Temporomandibular Eklem
TEMPOROMANDİBULAR EKLEM
Craniomandibular eklem daha çok da TME (temporomandibular eklem) olarak adlandırılan bu eklem;vücudumuzun en kompleks yapılarından birini oluşturmaktadır.
TME bir düzlemde menteşe tarzında açma hareketi sağlayabildiği için ‘ginglymoid eklem’ olarak; kayma hareketi sağlayabildiği için ‘arthroidal eklem’ olarak sınıflandırılabilir. Bu nedenle terminolojik olarak ‘gingylmoartroidal eklem’ olarak kabul edilir.
TME mandibuler kondilin, temporal kemikteki mandibuler fossaya yerleşmesi ile oluşan, sağ ve sol olmak üzere çift taraflı bir eklemdir.Bu iki kemiği direkt artikulasyondan ayıran parçaya da artiküler disk denir. Artiküler disk, eklemin kompleks hareketlerini yapabilmesi için sanki ossifiye olmamış bir kemik gibi harekette görev aldığı için; TME compound (birleşik) bir eklem olarak kabul edilir.
TME’yi oluşturan yapılar:
1-Kemik yapılar
2-Kıkırdak ve snovial membran
3-Artiküler disk
4-Retrodiskal doku
5-Ligamentler
6-Kaslar
7-Damar ve sinirler
1-Kemik yapılar:
TME’ yi iki kemik yapı oluşturur; temporal ve mandibuler kemik.
TME’ in temporal komponenti artiküler fossa (glenoid fossa) ve eminensia artikularisten oluşur.Artiküler fossa konkavdır ve önde eminensia artikülarisin konveksliği ile sınırlıdır. TME’ in posterioru squomatimpanik fissür ile sınırlandırılmıştır. Eklem önde; arcus zygomaticusun kökü olarak kabul edilen eminensia artikülaris ile devam eder. Anterioposterior yönde hayli konveks, transvers yönde ise bir miktar konkav olan eminensia artikülarisin medial ve lateral kenarları bazen ince olarak sonlanır.
Mandibuler kondil (kondiller process) , kollum mandibula üzerinde oturan, önden arkaya doğru incelen, medio-lateral boyutu 15-20 mm, antero-posterior boyutu 8-10 mm olan, medio-lateral yönden bakılınca yuvarlak, antero-posterior yönden bakılınca konveks görünümlü yay şeklinde kalın bir yapıdır. Bu şekil ve ekseni dolayısıyla artiküler tüberkülle ve artiküler fossa uyum sağlar.
2-Kıkırdak ve snovial membran:
Snovial eklemlerin iç kısmını artiküler kıkırdak ve snovial membran olmak üzere iki tip doku kaplar. Bu yapılarla çevrelenen boşluğa snovial kavite denir ve içerisi snovial sıvı ile doludur. TME aynı zamanda snovial eklem olarak da tanımlanmaktadır.
Mandibuler fossanın artiküler yüzeyi ve kondil dens, fibröz konnektif bir dokuyla örtülüdür. Birçok hareketli eklemde bu yapı yerine hyalin kartilaj bulunmaktadır. Fibröz konnektif doku; hyalin kartilaja göre bazı avantajlara sahiptir. Yaşlanmayla birlikte hyalin kartilaja göre daha az deformasyona uğrayan fibrokartilaj yapı fonksiyonel stresler karşısında rejenerasyon ve yeniden şekillenme kapasitesine sahiptir. Bu iki avantaj TME fonksiyonlarında çok önemlidir.
Snovial hücreler fagositöz ve salgı özelliklerinin yanı sıra, snovial sıvıda bulunan ve kaygan visköz kavitenin oluşumunu sağlayan hyaluronik asit oluşumundan da sorumludur. Snovial sıvı; proteinlerin ve müsinlerin bulunduğu bir plazma ürünüdür.
Sağlıklı TME’de 2 ml’den az bulunan snovial sıvı iki amaca hizmet eder:
I.Eklemin artiküler yüzeylerinin nonvasküler bir yapı göstermesi nedeniyle metabolik ihtiyaçların sağlanabilmesinde snovial sıvı görevi yapar.
II.Hareket esnasında artiküler yüzeyler arasında sürtünmeyi azaltır, lubrikasyonu (kayganlığı) sağlar.
Snovial sıvı artiküler yüzeylerin kayganlığını iki şekilde sağlar:
·Boundary lubrikasyonda eklem hareketi sırasında snovial sıvı, eklemin bir tarafından diğerine hareket ederek eklemde friksiyon oluşmasını önler.
·Weeping lubrikasyonda artikülasyon yüzeyleri, kompresif kuvvetlerle karşı karşıya kaldıklarında salgılamak üzere bir miktar snovial sıvı absorbe ederler. Kompresif kuvvetler nedeniyle oluşabilecek friksiyon sınırlı ölçüde engellenebileceğinden, devam eden kompresif kuvvetler bu oluşuma zarar verebilirler.
3-Artiküler disk:
Artiküler disk; dens, fibröz, konnektif dokudan oluşmuştur. Damar ve sinir dokusu içermez. Sagital kesitte incelendiğinde üç bölgede farklı kalınlık göstermektedir. Santral bölge en ince olup intermediat zone olarak adlandırılır ve yaklaşık 1 mm’dir. Bu bölgenin anterior (2 mm) ve posterior (2.5-3 mm) unda disk daha kalın bir yapı gösterir. Posterior bölgenin anterior bölgeye oranla daha kalın olduğu gözlenmektedir. Normal bir eklemde kondilin artiküler yüzeyi diskin intermediat bölgesinde lokalize olmaktadır.
Frontal kesitte; disk medial ve lateral bölgelerde daha kalın bir yapı göstermektedir. Diskin medial kısmı lateralden daha kalındır. Bu yapı; eklemin mediale doğru kondil ve mandibuler fossa arasındaki artmış aralığa uygundur. Diskin tam şekli, kondil ve mandibular fossanın morfolojisiyle belirlenir. Hareket esnasında, diskin fleksible bir yapı göstermesi ve artiküler yüzeylerinin fonksiyonel gereksinimlere uyum sağlama özelliği vardır.
Artiküler disk, hareket sırasında bir miktar morfolojisini değiştirme ve hareket sonrasında eski biçimine dönme özelliğine sahiptir.Disk morfolojisini; yıkıcı kuvvetler ya da eklemde yapısal değişiklikler olmadığı sürece koruyabilmektedir. Patolojik şartlarda ise diskin morfolojisi irreversible olarak değişebilmektedir.
Artiküler diskin ön kısmının süperior ve imferior ataçmanlarını kapsüler ligamentler oluşturmaktadır. Artiküler disk kapsüler ligamente yanlızca anterior ve posteriorda değil, medial ve lateralde de atakedir.
Artiküler disk; eklemi alt ve üst olmak üzere iki komponente ayırır:
Üst eklem kompartmanı; mandibular fossa ve diskin süperior yüzeyi arasında yer alır. Translasyon hareketi eklemin bu bölümünde meydana gelir.
Alt eklem kompartmanını; mandibular kondil artikülasyon yüzeyi ve diskin inferior yüzeyi arasında yer alır. Rotasyon hareketi de eklemin bu bölümünde oluşur.
Bu kompartmanların iç yüzeylerine özelleşmiş endotelyal hücre tabakası kaplamıştır ve bu yapı snovial sıvıyı oluşturmaktadır. Retrodiskal dokunun anterior yüzeyi boyunca özelleşen bu dokudan snovial sıvı salgılanmaktadır.
4-Retrodiskal doku:
Artiküler disk; posterior bölgede damar ve sinir dokudan zengin, gevşek bir bağ dokusuna yapışmaktadır. Bu bağ dokuya retrodiskal doku denilir. Retrodiskal doku iki ayrı yapıdan meydana geldiği için bilaminar zon olarak da adlandırılmaktadır.
Retrodiskal dokunun üst kısmı elastik liflerden zengin bir bağ dokusuyla kaplıdır. Bu bölgeye süperior retrodiskal lamina denir. Süperior retrodiskal lamina, anterior bölgede artiküler diske, posterior bölgede temporal kemiğin timpanik plate’ine yapışmaktadır ve bu kısım aşırı kayma hareketlerinde diski engeller. İnferior retrodiskal lamina, kondilin artiküler yüzeyinin posterior kısmına ve diskin posterior kısmının alt kısmına yapışır. İnferior retrodiskal lamina daha çok kollojen liflerden oluşmuştur, süperior retrodiskla dokudaki elastiki fibrillere bu bölgede rastlanmamaktadır. İnferior retrodiskal bölge rotasyonal hareketlerde diskin kondil üzerinde aşırı rotasyonunu engeller.
Retrodiskal doku aurikulotemporalis sinirin sensitif liflerini taşıması dolayısıyla önemlidir. Bu yapının görevi snovial sıvının üretilmesidir.
5-Ligamentler:
Herhangi bir eklemde yapının korunabilmesinde ligamentler önemli rol oynarlar. Eklem ligamentleri konnektif dokudan oluşmuşlardır, esnek bir yapı göstermezler. Eklem fonksiyonlarına aktif olarak katılmazlar ancak eklem hareketlerini sınırlayıcı pasif bir görevleri vardır.
TME üç fonksiyonel ligament tarafından desteklenmektedir.
I.Kollateral ligament
II.Kapsüler ligament
III.Temporomandibular ligament
I.Kollateral (diskal) ligament: Artiküler diskin ve kondil başının medial ve lateral sınırlarına yapışır. Daha çok diskal ligament olarak adlandırılır. Medial ve lateral diskal ligament olmak üzere iki tanedir. Bu ligamentler kollajen konnektif doku fibrillerinden oluşurlar. Uzama yetenekleri yoktur. Fonksiyonları, diskin kondille birlikte hareket etmesini sağlamaktır. Disk pasif olarak kondilin anterior veya posteriora doğru kayması sırasında kondille birlikte hareket eder. Bu ligamentler damar ve sinir dokusu içerirler. Reseptörler eklem hareket ve pozisyonu hakkında beyne stimuluslar gönderir.
II.Kapsüler ligament: TME bir kapsüler yapı ile çevrilidir. Kapsüler ligament fibrilleri üst kısımda temporal kemiği alt kısımda ise kondil boynuna yapışırlar. Kapsüler ligament medial, lateral ya da inferior kuvvetlerin eklemi disloke edici ya da birbirinden ayırıcı etkilerini önler ve eklemin etrafını örterek snovial sıvının retansiyonunu sağlar. Sinir dokudan zengin bir ligamenttir. Kapsüler ligament istirahat halinde kıvrılır, hareket esnasında gerilir. Eklem hareket ve pozisyonlarında proprioceptif feed-back mekanizmayı çalıştıran sinir yapısına sahiptir.
III.Temporomandibular ligament: Kapsüler ligamnetin lateral kısmı temporamandibülar ligamentin fibrilleriyle kuvvetlendirilir. Temporomandibular ligament iki kısımdan oluşur. Dış oblik kısım; artiküler tiberkülün dış yüzeyi ve zigomatik processin alt posterior yüzeyinden başlar, kondil boynunun dış yüzeyine uzanır. İç horizontal kısım artiküler tüberkül ve zigomatik processin posterior kısmından başlar kondil yan baş kısmına ve artiküler diskin posterior bölgesine yapışır. Temporomandibular ligamentin oblik kısmı ağzın açılmasını sınırlandırır. Bu ligament aynı zamanda mandibulanın normal açılma hareketlerini de etkiler. Açılmanın başlangıcında kondil, temporomandibular ligamentin kondil boynundaki yapışma yerinde bir gerilim doğana kadar posterior yönde rotasyon hareketi yapar. Ligament gerildiğinde kondil daha fazla rotasyon yapamaz. Ağzın daha fazla açılması gerekirse; aşağıya ve öne artiküler eminense doğrı hareket eder. Temporomandibular ligamentin görevi sadece insana özgü olarak rotasyona açma hareketini sınırlamasıdır. Temporomandibular ligament iç horizontal kısımda kondil ve diskin posterior hareketlerini sınırlandırır. Temporomandibular ligament retrodiskal dokuların korunmasını sağlar. Mandibulaya posterior yönde bir kuvvet uygulandığında bu ligamentler, kondillerin mandibular fossanın posterior kısmına doğru hareketlerine sınır getirir.
İki tane de yardımcı ligament bulunmaktadır:
I.Sphenomandibular ligament
II.Stylomandibular ligament
I. Sphenomandibular ligament: Sphenoid kemikten başlar, ramusun iç yüzeyinde lingula olarak adlandırılan bölgede sonlanır. Maksiller arter ve aurikulotemporal sinirin, bu ligament ve kondil boynu arasından geçiyor olması nedeniyle önem taşır. Bu ligament lateral pterygoid kasın fonksiyonu sırasında rotasyon merkezi olarak görev yapar ve çenenin açılmasına katkıda bulunur. Mandibula hareketlerini kısıtlayıcı bir özelliği yoktur.
II.Stylomandibular ligament: Styloid processden başlayıp ramusun arka kısmına yapışır. Bu ligament mandibulanın protrusiv hareketlerinde gerilir, mandibulanın açılma hareketlerinde gevşer. Mandibulanın aşırı protrusiv hareketlerini kısıtlayıcı etkisi vardır.
6-Kaslar:
Çiğneme sisteminin fonksiyonlarının yapılması ve mandibula hareketlerinin oluşabilmesi için gerekli enerji kaslar tarafından sağlanır. Çiğneme kasları 4 grup kas tarafından oluşur.
·Masseter kas: Zigomatik arktan başlayıp mandibular ramusun alt sınırın lateraline yapışan dörtgen şeklindeki kastır. Mandibuladaki yapışma yeri ikinci molar bölgesinden başlayıp angulus mandibularise kadar uzanır. Yüzeyel ve derin olmak üzere iki kısımdır. Yüzeyel kısım aşağı ve geri uzana fibrillerden; derin kısım ise vertical uzanan fibrillerden oluşur. Masseter kasın fonksiyonu mandibulayı kapatmaktır. Yüzeyel kısmı mandibulanın protruziv hareketlerine katkıda bulunur.
·Temporal kas: Temporal fossadan ve kafatasının lateral yüzeyinden başlayan yelpaze şeklindeki kastır. Fibrilleri birleşerek aşağı doğru zigomatik ark içinden geçerek processus coronoideusa yapışırlar. Liflerin yeri ve fonksiyonlarına göre 3 farklı kısımda değerlendirilir. Anterior bölüm vertikal liflerden, median bölüm oblik liflerden ve posterior bölüm ise horizontal liflerden meydana gelir. Sadece ön bölümü kasıldığında mandibula vertikal olarak yükselir. Median kısmındaki lifler kasıldığında mandibulayı geriye ve yukarıya çekerler. Posterior parçanın fonksiyonu tartışmalıdır. Temporal kas tümüyle kasıldığında, mandibula yükselir ve alt üst dişler temasa gelir. Temporal kas kapama hareketlerinin koordinasyonunu sağlayan bir kas olarak görev yapar, mandibulanın pozisyonunu belirler.
·Medial pterygoid kas: Pterygoid fossadan başlar ve aşağı geri ve dışa doğru uzanarak angulus mandibulanın medial yüzeyine yapışır. Masseter kasıyla birlikte mandibulayı gonial bölgeden destekleyen bir kastır. Bu kas mandibulanın öne ve yukarı doğru hareketini sağlar. Tek taraflı kasıldığı zaman, mandibula mediotruziv pozisyonuna gelir.
<Lateral pterygoid kas: İnferior ve superior olmak üzere iki kısımdan oluşur.
<<İnferior lateral pterygoid kas: Pterygoideus lateralisin dış yüzeyinden başlar, geriye yukarı ve dışa doğru uzanarak kondil boynunda sonlanır. Sağ ve sol inferior lateral pterygoid kas birlikte kasıldığında, kondil aşağı ve öne artiküler eminense doğru çekilir ve mandibula protruzyona gelir. Tek taraflı kasılma kondilin mediotruziv hareketine neden olur ve mandibulanın karşıt yöne hareketi gerçekleşir.
<<Superior lateral pterygoid kas: Sphenoid kemiğin büyük kanadının infratemporal yüzeyinden başlayan superior lateral pterygoid kas, inferior lateral pterygoid kastan daha küçük boyuttadır. Horizontal olarak posteriora ve laterale doğru uzanarak, artiküler kapsül disk ve kondil boynunda sonlanır.
İnferior lateral pterygoid kas ağzın açılması sırasında aktif olurken, superior lateral pterygoid kas inaktiftir. Mandibulayı yukarı kaldıran kaslarla birlikte aktive olur. Dişler okluzyondayken, çenelerin sıkılması sırasında aktif hale geçer.
Mandibulanın pozisyonlarında; çiğneme kasları dışında önemli rolleri olan diğer kaslar; digastrik kas, hyoid üstü ve hyoid altı kaslardır.
7-Damarlar ve sinirler:
TME ana damarını posteriorda temporal superficial arterden, anteriorda meningeal arterden ve inferiorda internal maksiller arterden alır. Venöz dolaşım ise posteriorda retrodiskal doku ile ilişkili zengin ven pleksusu ile sağlanır.
TME’nin inervasyonu temel olarak auriculotemporal sinir yoluyla olur. Bunun yanısıra anterior kısmın inervasyonunda masseterik sinir ve derin temporal sinirin dalları rol oynar. Eklemin sinirleri vazomotor ve vazosensitif yapıda olmalarının yanısıra snovial sıvı üretiminde görev alırlar.
Normal TME yapısı ve gelişimi:
Erişkin ve yeni doğan mandibulaları kıyaslandığında, ramusun boyutundaki göreceli artış ve erişkindeki mandibular yapı ile oluşan açının değişimi görülür. Bu değişimlerin oluşumu yaklaşık 20 yıl sürer ve bu süre boyunca aktif olarak büyüyen kemik asimetri ya da diğer distorsiyonların oluşumuna neden olabilecek eksternal kuvvetlerden çabuk etkilenir. Bu sürede kazanılmış rahatsızlıklar ortaya çıkar ve travma ile kritik büyüme bölgeleri ve anatomik ilişkiler değişebilir. İyi ki gelişen çiğneme sisteminin çabuk etkilenebilirliği neredeyse her zaman esnekliği ve adapte olabilirliği ile karşılaştırılır. Bu iki zıt gücün interaksiyonu disfonksiyon için aşama oluşturur ancak çocukların fonksiyonel olarak adapte olabilme yeteneği, çocuklarda TME rahatsızlıklarının düşük oluşlarını açıklar. Bu kompenzasyon yeteneğinin bir örneği de, restore edilen süt dentisyonda okluzal interferenslerden kaynaklanan belirgin temporomandibular hastalıkların olmayışıdır.
Vertikal boyutta 2-3 mmlik artışlar çocuklar tarafından iyi bir şekilde tolere edilebilir ve oklüzyon genellikle dengelenir. Erişkinlerde benzer vertikal boyut değişiklikleri birçok hastada temporomandibular hastalıkların oluşumuna neden olur. Çocukların erişkinlerle kıyaslandığında daha düşük prevelans göstermesi çocukların direncini desteklemektedir ve bununla bağlantılı olarak semptomların yaş prevelansı ile arttığı belirgin olarak bulunmuştur.
TME BİYOMEKANİĞİ
TME’in temel hareketleri iki kısımda incelenir:
1.Rotasyon veya menteşe hareketi
2.Translasyon veya kayma hareketi
1.Rotasyon (menteşe) hareketi: Mandibular kondillerin merkezlerinden geçen horizontal eksen etrafında oluşur. Rotasyon hareketi; TME’in alt kompartmanında, diskin alt yüzeyi ile kondilin üst yüzeyi arasında oluşur.
2.Translasyon (kayma) hareketi: Mandibulanın anteroposterior ve mediolateral yönlerde vücutça hareket etmesinden oluşur. Translasyon hareketi sağ ve sol eklemde birbirinden bağımsız olarak meydana gelmektedir. Translasyon hareketi TME üst kompartmanında, diskin üst yüzeyi ile artiküler eminensin alt yüzeyi arasında gerçekleşir.
Mandibular hareketler, tüm çiğneme kaslarının uyumlu çalışmasıyla gerçekleşen, TME’deki rotasyon ve translasyon hareketlerinden oluşur. Mandibulanın rotasyon ve translasyondan oluşan hareketleri:
*Açma-kapama
*Protrüzyon ve retruzyon
*Lateral kayma hareketlerini içerir.
Mandibulanın açma-kapama, protrüzyon ve retrüzyon hareketlerinde heri iki eklem simetrik olarak hareket eder. Mandibulanın lateral hareketlerinde ise TME hareketleri simetrik değildir.
<Açma ve kapama hareketleri: Açma fazının ilk aşamasında mandibula kondillerin merkezleri boyunca geçen eksen etrafında rotasyona uğrar. Mandibula kendi ağırlığı ve hyoid grubu kasların çekimine bağlı olarak bir miktar açılır. İkinci aşamada ise lateral pterygoid kasında etkisiyle maksimum ağız açıklığına ulaşır. Normal açılımda alt-üst keserler arası mesafe 40-60 mm’dir. Kapama hareketi açma hareketinin tersi olarak gerçekleşir. Lateral pterygoid kasın gevşemesini takiben, masseter kasının derin lifleri ve temporal kasın arka liflerinin etkisiyle mandibula yukarı doğru hareket eder.
<Protruziv ve retruziv hareketler: Protruziv hareket, mandibula sentrik ilişki pozisyonundan ileri doğru, retruziv hareket ise geriye doğru hareket ettiği zaman meydana gelmektedir. Bu hareketlerde kondil disk ile birlikte öne ve geriye kaymaktadır. Kondilin ileri hareket etmesi için bilaminar retrodiskal doku 6-9 mm uzar. Protruziv hareketi stylomandibular ligament sınırlarken, retruziv hareketi temporomandibular ve kapsuler ligament sınırlar.
<Lateral hareket: Translasyon hareketinin tek taraflı oluşmasıdır. Mandibulanın horizontal düzlemde yana hareketi sırasında hareketin yapıldığı taraftaki kondil (çalışan taraf) genellikle laterale doğru bir kayma ile rotasyon gösterir. Buna Benneth hareketi denir. Karşı taraftaki kondil (denge tarafı) artiküler eminens boyunca, öne aşağı ve mediale doğru kayar.
TME RAHATSIZLIKLARI:
TME rahatsızlıkları, kraniomandibular rahatsızlıklar ile eş anlamlı olarak kullanılmaktadır. Çiğneme kasları, TME, dentisyon veya birkaçını birden ilgilendiren birçok klinik problemi içermektedir. Çiğneme kasları ve TME ağrısı ile mandibuler hareketlerde düzensizlik ve kısıtlılık ile karakterizedir. Bunların dışında baş, boyun, kulakla ve gözlerdeki ağrıdan atipik diş ağrısı ve okluzal değişikliklere kadar uzanan çeşitli semptomları içermektedir.
TME rahatsızlıkları ile ilgili birçok sınıflandırma sistemi vardır. Bu sınıflandırma sistemi işaret ve semptomları, etyolojisi, yapısal ve fonksiyonel rahatsızlıklar, sıklık ve tıbbi sınıflandırma esas olarak oluşturulmuştur.Ayrıca klinik bulgu, hasta şikayeti ve radyografik bulgularda değerlendirmeye alınması gereken diğer unsurlardır.
TME RAHATSIZLIKLARININ ETYOLOJİSİ:
TME rahatsızlıklarının etyolojisi oldukça tartışmalıdır. Temel klinik araştırmalar etyolojik faktörlerin daha iyi anlaşılmasını ve sıklıkla bir arada bulunan çok sayıdaki etyolojik faktörün tanınmasını sağlamıştır.
TME ve onu destekleyen yapılarda, fonksiyona yardımcı kaslarda, ekstrinsik ve intrinsik(çiğneme sistemi içerisindeki) fonksiyonel etkenler sonucu yıkım meydana gelir.
TME rahatsızlıklarında etkili olan genel etyolojik faktörler:
1- Sistemik rahatsızlıklar
2- Hazırlayıcı faktörler
3- Servikal disfonksiyon
4- Postural faktörler
5- Travma
6- Hatalı alışkanlıklar
7- Gelişimsel anomaliler
8- Malokluzyon
McNeill ve ark., TME rahatsızlıklarında üç etyolojik faktör tarif etmişlerdir. Bunlar:
1-Hazırlayıcı faktörler: Bir kişideki yapısal, nörolojik, vasküler, hormonal ve metabolik özellikleri içermektedir. Posterior dişlerin kaybı ekleme gelen yüklerin artmasına neden olur ve kişiyi TME rahatsızlıklarına hazırlar. Psöriazis hastayı TME’ninde de dahil olduğu sistemik artritik değişikliklere, hypotyroidizm ise kas ağrılarına hazırlayabilir. Bunların dışında romatolojik, metabolik, enfeksiyöz ve beslenme ile ilgili faktörler ile dejeneratif faktörler de hazırlayıcı faktörler arasında sayılmaktadır.
2-Hızlandırıcı faktörler:dört bölüme ayrılmaktadır:
- Baş, boyun veya çeneye gelen dış kaynaklı (extrinsik) travma
- Tırnak ısırma, kalem çiğneme ve kemen çalma gibi tekrarlayan düşük dereceli travma (parafonksiyonlar sonucu)
- Diş sıkma veya bruksizm gibi tekrarlayan düşük dereceli iç kaynaklı (intrinsik) travma
- Her hastada kişiye özgü eşiği aşan stres
Ağzın uzun süre açık tutulduğu dental tedaviler ve genel anestezi gibi durumlar TME rahatsızlıklarında hızlandırıcı veya başlatıcı olarak kabul edilmektedir.
3-Devam ettirici veya destekleyici faktörler: Semptomların devamını sağlayan ve sıklıkla klinisyen tarafından kolayca saptanamayan faktörlerdir. Örnek olarak sistemik hastalık ve kronik boyun omurgası patolojileri verilebilir.
Okluzyonun, TME rahatsızlıklarındaki rolü ile ilgili çelişki ve tartışmalar mevcuttur. Literatürde genel olarak okluzyonun TME rahatsızlıklarında ikinci derecede destekleyici faktör olabileceğini ve travma, oral parafonksiyonel alışkanlıklar, stres veya hekim hataları sonrası rol oynadığı ifade etmektedir.
TME RAHATSIZLIKLARININ İŞARET VE SEMPTOMLARI
TME rahatsızlıklarının işaret ve semptomlarının ayırımın yapılması, problemin tanımlanmasında önemlidir.
TME rahatsızlıklarında görülebilen semptomlar:
1- Mandibular hareketler miktarında kısıtlanma (ağrılı veya ağrısız, bir veya daha fazla yönde)
2- Çiğneme kaslarında ağrı
3- Mandibular açılımın doğrultusunda sapma (defleksiyon veya deviasyon)
4- Eklem ağrısı
5- Eklem sesleri
6- Tekrarlayan baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı
7- Kulak ağrısı, çınlaması, işitme kaybı
8-Boyun ağrısı ve sırt ağrısı olarak sıralanabilir.
TME rahatsızlıklarının en çok karşılaşılan semptom ağrıdır.Ağrı genellikle çiğneme kasları veya TME’de ortaya çıkmaktadır. Ağrı küntdür; istirahatte herhangi bir rahatsızlık yoktur.Çiğneme ve diğer çene fonksiyonları genellikle ağrıda artmaya sebep olur. Bunun yanı sıra hastaların okluzyonda duyarlılık, duyma,denge ve görme ile ilgili şikayetleri olabilir. Stress, bruksizm, diş gıcırdatma, çiğneme sırasında malokluzyon, esneme, sert cisimleri ani ısırma ve travma semptomları arttıran faktörlerdir.
Rugh-Solberg ile Schiffman ve Friction’ ın gerçekleştikleri epidemiyolojik çalışmalarda, populasyonun yaklaşık %75’inde en az bir eklem disfonksiyon işareti (eklem sesi, hassasiyeti vs) mevcut olduğunu bildirmişlerdir. Populasyonun büyük bölümünde TME rahatsızlıklarının işaret ve semptomları görülmesine rağmen sadece %5’i tedaviye gereksinim duymaktadır. TME rahatsızlıklarının işaret ve semptomlarının sıklığı ve şiddeti genellikle yaş ile doğru orantılı olarak artmaktadır.
ÇOCUKLARDA TME RAHATSIZLIKLARININ ETYOLOJİSİ VE SEMPTOMLARI
Erişkinlerde TME bozuklukları çok iyi bilinen bir konu olmasına rağmen, çocuklarda TME bozuklukları ve semptomlar arasındaki ilişki henüz tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Çocuklar üzerinde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, TME bozukluğu semptomları görülen çocukların yüksek oranda olduğu bildirilmektedir.
Minntz; TME rahatsızlıklarının belirti ve semptom prevelansının çocuk ve adelosanlarda erişkinlerdeki gibi olduğunu belirtmiştir.
Yetişkinlerde gözlenen çiğneme sistemi disfonksiyonlarında subjektif semptomlar, klinik bulgulara oranla daha fazladır. Çocuklarda ise subjektif semptomların prevelansının düşük olduğu kanıtlanmıştır. Araştırmaların birçoğu çocuklardaki klinik bulguların bazen yetişkinler kadar sık gözlenebildiğini fakat çocukların genellikle semptomları bildirmediğini göstermişlerdir.
Vanderas, 6-10 yaş grubu 355 çocukta yaptığı çalışmada çocuklardaki klinik belirti ve subjektif semptomlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korrelasyon bulamamıştır.
Çocuklarda en sık gözlenen TME bozukluğu semptomları baş ağrısı, eklem sesleri (genellikle kliking), palpasyon sırasında çiğneme kaslarında ve TME bölgesinde hassasiyet, hareket kısıtlılığı ve kulak ağrısıdır. Genel sağlık açısından hiçbir sorunu olmayan çocuklarda tekrarlayan baş ağrıları şikayetinin ana etyolojik nedeni oklüzyonla ilişkili fonksiyonel TME problemleridir. Fonksiyonel TME problemi olan çocuklar sıklıkla 3-4. servikal vertebra bölgesinde palpasyonda kas hassasiyeti gösteririler.
Klinik bulguların görülme sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. Adelosanlarda, çocuklara oranla daha sıklıkla TME bozukluklarına rastlanmaktadır.
Razook ve arkadaşları 3 gün, 5 ay ve 6 aylık 3 çocuk üzerinde yaptıkları bir çalışmada TME seslerinin incelemişlerdir. 3 günlük ve 6 aylık vakalarda TME sesleri 2-5 aylık periyotta spontan olarak kaybolmuştur. 5 aylık bebekte eklem seslerinin yaşla birlikte sıklığı da artmıştır. Bu çalışma sonunda araştırıcılar, çocuklarda gelişen TME seslerinin insidansının mekanizması ve etyolojisinin hala tam olarak anlaşılamadığı sonucuna varmışlardır. TME seslerinin TME’nin gelişimiyle birlikte normal kabul edilebileceği gibi patolojik bir bulgu da olabileceğini öne sürmüşlerdir.
Çocuklarda TME bozukluğuna dair yapılmış çalışmalar genellikle predispozan faktörler üzerine yoğunlaşmıştır. Bunlar yaş, cinsiyet, malokluzyon, travma, alışkanlıklar, bruksizm, psikolojik durum ve sosyal faktörlerdir.
Yaş ve cinsiyet: Yapılan tüm çalışmalarda TME bozukluklarının yaşla birlikte arttığı ve kız çocuklarda daha çok bulunduğu gösterilmiştir.
Malokluzyon: Özellikle class II div I malokluzyonlu hastalarda TME semptomlarının arttığı söylenebilir. Bunun dışında bukkal çapraz kapanış, negatif over-jet, anterior open-bite, yumuşak doku deviasyonu, artmış over-jet, fonksiyonel çapraz kapanış, deep-bite gibi spesifik malokluzyonlarda da kas TME hassasiyeti bulunabilir.
Owen, kondilin ipsilateral posterior displacementinin sıklıkla cross-biteli hastalarda TME rahatsızlıklarına neden olduğunu vurgulamıştır.
Bazı araştırıclar tarafından mandibular disfonksiyonun oluşumunda fonsiyonel malokluzyonun, morfolojik malokluzyondan daha önemli olduğu ileri sürülmektedir. Ancak morfolojik malokluzyonlarında zamanla fonksiyonel malokluzyona neden olabileceği unutulmamalıdır.
Alışkanlıklar: Parmak emme, kalem ısırma ve tırnak yeme gibi alışkanlıkları olan çocuklarda artmış kas aktivitesine bağlı olarak TME semptomlarının arttığı görülmüştür.
Egermark-Eriksson ve ark., 7-11-15 yaşlarında rastgele seçilen 402 çocuk üzerinde yaptıkları çalışmalarda, çocuklarda çok sayıda subjektif şikayetler olduğunu, semptomların hafif şiddette, ara sıra gözlendiğini ve yaşla birlikte arttığını bildirmişlerdir. Yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da tekrarlayan baş ağrılarının görülebileceğini, özellikle daha büyük kız çocuklarında bu şikayetin daha sık ortaya çıkabileceğini belirtmişlerdir. Çocuklarda disfonksiyon genellikle hafif ve orta şiddette olmak üzere bazen şiddetli şekilde de gözlenebilir. 7 yaş grubundaki çocuklarda disfonksiyon oranı %33 iken, bu oran 11 yaş grubunda %46, 15 yaş grubunda ise %61 olarak bulunmuştur.
Henrikson ve ark. normal ve class II molar ilişkisi olan 183 kız çocuğunda, TME bozuklığunun belirti ve semptomlarını karşılaştırmalı olarak incelemişlerdir. Çalışma sonuçlarına göre class II molar ilişkiye sahip kız çocuklarında daha sık baş ağrısı, TME sesi ve kas hassasiyeti olduğunu bildirmişlerdir.
Bruksizm: Bruksizm, dişlerin fonksiyonel olmayan kontact durumudur. Hastalar dişlerini sıkar, gıcırdatır ve birbirine vururlar.
Bruksizm gece ya da gündüz, istemli ya da istemsiz olarak ortaya çıkabilir. Gece ortaya çıkan bruksizme nokturnal bruksizm, gündüz ortaya çıkan bruksizme diurnal bruksizm adı verilir. Bruksizm emosyonal durumla ilgili olarak ortaya çıkan bir bozukluktur. Uyku problemi olan ve malokluzyonlu bireylerde daha sık gözlenmektedir. Bruksizm vakalarında en sık karşılaşılan bulgular; dişlerde aşınma ve mobilite, baş ve kulak ağrısı, özellikle sabah uyanıldığında gözlenen kas hassasiyetidir. Çocuklarda bruksizm %5-8 arasında değişiklik gösterirken, yetişkinlerde bu oran %15-88 arasında değişmektedir. Nokturnal bruksizmde oluşan okluzal kuvvetler, bireyin biliçli olarak oluşturabileceği kuvveetlerin üzerine dahi çıkabilir. Doğal dişlere uygulanan kuvvet 12.3 kg/cm2 iken, bruksizm vakalarında bu kuvvet 21.11 kg/cm2 ye kadar çıkabilir. Nokturnal bruksizmde oluşan aşırı kuvvetler, TME’de aşırı yüklenmeye neden olarak zaman içerisinde eklemde dejeneratif değişikliklerin ortaya çıkmasına yol açabilirler.
Bruksizmin nedenlerinden biride lokal faktörlerdir. Mandibula haraketlerini engelleyen okluzal temaslar ve erken temaslar bruksizme neden olabilirler. Sentrik ilişkide interferensi olmayan hastalarda bile herhangi bir eksentrik çene hareketinde parafonksiyonel aktivite ortaya çıkabilir. Parafonksiyonel aktivite ile okluzyon ilişkisinin sürekli olması sonucunda da, zaman içinde TME disfonksiyonu oluşabilir.
TME disfonksiyonları bruksizmli çocuklarda, bruksizmi olmayan çocuklara oranla daha sık görülmektedir. Bu bulguya dayanarak bruksizmin TME disfonksiyonlarında önemli bir etken olduğu bilinmelidir. Bruksizm tedavisinde öncelikle okluzal interferensler belirlenmeli ve gerekliyse dengelemeler yapılmalıdır. Eğer okluzal interferensler lokalize değilse ve okluzal dengede değilse herhangi bir sistemik problem düşünülerek uygun branşta doktorlar ile konsülte edilmelidir. Eğer bu iki aşamada da başarılı olunamıyorsa gece koruyucusu benzeri yumuşak plastik bir apereyle dişlerin korunması ve aşındırma alışkanlığının eliminasyonunun elde edilmesi amaçlanmalıdır. Eğer bruksizmin psikolojik faktörlere bağlı olduğu düşünülüyorsa; bir çocuk gelişimcisiyle iletişime geçilmelidir. Nadiren hastalarda okluzal aşınma o kadar çoktur ki, pulpal ekspozu korumak veya dişlerin hassasiyetini elimine etmek için paslanmaz çelik kromlar önemli yer tutabilirler.
Psikolojik faktörler: Çocuklarda artmış stres ve bozulmuş emosyonel durumun TME bozukluğuna dair semptomları artırdığı bilinmektedir.
Sosyal durum: Sosyal durumu kötü olan çocuklarda yüksek anksiyete olduğu ve bunun TME semptonmlarını artırdığı bildirilmiştir.
TME BOZUKLUKLARI
1.ÇİĞNEME KASLARIYLA İLGİLİ BOZUKLUKLAR:
Çiğneme kaslarıyla ilgili bozukluklar 4 farklı klinik tablo sergiler:
·Reaksiyonel kas kasılması (kas splitlenmesi): SSS’den kaynaklanan istemsiz, hipertonik durumdur. Etyolojisinde ağzın çok geniş açılması ve uzun süren dental işlemler olabilir. Dokuları travmatize eden bir dental enjeksiyon sonrası, artmış emosyonal stres, esneme buna sebep olabilir.
Klinik bulgusu myaljidir. İlgili kas kullanıldığında ağrı artar, dinlenme pozisyonunda ağrı yoktur. İlgili kasın kullanımında bir zayıflık hissi vardır. Kas tonusu artmıştır, kasta kısalma veya yapısal bir değişiklik yoktur.
·Myospazm: SSS tarafından indüklenen istemsiz kas kasılmalarıdır. Splintlenmenin devamı, artmış emosyonel stres ve sabit ağrı etyolojiden sorumludur.
Klinik olarak splintlenmeye benzer ama myospazmda ağrı 2-3 gün süreyle devam edebilir. Myospazm sonucu kasların yapısı değişir ve kas uzunluğu azaldığı için ağız açmada kısıtlılık vardır.
·Myositis: Kas dokusundaki enflamatuar durumdur. Uzayan myospazm sonucu kaslarda irritasyon veya enflamasyon genişlemesi olabileceği gibi çevre dokulardan yayılan enfeksiyon da myositise neden olabilir. Enfeksiyon yayılımı parotis bezinden kaynaklanabilir. Kontamine enjektör kullanımı sonucu da gelişebilir.
Klinik bulgusu yaygın sürekli kas ağrısıdır. Ağrı istirahatte ortaya çıkar ve fonksiyonla artar. Kaslar palpasyonda çok hassastır ve yapısal disfonksiyona lokal ödem tablosuda eşlik edebilir. Dişler sıkıldığında ağrı artar ve sert bir cisim ısırtıldığında ağrıda azalma olmaz.
·Myofasial triger nokta ağrısı: İlk üç ağrı çeşidinden farklıdır. Çok anlaşılmış ve açıklanmış bir ağrı çeşidi olmamakla birlikte kaslardaki hipersensitif noktalardan kaynaklandığı kabul edilir. Bu noktalar palpasyonda gergin bantlar şeklinde hissedilir ve ağrıya sebep olur. En belirgin karakteristiği derin sabit ağrıdır. Etyolojisinde derin bir ağrı kaynağının bulunması, kaslardaki gerilim, kası aşırı kuvvet iletilmesi ve emosyonal stresin fazla olması yer alır. Semptomlar sadece etkilenen tarafta gözlenir. Emosyonal stres ağrı bulgularını artırır.
2.TME’NİN FONKSİYONEL BOZUKLUKLARI:
TME’nin fonksiyonel bozuklukları genel olarak iki grupta incelenmektedir: Disk interferens (uyum) bozuklukları ve enflamatuar bozukluklar. TME’nin fonksiyonel bozukluklarında ağrı ve disfonksiyon en sık gözlenen iki semptomdur. Kondil-disk uyumundaki bozukluk sonucu eklem sesleri oluşmuştur. Eklem sesleri tek ve kısa süreli ise klik adı verilir. Daha yüksek sesler pop olarak adlandırılır. Eklem problemlerinin daha ileri dönemlerinde alınan krepitasyon ise çok yönlü, pürüzlü, karda yürüme sesine benzer bir sestir. TME disfonksiyonu, hastanın ağzını açması sırasında takılma, kilitlenme gibi bulgularla da ortaya çıkabilmektedir.
I-DİSK UYUM BOZUKLUKLARI
Disk uyum bozuklukları; disk interferens düzensizlikleri, eklem içi düzensizlik, TME disfonksiyon sendromu ve ağrı disfonksiyon sendromu olarak adlandırılan lokalize eklem problemleridir. Disk uyum bozuklukları iltihabi olmayan durumları içerir, ancak hastalığın ilerlemesiyle eklem iltihabı gelişebilir.
Eklem içi düzensizliğin sebebi kesin olarak belli değildir. Class II derin kapanış malokluzyonu, posterior engelleyici temaslar, lateral pterygoid kasın üst liflerinin hiperaktivitesi, bruksizm, travma gibi pek çok olasılık düşünüldüğü halde bunlar kesin olarak kanıtlanmamıştır.
Disk uyum bozukluklarında ortaya çıkan semptomlar ve disfonksiyon, kondil-disk fonksiyonundaki değişiklikle ilişkilidir. Eklem ağrısı da bildirilmekle birlikte disfonksiyon kondil hareketleri sırasında gözlenir ve eklemde kliking veya takılma şeklinde hissedilir. Disk düzensizliğinin ilerleyici tarzda olduğu belirtilmektedir. Düzensizlik, tek klikten aralıklı kilitlenmeyle gözlenen kliğe ve sonuçta disk perforasyonuna kadar değişen bir tablo sergileyebilir. Ağrı güvenilir bir bulgu değildir.
Disk uyum bozuklukları iki grupta incelenebilir:
A-Kondil-disk kompleksinin düzensizlikleri
a- Disk deplasmanı
b-Redüksiyonlu disk deplasmanı
c-Redüksiyonsuz disk deplasmanı
B-Artiküler yüzeylerin yapısal uyumsuzlukları
a- Adezyon
b-Sublüksasyon
c-Spontan dislokasyon
A-Kondil-disk kompleksinin düzensizlikleri
Kondil-disk kompleksini düzenleyen diskal ligamentlerin uzaması veya yırtılması ve diskin incelmesi sonucunda ortaya çıkarlar. Bu durumdan en sık etkilenen ligamentler diskal kollateral ligamentler ve inferior retrodiskal laminadır. Diskteki incelme ise genellikle posterior kenarda gözlenir. Bu yapısal değişiklikler sonucunda disk yer değiştirir ve kondille ilişkisi bozulur.
Kondil-disk kompleksi düzensizliklerinde en önemli etyolojik faktör travmadır. Travma iki grupta incelenir:
I-Makrotravma: Eklemde yapısal değişikliğe neden olan ani bir kuvvetten kaynaklanır. Ağız açıkken gelen makrotravma ( çeneye yumrukla vurulması gibi) ligamentlerde uzamaya neden olur. İatrojenik olabileceği gibi intübasyon işlemi, oral cerrahi veya uzun süren dental tedaviler sonucunda da gelişebilir. Esneme sırasında ağzın çok fazla açılması veya bir müzik aletinin çalınması bile makrotravmaya neden olabilir.
II-Mikrotravma: Eklem yapılarının maruz kaldığı, şiddeti az fakat tekrarlar tarzdaki kuvvetlerdir. Kas hiperaktivitesi bu duruma örnek gösterilebilir. Sürekli ısırma veya dişlerin sıkılması sırasında disk antero-posterior yöne çekilir. Sonuçta diskin posterior kenarı incelir ve disk deplasmanı oluşur.
Mikrotravmayı oluşturan nedenlerden biri de okluzyondur. Özellikle Class II derin kapanış vakalarında gözlenir. Mandibuler stabilite ve eklem stabilitesi okluzyon sırasında birbirinden farklı durumdadır. Sentrik okluzyonda kondil stabil değildir ve ısırma işlemi sırasında ekleme uygulanan kuvvet disk deplasmanına neden olabilir.
Kondil-disk kompleksi düzensizliklerinin üç türü vardır:
* Disk deplasmanı
* Redüksiyonlu disk deplasmanı
* Redüksiyonsuz disk deplasmanı
Disk deplasmanı: İnternal düzensizliğin ileri safhasıdır. İnferior retrodiskal lamina ve diskal kollateral ligamentte uzama olursa disk, süperior lateral pterygoid kas tarafından daha öne doğru çekilir. Diskin posterior kısmında da incelme olduysa, disk biraz daha önde konumlanır.
Kondil ise diskin daha posteriorunda yer alır ve ağız açma sırasında tek bir klik alınabileceği gibi kondil dinlenme konumuna geçmeden hemen önce ikinci bir klik sesi duyulabilir. Hem ağız açma hem de kapatma sırasında oluşan ikinci klik resiprokal klik olarak adlandırılır. Bulgular: Disk deplasmanı vakalarının çoğunda eklem seslerinin ortaya çıkmasında travma hikayesi vardır. Ağrı varsa intrakapsülerdir ve disfonksiyonla (klik) bir arada gözlenir. Klinik muayenede ağız açma ve kapatma sırasında eklem sesleri alınır. Açma hareketi ve eksentrik çene hareketleri normal sınırlar içerisinde yapılabilir. Çene hareketlerinde kısıtlılık varsa ağrı nedeniyledir, yapısal disfonksiyon yoktur. Resiprokal kliking varsa ağız açma sırasında değişik iki noktada ve ağız kapatma sırasında kapanışa çok yakın bir noktada klik oluşur.
Redüksiyonlu disk deplasmanı (dislokasyonu): İnferior retrodiskal lamina ve diskal kollateral ligamentler çok fazla uzadığı ve eklem diskinin posterior kısmı fazla inceldiği takdirde, eklem diski kapsadığı boşluktan tamamen öne doğru kayar veya kondil başı tarafından öne itilir. Sentrik kapanış durumunda kondil-disk ilişkisi kalmadığından dolayı bu durum disk dislokasyonu olarak adlandırılır.
Bulgular: Redüksiyonlu disk deplasmanı olan hastalarda eklemde uzun zamandır kliking ve son zamanlarda takılma hissi vardır. Hasta, eklemde takılma hissettiğinde çenesini biraz hareket ettirerek bu hissi ortadan kaldırdığını söyler. Takılma sırasında ağrı varsa disfonksiyonla ilişkilidir .
Klinik muayenede, redükte diskin bulunduğu noktaya gelinceye kadar çene açma hareketinde kısıtlılık vardır. Kondil diski yakaladığında açma doğrusunda belirgin bir sapma olur. Diskin yakalanması sırasında eklemden pop sesi alınabilir. Kondil diski yakaladıktan sonra mandibuler hareketler normal sınırlarda yapılabilir.
Redüksiyonsuz disk deplasmanı: Süperior retrodiskal laminanın elastikiyetinin kaybolduğu durumlarda, artiküler disk kapalı ve açık eklem pozisyonunda daima kondil başının önünde yer alır, normal pozisyonuna dönemez. Disk redükte olmayınca kondilin öne doğru hareketi ile disk kondilin önünde sıkışır.
Bulgular: Hastalar ağız açma sırasındaki kısıtlanmanın elma ısırmak gibi bir olaydan sonra veya sabah kalktıklarında oluştuğundan bahsederler. Çenenin kilitlendiğini (locking) ve ağızlarını normal bir şekilde açamadıklarını belirtirler. Sürekli olmasa da zaman zaman ağrı oluşabilmektedir. Ağrı genellikle ağız, kısıtlanmanın olduğu noktadan daha fazla açılmaya çalışıldığında meydana gelmektedir.
Klinik muayenede ağız açıklığı 25-30 mm. kadardır ve mandibulada etkilenen tarafa doğru kayma vardır. Lateral çene hareketleri sırasında çenenin etkilenen tarafa doğru hareketi normal olup karşı tarafa doğru kaydırıldığında harekette kısıtlılık vardır. Kondil retrodiskal dokuya yaslandığından maniplasyon sırasında bilateral basınç uygulandığında ağrı olur.
B-Artiküler yüzeylerin yapısal uyumsuzlukları: Disk uyum bozukluklarından bazıları eklemin artiküler yüzeylerindeki problemlerden kaynaklanır. Sağlıklı eklemde artiküler yüzeyler düzenli, lubrike ve yumuşak olduklarından sürtünme olmaksızın hareket ederler. Düzgün bir şekilde kayma hareketi sağlayan eklem yüzeylerinde yapısal değişiklik olduğunda sürtünme ve takılma düzgün eklem hareketlerini engeller.
En önemli etyolojik faktör makrotravmadır. Dişler kapalı pozisyondayken gelen travma kuvvetin artiküler yüzeylere iletilmesine neden olur ve sonuçta eklem yüzeylerinde yapısal değişiklikler gözlenir.
Adezyon: Eklem yüzeylerinde oluşan yapışıklıklardır. Bu yapışıklıklar kondil ile disk arasında (alt eklem boşluğunda) veya disk ile fossa arasında (üst eklem boşluğunda) olabilir. Ekleme uzun süreyle iletilen kuvvetler adezyona neden olur. Bruksizm bu tür kuvvetlere örnek gösterilebilir. Dişlerin sıkılması nedeniyle sinovial sıvı daha visköz hale gelir ve lubrikasyon azalır. Böylece sürtünme artar ve disk, artiküler eminenste immobil hale gelir. İmmobilite uzun sürerse eklem içi adezyonlar oluşur ve çene hareketleri kısıtlanır. Bir diğer etyolojik faktör de hemartrozistir. Eklemde oluşan kanama fibröz bir matriks oluşturarak adezyona sebep olabilir.
Bulgular: Genellikle uzun süreli diş sıkma hikayesi mevcuttur. Bu dönem sonunda ağız açmada kısıtlılık oluşur. Ağız açılmaya çalışıldığında adezyonlarda kopma veya serbestleşme ve buna bağlı olarak bir klik sesi oluşur. Bundan sonra normal ağız açıklığı sağlanır. Hastalar sabah kalktıklarında eklemde sertlik hissettiklerini ve eklemden pop sesi geldikten sonra çene
hareketlerinin sağlandığını söylerler. Adezyonlar gelişip artiküler yüzeyler birbirine yapıştığında, hasta ağız açmada kısıtlılıkla birlikte fonksiyonlarda azalma olduğunu da belirtir. Bu semptomlar daimi ve tekrarlayan tarzdadır. Ağrı daha çok ağız açma sırasında gözlenir. Adezyon disk ile fossa arasında yani üst eklem boşluğundaysa kondille diskin kayma hareketi engellenir, kondil sadece rotasyon yapar. Ağız açıklığı 25-30 mm’dir. bu bulgu redüksiyonsuz disk deplasmanı ile benzerlik gösterdiğinden ayırıcı tanıda bilateral maniplasyon yapılır. Ekleme kuvvet iletildiğinde ağrı oluşmaması adezyon olduğunu gösterir, çünkü intrakapsüler ağrı yalnızca redüksiyonsuz disk deplasmanında oluşur. Alt eklem boşluğundaki adezyonların teşhis edilmesi daha güçtür. Kondil ve disk arasında yapışıklık varsa bu iki yapı arasında rotasyon hareketi olmaz fakat diskle fossa arasında kayma olur. Ağız normal sınırlarda açılsa da, açma hareketi sırasında gerginlik ve düzensizlik mevcuttur. Klinik muayenede bulgu edinilemeyeceğinden hastanın ifadesi önem taşır.
Sublüksasyon: Ağzın açılmasının son safhasında, kondil başının aniden artiküler tüberkülün ön tarafına doğru atlaması şeklindedir. Genellikle, anatomik olarak derin ve kısa posterior eğimi, uzun ancak daha sığ anterior eğimi olan artiküler tüberküle sahip kişilerde sublüksasyona rastlanmaktadır. Derin eğim nedeni ile artiküler disk, kondil öne doğru hareket ederken fazla bir posterior rotasyona zorlanır. Anterior kapsüler ligamentin izin verdiği pozisyona kadar kondille birlikte gittikten sonra, daha fazla posterior rotasyon yapamadığı için kondille birlikte artiküler tüberkülün önüne doğru atlar ve ağız maksimum açılır. Sublüksasyon patolojik bir durum olarak kabul edilmez.
Bulgular: Hasta ağzını çok açtığında çenesinin çıktığından söz eder. Sublüksasyon klinik olarak yalnızca hastadan ağzını fazlaca açması istenerek gözlenebilir. Açmanın son aşamasında kondil ileri doğru konumlanır ve arkasında bir depresyon izlenir. Genellikle ağrı hissedilmez.
Spontan dislokasyon (Lüksasyon): Sublüksasyona neden olabilecek anatomik yapıya sahip bireylerde spontan dislokasyona da rastlamak mümkündür. Ağzın maksimum açılımına kadar üst retrodiskal laminanın diski arkaya doğru çekmesi ve süperior dış pterygoid kasın aktif olmaması, disk-kondil ilişkisinin normal olarak devamını sağlar. Normalde geri dönüş pozisyonuna kadar aktive olmayan süperior pterygoid kas spazm, esneme veya ağzın uzun süre açık kalması nedeniyle oluşan kas yorgunluğu gibi nedenlerle son açılış fazında kasılırsa, eklem diskini öne doğru çekerek yerinden çıkmasına sebep olur. Bir başka durum ise çenenin limitleri dışında açılmaya zorlanmasıdır. Disk, kondilin üzerindeki en posterior rotasyon durumundan daha fazla rotasyona zorlanırsa ön disk boşluğuna doğru kayar. Kondil ise uzamış olan retrodiskal dokular üzerine oturarak eklem aralığını daraltır ve diskin ön tarafta sıkışıp kalmasına yol açar.
Bulgular: Ağzın uzun süre açık kalması veya esneme sonucunda hasta çenesini kapatamadığını söyler. Genel de ağrı da olaya eşlik eder. Çenenin açık kilitlenmesi open lock olarak adlandırılır çünkü hastanın ağzı açık pozisyonda kilitli kalmıştır.
II-ENFLAMATUAR EKLEM BOZUKLUKLARI
Temporomandibular eklemin enflamatuar bozuklukları, fonksiyonla artan sürekli derin bir ağrı ile karakterizedir. Ağrı sürekli olduğunda beynin santral bölümün de ikincil etkiler oluşturabilir, bu da yansıyan ağrılara, dokunmaya karşı aşırı duyarlılığa (hiperaljezi) veya kas
spazmında artışa neden olabilir.
Kapsülitis:Kapsüler ligamentin enflamasyonudur. Klinik olarak kondilin lateral ucu palpe edilirse hassasiyet gözlenir. Eklem sabitken mevcut olan ağrı hareket ile artar. Etyolojisinde makrotravma vardır.
Retrodiskitis:Retrodiskal dokular iyi innerve ve vaskülarize oldukları için kuvvetleri tolere edemezler ve enflamasyona maruz kalırlar.Çiğneme ile ağrı artar,etyolojisinde travma yer alır.
Dejeneratif eklem hastalığı:Kondil ve fossanın artiküler kemik yüzeylerinde değişikliğe neden olan yıkıcı bir durumdur. Eklemin artan kuvvetlerine vücudun verdiği cevaptır. Ağrılıdır,hareket ile ağrı artar.Sıklıkla krepitasyon gözlenir.En sık disloke artiküler disk sonucu gelişir.
Enflamatuar artritis:Eklemin osseöz dokularında enflamasyon gelişebilir. Travma veya enfeksiyon sonrası oluşabildiği gibi, romatoid artrit veya hiperürisemi gibi durumlarla da gelişebilir.Ağrı ve çene fonksiyonunda kısıtlanma gözlenir.
3.KRONİK MANDİBULER HİPOMOBİLİTE:
Kronik mandibuler hipomobilite, mandibula hareketlerinin uzun süre kısıtlandığı ağrısız bir durumdur.Ağrı sadece alt çeneyi limitleri dışında açmaya çalışınca meydana gelir.Bu durm hareket kısıtlılığının etyolojisine göre 3 gruba ayrılır:
Kas kasılmaları:Kasın kasılma yeteneğinde değişiklik yoktur, istirahatte kas uzunluğunda azalma görülür.İki grupta incelenir:
Myositik kasılma:Kasın uzun süreli olarak dinlenme durumuna geçmemesi nedeni ile oluşur.Kasın tam gevşeme hali diğer yapılarda ağrıya neden olursa, hasta bu kasın gevsemesine izin vermez,durumun uzun süre devam etmesi sonucu myositik kasılma oluşur.
Myofibrotik kasılma:Kasın veya kası saran zarın içindeki adezyonlar sonucu oluşur.
Koronoid engel:Koronoid çıkıntının çok uzun olduğu veya bu bölgedeki dokularda travma ya da enfeksiyondan dolayı fibrotik adezyon gelişirse mandibula hareketleri kısıtlanarak kronik mandibuler hypomobilite meydana getirir.Temporal kasın hyperaktivitesi, disk dislokasyonu, travmatik olaylar, geçirilmiş enfeksiyonlar sonucu da gelişebilir.
Ankiloz:TME kapsül içi yüzeylerinde meydana gelen adezyon nedeni ile çene hareketlerinin kısıtlanmasıdır. Ankiloz; fibröz veya osseöz olabilir. Fibröz ankiloz genellikle travmalar, osseöz ankiloz ise enfeksiyon veya enflamatuar hastalıklar sonucu meydana gelir.
4-BÜYÜME BOZUKLUKLARI:
Bu sınıflama kapsamına gelişim bozuklukları ile ilgili tüm TME hastalıkları girmektedir. Gelişimsel bozukluklar konjenital ya da postnatal dönemde edinilmiş olabilirler. Konjenital deformiteler genetik nedeni ile ya da prenatal yaralanma sonucunda oluşur. Postnatal dönemde edinilen deformiteler ise travma veya beslenme bozuklukları nedeniyle gözlenir. Çiğneme sisteminin gelişimiyle ilgili hastalıklar kaynaklandığı dokuya göre kemiksel veya kassal olabilirler. Bunlar yüz deformitesine sebep olan, kemikteki gelişim eksikliğine bağlı hipoplazi, gelişimdeki aşırı artışa baplı hiperplazi, gelişimin olmamasına bağlı agenezi; kaslardaki gelişim eksikliğine bağlı hipotrofi ve gelişimin aşırı artmasına bağlı hipertrofi olabilir. Neoplastik aktivite TME’yi ender olarak etkisi altına alır ancak teşhis edilmediğinde agresif hale gelir.
Kondiler agenezi: Genellikle baş boyun bölgesini ilgilendiren semptomlarla birlikte gözlenir. Tek taraflı oluştuğunda fasiyel asimetriye neden olur. Mandibuladaki gelişim bozukluğu nedeniyle kondilin olmadığı taraftaki yüz bölgesinde distorsiyon ve depresyon mevcuttur. Kondiler agenezi ile birlikte görülen diğer semptomlar makrostomia, dış kulak eksikliği, iç kulak eksikliği ve temporal kemik segmentlerinde eksikliktir. Kondiler agenezi durumunda gözlenen dişsel anomaliler, mandibula gövdesinin kısalığı ve ramusun vertical gelişiminin tamamlanamaması nedeniyle oluşan okluzyon değişiklikleri, sürme bozuklukları, alveolar kemikte gelişim bozukluklarıdır.
Kondiler hipoplazi: Mandibular kondildeki gelişim yetersizliği sonucu oluşan defekt konjenital veya kazanılmış, unilateral veya bilateral olabilir. Kazanılmış hipoplaziler, gelişim dönemindeki kondilin büyüme alanında meydana gelen enfeksiyöz, metabolik veya travmatik etkenler sonucu oluşurlar. İnfantlarda ve çocuklarda en sık karşılaşılan etken kondil bölgesine gelen travmadır. Radyasyon tedavisi, enfeksiyon ve romatoid artrit diğer nedenlerindendir.
Kondiler hiperplazi: Kondiler hiperplazi, kondiler processteki uzunluk artışının kondildeki büyüme bölgesini stimule etmesi sonucu oluşur. Genellikle konjenitaldir fakat ergenlik çağına kadar fark edilmez. 13-20 yaşlarında yüz simetrisinin bozulmasıyla belirgin hale gelir. Çene etkilenmemiş tarafa doğru kayar ve çapraz kapanışa neden olur. Etkilenmiş tarafta dişlerde temas kaybı olur ve bunu tolere etmek için oblik dişlerde atrizyon meydana gelir. TME’de fonksiyon bozukluğu ile birlikte mandibula hareketlerinde kısıtlılık olur. Kondiler hipoplazi ile ilişkili diğer faktörler: osteomyelit gibi enfeksiyonlar,orta kulak iltahabı, infra temporal fossa apsesi ve travmadır.
ANAMNEZ VE MUAYENE
Hastanın hikayesi kendi ağzından dinlenir. Ağrı olup olmadığı varsa bunun ne zaman oluştuğu, lokalizasyonu, süresi ve şekli sorulur. Ağız açımında zorluk olup olmadığı, baş ağrıları olup olmadığı, varsa sıklığı, eklem sesleri duyup duymadığı sorulmalıdır. Problemlerin ne zaman başladığı, herhangi bir tedavi görüp görmediği ve hastanın emosyonel durumu öğrenilir. Bu bilgiler alındıktan sonra sırayla ağız muayenesi, kasların muayenesi, fonksiyonel muayene ve TME muayenesine geçilir.
AĞIZ MUAYENESİ:
Hastanın ağız içi muayenesinde dişler, mobilite, pulpitis ve aşınma yönünden değerlendirilir. Yumuşak doku muayenesi yapılır, varsa yumuşak doku yaralanmaları kaydedilir. Hastadan ağız içi model alınır. Okluzyon ilişkileri ağız içinde ve modelde tespit edilerek kaydedilir.
KASLARIN MUAYENESİ:
TME bozukluklarının teşhisinde muayene edilmesi gereken kaslar; temporalis, masseter, sternocleidomastoideus ve posterior servikal kaslardır.
Temporalis: Temporalis üç fonksiyonel bölgeye ayrılır, her bölge bağımsız olarak palpe edilir. Anterior bölge zigomatik arktan ve anteriordan TME’ye doğru palpe edilir. Orto bölge direk olarak TME’ye superiordan zigomatik arka doğru palpe edilir. Posterior bölge kulak arkasından ve üzerinden palpe edilir. Eğer parmağın uygun yerleştirilmesi ile ilgili bir şüphe varsa hastadan dişleri sıkması istenir. Böylece temporalis kasılacak ve fiberler parmak uçlarının altında hissedilecektir. Palpasyon sırasında hastaya ağrı olup olmadığı sorulur ve ağrı kaydedilir. Temporal kasın değerlendirilmesinde tendonunda palpasyonu önemlidir. Bu tendon ramusun anterior sınırında introoral olarak bir elin parmağının ve ekstraoral olarak diğer elin parmağının yerleştirilmesiyle palpe edilir. İntrooral parmak koronoid processe kadar ramusun anterior sınırında hareket ettirilerek tendonun palpasyonu yapılır.
Masseter: Mandibulanın superior ve inferior ataçmanlarında bilateral olarak palpe edilir. Parmaklar her bir zigomatik arka yerleştirilir, daha sonra zigomatik arka bağlı masseter bölümüne doğru aşağıya kaydırılır. Bu bölüm (derin masseter) bir kez palpe edilir ve parmaklar ramusun inferior sınırındaki inferior ataçmana doğru kaydırılır.
Sternocleidomastoideus (SCM): SCM, mandibulanın hareketinde direk olarak fonksiyon göstermemesine rağmen sıklıkla TME bozukluklarında semptomatik hale gelir ve kolayca palpe edilir.. Palpasyon kulak arkasında mastoid fossanın dış yüzeyinde bilateral olarak yapılır.
Posterior servikal kaslar: Posterior oksipital bölgeden orijin alarak servikospinal bölge boyunca inferior olarak uzanırlar. Bu kasların palpasyonunda muayene eden kişinin parmakları hasta başının arkasına kaydırılır. Parmaklar servikal bölgeden geçerek boyun kasının arkasına doğru hareket ettirilir.
FONKSİYONEL MUAYENE
Çene hareketinde temel olan fakat palpe edilmesi imkansız olan 3 kas vardır ki bunlar; inferior lateral pterygoid, superior lateral pterygoid ve medial pterygoid'tir. Yıllarca lateral pterygoid’in muayenesinde intraoral bir teknik önerilmiş, fakat bu teknik etkili bulunmamıştır. Bu kasın lokalizasyonuna bağlı olarak palpasyonunun imkansız olması nedeniyle, kas semptomlarını değerlendirmek için fonksiyonel muayene diye adlandırılan, bir kasın yorulması ve semptom vermesi, bundan başka fonksiyon sırasında sadece ağrı oluşturması esasına dayanan ikinci bir metot geliştirilmiştir. Böylece aşırı aktif olan kas hem kasılma sırasında hem de gerildiği zaman ağrılıdır ve bu vakalarda fonksiyonel muayene derin ağrı kaynağının gerçekten bu kas olup olmadığını değerlendiren tek metottur. Lateral ve medial pterygoidlerin palpasyonu genellikle ağrı meydana getirir, fonksiyonel muayene daha az ağrıya neden olur.
Inferior Lateral Pterygoid Kas:
Kontraksiyon (Kasılma): Inferior lateral pterygoid kasıldığında, mandibula protruze olur ve ağız açılır. Bu kas esas protruze edici kas olduğundan hastanın protrusiv bir hareket yapmasıyla fonksiyonel muayene en iyi şekilde yapılır. Kas açılma esnasında da aktiftir, fakat diğer kaslar da aynı şekildedir. Bu nedenle en etkili fonksiyonel muayene hekim tarafından uygulanan dirence karşı hastanın protruze olmasıyla yapılır. Eğer ağrının kaynağı inferior lateral pterygoid ise bu aktivite ağrıyı arttıracaktır.
Stretching (Gerilme): Dişler maksimum interküspasyonda olduğunda inferior laterat pterygoid gerilir. Bu nedenle eğer ağrının kaynağı ise dişler sıkıldığı zaman ağrı artacaktır. Dil basacağı posterior dişler arasına yerleştirildiğinde intercuspal pozisyon artmayabilir ve bu nedenle inferior lateral pterygoid gerilmez. Dolayısıyla bir separatörün ısırılması ağrıyı artırmaz, hatta azaltabilir ya da elimine edebilir.
Superior Lateral Pterygoid Kas:
Kasılma: Superior lateral pterygoid özellikle de kuvvetli bir darbe (dişlerin sıkılması) esnasında elevatör kaslarla yani temporalis, masseter ve medial pterygoid ile kasılır. Bu nedenle eğer ağrı kaynağı ise, dişlerin sıkılması ağrıyı arttıracaktır. Eğer dil basacağı dişler arasına yerleştirilir ve hasta da bunu ısırırsa superior lateral pterygoid'in kasılmasıyla ağrı tekrar artacaktır. Bu gözlemler elavatör kaslardaki ile tamamen aynıdır. Gerilme, elavatör ağrıdan superior lateral pterygoid ağrısını ayırt etmek için gereklidir.
Gerilme: Inferior lateral pterygoid ile olduğu gibi superior lateral pterygoid'in gerilmesi maksimum intercuspationda meydana gelir. Bu nedenle bu kasın gerilmesi ve kasılması aynı aktivite sırasında yani dişlerin sıkılması sırasında meydana gelir. Eğer ağrı kaynağı superior lateral pterygoid ise dişlerin sıkılması ağrıyı artıracaktır. Superior lateral pterygoid ağrısı, hastanın açma boyutuna bağlı olarak elavatör ağrıdan farklı olabilir. Bu, elavatör kasları germesine rağmen superior lateral pterygoid'i germeyecektir. Eğer açma hiç ağrı oluşturmazsa o zaman dişlerin sıkılması sonucu oluşan ağrı superior lateral pterygoid'dendir. Eğer açma sırasında artarsa o zaman hem superior lateral pterygoid hem de elavatörleri içine alabilir .Hasta hassas kasın lokalizasyonunu izole edemedikçe, bu iki kasa bağlı olan ağrıları ayırt etmek genelde güçtür.
Medial Pterygoid Kas:
Kasılma: Medial pterygoid, elavatör bir kastır ve bu nedenle dişler bir araya geldiğinde kasılır. Eğer ağrı kaynağı ise dişlerin sıkılmasıyla birlikte ağrı artacaktır. Bir dil basacağı posterior dişler arasına yerleştirildiğinde ve hasta bunu sıktığında elavatörler hala kasılı olduğundan ağrı da artacaktır.
Gerilme: Medial pterygoid, ağız geniş açıldığında gerilir. Bu nedenle eğer ağrı kaynağı ise, ağzın geniş açılması ağrıyı arttıracaktır.
TME MUAYENESİ
TME’ler hem klinik hem de radyografik olarak muayene edilir. Ağrı ya da fonksiyon bozukluğuyla ilgili herhangi belirti ya da semptom varsa not edilir.
Klinik muayene: TME’lerin ağrı ya da yorgunluğu statik ve dinamik hareket sırasında eklemlerin dijital palpasyonuyla saptanır. Parmak uçları her iki eklem bölgesinin lateral yüzü üzerine yerleştirilir. Eğer parmakların pozisyonunun uygunluğu açısından bir şüphe varsa, hastadan birkaç kez ağzını açıp kapaması istenir. Parmak uçları lateral kondil uçlarının aşağı ve ileri doğru hareket ettiğini hissetmelidir. Eklemler üzerindeki parmakların pozisyonu bir kez doğrulanır, hasta gevşetilir ve medial kuvvet eklem bölgelerine uygulanır. Hastadan semptomları bildirmesi istenir. Semptomlar, statik bir pozisyonda bir kez kaydedilir, hasta ağzını açar kapatır ve bu hareketle ilgili semptomlar kaydedilir. Hasta ağzını maximum olarak açtığında parmaklar kondilin posterior bölgesine kuvvet uygulamak için az miktarda posteriora doğru çevrilmelidir. Posterior capsulitis ve retrodiscitis, bu yolla klinik olarak değerlendirilir.
TME'nin etkin bir şekilde değerlendirilmesi için bölgenin anatomisi iyi bilinmelidir. TME’yi değerlendirmek amacıyla parmaklar kondilin lateral kısımlarına yerleştirilir ve hastaya ısırması söylenir. Bu konumda hekimin parmakları ya çok az ya da hiç oynamamalıdır. Parmaklar l cm öne getirilerek hastaya tekrar ısırması söylenir. Böylece masseter kasın kasılması hissedilir. Ayrıca parotis bezinden kaynaklanan bir enfeksiyon da bu bölgeden palpe edilebilir. Bu yüzden hekim problemin eklemden mi, masseter kastan mı yoksa parotisten mi kaynaklandığını ayırt edecek bilgiye sahip olmalıdır.
TME bozuklukları 2 türlü bulgu verir:
l-Eklem sesleri: Eklem sesleri klik veya krepitasyon şeklindedir. “Klik” kısa süreli tek bir, sestir. Daha yüksek ise ''pop'' adını alır. ''Krepitasyon'' ise daha uzun süreli ve karda yürüme sesi gibidir. ''Klik'' sesinin ağız açılırken mi yoksa kapanırken mi olduğu kaydedilmelidir. Eklem sesleri bir steteskop yardımıyla duyulabilir. Ayrıca bu amaçla fonografik yöntemler de kullanılabilir.
2-Eklem kısıtlılığı: Mandibuler hareketlerdeki bir kısıtlama veya hareket yolundaki bir bozukluk kayıt edilmelidir.
Klinik bulgular veya subjektif semptomlar tek veya çift taraflı olarak eklem problemi olduğunu gösteriyorsa eklemin aktive edilmesi amacıyla hastanın dişleri arasına ayna sapı veya buna benzer bir materyal yerleştirilerek ısırtılır ya da karşı kuvvetler uygulanarak hastanın çene hareketlerini yapması istenir. Dinamik test adı verilen bu yöntem sırasında eklem bölgesinde ağrı olması eklem problemi olduğunu doğrular.
Eklem muayenesi sırasında değerlendirilmesi gereken diğer bulgular ağız açıklığı ve mandibular hareketlerdir. Ağzın ağrı hissedilmeden maksimum açılabilme miktarı bir pergel yada cetvel kullanılarak, alt ve üst kesici dişler arasındaki mesafenin (interinsizal mesafe), vertikal over-bite miktarı da göz önüne alınarak hesaplanır. Maksimum ağız açıklığının 40 mmden, lateral ve protroziv hareketlerin 7 mmden az olması eklem problemi olduğunu gösterir. 30-39 mm arasındaki açma kapasitesi hafif bozukluk, 30 mmden az açma kapasitesi ise şiddetli bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Hasta ağzını açarken hareket esnasındaki kaymada gözlenmelidir. Normal açma hareketi düz bir hatta gerçekleşir. Hastaya ağzı açtırılarak deviasyon olup olmadığı kaydedilir.
TME BOZUKLUKLARININ RADYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ
Anamnez ve muayene tamamlandıktan sonra aşağıdaki endikasyonlar doğrultusunda radyolojik değerlendirme yapılır.
·Şüphelenilen patolojilerin doğrulanması
·Şüphelenilmeyen patolojinin elimine edilmesi
·Yapılan tedavinin etkilerinin değerlendirilmesi
·Problemin hangi aşamada olduğunun belirlenmesi
·Eklemin hareket miktarının değerlendirilmesine yardımcı olması.
TME patolojilerinin teşhisi amacıyla kullanılan görüntüleme yöntemleri şunlardır:
I-Konvansiyonel radyografiler: İki boyutlu görüntü verirler. Eklemin kemik yapısının değerlendirilmesinde yararlıdır. Ancak eklem yüzeylerinin geniş alanlı görüntüsü ve yumuşak dokular hakkında bilgi vermezler.
i.Transkranial projeksiyon: En sık kullanılan yöntemdir. Hem kondilin hem de fossanın konturlarını kondil başının 1/3 lateral bölümündeki dejeneratif değişiklikleri, kondillerin translasyonundaki kısıtlanmayı göstermektedir. Ayrıca eklem aralığındaki azalmayı göstermesi iç yapı bozukluklarının teşhisinde yardımcıdır.
ii.Transfarenjeal projeksiyon: Kondil başı ve ramusun üst bölümünü gösterir, fossa net görülmez. Kondil başı ve kondil boynunda fraktür varsa bu yöntem kullanılır.
iii.Transmaksiller projeksiyon: Bu yöntemle üst subartiküler kemik bölgesi, kondilin lateral ve medial uçları izlenir.
iv.Transorbital projeksiyon: Eklemin en net şekilde anteroposterior görüntüsü elde edilir.
v.Anteroposterior Towne projeksiyonu: TME ve ramus mandibulayı net şekilde gösterir.
II-Panaromik radyografiler: Sınırlı görüntü vermesi ve süperpozisyon olmasına rağmen hasta ağzını yeterli şekilde açarsa kondilin kemik yapısı net olarak izlenir.
III-Tomografi: Kemik anomalileri ve değişiklikleri lateral tomografi ile net olarak gözlenir. Sagital görüntü elde edildiği için kondilin fossa içindeki konumu daha doğru değerlendirilir. Yüksek maliyeti ve hastanın fazla miktarda radyasyon alması dezavantajıdır.
IV-Bilgisayarlı tomografi (CT): Tomografiden daha üstün olan bu teknik dijital detayları verir. Sert ve yumuşak dokular birlikte değerlendirilebilir. Disk kondil ilişkisi net olarak izlenir. Pahalı olması ve fazla miktarda radyasyona maruz kalınması dezavantajıdır.
V-Artrografi: İndirek bir yöntemdir. Radyoopak kontrast maddenin eklem içine enjeksiyonunu takiben radyografi alınmasıdır. Eklem boşluklarının sınırları, diskin pozisyonu ve perforasyonlar net olarak izlenir. Uygulama güçlüğü, hasta için ağrılı olması, özel ekipman eleman gerekliliği, hastanın fazla radyasyon alması, kontrast madde enjeksiyonunun bölgeyi şişirmesi, maddeye reaksiyon, madde enjeksiyonuna bağlı olarak diskte yer değişikliği ve buna bağlı olarak tanı koyma güçlüğü dezavantajlarıdır.
VI-Manyetik rezonans görüntüleme (MRI): En büyük avantajı hastaların radyasyon almamasıdır. Eklem içindeki ve çevresindeki yumuşak dokular değerlendirilebilir. MRI ile diskteki yer değişiklikleri, koronel kesitler ile lateral ve medial konum değişiklikleri saptanır. Eklem içi ve çevresindeki tümoral yapıların teşhiside mümkündür.
VII-Artroskopi: Hem teşhis hem tedavi amacıyla artroskop adı verilen bir optik uç yardımıyla eklem içine girilmesi yöntemidir.
VIII-Kemik sintigrafisi: Radyoaktif izotopların intravenöz enjeksiyonu sonrasında ilgili bölge gama kamera ile taranır. İzotoplar osteoblastik aktivitenin arttığı bölgede toplanır.
Çocuk hastaların osteolojik açıdan gelişimi tamamlanmadığı için; kalsifikasyonun az gelişmesinden dolayı konvansiyonel transkraniel projeksiyon tekniği zorlaşır. Kondil-fossa ilişkisinin daha iyi değerlendirilmesi açısından sıklıkla tomografik tekniklere ihtiyaç duyulur.
ÇOCUKLARDA TME BOZUKLUKLARI:
Pediatrik popülasyonda görülen TME bozukluklarıyla ilgili bazı karakteristik özellikler şu şekilde tanımlanmıştır:
1. Çocuklarda objektif belirtiler genellikle ortaktır fakat birçok hastada hiçbir klinik belirti gözlenemeyebilir: Çalışmalar klinik olarak en sık gözlenen bulguları şöyle tanımlamıştır:
·Okluzal aşınma veya erken temas
·Eklem sesleri
·Açma hareketinde kıstlılık ve hareket sırasında mandibular deviasyon
Bu bulgular ağrı şikayeti olmayan asemptomatik hastalarda ortak olarak gözlenir.
2. Ağrı gibi semptomlar daha az sıklıkla klinik bulgularla bağlantılıdır: Subjektif çocuklarda TME bozuklukların teşhisinde ve pediatrik populasyonda görülme sıklığının belirlenmesinde karşılaşılan bir diğer güçlük ise, subjektif semptomların tanımlanamamasıdır. Çocuklar ağrının tanımlanması, lokalizasyonun belirlenmesi ve ağrıyla ilgili soruların yanıtlanmasında genellikle güçlük çekerler. Çocuğun yaşı küçüldükçe ağrının lokalize edilmesi ve doğru anamnez alınması zorlaşır. Diş ağrısı, baş ağrısı, kulak ağrısı ve kas hassasiyeti kolayca ayırt edilemez. Anne baba durumla ilgilenmediği taktirde TME bozukluğu ve hastalık bulguları farkedilemez.
3.Belirtiler ve semptomlar arasındaki ilişki belirsiz kalabilir: Çocuklarda TME bozukluklarının kesin etyolojik faktörü bulgulanamamıştır. Çocuklarda TME semptomlarının veya bulgularının %50 oranında ortaya çıktığı araştırmalar sonucunda kaydedilmiştir. Semptom ve bulguların gözlendiği, tedaviye ihtiyaç duyan çocuklar vakaların yalnızca %2 sini oluşturmaktadır. Okluzal erken temaslar, çocuklardaki TME bozukluklarının fark edilmesinde önem taşır. Travma hikayesi yetişkinlerde, çocuklara nazaran daha fazla oranla TME bozukluğuyla ilişkilidir. Malokluzyon, parafonksiyonel alışkanlıklar ve ortodontik tedavi TME bozukluğuna yol açan nedenlerdendir fakat hiçbiri direk ilişkili değildir. Çocuklarda TME bozuklukları genellikle idiopatik olarak ortaya çıkmaktadır. Dejeneratif hastalıklar, gelişimsel anomaliler ve bu gibi durumlar anamnez ve klinik değerlendirmeyle gözlenebilir.
4.Pediatrik hastada görülen TME bozukluklarında tedavi hala tartışılmaktadır ve bir çok tekniğin başarısı henüz kanıtlanmamıştır: Okluzal erken temasların irreversible olarak kaldırılmasının çocuklar için kontrendike olduğu görüşünde yazarlar hemfikirdir. Risk faktörlerinin eliminasyonu amacıyla uygulanan ortodontik tedavi uzun olmadığı gibi TME bozukluklarının ortodontik olarak tedavisi mümkün değildir. Başlangıç tedavisi invasiv bir teknik değildir ve karmaşık sonuçlara yol açabilir. Problem erken teşhis edilmezse eklem ve çiğneme sistemi üzerinde geri dönüşümsüz etkilere neden olabilir. Tedavi genellikle cerrahi, kapsamlı ortodontik ve fiziksel yöntemleri içerir.
ÇOCUKLARDA TME BOZUKLUKLARININ TEŞHİSİ:
Hastanın anamnezi alınarak herediter, kazanılmış bozukluklar ve travma gibi durumlar belirlenmelidir. Klinik muayene kasların palpasyonunu içermelidir. 6 yaş ve üzerindeki çocuklarda tüm kasların palpasyonu yapılırken, daha küçük yaştaki çocuklarda açma ve kapama hareketi sırasında, TME palpasyonu gibi gerekli bölgelerde palpasyon yapılması yeterlidir. Bu palpasyonla eklemdeki düzensiz hareketler, eklem sesleri ve ağrı teşhis edilebilir. Kaslardaki ağrı veya hassasiyet eklemin aşırı kullanımının göstergesidir.
Ağız açma hareketi sırasındaki hareket miktarı ve deviasyon kaydedilmelidir. Maksimum açıklık interinsizal mesafeye over-bite miktarı da eklenerek milimetrik olarak hesaplanır. Hastada open-bite varsa, open-bite miktarı maksimum açıklık değerinden çıkarılmalıdır. Çocuk ağzını yaklaşık 35-45 mm açabilmelidir. Ağız açıklığının 20-35 mm arasında olması olası bir kas probleminin, 20 mm den az olması is displase disk gibi bir eklem probleminin bulgusu olabilir. Açma sırasında deviasyon varsa deviasyon yolu ve yaklaşık olarak kaç mm açıklık sırasında gözlendiği belirlenmelidir. Özellikle 3-4 yaş grubunda problemin yeni başladığı çocuklarda bu kayıtlar önem taşır. Açma sırasında oluşan klik ve diğer eklem sesleri de kaydedilmelidir. 7 yaşın altındaki çocuklarda söylenenleri yapmaları güç olduğundan dolayı lateral hareketlerin kaydı rutin olarak yapılmaz. 7 yaşın üstündeki çocuklarda muayene “dokunduğun taraftaki omzuna doğru alt çeneni kaydır” denilerek yapılabilir. Lateral hareket miktarı alt ve üst çene orta hattı arasındaki mesafenin milimetrik ölçümüyle belirlenir. Çocuk her iki tarafa doğru yaklaşık 8-12 mm lateral hareket yapıyor olmalıdır. Protruziv hareket miktarı da kaydedilmelidir. Protruziv hareketteki belirgin azalma disk dislokasyonunun veya şiddetli kas probleminin, hareketteki artış ise ligament kaybı veya hasarı sonucu eklem stabilitesinin bozulduğunun göstergesidir.
Eklemdeki kayma miktarı kaydedilmesi gereken bir diğer bulgudur. Eklemdeki kayma, sentrik ilişkideki ilk temas noktasından maksimum interkuspidasyona geçişte 3 düzlemde görülen değişimlerdir.
Çocuklardaki TME bozuklukları psikosomatik rahatsızlıkların etyolojisine göre 3 grupta incelenir:
Grup 1- Gerçek somatik bozukluk: Bu hastalarda ağrının nedeni organik veya anatomik eklem patolojisinin varlığıdır. Hastalar anksiyete, depresyon, sinirlilik, uykusuzluk veya diğer psikolojik semptomları tanımlasa da, organik patolojinin teşhisi ve tedavisiyle bu semptomlar ortadan kaldırılır. Bu grupta görülen hastalıklar juvenil romatoid artrit, travma, primer kemik tümörleri ve konjenital veya gelişimsel defektlerdir (hemifasial mikrosomia, kondiler hiperplazi vb.). Hastalarda genellikle ilerleyen tarzda unilateral preauriküler ağrı, hareketlerde kısıtlılık, açma hareketi sırasında problemin olduğu tarafa doğru mandibuler deviasyon hikayesi mevcuttur. Hastaların bir diğer şikayeti de eklem sesleridir.
Grup 2-Psikosomatik bozukluk: Hastalarda psikolojik ve organik faktörler bir aradadır. Psikolojik bozukluğun yanı sıra oral parafonksiyonlar veya malokluzyonlar gibi TME bozukluklarına yol açan durumlar gözlenir. Hastalar emosyonel stres, anksiyete ve kas hiperaktivitesine bağlı gerilim veya spazm gibi semptomlar tanılarlar. Bu hastalarda semptomların başlangıcında organik TME patolojisi yoktur, zamanla TME de displaze veya perfore menisküsle birlikte dejeneratif değişiklikler meydana gelebilir. Şidetli open-bite veya retrognatizm ve deep-bite (Class II div I) gibi malokluzyonlar, nokturnal bruksizm, diş sıkma, hatalı oral alışkanlıklar predispozan faktörlerdir. Fiziksel muayenede çocuk gergin ve sinirlidir ve yaşından beklenmeyecek şekilde psikolojik bozukluğu olduğu gözlenir. Kaslarda hassasiyet görülür, ağız açarken alt çene genellikle protruze olur, deviasyon ve eklem sesleri ortaya çıkabilir.
Grup 3-Pseudosomatik bozukluk: bu kategoride TME bozukluğu ve ağrı primer psikiyatrik hastalığa bağlı oluşur. Organik veya anatomik patolojik bulgu yoktur. Psikiyatrik bozukluğun tedavisiyle TME bozukluğu da giderilebilir. Bu hastalarda karakteristik olarak anksiyete nedeniyle titreme, avuç içlerinde terleme, konuşmada bozukluk ve korku, karamsarlık, umutsuzluk, psikiyatrik bozukluk hikayesi, ilgisiz aile ortamı ve diğer aile bireylerinde psikiyatrik hastalık varlığı gözlenir.
Pediatrik hastaların TME bozukluklarında %9 gerçek somatik, %66 psikosomatik ve %25 pseudosomatik bozukluk olduğu görülmektedir.
TME RAHATSIZLIKLARINDA KONSERVATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ
(FAZ I -REVERSİBLE TEDAVİ)
Konservatif tedavi seçenekleri şunlardır:
A-Okluzal Splint tedavisi
B-Fizik tedavi
C-Farmakolojik tedavi
D- Psikiyatrik destek tedavisi
A-Okluzal splint tedavisi
Okluzal çatışmalar veya uyumsuzluklar nedeni ile mandibuladaki denge bozukluğunu düzeltmek amacı ile kullanılan apareylerdir. Okluzyon kaynaklı kas spazmlarını hafifletmek, optimum kondil-disk pozisyonunu yakalamak için mandibulaya yeni bir konum vermek, nöromusküler refleks aktivitesini düzeltmek, dişlere ve komşu destek dokulara anormal kuvvetlerin gelmesini önleyerek dişleri korumak gibi faydalarının yanı sıra 24-48 saat gibi kısa süreli kullanımında, ağrının çiğneme kaslarından kaynaklı olup olmadığının teşhisine de yarar.
Okluzal splint genellikle sert akrilikten yapılan hareketli bir aparey olup bir arktaki dişlerin okluzal ve insizal yüzeylerini kaplarken karşıt arktaki dişlerle de temas halindedir. TME rahatsızlıklarının tedavisinde kullanılan farklı tipte okluzal splintler mevcuttur. Bunlar:
a-İnterokluzal splintler
b-Gece plağı (yumuşak-resilient splintler)dır.
a-İnterokluzal splintler: TME disfonksiyonu olan hastalarda konservatif tedavinin amaçlarından birisi, kapanış bozukluklarının düzeltilmesidir. Okluzal splint kullanımıyla okluzyon düzeltildiğinde hastanın şikayetlerinde azalma olursa, rahatsızlığın okluzyon bozukluğundan kaynaklandığı anlaşılır.
İnterokluzal splintler tedavi amaçlarına göre beş gruba ayrılırlar:
I-Sentrik ilişki splinti (kas gevşetici splint)
II-Anterior repozisyon splinti (ortopedik repozisyon apareyi)
III-Ön ısırma plağı (anterior bite plane)
IV-Arka ısırma plağı (posterior bite plane)
V -Pivolu splint
I-Sentrik ilişki splinti: Eklem stabilizasyonunu sağlayarak dişleri korumak, elevatör kasları gevşetmek, bruksizmi azaltmak ve çiğneme kuvvetlerini dağıtmak amacı ile kullanılan bu splintler çoğunlukla üst çene için hazırlanır ve optimal okluzal ilişkinin temin edilmesini sağlarlar. Splint ağza uygulandığı zaman dişler aynı anda düzgün bir şekilde temasa gelirler ve bu durumda kondiller en stabil konumdadırlar.
Sentrik ilişki splintleri mandibula veya maksillayı kapsayan ve okluzyondan kaynaklanan uyumsuzlukları maskelemek amacı ile en az üç hafta, en fazla üç ay süre ile kullanılmalıdırlar. Sert bir materyalden yapılan splint takıldıktan 48 saat sonra hasta kontrole çağrılarak ağrıda şiddetlenme olup olmadığına bakılmalı ve daha sonra kontroller haftada bir tekrarlanmalıdır. Üç haftanın sonunda ağrılar geçmişse splint çıkarılmalı, ağrılarda azalma olmamışsa splint üç ay süre ile kullanılmalıdır.
II-Anterior repozisyon splinti: Hastanın mandibuler pozisyonunun değiştirilmesi amacı ile kullanılan, mandibulayı sentrik okluzyondan daha anteriora yönelten interokluzal apareydir. Bu pozisyon, fossada istenen kondil-disk ilişkisini sağlayarak normal fonksiyonları yerine getirir ve disk rahatsızlıkları ile ilgili semptomları elimine eder.
Anterior repozisyon splinti, TME'in iç düzensizliği vakalarında kullanılırlar. Disk anteriora deplase veya disloke olmuşsa yeniden konumlandırmak gerekir. Redüksiyonlu dislokasyonda anterior repozisyon splintleri kullanılabilirler. Redüksiyonsuz disk deplasmanında kullanımları ise yarar sağlamaz. Eklemde klik sesi alındığı anda optimum kondil-disk ilişkisi sağlanıyordur ve mandibulanın bu pozisyonda sabitlenmesi için anterior repozisyon splinti kullanılır. Eklem ağrısı, erken eklem sesi (klik) ve ikincil kas semptomlarını azaltan splintin geç klik üzerine etkisi yoktur. Sert akrilikten hazırlanan ve mandibulayı istenilen pozisyona yönlendirecek olan rehber düzlemin kolayca yapılabilmesi için üst çeneye uygulanan splint 6-12 hafta süre ile kullanılmalı, daha uzun süreli kullanımında geri dönüşümsüz problemlere yol açabileceği unutulmamalıdır.
III-Ön ısırma plağı: Maksiller dişlere uygulanan ve sadece mandibuler ön dişlere temas eden bir apareydir. Temel amacı posterior dişler arasındaki teması kaldırarak, bunların çiğneme sistemindeki fonksiyon veya disfonksiyonunu ortadan kaldırmaktır.
Kas rahatsızlıklarının, özellikle okluzal durumlardan kaynaklanan spazmların ve istenmeyen posterior diş temasları ile oluşan parafonksiyonel aktivitenin kısa süreli tedavisinde kullanılır. Ön ısırma plağı diş arkının anterior kısmını örttüğü için çok uzun süreyle kullanılırsa posterior dişlerde uzama, splint çıkarıldığında ise anterior dişlerde açık kapanış oluşabilir.
IV-Arka ısırma plağı: Mandibuler dişler üzerine uygulanan, sert akrilik ve döküm lingual plaktan oluşan bir apareydir. Amaç, dikey boyutu düzeltmek ve mandibuler pozisyonda değişiklik elde etmektir.
Arka ısırma plakları, dikey boyutta aşırı kayıp olduğu durumlarda veya mandibulanın anterior pozisyonunda ciddi boyutta değişiklikler yapmak gerektiğinde önerilir .Ön ısırma plağında olduğu gibi bu splintin de en önemli özelliği diş arkının yalnızca bir kısmı ile kapanışa gelmesi, bu nedenle diğer dişlerin uzamasına neden olabilmesidir.
V-Pivolu splint: İnterartiküler basıncın azaltılması esasına dayalı olarak hazırlanır. Ön dişler birbirine yaklaştığı zaman ikinci molar diş etrafında fulkrum ekseni oluştuğu, kondili fossadan uzağa ve aşağıya doğru döndürdüğü düşünülmüş ve eklemin artiküler yüzeylerinin maruz kaldığı yükün azalacağı zannedilmiştir. Fakat mandibulayı kapatan kaslar eklemin arkasında yer aldığından dolayı bu durum herhangi bir dönme hareketine izin vermez. Pivolu splintin özellikle eklem seslerinin tedavisinde yardımcı olacağı düşünülmesine rağmen, anterior repozisyon splintinin bu amaç için daha uygun olduğu ve daha kontrollü repozisyonel değişiklikler sağladığı bulgulanmıştır.
b-Gece plağı (yumuşak-resilient splint): Yumuşak materyalden yapılan bir aparey olup genellikle üst dişlere adapte edilir. Tedavinin amacı karşıt ark dişleriyle devamlı temas sağlamaktır. En sık, travmaya maruz kalan diş arklarında koruyucu amaçla kullanılırlar.
Yumuşak splint, aşırı derecede diş sıkma ve gıcırdatma alışkanlığı olan hastalar içinde önerilmektedir. Parafonksiyonel hareketler sırasında oluşan aşırı kuvvetlerin dağıtılmasında da etkili olduğu görülmektedir ancak parafonksiyonel aktivitenin okluzal çatışma nedeniyle oluştuğu vakalarda yumuşak splintle bu durum kompanze edilemez.
2- TME RAHATSIZLIKLARINDA İRREVERSİBLE TEDAVİ
(FAZ -II TEDAVİ)
Kas ve okluzyon problemi olan bazı hastalarda, konservatif tedaviler sonrasında semptomlar tekrarlayabilir ve faz-II tedavi yöntemlerine gerek duyulabilir. Faz-II tedavi yöntemleri şunlardır:
A-Okluzal düzenleme
B-Protetik tedavi
C-Ortodontik tedavi
D-Ortognatik cerrahi
E-Cerrahi yaklaşımlar
A-Okluzal düzenleme
Mandibula hareketlerinin kısıtlanması, premolar ve molar dişlerin derin eğimli tüberküllere sahip olmaları veya üst ve alt kesici dişler arasında yeterince overjet olmamasına bağlıdır. Sentrik pozisyonda üst çene dişleri, alt çene dişlerinin öne ve yana hareketlerini engelleyerek mandibulada kilitlenmeye yol açmaktadır. Derin ve kilitlenmeye yol açacak yapıda tüberkülleri olan hastalar dişlerini sıktıklarında veya gıcırdattıklarında, kas spazmı ve ağrı oluşacaktır.
Okluzal düzenlemenin amacı,alt ve üst çene dişlerinin, kilitlenmeye yol açan ilişkisini ortadan kaldırarak, alt çene dişlerinin hareketlerini kolaylaştırmak ve ağrı ile spazmı da çözümlemektir. Bunun için ön bölgedeki overjet arttırılmalı, üst büyük azı ve alt büyük azılardaki aşırı tüberkül eğimleri azaltılmalıdır.
Okluzyonun düzenlenmesi sırasında göz önünde bulundurulacak faktörler şunlardır:
-Uygun dikey boyutta, sentrik okluzyon durumunda maksimum diş temasının sağlanması,
-Yan hareketlerde, çalışan tarafta kanin koruyuculu okluzyon veya azı dişlerinde tüberkül korumalı grup fonksiyonunu sağlamak,
-Çalışmayan tarafta tüberkül teması bırakmamak,
-Protrusiv harekette, ön kesicilerde maksimum temas sağlamak, arka dişlerde teması kaldırmak,
-Sentrik ilişkideki erken temasların kaldırılması.
B-Protetik tedavi
Diş kaybına bağlı olarak meydana gelen okluzal dengesizlik TME'de fonksiyon bozukluğuna sebep olduğundan, diş eksikliğinin protetik tedavi ile telafi edilmesi gerekmektedir. Kötü protezlere bağlı olarak meydana gelen dikey boyut azalması veya artması, protezin yenilenmesi ile düzeltilmelidir. Arka dişlerin protetik tedavisinden sonra ön dişlerdeki temas kaybolmamalıdır. Temasın kaybolması durumunda arka dişler üzerine fazla yük biner ve okluzal denge bozulur. Protetik tedavide önem taşıyan nokta, çiğneme basıncının, mümkün olduğunca fazla dişe, dengeli bir şekilde dağılmasını sağlamaktır.
C-Ortodontik tedavi
TME'in fonksiyonel bozuklukları,özellikle disk deplasmanları ortodontik bozukluğu olan bireylerde karşılaşılan problemlerdir. Ortodontik tedavinin amacı bu bireylerde muskuloiskeletsel ve fasiyal denge kapsamında düzgün bir okluzyon kurmak ve okluzyon bozukluklarına bağlı olarak ortaya çıkan TME bozukluklarını elimine etmektir.
D-Ortognatik cerrahi
Majör yapısal mandibuler bozuklukların, çatışmaların veya stabilite bozukluklarının düzeltilmesi amacı ile, ortodontik tedavilerle kombine şekilde yapılan cerrahi işlemlerdir. Ortognatik cerrahi işlemler sonrasında, özellikle psikolojik durumu bozuk kadın hastalarda, inatçı TME ağrıları görülebilmektedir.
E-Cerrahi yaklaşımlar
Bazı spesifik artiküler bozukluklarda TME cerrahisi etkili bir tedavi seçeneğidir. Tekniklerin kompleksliği, komplikasyon olasılığı, davranışlar ve psikososyal faktörler, konservatif tedavi seçenekleri eklem cerrahisinin endikasyonlarını sınırlar. Anksiyete, depresyon veya kontrol edilemeyen gece bruksizmi olan hastalarda cerrahi tedavinin prognozu zayıftır.
Craniomandibular eklem daha çok da TME (temporomandibular eklem) olarak adlandırılan bu eklem;vücudumuzun en kompleks yapılarından birini oluşturmaktadır.
TME bir düzlemde menteşe tarzında açma hareketi sağlayabildiği için ‘ginglymoid eklem’ olarak; kayma hareketi sağlayabildiği için ‘arthroidal eklem’ olarak sınıflandırılabilir. Bu nedenle terminolojik olarak ‘gingylmoartroidal eklem’ olarak kabul edilir.
TME mandibuler kondilin, temporal kemikteki mandibuler fossaya yerleşmesi ile oluşan, sağ ve sol olmak üzere çift taraflı bir eklemdir.Bu iki kemiği direkt artikulasyondan ayıran parçaya da artiküler disk denir. Artiküler disk, eklemin kompleks hareketlerini yapabilmesi için sanki ossifiye olmamış bir kemik gibi harekette görev aldığı için; TME compound (birleşik) bir eklem olarak kabul edilir.
TME’yi oluşturan yapılar:
1-Kemik yapılar
2-Kıkırdak ve snovial membran
3-Artiküler disk
4-Retrodiskal doku
5-Ligamentler
6-Kaslar
7-Damar ve sinirler
1-Kemik yapılar:
TME’ yi iki kemik yapı oluşturur; temporal ve mandibuler kemik.
TME’ in temporal komponenti artiküler fossa (glenoid fossa) ve eminensia artikularisten oluşur.Artiküler fossa konkavdır ve önde eminensia artikülarisin konveksliği ile sınırlıdır. TME’ in posterioru squomatimpanik fissür ile sınırlandırılmıştır. Eklem önde; arcus zygomaticusun kökü olarak kabul edilen eminensia artikülaris ile devam eder. Anterioposterior yönde hayli konveks, transvers yönde ise bir miktar konkav olan eminensia artikülarisin medial ve lateral kenarları bazen ince olarak sonlanır.
Mandibuler kondil (kondiller process) , kollum mandibula üzerinde oturan, önden arkaya doğru incelen, medio-lateral boyutu 15-20 mm, antero-posterior boyutu 8-10 mm olan, medio-lateral yönden bakılınca yuvarlak, antero-posterior yönden bakılınca konveks görünümlü yay şeklinde kalın bir yapıdır. Bu şekil ve ekseni dolayısıyla artiküler tüberkülle ve artiküler fossa uyum sağlar.
2-Kıkırdak ve snovial membran:
Snovial eklemlerin iç kısmını artiküler kıkırdak ve snovial membran olmak üzere iki tip doku kaplar. Bu yapılarla çevrelenen boşluğa snovial kavite denir ve içerisi snovial sıvı ile doludur. TME aynı zamanda snovial eklem olarak da tanımlanmaktadır.
Mandibuler fossanın artiküler yüzeyi ve kondil dens, fibröz konnektif bir dokuyla örtülüdür. Birçok hareketli eklemde bu yapı yerine hyalin kartilaj bulunmaktadır. Fibröz konnektif doku; hyalin kartilaja göre bazı avantajlara sahiptir. Yaşlanmayla birlikte hyalin kartilaja göre daha az deformasyona uğrayan fibrokartilaj yapı fonksiyonel stresler karşısında rejenerasyon ve yeniden şekillenme kapasitesine sahiptir. Bu iki avantaj TME fonksiyonlarında çok önemlidir.
Snovial hücreler fagositöz ve salgı özelliklerinin yanı sıra, snovial sıvıda bulunan ve kaygan visköz kavitenin oluşumunu sağlayan hyaluronik asit oluşumundan da sorumludur. Snovial sıvı; proteinlerin ve müsinlerin bulunduğu bir plazma ürünüdür.
Sağlıklı TME’de 2 ml’den az bulunan snovial sıvı iki amaca hizmet eder:
I.Eklemin artiküler yüzeylerinin nonvasküler bir yapı göstermesi nedeniyle metabolik ihtiyaçların sağlanabilmesinde snovial sıvı görevi yapar.
II.Hareket esnasında artiküler yüzeyler arasında sürtünmeyi azaltır, lubrikasyonu (kayganlığı) sağlar.
Snovial sıvı artiküler yüzeylerin kayganlığını iki şekilde sağlar:
·Boundary lubrikasyonda eklem hareketi sırasında snovial sıvı, eklemin bir tarafından diğerine hareket ederek eklemde friksiyon oluşmasını önler.
·Weeping lubrikasyonda artikülasyon yüzeyleri, kompresif kuvvetlerle karşı karşıya kaldıklarında salgılamak üzere bir miktar snovial sıvı absorbe ederler. Kompresif kuvvetler nedeniyle oluşabilecek friksiyon sınırlı ölçüde engellenebileceğinden, devam eden kompresif kuvvetler bu oluşuma zarar verebilirler.
3-Artiküler disk:
Artiküler disk; dens, fibröz, konnektif dokudan oluşmuştur. Damar ve sinir dokusu içermez. Sagital kesitte incelendiğinde üç bölgede farklı kalınlık göstermektedir. Santral bölge en ince olup intermediat zone olarak adlandırılır ve yaklaşık 1 mm’dir. Bu bölgenin anterior (2 mm) ve posterior (2.5-3 mm) unda disk daha kalın bir yapı gösterir. Posterior bölgenin anterior bölgeye oranla daha kalın olduğu gözlenmektedir. Normal bir eklemde kondilin artiküler yüzeyi diskin intermediat bölgesinde lokalize olmaktadır.
Frontal kesitte; disk medial ve lateral bölgelerde daha kalın bir yapı göstermektedir. Diskin medial kısmı lateralden daha kalındır. Bu yapı; eklemin mediale doğru kondil ve mandibuler fossa arasındaki artmış aralığa uygundur. Diskin tam şekli, kondil ve mandibular fossanın morfolojisiyle belirlenir. Hareket esnasında, diskin fleksible bir yapı göstermesi ve artiküler yüzeylerinin fonksiyonel gereksinimlere uyum sağlama özelliği vardır.
Artiküler disk, hareket sırasında bir miktar morfolojisini değiştirme ve hareket sonrasında eski biçimine dönme özelliğine sahiptir.Disk morfolojisini; yıkıcı kuvvetler ya da eklemde yapısal değişiklikler olmadığı sürece koruyabilmektedir. Patolojik şartlarda ise diskin morfolojisi irreversible olarak değişebilmektedir.
Artiküler diskin ön kısmının süperior ve imferior ataçmanlarını kapsüler ligamentler oluşturmaktadır. Artiküler disk kapsüler ligamente yanlızca anterior ve posteriorda değil, medial ve lateralde de atakedir.
Artiküler disk; eklemi alt ve üst olmak üzere iki komponente ayırır:
Üst eklem kompartmanı; mandibular fossa ve diskin süperior yüzeyi arasında yer alır. Translasyon hareketi eklemin bu bölümünde meydana gelir.
Alt eklem kompartmanını; mandibular kondil artikülasyon yüzeyi ve diskin inferior yüzeyi arasında yer alır. Rotasyon hareketi de eklemin bu bölümünde oluşur.
Bu kompartmanların iç yüzeylerine özelleşmiş endotelyal hücre tabakası kaplamıştır ve bu yapı snovial sıvıyı oluşturmaktadır. Retrodiskal dokunun anterior yüzeyi boyunca özelleşen bu dokudan snovial sıvı salgılanmaktadır.
4-Retrodiskal doku:
Artiküler disk; posterior bölgede damar ve sinir dokudan zengin, gevşek bir bağ dokusuna yapışmaktadır. Bu bağ dokuya retrodiskal doku denilir. Retrodiskal doku iki ayrı yapıdan meydana geldiği için bilaminar zon olarak da adlandırılmaktadır.
Retrodiskal dokunun üst kısmı elastik liflerden zengin bir bağ dokusuyla kaplıdır. Bu bölgeye süperior retrodiskal lamina denir. Süperior retrodiskal lamina, anterior bölgede artiküler diske, posterior bölgede temporal kemiğin timpanik plate’ine yapışmaktadır ve bu kısım aşırı kayma hareketlerinde diski engeller. İnferior retrodiskal lamina, kondilin artiküler yüzeyinin posterior kısmına ve diskin posterior kısmının alt kısmına yapışır. İnferior retrodiskal lamina daha çok kollojen liflerden oluşmuştur, süperior retrodiskla dokudaki elastiki fibrillere bu bölgede rastlanmamaktadır. İnferior retrodiskal bölge rotasyonal hareketlerde diskin kondil üzerinde aşırı rotasyonunu engeller.
Retrodiskal doku aurikulotemporalis sinirin sensitif liflerini taşıması dolayısıyla önemlidir. Bu yapının görevi snovial sıvının üretilmesidir.
5-Ligamentler:
Herhangi bir eklemde yapının korunabilmesinde ligamentler önemli rol oynarlar. Eklem ligamentleri konnektif dokudan oluşmuşlardır, esnek bir yapı göstermezler. Eklem fonksiyonlarına aktif olarak katılmazlar ancak eklem hareketlerini sınırlayıcı pasif bir görevleri vardır.
TME üç fonksiyonel ligament tarafından desteklenmektedir.
I.Kollateral ligament
II.Kapsüler ligament
III.Temporomandibular ligament
I.Kollateral (diskal) ligament: Artiküler diskin ve kondil başının medial ve lateral sınırlarına yapışır. Daha çok diskal ligament olarak adlandırılır. Medial ve lateral diskal ligament olmak üzere iki tanedir. Bu ligamentler kollajen konnektif doku fibrillerinden oluşurlar. Uzama yetenekleri yoktur. Fonksiyonları, diskin kondille birlikte hareket etmesini sağlamaktır. Disk pasif olarak kondilin anterior veya posteriora doğru kayması sırasında kondille birlikte hareket eder. Bu ligamentler damar ve sinir dokusu içerirler. Reseptörler eklem hareket ve pozisyonu hakkında beyne stimuluslar gönderir.
II.Kapsüler ligament: TME bir kapsüler yapı ile çevrilidir. Kapsüler ligament fibrilleri üst kısımda temporal kemiği alt kısımda ise kondil boynuna yapışırlar. Kapsüler ligament medial, lateral ya da inferior kuvvetlerin eklemi disloke edici ya da birbirinden ayırıcı etkilerini önler ve eklemin etrafını örterek snovial sıvının retansiyonunu sağlar. Sinir dokudan zengin bir ligamenttir. Kapsüler ligament istirahat halinde kıvrılır, hareket esnasında gerilir. Eklem hareket ve pozisyonlarında proprioceptif feed-back mekanizmayı çalıştıran sinir yapısına sahiptir.
III.Temporomandibular ligament: Kapsüler ligamnetin lateral kısmı temporamandibülar ligamentin fibrilleriyle kuvvetlendirilir. Temporomandibular ligament iki kısımdan oluşur. Dış oblik kısım; artiküler tiberkülün dış yüzeyi ve zigomatik processin alt posterior yüzeyinden başlar, kondil boynunun dış yüzeyine uzanır. İç horizontal kısım artiküler tüberkül ve zigomatik processin posterior kısmından başlar kondil yan baş kısmına ve artiküler diskin posterior bölgesine yapışır. Temporomandibular ligamentin oblik kısmı ağzın açılmasını sınırlandırır. Bu ligament aynı zamanda mandibulanın normal açılma hareketlerini de etkiler. Açılmanın başlangıcında kondil, temporomandibular ligamentin kondil boynundaki yapışma yerinde bir gerilim doğana kadar posterior yönde rotasyon hareketi yapar. Ligament gerildiğinde kondil daha fazla rotasyon yapamaz. Ağzın daha fazla açılması gerekirse; aşağıya ve öne artiküler eminense doğrı hareket eder. Temporomandibular ligamentin görevi sadece insana özgü olarak rotasyona açma hareketini sınırlamasıdır. Temporomandibular ligament iç horizontal kısımda kondil ve diskin posterior hareketlerini sınırlandırır. Temporomandibular ligament retrodiskal dokuların korunmasını sağlar. Mandibulaya posterior yönde bir kuvvet uygulandığında bu ligamentler, kondillerin mandibular fossanın posterior kısmına doğru hareketlerine sınır getirir.
İki tane de yardımcı ligament bulunmaktadır:
I.Sphenomandibular ligament
II.Stylomandibular ligament
I. Sphenomandibular ligament: Sphenoid kemikten başlar, ramusun iç yüzeyinde lingula olarak adlandırılan bölgede sonlanır. Maksiller arter ve aurikulotemporal sinirin, bu ligament ve kondil boynu arasından geçiyor olması nedeniyle önem taşır. Bu ligament lateral pterygoid kasın fonksiyonu sırasında rotasyon merkezi olarak görev yapar ve çenenin açılmasına katkıda bulunur. Mandibula hareketlerini kısıtlayıcı bir özelliği yoktur.
II.Stylomandibular ligament: Styloid processden başlayıp ramusun arka kısmına yapışır. Bu ligament mandibulanın protrusiv hareketlerinde gerilir, mandibulanın açılma hareketlerinde gevşer. Mandibulanın aşırı protrusiv hareketlerini kısıtlayıcı etkisi vardır.
6-Kaslar:
Çiğneme sisteminin fonksiyonlarının yapılması ve mandibula hareketlerinin oluşabilmesi için gerekli enerji kaslar tarafından sağlanır. Çiğneme kasları 4 grup kas tarafından oluşur.
·Masseter kas: Zigomatik arktan başlayıp mandibular ramusun alt sınırın lateraline yapışan dörtgen şeklindeki kastır. Mandibuladaki yapışma yeri ikinci molar bölgesinden başlayıp angulus mandibularise kadar uzanır. Yüzeyel ve derin olmak üzere iki kısımdır. Yüzeyel kısım aşağı ve geri uzana fibrillerden; derin kısım ise vertical uzanan fibrillerden oluşur. Masseter kasın fonksiyonu mandibulayı kapatmaktır. Yüzeyel kısmı mandibulanın protruziv hareketlerine katkıda bulunur.
·Temporal kas: Temporal fossadan ve kafatasının lateral yüzeyinden başlayan yelpaze şeklindeki kastır. Fibrilleri birleşerek aşağı doğru zigomatik ark içinden geçerek processus coronoideusa yapışırlar. Liflerin yeri ve fonksiyonlarına göre 3 farklı kısımda değerlendirilir. Anterior bölüm vertikal liflerden, median bölüm oblik liflerden ve posterior bölüm ise horizontal liflerden meydana gelir. Sadece ön bölümü kasıldığında mandibula vertikal olarak yükselir. Median kısmındaki lifler kasıldığında mandibulayı geriye ve yukarıya çekerler. Posterior parçanın fonksiyonu tartışmalıdır. Temporal kas tümüyle kasıldığında, mandibula yükselir ve alt üst dişler temasa gelir. Temporal kas kapama hareketlerinin koordinasyonunu sağlayan bir kas olarak görev yapar, mandibulanın pozisyonunu belirler.
·Medial pterygoid kas: Pterygoid fossadan başlar ve aşağı geri ve dışa doğru uzanarak angulus mandibulanın medial yüzeyine yapışır. Masseter kasıyla birlikte mandibulayı gonial bölgeden destekleyen bir kastır. Bu kas mandibulanın öne ve yukarı doğru hareketini sağlar. Tek taraflı kasıldığı zaman, mandibula mediotruziv pozisyonuna gelir.
<Lateral pterygoid kas: İnferior ve superior olmak üzere iki kısımdan oluşur.
<<İnferior lateral pterygoid kas: Pterygoideus lateralisin dış yüzeyinden başlar, geriye yukarı ve dışa doğru uzanarak kondil boynunda sonlanır. Sağ ve sol inferior lateral pterygoid kas birlikte kasıldığında, kondil aşağı ve öne artiküler eminense doğru çekilir ve mandibula protruzyona gelir. Tek taraflı kasılma kondilin mediotruziv hareketine neden olur ve mandibulanın karşıt yöne hareketi gerçekleşir.
<<Superior lateral pterygoid kas: Sphenoid kemiğin büyük kanadının infratemporal yüzeyinden başlayan superior lateral pterygoid kas, inferior lateral pterygoid kastan daha küçük boyuttadır. Horizontal olarak posteriora ve laterale doğru uzanarak, artiküler kapsül disk ve kondil boynunda sonlanır.
İnferior lateral pterygoid kas ağzın açılması sırasında aktif olurken, superior lateral pterygoid kas inaktiftir. Mandibulayı yukarı kaldıran kaslarla birlikte aktive olur. Dişler okluzyondayken, çenelerin sıkılması sırasında aktif hale geçer.
Mandibulanın pozisyonlarında; çiğneme kasları dışında önemli rolleri olan diğer kaslar; digastrik kas, hyoid üstü ve hyoid altı kaslardır.
7-Damarlar ve sinirler:
TME ana damarını posteriorda temporal superficial arterden, anteriorda meningeal arterden ve inferiorda internal maksiller arterden alır. Venöz dolaşım ise posteriorda retrodiskal doku ile ilişkili zengin ven pleksusu ile sağlanır.
TME’nin inervasyonu temel olarak auriculotemporal sinir yoluyla olur. Bunun yanısıra anterior kısmın inervasyonunda masseterik sinir ve derin temporal sinirin dalları rol oynar. Eklemin sinirleri vazomotor ve vazosensitif yapıda olmalarının yanısıra snovial sıvı üretiminde görev alırlar.
Normal TME yapısı ve gelişimi:
Erişkin ve yeni doğan mandibulaları kıyaslandığında, ramusun boyutundaki göreceli artış ve erişkindeki mandibular yapı ile oluşan açının değişimi görülür. Bu değişimlerin oluşumu yaklaşık 20 yıl sürer ve bu süre boyunca aktif olarak büyüyen kemik asimetri ya da diğer distorsiyonların oluşumuna neden olabilecek eksternal kuvvetlerden çabuk etkilenir. Bu sürede kazanılmış rahatsızlıklar ortaya çıkar ve travma ile kritik büyüme bölgeleri ve anatomik ilişkiler değişebilir. İyi ki gelişen çiğneme sisteminin çabuk etkilenebilirliği neredeyse her zaman esnekliği ve adapte olabilirliği ile karşılaştırılır. Bu iki zıt gücün interaksiyonu disfonksiyon için aşama oluşturur ancak çocukların fonksiyonel olarak adapte olabilme yeteneği, çocuklarda TME rahatsızlıklarının düşük oluşlarını açıklar. Bu kompenzasyon yeteneğinin bir örneği de, restore edilen süt dentisyonda okluzal interferenslerden kaynaklanan belirgin temporomandibular hastalıkların olmayışıdır.
Vertikal boyutta 2-3 mmlik artışlar çocuklar tarafından iyi bir şekilde tolere edilebilir ve oklüzyon genellikle dengelenir. Erişkinlerde benzer vertikal boyut değişiklikleri birçok hastada temporomandibular hastalıkların oluşumuna neden olur. Çocukların erişkinlerle kıyaslandığında daha düşük prevelans göstermesi çocukların direncini desteklemektedir ve bununla bağlantılı olarak semptomların yaş prevelansı ile arttığı belirgin olarak bulunmuştur.
TME BİYOMEKANİĞİ
TME’in temel hareketleri iki kısımda incelenir:
1.Rotasyon veya menteşe hareketi
2.Translasyon veya kayma hareketi
1.Rotasyon (menteşe) hareketi: Mandibular kondillerin merkezlerinden geçen horizontal eksen etrafında oluşur. Rotasyon hareketi; TME’in alt kompartmanında, diskin alt yüzeyi ile kondilin üst yüzeyi arasında oluşur.
2.Translasyon (kayma) hareketi: Mandibulanın anteroposterior ve mediolateral yönlerde vücutça hareket etmesinden oluşur. Translasyon hareketi sağ ve sol eklemde birbirinden bağımsız olarak meydana gelmektedir. Translasyon hareketi TME üst kompartmanında, diskin üst yüzeyi ile artiküler eminensin alt yüzeyi arasında gerçekleşir.
Mandibular hareketler, tüm çiğneme kaslarının uyumlu çalışmasıyla gerçekleşen, TME’deki rotasyon ve translasyon hareketlerinden oluşur. Mandibulanın rotasyon ve translasyondan oluşan hareketleri:
*Açma-kapama
*Protrüzyon ve retruzyon
*Lateral kayma hareketlerini içerir.
Mandibulanın açma-kapama, protrüzyon ve retrüzyon hareketlerinde heri iki eklem simetrik olarak hareket eder. Mandibulanın lateral hareketlerinde ise TME hareketleri simetrik değildir.
<Açma ve kapama hareketleri: Açma fazının ilk aşamasında mandibula kondillerin merkezleri boyunca geçen eksen etrafında rotasyona uğrar. Mandibula kendi ağırlığı ve hyoid grubu kasların çekimine bağlı olarak bir miktar açılır. İkinci aşamada ise lateral pterygoid kasında etkisiyle maksimum ağız açıklığına ulaşır. Normal açılımda alt-üst keserler arası mesafe 40-60 mm’dir. Kapama hareketi açma hareketinin tersi olarak gerçekleşir. Lateral pterygoid kasın gevşemesini takiben, masseter kasının derin lifleri ve temporal kasın arka liflerinin etkisiyle mandibula yukarı doğru hareket eder.
<Protruziv ve retruziv hareketler: Protruziv hareket, mandibula sentrik ilişki pozisyonundan ileri doğru, retruziv hareket ise geriye doğru hareket ettiği zaman meydana gelmektedir. Bu hareketlerde kondil disk ile birlikte öne ve geriye kaymaktadır. Kondilin ileri hareket etmesi için bilaminar retrodiskal doku 6-9 mm uzar. Protruziv hareketi stylomandibular ligament sınırlarken, retruziv hareketi temporomandibular ve kapsuler ligament sınırlar.
<Lateral hareket: Translasyon hareketinin tek taraflı oluşmasıdır. Mandibulanın horizontal düzlemde yana hareketi sırasında hareketin yapıldığı taraftaki kondil (çalışan taraf) genellikle laterale doğru bir kayma ile rotasyon gösterir. Buna Benneth hareketi denir. Karşı taraftaki kondil (denge tarafı) artiküler eminens boyunca, öne aşağı ve mediale doğru kayar.
TME RAHATSIZLIKLARI:
TME rahatsızlıkları, kraniomandibular rahatsızlıklar ile eş anlamlı olarak kullanılmaktadır. Çiğneme kasları, TME, dentisyon veya birkaçını birden ilgilendiren birçok klinik problemi içermektedir. Çiğneme kasları ve TME ağrısı ile mandibuler hareketlerde düzensizlik ve kısıtlılık ile karakterizedir. Bunların dışında baş, boyun, kulakla ve gözlerdeki ağrıdan atipik diş ağrısı ve okluzal değişikliklere kadar uzanan çeşitli semptomları içermektedir.
TME rahatsızlıkları ile ilgili birçok sınıflandırma sistemi vardır. Bu sınıflandırma sistemi işaret ve semptomları, etyolojisi, yapısal ve fonksiyonel rahatsızlıklar, sıklık ve tıbbi sınıflandırma esas olarak oluşturulmuştur.Ayrıca klinik bulgu, hasta şikayeti ve radyografik bulgularda değerlendirmeye alınması gereken diğer unsurlardır.
TME RAHATSIZLIKLARININ ETYOLOJİSİ:
TME rahatsızlıklarının etyolojisi oldukça tartışmalıdır. Temel klinik araştırmalar etyolojik faktörlerin daha iyi anlaşılmasını ve sıklıkla bir arada bulunan çok sayıdaki etyolojik faktörün tanınmasını sağlamıştır.
TME ve onu destekleyen yapılarda, fonksiyona yardımcı kaslarda, ekstrinsik ve intrinsik(çiğneme sistemi içerisindeki) fonksiyonel etkenler sonucu yıkım meydana gelir.
TME rahatsızlıklarında etkili olan genel etyolojik faktörler:
1- Sistemik rahatsızlıklar
2- Hazırlayıcı faktörler
3- Servikal disfonksiyon
4- Postural faktörler
5- Travma
6- Hatalı alışkanlıklar
7- Gelişimsel anomaliler
8- Malokluzyon
McNeill ve ark., TME rahatsızlıklarında üç etyolojik faktör tarif etmişlerdir. Bunlar:
1-Hazırlayıcı faktörler: Bir kişideki yapısal, nörolojik, vasküler, hormonal ve metabolik özellikleri içermektedir. Posterior dişlerin kaybı ekleme gelen yüklerin artmasına neden olur ve kişiyi TME rahatsızlıklarına hazırlar. Psöriazis hastayı TME’ninde de dahil olduğu sistemik artritik değişikliklere, hypotyroidizm ise kas ağrılarına hazırlayabilir. Bunların dışında romatolojik, metabolik, enfeksiyöz ve beslenme ile ilgili faktörler ile dejeneratif faktörler de hazırlayıcı faktörler arasında sayılmaktadır.
2-Hızlandırıcı faktörler:dört bölüme ayrılmaktadır:
- Baş, boyun veya çeneye gelen dış kaynaklı (extrinsik) travma
- Tırnak ısırma, kalem çiğneme ve kemen çalma gibi tekrarlayan düşük dereceli travma (parafonksiyonlar sonucu)
- Diş sıkma veya bruksizm gibi tekrarlayan düşük dereceli iç kaynaklı (intrinsik) travma
- Her hastada kişiye özgü eşiği aşan stres
Ağzın uzun süre açık tutulduğu dental tedaviler ve genel anestezi gibi durumlar TME rahatsızlıklarında hızlandırıcı veya başlatıcı olarak kabul edilmektedir.
3-Devam ettirici veya destekleyici faktörler: Semptomların devamını sağlayan ve sıklıkla klinisyen tarafından kolayca saptanamayan faktörlerdir. Örnek olarak sistemik hastalık ve kronik boyun omurgası patolojileri verilebilir.
Okluzyonun, TME rahatsızlıklarındaki rolü ile ilgili çelişki ve tartışmalar mevcuttur. Literatürde genel olarak okluzyonun TME rahatsızlıklarında ikinci derecede destekleyici faktör olabileceğini ve travma, oral parafonksiyonel alışkanlıklar, stres veya hekim hataları sonrası rol oynadığı ifade etmektedir.
TME RAHATSIZLIKLARININ İŞARET VE SEMPTOMLARI
TME rahatsızlıklarının işaret ve semptomlarının ayırımın yapılması, problemin tanımlanmasında önemlidir.
TME rahatsızlıklarında görülebilen semptomlar:
1- Mandibular hareketler miktarında kısıtlanma (ağrılı veya ağrısız, bir veya daha fazla yönde)
2- Çiğneme kaslarında ağrı
3- Mandibular açılımın doğrultusunda sapma (defleksiyon veya deviasyon)
4- Eklem ağrısı
5- Eklem sesleri
6- Tekrarlayan baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı
7- Kulak ağrısı, çınlaması, işitme kaybı
8-Boyun ağrısı ve sırt ağrısı olarak sıralanabilir.
TME rahatsızlıklarının en çok karşılaşılan semptom ağrıdır.Ağrı genellikle çiğneme kasları veya TME’de ortaya çıkmaktadır. Ağrı küntdür; istirahatte herhangi bir rahatsızlık yoktur.Çiğneme ve diğer çene fonksiyonları genellikle ağrıda artmaya sebep olur. Bunun yanı sıra hastaların okluzyonda duyarlılık, duyma,denge ve görme ile ilgili şikayetleri olabilir. Stress, bruksizm, diş gıcırdatma, çiğneme sırasında malokluzyon, esneme, sert cisimleri ani ısırma ve travma semptomları arttıran faktörlerdir.
Rugh-Solberg ile Schiffman ve Friction’ ın gerçekleştikleri epidemiyolojik çalışmalarda, populasyonun yaklaşık %75’inde en az bir eklem disfonksiyon işareti (eklem sesi, hassasiyeti vs) mevcut olduğunu bildirmişlerdir. Populasyonun büyük bölümünde TME rahatsızlıklarının işaret ve semptomları görülmesine rağmen sadece %5’i tedaviye gereksinim duymaktadır. TME rahatsızlıklarının işaret ve semptomlarının sıklığı ve şiddeti genellikle yaş ile doğru orantılı olarak artmaktadır.
ÇOCUKLARDA TME RAHATSIZLIKLARININ ETYOLOJİSİ VE SEMPTOMLARI
Erişkinlerde TME bozuklukları çok iyi bilinen bir konu olmasına rağmen, çocuklarda TME bozuklukları ve semptomlar arasındaki ilişki henüz tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Çocuklar üzerinde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, TME bozukluğu semptomları görülen çocukların yüksek oranda olduğu bildirilmektedir.
Minntz; TME rahatsızlıklarının belirti ve semptom prevelansının çocuk ve adelosanlarda erişkinlerdeki gibi olduğunu belirtmiştir.
Yetişkinlerde gözlenen çiğneme sistemi disfonksiyonlarında subjektif semptomlar, klinik bulgulara oranla daha fazladır. Çocuklarda ise subjektif semptomların prevelansının düşük olduğu kanıtlanmıştır. Araştırmaların birçoğu çocuklardaki klinik bulguların bazen yetişkinler kadar sık gözlenebildiğini fakat çocukların genellikle semptomları bildirmediğini göstermişlerdir.
Vanderas, 6-10 yaş grubu 355 çocukta yaptığı çalışmada çocuklardaki klinik belirti ve subjektif semptomlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korrelasyon bulamamıştır.
Çocuklarda en sık gözlenen TME bozukluğu semptomları baş ağrısı, eklem sesleri (genellikle kliking), palpasyon sırasında çiğneme kaslarında ve TME bölgesinde hassasiyet, hareket kısıtlılığı ve kulak ağrısıdır. Genel sağlık açısından hiçbir sorunu olmayan çocuklarda tekrarlayan baş ağrıları şikayetinin ana etyolojik nedeni oklüzyonla ilişkili fonksiyonel TME problemleridir. Fonksiyonel TME problemi olan çocuklar sıklıkla 3-4. servikal vertebra bölgesinde palpasyonda kas hassasiyeti gösteririler.
Klinik bulguların görülme sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. Adelosanlarda, çocuklara oranla daha sıklıkla TME bozukluklarına rastlanmaktadır.
Razook ve arkadaşları 3 gün, 5 ay ve 6 aylık 3 çocuk üzerinde yaptıkları bir çalışmada TME seslerinin incelemişlerdir. 3 günlük ve 6 aylık vakalarda TME sesleri 2-5 aylık periyotta spontan olarak kaybolmuştur. 5 aylık bebekte eklem seslerinin yaşla birlikte sıklığı da artmıştır. Bu çalışma sonunda araştırıcılar, çocuklarda gelişen TME seslerinin insidansının mekanizması ve etyolojisinin hala tam olarak anlaşılamadığı sonucuna varmışlardır. TME seslerinin TME’nin gelişimiyle birlikte normal kabul edilebileceği gibi patolojik bir bulgu da olabileceğini öne sürmüşlerdir.
Çocuklarda TME bozukluğuna dair yapılmış çalışmalar genellikle predispozan faktörler üzerine yoğunlaşmıştır. Bunlar yaş, cinsiyet, malokluzyon, travma, alışkanlıklar, bruksizm, psikolojik durum ve sosyal faktörlerdir.
Yaş ve cinsiyet: Yapılan tüm çalışmalarda TME bozukluklarının yaşla birlikte arttığı ve kız çocuklarda daha çok bulunduğu gösterilmiştir.
Malokluzyon: Özellikle class II div I malokluzyonlu hastalarda TME semptomlarının arttığı söylenebilir. Bunun dışında bukkal çapraz kapanış, negatif over-jet, anterior open-bite, yumuşak doku deviasyonu, artmış over-jet, fonksiyonel çapraz kapanış, deep-bite gibi spesifik malokluzyonlarda da kas TME hassasiyeti bulunabilir.
Owen, kondilin ipsilateral posterior displacementinin sıklıkla cross-biteli hastalarda TME rahatsızlıklarına neden olduğunu vurgulamıştır.
Bazı araştırıclar tarafından mandibular disfonksiyonun oluşumunda fonsiyonel malokluzyonun, morfolojik malokluzyondan daha önemli olduğu ileri sürülmektedir. Ancak morfolojik malokluzyonlarında zamanla fonksiyonel malokluzyona neden olabileceği unutulmamalıdır.
Alışkanlıklar: Parmak emme, kalem ısırma ve tırnak yeme gibi alışkanlıkları olan çocuklarda artmış kas aktivitesine bağlı olarak TME semptomlarının arttığı görülmüştür.
Egermark-Eriksson ve ark., 7-11-15 yaşlarında rastgele seçilen 402 çocuk üzerinde yaptıkları çalışmalarda, çocuklarda çok sayıda subjektif şikayetler olduğunu, semptomların hafif şiddette, ara sıra gözlendiğini ve yaşla birlikte arttığını bildirmişlerdir. Yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da tekrarlayan baş ağrılarının görülebileceğini, özellikle daha büyük kız çocuklarında bu şikayetin daha sık ortaya çıkabileceğini belirtmişlerdir. Çocuklarda disfonksiyon genellikle hafif ve orta şiddette olmak üzere bazen şiddetli şekilde de gözlenebilir. 7 yaş grubundaki çocuklarda disfonksiyon oranı %33 iken, bu oran 11 yaş grubunda %46, 15 yaş grubunda ise %61 olarak bulunmuştur.
Henrikson ve ark. normal ve class II molar ilişkisi olan 183 kız çocuğunda, TME bozuklığunun belirti ve semptomlarını karşılaştırmalı olarak incelemişlerdir. Çalışma sonuçlarına göre class II molar ilişkiye sahip kız çocuklarında daha sık baş ağrısı, TME sesi ve kas hassasiyeti olduğunu bildirmişlerdir.
Bruksizm: Bruksizm, dişlerin fonksiyonel olmayan kontact durumudur. Hastalar dişlerini sıkar, gıcırdatır ve birbirine vururlar.
Bruksizm gece ya da gündüz, istemli ya da istemsiz olarak ortaya çıkabilir. Gece ortaya çıkan bruksizme nokturnal bruksizm, gündüz ortaya çıkan bruksizme diurnal bruksizm adı verilir. Bruksizm emosyonal durumla ilgili olarak ortaya çıkan bir bozukluktur. Uyku problemi olan ve malokluzyonlu bireylerde daha sık gözlenmektedir. Bruksizm vakalarında en sık karşılaşılan bulgular; dişlerde aşınma ve mobilite, baş ve kulak ağrısı, özellikle sabah uyanıldığında gözlenen kas hassasiyetidir. Çocuklarda bruksizm %5-8 arasında değişiklik gösterirken, yetişkinlerde bu oran %15-88 arasında değişmektedir. Nokturnal bruksizmde oluşan okluzal kuvvetler, bireyin biliçli olarak oluşturabileceği kuvveetlerin üzerine dahi çıkabilir. Doğal dişlere uygulanan kuvvet 12.3 kg/cm2 iken, bruksizm vakalarında bu kuvvet 21.11 kg/cm2 ye kadar çıkabilir. Nokturnal bruksizmde oluşan aşırı kuvvetler, TME’de aşırı yüklenmeye neden olarak zaman içerisinde eklemde dejeneratif değişikliklerin ortaya çıkmasına yol açabilirler.
Bruksizmin nedenlerinden biride lokal faktörlerdir. Mandibula haraketlerini engelleyen okluzal temaslar ve erken temaslar bruksizme neden olabilirler. Sentrik ilişkide interferensi olmayan hastalarda bile herhangi bir eksentrik çene hareketinde parafonksiyonel aktivite ortaya çıkabilir. Parafonksiyonel aktivite ile okluzyon ilişkisinin sürekli olması sonucunda da, zaman içinde TME disfonksiyonu oluşabilir.
TME disfonksiyonları bruksizmli çocuklarda, bruksizmi olmayan çocuklara oranla daha sık görülmektedir. Bu bulguya dayanarak bruksizmin TME disfonksiyonlarında önemli bir etken olduğu bilinmelidir. Bruksizm tedavisinde öncelikle okluzal interferensler belirlenmeli ve gerekliyse dengelemeler yapılmalıdır. Eğer okluzal interferensler lokalize değilse ve okluzal dengede değilse herhangi bir sistemik problem düşünülerek uygun branşta doktorlar ile konsülte edilmelidir. Eğer bu iki aşamada da başarılı olunamıyorsa gece koruyucusu benzeri yumuşak plastik bir apereyle dişlerin korunması ve aşındırma alışkanlığının eliminasyonunun elde edilmesi amaçlanmalıdır. Eğer bruksizmin psikolojik faktörlere bağlı olduğu düşünülüyorsa; bir çocuk gelişimcisiyle iletişime geçilmelidir. Nadiren hastalarda okluzal aşınma o kadar çoktur ki, pulpal ekspozu korumak veya dişlerin hassasiyetini elimine etmek için paslanmaz çelik kromlar önemli yer tutabilirler.
Psikolojik faktörler: Çocuklarda artmış stres ve bozulmuş emosyonel durumun TME bozukluğuna dair semptomları artırdığı bilinmektedir.
Sosyal durum: Sosyal durumu kötü olan çocuklarda yüksek anksiyete olduğu ve bunun TME semptonmlarını artırdığı bildirilmiştir.
TME BOZUKLUKLARI
1.ÇİĞNEME KASLARIYLA İLGİLİ BOZUKLUKLAR:
Çiğneme kaslarıyla ilgili bozukluklar 4 farklı klinik tablo sergiler:
·Reaksiyonel kas kasılması (kas splitlenmesi): SSS’den kaynaklanan istemsiz, hipertonik durumdur. Etyolojisinde ağzın çok geniş açılması ve uzun süren dental işlemler olabilir. Dokuları travmatize eden bir dental enjeksiyon sonrası, artmış emosyonal stres, esneme buna sebep olabilir.
Klinik bulgusu myaljidir. İlgili kas kullanıldığında ağrı artar, dinlenme pozisyonunda ağrı yoktur. İlgili kasın kullanımında bir zayıflık hissi vardır. Kas tonusu artmıştır, kasta kısalma veya yapısal bir değişiklik yoktur.
·Myospazm: SSS tarafından indüklenen istemsiz kas kasılmalarıdır. Splintlenmenin devamı, artmış emosyonel stres ve sabit ağrı etyolojiden sorumludur.
Klinik olarak splintlenmeye benzer ama myospazmda ağrı 2-3 gün süreyle devam edebilir. Myospazm sonucu kasların yapısı değişir ve kas uzunluğu azaldığı için ağız açmada kısıtlılık vardır.
·Myositis: Kas dokusundaki enflamatuar durumdur. Uzayan myospazm sonucu kaslarda irritasyon veya enflamasyon genişlemesi olabileceği gibi çevre dokulardan yayılan enfeksiyon da myositise neden olabilir. Enfeksiyon yayılımı parotis bezinden kaynaklanabilir. Kontamine enjektör kullanımı sonucu da gelişebilir.
Klinik bulgusu yaygın sürekli kas ağrısıdır. Ağrı istirahatte ortaya çıkar ve fonksiyonla artar. Kaslar palpasyonda çok hassastır ve yapısal disfonksiyona lokal ödem tablosuda eşlik edebilir. Dişler sıkıldığında ağrı artar ve sert bir cisim ısırtıldığında ağrıda azalma olmaz.
·Myofasial triger nokta ağrısı: İlk üç ağrı çeşidinden farklıdır. Çok anlaşılmış ve açıklanmış bir ağrı çeşidi olmamakla birlikte kaslardaki hipersensitif noktalardan kaynaklandığı kabul edilir. Bu noktalar palpasyonda gergin bantlar şeklinde hissedilir ve ağrıya sebep olur. En belirgin karakteristiği derin sabit ağrıdır. Etyolojisinde derin bir ağrı kaynağının bulunması, kaslardaki gerilim, kası aşırı kuvvet iletilmesi ve emosyonal stresin fazla olması yer alır. Semptomlar sadece etkilenen tarafta gözlenir. Emosyonal stres ağrı bulgularını artırır.
2.TME’NİN FONKSİYONEL BOZUKLUKLARI:
TME’nin fonksiyonel bozuklukları genel olarak iki grupta incelenmektedir: Disk interferens (uyum) bozuklukları ve enflamatuar bozukluklar. TME’nin fonksiyonel bozukluklarında ağrı ve disfonksiyon en sık gözlenen iki semptomdur. Kondil-disk uyumundaki bozukluk sonucu eklem sesleri oluşmuştur. Eklem sesleri tek ve kısa süreli ise klik adı verilir. Daha yüksek sesler pop olarak adlandırılır. Eklem problemlerinin daha ileri dönemlerinde alınan krepitasyon ise çok yönlü, pürüzlü, karda yürüme sesine benzer bir sestir. TME disfonksiyonu, hastanın ağzını açması sırasında takılma, kilitlenme gibi bulgularla da ortaya çıkabilmektedir.
I-DİSK UYUM BOZUKLUKLARI
Disk uyum bozuklukları; disk interferens düzensizlikleri, eklem içi düzensizlik, TME disfonksiyon sendromu ve ağrı disfonksiyon sendromu olarak adlandırılan lokalize eklem problemleridir. Disk uyum bozuklukları iltihabi olmayan durumları içerir, ancak hastalığın ilerlemesiyle eklem iltihabı gelişebilir.
Eklem içi düzensizliğin sebebi kesin olarak belli değildir. Class II derin kapanış malokluzyonu, posterior engelleyici temaslar, lateral pterygoid kasın üst liflerinin hiperaktivitesi, bruksizm, travma gibi pek çok olasılık düşünüldüğü halde bunlar kesin olarak kanıtlanmamıştır.
Disk uyum bozukluklarında ortaya çıkan semptomlar ve disfonksiyon, kondil-disk fonksiyonundaki değişiklikle ilişkilidir. Eklem ağrısı da bildirilmekle birlikte disfonksiyon kondil hareketleri sırasında gözlenir ve eklemde kliking veya takılma şeklinde hissedilir. Disk düzensizliğinin ilerleyici tarzda olduğu belirtilmektedir. Düzensizlik, tek klikten aralıklı kilitlenmeyle gözlenen kliğe ve sonuçta disk perforasyonuna kadar değişen bir tablo sergileyebilir. Ağrı güvenilir bir bulgu değildir.
Disk uyum bozuklukları iki grupta incelenebilir:
A-Kondil-disk kompleksinin düzensizlikleri
a- Disk deplasmanı
b-Redüksiyonlu disk deplasmanı
c-Redüksiyonsuz disk deplasmanı
B-Artiküler yüzeylerin yapısal uyumsuzlukları
a- Adezyon
b-Sublüksasyon
c-Spontan dislokasyon
A-Kondil-disk kompleksinin düzensizlikleri
Kondil-disk kompleksini düzenleyen diskal ligamentlerin uzaması veya yırtılması ve diskin incelmesi sonucunda ortaya çıkarlar. Bu durumdan en sık etkilenen ligamentler diskal kollateral ligamentler ve inferior retrodiskal laminadır. Diskteki incelme ise genellikle posterior kenarda gözlenir. Bu yapısal değişiklikler sonucunda disk yer değiştirir ve kondille ilişkisi bozulur.
Kondil-disk kompleksi düzensizliklerinde en önemli etyolojik faktör travmadır. Travma iki grupta incelenir:
I-Makrotravma: Eklemde yapısal değişikliğe neden olan ani bir kuvvetten kaynaklanır. Ağız açıkken gelen makrotravma ( çeneye yumrukla vurulması gibi) ligamentlerde uzamaya neden olur. İatrojenik olabileceği gibi intübasyon işlemi, oral cerrahi veya uzun süren dental tedaviler sonucunda da gelişebilir. Esneme sırasında ağzın çok fazla açılması veya bir müzik aletinin çalınması bile makrotravmaya neden olabilir.
II-Mikrotravma: Eklem yapılarının maruz kaldığı, şiddeti az fakat tekrarlar tarzdaki kuvvetlerdir. Kas hiperaktivitesi bu duruma örnek gösterilebilir. Sürekli ısırma veya dişlerin sıkılması sırasında disk antero-posterior yöne çekilir. Sonuçta diskin posterior kenarı incelir ve disk deplasmanı oluşur.
Mikrotravmayı oluşturan nedenlerden biri de okluzyondur. Özellikle Class II derin kapanış vakalarında gözlenir. Mandibuler stabilite ve eklem stabilitesi okluzyon sırasında birbirinden farklı durumdadır. Sentrik okluzyonda kondil stabil değildir ve ısırma işlemi sırasında ekleme uygulanan kuvvet disk deplasmanına neden olabilir.
Kondil-disk kompleksi düzensizliklerinin üç türü vardır:
* Disk deplasmanı
* Redüksiyonlu disk deplasmanı
* Redüksiyonsuz disk deplasmanı
Disk deplasmanı: İnternal düzensizliğin ileri safhasıdır. İnferior retrodiskal lamina ve diskal kollateral ligamentte uzama olursa disk, süperior lateral pterygoid kas tarafından daha öne doğru çekilir. Diskin posterior kısmında da incelme olduysa, disk biraz daha önde konumlanır.
Kondil ise diskin daha posteriorunda yer alır ve ağız açma sırasında tek bir klik alınabileceği gibi kondil dinlenme konumuna geçmeden hemen önce ikinci bir klik sesi duyulabilir. Hem ağız açma hem de kapatma sırasında oluşan ikinci klik resiprokal klik olarak adlandırılır. Bulgular: Disk deplasmanı vakalarının çoğunda eklem seslerinin ortaya çıkmasında travma hikayesi vardır. Ağrı varsa intrakapsülerdir ve disfonksiyonla (klik) bir arada gözlenir. Klinik muayenede ağız açma ve kapatma sırasında eklem sesleri alınır. Açma hareketi ve eksentrik çene hareketleri normal sınırlar içerisinde yapılabilir. Çene hareketlerinde kısıtlılık varsa ağrı nedeniyledir, yapısal disfonksiyon yoktur. Resiprokal kliking varsa ağız açma sırasında değişik iki noktada ve ağız kapatma sırasında kapanışa çok yakın bir noktada klik oluşur.
Redüksiyonlu disk deplasmanı (dislokasyonu): İnferior retrodiskal lamina ve diskal kollateral ligamentler çok fazla uzadığı ve eklem diskinin posterior kısmı fazla inceldiği takdirde, eklem diski kapsadığı boşluktan tamamen öne doğru kayar veya kondil başı tarafından öne itilir. Sentrik kapanış durumunda kondil-disk ilişkisi kalmadığından dolayı bu durum disk dislokasyonu olarak adlandırılır.
Bulgular: Redüksiyonlu disk deplasmanı olan hastalarda eklemde uzun zamandır kliking ve son zamanlarda takılma hissi vardır. Hasta, eklemde takılma hissettiğinde çenesini biraz hareket ettirerek bu hissi ortadan kaldırdığını söyler. Takılma sırasında ağrı varsa disfonksiyonla ilişkilidir .
Klinik muayenede, redükte diskin bulunduğu noktaya gelinceye kadar çene açma hareketinde kısıtlılık vardır. Kondil diski yakaladığında açma doğrusunda belirgin bir sapma olur. Diskin yakalanması sırasında eklemden pop sesi alınabilir. Kondil diski yakaladıktan sonra mandibuler hareketler normal sınırlarda yapılabilir.
Redüksiyonsuz disk deplasmanı: Süperior retrodiskal laminanın elastikiyetinin kaybolduğu durumlarda, artiküler disk kapalı ve açık eklem pozisyonunda daima kondil başının önünde yer alır, normal pozisyonuna dönemez. Disk redükte olmayınca kondilin öne doğru hareketi ile disk kondilin önünde sıkışır.
Bulgular: Hastalar ağız açma sırasındaki kısıtlanmanın elma ısırmak gibi bir olaydan sonra veya sabah kalktıklarında oluştuğundan bahsederler. Çenenin kilitlendiğini (locking) ve ağızlarını normal bir şekilde açamadıklarını belirtirler. Sürekli olmasa da zaman zaman ağrı oluşabilmektedir. Ağrı genellikle ağız, kısıtlanmanın olduğu noktadan daha fazla açılmaya çalışıldığında meydana gelmektedir.
Klinik muayenede ağız açıklığı 25-30 mm. kadardır ve mandibulada etkilenen tarafa doğru kayma vardır. Lateral çene hareketleri sırasında çenenin etkilenen tarafa doğru hareketi normal olup karşı tarafa doğru kaydırıldığında harekette kısıtlılık vardır. Kondil retrodiskal dokuya yaslandığından maniplasyon sırasında bilateral basınç uygulandığında ağrı olur.
B-Artiküler yüzeylerin yapısal uyumsuzlukları: Disk uyum bozukluklarından bazıları eklemin artiküler yüzeylerindeki problemlerden kaynaklanır. Sağlıklı eklemde artiküler yüzeyler düzenli, lubrike ve yumuşak olduklarından sürtünme olmaksızın hareket ederler. Düzgün bir şekilde kayma hareketi sağlayan eklem yüzeylerinde yapısal değişiklik olduğunda sürtünme ve takılma düzgün eklem hareketlerini engeller.
En önemli etyolojik faktör makrotravmadır. Dişler kapalı pozisyondayken gelen travma kuvvetin artiküler yüzeylere iletilmesine neden olur ve sonuçta eklem yüzeylerinde yapısal değişiklikler gözlenir.
Adezyon: Eklem yüzeylerinde oluşan yapışıklıklardır. Bu yapışıklıklar kondil ile disk arasında (alt eklem boşluğunda) veya disk ile fossa arasında (üst eklem boşluğunda) olabilir. Ekleme uzun süreyle iletilen kuvvetler adezyona neden olur. Bruksizm bu tür kuvvetlere örnek gösterilebilir. Dişlerin sıkılması nedeniyle sinovial sıvı daha visköz hale gelir ve lubrikasyon azalır. Böylece sürtünme artar ve disk, artiküler eminenste immobil hale gelir. İmmobilite uzun sürerse eklem içi adezyonlar oluşur ve çene hareketleri kısıtlanır. Bir diğer etyolojik faktör de hemartrozistir. Eklemde oluşan kanama fibröz bir matriks oluşturarak adezyona sebep olabilir.
Bulgular: Genellikle uzun süreli diş sıkma hikayesi mevcuttur. Bu dönem sonunda ağız açmada kısıtlılık oluşur. Ağız açılmaya çalışıldığında adezyonlarda kopma veya serbestleşme ve buna bağlı olarak bir klik sesi oluşur. Bundan sonra normal ağız açıklığı sağlanır. Hastalar sabah kalktıklarında eklemde sertlik hissettiklerini ve eklemden pop sesi geldikten sonra çene
hareketlerinin sağlandığını söylerler. Adezyonlar gelişip artiküler yüzeyler birbirine yapıştığında, hasta ağız açmada kısıtlılıkla birlikte fonksiyonlarda azalma olduğunu da belirtir. Bu semptomlar daimi ve tekrarlayan tarzdadır. Ağrı daha çok ağız açma sırasında gözlenir. Adezyon disk ile fossa arasında yani üst eklem boşluğundaysa kondille diskin kayma hareketi engellenir, kondil sadece rotasyon yapar. Ağız açıklığı 25-30 mm’dir. bu bulgu redüksiyonsuz disk deplasmanı ile benzerlik gösterdiğinden ayırıcı tanıda bilateral maniplasyon yapılır. Ekleme kuvvet iletildiğinde ağrı oluşmaması adezyon olduğunu gösterir, çünkü intrakapsüler ağrı yalnızca redüksiyonsuz disk deplasmanında oluşur. Alt eklem boşluğundaki adezyonların teşhis edilmesi daha güçtür. Kondil ve disk arasında yapışıklık varsa bu iki yapı arasında rotasyon hareketi olmaz fakat diskle fossa arasında kayma olur. Ağız normal sınırlarda açılsa da, açma hareketi sırasında gerginlik ve düzensizlik mevcuttur. Klinik muayenede bulgu edinilemeyeceğinden hastanın ifadesi önem taşır.
Sublüksasyon: Ağzın açılmasının son safhasında, kondil başının aniden artiküler tüberkülün ön tarafına doğru atlaması şeklindedir. Genellikle, anatomik olarak derin ve kısa posterior eğimi, uzun ancak daha sığ anterior eğimi olan artiküler tüberküle sahip kişilerde sublüksasyona rastlanmaktadır. Derin eğim nedeni ile artiküler disk, kondil öne doğru hareket ederken fazla bir posterior rotasyona zorlanır. Anterior kapsüler ligamentin izin verdiği pozisyona kadar kondille birlikte gittikten sonra, daha fazla posterior rotasyon yapamadığı için kondille birlikte artiküler tüberkülün önüne doğru atlar ve ağız maksimum açılır. Sublüksasyon patolojik bir durum olarak kabul edilmez.
Bulgular: Hasta ağzını çok açtığında çenesinin çıktığından söz eder. Sublüksasyon klinik olarak yalnızca hastadan ağzını fazlaca açması istenerek gözlenebilir. Açmanın son aşamasında kondil ileri doğru konumlanır ve arkasında bir depresyon izlenir. Genellikle ağrı hissedilmez.
Spontan dislokasyon (Lüksasyon): Sublüksasyona neden olabilecek anatomik yapıya sahip bireylerde spontan dislokasyona da rastlamak mümkündür. Ağzın maksimum açılımına kadar üst retrodiskal laminanın diski arkaya doğru çekmesi ve süperior dış pterygoid kasın aktif olmaması, disk-kondil ilişkisinin normal olarak devamını sağlar. Normalde geri dönüş pozisyonuna kadar aktive olmayan süperior pterygoid kas spazm, esneme veya ağzın uzun süre açık kalması nedeniyle oluşan kas yorgunluğu gibi nedenlerle son açılış fazında kasılırsa, eklem diskini öne doğru çekerek yerinden çıkmasına sebep olur. Bir başka durum ise çenenin limitleri dışında açılmaya zorlanmasıdır. Disk, kondilin üzerindeki en posterior rotasyon durumundan daha fazla rotasyona zorlanırsa ön disk boşluğuna doğru kayar. Kondil ise uzamış olan retrodiskal dokular üzerine oturarak eklem aralığını daraltır ve diskin ön tarafta sıkışıp kalmasına yol açar.
Bulgular: Ağzın uzun süre açık kalması veya esneme sonucunda hasta çenesini kapatamadığını söyler. Genel de ağrı da olaya eşlik eder. Çenenin açık kilitlenmesi open lock olarak adlandırılır çünkü hastanın ağzı açık pozisyonda kilitli kalmıştır.
II-ENFLAMATUAR EKLEM BOZUKLUKLARI
Temporomandibular eklemin enflamatuar bozuklukları, fonksiyonla artan sürekli derin bir ağrı ile karakterizedir. Ağrı sürekli olduğunda beynin santral bölümün de ikincil etkiler oluşturabilir, bu da yansıyan ağrılara, dokunmaya karşı aşırı duyarlılığa (hiperaljezi) veya kas
spazmında artışa neden olabilir.
Kapsülitis:Kapsüler ligamentin enflamasyonudur. Klinik olarak kondilin lateral ucu palpe edilirse hassasiyet gözlenir. Eklem sabitken mevcut olan ağrı hareket ile artar. Etyolojisinde makrotravma vardır.
Retrodiskitis:Retrodiskal dokular iyi innerve ve vaskülarize oldukları için kuvvetleri tolere edemezler ve enflamasyona maruz kalırlar.Çiğneme ile ağrı artar,etyolojisinde travma yer alır.
Dejeneratif eklem hastalığı:Kondil ve fossanın artiküler kemik yüzeylerinde değişikliğe neden olan yıkıcı bir durumdur. Eklemin artan kuvvetlerine vücudun verdiği cevaptır. Ağrılıdır,hareket ile ağrı artar.Sıklıkla krepitasyon gözlenir.En sık disloke artiküler disk sonucu gelişir.
Enflamatuar artritis:Eklemin osseöz dokularında enflamasyon gelişebilir. Travma veya enfeksiyon sonrası oluşabildiği gibi, romatoid artrit veya hiperürisemi gibi durumlarla da gelişebilir.Ağrı ve çene fonksiyonunda kısıtlanma gözlenir.
3.KRONİK MANDİBULER HİPOMOBİLİTE:
Kronik mandibuler hipomobilite, mandibula hareketlerinin uzun süre kısıtlandığı ağrısız bir durumdur.Ağrı sadece alt çeneyi limitleri dışında açmaya çalışınca meydana gelir.Bu durm hareket kısıtlılığının etyolojisine göre 3 gruba ayrılır:
Kas kasılmaları:Kasın kasılma yeteneğinde değişiklik yoktur, istirahatte kas uzunluğunda azalma görülür.İki grupta incelenir:
Myositik kasılma:Kasın uzun süreli olarak dinlenme durumuna geçmemesi nedeni ile oluşur.Kasın tam gevşeme hali diğer yapılarda ağrıya neden olursa, hasta bu kasın gevsemesine izin vermez,durumun uzun süre devam etmesi sonucu myositik kasılma oluşur.
Myofibrotik kasılma:Kasın veya kası saran zarın içindeki adezyonlar sonucu oluşur.
Koronoid engel:Koronoid çıkıntının çok uzun olduğu veya bu bölgedeki dokularda travma ya da enfeksiyondan dolayı fibrotik adezyon gelişirse mandibula hareketleri kısıtlanarak kronik mandibuler hypomobilite meydana getirir.Temporal kasın hyperaktivitesi, disk dislokasyonu, travmatik olaylar, geçirilmiş enfeksiyonlar sonucu da gelişebilir.
Ankiloz:TME kapsül içi yüzeylerinde meydana gelen adezyon nedeni ile çene hareketlerinin kısıtlanmasıdır. Ankiloz; fibröz veya osseöz olabilir. Fibröz ankiloz genellikle travmalar, osseöz ankiloz ise enfeksiyon veya enflamatuar hastalıklar sonucu meydana gelir.
4-BÜYÜME BOZUKLUKLARI:
Bu sınıflama kapsamına gelişim bozuklukları ile ilgili tüm TME hastalıkları girmektedir. Gelişimsel bozukluklar konjenital ya da postnatal dönemde edinilmiş olabilirler. Konjenital deformiteler genetik nedeni ile ya da prenatal yaralanma sonucunda oluşur. Postnatal dönemde edinilen deformiteler ise travma veya beslenme bozuklukları nedeniyle gözlenir. Çiğneme sisteminin gelişimiyle ilgili hastalıklar kaynaklandığı dokuya göre kemiksel veya kassal olabilirler. Bunlar yüz deformitesine sebep olan, kemikteki gelişim eksikliğine bağlı hipoplazi, gelişimdeki aşırı artışa baplı hiperplazi, gelişimin olmamasına bağlı agenezi; kaslardaki gelişim eksikliğine bağlı hipotrofi ve gelişimin aşırı artmasına bağlı hipertrofi olabilir. Neoplastik aktivite TME’yi ender olarak etkisi altına alır ancak teşhis edilmediğinde agresif hale gelir.
Kondiler agenezi: Genellikle baş boyun bölgesini ilgilendiren semptomlarla birlikte gözlenir. Tek taraflı oluştuğunda fasiyel asimetriye neden olur. Mandibuladaki gelişim bozukluğu nedeniyle kondilin olmadığı taraftaki yüz bölgesinde distorsiyon ve depresyon mevcuttur. Kondiler agenezi ile birlikte görülen diğer semptomlar makrostomia, dış kulak eksikliği, iç kulak eksikliği ve temporal kemik segmentlerinde eksikliktir. Kondiler agenezi durumunda gözlenen dişsel anomaliler, mandibula gövdesinin kısalığı ve ramusun vertical gelişiminin tamamlanamaması nedeniyle oluşan okluzyon değişiklikleri, sürme bozuklukları, alveolar kemikte gelişim bozukluklarıdır.
Kondiler hipoplazi: Mandibular kondildeki gelişim yetersizliği sonucu oluşan defekt konjenital veya kazanılmış, unilateral veya bilateral olabilir. Kazanılmış hipoplaziler, gelişim dönemindeki kondilin büyüme alanında meydana gelen enfeksiyöz, metabolik veya travmatik etkenler sonucu oluşurlar. İnfantlarda ve çocuklarda en sık karşılaşılan etken kondil bölgesine gelen travmadır. Radyasyon tedavisi, enfeksiyon ve romatoid artrit diğer nedenlerindendir.
Kondiler hiperplazi: Kondiler hiperplazi, kondiler processteki uzunluk artışının kondildeki büyüme bölgesini stimule etmesi sonucu oluşur. Genellikle konjenitaldir fakat ergenlik çağına kadar fark edilmez. 13-20 yaşlarında yüz simetrisinin bozulmasıyla belirgin hale gelir. Çene etkilenmemiş tarafa doğru kayar ve çapraz kapanışa neden olur. Etkilenmiş tarafta dişlerde temas kaybı olur ve bunu tolere etmek için oblik dişlerde atrizyon meydana gelir. TME’de fonksiyon bozukluğu ile birlikte mandibula hareketlerinde kısıtlılık olur. Kondiler hipoplazi ile ilişkili diğer faktörler: osteomyelit gibi enfeksiyonlar,orta kulak iltahabı, infra temporal fossa apsesi ve travmadır.
ANAMNEZ VE MUAYENE
Hastanın hikayesi kendi ağzından dinlenir. Ağrı olup olmadığı varsa bunun ne zaman oluştuğu, lokalizasyonu, süresi ve şekli sorulur. Ağız açımında zorluk olup olmadığı, baş ağrıları olup olmadığı, varsa sıklığı, eklem sesleri duyup duymadığı sorulmalıdır. Problemlerin ne zaman başladığı, herhangi bir tedavi görüp görmediği ve hastanın emosyonel durumu öğrenilir. Bu bilgiler alındıktan sonra sırayla ağız muayenesi, kasların muayenesi, fonksiyonel muayene ve TME muayenesine geçilir.
AĞIZ MUAYENESİ:
Hastanın ağız içi muayenesinde dişler, mobilite, pulpitis ve aşınma yönünden değerlendirilir. Yumuşak doku muayenesi yapılır, varsa yumuşak doku yaralanmaları kaydedilir. Hastadan ağız içi model alınır. Okluzyon ilişkileri ağız içinde ve modelde tespit edilerek kaydedilir.
KASLARIN MUAYENESİ:
TME bozukluklarının teşhisinde muayene edilmesi gereken kaslar; temporalis, masseter, sternocleidomastoideus ve posterior servikal kaslardır.
Temporalis: Temporalis üç fonksiyonel bölgeye ayrılır, her bölge bağımsız olarak palpe edilir. Anterior bölge zigomatik arktan ve anteriordan TME’ye doğru palpe edilir. Orto bölge direk olarak TME’ye superiordan zigomatik arka doğru palpe edilir. Posterior bölge kulak arkasından ve üzerinden palpe edilir. Eğer parmağın uygun yerleştirilmesi ile ilgili bir şüphe varsa hastadan dişleri sıkması istenir. Böylece temporalis kasılacak ve fiberler parmak uçlarının altında hissedilecektir. Palpasyon sırasında hastaya ağrı olup olmadığı sorulur ve ağrı kaydedilir. Temporal kasın değerlendirilmesinde tendonunda palpasyonu önemlidir. Bu tendon ramusun anterior sınırında introoral olarak bir elin parmağının ve ekstraoral olarak diğer elin parmağının yerleştirilmesiyle palpe edilir. İntrooral parmak koronoid processe kadar ramusun anterior sınırında hareket ettirilerek tendonun palpasyonu yapılır.
Masseter: Mandibulanın superior ve inferior ataçmanlarında bilateral olarak palpe edilir. Parmaklar her bir zigomatik arka yerleştirilir, daha sonra zigomatik arka bağlı masseter bölümüne doğru aşağıya kaydırılır. Bu bölüm (derin masseter) bir kez palpe edilir ve parmaklar ramusun inferior sınırındaki inferior ataçmana doğru kaydırılır.
Sternocleidomastoideus (SCM): SCM, mandibulanın hareketinde direk olarak fonksiyon göstermemesine rağmen sıklıkla TME bozukluklarında semptomatik hale gelir ve kolayca palpe edilir.. Palpasyon kulak arkasında mastoid fossanın dış yüzeyinde bilateral olarak yapılır.
Posterior servikal kaslar: Posterior oksipital bölgeden orijin alarak servikospinal bölge boyunca inferior olarak uzanırlar. Bu kasların palpasyonunda muayene eden kişinin parmakları hasta başının arkasına kaydırılır. Parmaklar servikal bölgeden geçerek boyun kasının arkasına doğru hareket ettirilir.
FONKSİYONEL MUAYENE
Çene hareketinde temel olan fakat palpe edilmesi imkansız olan 3 kas vardır ki bunlar; inferior lateral pterygoid, superior lateral pterygoid ve medial pterygoid'tir. Yıllarca lateral pterygoid’in muayenesinde intraoral bir teknik önerilmiş, fakat bu teknik etkili bulunmamıştır. Bu kasın lokalizasyonuna bağlı olarak palpasyonunun imkansız olması nedeniyle, kas semptomlarını değerlendirmek için fonksiyonel muayene diye adlandırılan, bir kasın yorulması ve semptom vermesi, bundan başka fonksiyon sırasında sadece ağrı oluşturması esasına dayanan ikinci bir metot geliştirilmiştir. Böylece aşırı aktif olan kas hem kasılma sırasında hem de gerildiği zaman ağrılıdır ve bu vakalarda fonksiyonel muayene derin ağrı kaynağının gerçekten bu kas olup olmadığını değerlendiren tek metottur. Lateral ve medial pterygoidlerin palpasyonu genellikle ağrı meydana getirir, fonksiyonel muayene daha az ağrıya neden olur.
Inferior Lateral Pterygoid Kas:
Kontraksiyon (Kasılma): Inferior lateral pterygoid kasıldığında, mandibula protruze olur ve ağız açılır. Bu kas esas protruze edici kas olduğundan hastanın protrusiv bir hareket yapmasıyla fonksiyonel muayene en iyi şekilde yapılır. Kas açılma esnasında da aktiftir, fakat diğer kaslar da aynı şekildedir. Bu nedenle en etkili fonksiyonel muayene hekim tarafından uygulanan dirence karşı hastanın protruze olmasıyla yapılır. Eğer ağrının kaynağı inferior lateral pterygoid ise bu aktivite ağrıyı arttıracaktır.
Stretching (Gerilme): Dişler maksimum interküspasyonda olduğunda inferior laterat pterygoid gerilir. Bu nedenle eğer ağrının kaynağı ise dişler sıkıldığı zaman ağrı artacaktır. Dil basacağı posterior dişler arasına yerleştirildiğinde intercuspal pozisyon artmayabilir ve bu nedenle inferior lateral pterygoid gerilmez. Dolayısıyla bir separatörün ısırılması ağrıyı artırmaz, hatta azaltabilir ya da elimine edebilir.
Superior Lateral Pterygoid Kas:
Kasılma: Superior lateral pterygoid özellikle de kuvvetli bir darbe (dişlerin sıkılması) esnasında elevatör kaslarla yani temporalis, masseter ve medial pterygoid ile kasılır. Bu nedenle eğer ağrı kaynağı ise, dişlerin sıkılması ağrıyı arttıracaktır. Eğer dil basacağı dişler arasına yerleştirilir ve hasta da bunu ısırırsa superior lateral pterygoid'in kasılmasıyla ağrı tekrar artacaktır. Bu gözlemler elavatör kaslardaki ile tamamen aynıdır. Gerilme, elavatör ağrıdan superior lateral pterygoid ağrısını ayırt etmek için gereklidir.
Gerilme: Inferior lateral pterygoid ile olduğu gibi superior lateral pterygoid'in gerilmesi maksimum intercuspationda meydana gelir. Bu nedenle bu kasın gerilmesi ve kasılması aynı aktivite sırasında yani dişlerin sıkılması sırasında meydana gelir. Eğer ağrı kaynağı superior lateral pterygoid ise dişlerin sıkılması ağrıyı artıracaktır. Superior lateral pterygoid ağrısı, hastanın açma boyutuna bağlı olarak elavatör ağrıdan farklı olabilir. Bu, elavatör kasları germesine rağmen superior lateral pterygoid'i germeyecektir. Eğer açma hiç ağrı oluşturmazsa o zaman dişlerin sıkılması sonucu oluşan ağrı superior lateral pterygoid'dendir. Eğer açma sırasında artarsa o zaman hem superior lateral pterygoid hem de elavatörleri içine alabilir .Hasta hassas kasın lokalizasyonunu izole edemedikçe, bu iki kasa bağlı olan ağrıları ayırt etmek genelde güçtür.
Medial Pterygoid Kas:
Kasılma: Medial pterygoid, elavatör bir kastır ve bu nedenle dişler bir araya geldiğinde kasılır. Eğer ağrı kaynağı ise dişlerin sıkılmasıyla birlikte ağrı artacaktır. Bir dil basacağı posterior dişler arasına yerleştirildiğinde ve hasta bunu sıktığında elavatörler hala kasılı olduğundan ağrı da artacaktır.
Gerilme: Medial pterygoid, ağız geniş açıldığında gerilir. Bu nedenle eğer ağrı kaynağı ise, ağzın geniş açılması ağrıyı arttıracaktır.
TME MUAYENESİ
TME’ler hem klinik hem de radyografik olarak muayene edilir. Ağrı ya da fonksiyon bozukluğuyla ilgili herhangi belirti ya da semptom varsa not edilir.
Klinik muayene: TME’lerin ağrı ya da yorgunluğu statik ve dinamik hareket sırasında eklemlerin dijital palpasyonuyla saptanır. Parmak uçları her iki eklem bölgesinin lateral yüzü üzerine yerleştirilir. Eğer parmakların pozisyonunun uygunluğu açısından bir şüphe varsa, hastadan birkaç kez ağzını açıp kapaması istenir. Parmak uçları lateral kondil uçlarının aşağı ve ileri doğru hareket ettiğini hissetmelidir. Eklemler üzerindeki parmakların pozisyonu bir kez doğrulanır, hasta gevşetilir ve medial kuvvet eklem bölgelerine uygulanır. Hastadan semptomları bildirmesi istenir. Semptomlar, statik bir pozisyonda bir kez kaydedilir, hasta ağzını açar kapatır ve bu hareketle ilgili semptomlar kaydedilir. Hasta ağzını maximum olarak açtığında parmaklar kondilin posterior bölgesine kuvvet uygulamak için az miktarda posteriora doğru çevrilmelidir. Posterior capsulitis ve retrodiscitis, bu yolla klinik olarak değerlendirilir.
TME'nin etkin bir şekilde değerlendirilmesi için bölgenin anatomisi iyi bilinmelidir. TME’yi değerlendirmek amacıyla parmaklar kondilin lateral kısımlarına yerleştirilir ve hastaya ısırması söylenir. Bu konumda hekimin parmakları ya çok az ya da hiç oynamamalıdır. Parmaklar l cm öne getirilerek hastaya tekrar ısırması söylenir. Böylece masseter kasın kasılması hissedilir. Ayrıca parotis bezinden kaynaklanan bir enfeksiyon da bu bölgeden palpe edilebilir. Bu yüzden hekim problemin eklemden mi, masseter kastan mı yoksa parotisten mi kaynaklandığını ayırt edecek bilgiye sahip olmalıdır.
TME bozuklukları 2 türlü bulgu verir:
l-Eklem sesleri: Eklem sesleri klik veya krepitasyon şeklindedir. “Klik” kısa süreli tek bir, sestir. Daha yüksek ise ''pop'' adını alır. ''Krepitasyon'' ise daha uzun süreli ve karda yürüme sesi gibidir. ''Klik'' sesinin ağız açılırken mi yoksa kapanırken mi olduğu kaydedilmelidir. Eklem sesleri bir steteskop yardımıyla duyulabilir. Ayrıca bu amaçla fonografik yöntemler de kullanılabilir.
2-Eklem kısıtlılığı: Mandibuler hareketlerdeki bir kısıtlama veya hareket yolundaki bir bozukluk kayıt edilmelidir.
Klinik bulgular veya subjektif semptomlar tek veya çift taraflı olarak eklem problemi olduğunu gösteriyorsa eklemin aktive edilmesi amacıyla hastanın dişleri arasına ayna sapı veya buna benzer bir materyal yerleştirilerek ısırtılır ya da karşı kuvvetler uygulanarak hastanın çene hareketlerini yapması istenir. Dinamik test adı verilen bu yöntem sırasında eklem bölgesinde ağrı olması eklem problemi olduğunu doğrular.
Eklem muayenesi sırasında değerlendirilmesi gereken diğer bulgular ağız açıklığı ve mandibular hareketlerdir. Ağzın ağrı hissedilmeden maksimum açılabilme miktarı bir pergel yada cetvel kullanılarak, alt ve üst kesici dişler arasındaki mesafenin (interinsizal mesafe), vertikal over-bite miktarı da göz önüne alınarak hesaplanır. Maksimum ağız açıklığının 40 mmden, lateral ve protroziv hareketlerin 7 mmden az olması eklem problemi olduğunu gösterir. 30-39 mm arasındaki açma kapasitesi hafif bozukluk, 30 mmden az açma kapasitesi ise şiddetli bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Hasta ağzını açarken hareket esnasındaki kaymada gözlenmelidir. Normal açma hareketi düz bir hatta gerçekleşir. Hastaya ağzı açtırılarak deviasyon olup olmadığı kaydedilir.
TME BOZUKLUKLARININ RADYOLOJİK DEĞERLENDİRMESİ
Anamnez ve muayene tamamlandıktan sonra aşağıdaki endikasyonlar doğrultusunda radyolojik değerlendirme yapılır.
·Şüphelenilen patolojilerin doğrulanması
·Şüphelenilmeyen patolojinin elimine edilmesi
·Yapılan tedavinin etkilerinin değerlendirilmesi
·Problemin hangi aşamada olduğunun belirlenmesi
·Eklemin hareket miktarının değerlendirilmesine yardımcı olması.
TME patolojilerinin teşhisi amacıyla kullanılan görüntüleme yöntemleri şunlardır:
I-Konvansiyonel radyografiler: İki boyutlu görüntü verirler. Eklemin kemik yapısının değerlendirilmesinde yararlıdır. Ancak eklem yüzeylerinin geniş alanlı görüntüsü ve yumuşak dokular hakkında bilgi vermezler.
i.Transkranial projeksiyon: En sık kullanılan yöntemdir. Hem kondilin hem de fossanın konturlarını kondil başının 1/3 lateral bölümündeki dejeneratif değişiklikleri, kondillerin translasyonundaki kısıtlanmayı göstermektedir. Ayrıca eklem aralığındaki azalmayı göstermesi iç yapı bozukluklarının teşhisinde yardımcıdır.
ii.Transfarenjeal projeksiyon: Kondil başı ve ramusun üst bölümünü gösterir, fossa net görülmez. Kondil başı ve kondil boynunda fraktür varsa bu yöntem kullanılır.
iii.Transmaksiller projeksiyon: Bu yöntemle üst subartiküler kemik bölgesi, kondilin lateral ve medial uçları izlenir.
iv.Transorbital projeksiyon: Eklemin en net şekilde anteroposterior görüntüsü elde edilir.
v.Anteroposterior Towne projeksiyonu: TME ve ramus mandibulayı net şekilde gösterir.
II-Panaromik radyografiler: Sınırlı görüntü vermesi ve süperpozisyon olmasına rağmen hasta ağzını yeterli şekilde açarsa kondilin kemik yapısı net olarak izlenir.
III-Tomografi: Kemik anomalileri ve değişiklikleri lateral tomografi ile net olarak gözlenir. Sagital görüntü elde edildiği için kondilin fossa içindeki konumu daha doğru değerlendirilir. Yüksek maliyeti ve hastanın fazla miktarda radyasyon alması dezavantajıdır.
IV-Bilgisayarlı tomografi (CT): Tomografiden daha üstün olan bu teknik dijital detayları verir. Sert ve yumuşak dokular birlikte değerlendirilebilir. Disk kondil ilişkisi net olarak izlenir. Pahalı olması ve fazla miktarda radyasyona maruz kalınması dezavantajıdır.
V-Artrografi: İndirek bir yöntemdir. Radyoopak kontrast maddenin eklem içine enjeksiyonunu takiben radyografi alınmasıdır. Eklem boşluklarının sınırları, diskin pozisyonu ve perforasyonlar net olarak izlenir. Uygulama güçlüğü, hasta için ağrılı olması, özel ekipman eleman gerekliliği, hastanın fazla radyasyon alması, kontrast madde enjeksiyonunun bölgeyi şişirmesi, maddeye reaksiyon, madde enjeksiyonuna bağlı olarak diskte yer değişikliği ve buna bağlı olarak tanı koyma güçlüğü dezavantajlarıdır.
VI-Manyetik rezonans görüntüleme (MRI): En büyük avantajı hastaların radyasyon almamasıdır. Eklem içindeki ve çevresindeki yumuşak dokular değerlendirilebilir. MRI ile diskteki yer değişiklikleri, koronel kesitler ile lateral ve medial konum değişiklikleri saptanır. Eklem içi ve çevresindeki tümoral yapıların teşhiside mümkündür.
VII-Artroskopi: Hem teşhis hem tedavi amacıyla artroskop adı verilen bir optik uç yardımıyla eklem içine girilmesi yöntemidir.
VIII-Kemik sintigrafisi: Radyoaktif izotopların intravenöz enjeksiyonu sonrasında ilgili bölge gama kamera ile taranır. İzotoplar osteoblastik aktivitenin arttığı bölgede toplanır.
Çocuk hastaların osteolojik açıdan gelişimi tamamlanmadığı için; kalsifikasyonun az gelişmesinden dolayı konvansiyonel transkraniel projeksiyon tekniği zorlaşır. Kondil-fossa ilişkisinin daha iyi değerlendirilmesi açısından sıklıkla tomografik tekniklere ihtiyaç duyulur.
ÇOCUKLARDA TME BOZUKLUKLARI:
Pediatrik popülasyonda görülen TME bozukluklarıyla ilgili bazı karakteristik özellikler şu şekilde tanımlanmıştır:
1. Çocuklarda objektif belirtiler genellikle ortaktır fakat birçok hastada hiçbir klinik belirti gözlenemeyebilir: Çalışmalar klinik olarak en sık gözlenen bulguları şöyle tanımlamıştır:
·Okluzal aşınma veya erken temas
·Eklem sesleri
·Açma hareketinde kıstlılık ve hareket sırasında mandibular deviasyon
Bu bulgular ağrı şikayeti olmayan asemptomatik hastalarda ortak olarak gözlenir.
2. Ağrı gibi semptomlar daha az sıklıkla klinik bulgularla bağlantılıdır: Subjektif çocuklarda TME bozuklukların teşhisinde ve pediatrik populasyonda görülme sıklığının belirlenmesinde karşılaşılan bir diğer güçlük ise, subjektif semptomların tanımlanamamasıdır. Çocuklar ağrının tanımlanması, lokalizasyonun belirlenmesi ve ağrıyla ilgili soruların yanıtlanmasında genellikle güçlük çekerler. Çocuğun yaşı küçüldükçe ağrının lokalize edilmesi ve doğru anamnez alınması zorlaşır. Diş ağrısı, baş ağrısı, kulak ağrısı ve kas hassasiyeti kolayca ayırt edilemez. Anne baba durumla ilgilenmediği taktirde TME bozukluğu ve hastalık bulguları farkedilemez.
3.Belirtiler ve semptomlar arasındaki ilişki belirsiz kalabilir: Çocuklarda TME bozukluklarının kesin etyolojik faktörü bulgulanamamıştır. Çocuklarda TME semptomlarının veya bulgularının %50 oranında ortaya çıktığı araştırmalar sonucunda kaydedilmiştir. Semptom ve bulguların gözlendiği, tedaviye ihtiyaç duyan çocuklar vakaların yalnızca %2 sini oluşturmaktadır. Okluzal erken temaslar, çocuklardaki TME bozukluklarının fark edilmesinde önem taşır. Travma hikayesi yetişkinlerde, çocuklara nazaran daha fazla oranla TME bozukluğuyla ilişkilidir. Malokluzyon, parafonksiyonel alışkanlıklar ve ortodontik tedavi TME bozukluğuna yol açan nedenlerdendir fakat hiçbiri direk ilişkili değildir. Çocuklarda TME bozuklukları genellikle idiopatik olarak ortaya çıkmaktadır. Dejeneratif hastalıklar, gelişimsel anomaliler ve bu gibi durumlar anamnez ve klinik değerlendirmeyle gözlenebilir.
4.Pediatrik hastada görülen TME bozukluklarında tedavi hala tartışılmaktadır ve bir çok tekniğin başarısı henüz kanıtlanmamıştır: Okluzal erken temasların irreversible olarak kaldırılmasının çocuklar için kontrendike olduğu görüşünde yazarlar hemfikirdir. Risk faktörlerinin eliminasyonu amacıyla uygulanan ortodontik tedavi uzun olmadığı gibi TME bozukluklarının ortodontik olarak tedavisi mümkün değildir. Başlangıç tedavisi invasiv bir teknik değildir ve karmaşık sonuçlara yol açabilir. Problem erken teşhis edilmezse eklem ve çiğneme sistemi üzerinde geri dönüşümsüz etkilere neden olabilir. Tedavi genellikle cerrahi, kapsamlı ortodontik ve fiziksel yöntemleri içerir.
ÇOCUKLARDA TME BOZUKLUKLARININ TEŞHİSİ:
Hastanın anamnezi alınarak herediter, kazanılmış bozukluklar ve travma gibi durumlar belirlenmelidir. Klinik muayene kasların palpasyonunu içermelidir. 6 yaş ve üzerindeki çocuklarda tüm kasların palpasyonu yapılırken, daha küçük yaştaki çocuklarda açma ve kapama hareketi sırasında, TME palpasyonu gibi gerekli bölgelerde palpasyon yapılması yeterlidir. Bu palpasyonla eklemdeki düzensiz hareketler, eklem sesleri ve ağrı teşhis edilebilir. Kaslardaki ağrı veya hassasiyet eklemin aşırı kullanımının göstergesidir.
Ağız açma hareketi sırasındaki hareket miktarı ve deviasyon kaydedilmelidir. Maksimum açıklık interinsizal mesafeye over-bite miktarı da eklenerek milimetrik olarak hesaplanır. Hastada open-bite varsa, open-bite miktarı maksimum açıklık değerinden çıkarılmalıdır. Çocuk ağzını yaklaşık 35-45 mm açabilmelidir. Ağız açıklığının 20-35 mm arasında olması olası bir kas probleminin, 20 mm den az olması is displase disk gibi bir eklem probleminin bulgusu olabilir. Açma sırasında deviasyon varsa deviasyon yolu ve yaklaşık olarak kaç mm açıklık sırasında gözlendiği belirlenmelidir. Özellikle 3-4 yaş grubunda problemin yeni başladığı çocuklarda bu kayıtlar önem taşır. Açma sırasında oluşan klik ve diğer eklem sesleri de kaydedilmelidir. 7 yaşın altındaki çocuklarda söylenenleri yapmaları güç olduğundan dolayı lateral hareketlerin kaydı rutin olarak yapılmaz. 7 yaşın üstündeki çocuklarda muayene “dokunduğun taraftaki omzuna doğru alt çeneni kaydır” denilerek yapılabilir. Lateral hareket miktarı alt ve üst çene orta hattı arasındaki mesafenin milimetrik ölçümüyle belirlenir. Çocuk her iki tarafa doğru yaklaşık 8-12 mm lateral hareket yapıyor olmalıdır. Protruziv hareket miktarı da kaydedilmelidir. Protruziv hareketteki belirgin azalma disk dislokasyonunun veya şiddetli kas probleminin, hareketteki artış ise ligament kaybı veya hasarı sonucu eklem stabilitesinin bozulduğunun göstergesidir.
Eklemdeki kayma miktarı kaydedilmesi gereken bir diğer bulgudur. Eklemdeki kayma, sentrik ilişkideki ilk temas noktasından maksimum interkuspidasyona geçişte 3 düzlemde görülen değişimlerdir.
Çocuklardaki TME bozuklukları psikosomatik rahatsızlıkların etyolojisine göre 3 grupta incelenir:
Grup 1- Gerçek somatik bozukluk: Bu hastalarda ağrının nedeni organik veya anatomik eklem patolojisinin varlığıdır. Hastalar anksiyete, depresyon, sinirlilik, uykusuzluk veya diğer psikolojik semptomları tanımlasa da, organik patolojinin teşhisi ve tedavisiyle bu semptomlar ortadan kaldırılır. Bu grupta görülen hastalıklar juvenil romatoid artrit, travma, primer kemik tümörleri ve konjenital veya gelişimsel defektlerdir (hemifasial mikrosomia, kondiler hiperplazi vb.). Hastalarda genellikle ilerleyen tarzda unilateral preauriküler ağrı, hareketlerde kısıtlılık, açma hareketi sırasında problemin olduğu tarafa doğru mandibuler deviasyon hikayesi mevcuttur. Hastaların bir diğer şikayeti de eklem sesleridir.
Grup 2-Psikosomatik bozukluk: Hastalarda psikolojik ve organik faktörler bir aradadır. Psikolojik bozukluğun yanı sıra oral parafonksiyonlar veya malokluzyonlar gibi TME bozukluklarına yol açan durumlar gözlenir. Hastalar emosyonel stres, anksiyete ve kas hiperaktivitesine bağlı gerilim veya spazm gibi semptomlar tanılarlar. Bu hastalarda semptomların başlangıcında organik TME patolojisi yoktur, zamanla TME de displaze veya perfore menisküsle birlikte dejeneratif değişiklikler meydana gelebilir. Şidetli open-bite veya retrognatizm ve deep-bite (Class II div I) gibi malokluzyonlar, nokturnal bruksizm, diş sıkma, hatalı oral alışkanlıklar predispozan faktörlerdir. Fiziksel muayenede çocuk gergin ve sinirlidir ve yaşından beklenmeyecek şekilde psikolojik bozukluğu olduğu gözlenir. Kaslarda hassasiyet görülür, ağız açarken alt çene genellikle protruze olur, deviasyon ve eklem sesleri ortaya çıkabilir.
Grup 3-Pseudosomatik bozukluk: bu kategoride TME bozukluğu ve ağrı primer psikiyatrik hastalığa bağlı oluşur. Organik veya anatomik patolojik bulgu yoktur. Psikiyatrik bozukluğun tedavisiyle TME bozukluğu da giderilebilir. Bu hastalarda karakteristik olarak anksiyete nedeniyle titreme, avuç içlerinde terleme, konuşmada bozukluk ve korku, karamsarlık, umutsuzluk, psikiyatrik bozukluk hikayesi, ilgisiz aile ortamı ve diğer aile bireylerinde psikiyatrik hastalık varlığı gözlenir.
Pediatrik hastaların TME bozukluklarında %9 gerçek somatik, %66 psikosomatik ve %25 pseudosomatik bozukluk olduğu görülmektedir.
TME RAHATSIZLIKLARINDA KONSERVATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ
(FAZ I -REVERSİBLE TEDAVİ)
Konservatif tedavi seçenekleri şunlardır:
A-Okluzal Splint tedavisi
B-Fizik tedavi
C-Farmakolojik tedavi
D- Psikiyatrik destek tedavisi
A-Okluzal splint tedavisi
Okluzal çatışmalar veya uyumsuzluklar nedeni ile mandibuladaki denge bozukluğunu düzeltmek amacı ile kullanılan apareylerdir. Okluzyon kaynaklı kas spazmlarını hafifletmek, optimum kondil-disk pozisyonunu yakalamak için mandibulaya yeni bir konum vermek, nöromusküler refleks aktivitesini düzeltmek, dişlere ve komşu destek dokulara anormal kuvvetlerin gelmesini önleyerek dişleri korumak gibi faydalarının yanı sıra 24-48 saat gibi kısa süreli kullanımında, ağrının çiğneme kaslarından kaynaklı olup olmadığının teşhisine de yarar.
Okluzal splint genellikle sert akrilikten yapılan hareketli bir aparey olup bir arktaki dişlerin okluzal ve insizal yüzeylerini kaplarken karşıt arktaki dişlerle de temas halindedir. TME rahatsızlıklarının tedavisinde kullanılan farklı tipte okluzal splintler mevcuttur. Bunlar:
a-İnterokluzal splintler
b-Gece plağı (yumuşak-resilient splintler)dır.
a-İnterokluzal splintler: TME disfonksiyonu olan hastalarda konservatif tedavinin amaçlarından birisi, kapanış bozukluklarının düzeltilmesidir. Okluzal splint kullanımıyla okluzyon düzeltildiğinde hastanın şikayetlerinde azalma olursa, rahatsızlığın okluzyon bozukluğundan kaynaklandığı anlaşılır.
İnterokluzal splintler tedavi amaçlarına göre beş gruba ayrılırlar:
I-Sentrik ilişki splinti (kas gevşetici splint)
II-Anterior repozisyon splinti (ortopedik repozisyon apareyi)
III-Ön ısırma plağı (anterior bite plane)
IV-Arka ısırma plağı (posterior bite plane)
V -Pivolu splint
I-Sentrik ilişki splinti: Eklem stabilizasyonunu sağlayarak dişleri korumak, elevatör kasları gevşetmek, bruksizmi azaltmak ve çiğneme kuvvetlerini dağıtmak amacı ile kullanılan bu splintler çoğunlukla üst çene için hazırlanır ve optimal okluzal ilişkinin temin edilmesini sağlarlar. Splint ağza uygulandığı zaman dişler aynı anda düzgün bir şekilde temasa gelirler ve bu durumda kondiller en stabil konumdadırlar.
Sentrik ilişki splintleri mandibula veya maksillayı kapsayan ve okluzyondan kaynaklanan uyumsuzlukları maskelemek amacı ile en az üç hafta, en fazla üç ay süre ile kullanılmalıdırlar. Sert bir materyalden yapılan splint takıldıktan 48 saat sonra hasta kontrole çağrılarak ağrıda şiddetlenme olup olmadığına bakılmalı ve daha sonra kontroller haftada bir tekrarlanmalıdır. Üç haftanın sonunda ağrılar geçmişse splint çıkarılmalı, ağrılarda azalma olmamışsa splint üç ay süre ile kullanılmalıdır.
II-Anterior repozisyon splinti: Hastanın mandibuler pozisyonunun değiştirilmesi amacı ile kullanılan, mandibulayı sentrik okluzyondan daha anteriora yönelten interokluzal apareydir. Bu pozisyon, fossada istenen kondil-disk ilişkisini sağlayarak normal fonksiyonları yerine getirir ve disk rahatsızlıkları ile ilgili semptomları elimine eder.
Anterior repozisyon splinti, TME'in iç düzensizliği vakalarında kullanılırlar. Disk anteriora deplase veya disloke olmuşsa yeniden konumlandırmak gerekir. Redüksiyonlu dislokasyonda anterior repozisyon splintleri kullanılabilirler. Redüksiyonsuz disk deplasmanında kullanımları ise yarar sağlamaz. Eklemde klik sesi alındığı anda optimum kondil-disk ilişkisi sağlanıyordur ve mandibulanın bu pozisyonda sabitlenmesi için anterior repozisyon splinti kullanılır. Eklem ağrısı, erken eklem sesi (klik) ve ikincil kas semptomlarını azaltan splintin geç klik üzerine etkisi yoktur. Sert akrilikten hazırlanan ve mandibulayı istenilen pozisyona yönlendirecek olan rehber düzlemin kolayca yapılabilmesi için üst çeneye uygulanan splint 6-12 hafta süre ile kullanılmalı, daha uzun süreli kullanımında geri dönüşümsüz problemlere yol açabileceği unutulmamalıdır.
III-Ön ısırma plağı: Maksiller dişlere uygulanan ve sadece mandibuler ön dişlere temas eden bir apareydir. Temel amacı posterior dişler arasındaki teması kaldırarak, bunların çiğneme sistemindeki fonksiyon veya disfonksiyonunu ortadan kaldırmaktır.
Kas rahatsızlıklarının, özellikle okluzal durumlardan kaynaklanan spazmların ve istenmeyen posterior diş temasları ile oluşan parafonksiyonel aktivitenin kısa süreli tedavisinde kullanılır. Ön ısırma plağı diş arkının anterior kısmını örttüğü için çok uzun süreyle kullanılırsa posterior dişlerde uzama, splint çıkarıldığında ise anterior dişlerde açık kapanış oluşabilir.
IV-Arka ısırma plağı: Mandibuler dişler üzerine uygulanan, sert akrilik ve döküm lingual plaktan oluşan bir apareydir. Amaç, dikey boyutu düzeltmek ve mandibuler pozisyonda değişiklik elde etmektir.
Arka ısırma plakları, dikey boyutta aşırı kayıp olduğu durumlarda veya mandibulanın anterior pozisyonunda ciddi boyutta değişiklikler yapmak gerektiğinde önerilir .Ön ısırma plağında olduğu gibi bu splintin de en önemli özelliği diş arkının yalnızca bir kısmı ile kapanışa gelmesi, bu nedenle diğer dişlerin uzamasına neden olabilmesidir.
V-Pivolu splint: İnterartiküler basıncın azaltılması esasına dayalı olarak hazırlanır. Ön dişler birbirine yaklaştığı zaman ikinci molar diş etrafında fulkrum ekseni oluştuğu, kondili fossadan uzağa ve aşağıya doğru döndürdüğü düşünülmüş ve eklemin artiküler yüzeylerinin maruz kaldığı yükün azalacağı zannedilmiştir. Fakat mandibulayı kapatan kaslar eklemin arkasında yer aldığından dolayı bu durum herhangi bir dönme hareketine izin vermez. Pivolu splintin özellikle eklem seslerinin tedavisinde yardımcı olacağı düşünülmesine rağmen, anterior repozisyon splintinin bu amaç için daha uygun olduğu ve daha kontrollü repozisyonel değişiklikler sağladığı bulgulanmıştır.
b-Gece plağı (yumuşak-resilient splint): Yumuşak materyalden yapılan bir aparey olup genellikle üst dişlere adapte edilir. Tedavinin amacı karşıt ark dişleriyle devamlı temas sağlamaktır. En sık, travmaya maruz kalan diş arklarında koruyucu amaçla kullanılırlar.
Yumuşak splint, aşırı derecede diş sıkma ve gıcırdatma alışkanlığı olan hastalar içinde önerilmektedir. Parafonksiyonel hareketler sırasında oluşan aşırı kuvvetlerin dağıtılmasında da etkili olduğu görülmektedir ancak parafonksiyonel aktivitenin okluzal çatışma nedeniyle oluştuğu vakalarda yumuşak splintle bu durum kompanze edilemez.
2- TME RAHATSIZLIKLARINDA İRREVERSİBLE TEDAVİ
(FAZ -II TEDAVİ)
Kas ve okluzyon problemi olan bazı hastalarda, konservatif tedaviler sonrasında semptomlar tekrarlayabilir ve faz-II tedavi yöntemlerine gerek duyulabilir. Faz-II tedavi yöntemleri şunlardır:
A-Okluzal düzenleme
B-Protetik tedavi
C-Ortodontik tedavi
D-Ortognatik cerrahi
E-Cerrahi yaklaşımlar
A-Okluzal düzenleme
Mandibula hareketlerinin kısıtlanması, premolar ve molar dişlerin derin eğimli tüberküllere sahip olmaları veya üst ve alt kesici dişler arasında yeterince overjet olmamasına bağlıdır. Sentrik pozisyonda üst çene dişleri, alt çene dişlerinin öne ve yana hareketlerini engelleyerek mandibulada kilitlenmeye yol açmaktadır. Derin ve kilitlenmeye yol açacak yapıda tüberkülleri olan hastalar dişlerini sıktıklarında veya gıcırdattıklarında, kas spazmı ve ağrı oluşacaktır.
Okluzal düzenlemenin amacı,alt ve üst çene dişlerinin, kilitlenmeye yol açan ilişkisini ortadan kaldırarak, alt çene dişlerinin hareketlerini kolaylaştırmak ve ağrı ile spazmı da çözümlemektir. Bunun için ön bölgedeki overjet arttırılmalı, üst büyük azı ve alt büyük azılardaki aşırı tüberkül eğimleri azaltılmalıdır.
Okluzyonun düzenlenmesi sırasında göz önünde bulundurulacak faktörler şunlardır:
-Uygun dikey boyutta, sentrik okluzyon durumunda maksimum diş temasının sağlanması,
-Yan hareketlerde, çalışan tarafta kanin koruyuculu okluzyon veya azı dişlerinde tüberkül korumalı grup fonksiyonunu sağlamak,
-Çalışmayan tarafta tüberkül teması bırakmamak,
-Protrusiv harekette, ön kesicilerde maksimum temas sağlamak, arka dişlerde teması kaldırmak,
-Sentrik ilişkideki erken temasların kaldırılması.
B-Protetik tedavi
Diş kaybına bağlı olarak meydana gelen okluzal dengesizlik TME'de fonksiyon bozukluğuna sebep olduğundan, diş eksikliğinin protetik tedavi ile telafi edilmesi gerekmektedir. Kötü protezlere bağlı olarak meydana gelen dikey boyut azalması veya artması, protezin yenilenmesi ile düzeltilmelidir. Arka dişlerin protetik tedavisinden sonra ön dişlerdeki temas kaybolmamalıdır. Temasın kaybolması durumunda arka dişler üzerine fazla yük biner ve okluzal denge bozulur. Protetik tedavide önem taşıyan nokta, çiğneme basıncının, mümkün olduğunca fazla dişe, dengeli bir şekilde dağılmasını sağlamaktır.
C-Ortodontik tedavi
TME'in fonksiyonel bozuklukları,özellikle disk deplasmanları ortodontik bozukluğu olan bireylerde karşılaşılan problemlerdir. Ortodontik tedavinin amacı bu bireylerde muskuloiskeletsel ve fasiyal denge kapsamında düzgün bir okluzyon kurmak ve okluzyon bozukluklarına bağlı olarak ortaya çıkan TME bozukluklarını elimine etmektir.
D-Ortognatik cerrahi
Majör yapısal mandibuler bozuklukların, çatışmaların veya stabilite bozukluklarının düzeltilmesi amacı ile, ortodontik tedavilerle kombine şekilde yapılan cerrahi işlemlerdir. Ortognatik cerrahi işlemler sonrasında, özellikle psikolojik durumu bozuk kadın hastalarda, inatçı TME ağrıları görülebilmektedir.
E-Cerrahi yaklaşımlar
Bazı spesifik artiküler bozukluklarda TME cerrahisi etkili bir tedavi seçeneğidir. Tekniklerin kompleksliği, komplikasyon olasılığı, davranışlar ve psikososyal faktörler, konservatif tedavi seçenekleri eklem cerrahisinin endikasyonlarını sınırlar. Anksiyete, depresyon veya kontrol edilemeyen gece bruksizmi olan hastalarda cerrahi tedavinin prognozu zayıftır.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Temporomandibular Eklem" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Dt. Mert Kafkas ŞAHİN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dr.Dt. Mert Kafkas ŞAHİN'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
7 Beğeni 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
