İmplantoloji için Klinik Anatomi -I- Mandibula
|
Tüm cerrahi uygulamalarda gözetilmesi gereken hipokratik kural “primium nihil nocere” (öncelikle zarar vermemek) olup bunu gözetmek için başlangıçta anatomik bilgilere sahip olmak gereklidir. Diş implantı uygulamalarında da çene anatomisinin detaylı olarak bilinmesi sağaltım tasarımı, uygulama ve komplikasyonların çözümünde yaralı olacaktır. Çalışmanın amacı, diş implantı uygulamaları açısından çene anatomisini incelemektir. Bu bölümünde alt çene anatomisi ve olası implant sağaltımları ele alınmıştır. İntrauterin hayatın erken dönemlerinden itibaren mandibular arktan gelişen mandibula ve maxilla kemikleri, yaşam boyunca volumetrik ve dansitometrik olarak çan eğrisini takip eden bir gelişim gösterirler. Bu itibarla çene kemiklerinin gençlik dönemlerindeki hacmi, orta yaşlarda en üst düzeyine ulaşıp trabeküler konfigürasyonu en yoğun yapıya kavuşur ve ardından diş kayıpları, periodontal hastalıklar, metabolik faaliyetler, parafonksiyonlar gibi çeşitli fizyolojik ve patolojik gelişimler sonucunda kütlesel kayıplar gösterir ve bölgesel olarak spongiosalarındaki trabeküler yapıda da azalma ile yoğunluk kaybı ortaya çıkar. İmplantolojide çenelerin bu özelliklerini esas alan iki sınıflama sıklıkla kullanılmaktadır. Bunlar Lekholm ve Zarb sınıflaması (resim 1ve 2) (1985) ile Cawood ve Hovel sınıflamasıdır (1998) (resim 3-4). Mandibula, corpus ve rami kısımlarından oluşur. Corpus mandibulae ön yüzü dışbükey olup ortası semfiz bölgesi ya da protuberantia mentalis adlı çıkıntıdan oluşur. Semfiz bölgesinin iki yanında foramen mentaleler yer alır. Bu sebeple interforaminal bölge olarak da isimlendirilmektedir (resim 5). İnterforaminal bölgede kemik yapısı genellikle Lekholm-Zarb sınıflamasına göre tip I olarak karşımıza çıkar. Kortikalin kalın ve sert olduğu bu bölge, tam dişsizlik olgularında sabit protezler için altı adet, hareketli konfigürasyonlar için ise iki veya dört adet implant uygulanılan bölgedir (resim 6-11). Genellikle yüksekliği yeterli olduğundan uzun implant uygulanması olasıdır. Ogmantasyon, splitting yapılmayacaksa kret-ortası ensizyon ile keratinize mukoza bukkal ve lingualde iki eşit parçaya ayrılacak şekilde çalışılmalıdır (resim 12). Ogmantatif işlemlerde gerilimsiz flap kapatabilmek için bukkalde vestibül derinliğinden geçen ensizyon ile yarım kalınlıklı flap kaldırılmalıdır. Kemik yoğunluğu oldukça fazla olduğundan çoğunlukla yiv açma (srew-tapping, bone-tapping) zorunluluğu vardır. Primer stabilitenin yüksek çıktığı bu bölgede hemen yükleme (immediate loading) uygulamaları yapılabilir. Foramen mentalelerin operasyon sırasında saptanması n.alveolaris inferior zedelenmeleri engellemek açısından yararlı bir uygulamadır (resim 13). Bu işlem sırasında flap kenarı doku pensi ile tutularak periost elevatörünün yumuşak hareketleri ile foramenin olası yerine doğru periost kaldırılırken, kemikte foramen çevresindeki konkavite görülmeye başlandığı andan itibaren ilerlenmeyerek çevresi dolaşılır ve herhangi bir parasteziye yol açmamak için metal enstrumanlar ile foramenden dışarıya çıkan damar-sinir paketine temas edilmez. Foramen mentalelerin yeri saptandıktan sonra çalışma kolaylığı açısından kret tepesine tekabül eden noktalarda steril marker (ör:dışı boyasız kurşun kalem) ile işaretleme yapılır. Alveol kemiğinin tamamen rezorbe olduğu durumlarda spina mentalis ağız tabanında kalabilir. Spina mentalis’in tabanda görüldüğü olgularda kret tepesinin saptanması güç olduğundan implant lokalizasyonunu ve uzun akslarının yönünü belirlemede cerrahi stentlerden faydanılması yararlıdır. İnce ve yırtılmaya müsait bir mukoza bulunduğundan, postoperatif dönemde tek düğüm (interrüpt sütür) olarak atılan sütürlerde genellikle açılmalar olur (resim 14). Bu nedenle yorgancı dikiş (matress sütür) atılmasında fayda vardır. Alveol kemiği metabolizması bazal kemiklere göre daha hızlı işlediği için çekim sonrası hızlı rezorpsiyon görülür. Bunu engellemek için hemen (immediate) implantasyon işlemleri gerçekleştirilebilir. İleriki dönemlerde peri-implant kemik kayıplarını fizyolojik sınırlarda tutmak için yük dağılımının dengeli dağıtılması bir ön koşuldur. Yük dağılımı açısından implantın apikal bölümlerinin bazal kemik içersinde kalması ankrajı arttırıp kuvvetlerin daha dengeli bir biçimde kemiğe transferine olanak tanır. Bu sebeple kullanılan implantların bazal kemiğe kadar uzanan yeterli boyda olmasına dikkat edilmelidir. Diğer bir yaklaşım ise rezorpsiyon ihtimali yüksek olan alveol kretinde başlangıçta tesviye yapılmasıdır. Özellikle Göteburg ekolünün bu tip uygulamalarda oldukça radikal yaklaşımları vardır. Ancak bu dikey boyutta azalmaya yol açacağı için miktarı sınırlı tutulmalıdır. Semfiz bölgesi ağıziçi otojen kemik grefti kaynağı olarak en sık kullanılan alandır. Bu bölgeden rond veya trefin frezler, microsaw veya piezosurgery ile bloklar halinde kortiko-spongioz greft eldesi olanaklıdır (resim 15-16). Trefin frezler ile çalışılırken ufak partiküller elde edilmek isteniyorsa “olimpiyat halkaları” şeklinde birbirine geçen frezlemelerde bulunulabilinir. Semfizden greft alınırken orta hat üzerindeki 2-3mm eninde bir kemik bölgesine dokunulmaması, buraya yapışan kas bağlantılarının tekrar eski zemin üzerine konumlanmalarını sağlayarak postoperatif estetik problem oluşmasını engeller. Donör sahanın ogmante edilmesi defektin büyüklüğüne göre kararlaştırılır. Molar bölgesi, corpus mandibulae’nin f.mentale’ler hizasından itibaren distalinde kalan ve ramus mandibulae’ye kadar olan bölgedir. Corpus mandibulae yanlara doğru dış yüzde yer alan linea obliqua yukarı doğru devam ederek ramus mandibulae’nın anterior hattını yapar. Kaninlerin distalindeki sahada diş çekimlerini takiben ortaya çıkan alveoler rezorpsiyon dikey boyutun azalmasına ve ganglion trigeminaleden gelerek ramus mandibulanın medialinde foramen mandibuladan kemiğin içine girerek anteriora doğru canalis mandibularis içersinde ilerleyerek foramen mentalelerden dışarı çıkan nervus alveolaris inferior’a yakınlaşılmasına neden olur. Kısaca bu bölgede implant uygulamaları açısından en kısıtlayıcı unsur n.alveolris inf.’un üstünde kalan kemik dikey boyutunun yetersizliğidir. Tam dişsizlik olguları daha ziyade ileri yaş gurubuna mensup olup uzun yıllar kullanılan hareketli protezlerin sebep olduğu rezorpsiyon ile n.alveolaris inf.’un üzerinde kalan dikey kemik boyutu oldukça azalmıştır. Dolayısı ile Cawood-Hovel sınıflamasına göre Klas V, VI şeklinde rezorpsiyon olan olgularda dikey boyut oldukça azalmış ve kısa implant kullanımı, onlay greftleme, distraksiyon ve sinir lateralizasyonu gibi tedavi yöntemleri arasında tercih yapılması gündeme gelmiş olur. Ancak sağaltım tasarımını karmaşık hale getiren bu seçenekler yerine, genellikle Göteburg ekolünün önerdiği biçimde posterior mandibulada implant uygulanmaksızın, interforaminal bölgeye yerleştirilen 5 veya 6 adet implant üzerine distal kantileveri olan sabit protezler ya da yine interforaminal bölgeye uygulanan iki veya dört adet implant destekli hareketli protezler ile rehabilitasyon yoluna gidilir. Birinci molar dişler altı yaş cıvarında sürdüğü ve genç bireylerin yeterli ağız hijyenini sağlayamamaları neticesinde sıklıkla çürüyen dişlerdir. Benzer şekilde 2.molar dişlerin de bir çok genç bireyde sorunlu olduğu bilinmektedir. Erken dönemde görülen molar kayıpları neticesinde bir çok genç bireyde bölümlü dişsizlikle karşılaşılmaktadır. Bu vakalarda büyüme gelişme periodu tamamlandıktan sonra implant uygulanma endikasyonu vardır. Cawood-Hovel Klas IV-VI aralığında 2. molar bölgesine implant yapılırken residüel kemiğin lingualde kaldığı hatırlanarak, dişsel okluzal plan dikkate alınarak implant lokalizasyonu belirlenmelidir. Cerahi stent kullanılmasında yarar vardır. Aksi takdirde residüel kemiğe yerleştirilen implant fazla lingualde kalır ve hastanın dil hareketlerinde rahatsızlık verir. Molarlar bölgesinde implant uzun aksı bukkal kemik trajesine paralel seyretmez ise, diğer bir değişle kret tepesinden linguale doğru implant yerleştirilirse linea mylohyoidea üzerindeki lingual balkonu perfore etme ihtimali vardır. Perforasyon olursa hemoraji riski (özellikle a.lingualis veya v.comitans zedelenirse), bu bölgeden geçen yumuşak dokularınların (glandula sublingualis, altında m.mylohyoideus ve onun altında gl.submandibularis) zedelenme riski vardır. Perfore bölgeye uzun implant yerleştirilirse yumuşak dokularda sürekli irritasyon nedeni olabilir. Kısa ve perfore alandan kemik dışına taşmayan implantlarda ise postoperatif hemoraji dışında bir komplikasyon ihtimali azdır. İmplant planlaması yapılırken n.alveolaris inf.’un trajesi iyice belirlenmelidir. Trajenin net olmadığı durumlarda tomografi alınmalıdır. İmplant uzunluğu saptanırken n.alveolaris inf.’a en az 2mm güvenlik mesafesi bırakılmalıdır. Canalis mandibularis’i yapan kortikal katman çok ince olup frezleme sırasında operatörün eline kortikal engel hissi vermez. Bu sebeple posterior mandibulada stoperli frezler ile çalışılmasında büyük yarar vardır. Alveol kretinin dar olduğu durumlarda kemik ince separeler (micro-saw) veya piezosurgery ile ikiye ayrılarak (bone splitting) ara bölgeye implant uygulanabilir. Ya da implant yerleştirildikten sonra açıkta kalan metal yüzeyler üzerine greft ve membran uygulaması yapılarak yatay yönde ogmantasyon elde edilebilir. Dikey yönde ise yerçekimi etkisi ile membran uygulamalarındaki (yönlendirilmiş kemik rejenersyonu-YKR) ogmantasyon miktarı 4mm ile sınırlıdır. Dolayısı ile YKR dikey yöndeki ogmantasyonlar için tavsiye edilmemektedir. Ogmantatif diğer iki yöntem ise onlay kemik bloğu grefti ve distraksiyon osteogenezisidir. Onlay kemik bloğu daha ziyade semfiz bölgesinden elde edilir ve mini fiksasyon vidaları ile daha önceden kanama noktaları açılmış olan alıcı sahaya sabitlenir. Fiksasyon vidaları ile n.alveolaris inf.’un ilişkisine dikkat etmek gerekir. Bu işlem sonrası diğer ogmantatif işlemlerde olduğu gibi gerilimsiz flap kapatmak gereklidir. Aksi takdirde gerilen flap beslenemez ve greftin bazı bölümleri ağız ortamına açılır, enfeksiyon ve greftin beslenememesinden dolayı nekroz riski vardır. Gerilimsiz flap gerçekleştirmenin püf noktası bukkalden geçen enzisyon ile flap kaldırmaktır. Dolayısı ile ogmantasyon işlemlerinde ensizyon hattı önem taşımaktadır. Distraksiyon osteogenezisi sonuçları itibarı ile oldukça güvenli bir yöntem olmasına rağmen, posterior mandibula için geliştirilen distraktörler ne yazık ki hacimsel olarak hastaların yaşam kalitesini düşürmektedirler. Bu sebeple araştırma vakalarının dışında yaygın kullanımı bulunmamaktadır. Posterior mandibulada dikey boyut yetersizliği durumunda kullanılabilecek diğer bir yöntem de “sinir lateralizasyonu”dur. Bu teknikte n.alveolaris inf. bukkalden segmental osteotomi yapılarak canalis mandibularis içinden çıkartılıp implant uygulamasını takiben bukkalde hazırlanan yeni yuvasına yerleştirilmektedir. Sınırlı sayıda uzman tarafından uygulanan bu yöntemin yüksek oranda komplikasyon riski vardır. Molarların distalinde ve bukkalde linea obliqua ile çevrelenen retromolar bölge de ağıziçi otojen greft kaynaklarından biri olarak kullanılır. Retromolar bölgenin lingualinden yüzeye yakın şekilde n.lingualis geçer. Bu nedenle, tıpkı gömük 20 yaş operasyonları için yapılan ensizyonlarda olduğu gibi, greft almak için yapılacak ensizyon hattının da lingualden geçmemesine dikkat edilmelidir. Yukarıdaki paragraflarda bahsedildiği gibi çene anatomisinin bir çok özellikleri bulunmakta ve implant uygulamalarında başarılı stratejiler oluşturmak için bu hususların iyi bir şekilde tanınmasında yarar bulunmaktadır. Doç.Dr.Tosun Tosun. İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi (1984-89), Padova Üniversitesi staj (1992-93), İ.Ü. Oral İmplantoloji Anabilim dalında doktora (1990-97) ve Araştırma Görevlisi (1990-2002), Doçent (2003). Halen serbest hekimlik yapmaktadır. Kaynaklar: Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:232-236. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T (eds). Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence Publishing Co, 1985:199-209.
|
|||
|
Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek
diğer bazı makaleler:
|
|||
|
|
