|
|
|
Atlarda Articulatio Genu’nun Radyografik Değerlendirilmesi ve Olası Ortopedik Hastalıkları
|
Atlarda Articulatio Genu’nun Radyografik Değerlendirilmesi ve Olası Ortopedik Hastalıkları
Articulatio genu’nun rutin radyografileri: · Lateromedial (lateral) · Caudocranial · Caudolateral - craniomedial oblik LATEROMEDİAL POZİSYON Kaset diz ekleminin medial kısmı üzerine yerleştirilir ve x-ışını lateral’den medial doğrultuda yönlendirilir. Kaset mümkün olduğunca dorsale doğru ittirilir ve bu sayede radyografinin patella ve femoral trochlea’yı kapsaması sağlanır. Tahmin edebileceğiniz gibi, her at bu işlemin yapılmasına izin verecek kadar yumuşak başlı değildir (özellikle aygırlar!). Diz radyografisi için genellikle sedasyon gereklidir. Bu sayede atın aktivitesi azalır ve büyük oranda kaseti tutan personelin güvenliği artar. İpsilateral ön bacağın kaldırılması atın hareketlerinin sınırlandırılması için kullanılabilir ve işlemin güvenliğini arttırır. CAUDOCRANIAL POZİSYON Kaset diz ekleminin cranial yüzü üzerine yerleştirilir ve x-ışını caudal - cranial yönde hedeflenir. Ayrıca x-ışını yaklaşık 10 derece proksimal - distal yönde açılandırılır. Bu sayede x-ışını eklem boşluğuna hemen hemen paralel konuma getirilerek, femur ve tibia’nın eklem yüzeyinin açık bir şekilde görülebilmesi sağlanır. Kasetin mümkün olduğunca yukarıya ve mediale yerleştirilmesi önemlidir, böylece diz ekleminin tüm kemiksel yapısı radyografi içine dahil edilebilir. Elde edilen radyografik görüntü craniocaudal pozisyon ile aynıdır. Ancak, ayakta duran atın anatomik yapısı nedeniyle x-ışınının cranial - caudal doğrultuda yönlendirilebilmesi mümkün olamamaktadır. CAUDOLATERAL-CRANİOMEDİAL OBLİK POZİSYON Bu pozisyonu sağlayabilmek için kaset diz ekleminin craniomedial yüzeyi üzerine yerleştirilir ve x-ışını caudolateral – craniomedial doğrultuda yönlendirilir. Bu pozisyon femur’un lateral trochlear kenarı ve medial condylus’unu belirgin hale getirir. Bunlar osteochondrosis lezyonlarının en yaygın olarak görüldüğü alanlardır. Klinik olarak normal atlarda bazen bu pozisyon sadece "osteochondrosis" durumunun araştırılması için kullanılır. Bu pozisyonların hiçbirinde kaset tutucunun kullanılmadığına dikkat edin. Her ne kadar, bu durum radyasyon güvenlik protokolünün çiğnenmesi olarak görülse de, kaset tutucu kullanımı eğer at filmi çiftelemek isterse bunu tutan personeli büyük risk altına alabilir. Eğer kaset el ise tutulacaksa ışının kollimatör ile sınırlandırılması önemlidir, böylece kaseti tutan kişinin elleri primer ışınlara maruz kalmaz. KAYNAKLAR · Morgan JP. Techniques of Veterinary Radiography 5th ed. Iowa State University Press. 1993 · Smallwood JE et al. A standardized nomenclature for radiographic projections used in veterinary medicine. Veterinary Radiology 26(1), 1985;pp 2-9. DİZ EKLEMİNİN RADYOGRAFİK ANATOMİSİ
Diz eleminin radyografilerini değerlendirirken atların diz ekleminin kedi veya köpeğin diz ekleminden anatomik olarak çok daha farklı olduğunu akıldan çıkartmamak gerekir. Atlarda diz eklemi üç bölümden oluşur - lateral femorotibial, medial femorotibial ve femorpatellar eklem poşları. Medial femorotibial ve femoropatellar eklem poşları genellikle birbirleri ile bağlantılıdır. Menisküs kendi femorotibial eklem poşları içerisinde yer alırlar ancak çapraz bağlar eklem poşları arasındadır (bu nedenle intra-artiküler değildirler). İşaretlenmiş diyagram radyografi üzerindeki önemli anatomik yerlerin belirlenmesi için kullanılabilir. Uygun bir şekilde pozisyon verilmiş lateral radyografi patellanın iyi bir şekilde değerlendirilebilmesini sağlar. Condylus femoralis’ler ve trochlear kenarlar belirgindir ama bu yapılar önemli derecede üst üste binmiştir.
1. Condylus femoralis medialis
2. Fossa intercondylaris
3. Condylus femoralis lateralis
4. Tibia’nın eminentia intercondylaris’inin medial tuberculum’u
5. Condylus tibialis medialis
6. Condylus tibialis lateralis
7. Tuberositas tibia
8. Tibia’nın eminentia intercondylaris’inin lateral tuberculum’u
9. Fossa extensorius
10. Lateral trochlear kenar
11. Medial trochlear kenar
12. Apex patella
13. Basis patella
Caudocranial pozisyon eklem boşluğunun, condylus femoralis’in ve tibia’nın eminentia intercondylaris’lerinin iyi bir şekilde değerlendirilmesini sağlar. Patella proksimalde yer alır ve değerlendirilemez.
2. Condylus femoralis lateralis 3. Eminentia intercondylaris lateralis 4. Tuberositas tibia 5. Fibula 6. Condylus femoralis medialis 7. Eminentia intercondylaris medialis 8. Epicondylus medialis Diz ekleminin caudolateral - craniomedial pozisyonu diğer tüm oblik pozisyonlarda olduğu gibi normalde süperpoze olan iskelet yapının sınırlarını belirlemede kullanılır. Belirlenen yüzeyler craniolateral ve caudomedial’dir. Bunlar, atlarda femoral osteochondrosis’in en yaygın olduğu iki alandır. Arka bacaklardaki kas kitlesinin craniale göre caudal kısımda daha büyük olmasından dolayı, femur’un her kısmının tek bir teknik ile iyi bir şekilde belirlenebilmesi zordur. Bu radyografide, condylus femoralis medialis bölgesi (yıldız) oldukça iyi penetre edilmiş. İnce yapıda lateral trochlear kenar (beyaz oklar) üzerinde x-ışını dozu fazla ve bu nedenle görülebilmesi zor. Ancak, bu şekilde resimden değil de gerçek radyografiye daha kuvvetli bir ışık ile bakılırsa trochlear kenar belirgin olarak görülebilir. Diz ekleminde, medial trochlear kenar büyük cranial bir çıkıntı şeklinde belirlenebilir (siyah ok başları). KAYNAKLAR · Butler JA et al. Clinical Radiology of the Horse. Blackwell Scientific Publications. 1993 · Stashak TS. Adams' Lameness in Horses 4th ed. Lea & Febiger. 1987 DİZ EKLEMİNDE RADYOGRAFİK ANORMALLİKLER Diz eklemi vücuttaki büyük eklemlerden biridir ama eklem içinde şekillenen ve radyografik değişikliklere neden olan hastalık durumları oldukça azdır. DEGENERATİF EKLEM HASTALIĞI Degeneratif eklem hastalığı (DJD) diz ekleminde oldukça azdır ve zayıf bir prognoza sahiptir. Diz ekleminde DJD tipik olarak sekonder şekillenir; eklemin destekleyici yapılarının (menisküs, çapraz bağlar, vs.) travmatik yaralanmalarının sekeli olarak, osteochondrosis, kırık ya dasepsis nedeniyle şekillenir. DJD’nin radyografik bulguları neden ne olursa olsun aynıdır ve aşağıdakileri içerir; · Eklem çevresinde osteofit oluşumu · Eklem yüzeyinde düzleşme · Subkondral kemikte skleroz ve/veya subkondral lizis · Femorotibial eklem aralığında darlaşma Diz ekleminde DJD’nin radyografik bulguları en iyi caudocranial pozisyonda görülür. Medial tibial plato sınırında osteofit oluşumu DJD’nin en yaygın belirtisidir (beyaz ok). Bu radyografide femur’un epicondylus medialis’inde osteofit oluşumu da belirgindir (kırmızı ok). Medial femorotibial eklem aralığının daralmış görünümde olduğuna dikkat edin. Bu pozisyondan dolayı olabilir ancak medial eklem aralığında kıkırdak kaybı ya da menisküs lezyonu belirtisi de olabilir. Radyografi alınırken ata nasıl pozisyon verileceğinin bilinmesi, patolojik bir durum değerlendirilecek ise gerekli olacaktır. OSTEOKONDROZİS Osteokondrozis, gelişen kemikte enkondral ossifikasyon yetersizliğinden kaynaklanır. Atlarda diz ekleminde, osteokondrozis’in iki şekli vardır – 1) femoral trochlear kenarda ve patellada osteokondritis dissekans (OCD) ve 2) condylus femoralis medialis’de kemiksel kist-benzeri lezyonlar. Bazı araştırıcılar kemiksel kist-benzeri lezyonları osteokondrozis’in bir tipi olarak görmemektedirler ve her kistin gelişimsel olmadığına dair bazı belirtiler vardır (bazıları travma nedeniyle kaynaklanabilir), ancak kolaylık olarak gelişimsel osteokondrozis sınıflandırmasında kist-benzeri lezyonlar da dahil edilmiştir. OSTEOKONDRİTİS DİSSEKANS Osteokondritis dissekans (OCD) primer olarak femur’un lateral trochlear kenarında şekillenir. Medial trochlear kenarda ve patellada nadiren şekillenir. Osteokondrozis’in bu biçimi Thoroughbreds ve Warmbloods ırklarda daha yaygındır ancak diğer at ırklarında da şekillenebilir. Bu görüntü diz ekleminde effüzyon ve/veya topallık bulunan genç bir ata ait (1-3 yaşlı). At çalıştırıldığında genellikle topallık şekillenecektir. Enkondral ossifikasyondaki noksanlığa bağlı olarak trochlea femoralis’in eklem kıkırdağı kalınlaşır. Kıkırdağın vaskülarizasyonu zayıftır, ve beslenmesi ve canlılığı synovial sıvıdaki besleyici maddeleri diffüzyon yolu ile almasına bağlıdır. OCD’de, synovial sıvıdaki besleyici maddeler kalınlaşan kıkırdağın en derin noktalarından diffüzyonu şekillenemez. Kıkırdağın derin tabakaları nekroza uğrar ve kıkırdak kemikten ayrılır. Kıkırdak bir ucundan bağlı kalabilir ve flap benzeri bir lezyon oluşturabilir ya da tamamen kopabilir ve eklem içinde serbest kalabilir. Kıkırdak kemikten ayrıldığında synovial sıvı ile beslenmesine devam eder ve ossifikasyona uğrayıp radyografik olarak görünür hale gelebilir (normalde kıkırdak radyografik olarak gözükmez!!!). koruyucu kıkırdak tabakasının kaybını takiben subkondral kemik yeniden yapılanmaya uğrar. OCD’nin radyografik bulguları trochlear kenardaki subkondral kemiğin düzensiz ve sklerotik görünüm kazanması (oklar) ve eklem içinde kemiksel parçaların görülmesidir. Kemiksel parçalar trochlear kenara yapışık görünümde ya da eklem içinde serbest olarak belirlenebilir. OCD ile ilgili bu değişiklikler belli belirsiz olabilir ve genellikle oldukça az dozla ışınlanmış radyografilerle ve/veya filmin kuvvetli bir ışık altında incelenmesini ile görülebilir. KEMİKSEL KİST-BENZERİ LEZYONLAR Kemiksel kist-benzeri lezyonlar subkondral kemik kistleri olarak da adlandırılır. Bu durum femur’un condylus medialis’inde şekillenir ve caudocranial radyografik pozisyonda daha kolay görülür. Kistik lezyonlar ayrıca caudolateral - craniomedial oblik pozisyonlarda da görülebilir. Bu pozisyonda lateral trochlear kenar da belirginleştiğinden dolayı, bu pozisyon diz ekleminin osteokondrozisinin görüntülenebilmesi için tek ve en iyi pozisyondur. Subkondral kemik kistleri Arap atlarında ve Quarter Horse’larda daha yaygındır ancak diğer at ırklarında da şekillenebilir. Bu görünüm OCD ile benzer yapıda. Kist şekillenmesi ile ilgili gelişim teorisinde buna neden olan etken enkondral ossifikasyon yetersizliğidir. Kalınlaşan kıkırdak bölgesi OCD’ye nazaran daha fokal oluşur. Kalınlaşan kıkırdak normal kemik tarafından kuşatılır ve eklem kıkırdağı tarafından örtülür. Beslenme yetersizliğinden dolayı, kıkırdak bölgesi nekroza uğrar. Kist eklem boşluğuna doğru yırtıldığında ve eklem içinde nekrotik yıkıntıların bulunması sonucu bunun synovial enflamasyona neden olması nedeniyle topallık şekillenir. Kist şekillenmesindeki travma teorisinde eklem yüzeyleri arasında aşırı basınç şekillenir. Eklem kıkırdağı hasara uğrar ve synovial basınç ile subkondral kemiği yüksek basınca uğrar. Synovial sıvının kemik içine doğru enjeksiyonu kemik nekrozuna ve kiste neden olur. Topallık, ilk yaralanma anında oluşabildiği gibi, kistin yırtılması nedeniyle kist içindeki nekrotik materyalin eklem aralığına boşalması sonucu da gelişebilir. Yukarıdaki radyografi "klasik" subkondral kist lezyonunu gösterir. Condylus femoralis medialis’de büyük, sınırları belirgin bir radyolusentlik bulunmakta (oklar). Genellikle kisti çevreleyen dar sklerotik sınırlara sahip bir kemik doku mevcuttur. Kist ile eklem boşluğu arasındaki bağlantıyı görmek genellikle mümkündür. Genellikle, bir eklemde osteokondrozis lezyonuna rastlanmış ise diğer bacaktaki eklemde klinik anormallik belirtisi olmasa da radyografisi alınmalıdır. Çünkü, osteokondrozis gelişimsel bir durumdur ve genellikle bilateraldir. Eklemdeki hastalık durumunun yaygınlığının bilinmesi önemlidir böylece hasta sahibine prognozun doğru bir şekilde iletilebilmesi münkün olabilir. ÇAPRAZ BAĞ (CRUCIATE) LEZYONU Geçmişte, çapraz bağların ve/veya menisküslerin hasarı diz topallığının nedeni olarak tam teşhis edilemiyordu. Bu tür lezyonu olan atların DJD gelişiminden sonra tanısının konulması mümkün olabilmkteydi ancak DJD’nin ana nedenini belirlemek genellikle mümkün olmamaktaydı. Ultrason ve artroskopi gibi daha ileri tanı tekniklerinin kullanılmaya başlanması ile dizi destekleyen bu yapıların değerlendirilebilmesi mümkün olabilmiştir. Çapraz bağların akut kopuğu ya da incinmesi genellikle radyografik herhangi bir değişiklik yaratmaz. Eklem effüzyonu çapraz bağ yaralanmalarında olabilir ya da olmayabilir çünkü bu ligamentler atlarda eklem içinde değildir. Bağların birinin yapışma yerindeki kemiğin avulsiyonu ile şekillenen çapraz bağ lezyonları bazen görülebilir. Bu durumda serbest kemik parçası eklem içinde belirlenebilir. Bu olguda eklemin caudal kısmında serbest parça bulunmakta (ok) – bu lokalizasyon arka çapraz bağın yapışma yerinden kaynaklanan avulsiyon durumunu gösterir. Caudocranial pozisyon bu olguda fragmentin lokalizasyonunu belirlemek için kullanılır. Kronik çapraz bağ yaralanmalarında -genellikle minimum 3-4 hafta süresince- kemiksel değişiklikler şekillenir. Lateral pozisyonda kemik üremesi, eminentia intercondylaris’in cranial kısmında bulunabilir (ok). Bu değişiklikler lateral pozisyonda belirginleşebilir (ok) ancak lateral radyografi diz eklemi fleksiyon pozisyonundayken alınmış ise genellikle daha iyi görülür. Bu radyografi rutin olarak uygulanmaz ama çapraz bağ ile ilgili lezyonlardan şüpheleniliyorsa düşünülmelidir. Kemiksel kist-benzeri lezyonlar çapraz bağların orijin ve yapışma yerlerinde şekillenebilir. Bunlar tibia’da eminnentia intercondylaris’in distalinde (kırmızı oklar) ya da femur’da fossa intercondylaris’in kenarlarında bulunabilir. Kemik formasyonu condylus femoralis’in aksiyal sınırlarında bulunabilir – bu durumda yeni kemik oluşumu medial condylus’un iç yüzeylerindedir (ok başı). Diz ekleminde, osteofit oluşumu eklemin medial kenarı boyunca bulunur. Bu muhtemelen eklem instabilitesinden kaynaklanan DJD belirtisidir. Her ne kadar radyografiler çapraz bağın direkt değerlendirilmesini sağlamasa da, yukarıda belirtilen radyografik değişikliklerin kombinasyonu bir ya da her iki çapraz bağ hasarının olası tanısını sağlamalıdır. Çoğunlukla aynı zamanda menisküs hasarı da bulunur ama bu genellikle radyografik değişikliklere neden olmaz. Nadir durumlarda hasarlı menisküsün mineralizasyonu görülebilir. KIRIKLAR Femur ya da tibia kırıkları diz eklemini etkileyebilir. Bu kırıkların en yaygınlarından biri de taylarda proksimal tibia’da Salter Harris tipi kırıklar olacaktır. Bunlar genellikle medial metafizeal kısımdan bir parçayı da kapsayan Salter Harris Tip II kırıklarıdır. Bu olguda epifizin sağa deplasmanı belirgin (ok başı) ve ufak metafizeal bir parça bulunmakta ve kırığı Tip II yapmakta. Ancak, metafizeal parça medialde değil lateralde. Patella kırıkları arada sırada şekillenebilir. Bunlar genellikle küt travma nedeniyledir – genellikle diz ekleminin cranial kısmını işkal eder –ya da avulsiyon kırıkları şeklindedir. Standart radyografiler ile bu kırıkların belirlenmesi zor olabilir. Örneğin, bu lateral radyografik pozisyonda apeks patella’da radyolusentlikte belli belirsiz bir artış vadır (beyaz oklar). Eklemin yakından değerlendirilmesi patella ile trochlea femoris üzerinde büyük kemik fragmentlerini (kırmızı oklar) ve patellanın proksimalinde birçok ufak kemik fragmentini (mavi oklar) ortaya çıkartır. Patellar bir kırıktan şüpheleniliyorsa, patellanın skyline pozisyonunda radyografisi alınmalıdır. Bu pozisyon diz eklemi tam fleksiyon halindeyken dorsoproksimal - dorsodistal yönde alınır. Bu pozisyon patellenın tanjensiyel görüntüsünü sağlar. Yukarıdaki olguda gösterilen skyline pozisyonu patellanın medial kısmındaki kırığı (kırmızı oklar) açık bir şekilde ortaya çıkartmakta. Kırığın tam lokalizasyonu işaretleyici ile belirlenir – radyografiden lateral veya medial olduğunun ayırımının yapılmasını sağlayacak doğal anatomik bir oluşum yok. Şekillenebilecek diğer bir kırıkta m.extensor digitalis longus tendosunun orijininde avulsiyon kırığıdır. Bu radyografi uzun digital extensor fossa’dan kaynaklanan büyük kemik fragmentini göstermekte (kırmızı oklar). Hastanın genç olduğuna dikkat edin – bu tipik bir avulsiyon kırığı. Genç hayvanlarda kemik nispeten zayıftır and ligament veya tendon yapışma bölgesinde avulsiyon olacaktır. Olgun atlarda, tendon ya da ligamentin kopması yada yırtılması daha yaygındır. TÜMÖRAL KALSİNOZİS (Calcinosis Circumscripta) Tümöral kalsinozis lezyonları deri ve derialtı dokularda kalsiyum tuzlarının lokal olarak birikimine bağlı olarak şekillenir. Bu lezyonlar granüler yapıdaki mineral opasitesinin biçimsiz görünümünden, çok iyi bir şekilde görünen dairesel birikimlere kadar değişik şekillerde radyografik olarak belirlenebilir. Lezyonun etiyolojisi belirsizdir – bu durumun saptandığı hayvanlarda vasküler ya da viseral kalsifikasyon belirtisi yoktur, kalsiyum seviyeleri ve böbrek fonksiyonlari normaldir. Tümöral kalsinozis tipik olarak genç atlarda (2-5 yaş) daha çok görülür. Atlarda en yaygın lokalizasyonu; bu radyografilerde görüldüğü gibi, diz ekleminin lateral kısmıdır. Lezyonlar tipik olarak bilateraldir. Atlar genellikle göz gevkini bozan bir kitlenin varlığı ile kliniğe getirilirler ve lezyonlar nadiren topallığa neden olur. Bu kitleler estetik görünümün düzeltilmesi amacıyla genellikle uzaklaştırılır. Veterinary literatürde bu lezyonar yaygın olarak calcinosis circumscripta ve tümöral kalsinozis isimleri ile tanımlanır ve birbirlerinin yerlerine kullanılır. Ancak, Dorland'ın medikal sözlüğünde (Dorland’s Medical Dictionary) aşağıdaki tanımlamalar yapılmaktadır..... · Tümöral kalsinozis – omuz, diz ve kalça civarında büyük periartiküler kitlelerin gelişimi. Belirsiz bir etiyolojiye sahip ve genellikle yaşamın ilk ya da ikinci on yaşlık döneminde başlar. · Calcinosis circumscripta – deri altı dokular va kaslarda ufak nodüllerde lokalize kalsiyum birikimidir ve genellikle sistemik scleroderma ya da dermatomyositis’dedir. TİBİAL STRES KIRIKLARI Tibial stres kırıkları arada sırada permormans atlarında şekillenebilir. Nükleer sintigrafi genellikle stres kırığının varlığını belirlemede en iyi yöntemdir. Sintigrafinin radyografiden daha hassas olduğunu hatırlamak gerekir ve bu uygulama bize stres kırığının olduğu bölgede gün geçtikçe artan aktiviteyi gösterecektir. Sağdaki sintigrafik görüntü sol tibia’ya ait. Kırık bölgesi tibia’nın caudal kısmında silik bir şekilde görülmekte. Diğer yerlere göre zayıf alınımı kırık bölgesinde az aktivite olduğunu gösteriyor. Bu görünüm kırığın hemen hemen iyileştiği anlamına gelmektedir. Akut aşamadaki bir kırıkta ise çok yoğun bir izotop tutulumunun olduğu fokal bir alan şekillenecektir. Proksimal ve distal tibial metafizlerde daha fazla izotop tutulumu olduğuna dikkat edin. Bu normal bir bulgudur- izotop birikimi kan akımının yoğun olduğu bölgelerde daha fazladır ve metafizeal kan akımı uzun kemiklerin diyafizlerindekinden belirgin derecede fazladır. Akut aşamada radyografilerde stres kırığının belirlenmesi zor hatta imkansızdır. Kırığın 2.-3. haftalarında kırık hattında belirgin bir periosteal tepki şekillenecektir. Bu, stres kırığının tanısında güvendiğimiz radyografik bulgulardır. Bu olguda, büyük ve düzgün biçimdeki periosteal tepki bölgesi tibia’nın caudal kısmında bulunmakta (oklar). Periosteal tepkinin olduğu bölgede çizgisel radyolusentliğin olması kırık değil normal normal görünümdeki foramen nutricium’dur. Bu örnek, uzun kemikerde for. nutricium’un yerinin bilinmesinin neden önemli olduğunu göstermektedir. Aynı tibia’nın oblik görünümü (craniomedial - caudolateral oblik) periosteal tepkinin olduğu bölge, kemiğin caudo-medial kısmında artan opasite bölgesi olarak belirlenebilir. İki farklı çizgisel radyolusent bölge bulunmakta – bunlardan üstteki for. nutricium alttaki ise stres kırığı. KAYNAKLAR · Butler JA et al. Clinical Radiology of the Horse. Blackwell Scientific Publications. 1993 · Stashak TS. Adams' Lameness in Horses 4th ed. Lea & Febiger. 1987
Atlarda Articulatio Genu’nun Radyografik Değerlendirilmesi ve Olası Ortopedik Hastalıkları ile İlgili Kavramlar : at hastalıkları, at ortopedisi, at topallık, atlarda articulatio genu, gonitis, atlarda (ocd) osteokondritis dissekans, atlarda osteokondrozis, atlarda (djd) dejeneratif eklem hastalıkları, atlarda çapraz bağ, atlarda tümöral kalsinozis (calcinosis circumscripta)
|
|||||
|
Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek
diğer bazı makaleler:
|
|||||
|
|
