TavsiyeEdiyorum.com
TavsiyeEdiyorum.com  
.com
Arama : | Site İçi Arama

Yeni Tavsiye Ekleyin!



GÖĞÜS AĞRISI NEDENLERİ

Dr.Fatih DEMİRCAN
İstanbul
Doktor "İç Hastalıkları - Dahiliye "
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi2 kez tavsiye edildiKütüphanemizde Yayınlanan 7 Makalesi var
Makale Bilgileri
* Toplam Okuyucu : 173038,

* Yayın Tarihi : 11-11-2007 - 13:57 (2505 gün önce),

* Ortalama Günde 69.05 okuyucu.

* Karakter Sayısı : 17313 , Kelime Sayısı : 1981 , Boyut : 16.91 Kb.
GÖĞÜS AĞRISI NEDENLERİ

GÖĞÜS AĞRISI

Kalp ve damar hastalıkları tüm dünyada olduğu gibi, ülkemizde de başta gelen ölüm nedenidir. Dünyada yılda 17 milyon kişi, Avrupa Birliği’nde yılda 2 milyon kişi yaşamını kalp ve damar hastalıklarına bağlı nedenlerden kaybetmektedir. Ülkemizde kesin olmamakla birlikte bu sayının yılda 200 bin dolayında olduğu tahmin edilmektedir. Göğüs ağrısı, iskemik kalp hastaklarının en sık ve en önemli semptomu olup, değerlendirmesi, dikkat, bilgi ve beceri gerektirir. Göğüs ağrısı çoğu zaman önemsiz nedenlerden kaynaklansa da bazen yaşamı tehdit eden hastalıklardan meydana gelir. Acil servislere yapılan başvuruların %5-10 kadarını göğüs ağrısı şikayeti oluşturmaktadır. Göğüs ağrılı hasta hem polikinik hem de acil servislere başvurur. Acil servise başvuran veya nakledilen hastalarda göğüs ağrısının %17-20 iskemik kalp hastalığı kökenli olduğu saptanmıştır.

Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastalara ilk yaklaşımda amaç

İlk 10-15 dakika içinde hastaların havayolu, solunum ve dolaşım kontrolünün sağlanması,
vital bulgularının stabilizasyonu,
kardiyak mönitorizasyonlarının yapılması,
damar yolunun açılması,
oksijen tedavisinin başlanması ve
12 kanallı ilk EKG’lerinin çekilmesinin tamamlanmasıdır.
Bunun ardından kısa bir göğüs ağrısına odaklanmış hikaye ve kardiyak, pulmoner ve vasküler kısa fizik muayene ile hayatı tehdit eden durum varlığı araştırılmalıdır.

Hayatı tehdit eden bir aciliyetin olmadığı durumda ayrıntılı hikaye, fizik muayene ve tanısal, işlemlere geçilebilir

HASTANEYE BAŞVURAN HASTALARDA GÖĞÜS AĞRISI TİPLERİ

Gastrointestinal %42 (%30’u Gastroözefagiyal reflü)
İskemik kalp hastalıkları %31
Göğüs duvarı hastalıkları %28
Perikarditler %4
Pnömoni-plörezi %4
Pulmoner emboli %2
Akciğer Ca %1,5
Aort anevrizması %1
Aort stenozu %1
Herpes zoster %1

GÖĞÜS AĞRISININ BAŞLICA NEDENLERİ:

Kardiyak sebepler:

Koroner ateroskleroz
Angina pektoris ( stabil, unstabil, varyant)
Akut Myokard Infarktüsü
Perikardit
Kapak hastalıkları (Aort darlığı, MVP)

Vasküler nedenler:
Aort diseksiyonu
Pulmoner emboli
Pulmoner Hipertansiyon

Pulmoner nedenler:
Plevral irritasyon nedenleri (İnfeksiyon, infiltrasyon, inflamasyon)
Pnömotoraks, tansiyon pnömotoraks
Pnömomediastinium

Gastrointestinal nedenler:
Gastroözefagiyal reflü
Özofageal spazm
Mailory - Weiss sendromu
Peptik ülser hastalığı
Safra yolları hastalıkları
Pankreatit
Özefagial rüptür.

Muskuloskeletal nedenler:
Servikal disk hastalıkları
Omuz ve vertebra artriti
Kostokondrit
Interkostal kas krampları
Interskalen, hiperabduksiyon sendromları
Subakromial bursit

Diğer nedenler:
Meme hastalıkları
Göğüs duvarı tümörleri
Herpes zoster
Emesyonel sebepler
Nontravmatik göğüs ağrısının yaşamı tehdit edici sebeplerinden bazıları:
En sık akut göğüs ağrısına sebep olan kardiyovasküler sebepler arasında anjina pektoris ve akut myokard enfarktüsü yer almaktadır.
Avrupa ülkelerinde 75 yaş altı tüm ölümlerin % 40’ı kardiyovasküler nedenlerden kaynaklanmaktadır ve kalp hastalıkları ölüm nedenleri arasında birinci sırada yer almaktadır.
Akut myokard infarktüsü halen tüm ölümlerin %25’inden sorumludur.
Akut myokard enfarktüsüne bağlı ölümlerin yaklaşık %50 - 65’i ilk 1-2 saat içinde meydana gelmektedir ve bunların çoğunluğu aritmiye bağlı ölümlerdir.

Dolayısıyla hastane öncesi dönemde hastaya ne zaman ve nasıl müdahale edileceğini bilmek, yapılması gerekeni tam ve doğru olarak yapmak efektif tedavinin bir parçasını oluşturmaktadır.

Erken reperfüzyonu sağlayacak tedavilerin ilk 1 saatte başlatılması ile akut myokard infarktüsüne bağlı ölümlerin %50 oranında azaltılabileceği bilinen bir gerçektir.

Akut göğüs ağrısı yakınması olan hastanın değerlendirilmesinde ilk amaç, ayırıcı tanıdan ziyade hastayı stabilize etme girişimlerine yönelik olmalıdır.
Öncelikle havayolu, solunum ve dolaşım kontrolü sağlanmalı, hastanın vital bulguları değerlendirilip yakından takip edilmelidir.
Her hasta olası AMI hastası gibi hayatı tehdit altında olan bir vaka olarak değerlendirilmeli, damar yolu, oksijen ve monitörizasyon ile güvenlik çemberine alınmalıdır.

İskemik göğüs ağrısının özellikleri,

Retrosternal/parasternal baskı, sıkıştırma, boğulma hissi veya substernal yanma (lokalize edilemez).

Sol kol ulnar yüzüne, boyuna, sırta ve nadiren alt çeneye ve sağ kola yayılım gösterir.
Anjina pektoris 3-5 dk sürer, 20-30 dk’ dan uzun sürerse miyokard infarktüsü düşünülmeli.

Presipite eden faktörleri sorgulanmalı; efor, yemek sonrası, rüzgar ve soğuk v.b.
Anjina pektoris nitritler ile 1-5 dk içinde azalır veya kaybolur. Ağrı nitrite rağmen devam ediyorsa ya miyokard infarktüsüdür veya anjina değildir.
Her ne kadar koroner arter iskemisine bağlı göğüs ağrısı künt, bastırıcı, sıkıştırıcı vasıfta tanımlanırsa da, çeşitli çalışmalarda, Akut Miyokart İnfarktüsü geçiren hastaların %22'sinin ağrılarını keskin, lokalize, bıçak saplanır tarzda, tanımladıkları, bu hastaların %6’sının da plöretik tarzda tanımladıkları bildirilmiştir.

Koroner Arter Hastalığı Risk Faktörleri (NCEP ATP ΙΙΙ):

Lipid risk faktörleri (LDL, Trigliseridler, Non-HDL Kolesterol, HDL düşüklüğü, Aterojenik dislipidemi)
Nonlipid risk faktörleri
Modifiye edilebilen risk faktörleri
Hipertansiyon
Sigara içiyor olmak
Diyabetes Mellitus
Fazla kiloluluk/Obezite
Fiziksel inaktivite
Aterojenik diyet
Trombojenik/ hemostatik durum

Modifiye edilemeyen risk faktörleri
Yaş (erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥55 )
Erkek cinsiyeti
Ailede erken koroner kalp hastalığı öyküsü

Koroner Arter Hastalığı İçin Bağımsız Risk Faktörleri (NCEP ATP ΙΙΙ):
Yaş (erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥55 )
Ailede erken koroner kalp hastalığı öyküsü (birinci derece akrabalardan erkekte 55, kadında 65 yaşından önce koroner arter hastalığı bulunması)
Sigara içiyor olmak
Hipertansiyon ( Kan basıncı ≥140/90 mmHg veya antihipertansif ilaç kullanımı )
Düşük HDL kolesterol ( HDL <40 mg/dl )
Yüksek LDL kolesterol ( LDL ≥130 mg/dl )
DM (Koroner arter hastalığı risk eşdeğeridir!!!!!)

FİZİK MUAYENE

AMI’lü hastaların birçoğu soluk ve kaygılı görünümlüdür.
Miyokard infarktüsüne terleme, kusma, bulantı, hipotansiyon eşlik edebilir.
Aort diseksiyonu gelişen hastalar, genellikle huzursuzdur ve normatensif olsalar bile şoktaymış gibi görünürler.

Myokardiyal iskemisi olan hasta klinik arak tamamen iyi görülebilir veya hemodinamik olarak ileri derecede anstabil olabilir
Solunum sistemi muayenesinde, dispne, ortopne, takipne varlığı,
Solunum seslerinin eşit ve simetrik olup olmadığı, patolojik solunum seslerinin varlığı;
Göğüs duvarında bir dermatoma uyan döküntü veya vezikül varlığı (herpes zoster ?),
Cilt altı amfizemi veya krepitasyon varlığı (pnömotoraks veya özefagus rüptürü ?)
Trakeanın orta hatta olup olmadığı ( tansiyon pnömotoraks?)

Kardiyak muayenede hipotansiyon-hipertansiyon, dispne, ortopne, siyanoz varlığı,
Dinlemekle üfürüm, S3, frotman, taşikardi, bradikardi, aritmi varlığı;
Juguler Venöz Dolgunluk (JVD), pretibial ödem varlığı, tansiyon ve nabız farklılığı varlığı;
Karın muayenesinde asit, hepatomegali, kitle, duyarlılık, üfürüm varlığı (anevrizma

TANI AMAÇLI İNCELEMELER:

1-) EKG:


Myokard iskemisinin tanısında doğru yorumlandığında en güvenilir tanı aracıdır.
Akut miyokard infarktüslü hastaların yaklaşık %50’sinde ilk elektrokardiyogram tanı koydurucu özellikler taşır.
Yüzde 40’ında ise elektrokardiyogram normal olmamakla birlikte tanı koydurtucu değildir.
Olguların %10’unda ise ilk elektrokardiyogram normal olabilir. Ancak peşpeşe çekilecek EKG örneklerinin tanı koydurucu duyarlılığının %95’e ulaşacağı unutulmamalıdır.
Acil kliniğinde kardiyak nedenli göğüs ağrısı düşündüğümüz her hastada, veya açıklanamayan senkop, hipotansiyon, şok bulguları ile gelen, veya antiasit tedaviye yanıt vermeyen dispeptik yakınmaları olan koroner arter hastalığı riski taşıyan hastalarda, standart 12 derivasyonlu EKG yanında, mutlaka sağ derivasyonlu EKG çekimi de istemeliyiz.!!!

Bir koroner arterin infarktüs oluşturacak kadar daralması ya da tıkanması durumunda iskemi, lezyon ve nekroz birbirini izleyerek gelişir.
İskemi, çok kısa sürdüğünden, elektrokardiyograma yansıması olan T dalgası değişikliklerini saptamak genellikle olanaklı olmaz.
Bu nedenle en sık rastlanılan ilk bulgu miyokard lezyonunu yansıtan ST segmenti değişiklikleridir.

Ağrı ile birlikte bulunduğu zaman %91 özgüllük ve %45 duyarlık ile akut miyokard infarktüsü tanısını koydurtucu değişiklik ST segmenti yükselmesidir.
Patolojik Q (0.03 sn’den geniş, 0.2 mV’dan derin) dalgasının varlığı, hastaların büyük çoğunluğunda irreversibl miyokard nekrozunu gösterir. Ancak miyokardın elektriksel aktivitesini kabetmesi nekrozdan önce olduğundan, seyrek de olsa, oluşan Q dalgaları spontan veya tedavi ile sağlanan reperfüzyonda sonra kaybolabilir.

KARDİYAK ENZİMLER

Miyositlerde nekroz olduğu zaman, zar bütünlükleri bozulur ve hücre içindeki makromoleküller periferik dolaşıma karışır. Bu makromoleküller kalp markerları = kardiyak enzimler olarak isimlendirilmektedir.

Kreatin fosfokinaz-MB (CK-MB), akut miyokard infarktüsü tanısında son dönemlere dek altın standart olarak kabul edilmiştir. Ancak kalp kasına özgü olmaması ve tanı koydurucu duyarlığa ulaşması için olayın başlamasından sonra 6-8 saate gereksinmesi olması tanı değerini düşürür

Bugün artık yaygın kullanıma girmiş olan kalp troponinleri (troponin I ve T)’nin aminoasit dizisinin kastakinden farklı olması, ve normal kişilerin dolaşımında bulunmaması nedeni ile çok hafif yükselmelerde bile güvenle ölçülür ve minimal miyokard hasarında bile erken dönemde tanı koydurur.

Bu nedenle troponinler CK-MB’ye göre hem daha duyarlı, hem daha özgüldürler
Düşük molekül ağırlıklı bir molekül olan miyoglobin akut miyokard infarktüsü tanısında kullanılan bir diğer markerdir.

Yukarıda sıralananlara göre daha erken yükselir fakat böbrek yoluyla hızla atılır.
Kalp kasıyla birlikte iskelet kasında da bulunması tanı değerinin düşürür.

AKCİĞER GRAFİSİ

Göğüs ağrısının kalp dışı nedenlerinin; kaburga kırıkları, aort diseksiyonu, pnömotoraks, pnömoni, KKY tanısı için yardımcı tetkikdir.
AMI düşünülen hasta asla yerinden kaldırılmamalı, hele radyoloji kliniğine gönderilmemelidir.
Gerektiğinde portabıl cihazlar ile yatak başında değerlendirme yapılmalıdır

EKO

EKG’nin tanısal olmadığı hastaların değerlendirilmesinde faydalı olabilir.
Ayrıca, perikardit, aort diseksiyonu ve hipertrofik kardiyomyopati gibi iskemik hastalıkları taklit edebilecek diğer göğüs ağrısı nedenlerinin tanısında yardımcı olur.

Nontravmatik göğüs ağrısının yaşamı tehdit edici sebeplerinden bazıları:
Anstabil anjina
Akut Myocardiyal infarktüs
Aort diseksiyonu
Pulmoner emboli
Özefagial rüptür
Tansiyon pnömotoraks

Akut koroner sendrom tanım itibarıyla, koroner arter kan akımının azalması sonucu miyokardiyal iskeminin neden olduğu klinik tabloların tamamını ifade etmektedir.
Miyokardiyal kan akımındaki ani bozulma sonucu gelişebilen akut miyokard infarktüsü, kararsız angina pektoris ve ani kardiyak ölüm bu klinik spektrumun farklı uçlarında yer almaktadır.
Anjinal semptomlar
Anjina; derin ve iyi lokalize edilmeyen gögüs ya da sol koldaki rahatsızlık hissidir.
Stabil (Kararlı) anjina; efor ya da emosyonel stresle provake olup dinlenmekle ya da sublingual nitrogliserinle geçen anjinadır.
Anstabil (Kararsız) anjina; tipik anjinaya ek olarak daha ciddi ve uzamış, dinlenirken gelen ya da az bir eforla provake olabilen anjinadır.

Anjina eşdeğeleri
İzole, açıklanamayan, yeni başlayan ya da artmış egzersiz dispnesi,
Bulantı, kusma,
Soğuk terleme
Açıklanamayan yorgunluk
İstarahatte gelen, yeni başlayan veya karakter değişiklikleri olan anjinal ağrılar, anstabil olarak değerlendirilmelidirler.
Anstabil anjinanın önemi, ani ölümle veya AMI ile sonuçlanabilmesindendir
Bu soruların cevaplarına göre hasta yüksek riskli olarak değerlendirilmişse koroner anjiyografi yapılmalı ve sonucuna göre hareket edilmelidir.
Eğer düşük riskli olarak kabul edilmişse taburcu olmadan önce egzersiz stres testi uygulanmalı, eğer testte iskemi ya da sol ventrikül disfonksiyonu bulguları saptanırsa koroner anjiyografi yapılmalıdır.
Yapılan gözlemler Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 900.000 kişinin akut miyokard infarktüsü geçirdiğini göstermektedir.
Bunların kabaca 225.000’i (%25) ölmektedir.
Bu ölümlerin 125.000’i (%14) hasta koroner bakım ünitesine ulaşmadan gerçekleşmektedir.

1960’lı yılların başında koroner bakım ünitelerinin kullanıma girmesi ve 1980’li yılların ortalarında trombolitik tedavinin yaygın olarak uygulanmaya başlanılması akut miyokard infarktüsünün tedavisinde dönüm noktalarıdır.
Bu iki gelişme ile birlikte, hastaneye ulaştıktan sonra, bu hastalıktan ölüm oranları azalmıştır

Ancak yukarıda verilen sayılara bakıldığında, ölümlerin hemen yarısının hasta daha hastaneye ulaşmadan olduğu görülmektedir.
Bu nedenle akut miyokard infarktüsüyle savaşmada bir başka dönüm noktasının hastane öncesi ölümleri azaltacak önlemlerin geliştirilmesinin ve uygulanmasının sağlanması olmalıdır.

Bu amaca ulaşmak için iki aşamalı bir yaklaşım gereklidir:
1-Yüksek riskli hastaların akut miyokard infarktüsünün semptomları konusunda eğitilmeleri ve bu semptomların belirmesi durumunda nasıl hareket edeceklerinin öğretilmesi;
2-Bu hastaların isteklerine çok çabuk yanıt verecek bir sağlık sisteminin kurulması.
AMI’da Yaşamı uzattığı kesin bilinen üç tedavi vardır:
Trombolitik tedavi
Aspirin
Beta bloker
PTCA

AMI’da Tedavi
Gelişte,
Hızlı tanı (<10 dak)
O2 inh., damar yolu, ritm takibi
Aspirin (150-300 mg)
Analjezi (Morfin, meperidin)
Nitrogliserin (SKB >90 mm Hg, 50<NDS<100 / dak.)
Beta blokörler
ACE inhibitörleri
Heparin-düşük moleküler ağırlıklı heparin.
STEMI veya LBBBAMİ => fibrinolitik tedavi ya da PTCA (30.’ önce başlama, 90.’ önce bitme amaçlanmalıdır.)

AORT DİSEKSİYONU

Sıklıkla 5. ve 6. dekatlarda, görülür.
Erkeklerde daha sık görülür.
Marfan sendromu, Ehler Dahlos sendromu, aort stenozu ve bikuspid aort hastalığı, gebelik, konjenital kalp hastalığı, uzun süreli hipertansiyon hazırlayıcı nedenlerdendir.
Ağrı sıklıkla yırtıcı ve substernaldir ve sırta yayılım gösterir.
Fizik muayenede hipertansiyon en sık bulgudur. Hasta hipotansif şokta da gelebilir.

Nörolojik defisitler, iki kol tansiyon ölçümleri arasında fark olması, periferik nabızların eşit alınamaması akla diseksiyonu getirmelidir.
Kalpte diyastolik üfürüm duyulması disseksiyonun aort kapağına yayılımını ya da perikardiyak tamponatı gösterir.
Hastaların %5’ide başlıca yakınma senkoptur.
Anjiografi tanı için altın standarttır, ancak son yıllarda acil serviste yaplan transözefajial ekokardiyografi ya da bilgisayarlı göğüs tomografisi tanıda kullanılmaktadır.

PULMONER EMBOLİ

Akciğer arterlerinin, çoğunlukla venöz sistemdeki bir trombustan kaynaklanan obstrüksiyonudur.
Tanıda büyük güçlüğün yaşandığı hayatı tehdit eden acil bir durumdur.
Tanıdaki güçlüğün en önemli sebepleri bulguların nonspesifik olması ve tanının akla gelmemesi olmaktadır.
Hikayede özellikle son haftalar içerisinde bacak damarlarında tıkanma, 4 saati aşan yolculuk öyküsü, hiperkoagüobilite yapan durumlar, gebelik, oral kontraseptif kullanımı, postoperatif dönemde olmak, immobilite sorgulanmalıdır.
Hikayede risk faktörlerinin sorgulanması gerekir.
Fizik muayenede göğüs ağrısından sonra saptanan en sık bulgu sinüzal taşikardidir.
EKG'de S1Q3T3 bulgusu (D1 derivasyonda derin S, D3 derivasyonunda patolojik Q ve T dalga negatifliği) patognomotiktir ancak %6-15 hastada görülür.
Arteryel kan gazında Alveolar-Arteryel gradiyent farkında artış hastaların %86-95'inde görülür. (Hipoksi ve hipokseminin birlikte görülmesi tipiktir.)
Akciğer grafisi tanıda nadiren yarar sağlar.
Pulmoner anjiografi tanıda altın standarttır. Klinik tanı için ventilasyon-perfüzyon sintigrafisindeki olasılığın yüksekliği ve hekimin tanı öncesi yüksek şüphesi yeterli kabul edilmektedir.
Bu iki yüksek olasılıklı tanı kriteri, anjiografi ile %96 oranında doğrulanabilmektedir.
Bunu yanında, D-dimer düzeyinin düşük bulunması hastada pulmoner emboli tanısı olasılığını azaltmaktadır.

Tansiyon Pnömotoraks

Paryetal plevra ile viseral plevra arasında basınç oluşturacak şekilde havanın toplanmasından kaynaklanır.
Öykü, fizik muayene bulguları hala klasik değerini korumaktadır.
FM’de trakeal deviasyon, juguler venöz dolgunluk, hipotansiyon, siyanoz, plöretik özellikte göğüs ağrısı, dipne, taşikardi saptanır.
Tanı akciğer grafisi ile kesinleştirilebilir. Akciğer grafisinde yakalanamayan pnömotoraks için yüksek klinik şüphede acil serviste bilgisayarlı göğüs tomografisi kesin tanı koydurur.

ÖZEFAGUS RÜPTÜRÜ

Özefagus rüptürlerinin %75’i iatrojenikdir ve öykü bizi tanıya götüren en önemli kaynaktır.
Daha az sıklıkla postemetik perforasyon (Berhaave sendromu), yabancı cisim, kostik alım, travma ve malignensi de neden olabilmektedir.
Göğüs, karın ve boyunda, sırta ve omuzlara yayılan, akut, şiddetli, hafiflemeyen ve diffüz ağrı ile gelirler. Disfaji, dispne, hematemez ve siyanoz da bulunabilir.

Makale Yazarının Sayfasına Dönün
Makale Yazarına Eposta Gönderin

GÖĞÜS AĞRISI NEDENLERİ ile İlgili Kavramlar :
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir :

"GÖĞÜS AĞRISI NEDENLERİ" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Fatih DEMİRCAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.

Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak yazarının izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.

Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek diğer bazı makaleler:
  • Hamileliğe Karar Verince Yapılacaklar,gebelikde Kanama Ve Düşükler , Dr.Ayşe DARAMA
  • Kronik Sinüzit Nedir Ve Akupunkturla Tedavisi Nasıldır? , Dr.Mehmet Salih ÖZAYTÜRK
  • Çocuğun Yaşına Uygun Oyuncak Seçimi , Dr.Ali MUSLU
  • Beyincik Sarkması, Beyincık Fıtığı Veya Chiari Sendromunda Güncel Tedaviler , Prof.Dr.Kadir KOTİL
  • Çocuklarda Yüksek Ateş Ve Ateşli Havale(Febril Konvülzyon) , Dr.Ali MUSLU
  • Bağımlı Kişilik Bozukluğu , Dr.Sevilay ZORLU
  • A-Z: Botox (Botulinum Toksin-A Uygulamaları) , Doç.Dr.Nedim SARIFAKİOĞLU
  • Silikonla Meme Büyütme: En Çok Merak Edilen Ve Sorulan “22 Soruya Cevap” , Doç.Dr.Nedim SARIFAKİOĞLU
  • Bitkisel İlaçlar , Vitaminler , Beslenme Destekleri , Dr.Kenan ERTOPÇU
  • Bebek Ve Çocuk Beslenme Listeleri , Dr.Sibel KILIÇASLAN
  • Omega-3 Ve Omega-6 Yağ Asitleri Ve Sağlıklı Beslenme , Dr.Ebru EGEMEN UYSAL
  • Akupunktur İle Boyun Fıtığı Tedavisi , Dr.Ebru EGEMEN UYSAL
  • Akupunktur İle Tüp Bebek Destek Tedavisi Ve Gebelik Kusması , Dr.Ebru EGEMEN UYSAL
  • Gıda İntoleransı İle İlgili Sorular Ve Cevapları , Dr.Ebru EGEMEN UYSAL
  • Önemli Psikiyatrik Hastalıklardan Özetler , Dr.İbrahim ATEŞ
  • Akupunktur İle Sigara Bırakma Tedavisi , Dr.Ebru EGEMEN UYSAL
  • Akupunktur İle Bel Fıtığı Tedavisi , Dr.Ebru EGEMEN UYSAL
  • Akupunktur İle Zayıflama , Dr.Ebru EGEMEN UYSAL
  • Rahim Ağzı Hastalıkları , Dr.Ayşe DARAMA
  • Jinekomasti Tedavisinde Ameliyat İzini En Aza İndirgemek, Endoskopi-Destekli Yağ Alma (Liposuction) Yöntemiyle Mümkün , Yrd.Doç.Dr. Burak ERSOY
  • Kütüphanemizde yer alan dökümanlar profesyonel üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte tavsiyeediyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, çalışmaların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan makaleler bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir profesyonelle görüşmeden, makale içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Çalışmaların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yayınlanan makalelerin mali ve hukuki tüm hakları yazarına aittir. Kütüphanemizde yer alan herhangi bir makale başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir. Sitemizde sayfası bulunan site üyemiz profesyoneller üye sayfaları içinden, Makale Bilgileriniz bölümü altında, YENİ MAKALE GÖNDERİN linkini izleyerek bu sayfaya makale ekleyebilirler.

    13:04
    Top