Sosyal Fobi: Doğası, Yaygınlığı ve Tedavisi
Sosyal etkileşim kaygısı evrensel bir yaşantıdır. İnsanoğlu dikkatin kendisine yöneldiği durumlarda ya da başkalarının önünde bir performans göstermesi gereken durumlarda hangi kültürde olursa olsun belli düzeyde kaygı yaşamaktadır. Hatta bakılma korkusunun yalnızca insanlarda değil gelişmiş hayvan türlerinde de bulunan bir fenomen olduğu ileri sürülmektedir (Türkçapar,1999). Sosyal fobi (sosyal anksiyete bozukluğu), sosyal durumlarda yaşanan bu doğal ve uygun kaygının ötesinde bir durumdur. Sosyal fobi terimi (phobie des situations sociales) ilk kez 1903 yılında Pierre Janet tarafından, diğer insanlar tarafından izlenirken konuşmaktan, piyano çalmaktan ya da yazı yazmaktan korkan insanları tanımlamak için kullanılmıştır (Heimberg ve ark. 1995). Marks ve Gelder (1966), sosyal fobiyi başkalarının önünde bir şeyler yeme, içme, tokalaşma, konuşma ve yazma korkusu olarak tanımlamışlardır ve sosyal fobinin temel özelliğinin başkalarının önünde gülünç duruma düşme ya da alay konusu olma korkusu olduğunu ortaya koymuşlardır. Sosyal anksiyete bozukluğu ayrı bir klinik kavram olarak ilk kez DSM-III’te yer almıştır ve başkaları tarafından değerlendirileceği birden çok durumdan sürekli korkma, aşağılanacağı, utanç duyacağı ya da rezil olacağı biçimde davranabileceğinden korkma durumu olarak tanımlanmıştır (Dilbaz, 2000). DSM-IV’te, sosyal ortamlarda ya da performans gerektiren durumlarda veya yabancı insanlar önünde ortaya çıkan belirgin ve inatçı korku olarak tanımlanmıştır (APA, 2000). Bazı araştırmacılar sosyal fobinin yaygın ve yaygın olmayan tip olarak iki alt tipi olduğunu ileri sürmektedirler. Buna göre yaygın tipte birey hemen hemen tüm sosyal durumlarda aşırı kaygı ve korku yaşamaktadır. Yaygın olmayan tipte ise yalnızca belirli durumlarda kaygı yaşanmaktadır. Örneğin, yeni insanlarla tanışma, başkalarının önünde bir şeyler yeme ya da topluluk önünde konuşma gibi (Kessler ve ark., 1998). Dünya Sağlık Örgütü tarafından hazırlanan ICD-10’da da sosyal fobi tanısına yer verilmiştir (WHO, 1993). DSM-IV tanı ve sınıflama sisteminde sosyal fobi tanım ve kriterleri aşağıdaki tabloda verilmiştir:
Tablo 1: Sosyal Anksiyete Bozukluğu Tanı Kriterleri (DSM-IV)
A. Sosyal ortamlarda ya da performans gerektiren durumlarda veya tanımadık insanlar önünde çıkan belirgin ve inatçı korku. Kişi burada aşağılanmasına veya utanmasına neden olabilecek biçimde davranacağından ya da anksiyete belirtileri göstereceğinden korkar. Not: Çocuklarda, tanıdık kişilerle yaşına uygun toplumsal ilişkilere girebilme becerisi olmalı ve anksiyete yalnızca erişkinlerle olan ilişkilerde değil, akranları ile olan ilişkilerle de ortaya çıkmalıdır.
B. Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur. Bu duruma bağlı ya da durumsal olarak yatkınlık gösteren bir panik atak biçimini alabilir. Not: Çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk yapma, dona kalma veya tanıdık olmayan insanların olduğu toplumsal durumlardan uzak durma olarak dışa vurulabilir.
C. Kişi, korkusunun aşırı veya anlamsız olduğunu bilir. Not: Çocuklarda bu özellik olmayabilir.
D. Korkulan toplumsal veya performans durumlarında kaçınma, kaygılı beklenti ya da sıkıntının kişinin olağan günlük işlerini, mesleki işlevselliğini (ya da eğitim ile ilgili olan), toplumsal etkinliklerini veya ilişkilerini bozar veya fobi olacağına dair yoğun bir sıkıntı vardır. 18 yaşın altındaki kişilerde süresi en az altı aydır.
E. Korku veya kaçınma bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi amaçlı kullanılabilen bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine veya genel tıbbi durumuna bağlı değildir ve başka bir mental hastalıkla daha iyi açıklanamaz (örneğin, agorafobi ile birlikte olan ya da olmayan panik bozukluğu, ayrılma anksiyetesi bozukluğu, vücut dismorfik bozukluğu, yaygın bir gelişimsel bozukluk ya da şizotipal kişilik bozukluğu)
F. Genel bir tıbbi durum veya başka bir mental bozukluk varsa A tanı ölçütünde sözü edilen korku bununla ilişkisizdir. Örneğin kekemelik, parkinson hastalığındaki titreme, veya anoreksia nervosa ya da bulimia nervosadaki anormal yeme davranışına ait korku değildir.
Varsa belirtiniz: Yaygın korkular çoğu toplumsal durumu kapsıyorsa (örn. söyleşileri başlatma ya da sürdürme, küçük topluluklara katılma, karşı cins ile çıkma, üstleri ile konuşma, partilere gitme). Not: Çekingen kişilik bozukluğu ek tanısı koymayı da düşününüz.
SOSYAL FOBİNİN KARAKTERİSTİK ÖZELLİKLERİ
Sosyal fobik bireyler diğer insanlarla birlikteyken sessiz kalır, topluluk önünde yemekten, bir şeyler içmekten, yazı yazmaktan, karşı cinsle iletişime geçmekten, otorite konumundaki bireylerle etkileşime girmekten, başkalarının bulunduğu bir odaya ya da ortama sonradan girmekten, umumi tuvaletleri kullanmaktan, başkalarının yanında telefonla konuşmaktan, yeni insanlarla tanışmaktan kaçınırlar ve yabancı oldukları sosyal ortamlardan uzak durmaya özen gösterirler. Zorunlu olarak bu durumlarla karşı karşıya kaldığında ise aşırı derecede korku ve kaygı yaşamaya başlarlar. Yaşanan bu kaygı ve korkunun sonucu olarak fizyolojik, bilişsel ve davranışsal belirtiler ortaya çıkar. Fizyolojik olarak yüz kızarması, kalp çarpıntısı, terleme, baş dönmesi, bulantı ve kusma, titreme, kasların gerilmesi, boğazın kuruması, midede yanma ve nefes almada güçlük yaygın olarak görülür. Bilişsel belirtiler ise sosyal durumlarla ilgili işlevsel olmayan olumsuz düşünceler, aptalca görüneceği korkusu, düşüncelerini toparlayamama, olumsuz değerlendirilme korkusuna yönelik düşünceler, yetersizlik düşüncesi, kendisine yönelik hoşnutsuzluk düşünceleri olarak ortaya çıkar. Sosyal fobinin davranışsal belirtileri ise kaçınma, güven sağlayıcı davranışlar, dona kalma, sesin cılızlaşması veya kaybolması, göz kontağı kurmama gibi davranışlardır (Kasper, 1998; Kearney,2005). Sosyal fobinin doğası gereği hasta bireyler utanmakta ve yardım arama davranışında bulunmakta oldukça geç kalmaktadırlar. Sosyal fobi bayanlarda erkeklere göre daha sık görülmesine rağmen, tedaviye başvurma oranı erkeklerde daha yüksektir (Dilbaz,1997). Bu durum içinde yaşadığımız toplumun kadınlarda ve kız çocuklarında utangaç olmayı ve sessiz olmayı övgüye değer bir durum olarak görmesiyle açıklanabilir. Erkeklerden ise daha girişken olmasına, iş bulmasına ya da başarılı olmasına yönelik beklentiler bulunmaktadır. Bundan dolayı erkek hastalar tedavi olmaya yönelik daha fazla girişimlerde bulunmaktadır. Sosyal fobi bireylerin sosyal, iş ve özel yaşamını olumsuz etkilemektedir. Tedavi edilmediği takdirde bireyin kariyerini ya da eğitimini tamamlamasını, karşı cinsle yakınlık kurmasını ve diğer insanlarla sosyal ilişkiler geliştirmesini engellemektedir.
Tablo 2: Örnek Vaka
Kimlik Bilgileri: S. R 26, yaşında, bayan, bekar, çalışmıyor. Ailesinin yanında yaşıyor. Üniversite mezunu. 3 çocuklu bir ailenin ilk çocuğu.
Şikayetleri: Danışan, hayattan hiç zevk almadığı, yaşamının boşa geçtiği, hiç yakın arkadaşı olmadığı şikâyetleriyle tedavi için başvuruda bulunmuştur. Daha önce tedavi için bir girişimde bulunmamış. Üniversite yaşamı boyunca sınıf mevcudu kalabalık olduğu için kendisini sürekli gizlediğini, bundan rahatsızlık duysa bile, herhangi bir şekilde insanların dikkatinin üzerine yönelmesi sonucu hissettiği rahatsızlığın yanında bunun bir hiç olduğunu ifade etmiştir. Şimdiye kadar karşı cinsle herhangi bir şekilde bir yakınlaşma yaşayamadığını, çevresindeki arkadaşları tarafından çirkin olarak nitelendirilmemesine rağmen kendisini fiziksel açıdan çirkin bulduğunu bildirmiştir. Okul çıkışlarında arkadaşları kendisini davet etmesine rağmen kendisini güvende hissetmediği için sürekli çeşitli bahaneler bularak onlarla sosyal ilişkiler kurmaktan uzak durduğunu söylemiştir. Çok samimi olmadığı insanlarla göz kontağı kuramadığını, dikkatin kendisine yönelmesi durumunda aşırı derecede kızardığını ve terlediğini, terli olduğu için insanlarla tokalaşmaktan kaçınmaya çalıştığını ifade etmiştir. Şimdiye kadar bir şekilde yaşamını sürdürdüğünü ancak artık mezun olduğunu ve öğretmenlik yaparken hem öğrencilerin hem de okuldaki diğer öğretmenlerin karşısında bu şekilde mesleğini icra edemeyeceğini düşündüğü için tedavi arama girişiminde bulunduğunu bildirmiştir. Danışan S. R., yaşadığı sıkıntıları şöyle anlatmaktadır: “Yaklaşık bir yıldır günlerim evde geçiyor. Dışarıya hem maddi sebeplerden dolayı hem de aşırı utangaçlığımdan dolayı çıkamıyorum. Genellikle internette zaman geçiriyorum. İnternette insanlarla konuşurken bir kaygı yaşamıyorum. Keşke gerçek yaşamda insanlarla iletişim kurmada da bu şekilde kaygı yaşamasam. Evde oturmaktan çok sıkıldığım için iki kez bir dershanede çalışmak üzere iş görüşmesine gittim. Her iki görüşmede de çok çekinerek girdiğim dershanede dershane müdürleriyle konuşurken o kadar kızardım, terledim ve söyleyeceklerimi birbirine karıştırdım ki adamların bana acıyarak bakışları hala gözlerimin önünden gitmiyor. Beni arayacaklarını söylediler ancak aramadılar, ben olsam ben de aramazdım. Çok zavallı bir durumdaydım… Mümkün olduğunca dışarı çıkmamaya çalışıyorum, mutlu insanları görmeye dayanamıyorum. Zorunlu olarak dışarı çıktığımda ise hızlı adımlarla ve gözlerim yerde işimi halledip hemen eve dönüyorum. Yolda tanıdık birisini gördüğümde tanımazlıktan geliyorum ya da hemen yolumu değiştiriyorum. En acısı 26 yaşındayım ve sanki hiç mutluluk yaşamamış gibiyim. Hayatımın geri kalanının da bu şekilde geçeceği korkusu beni bitiriyor. Ben de diğer insanlar gibi mutlu olmak, gülmek, kendimi ifade etmek istiyorum.”
Aile Öyküsü: Danışan, anne baba ve üç çocuktan oluşan çekirdek ailede büyümüş. Baba kendine güvensiz, arkadaşı olmayan, öfkeli bir kişilik. Danışanın deyimiyle “ev içinde terör estiren birisi” ancak dış dünyada zavallı, özgüveni düşük ve silik birisi. Baba hastalık derecesinde cimri ve ev halkına fiziksel şiddet uygulamamasına rağmen duygusal olarak tüm aileyi sindirmiştir. Anne ev içinde sözü geçmeyen, sürekli olarak babanın hakaret ve küfürlerine katlanan bir ev hanımıdır. Danışan ailenin en büyük çocuğu olduğu için kendisini kardeşlerinden sorumlu olarak görmüştür. Kardeşleriyle ilişkilerinin iyi durumda olduğunu ifade etmiştir. Aile genel olarak mutsuz, sürekli ekonomik sıkıntı içerisinde ve aile üyeleri birbirine karşı kırıcıdır.
Özgeçmiş ve Gelişim Öyküsü: Danışan 1982 yılında istenen bir gebelik ve sorunsuz bir doğumla dünyaya gelmiş. Kendisinden 6 yıl sonra bir kız kardeşi olmuş, kardeşinin doğumundan iki yıl sonra da bir erkek kardeşi olmuş. S.R., kardeşlerine karşı hiç kıskançlık hissetmemiş ve hala da hissetmiyormuş. İlkokula başladığında annesinden ayrıldığı için herhangi bir korku ve kaygı yaşamamış. İlk ve ortaokulu bir kasabada tamamlayan S.R. okulda oldukça başarılı olduğunu, bundan dolayı da çevresinden ve öğretmenlerinden sürekli olumlu geribildirimler aldığını ifade etmiştir. Bulundukları kasabada okuyabileceği bir lise olmadığı için aile şehir merkezine taşınmıştır. Danışan, sorunlarının bu dönemde başladığını ifade etmiştir. Ergenlik döneminin ve yeni bir yere taşınmış olmanın neden olduğu uyum sorunları S.R.’yi çok zorlamış. Liseye başladığında diğer öğrencilerin kendisi gibi olmadığını görmüş, giyim-kuşamıyla, konuşmasıyla ve babasının hiç harçlık vermemesi nedeniyle arkadaşları tarafından alay konusu olmuş. Tüm zorluklara rağmen liseyi vasat bir öğrenci olarak tamamlamış ve üniversite sınavını kazanmış. S.R. üniversiteyi kazanmanın kendisi için problemli ailesinden kurtuluş fırsatı olduğunu ifade etmiştir. Ancak lise döneminde yaşadığı psikolojik travmaları daha yoğun olarak yaşamaya başlamış. Üniversite eğitiminin ilk aylarında yaşadığı aşırı utangaçlık ve kaygı nedeniyle derslere devam sorunu yaşamış. İlerleyen süreçte çok samimi olmasa da edindiği bir-iki arkadaşı sayesinde sınıfa daha rahat girmeye başlamış. Ancak sınıftan kimseyle ilişkisi yokmuş. Öğretmen olarak üniversiteden mezun olması ailede sevinçle karşılanmış ve kendini daha değerli hissetmeye başlamış. Mezun olduğu ilk yıl ataması olmamış. Nasıl öğretmenlik yapacağı ile ilgili olarak yaşadığı kaygıdan dolayı başlangıçta atamanın olmamasına içten içe sevinse de zamanla evde oturmak bunaltıcı bir hal almış. Nasıl öğretmenlik yapacağı ile ilgili geceleri kabuslar yaşıyor ve aklına geldikçe kaygılanıyormuş. Danışan evlenmek istediğini, ailesinden hiç takdir görmediğini ve sevgi açlığı içinde olduğunu, bundan dolayı kendisini çok sevecek birisiyle evlenip yaşadığı bu psikolojik rahatsızlığı da aşmak istediğini ifade etmiştir.
Değerlendirme ve Sağaltım: Danışanla görüşme ve değerlendirme sonucu sosyal fobi ve ona eşlik eden orta düzeyde depresyon tanısı konulmuştur. Psikiyatristle görüşmesi sonucu ilaç tedavisine başlamıştır. Ayrıca bilişsel davranışçı yaklaşım yönelimli bireysel psikoterapi ile tedavisine devam edilmesine karar verilmiştir.
SOSYAL FOBİNİN EPİDEMİYOLOJİSİ
Sosyal fobiyle ilgili ECA (Epidemiologic Catchmant Area) tarafından DSM-III tanı kriterleri temel alınarak yapılan epidemiyolojik araştırmada Amerikan toplumunda sosyal fobinin yaşam boyu yaygınlık oranı % 2.8 olarak belirtilmiştir (Schneier ve ark. 1992). Daha sonra NCS (The National Comorbidity Survey) tarafından DSM-III-R tanı kriterleri esas alınarak gerçekleştirilen epidemiyolojik araştırmada bir yıllık yaygınlık oranı % 7.9 ve yaşam boyu yaygınlık oranı % 13.3 olarak bulunmuştur (Magee ve ark. 1996). Bu sonuç depresyon ve alkol bağımlılığından sonra sosyal fobinin üçüncü en yaygın psikolojik bozukluk olduğunu ortaya koymuştur. ECA ve NCS’nin ortaya koyduğu bu yaygınlık oranları arasındaki ciddi farklılıklar iki araştırmanında farklı tanı kriterlerini ve sosyal fobiyi ölçmek için farklı ölçme araçlarını kullanmalarından kaynaklanmaktadır. Sosyal fobinin başlangıç yaşı ise 15-16 olarak bildirilmiştir. 25 yaşından sonra başlaması ise çok nadir görülen bir durumdur (Schneier ve ark. 1992; Magee ve ark. 1996).
Cinsiyet: Sosyal fobi cinsiyete göre kadınlarda daha sıklıkla görünmesine rağmen, klinik örneklemde yapılan epidemiyolojik çalışmalar hastalığın sıklığının erkelerde daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. Bu durum sosyal fobi ile ilgili semptomların neden olduğu sonuçların, erkekler açısından daha ciddi sorunlar ortaya çıkarmasından dolayı erkeklerin daha çok tedavi arayışında bulunmaları ile açıklanabilir (Moutier & Stein, 1999; Weinstock, 1999; Dilbaz, 2000).
Evlilik Durumu: Epidemiyolojik araştırmalar sosyal fobinin evlenmemiş bireylerde daha yaygın olduğunu ortaya koymuştur. (Davidson, Hughes, George, & Blazer, 1993; Schneier ve ark., 1992). Bu durum sosyal fobik bireylerin karşı cinsle iletişim kurmakta yaşadığı güçlükle açıklanabilir. Ülkemizde ise sosyal fobik dahi olsa anne-baba ya da diğer yakınları bireylerin evlenmesine yardımcı olabilmektedir. Yani evlilik çağı gelmiş genç kendi çabasıyla, evlenmeye yönelik bir girişimde bulunma konusunda yetersizlik hissetse bile, çevresindeki yakınlarının girişimleriyle evlenebilmektedirler. Bundan dolayı Türkiye’de evli, bekar ya da boşanmış bireylerde sosyal fobinin yaygınlığı ile ilgili kapsamlı epidemiyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sosyokültürel ve Ekonomik Durum: Sosyal fobi genellikle düşük sosyo-ekonomik gruplarda, eğitim düzeyi düşük, işsiz ve ekonomik olarak ailesine bağımlı, eğitim ya da kariyerini tamamlayamamış kişilerde daha fazla görülmektedir (Schneier ve ark., 1992).
SOSYAL FOBİNİN ETİYOLOJİSİ
Sosyal fobinin etiyolojisini açıklamaya yönelik teoriler, sosyal fobinin genetik ve çevre faktörlerinin kombinasyonu sonucu ortaya çıktığını ileri sürmektedirler (Rosenbaum, ve ark. 1994). Birçok sosyal, psikolojik ve biyolojik faktör sosyal fobinin oluşmasında etkin rol oynamaktadır. Bu faktörlerin her biri birbiriyle ilişkili ve etkileşim halindedir. Bundan dolayı sosyal fobinin etiyolojisini tek bir etkenle açıklamak mümkün değildir.
Chartier ve ark. (2001) sosyal fobi için risk faktörlerini anne-babanın psikiyatrik geçmişi (özellikle sosyal fobi, diğer anksiyete bozuklukları ve depresyon), anne baba arasında evlilik sorunları, aşırı koruyucu ya da reddedici anne-baba tutumu, çocukluk döneminde istismara uğrama, çocuklukta çok hareketli olma, çocuklukta yetişkinlerle iletişim eksikliği, çocukluk döneminde evden kaçma, erkekler için ilk çocuk olmama ve düşük okul performansı olarak ortaya koymuşlardır.
Biyolojik Etkenler: Sosyal fobi ile ilgili genetik çalışmalar aile, ikizler ve evlat edinilmiş çocuklar üzerinde yapılmıştır. Sosyal fobinin etiyolojisine yönelik çalışmalarda tüm olgularda genetik etmenlerin orta düzeyde olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Tek yumurta ikizlerinde konkordans % 24.4, çift yumurta ikizlerinde ise % 15.3 olarak bulunmuştur ve sosyal fobi kalıtsal geçiş indeksinin % 30 civarında olduğu öne sürülmüştür (Dilbaz, 1997; Hudson & Rapee,1997) Aile çalışmaları sosyal fobinin, yakın akrabalarında sosyal fobi hastalığı bulunan bireylerde, yakın akrabalarında herhangi bir psikolojik rahatsızlık bulunmayan ya da başka anksiyete bozukluğu olan bireylere göre daha yaygın olduğunu göstermiştir (Knowles, Mannuzza, & Fyer, 1995). İkizler üzerinde yapılan çalışmalar ise farklı sonuçlar ortaya koymuştur. Kendler ve ark. (1999), ikizler üzerinde yürüttükleri bir çalışmada genetik faktörlerin sosyal fobiyi %40 ile %60 arasında etkilediğini ortaya koymuşlardır. Nelson ve ark. (2000), tarafından yapılan ve örneklem grubunu bayan ergenlerin oluşturduğu bir başka çalışmada ise genetik faktörlerin sosyal fobiyi % 28 oranında etkilediği belirtilmiştir.
Psiko-sosyal Etkenler: Davranışçı yaklaşımı temel alan araştırmacılar sosyal fobinin diğer insanlarla etkileşim halindeyken ve gözlem sonucu öğrenilmiş bir davranış olduğunu ileri sürmektedirler. Özellikle aşırı koruyucu ve kontrol edici ailelerde, anne-baba yaşadığı benzer anksiyete problemlerini normal olarak kabul etmekte ve çocuklarına açıklama yapamamaktadır. Anne-babanın yaşadığı anksiyeteyi ve korkuyu gözlemleyen çocuklar zamanla aynı şekilde sosyal fobik davranışlar gösterebilmektedirler. Bazı sosyal fobi vakalarında ise hastalığın oluşması olumsuz yaşam deneyimlerine dayanmaktadır. Örneğin çocukken alay edilme, akran zorbalığı, konuşmada problemler, çevresi tarafından fiziksel olarak çirkin olduğuna yönelik gelen geribildirimler, cinsel ya da fiziksel istismar, ailenin çocuğu ihmali gibi olumsuz yaşam deneyimleri sosyal fobinin ortaya çıkışında belirleyici etkenler olarak karşımıza çıkabilmektedir. Özellikle çocukluk döneminde yaşanan bu psikolojik ve duygusal travmalar çözümlenmediği zaman yeni yaşam deneyimleri konusunda sosyal fobik bireyin geri çekilmesine ve sosyal olarak kapanmasına neden olmaktadır.
Bilişsel Etkenler: Sosyal fobinin bilişsel boyutunu ele alan araştırmacılar, sosyal fobinin özünde olumsuz değerlendirilme korkusu olduğunu ileri sürmüşlerdir (Weeks ve ark., 2008). Sosyal fobik bireyler başka insanların önünde bir performans göstermeleri gerektiğinde, kendisini izleyen insanların beklentilerini karşılayamama, rezil olma, komik duruma düşme düşünceleriyle (söyleyeceklerimi unutup rezil olacağım, beceriksizin tekiyim, yetersizliğim yine ortaya çıkacak, çok sıkıcı biri olduğumu düşünecekler, kızaracağım ve terleyeceğim gibi.) yoğun bir şekilde karşı karşıya kalmakta ve bu durumda yaşadıkları anksiyete düzeyini artırmaktadır.
Stopa ve Clark'ın (1993) sosyal fobideki bilişsel süreçleri araştırdıkları çalışma önemli ve yeni bilgiler sağlamıştır. Bu çalışmada sosyal fobikler, obsesif-kompülsif bozukluk dışında anksiyete bo¬zukluğu olan hastalar ve normal kontrollerle karşılaştırılmıştır. Araştırmanın sonuçları şöyle özet¬lenebilir:
(1) Sosyal fobik olgular, diğer anksiyete bozukluğu olan hastalar ve normal kontrollere göre kendilerini daha olumsuz değerlendirmektedirler. (2) Sosyal fobik olguların başkalarının kendilerini olumsuz biçimde değerlendirdikleri biçimindeki düşünceleri, sanılanın aksine diğer anksiyete bozukluğu olan hastalar ve normal kontrollerden farklı bulunmamıştır. Bu bulgu, sosyal fobiklerin düşüncelerinin, başkalarının kendileriyle ilgili de¬ğerlendirmelerinden çok, kendi kendilerini değer¬lendirmeleri üzerinde yoğunlaştığını göstermekte¬dir. Bu sosyal fobiyle ilgili daha önceki sayıltılara uymayan yeni bir bulgudur. (3) Gruplar arasında olumlu düşüncelerin sıklığı ve bu düşüncelere olan inançlarının gücü bakımından da fark bulunmamıştır. (4) Sosyal fobikler normal kontrollerden daha fazla olumsuz düşüncelere sahiptir ancak diğer anksiyete bozukluğu olan hastalarla sosyal fobiklerin olumsuz düşünce sıklığı ve bu olumsuz dü¬şüncelerine olan inançlarının yoğunluğu açısın¬dan fark yoktur. (5) Sosyal fobikler kendilerinden fobik bir ortam hayal etmeleri istendiğinde, diğer anksiyete bozukluklu hastalar ve normal kontrollere göre fobik ortamdaki davranışlarıyla ilgili daha az plan yapmakta ve daha sıklıkla kaçınma davranışı üzerine yoğunlaşmaktadırlar. (6) Sosyal fobikler kendi sosyal yeteneklerini diğer anksiyete bozukluklu hastalar ve normal kontrollere göre çok daha sınırlı ve yetersiz olarak değerlendirmektedir. (7) Başkaları da sosyal fobiklerin sosyal yeteneklerini, diğer anksiyete bozukluklu hastalar ve normal kontrollerin sosyal yeteneklerine göre da¬ha yetersiz olarak değerlendirmektedirler. (8) Sosyal fobiklerin kendi sosyal yetenekleriyle ilgili değerlendirmeleri, başkalarının onların sosyal yetenekleriyle ilgili yaptıkları değerlendirmelerden de daha olumsuz olmaktadır (Akt. Özgüven ve Sungur, 1998)
SOSYAL FOBİNİN DİĞER HASTALIKLARLA BİRLİKTELİĞİ
Sosyal fobiye pek çok psikolojik rahatsızlık eşlik etmektedir. Bunda sosyal fobinin tedavi edilmediği takdirde diğer psikolojik hastalıkların oluşmasına zemin hazırlaması da önemli bir etkendir. Sosyal fobi ile birlikte agorafobinin eşlik ettiği ve etmediği panik bozukluk, özgül fobiler, depresyon, beden dismorfik bozukluğu ve alkol kötüye kullanımı sıklıkla görülmektedir (Lepine & Pelissolo, 1998). Sosyal fobik bireylerin derin ve doyurucu iletişim kuramamaları yetersizlik ve yalnızlık duygularına neden olmakta bu durumda bireyde depresyona yol açabilmektedir. Özdemir ve ark. (2005)’e göre, sosyal ortama katılabilmek için alkol alımının yanı sıra birçok insan alkolü sosyal ortamlarda kendilerini daha rahat hissetmek için kullanırlar. Buna bağlı olarak da sosyal fobik bireylerin sosyal ortamlarda ve performans durumlarındaki aşırı anksiyeteleri genellikle alkol kötüye kullanımı ve sonunda da alkol bağımlılığıyla sonuçlanmaktadır. Turan ve ark. (2000) tarafından gerçekleştirilen bir çalışmada psikiyatri polikliniğine üç aylık dönemde herhangi bir ruhsal sorunla ilgili olarak başvuran 195 hasta (120 kadın, 75 erkek) ile görüşülmüştür. Hastaların 82'sinde (%42.1) ruhsal bir hastalıkla birlikte sosyal fobi tespit edilmiştir. Depresif bozukluklarda %35.3, psikotik bozuklukta %11, OKB'de %11, yaygın anksiyete bozukluğunda %8.5 oranında sosyal fobinin birliktelik gösterdiği tespit edilmiştir. Erkek psikiyatrik hastalarda (%54.7) sosyal fobi birlikteliği sıklığı kadınlardan (%34.2) yüksek bulunmuştur. Bekar hastalarda sosyal fobi birlikteliği sıklığı evlilerden yüksek olduğu görülmüştür. Hastaların %24.7'sinde tek bir fobik durum bulunurken, %33.3'ünde iki, %42'sinde ise üç ve daha fazla fobik durum tespit edilmiştir.
SOSYAL FOBİNİN TEDAVİSİ
Sosyal fobinin tedavisinde bilimsel olarak etkiliği doğrulanan iki temel tedavi yönteminden yaralanıldığı görülmektedir. Bunlar farmakolojik tedavi ve psikoterapötik tedavilerdir. Son yıllarda sosyal fobi tedavisinde yaygın olarak kullanılan ve ilk akla gelen terapi yaklaşımlarının başında bilişsel davranışçı yaklaşımların geldiği görülmektedir. Çünkü bilişsel davranışçı yaklaşım diğer fobi türlerinde de olduğu üzere sosyal fobi tanısı almış bireylerin davranışlarını anlamaya ve bu davranışların gerek oluşumunu gerekse devamını sağlayan etmenleri analiz etmeye yönelik bilişsel süreçlerin büyük bir çoğunluğunu kapsamaktadır (Sungur, 2000).
Bilişsel Terapi: Sosyal fobik bireyler çevresindeki insanların kendileri hakkında güçlü olumlu izlenimlere sahip olmalarını isterler. Ancak, bu isteği diğer insanlardan ayıran en temel özellik bu isteğin yaşamlarının büyük bir çoğunluğunu kapsaması ve aynı zamanda bu isteğin gerçekleşmesine ilişkin kendilerine inançsız olmalarıdır. Başka bir ifadeyle sosyal fobikler başkalarının kendileri hakkında olumlu duygu ve düşüncelere sahip olmalarını sağlayacak yeterliklere sahip olmadıklarını düşünürler. Hatta diğer insanların önünde uygun davranışları gerçekleştirmeyecekleri gibi yanlış ve uygunsuz davranacaklarına inanırlar. Bu uygunsuz davranışlar nedeniyle diğerleri tarafından reddedilmekten ya da alay edilmekten korkarak kaçınma davranışlarını sıklıkla sergilerler (Clark ve Wells, 1995). Bu durum bir kısır döngü olarak devam eder. Yaşadıkları güvensizlik ve reddedilme, aşağılanma ve alay edilme korkusu kaygı yaratan uyaranla karşılaşmayı önleyen kaçınma davranışlarını arttır. Bu davranışlar arttıkça sosyal fobi düzeyleri de artar. Çünkü düşüncelerinin doğruluğunu test edemezler (Sungur, 1997, 2000).
Bilişsel modele göre; sosyal fobiklerin sosyal ortamlara ve kendilerine ilişkin geliştirdikleri güvensizliğin altında bir dizi sayıltı vardır. Bu sayıtlılar sosyal fobiklerde bulunan aşırı yüksek standartlar ve mükemmeliyetçilik beklentileriyle ilişkilidir. Örneğin sosyal fobik birey “Hatasız, etkileyici ve pürüzsüz konuşmalıyım”, “Etkileyici görünmeliyim” “kendime güvenimi göstermeliyim” şeklinde düşünebilir. Bu düşünceler sosyal etkileşim ortamının güvensiz algılanmasına yol açar. Örneğin sosyal fobik birey konuşurken takılırsa kendisini aptal olarak değerlendirebilir ve gerginliğinin diğerleri tarafından fark edildiğini düşünebilir. Bu tür otomatik düşüncelerin temelinde ise “eğer uygun olmayacak şekilde bir davranışta bulursam, insanlar benim aptal olduğumu düşünür ve benimle alay ederler” gibi koşullu inançlar yatar. Daha derinlerde ise “ben aptalım” “değersizim” “yetersizim” “sıkıcıyım” gibi koşulsuz inançların yattığı görülmektedir (Clark ve Wells, 1995).
Bilişsel yaklaşım sosyal fobisi olan bireylerin olumsuz otomatik düşünceleri ve inançları üzerinde odaklaşır. Çünkü sosyal ortamlarda bireylerin kaygılanmasına yol açan, bireylerin kendi davranışları ve bu davranışların diğer insanlar tarafından olumsuz değerlendirilebileceğine dair inançları, yorumları ve tahminleridir. Bu nedenle de sosyal fobi tedavisinde bilişsel süreçleri kapsayan ve farklı teknikleri barındıran tedavi programlarından yararlanılmaktadır. Bu amaçla bilişsel yaklaşım odaklı tedavi programlarının temel amacı; bahsedilen olumsuz otomatik düşünce ve inançların danışanla birlikte ele alınarak, daha gerçekçi ve uyumlu düşüncelerle yer değiştirilmesidir.
Sosyal fobi tedavisinde yaygın olarak yararlanılan bilişsel teknikler şu şekilde sıralanabilir: “odyo ve video geribildirimleri”, “gevşeme egzersizleri” ve “koginitif yeniden yapılandırma tekniği”.
Video ve Odyo Geri Bildirimleri: Temel amacı danışana kanıta dayalı geribildirim vermek olan bu teknik iki temel nokta üzerine kuruludur. Birincisi; bireylerin bedenlerinden gelen bilgiyi (titreme, kalp çarpıntısı, kızarma vb) kullanarak, diğer insanlar tarafından nasıl göründükleri hakkında çıkarımda bulunmalıdır. İkincisi ise; gerçekten nasıl göründükleri hakkında gerçekçi bilgi edinmeleridir. Bu amaçla danışandan izin alınarak terapi seansları ses ya da görüntülü olarak kayda alınır ve sonrasında danışan izletilir. Çoğu zaman danışanların kendilerinde algıladıkları kaygı gerçekte yansıttıklarından daha fazladır. Bu nedenle kayıtlar izletilmeden önce, danışanın nasıl göründüğü ile ilgili bir tahminde bulunması istenir ve daha sonra kayıtlar izletilir. Böylelikle danışan görüntüleri izledikten sonra kendisinde algıladığı kaygının daha az olduğunu görme imkanı bulur. Ayrıca video ya da odyo kayıtlarının düzenli olarak çekilip izletilmesi, danışana, kendi doğrularını ve güvenliği sağlamaya yönelik davranışlarını direkt olarak gözlemleme olanağı da sağlar (Clark, 2001).
Gevşeme Eğitimi: Bilişsel davranışçı tekniklerde destekleyici olarak gevşeme egzersizlerinden yararlanılabilmektedir. Bu eğitimde sosyal fobikler kaslarını dinlenme halindeyken, hareket halindeyken ve özellikle de kaygıyı şiddetlendirici durumlarda (örneğin alıştırma sırasında) nasıl gevşeteceklerini öğrenirler. Burada temel amaç, anksiyete ile birlikte oluşan kas gerginliğinin hafifletilmesidir. Kas gerginliği azaldıkça anksiyetede azalacaktır. Gevşeme eğitiminde görülen bilişsel belirtiler, bilinçlilik durumunun değişmesi ve olumlu algılamalar için alıcılığın artmasıdır (Demiralp ve Oflaz, 2007; Antony, 1997).
Kognitif (Bilişsel) Yeniden Yapılandırma Tekniği: Bu tekniğin temel amacı; danışanın bilişsel süreçleri üzerine odaklaşarak, kaygı belirtilerinin oluşumuna ve devamına olanak sağlayan temel varsayımlar, otomatik düşünceler, şemalar ve inançların danışan tarafından fark edilmesini sağlamaktır. Bu doğrultuda danışanın şemalarını destekleyici ve onlarla ters düşen delilleri düşünmesi istenir. Amaç, danışanın gerek kendisi, gerekse çevresi hakkındaki yanlış-olumsuz görüş ve yorumlarını görebilmesidir. Kanıta dayalı bu gözden geçirme süreci içerisinde çeşitli tekniklerden yararlanılarak danışanın şemalarını fark ederek yeniden yapılandırması amaçlanır. Bilişsel yeniden yapılandırma stratejilerinden yaygın olarak başvurulanlar arasında “Duygu ve Düşünceleri İzleme”, “Kanıt sorgulama”, “Seçenekleri Sorgulama”, “Felaketsizleştirme”, “Yeniden Düzenleme” ve “Düşünceyi Durdurma” gelmektedir (Gençöz, 2001; Demiralp ve Oflaz, 2007).
Davranışçı Terapi: Davranış tedavilerindeki temel amaç, öğrenilmiş olan yanlış ve nevrotik davranış alışkanlıkların, yine öğrenme ilkelerinden yararlanılarak ortadan kaldırılması veya bu davranışların uyumlu davranışlarla yer değiştirmesidir. Bu yaklaşıma göre sosyal fobi tedavisinde, iki temel basamak vardır. Bunlardan ilki, sosyal fobik bireylerde kaygıyı tetikleyen ya da şiddetlendiren abartılı uyumsuz davranışları (örneğin, kaçma-kaçınma) azaltmak, ikincisi ise yeterliliği az olan davranışları artırmaktır (örneğin sosyal etkileşime girme, göz teması kurma vb). Bu amaç doğrultusunda sosyal fobi tedavisinde yaygın olarak kullanılan davranışçı tekniklerin başında alıştırma (exposure) tedavisi, tepki önleme (response prevention) ve sosyal beceri eğitimi (social skills training) gelmektedir (Moreno Gil, Mendez Carrillo, & Sandhez Meca, 2001; Antony, 1997) .
Alıştırma (Exposure) ve Tepki Önleme (Response Prevention) : Üzerine gitme-maruz bırakma olarak da adlandırılan bu yöntemde danışanların sosyal fobi belirtilerine karşı duyarsızlaştırılması temel amaçtır. Bu amaç doğrultusunda terapist eşliğinde danışanın kaçma ve kaçınma davranışları gösterdiği ortamların bir listesi çıkarılarak, danışanın kaldırabileceği ölçüde kolaydan zora bu ortamlara girmesi sağlanır. Burada önemli olan danışanın kaçınma davranışı sergilediği ortama girdiğinde 60 ile 90 dakika o ortamda bulunmasıdır. Bu süre danışanın anksiyetesinin azaldığını görmesi için gereklidir. Aksi taktirde birey, sosyal anksiyete belirtilerinin arttığını görmekle birlikte zaman içinde belirtilerde düşme olduğunu göremeyecek, ve bilişsel süreçlerinde yatan olumsuz otomatik düşünce ve inançları destekleyici çıkarımlarda bulunacaktır. Alıştırma tedavisinde temel amaç, anksiyeteyi ortadan kaldırmak olmayıp, anksiyeteyi tolere edilebilir bir duruma getirmektir (Sungur, 2000; Demiralp ve Oflaz, 2007; Haug ve diğer., 2000).
Tepki önleme tekniğinde ise alıştırma tedavisinin ardından bireyin yaşadığı sıkıntıyı gidermek ve tekrar güvenliği sağlamak amacıyla fazla ve sık yaptığı davranışların söndürülmesi amaçlanır. Örneğin kalabalık bir ortamda kendisine kahve almaktan kaçınan birey kahve aldıktan hemen sonra elinin titremesini saklamak için elinde bulundurduğu bir nesneyi (örneğin bir kitap) elini saklamak için kullanabilir. Böyle bir durum karşısında kullanılabilecek tepki önleme tekniği; elini saklamak amacıyla yaptığı davranışı yapmaması, geciktirmesi ya da sıklığını azaltması olabilir. Başlangıçta birey bu tepkiyi geciktirdiğinde maruz kalma sonrasında yaşadığı sıkıntısı artacaktır. Ancak ardından alışmanın gerçekleşmesiyle birlikte sıkıntısı düşecektir. Böylelikle birey elini saklama davranışını sergilemeden de sıkıntısının geçebileceğini öğrenmiş olacaktır.
Sosyal Beceri Eğitimi: Sosyal fobi yaşayan bireylerin “uygunsuz ya da hatalı davranışlarda bulunursam diğerleri tarafından reddedilir ve alay edilirim” şeklindeki otomatik düşünceleri ve temelinde yatan “başarısızım”, “yetersizim” gibi temel inançları bu bireylerde sosyal beceri eksikliğinden daha çok başarısızlık ve becerisizlik korkusunun olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte erken yaşlarda başlayan ya da tedavi öncesine kadar uzun süre sosyal fobi belirtilerini yaşayan bireylerin sosyal ortamlardan ve etkileşimden kaçınma davranışlarının sosyal becerilerin gelişimini engelleyici bir unsur olarak değerlendirildiği görülmektedir (Özgüven ve Sungur, 1998; Clark ve Wells, 1995). Bazı araştırmacılara göre ise sosyal fobik bireylerin sosyal ilişkilerde soğuk olması sosyal beceri eksiliğinden kaynaklanmaktadır (Trower, Yardley, Bryant, ve Shaw, 1978). Neden her ne olursa olsun sosyal fobik bireylerin sosyal ortam ve ilişkilerden kaçındıkları bir gerçektir. Stopa ve Clark (1993) tarafından yapılan gözlemsel bir araştırmanın sonuçları da sosyal fobiklerin sosyal ilişkilerde diğer bireylere oranla daha az girişken ve samimi olduklarını destekler niteliktedir.
Sosyal fobik bireylerin sıkıntı oluşturabilecek sosyal ortamlarda; konuşmadan önce cümlelerini kurma ve içinde sürekli tekrar etme, sadece kısa cümlelerle konuşma, kendini ayarlama, göz kontağından kaçınma, kendisi hakkında konuşmama, herhangi bir konuşmayı başlatmama, soru sorulmadan konuşmama gibi güvenliği sağlamaya yönelik davranışlarının fazla ve sık olması sosyal beceri eğitimini çoğu zaman bir zorunluluk haline getirmektedir.
Sosyal beceri eğitiminde temel amaç; bireylerin kendilerini tehdit altında hissettikleri sosyal ortamlarda sergiledikleri kaçınma ve güvenlik önlemi alma davranışlarının en az düzeye indirgenmesidir. Bu amaç doğrultusunda kendini ifade etme, göz kontağı kurma, girişken olma, kendine güven duyma ve çelişkilerden bahsetme gibi tekniklerden yararlanılmaktadır (Antony, 1997).
Bilişsel Davranışçı Terapi: Sosyal fobi tedavisinde bilişsel ve davranışçı terapi teknikleri tek başına kullanılabileceği gibi birlikte de kullanılabilmektedir. Her iki yaklaşıma dayalı tedavi tekniklerinin bir arada kullanıldığı çok sayıda araştırma da sosyal fobi tedavisinde daha kısa sürede daha etkili sonuçlar alındığı görülmektedir (Antony ve Barlow, 1997; Antony, 1997; Stangier ve diğer., 2003).
Bilişsel davranışçı terapide ilk önce bilişsel ardında da davranışçı tekniklerden yararlanılır. Burada amaç öncelikle sorunun analizini (örneğin kaygı neden ortaya çıkıyor ve devamını sağlayan etmenler neler) yapmak ve ulaşılmak istenen nihai sonucu (nelerin değişmesi isteniyor, bunun için neler yağılabilir), belirlemek, sonrasında ise davranışçı tekniklerle belirlenen uygulamaları devreye sokmaktır. Her bir uygulama da alınan sonuçlarla bilişsel yapıda sıkıntı yaratan olumsuz otomatik düşünceler ve inançlar zayıflar, sorun hafifler ve zamanla ortadan kalkar (Türkçapar, 2007).
Farmakolojik Yaklaşımlar: Son yıllarda yapılan araştırmalar sosyal fobinin tedavisinde ilaç
kullanımının yararlılığını destekleyen bulgularla sonuçlanmıştır. Antidepresanlar (örneğin; doksepin, imipramin,nefazodon, paroksetin ve venlafaksin) ve diğer ilaçlarla birlikte özellikle benzodiazepinler, monoamin oksidaz inhibitörleri, serotonin geri alım inhibitörleri, beta adrenerjik blokörlerden yararlanıldığı görülmektedir. Kullanılacak ilaçların yararlılık düzeyi ve yan etkileri doğru bir tanılamayı gerekli kıldığından, farmakolojik tedavi öncesinde sosyal fobi tiplerinin ayırd edilmesi son derece önemlidir (Antony, 1997; Türkçapar, 1995; Demet, 2006; Özgen ve Birsöz 2000).
Psikanalitik ve Psikodinamik Yaklaşımlar: Diğer anksiyete grubu bozukluklarda olduğu gibi sosyal fobi tedavisinde de bilisel davranışçı yaklaşım öncesinde Psikanalitik ve psikodinamik yaklaşımlardan yararlanılmakta idi.Psikanalitik yaklaşıma göre fobilerin temelinde bilinçaltında saklanan kaygı verici yaşantılar ve iç çatışmalar yatmaktadır. Bu nedenle de bilinçaltındaki yaşantıların bilince çıkarılması ile kaygı yaratan durumlar belirlenerek üzerinde çalışılabilir. Benzer şekilde dinamik psikoterapide tedavinin temeli bireyin yaşadığı çatışmanın çözülmesidir ve bu doğrultuda; işlev bozukluğuna ait ilişkiler, uyum bozukluğuna yönelik savunmalar ele alınır. Bu amaçla kullanılan başlıca teknikler; serbest çağrışım, hipnoz, rüya yorumları, içe bakış yöntemi olarak sıralanabilir. Bu yöntemlerin sosyal fobi tedavisinde etkisiz olduğunu söylemek mümkün olmamakla birlikte özellikle bilişsel davranışçı yaklaşımla kıyaslandığında uzun zaman bazen yıllar alması, sosyal fobi tedavisinde yaygın olarak kullanılan terapi modelinin bilişsel davranışçı yaklaş odaklı olmasını açıklayıcı bir unsur olarak değerlendirilebilir (Sungur, 1997; Türkaçapar, 1999; Saatçioğlu, 2001).
Destekleyici Psikoterapiler: Destekleyici psikoterapide amaç; anksiyetenin doğası ile birlikte sosyal çevrede ortaya çıkan sıkıntılı durumların düzeltilmesidir. Bu amaç doğrultunda sosyal fobik bireyin yardım isteğine karşılık verilmeye çalışılır. Destekleyici psikoterapilerde aile terapisinden de yararlanılabilir. Burada bireye verilen destek daha çok onun yaşadığı problemin doğasını anlamasına yardımcı olmak şeklindedir (Saatçioğlu, 2001).
SONUÇ
Sosyal fobi bireyin iş, özel ve sosyal yaşamında yoğun yeti yıkımına neden olan bir hastalıktır. Hastalığın doğası gereği sosyal fobik bireyler tedavi arayışına oldukça geç başlamaktadır. Bu durumda hastalığın kronikleşmesine neden olmakta ve sosyal fobik birey yaşadığı sıkıntıları kişiliğinin bir parçası olarak görmektedir. Sosyal fobinin yaygınlığı % 3 ile % 13 arasında değişmektedir. Hastalık bekar olanlarda, düşük sosyo-ekonomik gruplarda, eğitim düzeyi düşük bireylerde, işsiz ve ekonomik olarak ailesine bağımlı kişilerde daha fazla görülmektedir. Genel toplumda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda sosyal fobinin yaygınlığı kadınlarda erkeklere göre daha fazladır, klinik örneklemde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda ise hastalığın yaygınlığı erkeklerde daha fazladır. Sosyal fobinin nedenleri ile ilgili çok boyutlu bir yaklaşım temel alınmaktadır. Buna göre hastalık biyolojik (genetik), psiko-sosyal ve bilişsel etkenlerin kombinasyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Sosyal anksiyete bozukluğunun tedavisi ile ilgili olarak ilaçla tedavinin yanı sıra başta kognitif terapi olmak üzere davranışçı terapi, psikanalitik terapi, sosyal beceri eğitimi gibi seçenekler bulunmaktadır.
KAYNAKÇA
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR), 4th edn. Washington, DC: American Psychiatric Association
Amerikan Psikiyatri Birliği. (1994). Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı. Dördüncü baskı (DSM-IV), Washington DC. 1994’ten çeviren Köroğlu, E, Ankara. Hekimler Yayın Birliği.
Antony M. M., & Barlow, D. H.(1997). Social and specific phobias. In: Tasman A, Kay J, Lieberman JA, editors. Psychiatry. Philadelphia:WB Saunders; 1997. p 1037–59.
Antony, M. M. (1997). Assessment and treatment of social phobia. Can J Psychiatry, 42, 826–834.
Chartier, M.J., Walker, J.R., & Stein, M. B. (2001). Social phobia and potential childhood risk factors in a community sample. Psychological Medicine, 31, 307–315.
Clark, D. M. & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. Social phobia: Diagnosis, assessment and treatment. (pp. 69–93). Edited by Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hope, D. A. & Schneier , F. R. , New York: Guilford Pres.
Clark, D. M. (2001). Chapter A Cognitive Perspective on Social Phobia. International Handbook of Social Anxiety: Concepts, Research and Interventions Relating to the Self and Shyness. Edited by W. Ray Crozier and Lynn E. Alden.© John Wiley & Sons Ltd.
Davidson, J. R. T., Hughes, D. L., George, L. K., & Blazer, D. G. (1993). The epidemiology of social phobia: findings from the Duke Epidemiological Catchment Area Study. Psychological Medicine, 23, 709-718.
Demet, M. M. (2006). Anksiyete bozukluklarında ilaç tedavisi. Farmakoloji Dergisi, 2 (1), 11¬–21.
Demiralp, M. ve Oflaz, F. (2007). Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 8, 132-139.
Dilbaz, N. (1997). Sosyal Fobi, Psikiyatri Dünyası Dergisi, 1, 18-24
Dilbaz, N. (2000). Sosyal anksiyete bozukluğu: tanı, epidemiyoloji, etiyoloji, klinik ve ayırıcı tanı. Klinik Psikiyatri Dergisi, 2, 3–21.
Gençöz, T. (2001). Kaygı bozukluklarının tedavisinde kognitif-yeniden yapılandırma tekniğinin uygulanışı. Kriz Dergisi, 9 (2), 23-28.
Haug, T. T., Hellstrøm, K., Blomhoff, S., Humble, M., Madsbu, H. P., & Wold, J. E. (2000). The treatment of social phobia in general practice. Is exposure therapy feasible? Family Practice, 17 (2), 114–118.
Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hope, D. A., & Schneier, F. R. (1995). Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment, The Guilford Press, New York.
Hudson, J. L., & Rapee, R. M. (2000). The origins of social phobia. Journal of Behavior Modification, 24, 102-129.
Kasper, S. (1998). Social phobia: The nature of the disorder. Journal of Affective Disorder, 50, 3-9.
Kearney, C. A. (2005). Social anxiety and social phobia in youth: characteristics, assessment, and psychological treatment. Springer Science-Business Media, Inc.
Kendler, K. S., Karkowski, L.M., & Prescott, C. A. (1999). Fears and phobias: Reliability and heritability. Psychological Medicine, 29, 539-553.
Kessler, R. C., Stein, M. B., & Berglund, P. (1998). Social phobia subtypes in the National Comorbidity survey. American Journal of Psychiatry, 155, 613-619.
Knowles, J. A., Mannuzza, S., & Fyer, A. J. (1995). Heritability of social anxiety. Social phobia: Clinical and research perspectives (pp. 147–161). Edited by Stein, M. B. © Washington, DC: American Psychiatric Press.
Lepine, J. P., & Pelissolo, A. (1998). Social phobia and alcoholism: a complex relationship. Journal of Affective Disorders, 50, 23-28.
Magee, W. J., Eaton, W. W., Wittchen, H.U., McGonagle, K. A., & Kessler, R. C. (1996). Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 53,159-68.
Marks, I.M., & Gelder, M.G. (1966). Different age of onset in varieties of phobia. American Journal of Psychiatry,123, 218–221.
Moreno Gil, P. J., Méndez Carrillo, F. X., & Sánchez Meca, J. (2001). Effectiveness of cognitive-behavioural treatment in social phobia: A meta-analytıc review. Psychology In Spain, 2001, 5(1), 17-25.
Moutier, C. Y., & Stein, M. B. (1999). The history, epidemiology, and differential diagnosis of social anxiety disorder. Journal of Clinical Psychiatry ,60,.Suppl 9, 4-8.
Nelson, E. C., Grant, J.D., Bucholz, K. K., Glowinski, A., Madden, P. A. F., Reich, W., et al. (2000) . Social phobia in a population-based female adolescent twin sample: Co-morbidity and associated suicide-related symptoms. Psychological Medicine, 30, 797-804.
Özdemir, F., Ersoy, M. A. ve Kayahan, B. (2005). Alkol bağımlıları ve sosyal içicilerin sosyal fobik özellikler açısından karşılaştırılması. Türkiye’de Psikiyatri, 7 (1), 25-38
Özgen, A. ve Birsöz, S. (2000). Sosyal anksiyete bozukluğunun farmakolojik tedavisi. Klinik Psikiyatri Dergisi, Ek 2, 22-26.
Özgüven, H. D. ve Sungur, M. D. (1998). Sosyal fobi, Türk Psikiyatri Dergisi, 9(2), 128-138.
Rosenbaum, J. F., Beidermen, J., Pollock, R. A., Hirshfeld, D. R. (1994). The etiology of social phobia. Journal of Clinical Psychiatry, 55, 10-16.
Saatçioğlu, Ö. (2001). Yaygın anksiyete bozukluğunun tedavisi ve yeni yaklaşımlar. Klinik Psikofarmokoloji Bülteni, 11, 60–77.
Schneier, F. R., Johnson, J., Hornig, C. D., Liebowitz, M. R., & Weissman, M. M. (1992). Social phobia: comorbidity and morbidity in an epidemiological sample. Archives of General Psychiatry, 49, 282-288.
Stangier, U., Heidenreich, T., Peitz, M., Lauterbach, W., & Clark, D. M. (2003). Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 991–1007.
Stopa, L. & Clark, D. M. (1993). Cognitive processes in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 31, 255–267.
Sungur, M, Z. (2000). Bilişsel-davranışçı yaklaşımlar ve sosyal fobi. Klinik Psikiyatri Dergisi, Ek 2, 27-32.
Sungur, M. Z. (1997). Fobik bozukluklar. Psikiyatri Dünyası, 1, 5-11.
Trower, P., Yardley, K., Bryant,B.,& Shaw, P. (1978). The treatment of social failure: a comparison of anxiety reduction and skills acquisition procedures on two social problems. Behavior Modification, 2, 41–60
Turan, M., Çilli, A. S., Aşkın, R., Herken, H., Kaya N., ve Kucur, R. (2000). Sosyal fobinin diğer psikiyatrik hastalıklarla birlikteliği. Klinik Psikiyatri Dergisi, 3, 170-175.
Türkçapar, M. H. (1995). Sosyal fobide ilaç tedavisi. Türk Psikiyatri Dergisi, 6 (1), 41-48.
Türkçapar, M. H. (1999). Sosyal fobinin psikolojik kuramı, Klinik Psikiyatri Dergisi, 2, 247-253.
Türkçapar, M. H. (2007). Bilişsel terapi temel ilkeler ve uygulamalar. Ankara. Hyb. Basım Yayın.
Weeks., J. W., Heimberg., R. G., & Rodebaugh, T. L. (2008). The fear of positive evaluation scale: assessing a proposed cognitive component of social anxiety. Journal of Anxiety Disorders, 22, 44–55.
Weinstock, L. S. (1999). Gender differences in the presentation and management of social anxiety disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 60, suppl 9, 9-13.
WHO (World Health Organization) (1993). ICD-10. Orhan Öztürk, B Uluğ (Çev. Ed.), Ankara, Türkiye Sinir ve Ruhsağlığı derneği yayını. S.128-129.
Tablo 1: Sosyal Anksiyete Bozukluğu Tanı Kriterleri (DSM-IV)
A. Sosyal ortamlarda ya da performans gerektiren durumlarda veya tanımadık insanlar önünde çıkan belirgin ve inatçı korku. Kişi burada aşağılanmasına veya utanmasına neden olabilecek biçimde davranacağından ya da anksiyete belirtileri göstereceğinden korkar. Not: Çocuklarda, tanıdık kişilerle yaşına uygun toplumsal ilişkilere girebilme becerisi olmalı ve anksiyete yalnızca erişkinlerle olan ilişkilerde değil, akranları ile olan ilişkilerle de ortaya çıkmalıdır.
B. Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur. Bu duruma bağlı ya da durumsal olarak yatkınlık gösteren bir panik atak biçimini alabilir. Not: Çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk yapma, dona kalma veya tanıdık olmayan insanların olduğu toplumsal durumlardan uzak durma olarak dışa vurulabilir.
C. Kişi, korkusunun aşırı veya anlamsız olduğunu bilir. Not: Çocuklarda bu özellik olmayabilir.
D. Korkulan toplumsal veya performans durumlarında kaçınma, kaygılı beklenti ya da sıkıntının kişinin olağan günlük işlerini, mesleki işlevselliğini (ya da eğitim ile ilgili olan), toplumsal etkinliklerini veya ilişkilerini bozar veya fobi olacağına dair yoğun bir sıkıntı vardır. 18 yaşın altındaki kişilerde süresi en az altı aydır.
E. Korku veya kaçınma bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi amaçlı kullanılabilen bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine veya genel tıbbi durumuna bağlı değildir ve başka bir mental hastalıkla daha iyi açıklanamaz (örneğin, agorafobi ile birlikte olan ya da olmayan panik bozukluğu, ayrılma anksiyetesi bozukluğu, vücut dismorfik bozukluğu, yaygın bir gelişimsel bozukluk ya da şizotipal kişilik bozukluğu)
F. Genel bir tıbbi durum veya başka bir mental bozukluk varsa A tanı ölçütünde sözü edilen korku bununla ilişkisizdir. Örneğin kekemelik, parkinson hastalığındaki titreme, veya anoreksia nervosa ya da bulimia nervosadaki anormal yeme davranışına ait korku değildir.
Varsa belirtiniz: Yaygın korkular çoğu toplumsal durumu kapsıyorsa (örn. söyleşileri başlatma ya da sürdürme, küçük topluluklara katılma, karşı cins ile çıkma, üstleri ile konuşma, partilere gitme). Not: Çekingen kişilik bozukluğu ek tanısı koymayı da düşününüz.
SOSYAL FOBİNİN KARAKTERİSTİK ÖZELLİKLERİ
Sosyal fobik bireyler diğer insanlarla birlikteyken sessiz kalır, topluluk önünde yemekten, bir şeyler içmekten, yazı yazmaktan, karşı cinsle iletişime geçmekten, otorite konumundaki bireylerle etkileşime girmekten, başkalarının bulunduğu bir odaya ya da ortama sonradan girmekten, umumi tuvaletleri kullanmaktan, başkalarının yanında telefonla konuşmaktan, yeni insanlarla tanışmaktan kaçınırlar ve yabancı oldukları sosyal ortamlardan uzak durmaya özen gösterirler. Zorunlu olarak bu durumlarla karşı karşıya kaldığında ise aşırı derecede korku ve kaygı yaşamaya başlarlar. Yaşanan bu kaygı ve korkunun sonucu olarak fizyolojik, bilişsel ve davranışsal belirtiler ortaya çıkar. Fizyolojik olarak yüz kızarması, kalp çarpıntısı, terleme, baş dönmesi, bulantı ve kusma, titreme, kasların gerilmesi, boğazın kuruması, midede yanma ve nefes almada güçlük yaygın olarak görülür. Bilişsel belirtiler ise sosyal durumlarla ilgili işlevsel olmayan olumsuz düşünceler, aptalca görüneceği korkusu, düşüncelerini toparlayamama, olumsuz değerlendirilme korkusuna yönelik düşünceler, yetersizlik düşüncesi, kendisine yönelik hoşnutsuzluk düşünceleri olarak ortaya çıkar. Sosyal fobinin davranışsal belirtileri ise kaçınma, güven sağlayıcı davranışlar, dona kalma, sesin cılızlaşması veya kaybolması, göz kontağı kurmama gibi davranışlardır (Kasper, 1998; Kearney,2005). Sosyal fobinin doğası gereği hasta bireyler utanmakta ve yardım arama davranışında bulunmakta oldukça geç kalmaktadırlar. Sosyal fobi bayanlarda erkeklere göre daha sık görülmesine rağmen, tedaviye başvurma oranı erkeklerde daha yüksektir (Dilbaz,1997). Bu durum içinde yaşadığımız toplumun kadınlarda ve kız çocuklarında utangaç olmayı ve sessiz olmayı övgüye değer bir durum olarak görmesiyle açıklanabilir. Erkeklerden ise daha girişken olmasına, iş bulmasına ya da başarılı olmasına yönelik beklentiler bulunmaktadır. Bundan dolayı erkek hastalar tedavi olmaya yönelik daha fazla girişimlerde bulunmaktadır. Sosyal fobi bireylerin sosyal, iş ve özel yaşamını olumsuz etkilemektedir. Tedavi edilmediği takdirde bireyin kariyerini ya da eğitimini tamamlamasını, karşı cinsle yakınlık kurmasını ve diğer insanlarla sosyal ilişkiler geliştirmesini engellemektedir.
Tablo 2: Örnek Vaka
Kimlik Bilgileri: S. R 26, yaşında, bayan, bekar, çalışmıyor. Ailesinin yanında yaşıyor. Üniversite mezunu. 3 çocuklu bir ailenin ilk çocuğu.
Şikayetleri: Danışan, hayattan hiç zevk almadığı, yaşamının boşa geçtiği, hiç yakın arkadaşı olmadığı şikâyetleriyle tedavi için başvuruda bulunmuştur. Daha önce tedavi için bir girişimde bulunmamış. Üniversite yaşamı boyunca sınıf mevcudu kalabalık olduğu için kendisini sürekli gizlediğini, bundan rahatsızlık duysa bile, herhangi bir şekilde insanların dikkatinin üzerine yönelmesi sonucu hissettiği rahatsızlığın yanında bunun bir hiç olduğunu ifade etmiştir. Şimdiye kadar karşı cinsle herhangi bir şekilde bir yakınlaşma yaşayamadığını, çevresindeki arkadaşları tarafından çirkin olarak nitelendirilmemesine rağmen kendisini fiziksel açıdan çirkin bulduğunu bildirmiştir. Okul çıkışlarında arkadaşları kendisini davet etmesine rağmen kendisini güvende hissetmediği için sürekli çeşitli bahaneler bularak onlarla sosyal ilişkiler kurmaktan uzak durduğunu söylemiştir. Çok samimi olmadığı insanlarla göz kontağı kuramadığını, dikkatin kendisine yönelmesi durumunda aşırı derecede kızardığını ve terlediğini, terli olduğu için insanlarla tokalaşmaktan kaçınmaya çalıştığını ifade etmiştir. Şimdiye kadar bir şekilde yaşamını sürdürdüğünü ancak artık mezun olduğunu ve öğretmenlik yaparken hem öğrencilerin hem de okuldaki diğer öğretmenlerin karşısında bu şekilde mesleğini icra edemeyeceğini düşündüğü için tedavi arama girişiminde bulunduğunu bildirmiştir. Danışan S. R., yaşadığı sıkıntıları şöyle anlatmaktadır: “Yaklaşık bir yıldır günlerim evde geçiyor. Dışarıya hem maddi sebeplerden dolayı hem de aşırı utangaçlığımdan dolayı çıkamıyorum. Genellikle internette zaman geçiriyorum. İnternette insanlarla konuşurken bir kaygı yaşamıyorum. Keşke gerçek yaşamda insanlarla iletişim kurmada da bu şekilde kaygı yaşamasam. Evde oturmaktan çok sıkıldığım için iki kez bir dershanede çalışmak üzere iş görüşmesine gittim. Her iki görüşmede de çok çekinerek girdiğim dershanede dershane müdürleriyle konuşurken o kadar kızardım, terledim ve söyleyeceklerimi birbirine karıştırdım ki adamların bana acıyarak bakışları hala gözlerimin önünden gitmiyor. Beni arayacaklarını söylediler ancak aramadılar, ben olsam ben de aramazdım. Çok zavallı bir durumdaydım… Mümkün olduğunca dışarı çıkmamaya çalışıyorum, mutlu insanları görmeye dayanamıyorum. Zorunlu olarak dışarı çıktığımda ise hızlı adımlarla ve gözlerim yerde işimi halledip hemen eve dönüyorum. Yolda tanıdık birisini gördüğümde tanımazlıktan geliyorum ya da hemen yolumu değiştiriyorum. En acısı 26 yaşındayım ve sanki hiç mutluluk yaşamamış gibiyim. Hayatımın geri kalanının da bu şekilde geçeceği korkusu beni bitiriyor. Ben de diğer insanlar gibi mutlu olmak, gülmek, kendimi ifade etmek istiyorum.”
Aile Öyküsü: Danışan, anne baba ve üç çocuktan oluşan çekirdek ailede büyümüş. Baba kendine güvensiz, arkadaşı olmayan, öfkeli bir kişilik. Danışanın deyimiyle “ev içinde terör estiren birisi” ancak dış dünyada zavallı, özgüveni düşük ve silik birisi. Baba hastalık derecesinde cimri ve ev halkına fiziksel şiddet uygulamamasına rağmen duygusal olarak tüm aileyi sindirmiştir. Anne ev içinde sözü geçmeyen, sürekli olarak babanın hakaret ve küfürlerine katlanan bir ev hanımıdır. Danışan ailenin en büyük çocuğu olduğu için kendisini kardeşlerinden sorumlu olarak görmüştür. Kardeşleriyle ilişkilerinin iyi durumda olduğunu ifade etmiştir. Aile genel olarak mutsuz, sürekli ekonomik sıkıntı içerisinde ve aile üyeleri birbirine karşı kırıcıdır.
Özgeçmiş ve Gelişim Öyküsü: Danışan 1982 yılında istenen bir gebelik ve sorunsuz bir doğumla dünyaya gelmiş. Kendisinden 6 yıl sonra bir kız kardeşi olmuş, kardeşinin doğumundan iki yıl sonra da bir erkek kardeşi olmuş. S.R., kardeşlerine karşı hiç kıskançlık hissetmemiş ve hala da hissetmiyormuş. İlkokula başladığında annesinden ayrıldığı için herhangi bir korku ve kaygı yaşamamış. İlk ve ortaokulu bir kasabada tamamlayan S.R. okulda oldukça başarılı olduğunu, bundan dolayı da çevresinden ve öğretmenlerinden sürekli olumlu geribildirimler aldığını ifade etmiştir. Bulundukları kasabada okuyabileceği bir lise olmadığı için aile şehir merkezine taşınmıştır. Danışan, sorunlarının bu dönemde başladığını ifade etmiştir. Ergenlik döneminin ve yeni bir yere taşınmış olmanın neden olduğu uyum sorunları S.R.’yi çok zorlamış. Liseye başladığında diğer öğrencilerin kendisi gibi olmadığını görmüş, giyim-kuşamıyla, konuşmasıyla ve babasının hiç harçlık vermemesi nedeniyle arkadaşları tarafından alay konusu olmuş. Tüm zorluklara rağmen liseyi vasat bir öğrenci olarak tamamlamış ve üniversite sınavını kazanmış. S.R. üniversiteyi kazanmanın kendisi için problemli ailesinden kurtuluş fırsatı olduğunu ifade etmiştir. Ancak lise döneminde yaşadığı psikolojik travmaları daha yoğun olarak yaşamaya başlamış. Üniversite eğitiminin ilk aylarında yaşadığı aşırı utangaçlık ve kaygı nedeniyle derslere devam sorunu yaşamış. İlerleyen süreçte çok samimi olmasa da edindiği bir-iki arkadaşı sayesinde sınıfa daha rahat girmeye başlamış. Ancak sınıftan kimseyle ilişkisi yokmuş. Öğretmen olarak üniversiteden mezun olması ailede sevinçle karşılanmış ve kendini daha değerli hissetmeye başlamış. Mezun olduğu ilk yıl ataması olmamış. Nasıl öğretmenlik yapacağı ile ilgili olarak yaşadığı kaygıdan dolayı başlangıçta atamanın olmamasına içten içe sevinse de zamanla evde oturmak bunaltıcı bir hal almış. Nasıl öğretmenlik yapacağı ile ilgili geceleri kabuslar yaşıyor ve aklına geldikçe kaygılanıyormuş. Danışan evlenmek istediğini, ailesinden hiç takdir görmediğini ve sevgi açlığı içinde olduğunu, bundan dolayı kendisini çok sevecek birisiyle evlenip yaşadığı bu psikolojik rahatsızlığı da aşmak istediğini ifade etmiştir.
Değerlendirme ve Sağaltım: Danışanla görüşme ve değerlendirme sonucu sosyal fobi ve ona eşlik eden orta düzeyde depresyon tanısı konulmuştur. Psikiyatristle görüşmesi sonucu ilaç tedavisine başlamıştır. Ayrıca bilişsel davranışçı yaklaşım yönelimli bireysel psikoterapi ile tedavisine devam edilmesine karar verilmiştir.
SOSYAL FOBİNİN EPİDEMİYOLOJİSİ
Sosyal fobiyle ilgili ECA (Epidemiologic Catchmant Area) tarafından DSM-III tanı kriterleri temel alınarak yapılan epidemiyolojik araştırmada Amerikan toplumunda sosyal fobinin yaşam boyu yaygınlık oranı % 2.8 olarak belirtilmiştir (Schneier ve ark. 1992). Daha sonra NCS (The National Comorbidity Survey) tarafından DSM-III-R tanı kriterleri esas alınarak gerçekleştirilen epidemiyolojik araştırmada bir yıllık yaygınlık oranı % 7.9 ve yaşam boyu yaygınlık oranı % 13.3 olarak bulunmuştur (Magee ve ark. 1996). Bu sonuç depresyon ve alkol bağımlılığından sonra sosyal fobinin üçüncü en yaygın psikolojik bozukluk olduğunu ortaya koymuştur. ECA ve NCS’nin ortaya koyduğu bu yaygınlık oranları arasındaki ciddi farklılıklar iki araştırmanında farklı tanı kriterlerini ve sosyal fobiyi ölçmek için farklı ölçme araçlarını kullanmalarından kaynaklanmaktadır. Sosyal fobinin başlangıç yaşı ise 15-16 olarak bildirilmiştir. 25 yaşından sonra başlaması ise çok nadir görülen bir durumdur (Schneier ve ark. 1992; Magee ve ark. 1996).
Cinsiyet: Sosyal fobi cinsiyete göre kadınlarda daha sıklıkla görünmesine rağmen, klinik örneklemde yapılan epidemiyolojik çalışmalar hastalığın sıklığının erkelerde daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. Bu durum sosyal fobi ile ilgili semptomların neden olduğu sonuçların, erkekler açısından daha ciddi sorunlar ortaya çıkarmasından dolayı erkeklerin daha çok tedavi arayışında bulunmaları ile açıklanabilir (Moutier & Stein, 1999; Weinstock, 1999; Dilbaz, 2000).
Evlilik Durumu: Epidemiyolojik araştırmalar sosyal fobinin evlenmemiş bireylerde daha yaygın olduğunu ortaya koymuştur. (Davidson, Hughes, George, & Blazer, 1993; Schneier ve ark., 1992). Bu durum sosyal fobik bireylerin karşı cinsle iletişim kurmakta yaşadığı güçlükle açıklanabilir. Ülkemizde ise sosyal fobik dahi olsa anne-baba ya da diğer yakınları bireylerin evlenmesine yardımcı olabilmektedir. Yani evlilik çağı gelmiş genç kendi çabasıyla, evlenmeye yönelik bir girişimde bulunma konusunda yetersizlik hissetse bile, çevresindeki yakınlarının girişimleriyle evlenebilmektedirler. Bundan dolayı Türkiye’de evli, bekar ya da boşanmış bireylerde sosyal fobinin yaygınlığı ile ilgili kapsamlı epidemiyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sosyokültürel ve Ekonomik Durum: Sosyal fobi genellikle düşük sosyo-ekonomik gruplarda, eğitim düzeyi düşük, işsiz ve ekonomik olarak ailesine bağımlı, eğitim ya da kariyerini tamamlayamamış kişilerde daha fazla görülmektedir (Schneier ve ark., 1992).
SOSYAL FOBİNİN ETİYOLOJİSİ
Sosyal fobinin etiyolojisini açıklamaya yönelik teoriler, sosyal fobinin genetik ve çevre faktörlerinin kombinasyonu sonucu ortaya çıktığını ileri sürmektedirler (Rosenbaum, ve ark. 1994). Birçok sosyal, psikolojik ve biyolojik faktör sosyal fobinin oluşmasında etkin rol oynamaktadır. Bu faktörlerin her biri birbiriyle ilişkili ve etkileşim halindedir. Bundan dolayı sosyal fobinin etiyolojisini tek bir etkenle açıklamak mümkün değildir.
Chartier ve ark. (2001) sosyal fobi için risk faktörlerini anne-babanın psikiyatrik geçmişi (özellikle sosyal fobi, diğer anksiyete bozuklukları ve depresyon), anne baba arasında evlilik sorunları, aşırı koruyucu ya da reddedici anne-baba tutumu, çocukluk döneminde istismara uğrama, çocuklukta çok hareketli olma, çocuklukta yetişkinlerle iletişim eksikliği, çocukluk döneminde evden kaçma, erkekler için ilk çocuk olmama ve düşük okul performansı olarak ortaya koymuşlardır.
Biyolojik Etkenler: Sosyal fobi ile ilgili genetik çalışmalar aile, ikizler ve evlat edinilmiş çocuklar üzerinde yapılmıştır. Sosyal fobinin etiyolojisine yönelik çalışmalarda tüm olgularda genetik etmenlerin orta düzeyde olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Tek yumurta ikizlerinde konkordans % 24.4, çift yumurta ikizlerinde ise % 15.3 olarak bulunmuştur ve sosyal fobi kalıtsal geçiş indeksinin % 30 civarında olduğu öne sürülmüştür (Dilbaz, 1997; Hudson & Rapee,1997) Aile çalışmaları sosyal fobinin, yakın akrabalarında sosyal fobi hastalığı bulunan bireylerde, yakın akrabalarında herhangi bir psikolojik rahatsızlık bulunmayan ya da başka anksiyete bozukluğu olan bireylere göre daha yaygın olduğunu göstermiştir (Knowles, Mannuzza, & Fyer, 1995). İkizler üzerinde yapılan çalışmalar ise farklı sonuçlar ortaya koymuştur. Kendler ve ark. (1999), ikizler üzerinde yürüttükleri bir çalışmada genetik faktörlerin sosyal fobiyi %40 ile %60 arasında etkilediğini ortaya koymuşlardır. Nelson ve ark. (2000), tarafından yapılan ve örneklem grubunu bayan ergenlerin oluşturduğu bir başka çalışmada ise genetik faktörlerin sosyal fobiyi % 28 oranında etkilediği belirtilmiştir.
Psiko-sosyal Etkenler: Davranışçı yaklaşımı temel alan araştırmacılar sosyal fobinin diğer insanlarla etkileşim halindeyken ve gözlem sonucu öğrenilmiş bir davranış olduğunu ileri sürmektedirler. Özellikle aşırı koruyucu ve kontrol edici ailelerde, anne-baba yaşadığı benzer anksiyete problemlerini normal olarak kabul etmekte ve çocuklarına açıklama yapamamaktadır. Anne-babanın yaşadığı anksiyeteyi ve korkuyu gözlemleyen çocuklar zamanla aynı şekilde sosyal fobik davranışlar gösterebilmektedirler. Bazı sosyal fobi vakalarında ise hastalığın oluşması olumsuz yaşam deneyimlerine dayanmaktadır. Örneğin çocukken alay edilme, akran zorbalığı, konuşmada problemler, çevresi tarafından fiziksel olarak çirkin olduğuna yönelik gelen geribildirimler, cinsel ya da fiziksel istismar, ailenin çocuğu ihmali gibi olumsuz yaşam deneyimleri sosyal fobinin ortaya çıkışında belirleyici etkenler olarak karşımıza çıkabilmektedir. Özellikle çocukluk döneminde yaşanan bu psikolojik ve duygusal travmalar çözümlenmediği zaman yeni yaşam deneyimleri konusunda sosyal fobik bireyin geri çekilmesine ve sosyal olarak kapanmasına neden olmaktadır.
Bilişsel Etkenler: Sosyal fobinin bilişsel boyutunu ele alan araştırmacılar, sosyal fobinin özünde olumsuz değerlendirilme korkusu olduğunu ileri sürmüşlerdir (Weeks ve ark., 2008). Sosyal fobik bireyler başka insanların önünde bir performans göstermeleri gerektiğinde, kendisini izleyen insanların beklentilerini karşılayamama, rezil olma, komik duruma düşme düşünceleriyle (söyleyeceklerimi unutup rezil olacağım, beceriksizin tekiyim, yetersizliğim yine ortaya çıkacak, çok sıkıcı biri olduğumu düşünecekler, kızaracağım ve terleyeceğim gibi.) yoğun bir şekilde karşı karşıya kalmakta ve bu durumda yaşadıkları anksiyete düzeyini artırmaktadır.
Stopa ve Clark'ın (1993) sosyal fobideki bilişsel süreçleri araştırdıkları çalışma önemli ve yeni bilgiler sağlamıştır. Bu çalışmada sosyal fobikler, obsesif-kompülsif bozukluk dışında anksiyete bo¬zukluğu olan hastalar ve normal kontrollerle karşılaştırılmıştır. Araştırmanın sonuçları şöyle özet¬lenebilir:
(1) Sosyal fobik olgular, diğer anksiyete bozukluğu olan hastalar ve normal kontrollere göre kendilerini daha olumsuz değerlendirmektedirler. (2) Sosyal fobik olguların başkalarının kendilerini olumsuz biçimde değerlendirdikleri biçimindeki düşünceleri, sanılanın aksine diğer anksiyete bozukluğu olan hastalar ve normal kontrollerden farklı bulunmamıştır. Bu bulgu, sosyal fobiklerin düşüncelerinin, başkalarının kendileriyle ilgili de¬ğerlendirmelerinden çok, kendi kendilerini değer¬lendirmeleri üzerinde yoğunlaştığını göstermekte¬dir. Bu sosyal fobiyle ilgili daha önceki sayıltılara uymayan yeni bir bulgudur. (3) Gruplar arasında olumlu düşüncelerin sıklığı ve bu düşüncelere olan inançlarının gücü bakımından da fark bulunmamıştır. (4) Sosyal fobikler normal kontrollerden daha fazla olumsuz düşüncelere sahiptir ancak diğer anksiyete bozukluğu olan hastalarla sosyal fobiklerin olumsuz düşünce sıklığı ve bu olumsuz dü¬şüncelerine olan inançlarının yoğunluğu açısın¬dan fark yoktur. (5) Sosyal fobikler kendilerinden fobik bir ortam hayal etmeleri istendiğinde, diğer anksiyete bozukluklu hastalar ve normal kontrollere göre fobik ortamdaki davranışlarıyla ilgili daha az plan yapmakta ve daha sıklıkla kaçınma davranışı üzerine yoğunlaşmaktadırlar. (6) Sosyal fobikler kendi sosyal yeteneklerini diğer anksiyete bozukluklu hastalar ve normal kontrollere göre çok daha sınırlı ve yetersiz olarak değerlendirmektedir. (7) Başkaları da sosyal fobiklerin sosyal yeteneklerini, diğer anksiyete bozukluklu hastalar ve normal kontrollerin sosyal yeteneklerine göre da¬ha yetersiz olarak değerlendirmektedirler. (8) Sosyal fobiklerin kendi sosyal yetenekleriyle ilgili değerlendirmeleri, başkalarının onların sosyal yetenekleriyle ilgili yaptıkları değerlendirmelerden de daha olumsuz olmaktadır (Akt. Özgüven ve Sungur, 1998)
SOSYAL FOBİNİN DİĞER HASTALIKLARLA BİRLİKTELİĞİ
Sosyal fobiye pek çok psikolojik rahatsızlık eşlik etmektedir. Bunda sosyal fobinin tedavi edilmediği takdirde diğer psikolojik hastalıkların oluşmasına zemin hazırlaması da önemli bir etkendir. Sosyal fobi ile birlikte agorafobinin eşlik ettiği ve etmediği panik bozukluk, özgül fobiler, depresyon, beden dismorfik bozukluğu ve alkol kötüye kullanımı sıklıkla görülmektedir (Lepine & Pelissolo, 1998). Sosyal fobik bireylerin derin ve doyurucu iletişim kuramamaları yetersizlik ve yalnızlık duygularına neden olmakta bu durumda bireyde depresyona yol açabilmektedir. Özdemir ve ark. (2005)’e göre, sosyal ortama katılabilmek için alkol alımının yanı sıra birçok insan alkolü sosyal ortamlarda kendilerini daha rahat hissetmek için kullanırlar. Buna bağlı olarak da sosyal fobik bireylerin sosyal ortamlarda ve performans durumlarındaki aşırı anksiyeteleri genellikle alkol kötüye kullanımı ve sonunda da alkol bağımlılığıyla sonuçlanmaktadır. Turan ve ark. (2000) tarafından gerçekleştirilen bir çalışmada psikiyatri polikliniğine üç aylık dönemde herhangi bir ruhsal sorunla ilgili olarak başvuran 195 hasta (120 kadın, 75 erkek) ile görüşülmüştür. Hastaların 82'sinde (%42.1) ruhsal bir hastalıkla birlikte sosyal fobi tespit edilmiştir. Depresif bozukluklarda %35.3, psikotik bozuklukta %11, OKB'de %11, yaygın anksiyete bozukluğunda %8.5 oranında sosyal fobinin birliktelik gösterdiği tespit edilmiştir. Erkek psikiyatrik hastalarda (%54.7) sosyal fobi birlikteliği sıklığı kadınlardan (%34.2) yüksek bulunmuştur. Bekar hastalarda sosyal fobi birlikteliği sıklığı evlilerden yüksek olduğu görülmüştür. Hastaların %24.7'sinde tek bir fobik durum bulunurken, %33.3'ünde iki, %42'sinde ise üç ve daha fazla fobik durum tespit edilmiştir.
SOSYAL FOBİNİN TEDAVİSİ
Sosyal fobinin tedavisinde bilimsel olarak etkiliği doğrulanan iki temel tedavi yönteminden yaralanıldığı görülmektedir. Bunlar farmakolojik tedavi ve psikoterapötik tedavilerdir. Son yıllarda sosyal fobi tedavisinde yaygın olarak kullanılan ve ilk akla gelen terapi yaklaşımlarının başında bilişsel davranışçı yaklaşımların geldiği görülmektedir. Çünkü bilişsel davranışçı yaklaşım diğer fobi türlerinde de olduğu üzere sosyal fobi tanısı almış bireylerin davranışlarını anlamaya ve bu davranışların gerek oluşumunu gerekse devamını sağlayan etmenleri analiz etmeye yönelik bilişsel süreçlerin büyük bir çoğunluğunu kapsamaktadır (Sungur, 2000).
Bilişsel Terapi: Sosyal fobik bireyler çevresindeki insanların kendileri hakkında güçlü olumlu izlenimlere sahip olmalarını isterler. Ancak, bu isteği diğer insanlardan ayıran en temel özellik bu isteğin yaşamlarının büyük bir çoğunluğunu kapsaması ve aynı zamanda bu isteğin gerçekleşmesine ilişkin kendilerine inançsız olmalarıdır. Başka bir ifadeyle sosyal fobikler başkalarının kendileri hakkında olumlu duygu ve düşüncelere sahip olmalarını sağlayacak yeterliklere sahip olmadıklarını düşünürler. Hatta diğer insanların önünde uygun davranışları gerçekleştirmeyecekleri gibi yanlış ve uygunsuz davranacaklarına inanırlar. Bu uygunsuz davranışlar nedeniyle diğerleri tarafından reddedilmekten ya da alay edilmekten korkarak kaçınma davranışlarını sıklıkla sergilerler (Clark ve Wells, 1995). Bu durum bir kısır döngü olarak devam eder. Yaşadıkları güvensizlik ve reddedilme, aşağılanma ve alay edilme korkusu kaygı yaratan uyaranla karşılaşmayı önleyen kaçınma davranışlarını arttır. Bu davranışlar arttıkça sosyal fobi düzeyleri de artar. Çünkü düşüncelerinin doğruluğunu test edemezler (Sungur, 1997, 2000).
Bilişsel modele göre; sosyal fobiklerin sosyal ortamlara ve kendilerine ilişkin geliştirdikleri güvensizliğin altında bir dizi sayıltı vardır. Bu sayıtlılar sosyal fobiklerde bulunan aşırı yüksek standartlar ve mükemmeliyetçilik beklentileriyle ilişkilidir. Örneğin sosyal fobik birey “Hatasız, etkileyici ve pürüzsüz konuşmalıyım”, “Etkileyici görünmeliyim” “kendime güvenimi göstermeliyim” şeklinde düşünebilir. Bu düşünceler sosyal etkileşim ortamının güvensiz algılanmasına yol açar. Örneğin sosyal fobik birey konuşurken takılırsa kendisini aptal olarak değerlendirebilir ve gerginliğinin diğerleri tarafından fark edildiğini düşünebilir. Bu tür otomatik düşüncelerin temelinde ise “eğer uygun olmayacak şekilde bir davranışta bulursam, insanlar benim aptal olduğumu düşünür ve benimle alay ederler” gibi koşullu inançlar yatar. Daha derinlerde ise “ben aptalım” “değersizim” “yetersizim” “sıkıcıyım” gibi koşulsuz inançların yattığı görülmektedir (Clark ve Wells, 1995).
Bilişsel yaklaşım sosyal fobisi olan bireylerin olumsuz otomatik düşünceleri ve inançları üzerinde odaklaşır. Çünkü sosyal ortamlarda bireylerin kaygılanmasına yol açan, bireylerin kendi davranışları ve bu davranışların diğer insanlar tarafından olumsuz değerlendirilebileceğine dair inançları, yorumları ve tahminleridir. Bu nedenle de sosyal fobi tedavisinde bilişsel süreçleri kapsayan ve farklı teknikleri barındıran tedavi programlarından yararlanılmaktadır. Bu amaçla bilişsel yaklaşım odaklı tedavi programlarının temel amacı; bahsedilen olumsuz otomatik düşünce ve inançların danışanla birlikte ele alınarak, daha gerçekçi ve uyumlu düşüncelerle yer değiştirilmesidir.
Sosyal fobi tedavisinde yaygın olarak yararlanılan bilişsel teknikler şu şekilde sıralanabilir: “odyo ve video geribildirimleri”, “gevşeme egzersizleri” ve “koginitif yeniden yapılandırma tekniği”.
Video ve Odyo Geri Bildirimleri: Temel amacı danışana kanıta dayalı geribildirim vermek olan bu teknik iki temel nokta üzerine kuruludur. Birincisi; bireylerin bedenlerinden gelen bilgiyi (titreme, kalp çarpıntısı, kızarma vb) kullanarak, diğer insanlar tarafından nasıl göründükleri hakkında çıkarımda bulunmalıdır. İkincisi ise; gerçekten nasıl göründükleri hakkında gerçekçi bilgi edinmeleridir. Bu amaçla danışandan izin alınarak terapi seansları ses ya da görüntülü olarak kayda alınır ve sonrasında danışan izletilir. Çoğu zaman danışanların kendilerinde algıladıkları kaygı gerçekte yansıttıklarından daha fazladır. Bu nedenle kayıtlar izletilmeden önce, danışanın nasıl göründüğü ile ilgili bir tahminde bulunması istenir ve daha sonra kayıtlar izletilir. Böylelikle danışan görüntüleri izledikten sonra kendisinde algıladığı kaygının daha az olduğunu görme imkanı bulur. Ayrıca video ya da odyo kayıtlarının düzenli olarak çekilip izletilmesi, danışana, kendi doğrularını ve güvenliği sağlamaya yönelik davranışlarını direkt olarak gözlemleme olanağı da sağlar (Clark, 2001).
Gevşeme Eğitimi: Bilişsel davranışçı tekniklerde destekleyici olarak gevşeme egzersizlerinden yararlanılabilmektedir. Bu eğitimde sosyal fobikler kaslarını dinlenme halindeyken, hareket halindeyken ve özellikle de kaygıyı şiddetlendirici durumlarda (örneğin alıştırma sırasında) nasıl gevşeteceklerini öğrenirler. Burada temel amaç, anksiyete ile birlikte oluşan kas gerginliğinin hafifletilmesidir. Kas gerginliği azaldıkça anksiyetede azalacaktır. Gevşeme eğitiminde görülen bilişsel belirtiler, bilinçlilik durumunun değişmesi ve olumlu algılamalar için alıcılığın artmasıdır (Demiralp ve Oflaz, 2007; Antony, 1997).
Kognitif (Bilişsel) Yeniden Yapılandırma Tekniği: Bu tekniğin temel amacı; danışanın bilişsel süreçleri üzerine odaklaşarak, kaygı belirtilerinin oluşumuna ve devamına olanak sağlayan temel varsayımlar, otomatik düşünceler, şemalar ve inançların danışan tarafından fark edilmesini sağlamaktır. Bu doğrultuda danışanın şemalarını destekleyici ve onlarla ters düşen delilleri düşünmesi istenir. Amaç, danışanın gerek kendisi, gerekse çevresi hakkındaki yanlış-olumsuz görüş ve yorumlarını görebilmesidir. Kanıta dayalı bu gözden geçirme süreci içerisinde çeşitli tekniklerden yararlanılarak danışanın şemalarını fark ederek yeniden yapılandırması amaçlanır. Bilişsel yeniden yapılandırma stratejilerinden yaygın olarak başvurulanlar arasında “Duygu ve Düşünceleri İzleme”, “Kanıt sorgulama”, “Seçenekleri Sorgulama”, “Felaketsizleştirme”, “Yeniden Düzenleme” ve “Düşünceyi Durdurma” gelmektedir (Gençöz, 2001; Demiralp ve Oflaz, 2007).
Davranışçı Terapi: Davranış tedavilerindeki temel amaç, öğrenilmiş olan yanlış ve nevrotik davranış alışkanlıkların, yine öğrenme ilkelerinden yararlanılarak ortadan kaldırılması veya bu davranışların uyumlu davranışlarla yer değiştirmesidir. Bu yaklaşıma göre sosyal fobi tedavisinde, iki temel basamak vardır. Bunlardan ilki, sosyal fobik bireylerde kaygıyı tetikleyen ya da şiddetlendiren abartılı uyumsuz davranışları (örneğin, kaçma-kaçınma) azaltmak, ikincisi ise yeterliliği az olan davranışları artırmaktır (örneğin sosyal etkileşime girme, göz teması kurma vb). Bu amaç doğrultusunda sosyal fobi tedavisinde yaygın olarak kullanılan davranışçı tekniklerin başında alıştırma (exposure) tedavisi, tepki önleme (response prevention) ve sosyal beceri eğitimi (social skills training) gelmektedir (Moreno Gil, Mendez Carrillo, & Sandhez Meca, 2001; Antony, 1997) .
Alıştırma (Exposure) ve Tepki Önleme (Response Prevention) : Üzerine gitme-maruz bırakma olarak da adlandırılan bu yöntemde danışanların sosyal fobi belirtilerine karşı duyarsızlaştırılması temel amaçtır. Bu amaç doğrultusunda terapist eşliğinde danışanın kaçma ve kaçınma davranışları gösterdiği ortamların bir listesi çıkarılarak, danışanın kaldırabileceği ölçüde kolaydan zora bu ortamlara girmesi sağlanır. Burada önemli olan danışanın kaçınma davranışı sergilediği ortama girdiğinde 60 ile 90 dakika o ortamda bulunmasıdır. Bu süre danışanın anksiyetesinin azaldığını görmesi için gereklidir. Aksi taktirde birey, sosyal anksiyete belirtilerinin arttığını görmekle birlikte zaman içinde belirtilerde düşme olduğunu göremeyecek, ve bilişsel süreçlerinde yatan olumsuz otomatik düşünce ve inançları destekleyici çıkarımlarda bulunacaktır. Alıştırma tedavisinde temel amaç, anksiyeteyi ortadan kaldırmak olmayıp, anksiyeteyi tolere edilebilir bir duruma getirmektir (Sungur, 2000; Demiralp ve Oflaz, 2007; Haug ve diğer., 2000).
Tepki önleme tekniğinde ise alıştırma tedavisinin ardından bireyin yaşadığı sıkıntıyı gidermek ve tekrar güvenliği sağlamak amacıyla fazla ve sık yaptığı davranışların söndürülmesi amaçlanır. Örneğin kalabalık bir ortamda kendisine kahve almaktan kaçınan birey kahve aldıktan hemen sonra elinin titremesini saklamak için elinde bulundurduğu bir nesneyi (örneğin bir kitap) elini saklamak için kullanabilir. Böyle bir durum karşısında kullanılabilecek tepki önleme tekniği; elini saklamak amacıyla yaptığı davranışı yapmaması, geciktirmesi ya da sıklığını azaltması olabilir. Başlangıçta birey bu tepkiyi geciktirdiğinde maruz kalma sonrasında yaşadığı sıkıntısı artacaktır. Ancak ardından alışmanın gerçekleşmesiyle birlikte sıkıntısı düşecektir. Böylelikle birey elini saklama davranışını sergilemeden de sıkıntısının geçebileceğini öğrenmiş olacaktır.
Sosyal Beceri Eğitimi: Sosyal fobi yaşayan bireylerin “uygunsuz ya da hatalı davranışlarda bulunursam diğerleri tarafından reddedilir ve alay edilirim” şeklindeki otomatik düşünceleri ve temelinde yatan “başarısızım”, “yetersizim” gibi temel inançları bu bireylerde sosyal beceri eksikliğinden daha çok başarısızlık ve becerisizlik korkusunun olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte erken yaşlarda başlayan ya da tedavi öncesine kadar uzun süre sosyal fobi belirtilerini yaşayan bireylerin sosyal ortamlardan ve etkileşimden kaçınma davranışlarının sosyal becerilerin gelişimini engelleyici bir unsur olarak değerlendirildiği görülmektedir (Özgüven ve Sungur, 1998; Clark ve Wells, 1995). Bazı araştırmacılara göre ise sosyal fobik bireylerin sosyal ilişkilerde soğuk olması sosyal beceri eksiliğinden kaynaklanmaktadır (Trower, Yardley, Bryant, ve Shaw, 1978). Neden her ne olursa olsun sosyal fobik bireylerin sosyal ortam ve ilişkilerden kaçındıkları bir gerçektir. Stopa ve Clark (1993) tarafından yapılan gözlemsel bir araştırmanın sonuçları da sosyal fobiklerin sosyal ilişkilerde diğer bireylere oranla daha az girişken ve samimi olduklarını destekler niteliktedir.
Sosyal fobik bireylerin sıkıntı oluşturabilecek sosyal ortamlarda; konuşmadan önce cümlelerini kurma ve içinde sürekli tekrar etme, sadece kısa cümlelerle konuşma, kendini ayarlama, göz kontağından kaçınma, kendisi hakkında konuşmama, herhangi bir konuşmayı başlatmama, soru sorulmadan konuşmama gibi güvenliği sağlamaya yönelik davranışlarının fazla ve sık olması sosyal beceri eğitimini çoğu zaman bir zorunluluk haline getirmektedir.
Sosyal beceri eğitiminde temel amaç; bireylerin kendilerini tehdit altında hissettikleri sosyal ortamlarda sergiledikleri kaçınma ve güvenlik önlemi alma davranışlarının en az düzeye indirgenmesidir. Bu amaç doğrultusunda kendini ifade etme, göz kontağı kurma, girişken olma, kendine güven duyma ve çelişkilerden bahsetme gibi tekniklerden yararlanılmaktadır (Antony, 1997).
Bilişsel Davranışçı Terapi: Sosyal fobi tedavisinde bilişsel ve davranışçı terapi teknikleri tek başına kullanılabileceği gibi birlikte de kullanılabilmektedir. Her iki yaklaşıma dayalı tedavi tekniklerinin bir arada kullanıldığı çok sayıda araştırma da sosyal fobi tedavisinde daha kısa sürede daha etkili sonuçlar alındığı görülmektedir (Antony ve Barlow, 1997; Antony, 1997; Stangier ve diğer., 2003).
Bilişsel davranışçı terapide ilk önce bilişsel ardında da davranışçı tekniklerden yararlanılır. Burada amaç öncelikle sorunun analizini (örneğin kaygı neden ortaya çıkıyor ve devamını sağlayan etmenler neler) yapmak ve ulaşılmak istenen nihai sonucu (nelerin değişmesi isteniyor, bunun için neler yağılabilir), belirlemek, sonrasında ise davranışçı tekniklerle belirlenen uygulamaları devreye sokmaktır. Her bir uygulama da alınan sonuçlarla bilişsel yapıda sıkıntı yaratan olumsuz otomatik düşünceler ve inançlar zayıflar, sorun hafifler ve zamanla ortadan kalkar (Türkçapar, 2007).
Farmakolojik Yaklaşımlar: Son yıllarda yapılan araştırmalar sosyal fobinin tedavisinde ilaç
kullanımının yararlılığını destekleyen bulgularla sonuçlanmıştır. Antidepresanlar (örneğin; doksepin, imipramin,nefazodon, paroksetin ve venlafaksin) ve diğer ilaçlarla birlikte özellikle benzodiazepinler, monoamin oksidaz inhibitörleri, serotonin geri alım inhibitörleri, beta adrenerjik blokörlerden yararlanıldığı görülmektedir. Kullanılacak ilaçların yararlılık düzeyi ve yan etkileri doğru bir tanılamayı gerekli kıldığından, farmakolojik tedavi öncesinde sosyal fobi tiplerinin ayırd edilmesi son derece önemlidir (Antony, 1997; Türkçapar, 1995; Demet, 2006; Özgen ve Birsöz 2000).
Psikanalitik ve Psikodinamik Yaklaşımlar: Diğer anksiyete grubu bozukluklarda olduğu gibi sosyal fobi tedavisinde de bilisel davranışçı yaklaşım öncesinde Psikanalitik ve psikodinamik yaklaşımlardan yararlanılmakta idi.Psikanalitik yaklaşıma göre fobilerin temelinde bilinçaltında saklanan kaygı verici yaşantılar ve iç çatışmalar yatmaktadır. Bu nedenle de bilinçaltındaki yaşantıların bilince çıkarılması ile kaygı yaratan durumlar belirlenerek üzerinde çalışılabilir. Benzer şekilde dinamik psikoterapide tedavinin temeli bireyin yaşadığı çatışmanın çözülmesidir ve bu doğrultuda; işlev bozukluğuna ait ilişkiler, uyum bozukluğuna yönelik savunmalar ele alınır. Bu amaçla kullanılan başlıca teknikler; serbest çağrışım, hipnoz, rüya yorumları, içe bakış yöntemi olarak sıralanabilir. Bu yöntemlerin sosyal fobi tedavisinde etkisiz olduğunu söylemek mümkün olmamakla birlikte özellikle bilişsel davranışçı yaklaşımla kıyaslandığında uzun zaman bazen yıllar alması, sosyal fobi tedavisinde yaygın olarak kullanılan terapi modelinin bilişsel davranışçı yaklaş odaklı olmasını açıklayıcı bir unsur olarak değerlendirilebilir (Sungur, 1997; Türkaçapar, 1999; Saatçioğlu, 2001).
Destekleyici Psikoterapiler: Destekleyici psikoterapide amaç; anksiyetenin doğası ile birlikte sosyal çevrede ortaya çıkan sıkıntılı durumların düzeltilmesidir. Bu amaç doğrultunda sosyal fobik bireyin yardım isteğine karşılık verilmeye çalışılır. Destekleyici psikoterapilerde aile terapisinden de yararlanılabilir. Burada bireye verilen destek daha çok onun yaşadığı problemin doğasını anlamasına yardımcı olmak şeklindedir (Saatçioğlu, 2001).
SONUÇ
Sosyal fobi bireyin iş, özel ve sosyal yaşamında yoğun yeti yıkımına neden olan bir hastalıktır. Hastalığın doğası gereği sosyal fobik bireyler tedavi arayışına oldukça geç başlamaktadır. Bu durumda hastalığın kronikleşmesine neden olmakta ve sosyal fobik birey yaşadığı sıkıntıları kişiliğinin bir parçası olarak görmektedir. Sosyal fobinin yaygınlığı % 3 ile % 13 arasında değişmektedir. Hastalık bekar olanlarda, düşük sosyo-ekonomik gruplarda, eğitim düzeyi düşük bireylerde, işsiz ve ekonomik olarak ailesine bağımlı kişilerde daha fazla görülmektedir. Genel toplumda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda sosyal fobinin yaygınlığı kadınlarda erkeklere göre daha fazladır, klinik örneklemde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda ise hastalığın yaygınlığı erkeklerde daha fazladır. Sosyal fobinin nedenleri ile ilgili çok boyutlu bir yaklaşım temel alınmaktadır. Buna göre hastalık biyolojik (genetik), psiko-sosyal ve bilişsel etkenlerin kombinasyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Sosyal anksiyete bozukluğunun tedavisi ile ilgili olarak ilaçla tedavinin yanı sıra başta kognitif terapi olmak üzere davranışçı terapi, psikanalitik terapi, sosyal beceri eğitimi gibi seçenekler bulunmaktadır.
KAYNAKÇA
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR), 4th edn. Washington, DC: American Psychiatric Association
Amerikan Psikiyatri Birliği. (1994). Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı. Dördüncü baskı (DSM-IV), Washington DC. 1994’ten çeviren Köroğlu, E, Ankara. Hekimler Yayın Birliği.
Antony M. M., & Barlow, D. H.(1997). Social and specific phobias. In: Tasman A, Kay J, Lieberman JA, editors. Psychiatry. Philadelphia:WB Saunders; 1997. p 1037–59.
Antony, M. M. (1997). Assessment and treatment of social phobia. Can J Psychiatry, 42, 826–834.
Chartier, M.J., Walker, J.R., & Stein, M. B. (2001). Social phobia and potential childhood risk factors in a community sample. Psychological Medicine, 31, 307–315.
Clark, D. M. & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. Social phobia: Diagnosis, assessment and treatment. (pp. 69–93). Edited by Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hope, D. A. & Schneier , F. R. , New York: Guilford Pres.
Clark, D. M. (2001). Chapter A Cognitive Perspective on Social Phobia. International Handbook of Social Anxiety: Concepts, Research and Interventions Relating to the Self and Shyness. Edited by W. Ray Crozier and Lynn E. Alden.© John Wiley & Sons Ltd.
Davidson, J. R. T., Hughes, D. L., George, L. K., & Blazer, D. G. (1993). The epidemiology of social phobia: findings from the Duke Epidemiological Catchment Area Study. Psychological Medicine, 23, 709-718.
Demet, M. M. (2006). Anksiyete bozukluklarında ilaç tedavisi. Farmakoloji Dergisi, 2 (1), 11¬–21.
Demiralp, M. ve Oflaz, F. (2007). Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 8, 132-139.
Dilbaz, N. (1997). Sosyal Fobi, Psikiyatri Dünyası Dergisi, 1, 18-24
Dilbaz, N. (2000). Sosyal anksiyete bozukluğu: tanı, epidemiyoloji, etiyoloji, klinik ve ayırıcı tanı. Klinik Psikiyatri Dergisi, 2, 3–21.
Gençöz, T. (2001). Kaygı bozukluklarının tedavisinde kognitif-yeniden yapılandırma tekniğinin uygulanışı. Kriz Dergisi, 9 (2), 23-28.
Haug, T. T., Hellstrøm, K., Blomhoff, S., Humble, M., Madsbu, H. P., & Wold, J. E. (2000). The treatment of social phobia in general practice. Is exposure therapy feasible? Family Practice, 17 (2), 114–118.
Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hope, D. A., & Schneier, F. R. (1995). Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment, The Guilford Press, New York.
Hudson, J. L., & Rapee, R. M. (2000). The origins of social phobia. Journal of Behavior Modification, 24, 102-129.
Kasper, S. (1998). Social phobia: The nature of the disorder. Journal of Affective Disorder, 50, 3-9.
Kearney, C. A. (2005). Social anxiety and social phobia in youth: characteristics, assessment, and psychological treatment. Springer Science-Business Media, Inc.
Kendler, K. S., Karkowski, L.M., & Prescott, C. A. (1999). Fears and phobias: Reliability and heritability. Psychological Medicine, 29, 539-553.
Kessler, R. C., Stein, M. B., & Berglund, P. (1998). Social phobia subtypes in the National Comorbidity survey. American Journal of Psychiatry, 155, 613-619.
Knowles, J. A., Mannuzza, S., & Fyer, A. J. (1995). Heritability of social anxiety. Social phobia: Clinical and research perspectives (pp. 147–161). Edited by Stein, M. B. © Washington, DC: American Psychiatric Press.
Lepine, J. P., & Pelissolo, A. (1998). Social phobia and alcoholism: a complex relationship. Journal of Affective Disorders, 50, 23-28.
Magee, W. J., Eaton, W. W., Wittchen, H.U., McGonagle, K. A., & Kessler, R. C. (1996). Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 53,159-68.
Marks, I.M., & Gelder, M.G. (1966). Different age of onset in varieties of phobia. American Journal of Psychiatry,123, 218–221.
Moreno Gil, P. J., Méndez Carrillo, F. X., & Sánchez Meca, J. (2001). Effectiveness of cognitive-behavioural treatment in social phobia: A meta-analytıc review. Psychology In Spain, 2001, 5(1), 17-25.
Moutier, C. Y., & Stein, M. B. (1999). The history, epidemiology, and differential diagnosis of social anxiety disorder. Journal of Clinical Psychiatry ,60,.Suppl 9, 4-8.
Nelson, E. C., Grant, J.D., Bucholz, K. K., Glowinski, A., Madden, P. A. F., Reich, W., et al. (2000) . Social phobia in a population-based female adolescent twin sample: Co-morbidity and associated suicide-related symptoms. Psychological Medicine, 30, 797-804.
Özdemir, F., Ersoy, M. A. ve Kayahan, B. (2005). Alkol bağımlıları ve sosyal içicilerin sosyal fobik özellikler açısından karşılaştırılması. Türkiye’de Psikiyatri, 7 (1), 25-38
Özgen, A. ve Birsöz, S. (2000). Sosyal anksiyete bozukluğunun farmakolojik tedavisi. Klinik Psikiyatri Dergisi, Ek 2, 22-26.
Özgüven, H. D. ve Sungur, M. D. (1998). Sosyal fobi, Türk Psikiyatri Dergisi, 9(2), 128-138.
Rosenbaum, J. F., Beidermen, J., Pollock, R. A., Hirshfeld, D. R. (1994). The etiology of social phobia. Journal of Clinical Psychiatry, 55, 10-16.
Saatçioğlu, Ö. (2001). Yaygın anksiyete bozukluğunun tedavisi ve yeni yaklaşımlar. Klinik Psikofarmokoloji Bülteni, 11, 60–77.
Schneier, F. R., Johnson, J., Hornig, C. D., Liebowitz, M. R., & Weissman, M. M. (1992). Social phobia: comorbidity and morbidity in an epidemiological sample. Archives of General Psychiatry, 49, 282-288.
Stangier, U., Heidenreich, T., Peitz, M., Lauterbach, W., & Clark, D. M. (2003). Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 991–1007.
Stopa, L. & Clark, D. M. (1993). Cognitive processes in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 31, 255–267.
Sungur, M, Z. (2000). Bilişsel-davranışçı yaklaşımlar ve sosyal fobi. Klinik Psikiyatri Dergisi, Ek 2, 27-32.
Sungur, M. Z. (1997). Fobik bozukluklar. Psikiyatri Dünyası, 1, 5-11.
Trower, P., Yardley, K., Bryant,B.,& Shaw, P. (1978). The treatment of social failure: a comparison of anxiety reduction and skills acquisition procedures on two social problems. Behavior Modification, 2, 41–60
Turan, M., Çilli, A. S., Aşkın, R., Herken, H., Kaya N., ve Kucur, R. (2000). Sosyal fobinin diğer psikiyatrik hastalıklarla birlikteliği. Klinik Psikiyatri Dergisi, 3, 170-175.
Türkçapar, M. H. (1995). Sosyal fobide ilaç tedavisi. Türk Psikiyatri Dergisi, 6 (1), 41-48.
Türkçapar, M. H. (1999). Sosyal fobinin psikolojik kuramı, Klinik Psikiyatri Dergisi, 2, 247-253.
Türkçapar, M. H. (2007). Bilişsel terapi temel ilkeler ve uygulamalar. Ankara. Hyb. Basım Yayın.
Weeks., J. W., Heimberg., R. G., & Rodebaugh, T. L. (2008). The fear of positive evaluation scale: assessing a proposed cognitive component of social anxiety. Journal of Anxiety Disorders, 22, 44–55.
Weinstock, L. S. (1999). Gender differences in the presentation and management of social anxiety disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 60, suppl 9, 9-13.
WHO (World Health Organization) (1993). ICD-10. Orhan Öztürk, B Uluğ (Çev. Ed.), Ankara, Türkiye Sinir ve Ruhsağlığı derneği yayını. S.128-129.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Sosyal Fobi: Doğası, Yaygınlığı ve Tedavisi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Psk.Tayfun DOĞAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dr.Psk.Tayfun DOĞAN'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
sosyal fobi, utangaçlık, sosyal kaygı, sosyallik, çekingenlik, sessizlik, topluluk korkusu, toplum korkusu, sosyal fobi nedir, sosyal fobinin yaygınlığı, sosyal fobinin sıklığı, sosyal fobinin belirtileri, sosyal fobinin semptomları, sosyal fobinin etiyolojisi, sosyal fobinin tedavisi, sosyal fobinin doğası, sosyal fobik
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
