SİNÜZİT - RİNOSİNÜZİT

SİNÜSLER
Burun çevresindeki kemiklerin içerisinde yer alan hava boşluklarına sinüs (paranazal sinüs) adı verilmektedir. Yanak sinüsleri (maksiler sinüsler), alın sinüsleri (frontal sinüsler), gözler arasındaki sinüsler (ön ve arka etmoid sinüsler) ve en gerideki sfenoid sinüsler olmak üzere beş çift sinüs mevcuttur. Burnun içerisini döşeyen mukoza sinüslerin içinde de devam eder sinüsleri döşeyen mukozadaki salgı bezleri gün içerisinde 0,5-1 litre salgı (sümük - mukus) üretir. Üretilen bu mukus mukoza üzerinde bulunan silia denilen mikroskopik kamçıların hareketleri ile sinüsleri burna bağlayan ostium denilen dar kanallara doğru taşınarak bu kanallardan buruna boşaltılır. Mukus içeriğinde bulunan maddelerle mikroplara karşı vücut savunma sitemine yardımcı olurken solunum havasındaki partiküllerin filtre edilmesine ve havanın akciğerlere gitmeden önce nemlendirilmesinde rol oynar.


SİNÜZİT - RİNOSİNÜZİT
Burun çevresindeki sinüslerin her türlü iltihabı "sinüzit" olarak isimlendirilmektedir. Sinüslerin ürettikleri mukusu, drenaj kanallarının (ostium) tıkanması, mukus taşıma sisteminin (mukosilier aktivite) bozulması ya da mukus yapısının bozulmasına bağlı olarak burna boşaltamamaları sinüzit ile sonuçlanmaktadır.

Burun ve sinüslerin mukozasının embriyolojik ve anatomik olarak devamlılık göstermesi ve tıbbi ve cerrahi tedaviye benzer cevap vermeleri nedeni ile "sinüzit" yerine daha sıklıkla "rinosinüzit" terimi kullanılmaya başlanmıştır.

Rinosinüzitler süre ve neden oldukları şikayetlere göre dört grupta toplanırlar.
1. Akut rinosinüzitler, ani başlayıp 4 hafta içinde şikayetlerin tamamen kaybolması ile sonlanan rinosinüzitlerdir.
2. Subakut rinosinüzitler, dört haftadan fazla sürüp 12 haftadan önce sonlanan akut rinosinüzitlerdir.
3. Tekrarlayan (Rekürren) akut rinosinüzitler, bir yıl içinde, en az 7 günde sonlanan dört ya da fazla akut rinosinüzit olması durumudur
4. Kronik rinosinüzitler, şikayet ve bulguların 12 haftadan uzun sürdüğü rinosinüzitlerdir. Arada akut rinosinüzit atakları da olabilir.

RİNOSİNÜZİT NEDENLERİ
Rinosinüzitler hasta ve çevre faktörlerinin etkileşimi ile oluşurlar. Tüm gruplarda en sık neden viral üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır (ÜSYE). Nazal mukozanın şişmesi ve iltihaplanması ile beraber mukus salgısının kıvamının koyulaşması ile salgı sinüslerde birikmeye başlar takiben oksijeni azalan sinüste enfeksiyon gelişir.

Alerjiye bağlı gelişen mukozal ödemi ile sinüs ostiumlarının tıkanması ikinci önemli rinosinüzit nedenidir. Burun içi eğrilikler (Septal deviasyon), polipler, burun eti büyümeleri (konka hipertrofileri) gibi sinüs boşalma kanallarına uzanarak tıkanmaya neden olan yapısal bozukluklar da rinosinüzitlere neden olabilirler. Mukusun normal kıvamda üretilememesine neden olan veya nakledilmesini bozan kistik fibrozis ya da silier hareket bozuklukları gibi hastalıklar nadiren izlenir. Aynı zamanda HIV enfeksiyonu (AIDS), kanser ilaçları gibi vücut savunma sistemini zayıflatan ilaçların kullanımı, insüline bağlı diabet ve bazı bağ dokusu hastalıkları vücut savunma sistemini etkileyerek rinosinüzitlere neden olabilirler.

HİKAYE VE MUAYENE
Rinosinüzitlerde hikaye ve muayenede saptanan şikayet ve bulgular iki grupta toplanmaktadır. Tanıda birinci derecede öneme sahip olan majör şikayet ve bulgular; yüzde ağrı ve basınç hissi, yüzde şişme ve dolgunluk, burun tıkanıklığı, burundan-genizden iltihaplı akıntı gelmesi, koku alamama (hipozmi) ve ateştir. Başağrısı, ağız kokusu, düşkünlük, diş ağrısı, öksürük, kulak ağrısı gibi minör şikayet ve bulgular ise bir ya da fazla majör semptomla beraber görüldüklerinde tanısal açıdan anlamlı olurlar. Yatar pozisyonda paranazal mukozadaki kan miktarı ve ödemin artması ve mukosilier aktiviteyi olumsuz etkilemesi nedeni ile geceleri ve sabah erken saatlerde şikayetler daha fazla olur.

Kronik rinosinüzitler genellikle hafif semptomlar verirler ve sadece hikaye ile tanı koymak zordur. Genel olarak burun gerisine, genize akıntı ve iltihaplı sinüsler üzerinde hassasiyet en anlamlı şikayetlerdir.

Alerjik nezle hikayesi olan kişilerde hafif şikayet ve muayene bulguları enfeksiyondan önce alerji düşündürmelidir. Sinüzit düşünülen hastalarda fizik muayenede genel KBB ve baş-boyun muayenesinin yanı sıra özellikle yüzdeki şişlikler, kızarıklıklar ve ödem (özellikle gözler çevresinde), lenf bezi büyümeleri ve burun arkasına iltihaplı akıntı dikkatle araştırılmalıdır.

Burun muayenesinde; Mukozada ödem ve kızarıklık, iltihaplı kabuklanmalar, iltihaplı akıntı, polipler ya da sinüs kanallarının burna açılma bölgesinde (orta meatus) tıkanmaya neden olan anatomik bozukluklar izlenebilir.

Burnun arka kısmının (geniz) muayenesinde izlenen iltihaplı akıntı, özellikle kronik rinosinüzitlerin tanısında önemlidir. Normal muayenede patolojik bulgu saptanmayan hastalarda nazal endoskopi ile sinüs boşalma kanalları gözlemlenerek sinüzit saptanabilir.

LABORATUVAR
Rinosinüzitlerin tanısında laboratuvat testlerinin değeri sınırlıdır.

Özellikle hafif rinosinüzitler ile karışan alerjik nezlenin ayırıcı tanısı için serum Ig E düzeyi ve alerjiye yönelik kan ya da cilt testleri yapılabilir. Burun salgısının mikroskopla incelenmesi viral veya bakteriyel rinosinüzitlerlerin ve allerjik rinitin tanısında yardımcı olabilir.

Nadir görülen bazı özel hastalıklardan şüphelenilmesi halinde mukoza biyopsileri yapılmalıdır.

Sık tekrarlayan ve dirençli rinosinüzitler ile beraber otit, tonsillit, farenjit, fronkül gibi diğer baş boyun enfeksiyonlarnın sık izlenmesi durumunda ailesel, ilaçlara bağlı ya da HIV enfeksiyonına bağlı bağışıklık sistemi yetersizlikleri değerlendirilmelidir.

RADYOLOJİ
Maksiller, frontal ve sfenoid sinüslerin hastalıklarının tanısında düz sinüs grafilerinde sinüslerin tam dolu izlenmesi, hava-sıvı seviyeleri ve çocuklarda 6 mm, erişkinlerde 8 mm yi aşan mukozal kalınlaşmaların izlenmesi anlamlıdır. Yanak sinüsleri (maksiller sinüsler) için Water's grafisi, alın sinüsleri (frontal sinüsler) için Caldwell grafisi çekilmektedir.

Ancak çoğu sinüs patolojilerinin ilk başlama noktası olan ön etmoid sinüsler ve bu bölgede yerleşen ve rinosinüzitlerin oluşmasında anahtar rol oynayan ostiomeatal kompleks denilen bölge normal röntgen filmleri ile yeterli olarak değerlendirilemez. Günümüzde özellikle kronik ve ciddi akut rinosinüzitlerin tanısı ve tedavinin planlanmasında seçilecek tanı yöntemi 3-4 mm kesit aralığında çekilen paranazal sinüs kompüterize tomografileridir (CT).

Manyetik rezonans görüntüleme (MR), kemik dokuyu değerlendirmedeki yetersizliği ve pahallı olması nedenleri ile enfeksiyonun kafa içerisine yayılım şüphesi dışındaki durumlarda sinüzit tanısında tercih edilmemektedir.

SİNÜZİTLERE NEDEN OLAN MİKROPLAR
Akut rinosinüzitlerde virüsler (ağırlıklı olarak nezle ve grip etkeni olan virüsler) %15 oranında etken olmaktadır. Bu nedenle bazı hastalarda antibiyotik tedavisine hızlı cevap alınamayabilmektedir.

Uzun süreli subakut ya da kronik rinosinüzitlerde ise birden fazla bakteri tipi beraber bulunabilmektedir.

Daha önce tedavi almamış hastalarda ilk aşamada tercih edilen antibiyotiklere akut rinosinüzitlerde %70 civarında başarılı sonuçlar alınırken kronik vakalarda adran direnç nedeni ile iyileşme oranı %50 den az olmaktadır.

Kronik rinosinüzitlerin %2-7 si allerjik mantar sinüziti grubuna girmektedir. Özellikle alerjik bünyeli ve astımlı hastalarda izlenen bu hastalıkta yoğun burun polipleri ve mantar kümeleri, radyolojik tetkiklerde opaklaşmış sinüs görünümleri izlenmektedir.

SİNÜZİT TEDAVİSİ

A. TIBBİ TEDAVİ
Burun içinde nemli ortam sağlanması ve biriken kabuk ve iltihaplı salgıların temizlenmesi destek tedavinin en önemli parçalarıdır. Bu amaçla serum fizyolojik içeren spreyler en uygun ajanlardır. Ağızdan ya da iğne şeklinde verilen antibiyotiklerle önüne geçilemeyen bakteriyel taşıyıcılık durumlarında bu solüsyonlara antimikrobik ilaçlar eklenebilir.

Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar şunlardır;
1. Sümüğün akışkanlığını artıran ilaçlar - Mukolitikler: Sümüğü sinüslerden burna taşıyan silya aktivitesindeki bozulma ve koyu kıvamlı mukus üretimine bağlı oluşan mukus birikimini önlemek amacıyla kullanılırlar. Salgıları daha akışkan hale getirerek burun ve sinüs boşalmasını kolaylaştırırlar.
2. Mukoza şişliğini azaltan ilaçlar - Dekonjestanlar: Burun spreyi veya hap olarak kullanılabilirler. Mukozadaki damarlarda büzülme yaparak mukozayı inceltmek yoluyla sinüs boşalma kanallarını genişleterek sinüs boşalmasını ve sinüse oksijen içeren hava girişini artırırlar. Sprey olarak kullanılan ilaçların zamanla şişliği artırıcı etkisi ve mukoza üzerindeki tahriş edici etkilerinden dolayı 4-5 günden fazla kullanılmaması önerilmektedir. Ağız yoluyla alınan dekonjestanlar tüm hastalık süresince güvenle kullanılabilirler ancak hipertansiyon, koroner arter hastalığı, hipertiroidi, diabet gibi hastalıkları olanlarda ve bazı antidepresan ilaçlarla birlikte kullanıldıklarında ciddi yan etkilere neden olabilecekleri unutulmamalıdır.
3. Alerjik reaksiyonları azaltan ilaçlar - Antistaminikler: Mukus yoğunluğunu artırıcı ve sinüs boşalmasını zorlaştırıcı etkileri vardır. Bu nedenle alerjik nedenli rinosinüzitler dışında kullanılmaları önerilmez
4. Burun içi iltihap ve alerji reaksiyonlarını azaltan ilaçlar - Steroid spreyler: Kronik rinosinüzitler ve alerjik tablolarda mukoza ödemini ve iltihaba bağlı oluşan reaksiyonları azaltmak amacıyla kullanılırlar.
5. Kısa süreli sistemik kortizon kullanımı: Allerjik kişilerde ve özellikle poliplerin bulunduğu kronik rinosinüzitlerde cerrahi öncesinde 7-10 gün süre ile kullanılmaları poliplerin boyutunda küçülme ve inflamasyondaki azalmaya bağlı olarak cerrahiyi kolaylaştırabilmektedir.
6. Antibiyotikler: Özelliği olmayan akut rinosinüzitlerde genellikle kültür alınmadan tedavi uygulanır. İlaç seçimi o toplumdaki antibiyotiklere karşı direnç durumuna, hastaların ilaç dozlamalarına uyumuna, ilaçlara karşı olan aşırı duyarlılık durumuna, her antibiyotik için değişebilen yan etkilere ve ilaç etkileşimlerine göre seçilebilir. Genellikle tercih edilen antibiyotikler; Amoksisilin, amoksisilin-klavulinik asit, claritromisin, sefuroksim, sefprozil, lorakarbef, siprofloksasin ve levofloksasin olmaktadır. Penisilin, sefaleksin, eritromisin ve tetrasiklin genellikle en sık karşılaşılan bakterilerin hepsine birden etki etmediğinden tercih edilmemektedir. Aynı şekilde amoksisline karşı direnç oranının artması nedeni ile kullanımı azalmıştır. İdeal antibiyotik kullanım süresi 10-14 gündür, uzun yarılanma ömürlü azitromisin benzeri ilaçlar daha kısa dönemlerle kullanılabilirler.

Kronik sinüzit tedavisinde seçilecek antibiyotik, özellikle önceden başarısız olmuş antibiyotik kullanımı hikayesi varsa, muklaka S. aureus ve beta-laktamaz üreten mikroorganizmalara etkili olmalıdır. Tedavi süresi en az 4 hafta olmalıdır. Özellikle bağışıklık sistemi yetmezliği olan ya da hastanede yatarken enfeksiyon alan hastalarda rinosinüzitlerin her tipinde endoskopik yolla alınan kültür ve antibiyograma göre antibiyotik seçilmesi gereklidir.

Allerjik fungal sinüzitlerde ilk seçenek tedavi cerrahidir. Ameliyat sonrasında 1-3 ay süre ile mantara yönelik ilaç tedavisi kullanılır. Bu hastalarda sinüs mukozasındaki reaksiyonların önlenmesi için ameliyat sonrası dönemde ağızdan, takiben sprey olarak kortizon kullanımı önerilmektedir. Tüm tedavilere rağmen 2 yıl ya da daha geç dönemlerde nüks oranı yüksek olması nedeni ile immünoterapi üzerinde çalışılmaktadır.

CERRAHİ KARARI
Rinosinüzitlerde cerrahinin kesin gerekli olduğu durumlar;
• Yaygın polip oluşumu
• Akut komplikasyonlu rinosinüzitler
o Kemik zarı altında (Subperiostal) ya da göz içinde iltihap birikmesi (apse)
o Alın kemiğinde iltihap 8Frontal osteomyelit - Pott's puffy tumor)
o Beyin apsesi, menenjit
• Sinüsü tamamen doldurup genişleten iltihap oluşumu (Mukosel-mukopüyosel)
• Çevre dokulara yayılan allerjik fungal sinüzit
• Tümör şüphesi
• Beyin omurilik sıvısının burna kaçak yapması (BOS rinoresi) dir.
Akut komplikasyonlu rinosinüzitler enfeksiyonun sinüs dışına çıkması ile oluşur. Tedavide damar yoluyla antibiyotiklerle birlikte endoskopik olarak enfeksiyon odağının temizlenmesi uygulanır.

Cerrahinin göreceli gereklilikleri;
• Uygun sürede ve içerikte tedaviye rağmen düzelmeyen rinosinüzitler
• Enfeksiyon odağının bulunduğu tekrarlayıcı rinosinüzitler
• Anatomik varyasyonlara (burun içi eğrilik, farklı gelişen sinüs hücreleri, et büyümeleri gibi) bağlı ostium tıkanmalarına ikincil, tedaviye dirençli rinosinüzitlerdir.

Medikal tedavinin başarısız olduğuna kara verebilmek için erişkinlerde 4-6 hafta, çocuklarda 2-3 aylık tedavi uygulanması ve enfeksiyonun düzelmediğinin CT ile kanıtlanması gereklidir. Uygun tedaviye rağmen şikayetlerin hiç düzelme göstermemesi ve radyolojik olarak belirgin fayda izlenmemesi durumunda özellikle anatomik varyasyonların da bulunduğu erişkin hastalarda daha erken cerrahi kararı verilebilmektedir.

Tedaviye dirençte, sinüs boşalma kanallarını tıkayan yapısal problemler, immün sistem yetmezlikleri, silya hareket bozuklukları, allerji, astım, diabet, sarkoidoz gibi problemler etkili olabilir.

Ağır kalp akciğer hastalıkları, beyin dolaşım bozuklukları ve pıhtılaşma bozuklukları cerrahi tedaviden kaçınılmasını gerektiren başlıca durumlardır.

Günümüzde sinüzitlerin cerrahi tedavisinde klasik açık sinüs ameliyatlarına özel durumlarda ve nadiren başvurulmakta genel olarak cerrahide “Endoskopik Sinüs Cerrahisi” uygulanmaktadır. Yakın zamanda uygulanmaya başlayan balonla yapılan sinüs ameliyatları da (Balon Sinoplasti) endoskopik cerrahi ile uygulanan yardımcı bir tedavi tekniğidir.

BALONLA YAPILAN SİNÜS AMELİYATLARI (BALON SİNOPLASTİ)
Son yıllarda özellikle tıbbi teknoloji alanında gerçekleşen gelişmeler sonucunda kronik sinüzitin cerrahi tedavisinde, bir yandan ameliyatın başarı şansını artırıp daha az travma ile gerçekleştirilmesini sağlarken diğer yandan komplikasyon riskini önemli ölçüde azaltan teknoloji ve cihazlar kullanıma sunulmuştur. Bu teknolojik yenilikler içinde en önemlileri balon sinoplasti ve cerrahi navigasyondur. Her iki teknoloji de kullanımlarına yönelik gereken eğitim ve tecrübenin sağlanmasını takiben son derece faydalı olarak güvenle kullanılabilmektedir.

Balon Sinoplasti Nedir?
Sinüslerin tıkalı ya da daralmış boşalma kanallarının balon yardımı ile herhangi bir doku kesip çıkartmadan genişletilerek fonksiyonlarının sağlanmasıdır

Balon sinuplastinin avantajları nedir?
• Etkili ve güvenli bir yöntemdir. Komplikasyon ihtimali çok düşük olup balon ile genişletilen ostiumların 2 yıl sonunda %98 açık olduğu izlenmiştir.
• Minimal invazivdir: teknikte küçük, yumuşak, elastik ekipmanlar kullanılmakta, Kapalı sinüs drenaj kanallarının kibarca açılması sağlanarak çok az doku travması ile sonuca ulaşılmaktadır.
• Düşük kanama: bazı vakalarda hiç doku çıkartmak gerekmediği için kanama da çok az olmaktadır.
• Hızlı iyileşme: çoğu hasta 24 saatte normal hayatına dönebilmektedir
• Gelecekte bu bölgede yapılabilecek diğer tedavileri engelleyici bir rolü yoktur. Diğer cerrahilerle beraber ya da ardışık olarak uygulanabilir

Balon tekniği tüm sinüzitler için bir çözüm müdür?
Balon tekniği sinüzit cerrahisinin yerini tamamen alan bir teknik olmayıp yeni ve özel bir yardımcı teknolojidir. Bu teknik hali hazırda mevcut ekipmanın özelliklerinden dolayı sadece alın, yanak ve sfenoid (kafa içinde en gerideki sinüs) sinüsler için kullanılmaktadır. Etmoid sinüs patolojisi veya nazal polipler varsa klasik endoskopik cerrahi ile kombine balon tekniği kullanılabildiği gibi sadece klasik endoskopik sinüs cerrahisi de tercih edilebilmektedir.

Balon tekniği güvenli midir?
Bugüne kadar yapılan vakalarda hiçbir majör komplikasyon rapor edilmemiştir. Ameliyat sırasında balon kateterlerin sinüs içinde uygun yerleşimini sağlamak için skopi cihazı kullanılmakta ve hastalar işlem sırasında X ışını almaktadırlar. Ancak skopi cihazında gereken ayarların yapılmasının yanı sıra ameliyatın tecrübeli bir uzman tarafından uygun teknik kullanılarak yapıldığında oldukça kısa sürmesi, işlem sırasında hastaya verilen X ışını miktarının bir bilgisayarlı tomografi çekimi sırasında verilen miktar civarında olmasını sağlamaktadır.

İlgili Linkler:
http://www.acclarent.com/international.html
http://www.acclarent.com/index.html
http://www.bilarmed.com/Acclarent/DoktorBul2.aspx