Diyabetik Ayak: Cerrahi Tedavisi
Diabetes Mellitusun alt ekstremitede en sık görülen komplikasyonlarından biriside diyabetik ayak yaralarıdır. Diyabet hastalarının %15 inin hastalıklarının seyri içinde en az bir diyabetik ayak yarası olacaktır. Bazı çalışmalar yıllık kümülatif insidensinin %2-3 oranında olduğunu bildirmektedir. Nöropati, deformite, yüksek plantar basınç, kötü kan şekeri kontrolü, diyabet süresi ve yaş gibi faktörler diyabetik ayak yarası gelişiminde etkilidirler. Çoğu diyabetik ülserasyon polikinik izlemiyle tedavi edilebilirken infekte ve /veya iskemik ayak ülserleri diyabete bağlı hospitalizasyonların önemli bir oranını tutar. Ne yazık ki günümüz koşullarında bile bu yaralar nedeniyle hastaların %14-20 sinde çeşitli düzeylerden ekstremite ampütasyonları uygulanmak zorunda kalınır. Bu yüzden diyabetik ayak ülserleri üstesinden gelinmesi gereken önemli bir sorun halini alır.
Diyabetik ayak yaraları ve sekellerinin tanı tedavisinde amaç, hastayı olabildiğince hareketli (ambulatuar) halde tutmak, toplumun üretken bir üyesi haline en kısa zamanda getirilmesini sağlamak olmalıdır. Bu herhangi bir zaman diliminde takım ruhu ile çalışan birden fazla uzmanlık alanının işbirliği ve çabasının gerektirir.
Ülserasyon risk faktörleri
Diyabetik ayak yarasının çok yönlü doğası birçok çalışma ile ortaya konulmuştur. Bu risk faktörleri arasında periferik nöropati, vasküler hastalık, kısıtlı eklem hareketliliği, ayak defromiteleri, anormal ayak tabanı basınçları, kontrolsüz kan şekeri, diyabetin süresi, yaş, minör travma (uygun olmayan ayakkabı dahil), ülserasyon veya amputasyon öyküsü, bozuk görme keskinliği sayılabilir. Diyabetik ülserlerinin %45-60 ı yalnız nöropatik, %45 ise hem nöropatik hem iskemiktir.
Nöropati sonucu oluşan ayak deformitesi, anormal ayak biyomekaniği daha önceden de var olan deformiteler veya geçirilmiş cerrahi ayakta tabanında basınç artmalarına yol açar. Bu bölgeler yara açısından riskli bölgelerdir. Ayak deformitesine bağlı olarak oluşan yüksek ayak tabanı basınçları koruyucu duyu algısı yokluğunda nasır, bül ve ülsere yol açar..
Periferik duysal nöropati varlığında minör travma ülser oluşumunda etkili olan diğer bir önemli etmendir. Tekrarlayan bu travma sonrasında genellikle metatars başları altında nasır gelişimi olur ki bunlarda ayak ülserine predispozan faktörlerdir.
Amputasyon risk faktörleri
Değişik yayınlarda %20lere varan alt ekstremite amputasyonları bildirilmektedir. Ayak yarası için sıralanan etyolojik faktörler bir anlamda amputasyon için de sayılabilir.
İnfeksiyon risk faktörleri
Diyabet hastalarında infeksiyon diyabet hastası olmayanlara oranla sadece sık olmakla kalmaz daha da ağır seyreder. Diyabetik ayak yaralarının polimikrobiyal özelliği iyi dokümante edilmiştir. Hiperglisemi, bozulmuş immün yanıt, nöropati, periferik damar hastalığı ekstermiteyi hatta yaşamı risk altına sokan belli başlı nedenlerdir. Kontrolsüz diyabet sonucunda bakteriyel patojenlere karşı lökositler etkisiz kalır, iskemi nedeniyle ise antibiyotiklerin bölgeye ulaşması engellenir.
Tedavi
Olabildiğince hızlı yaranın kapalı hale getirilmesi temel amaçtır. Rekürrenslerin önlenmesi ile amputasyon riski azaltılır. Temel tedavi yaklaşımları:
Debridman
Debridman kronik yaraların tedavisinde vazgeçilmez bir yardımcıdır.
Diyabetik yaralarda yükün azaltılması tedavinin vazgeçilmez bir boyutudur. Yük devam ettikçe yara iyileşmesi gerçekleşemeyecektir. Tümden Temas Alçıları bu amaçla kullanılan yöntemlerden birisidir ve seçilmiş olgularda yara iyileşmesini hızlandırırlar. Yaraya yol açan ayakkabının kullanılması da uygun olur.
Yaranın tedavisi
Yarada kullanılacak pansuman malzemesinin seçiminde yaranın büyüklüğü, derinliği, yerleşim yeri ve yaranın durumu, infekte olup olmadığı çok önemlidir. (Tablo 1)Yarada sıklıkla serum fizyolojik kullanılır. Kronik yarada amaç yaranın akut yara haline dönüştürülmesi ve bu sayede ortama gelen hücreler ve aktif matriks iyileşmeyi sağlayıcı ortam sağlanmasıdır.
Hiperbarik oksijen tedavisi, emici kapalı pansumanlar, Isı tedavisi, Laser tedavisi, Biyodebridman, elektrik stimülasyonu alternatif tedavi yöntemleridir.
İnfeksiyonun tedavisi
Ayak yaraları patojenlerin yerleşmesi için uygun bir giriş kapısıdır. İnfeksiyon primer olarak nadiren ülsere yol açar ancak uygun tedavisi yapılmadığında ekstremite ve yaşamı tehtid eder hale gelir. Tedavide erken tanı ve drenaj uygun antibiyotik (geniş spektrumlu ampirik antibiyotik tedavisi) nekrotik dokuların debridmanı (gerektiğinde kemik ve ekleme varana dek) ekstremiteyi ve yaşamı kurtarmada çok önemlidir. Gangren ve ileri doku kaybı olan olgularda uygun düzeyden erken amputasyon ile infekte ve yaşamayan doku uzaklaştırılır ve yaşayan dokuya ulaşılır.
Vasküler yetersizlik
Arteriyel perfüzyon yara iyileşmesinde çok önemlidir, dolayısıyla diyabetik ayak yaralarında mutlaka incelenmemelidir. Damar rekonstrüksiyonu prognozu olumlu yönde etkiler; debridman, ayak koruyucu cerrahi, kısmi ampüyasyon öncesinde gerçekleştirilmelidir.
Cerrahi tedavi
Herhangi bir cerrahi tedavi uygulamadan önce ekstremitenin durumu ayrıntılı olarak incelenmelidir. Vasküler ve nörolojik inceleme en önemli komponentleridir bu incelemenin. Wagner’in eski ve tartışmalıda olsa iskemik indeksi yol gösterici olabilir. Alt ekstremite arteriyel basıncının üst ekstremite arteriyel basın değerine bölünmesi ile bulunan iskemik indeks 0.45 in altındaysa yara iyileşmesinin gecikeceği kuvvetle olasıdır. Transkutanöz parsiyel oksijen basıncı (TCPO2) ölçümleri iskemik indeksten daha objektif bulgular verir. Normalde 60-90 mmHg aralığında olması gereken TCPO2 eğer 30mmHg nin altındaysa iyileşme sürecinin zor olduğu, 20 mmHg altında ise iyileşmenin olmayacağı aksine gangrenin ilerleyeceği öne sürülebilir. Bu yüzden vasküler değerlendirme ve ekstremitenin iskemik olup olmadığının iyice değerlendirilmesi önemlidir.
Amputasyon cerrahisi, gangren, osteomyelit veya iyileşmeyen yumuşak doku infeksiyonuyla seyreden ayak ülserlerinde kaçınılmaz olarak uygulanan yöntemdir. Amputasyon uygularken hedef en fazla işleve izin verecek düzeyden olmasına çalışmak olmalıdır. Cerrah iskemik doku kalmadığına veya infeksiyonun olmadığına emin ise yarayı primer olarak kapatır aksi durumda yara sekonder iyileşmeye bırakılır ve açık pansumanlarla izlenir.
Elektif cerrahide artmış basıç alanlarına neden olan deformitenin önceden düzeltilmesi, charcot ayağının tedavisi hedeflenir
Diyabetik ayak yaraları ve sekellerinin tanı tedavisinde amaç, hastayı olabildiğince hareketli (ambulatuar) halde tutmak, toplumun üretken bir üyesi haline en kısa zamanda getirilmesini sağlamak olmalıdır. Bu herhangi bir zaman diliminde takım ruhu ile çalışan birden fazla uzmanlık alanının işbirliği ve çabasının gerektirir.
- Birincil hedefler
- Ekstremite kaybının önlenmesi
- Yaşam kalitesinin korunması
- Amaçlar
- Uygun izlem ve muayene
- Hastanın eğitimi
- Yara oluşumu ve rekürrensinin önlenmesi
- Diyabetik ayak yarasının erken tanısı ve tedavisi, olmalıdır.
Ülserasyon risk faktörleri
Diyabetik ayak yarasının çok yönlü doğası birçok çalışma ile ortaya konulmuştur. Bu risk faktörleri arasında periferik nöropati, vasküler hastalık, kısıtlı eklem hareketliliği, ayak defromiteleri, anormal ayak tabanı basınçları, kontrolsüz kan şekeri, diyabetin süresi, yaş, minör travma (uygun olmayan ayakkabı dahil), ülserasyon veya amputasyon öyküsü, bozuk görme keskinliği sayılabilir. Diyabetik ülserlerinin %45-60 ı yalnız nöropatik, %45 ise hem nöropatik hem iskemiktir.
Nöropati sonucu oluşan ayak deformitesi, anormal ayak biyomekaniği daha önceden de var olan deformiteler veya geçirilmiş cerrahi ayakta tabanında basınç artmalarına yol açar. Bu bölgeler yara açısından riskli bölgelerdir. Ayak deformitesine bağlı olarak oluşan yüksek ayak tabanı basınçları koruyucu duyu algısı yokluğunda nasır, bül ve ülsere yol açar..
Periferik duysal nöropati varlığında minör travma ülser oluşumunda etkili olan diğer bir önemli etmendir. Tekrarlayan bu travma sonrasında genellikle metatars başları altında nasır gelişimi olur ki bunlarda ayak ülserine predispozan faktörlerdir.
Amputasyon risk faktörleri
Değişik yayınlarda %20lere varan alt ekstremite amputasyonları bildirilmektedir. Ayak yarası için sıralanan etyolojik faktörler bir anlamda amputasyon için de sayılabilir.
- Periferik duysal nöropati
- Vasküler yetersizlik
- İnfeksiyon
- Ayak yarası/ampütasyon öyküsü
- Yapısal ayak deformitesi
- Travma
- Charcot deformitesi
- Görme azalması
- Kötü kan şekeri kontrolü
- Kötü ayakkabı
- İleri yaş
- Erkek cinsiyeti
- Etnik özellikler
İnfeksiyon risk faktörleri
Diyabet hastalarında infeksiyon diyabet hastası olmayanlara oranla sadece sık olmakla kalmaz daha da ağır seyreder. Diyabetik ayak yaralarının polimikrobiyal özelliği iyi dokümante edilmiştir. Hiperglisemi, bozulmuş immün yanıt, nöropati, periferik damar hastalığı ekstermiteyi hatta yaşamı risk altına sokan belli başlı nedenlerdir. Kontrolsüz diyabet sonucunda bakteriyel patojenlere karşı lökositler etkisiz kalır, iskemi nedeniyle ise antibiyotiklerin bölgeye ulaşması engellenir.
Tedavi
Olabildiğince hızlı yaranın kapalı hale getirilmesi temel amaçtır. Rekürrenslerin önlenmesi ile amputasyon riski azaltılır. Temel tedavi yaklaşımları:
- Debridman
- Yükten kurtarma
- Uygun yara bakımı
- İnfeksiyon ile savaş
- İskeminin tedavisi
- Birlikte görülen morbiditelerin tedavisi
- Cerrahi yaklaşımlar
Debridman
Debridman kronik yaraların tedavisinde vazgeçilmez bir yardımcıdır.
- Otolitik Arteryel ve venöz dolaşımı olan normal dokuda kendiliğinden gelişen debridmandır.
- Enzimatik Sıklıkla kullanılmakla birlikte etkinliği tartışmalıdır.
- Mekanik Islak-kuru pansumanlar, basınçlı yıkama, pulsatil lavaj ile yapılan debridmandır.
- Cerrahi Klinik çalışmalarda etkinliği gösterilen tek debridman türü cerrahi debridmandır. Tüm ölü doku kemik dahil uzaklaştırılmalı ve yara açık bırakılmalıdır. Yara etrafında yer alan callus dahil olmak üzere kanamalı dokuya kadar ölü doku kaldırılır.
Diyabetik yaralarda yükün azaltılması tedavinin vazgeçilmez bir boyutudur. Yük devam ettikçe yara iyileşmesi gerçekleşemeyecektir. Tümden Temas Alçıları bu amaçla kullanılan yöntemlerden birisidir ve seçilmiş olgularda yara iyileşmesini hızlandırırlar. Yaraya yol açan ayakkabının kullanılması da uygun olur.
Yaranın tedavisi
Yarada kullanılacak pansuman malzemesinin seçiminde yaranın büyüklüğü, derinliği, yerleşim yeri ve yaranın durumu, infekte olup olmadığı çok önemlidir. (Tablo 1)Yarada sıklıkla serum fizyolojik kullanılır. Kronik yarada amaç yaranın akut yara haline dönüştürülmesi ve bu sayede ortama gelen hücreler ve aktif matriks iyileşmeyi sağlayıcı ortam sağlanmasıdır.
Hiperbarik oksijen tedavisi, emici kapalı pansumanlar, Isı tedavisi, Laser tedavisi, Biyodebridman, elektrik stimülasyonu alternatif tedavi yöntemleridir.
İnfeksiyonun tedavisi
Ayak yaraları patojenlerin yerleşmesi için uygun bir giriş kapısıdır. İnfeksiyon primer olarak nadiren ülsere yol açar ancak uygun tedavisi yapılmadığında ekstremite ve yaşamı tehtid eder hale gelir. Tedavide erken tanı ve drenaj uygun antibiyotik (geniş spektrumlu ampirik antibiyotik tedavisi) nekrotik dokuların debridmanı (gerektiğinde kemik ve ekleme varana dek) ekstremiteyi ve yaşamı kurtarmada çok önemlidir. Gangren ve ileri doku kaybı olan olgularda uygun düzeyden erken amputasyon ile infekte ve yaşamayan doku uzaklaştırılır ve yaşayan dokuya ulaşılır.
Vasküler yetersizlik
Arteriyel perfüzyon yara iyileşmesinde çok önemlidir, dolayısıyla diyabetik ayak yaralarında mutlaka incelenmemelidir. Damar rekonstrüksiyonu prognozu olumlu yönde etkiler; debridman, ayak koruyucu cerrahi, kısmi ampüyasyon öncesinde gerçekleştirilmelidir.
Cerrahi tedavi
Herhangi bir cerrahi tedavi uygulamadan önce ekstremitenin durumu ayrıntılı olarak incelenmelidir. Vasküler ve nörolojik inceleme en önemli komponentleridir bu incelemenin. Wagner’in eski ve tartışmalıda olsa iskemik indeksi yol gösterici olabilir. Alt ekstremite arteriyel basıncının üst ekstremite arteriyel basın değerine bölünmesi ile bulunan iskemik indeks 0.45 in altındaysa yara iyileşmesinin gecikeceği kuvvetle olasıdır. Transkutanöz parsiyel oksijen basıncı (TCPO2) ölçümleri iskemik indeksten daha objektif bulgular verir. Normalde 60-90 mmHg aralığında olması gereken TCPO2 eğer 30mmHg nin altındaysa iyileşme sürecinin zor olduğu, 20 mmHg altında ise iyileşmenin olmayacağı aksine gangrenin ilerleyeceği öne sürülebilir. Bu yüzden vasküler değerlendirme ve ekstremitenin iskemik olup olmadığının iyice değerlendirilmesi önemlidir.
- Küratif cerrahi
- Ampütasyon cerrahisi
- Elektif cerrahi
Amputasyon cerrahisi, gangren, osteomyelit veya iyileşmeyen yumuşak doku infeksiyonuyla seyreden ayak ülserlerinde kaçınılmaz olarak uygulanan yöntemdir. Amputasyon uygularken hedef en fazla işleve izin verecek düzeyden olmasına çalışmak olmalıdır. Cerrah iskemik doku kalmadığına veya infeksiyonun olmadığına emin ise yarayı primer olarak kapatır aksi durumda yara sekonder iyileşmeye bırakılır ve açık pansumanlarla izlenir.
Elektif cerrahide artmış basıç alanlarına neden olan deformitenin önceden düzeltilmesi, charcot ayağının tedavisi hedeflenir
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Diyabetik Ayak: Cerrahi Tedavisi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Haluk BERK'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Haluk BERK'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
