İdiopatik Skolyoz Patolojisinin Üç Boyutlu Bilgisayarlı Tomografi ile İncelenmesi
|
Emin Alıcı R. Haluk Berk, Bülent Tekinsoy, Dinç Özaksoy, Mustafa Özkan Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji ve Radyodiagnostik Anabilim Dalları, İzmir. Özet Skolyozun üç plandaki deformitesine yaklaşım konvansiyonel inceleme yöntemleri ile iki planda olmaktadır ve deformite hakkında yeterli bilgi edinilmede her zaman tatminkar sonuç alınamaz. Skolyotik deformitenin incelenmesinde bir diğer yol, herbir anatomik yapının, omur ve/veya intervertebral diskin ayrı ayrı değerlendirmesi ile olasıdır. Çalışmamızda skolyoz deformitesi olan omurgaların bilgisayarlı tomografi görüntülerinin üç-boyutlu rekonstrüksiyonu ile incelenmesi amaçlandı. 21 skolyozlu hastanın deformite bölgesi GE 9800 Bilgisayarlı Tomografisinde 3 mm aralık ve kalınlıkla seri aksiyel kesitler ile bilgisayarlı tomografileri çekildi. Olguların yaş ortalaması 14.1 ± 1.7 idi. Frontal planda ortalama 54.7° torakal (16°-88°) eğrilik mevcuttu. Lateral grafilerinde kifoz görünüyor olmasına karşın seçilmiş plan grafilerinde özellikle apikal bölgede lordoz veya hipokifoz tüm olgularda mevcuttu (ortalama 2° (-6°-10°)). BT kesitlerinde yapılan rotasyon ölçümleri ve segmenter rotasyon hesaplamaları kariılaştırıldığında özellikle Torakal/Lomber çift eğriliklerde geçiş bölgelerinde segmenter rotasyonda atrma olduğu tüm eğriliklerde ise eğrinin apeksi veya apekslerinde segmenter rotasyonun en az olduğu görüldü. BT kesitlerinden elde olunuan 2-boyutlu rekonstrüksiyonlarda apeks ve iki üst ile iki alt vertebralar arasında yapılan ölçümlerde apikal bölge omurlarının skolyotik ve lordotik karakterde oldukları görüldü. Çalışmamızda bulduğumuz apeks civarı vertebralardaki skolyotik ve lordotik deformite literatür ile uyumludur. Üç boyutlu BT tekniği omurganın üç boyutlu deformitelerinin incelenmesinde yeni bir araç olarak yerini almaktadır. Skolyoz omurganın üç boyutlu düzlemde gelişen bir deformitesidir. Skolyozun üç plandaki deformitesine yaklaşım buna rağmen konvansiyonel inceleme yöntemleri ile iki planda olmuştur. Dolayısı ile deformite hakkında yeterli bilgi edinilmede her zaman tatminkar sonuç alınamamıştır. Kaldı ki üç planda da çeşitli ölçülerde eğimi ve açılanmaları olan omurganın her segmentinin aynı anda "gerçek anlamda" ön-arka ve yan incelenmesi direkt radyografi ile mümkün değildir. Skolyotik deformitenin incelenmesinde bir diğer yol, herbir anatomik yapının, omur ve/veya intervertebral diskin ayrı ayrı değerlendirmesi ile olasıdır. Omurganın lordotik deformitesine daha önce Adams2, Roaf 7, Sommerville 9 ve Dickson 3,8 tarafından değinilmiş ve özellikle apikal omur ve civarında anterior veya anterolateral yüksekliğin arkaya oranla daha fazla olduğu anatomik çalışmalarda ortaya konulmuş idi. Perdriolle Skolyoz deformitesi olan omurgada, o halde, "skolyotik", "lordotik", "kifotik" omurdan bahsetmek olasıdır. Çalışmamızda skolyoz deformitesi olan omurgaların bilgisayarlı tomografi görüntülerinin üç-boyutlu rekonstrüksiyonu ile incelenmesi amaçlandı. Materyal ve Metod Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında izlenmekte olan 30 skolyozlu hastaya (10 erkek; 20 kadın) aynı fakülte Radyoloji Anabilim dalında bilgisayarlı tomografileri çekildi. 6 konjenital skolyoz ve 3 sol torakal skolyoz inceleme dışı bırakıldı. Tüm olguların AP ve Lateral röntgen grafilerine ek olarak Seçilmiş plan AP ve Seçilmiş plan Lateral grafileri çektirildi4. Seçilmiş plan grafileri nötral AP grafideki apikal vertebra rotasyonu hesaplandıktan sonra torakal gibositesinin olduğu taraf kasetten uzaklaşacak şekilde hasta ölçülen rotasyon miktarı kadar çevrilerek çekildi. Olguların deformite bölgesi GE 9800 Bilgisayarlı Tomografisinde (BT) 3mm aralık ve kalınlıkla seri aksiyel kesitler ile tarandı. Direkt grafilerde frontal planda eğrilik Cobb yöntemi ile açı ölçümü; lateral grafilerde T3-T12 torakal kifoz ölçümü yapıldı. BT kesitlerinde Aaro ve Dahlborn1 tarafından tarif edilen vertebra rotasyon ölçümleri yapıldı. Segmenter rotasyon vertebra rotasyonunun bir üst vertebra rotasyon miktarından çıkartılması ile hesap edildi 10. İki boyutlu rekonstrüksiyonlarda apikal vertebra ile apikal vertebranın iki üst, iki alt vertebralar arasında omurların konveks ve konkav taraf yükseklikleri ile omur cismi ön ve arka yükseklikleri ölçüldü. Üç boyutlu rekonstrüksiyon görüntülerinde apikal omur ve çevre omurların analizi, veretebral kolonun bütün olarak çeşitli dinamik rotasyon açılarında incelenmesi ile torakal lordoz, apikal skolyotik vertebralar incelendi. Sonuçlar Olguların yaş ortalaması 14.1 ± 1.7 idi. Frontal planda ortalama 54.7° torakal (16°-88°) eğrilik mevcuttu. Lateral grafilerinde kifoz görünüyor olmasına karşın seçilmiş plan grafilerinde özellikle apikal bölgede lordoz veya hipokifoz tüm olgularda mevcuttu (ortalama 2° (-6°-10°)). Seçilmiş plan AP grafilerinde nötral AP grafilerinde alınan ölçüm bölgesi esas alınarak yapılan Cobb açısı ölçümlerinde ortalama 15° daha fazla değerler elde edildi. BT kesitlerinde yapılan rotasyon ölçümleri ve segmenter rotasyon hesaplamaları kariılaştırıldığında özellikle Torakal/Lomber çift eğriliklerde geçiş bölgelerinde segmenter rotasyonda atrma olduğu tüm eğriliklerde ise eğrinin apeksi veya apekslerinde segmenter rotasyonun en az olduğu görüldü (Şekil 1 A, B; Şekil 2). BT kesitlerinden elde olunuan 2-boyutlu rekonstrüksiyonlarda apeks ve iki üst ile iki alt vertebralar arasında yapılan ölçümlerde apikal bölge omurlarının skolyotik ve lordotik karakterde oldukları görüldü. Tablo 1 BT kesitlerinin üç boyutlu rekonstrüksiyonunda tüm omurgayı istenilen açılardan incelemek mümkün oldu ancak yazılım detaylı ölçüm yapmamıza olanak sağlamadı. Üçboyutlu rekonstrüksiyon görüntülerinde özellikle yan seçilmiş plan görünümleri dinamik rotasyon ile elde edildikten sonra torakal bölgedeki lordoz belirgin olarak seçilebilmekteydi (Şekil 1 C, D). Aksiyel plan ve frontal plan deformiteleri birbirleri ile doğru orantılı iken, yani küçük eğriliklerde daha az rotasyon ve vertebral deformite varken sagittal plan deformitesi ile aksiyal veya frontal plan deformiteleri arasında doğru orantı bulunamadı. BT çekimleri hernekadar yüksek doza maruz bırakıyor görünsede hesaplamalarımız ve Kojima ve arkadaşlarının 5 hesaplamaları bu dozun yaklaşık 30mGy olduğunu göstermektedir. Tartışma Omurganın üç boyutlu deformitesini incelerken iki boyutlu konvansiyonel radyografi yönteminin yetersizliklerini biraz olsun azaltabilmek ve doğru iz düşümleri elde edebilmek amacıyla du Peloux ve arkadaşları secilmiş plan radyografisini tarif ettiler. Gerçekten de hastanın lateral grafisinde kifotik görülen omurganın aslında hipokifotik veya lordotik olduğu ortaya çıktı 3,4. Apikal bölgedeki vertebraların yapısal değişiklikleri uzun zamandır bilinmekle birlikte çalışmalar anatomik incelemeler ile sınırlı idi 3,6,8 . Kojima ve arkadaşlarının5 çalışması ise BT ile hastalar üzerinde yapılmış bir çalışmadır. Çalışmamızda bulduğumuz apeks civarı vertebralardaki skolyotik ve lordotik deformite literatür ile uyumludur3,4,5,6,8 . Üç boyutlu BT tekniği omurganın üç boyutlu deformitelerinin incelenmesinde yeni bir araç olarak yerini almaktadır. BT ile elde olunan kesitler rekonstrüksiyon yapılmadan incelenebileceği gibi iki boyutlu ve üç boyutlu rekonstrüksiyonlar da yapılabilir. Aksiyel rotasyon ölçümleri ve segmenter rotasyon eğri hakkında yardımcı bilgiler verir. Rotasyon apekste en fazla iken segmenter rotasyon uçlarda en fazladır. Apeksin torakolomber bölgede yeraldığı Torakolomber (King 4) eğriliklerde ise durum biraz daha farklı olarak hem rotasyon, hem de segmenter rotasyon apekste en fazladır10. Bizim bulgularımız torakal ve torakal/lomber eğrilikler için Transfeldt'i10 destekleyici olmakla birlikte olgularımız arasında torakolomber eğrilik olmadığı için bu eğriliklerle ilgili yorum yapamıyoruz. Tekniğin duyarlı ölçme işlevlerinin olmakla birlikte literatürde bahsedilen5 ve bizimde karşılaştığımız bazı sınırlamaları da vardır. 1- 30mGy de olsa hasta radyasyon amaruz kalmaktadır. Ancak bir önceki jenerasyonlar göz önüne alındığında doz sürekli azalmaktadır ve ileri teknolojiler uygulandıkça doz azalacaktır. 2- Eğer tüm omurga inceleme sınırlarına alınacaksa seçilen kesit kalınlığına da bağlı olmak üzere, yaklaşık 80-100 kesit gerekmektedir ve GE 9800 ile yaklaşık 20-30 dakika, kesitlerin rekonstrüksiyonu ve metodda belirtilen ölçümlerin tamamlanabilmesi ayrıca 60 dakika daha almaktadır. 3- Görüntünün iyi kalitede olması için kesit kalınlığı ve kesit aralığının ince (2-3 mm) olması gerekir, bu da kesit sayısını, çekim süresini ve yüzey radyasyon miktarını arttıracaktır. Bunun yanında görüntü kalitesindeki netlikle doğru orantılı olarak ölçümlerde sağlıklı olacaktır. Sonuç olarak, bulgularımız ve literatür ışığında üç boyutlu bilgisayarlı tomografinin zaman alan bir yöntem olmasına karşın seçilmiş hastalarda özellikle ameliyat öncesi değerlendirmede dinamik direkt grafiler (eğilme ve traksiyon) ile birlikte kullanıldığında faydalı bilgiler verebilmektedir. Eğriliğin tümüyle canlandırılabilmesi ve istenilen her yönden incelenebilmesine karşın henüz klinik yararlılığı tam olarak kanıtlanmış değildir. Referanslar AARO, S., DAHLBORN, M.: Effect of Harrington instrumentation on the longitudinal axis rotation of the apical vertebra and on the spinal and rib cage deformity in idiopathic scoliosis studies by computer tomography. Spine 7:456-462, (1982). ADAMS W.: Lectures on the pathology and treatment of lateral and other curvature on spine. London , Churchill, 1865. DEACON, P., FLOOD, B.M., DICKSON, R.A.: Idiopathic scoliosis in three-dimensions: A radiographic and morphologic analysis. J. Bone J. Surg. 66B: 509-512, (1984). du PELOUX, J., FAUCHET, R., FAUCON, B., STAGNARA, P.: Le plan d'élection pour l'examen radiologiue des cypho-scolioses. Revue de Chir Ortop 51: 517-524, (1965). KOJIMA, T., KROKAWA, T.: Quantitation of three-dimensional deformity of idiopathic scoliosis. Spine 17 (3S): 22-29, (1992). PERDRIOLLE, R., BECCHETTI, S., VIDAL, J., LOPEZ P.: Mechanical process and growth cartilages: Essential factors in the Progression of scoliosis. Spine 18: 343-349, (1993). ROAF, R.: The basic anatomy of scoliosis. J Bone Joint Surg 40B:312-322, (1958). SMITH, R.M., POOL, R.D., BUTT, W.P., DICKSON, R.A.: The transverse plane deformity of structural scoliosis. Spine 16: 1126-1129, (1991). SOMMERVILLE, E.W.: Rotational lordosis: the development of single curve. J Bone J Surg 34B: 421-427, (1952). TRANSFELDT, E.E., THOMPSON J.P., BRADFORD, D.S.: The three dimensional deformity in adolescent idiopathic scoliosis with special reference to rotation and coupling. Proceedings of the 6th International Congres on Cotrel-Dubousset Instrumentation, 1989, Montpellier. Ed Sauramps Medical, pp:81-93, (1989). Tablo 1: Apikal vertebra ve iki üst iki alt vertebralar arasında kaln 5 vertebralık segmentte yapılan ön-arka ve sağ yan-sol yan ölçümleri ortalaması milimetre ± Standart sapma olarak verilmektedir. Yükseklik (mm ± SD) İki üst omur Bir üst omur Apeks Bir alt omur İki alt omur Ön 18.6 ± 2.8 19.3 ± 3.2 19.6 ± 3.1 21.4 ± 2.5 21.7 ± 2.6 Arka 18.3 ± 17.9 ± 2.8 19 ± 2.5 20.5 ± 1.8 21.7 ± 2.1 Sağ Yan 19.7 ± 4.4 19.7 ± 2.7 20.2 ± 1.8 21.4 ± 2.7 23.3 ± 1.7 Sol Yan 17.2 ± 4.5 16.8 ± 3.9 18.7 ± 2.1 19.8 ± 2.9 21 ± 2.2
|
||||
|
Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek
diğer bazı makaleler:
|
||||
|
|
