ASTIM
|
ASTIM TANIMI Kronik hava yolu inflamasyonu Bronş aşırı duyarlılığı Diffüz reverzibl havayolu obstrüksiyonu Astım sıklığı 250.000 /yıl Astım prevalansı artıyor
Yıllık astım mortalite oranları inişe geçti ASTIM PATOGENEZİ
ASTIM TANISI ANAMNEZ Fizik Muayene Solunum Fonksiyon Testleri Ø Obstrüksiyon var(Reverzibilite Testi) Ø Normal(Bronş Provokasyon Testi) ASTIM TANISI; Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir Oskültasyonda normal solunum sesi olabileceği gibi, ekspiryum sonunda veya insp. ve eksp. Ronküsler duyulabilir. Ağır atak sırasında; sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, pulsus paradoksus, yardımcı solunum kasları kullanımı bulunabilir. Radyoloji Genellikle normaldir. Başka hastalıklardan ayırmak için ve krizde çekilmelidir Fonksiyonel Tanı Spirometri tetkiki Zirve akım hızı (PEF) ölçümü Diğer fonksiyonel testler Erken reverzibilite Geç reverzibilite PEF değişkenliği Basit egzersiz testi Nonspesifik bronş provokasyonu Reverzibilite Testi 400 mcg kısa etkili b2 agonist’ten sonra D FEV1 > % 12 (beklenen değere göre) DFEV1 > % 15 (başlangıca göre) ve FEV1’de 200 ml* artış Bronkodilatatörlerle 400 ml’nin üzerinde artış 2 haftalık 30 mg/gün oral prednizolona 400 ml * cevap Seri PEF ölçümlerinde %20’nin üzerinde değişkenlik Bronkokonstrüktör stimuluslar Direkt stimuluslar
Öksürük Nefes darlığı Hışıltılı solunum Göğüs tıkanıklığı Bulgular Normal (sıklıkla) Bilateral ekspiratuvar ± inspiratuvar ronküsler Wheezing Takipne Anamnez (en değerli ! ) Astım/atopi yönünden öz ve soygeçmiş İlaç kullanımı ile atak öyküsü Bilinen tetikleyiciler var mı? – polenler, ev tozu, hayvanlar, egzersiz, viral enfeksiyonlar, kimyasallar, irritanlar Semptomların ve atakların şiddeti nedir? Objektif ölçümler DPEF >%20 ölçülen dönemin yarısından uzun sürede (en az iki hafta) PEF 60 L/dk * Reverzibilite testinde FEV1³ %15 bazal değere göre (ve 200ml) FEV1³ %12 beklenen değere göre MEF50³ %35, FEF 25-75 ³ %35 Bronş provakasyon testi PC20 < 8 mg/ml Varsa Astımı düşün
b. Başlama yaşı c. Brittle/atak eğilimli d. Kronik havayolu kısıtlılığı 2. Tetikleyicilere göre a. Aspirin/NSAİ ilaçlar b. Allerjenler c. Egzersiz d. Mensler 3.Enflamasyonun şekli a. Eozinofilik b. Nötrofilik c. Hücreden fakir Ağır astımlı olgularda en önemli tetikleyiciler Kadın cinsiyet, obezite, mensler, sinüzit, aspirin alımı, egzersiz ASTIM TEDAVİSİNDE AMAÇLAR 1. Kronik ve sıkıntılı semptomların önlenmesi 2. Normal veya normale yakın pulmoner fonksiyon 3. İrreverzibl hava yolu obstrüksiyonunun önlenmesi 4. Normal fiziksel aktivite 5. Atakların önlenmesi 6. Optimal ilaç tedavisinin sağlanması 7. Minimal ilaç yan etkisi 8. Hastanın ve ailenin beklentilerine yanıt 9. Astım mortalitesinin önlenmesi ASTIM TEDAVİSİ A) HASTA EĞİTİMİ 1. Hastalığın doğası 2. Tedavide önemli olanlar 3. Atakların erken tanınması ve önlenmesi 4. Evde PEFmetre izlemi 5. Tedaviler, kullanımları, yan etkileri B) ÇEVRESEL KONTROL 1. Duyarlaştırıcılar (allerjen, kimyasallar) 2. Bronkospastik tetikleyiciler 3. İlaçlar ve gıda alışkanlıkları C) İLAÇ TEDAVİSİ ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Atopi ve alerjenler Mesleksel etkenler Sigara Ev içi ve dışı hava kirliliği İnfeksiyonlar Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Besinler Gastroözofagial reflü (GÖR) Obesite Psikolojik faktörler ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Ev Dışı Hava Kirliliği Hava kirliliği yoğun günlerde hasta gereksiz fizik aktiviteden kaçınmalı, dışarı çıkmamalı Evin pencereleri kapalı tutulmalı Bu dönemler gerekirse ilaç dozları arttırılır Hava kirliliğine en az zarar oluşturan yakıt kullanılması sağlanmalı Sigara, Ev İçi Hava Kirliliği Aktif ve pasif sigara içiciliği önlenmelidir Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyler, boya ve ciladan kaynaklanan formaldehit, CO, CO2, NO2, SO2 gibi gazlardan iyi havalandırma sağlanarak kaçınılmalıdır İç ortamda irritan maddelerle temizlik yapılmamalıdır Üst solunum yolu hastalıkları Allerjik rinit ve sinüzit Kronik rinosinüzit ve nazal polip Anamnez, Sinüs grafisi, KBB muayenesi Tedavi:Topikal nazal steroid; sinüzit için gerekirse antibiyotik; polipte gerekirse oral steroid, yarar görmezse cerrahi İlaçlar Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuarlar Ø Betablokerler Ø Parasempatikomimetik ilaçlar Ø ACE inhibitörleri Gastroözofagial reflü Tanı: anamnez, pH metre Önlemler ve Tedavi Az ve sık yemek Yemekler arası ve yatmadan önce gıda alınmamalı Yağlı gıda, alkol, teofilin, betamimetiklerden kaçınılmalı Baş ve sırt yükseltilerek uyunmalı Mide asidini azaltıcı medikal tedavi uygulanabilir Astım Tedavisinde İNHALER KULLANIM NEDENLERİ Direkt istenen yerde etki oluşur Ø Daha az dozda ilaç yeterli olur Ø Daha az yan etki oluşur Astım Tedavisinde İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ Ölçülü doz inhalerler (ÖDİ) ÖDİ + ‘Spacer’lar (hava haznesi) Kuru toz inhalerler (KTİ) (turbuhaler, discus, aerolizer) Nebülizatörler Jet tipi Ultrasonik tip KRONİK ASTIM TEDAVİSİ KONTROL EDİCİ İLAÇLAR Inhaler steroidler Budesonid Fluticasone Beclomethasone LT reseptör antagonistleri Montelukast Zafirlukast Uzun etkili b2-agonistler Formoterol Salmeterol SEMPTOM GİDERİCİLER Kısa etkili b2-agonistler Terbutalin Salbutamol Antikolinerjikler Ipratropium bromür Teofilin İnhale Steroidlerin Etkileri İnflamatuar hücrelerin bronş mukozasında birikimi, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını önler. Mikrovasküler sızıntı ve ödemi azaltır. Bronş düz kasında beta2 reseptör sayısını arttırır. Sistemik steroid tedavisi atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önler, morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltır. Lökotrien Reseptör Antagonistleri Sisteinil lökotrienlerin hedef hücrelerde bağlanarak etkilerini gösterdikleri lökotrien reseptörlerini bloke ederler. Eozinofilik enflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospasm da düzelme sağlarlar. Aspirin ve egzersiz astmasında, hafif persistan astmada ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük doz inhaler steroidle birlikte kullanılabilir. Uzun etkili b2 agonistler Son yıllarda bildirilen astıma bağlı ölüm riskinde artma nedeniyle, FDA uzun etkili beta agonistlerin inhale veya oral steroidlerin yerini alamayacağı , tek başına kullanılamayacağı, sadece kombine olarak kullanılması gerekliliği vurgusunu yapmıştır. TEOFİLİNİN ETKİLERİ Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu yapar. Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi artırır. Solunum merkezini uyarır. Antiinflamatuvar ve immünomodülatör etki yapar. Antikolinerjiklerin Etkileri Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatatör Mukus sekresyonunu azaltır İrritan maddelerin neden olduğu veya gastroözofagial reflü sonucu oluşan bronkokonstriksiyonu önler Beta2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar. (Anti-IgE Omalizumab) Serum Ig E düzeyleri yüksek hastalarla sınırlıdır Inhale kortikosteroidlerle kontrol altına alınamayan şiddetli astımlılarda Şu ana kadar yapılan çalışmalarda güvenli bulunmuştur. TEDAVİ PLANI 1-Hasta eğitimi 2-Tetiği çeken etkenlerin uzaklaştırılması 3-Hastalığın ağırlığının belirlenmesi 4-Uzun süreli tedavi için plan yapılması 5-Atak için tedavi planı yapılması 6-Hastanın düzenli takibi Uygun tedaviye rağmen düzelme yok!! Hasta gerçekten astım mı? - KOAH, Sol kalp yet., vokal kord disfonksiyonu, … Yeterli dozda ilaç havayollarına ulaşıyor mu? - uyum, teknik, ilaçlar, eğitim, yazılı talimat…. Tetikleyen etken var mı? - allerjenler, stres, ilaçlar, meslek…. Ek patoloji ? Sistemik hastalık var mı? - infeksiyon, rinosinüzit, GÖRH, tirotoksikoz, Churg Strauss… Farklı fenotipler? - Nokturnal, premenstruel, Brittle, Steroid direçli veya bağımlı ASTIM ATAĞI • Semptomların ortaya çıkması • Varolan semptomların artması • Solunum fonksiyonlarının bozulması Tedavi İnhale beta agonist + antikolinerjik İnhale kortikosteroidler(maliyet) Magnezyum (IV) İntravenöz Magnezyum • Erişkinlerde: 2 gr IV MgSO4 50ml serum içinde 10-15 dak. infüze edilir Sistemik steroid ve Salbutamol yanısıra Ağır obstrüksiyonu olan hastalarda solunum fonksiyonlarını düzeltir (FEV1 < %25 beklenen) Gebelik astımı nasıl etkilemektedir Progesteron artışına bağlı Ø Serbest kortizol düzeyinin artmasına bağlı Ø PGE’ye bağlı Ø Atriyal Natriüretik Faktöre bağlı bronkodilatasyon Ø Steroidlere bağlı beta adrenerjik yanıt artışı Ø PGI2’ye bağlı bronşiyal stabilizasyon Ø Endojen ve eksojen bronkodilatatörlerin proteine bağlanmaları azalır, yarılanma ömrü artar PGF2a’ya bağlı bronkokonstrüksiyon Ø Kortizolün etkilerine yanıtsızlık Ø Akciğerlere ulaşan plasental major basic proteinde artış Ø FRK’de azalma ve V/Q nun değişmesi Ø Tetikleyici viral ve bakteriyel enfeksiyonlarda artış Ø Gastroözofagiyal reflüde artış Ø Stress faktörü Ø Astım ilaçlarının bırakılması
|
||||
|
Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek
diğer bazı makaleler:
|
||||
|
|
