Psikotik Özellikli Depresyonun Rorschach Testdeki Görünümü
Giriş
Bu çalışma ile psikiyatri servisinden gönderilen marrital sorunlar, şüphe ve unutkanlık ön ön bilgisi iletilen 53 yaşındaki erkek hasta , klinik psikolog tarafından rorschah test ve npt ile değerlendirilmiş , raporları hazırlanmış, psikiyatri kliniğine yardımcı olunmuş ve alanda çalışanlara katkıda bulunacak şekilde bulgular ifade edilmiştir.
Depresyon
Depresyon yetişkinler tarafından ruhsal hastalıklar içinde en sık ve en yaygın olarak görülen sağlık problemlerinden biridir. (Kessler ve ark., 2008). Türkiye’de her on, dünyada ise her beş kişiden biri hayatı boyunca en az bir defa depresyon nöbeti yaşamaktadır.
Depresyon sözcüğünün Latince kökü “depresus”dur; aşağı doğru bastırmak, çekmek, bitkin, gamlı, kederli, meyus etmek, cesaretini kırmak, donuklaşmak, durgunlaşmak anlamına gelir. Depresyonun karşılığı Türkçede ruhsal çöküntü ya da çökkünlüktür. (Köknel, 1989).
Depresyon Neden Önemli? Yaşam kalitesini azaltır. Ekonomik ve mesleki kayıplara yol açar. Kişilerarası uyumun bozulmasına neden olur. Alkol ve madde kullanımı bağımlılığı sıklıkla depresyona eşlik eder.
Depresyon bir duygudurum bozukluğudur. Duygudurum (mood): Kişinin bir süreliğine farklı duygulanım (öfke, üzüntü, taşkınlık, depresif, tedirginlik gibi) içinde bulunması durumudur. Duygulanım: Kişinin her hangi bir olay durum geçmiş yaşantı ya da düşüncelere yönelik verdiği duygusal tepkilerdir. Üzüntü, neşe, öfke, sıkıntı gibi. Depresif duygudurum, bireyin günlük yaşantısı içinde üzüntü keder sıkıntı ve bunaltı halinde olması durumudur. (Öztürk, 2014) Depresyon, derin üzüntülü bir duygu durum içinde düşünce, konuşma ve hareketlerde yavaşlama ve durgunluk, değersizlik, küçüklük, isteksizlik, karamsarlık duygu ve düşünceleri ile fizyolojik işlevlerde yavaşlama gibi belirtileri içeren bir durumdur (Öztürk, 2002; Sharon ve Judith, 1997). Ayrıca depresyonda dünyaya karşı ilginin azalması ve kaybı, diğer insanlara yatırım yapma veya bağlanma kapasitesinin kaybolması; kendini ayıplama, kınama, kendine serzenişte bulunma, sitem etme ve kendini aşağılama, hor görme gibi duygularla birarada olan ciddi benlik saygısı ve kendilik değeri düşmesi saptanır (Çevik ve Volkan, 1993: 114-115).
Psikotik Bozukluk :
Temel belirtileri düşünce bozukluğu (sanrı, delusion) ve algı bozukluğu (varsanı, hallucination) olan hastalık durumudur.
Kişinin uyum ve işlev düzeyi ileri derecede etkilenmiştir.
Gerçeği değerlendirme yetisi bozulmuştur.
Kişi durumunun farkında değildir. (içgörü yoksunluğu).
Psikotik Özellikli Depresyon
Psikotik özellikli depresyon psikomotor ajitasyon ya da retardasyon, depresif ruminasyonlar bilişsel işlevlerde bozulma, konfüzyon hali gibi şiddetli düzeydeki belirtilerin yanı sıra duyguduruma uygun kabul edilen hezeyanlarla belirli bir psikiyatrik sendromdur.( Poyraz, Kocabasşoğlu& Konuk; 2012 )
Psikotik özellikli depresyonda hezeyanların içeriği yeter sizlik, suçluluk, günahkarlık, cezalandırılmayı hak etme, beden organlarının çalışmaması ya da çürümesi, yok olma temaları ile ilgiliyse, bu hezeyanların duygudurumla uyumlu olduğundan bahsedilir… Psikotik özellikli depresyonda duygudurumla uyumsuz olan hezeyanlar da daha nadiren ortaya çıkabilmek tedir;bunlar kötülük görme hezeyanları, düşünce sokulması, düşünce yayılması ile etkilenme ve kontrol edilme hezeyanlarıdır.( Poyraz, kocabasşoğlu& Konuk; 2012 )
Psikotik depresyonu olan hastaların, şizofreni ya da mani gibi psikozların aksine, bu tür normal dışı duygu ve düşüncelerini kolaylıkla gizleme eğiliminde olduklarını, ancak iyileşme dönemine girdikten sonra sanrılarını hekime anlatabildiklerini akılda tutmak gerekir. (Rothschild-Schatzberg 1994).
Bu hastalarda diğer depresyon hastalarına göre daha fazla psikomotor bozukluğa (retardasyon ya da ajitasyon), anksiyete, bilişsel bozukluklar, hipokondriazis, ümitsizlik, düşmanlık, kuşkuculuk, paranoid belirtiler ve erken ya da orta dönem uykusuzluk yakınmalarına rastlanıldığı bildirilmiştir. Bunların içinde en belirgin olanlar depresif duygudurum, psikomotor retardasyon ve paranoid belirtilerdir.(Lykouras ve ark. 1986; Akt: Erol&Özen, 2004, say. 32-40 )
Psikanalitik görüşe göre ilişkilerde ikili duygular (ambivalans) vardır. Sevgi ve nefret yan yana bulunmakla birlikte nefret bilinçdışıdır. İçe atılmış olarak kişinin benliğinde yaşatılan sevgi nesnesine de karşı güçlü ambivalan duygular vardır. Kişi gerçek veya gerçek olmayan bir durumla bu yitimi yaşadığında oluşan duygu sevgiyi ve özlemi beraberinde getirir. Bilinçdışı kin ve nefret de uyanır. Süper ego baskısıyla nefret ve kin bireyin kendisine yöneltilir ve kişide özsaygı yıkımına yol açar. Kişi artık her şeyi hak ettiğini düşünür bu durum ruhsal çökkünlük ile devam eder.
Nevrotik depresyonla psikotik depresyon arasındaki sınırın kesin olmadığı bir kez daha belirtilmelidir. Birincisinde hastayla objesi arasındaki narsistik destekler konusunda ambivalan çatışmalar vardır, psikotik depresyonda ise çatışma enternalize edilmiştir.
Depresyonun fenomenolojisinde büyük ya da küçük bir benlik değeri yitimi ön plandadır. Eğer benlik değerinin yitimi, başlıca dış desteklerin yitmesine bağlıysa, subjektif formül “her şeyi yitirdim, dünya şimdi bomboştur.” Eğer süperegodan gelen iç desteklerin yitmesine bağlıysa “herşeyi yitirdim, çünkü hiçbir şeye layık değilim” şeklindedir. (Gürel, t.y.:14).
Psikotik Depresyon Nedenleri
Psikotik depresyonun bilinen net bir nedeni bulunmamaktadır. Bu konuda yapılmış olan bazı araştırmalar mevcuttur. Yapılan biyolojik çalışmalar, HPA eksen aktivitesi ve serotonerjik aktivite üzerinedir. Majör depresyona sahip psikotik özellikler gösteren ve göstermeyen gruplarla yapılan çalışmalar, iki grubun kortizol düzeylerinde farklılık saptamıştır. Yine bu gruplar arasında yapılan çalışmalarda serotonerjik işlev ölçümlerinde de anlamlı farklar bulunmuştur. Bu nedenle araştırmacılar, beynin kimyasal aktivitesindeki bozulmaların psikotik depresyona yol açabileceğini savunmaktadır. Ayrıca genetik yatkınlığın da bu durumun gelişmesindeki önemli bir sebep olabileceği söylenmektedir. (https://epsikolog.com/yazi/psikotik-depresyon)
PSİKOTİK DEPRESYONDA TEDAVİ SÜRECİ
İlk epizod psikotik depresyon hastalarında tedavi seçenekleri TSA-antipsikotik kombinasyonu, SSRI ya da venlafaksin-antipsikotik kombinasyonu ya da amoksapin olmalıdır. Farmakolojik tedaviye yanıt vermeyen, ilaçların yan etkilerini tolere edemeyen, tedaviye daha erken yanıt gereken durumlarda (yüksek intihar riski) ya da öyküsünde EKT’ye iyi yanıt verdiği saptanan hastalarda EKT öncelikli olarak düşünülebilir. EKT’ye yanıt alınamayan hastalarda antidepresan-antipsikotik kombinasyonunun lityum ile güçlendirilmesi düşünülebilir. Psikotik depresyon sıklıkla tekrarlayıcı bir seyir gösterdiğinden, üçüncü psikotik depresyon epizodu geçiren hastaların tümü ve ikinci epizodu geçiren hastaların bir kısmının sürdürüm tedavisi alması uygundur. Sürdürüm tedavisinde ilaçlar tam doz olarak uygulanmalıdır. Antipsikotik ilaçlar, geç diskinezi riski nedeniyle, psikotik belirtiler kaybolduktan sonra kesilmeli; antidepresan ilaç tedavisine risk faktörlerine bağlı olarak en az bir yıl devam edilmelidir .( Altındağ; Özkan. 2001 )
Olgunun tanıtımı
Hsta 53 yaşında evli ve emeklidir . Poliklinimiğimize geldiğinde evlilik ile ilgili sorunları olduğunu ancak bahsetmek istemediğini bir de unutkanlıkları olduğunu ifade etmiştir. Psikiyatri servisi ise psikoloğa kısa anamnez olarak ’’ marrital sorunlar, unutkanlık , kimi şüpheler ? ‘’şeklinde ifade etmiştir.
Rorschach Test Uygulaması
Ölçme Aracının Tanıtımı
Rorschach testi, İsviçreli psikiyatr Hermann Rorschach tarafından 1911-1921 yılları arasında detaylı çalışmalar sonucu geliştirilmiştir. Test, mürekkep lekelerinden oluşmuş 10 adet kart içermektedir. Her kart kendi içerisinde şekil, renk, hareket ve gölge içermektedir. I, IV, V, VI, VII numaralı kartlar koyu renkli, siyah ve beyaz; II ve III numaralı kartlar siyah ve kırmızı renklerden oluşur. VIII, IX ve X numaralı kartlar renklidir (İkiz, 2001).
Rorschach testi malzemesi siyah ve çeşitli kromatik renkte, mürekkep lekelerini içeren 10 resimden oluşur. Bu testin amacı süjeye yapılanmamış bir uyaran vererek, o uyaranı nasıl algıladığını incelemektir. Testin yapılanmamış olması onun algılanması sırasında bireyin kişilik özelliklerinin rol oynamasına neden olur. Amaç verilen belirsiz uyarıcı sayesinde (mürekkep lekesi) bireyin duygularını, çatışmalarını, düşüncelerini yansıtmasını sağlamaktır. (Anastasi, 1970: 495-498).Test bireyin ruhsal savunmalarını, çatışmalarını, ilişkisel yatırımlarını ve düşünce süreçlerini ortaya çıkarır, böylelikle kişinin ruhsal dünyasına ilişkin derinlikli bilgi edinmemize yardımcı olur.(Kalyoncu, 2018)
Rorschach testi, kişiyi bir bütün olarak ele almaya çalışan bir ölçme aracıdır. Kişiyi anlayıp yorumlamada kolaylık sağlayan olası patolojileri araştıran bir testtir. Kişilerin sekil algılama özelliklerini incelerken lekelere verilen cevapların kişilerin ruhsal yapılarına göre değiştiğini fark eden Hermann Rorschach, testi normal ve anormal tanımlamada kullanmıştır (Özgüven, 1994; Hacıosman, 2006).
Rorschach Testinde Kartların İçerikleri
I. Kart, testle ilk karşılaşma kartıdır. İlk nesne ile erken dönem ilişkilerine gönderme yapan imgeleri çağrıştırır. Bu kartta bilinçdışı anne ya da kadın imgesine karşı kendini konumlandırması önemlidir. (Okray, 2011; Tunaboylu-İkiz, 2007: 80-81; Anzieu ve Chabert, 2004: 40).
II. kart, lekeler arası bir boşluk etrafına kurulu, iki taraflı oluşu ve üç renkli (kırmızı, beyaz, siyah) özelliğinden dolayı parçalanmış bir bütün olarak algılanır, ortadaki boşluk içsel bir boşluk, temel bir bedensel eksiklik olarak hissedilir. İç ve dış arasına sınır koyma ve bütünleştirme olanakları başarılamaz. Boşluk, nesne kaybına gönderme yapabildiği gibi, kastrasyon kaygısına da gönderme yapabilir. İlişkisel düzlemde saldırgan ya da libidinal nitelikteki dürtüsel yatırımları harekete geçirebilir. (Anzieu ve Chabert, 2004).
III. kart, cinsel özdeşim süreçleri üzerine vurgu yapar. Kartın çift cinsiyetli özelliği kimi zaman, kesin olarak belirlenmiş bir seçim yapmayı zorlaştırır. (Anzieu ve Chabert, 2004).
IV. kart, üst benliğe ve ebeveynlere karşı erken çocukluk döneminde oluşturulan tabloya gönderme yapar. Fallik simgeselliğe sahip bir karttır ve otoriteyi gösterir. Güç ve otoriteye karşı yetersizlik duygularını kabullenme yada reddetme, rahatsız olma gibi duyguları yaratır. (Okray, 2011; Tunaboylu-İkiz, 2007: 80-81; Anzieu ve Chabert, 2004: 40).
V. kart, gerçekliğe uyumu ve kendilik tasarımına gönderme yapan karttır. Kendilik tasarımının nasıl yaşandığını yansıtır. Bir başka deyişle kişinin kendini olumlu ya da olumsuz algılayışını verir. Sosyalizasyonu ve uyumu gösterir. (Okray, 2011; Tunaboylu-İkiz, 2007: 80-81; Anzieu ve Chabert, 2004: 40).
VI. kart, cinselliğe gönderme yapar. Kartın fallik boyutu baskın olmasına rağmen kadınsı cinsel imgelerle birleşen pasif, alıcı bir duyarlılık oluşturduğundan kartın asıl temsiliyeti çift cinselliktir (Okray, 2011; Tunaboylu-İkiz, 2007: 80-81; Anzieu ve Chabert, 2004: 40).
VII. kart, erken dönem nesne ilişkilerinin anlaşılabileceği bir karttır. Özdeşimsel bir düzlemde kişiye, bir kadın modeline göre kendini konumlandırma olanağı verir (Anzieu ve Chabert, 2004).
VIII. kart, dış dünyayla ilişkilerin, kişinin çevresiyle kurduğu ilişki biçimlerinin yansıtıldığı bir karttır. (Anzieu ve Chabert, 2004).
IX. kart, erken döneme ilişkin annesel göndermeleri kolaylaştıran bir karttır.
VII. kart ile birlikte düşünüldüğünde Melanie Klein’ın depresif pozisyon diye tanımladığı, annenin varlığının bir bütün olarak algılandığı, iyi ve kötü kısımların henüz birbirinden ayrılmadığı döneme gönderme yapar. Bu pozisyonu aşan kişiler iyi olanı kendi içlerinde tutarak, kötü olanı dışarı atma durumuna gelebilirler. (İkiz, 2001).
X. kart, ayrılık kartı olduğu için, kişilerin ayrılık endişesini yaşama şekli burada belirleyici olmaktadır. Kartın parçalı yapısı, kişinin birleştirme kapasitesi hakkında da bilgi verir (Anzieu akt., İkiz, 2001).
Hastanın Rorschact Testine Yanıtımları
KODLAMA
PLANŞ I.
1)... Karanlık bir şey...Yanmış kömür gibi Bir şey. G C' Clob Nat.Obj.
2)... Kuş kanadı gibi. D F+ Ad
PLANŞ II.
• ..... Yanmış, ölmüş bir köpeğe benzettim. D Clob F+ A
• ..... Şu yandaki fil olabilir D F+ A
PLANŞ III.
1) ..... Hayvan ölüsü heykeli gibi duruyor. G F Clob Arch/Ad
keçi ölüsü yanığı
• Kırmızılar herhangi bir şey değil, boya lekesi. D FC Leke
PLANŞ IV.
• Yünden yapılmış bir şey, post.. G F+ Obj.(Ban)
F.T.
2) ..... Heykel gibi, mumya gibi de görünüyor.. G F- Arch
PLANŞ V.
... 1) Bu da bir hayvan heykeli..
Timsah başı heykeline benziyor.. D F+ Ad/Arch.
PLANŞ VI...
1) Yünden yapılmış gösteri mumyası heykeli (totem) G F + Arch
F.T.
PLANŞ VII.
• ... Yünden yapılmış, buz tutmuş, donmuş bir parça. G F- Nat
F.T.
O kadar..
PLANŞ VIII.
• Buzdan yapılmış bir gösteri resmi G F+- Art.
• Şu ikisi..tutunmuş hayvan ölüsü .. D F+ A (Ban)
o kadar..
PLANŞ IX..
• ...Bunlar soğuktan donmuş... Buzul.. G Clob Geog.
O kadar
PLANŞ X.
• Donmuş buz parçaları G F- Nat.
• .... Şu kısımlar donmuş ağaç dalları .. D F- Plt.
Rorschach Test Değerlendirmesi ve Raporu
Birey test ve testör ile kooperasyon/ iletişim kurabilmiştir.Birey kendisi ve durumu ile ilgili kronolojik bilgilendirme yapabilmiş, marital sorunu olduğunu ifade etmiş, ancak problemini açmak istemediğini belirtmiştir. Kişi kartlara kısmen yatırım yapabilmış, kartlarla ilgilenmiş ve test esnasında aktif bir konumda olmuştur.Reaksiyon zamanı biraz uzamıştır. Cevap sayısı beklenenin hafif altındadır.Bireyin gramatik ifadeleri egitim seviyesine uygundur. Verilen yanıtımlarda mantık içermeyen nesneleri bir araya getirmesi nedeni ile dil yapısının bozuk olduğu düşünülmüştir. Gerçeklik algısını değerlendiren form yanıtlarının beklenilen düzeyin altında olduğu, F- oranının yüksek çıkmasının, dürtülerini hedefe yönelik olarak kullanamadığını, kendi ihtiyaçları ile dış dünyanın gerçeklerini ayırt edemediğine işaret etmektedir. Bireyin hayal gücü ve sembolizasyon yeteneği zayıf düzeydedir.Entelektüel süreçlerine bakıldığında F+ yanıtlarının beklenilen düzeyin atında olması ve banal yanıtının iki tane oluşu, gerçeklik ilkesinin yapılanmasında ve sosyal uyumunda sorun olduğunu göstermektedir.Global yanıtlarının yükselişinin düşünce yoluyla olayları kontrol etme çabası ve katı entellektualizasyona bağlı olduğu düşünülmüştür. Protokolde dikkat çeken şey; aynı yanıtların(yanmış ölmüş bir köpek,yanmış kömür gibi bir şey, hayvan ölüsü heykeli, yünden yapılmış buz tutmuş parça, buzdan yapılmış gösteri resmi, donmuş buz parçaları v.b.) farklı kartlarda çok fazla kullanılmasıdır. Bu durum nesnel dünyaya çok önem verdiği, perseveratif bir düşünce eğiliminin olduğu ve düşüncede esneklik olmadığını göstermektedir.Her kart birbirinden farklı şekilleri içerse de, olgunun tekrarlayan bir şekilde her yere aynı yanıtı vermesi gerçeklikle bağın kopuk olduğunu düşündürmektedir. Bu protokolde olgunun dış dünyada algıladığı persekütif şeyi yansıtma mekanizması yoluyla dışarı yansıttığı görülmektedir. Çünkü bu yanıtlarda görüldüğü üzere olgu, dış dünyaya yatırım yapmaktan çok, kendi gerçekliği etrafında takılı kalmıştır, bundan dolayı perseverasyonlara rastlamaktayız. Perseverasyonları hem aynı temaya saplanıp kalma şeklinde hem de geri dönüşlü tip (numinating type) şeklindedir ve yukarıdaki örnek yanıtlar aynı zamanda hastanın kartın içeriği ile uyumsuz,mantıksal tutarlılıktan yoksun olduğunu konfabülasyona başvurduğunu göstermektedir. Yine simetrinin çoz az kullanılmaması bize doğrudan psikozu düşündürmektedir. Yine yukarıdaki örnek hasta tepkilerinde Fischer ve Cleveland; bireyin kendi vücut dışının çok az bir koruyucu değerinin olduğuna ve vücut dışının kolaylıkla nüfuz edilebileceğine dair hissinin olduğunu,şeylerin dış yüzeylerinin yıpranması, nüfuz etmeyi ya da bozulmayı içeren imajlar açısından ifade edildiğini görmekteyiz(Yanmış, ölmüş köpekv.b)H İnsan yanıtına hiç rastlanılmaması kişiler arası ilişkilerde yaşanan gucluğu, ilgi ve empati yetersizliğini vurgulamaktadır. K (Hareket) yanıtlarının olmaması; kişinin kendi iç dünyasını teste yansıtmadığını ve nesnel kalma uğruna sadece gördüklerini açıklama şeklinde defansif bir tutum içinde olduğunu göstermektedir. Afektif ve dürtüsel dünyayı harekete geçirmeye yönelik renkli kartlara bakıldığında rengin sembolize edilmesinde bastırmaya başvurulmuş, regrese olmak mümkün olamamıştır. Cevap içeriklerine bakıldığında, çoğunlukla hayvan yanıtları kullandığı görülmektedir. Bu da kişinin sosyal uyum için bazı yolları denediğini ancak bunu daha çok çocuksu bir biçimde yaptığını göstermektedir.
Kişiliğin entelektüel faktörleri incelendiğinde; idrak fonksiyonlarında asimilasyon yani algılamanın işleyişinde özümseme vasattır.Bu bağlamda devamlı dikkat fonksiyonu, konsantrasyon yeteneği, idrak fonksiyonunda netlik, imaj, hatıra netliği, gözlem yeteneği, düşüncede devamlılık, düşüncede sensibilite ve müşahede kabiliyeti vasattır.Düşüncede daralma, rijidite mevcuttur. Entelektüel kontaktı zayıftır. Düşüncede disharmoni, düşüncede discordant perseverasyon, düşüncede comfabulasyon, düşüncede orjinalite ve creative, bulgularına rastlanılmıştır.Kollektif düşünceye katılım zayıf, intellektüel yaratma kaabiliyeti yoktur.
Kişiliğin affektif faktörleri incelendiğinde ;ego düzeyi zayıf, kollektif düşünceye katılımı zayıf, sosyal kontakt çok deficient, affective kontaktı zayıf,sosyal çevre ile ilişkiler bozuk, puerrelizm bulgusu, egosantrik impulsivite, emosyonlarının kontrolü zayıf, sosyal çevre ile identifikasyon güçlüğü, sosyal çevreden uzaklaşma bulguları saptanmıştır.
Bireyin protokolü analitik açıdan değerlendildiğinde ,pregenital ilişkinin olumsuz olduğu, içselleştirilmiş anne imgesinin tehdit edici imgeler olarak ortaya çıktığı, kötü nesnenin yansıması olarak nesne tarafından zarar görme endişesinin yoğun olduğu içerik dikkati çekmekte, ilişkide ketlenme olmadığı ve bireyin bütüncül bir kendilik tasarımı oluşturabildiği anlaşılmaktadır.Bireyin nesne ilişkilerinde affektinin künt olduğu, emosyonlarını ötekine aktaramadığı, libidinal yatırımın olmadığı, cinsel çatışmaları olabileceği ve düşlemsel hareketliliğin görülmediği, sıklıkla algısal olana tutunan tasarımlar getirmiş, ilişkilerinde yetersizlik anksiyöz yaşamakta olduğu, yanmış derinin uğradığı zararı ifade ederek mazoşistik deri fantazisine işaret ettiği yada agresivite içinde olduğu görülmüştür. Yanısıra dishautomisataion bulgusu(resmin iki yarısını ayrı ayrı inceleme)görülmüştür.Bireyin kendini öteki üzerinden tasarımlayamadığı, özdeşleşme sorunsalı olduğu, cezalandırma, yenilgi hisleri ile beraber devitalizasyona başvurduğu tespit edilmiştir. Özdeşim kapasitesi yetersizdir. Birey güç ve otorite karşısında bağımlılık ve pasifliği harekete geçirmekte,egosintotik bir yapılanma sergilemekte yanısırasa mazohistik bir oryantasyonla beraber ilişkiyi devitalize etmektedir. Birey gerçeği kavrayamamakta ve gerçeğe uyum sağlayamamaktadır.Nesnel bütüncül bir kendilik imgesi oluşturamamıştır. Realiteye baglılıkta patolojik zayıflama mevcuttur.'Timsah başı heykeli 'diyerek oral- agresif oryantasyon göstermiştir.Bireyin erkeğe ait uyarımlarında ve kadına ait uyarımlarda konfabule yanıtım ile kendini yetersiz, güçsüz hissettiği tasarımda (mazohist oryantasyon;bitkinlik)bulunmuş olduğu ve daha sonra ilişkiyi hayatiyetsizleştirmeye çalıştığı görülmüştür..Bireyin anne imagosu karşısında regresif saplantısının olduğu, erotik alanda ilk senelerden beri mevcut olan açlığını(frutration erotik) ortaya koyduğu,seksüel karışıklık (pertürbation) içinde olduğu, devitalizasyona başvurarak hissettiği olumsuz ve yetersiz dişil öğenin hayatta tutucu ve kapsayıcı, doyum verici özelliği yerine fonksiyonunu yerine getiremeyen ‘ölü anne’ imagosunu çağrışımı ve buna bağlı depresif duyguların hakimiyeti göze çarpmaktadır. Bireyin sosyal çevreyi genellikle tehlikeli olarak algıladığı, sosyal çevreye yaklaşma çabaları olmadığı, düşmanca dürtüleri olduğu anlaşılmaktadır.Dış dünyaya karşı tek başına bırakılan bireyin dış dünya ile başaçıkma becerisinin olmadığı, bireyin emosyonel tonunun soğuk olduğu düşünülmektedir. Bireyin aktarımının olduğu, dağınıklığı bütünleştirebilme potansiyelinin olabileği anlaşılmaktadır.
Sonuç olarak, bireyin bulgularının psikodiagnostik açıdan psikotik depresyon lehine olduğu düşünülmektedir.
Nöropsikolojik Test Değerlendirmesi ve Raporu
Nöropsikolojik yönden değerlendirilmesi istenen hastaya; dikkat için digit span, verbal bellek değerlendirmesi için SBST testi, nonverbal bellek değerlendirilmesi için WMS (Wechsler memory scale) görsel alt testi, vizyospasyal ve konstrüksiyon yeteneği açısından küp ve saat çizim testi, sol hemisfer fonksiyonlarını değerlendirmek için dil işlevleri incelenmiş, yürütücü (frontal) işlevleri değerlendirmek için ise stroop test, mental kontrol test ve verbal akıcılık testleri uygulanmıştır.
Nöropsikolojik test sonuçları değerlendirildiğinde ise basit dikkat güçlüğü ve dikkatini sürdürme güçlüğüne eşlik orta-ileri derecede verbal ve ileri derecede non-verbal bellek yetersizliği ile frontal aksa ilişkin bulgular tespit edilmiştir. Verbal bellek açısından öğrenme ve kendiliğinden geri getirme süreçlerinin bozuk olmasının yanı sıra tanımada kayıpların olduğu görülmekte, tablo bu açıdan primer bozukluğun başlangıcını düşündürmektedir. Bulgular, anamnez ve klinik gözlemle beraber ele alındığında; sürecin takip edilmesinin (olası demansiyel süreç açısından) faydalı olabileceği düşünülmektedir.
Sonuç
Bu çalışma 2020 yılında gerçekleştirilmiştir. Daha sonraki yıllarda yapılan psikiyatri doktor takipleri incelendiğinde hasta hem psikoz hem de Alzheimer Hastalığı sürecine girmiştir. Nöropsikolojik test ve rorschach test ön incelemesi hastalığın prognozununu belirleyici olmuştur.
Banu BEYAZ
Dr. Psk. Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi/ Klinik Psikoloji Polikliniği.
Kaynakça
Altındağ, A. Özkan, M. ‘’Psikotik Depresyonun Farmakolojik Tedavisi’’ Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 11, Say›: 3, 2001 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 11, N.: 3, 2001
Anzieu, D., and Chabert, C., 2004, Projektif Yöntemler, (Çev. B. Kolbay), Bağlam Yayınları, İstanbul.
Crismon ML, Trivedi MD, Pigott TA, Rush J, Hirschfeld RM, Kahn DA, DeBattista C, Nelson JC, Nierenberg AA, Sackeim HA, Thase ME. The Texas medication algorithm project: Report of the Texas consensus conference panel on medication treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60:142-156.
Çevik, A. ve Volkan, V. D., 1993, Depresyonun Psikodinamik Etiyolojisi, Depresyon Monografları Serisi, 3, 109-122.
Gürel, Y., (1985), Depresyon Tanısı Konan Hastalarda Roschach Testi İle Hamilton ve Zung Ölçeklerinin Karşılaştırılması, Doktora Tezi, İ. Ü. Tıp Fak. Yay. İstanbul
Hacıosman Esentürk, M., 2006, Rorschach Testi Nedir Ne Değildir?, Organonlaçları, İstanbul.
İkiz, T. T., 2001, Rorschach Testinin Psikanalitik Yorumu-I. Bağlam Yayınları, İstanbul.
Kessler, R. C., Merikangas, K. R. and Wang, P. S. 2008, The prevalence and correlates of workplace depression in the national comorbidity survey replication. Journal of Occupational and Environmental Medicine / American College of Occupational and Environmental Medicine, 50(4): 381-390. doi.org/10.1097/JOM.0b013e31816ba9b8.
Köknel, Ö. Depresyon-Ruhsal Çöküntü. Altın Kitaplar, 1989
Lykouras E, Christodoulou GN, Malliaras D (1985) Type and
content of delusions in unipolar psychotic depression. J Affect Disord, 9:249-252
Okray, Z., 2011, Kısırlık Tanısı Almış Hastaların Projektif Testlerle Değerlendirilmesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.
Öztürk, O., 2002, Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, (9. Basım), Feryal Matbaası, Ankara.
Öztürk, M. O. ve Uluşahin A., 2016, Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, (14. Baskı), Nobel Tıp Kitapevleri, Ankara.
ÖZEN B. , ORAL T. ‘’ Psikotik Özellikli Depresyon ‘’ Klinik Psikiyatri 2004;Ek 1:32-40
Poyraz1 C .A., Kocabaşoğlu .N, Konuk n , Journal of Mood Disorders Volume: 2, Number: 4, 2012 - www.jmood.org
Tunaboylu-İkiz, T., 2007, Rorschach Testi’nin Psikanalitik Yorumu-I, (3. Baskı). Bağlam Yayınları, İstanbul
Bu çalışma ile psikiyatri servisinden gönderilen marrital sorunlar, şüphe ve unutkanlık ön ön bilgisi iletilen 53 yaşındaki erkek hasta , klinik psikolog tarafından rorschah test ve npt ile değerlendirilmiş , raporları hazırlanmış, psikiyatri kliniğine yardımcı olunmuş ve alanda çalışanlara katkıda bulunacak şekilde bulgular ifade edilmiştir.
Depresyon
Depresyon yetişkinler tarafından ruhsal hastalıklar içinde en sık ve en yaygın olarak görülen sağlık problemlerinden biridir. (Kessler ve ark., 2008). Türkiye’de her on, dünyada ise her beş kişiden biri hayatı boyunca en az bir defa depresyon nöbeti yaşamaktadır.
Depresyon sözcüğünün Latince kökü “depresus”dur; aşağı doğru bastırmak, çekmek, bitkin, gamlı, kederli, meyus etmek, cesaretini kırmak, donuklaşmak, durgunlaşmak anlamına gelir. Depresyonun karşılığı Türkçede ruhsal çöküntü ya da çökkünlüktür. (Köknel, 1989).
Depresyon Neden Önemli? Yaşam kalitesini azaltır. Ekonomik ve mesleki kayıplara yol açar. Kişilerarası uyumun bozulmasına neden olur. Alkol ve madde kullanımı bağımlılığı sıklıkla depresyona eşlik eder.
Depresyon bir duygudurum bozukluğudur. Duygudurum (mood): Kişinin bir süreliğine farklı duygulanım (öfke, üzüntü, taşkınlık, depresif, tedirginlik gibi) içinde bulunması durumudur. Duygulanım: Kişinin her hangi bir olay durum geçmiş yaşantı ya da düşüncelere yönelik verdiği duygusal tepkilerdir. Üzüntü, neşe, öfke, sıkıntı gibi. Depresif duygudurum, bireyin günlük yaşantısı içinde üzüntü keder sıkıntı ve bunaltı halinde olması durumudur. (Öztürk, 2014) Depresyon, derin üzüntülü bir duygu durum içinde düşünce, konuşma ve hareketlerde yavaşlama ve durgunluk, değersizlik, küçüklük, isteksizlik, karamsarlık duygu ve düşünceleri ile fizyolojik işlevlerde yavaşlama gibi belirtileri içeren bir durumdur (Öztürk, 2002; Sharon ve Judith, 1997). Ayrıca depresyonda dünyaya karşı ilginin azalması ve kaybı, diğer insanlara yatırım yapma veya bağlanma kapasitesinin kaybolması; kendini ayıplama, kınama, kendine serzenişte bulunma, sitem etme ve kendini aşağılama, hor görme gibi duygularla birarada olan ciddi benlik saygısı ve kendilik değeri düşmesi saptanır (Çevik ve Volkan, 1993: 114-115).
Psikotik Bozukluk :
Temel belirtileri düşünce bozukluğu (sanrı, delusion) ve algı bozukluğu (varsanı, hallucination) olan hastalık durumudur.
Kişinin uyum ve işlev düzeyi ileri derecede etkilenmiştir.
Gerçeği değerlendirme yetisi bozulmuştur.
Kişi durumunun farkında değildir. (içgörü yoksunluğu).
Psikotik Özellikli Depresyon
Psikotik özellikli depresyon psikomotor ajitasyon ya da retardasyon, depresif ruminasyonlar bilişsel işlevlerde bozulma, konfüzyon hali gibi şiddetli düzeydeki belirtilerin yanı sıra duyguduruma uygun kabul edilen hezeyanlarla belirli bir psikiyatrik sendromdur.( Poyraz, Kocabasşoğlu& Konuk; 2012 )
Psikotik özellikli depresyonda hezeyanların içeriği yeter sizlik, suçluluk, günahkarlık, cezalandırılmayı hak etme, beden organlarının çalışmaması ya da çürümesi, yok olma temaları ile ilgiliyse, bu hezeyanların duygudurumla uyumlu olduğundan bahsedilir… Psikotik özellikli depresyonda duygudurumla uyumsuz olan hezeyanlar da daha nadiren ortaya çıkabilmek tedir;bunlar kötülük görme hezeyanları, düşünce sokulması, düşünce yayılması ile etkilenme ve kontrol edilme hezeyanlarıdır.( Poyraz, kocabasşoğlu& Konuk; 2012 )
Psikotik depresyonu olan hastaların, şizofreni ya da mani gibi psikozların aksine, bu tür normal dışı duygu ve düşüncelerini kolaylıkla gizleme eğiliminde olduklarını, ancak iyileşme dönemine girdikten sonra sanrılarını hekime anlatabildiklerini akılda tutmak gerekir. (Rothschild-Schatzberg 1994).
Bu hastalarda diğer depresyon hastalarına göre daha fazla psikomotor bozukluğa (retardasyon ya da ajitasyon), anksiyete, bilişsel bozukluklar, hipokondriazis, ümitsizlik, düşmanlık, kuşkuculuk, paranoid belirtiler ve erken ya da orta dönem uykusuzluk yakınmalarına rastlanıldığı bildirilmiştir. Bunların içinde en belirgin olanlar depresif duygudurum, psikomotor retardasyon ve paranoid belirtilerdir.(Lykouras ve ark. 1986; Akt: Erol&Özen, 2004, say. 32-40 )
Psikanalitik görüşe göre ilişkilerde ikili duygular (ambivalans) vardır. Sevgi ve nefret yan yana bulunmakla birlikte nefret bilinçdışıdır. İçe atılmış olarak kişinin benliğinde yaşatılan sevgi nesnesine de karşı güçlü ambivalan duygular vardır. Kişi gerçek veya gerçek olmayan bir durumla bu yitimi yaşadığında oluşan duygu sevgiyi ve özlemi beraberinde getirir. Bilinçdışı kin ve nefret de uyanır. Süper ego baskısıyla nefret ve kin bireyin kendisine yöneltilir ve kişide özsaygı yıkımına yol açar. Kişi artık her şeyi hak ettiğini düşünür bu durum ruhsal çökkünlük ile devam eder.
Nevrotik depresyonla psikotik depresyon arasındaki sınırın kesin olmadığı bir kez daha belirtilmelidir. Birincisinde hastayla objesi arasındaki narsistik destekler konusunda ambivalan çatışmalar vardır, psikotik depresyonda ise çatışma enternalize edilmiştir.
Depresyonun fenomenolojisinde büyük ya da küçük bir benlik değeri yitimi ön plandadır. Eğer benlik değerinin yitimi, başlıca dış desteklerin yitmesine bağlıysa, subjektif formül “her şeyi yitirdim, dünya şimdi bomboştur.” Eğer süperegodan gelen iç desteklerin yitmesine bağlıysa “herşeyi yitirdim, çünkü hiçbir şeye layık değilim” şeklindedir. (Gürel, t.y.:14).
Psikotik Depresyon Nedenleri
Psikotik depresyonun bilinen net bir nedeni bulunmamaktadır. Bu konuda yapılmış olan bazı araştırmalar mevcuttur. Yapılan biyolojik çalışmalar, HPA eksen aktivitesi ve serotonerjik aktivite üzerinedir. Majör depresyona sahip psikotik özellikler gösteren ve göstermeyen gruplarla yapılan çalışmalar, iki grubun kortizol düzeylerinde farklılık saptamıştır. Yine bu gruplar arasında yapılan çalışmalarda serotonerjik işlev ölçümlerinde de anlamlı farklar bulunmuştur. Bu nedenle araştırmacılar, beynin kimyasal aktivitesindeki bozulmaların psikotik depresyona yol açabileceğini savunmaktadır. Ayrıca genetik yatkınlığın da bu durumun gelişmesindeki önemli bir sebep olabileceği söylenmektedir. (https://epsikolog.com/yazi/psikotik-depresyon)
PSİKOTİK DEPRESYONDA TEDAVİ SÜRECİ
İlk epizod psikotik depresyon hastalarında tedavi seçenekleri TSA-antipsikotik kombinasyonu, SSRI ya da venlafaksin-antipsikotik kombinasyonu ya da amoksapin olmalıdır. Farmakolojik tedaviye yanıt vermeyen, ilaçların yan etkilerini tolere edemeyen, tedaviye daha erken yanıt gereken durumlarda (yüksek intihar riski) ya da öyküsünde EKT’ye iyi yanıt verdiği saptanan hastalarda EKT öncelikli olarak düşünülebilir. EKT’ye yanıt alınamayan hastalarda antidepresan-antipsikotik kombinasyonunun lityum ile güçlendirilmesi düşünülebilir. Psikotik depresyon sıklıkla tekrarlayıcı bir seyir gösterdiğinden, üçüncü psikotik depresyon epizodu geçiren hastaların tümü ve ikinci epizodu geçiren hastaların bir kısmının sürdürüm tedavisi alması uygundur. Sürdürüm tedavisinde ilaçlar tam doz olarak uygulanmalıdır. Antipsikotik ilaçlar, geç diskinezi riski nedeniyle, psikotik belirtiler kaybolduktan sonra kesilmeli; antidepresan ilaç tedavisine risk faktörlerine bağlı olarak en az bir yıl devam edilmelidir .( Altındağ; Özkan. 2001 )
Olgunun tanıtımı
Hsta 53 yaşında evli ve emeklidir . Poliklinimiğimize geldiğinde evlilik ile ilgili sorunları olduğunu ancak bahsetmek istemediğini bir de unutkanlıkları olduğunu ifade etmiştir. Psikiyatri servisi ise psikoloğa kısa anamnez olarak ’’ marrital sorunlar, unutkanlık , kimi şüpheler ? ‘’şeklinde ifade etmiştir.
Rorschach Test Uygulaması
Ölçme Aracının Tanıtımı
Rorschach testi, İsviçreli psikiyatr Hermann Rorschach tarafından 1911-1921 yılları arasında detaylı çalışmalar sonucu geliştirilmiştir. Test, mürekkep lekelerinden oluşmuş 10 adet kart içermektedir. Her kart kendi içerisinde şekil, renk, hareket ve gölge içermektedir. I, IV, V, VI, VII numaralı kartlar koyu renkli, siyah ve beyaz; II ve III numaralı kartlar siyah ve kırmızı renklerden oluşur. VIII, IX ve X numaralı kartlar renklidir (İkiz, 2001).
Rorschach testi malzemesi siyah ve çeşitli kromatik renkte, mürekkep lekelerini içeren 10 resimden oluşur. Bu testin amacı süjeye yapılanmamış bir uyaran vererek, o uyaranı nasıl algıladığını incelemektir. Testin yapılanmamış olması onun algılanması sırasında bireyin kişilik özelliklerinin rol oynamasına neden olur. Amaç verilen belirsiz uyarıcı sayesinde (mürekkep lekesi) bireyin duygularını, çatışmalarını, düşüncelerini yansıtmasını sağlamaktır. (Anastasi, 1970: 495-498).Test bireyin ruhsal savunmalarını, çatışmalarını, ilişkisel yatırımlarını ve düşünce süreçlerini ortaya çıkarır, böylelikle kişinin ruhsal dünyasına ilişkin derinlikli bilgi edinmemize yardımcı olur.(Kalyoncu, 2018)
Rorschach testi, kişiyi bir bütün olarak ele almaya çalışan bir ölçme aracıdır. Kişiyi anlayıp yorumlamada kolaylık sağlayan olası patolojileri araştıran bir testtir. Kişilerin sekil algılama özelliklerini incelerken lekelere verilen cevapların kişilerin ruhsal yapılarına göre değiştiğini fark eden Hermann Rorschach, testi normal ve anormal tanımlamada kullanmıştır (Özgüven, 1994; Hacıosman, 2006).
Rorschach Testinde Kartların İçerikleri
I. Kart, testle ilk karşılaşma kartıdır. İlk nesne ile erken dönem ilişkilerine gönderme yapan imgeleri çağrıştırır. Bu kartta bilinçdışı anne ya da kadın imgesine karşı kendini konumlandırması önemlidir. (Okray, 2011; Tunaboylu-İkiz, 2007: 80-81; Anzieu ve Chabert, 2004: 40).
II. kart, lekeler arası bir boşluk etrafına kurulu, iki taraflı oluşu ve üç renkli (kırmızı, beyaz, siyah) özelliğinden dolayı parçalanmış bir bütün olarak algılanır, ortadaki boşluk içsel bir boşluk, temel bir bedensel eksiklik olarak hissedilir. İç ve dış arasına sınır koyma ve bütünleştirme olanakları başarılamaz. Boşluk, nesne kaybına gönderme yapabildiği gibi, kastrasyon kaygısına da gönderme yapabilir. İlişkisel düzlemde saldırgan ya da libidinal nitelikteki dürtüsel yatırımları harekete geçirebilir. (Anzieu ve Chabert, 2004).
III. kart, cinsel özdeşim süreçleri üzerine vurgu yapar. Kartın çift cinsiyetli özelliği kimi zaman, kesin olarak belirlenmiş bir seçim yapmayı zorlaştırır. (Anzieu ve Chabert, 2004).
IV. kart, üst benliğe ve ebeveynlere karşı erken çocukluk döneminde oluşturulan tabloya gönderme yapar. Fallik simgeselliğe sahip bir karttır ve otoriteyi gösterir. Güç ve otoriteye karşı yetersizlik duygularını kabullenme yada reddetme, rahatsız olma gibi duyguları yaratır. (Okray, 2011; Tunaboylu-İkiz, 2007: 80-81; Anzieu ve Chabert, 2004: 40).
V. kart, gerçekliğe uyumu ve kendilik tasarımına gönderme yapan karttır. Kendilik tasarımının nasıl yaşandığını yansıtır. Bir başka deyişle kişinin kendini olumlu ya da olumsuz algılayışını verir. Sosyalizasyonu ve uyumu gösterir. (Okray, 2011; Tunaboylu-İkiz, 2007: 80-81; Anzieu ve Chabert, 2004: 40).
VI. kart, cinselliğe gönderme yapar. Kartın fallik boyutu baskın olmasına rağmen kadınsı cinsel imgelerle birleşen pasif, alıcı bir duyarlılık oluşturduğundan kartın asıl temsiliyeti çift cinselliktir (Okray, 2011; Tunaboylu-İkiz, 2007: 80-81; Anzieu ve Chabert, 2004: 40).
VII. kart, erken dönem nesne ilişkilerinin anlaşılabileceği bir karttır. Özdeşimsel bir düzlemde kişiye, bir kadın modeline göre kendini konumlandırma olanağı verir (Anzieu ve Chabert, 2004).
VIII. kart, dış dünyayla ilişkilerin, kişinin çevresiyle kurduğu ilişki biçimlerinin yansıtıldığı bir karttır. (Anzieu ve Chabert, 2004).
IX. kart, erken döneme ilişkin annesel göndermeleri kolaylaştıran bir karttır.
VII. kart ile birlikte düşünüldüğünde Melanie Klein’ın depresif pozisyon diye tanımladığı, annenin varlığının bir bütün olarak algılandığı, iyi ve kötü kısımların henüz birbirinden ayrılmadığı döneme gönderme yapar. Bu pozisyonu aşan kişiler iyi olanı kendi içlerinde tutarak, kötü olanı dışarı atma durumuna gelebilirler. (İkiz, 2001).
X. kart, ayrılık kartı olduğu için, kişilerin ayrılık endişesini yaşama şekli burada belirleyici olmaktadır. Kartın parçalı yapısı, kişinin birleştirme kapasitesi hakkında da bilgi verir (Anzieu akt., İkiz, 2001).
Hastanın Rorschact Testine Yanıtımları
KODLAMA
PLANŞ I.
1)... Karanlık bir şey...Yanmış kömür gibi Bir şey. G C' Clob Nat.Obj.
2)... Kuş kanadı gibi. D F+ Ad
PLANŞ II.
• ..... Yanmış, ölmüş bir köpeğe benzettim. D Clob F+ A
• ..... Şu yandaki fil olabilir D F+ A
PLANŞ III.
1) ..... Hayvan ölüsü heykeli gibi duruyor. G F Clob Arch/Ad
keçi ölüsü yanığı
• Kırmızılar herhangi bir şey değil, boya lekesi. D FC Leke
PLANŞ IV.
• Yünden yapılmış bir şey, post.. G F+ Obj.(Ban)
F.T.
2) ..... Heykel gibi, mumya gibi de görünüyor.. G F- Arch
PLANŞ V.
... 1) Bu da bir hayvan heykeli..
Timsah başı heykeline benziyor.. D F+ Ad/Arch.
PLANŞ VI...
1) Yünden yapılmış gösteri mumyası heykeli (totem) G F + Arch
F.T.
PLANŞ VII.
• ... Yünden yapılmış, buz tutmuş, donmuş bir parça. G F- Nat
F.T.
O kadar..
PLANŞ VIII.
• Buzdan yapılmış bir gösteri resmi G F+- Art.
• Şu ikisi..tutunmuş hayvan ölüsü .. D F+ A (Ban)
o kadar..
PLANŞ IX..
• ...Bunlar soğuktan donmuş... Buzul.. G Clob Geog.
O kadar
PLANŞ X.
• Donmuş buz parçaları G F- Nat.
• .... Şu kısımlar donmuş ağaç dalları .. D F- Plt.
Rorschach Test Değerlendirmesi ve Raporu
Birey test ve testör ile kooperasyon/ iletişim kurabilmiştir.Birey kendisi ve durumu ile ilgili kronolojik bilgilendirme yapabilmiş, marital sorunu olduğunu ifade etmiş, ancak problemini açmak istemediğini belirtmiştir. Kişi kartlara kısmen yatırım yapabilmış, kartlarla ilgilenmiş ve test esnasında aktif bir konumda olmuştur.Reaksiyon zamanı biraz uzamıştır. Cevap sayısı beklenenin hafif altındadır.Bireyin gramatik ifadeleri egitim seviyesine uygundur. Verilen yanıtımlarda mantık içermeyen nesneleri bir araya getirmesi nedeni ile dil yapısının bozuk olduğu düşünülmüştir. Gerçeklik algısını değerlendiren form yanıtlarının beklenilen düzeyin altında olduğu, F- oranının yüksek çıkmasının, dürtülerini hedefe yönelik olarak kullanamadığını, kendi ihtiyaçları ile dış dünyanın gerçeklerini ayırt edemediğine işaret etmektedir. Bireyin hayal gücü ve sembolizasyon yeteneği zayıf düzeydedir.Entelektüel süreçlerine bakıldığında F+ yanıtlarının beklenilen düzeyin atında olması ve banal yanıtının iki tane oluşu, gerçeklik ilkesinin yapılanmasında ve sosyal uyumunda sorun olduğunu göstermektedir.Global yanıtlarının yükselişinin düşünce yoluyla olayları kontrol etme çabası ve katı entellektualizasyona bağlı olduğu düşünülmüştür. Protokolde dikkat çeken şey; aynı yanıtların(yanmış ölmüş bir köpek,yanmış kömür gibi bir şey, hayvan ölüsü heykeli, yünden yapılmış buz tutmuş parça, buzdan yapılmış gösteri resmi, donmuş buz parçaları v.b.) farklı kartlarda çok fazla kullanılmasıdır. Bu durum nesnel dünyaya çok önem verdiği, perseveratif bir düşünce eğiliminin olduğu ve düşüncede esneklik olmadığını göstermektedir.Her kart birbirinden farklı şekilleri içerse de, olgunun tekrarlayan bir şekilde her yere aynı yanıtı vermesi gerçeklikle bağın kopuk olduğunu düşündürmektedir. Bu protokolde olgunun dış dünyada algıladığı persekütif şeyi yansıtma mekanizması yoluyla dışarı yansıttığı görülmektedir. Çünkü bu yanıtlarda görüldüğü üzere olgu, dış dünyaya yatırım yapmaktan çok, kendi gerçekliği etrafında takılı kalmıştır, bundan dolayı perseverasyonlara rastlamaktayız. Perseverasyonları hem aynı temaya saplanıp kalma şeklinde hem de geri dönüşlü tip (numinating type) şeklindedir ve yukarıdaki örnek yanıtlar aynı zamanda hastanın kartın içeriği ile uyumsuz,mantıksal tutarlılıktan yoksun olduğunu konfabülasyona başvurduğunu göstermektedir. Yine simetrinin çoz az kullanılmaması bize doğrudan psikozu düşündürmektedir. Yine yukarıdaki örnek hasta tepkilerinde Fischer ve Cleveland; bireyin kendi vücut dışının çok az bir koruyucu değerinin olduğuna ve vücut dışının kolaylıkla nüfuz edilebileceğine dair hissinin olduğunu,şeylerin dış yüzeylerinin yıpranması, nüfuz etmeyi ya da bozulmayı içeren imajlar açısından ifade edildiğini görmekteyiz(Yanmış, ölmüş köpekv.b)H İnsan yanıtına hiç rastlanılmaması kişiler arası ilişkilerde yaşanan gucluğu, ilgi ve empati yetersizliğini vurgulamaktadır. K (Hareket) yanıtlarının olmaması; kişinin kendi iç dünyasını teste yansıtmadığını ve nesnel kalma uğruna sadece gördüklerini açıklama şeklinde defansif bir tutum içinde olduğunu göstermektedir. Afektif ve dürtüsel dünyayı harekete geçirmeye yönelik renkli kartlara bakıldığında rengin sembolize edilmesinde bastırmaya başvurulmuş, regrese olmak mümkün olamamıştır. Cevap içeriklerine bakıldığında, çoğunlukla hayvan yanıtları kullandığı görülmektedir. Bu da kişinin sosyal uyum için bazı yolları denediğini ancak bunu daha çok çocuksu bir biçimde yaptığını göstermektedir.
Kişiliğin entelektüel faktörleri incelendiğinde; idrak fonksiyonlarında asimilasyon yani algılamanın işleyişinde özümseme vasattır.Bu bağlamda devamlı dikkat fonksiyonu, konsantrasyon yeteneği, idrak fonksiyonunda netlik, imaj, hatıra netliği, gözlem yeteneği, düşüncede devamlılık, düşüncede sensibilite ve müşahede kabiliyeti vasattır.Düşüncede daralma, rijidite mevcuttur. Entelektüel kontaktı zayıftır. Düşüncede disharmoni, düşüncede discordant perseverasyon, düşüncede comfabulasyon, düşüncede orjinalite ve creative, bulgularına rastlanılmıştır.Kollektif düşünceye katılım zayıf, intellektüel yaratma kaabiliyeti yoktur.
Kişiliğin affektif faktörleri incelendiğinde ;ego düzeyi zayıf, kollektif düşünceye katılımı zayıf, sosyal kontakt çok deficient, affective kontaktı zayıf,sosyal çevre ile ilişkiler bozuk, puerrelizm bulgusu, egosantrik impulsivite, emosyonlarının kontrolü zayıf, sosyal çevre ile identifikasyon güçlüğü, sosyal çevreden uzaklaşma bulguları saptanmıştır.
Bireyin protokolü analitik açıdan değerlendildiğinde ,pregenital ilişkinin olumsuz olduğu, içselleştirilmiş anne imgesinin tehdit edici imgeler olarak ortaya çıktığı, kötü nesnenin yansıması olarak nesne tarafından zarar görme endişesinin yoğun olduğu içerik dikkati çekmekte, ilişkide ketlenme olmadığı ve bireyin bütüncül bir kendilik tasarımı oluşturabildiği anlaşılmaktadır.Bireyin nesne ilişkilerinde affektinin künt olduğu, emosyonlarını ötekine aktaramadığı, libidinal yatırımın olmadığı, cinsel çatışmaları olabileceği ve düşlemsel hareketliliğin görülmediği, sıklıkla algısal olana tutunan tasarımlar getirmiş, ilişkilerinde yetersizlik anksiyöz yaşamakta olduğu, yanmış derinin uğradığı zararı ifade ederek mazoşistik deri fantazisine işaret ettiği yada agresivite içinde olduğu görülmüştür. Yanısıra dishautomisataion bulgusu(resmin iki yarısını ayrı ayrı inceleme)görülmüştür.Bireyin kendini öteki üzerinden tasarımlayamadığı, özdeşleşme sorunsalı olduğu, cezalandırma, yenilgi hisleri ile beraber devitalizasyona başvurduğu tespit edilmiştir. Özdeşim kapasitesi yetersizdir. Birey güç ve otorite karşısında bağımlılık ve pasifliği harekete geçirmekte,egosintotik bir yapılanma sergilemekte yanısırasa mazohistik bir oryantasyonla beraber ilişkiyi devitalize etmektedir. Birey gerçeği kavrayamamakta ve gerçeğe uyum sağlayamamaktadır.Nesnel bütüncül bir kendilik imgesi oluşturamamıştır. Realiteye baglılıkta patolojik zayıflama mevcuttur.'Timsah başı heykeli 'diyerek oral- agresif oryantasyon göstermiştir.Bireyin erkeğe ait uyarımlarında ve kadına ait uyarımlarda konfabule yanıtım ile kendini yetersiz, güçsüz hissettiği tasarımda (mazohist oryantasyon;bitkinlik)bulunmuş olduğu ve daha sonra ilişkiyi hayatiyetsizleştirmeye çalıştığı görülmüştür..Bireyin anne imagosu karşısında regresif saplantısının olduğu, erotik alanda ilk senelerden beri mevcut olan açlığını(frutration erotik) ortaya koyduğu,seksüel karışıklık (pertürbation) içinde olduğu, devitalizasyona başvurarak hissettiği olumsuz ve yetersiz dişil öğenin hayatta tutucu ve kapsayıcı, doyum verici özelliği yerine fonksiyonunu yerine getiremeyen ‘ölü anne’ imagosunu çağrışımı ve buna bağlı depresif duyguların hakimiyeti göze çarpmaktadır. Bireyin sosyal çevreyi genellikle tehlikeli olarak algıladığı, sosyal çevreye yaklaşma çabaları olmadığı, düşmanca dürtüleri olduğu anlaşılmaktadır.Dış dünyaya karşı tek başına bırakılan bireyin dış dünya ile başaçıkma becerisinin olmadığı, bireyin emosyonel tonunun soğuk olduğu düşünülmektedir. Bireyin aktarımının olduğu, dağınıklığı bütünleştirebilme potansiyelinin olabileği anlaşılmaktadır.
Sonuç olarak, bireyin bulgularının psikodiagnostik açıdan psikotik depresyon lehine olduğu düşünülmektedir.
Nöropsikolojik Test Değerlendirmesi ve Raporu
Nöropsikolojik yönden değerlendirilmesi istenen hastaya; dikkat için digit span, verbal bellek değerlendirmesi için SBST testi, nonverbal bellek değerlendirilmesi için WMS (Wechsler memory scale) görsel alt testi, vizyospasyal ve konstrüksiyon yeteneği açısından küp ve saat çizim testi, sol hemisfer fonksiyonlarını değerlendirmek için dil işlevleri incelenmiş, yürütücü (frontal) işlevleri değerlendirmek için ise stroop test, mental kontrol test ve verbal akıcılık testleri uygulanmıştır.
Nöropsikolojik test sonuçları değerlendirildiğinde ise basit dikkat güçlüğü ve dikkatini sürdürme güçlüğüne eşlik orta-ileri derecede verbal ve ileri derecede non-verbal bellek yetersizliği ile frontal aksa ilişkin bulgular tespit edilmiştir. Verbal bellek açısından öğrenme ve kendiliğinden geri getirme süreçlerinin bozuk olmasının yanı sıra tanımada kayıpların olduğu görülmekte, tablo bu açıdan primer bozukluğun başlangıcını düşündürmektedir. Bulgular, anamnez ve klinik gözlemle beraber ele alındığında; sürecin takip edilmesinin (olası demansiyel süreç açısından) faydalı olabileceği düşünülmektedir.
Sonuç
Bu çalışma 2020 yılında gerçekleştirilmiştir. Daha sonraki yıllarda yapılan psikiyatri doktor takipleri incelendiğinde hasta hem psikoz hem de Alzheimer Hastalığı sürecine girmiştir. Nöropsikolojik test ve rorschach test ön incelemesi hastalığın prognozununu belirleyici olmuştur.
Banu BEYAZ
Dr. Psk. Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi/ Klinik Psikoloji Polikliniği.
Kaynakça
Altındağ, A. Özkan, M. ‘’Psikotik Depresyonun Farmakolojik Tedavisi’’ Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 11, Say›: 3, 2001 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 11, N.: 3, 2001
Anzieu, D., and Chabert, C., 2004, Projektif Yöntemler, (Çev. B. Kolbay), Bağlam Yayınları, İstanbul.
Crismon ML, Trivedi MD, Pigott TA, Rush J, Hirschfeld RM, Kahn DA, DeBattista C, Nelson JC, Nierenberg AA, Sackeim HA, Thase ME. The Texas medication algorithm project: Report of the Texas consensus conference panel on medication treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60:142-156.
Çevik, A. ve Volkan, V. D., 1993, Depresyonun Psikodinamik Etiyolojisi, Depresyon Monografları Serisi, 3, 109-122.
Gürel, Y., (1985), Depresyon Tanısı Konan Hastalarda Roschach Testi İle Hamilton ve Zung Ölçeklerinin Karşılaştırılması, Doktora Tezi, İ. Ü. Tıp Fak. Yay. İstanbul
Hacıosman Esentürk, M., 2006, Rorschach Testi Nedir Ne Değildir?, Organonlaçları, İstanbul.
İkiz, T. T., 2001, Rorschach Testinin Psikanalitik Yorumu-I. Bağlam Yayınları, İstanbul.
Kessler, R. C., Merikangas, K. R. and Wang, P. S. 2008, The prevalence and correlates of workplace depression in the national comorbidity survey replication. Journal of Occupational and Environmental Medicine / American College of Occupational and Environmental Medicine, 50(4): 381-390. doi.org/10.1097/JOM.0b013e31816ba9b8.
Köknel, Ö. Depresyon-Ruhsal Çöküntü. Altın Kitaplar, 1989
Lykouras E, Christodoulou GN, Malliaras D (1985) Type and
content of delusions in unipolar psychotic depression. J Affect Disord, 9:249-252
Okray, Z., 2011, Kısırlık Tanısı Almış Hastaların Projektif Testlerle Değerlendirilmesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.
Öztürk, O., 2002, Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, (9. Basım), Feryal Matbaası, Ankara.
Öztürk, M. O. ve Uluşahin A., 2016, Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, (14. Baskı), Nobel Tıp Kitapevleri, Ankara.
ÖZEN B. , ORAL T. ‘’ Psikotik Özellikli Depresyon ‘’ Klinik Psikiyatri 2004;Ek 1:32-40
Poyraz1 C .A., Kocabaşoğlu .N, Konuk n , Journal of Mood Disorders Volume: 2, Number: 4, 2012 - www.jmood.org
Tunaboylu-İkiz, T., 2007, Rorschach Testi’nin Psikanalitik Yorumu-I, (3. Baskı). Bağlam Yayınları, İstanbul
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Psikotik Özellikli Depresyonun Rorschach Testdeki Görünümü" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Uzm.Psk.Dnş.Banu BEYAZ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Uzm.Psk.Dnş.Banu BEYAZ'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
