erişkin ile aynı
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet
Etkileşimler Tetrasiklin tikarsilin etkisini azaltabilir, Aynı İV kateterle yüksek konsantrasyonda, aminoglikozid ile verildiğinde aminoglikozidi fiziksel olarak inaktive eder. Aminoglikozid ile verildiğinde sinerjistik etki ederler, probenecid penisilin seviyesini arttırabilir.
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yara-zarar oranı iyi düşünülmeli.
Dikkat edilmeli Tedavi başlamadan önce tam kan sayımı yapılmalıdır, tedavi boyunca da haftada bir kere kontrol edilmelidir. Tedavi süresince ALT ve AST takibi yapılmalı, karaciğer yetmezliği olanlarda egzersiz kısıtlanmalı, tedavi süresince BUN, kreatinin takip edilmeli artıyorsa doz ayarlanmalı, nörotoksik reaksiyon önlemek için doz düzeyine bakılmalıdır.
İlaç ismi Klindamisin—ciddi yumuşak doku ve cilt stafilokokal enfeksiyonlarda kullanılan bir linkozamiddir.
Aerobik ve anaerobik streptokoklara da etilidir.
Erişkin dozu 600–1200 mg/gün İV/İM bölünmüş olarak 4x1
Pediatrik doz 20–40 mg/kg/gün İM/İV bölünmüş dozlarda 3x1veya4x1
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet, enterit, ülseratif kolit, hepatik yetmezlik, antibiyotiğe bağlı kolit
Etkileşimler Tubokürarin ve pankuronyum ile birlikte verildiğinde nöromüsküler blokaj süresini arttırır, eritromisin etkisini antogonize edebilir, antidiaretikler absorbsiyonunu azaltabilir.
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yarar-zarar oranı iyi düşünülmeli
Dikkat edilmeli Ciddi hepatik yetmezlikte doz ayarlanmalı, böbrek yetmezliğinde doz ayarlanmasına gerek yok, ciddi hatta fatal kolit ile ilişkili olabilir.
İlaç ismi Sefotaksim – septisemi ve jinekolojik infeksiyonlar.
Bakteri hücre duvarı sentezini inhibe eder ve bakteri büyümesini engeller.
Erişkin dozu Orta-ciddi infeksiyon: 1- 2 gr İV/İM 3x1 veya 4x1
Hayati tehdidi olan infeksiyon: 1–2 gr İV/İM 4x1
Pediatrik doz <12 yaş: kullanılmamalı
>12 yaş: Erişkin ile aynı
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet
Etkileşimler Probenecid sefoksitin seviyesini arttırabilir, aminoglikozid ve furosemid ile verilmesi nefrotoksisiteyi arttırır.
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yarar-zarar oranı iyi düşünülmeli
Dikkat edilmeli Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanması
İlaç ismi Seftriakson – üçüncü kuşak sefalosporindir.
Geniş gram negatif etkinliği vardır. Gram pozitif etkinliği az. Dirençli organizmalara artmış etkisi var. Proteine bağlanarak bakteri büyümesini engeller.
Erişkin dozu 1- 2 gr İV/İM 2x1 4gr/gün aşılmamalı
Pediatrik doz >12 yaş: 50–75 mg/kg/gün İV bölünmüş dozlarda
2gr/d geçmeyecek şekilde
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet
Etkileşimler Probenecid seftriakson seviyesini arttırabilir, etakrinik asit, aminoglikozid ve furosemid ile verilmesi nefrotoksisiteyi arttırır.
Gebelik B- güvenilir sayılır fakat yara-zarar oranı iyi düşünülmeli
Dikkat edilmeli Böbrek yetmezliğinde doz ayarlanması, penisilin alerjisi olan ve emziren kadınlarda dikkatli olunmalı
Tablo 1. Septik abortus tedavisinde kullanılacak antibiyotik seçenekleri
İlaç ismi Oksitosin – ritmik uterin kontraksiyon oluşturur, gebe uterusunu uyarabilir, vazopresif ve antidiüretik etkisi vardır. Postpartum kanama ve hemorajiyi kontrol eder.
Erişkin dozu 10- 40 U /1000 mlt İV sıvıya konur uterin atoniyi kontrol edecek dozda verilir.
Pediatrik doz <12 yaş: kullanılmamalı
>12 yaş: Erişkin ile aynı
Kontrendikasyonlar Bilinen ilaca hassasiyet, ciddi toksemisi olan gebe hastalar, uygun olmayan fetal pozisyon, hipertonik veya hiperaktif paternde kasılan uterus, vaginal doğumun kontrendike olduğu olgular.
Etkileşimler Sempatomimetik ajanlar ile birlikte kullanıldığında pressör etkilerini arttırır, postpartum hipertansiyona neden olur.
Dikkat edilmeli Fazla uyarılmış uterus hem anne, hem de bebek için tehlike arz edebilir, uterusu hassas olan hastada hipertonik kontraksiyonlar görülebilir, sürekli infüzyon halinde verildiğinde antidiüretik etkisi gelişir, oral sıvı alan hastalarda su intoksikasyonuna neden olabilir.
Tablo 2. Oksitosin doz ve yan etki şeması
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Septik Abortus" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Ebru ÜNAL'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dr.Ebru ÜNAL'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
