2007'den Bugüne 92,260 Tavsiye, 28,210 Uzman ve 19,973 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!



Oral İmplantoloji Nedir? Oral İmplantoloji Tarihçesi ve Oral İmplantoloji Tedavi Planlaması
MAKALE #341 © Yazan Prof.Dr.Dt. Tosun TOSUN | Yayın Ekim 2007 | 10,563 Okuyucu
ÖZET
Diş implantlarının genel tanımını "eksik dişlerin yerine çene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren unsurlar" olarak özetleyebiliriz. Başlangıçta total dişsizlik vakalarının rehabilitasyonuna yönelik olarak ortaya çıkan osseointegre diş implantları, zaman içersinde saptanan başarılı sonuçların ışığı altında endikasyon alanını genişleterek, tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Tedavi planlaması aşamasında takip edilmesi gereken bir dizi kural ve tetkik aşaması bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla genel anamnez, ağıziçi muayene ve radyografik tetkiktir. Daha sonra anatomik oluşumlar ve kemik topografyası incelenerek olgunun dişsizlik durumuna göre implant tedavisi detayları saptanır. Olguya özgü anatomik-sistemik durum, implant sayısı, implant çap ve boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sağlığı, implant-diş bağlantısı, ataşman tipleri tedavi planlamasında dikkate alınan unsurlardır.


ORAL İMPLANTOLOJİ, TARİHÇE, UYGULAMA BİÇİMLERİ

Diş implantlarının genel tanımını "eksik dişlerin yerine çene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren unsurlar" olarak özetleyebiliriz. Tarihçesine bakıldığında, Mısır ve Maya uygarlıklarında bile kaybedilen dişlerin yerine yeşim taşı vs gibi suni maddeler çene kemiğine ekilerek tedavi edilmeye çalışıldığı arkeolojik bulgular ile desteklenmektedir. 1908 yılında ABD'de Greenfield ilk diş implantı patentini almıştır. Geçen yüzyılın ortalarına kadar bir çok dişhekimi günümüzde kullanılan implantlara benzer uygulamalar yapmışlardır. Ancak bu yaklaşım ve çabaların hepsi ampirik uygulamalar olarak ve vaka raporlarının ötesine gidememiş çalışmalar olarak kalmışlardır.
Oral implantolojideki bilimsel gelişmelerin başlangıcını Branemark ve ark. ile Schroeder ve ark.’nın saf titanyum implantlar ile yaptıkları temel çalışmalar oluşturur. Branemark 1955 yılında tavşan tibialarında revaskülarizasyonu vital mikroskopi ile inceleyen bir deney sırasında tesadüfen kemik ile titanyum arasındaki sıkı adaptasyonu fark ederek konuyu daha detaylı araştırmıştır. Branemark ve ark., bu fenomeni "osseointegrasyon" olarak adlandırıp ‘yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu düzeyinde büyütme ile gözlenen direkt temas’ olarak tanımlamışlardır. Aynı araştırıcılar daha sonra bu olguyu ‘canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi arasında direkt yapısal ve işlevsel bağlantı’ tanımı ile pekiştirmişlerdir.
İsveçli araştırıcılar, 1965 yılından itibaren total dişsizlik vakalarının sabit protezler ile rehabilitasyonu amacıyla uyguladıkları tedavilerin sonuçlarını 1969 ve 1977 yıllarındaki iki yayın ile dişhekimliği literatürüne kazandırarak konunun bilimsel platforma oturmasında öncülük etmişlerdir. Bu tedavi konseptinde alt ve üst çenelerin ön bölgelerine yerleştirilen dört ile altı adet implant üzerine okluzal tutucu vidalar ile sabitlenen protezler yapılmaktadır.
Başlangıçta total dişsizlik vakalarının rehabilitasyonuna yönelik olarak ortaya çıkan osseointegre diş implantları, zaman içersinde saptanan başarılı sonuçların ışığı altında endikasyon alanını genişleterek, tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Günümüzde osseointegre implantların dişhekimliğinde kullanımı oldukça yaygınlaşmıştır. Kemikiçi oral implant uygulamalarının ana hedefi osseointegre implantlar ve bunlardan destek alan implant-üstü protezler ile her türlü dişsizliğin rehabilitasyonudur.
Herhangi bir kemikiçi implantasyon prosedüründe, kemik ile implant arasında osseointegrasyon oluşması ve bunun korunması, canlı kemik dokusunun özelliklerine göre hassas bir cerrahi işlem ve uygun yükleme sağlandığında gerçekleştirilebilir. Yapılan araştırmalar implant kayıplarının büyük oranda operasyonu takip eden ilk yıl içersinde olduğunu göstermektedir. Kayıpların erken dönemde ortaya çıkması, başarısızlığın daha ziyade cerrahi safhada yapılan hatalara veya uygun olmayan protetik koşullara bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Ancak kesin olan konu cerrahi uygulama tekniğinin başarı veya başarısızlığı direkt olarak etkilediğidir ki bu da cerrahi safhanın implant uygulamalarındaki önemini ortaya koymaktadır.
İmplantasyondan sonra, konak bölgede istenen kemik cevabı remodelasyondur. Kemik cevabındaki ilk aşama, başlangıçta implantı çevreleyen cansız dokuların telafisidir. Nekrotik implant korteksinin kemik onarımı yeterli sayıda hücrenin varlığı, bu hücrelerin yeterli şekilde beslenmesi ve kemik onarımı için yeterli stimulusun bulunmasına bağlıdır. Cerrahi safada açığa çıkan ısı başarısızlığın ilk sebebidir. Araştırmaların sonucunda, kemik-implant ilşkisinde bir entegrasyon elde edilmek istendiğinde, atravmatik ve kontrollü bir cerrahi metodun takip edilmesi gerektiği ortaya çıkmıştır.
İmplant uygulamalarında monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı gibi materyaller yanında en çok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yüzey özelliklerine göre ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray veya hidroksil apatit kaplı implantlar karşımıza çıkmaktadır. Günümüzde 300 'ün üzerinde implant sistemi mevcut olduğu bildirilmiştir.
Protetik yüklere maruz kalacak olan bir implantta kemik ile temas alanının olabildiğince fazla olması, uzun dönemde başarıyı arttırıcı bir faktördür. Temas alanını arttırmanın yollarından birisi de, anatomik şartlar elverdiği nispette en uzun ve en geniş çaplı implantın seçilmesidir. İmplant uygulamalarının temel şartlarından bir diğeri, kemik içine yerleştirilen implantın her yönden kemik ile çevrelenmesidir. Dolayısı ile çene kemiklerinin anatomik şartlarından olabildiğince yararlanmak, hem primer stabilite açısından, hem de fonksiyon sırasında okluzal kuvvetlere karşı direnci arttırıcı bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır.
İmplant uygulamalarında uygulama alanını limitleyen başlıca anatomik oluşumlar, alt çenede canalis mandibulae içersinde yer alan n.alveolaris inferior ve onun uç dalı olan ve foramen mentalelerin anterioruna uzantı yapan n.incisivus’dur. Üst çenede ise sinus maxillaris tabanı, burun tabanı, foramen incisivum ve içersindeki n.incisivus’dur.
Cerrahi uygulamanın detaylarını belirleyen diğer bir unsur kemik kalite ve kantitesidir. Kemik morfolojisine yönelik en çok kullanılan sınıflama Lekholm ve Zarb tarafından önerilendir. Bu sınıflamada kemik kalitesini kortikal/spongioz oranı belirlemektedir. Spongioz kemik miktarı arttığı oranda, primer stabilite azalacağı için, dar çaplı frezlerin kullanımı, countershink ve bone-tapping yapılmaması, self-taping implant kullanımı önerilmektedir. Kortikal kemik miktarı arttığı oranda frez çapının arttırılması, self-taping implantlarda bile bone-tap yapılması önerilmektedir. İmplant başarısı açısından yeterli kalınlıkta kortikal ve spongioz içeren kemik tipi ideal olarak kabul edilmektedir. Bu öneriler doğrultusunda düşük kalitedeki kemik bölgelerinde de istatistiksel olarak çenelerin diğer bölgelerine benzer başarının sağlandığı gösterilmiştir. Kemik kantitesi ise kretlerdeki alveol/bazal kemik miktarına göre belirlenmiştir. Kemik kantitesindeki azalmaya bağlı olarak bir takım ileri cerrahi tekniklerin uygulanması gündeme gelmektedir.

TEDAVİ PLANLAMASI

Tedavi planlaması aşamasında takip edilmesi gereken bir dizi kural ve tetkik aşaması bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla genel anamnez, ağıziçi muayene ve radyografik tetkiktir. Daha sonra anatomik oluşumlar ve kemik topografyası incelenerek olgunun dişsizlik durumuna göre implant tedavisi detayları saptanır.

Genel anamnez

İmplant tedavisi adayında genel tibbi kontraendikasyon bulunmamalıdır. Kan hastalıkları, HIV, Hepatit virüsleri, değerlendirmede dikkat edilmesi gereken faktörlerdir. Özellikle implantoloji açısından dikkat edilmesi gereken sistemik ve lokal kontraendikasyonlar: kemik metabolizması ile ilgili olan hastalıklar (ör: fibröz displazi, Paget hastalığı), diabetes mellitus, alkolizm, sigara içme alışkanlığı, bruksizm, psişik bozukluklar, kötü alışkanlıklar, çiğneme alışkanlıkları. Radyoterapi alan hastalarda belirli şartlar dahilinde implant uygulanabileceği hatırlanmalıdır.

Ağıziçi muayene

Mevcut dişlerin durumu, intermaksiller aralık, çeneler arası ilişki (iskeletsel ilişki), dilin durumu (makroglossi?), Kret kalınlığı ve kavis şekli, keratinize mukoza kalınlığı, yanak kaslarının tonusu, çiğneme kaslarının tonusu.

Radyografik tetkik

Kemiklerin boyutsal özellikleri ve kişiye özel anatomik durum hakkında en yeterli bilgiyi radyolojik tetkik ile elde edebiliriz. İmplantolojide ensık kullanılan radyografi tipi Ortopantomogramdır. Ortopantomogram (panoramik radyografi) cıhaz ayarlarına göre değişik büyütmelerde (magnifikasyon) iki-boyutlu görüntü verir. İki-boyutlu görüntüde kemik yüksekliği ve mezio-distal boyut belirlenir.Magnifikasyon oranlarından emin değil isek metal endikatör kullanılarak röntgen alınmalıdır. Bu teknikte kişiye özel hazırlanan kaide plağı üzerine boyutları bilinen küresel veya plaka şeklinde radyoopak metaller yerleştirilerek, elde edilen görüntüdeki metal boyutları ile gerçek boyut arasında doğru orantı hesabı ile magnifikasyon miktarı saptanır. Standart büyütmelere uyan cıhazlardan alınan panoramik radyografiler üzerinde ölçüm işlemlerini kolaylaştırmak için röntgen endikatörleri kullanılır. Şeffaf malzemeden üretilen ve sayfa biçiminde olan Röntgen endikatörlerinin üzerinde değişik büyütme oranlarına göre çizilmiş implant figürleri yer alır. İmplantloji açısından Panoramik radyografi görüntülerinde belirlenmesi gereken anatomik oluşumlar: alt çene için, canalis mandibularisin trajesi, foramen mentaleler; üst çenede, üst çene sinüsleri (sinus maxillaris), burun boşluğu ve tabanı (cavo nasalis), üstçene tüber bölgesi (tuber maxillae) dir.
Bilgisayarlı tomografi görüntüleri üç-boyutlu olmaları ve kemik yoğunluğu hakkında da bilgi vermeleri bakımından en yeterli radyolojik tetkik metodur. Ancak maliyeti ve zaman alması bakımından kemik hacminin kısıtlı olduğu vakalar dışında rutin olarak kullanılmaz.

Kemik kalınlığının saptanması

İmplantlojideki temel kurallardan birisi de uygulanan implantın her yönden kemik ile çevrelenmesi gerekliliğidir. Dolayısı ile mevcut kemiğin boyutları değerlendirilerek uygun çap ve boyda implant seçilmelidir. Bilgisayarlı tomografi kemiğin hacmi konusunda üç boyutlu olarak gerekli bilgiyi sağlar. Ancak yukarıda da belirtildiği gibi BT rutin olarak kullanılan bir yöntem değildir. Rutin uygulamalarda panoramaik radyografiler aracılığıyla kemiğin dikey boyutu saptandıktan sonra diğer yöntemler ile kemik kalınlığı ölçümlerine geçilir. Bir ölçüm metodu direkt ağıziçinde Osteometre adı verilen kumpaslar ile yapılandır. Burada lokal anesteziyi takiben, üzeri derecelendirilmiş bir metal kumpas ile kret tepesinden apikale doğru her iki veya üç milimetrede bir mukozaya kumpasın uçları kemiğe ulaşılıncaya kadar batırılırak ölçüm yapılır. Bu yöntemde sadece kemik kalınlığı hakkında bir fikir verir. Bu bilginin yanısıra vestibulo-palatal traje hakkında da bilgi edinmek isteniyorsa İğne-Rondel yöntemi uygulanmalıdır. Burada öncelikle incelenen çenenin aljinat ölçüsü alınır. Ölçüm bölgelerine güdükler yerleştirlerek model dökülür. Anestezi altında Osteometre yöntemine benzer şekilde kret tepesinden itibaren ölçüme başlanır. Ancak burada mukoza kalınlığı vestibül ve palatinalden ayrı ayrı saptanır. Bu, üzerine endodontik rondel takılan anestezi iğnesinin kemiğe kadar batırılmasıyla yapılır. Elde edilen mukoza kalınlıkları güdüklü model üzerindeki kesitlere renkli kalem ile boyanarak kemik trajesinin bire bir kesiti elde edilmiş olur. Bu yöntemde hem kemik kalınlığı ve trajesi, hem de implantın yan kesit üzerinde yönü saptanır.

Hasta beklentileri

Tedavi planlamasının belki de en önemli safhası uygun tedavi alternatiflerinin hastaya doğru bir biçimde aktarılarak onay alınmasıdır. Hasta ile iletişimde yapılacak hatalar, iyi yapılan bir tedavinin dahi hasta isteklerine cevap verememe ve dolayısı ile başarısız olması riskini getirir.

Cerrahi ve Protetik planlama

Genel kurallar: uzun implant, geniş implant, yeterli sayıda implant, uygun açıda implant, paralel implant, kemik ile çevrelenmiş implant (yetersiz ise YKR/grafting/sinus grafting/osteotome/distraksiyon), klasik implantoloji tedavi planlamalarından uzaklaşılmaması gibi genel kurallar takip edilir.

Tedavi alternatifleri

Diş eksikliklerinin implantlar ile giderilmesinde total, parsiyel ve tek diş eksiklikleri olmak üzere üç ana endikasyon grubu vardır. Her grupta kendine özgü tedavi formatları bulunmaktadır.
Total dişsizlik olgularında implantlar ile rehabilitasyon, klasik protetik tedaviye oranla daha başarılı bulunmaktadır. Total dişsiz çenelerin tedavisinde 2 implant destekli hareketli protez, 4 implant destekli hareketli protez, 5 veya daha fazla sayıda implant üzerine sabit protez olmak üzere üç tip protetik çözüm uygulanmaktadır. Bu tip vakalarda protetik açıdan ve uzun dönemde kullanım şansını artırıcı olması bakımından 2 yerine 4 adet implant kullanımı tercih edilmelidir.
Parsiyel dişsizlik vakaları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açılardan total dişsizlik vakalarına göre farklılık arz ettiğinden tedavi planlaması aşamasında dikkat edilmesi gereken kendine özgü kuralları vardır. Bu tip vakalarda dikkat edilmesi gereken noktalar: implant sayısı, implant çap ve boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sağlığı, implant-diş bağlantısıdır (ataşman tipleri). Parsiyel dişsizlik vakalarında implant-diş bağlantısı yapılabileceği gibi, sadece implant destekli protezler de uygulanabilir.
Tek diş eksikliklerinin implantlar ile telafisine yönelik çalışmaların başarılı sonuçları çeşitli araştırmalarda saptanmasıyla, bu endikasyon da rutin implant tedavileri arasında yerini almıştır. Bu endikasyon, hastaların yüksek estetik beklentileri sebebi ile diğer uygulamalardan farklılık göstermektedir. Tedavide başarıyı sağlayan en önemli unsurun planlama safhasında ve cerrahi aşamada implant lokalizasyonunu doğru biçimde gerçekleştirmektir. Aynı oranda önemli diğer bir faktör “beyaz estetiğin” yanısıra, yumuşak doku konturlarını betimleyen “kırmızı estetiğin” de sağlanmasıdır. Kırmızı estetiği sağlamak için, özellikle anterior bölgelerde, kemik destekli mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki seviyenin komşu dişler ile uyumlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Yumuşak doku konturlarını etkileyen en önemli unsurlardan biri de flap dizaynıdır. İmplant uygulaması sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal uygulamaları hesaba katılarak, önceden tahmin edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi göz önünde bulundurularak dikey ensizyonların kararı verilmeli ve vakaya uygun flap dizanı seçilmelidir. Rutin vakalarda, papilla koruyucu flap ile implantın bukko-palatal lokalizasyonunu belirlemeye yönelik ensizyon tekniğini içeren “estetik pencere” flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır. Beyaz estetiğe yönelik olarak, porselen postlar ve palatinal vidaların kullanılması ek estetik katkılar sağlamaktadır. İmplant postlarının birbirleri ve ağızdaki diğer dişler ile paralelizasyonu, özellikle üst çeneye yapılan implant uygulamalarında karşılaşılan başlıca sorunlardan biridir. Karşımıza çıkan diğer bir problem de tek diş eksikliklerini gidermek için yerleştirilen implantlarda, implant postu ve üzerinde taşıdığı protetik yapının, çiğneme kuvvetleri etkisi altında zamanla gevşiyerek rotasyon yapmasıdır. Bu tip protetik problemler ile karşılaşılan vakalarda, kullanılan implant sisteminin, düz veya açılandırılmış, rotasyonu engelleyen iç kilit sistemi bulunan vidalı postlarından yararlanılır. Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant uygulamalarında “başarı”, titiz bir tedavi ile planlanması ve protez yapımı ile sağlanabilir.
Genç bireylerde iskeletsel gelişim tamamlandıktan sonra implant uygulanması tercih edilmelidir. Bu amaçla bireyin iskeletsel yaşı, el-bilek radyografisi üzerinde el-bilek kemiklerinin osseofikasyonu değerlendirilerek saptanır. Konjenital diş germi eksikliği, yani agenezis vakaları, diş implantları ile başarılı biçimde rehabilite edilmektedirler. Bu tip uygulamalarda karşımıza çıkan en önemli sorun metalik implantların büyüme halindeki genç bireyde ne gibi kemik dokusu reaksiyonları yaratacağıdır.


Doç.Dr.Tosun Tosun.
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Oral İmplantoloji Nedir? Oral İmplantoloji Tarihçesi ve Oral İmplantoloji Tedavi Planlaması" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Dt. Tosun TOSUN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Dt. Tosun TOSUN'un izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Prof.Dr.Dt. Tosun TOSUN'un Yazıları
► İmplantoloji Dt.Mesut MUTLU
► Oral Hijyen Motivasyonu Dt.Songül MİRZAOĞLU
► Oral Bakterilerde Aderans PDF Dr.Dt. Murat AYDIN
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,973 uzman makalesi arasında 'Oral İmplantoloji Nedir? Oral İmplantoloji Tarihçesi ve Oral İmplantoloji Tedavi Planlaması' başlığıyla benzeşen toplam 91 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


17:30
Top