2007'den Bugüne 92,558 Tavsiye, 28,255 Uzman ve 20,012 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!



Dental Lokal Anestezilere Anatomik Bir Yaklaşım
MAKALE #3582 © Yazan Dr.Dt. Mert Kafkas ŞAHİN | Yayın Eylül 2009 | 37,272 Okuyucu
Maksillofasial bölgede uygulanan lokal anestezi dişhekimliği uygulamalarında ve diğer cerrahi uygulamalarda sıkça kullanılmaktadır. Ancak bu uygulamaların meydana getirebileceği olası komplikasyonlar hekimleri kısıtlayabilmektedir. Bu uygulamalarda başarılı olabilmek için oldukça karışık olan maksillofasial bölgenin topografik anatomisi iyi bilinmelidir. Ülkemizde henüz tıp ve dişhekimliği eğitimi yeterli standarda kavuşamadığı için bazı hekimler gerekli anatomik bilgiye sahip olmadan mezun olabilmektedirler. Farklı organlar ve hacimleri kapsayan baş boyun bölgesinin anatomisi bir makalenin içeriğinin çok ötesinde bir ders kitabının konusudur. Bu nedenle bu makalede dişhekimleri ve cerrahları ilgilendiren lokal anestezi tekniklerini çevredeki anatomik yapılar ve bundan dolayı kaynaklanabilecek olası komplikasyonlar ile birlikte değerlendirmesi amaçlandı.

Genel Bilgi: Maksillofasial bölgenin duyu innervasyonu genel olarak nervus trigeminus tarafından sağlanır. Ancak dilin 2/3 ön kısmının tat duyusu, gl.sublingualis ve gl.submandibularis’in parasempatik innervasyonu gözyaşı, burun ve damak bezlerinin innervasyonu nervus facialis tarafından yapılır, dilin 1/3 arka kısımı ve pharynx’in bir bölümü ise nervus glossophryngeus tarafından innerve edilir. Ayrıca 10. kafa çifti olan nevus vagus pharynx ve larynx gibi yapıların duyusunu sağlar. Bunların dışında angulus mandibula’nın derisi plexus cervicalis’in dalı olan n.auriculari magnus (C2, C3) tarafından, submandibular bölgenin derisi ise yine aynı ağdan doğan nervus transversus colli (C2, C3) tarafından innerve edilir. Bölgenin duyu inervasyonu genel olarak bu cranial ve spinal sinirler tarafından yapılırken, n.facialis, n.trigeminus, n. glossopharyngeus ve n. hypoglossus’un motor dalları aynı bölgenin motor innervasyonunu yapar. Bu yapıları içerisinde parotis loju içinde bulunan n.facialis’in yeri ve komşuluğu dental anestezi açısından özellikle bilinmelidir. Maksillofasial bölgenin genel olarak innervasyonunu sağlayan nervus trigeminus’un başlıca ophtalmic, maxillar ve mandibular olmak üzere 3 dalı vardır. N. maxillaris duyu lifleri içerir ve embriyoda maxiller çıkıntıyı oluşturan bölgeden kaynaklanan dokuların duyu innervasyonunu sağlar. İntra ve ekstra oral yolla blokajı yapılırken genellikle ağız içi yol tercih edilir.

Tuber anestezi: Nervus maxillaris’in dalı olan rami alveolares superiores posteriores üst büyük azı dişleri çevresini innerve eder. Bu anestezide ağız yarım açtırılır ve mandibula anestezi yapılacak tarafa doğru hafifçe kaydırılır, yanak ekarte edildikten sonra iğne; dıştan içe, aşağıdan yukarı ve önden arkaya olarak yaklaşık 45 derecelik bir açı ile fornix vestibuli’de 3. molar dişin apeksi seviyesinden uygulanır ve 1-2 cm kadar ilerletilir ve aspirasyondan sonra anestezi yapılır. İğne 2 cm den fazla sokulursa veya laterale doğru kaydırılırsa plexus pterygoideus zedelenebilir. İğne m.pterygoideus lateralis’in içine girdiğinde trismus gerçekleşir. Bazen yanakta M harfi şeklinde anemik saha oluşabilir.

Foramen Palatinum Majus Anatomisi ve Anestezisi:foramen palatinum majus, palatum durum’un arka kenarından yaklaşık 0.5 cm ön tarafta yer alır ve procesus alveolaris’in hemen iç yanındadır. Delik en sık 2. ve 3. molar dişler arasında lokalizedir. Bu delikten a.palatina descendens’in uç dalı olan a.palatina major ve nn. palatini major geçer). Diş çekimlerinde iğne 1 cm batırılırken, daha geniş anestezik etki istenen durumlarda fossa pterygopalatina’ya ulaşmak için 3- 3.5 cm kadar ilerletilir. İlaç fazla verilirse n.palatini minores’in etkilenmesine bağlı olara uvula, yumuşak damak ve tonsilla palatina uyuşur. Buna bağlı olarak hasta yutkunma güçlüğü çeker. Kanal içinde arter ve ven zedelenirse yumuşak ve sert damak arasında düzensiz bir hematom oluşur. İğne fazla ilerletilirse fissura orbitalis inferior’dan göz kavitesine girerek çift görme, görmede bulanıklık ve pupillada dilatasyon gibi komplikasyonlara yol açar.

Foramen Incisivum Anatomisi ve Anestezisi: Burun boşluğunun tabanında crista nasalis’in iki yanından başlayan iki kanal birleşerek canalis incisivus’u yapar ve orta hattaki foramen incisivum’a açılır. Üst ön kesici dişlerin arkasında bulunan ve çapı yaklaşık 0.5 cm olan bu kanalın içinden arteria, vena ve nervus nasopalatinus geçer. N. nasopalatinus’un dalları foramen incisivum’dan çıktıktan sonra geriye ve arkaya doğru dağılır. İğne papilla incisiva’nın arka kısmına doğru uygulanır. Bu noktanın diş eti kenarından Dental Lokal Anestezilere Anatomik Bir Yaklaşım 21 yaklaşık 1 cm arkada yer aldığı bildirilmiştir. Bu bölgeden mukoza çok sıkı yapışık olduğundan enjeksiyon yavaş yapılarak ağrı azaltılmaya çalışılmalıdır. İnjeksiyondan önce papilla incisiva üzerine 20-30 saniye baskı yapılmasının ve 0.25 ml. solüsyon verilmesinin ağrıyı azaltacağı bildirilmiştir, iğnenin 0.5 cm batırılması tavsiye edilmiştir. Bu bölgeye yapılan anestezinin ön altı dişin arka kısmını ve sert damağın ön kısmını çift taraflı uyuşturduğunu bildirilmektedir.

Foramen İnfraorbitale Anatomisi ve Anestezisi:
Göz çukurunun alt kenarını sınırlayan margo infraorbitalis’in orta noktasından yaklaşık olarak 8 mm kadar altta yer alır. Aziz, Marchena ve Puran bu değeri erkeklerde ortalma 8.5 +/- 2.2 mm, kadınlarda 7.8 +/- 1.6 mm olarak bildirmişlerdir. Şekil 3. Bu delikten arteria, vena ve nervus infraorbitalis çıkar ayrıca bu delik arteria facialis ve vena facialis uç dalı olan arteria angularis ve vena angularis ile de komşudur. Foramen infraorbitale’den çıkan nervus infraorbitalis pes anserinus minor adını alan uç dallara ayrılarak alt göz kapağı derisine, üst dudağa, burun ve yanak derisine duyu dallar verir. Nervus maxillaris’in dalları olan rami alveolares superiores anteriores ve medius bu sinirin blokaji ile uyuşturulabilir. Ön dişlerin anestezisi yanında sinüs maxillaris’e yapılan müdahelelerde de bu anestezi tercih edilir.

Foramen infraorbitale orbita’nın margo infraorbitalis’inin yaklaşık olarak orta noktasında yer almaktadır ve deliğin açılış yönü dıştan içe yukarıdan aşağı yöndedir. Birey karşıya bakarken pupilla’dan üst 2. premolare uzanan çizgi foramen infraorbitale’nin üzerinden geçer. İntraoral teknikte sol elin işaret parmağı deliğin üzerine koyulur, dudak baş parmakla ekarte edilir. İğne fornix vestibulumdan uygulandıktan sonra 2 cm kadar ilerletilir ve baş parmağın altında hissedilince 1-2 mm daha ilerleyip 1 cc anestezik solüsyon enjekte edilir (10). Foramen infraorbitale’nin yönü yukarı arkaya ve dış yana doğrudur (15). Bu bölgede anestezi yaparken en önemli komplikasyon ağrı ve damar içine enjeksiyondur. Bundan kaçınmak için enjeksiyondan önce aspirasyon yapılmalı ve solüsyon yavaşça injekte edilmelidir. Ayrıca dikkatsizce yapılan anestezide iğne orbitaya girebilir. Bu durum göz kaslarının felcine sebep olabilir. Solüsyon tam yerine uygulanmazsa anestezi gerçekleşmez, ayrıca v. infraorbitalis, a. angularis veya v.facialis’in zedelenmesi sonucu anemi ya da ekimoz meydana gelebilir.

Foramen Mandibulae’nin Anatomisi ve Anestezisi:
Foramen mandibulae canalis mandibula’nın arkadaki giriş ağzıdır. Ön ve iç yan
kenarında lingula mandibula denilen üçgen biçimli bir çıkıntı vardır. Salbacak ve arkadaşları yaptıkları araştırmalarda foramen mandibula’nın ramus
mandibula’nın ön kenarına uzaklığını yaklaşık 16 mm, arka kenara uzaklığını ise 14 mm olarak tespit etmişlerdir. Aynı araştırmacılar foramenin % 5 oranında okluzal düzlemin üzerinde, % 30 oranında okluzal seviyede ve % 65 oranında da okluzal düzlemin altında lokalize olduğunu göstermişlerdir. Nervus alveolaris inferior ve arteria alveolaris inferior canalis mandibularis aracılığı ile mandibula’nın içine girer. Mandibular anestezi olarak bilinen n.alveolaris inferior’un blokajı farklı tekniklerle gerçekleştirilebilir. En sık kullanılan indirekt yöntemde injektörün arkası karşı kommissurada olarak yani premolar dişlerin üzerinden geçecek şekilde yerleştirilir. İğnenin ucu margo anterior’un 2 cm kadar arkasından ve okluzal düzlemin 1 cm kadar üzerinden batırılır. 1,5-2 cm kadar ilerletilir. Kemikle temas sağlanınca iğne biraz orta hatta paralelleştirilir ve yarım santim daha ilerletilir ve solüsyon verilir. Direkt yöntemde iğne margo anterior’un 1.5 cm arkasından raphe pterygomandibularis’in orta noktasından karşı alt kanin dişi hizasından iğne batırılır, 1-1.5 cm ilerletilir 0.5 cc solusyon verince n.lingualis uyuşturulur. İğne biraz daha ilerletildiğinde kemik teması sağlanır ve hafifçe öne çekilerek solüsyon depolanır ve mandibular anestezi tamamlanır.

Anatomik olarak ramus mandibulanın kalınlığı kişiden kişiye değişebileceği için tavsiye edilebilecek diğer bir yaklaşım da şudur: Sol elin baş parmağı ağız içinde margo anterior’un üzerine koyulur, diğer parmaklar ise extra oral olarak ramus mandibula’nın arka kenarını kavrar. Bu şekilde enjektör şekil ve boyutunu daha kolay algılayabildiğimiz ramus mandibula’nın ön kenarından (margo anterior) yaklaşık 1.5 cm arkasından aynı indirekt yöntemdeki gibi olacak şekilde uygulanır. Kemikle temas sağlanınca iğne,
biraz orta hatta parelel hale getirilip en fazla 1 cm kadar daha ilerletilir ve solüsyon verilir. Daha fazla ilerleme durumunda parotis bölgesine girilir. Burada en sık meydana gelen komplikasyon n. facialis’in geçici paralizisidir. Bu bölgede ayrıca arteria ve vena maxillaris, vena jugularis externa gibi yapılar bulunmaktadır ve bunlara bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Bu anestezi sırasında iğne yukarı batırılırsa n.auriculatemporalis’in blokajına bağlı kulak kepçesinin ön bölümü uyuşur. İğne yukarıya ve arkaya uygulanırsa m.pterygoideus lateralis’e biraz önde ise M. Temporalis’in içine girerek trismusa sebep olabilir. İğne aşağı ve arkaya batırılırsa m. pterygoideus medialis’e girer ve trismus’a sebep olabilir.

Foramen Mentale’nin Corpus Mandibulae’deki Lokalizasyonu ve Anestezisi:
İnvitro çalışmalarda foramen mentale’nin orta hatta uzaklığını ortalama 25.73 mm alt kenara uzaklığını 13.40 mm, dişli çenelerde alveol kenarına uzaklığını 13.81 mm., dişsizde çenelerde alveol kretine uzaklığını ise 9.76 mm olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada foramen mentalenin yatay çapı 3.39 mm. dikey çap 2.58 mm. olarak saptanmıştır. Klasik kitaplarda genellikle foramen mentale genellikle 4-5 nolu dişlerin arasında olduğu belirtilse de bazı kaynaklarda da foramen mentale genellikle 2. premoların altında yer aldığını bildirmektedir. Foramen mentale anestezisi yapılırken sol elle alt dudak dışa doğru çekilir. İğne iki premolar dişin arasından dik olarak periosta parelel 3-4 mm ilerletilir. İğne çoğunlukla deliğin içine veya civarına girer. Aspire edilir ve solüsyon zerk edilir. İğne fazla batırıldığında n. facialis’in buradan geçen uç dalları genellikle geçici, nadiren de kalıcı olarak felç olabilir. Bu çalışmada bahsedilen dental bölgeleri ilgilendiren blok anestezilerin yanında infiltratif anestezilerde uygulanabilmektedir. Ancak bunlar mucoza içine yapılan injeksiyonlardır. Bu enjeksiyonlarda kemik ve periosttan uzaklaşılmadığı sürece büyük damar ve sinir yapıları ile karşılaşılamayacağı için her hangi bir komplikasyon tehlikesi yoktur. Ancak üst ve alt çenede fornix’den uzaklaşıldığı taktirde bu bölgede bulunan arteria ve vena facialis gibi önemli yapıların zedelenebileceği ve buna bağlı hematomlar meydana gelebileceği unutulmamalıdır.
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Dental Lokal Anestezilere Anatomik Bir Yaklaşım" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Dt. Mert Kafkas ŞAHİN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dr.Dt. Mert Kafkas ŞAHİN'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     4 Beğeni    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Dr.Dt. Mert Kafkas ŞAHİN'in Yazıları
► Dental Detox Dt.Güzin KIRSAÇLIOĞLU
► Dental İmplant Dt.Songül MİRZAOĞLU
► Dental İmplant Dr.Dt. Fatih GENCEROĞLU
► Dental İmplantlar Dt.Songül MİRZAOĞLU
► Dental İmplantlar Dr.Dt. A. Selhan KAYA
► Dental İmplantlar Dt.Sevgen ERALP
► Dental İmplant Nedir? Dt.Murat KANLI
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 20,012 uzman makalesi arasında 'Dental Lokal Anestezilere Anatomik Bir Yaklaşım' başlığıyla benzeşen toplam 86 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
► Temporomandibular Eklem Aralık 2009
► Post-Core Sistemler Eylül 2009
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


08:45
Top