TİROİD NODULLERİ VE TEDAVİSİ


NODUL VARSA ÖNCE BİR ENDOKRİN UZMANINA BAŞVURUNUZ. HER NODUL AMELİYAT GEREKTİRMEZ. AMELİYAT DENİLİNCE MUTLAKA BİR ENDOKRİN UZMANINDAN GÖRÜŞ ALINIZ.


Nodül Nedir?
Tiroid bezinin içinde normal tiroid dokusundan farklı bir yapıdaki yumru şeklinde veya leblebi , nohut, bazen de nadiren ceviz veya portakal büyüklüğünde olabilen anormal doku büyümelerine nodül adı verilir. Nodüllerle birlikte çoğu zaman tiroid bezi de büyüdüğünden bu hastalığa nodüler guatr adı da verilir.
Bir nodülün hasta ve doktor açısından önemi nodülde kanser olup olmadığının öğrenilmesidir. İkinci önemli nokta ise nodülün aşırı hormon salgılama özelliği olup olmadığının ortaya konmasıdır.
Toplumda Her iki Kişiden Birisinde Nodül vardır
Tiroid nodülleri toplumda çok sık görülen bir hastalıktır. Nodüllerin bir kısmı elle fark edilir ve bunların oranı toplumda % 7 civarındadır. İyot yetmezliği olan bölgelerde ise el ile fark edilebilen nodül sıklığı o toplumun % 25’ni bulur. El ile fark edilemeyen küçük nodül sıklığı ise daha fazladır ve ultrason ile tiroid bezleri incelendiğinde veya tarama yapıldığında toplumdaki % 50-60 kişide nodül saptanır. Bunun anlamı neredeyse her iki kişiden birisinde nodül olmasıdır. Ancak kişilerin çoğu bundan habersizdir. İyot yetmezliği olan bölgelerde nodüler guatr 2-3 kat daha fazla görülür.
Nodül Sıklığı yaşla Birlikte Artış Gösterir
Nodül sıklığı yaşla birlikte artar ve kadınlarda erkeklere göre 4 kat daha fazla bulunur.
Gebelikte tiroid nodülü çapında artma ve yeni nodül oluşumu sıklığında artış vardır.
Sıcak veya Soğuk Nodül Ne Demektir?

Bir nodülün sıcak veya soğuk olması sintigrafi tetkiki ile ortaya konan bir durumdur. Tiroid sintigrafisi teknesyum 99 isimli bir radyoizotop madde ile çekilir. Damardan verilen bu ilaç tiroid bezine gider. Eğer nodül bu maddeyi tutmaz ise sintigrafi filminde nodül bir boşluk olarak görülür. İlacı içine almayan bu nodüllere ‘’soğuk nodül’’ adı verilir. Verilen ilacı tutan nodüller ise sintigrafide siyah bir şekilde ortaya çıkar. Teknesyumu tutan bu nodüllere ise ‘’sıcak nodül’’ adı verilir. Eğer nodül diğer tiroid dokusuna benzer şekilde ilaç tutarsa bu nodüle ‘’ılık nodül’’ adı verilir.
Soğuk nodüllerde kanser oranı sıcak nodüllere göre daha fazladır. Buna rağmen sıcak nodüllerde de kanser olabilir. Bu nedenle bütün nodüllere sıcak veya soğuk olsun mutlaka biyopsi yapılmalıdır. Biyopsi iki defa yapıldığı halde iyi huylu çıkanlarda anormal gelişim olmadıkça tekrar biyopsi yapmanın anlamı yoktur.
Kistik Nodül veya Solit Nodül Ne Demektir?
Nodüllerin bir kısmının içinde sıvı birikir ve bunlara kistik nodül adı verilir. İçinde sıvı olmayan sert nodüllere ise solit veya sert nodül adı verilir. Bir nodülün kistik veya solit olup olmadığı tiroid ultrasonu ile anlaşılır.
Tek Nodül veya Çok Nodül Ne Demektir?
Tiroid bezinde bazen tek nodül, bazen birden fazla nodül olabilir. Tiroid bezinde tek nodül de olsa çok nodül de olsa tiroid kanser oranı % 5’dir.
Her Nodül Ameliyat Gerektirmez
Nodüler guatrı olan her hastanın ameliyat edilmesi şart değildir. Ameliyat sonrası birkaç yıl içinde %20-30 hastada tekrar nodül gelişmektedir. Bu nedenle ameliyat edilmesi gereken nodüller kanser şüphesi olan nodüllerdir. Bir nodülde kanser olup olmadığı ancak nodüle iğne batırılarak yapılan biyopsi ile anlaşılır. Biyopside kanser yoksa özellikle küçük nodüller için (çapı 2,5 cm den küçük) ameliyat gereksizdir. Ameliyat, ancak biyopside kanser çıkarsa veya kanser yönünden şüphe varsa veya nodül çok büyükse (3cm ve üzeri) o zaman düşünülür. İğne biyopsisinin devreye girmesiyle artık lüzumsuz yere ameliyat olma dönemi kapanmıştır.
Bu nedenle bütün nodüllerde (sıcak veya soğuk olması fark etmez) biyopsi yapılması gerekir. Nodül küçükse biyopsi ultrason altında yapılır. İyi huylu çıkan bir nodülde böylece lüzumsuz yere yapılacak ameliyattan kurtulunmuş olur. Nodül iyi huylu çıktığı halde gittikçe büyüyorsa veya etrafındaki dokulara baskı belirtileri varsa bu nodüllerde ameliyat gerekebilir.

Nodül saptanan hastaların ilk önce Endokrinoloji uzmanına başvurmaları ve bu uzmanların önerisi doğrultusunda tedavilerini yaptırmaları gerekir.

Nodüllerde Kanser Sıklığı Ne Kadardır?
Nodüllerin yaklaşık yarısı tiroid bezinde tek nodül olarak bulunurken, geri kalan yarısı ise birden fazla nodül halinde vardır. Yani bazı hastaların bezinde tek nodül varken bazen birden fazla nodül bulunur. El ile yapılan muayenede tek nodül olan hastalarda tiroid ultrasonu yapıldığında daha küçük ilave nodüller de saptanabilir. Tiroid bezinde tek nodül de olsa çok nodül de olsa tüm nodüllerde % 5 oranında kanser olma riski vardır. Sıcak nodüller de kanser sıklığı az ( % 0.23) olmasına rağmen yine de kanser riski vardır. Soğuk nodüllerde kanser riski daha fazladır ( % 5 kadar).
Hangi Tiroid Nodüllerinde Kanser Olasılığı Yüksektir?

Nodülü olan bir hastada gittikçe ilerleyen yemek yeme zorluğu, ses kalınlaşması veya nefes almada zorluk kanser olma şüphesini artırır. Ancak, kanser olmayan nodüller sinire baskı yaparak ses kalınlaşması yapabilir.
Önceki yıllarda baş veya boyuna yönelik ışın tedavisi (radyoterapi) alan nodüler guatrlı hastalarda ve ailesinde tiroid kanser hikayesi olanlarda kansere eğilim artar.
Nodüler guatr kadınlarda erkeklere göre dört kat daha fazla görülür. Ancak tiroid kanseri erkeklerde daha çok görülür. .
Erkek olmak, 20 yaşından önce ve 60 yaşından sonra birden nodül gelişmesi kanser için risk oluşturur. Erkeklerdeki nodüllerin % 8’inde kanser saptanırken kadınlarda bu oran %4-5’tir.
Yavaş veya ani başlayan ağrı veya hassasiyet nodül veya kist içine olan kanama nedeniyle olabilir veya ağrı tiroid bezi iltihabı nedeniyle de gelişebilir ve bu durum habis olmayan bir olaya işaret eder. Ancak bazen yayılmış kanserde de ağrı olabilir.
Nodüler guatrlı bir hastada boyundaki lenf bezlerinin şişmesi, nodülün sert olması, hareket etmemesi ve hızlı bir şekilde büyümesi kanser şüphesini artırır. Nodüllü hastalar Levotiroksin ilacı kullanırken nodül gittikçe büyüyorsa kanser şüphesi artar. Bu nodüllerde tekrar biyopsi yapmak gerekir. Çocuklarda nodül saptanması kanser riskini artırır. Bu nedenle mutlaka biyopsi yapılmalıdır.
Bütün Nodüllere İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) Yapılması Gerekir
Tiroid iğne biyopsisi tiroid nodüllerinin tanı ve tedavisinde kullanılan en etkili ve en hassas tetkiktir. Bir nodülde kanser olup olmadığını anlamak için mutlaka iğne biyopsisi yapılması gerekir. Diğer tetkiklerle kanser olup olmadığı anlaşılamaz.
Tiroid nodülünün değerlendirilmesine ilk olarak biyopsi ile başlanmalıdır. Bu durum tek olsun çok olsun tüm nodüller için geçerlidir. Bir bezde birden fazla nodül varsa tüm nodüllerden ayrı ayrı biyopsi yapmak gerekir. Kuralımız erişilebilen tüm nodüllere biyopsi yapılmasıdır. Biyopsi yapılmayan bir nodülde kanser olmadığını hiçbir tetkik veya kişi garanti edemez. O nedenle palpasyonla (el ile) erişilemeyen nodüllere de ultrason altında mutlaka biyopsi yapılmalıdır.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi sayesinde ameliyata verilen hasta sayısında % 50 oranında azalma olmuştur. Biyopsinin tecrübeli bir hekim tarafından yapılması ve yine deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmesi gerekir.
Biyopsi ile alınan hücrelerin patolojik incelemesi sonucunda genellikle hastaların % 4’ ünde kanser, % 10’unda kanser yönünden şüpheli , % 17’sinde yetersiz örnek (Biyopside parça gelmemesi) ve % 70’i iyi huylu nodül olarak rapor edilir.
Görüldüğü gibi nodüllerde kanser oranı azdır. Bununla birlikte iğne biyopsisinde bazen parça gelmez. Bu durumda biyopsiyi 2 veya 3 kez daha tekrar etmek gerekir. Tekrarlanan biyopsiler ile sonuç alma olanağı artar. Parça alınamayan nodüllerin bir kısmı kistik nodüllerdir. Bunlarda sıvı olduğu için hücre az gelir. Parça alınamayan nodüllerin bir kısmı ise küçük nodüllerdir.
Biyopsi ile papiller, medüller ve anaplastik kanser türleri patolog tarafından kolayca tanınır. Ancak folliküler kanser türü biyopsi ile teşhis edilemez. Patolog bu nedenle folliküler tümör olarak rapor yazar. Kanser, kanser şüphesi veya folliküler nodül diye patoloji raporu çıkanlarda ameliyat yapılır. İyi huylu çıkanlarda nodül çok büyük değilse ameliyat genellikle yapılmaz.
Bir nodül yapılan ilk biyopside iyi huylu çıktığı halde gittikçe büyürse ve özellikle Levotiroksin ilacı alırken büyürse mutlaka tekrar biyopsi yapılır. Boyunda lenf bezleri şişmiş kişilerde de tekrar biyopsi yapılır.
Tiroid İğne Biyopsisi Nasıl Yapılır ve Hasta Nasıl hazırlanır?
Hastaların biyopsi öncesi aspirin, Plavix veya romatizma ilaçları kullanmamaları veya biyopsiden birkaç gün önce kesmeleri gerekir. Bu ilaçlar kanamayı artırır. Ayrıca hemofili hastalığı gibi kan hastalığı olanlar veya Coumadin gibi kanı sulandıran ilaç kullananlar veya herhangi bir bitkisel ilaç alanlar bu ilaçlarını doktora söylemelidir. Biyopsi yapılırken aç veya tok olmanın bir önemi yoktur. Biyopsi yapılmadan önce randevu alınır ve randevu saatinde biyopsi yapılacak yere gidilir.
Tiroid iğne biyopsisi ultrason ile veya ultrasonsuz olmak üzere iki türlü yapılabilir. Büyük nodüllerde ultrasona gerek yoktur. Küçük nodüllerde ultrason yardımıyla nodülün yeri daha iyi saptanır. Tiroid biyopsisi genellikle hepinizin bildiği, kolunuzdan kan alınırken kullanılan, normal plastik enjektörlerle yapılır. Ayrı bir alet kullanılmadığı gibi ameliyat da yapılmaz.
Günlük pratikte bunun bir ameliyat olduğu korkusuyla biyopsiye gelmeyen hastalar olduğu gibi aşırı stres yapan, çok heyecanlanan hastalar olmaktadır. Biyopsi yapıldıktan sonra ise bu hastalar ‘Çok kolaymış, boşuna korkmuşum ‘’ diyerek evine gitmektedirler.
Biyopsi yapılacak hasta önce muayene masasına yatırılır ve başını biraz arkaya vermesi istenir. Böylece bez ve nodül daha iyi fark edilir. Hastaya biyopsi sırasında yutkunmaması söylenir. Biyopsi yapılacak nodülün yeri önce el ile iyice saptanır ve biyopsi yapılacak cilt bölgesi alkollü pamuk ile temizlenir. Daha sonra enjektör iğnesi batırılarak nodüle girilir ve enjektörün pistonu geri çekilerek dokunun veya nodül hücrelerinin gelmesi sağlanır. Daha sonra iğne çıkarılır. İğne çekilir çekilmez biyopsi yapılan yere kanamayı durdurmak için bir pamukla 10-15 dakika basılır. Böylece kanama ve şişme önlenir. Biyopsi yapılan alana daha sonra ufak bant yapıştırılabilir. Eğer bu alanda daha sonra rahatsızlık hissi olursa buz uygulaması yapılabilirse de buna % 99 hastada pek gerek olmaz. Şırınga içindeki biyopsi parçaları daha sonra lam denilen ufak cam parçalarına püskürtülür ve sonra yayılır. Bu camlar incelenmek üzere patoloji laboratuvarına gönderilir. Biyopsi sırasında uyuşturma yapmaya gerek yoktur. Zaten ağrı da pek olmaz ve buna da gerek yoktur.
Biyopsi sonrası yavaşça yataktan kalkarak oturmanız istenir. Beş dakika kadar oturduktan sonra kalkarsınız ve işinize veya evinize gidebilirsiniz. Biyopsi yapılırken iğne batırıldığı için çok hafif bir ağrı olabilir. Bu ağrı kolunuzdan kan alınırken oluşan ağrının aynısıdır. Bu nedenle korkmanıza hiç gerek yoktur. Biyopsi yaptırmazsanız ve nodülde kanser varsa tedavide gecikme olacağı için kanserin yayılmasına neden olacağınızı unutmayınız. Biyopsi ameliyat olacak nodülü olan hastalarda da ameliyat öncesi mutlaka yapılmalıdır. Ameliyat öncesi nodülün kanser olduğu anlaşılırsa ameliyat ona göre yapılır.
Nodüler Guatrlı hastada Hangi Tetkikler yapılır?
Nodülü olan bir kişide T3, T4 ve TSH hormonları, anti-TPO ve anti-Tiroglobulin antikorları, Kalsitonin hormonu ile tiroid ultrasonu ve tiroid sintigrafisi tetkikleri yapılabilir. Medüller tiroid kanseri denen bir kanser türünü erkenden yakalamak için kanda kalsitonin hormon düzeyine de bakılabilir.

Tiroid Ultrasonu
Tiroid ultrasonu, ultrason aletinin prob denen ufak bir parçasını boynunuza koyarak ses dalgası gönderilmesi ve bu ses dalgalarının görüntüsünün bilgisayar ekranında görülmesi ile yapılan bir tetkiktir. Ses dalgası olduğundan gebelerde de güvenle yapılabilir. Tiroid ultrasonu nodülün kanser veya iyi huylu olup olmadığını kesin olarak ayırt edemez. Ultrason ancak bir nodülün kistik olup olmadığını veya sert olup olmadığını anlamaya yarar. Ultrason ile ele gelmeyen küçük nodülleri saptama imkanı da vardır.
Bir nodülde tiroid ultrasonunda kanser şüphesi uyandıracak özellikler şunlardır:
1.Nodül kenarının düzensiz olması
2.Doppler ultrason ile nodülde kan akımının fazla olması
3.Nodülde küçük kalsiyum çöküntülerinin olması

İlk 3 özelliğin kanser için çok önemli olduğu yapılan çalışmalarda ispatlanmıştır.
Tiroid ultrasonu için belirtilecek diğer bir nokta ultrason yapan hekimin nodülü tanımadaki tecrübesidir. Tiroid ultrasonunu bu konuda deneyimli hekimler yapmalıdır. Günlük pratikte bazen karşımıza ilginç ultrason raporları gelebilmektedir. Ultrasondaki nodül ile alâkası olmayan ufak değişikliklerin nodül olarak rapor edilmesi hem hastayı hem Endokrinoloji uzmanını sıkıntıya sokabilmekte ve başka bir laboratuvarda tekrar ultrason yapılabilmektedir. Bu nedenle tiroid ultrasonu yaptıracağınız laboratuvar hakkında doktorunuzun görüşünü almanızda fayda vardır.

Tiroid Nodülü Ne Gibi Şikayetler Yapar?

Nodüllerin çoğu hiçbir belirti vermez ve şikayet yapmaz. Nodüller sıklıkla hasta veya doktor tarafından rasgele fark edilir ve nadiren yemede zorluk, nefes darlığı, ses kalınlaşması veya çatallaşma veya boyunda ağrı yapar. Ancak çoğunun hiçbir belirtisi yoktur. Nadiren nodül içine kanama olursa ağrı ve hassasiyete neden olur. Bu tür kanamalar nodülün kendiliğinden yok olmasına neden olabildiği gibi sıklıkla kist oluşumuna da neden olur. Bazen akciğer ve beyin tomografileri sırasında veya boyundaki damarların ultrason ile incelemesi sırasında da tesadüfen nodül olduğu fark edilir.


NODULLERİN İLAÇLA TEDAVİSİ

Levotiroksin İlacı Aç Karna Alınır

Kullandığınız Levotiroksin ilacı genellikle sabah aç karna yemekten yarım saat önce alınır. Bu ilacı kullanırken aynı öğünde başka ilaç kullanmamaya çalışınız. İlacınızı her gün aynı saatte kullanmanız da önemlidir. İlacı aç karna alırken tok karna almaya başlarsanız bu durumu doktorunuza bildiriniz. Bu durumda ilacın dozunu artırmak gerekebilir. Bu ilaçları alırken demir ilacı, kalsiyum hapı, posa kapsülleri ve soya ilacı veya soya proteinini aynı zamanda almayınız. Bu ilaçlar Levotiroksin ilacının emilimini bozar. İlaç kullanmaya başladıktan sonra çarpıntı, terleme, kilo kaybı gibi şikayetler oluyorsa ilaç fazla geliyor demektir. Bu durumda hemen doktorunuza başvurunuz.


İlaç Kullanan Hastalar Kontrollere Gitmelidir:
İlaç kullanan hastaların doktorun önerdiği tarihlerde kontrollere giderek nodülün küçülüp küçülmediği, baskı belirtileri ortaya çıkıp çıkmadığı ve hormonlarda değişiklik olup olmadığının araştırılırması gerekir. Bu takip veya kontrollerde eğer nodülün büyüdüğü saptanırsa tekrar biyopsi yapılır. TSH hormonunda çok düşme varsa ilaç dozu azaltılır. Kontroller sırasında kan verecekseniz ilacınızı kan verdikten sonra alınız.
Kontroller sırasında tiroid hormon tetkikleri ve tiroid ultrasonu yapılarak nodülün büyüklüğündeki değişiklik daha iyi anlaşılır.

Hangi Nodüller Ameliyat Edilmelidir?
Tiroid iğne biyopsisi sayesinde ameliyata verilecek hasta sayısında büyük azalma olmuştur
Ameliyat edilmesi gereken nodüller şunlardır:
1.Yapılan biyopside kanser çıkan veya kanser yönünden şüpheli nodüller.
2.Biyopside folliküler tümör olduğu saptanan nodüller.
3.Biyopside Hurthle hücreli tümör olduğu saptanan nodüller
4. Levotiroksin ilacı kullandığı halde büyümeye devam eden nodüller ile bu ilaçlar kullanırken yeniden ortaya çıkan nodüller.
5.4 cm’den büyük kistik nodüller.
6.İğneyle içindeki sıvı boşaltılmasına rağmen tekrar içine sıvı biriken kistik nodüller.
7.Yemek borusu veya soluk borusuna baskı yapan büyük nodüler guatrda
8.Graves hastalığı ile birlikte nodül varsa
9. Sıcak nodüllerden çapı 2.5 cm’den büyük olanlar
10.Çapı 3 cm’den büyük olan iyi huylu sert nodüller
11.Nodülün göğüs kafesi içine girmesi durumunda (Dalan guatr)



Nodül İçin Ameliyat Olan Hastanın Ameliyat Sonrası Takibi Nasıl Olmalıdır?
AMELİYAT OLDUKTAN SONRA KONTROL İÇİN MUTLAKA ENDOKRİN UZMANINA BAŞVURMAK GEREKİR. Ameliyat geçiren kişilerin % 30’unda 3 yıl sonra tekrar nodül gelişebildiğinden tekrar nodül gelişimini önlemek için Levotiroksin ilaç tedavisi almaları uygun olur.
Son yapılan bir çalışmada ameliyat olan nodüler guatrlı hastalardan günde bir tablet Levotiroksin ilacı kullananlarda % 5 oranında tekrar nodül geliştiği saptanmışken ilaç almayanların % 42’sinde tekrar nodül ortaya çıkmıştır. Bu nedenle biz ameliyat olan hastalara ilaç tedavisi yapıyoruz.
Ameliyat olan kişilerde ellerde uyuşma ve kasılma oluyorsa mutlaka kalsiyum ölçümü yapılmalıdır. Bu belirtiler kanda kalsiyumun düştüğünü düşündürür.
Ameliyat olan kişiler belirli aralıklarla ENDOKRİN UZMANINA başvurarak tiroid hormon tetkikleri ve kalsiyum ölçümleri yaptırmalılardır. Tiroid hormonlarında düşme varsa buna uygun olarak ENDOKRİN doktorunuz ilaçlarınızı ayarlayacaktır.
Ameliyat sonrası belirli aralıklarla (6 ayda bir veya yılda bir) tiroid ultrasonu yapılması da faydalıdır. Ameliyat olsanız bile bazen tekrar nodül oluşabilir.
Diğer önemli bir nokta ameliyat olduktan sonra kontroller için endokrinoloji uzmanına gitmeniz gerektiğidir. Sizin hormonlarınızı ve ilacınızı ameliyat sonrası Endokrinoloji uzmanı ayarlayacaktır.



KAYNAKLAR:
1. Prof Dr Metin Özata, 99 Sayfada Tiroid Hastalıkları, İş bankası yayını, 2008
2. http://www.guatrcenter.com
3. http://www.nodul.webs.com
4. http://www.guatrdr.com
5. http://www.tiroidcenter.com