|
|
|
ATLARDA NAVİKÜLER KEMİK RADYOGRAFİSİ
|
NAVİKÜLER KEMİK RADYOGRAFİSİ
Naviküler kemiğin tam olarak değerlendirilmesi için 3 radyografik pozisyon gerekmektedir; · Latero-medial (Lateral) · Dorsal 65-derece Proximal-Palmarodistal Oblik (D65Pr-PaDiO) · Palmaroproximal-Palmarodistal Oblik (PaPr-PaDiO) LATERO-MEDIAL POZİSYON Latero-medial pozisyon (genellikle lateral pozisyon olarak adlandırılır) atın ayağı bir yükselti üzerine bastırılarak elde edilir ve x-ışınının distal interphalangeal bölgeye doğru hedeflenmesi gereklidir. Lateral radyografik pozisyon phalanx’ları ve naviküler kemiği kapsar. Naviküler kemiğin büyütülmüş lateral görünümünün, ilgili bölgenin diyagramı ile karşılaştırılması anatomik sınırların ayırt edilmesine yardımcı olur. Oblik görüntüler naviküler kemik ile ilgili ilave bilgi sağlayacaktır. DORSAL 65-derece PROXIMAL -PALMARODISTAL OBLİK POZİSYON Bu pozisyon ile naviküler kemiğin distal sınırları değerlendirilir. Diğer oblik pozisyonlarda olduğu gibi, pozisyon adını x-ışınının yönünden alır. Işın dorsoproximal - palmarodistal yönde 65 derece açıyla tırnağın tabanına doğru hedef alınır. Bu pozisyon dünya çapında genel olarak dorso-palmar pozisyon olarak ta bilinir. Bu resimde olduğu gibi istenilen pozisyon atın ayağı kaset özerine bastırılarak elde edilebilir. Fotoğrafa bakılacak olursa kaset koruyucu içine yerleştirilmiş ve kaset atın ağırlığının oluşturacağı olumsuz etkilerden kısmen korunmuş. Koraner bandın hemen üzerindeki kare şeklinde penceresi olan kurşun kalkan ile yansıyan x-ışınları sınırlandırılır. Bu pozisyonun elde edilmesi için alternatif pozisyonların da olduğunu unutmamak gerekir. Bu örnekte olduğu gibi kaset yere dik olarak ayağın arkasına yerleştirilir. Atın ayağı yere yaklaşık 85 derece açıyla sümbük ucu yere değecek şekilde tutulur. X-ışını yere paralel koraner banda hedeflenmiş olarak tutulur. D65Pr-PaDiO pozisyon naviküler kemiğin ve üçüncü phalanx’ın değerlendirilmesinde kullanılır. İkinci phalanx’da bu pozisyonda görünür ama bu pozisyon art.interphalangea proximalis’in değerlendirilmesinde kullanışlı değildir. Naviküler kemiğin D65Pr-PaDiO pozisyonda büyütülmüş lateral görünümünün, ilgili bölgenin diyagramı ile karşılaştırılması anatomik sınırların ayırt edilmesine yardımcı olur. Naviküler kemiğin distal yüzeyinin distal sınırı ve impar ligamentin yapıştığı bir kenarı vardır. Her ne karar D65Pr-PaDiO pozisyonun diyagramı bu iki bölgeyi ayrı sınırlar olarak gösterse de radyografide distalde tek bir kemik sınır olarak görülür. Radyografilerde naviküler kemiğin distalindeki bu iki sınırın iki ayrı yapı olarak görülebilmesi x-ışınının açısına bağlıdır. Bu şekilde alınan radyografilerde bizim göreceğimiz en önemli oluşum synovial fossa’dır. Synovial fossa naviküler kemiğin distal sınırı ile impar ligamentin yapıştığı kenarı (lateral görünüm) birbirinden ayıran ufak girintilerdir. Buralar synovial invaginasyonların bulunduğu yerlerdir ki bunlar, naviküler kemikteki anormalliklerin en önemli belirleyicilerinden birisidir. Radyografilerde synovial invaginasyonlar distal sınır boyunca görülür, naviküler kemik içine doğru uzanır. PALMAROPROXIMAL-PALMARODISTAL OBLİK POZİSYON Bu pozisyonda x-ışını ayağın palmar sınır boyunca proksimalden distale doğru yönlendirilir. Bu pozisyon genellikle “skyline” pozisyonu adıyla bilinse de bazen "California" pozisyonu olarak da adlandırılır. Naviküler kemiğin fleksor yüzeyi bu pozisyonda belirgin olarak görülür. Naviküler kemiğin patolojik durumlarının tanısında en önemli hususlar, fleksor korteksin kalınlaşması ve kemiğin korteksi ile medullası arasındaki ayırımdır. Bu pozisyonda radyografi elde edebilmek için atın ayağını diğer ayağa göre caudal pozisyonda kaset üzerine yerleştirilir ve ökçeler dışa doğru döndürülür. Atların çoğu bu pozisyonda radyografi alınmasına izin verecektir, ancak bu pozisyonda durmak istemeyen atlarda sedasyon uygulanabilir. Uygun bir şekilde pozisyonlandırılan PaPr-PaDiO radyografik görünümde naviküler kemiğin fleksor yüzeyi ve medullar boşluğu açık bir şekilde görülür. Sagittal kenardaki ufak çıkıntı normal atların en az % 50’sinde mevcuttur. Üçüncü phalanx’ın proc. palmaris’i naviküler kemiğin her iki kısmında rahatlıkla gözükür. NAVİKÜLER KEMİK PATOLOJİSİ
Atlarda naviküler kemik dejenerasyonları şekillenir. Bu dejenerasyonun nedeni belirsizdir ama topallığın en önemli nedenidir. Topallığa neden olan dejenerasyon naviküler hastalık olarak bilinir. Her ne kadar bazı spesifik değişiklikler naviküler dejenerasyonun belirtisi olsa da, bu değişiklikler topallık göstermeyen atlarda da gözlemlenebilir. Tersine, naviküler hastalığın klinik olarak tüm belirtilerini gösteren bazı atlarda normal radyografik bulgular olabilir. Her iki durumda da klinik ve radyografik bulgular tanıya ulaşabilmek açısından birlikte değerlendirilmelidir. Naviküler hastalığın klinik bulguları; · Unilateral ya da bilateral ön ekstremite topallığı, o Bilateral topallığı olan atların adımlarını kısa attıkları görülür. · Tırnak muayene pensi ile ökçe ve çatalların muayenesinde hassasiyet, · Palmar digital sinir blokajında pozitif sonuç. Naviküler hastalığın radyografik bulguları; · Synovial invaginasyonlarda boyu ve şeklinde değişim, · Medullar boşlukta sclerosis, · Fleksor kortekste değişiklikler, · Ligamentlerin yapıştığı yerlerde değişiklikler Synovial invaginasyonlar: Naviküler kemikteki synovial invaginasyonlar farklı boyut ve şekilde görülür. Bunlar, naviküler kemik içinde synovial kavite hattı şeklinde oluşan ve takiben kemik içine doğru uzanan vasküler gelişimlerdir. Bunlardan genel olarak vasküler kanallar olarak bahsedilse de, bunlar artık kullanılmayan yanlış terminolojilerdir. Synovial invaginasyonlar D65Pr-PaDiO ve PaPr-PaDiO pozisyonlarda değerlendirilir. Bu şekil synovial invaginasyonları D65Pr-PaDiO pozisyonda farklı şekillerini göstermekte. Ufak üçgen ve oval invaginasyonlar (1 ve 3) kemiğin distal sınırında olduğu sürece (mavi çizgi içindekiler) normal olarak düşünülür. Eğer bu invaginasyonlar kemiğin kenarlarında ya da kanatlarında (kırmızı çizgi içindekiler) ise, bunlar patolojik bir durum olduğunu gösterir. Bunlar tahminen üçgen yapısından dolayı genellikle "koni" olarak adlandırılır. İnvaginasyonlar yuvarlaklaşmış ve büyümüşse (4,7 ve 8) bunlar naviküler hastalık belirtileri olarak değerlendirilir. Bunlar daha sonra kaçınılmaz bir şekilde “lolipop” olarak adlandırılan saplı görünümde yapılara (5,6 ve 10) dönüşürler. Bu görünümdeki invaginasyonlar kemikte hangi bölgede olduklarına bakılmaksızın anormal olarak değerlendirilir. Aşağıdakiler radyografik olarak normal görünümde olan 2 naviküler kemik örneğidir. Soldaki radyografide kemiğin distal sınırı boyunca belirgin bir synovial invaginasyon yok. Sağdaki radyografide ise sadece kemiğin distal sınırı boyunca ufak üçgen ve oval yapıda (oklar) görünümler vardır. Naviküler dejenerasyonda synovial invaginasyonlar her varyasyonda görülebilir. Genellikle, daha büyük ve çok sayıda olan synovial invaginasyonlar, naviküler hastalığın daha şiddetli olduğunu düşündürmelidir. Yukarıdaki radyografide çok sayıda büyük oval yapıda synovial invaginasyonlardan “lolipop” şeklinde invaginasyonlara kadar faklı oluşumlar belirgin olarak görülmekte (oklar). Bunlar sadece kemiğin distal sınırında görülmesine rağmen, invaginasyonların büyüklüğü ve şekillerinden dolayı naviküler hastalık belirtisi olarak değerlendirilir. Synovial invaginasyonlar kemiğin distal sınırında, en nihayetinde belirgin yuvarlak koyu renk oluşumlar şeklinde yeterince büyük yapılar halinde görülür ki bunlar genellikle synovial kistler olarak adlandırılır. Birçok geniş kistik oluşumlar (oklar) bu radyografide görülmekte. Synovial invaginasyonlar PaPr-PaDiO pozisyonda da gözlemlenir – x-ışınının farklı açıda gönderilmesi ile kemiğin medullar boşluğu içine doğru uzanan radyolusent olarak görülebilen invaginasyonların (ok başları) tespit edilmesi sağlanır. Normal olarak, bu kanallardan 5-7 den fazla olmamalıdır ve bunlar tübüler yapıda ve dar olmalıdır. PaPr-PaDiO pozisyonda, medüller kanal içinde belirgin olarak gözlemlenen birçok synovial invaginasyon bulunmaktadır. Bu synovial invaginasyonlar sayıca çok fazla değildir ama genişlemişlerdir – yuvarlak yapıda oluşumlara dikkat edin. Medullar kavite ve fleksor korteks: Her ne kadar synovial invaginasyonların varlığının belirlemek için naviküler kemiğin distal kenarının değerlendirilmesi sık sık vurgulansa da, medullar kavite ve fleksor korteksi etkileyen değişiklikler de aynı öneme sahiptir. Bu değişiklikler genellikle birlikte şekillenir ve PaPr-PaDiO pozisyonda değerlendirilir. Normal bir naviküler kemikte medulla, daha az opak görünümde olan merkezin etrafı belirgin bir şekilde sınırları görülebilen kortikal kemik çevrelenmiş olarak açık bir şekilde görülür. Palmar olarak bu bölge fleksor kortekstir, m.flexor digitalis profundus’un tendosu bu yüzeyden geçtiğinden bu şekilde adlandırılır. Bursa navicularis sayesinde fleksor korteks, m.flexor digitalis profundus’un tendosundan ayrılır. Thoroughbred atlarda fleksor korteksin normal kalınlığı ortalama 3,6mm olarak bildirilmiştir. Maalesef fleksor korteksin belirlenecek kalınlığı, gönderilen x-ışınının açısından büyük oranda etkilenir ve bu değerlendirmenin kullanılabilirliğini etkiler. Medullar kavitenin sklerozu naviküler dejenerasyonun sonucu olarak şekillenebilir. Medullar kavitedeki artan opasite kortikal ve medullar kemik arasında gözlenmesi gereken belirgin farklılığın kaybolmasına neden olur. Şekildeki naviküler kemiğin sol kısmı boyunca bu değişim gözlemlenebilir. Ayrıca büyük bir kistte (oklar) gözlemlenmekte. Siyah çizgi fleksor korteksi göstermektedir. Fleksor korteks kalınlık ve rezorptif değişiklilerdeki simetrinin varlığı açısından güvenilir bir şekide değerlendirilebilir. Bu şekilde fleksor korteksin sol kısmı daha kalın yapıda ve sağ tarafa göre daha az belirgin (beyaz çizgiler) görünümde. Sagittal kenarda geniş bir alanda radyolusentlik bulunmakta. Her ne kadar ufak radyolusent çıkıntı normal atlarda oldukça sık rastlanan bir durum olsa da, bu kemikte radyolusent alan genişlemiş ve zayıf bir şekilde görülmekte ki, bu durum fibrokartilaginöz yapı dejenerasyonunu ve kemik rezorbsiyonunu işaret eder. Ayrıca genişlemiş synovial invaginasyonlar (oklar) da bulunmakta. Ligamentlerin Bağlı Olduğu Bölgeler: Naviküler kemiğe yapışan üç ligament bulunmaktadır. Naviküler kemiğin lateral ve medial kollateral ligamentleri (=naviküler suspensor ligament) bu kemiğin köşelerine ve tüm proksimal yüzeye bağlanır, ve oradan 2. phalanx’ın dorsal yüzeyine yapışır. İmpar ligament synovial fossa’nın ventralindeki kemik çıkıntıdan (lateral görünüm resmi) orijin alır ve 3. phalanx’ın ventral yüzeyine yapışır. Bu lateral radyografide, naviküler kemiğin proksimalinde belirgin bir kemik üremesi bulunmakta. Üremenin naviküler kemiğin proksimal kenarından kaynaklanma olasılığı var ama tek yönlü bir radyografik pozisyonlama ile üremenin tam lokalizasyonunu belirlemek mümkün değil. Aynı ayağın D65Pr-PaDiO pozisyonda radyografisi naviküler kemiğin proksimal sınırını belirlemede kullanılır. Kollateral ligamentin orijininden kaynaklanan büyük bir enthesiophyte (beyaz ok) görülmekte (lateral ya da medial olduğunu belirlemek işaretleyici bulunmadığından mümkün değil!). Enthesiophyt ler naviküler kemiğin suspensor mekanizmasının anormal basınca kaldığının belirtisi olarak düşünülebilir. Naviküler kemikteki büyük kistler (siyah oklar) belirgin olarak görülmekte. Bu D65Pr-PaDiO pozisyonda her biri ayrı ve belirgin olan mineral madde opasiteleri, naviküler kemiğin distal sınırında nadir de olsa görülebilir. Bunların genellikle, impar ligamentin orijininden kaynaklanan avulsiyon kırıkları olduğu düşünülmektedir. Bunlar genellikle naviküler hastalığın klinik ve diğer radyografik bulguları ile ilgili olsa da, klinik olarak normal atlarda da bulunabilir. Deneysel bir çalışma, ligament zedelenmesine bağlı sekonder ossifikasyonu ya da bağımsız ossifikasyon alanlarını içeren diğer olası nedenleri gösterir. Maalesef, bu lezyonların belirlenmesi oldukça zordur ve iyi bir şekilde fotografiye edilemez, bu nedenle de radyografide görülmemekte. NAVİKÜLER KEMİK KIRIKLARI Naviküler kemiğin kırıkları da şekillenebilir (kırmızı oklar). Genellikle yapısı normal olan naviküler kemiklerde kırık şekillenmez. Daha ziyade, dejeneratif değişiklikler nedeni ile belirgin bir şekilde yapısı zayıflamış olan kemiklerde şekillenirler. Bu durumda kırık hattının büyük synovial invaginasyonlar ya da kistleri kapsadıklarının görülmesi tipiktir. Kırık hattı, hem D65Pr-PaDiO pozisyonda hem de PaPr-PaDiO pozisyonda belirlenebilir. Genellikle kırık hattının farklı radyografik pozisyonlarda aranması iyi bir fikirdir, çünkü çizgisel artefaktlar (çatal olukları arasında hava ve debrisden dolayı) ayak radyografilerinde oldukça yaygındır. KAYNAKLAR
ATLARDA NAVİKÜLER KEMİK RADYOGRAFİSİ ile İlgili Kavramlar : at topallık, naviküler hastalık, navicular disease
|
|||||
|
Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek
diğer bazı makaleler:
|
|||||
|
|
