ÖZET

Peri-implantitis, peri-implanter, protetik, cerrahi nedenler ile oluşabilen çok etkenli spesifik bir enfeksiyondur. Klinikte peri-implantitisin erken teşhis edilmesi, implantların uzun dönemdeki başarısını etkileyen önemli bir faktördür. Bu nedenle, rutin kontroller yapılması gereklidir. Oluşabilecek komplikasyonları önceden saptayabilmek için çeşitli klinik göstergelerden faydalanılabilir. Bu parametreler arasında radyografik tetkik en etkin olanıdır. Diğerleri arasında mukozal manifestasyonları belirleyen modifiye plak indeksi (mPİ), sulkus kanama indeksi (SKİ), sulkus derinliği (SK), sulkus likiti miktarı, ataşman düzeyi gibi indeksleri sıralayabiliriz. Çalışmada bu klinik parametrelerin kullanımları ve değerlendirilmeleri anlatılacaktır.

Anahtar sözcükler: İmplant, peri-implantitis, iltahap

PERI-IMPLANTITIS AND CLINICAL DIAGNOSE METHODS

ABSTRACT
Peri-implantitis is a specific infection that occurs because of peri-implanter, prosthetic and surgical reasons. The early diagnose of peri-implantitis is an important factor that effects the long term success of implants. Because of that reason it has to be done periodic controls. In order to diagnose possible complications in the early stage several clinical parameters are been used. Among of them the radiological treatment is the most important method. The other parameters are modify plaque index, sulcus bleeding index, sulcus depth, level of sulcus liquid and attachment level which determine the mucosal manifestations. In this study it is been discussed the use and evaluation of these clinical parameters.

Key words: Implants, peri-implantitis, inflammation

GİRİŞ:

İmplantlar transmukozal konuma geçtikten sonra, patojenik bakterilerin etkisiyle yada biyomekanik dengesizlik sebebi ile doğal dişlerde görülen periodontitise benzer reaksiyonlara raslanır (9). İmplantlar etrafında oluşan bu reaksiyonlara peri-implantitis denmektedir. Peri-implantitisin kronik hale gelmesi ile implant etrafındaki sert dokularda rezorpsiyon görülebilir.
Peri-implantitis, erken dönemde periodontal dokularda görülen gingivitis benzeri bulgular ile ortaya çıkar. Bazı araştırıcılar tarafından ''mukotitis'' olarak adlandırılan bu dönemin belirtileri:
· gingivitis
· gingival hiperplazi
· fistül
şeklindedir.
İmplantlar mukotitis safhasında tedavi edilmez ise, yangı peri-implanter sert dokuları da içine alarak, kemik rezorbsiyonu ile birlikte, peri-implantitise dönüşebilir. Ancak, implantitis her zaman bu sırayı izleyerek ilerlemez. Kontamine implant materyali, cerrahi işlem sırasında yapılan hatalar (travma veya kemik dokusunun nekroze edilmesi, non-steril ortam, vs..) ve erken dönemde yükleme gibi çeşitli nedenlere bağlı olarak, bu belirtileri göstermeden, çok hızlı şekilde gelişerek peri-implanter dokularda yıkım meydana gelebilir.
Peri-implantitis olarak tanımlanan hastalık, peri-implanter, protetik, cerrahi nedenler ile oluşabilen çok etkenli spesifik bir enfeksiyondur. İmplantların uzun dönemdeki başarısı için, fonksiyon safhasında, doğal dişlerde de olduğu gibi, belirli aralıklarla kontroller yapılması gerekir. Rutin kontrollerin amacı, implantlarda oluşabilecek komplikasyonların önceden tespiti ve bu komplikasyonların daha fazla büyümesine fırsat vermeden tedavi edilmesini sağlamaktır. Klinikte, peri-implantitisin erken teşhisi için çeşitli klinik göstergelerden faydalanılabilir. Çalışmamızda, bu klinik parametrelerin kullanımları ve değerlendirilmeleri incelenmiştir.

GEREÇ YÖNTEM:

Peri-implanter dokuların sağlığını belirlenmesi için, altı ayda bir yapılan rutin kontrollerde çeşitli parametrelerden faydalanılmıştır. Bu parametreler,
· mPİ: modifiye plak indeksi (Mombelli) (tablo 1)
· mSKİ: modifiye kanama indeksi (Mombelli) (tablo 2)
· SD: sulkus derinliği ölçümleri
· keratinize mukoza ölçümleri
· SLÖ: sulkus likit ölçümü
· mobilite tespiti
· radyolojik incelemelerdir.

mPİ
Skor 0:
Plak yok

Skor 1:
Sondalamada plak bulunması

Skor 2:
Gözle görülebilen plak

Skor 3:
Bol miktarda birikinti varlığı
Tablo1 Modifiye plak indeksi (Mombelli ve ark.) (8)

mSKİ
Skor 0:
Sondalamada kanama yok

Skor 1:
Tek noktalar halinde kanama

Skor 2:
Mukoza kenarında kırmızı çizgi şeklinde kanama

Skor 3:
Bol kanama
Tablo 2 Modifiye sulkus kanama indeksi (Mombelli ve ark.) (8)

Araştırmaya dahil edilen hastalar, rutin kontroller sırasında mukozal manifestasyonlar ve radyolojik bulgular itibarı ile mukotitis veya peri-implantitis teşhisi konulan vakalar arasından, yaş, cinsiyet ve implant tipi ve lokalizasyonu gibi paramatrelere dikkat edilmeksizin seçilmişlerdir. Modifiye plak indeksinin en az 2 değeri, modifiye sulkus kanama indeksinin en az 2 değeri, sulkus derinliği en az 3mm, sulkus likit ölçümleri en az 2mm/dakika olan ve radyografilerde minimum 1/3 dikey kemik kaybı tespit edilen, beş vakada uygulanmış toplam 20 adet implant değerlendirmeye alınmıştır (tablo 3). İmplantlar, 1990 ve 1994 yılları arasında uygulanmışlardır. Takip süreleri 3 ile 7 yıl arasında değişmektedir.


IMZ[1]
PittEasy BioOss[2]
BC SCREW[3]
BLADE[4]
TOPLAM
ÜST ÇENE

4

2
6
ALT ÇENE
2
9
2
1
14
TOPLAM
2
13
2
3
20
Tablo 3

BULGULAR :

Çalışmaya kriter olarak peri-implanter yumuşak doku sağlığını belirleyen parametre değerleri yüksek olan vakalar dahil edildikleri için, incelenen implantlar etrafında iltihap varlığı tüm parametrelerin desteklemesiyle saptanmıştır (tablo 4). Keratinize mukoza miktarlarının ise, bir vaka hariç 2mm’nin üzerinde oldukları tespit edilmiştir. Periapikal radyografilerde, implantların dikey boyutunun 1/3 ünden fazla kemik rezorbsiyonu bulunduğu tespit edilmiştir.


mPİ
mSKİ
SD
SLÖ
min
2
2
3
2
max
3
3
7
4
ort.±STDEV
2.3±0.47
2.35±0.48
4.75.±1.7
3.12±1.03
Tablo 4

1991 yılında interforaminal bölgeye 2 adet BC Screw(3) implantı ve sonrasında sabit köprü protezi uygulanan vakada, mPİ ortalama 2 değeri, sulkus derinlikleri ortalama 4mm, sulkus likiti miktarı ise ortalama 2.5mm/dakika olarak saptanmıştır. Radyografide 1/3’lük rezorbsiyon saptanmış, ancak ilerleyen dönemde artış olmadığı görülmüştür. 1990 yılında 42 ve 32 bölgelerine 2 adet IMZ(1) implantı yerleştirilen ve bar destekli overdenture uygulanan vakada, ilk klinik kontrollerde implantlarda enfeksiyon belirtisine raslanmazken, fonksiyondaki bir yıldan sonra, 42 bölgesindeki 2mm olan keratinize mukoza boyutundaki azalma ve peri-implanter kemik seviyesinde kayıp ve ağız hijyeninin orta seviyelerde seyrettiği saptanmıştır. Sulkus derinliği vestibülde 7mm, sulkus likiti miktarı 4mm/dakika olarak ölçülmüştür. 1992 yılında III. segment posterior bölgeye blade tip implant uygulanmış bir hastada, fonksiyondaki 5. yıl yapılan ölçümlerde, sulkus derinliklerinin ortalama 5mm olduğu, plak ve kanama indekslerinin 2 sayısal değerine sahip olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca, mobilitenin var olması nedeni ile implantın eksplantasyonuna karar verilmiştir. Diğer bir vakada,1993 yılında üst çenede 4 adet PittEasy BioOss(2) ve 2 adet çift başlı Blade(4) tip implant uygulanmış, alt çenede 5 adet PittEasy BioOss(2) implantı dişlerle birlikte kullanılmıştır. Plak ve kanama indeksleri ortalaması 2 düzeyinde saptanmıştır. Alt ve üst çenede full köprü taşıyan hastanın sulkus likiti ölçümleri yapılmıştır. Sulkus likiti miktarının 3mm/dakika ve üzerinde saptandığı implantların etrafında radyografilerde de kemik erimesi ve dolayısıyla peri-implantitis teşhis edilmiştir. 1994 yılında 4 adet PittEasy BioOss implantı uygulanan vakada, implantlar üzerine barlı ve o-ring ‘li kombine bir protez uygulanmıştır. Rutin kontrollerde plak indekslerinin ve kanama indekslerinin 2 sayısal değerine ulaştığı tespit edilmiştir. Sulkus derinliklerinin ortalama 1mm’ den az arttığı izlenmiştir. Peri-implantitis teşhisinden uzak fakat mukotitis belirtileri gösteren bu vakada, plak birikiminin fazla olduğu implantlarda, sulkus likit miktarının da yüksek olduğu görülmüştür.

TARTIŞMA :

İmplantların kaybında etyoloji olarak şu noktalar dikkat çeker :
· bakteriyal birikim
· biyomekanik ve okluzal kuvvetler
· kemik açısından değerlendirme (kalite ,kantite ,diagnostik hatalar)
· konağın cevabı
Kemik kayıplarının etyolojisinin tespitinden sonra tedaviye geçilebilir. Peri-implantitisin tetkikinde bazen bir parametre tek başına teşhis için yeterli olamaz. Ancak, bu parametrelerin yardımıyla ve birbirleri ile olan korelasyonları sayesinde daha rahat ve kesin teşhis konabilir. Klinikte çeşitli parametrelerden yararlanılabilir. Bauman ve ark.(4), bu kriterleri mobilite, dişetindeki değişiklikler ,doku hareketleri ,sondalama ve ataşman düzeyi ölçümleri, sondalama sonrası kanama, okluzyon kontrolleri, mikrobiyal inceleme, radyolojik inceleme olarak sıralamışlardır.
Radyolojik incelemeler, peri-implanter doku konturlarını tespit olanağı sağladığından peri-implantitis teşhisinde yararlanacağımız en etkin inceleme metodudur. Literatürde, implantların tranzmukozal konuma geçmesinden sonraki ilk yıl itibarı ile yaklaşık 1mm’lik ve takib eden yıllarda 0,1mm’lik kemik rezorbsiyonunun fizyolojik olduğu belirtilmektedir (1,2,7). Çalışmamızda, fizyolojik sınırların üzerindeki peri-implanter kemik kayıplarının peri-implantitis ile birlikte olduğunu saptadık. Dolayısı ile bu semptom peri-implantitisin en belirgin bulgusu olarak karşımıza çıkmaktadır. Radyografilerde kemik kaybının tam olarak belirlenmesi standart periapikal radyografilerle mümkün olur. Klinikte standart radyografi tekniğinin her zaman bütün kuralları ile uygulanması güçlüklere neden olduğundan, klinikte pratiğe yönelik olarak, değişmeyen bir referans noktası yardımı ile, değişik periodlarda çekilen radyografilerin kıyaslanması mümkün olabilir.
Bakteri plağı, peri-implanter dokuların sağlığını olumsuz etkileyen birincil neden olarak kabul edilir. İmplantlar etrafında plak izlenmesi peri-implantitis anlamını taşımaz, ancak bu hastalardaki implantlara peri-implantitise eğilimli implantlar gözüyle bakılması daha doğru olur. Plak, uzun dönemde peri-implanter dokuların enfeksiyonuna neden olabilir. Silverstein ve ark.(11), dişlerde olduğu gibi implantlarda da plak nedeniyle önce gingivitis daha sora peri-implantitis görüldüğünü belirtmişlerdir. Çalışmamızda da peri-implantitis teşhisi konan vakalarda, mPI indeksi değerlerinin yüksek olması Silverstein’in bulguları ile parelellik göstermektedir. Lekholm ve ark.(7), vitalyum, titanyum ve aluminyum oksit implantların etrafında görülen supragingival plağın, parsiyel dişsizlik vakalarındaki periodontal supragingival plağa benzerlik gösterdiğini belirtmişlerdir. Dolayısı ile peri-implantitisin etyolojisinde mikroorganizmaların rol oynadığını ve özellikle oral hijyenin düşük olduğu durumlarda, etkili olacaklarını ileri sürebiliriz. Ancak bunun aksine, Mombelli ve ark.(8), osteointegre implantlarda kemik erimesinin bakterial kontaminasyonla oluşup oluşmadığı konusunda emin olmadıklarını belirtmişlerdir.
Yapışık dişetinin ölçülmesinin peri-implantitis teşhisinde hiç bir belirleyici etkisi yoktur. Wennström ve ark.(15), mukoza tipi ile periodontal iltihaplanma arasında bir ilişki olmadığını ortaya koymuşlardır. Bazı araştırıcılar, bu görüşten hareket ile implantlar etrafında keratinize mukoza bulunmasının gerekli olmadığı, ancak istenen bir durum olduğu prensibini benimsemişlerdir (1,6). Ancak, yapışık dişeti miktarının az olması veya hiç bulunmaması, plak retansiyonunu arttıran bir etken olduğundan, peri-implantitisin oluşmasına zemin hazırlar. Ülkemizde implantlar ile rehabilite edilen vakalar, ağız hijyenini sağlama açısından motive edilmelerine rağmen, yine de bir takım aksamalar olabileceği ihtimali gözönünde bulundurulmalıdır. Bundan dolayı, implantlar etrafında, yapışık dişetinin gerekli olduğunu kabul etmekteyiz. Schroeder (13), implant başarısının peri-implanter mukoza tipinden etkileneceğini düşünerek, hareketli mukoza varlığında serbest dişeti grefti uygulamalarını benimsemiştir.Yapışık dişetinin olmadığı durumlarda vestibül derinleştirme operasyonları da önerilebilir.
Mobilite, peri-implantitis için kesin bir tanı yöntemidir. Mobilite görülen implant etrafında fibroz enkapsülasyon oluşmaktadır. Bu oluşum, özelleşmiş bir doku tipi olmadığı için immünolojik açıdan yetersizdir ve zaman içinde ağız ortamındaki mikroorganizmalar nedeniyle enfekte olur. Mevcut kemiğin daha fazla rezorbe olmasını engellemek için, bu durumdaki bir implantın, bir an önce eksplante edilmesi gereklidir. Mobilitenin az veya çok olması bu endikasyonu değiştirmeyeceğinden, implantolojide, mobilite değerlendirmeleri var/yok şeklinde yapılmalıdır. Mobilite, geç bir tanı yöntemi olduğundan peri-implantitis teşhis yöntemlerinde implant prognozunu olumlu etkilemesi yönünde klinikte hiçbir değeri olmadığını düşünmekteyiz. Mobilitenin klinikte tespitinde inspeksiyon yönteminden başka bir yöntemde periotest aletinin kullanımıdır (12).
Sulkus derinliği ölçümleri ve belirli aralıklarla kıyaslanması, peri-implantitis diagnozu için yeterli hassasiyette bir kriter değildir. Zira, sondalama sırasında sulkus tabanının aşılarak kemiğe kadar ulaşıldığı ve ölçümlerin hata payının yüksek olduğu iddia edilmiştir (14). Ataşman düzeyinin saptanması ise, peri-implantitis teşhisi için daha emin sonuçlar verir. Ataşman düzeyindeki kayıplar peri-implantitis belirtisidir. Sondalama ile kanama ölçümü, çeşitli araştırıcılar için değişik önem taşımaktadır. Lekholm ve ark.(7), implantlar etrafında sondalama ile izledikleri kanama sonucu, histolojik olarak hiç bir enflamasyon belirtisine rastlamamışlardır. Lekholm ve ark.(7), sondalamanın, dokuda travma yarattığını, bundan dolayı gingivitisin teşhisinde geçerli bir yöntem olmadığını savunmuşlardır. Buna karşın başka araştırıcılar, sondalama sonucu kanamanın derecesi ile histolojik olarak peri-implanter dokuların enfeksiyonu arasında bağlantılar olduğu klinik olarak gördüklerini bildirmişlerdir (8). Sağlıklı dişetinde kanama görülmeyeceği bilgisinden hareketle, kanama indekslerinin peri-implanter enfeksiyonların teşhisinde önemli olduğunu ve klinikte peri-implantitisin teşhisinde yardımcı bir parametre olarak değerlendirmekteyiz.
Sulkus likitinin ölçümü iltihabın klinik belirtileri olan ödem, kanama ve renk değişiklikleri oluşmadan izlenebildiği için, bu tarz enfeksiyonların teşhisi açısından önemli klinik yöntemdir (3). Periodontolojide, sulkus likiti miktarının, dişeti dokusunun iltihabi reaksiyonu sonucu artığı çeşitli araştırıcılar tarafından ortaya atılmıştır (3,5,10). İmplantolojide de sulkus likiti miktarının, plak birikimi olan implantlarda artış gösterdiği ortaya konulmuştur (5,10). Bu gibi durumlarda, sulkus likitinin akış miktarındaki artışın belirlenmesi implantların prognozunu olumlu olarak etkileyecektir. Klinik olarak, sulkus likiti ölçümü ağız hijyenine dikkat etmeyen hastaların iyi takip edilebilme ve peri-implantitisin erken safhalarının teşhisi avantajını getirmektedir.

SONUÇLAR:

Peri-implantitis teşhisi konan vakalarda, etyolojinin tespiti gereklidir. Standardize radyografiler, peri-implantitis teşhisindeki en önemli yöntem olarak karşımıza çıkar. Her bir parametrenin teşhis için yardımcı ve destekleyici görevi vardır. Periodik kontrollerde kullanacağımız peri-implanter teşhis yöntemleri implant prognozunu olumlu yönde etkileyecektir.

KAYNAKLAR :

1-Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark P-I: A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.

2-Alberktsson T, Zarb G, Wortington P, Eriksson RA. The long term efficacy
of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986:1:11-25.

3-Anıl A, Tosun T, Dilek Ö, Dişçi R, Sandallı P. Peri-implanter sulkus likiti ölçümü.
Oral İmp Der 1996:2:54-57.

4-Bauman GR, Mills M, Rapley JW, Hallmon WW. Plaque-induced inflammation
around implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992:7:330-337.

5-Günay A, Kohlbecker G, Gronzka M. Sulkusflüssigkeitsmessung mit selbsfarbenden indikator papierstreifen bei titanimplantaten und zahnen. Zeitschrift Zahnarztliche Implantol 1990:4:40-44.

6-Lekholm U, Adell R, Lindhe J et al: Marginal tissue reaction at osseointegrated titanium implants. II. A cross-sectional retrospective study. Int J Oral Surg 1986;15:53-61.

7-Lekholm U, Van Steenberghe D, Herrmann I, Bolender C, Folmer T, Gunne J, Henry P, Higuchi K, Laney WR, Linden U. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws: A prospective 5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994:9:627-635.

8-Mombelli A, van Oosten MAC, Schürch E, Lang NP. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiology and Immunology. 1987:2:145-151

9-Newman MG, Flemming TF. Periodontal considerations of implants and implant associated microbiota. J Dent Educat 1988:52:737-743.

10-Niimi A, Ueda M. Crevicular fluid in the osseointegrated implant sulcus: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 1995:10:434-436.

11-Silverstein LH, Kurtzman D, Garnick JJ, Schuster GS, Steflik DE, Moskowitz ME. The microbiota of the peri-implant region in health and disease. Implant Dent 1994:3:170-174.

12-Schulte W et al. Periotest- a new measuring method for periodontal function. Postgraduate Education 1983:11:1-8.

13-Schroeder A: Orale Implantologie. Georg Thieme Verlag. Stutgart-NewYork 1988

14-Tosun T, Anıl A, Özdemir T, Sandallı P. Peri-implanter sulkus derinliği. Oral İmplantoloji Der 1995:1:91-95.

15-Wennström JL, Lindhe J. The role of attached gingiva for maintenance of periodontal health. Healing following excisional and grafting procedures in dogs. J Clin Periodontol 1983:10:206-221.

[1] IMZ, Friatec, Mannheim, GER.

[2] PittEasy BioOss, Oraltronics, Bremen, GER.

[3] BC Screw, Oraltronics, Bremen, GER.

[4] Blade, Oraltronics, Bremen, GER.