|
|
 |
Yardımcı Üreme Teknikleri - Tüpbebek , Mikroenjeksiyon , Azoospermia , TESE
|
Tüp bebek mi,mikroenjeksiyon mu? Tüp bebek (invitrofertilizasyon-IVF) genel olarak sperm ile yumurtanın laboratuar koşullarında döllendikten sonra anne rahmine transfer edilmesini ifade eder.1978 de İngiltere’de yapılan ilk uygulamada döllenme bir test tüpü içinde gerçekleştirildiği için bu isim verilmiştir.Bu uygulamada sperm yumurtayı kendiliğinden döller(Klasik IVF).Spermin sayı,hareket ve şekil olarak yeterli olmadığı durumlarda klasik IVF ile döllenme sağlanamaz,mikroenjeksiyon gerekir.Mikroenjeksiyon spermin yumurta içine batırılan bir iğne ile bırakılmasını ifade eder.1 yumurta için 1 sperm yeterlidir.Ciddi sperm bozukluğu dışında mikroenjeksiyon kullanılmasının gerekli olduğu durumlar daha önce klasik IVF denemesinde yeterli döllenmenin gerçekleşmemiş olması veya yumurta sayısının az olmasıdır.Buna rağmen mikroenjeksiyonla döllenme oranlarının klasik IVF’e göre daha yüksek olması bir çok merkezde bu tekniği ilk tercih haline getirmiştir.Bu yazıda “tüpbebek” terimi kullanıldığında klasik IVF ve ICSI birlikte kastediliyor olacaktır. Ne zaman tüp bebeğe geçilmeli? İlk olarak kanalları kapalı olan bir kadında yapılan tüp bebek uygulaması günümüzde hemen her türlü infertilite sebebinde kullanılır hale gelmiştir. Kanalların kapalı olması,ciddi sperm problemleri,ileri yaşta unexplained infertilite tüp bebek gerektiren durumlardır.Hafif endometriosis, ciddi olmayan sperm bozukluğu,yumurtlama problemi( örn. polikistik over) olanlar ovülasyon indüksiyonu (yumurtlatma) ve intrauterin inseminasyon (aşılama) gibi basit yöntemlerle gebe kalabilirler. Aşılama 3-6 kere denenir.Genelde 3 kereye kadar başarı şansı iyi düzeydedir.Üç denemede sonuç alınamadıysa ihtimal azaldığından tüp bebek seçeneği düşünülmelidir.Bu noktada istisna grup ise polikistik overli kadınlardır.Bu grupta daha uzun süreli yumurtlatma tedavisi denenebilir. Aşağıdaki tabloda Hollanda’da kabul edilen IVF(tüp bebek) indikasyonları görülüyor: 1) Tubal patoloji a)Tubal cerrahi akılcı değilse tüp bebek gerekir. b)Tüpler problemli ama tamamen kapalı değil veya operasyonla açılmışsa 2 sene beklenir, gebelik olmadıysa tüpbebek gerekir.Kadının yaşına bağlı olarak daha erken de yapılabilir. 2) Unexplained ( Açıklanamayan) infertilite*: İnfertilite süresi 3 yıl veya fazla ise tüp bebek gerekir. Kadın 36 yaşından fazla ise daha önce de yapılabilir. 3)Erkek faktörü a)Toplam hareketli sperm sayısı 1 milyondan az ise(mikroenjeksiyon-ICSI) gerekir. b) Toplam hareketli sperm sayısı 1-10 milyon arasında ve infertilite süresi 2 yıl veya fazla ise tüp bebek gerekir*. 4)Endometriosis a) Hafif ve orta derecede endometriosis “açıklanamayan infertilite” gibi düşünülür. b) Ağır endometriosis tubal patoloji gibi düşünülerek karar verilir. 5)Servikal faktör/immünolojik infertilite 2 yıldan sonra IVF gerekir. Kadın 36 yaşından fazla ise daha önce de olabilir. 6) Hormonal düzensizlik( Örn. Polikistik over)* 12 ay ovülasyon indüksiyonuna (yumurtlatma) rağmen gebelik olmadı ise tüp bebek gerekir. * Bu durumlarda tüp bebekten önce intrauterin inseminasyon da düşünülebilir. Basit ve ucuz yöntemlerle gebelik elde edilebilecek durumlarda gereksiz yere tüp bebek gibi pahalı yöntemleri denemek doğru değildir ancak tersi, yani aşılama gibi yöntemleri gereksiz yere yıllarca denemek de doğru değildir. Çünkü bu şekilde kaybedilen şey sadece zaman, para ve moral değildir.Yıllar sonunda kadının yumurtalık zenginliği yaşa bağlı olarak azalmakta ve bunun telafisi mümkün olmamaktadır.Sağlıklı yumurta olmadığında maalesef tüp bebekle de başarı elde edilemez. Özellikle 35 yaşının üzerinde olan veya yumurtalık rezervi(zenginliği) zayıf olan kadınların dikkatle yönlendirilmesi gerekir. Tüp bebek uygulamasının aşamaları nelerdir? 3 önemli aşama vardır -Yumurtalıkların ilaçlarla uyarılması: Kullanılacak protokole esas olarak yumurtalık zenginliğine göre karar verilir. Bu da en iyi ultrason görüntüsü ile anlaşılır. Adetin 3. günündeki FSH-E2 testi ihtiyaç duyulursa yapılır. Bu testlerin bazen yanıltıcı olacağı unutulmamalıdır. Long protokolde lucrin, decapeptyl gibi iğneler veya suprecur, synarel gibi burun spreyleri bir önceki adetin 21. gününden itibaren başlanır.Gerekirse doğum kontrol hapı verilebilir.Short ve antagonist protokollerinde tüm ilaçlar adetin 2 veya 3. gününde başlatılır.O gün yapılacak bir ultrasonla yumurtalıklarda 1,5 cm’den büyük bir kist olmadığı görülmelidir. Yumurtalar gonal f ,puregon, menogon ve benzeri ilaçlarla uyarılır ve vajinal yoldan yapılan ultrasonla büyümeleri takip edilir. İlaç dozuna yumurtalık zenginliği,kadının yaşı, kilosu ve varsa bir önceki denemede verdiği cevaba göre karar verilir gerekirse takip esnasında doz ayarlanabilir.Yumurtalar ortalama 8-9 gün içinde hazır hale gelir.Aynı gün olgunlaşmayı tetikleyen pregnyl ve ovitrel benzeri ilaçlar yapılıp 34-36 saat sonra yumurta toplama işlemi gerçekleştirilir. Pregnyl gününde endometrium kalınlığının 7mm ve altında olmaması tercih edilir. -Yumurtaların toplanması: Yumurtalar genel anestezi altında veya uyuşturularak, vajinal ultrasona takılan özel iğne ile toplanır.Gözle görülemeyecek kadar küçük olan yumurtalar follikül adını verdiğimiz 14-24 mm çapındaki sıvı dolu kesecikler içindedir.Her folikül içindeki sıvı enjektör iğnesinin uzunu şeklinde düşünebileceğiniz bu iğnelerle aspire edilir ve folikül sıvısı içindeki yumurtalar mikroskoplarla bulunup alınır.Ortalama 15 dakikalık bir işlemdir. -İnseminasyon veya mikroenjeksiyon: Klasik IVF de sperm ve yumurtalar bir kap içinde bekletilip 12- 20 saat sonra döllenen yumurtalar ayırılır. Mikroenjeksiyonda ise her yumurta içine mikroskop ve özel iğne yardımı ile bir sperm bırakılır. -Embriyo transferi: Transfer gününe ve verilecek embriyo sayısına embriyoların kalitesi, sayısı, hastanın yaşı ve daha önceki denemelerine göre karar verilir. 2-5. günler arası tercih edilir. Ortalama 10 dakikalık ağrısız bir işlemdir. Embriyolar bir katater içinde rahim ağzından geçilip ultrason rehberliğinde rahim içine bırakılır. Takiben 30 dakika istirahat edilmesi yeterlidir. 2-3 gün evden çıkılmaması önerilir. Transferden 12 gün sonra gebelik testi yapılarak sonuç alınır. Azoospermia nedir? Menide hiç sperme rastlanmaması demektir. Döl yollarındaki tıkanıklığa veya testislerde sperm yapım bozukluğuna bağlı olabilir.İlk neden söz konusuysa MESA(Döl yollarından sperm aspire edilmesi) ile hastaların hemen tamamından sperm bulabilmekteyiz.İkinci neden söz konusu olduğunda microTESE(testislerden sperm bulunması) uygulamak gerekir.Bu durumdaki erkeklerin yaklaşık yarısından sperm bulabiliyoruz. Azoospermili erkeklerde daha önce yapılan biopsilerde sperme rastlanmasada microTESE ile sperm bulma ihtimali yüksektir.Bu nedenle artık teşhise yönelik biopsi yapmıyoruz. TESE işlemi bazı merkezlerde önceden yapılmakta ve sperm bulunursa dondurulmaktadır. Buradaki amaç gereksiz yere yumurtaların büyütülmemesidir. Ancak spermlerin çözdürülmesi ile yapılan mikroenjeksiyonla gebelik oranı yarı yarıya düşer. Bu durumun çifte anlatılması gerekir. Benim tavsiyem yumurta toplama ve TESE işleminin aynı gün yapılmasıdır. Azoospermik bir yapılacak microTESE’de sperm çıkıp çıkmayacağını önceden kesin olarak söylemek imkansızdır. Kan testleri ( FSH, testesteron gibi) ya da muayene bulguları( testis boyutları gibi) bu tahmini yapmak için güvenilir sonuçlar vermezler. “Y kromozomu delesyon” analizinde komplet delesyona rastlanırsa sperm çıkma olasılığının yok denecek kadar az olduğu söylenebilir ancak komplet delesyon bu hasta grubunun çok küçük bir kısmında görülmektedir Başarı oranları Ortalama gebelik oranları merkezler arasında farklılıklar göstermekle birlikte %55 civarındadır.Sonucu etkileyen 3 önemli faktör: -Embriyo kalitesi -Endometrial reseptivite(Rahmin kabul etmesi) -Transferin iyi yapılmasıdır. Embryo kalitesi(dolayısı ile gebelik şansı) en çok kadının yaşı ve yumurtalık rezervi ile ilgilidir. Kadının yaşı ilerledikçe gebelik oranları düşer. Bunun nedeni yumurtalarda kromozomal anormallikler oluşmaya başlamasıdır. Örneğin 25 yaşında bir kadından alınan 10 yumurtadan 7-8 tanesi sağlıklı ise 40 yaşında ancak 4-5 tanesi gebelik yapacak genetik yapıdadır. 35 yaşından önce verilen bir embriyonun tutunma olasılığı % 30 civarında iken 40 yaşından sonra bu oran % 10 civarındadır. Genel olarak bakıldığında gençlerde %70 lere kadar çıkan gebelik oranları 35 yaşından sonra düşmeye başlar 40’lı yaşlarda %25 lere kadar iner. Gebelik oranlarını etkileyen önemli bir parametre de transfer edilen embriyo sayısıdır. 35 yaş altında 3 güzel embriyo transferi ile ortalama %55 gebelik şansı vardır. %50-55 tekiz, %40-45 ikiz , küçük bir kısmı ise üçüz gebelik olur. Çoğul gebelikler her zaman daha risklidir. Transfer edilen embriyo sayısını düşürerek çoğul gebelik olasılığı azaltılabilir. Ancak gebelik oranlarındaki küçük bir düşmeyi de göze almak gerekir. 3 yerine 2 embriyo transfer edilmesi ile gebelik olasılığında %8-10’luk düşme olur. 35 yaşın altında uygun çiftlerde 2 embriyo transfer edilmesi düşünülmelidir. İmplantasyon verilen embriyonun rahim iç zarına (endometrium) tutunmasıdır. Bu dinamikleri en az bilinen kısımdır. Başarısız tüp bebek denemelerinden sonra histeroskopi denilen teknikle rahim iç yapısının gözlenmesi tavsiye edilmelidir. Bu yöntemde bir tür kamera ile rahim içine girilir. Küçük polip (et parçası), yapışıklık veya infeksiyon odaklarına rastlanabilir.
|
||||
|
Kütüphanemizden İlginizi çekebilecek
diğer bazı makaleler:
|
||||
|
|
