2007'den Bugüne 92,262 Tavsiye, 28,210 Uzman ve 19,973 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!



Eksternal Dakriyosistorinostomide Silikon Tüp İmplantasyonu Endikasyonları
MAKALE #5227 © Yazan Op.Dr.Savaş ÖZAY | Yayın Temmuz 2010 | 7,376 Okuyucu
Amaç:

Eksternal dakriyosistorinostomi ameliyatında bikanaliküler slikon tüp entübasyonu endikasyonlarını araştırmak ve başarı oranlarımızı belirlemek.

Yöntem:

Nisan 2000 – Temmuz 2003 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniğinde Dupuy-Dutemps-Bourget tekniği ile eksternal dakriyosistorinostomi ve bikanaliküler silikon tüp entübasyonu yapılan 48 hastanın 50 gözü çalışma kapsamına alındı.Hastaların 40’ı kadın ,8’i erkek olup yaş ortalamaları 45 (15-80 yaş) idi.Silikon tüp entübasyonu 19 hastada küçük ve fibrotik kese , 9 hastada daha önce geçirilmiş başarısız lakrimal cerrahi , 9 hastada ortak kanalikül medial uç darlığı veya tıkanıklığı , 7 hastada dakriyosistorinostomi ameliyatı sırasında gelişen teknik sorunlar , 3 hastada mukosel ve 3 hastada ortak kanalikül lateral uç tıkanıklığı nedeniyle yapıldı.
Hastalar ortalama 18 ay (4-37 ay) takip edildiler ve tüpler ortalama 4 ay (1 – 9 ay) sonra alındı.

Bulgular:

İlk ameliyatlar sonunda 50 gözün 42’sinde (%84) başarı elde edildi ve epifora şikayetleri giderildi.Başarısız kalan 8 olgunun 2’si ikinci operasyonu kabul etti ve yapılan ikinci ameliyatlarla iki olguda da başarılı sonuç alındı.Sonuç olarak 50 gözün 44’ünde (% 88) başarı elde edildi.İki olguda konjonktiva irritasyonu, 3 olguda tüp prolapsusu , 1 olguda ise kanaliküler kesilme gibi tüpe bağlı komplikasyonlar izlendi.

Sonuç:

Silikon tüp entübasyonu doğru endikasyon ve uygun cerrahi teknikle birleştirildiğinde lakrimal drenaj sistem cerrahisinde başarının artacağı kuşkusuzdur.Silikon tüpe bağlı komplikasyonlar akılda tutularak, olgular uygun aralıklarla takip edilmeli ve tüp yeterli süre bekletildikten sonra alınmalıdır.

Anahtar Kelimeler:

Kronik Dakriyosistit , Dakriyosistorinostomi , Silikon Tüp Entübasyonu.

GİRİŞ

Kronik dakriyosistit toplumumuzda yaygın olarak görülen , sıklıkla kadınları etkileyen ve tedavisi cerrahi olan bir klinik tablodur.(1-4) Son yıllarda rijit endonazal endoskopların geliştirilmesi ve laser sistemlerinin kullanılması ile başarı oranları arttırılan endoskopik tekniklere rağmen , eksternal dakriyosistorinostomi (DSR) bugün için kronik dakriyosistitin tedavisinde en sık kullanılan cerrahi tekniktir.(5-9) 1904 yılında Toti’ nin tanımladığı bu teknik, 1921 yılında Dupuy Dutemps ve Bourget’in modifikasyonu ile son şeklini almıştır.(1,4-13)

Eksternal DSR’de lakrimal kese ile burun mukozası arasındaki anastomozun kapanmasını önlemek için lastik dren , polietilen tüp , gazlı bez gibi materyallerden yararlanılmıştır.(1-3,11,14) İlk silikon tüp uygulamasını 1970 yılında Quickert ve Dryden bildirmişlerdir.(11,15)

Bazı cerrahlar eksternal DSR ‘de bikanaliküler silikon tüp entübasyonunun rutin olarak uygulanmasının başarı oranlarını arttırdığını savunurken , birçok cerrah silikon tüpe bağlı olarak gelişen komplikasyonlara dikkat çekerek , silikon tüp entübasyonunun sadece riskli olgularda kullanılması gerektiğini savunmaktadır.(10,11,15) Bu çalışmada eksternal DCR ile birlikte silikon tüp entübasyonunun endikasyonları gözden geçirilerek , klinik uygulamalarımızın sonuçları araştırılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Nisan 2000 – Temmuz 2003 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniğinde eksternal DSR ile beraber bikanaliküler silikon tüp entübasyonu yapılan ve en az 4 ay , en çok 37 ay (ortalama 18 ay ) takibi yapılan 48 hastanın 50 gözü çalışma kapsamına alındı.

Ameliyat öncesinde tüm olguların tam oftalmolojik muayeneleri yapılarak , kulak burun boğaz ve dahiliye konsültasyonları istendi.Silikon tüp entübasyonu yapılmasına anamnez , ameliyat öncesi yapılan lakrimal irrigasyonlar ve çekilen dakriyosistografilere ve ameliyat sırasındaki bulgulara dayanılarak karar verildi.Buna göre 19 olguda küçük ve fibrotik kese, 9 olguda daha önce geçirilmiş başarısız lakrimal cerrahi , 9 olguda ortak kanalikül medial uç darlığı veya tıkanıklığı , 7 olguda eksternal DSR sırasında gelişen teknik sorunlar , 3 olguda mukosel ve 3 olguda ise ortak kanalikül lateral uç tıkanıklığı nedeniyle silikon tüp entübasyonu yapıldı. Tablo 1’de olgularımızın silikon tüp entübasyonu endikasyonlarına göre dağılımı gösterilmiştir.

Eksternal DSR tüm olgularda Dupuy- Dutemps- Bourget tekniği ile gerçekleştirildi. İkinci ameliyatlarla birlikte toplam 52 girişim yapıldı.Bunların 6’sı genel 46’sı lokal anestezi altında gerçekleştirildi.

Entübasyonda dış çapı 0.80 mm veya 0.64 mm olan silikon tüpler kullanıldı.Tüplerin alınmasından sonra lakrimal irrigasyonu açık olan ve epifora şikayeti kaybolan hastalarda cerrahi başarılı olarak kabul edildi.
Cerrahi Teknik:İnfraorbital blok , supratroklear blok ve iç kantal bölgeye infiltrasyon anestezisi yapıldıktan sonra , nazal mukozanın vazokonstrüksiyonu için orta meatusa adrenalin – lidokain içeren pamuk tampon yerleştirildi.İç kantal ligamanın 8- 10 mm nazalinde ve 2 mm yukarısından başlayan 15 – 20 mm uzunluğunda vertikal cilt kesisi yapıldı.Cilt altı künt diseksiyonla geçildi ve periost açığa çıkarıldı.İç kantal tendonun ön bacağı daha sonra sütüre edilmek üzere kesildi.Periost bistüri ile vertikal olarak kesildi ve periost elevatörü ile öne ve arkaya doğru kemikten sıyrıldı.Lakrimal kese periostla birlikte laterale doğru yatırılarak lakrimal fossa açığa çıkarıldı.Traquair’ın periost elevatörü ile lakrimal kemik ve maksillanın frontal çıkıntısı arasındaki eklemden girilerek lakrimal kemik kırıldı. Oluşan açıklıktan sokulan Kerrison punch yardımı ile kemik pencere öne doğru genişletildi.Yaklaşık 15x15 mm boyutlarında düzgün kenarlı kemik açıklık oluşturuldu.Varsa ön etmoid hücreler temizlendi.Lakrimal kese ve nazal mukozada H şeklinde ön ve arka flepler oluşturuldu.Dilate kesesi olan olgularda kese fleplerindeki fazlalık doku parçaları eksize edildi. Arka flepler 6/0 vikril ile sütüre edildikten sonra , alt ve üst punktumlar dilate edilip bikanaliküler silikon tüp entübasyonu yapıldı.Takiben ön flepler sütüre edilerek ciltaltı ve cilt kapatıldı.Fleplere atılan sütür sayısı flep büyüklükleri ile ilişkili olup genellikle iki veya üç adet idi.

Ortak kanalikül medial ucunda membranöz bir tıkanıklık olan olgularda lakrimal kesenin içinden yaklaşılarak bu kısımdaki membranöz yapı eksize edildikten sonra silikon tüp entübasyonu yapıldı. Silikon tüp , uçları burun dış açıklığından sarkmayacak şekilde gerginlik verilerek bağlandı ve kesildi.Ön flepler , iç kantal ligamanın ön bacağı , periost , cilt altı dokular ve cilt 6/0 vikril sütür ile kapatıldı.

Ortak kanalikül lateralinde tıkanıklık olan 3 olguda kanalikülodakriyosistorinostomi yapıldı.Kese ve nazal mukozadan ön ve arka fleplar hazırlandıktan sonra kanaliküller ve ortak kanalikül açığa çıkarılarak Bowman sondası ile tıkanıklık bölgesi saptandı.Tıkanıklığın medialinde kalan tüm skar dokusu keskin diseksiyonla çıkarıldı.Takiben silikon tüp takılarak kanalikül - kese ve kese- nazal mukoza arasında anastomozlar yapıldı.
Eksternal DSR yapılırken , osteotomi aşamasında nazal mukozada oluşturulan yırtıklar nedeniyle ağızlaştırılabilecek arka flepler elde edilemeyen 7 olguda silikon tüp entübasyonu yapıldı.Bu olguların hepsinde ön flepler yeterli büyüklükteydi..

Başarısız lakrimal cerrahi geçirmiş olgularda , anastomoz bölgesi açığa çıkartılıp , osteotomi yeterli büyüklüğe gelene kadar genişletildi.Ön flepler bistüri ile kesildikten sonra nazal mukoza ve kese arasındaki sıkar dokusu eksize edildi.Punktumlardan sokulan sondalar yardımı ile ortak kanalikülün keseye açılan ağzı bulundu.Mevcut kese dokusundan ön ve arka flepler oluşturularak revizyon DSR ve silikon tüp entübasyonu uygulandı.

BULGULAR

Hastaların 40’ı (%83) kadın , 8’i (%17) erkek olup , yaş ortalamaları 45 (15- 80 yaş) idi.

İlk ameliyatlar sonunda 50 gözün 42’sinde (%84) başarı elde edildi. Başarısız olan 8 olgunun 2’sine daha önce geçirilmiş başarısız lakrimal cerrahi,2’sine ortak kanalikül medial uç tıkanıklığı,3’üne küçük ve fibrotik kese , 1 ‘ine ise DSR ameliyatı sırasında yeterli flep elde edilememesi nedeniyle silikon tüp takılmıştı.Bu 8 olgunun 2’si (biri daha önce geçirilmiş başarısız lakrimal cerrahi,diğeri küçük ve fibrotik kese nedeniyle ameliyat edilmişlerdi) ikinci kez ameliyat olmayı kabul etti.Yapılan ikinci ameliyatlarda her iki olguda da başarılı sonuç alındı.Sonuç olarak 50 gözün 44’ünde (%88) başarı sağlandı.
Hastalar en az 4 ay ,en fazla 37 ay(ortalama 18 ay) takip edildiler.Takipler boyunca 2 olguda konjonktiva irritasyonu,3 olguda tüp prolapsusu gözlendi.Her iki kanalikülde 5 mm kadar yırtık oluşan 1 olgumuzda ise kanalikül kesisine rağmen postoperatif izlemlerde epifora gözlenmedi.Ameliyat sonrası gelişen komplikasyonlar Tablo 2 ‘de verilmiştir. 3 olguda tüp birinci ayda kendiliğinden düştü. Diğer olgularda ise tüpler en az 2 ay , en fazla 9 ay (ortalama 4.3 ay) sonra alındı.

TARTIŞMA

Kronik dakriyosistitin tedavisinde , bildirilen yüksek başarı oranları nedeniyle Dupuy Dutemps – Bourget tekniği ile eksternal DSR günümüzde birçok cerrah tarafından uygulanmaktadır.(1,11,15)On yılı aşkın bir süredir uygulanagelen endonazal laser DSR tekniğinin , eksternal DSR’deki gibi iç kantal bölge anatomisinin bozulması , kanama , cilt sıkarı gibi dezavantajları olmasa da , başarı oranlarının daha düşük olması ve yüksek maliyeti nedeniyle kullanımı henüz yaygınlaşmamıştır.(4,5,7-9)

Kronik dakriyosistit tedavisinde uygulanacak cerrahi tekniğe ve silikon tüp entübasyonu yapılıp yapılmamasına , kanaliküllerin ve lakrimal kesenin durumu değerlendirilerek karar verilir.Kese ve nazal mukozadan uygun fleplerin elde edilmesi ve kanalikül problemi olmaması halinde silikon tüp entübasyonu yapılmaksızın Dupuy –Dutemps - Bourget tekniği ile eksternal DSR yapılması birçok cerrah tarafından kabul görmüştür.(1,4,11,15)

Ortak kanalikül medial uç tıkanıklıklarında kese içinden yaklaşılarak membran eksizyonu yapılması ve silikon tüp entübasyonu gerekirken ,ortak kanalikül lateral uç ve en az 8 mm kanalikül açıklığının olduğu tam kanalikül tıkanıklıklarında kanalikülodakriyosistorinostomi (KDSR) yapılmalıdır.(16,17) Her iki kanalikülde 8mm ‘den daha az kanalikül açıklığı olan tam kanalikül tıkanıklıklarında silikon tüp entübasyonu yapılamayacağı için konjonktivodakriyosistorinostomi yapılmalıdır.Anastomoz oluşturabilmek için yeterli kanalikül ve kese dokusunun bulunmadığı olgularda , kanalikülonazal entübasyon olarak adlandırılan ve anastomoz yapılmayan girişim uygulanabilir.(4,5,11,15-18)

Yapılan birçok çalışmada normal vakalarda silikon tüp entübasyonu yapılmasının başarı oranlarını arttırmadığı , hatta bazı olgularda granülomatöz enflamasyonu tetikleyerek bizzat nüks sebebi olabileceği bildirilmiştir.(19-20) Daha önce başka bir merkezde eksternal DSR ile birlikte silikon tüp entübasyonu yapılmış ve 9 ay gibi uzun bir süre tüpü alınmamış olan nüks olgularımızdan birinde , ameliyat öncesi yaptığımız endoskopik burun muayenesinde tüp etrafında gelişmiş ve kemik pencereyi tıkamış yoğun granülomatöz doku tesbit edilmiştir. Bu nedenle silikon tüp entübasyonunun sadece bahsedilen endikasyonlarda yapılmasının faydalı olacağı kanaatindeyiz.

Rosen ve arkadaşları(19) primer DSR ve silikon tüp entübasyonlu 253 vakada başarı oranlarının %91.3 olduğunu , fakat silikon tüp uygulanmayan DSR ameliyatları ile karşılaştırıldığında sonuçlar arasında anlamlı bir farkın olmadığını bildirmişlerdir.Kraft(21) yaşları 6 ile 16 arasında değişen ve değişik seviyelerde lakrimal sistem tıkanıklığı olan olgularda sadece silikon tüp entübasyonu ile toplam %86.2 oranında başarı bildirmişlerdir.Doucet başarısız lakrimal cerrahi geçirmiş 30 olguda ve kanaliküler tıkanıklığı olan 3 olguda KDSR ve silikon tüp entübasyonunu tanımlamışlardır.Başarısız lakrimal cerrahi geçirmiş olguların 2/3’ünden fazlasında başarı elde etmişlerdir.(16,17)Benzer şekilde Walland ve Rose (22) kanalikül ve kese problemi olan olgularda KDSR ile birlikte silikon tüp uygulanmasının başarı oranını yükselttiğini rapor etmişlerdir.

Ülkemizde Köksal ve arkadaşları (11) kanalikül ve kese problemi olan veya daha önce geçirilmiş başarısız lakrimal cerrahi öyküsü olan 61 gözde ilk seri ameliyatlarda %80.5 , ikinci seri ameliyatlarla birlikte ise toplam %88.5 başarı bildirmişlerdir.Durmuş ve arkadaşları (4) postoperatif başarı açısından riskli kabul edilen 15 olguya Dupuy- Dutemps-Bourget tekniği ile DSR ve silikon tüp entübasyonu yapmışlar ve %86.6 başarı elde etmişlerdir.Çiftçi ve arkadaşları (5) 16 nüks olguda çeşitli tekniklerle revizyon yapmışlar ve % 81.25 başarı bildirmişlerdir.Birinci ve arkadaşları (15) 22 riskli olguya Dupuy- Dutemps-Bourget tekniği , 10 olguya ise Kinosian yöntemi ile DSR ve bikanaliküler silikon tüp entübasyonu uygulamışlar 1. Grupta %90.1 , 2. Grupta ise %70 oranında fonksiyonel başarı elde etmişlerdir.Bu çalışmada toplam 52 girişim sonunda %87 başarı elde edilmiştir.Sonuçlarımız literatürle uyumludur.

Silikon genelde vücut tarafından iyi tolere edilmektedir.Bununla birlikte punktum erezyonu , kanaliküler kesilme , granülom oluşumu , tüp prolapsusu, korneal erezyon, punktumlar arasında semblefaron oluşumu , kronik nazal irritasyon , rekürren burun kanaması , artmış mukus ifrazı , DSR başarısızlığı gibi bildirilmiş komplikasyonları vardır.(4,11,20)

Serimizde 1 olguda kanaliküler kesilme meydana gelmiştir.Bu koplikasyon cerrahi sırasında silikon tüpün uçlarının burunda gerdirilerek bağlanması sırasında gerçekleşmiştir.Punktum erezyonu ve kanalikül kesisini engellemek için , tüp uçlarının burunda bağlanması sırasında punktumlar seviyesinde tüpün bir pensetle sabitlenmesi ve ameliyat sonunda tüplerin punktumlardan hafifçe dışarı çekilerek gevşek bırakılması gerekmektedir.(11)
Olgularımızın 1’inde 2 ,diğerinde ise 3.ayda , hastaların gözlerini ovuşturması sonucunda tüp prolapsusu meydana geldi.Her iki olguda da prolabe tüpler alındı.Tüp prolapsusunu engellemek için Bartley’in (23) bildirdiği gibi tüpün bir ucu osteotomiden diğer ucu ise nazolakrimal kanaldan çıkarılarak burunda bağlanabilir ve tüp burun mukozasına sütüre edilebilir.

Yapılan çalışmalar tüpe bağlı komplikasyonların genellikle ilk 3 ay içinde ortaya çıktığını göstermektedir.(24) Ancak yeterli epitelizasyonun sağlanması için entübasyonun en az 5-6 hafta sürdürülmesi gerektiği konusunda fikir birliği vardır.(10) Archer ve Hurwitz (25) silikon tüpün DSR uygulanan olgularda 4-6 hafta içinde , KDSR uygulanan olgularda 12-16 hafta içinde alınmasının uygun olacağını bildirmiştir.Serimizde 1 olguda tüp 1. ayda kendiliğinden düştü.Bir olguda 2. ayda tüp prolapsusu oluştu.Bir olguda ise ameliyat sırasında oluşan kanalikül yırtığının daha fazla büyümesini engellemek için tüp 2. ayda alındı. Diğer olgularda tüpler en az 3 ay yerinde bırakılmaya çalışıldı ve ortalama 4.3 ay sonra geri alındı.

Sonuç olarak ,lakrimal sistem cerrahisinde silikon tüp entübasyonu doğru endikasyon ve uygun cerrahi teknikle birleştirilerek yapıldığında başarı oranını arttırmaktadır.Ancak rutin kullanımı , başarı oranını arttırmadığı gibi , granülomatöz reaksiyonu arttırarak bizzat nüks sebebi de olabilir.

Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Eksternal Dakriyosistorinostomide Silikon Tüp İmplantasyonu Endikasyonları" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Savaş ÖZAY'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Savaş ÖZAY'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     1 Beğeni    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Savaş ÖZAY Fotoğraf
Op.Dr.Savaş ÖZAY
İstanbul
Doktor "Göz Hastalıkları"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi4 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Op.Dr.Savaş ÖZAY'ın Makaleleri
► Silikon Göğüs Protezleri Op.Dr.Mahmut Serden DİNÇLER
► Göğüs Büyütme Silikon Meme Protezi Prof.Op.Dr. Kutlu SEVİN
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,973 uzman makalesi arasında 'Eksternal Dakriyosistorinostomide Silikon Tüp İmplantasyonu Endikasyonları' başlığıyla benzeşen toplam 13 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


13:13
Top