Parkinsonda Görsel Belleğin Durumunu Yansıtan Bir Olgu
Özet
Bu çalışmada geç başlangıçlı Parkinson olgusu incelenmiş, nöropsikolojik testler uygulanmış, nörokognitif değerlendirmede özellikle görsel dikkat, görsel belleğin durumu ele alınmış ve yorumlanmıştır. Olgu tanıtılmadan ve testler uygulanmadan önce Parkinson nedir, nedenleri nedir, belirtileri nelerdir sorularına yanıt oluşturulmuş ve uygulama bulguları rapor edilerek sonuçlar yorumlanmıştır. Geç başlangıçlı Parkinson olgusunun yürütücü işlev, görsel-uzamsal beceriler, dikkat ve gecikmiş hatırlama puanlarının düşük olduğu görülmüştür. Bilhassa görsel testlerden olan Benton Görsel Form Ayırt Etme Testi sonuçları; hata tür ve tipleri konumuzla alakalı olarak oldukça manidar bulunmuştur
Giriş
Klinik bir sendrom olarak tremor, rijidite, bradikinezi akinezi ve postüral anormalliklerle birlikte depresyon, bilişsel işlev bozukluğu ve psikoz gibi harekete ilişkin olmayan semptomlarla karaterizedir.İlk kez 1817 yılında İngiliz hekim James Parkinson tarafından, “titrek felç” adıyla tanımlanmıştır. Bu hekimin adıyla anılan ve bugünkü anlamda felç özelliği taşımayan hastalık, en sık rastlanan parkinsonizm tipidir.Dünya genelinde 6 milyon kişinin Parkinson Hastası olduğu tespit edilmiştir.
Parkinson, merkezi sinir sisteminin ilerleyen bir hastalığıdır. Parkinson hastalığına beyin bölgesinde dopamin üreten hücrelerin kaybı neden olur. Genellikle 60’lı yaşlarda ortaya çıkar. Genel sınıflandırmada 50 yaşından önce teşhis konan kişiler genç parkinson hastalarıdır.( https://draliyilmaz.com/blog/genclerde-erken-baslayan-parkinson-hastaligi)
Yurtdışında yapılan çalışmalara göre tüm parkinson hastalarınıın yaklaşık yüzde 4-5'i 50 yaşından küçüktür. Hastalık genellikle genç insanlarda mevcut olduğu halde teşhis edilemediği için bu sayının daha yüksek olabileceği de belirtilmektedir...
Görsel bellekteki bozulmalara erken başlayan parkinsonda daha seyrek rastlanır iken, geç başlangıçlı parkinsonda ise daha sık rastlanır.
PARKİNSON HASTALIĞININ OLUŞMA NEDENİ
Parkinson hastalığı, üst beyin sapı bölgesinde iki yanlı olarak yer alan kara çekirdeklerde dopamin üreten hücrelerin azalmasından ileri gelir. Bu hücreler dopamini depolar ve beynin derinliğinde yer alan “striyatum” çizgili cisim denilen yapıların sinir hücreleriyle kurdukları bağlantılarda kimyasal iletici olarak kullanır. Çizgili cisim beyin kabuğundan gelen hareketlere ilişkin verileri işler ve düzeltilmiş veriler tekrar beyin kabuğu, beyin sapı ve omurilik aracılığıyla kaslara iletilir. Böylece, hareketlerimizin incelikli, ritmik ve ahenkli olması sağlanır. Bu kimyasal iletici aynı zamanda, dengeyi sağlar ve kaslarımızın birbirleriyle uyumlu çalışmasına katkıda bulunur. Beynin bir yarısındaki kara çekirdekteki hücrelerin yaklaşık %80’i hasara uğrarsa, o hücrelerin akson uçlarının bağlandığı çizgili cisimdeki dopamin eksikliği karşı beden yarısında hareket bozukluğuna yol açar ve Parkinson hastalığı belirtileri tek yanlı olarak ortaya çıkmaya başlar. Hastalığın seyri boyunca her iki kara çekirdekte de dopamin üreten hücrelerin sayısı yavaş bir şekilde azalır. Parkinson hastalığıPar oluşturulmuş deney hayvanlarında, dopamin üreten sinir hücrelerinde kusurlu ve yaşlanmış proteinlerin parçalanarak ortamdan temizlenememesi sonucunda, bu protein artıklarının hücre sitoplazmasında yer alan Lewy cisimcikleri içinde biriktiği ve bir seri zincirleme kimyasal olay sonucunda hücrelerde hasar oluşturduğu gösterilmiştir. Bu hücrelerin hasara uğramalarının kesin nedeni bugün için hala bilinmemektedir. Bu sürecin damar sertliği, zayıf kan dolaşımı, iltihabi ya da mikrobik kökenli değişikliklerden ileri gelmediği açıkça bellidir. Henüz keşfedilmemiş bazı maddelerin eksikliğinin ya da bilinmeyen bir toksinin bu hücre hasarından sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür.(Apaydın ve ark .; 2013)
PARKİNSON HASTALIĞININ BELİRTİLERİ
Çizgili kasların normal fonksiyonu santral sinir sisteminde asetilkolin ve dopamin arasındaki dengeye bağlıdır.
Parkinsonda dopaminerjik etkinlik azalır ve kolinerjik etkinlik artar
Parkinson hastalığında
–Dopamin üreten substansiya nigradaki nöronların atrofisi
–Atrofi sonucu dopamin salınımı azalır
–Asetil kolini baskılayan dopaminin görevini yapmasını engeller.
•Bunun sonucunda;
–Tremor(titreme;eller ve dilde),Disfaji(yutma güçlüğü)
–Kas rijidetisi(kas sertleşmesi),Siyalore(tükürük salgısında artma)
–Bradikinezi(istemli hareketlerin başlatılması ve sürdürülmesinde yavaşlık)
–Postur(duruş)bozukluğu,Maske yüz
–Kas hareketleri bozulur.
DİĞER BELİRTİLER
Parkinson hastalığında görülen diğer belirtiler arasında, konuşma bozukluğu, yorgunluk, sıkıntı hissi, ruhsal çöküntü hali, uzuv ağrıları, salya akması, kabızlık, mide boşalmasının gecikmesi, uyku ve cinsel işlev bozuklukları, ciltte yağlanma, terleme artışı, koku alma duyusunun azalması, sık idrara çıkma, tansiyon düşmesi, REM uykusu (göz hareketlerinin aktif olduğu uyku) davranış bozukluğu, huzursuz bacak sendromu, unutkanlık ve zamanla da demans sayılabilir(Apaydın ve ark .; 2013)
Parkinson Hastalığı İle Mücadelede Faydalı Olabilecekler
“EGZERSİZ HASTALIĞI YAVAŞLATIYOR”
Denge ile esneklik kazandıran ve güçlendiren egzersizlerin çok önemli olduğuna vurgu yapan Prof. Dr. Kenangil, sözlerine şu bilgileri ekledi: “Egzersiz yapan ile yapmayan hasta arasında çok fark oluyor. Haftada en az iki buçuk saat yapılan bir egzersizin hem hastalığı yavaşlattığını hem de beyni koruyucu etkisi olduğunu artık biliyoruz. Egzersiz mutlaka yapılmalı. Sağlığımız için çok önemli. Yüzme, yürüyüş, bisiklete binme, ip atlama. Kim ne yapabiliyorsa ve yapabildiği kadar. Bulmaca çözelim. Kitap okuyalım. Beynimiz onu kullandıkça bizimle kalacak.”
Kenangil, parkinson hastalarının beslenmesiyle ilgili ise şunları söyledi: “Parkinson hastaları, sık sık ve hafif beslenmeli. İlaçların proteinli gıdalarla alınmamasını istiyoruz. Çünkü ilaçların emilimi bozuluyor. Proteini gün içine dağıtıyoruz. Lifli gıdalar önemli. Somon ve yeşil yapraklı sebzeleri tüketebilirsiniz. D vitamini ile parkinsonun ilişkisi yavaş yavaş konuşuluyor. O yüzden D vitamini düşükse hekiminiz ile konuşarak uygun dozda alabilirsiniz. Bol sıvı alımı önemli. Güvendiğiniz yerlerden kuruyemiş alıp belirli miktarda tüketebilirsiniz. Elimizdeki tedaviler semptomlara yönelik. Ne yazık ki tamamen ortadan kaldıracak tedaviler değil. Her geçen yıl yeni tedavi yöntemleri doğmakta. Ümidimizi kaybetmiyoruz.”( https://www.gazetekadikoy.com.tr/saglik/parkinson-degil)
PARKİNSON HASTALIĞINDAKİ BİLİŞSEL BOZULMALAR
PH hastalarında başlıca kavram oluşturma, problem çözme, kuralları bulma, planlama, genelleme yapabilme, yapılandırma şeklindeki işlevler bozulmuştur, hastalar eylemin parçalarını sıralamakta güçlük çekerler .( Apaydin; 2003 ). Parkinson hastalığındaki bilişsel bozulmalar, genellikler “frontal” kortikal disfonksiyon ile karakterize edilen ve görsel-algısal beceriler, yürütücü işlevler, bellek ve sözel akıcılıktaki bozulmayı içerir. Kognitif bozulmalar, frontal-striatal- bazal gangliyon çemberi hasarlanması veya medyal temporal lob atrofisi sonucu meydana gelebilir.( Kulisevski ve ark.).
Parkinson hastalarında erken ve hafif olgularda dahi dikkat/yürütücü işlevler, bellek, görsel-uzaysal işlevlerin etkilendiği kognitif bozukluklar görülmekte ve Parkinson hastalığının ikinci yılında kognitif bozukluk görülme oranı ortalama %36dır. Tanıdan sonraki 15 yıl içerisinde ise kognitif bozukluk oranı %84’dür. Entellektüel ve bilişsel gerileme Parkinson hastalığının
iyi bilinen bir özelliğidir. Vakaların %20-30’u frontal lob işlev bozukluğuna bağlı fokal demans ya da multifokal demansa ilerleyebilir. (Sarıkaya ve ark; 2014)
Parkinson hastalarının %30'u demans, %20-25'i hafif bilişsel bozukluk gösterir. (Aarsland ve ark. 2010) Demans önceden edinilmiş mental yeteneklerin, bireyin yaşı ve sosyokültürel zemini ile uyumsuz biçimde ve günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmesini engel olacak düzeyde ilerleyici bozulmasıdır . PH demansında AD’nın aksine yüksek eğitim düzeyinin demansa karşı koruyucu olmadığı bildirilmiştir .
Parkinson demanslı hastalar AD’na göre görsel uzaysal işlevlerde daha ağır bozukluk gösterirler. Görsel yapılandırma ile birlikte muhtemelen görsel bellek de bozulur ve buna bağlı olarak görsel uzaysal analiz ve yönelim etkilenir.
Levin ve arkadaşlarınında yaptıkları bir çaılşmada da parkinson hastalarında görsel ayrımlama ve seçme, şekil yerleştirme ve akıldan nesne düzenleme desen tamamlama yüz tanıma, spasyal yönelim, yapılandırma praksisi, desen kopyalama gibi işlevlerde başarısız bulunmuşlardır .(Levin; 1991)
PARKİNSON HASTALIĞINDAN ETKİLENEN TEMEL GÖRSEL İŞLEVLER NELERDİR ?
PH'de görme keskinliği, renkli görme ve göz hareketi gibi birincil görme kusurları ve bir nesnenin mesafesini veya şeklini algılama yeteneğini içeren daha karmaşık görsel işlevdeki eksiklikler dahil olmak üzere çeşitli görsel semptomlar bildirilmiştir Parkinson hastalığından etkilenen temel görsel işlevler, görme keskinliği, uzamsal kontrast duyarlılığı, renk ayrımı, okülomotor problemler, göz bebeği reaktivitesi, ve takip eden göz hareketleri, görme alanları, görsel-uzamsal oryantasyon ve görsel işleme hızlarını içerebilir.
Parkinson hastalığı, üç boyutlu görsel-uzamsal problem çözme ve uzamsal çalışma belleğinde zihinsel döndürme yeteneğinin uzam algısını olumsuz etkiler .( Davidsdottir;2005). Ayrıca yüz tanıma sorunları, tedavi edilen ve edilmeyen hastalarda görülür, ancak bu kusurlar en sık tedavi edilmeyen grupta mevcuttur.
Parkinson hastaları, günlük yaşamda kapı aralıklarına çarpma ve çevrelerinde gezinmede güçlükler gibi sorunlar bildirirler. (Davidsdottir;2005).
GÖRSEL BELLEKTEKİ BOZULMALAR VE NEDENİ
PH’de görsel-uzamsal çalışma belleği, bazal ganglionların, dorsal görsel akımın ve frontal-prefrontal korteksin dejenerasyonunun bir sonucu olarak hastalığın erken safhalarında da bozulabilir. (Armstrong, 2017).
Medyal temporal lob atrofisi durumunda görülen kognitif bozukluklar ise; nöropsikolojik bozukluklar, semantik akıcılıkta bozulma, vizyoalgısal ve vizyospasyal becerilerde düşüş, karar vermede ve yüz tanımada görülen bozukluklardır .(Matison ve ark., Kulisevski ve ark. )
Parkinson hastalığında küçük saat çizimlerine sebebinin bazal ganglionları içeren bozukluklarda sıklıkla saptanan mikrografiden kaynaklanıyor olabilir.
PH’de ve VaD hastalarında ince motor becerilerde, planlama ve görsel-uzamsal organizasyonda etkilenmelerden dolayı saat çiziminde boyut ve sayıların doğru konumda yerleştirilmesi hataları yaşanmaktadır.
Daha Önce Görsel Bellek Testleri İle Yapılan Çalışma Sonuçları
Benton Yüz Tanıma Testi ( BYTT) verisine sahip 201 hastanın 38’inde BYTTperformansında etkilenme izlenmiş ve etkilenmenin en güçlü sebebi sağ posterior inferior parietal ve sağ ventral oksipitotemporal (fusiform guris) alandaki lezyonlarla ilişkili olduğu söylenmiştir (Tranel ve ark;2009). Çizgi Yönü Belirleme Testi (ÇYBT) ait verisi bulunan 181 hastanın 23’ünde ÇYBT performansında etkilenme izlenmiştir ve etkilenmenin en güçlü sebebi sağ posterior parietal bölge lezyonlarıyla ilişki olduğu söylenmiştir. Parkinson hastalığında görsel-uzamsal becerilerin ölçümde de sık kullanılan testlerden biri ÇYBT’dir ÇYBT performanslarını inceleyen son fonksiyonel MRI çalışmasında da sağ parietal ve oksipital aktivasyonun yanı sıra bilateral frontal aktivasyonu izlenmiş ve PH’de bu yolların etkilendiği bilinmektedir. (32). Parkinson hastalığı süreci ile ÇYBT performansı arasında anlamlı ilişki bulunmuştur .( Tranel ve ark.; 2009 )
Erken başlangıçlı 76 Parkinson hastası (başlangıç yaşı ≤50) ile geç başlangıçlı 166 Parkinson hastasının (başlangıç yaşı ≥50) nöropsikolojik test performansları karşılaştırılmıştır . Erken başlangıçlı Parkinson hastalarında ortalama hastalık süreleri 11 yıl olmasına rağmen hastaların yürütücü işlevler, görsel-uzamsal becerilerinde ve dikkat performanslarında normal sınırlar içinde olduğu görülmüştür . Geç başlangıçlı Parkinson hastalarının hastalık ilerleme hızı daha fazla bulunmuş ve yürütücü işlev, görsel-uzamsal beceriler, dikkat ve gecikmiş hatırlama puanları daha düşük olduğu izlenmiştir. (Tang ve ark. 2016)
Parkinson demanslı hastalar AD’na göre görsel uzaysal işlevlerde daha ağır bozukluk gösterirler. Görsel yapılandırma ile birlikte muhtemelen görsel bellek de bozulur ve buna bağlı olarak görsel uzaysal analiz ve yönelim etkilenir. (Stern;1993, huber;1989) Bellek bozukluğu AD’na göre daha hafif etkilenmiştir. Bellek testlerinde yeni bilgileri öğrenme ve özellikle yeni bilgileri çağırmada daha belirgin bozukluk saptanır. En tipik özellik ipucu verildiğinde bellek performansının düzelmesidir.
Nörolojik Muayene
Şikayet: BURSADA TAKIPLİ. Ancak son 1-2 yıldır unutkanlıkta artış var. Nörolojik Muayene: Mad. 3X1, DİDERAL 3X1 NOT: Madopar dedikleri ?????başkaymış. Kutular gelecek. Sonuç Öneri: RASALAS EKLENDİ. Ftr ve nrpskmrı Tanılar G20 - Parkinson hastalığı E55.9 - Vitamin D eksikliği, tanımlanmamış.
Evli, iki oğlu var, çocuklarından biri (50 yaş)yanında eşi ile destek oluyor, sanatsal demir atölyesinde çalışıyor, 7 yıldır Parkinson hastası ladopar, lideral, , trankobuskas kullanmaktadır.
Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (UPDRS) hasta ile görüşülerek durum ve yanıtlar aşağıda özetlenmiştir.
Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (UPDRS) UPDRS ölçeği Parkinson hastalarının klinik değerlendirilmesinde, hastalığın ciddiyetini, semptomların zamanla değişimini ve tedavi etkinliğini değerlendirmek için kullanılan geçerliği ve güvenirliği ortaya konmuş en yaygın kullanılan ölçektir.
Entelektüel yıkım hafif derecededir. Olayları kısmen unutma dışında güçlük yok, sürekli unutkanlık hali yoktur. Demans veya ilaç entoksikasyonuna bağlı canlı rüyaları vardır.
Motivasyonu normaldir. Konuşma hafif derecede bozulmuştur, ancak anlaşılmasında güçlük yoktur. Salivasyon hafiftir, ancak ağızda tükrük birikmesi kesindir, geceleri tükrük aktığı olabilir.Yutma normaldir. Yazıda hafif yavaşlama ve harflerde bir miktar küçülme olduğunu belirtmiş ve gözlenmiştir.Bıçak ve diğer mutfak gereçlerini kullanırken biraz beceriksiz ancak yardım gereksinimi yoktur. Yatakta dönme hareketleri, yatak örtüleri ile baş edebilme, giyinme normaldir.Nadiren düşmesi vardır, yürürken donma, yürümeyi başlatmada tereddütün de seyrek olduğunu ifade etmiştir.
Tremör orta derecededir, hastayı rahatsız etmektedir. Zaman zaman uyuşma, karıncalanma veya hafif ağrı gibi duyusal yakınmaları vardır.Yüz ifadesinde minimal hipomimi(pokerci yüzü) vardır. İstirahat Tremoru hafif ve seyrek olarak bildirilmiştir. Ellerde Aksiyon veya Postüral Tremor hafiftir, hareketle ortaya çıkar.Ayak hareketlerinde hafif yavaslama ve/veya amplitüdünde düsme olduğu , sandalyeden doğrulabildiği, posturunun normal olduğu, Yavas yürüdüğü, küçük adimlarla ayak sürüyebildiği , hastanin ayaklari birbirinden hafifçe uzak ve gözleri açik konumda ayakta duruyorken, omuzlarindan ani olarak geriye dogru çekilmesine tepki olarak hafifçe geriye doğru gittiği ancak yardımsız toparlanabildiği , hastanın bulantı veya kusmasının olmadığı, herhangi bir uyku bozukluğunun olmadığı, ortastatik hipotansiyonu olmadığı bilgisi alınmıştır.
Hastanın nörokognitif değerlendirmesini verelim:
Yaş: 77
Cinsiyet: E
Eğitim: Meslek Lisesi
Kullandığı el: sağ
NÖROKOGNİTİF DEĞERLENDİRME
Nöropsikolojik yönden değerlendirilmesi istenen hastaya; dikkat için digitspan, verbal bellek değerlendirmesi için SBST testi, nonverbal bellek değerlendirilmesi için WMS (Wechslermemoryscale) görsel alt testi, vizyospasyal ve konstrüksiyon yeteneği açısından küp çizme testi, görsel bellek için benton yüz tanıma testi, benton görsel bellek ayırt etme testi yürütücü (frontal) işlevleri değerlendirmek için ise stroop test, mental kontrol ve verbal akıcılık testleri uygulanmıştır.
Zaman yönelimi korunan, yer yönelimi ve kişisel aktüel bilgileri korunan hastanın dikkati düz: 5 ters: 3itemdüzeyindedir. Buna göre hastanın basit dikkati normal iken, dikkatini sürdürme yeteneği normal sınırların altında değerlendirilmektedir .
Verbalbellek değerlendirmesi açısından, SBST de 10 verbal itemin yedi tanesini yedinci tekrar sonucunda belleğe kaydedebilmektedir. Yaklaşık 35dk sonra bu itemlerden iki tanesini kendiliğinden geri getirmekte, sekiz tanesini tanıyarak hatırlamaktadır. Hastanın toplam öğrenme puanı: 36/70 'dir.
Nonverbal bellek değerlendirmesi sonucunda kayıt fazı hafif derecede yetersiz, geri getirme fazı orta derecede bozuk sınırlarda değerlendirilmiştir.
Vizyospasyal işlev ve konstrüksiyon yetileri iki boyutlu şekillerde normal, üç boyutlu çizimlerde sekillerde normal olarak değerlendirilmiştir.
Atasözü yorumlama ile bakılan muhakeme becerisi,benzerlikler ile bakılan soyut düşünme becerisi ve yargılama vasat sınırlar içerisinde işlevsellik göstermektedir.Hesaplama yetisi normaldir.
Executive (Frontal) fonksiyonlar değerlendirildiğinde; stroop testle ölçülen enterferansa direnç becerisi bozulmuştur.Mental kontrolü yeterli olan hastanın semantik akıcılığı hafif azalmıştır. Kategorilerarası üretimi normaldir. Saat çizimi ile bakılan yapılandırma ve planlama becerileri normal olarak değerlendirilmiştir.
Görsel-mekansal algılama açısından benton yüz tanıma testi değerlendirildiğinde bu becerilerinin orta derecede bozuk olarak değerlendirilmiştir. (skor:38) Görsel-mekansal algılama açısından görüntünün durağan özelliklerini değerlendiren (öne doğru ventral 'ne' yolu ile temporal lob üzerinden ) Benton Yüz Tanıma testinde bu becerilerinin orta derecede bozuk olarak değerlendirilmiştir.
Benton Form C Uygulama A yapıldı. 10 kart 10 sn süre ile gösterildikten sonra çizdirildi.
Doğru sayısı:2 Beklenen Doğru: 7 ; 5 eksik
Hata sayısı :11 Beklenen Hata: 5 ; 6 fazla
Elde edilen puan, beklenenden altı fazla, kognitif fonksiyonlarda parçalanma olduğu aşikardır.
Özel hata tiplerine bakılacak olursa 3. Kartta PR hatası yapmış; sağ görsel alandaki periferik şekli çizmeyi unutmuştur.4. kartta DPL hatası yapmış; görselin sol tarafındaki periferik şekli daha aşağı yere çizmiştir.5. katta SPR hatası yapmış; sağdaki büyük şekli yanlış çizmiştir, ayrıca PR hatası yapmış sağ görsel alandaki periferik şekli çizmeyi unutmuştur.6. kartta PL hatası soldaki periferik şekil unutulmuştur.7. kartta PR hatası; sağdaki periferik şeklin eksikliği olmuştur. 8. kartta Rev hatası yani iki büyük şeklin izafi pozisyonlarında sağ sol değişimi olmuştur; ayrıca PR sağdaki periferik şeklin eksikliği . 9. kartta SPL hatası soldaki büyük şekil yanlış çizilmiştir, ayrıca PL hatası soldaki periferik şekli unutmuştur. 10. kartta PL hatası; soldaki periferik şeklin eksikliği , ayrıca SPR hatası sağdaki büyük şeklin yanlış çizimi ve SPL hatası soldaki büyük şeklin yanlış çizimi söz konusudur.
Görsel-mekansal/uzamsal dikkatin sağ görsel yarı alana (right visual hemispace) yönlendirilmesinde sol ve sağ hemisferin birlikte rol oynadığı; dikkatin sol görsel yarı alana (left visual hemispace) yönlendirilmesinde ise (left visual hemispace), sağ hemisferin baskın olduğu ifade edilmiştir. (Heilman ve Valenstein, 1979). Hastamızda sağ görsel alan hatası ve sol görsel alan hatası neredeyse eşittir.
Sonuç olarak;
Nöropsikolojik test sonuçları değerlendirildiğinde, dikkat ve dikkati sürdürme güçlüğüne eşlik orta derecede verbal bellek yetersizliği ve orta derecede non-verbal bellek yetersizliği, görsel-mekansal algılama güçlüğü ile frontal aksa ilişkin bulgular tespit edilmiştir.Saptanan verbal bellek bozukluğu öğrenme ve kendiliğinden geri getirme (recall) süreçlerinin bozuk olmasına karşın tanımanın (recognition) korunduğu frontal tipte bir bellek yetersizliği biçimindedir. Ancak kendiliğinden geri getirme sürecindeki düşüş ve bellek azalması birlikte değerlendirildiğinde demansiyel süreç açısından takip edilmesinin faydalı olabileceği düşünülmektedir.
Sonuç
Parkinson demanslı hastalar AD’na göre görsel uzaysal işlevlerde daha ağır bozukluk gösterirler. Görsel yapılandırma ile birlikte muhtemelen görsel bellek de bozulur ve buna bağlı olarak görsel uzaysal analiz ve yönelim etkilenir (Stern;1993, huber;1989) Bellek bozukluğu AD’na göre daha hafif etkilenmiştir. Bellek testlerinde yeni bilgileri öğrenme ve özellikle yeni bilgileri çağırmada daha belirgin bozukluk saptanır. En tipik özellik ipucu verildiğinde bellek performansının düzelmesidir.
Görsel bellekteki bozulmalara erken başlayan parkinsonda daha seyrek rastlanır iken, geç başlangıçlı parkinsonda ise daha sık rastlanır.Hastamız 77 yaşında ve son altı yıldır parkinsonizm rahatsızlığı vardır.
Son yıllardaki bilimsel araştırmalar, Parkinson hastalarının yüzde 80'inin hastalığın seyri esnasında bir demans (Parkinson ve/veya Alzheimer demansı) geliştirdiğini göstermektedir; yani nöronal yıkım süreci diğer beyin bölgelerine yayılmaktadır. Demans riski aynı yaştaki genel nüfusa göre yaklaşık altı kat daha fazladır ve hastanın ve de aile bireylerinin yaşam süresine ve yaşam kalitesine önemli derecede etki etmektedir.( https://www.demenz-und-migration.de/fileadmin/user_upload/pdf/07-Lewy-cisimcikli-demans-ve-Parkinson-hastaligi-demansi_Diakonie_AT.pdf)
Özellikle ileri yaşta daha sık görülür. Hastaların yaklaşık %30’unda demans görülürken hafif kognitif bozukluk daha sıktır.Parkinson hastalığı demansının (PDD) gelişmesinde önemli risk faktörleri olarak yaş ve Parkinson hastalığının derecesi bulunmaktadır: Hastalar ne kadar yaşlı ve temelindeki Parkinson hastalığı ne kadar ilerlemiş olursa, demans riski de o kadar yüksek olmaktadır.
Parkinson hastalığında demans hiçbir zaman Alzheimer hastalığındaki kadar şiddetli ve hızlı ilerleyici değildir. Parkinson demansı birincil olarak bellek problemleri yaratmaz. Bu hastalar yürütücü işlevler dediğimiz günlük yaşamda planlama, sorun çözme, görsel-algısal değerlendirme gibi durumlarda zorlanırlar.
Bu çalışma Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi’nin Nöroloji Kliniği ile birlikte yapılmıştır.
Kaynakça
Alpdoğan, G. (2021). 12-14 yaş arası spor yapan ve yapmayan bireylerde dijital oyun bağımlılığın dikkat ve denge parametreleri üzerine etkisi (Yayımlanmamış yüksek lisans tezi). Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Eğitim Bilimleri Enstitüsü, Beden Eğitimi ve Spor Anabilim Dalı, Van.
Akyürek, E.G., Eshuis, S.A.H., Nieuwenstein, M.R., Saija, J.D., Başkent, D. ve Hommel, B. (2012). Temporal target integration underlies performance at lag 1 in the attentional blink. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance,38 (6), 1448-14464.
Armstrong, R. A. (2017). Visual Dysfunction in Parkinson’s. International Review of Neurobiology, 134, 921-946.
Aarsland D, Bronnick K, Williams-Gray C, D. Weintraub, K. Marder, J. Kulisevsky
et al. Mild cognitive impairment in Parkinson disease: a multicenter pooled analysis.
Neurology. 2010 Sep 21; 75(12): 1062–1069.
.Apaydin H, Emre M. Parkinson Hastalığında Demans ve Tedavisi. Türkiye Klinikleri Nöroloji Dergisi 2003;1:206-212.
Benton AL, Van Allen MW: Impairment in facial recognition in patients with
cerebral disease. Cortex 1968, 4: 344- 358.
Benton, A. L., and N. R. Varney. K. deS. Hamsher.Visuospatial judgment: A
clinical test, Archives of Neurology, 1978, 35: 364-367.
Benton AL, Hamsher KS, Varney N, Spreen O. Contributions to
Neuropsychological Assessment, 2nd Ed Oxford University Press, New York, 1998.
Buck, B. H., Black, S. H., Behrmann, M., Caldwell, C., & Bronskill, B. J. (1997).
Spatial- and object-based attentional deficits in alzheimer‟s disease: Relationship
to HMPAO-SPECT measures of parietal perfusion. Brain, 120, 1229-1244
Çakmur R. Parkinson hastalığının epidemiyolojisi ve klinik özellikleri. Türkiye klinikleri Nöroloji Dergisi 2003;1(3): 15-17.
Chica, A. B., Arevalo, E. M., Botta, F., & Lupianez, J. (2014). The spatial orienting
paradigm: How to design and interpret spatial attention experiments.
Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 40, 35-51.
Davidsdottir, S., Cronin-Golomb, A., & Lee, A. (2005). Visual and spatial symptoms in Parkinson’s disease. Vision research, 45(10), 1285-1296.
Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2014;27:132-137
DOI: 10.5350/DAJPN2014270205
Egly, R., Driver, J., & Rafal, R. D. (1994). Shifting visual attention between objects and
locations: Evidence from normal and parietal lesion subjects. Journal of
Experimental Psychology: General, 123(2), 161-177.
Huber SJ, Shuttleworth EC, Freidenberg DL Neuropsychological
differences between the dementias of Alzheimer's and Parkinson's diseases.
Arch Neurol. 1989 Dec;46(12):1287-91
Jankovic J. Pathophysiology and Clinical Assessment. In Pahwa R. Lyons KE, editors. Handbook of Parkinson’s disease. 4th. Edition. New York Informa Healthcare USA, Inc., 2007: 49-76.
Karakaş, S. ve Karakaş, H. M. (2000). Yönetici işlevlerin ayrıştırılmasında multidisipliner yaklaşım: Bilişsel psikolojiden nöroradyolojiye. Klinik Psikiyatri, 3(4), 215-222.
Karakaş, S., & Başar, E. (1993) Nöropsikolojik değerlendirme araçlarının standardizasyonu nöropsikolojik ölçümlerin elektrofizyolojik ölçümlerle ilişkileri. TÜBİTAK-TBAG. Proje No: TÜBİTAK-TBAG 17-2.
Karakaş, S., Erdoğan Bakar, E., & Doğutepe Dinçer, E. (2013). Nöropsikolojik testlerin yetişkinler için araştırma ve geliştirme çalışmaları: BİLNOT-Yetişkin. Konya: Eğitim Yayınevi.
Lezak, M. D. (1995). Neuropsychological assessment (3rd ed.). Newyork: Oxford Univ Press.
Levin, BE, Llabre, MM, Reisman, S, et al. Visuospatial impairment in
Parkinson's disease. Neurology 1991; 41:365.
Mesulam MMJAMA. Dementia: its definition, differential diagnosis, and subtypes 1985 May 3;253(17):2559-61.
Mesulam MM. Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. İkinci baskı, Oxford University Press, 2000, s.257-293.
Özyürek, M. (2021). Farklı duyusal profillere sahip sağlıklı bireylerde vücut farkındalığı ile postür ve dikkat farkındalığı arasındaki ilişkinin incelenmesi (Yayımlanmamış yüksek lisans tezi). Üsküdar Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Nörobilim Anabilim Dalı, İstanbul.
Posner, M. I. (1980). Orienting of attention. Quarterly Journal of Experimental
Psychology, 32, 3-25.
Pai MC, Chan SH.Education and cognitive decline in Parkinson's
disease: a study of 102 patients.Acta Neurol Scand. 2001 Apr;103(4):243-7
Schneck, C. M.: 2013 Visual perception. Occupational Therapy for Children, 6. ed. Mosby Inc, 373-403
Vandenbos, G. R.: 2020 APA yaşam boyu gelişim psikolojisi sözlüğü. T. G. ġendil ve ġ. S. Karakelle (Æev. Ed.). Ankara: Nobel Akademik Yayıncılık
Weintraub S. Neuropsychological assessment of mental state. Mesulam MM,
editör. Principles of Behavioral and Cognitive Neurology içinde Oxford University
Press, Oxford; 2000, s. 439-523.
Korkmaz, Ö.(2007) Beyin, Bellek ve Öğrenme.Cilt:15 No:1 Kastamonu Eğitim Dergisi 93-104 Ahi Evran Üniversitesi, Eğitim Fakültesi, Bilgisayar ve Öğretim Teknolojileri Eğitimi Bölümü, Kırşehir.
Sarıkaya, S. Yoldaş, T.H., Yavaşoğlu,:. N.G. Demansı Olmayan Parkinson Hastalarında İşitsel Olaya Bağlı Potansiyel (P300) İle Kognitif Fonksiyonların Değerlendirilmesi
Harran Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Şanlıurfa - Türkiye
Saygın, O., Maraşlı, A., Maraşlı, M., (2000), Hafıza Teknikleriyle, Beyin
Gücünü Geliştirme, Hayat Yay., İstanbul, (31-36)
Stern Y, Richards M, Sano M, Mayeux R, Comparison of cognitive changes in patients with Alzheimer's and Parkinson's disease, Arch Neurol. 1993 Oct;50(10):1040-5
Tang, H., Huang, J., Nie, K., Gan, R., Wang, L., Zhao, J., ... & Wang, L. (2016). Cognitive profile of Parkinson's disease patients: a comparative study between early-onset and late-onset Parkinson's disease. International Journal of Neuroscience, 1-8.
Tranel, D., Vianna, E., Manzel, K., Damasio, H., & Grabowski, T. (2009). Neuroanatomical correlates of the Benton facial recognition test and judgment of line orientation test. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 31(2), 219-233.
Ontolab. (t.y.). Sözel Bellek süreçleri testleri (SBST). Hacettepe Üniversitesi Ontolab: Eğitsel Ontoloji ve Biliş Laboratuvarı. 12.03.2024 tarihinde https://ontolab.hacettepe.edu.tr/ tests/BT_NoropsikolojikTestler/ sbst.html adresinden edinilmiştir.
Öner, N. (1996). Kullanılan psikolojik testler: Bir başvuru kaynağı. İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi Yayınları
Öktem Tanör Ö (2011) Öktem Sözel Bellek Süreçleri Testi (ÖKTEM SBST) El Kitabı, Birinci Baskı, Ankara, Türk Psikologlar Derneği Yayınları.
Wechsler, D. (1974). Wechsler Memory Scale Manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.
( https://draliyilmaz.com/blog/genclerde-erken-baslayan-parkinson-hastaligi)
.”( https://www.gazetekadikoy.com.tr/saglik/parkinson-degil)
Bu çalışmada geç başlangıçlı Parkinson olgusu incelenmiş, nöropsikolojik testler uygulanmış, nörokognitif değerlendirmede özellikle görsel dikkat, görsel belleğin durumu ele alınmış ve yorumlanmıştır. Olgu tanıtılmadan ve testler uygulanmadan önce Parkinson nedir, nedenleri nedir, belirtileri nelerdir sorularına yanıt oluşturulmuş ve uygulama bulguları rapor edilerek sonuçlar yorumlanmıştır. Geç başlangıçlı Parkinson olgusunun yürütücü işlev, görsel-uzamsal beceriler, dikkat ve gecikmiş hatırlama puanlarının düşük olduğu görülmüştür. Bilhassa görsel testlerden olan Benton Görsel Form Ayırt Etme Testi sonuçları; hata tür ve tipleri konumuzla alakalı olarak oldukça manidar bulunmuştur
Giriş
Klinik bir sendrom olarak tremor, rijidite, bradikinezi akinezi ve postüral anormalliklerle birlikte depresyon, bilişsel işlev bozukluğu ve psikoz gibi harekete ilişkin olmayan semptomlarla karaterizedir.İlk kez 1817 yılında İngiliz hekim James Parkinson tarafından, “titrek felç” adıyla tanımlanmıştır. Bu hekimin adıyla anılan ve bugünkü anlamda felç özelliği taşımayan hastalık, en sık rastlanan parkinsonizm tipidir.Dünya genelinde 6 milyon kişinin Parkinson Hastası olduğu tespit edilmiştir.
Parkinson, merkezi sinir sisteminin ilerleyen bir hastalığıdır. Parkinson hastalığına beyin bölgesinde dopamin üreten hücrelerin kaybı neden olur. Genellikle 60’lı yaşlarda ortaya çıkar. Genel sınıflandırmada 50 yaşından önce teşhis konan kişiler genç parkinson hastalarıdır.( https://draliyilmaz.com/blog/genclerde-erken-baslayan-parkinson-hastaligi)
Yurtdışında yapılan çalışmalara göre tüm parkinson hastalarınıın yaklaşık yüzde 4-5'i 50 yaşından küçüktür. Hastalık genellikle genç insanlarda mevcut olduğu halde teşhis edilemediği için bu sayının daha yüksek olabileceği de belirtilmektedir...
Görsel bellekteki bozulmalara erken başlayan parkinsonda daha seyrek rastlanır iken, geç başlangıçlı parkinsonda ise daha sık rastlanır.
PARKİNSON HASTALIĞININ OLUŞMA NEDENİ
Parkinson hastalığı, üst beyin sapı bölgesinde iki yanlı olarak yer alan kara çekirdeklerde dopamin üreten hücrelerin azalmasından ileri gelir. Bu hücreler dopamini depolar ve beynin derinliğinde yer alan “striyatum” çizgili cisim denilen yapıların sinir hücreleriyle kurdukları bağlantılarda kimyasal iletici olarak kullanır. Çizgili cisim beyin kabuğundan gelen hareketlere ilişkin verileri işler ve düzeltilmiş veriler tekrar beyin kabuğu, beyin sapı ve omurilik aracılığıyla kaslara iletilir. Böylece, hareketlerimizin incelikli, ritmik ve ahenkli olması sağlanır. Bu kimyasal iletici aynı zamanda, dengeyi sağlar ve kaslarımızın birbirleriyle uyumlu çalışmasına katkıda bulunur. Beynin bir yarısındaki kara çekirdekteki hücrelerin yaklaşık %80’i hasara uğrarsa, o hücrelerin akson uçlarının bağlandığı çizgili cisimdeki dopamin eksikliği karşı beden yarısında hareket bozukluğuna yol açar ve Parkinson hastalığı belirtileri tek yanlı olarak ortaya çıkmaya başlar. Hastalığın seyri boyunca her iki kara çekirdekte de dopamin üreten hücrelerin sayısı yavaş bir şekilde azalır. Parkinson hastalığıPar oluşturulmuş deney hayvanlarında, dopamin üreten sinir hücrelerinde kusurlu ve yaşlanmış proteinlerin parçalanarak ortamdan temizlenememesi sonucunda, bu protein artıklarının hücre sitoplazmasında yer alan Lewy cisimcikleri içinde biriktiği ve bir seri zincirleme kimyasal olay sonucunda hücrelerde hasar oluşturduğu gösterilmiştir. Bu hücrelerin hasara uğramalarının kesin nedeni bugün için hala bilinmemektedir. Bu sürecin damar sertliği, zayıf kan dolaşımı, iltihabi ya da mikrobik kökenli değişikliklerden ileri gelmediği açıkça bellidir. Henüz keşfedilmemiş bazı maddelerin eksikliğinin ya da bilinmeyen bir toksinin bu hücre hasarından sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür.(Apaydın ve ark .; 2013)
PARKİNSON HASTALIĞININ BELİRTİLERİ
Çizgili kasların normal fonksiyonu santral sinir sisteminde asetilkolin ve dopamin arasındaki dengeye bağlıdır.
Parkinsonda dopaminerjik etkinlik azalır ve kolinerjik etkinlik artar
Parkinson hastalığında
–Dopamin üreten substansiya nigradaki nöronların atrofisi
–Atrofi sonucu dopamin salınımı azalır
–Asetil kolini baskılayan dopaminin görevini yapmasını engeller.
•Bunun sonucunda;
–Tremor(titreme;eller ve dilde),Disfaji(yutma güçlüğü)
–Kas rijidetisi(kas sertleşmesi),Siyalore(tükürük salgısında artma)
–Bradikinezi(istemli hareketlerin başlatılması ve sürdürülmesinde yavaşlık)
–Postur(duruş)bozukluğu,Maske yüz
–Kas hareketleri bozulur.
DİĞER BELİRTİLER
Parkinson hastalığında görülen diğer belirtiler arasında, konuşma bozukluğu, yorgunluk, sıkıntı hissi, ruhsal çöküntü hali, uzuv ağrıları, salya akması, kabızlık, mide boşalmasının gecikmesi, uyku ve cinsel işlev bozuklukları, ciltte yağlanma, terleme artışı, koku alma duyusunun azalması, sık idrara çıkma, tansiyon düşmesi, REM uykusu (göz hareketlerinin aktif olduğu uyku) davranış bozukluğu, huzursuz bacak sendromu, unutkanlık ve zamanla da demans sayılabilir(Apaydın ve ark .; 2013)
Parkinson Hastalığı İle Mücadelede Faydalı Olabilecekler
“EGZERSİZ HASTALIĞI YAVAŞLATIYOR”
Denge ile esneklik kazandıran ve güçlendiren egzersizlerin çok önemli olduğuna vurgu yapan Prof. Dr. Kenangil, sözlerine şu bilgileri ekledi: “Egzersiz yapan ile yapmayan hasta arasında çok fark oluyor. Haftada en az iki buçuk saat yapılan bir egzersizin hem hastalığı yavaşlattığını hem de beyni koruyucu etkisi olduğunu artık biliyoruz. Egzersiz mutlaka yapılmalı. Sağlığımız için çok önemli. Yüzme, yürüyüş, bisiklete binme, ip atlama. Kim ne yapabiliyorsa ve yapabildiği kadar. Bulmaca çözelim. Kitap okuyalım. Beynimiz onu kullandıkça bizimle kalacak.”
Kenangil, parkinson hastalarının beslenmesiyle ilgili ise şunları söyledi: “Parkinson hastaları, sık sık ve hafif beslenmeli. İlaçların proteinli gıdalarla alınmamasını istiyoruz. Çünkü ilaçların emilimi bozuluyor. Proteini gün içine dağıtıyoruz. Lifli gıdalar önemli. Somon ve yeşil yapraklı sebzeleri tüketebilirsiniz. D vitamini ile parkinsonun ilişkisi yavaş yavaş konuşuluyor. O yüzden D vitamini düşükse hekiminiz ile konuşarak uygun dozda alabilirsiniz. Bol sıvı alımı önemli. Güvendiğiniz yerlerden kuruyemiş alıp belirli miktarda tüketebilirsiniz. Elimizdeki tedaviler semptomlara yönelik. Ne yazık ki tamamen ortadan kaldıracak tedaviler değil. Her geçen yıl yeni tedavi yöntemleri doğmakta. Ümidimizi kaybetmiyoruz.”( https://www.gazetekadikoy.com.tr/saglik/parkinson-degil)
PARKİNSON HASTALIĞINDAKİ BİLİŞSEL BOZULMALAR
PH hastalarında başlıca kavram oluşturma, problem çözme, kuralları bulma, planlama, genelleme yapabilme, yapılandırma şeklindeki işlevler bozulmuştur, hastalar eylemin parçalarını sıralamakta güçlük çekerler .( Apaydin; 2003 ). Parkinson hastalığındaki bilişsel bozulmalar, genellikler “frontal” kortikal disfonksiyon ile karakterize edilen ve görsel-algısal beceriler, yürütücü işlevler, bellek ve sözel akıcılıktaki bozulmayı içerir. Kognitif bozulmalar, frontal-striatal- bazal gangliyon çemberi hasarlanması veya medyal temporal lob atrofisi sonucu meydana gelebilir.( Kulisevski ve ark.).
Parkinson hastalarında erken ve hafif olgularda dahi dikkat/yürütücü işlevler, bellek, görsel-uzaysal işlevlerin etkilendiği kognitif bozukluklar görülmekte ve Parkinson hastalığının ikinci yılında kognitif bozukluk görülme oranı ortalama %36dır. Tanıdan sonraki 15 yıl içerisinde ise kognitif bozukluk oranı %84’dür. Entellektüel ve bilişsel gerileme Parkinson hastalığının
iyi bilinen bir özelliğidir. Vakaların %20-30’u frontal lob işlev bozukluğuna bağlı fokal demans ya da multifokal demansa ilerleyebilir. (Sarıkaya ve ark; 2014)
Parkinson hastalarının %30'u demans, %20-25'i hafif bilişsel bozukluk gösterir. (Aarsland ve ark. 2010) Demans önceden edinilmiş mental yeteneklerin, bireyin yaşı ve sosyokültürel zemini ile uyumsuz biçimde ve günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmesini engel olacak düzeyde ilerleyici bozulmasıdır . PH demansında AD’nın aksine yüksek eğitim düzeyinin demansa karşı koruyucu olmadığı bildirilmiştir .
Parkinson demanslı hastalar AD’na göre görsel uzaysal işlevlerde daha ağır bozukluk gösterirler. Görsel yapılandırma ile birlikte muhtemelen görsel bellek de bozulur ve buna bağlı olarak görsel uzaysal analiz ve yönelim etkilenir.
Levin ve arkadaşlarınında yaptıkları bir çaılşmada da parkinson hastalarında görsel ayrımlama ve seçme, şekil yerleştirme ve akıldan nesne düzenleme desen tamamlama yüz tanıma, spasyal yönelim, yapılandırma praksisi, desen kopyalama gibi işlevlerde başarısız bulunmuşlardır .(Levin; 1991)
PARKİNSON HASTALIĞINDAN ETKİLENEN TEMEL GÖRSEL İŞLEVLER NELERDİR ?
PH'de görme keskinliği, renkli görme ve göz hareketi gibi birincil görme kusurları ve bir nesnenin mesafesini veya şeklini algılama yeteneğini içeren daha karmaşık görsel işlevdeki eksiklikler dahil olmak üzere çeşitli görsel semptomlar bildirilmiştir Parkinson hastalığından etkilenen temel görsel işlevler, görme keskinliği, uzamsal kontrast duyarlılığı, renk ayrımı, okülomotor problemler, göz bebeği reaktivitesi, ve takip eden göz hareketleri, görme alanları, görsel-uzamsal oryantasyon ve görsel işleme hızlarını içerebilir.
Parkinson hastalığı, üç boyutlu görsel-uzamsal problem çözme ve uzamsal çalışma belleğinde zihinsel döndürme yeteneğinin uzam algısını olumsuz etkiler .( Davidsdottir;2005). Ayrıca yüz tanıma sorunları, tedavi edilen ve edilmeyen hastalarda görülür, ancak bu kusurlar en sık tedavi edilmeyen grupta mevcuttur.
Parkinson hastaları, günlük yaşamda kapı aralıklarına çarpma ve çevrelerinde gezinmede güçlükler gibi sorunlar bildirirler. (Davidsdottir;2005).
GÖRSEL BELLEKTEKİ BOZULMALAR VE NEDENİ
PH’de görsel-uzamsal çalışma belleği, bazal ganglionların, dorsal görsel akımın ve frontal-prefrontal korteksin dejenerasyonunun bir sonucu olarak hastalığın erken safhalarında da bozulabilir. (Armstrong, 2017).
Medyal temporal lob atrofisi durumunda görülen kognitif bozukluklar ise; nöropsikolojik bozukluklar, semantik akıcılıkta bozulma, vizyoalgısal ve vizyospasyal becerilerde düşüş, karar vermede ve yüz tanımada görülen bozukluklardır .(Matison ve ark., Kulisevski ve ark. )
Parkinson hastalığında küçük saat çizimlerine sebebinin bazal ganglionları içeren bozukluklarda sıklıkla saptanan mikrografiden kaynaklanıyor olabilir.
PH’de ve VaD hastalarında ince motor becerilerde, planlama ve görsel-uzamsal organizasyonda etkilenmelerden dolayı saat çiziminde boyut ve sayıların doğru konumda yerleştirilmesi hataları yaşanmaktadır.
Daha Önce Görsel Bellek Testleri İle Yapılan Çalışma Sonuçları
Benton Yüz Tanıma Testi ( BYTT) verisine sahip 201 hastanın 38’inde BYTTperformansında etkilenme izlenmiş ve etkilenmenin en güçlü sebebi sağ posterior inferior parietal ve sağ ventral oksipitotemporal (fusiform guris) alandaki lezyonlarla ilişkili olduğu söylenmiştir (Tranel ve ark;2009). Çizgi Yönü Belirleme Testi (ÇYBT) ait verisi bulunan 181 hastanın 23’ünde ÇYBT performansında etkilenme izlenmiştir ve etkilenmenin en güçlü sebebi sağ posterior parietal bölge lezyonlarıyla ilişki olduğu söylenmiştir. Parkinson hastalığında görsel-uzamsal becerilerin ölçümde de sık kullanılan testlerden biri ÇYBT’dir ÇYBT performanslarını inceleyen son fonksiyonel MRI çalışmasında da sağ parietal ve oksipital aktivasyonun yanı sıra bilateral frontal aktivasyonu izlenmiş ve PH’de bu yolların etkilendiği bilinmektedir. (32). Parkinson hastalığı süreci ile ÇYBT performansı arasında anlamlı ilişki bulunmuştur .( Tranel ve ark.; 2009 )
Erken başlangıçlı 76 Parkinson hastası (başlangıç yaşı ≤50) ile geç başlangıçlı 166 Parkinson hastasının (başlangıç yaşı ≥50) nöropsikolojik test performansları karşılaştırılmıştır . Erken başlangıçlı Parkinson hastalarında ortalama hastalık süreleri 11 yıl olmasına rağmen hastaların yürütücü işlevler, görsel-uzamsal becerilerinde ve dikkat performanslarında normal sınırlar içinde olduğu görülmüştür . Geç başlangıçlı Parkinson hastalarının hastalık ilerleme hızı daha fazla bulunmuş ve yürütücü işlev, görsel-uzamsal beceriler, dikkat ve gecikmiş hatırlama puanları daha düşük olduğu izlenmiştir. (Tang ve ark. 2016)
Parkinson demanslı hastalar AD’na göre görsel uzaysal işlevlerde daha ağır bozukluk gösterirler. Görsel yapılandırma ile birlikte muhtemelen görsel bellek de bozulur ve buna bağlı olarak görsel uzaysal analiz ve yönelim etkilenir. (Stern;1993, huber;1989) Bellek bozukluğu AD’na göre daha hafif etkilenmiştir. Bellek testlerinde yeni bilgileri öğrenme ve özellikle yeni bilgileri çağırmada daha belirgin bozukluk saptanır. En tipik özellik ipucu verildiğinde bellek performansının düzelmesidir.
Nörolojik Muayene
Şikayet: BURSADA TAKIPLİ. Ancak son 1-2 yıldır unutkanlıkta artış var. Nörolojik Muayene: Mad. 3X1, DİDERAL 3X1 NOT: Madopar dedikleri ?????başkaymış. Kutular gelecek. Sonuç Öneri: RASALAS EKLENDİ. Ftr ve nrpskmrı Tanılar G20 - Parkinson hastalığı E55.9 - Vitamin D eksikliği, tanımlanmamış.
Evli, iki oğlu var, çocuklarından biri (50 yaş)yanında eşi ile destek oluyor, sanatsal demir atölyesinde çalışıyor, 7 yıldır Parkinson hastası ladopar, lideral, , trankobuskas kullanmaktadır.
Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (UPDRS) hasta ile görüşülerek durum ve yanıtlar aşağıda özetlenmiştir.
Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (UPDRS) UPDRS ölçeği Parkinson hastalarının klinik değerlendirilmesinde, hastalığın ciddiyetini, semptomların zamanla değişimini ve tedavi etkinliğini değerlendirmek için kullanılan geçerliği ve güvenirliği ortaya konmuş en yaygın kullanılan ölçektir.
Entelektüel yıkım hafif derecededir. Olayları kısmen unutma dışında güçlük yok, sürekli unutkanlık hali yoktur. Demans veya ilaç entoksikasyonuna bağlı canlı rüyaları vardır.
Motivasyonu normaldir. Konuşma hafif derecede bozulmuştur, ancak anlaşılmasında güçlük yoktur. Salivasyon hafiftir, ancak ağızda tükrük birikmesi kesindir, geceleri tükrük aktığı olabilir.Yutma normaldir. Yazıda hafif yavaşlama ve harflerde bir miktar küçülme olduğunu belirtmiş ve gözlenmiştir.Bıçak ve diğer mutfak gereçlerini kullanırken biraz beceriksiz ancak yardım gereksinimi yoktur. Yatakta dönme hareketleri, yatak örtüleri ile baş edebilme, giyinme normaldir.Nadiren düşmesi vardır, yürürken donma, yürümeyi başlatmada tereddütün de seyrek olduğunu ifade etmiştir.
Tremör orta derecededir, hastayı rahatsız etmektedir. Zaman zaman uyuşma, karıncalanma veya hafif ağrı gibi duyusal yakınmaları vardır.Yüz ifadesinde minimal hipomimi(pokerci yüzü) vardır. İstirahat Tremoru hafif ve seyrek olarak bildirilmiştir. Ellerde Aksiyon veya Postüral Tremor hafiftir, hareketle ortaya çıkar.Ayak hareketlerinde hafif yavaslama ve/veya amplitüdünde düsme olduğu , sandalyeden doğrulabildiği, posturunun normal olduğu, Yavas yürüdüğü, küçük adimlarla ayak sürüyebildiği , hastanin ayaklari birbirinden hafifçe uzak ve gözleri açik konumda ayakta duruyorken, omuzlarindan ani olarak geriye dogru çekilmesine tepki olarak hafifçe geriye doğru gittiği ancak yardımsız toparlanabildiği , hastanın bulantı veya kusmasının olmadığı, herhangi bir uyku bozukluğunun olmadığı, ortastatik hipotansiyonu olmadığı bilgisi alınmıştır.
Hastanın nörokognitif değerlendirmesini verelim:
Yaş: 77
Cinsiyet: E
Eğitim: Meslek Lisesi
Kullandığı el: sağ
NÖROKOGNİTİF DEĞERLENDİRME
Nöropsikolojik yönden değerlendirilmesi istenen hastaya; dikkat için digitspan, verbal bellek değerlendirmesi için SBST testi, nonverbal bellek değerlendirilmesi için WMS (Wechslermemoryscale) görsel alt testi, vizyospasyal ve konstrüksiyon yeteneği açısından küp çizme testi, görsel bellek için benton yüz tanıma testi, benton görsel bellek ayırt etme testi yürütücü (frontal) işlevleri değerlendirmek için ise stroop test, mental kontrol ve verbal akıcılık testleri uygulanmıştır.
Zaman yönelimi korunan, yer yönelimi ve kişisel aktüel bilgileri korunan hastanın dikkati düz: 5 ters: 3itemdüzeyindedir. Buna göre hastanın basit dikkati normal iken, dikkatini sürdürme yeteneği normal sınırların altında değerlendirilmektedir .
Verbalbellek değerlendirmesi açısından, SBST de 10 verbal itemin yedi tanesini yedinci tekrar sonucunda belleğe kaydedebilmektedir. Yaklaşık 35dk sonra bu itemlerden iki tanesini kendiliğinden geri getirmekte, sekiz tanesini tanıyarak hatırlamaktadır. Hastanın toplam öğrenme puanı: 36/70 'dir.
Nonverbal bellek değerlendirmesi sonucunda kayıt fazı hafif derecede yetersiz, geri getirme fazı orta derecede bozuk sınırlarda değerlendirilmiştir.
Vizyospasyal işlev ve konstrüksiyon yetileri iki boyutlu şekillerde normal, üç boyutlu çizimlerde sekillerde normal olarak değerlendirilmiştir.
Atasözü yorumlama ile bakılan muhakeme becerisi,benzerlikler ile bakılan soyut düşünme becerisi ve yargılama vasat sınırlar içerisinde işlevsellik göstermektedir.Hesaplama yetisi normaldir.
Executive (Frontal) fonksiyonlar değerlendirildiğinde; stroop testle ölçülen enterferansa direnç becerisi bozulmuştur.Mental kontrolü yeterli olan hastanın semantik akıcılığı hafif azalmıştır. Kategorilerarası üretimi normaldir. Saat çizimi ile bakılan yapılandırma ve planlama becerileri normal olarak değerlendirilmiştir.
Görsel-mekansal algılama açısından benton yüz tanıma testi değerlendirildiğinde bu becerilerinin orta derecede bozuk olarak değerlendirilmiştir. (skor:38) Görsel-mekansal algılama açısından görüntünün durağan özelliklerini değerlendiren (öne doğru ventral 'ne' yolu ile temporal lob üzerinden ) Benton Yüz Tanıma testinde bu becerilerinin orta derecede bozuk olarak değerlendirilmiştir.
Benton Form C Uygulama A yapıldı. 10 kart 10 sn süre ile gösterildikten sonra çizdirildi.
Doğru sayısı:2 Beklenen Doğru: 7 ; 5 eksik
Hata sayısı :11 Beklenen Hata: 5 ; 6 fazla
Elde edilen puan, beklenenden altı fazla, kognitif fonksiyonlarda parçalanma olduğu aşikardır.
Özel hata tiplerine bakılacak olursa 3. Kartta PR hatası yapmış; sağ görsel alandaki periferik şekli çizmeyi unutmuştur.4. kartta DPL hatası yapmış; görselin sol tarafındaki periferik şekli daha aşağı yere çizmiştir.5. katta SPR hatası yapmış; sağdaki büyük şekli yanlış çizmiştir, ayrıca PR hatası yapmış sağ görsel alandaki periferik şekli çizmeyi unutmuştur.6. kartta PL hatası soldaki periferik şekil unutulmuştur.7. kartta PR hatası; sağdaki periferik şeklin eksikliği olmuştur. 8. kartta Rev hatası yani iki büyük şeklin izafi pozisyonlarında sağ sol değişimi olmuştur; ayrıca PR sağdaki periferik şeklin eksikliği . 9. kartta SPL hatası soldaki büyük şekil yanlış çizilmiştir, ayrıca PL hatası soldaki periferik şekli unutmuştur. 10. kartta PL hatası; soldaki periferik şeklin eksikliği , ayrıca SPR hatası sağdaki büyük şeklin yanlış çizimi ve SPL hatası soldaki büyük şeklin yanlış çizimi söz konusudur.
Görsel-mekansal/uzamsal dikkatin sağ görsel yarı alana (right visual hemispace) yönlendirilmesinde sol ve sağ hemisferin birlikte rol oynadığı; dikkatin sol görsel yarı alana (left visual hemispace) yönlendirilmesinde ise (left visual hemispace), sağ hemisferin baskın olduğu ifade edilmiştir. (Heilman ve Valenstein, 1979). Hastamızda sağ görsel alan hatası ve sol görsel alan hatası neredeyse eşittir.
Sonuç olarak;
Nöropsikolojik test sonuçları değerlendirildiğinde, dikkat ve dikkati sürdürme güçlüğüne eşlik orta derecede verbal bellek yetersizliği ve orta derecede non-verbal bellek yetersizliği, görsel-mekansal algılama güçlüğü ile frontal aksa ilişkin bulgular tespit edilmiştir.Saptanan verbal bellek bozukluğu öğrenme ve kendiliğinden geri getirme (recall) süreçlerinin bozuk olmasına karşın tanımanın (recognition) korunduğu frontal tipte bir bellek yetersizliği biçimindedir. Ancak kendiliğinden geri getirme sürecindeki düşüş ve bellek azalması birlikte değerlendirildiğinde demansiyel süreç açısından takip edilmesinin faydalı olabileceği düşünülmektedir.
Sonuç
Parkinson demanslı hastalar AD’na göre görsel uzaysal işlevlerde daha ağır bozukluk gösterirler. Görsel yapılandırma ile birlikte muhtemelen görsel bellek de bozulur ve buna bağlı olarak görsel uzaysal analiz ve yönelim etkilenir (Stern;1993, huber;1989) Bellek bozukluğu AD’na göre daha hafif etkilenmiştir. Bellek testlerinde yeni bilgileri öğrenme ve özellikle yeni bilgileri çağırmada daha belirgin bozukluk saptanır. En tipik özellik ipucu verildiğinde bellek performansının düzelmesidir.
Görsel bellekteki bozulmalara erken başlayan parkinsonda daha seyrek rastlanır iken, geç başlangıçlı parkinsonda ise daha sık rastlanır.Hastamız 77 yaşında ve son altı yıldır parkinsonizm rahatsızlığı vardır.
Son yıllardaki bilimsel araştırmalar, Parkinson hastalarının yüzde 80'inin hastalığın seyri esnasında bir demans (Parkinson ve/veya Alzheimer demansı) geliştirdiğini göstermektedir; yani nöronal yıkım süreci diğer beyin bölgelerine yayılmaktadır. Demans riski aynı yaştaki genel nüfusa göre yaklaşık altı kat daha fazladır ve hastanın ve de aile bireylerinin yaşam süresine ve yaşam kalitesine önemli derecede etki etmektedir.( https://www.demenz-und-migration.de/fileadmin/user_upload/pdf/07-Lewy-cisimcikli-demans-ve-Parkinson-hastaligi-demansi_Diakonie_AT.pdf)
Özellikle ileri yaşta daha sık görülür. Hastaların yaklaşık %30’unda demans görülürken hafif kognitif bozukluk daha sıktır.Parkinson hastalığı demansının (PDD) gelişmesinde önemli risk faktörleri olarak yaş ve Parkinson hastalığının derecesi bulunmaktadır: Hastalar ne kadar yaşlı ve temelindeki Parkinson hastalığı ne kadar ilerlemiş olursa, demans riski de o kadar yüksek olmaktadır.
Parkinson hastalığında demans hiçbir zaman Alzheimer hastalığındaki kadar şiddetli ve hızlı ilerleyici değildir. Parkinson demansı birincil olarak bellek problemleri yaratmaz. Bu hastalar yürütücü işlevler dediğimiz günlük yaşamda planlama, sorun çözme, görsel-algısal değerlendirme gibi durumlarda zorlanırlar.
Bu çalışma Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi’nin Nöroloji Kliniği ile birlikte yapılmıştır.
Kaynakça
Alpdoğan, G. (2021). 12-14 yaş arası spor yapan ve yapmayan bireylerde dijital oyun bağımlılığın dikkat ve denge parametreleri üzerine etkisi (Yayımlanmamış yüksek lisans tezi). Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Eğitim Bilimleri Enstitüsü, Beden Eğitimi ve Spor Anabilim Dalı, Van.
Akyürek, E.G., Eshuis, S.A.H., Nieuwenstein, M.R., Saija, J.D., Başkent, D. ve Hommel, B. (2012). Temporal target integration underlies performance at lag 1 in the attentional blink. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance,38 (6), 1448-14464.
Armstrong, R. A. (2017). Visual Dysfunction in Parkinson’s. International Review of Neurobiology, 134, 921-946.
Aarsland D, Bronnick K, Williams-Gray C, D. Weintraub, K. Marder, J. Kulisevsky
et al. Mild cognitive impairment in Parkinson disease: a multicenter pooled analysis.
Neurology. 2010 Sep 21; 75(12): 1062–1069.
.Apaydin H, Emre M. Parkinson Hastalığında Demans ve Tedavisi. Türkiye Klinikleri Nöroloji Dergisi 2003;1:206-212.
Benton AL, Van Allen MW: Impairment in facial recognition in patients with
cerebral disease. Cortex 1968, 4: 344- 358.
Benton, A. L., and N. R. Varney. K. deS. Hamsher.Visuospatial judgment: A
clinical test, Archives of Neurology, 1978, 35: 364-367.
Benton AL, Hamsher KS, Varney N, Spreen O. Contributions to
Neuropsychological Assessment, 2nd Ed Oxford University Press, New York, 1998.
Buck, B. H., Black, S. H., Behrmann, M., Caldwell, C., & Bronskill, B. J. (1997).
Spatial- and object-based attentional deficits in alzheimer‟s disease: Relationship
to HMPAO-SPECT measures of parietal perfusion. Brain, 120, 1229-1244
Çakmur R. Parkinson hastalığının epidemiyolojisi ve klinik özellikleri. Türkiye klinikleri Nöroloji Dergisi 2003;1(3): 15-17.
Chica, A. B., Arevalo, E. M., Botta, F., & Lupianez, J. (2014). The spatial orienting
paradigm: How to design and interpret spatial attention experiments.
Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 40, 35-51.
Davidsdottir, S., Cronin-Golomb, A., & Lee, A. (2005). Visual and spatial symptoms in Parkinson’s disease. Vision research, 45(10), 1285-1296.
Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2014;27:132-137
DOI: 10.5350/DAJPN2014270205
Egly, R., Driver, J., & Rafal, R. D. (1994). Shifting visual attention between objects and
locations: Evidence from normal and parietal lesion subjects. Journal of
Experimental Psychology: General, 123(2), 161-177.
Huber SJ, Shuttleworth EC, Freidenberg DL Neuropsychological
differences between the dementias of Alzheimer's and Parkinson's diseases.
Arch Neurol. 1989 Dec;46(12):1287-91
Jankovic J. Pathophysiology and Clinical Assessment. In Pahwa R. Lyons KE, editors. Handbook of Parkinson’s disease. 4th. Edition. New York Informa Healthcare USA, Inc., 2007: 49-76.
Karakaş, S. ve Karakaş, H. M. (2000). Yönetici işlevlerin ayrıştırılmasında multidisipliner yaklaşım: Bilişsel psikolojiden nöroradyolojiye. Klinik Psikiyatri, 3(4), 215-222.
Karakaş, S., & Başar, E. (1993) Nöropsikolojik değerlendirme araçlarının standardizasyonu nöropsikolojik ölçümlerin elektrofizyolojik ölçümlerle ilişkileri. TÜBİTAK-TBAG. Proje No: TÜBİTAK-TBAG 17-2.
Karakaş, S., Erdoğan Bakar, E., & Doğutepe Dinçer, E. (2013). Nöropsikolojik testlerin yetişkinler için araştırma ve geliştirme çalışmaları: BİLNOT-Yetişkin. Konya: Eğitim Yayınevi.
Lezak, M. D. (1995). Neuropsychological assessment (3rd ed.). Newyork: Oxford Univ Press.
Levin, BE, Llabre, MM, Reisman, S, et al. Visuospatial impairment in
Parkinson's disease. Neurology 1991; 41:365.
Mesulam MMJAMA. Dementia: its definition, differential diagnosis, and subtypes 1985 May 3;253(17):2559-61.
Mesulam MM. Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. İkinci baskı, Oxford University Press, 2000, s.257-293.
Özyürek, M. (2021). Farklı duyusal profillere sahip sağlıklı bireylerde vücut farkındalığı ile postür ve dikkat farkındalığı arasındaki ilişkinin incelenmesi (Yayımlanmamış yüksek lisans tezi). Üsküdar Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Nörobilim Anabilim Dalı, İstanbul.
Posner, M. I. (1980). Orienting of attention. Quarterly Journal of Experimental
Psychology, 32, 3-25.
Pai MC, Chan SH.Education and cognitive decline in Parkinson's
disease: a study of 102 patients.Acta Neurol Scand. 2001 Apr;103(4):243-7
Schneck, C. M.: 2013 Visual perception. Occupational Therapy for Children, 6. ed. Mosby Inc, 373-403
Vandenbos, G. R.: 2020 APA yaşam boyu gelişim psikolojisi sözlüğü. T. G. ġendil ve ġ. S. Karakelle (Æev. Ed.). Ankara: Nobel Akademik Yayıncılık
Weintraub S. Neuropsychological assessment of mental state. Mesulam MM,
editör. Principles of Behavioral and Cognitive Neurology içinde Oxford University
Press, Oxford; 2000, s. 439-523.
Korkmaz, Ö.(2007) Beyin, Bellek ve Öğrenme.Cilt:15 No:1 Kastamonu Eğitim Dergisi 93-104 Ahi Evran Üniversitesi, Eğitim Fakültesi, Bilgisayar ve Öğretim Teknolojileri Eğitimi Bölümü, Kırşehir.
Sarıkaya, S. Yoldaş, T.H., Yavaşoğlu,:. N.G. Demansı Olmayan Parkinson Hastalarında İşitsel Olaya Bağlı Potansiyel (P300) İle Kognitif Fonksiyonların Değerlendirilmesi
Harran Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Şanlıurfa - Türkiye
Saygın, O., Maraşlı, A., Maraşlı, M., (2000), Hafıza Teknikleriyle, Beyin
Gücünü Geliştirme, Hayat Yay., İstanbul, (31-36)
Stern Y, Richards M, Sano M, Mayeux R, Comparison of cognitive changes in patients with Alzheimer's and Parkinson's disease, Arch Neurol. 1993 Oct;50(10):1040-5
Tang, H., Huang, J., Nie, K., Gan, R., Wang, L., Zhao, J., ... & Wang, L. (2016). Cognitive profile of Parkinson's disease patients: a comparative study between early-onset and late-onset Parkinson's disease. International Journal of Neuroscience, 1-8.
Tranel, D., Vianna, E., Manzel, K., Damasio, H., & Grabowski, T. (2009). Neuroanatomical correlates of the Benton facial recognition test and judgment of line orientation test. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 31(2), 219-233.
Ontolab. (t.y.). Sözel Bellek süreçleri testleri (SBST). Hacettepe Üniversitesi Ontolab: Eğitsel Ontoloji ve Biliş Laboratuvarı. 12.03.2024 tarihinde https://ontolab.hacettepe.edu.tr/ tests/BT_NoropsikolojikTestler/ sbst.html adresinden edinilmiştir.
Öner, N. (1996). Kullanılan psikolojik testler: Bir başvuru kaynağı. İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi Yayınları
Öktem Tanör Ö (2011) Öktem Sözel Bellek Süreçleri Testi (ÖKTEM SBST) El Kitabı, Birinci Baskı, Ankara, Türk Psikologlar Derneği Yayınları.
Wechsler, D. (1974). Wechsler Memory Scale Manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.
( https://draliyilmaz.com/blog/genclerde-erken-baslayan-parkinson-hastaligi)
.”( https://www.gazetekadikoy.com.tr/saglik/parkinson-degil)
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Parkinsonda Görsel Belleğin Durumunu Yansıtan Bir Olgu" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Uzm.Psk.Dnş.Banu BEYAZ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Uzm.Psk.Dnş.Banu BEYAZ'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
