2007'den Bugüne 84,636 Tavsiye, 26,464 Uzman ve 18,848 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!




.
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
11-14 Hafta Erken Fetal Ekokardiyografi
MAKALE #5641 © Yazan Op.Dr.Hakan GÜRBÜZ | Yayın Ekim 2010 | 11,174 Okuyucu
11-14 Hafta trisomi tarama testi uygulaması esnasında fetal kardiyak yapının değerlendirilmesi, erken dönemde kardiyak anomalilerin tespit edilmesindeki yeri ve önemi araştırıldı. Fetal büyüme takibinde ultronografi görüntüleme gücü artıkça sonoembriyoloji diyebileceğimiz bir dönemin kapıları aralanmaktadır. Trisomi taraması amacı ile Ense kalınlığı (NT) ölçümü ve biokimyasal parametreler den PAP-A ve BHCG ölçümleri ve istatistiksel analizlerin kullanılmaya başlaması başta Down sendromu olmak üzere anomali tanısında oldukça önemli aşamalar kaydettirmiştir. Ancak yapılan çalışmalarda NT yüksek bulunan hastalarda trisomi bulunmasa bile kardiyak anomalilerin sıklığında artış olduğu dikkati çekmiştir. 18-23 hafta arasında genişletilmiş fetal kalp taraması ve fetal ekokardiyografi, pek çok prenatal tanı merkezince, bu hasta grubunda rutin uygulamaya dahil edilmiştir. Çalışmamızda rutin NT taraması yapılan hastaların tümü, NT sonucuna bakılmaksızın fetal kardiyak incelemeye alındı . Bu sayede elde edilen sonuçlar ile 18-23 hafta arasında yapılan fetal kalp incelemesi sonuçları karşılaştırıldı.MATERYAL VE METOD: Kliniğimizde rutin 11-14 hafta tarama testi için ultrasonografi değerlendirilmesine alınan hastalar Fetal Medicine Foundation un kriterlerine göre Nasal Kemik (NB) ve Ense Kalınlığı (NT) ölçümü yapıldıktan sonra kardiyak yapılar değerlendirildi. Kardiyak situs, Dört odacık görüntüsü, Kalp odacıklarının simetrisi, Büyük arter çıkışları ve Duktus arteriosus devamlılığı , Trikuspit kapak regurjitasyonu varlığı, Duktus venosus a dalgası, Aberan sağ subklavian arter incelendi. Tüm hastalar aynı operatör tarafından değerlendirildi. Hastalar prospektif olarak izlendi. Tüm Hastalara 18-23 hafta arasında detaylı anomali taraması ve Genişletilmiş fetal kalp taraması uygulandı.

ULTRASONOGRAFİ TEKNİĞİ

Uygulama haftası için PAP-A VE B HCG de 11-12 haftalar arası tercih edilirken NT ölçümünde 13-14 hafta olmasında pratikte daha fayda görülmektedir. Rutin NT ölçümü için alınan hastalarda incelemeye , Trisomi değerlendirmesi için parametrelerin kontrolü ile başlayıp fetus pozisyonuna göre kardiyak değerlendirme ile devam edildi.

ULTRASONOGRAFİ CİHAZ AYARLARI VE POZİSYON :

Görüntülemede Transabdominal yol tercih edilir. Hasta obez ve ideal görüntü alınamıyorsa özel durumlarda transvagianl yol kullanılabilir. Transvaginal uygulamada ise fetal pozisyon ve prob açılandırılmasında kısıtlama yaşanabilir . Bu noktada operatörün alışık olduğu uygulama yolu geçerlidir. Standart birinci trimestr setting ayarları mevcut cihaz ise otomatik seçim yapılır. Otomatik ayarlar yok ise manuel setting yapılması mutlak faydalıdır. Görüntü alanı küçültüp frekans artırılır. Tek focus ile görüntü alanı seçilir. Gain ayarı düşürülür. Dynamic range düşürülür. Ölçüm için maksimum büyütme ve zoom kullanılır. Fetus görüntü alanının tam ortasında ekrana kaplayacak şekilde yerleştirilir. NT ölçümü sırasında ekranda baş ve gövdenin üst yarısı sadece olmalıdır. Anne karnında probu açılandırılmasına ayrıca önem geösterilmelidir. Tercih edilen pozisyonun fetus sırt arkada baş veya makat prezantasyonu olabilir. Fetus pozisyonu aşırı fleksiyon veya ekstansiyon da olmadan nötral durumda Baş Popo Mesafesi (CRL) ölçülür. Fetusun duruşuna göre prob açısı incelenen bölgeye daima ses dalgalarını dik açı ile göndermelidir. NT ölçümü için fetusun tam olarak sanal merkezinden geçen eksen takip edilmelidir. Sagital kesitte fetus tam ortadan ikiye ayrılmış olduğu hayal edilmelidir. Sağa veya sola hafif açılanma olursa uygun kesit değildir. Uygun kesit için esas alınması gereken noktalar Kafa içi görüntüde diencepholonun kraniumun tam ortasında santral yerleşimli görüntülenmesi, nasal kemiğin görülmesi gereklidir. Nasal kemik ölçümü için aynı pozisyonda fetusun başının yatay düzleme göre 25-30 derece kadar fleksiyonda olmalıdır. Bu şekilde nasal kemik prob ile paralel hale gelir. Sagital planda laterale açılanma olursa nasal kemik yerine maksiller kemik görüntüye girer. Nasal kemik görüntüsünde üç nokta kontrol edilir. Yatay düzlemde en üstte yer alan hiperekojen çizgi burun üzerindeki cilt görüntüsüdür, hemen altındaki hiperkojen çizgi nasal kemik ve en uç da parlak nokta nasal tip – burun ucudur.

FETAL KALP GÖRÜNTÜLENMESİ:

Fetus NT ve CRL ölçümü pozisyonları tespit edildikten sonra Kardiyak inceleme için cihaz ayarları ve görüntüleme pozisyonu alınır. Uygun görüntüleme ayarları kalp toraks kesitinin ekranı tamamen dolduracak şekilde büyütülmesi ile başlar ultrasonografi cihazı ayarları dynamic range düşürülür. Tek focal zon ve maksimum zoom kullanılır. Cine loop fonksiyonu ile ideal görüntü aralığı yakalanır. Fetal pozisyon sırt arkada göğüs duvarı önde olması tercih edilir. Abdomen çevresi (AC) kesiti tüm görüntüler için başlangıç teşkil eder. AC kesitinde hafif kranial bölgeye açılanma yaparak dört odacık görüntüsü elde edilir. Uygun kontrast, gain ve dynamic range ayarları ile kalp dört odacık görüntüsü apikal kesit alınır. Apikal kesitte dopler uygulamaaı ile ventriküler doluşlar atriyoventriküler kapakların çalışması tespit edilir. Renkli dopler ayarlarında scale 10-20 cm/sn PRF 2-2,5 olarak belirlenir. Renk gain ayarları düşürülür. Dopler penceresi sadece kalp dört odacık alanına odaklanır. Sırt arkada apikal kalp dört odacık görüntüsünde ventriküler doluş çift taraflı eşit renk elde edilerek teyit edilir. Dört odacık (4 Ch) kesitinden kranial bölgeye açılandırma devam edilirse Aort ve Pulmoner arter çıkışları sırası ile çok kısa görüntü aralığı mesafesi ile elde edilir. Özellikle Üç damar trakea kesitinde V sign görüntüsü elde edilir. Uygun pozisyon ve dopler ayarları ile aort çıkışı ve pulmoner arter çıkışıda yakalanabilir. Dopler görüntülemede Arkus aorta tepesinden kesit ile Duktus arteriosusun birleşiminden oluşan görüntü V şeklinde elde edilir. Renk olarak aynı yönde akımlar olması nedeni ile ön arka çapta ise mavi renk düzgün olarak görüntülenir. Hipoplastik sol kalp , Aort Atrezisi, Aort Koarktasyonu gibi durumlarda Aort içerisinde ters akım görülebilir. Pulmoner atrezilerde duktus arteriosus içerisinde aynı görüntü oluşabilir. Bu kısa inceleme turu ile 13-14 hafta fetal kalp incelemesi tamamlanmış olur.

İlave kalp değerlendirme bulguları Kalp hızının tespiti, Trikuspit kapak regurjitasyonu (TR) ve Duktus Venosus (DV) dopleri a dalgası değerlendirmesidir. TR değerlendirmesi kalp dört odacık görüntüsü planında apikal kalp görüntüsünde değerlendirilir. Kalp sağ ventrikül proba en yakın pozisyon sağlanmış olur triküspit kapak kan akım yönü ultrason ses dalgalarına paralel konumlandırılır, böylece insonasyon açısı 0 dereceye yakın hale getirilir. Dopler incelemede renk kullanılmaz, Pulse dopler penceresi AV kapak üzerine yerleştirilir. Dopler aralığı 2-4 mm kadar açılır ve hem atriyum içerisi hem de ventrikül içerisi akım ölçüme dahil edilir. Pulse dopler akım eğrilerinde apikal görünümde elde edilen akım eğrisinde bazal hattın üzerinde görülen retrograd akım 60 cm/sn daha yüksek ve daha geniş ise triküspit kapakda regurjitasyon lehinedir. DV akımı görüntülenmesi için iki yol kullanılabilir. Abdomen çevresi (AC) kesitinde ön arka çap olarak görüntülenirken dopler penceresi en küçük boyuta ayarlanır. AC kesitinin santralinde yerleşimli kalp kesitinin hemen 2-4 mm kaudal bölgesinde DV kesiti görülebilir. Dopler penceresinde akım hızı Scale ayarı 40-50 cm /sn ayarlanır, aynı kesitde görülebilecek diğer damar kesitlerine göre en hızlı akım DV içerisinde olması nedeni ile parlak sarı renkte aliasing görüntüsü alınan nokta DV olarak tespit edilir. Aynı alanda dopler penceresi sadece damar kesitine göre 2 mm olarak ayarlanır. Daha geniş pencere olursa çevre hepatik venlerden akım karışırak parazit yapabilir. DV akımı için diğer görüntüleme yolu Sagital-Parasagital kesitlerdir. Sağ parasagital kesitde sırt arkada pozisyonda iken DV trasesi aşağıdan yukarıya önden arkaya sağdan sola doğru ilerler. Dopler ile renkli akımı güzel görebilmek için görüntü planının fetusun makat prezantasyonunda trendelenburg gibi başın yere parale düzlemde ve aşağıda olması tercih edilir. Bu sayede DV kan akımı probdan uzaklaşan yönde olur Proba gerekli açı verilerek insonasyon açısınında 0 dereceye yakın olması sağlanır. Akım eğrisi elde etmek için dopler penceresi sadece akımın en yüksek hızda olduğu bölgede ve sadece damar genişiliğince ( 1-2 mm) ayarlanması daha iyi sonuç verecektir
Erken fetal kalp incelemesinde bir diğer ikinci trimester markerı olan Aberan Sağ Subklavian Arter (ARSA) de 11-14 hafta incelemesine dahil edilerek, ARSA nın görülebilirliği ve dökümantasyonu yapıldı. ARSA görüntülenmesinde pratik uygulama için hareket yolu 4Ch ve 3VT kesitinden sonra V sign görüntüsünün elde edildiği aksiyal plandan sağ veya sol omuz görüntü planının tepesinde kalacak şekilde prob rotasyonun yapılmasıdır. Bu şekilde dopler görüntü penceresi içerisinde Subklavian arter (SA) trasesine paralel ultrasonografi ses dalgaları gönderilmiş olur. İnsonasyon açısı 0 dereceye yakın olunca damar içi kan akımı en iyi şekilde görüntülenir. Dopler ayarlarında scale 20-40 cm/sn arası PRF 2-4 arasına getirilir. Renk için dopler gain ayarı damar içinde akım görülene kadar artırılır. SA trasesi normal şartlarda aortik arkusun en sağından Karotis arteri ile beraber çıkar sonra ayrılır. Böylece baş boyun bölgesi için aortik arcusdan ayrılan ilk damardır. Sol SA ise aortik arcusun en sonunda aortik istmusdan hemen önce ve tek olarak ayrılır aksiller çukura doğru klavikulanın altından ilerler. Dopler görüntüleme esnasında SA trasesi tortuose bir yapıda olduğu için tek bir kesit şeklinde değilde kesintili ve kıvrılarak giden bir trase şeklinde gözlenir. ARSA görüntülenmesi ise anormal yerleşimin trasesi sol tarafdan arkus aortadan kaynaklanır. Trase Trakenanın arkasından ve duktus arteriosus seviyesinden aksiyal planda ilerleyerek sağ aksiller boşluğa ilerler.

BULGULAR: Kliniğimizde 2008 -2010 yılları arasında 650 hastamıza 11-14 hafta tarama testi uygulanmıştır. Bu hastalarımızdan 600 tanesi düşük risk grubunda bulunurken 50 hastamız yüksek risk grubuna dahil edildi. Yüksek risk grubunu; Erken gebelik döneminde antiepileptik ilaç kullanımı, Erken gebelikte şüpheli ateşli hastalık (Rubella’nın serolojik olarak gösterilemediği vakalar dahil), Ailede kardiyak anomalili doğum öyküsü, Ense kalınlığı ölçümü 2.5 -6 mm arasında bulunan hastalar oluşturdu. 25 hastamızın NT ölçümleri 2.5 mm üzerinde idi ( 2.5 mm ile 6 mm arasında ) Karyotip anomalisi saptanması amacı ile 15 hastaya invazif işlem uygulandı. ( Koryon villus biopsisi veya Amniosentez). Bu hastalardan 2 tanesinde Trisomi 21, 1 tanesinde Trisomi 18 saptandı. Diğer 13 hastanın karyotip sonuçları normal olarak geldi. Kromozom analizi normal gelen hastalardan 1 tanesinde Diafragma hernisi ve buna bağlı kalbin sağ hemitoraksa deplasmanı mevcuttu. Trisomi 21 tanısı alan 1 hastada geniş Atriyoventriküler Septal Defekt (AVSD) görüldü. Her iki hastada TR ve DV Ters a dalgası pozitif değerlendirildi.

Hasta sayısı
Açıklama
11-14 hafta testi yapılan hasta sayısı
650
50 hasta yüksek risk
600 hasta rutin hasta grubu
Nt 2.5 mm üzeri olan hasta
25
24 hastada kardiyak patoloji saptanmadı.Trisomi nedeni ile terminasyon yapılan 2 hasta hariç tümüne 18-23 hafta arası fetal ekokardiyografi yapıldı.
İnvazif işlem yapılan hasta sayısı
15
12-14 hafta arası kabul eden hastalardan 10 tanesine CVS yapıldı
Nt yüksek olanlarda kalp anomalisi olan hasta
1
CVS sonucu Trisomi 21 saptandı geniş AVSD görüldü
Nt yüksek ve kromozom anomalisi çkan
3
Karyotip sonucunda 2 hasta Trismi 21
1 hasta Trisomi 18 saptandı
Nt yüksek kromozom normal ve Sistemik anomali olan hasta
1
Hastada Kalp toraks da yer değiştirmiş ve sola aşırı itilmiş diafragma hernisi mevcut. 24. Haftada spontan gebelik kaybı yaşandı. Daha önce yapılan Fetal ekokardiyografi normal bulundu

SONUÇ: 11-14 Hafta NT incelemesi sırasında detaylı kardiyak değerlendirme yapılması iyi programlanmış ve kalifiye hale gelmiş antenatal tanı uygulamalarında 18-23 hafta dan yapılan genişletilmiş fetal kalp taramasına paralel sonuçlar vermeye aday bir programdır. Bu programın daha ekipman ve insan gücü eğitimleri sağlanabilirse yakın gelecekte majör kardiyak anomalilerin birinci trimester döneminde tanısını koyabiliriz. Ancak Kalbin embriyolojik ve anatomik gelişme prensiplerinde yer alan bir cümle burada ayrıcalıklı bir yer tutacaktır. “ No flow, No growth” Akımın olmadığı yerde kalp odacığı ve damar gelişiminin olmaması veya duraklaması ve geri kalması prensibi. Aort ve pulmoner atrezisi, Aort Koarktasyonu, Hipoplastik Sol Kalp gibi bulgular kalbin büyümesi ve akımın devamı ile bulgu verbelicek patolojilerdir. Bu nedenle standart 18-23 hafta genişletilmiş fetal kalp taraması bu hastalarda halen mutlak yapılması gerekmektedir.

KISALTMALAR
CRL: Baş Popo mesafesi
NT : Ense Kalınlığı
NB: Nasal Kemik
DV: Duktus venosus
SA: Subklavian arter
ARSA: Aberan Sağ Subklavian arter
TR: Triküspit regurjitasyonu
4CH : Kalp dört odacık
3VT: Üç damar trakea kesiti
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"11-14 Hafta Erken Fetal Ekokardiyografi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Hakan GÜRBÜZ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Hakan GÜRBÜZ'ün izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Hakan GÜRBÜZ Fotoğraf
Op.Dr.Hakan GÜRBÜZ
İstanbul
Doktor "Kadın Hastalıkları ve Doğum - Jinekoloji"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi26 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
.
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Op.Dr.Hakan GÜRBÜZ'ün Makaleleri
► Fetal Ekokardiyografi Prof.Dr.Ertürk LEVENT
► Hafta Hafta Gebelik Prof.Dr.Alparslan BAKSU
► Hafta Hafta Gebelik ÇOK OKUNUYOR Dr.Lale Zeynep KANMAZ
► Fetal Ekokardiografi Op.Dr.Hakan GÜRBÜZ
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 18,848 uzman makalesi arasında '11-14 Hafta Erken Fetal Ekokardiyografi' başlığıyla benzeşen toplam 78 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


17:16
Top