İMPLANT -DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON PRENSİPLERİ
|
Total dişsizlik vakalarının sabit protezler ile rehabilitasyonu İsveçli araştırıcıların 1965 yılından beri uyguladıkları bir tedavi biçimi olarak dişhekimliği literatürüne girmiştir (4). Bu tedavi konseptinde alt ve üst çenelerin ön bölgelerine yerleştirilen dört ile altı adet implant üzerine okluzal tutucu vidalar ile sabitlenen protezler yapılmaktadır (5). Başlangıçta sadece metal-akrilik olarak uygulanan bu tip protezlerde daha sonraları metal-seramik çalışmalara da yer verilmiştir. Bu tip protezlere doku bağlantılı, sabit-hareketli, sabit-sökülebilen gibi değişik isimler verilmektedir. İmplant-üstü sabit-hareketli protezler, uzun zamandan beri yüksek başarı oranları ile dokümante edilmiş ve sert ve yumuşak dokular ile olan ilişkileri bir çok açılardan ele alınmış olmalarına rağmen, okluzyon prensipleri yönünde değerlendirildiğinde, bu tip protezlere yönelik kesin kuralların oluşmadığı görülmektedir. Okluzyon ve gnatoloji ile ilgili ilk inceleme ve prensipler XIX.yy ikinci yarısından itibaren ortaya çıkmaya başlamışlardır. Bonwill (3), 1858’de “okluzal dengede üç nokta” teorisi ile kondiller ve semfiz arasında kenarları yaklaşık 10cm uzunluğunda bir eşkenar üçgen trajesi bulunduğunu ileri sürmüştür. 1866’da Balkwill çeneler arasında okluzal hareketlerin oluştuğu bir kavis olduğunu ortaya atmıştır (6). Daha sonraları bu olgu von Spee’nin (31) 1890’da kadavralarda yaptığı incelemeler ile anatomik açıdan ortaya konmuştur; ve günümüzde de araştırıcının ismi ile “Spee eğrisi”, ya da “kompansasyon eğrisi“ olarak anılmaktadır. Monson (23), 1922’de, bütün alt çene hareketlerinin merkezi yaklaşık glabella cıvarında olan 10cm yarıçaplı bir kürenin üzerinde gerçekleştiğini ileri sürdüğü “küresel teori”yi ortaya atmıştır. Spee eğrisi bu kürenin bir segmentini oluşturmaktadır. Bu okluzyon kurallarının oluşması sonrasında, araştırıcılar geçen yüzyılın başlarından itibaren, çenelerin tüm hareketlerinde hem çalışan hem de denge taraflarının temasta olmasının dengeli bir okluzyon yaratacağı düşüncesi ile hareket ederek, dişli ve dişsiz tüm hasta gruplarında “Çift taraflı dengeli okluzyon” ya da “Bilateral balanslı okluzyon” veya “Dengeli okluzyon” adı verilen bu tip okluzyonu uygulamışlardır (9,10,20,27,28). Ancak uzun dönem takip sonuçları bu tip okluzyon uygulamalarının dişli ağızlarda bir takım sakıncaları olduğunu ortaya koymuştur (29,32,33,34,35). Lucia (16), bu sakıncaları tüberkül-fossa ilişkisinin molarlar arasında kısıtlı bir bölgede gerçekleşmesi, sıkı okluzal temasta en ufak möllemenin bile göle görülebilen aralık yaratması, kesme işleminin zor yapılması, tam denge için dikey boyutun tehlikeli miktarda arttırılması şeklinde sıralamıştır. Dengeli okluzyon uygulamalarındaki aksaklıkların giderilmesi için araştırıcılar doğal dentisyonu incelemeye başladılar. Böylece diğer iki okluzyon konsepti ortaya çıkmış oldu. Schuyler (29), lateral hareketlerde kanin dişin görevini ve yükleri taşıma özelliğini incelediği araştırmada, çalışan taraf dişleri temas halinde iken denge tarafında temassızlık olduğunu gözlemledi. Dengeli okluzyondan sadece çalışan tarafta temas olması ile ayrıldığı için “Tek taraflı dengeli okluzyon” veya“Unilateral balanslı okluzyon”olarak, ya da çalışan segmentteki diş grubu fonksiyonda olduğu için “Grup fonksiyon okluzyonu” şekilde isimlendirilen bu konsepti bir çok araştırıcı (15,18,24,25,26) uygulamış ve bir çokları doğal dişlerde bu tip okluzyon varlığını tespit etmişlerdir (19). Beyron (1,2), bu okluzyon konseptinin özelliklerini şu şekilde sıralamıştır: dişler yükleri uzun eksenleri üzerinde taşırlar; lateral hareketteki yükler çalışan taraf segmentindeki dişler arasında dağılır; kapanış ile interkuspal pozisyon arasında temas oluşmaz; interokluzal açıklığı korur; yan hareketlerde dişler çatışmadan temas ederler. Grup fonksiyon okluzyonunun karakteristikleri: uzun sentrik, çalışan tarafın yükleri taşıması, yan hareketlerde denge tarafının temassız olmasıdır. Stallard ve Stuard (33), yaptıkları gözlemlerde arka dişlerin eksentrik hareketlerde temassız, maksimum interkuspidal pozisyonda ise ön dişler temassızken, arka dişlerin temasta olduğunu saptadılar. Dolayısı ile arka dişlerin ön bölge dişlerini ve ön bölge dişlerinin de arka dişleri koruduğunu gözlemlediler. D’Amico (7,8), bir dizi hayvan deneyi ve klinik çalışmadan sonra, protuziv hareketler dışındaki tüm alt çene hareketlerinde “Kanin rehberliğinde okluzyon” bulunduğunu saptayarak, kanin dişin okluzyonda anahtar faktör olduğunu ileri sürmüştür. “Karşılıklı korunan okluzyon, Kanin koruyuculu okluzyon, Organik okluzyon” gibi değişik terminolojiye sahip bu okluzyon konseptinin temellerinde D’Amico ve Stuart’ın gözlemleri yer almaktadır (7,8,34,35). Posterior dişlerdeki sentrik temas noktalarının temporomandibular ekleme aşırı yüklerin aktarılmasını engellediği ve dikey boyutun arka dişler tarafından korunduğu tespit edilmiştir (14). Protuziv harekette kesici dişlerin kanin ve posterior dişleri koruduğu, yan hareketlerde ise kaninin diğer dişleri koruduğu saptanmıştır (11,16,30,36,37). Günümüzde çift taraflı dengeli okluzyon total protezler için, sabit restorasyonlarda ise organik okluzyon veya grup fonksiyon okluzyonu uygulanmaktadır. Hobo (12), implantlar ile rehabilitasyonlarda, doku bağlantılı protezler için karşılıklı korunan okluzyon, overdenture protez için dengeli okluzyon, sabit restorasyonlarda kanin proteze dahilse grup fonksiyon okluzyonu, hariç ise organik okluzyon tiplerinin uygulanmasını önermektedir. Aşağıda bu prensipler göz önünde tutularak sınıflanmış dentisyon/protez örnekleri ve olası okluzyon ilişkileri ele alınmıştır. Antagonist çenede total protez olduğu durumda, total protezin eksentrik hareketlerde daha stabil kalmasını sağlayacak olan dengeli okluzyon tercih edilmelidir. Sabit-hareketli protezin distal uzantısına sentrik kapanış ve yan hareketlerde fazla yük gelmesini engellemek için alt molar dişler 40-mm diskluzyonda tutulmalıdır. Distal segment üzerinde aşırı kuvvet oluşmasını engellemeye yönelik bu diskluzyon yöntemi Falk ve Lundgren (13,17) tarafından ortaya konmuştur. Okluzyon kontrolleri 40-mm kalınlığında artikülasyon kağıtlarının protuziv, yan hareketler ve maksimal interkuspidal pozisyonda kullanılması ile yapılır. Antagonist çenede hareketli parsiyel protez bulunan olgularda, grup fonksiyonu uygulanarak lateral kuvvetlerin diş ve proteze paylaştırılması ve bu suretle proteze stabilite kazandırılması sağlanır. Yine bu tip vakalarda da alt molar dişler 40-mm diskluzyonda tutulması önerilmektedir. Her iki çenede sabit implant-üstü protez bulunan vakalarda, implant lokalizasyonları kanin ve premolar bölgesinde gruplanmış ise, grup fonksiyonu uygulanarak özellikle kanin bölgesindeki implanta gelecek yükler çalışan taraftaki diğer dişlere de paylaştırılmalıdır. Eğer kanin bölgesinde doğal diş bulunuyorsa, yan hareketlerde kuvvet kolu kısa kalacağından implantların daha az momente tabi olacakları düşünülerek, organik okluzyon tercih edilmelidir. Aynı dentisyon örneğinde, protuziv hareketlerde, keser dişler bölgesinde implant-üstü protez var ise metal kaidenin kesici dişlere yeteri desteği vererek oluşan kuvvetleri protez bünyesine aktaracağı düşünülerek, yine organik okluzyon tercih edilmelidir. Hobo (12), sabit-hareketli implant-üstü protezler için organik okluzyonu önermiştir. Ancak, bir protez tipine yönelik tek bir okluzyon konseptinin uygun olacağını söylemek oldukça zordur. Zira karşı çenenin dentisyonu çene hareketlerinde belirleyici olmakta, ayrıca implantların lokalizasyonu ve sayısının protez içinde oluşacak momentlerin de dikkate alınması gerekmektedir. Kısacası implant-üstü protezler için ideal okluzyon tipini tek bir formül veya kural ile belirlemek yanıltıcı olacaktır. Bu sebeple her vaka kendi içersinde değerlendirilerek, karşı çenenin dentisyonu, protez malzemesi, kullanılan implant sayısı ve lokalizasyonu dikkate alınarak uygun okluzyon tipi saptanmalıdır. *Doç.Dr.Tosun Tosun. KAYNAKLAR 1- Beyron HL (1954) Characteristics of functionally optimal occlusion and principles of occlusal rehabilitation. J Am Dent Asso 48:648-656. 2- Beyron HL (1969) optimal occlusion. Dent Clin North Am 3:537-554. 3- Bonwill WGA. (1858) The science of articulation of artificial dentures. Dent Cosmos 20:321 4- Branemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallen O, Ohman A. (1977) Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Recons Surg 11(suppl 16):1-132. 5- Branemark P-I, Svensson B, van Steenberghe D. (1995) Ten-year survival rates for fixed prostheses on four or six implants ad modum Branemark in full edentulism. Clin Oral Impl Res 6:227-231. 6- Çalıkkocaoğlu S. (1988) Tam protezler. İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi,Yayın no:63, sf 474. 7- D’Amico A. (1958) The canine teeth: normal functional relation of the natural teeth of man. J South Calif Dent Asso 26:1-7. 8- D’Amico A. (1961) Functional occlusion of the natural teeth of man. J Prosthet Dent 11:899-915. 9- Granger ER. (1954) Functional relations of the stomatognathic system. J Am Dent Asso 48:638-647. 10- Granger ER. (1962) Practical procedures in oral rehabilitation. Philedelphia. JB Lippincott Co., pp 163-173. 11- Hobo S (1978) Encyclopedia of occlusion. Tokyo. Shorin Ltd. 12- Hobo S, Ichida E, Garcia LT. (1991) Osseointegration and occlusal rehabilitation. Quintessence Pub.Co., 3rd Ed. pp315-328. 13- Falk H, Laurell L, Lundgren D. (1989) Occlusal force pattern in dentitions with mandibular ımplant-supported fixed cantilever prostheses occluded with complete dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 4:55-62 14- Ito T, Gibbs CH, Marguelles-Bonnet R, Lupkiewicz SM, young HM, Lundeen HC, Mahan PE. (1986) Loading on the temporomandibular joints with five occlusal conditions. J Prosthet Dent 56:478-484. 15- Lauritzen AG (1974) Atlas of occlusal analysis. Colorado. HAH Pub. 16- Lucia VO. (1961) Modern gnatological concepts St Louis. CV Mosby Co., pp292-293. 17- Lundgren D, Falk H, Laurell L. (1989) The ınfluence of number and distribution of occlusal cantilever contacts on closing and chewing forces in dentitions with ımplant-supported fixed prostheses occluding with complete dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 4:277-283. 18- Mann AW, Pankey LD. (1960) Oral rehabilitation, I. The use of the PM instruments in treatment planning and in restoring the lower posterior teeth. J Prosthet Dent 10:135-150. 19- McAdam DB. (1976) Tooth loading and cuspal guidance in canine and group function occlusion. J Prosthet Dent 35:283-290. 20- McCollum BB, Stuart CE. (1955) Gnatology- a research report. South Pasedena, Calif, Scientific Press pp 91-123. 21- Miller SC. (1950) Textbook of Periodontia, 3rd edition, The Blakiston Co., Philadelphia and Toronto. 22- Mombelli A, van Oosten MAC, Schürch E, Lang NP. (1987) The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiology and Immunology 2:145-151 23- Monson GS. (1922) Some important factors which influence occlusion. J Am Dent Asso 9:498-503. 24- Pankey LD, Mann AW. (1960) Oral rehabilitation, II. Reconstruction of upper teeth using a functionally generated path technique. J Prosthet Dent 10:151-162. 25- Posselt U. (1968) Physiology of occlusion and rehabilitation. Oxford and Edinburgh. Blackwell Scientific Pub. 2nd Ed. Pp174-218. 26- Ramfjord SP, Ash MM. (1966) Occlusion 2nd Ed. Philadelphia. WB Saunders Co., pp62-95. 27- Schuyler CH. (1929) Principles employed in full denture prosthesis which may be applied in other fields of dentistry. J Am Dent Asso 16:2045-2054. 28- Schuyler CH. (1935) Fundamental principles in the correction of occlusal disharmony, natural and artificial. J Am Dent Asso 22:1193-1202. 29- Schuyler CH. (1961) Factors contrubuiting to traumatic occlusion. J Prosthet Dent 11:708-715. 30- Shupe RJ, Mohamed SE, Christensen LV, Finger IM, Weinberg R. (1984) effects of occlusal guidance on jaw muscle activity. J Prosthet Dent 51:811-818. 31- Spee FG. (1890) (in German) The condylar path of the mandible along the skull. Arch Anat Physio 16:285-294. (English translation) J Am Dent Asso 1980:100:670-675. 32- Stallard H, Stuart CE. (1961) Eliminating tooth guidance in natural dentitions. J Prosthet Dent 11:474-479. 33- Stallard H, Stuart CE. (1963) What kind of occlusion should recusped teeth be given? Dent Clin North Am Nov:591-606. 34- Stuart CE. Stallard H. (1960) Principles involved in restoring occlusion to natural teeth. J Prosthet Dent 10:308-310. 35- Stuart CE. (1960) Why dental restorations should have cusps. J Prosthet Dent 10:553-555. 36- Thomas PK. (1967) Syllabus full mouth waxing technique for rehabilitation. Tooth-to-tooth cusp-fossa concept of organic occlusion, 2nd Ed. San Francisco. UCLA School of Dentistry. 37- Williamson EH, Lindquist DO. (1983) Anterior guidance: its effect on electromyographic activity of the temporal and masseter muscles. J Prosthet Dent 49:816-823.
|
|||
|
Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek
diğer bazı makaleler:
|
|||
|
|
