Tam Protez Hastalarında Kullanılan İmplant Üstü Hareketli Protezlerde Bar Tutucular
Giriş:
Barlar, dişüstü ve implant üstü protezlerde kullanılan hassas tutucu türlerinden biridir.
Dişüstü ve implant üstü hareketli protezler:
• Protetik açıdan benzer yapıya sahiptirler.
• İkiside retansiyon ve stabiliteyi arttırırlar.
• Kemik rezorbsiyonunu engellemeleri bakımından her ikisi de önemlidir.
Alt çenede diş çekimleri sonrası kemik yüksekliği kaybının ilk yıl 4mm ve daha sonra da hızla devam ettiği bulunmuştur (32). Diş üstü protez altında ise ilk 5 yıl 0,6mm, daha sonra ise yılda 0,1 mm kemik kaybı olduğu gösterilmiştir (24).
Protez terimleri sözlüğüne göre diş üstü protezler:
Diş veya kökleri örten ve kısmen de onlar tarafından taşınan bölümlü veya tam protezlerdir.
Bu yazıda, diş ve implant destekli protezler, yapısal ve kullanım amacı olarak ve yapım aşamaları bakımından birbirine benzediği için, Kulak-Özkan’ın bildirdiği gibi overdenture’lar olarak adlandırılacaktır (12).
Dişüstü protezlerde ısırma kuvveti tam protezin ortalama 2 misli, buna karşılık tam doğal dişli ağzın ancak 2/3’ü kadardır (9).
Hassas Tutucuların Seçimi (Ne zaman bar tercih edilmeli?)
Dişüstü protezlerde kullanılan hassas tutucular şöyle sınıflandırılabilir:
I- Tek başına duran tutucular:
1-Kuvvet kırıcı mekanizmalı:
a) Top veya çivi başlı tutucular
b) Mıknatıslı tutucular
2- Rijit mekanizmalı:
a) Özel döküm teleskopik bağlantılar
b) Locator abutment’lar
II- Splintlenmiş tutucular:
1-Kuvvet kırıcı mekanizmalı:
a) Yuvarlak kesitli barlar
b) Yumurta kesitli barlar (Dolder)
2- Rijit mekanizmalı:
- U-kesitli barlar
Bu hassas tutuculardan hangisinin kullanılması gerektiği, genellikle hekimlerin karar vermekte zorlandığı soruların başında gelmektedir. Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik koşullar (Alt-üst çene farkı, karşıt çene dentisyonu, interoklüzal mesafe vs.), biyomekanik etkenler, hastanın psikolojik durumu ve beklentileri, ayrıca ekonomik koşulları belirlemektedir. Bu faktörlere ek olarak, dayanak sayısı ve kretteki dağılımı, alveoler kretin ovoid, üçgen ya da kare oluşu ve de kret rezorpsiyon miktarı göz önünde bulundurulmalıdır.
Aşağıda tarif edilecek rehber özellikle tam dişsiz bir hastada implant tedavisi uygulanacaksa total protez hastalarında implant üstü ataşman seçimine ve hekimin tedavi planlamasına yardımcı olabilecek bilgiler sunmaktadır:
Alt tam proteze çok uygun anatomik koşullar varsa ve hastanın çok aşırı beklentileri yoksa (sadece tutuculuk yeterli sağlanmasının istendiği durumlarda) 2 implant üzeri top veya çivi başlı tutucu seçilebilir. Uygun anatomik koşullarla burada hiç rezorbe olmamış alt alveoler kretler kastedilmektedir. Bu seçenek sadece hastaya protezinin daha tutucu olması için yardım etmek amacıyla gerçekleştirilir. Yapılan protez bir alt tam protezin tüm özelliklerini taşımalıdır.
Dayanaklara daha az kuvvet gelmesi isteniyorsa, ve yine hiç rezorbe olmamış kretler varlığında kret şekli özellikle kare ark formu arz ediyorsa, iki implant üzeri bar yapımı tercih edilebilir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, ark formunun barın dile engel olacağı şekilde, yani üçgen olmamasıdır. 2 implant ile desteklenen bar tutuculu hareketli protez, uzun vadede stabilitesini koruyabilen ve hasta memnuniyetinde de etkili bir tedavi seçeneğidir (23,33).
Burada belirtilen her iki seçenekte de, üst çene tam dişsiz olmalıdır. Aksi durumda, aşırı kuvvetler dayanaklara zarar verebilir. Ayrıca unutulmamalıdır ki, dayanak sayısı artınca doku desteği azalır, böylece implantlara gelen stres de azalır. Bu demektir ki: 4 implant 2 implant’dan daha iyidir! (37).
Lekholm & Zarb sınflamasına göre (13) alt veüst çenede kalan alveoler kret miktarı belirlenir. Bu sınıflamaya göre A sınıfı kemik henüz diş çekimleri yapılmış ve rezorpsiyona uğramamış alveol kretini ifade ederken, B,C,D ve E’ye doğru giderek silikleşen kret yüksekliği anlaşılmalıdır (resim 1).
Hastanın alt çenesinde sadece interforaminal bölgede A sınıfı kemik varsa, arka bölgeler hafifçe rezorpsiyona maruz kalmışsa ve hastanın normalden daha fazla beklentileri varsa, yani tutuculuğun yanında stabilitenin de önemli olduğunu düşünüyorsa, 3 implant üzeri bar tutucu seçilebilir. Mümkünse, implantlar orta hatta ve birer tane de 1. küçük azılar bölgesine yerleştirilmelidir (A,C,E pozisyonlarına)(resim 2). İmplant pozisyonları tarif edilirken kullanılan A-B-C-D-E harfleri sırasıyla şu konumları işaret etmektedir: sağ alt 1. küçük azı – sağ alt kanin – orta hat – sol alt kanin – sol alt 1. küçük azı.
Arka bölgede biraz daha ileri rezorpsiyon varsa, o zaman kuvvetleri azaltmak ve protezin bir miktar hareket edebilmesi için implantlar orta hatta yaklaştırılır, yani orta hatta yerleştirilen implantla beraber kaninler bölgesine birer implant yerleştirilir (B,C,D pozisyonlarına).
Arka bölgelerde aşırı rezorpsiyon varsa ve hastanın beklentileri oldukça zorlayıcı ise 4 implant üzeri bar tutucu seçilebilir. Üçgen ark şeklinde bara distal uzantı yapılabilirken, kare ark şeklinde ise kontrendikedir (21).
Hastanın aşırı beklentileri varsa (örn.: protezin hacminin küçültülmesi gibi) 5 implant üzeri bar tutuculu veya hibrit protez seçilebilir. İmplantlar A,B,C,D,E pozisyonlarına veya A,C,E ve azılara yerleştirilebilir(resim 3). Distal uzantı 15 mm kadar olabilir (resim 4). Ancakbilinmelidir ki, uzantıdaki her mesafe artışı distal dayanak üzerindeki yükü ciddi şekilde fazlalaştırmaktadır.
Ön bölgede de kemik rezorpsiyonu çok ilerlemişse ve yeterli uzunlukta implantlar kullanılamıyorsa, bahsi geçen her seçeneğe en az bir implant eklenmelidir.
Rezilient ve rijit bağlantıların kullanım endikasyonları:
İmplant üstü hareketli protezlerde, rezilient tutucuların implantlara aşırı kuvvetlerin gelmesini engellediği düşünüldüğünden, genellikle bu tutucular tercih edilmektedir(8).
İmplant dayanaklarının yer ve sayısına göre ise:
2 dayanak olduğu zaman, rezilient bar bağlantı kullanılması önerilirken, 4 dayanak olduğunda ve distal uzantı yapılmadığında: rijit bar bağlantısı tercih edilebilir.
Bar bağlantıların türleri:
A- U şeklinde kesitli bar:
· Rijittir.
· Dört dayanaklı durumlarda uygundur.
· Kennedy 3 bölümlü dişsizlik vakalarında kullanılabilir.
B- Yuvarlak kesitli bar:
· Rezilienttir.
· Dayanaklara yatay ve çapraz kuvvetler gelmesini azaltır.
C- Yumurta kesitli bar (DOLDER):
· Hem rezilient, hem de endirekt tutuculuk açısından avantajlıdır.
Yapılan bir araştırma, alt çenelerine 4’ er implant yapılmış 20 hastadan 10’una rijit bar (paralel kenarlı), diğer 10’una ise rezilient bar (yuvarlak veya Dolder) uygulandığını ve 8 yıl sonunda posterior bölgede kemik kaybında anlamlı bir fark bulunamadığını bildirmiştir (38).
Buna rağmen implant üstü hareketli protezlerde genellikle rezilient tutucular tercih edilmektedir, çünkü rezilient tutucuların implantlara aşırı kuvvetlerin gelmesini engellediği düşünülmektedir. 2 dayanak olduğu zaman mutlaka rezilient bar bağlantı kullanılmalı, 4 dayanak olduğunda ve distal uzantı yapılmadığında ise rijit bar bağlantısı kullanılabilir.
Biyomekanik açıdan bakıldığında yüksek riskli, orta riskli ve uygun seçenekler şöyle sıralanabilir (29):
Riskli seçenekler
a) Yüksek riskli tedaviler:
1- Üst çene kaninler bölgesinde iki dayanak üzerine top başlı tutucu
2- Alt çenede orta hat ve 1. küçük azılar bölgesinde 3 adet top başlı tutucu
3- Üst çenede 4 dayanak üzeri distal uzantılı bar tutuculu protez
4- Uzantılar ve implant komponentlerinin kırılma riski oluştuğu için alt çenede 2 dayanak üzeri distal uzantılı bar tutuculu protez
b) Orta riskli tedaviler:
1- İmplantlara fazla lateral kuvvet gelebileceği için üst çenede 3 ve 5 nolu bölgelere yerleştirilen 4 adet implant üzerine top başlı tutucular
2- Lateral kuvvetler tüm implantlara optimal olarak dağılmayacağı için aynı yerlere yerleştirilmiş implantlar ve simetrik yerleştirilmiş iki adet bar ile tutulan protez de orta risk grubuna girer.
Uygun ve ideal çözümler:
a) Uygun seçenekler:
1- Alt çene kaninler bölgesi iki adet implantla desteklenen top başlı tutucular
2- Alt çenede 2 ve 4 numaralara yerleştirilen 4 adet implant ile desteklenen top başlı tutucular
b) İdeal seçenekler:
1- Alt çenede 2 implantla desteklenen tek bar
2- Alt çenede 4 implantla desteklenen bar protez
Bar tutucuların avantajları:
1) Tutuculuk ve stabilite daha iyidir.
2) Splintleme nedeniyle kuvvetler dayanaklara daha az iletilir (18).
3) Hekimin hasta başında geçirdiği süre azalır.
4) Alt çenede 3-4 implant üzerine bar ile hemen yüklemek (immediyat loading) mümkün olur.
5) Dolder bar’ın yer tutucusu sayesinde protez ve bar aynı gün teslim edilebilir.
Bar tutucu kullanılmaya karar verildiyse, bar çeşidi seçimi de önem taşımaktadır.
2 implant ile desteklenen bar yapımında barın menteşe eksenine paralel yerleştirilmesi (resim 5) ve rezilyent bir mekanizma (yumurta veya daire şeklinde kesitli bar) seçilmesi tavsiye edilmektedir (5,20,23,38).Bunun amacı distal bölgelere yük geldiğinde serbest rotasyona müsaade etmek ve implantlara daha az kuvvet iletilmesidir.
Bar Tutucu çeşitleri:
- U şeklinde kesitli bar (resim 6):
Rijittir ve dört dayanaklı durumlarda uygundur. Ayrıca, Kennedy 3 bölümlü dişsizlik vakalarında kullanılabilir.
- Yuvarlak kesitli bar (resim 7):
Rezilient’dir ve dayanaklara yatay ve çapraz kuvvetler gelmesini azaltır.
- Yumurta kesitli bar (DOLDER) (resim 8):
Hem rezilient, hem de endirekt tutuculuk açısından avantajlıdır.
Bar Tutucu endikasyonları
• Üst çene protezleri
• Alt çene aşırı rezorbe kretler
• Ovoid kretlerde
• Kemik ve yumuşak dokuda parsiyel rezeksiyon sonrası
• Daha tutucu ve stabil protez ihtiyacında
Bar Tutucu kontrendikasyonları
• Rezorpsiyona uğramamış kretlerde (interoklüzal mesafe yetersiz ise)
• Hastanın ekonomik durumu izin vermiyorsa
• Hijyeni iyi sağlamayacağı düşünülen hastalarda
Bar Tutuculu Protez Yapımı (Klinik ve laboratuar aşamaları):
Hasta osseointegrasyonun tamamlanmasından sonra, bekleme süresini takiben, protez yapımı için tekrar gelir (resim 9). Hasta eğer çok beğendiği bir proteze sahipse ve bu protez kullanılarak bitim yapılsın istiyorsa, ayrı bir yöntem, yeni protez yapılacaksa farklı bir yöntem takip edilir.
Yeni protez yapılacaksa:
1) Ölçü açık veya kapalı alınabilir. Özel kaşık yapımı için aljinat ölçü alınarak model elde edilir. Eğer kapalı kaşık yöntemiyle ölçü alınacaksa, kişisel kaşık yapımı genellikle tercih edilmez ve doğrudan bir ilave tipi silikon ile prefabrik bir kaşık ile ölçü alınır.
2) Genellikle, ölçünün ne şekilde alınacağına, implantların açılanmalarına bakılarak karar verilir. Birbirlerine veya protezin giriş yoluna göre açı farkı olan implantlarda (resim 10) kapalı alınan ölçü, ağızdan çıkarılırken ölçü maddesinde distorsiyona neden olacağı için, ki bu durum daha sonra implantların yerlerinin modele ağızda olduğundan daha farklı nakledilmesine, dolayısıyla gelecek barın provada tam oturmamasına neden olacaktır; bu nedenle, açı farkları varsa, açık ölçü tekniği daha uygundur. Eğer açık ölçü yöntemi tercih edildiyse, kişisel kaşık ile ana model ölçüsü alınır.
Ölçü transfer parçaları ile alınmalıdır. Ölçü alınırken polieter esaslı ölçü maddesi kullanılması önerilir. Polieter ölçü maddesi gerek yumuşak doku detaylarını iyi vermesi, gerekse rijiditesi nedeniyle bu amaca çok uygundur (resim 11). Açık ölçü alındığında (resim 12) uzun vidaların çevresinin pattern rezin (örn.: Palavit ®) ile desteklenmesi muhtemel bir yer değiştirmeye engel olacaktır (resim 13). Bu sayede daha sonra barın ayrılarak tekrar birleştirilmesi gibi sorunların ortaya çıkması en aza indirilmiş olur.
Daha sonra ana model elde edilir. Bu model implant analoglarını içerir (resim 14).
3) Ana model üzerinde tam protez yapımındaki gibi kaide ve mum duvarlar yapılır ve hastanın dikey boyut ve sentrik ilişkisi tespit edilerek artikülatöre nakledilir. Seçilen dişlerle diş dizimi yapıldıktan sonra, hastada yeni bir seansta dişli prova gerçekleştirilir.
4) Bu işlemlerden sonra laboratuarda protezden kle alınarak, barın yeri ve yüksekliği belirlenir. Daha önce implant planlaması yapılırken implant yerleri bu duruma göre hazırlanmadıysa (örneğin: aşırı vestibülde yerleştirilmesi durumunda), bu aşamada barın yapılmasından vazgeçilmesine kadar giden bir sorunlar serisi ile karşılaşılabilir. Bar modelajı ile teknisyen tarafından yapım tamamlandıktan sonra iki seçenek vardır. Ya ölçü ile ilgili şüphe varsa modelaj ağızda prova edilir, ya da doğrudan döküm yapılarak provaya gelir.
5) Bar provası: Bu seansta bar implantların üzerine monte edilir ve uyum kontrol edilir. Barın tamamen pasif olarak oturuyor ve herhangi bir açıklık kalmıyor olması gerekmektedir. Eğer herşey olumlu ise bar, protez bitimi için laboratuara gönderilir. Barın uyumsuzluğu tespit edilirse, barların şüphelenilen yerlerden bir karbon separe yardımıyla ayrılması ve pasif oturmanın sağlanması sonrası tekrar pattern rezin ile bağlanması ve daha sonra da ölçü alınması gerekmektedir. Ölçü alınırken açık ölçü yönteminin tercih edilmesi ve barın uzun vidalarla bağlanması çok önemlidir. Yeni ölçü, artık protez bitiminin yapılacağı ana model elde edilmesi için kullanılacaktır.
6) Muflada bitimi yapılan protez (içinde tutucu kliplerle beraber), remounting ile artikülatöre bağlandıktan ve oklüzal uyumlamalar yapıldıktan sonra protezin tesviye ve cilası yapılır.
7) Bitim geldiğinde bar implantlar üzerine bağlanır (resim 15) ve bitmiş protez (resim 16 ve 17) takılır, hastaya teslim edilir. Bu seansta hastaya protezin bakımı, barların temizliği ve protez kullanımı ile ilgili bilgiler verilir. En önemli konulardan biri, hastaya diğer hassas tutuculu protezlerde olduğu gibi protezi ısırarak değil, ellerini kullanarak yerine oturtmasının anlatılmasıdır. İlk uygulamada protezin aşırı veya az tutucu olduğu tespit edilirse bu duruma müdahele edilmelidir. Metal tutucu gömlek kullanıldıysa aktivatör veya deaktivatör kullanılarak (resim 18) tutuculuk istenen düzeye getirilir. Plastik tutucular bilindiği gibi renk kodları ile ayrılmıştır ve her renk ayrı bir tutuculuğa denk gelmektedir. Plastik tutucunun değiştirilmesi yoluyla istenen tutuculuk elde edilebilir.
8) İlk kontrol randevusu hemen ertesi gün olmalıdır. Bu seansta hastada vuruğa neden olan problemler ortadan kaldırılmalıdır ve ilk oklüzal aşındırmalar yapılmalıdır.
Eski protez korunarak barlı protez yapılacaksa, ki bu yöntem genellikle hemen yükleme yapılacaksa kullanılır:
Ölçü aşamasında ufak tefek farklar vardır. Öncelikle ölçü kaşığı olmaksızın, mevcut protezin içinden ölçü alınır (resim 19 ve resim 20). Model elde edildikten sonra (resim 21), laboratuarda bar yapımı (resim 22), tutucu eleman bağlanması (resim 23) ve tekrar dişli provaya gerek olmaksızın protezin doğrudan bitimi yapılabilir (resim 24).
Bar yapımında karşılaşılabilecek sorunlar ve çözümleri:
1) Dayanakların arasında dikey veya yatay yönde seviye farkları olması:
Daha önce de değinildiği gibi, barın konumu seviye farklarından etkilenmeksizin, menteşe eksenine paralel yerleştirilmelidir.
Eğer iki dayanağı birleştiren çizgi yatay yönde menteşe ekseninden sapma gösteriyorsa, o zaman gerekirse bar bir tarafta dayanağın lingualine, diğer tarafta ise vestibülüne gelecek şekilde şekillendirilebilir.
2) Dayanakların arasında aşırı açı farkları olması veya implantların aşırı vestibülde olması:
Açılı post veya mezoyapı üzerine bar veya teleskop yapımı, ki bu şekilde 40 dereye kadar açı farkı giderilebilir (31).
3) Dayanakların arasında yeterince mesafe olmaması:
Bu durumda stabiliteyi sağlayabilmek için distal uzantı, hatta gerekliyse distal uzantılara hassas tutucu yapımı önerilir.
Bar yapımında dikkat edilecek önemli noktalar:
• Barın yerleşimi diş dizimine engel olmamalıdır.
• Bar dil boşluğuna gelmemelidir (resim 25).
• Bar kret şeklini takip etmelidir.
• Keskin açılı ve geniş kretlerde 2 den fazla implant uygulanmalıdır.
• İmplantlar arası mesafe en az 10mm olmalıdır.
Orta bar sagittal düzleme dik gelmelidir (resim 26). Ayrıca, implantlar arası seviye farkı olduğunda, bar menteşe eksenine parallel olacak şekilde yerleştirilmelidir (resim 27).
Tartışma
Genel olarak protezler hastaların kullanabilmeleri ve memnun kalmaları için yapıldığından dolayı, hassas bağlantı seçiminde hasta memnuniyeti de önemli rol oynayacaktır. Yapılan araştırmalar bu konuda son derece zıt fikirler ortaya koymuştur. Bazı çalışmalar hastaların bar tutucularla daha rahat ettiğini ileri sürerken (3), diğerleri arada memnuniyet açısından fark olmadığını, ancak bar bağlantıların daha az mekanik sorun çıkardığını bildirmişlerdir (14,23,25).Arada memnuniyet açısından fark olmadığını, ancak barların daha fazla mekanik sorun çıkardığını yazanların yanında (7,11), hastaların top başlı tutuculardan daha memnun kaldıkları gibi, barların mekanik sorun da daha fazla ortaya çıkardığını iddia edenler vardır (22).
Biyomekanik açıdan ve kuvvet dağılımı bakımından bakıldığında, yine birbirine uymayan bulgular karşımıza çıkmaktadır. Bir görüşe göre, krestal kemik kaybı veya dişeti cevabı gibi klinik parametreler uzun vadede tutucu tipinden etkilenmez (7,28,35,36). Duyck ve ark. yaptıkları strain gauge çalışmasında (4), iki tutucunun da anlamlı olarak birbirinden farklı olmadığını, ancak özellikle distal uzantılı bar’ın eğilme veya devrilme momentlerinden daha fazla etkilendiğini, top başlı tutucuların ise dik yöndeki kuvvetlerden daha fazla etkilendiğini göstermişlerdir. Her ne kadar bazı çalışmalar barların streslerin dağılmasına ve böylece tek dayanaklara daha az yük gelmesini sağladıklarını ileri sürse de (10,15,18,19), Menicucci ve arkadaşları yaptıkları in vivo ve in vitro çalışmaların sonucu olarak (16,17), Kenney ve arkadaşlarının fotoelastik stres analizi sonuçlarıyla da uyumlu olarak (9), 2 implant ile desteklenen overdenture’lar, bar tutucu tipinde kemikte daha fazla stres birikimi olduğunu bulmuşlardır.
Longitudinal prospektif çalışmalarda implant kaybı-başarısı, peri-implanter doku sağlığı ve marjinal kemik kaybı açısından 2 tutucu tipi arasında fark olmadığı gösterilmiştir (1,7). Hatta protezin uyumu ve oklüzyonun, implantlara gelen kuvvetler açısından, tutucu tipine göre daha önemli olduğu bildirilmiştir (17).
Top başlı tutucuların barlara göre daha ucuz, daha kolay uygulanabilir (26) ve daha kolay temizlenebilir oldukları (2), ayrıca da daha az mukozal hiperplazilere neden oldukları bilinmektedir (12).
Biyomekanik açıdan top başlı tutucuları tercih etmemiz gerektiğini belirten yayınların sayısı son yıllarda giderek artmaktadır (34).Esas şaşırtıcı olan bulgu başka bir çalışmaya aittir:
Üst çenede top başlı tutucular daha az krestal ve implant kök ucu streslere neden olmaktadır (27). Bu çalışma ayrıca, daha önceden bildiğimiz veya tahmin ettiğimiz bir sonucu ortaya çıkarmıştır: Üst protezin damak kısmının açık bırakılması, stresleri büyük oranda attırır.
Genel olarak immedyat yükleme felsefesinde alt ön bölgeye 4 implant destekli bar protez kabul görmüş bir tedavi seçeneğidir. Gatti ve arkadaşlarının tamamladığı bir prospektif çalışmada ortalama 37 aylık bir gözlem süresinde 21 hastada U şeklinde bar (rijit) ve 4 implant üzeri hemen yükleme sonrası %96’lık bir başarı bildirilmiştir (6). Ancak in vitro çalışmaların da işaret ettiği gibi top başlı tutuculara karşı artan güven, araştırmacıları hastalar üzerinde immediyat yükleme için top başlı tutucuları test etmeye yöneltmiştir. Yakın zamanda, Roynesdal ve ark. interforaminal bölgeye yerleştirdikleri 2 implant üzerine 3. haftada top başlı tutucularla protezi implantlara bağlamışlar ve %100 başarılı olmuşlardır (30).
İzleme süresi kısa ve hasta sayısı kısıtlı olmasına rağmen bu yüksek başarı oranı, bu tedavinin de kabul edilebilecek bir alternatif olabileceğine işaret etmektedir.
Sonuçlar:
1) Diş üstü protezler (gerek diş veya kök, gerekse implant üstü) geleneksel tam protezlere göre birçok açıdan avantajlıdır:
a) Dayanak çevresi kemik korunur.
b) Tutuculuk ve stabilite çok daha tatmin edicidir:
- Çiğneme etkinliği fazladır.
- Konuşma daha rahattır.
- Protez yerinden daha az hareket ettiği için daha az vuruk şikayeti olur.
c) Hastada propriosepsiyon rahatlık sağlar.
d) Protezler daha küçük hacimli yapılabilir.
2) İnterforaminal bölgeye 2 implant üzeri protezler ilk seçenek olmamalıdır:
- Tek avantaj: daha ucuz olmasıdır.
- Buna karşılık arka bölgede kemik kaybı devam eder.
- Ön bölgede ise sadece dayanak çevresi kemik korunur.
- 2 implant sadece tutuculuk amaçlandığında işe yarar! (stabilite ve desteğe fazla katkısı olmaz)
3) Alt çenenin uzun vadede sağlığını koruması için:
Mümkün olduğu kadar fazla implant kullanılmalı:
a) İmplant çevresi kemik korunacağı için.
b) İmplant desteği arttıkça, yumuşak dokuya daha az oklüzal yük geleceği için.
4) Hasta ekonomik açıdan rahat değilse:
- Asgari sayıda implant yapılarak hasta rahatlatılabilir.
- 1-2 yıl sonra yeni implantlar ilave edilebilir.
5) Tutucu türüne hekim alışkanlıklarına ve imkanlarına göre karar vermelidir:
Barların kesin olarak üstün olduğu gösterilememiştir.
6) Bar tutuculu protezler iki yöntemle yapılabilir:
a) Mevcut protezin içine bar tutucu yerleştirilmesi ve bu şekilde bitirilmesi
b) Baştan yeni bir protez yapımı ile bar yapımını birlikte gerçekleştirilmesi
7) Bar türü tutucuların avantajları:
- Stabilite daha iyidir.
- Dik yönde gelen oklüzal kuvvetler daha iyi dağıtılır (dayanaklar korunmuş olur).
- 4 implant üzeri bar hemen yüklenebilir.
8) Bar tutucuların dezavantajları da vardır:
a) Daha pahalı olması
b) Yapım aşamalarının daha karmaşık olması.
c) Mekanik bir problem çıkma ihtimalinin fazlalığı.
d) Böyle bir problem çıktığında gidermenin zorluğu.
Kaynaklar:
- Bergendal T & Engquist B. Implant-supported overdentures: a longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:253-62
- Cune MS, de Putter C & Hoogstraten J. Treatment outcome with implant retained overdentures: Part II. Patient satisfaction and predictability of subjective treatment outcome. J Prosthet Dent 1994; 72:152-8
- Cune MS, Van Kampen F,Van Der Bilt A, Bosman F. Patient satisfaction with bar, ball and magnet. Int J Prosthodont 2005; 18: 99-105
- Duyck J, Van Oosterwyck H, Vander Sloten J, Cooman M , Puers R. Clin Oral Invest 1999 December ;3:201-207
- Engquist B, Bergendal T, Kallus T & Linden U. A retrospective multicenter evaluation of osseointegrated implants supporting overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants 1988; 3: 129-34.
- Gatti C, Haefliger W & Chiapasco M. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: a prospective study of ITI implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:383-8
- Gotfredsen K & Holm B. Implant-supported mandibular overdentures retained with a ball or bar attachments: a randomized prospective 5-year study. Int J Prosthodont 2000;13:125-30
- Van Kampen F.M.C., Bilt A, Cune S,Bosman F. The influence of various attachment types in mandibular implant-retained overdentures on maximum bite force and EMG. J Dent Res 81(3):170-173, 2002
- Kenney R & Richards MW. Photoelastic stress patterns produced by implant-retained overdentures. J Prosthet Dent 1998; 80: 559-64
- Kiener P, Oetterli M, Mericske E, Mericske-Stern R.K Int J Prosthodont. 2001 Mar-Apr;14(2):133-40
- Krennmair G & Ulm C. The symphyseal single-tooth implant for anchorage of a mandibular complete denture in geriatric patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:98-104
- Kulak-Özkan Y, Akoğlu B & Uçankale M. Overdenture (diş üstü) Protezler. İstanbul Dişhekimleri Odası dergisi 2006 Şubat; 106: Sayfa 74-82
- Lekholm U & Zarb GA. Patient selection and preperation. In Branemark PI, Zarb GA & Albrektsson T (edts).: Tissue-Integrated Prostheses. Chicago: Quintessence Publishing Co., Inc., pp. 199-209, 1985
- MacEntee MI, Walton JN, Glick N. A clinical trial of patient satisfaction and prosthodontic needs with ball and bar attachments for implant-retained complete overdentures: Three-year results. J Prosthet Dent 2005;93:28-37
- Meijer HJ, Starmans FJ, Steen WH & Bosman F. Loading conditions of endosseous implants in an edentulous human mandible: a three-dimensional, finite-element study. J Oral Rehabil 1996;23:757-63
- Menicucci G, Lorenzetti M, Pera P & Preti G. Mandibular implant-retained overdenture: finite element analysis of two anchorage systems. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:369-76
- Menicucci G, Lorenzetti M, Pera P & Preti G. Mandibular implant-retained overdenture: a clinical trial of two anchorage systems. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:851-6
- Mericske-Stern R, Piotti M & Sirtes G. 3-D in vivo force measurements on mandibular implants supporting overdentures. A comparative study. Clin Oral Implants Res 1996;7:387-96
- Mericske-Stern R. Three dimensional force measurements with mandibular overdentures connected to implants by ball-shaped retentive anchors. A clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:36-43
- Misch CE. Treatment Options for Mandibular Implant Overdentures: An Organized Approach. Chapter 14: pp. 206-227. In: Dental Implant Prosthetics, Misch CE., Mosby, Inc., 2005
- Naert I, Gizani S, Vuylsteke M, van Steenberghe D. A 5-year randomized clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants in the mandibular overdenture therapy. Part I: Peri-implant outcome. Clin Oral Implants Res 1998 Jun;9(3):170-7
- Naert I, Gizani S, Vuylsteke M & van Steenberghe D. A randomised clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants in the mandibular overdenture therapy. A 3-year report. Clin Oral Investig 1997;1: 81-8
- Naert I, Quirynen M, Theuniers G & van Steenberghe D. Prosthetic aspects of osseointegrated fixtures supporting overdentures. A 4-year report. J Prosthet Dent 1991;65:671-80
- Naert I, Alsaadi G, Quirynen M. Prosthetic aspects and patient satisfaction with two-implant-retained mandibular overdentures: a 10-year randomized clinical study. Int J Prosthodont. 2004 Jul-Aug;17(4):401-10.
- Naert I, Hooghe M., Quirynen M., van Steenberghe D. The reliability of implant-retained hinging overdentures for the fully edentulous mandible. An up to 9-year longitudinal study. Clin Oral Invest 1997; 1: 119–124
- Ochiai KT, Williams BH, Hojo S, Nishimura R, Caputo AA. Photoelastic analysis of the effect of palatal support on various implant-supported overdenture designs.
J Prosthet Dent. 2004 May;91(5):421-7.
- Oetterli M, Kiener P, Mericske-Stern R A longitudinal study on mandibular implants supporting an overdenture: the influence of retention mechanism and anatomic-prosthetic variables on periimplant parameters. Int J Prosthodont. 2001 Nov-Dec;14(6):536-42.
- Renouard F. & Rangert B. Risk Faktors in Implant Dentistry. Quint. Publishing, 1999
- Roynesdal AK, Amundrud B & Hannaes HR. A comparative clinical investigation of 2 early loaded ITI dental implants supporting an overdenture in the mandible. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16: 246-51
- Schneider AL, Kurtzman GM Restoration of divergent free-standing implants in the maxilla.. J Oral Implantol. 2002;28(3):113-6.
- Tallgren A. The reduction in face height of edentulous and partially edentulous subjects during long-term denture wear. A longitudinal roentgenographic cephalometric study. Acta Odontol Scand. 1966 Sep;24(2):195-239.
- Timmerman R, Stoker GT, Wismeijer D, Oosterveld P, Vermeeren JI, van Waas MA. An eight-year follow-up to a randomized clinical trial of participant satisfaction with three types of mandibular implant-retained overdentures. J Dent Res 2004; 83: 630–3
- Tokuhisa M, Matsushita Y, Koyano K.In vitro study of a mandibular implant overdenture retained with ball, magnet, or bar attachments: comparison of load transfer and denture stability. Int J Prosthodont. 2003 Mar-Apr;16(2):128-34.
- Williams BH, Ochiai KT, Hojo S, Nishimura R, Caputo AA. Retention of maxillary implant overdenture bars of different designs.J Prosthet Dent. 2001 Dec;86(6):603-7.
- Wright PS & Watson RM. Effect of prefabricated bar design with implantstabilized prostheses on ridge resorption: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13: 77-81
- Wright PS , Watson RM. Effect of prefabricated bar design with implant-stabilized prostheses on ridge resorption: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998 Jan-Feb;13(1):77-81
- Misch CE. Contemporary implant dentistry. 2nd ed. St. Louis (MO): Mosby; 1999. p. 179
- Van Kampen F.M.C., Bilt A, Cune S. Clin.Oral.İmplants Res. 2000 Dec;14(6):720-6.
"Tam Protez hastalarında kullanılan implant üstü hareketli protezlerde bar tutucular". Klinik Dergisi, Ocak 2007, Cilt 21; sayfa: 14-22.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Tam Protez Hastalarında Kullanılan İmplant Üstü Hareketli Protezlerde Bar Tutucular" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Doç.Dr.Dt. Hakan BİLHAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Doç.Dr.Dt. Hakan BİLHAN'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
1 Beğeni 
Yazan Uzman
|
bar tutucular, implant üstü hareketli protezler, bar tutuculu protez yapım teknikleri, implantlara gelen stresler, tutucu seçimi, tam protez
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
