Gebelik ve Tiroid Hastalığı
OTOİMMÜN TİROİD HASTALIKLARI VE GEBELİK
Tiroid hastalıkları gebelikde Diabetten sonra en sık görülen hormonal hastalıktır.Gebelerin %0.3-0.5 inde belirgin hipotiroidizm,%2-3 subklinik (bulgu vermeyen) hipotiroidizm ve %0.1-0.4 ünde ise hipertiroidi gözlenir.
Otoimmün tiroid bozukluğu gebelerde hem hipotiroidiye hemde hipertiroidiye yol açabilir.Hipertiroidi vakalarının %85 ini Graves hastalığı oluşturur. Hashimato tioiditi ise en sık hipotiroidi sebebidir.
Postpartum tiroidit ise kadınların %4-10 unu etkileyen bir durum olup doğumdan sonraki ilk bir yılda ortaya çıkar.Bu hastalarda önce geçici bir hipertiroidi durumu ortaya çıkar ardından ise kalıcı Hipotiroidi görülür.
Otoimmün tiroid hastalıkları ilginç bir şekilde gebelik boyunca iyileşebilir veya semptomlar hafifleyebilir.Gebelik boyunca immün sistem baskılandığı için otoimmün tiroid hastalıklarında da gerilime görülür.
Otoimmün tiroid hastalıklarının neden geliştiği tam olarak bilinemekte olup hücresel bağışıklık ve antibody antikorlar sorumlu tutulmaktadır.
Graves hastalığında uzun süre aktivitesini koruyan reseptörleri nedeni tiroid bezinde hücrelerde büyüme ve çoğalma görülür sonuç olarakda tiroid bezi büyür.
Hashimato tiroiditi ise kronik bir tiroidit durumu olup Tiroid peroxidase enzimine karşı otoantikorlar oluşur.Anti-TPO antikorları hastalırın %50-70 inde pozitiftir.
Atropik Kronik tiriodit:Nadir görülen bir durumdur.Hipotiridi ile karekterizedir.Tsh reseptörlerine karşı oluşan antikorlar vardır.
Postpartum Tiroidit :Kronik otoimmün immün tiroditin(Hashimato) bir varyantı olup doğum sonrası dönemde izlenir.Antimikrozomal antikorlar vardır.
Hipotiridinin ensık sebebi Hashimato tiroiditi ,Hipertiroidinin en sık sebebi ise Graves hastalığıdır.
Mortalite Morbidite:
Tiroid fonksiyonları düzeltildiği zaman anne ve bebek sağlığına etkileri azalır.
Hipertiroidi:
Kontrol altına alınmamış hipertiroidi özellikle gebeliğin ikinci yarısında çok ciddi komplikasyonlara sebeb olabilir.Bunlar düşük,infeksiyona yatkınlık,preeklampsi,erken doğum ,kalp yetmezliği,tiroid fırtınası(krizi) ve plasentanın erken ayrılması gibi hem anne hemde bebek hayatını riske sokabilecek komplikasyonlarıdır.Ayrıca bebeklerde gelişme geriliği,anne karnında bebek ölümü gebelikde veya doğum sonrası bebekde guatr veya hipertiroidi ye sebeb olabilir.
İlaç dozu fazla verildiğinde ise gebelikde fetal hipotirodi oluşabilir ki bebekler için ciddi problemdir.
Hipotiroidism:
Annede mikrositik anemi(kansızlık),preeklampsi,plasentanın erken ayrılması,doğum sonrası kanama,düşük ve kalp problemlerine yol açabilir.
Bebeklerde ise erken doğum ,gelişme geriliği kongenital anomaliler ile fiziksel ve nörolojik gelişme geriliği(zeka geriliği) ,anne karnında ölüm ve düşüğe sebeb olabilir.
Özellikle annede olan hipotiroidizm bebekde nörolojik gelişme geriliğine sebeb olur çünkü tiroid hormonları gebeliğin erken döneminde plasentadan yeterli bir şekilde bebeğe geçmemiştir buda bebeğin fizksel ve sinirsel gelişimini etkiler.Fetal tiroid 10-12.ci haftaya kadar yeterli hormonu üretemez. Anne bu dönemde mutlaka tiroid hormonu almalıdır.
İnsanların %10-15 i tiroid otoantikorlarına sahiptirler.Otoantikor pozitifliği düşük riskini artırırlar.
Subklinik hipotiroidi de erken doğum ,düşük ve düşük doğum ağırlığı riskini artırır.
Postpartum Tiroidit:
Doğum sonrası depresyon sıktır.Hastaların %30 unda hipotiroidi kalıcı olur.
Yaş-Cinsiyet :
Otoimmün tiriod hastalıkları erkeklere oranla kadınlarda ve özellikle üreme çağındaki kadınlarda sık görülür.
Klinik Bulgular:
Gebelik esnasında şikayetler belirgin olmayabilir veya gebelik hafif hipermetabolik bir durum olduğu için tanı koymakta zorluk yaşanabilir.
Hipertiroidizm:
* Konsantrasyon kaybı,sinirlilik,duygusal değişkenlik
3 safhası vardır.
Subklinik Hipotiroidi:
Kadınların %2-3 ünde görülür belirgin bir şikayet yoktur.Serbest T4 normal TSH hafif yüksektir.
Fiziksel Bulgular:
Hipertiroidi
·Hareketli gergin,huzursuz kişilerdir.
·Cilt ve saç ıslak nemli ve yağlıdır.
·Gözler de karekteristik görünüm vardır göz bebeği büyür ve gözler yuvalarından dışarı çıkmış büyümüş gibi bir görünüm vardır.
·Tiroid bezi yaygın bir şekilde büyümüştür.Yumuşaktır.Muayene esnasında nodül varmı diye araştırılmalıdr.
·Kardiak bulgulardan sistolik tansiyon artmış diastolik tansiyon düşmüştür.
çarpıntı(taşikardi ) vardır.
·Ellerde titreme ve tırnaklarda onycologis görüntüsü vardır.Yumuşak ve kolay kırılır.
Fetüs de Tiroid fonksiyon bozukluğu Bulguları:
Olası bulgular:
·Fetal taşikardi( kalp atışı 160/dk üstüne çıkar.
·İntrauterin gelişme geriliği
·Fetal guatr
·Hidrops
Nedeni:
·Fetal hipertirodi riski annenin taşıdığı tsh reseptör antikor seviyesi ile doğru orantılıdır.Antikor seviyesi yükseldikçe artar çünkü bu antikorlar plasentayı geçerler.
·Fetal Ya da yenidoğan hipotiroidisi annenin kullandığı antirioid ilaçlar nedeni ile oluşabilir.
Tanı:
· Fetal hipertiroidi ve hipotirodi ayrımı için kordon kanı örneklemesi gerekebilir.
·Annede daha önce tespit edilmiş veya yeni tanı konmuş Otoimmün tiroid hastalığında antitiroid antikorlara bakılır.Gebeliğin 20. haftasından sonra ise en az ayda bir defa fetal ultrason yapılmalıdır.
Tedavi:
Otoimmün tiroid hastalığının hazırlayıcı faktörleri ve neden geliştiği bilinmemektedir.Muhtemel mekanizma T hücre immünitesindeki bir bozukluk (belki genetik) ve bunun sonucu olarakda Tiroid hücrelerine karşı antikor gelişimidir.
DİĞER PROBLEMLER:
Hipertiroidizmle birlikte olan hastalıklar:
Hipertiroidizmle beraber olmayan hastalıklar:
İlaçların tiroid üzerindeki etkileri:
Hipertiroidi:
TT3 –TT4-FT3-FT4-TSH testleri yapılır.
TSH VE FT4
Görüntüleme Yöntemleri:
Ultrason ,MR,BT ve radyoiyot uptake testi yapılabilir.Radyoaktif iyot testi gebelikde kontraendikedir.Ultrason gebelikde güvenli olup nodul varsa solid yada kistik ayrımında yardımcı olacaktır.Otoimmün tiroid hastalıklarında Biobsi nadiren gerekli olup gebelik sonrasına ertelenmelidir.
Patoloji:
Graves hastalığında glanduler hiperplazi ve hipertirofi ile karekterize olup foliküler boyut artmıştır.Lenfositik infiltrasyon immün sistem hastalığını gösterir.Graves hastalığında gözde de lenfositik infiltrasyon vardır.
Hashimato tiroiditinde ise extensive diffüz lenfositik infiltrasyon vardır.Bunun yanında foliküler rüptür,eosinofili,değişik derecede hiperplazi ve fibrozis izlenir.
Postpartum Hipertioidide ise tiroid bezinin destrüktif lenfositik infiltrasyonu izlenir.
TEDAVİ:
Hipertiroidi:
Amaç klinik olarak ötiroid halde tutmaktır.Annenin FT4 seviyesi normal veya normalin hafif üstünde tutulmaya çalışılır.
Thioamid grubu antitiroid ilaçları ilk seçenektir.
Propil tiyo ürasil(PTU),metimazol(MMİ)ve carbimazol (CMİ) etkinlikleri eşdeğerdir tiroglobulin sentezi ve tiroglobulinin iodinizasyonunda peroksidaz enzimi için iyotla yarışırlar.
Gebelikde PTU ilk seçenektir.MMİ ile igili kafaderisi defekti ,ablasio cutis ,koanal atrezi ve özaphagus atrezisi tanımlanmıştır.
PTU ise ciddi ve ölümcül. karaciğer hasarı yapabilir(maternal).Çok çok nadirde olsa bu risk vardır.MMİ de de bu risk var ancak daha azdır.Çocuklarda MMİ alerjisi yoksa PTU kullanılmamalıdır.Doz annenin FT4 seviyesini normal –hafif yüksek seviyede tutan en küçük dozdur.Kilo alımı,nabız takip edilmeli TSH ve FT4 aylık ölçülmelidir.
Beta Blokerler:
Atenolol,Probranolol,Nadolol hipermetabolic durumu düzeltmede etkindirler .Ek tedavi olarak kullanılırlar.Uzun süreli b-bloker kullanımı fetal morbiditeyi artırır.Gebelikde kısa süreli kullanılmalıdır.Antitiroid ilaçlar etkisini gösterene kadar kullanılabilir.
İyot:
T3 –T4 seviyesini 10 gün içerisinde %30-50 düşürür.Antitioid ilaçlar ve b blokerlerle kombine olarak özellikle cerrahi tedavi öncesi kullanılırlar.Tiroid fırtınasında kullanılabilir.İki haftadan uzun kullanılmamalıdır.Plasentadan geçerek fetal hipotiroidiye sebeb olabilir.
Hipotiroidizm :
Tüm dünyada iyot eksikliği önemli bir problem olup bebeklerde nörolojik hasara yol açmaktadır.Bu nedenle gebelik ve laktasyon boyunca 250mcg/d iyot alınmalıdır.
Amaç annedeki TSH seviyesini normale getirmektir.Bu amaçla tiroid hormonu verilir.Gebelik öncesi tanı konulması çok daha önemlidir.Tanı konulur konulmaz 1.7-2.0 mcg/kg/d dozunda tedaviye başlanır.Gebelik öncesi TSH seviyesi 2.5 mU/ml seviyesine getirilmeye çalışılır.Tiroid hormon dozu gebeliğin ilk döneminde %30-50 oranında artırılmalıdır.Eğer hipotiroidi gebelik esnasında saptanmışsa hızlı bir şekilde TSH 2.5 mU/ml altına düşürülecek şekilde tedavi verilmelidir.Doz 2.0 -2.4 mcg/kg/d civarında idame dozu verilmelidir.İlk dozdan 4 hafta sonra tiroid FT4 ve TSH bakılır doz ayarlaması yapılır.Daha sonra ise 6-8 haftalık aralıklarla hormon testleri yapılmalıdır.
Subklinik hipotiroidide de TSH seviyesi normale dönene kadar tedavi verilmeli.Maternal antiroid antikorları pozitif olan hastalar tiroid testleri normal olsa bile sıkı takip edilmeli bunlarda hipotiroidi gelişme riski yüksektir.Doğumdan 4 hafta sonra tekrar doz ayarlaması yapılır.
Cerrahi Tedavi:
Graves hastalığında subtotal tiroidektomi ile bir çok hastada iyileşme sağlanır.Gebelikte cerrahi ikinci seçenektir.Şu durumlar da cerrahi yapılabilir.
ANTİTİROİD İLAÇLAR:
Hipertiroidi tedavisinde etkindirler,etkileri geri dönüşümlüdür.Gebelikte ilk tedavi seçeneğidir.PTU ve MMI etkinliği benzerdir.Her ikiside plasentayı geçerek fetal hipotiroidiye ve fetal guatra sebeb olabilir.Her ikiside süte geçer MMİ daha fazla süte geçer.
Propiltiyoürasil:(PTU):
İyodun tiroid bezindeki organifikasyonunu inhibe eder.İodun oksidifikasyonunu bloke eder, tiroid hormon sentezini azaltır.T4-T3 dönüşümünü inhibe eder..Metimazoldan farklı olarak gebelikde ablasio cutis (geri dönüşümlü kafa derisi defekti)ve cilt lezyonlarına sebeb olmazlar.Fetal hipotiroididen kaçınmak için hastayı etiroid halde tutacak minimum doz kullanılmalıdır. 50-150 mg 8 saat arayla kullanılır.
Gebelik esnasında PT (prorombin zamanı) kontrol edilmelidir hipoprotrombinemi ve kanamaya sebeb olabilir.K vitamini antagonistidir.Oral antikoagulanların etkini artırır.
Karaciğer hasarı ve karaciğer yetmezliği yapma riski azda olsa vardır.
Metimazol:(MMİ)
Tiroid bezinde iyodun oksidasyonunu bloke eder.Ancak tiroid hormonlarının periferal dönüşümünü nasıl inhibe ettiği bilinmemektir.Fetal kafa derisi defekti ve cilt lezyonları nedeni ile gebelikde ikinci seçenektir.Fetal hipotiroididen kaçınmak için etkili olan minumum doz kullanılmalıdır.Anti K vitamini aktivitesi vardır.Oral antikoagülanların etkisini artırır.Protrombin zamanı takip edilmelidir.
İYOT:
Depolanmış hormonların salınımını inhibe eder.10 gün içerisinde T4 veT3 ü %30-50 oranında düşürür.Ciddi tirotoksikozda(tiroid fırtınası) veya cerrahi öncesi Antitoroid ilaçlarla birlikte kullanılır.Plasentayı geçer ve fetal hiotiroidiye sebeb olabilir.2 haftadan uzun süre kullanımaz.
Uzun süre kullanımı fetal hipotiroidi ve guatra sebeb olur.
TİROİD HORMONLARI:
Çeşitli formları vardır.Levotiroksin-liotyronin-liotrix.Gebelerde ilk seçenek levotironindir.
Levotironin:
T4 isomeridir.T4 tiroid dışı dokularda T3 e deionize olur.25-50-100-200 mcg lik formları vardır.2mcg/kg dozdan kullanılır.Gebelikte kulanımı güvenlidir.
B-ADRENERJİK İLAÇLAR:
Hipertiroidinin periferik(hipermetabolik )(çarpıntı-tirteme –terleme vb) etkilerini azaltmak için kullanılır.Gebelikte sadece tirotksikoz semptomları olduğunda geçici verilir.Uzun süreli kullanım gelişme geriliği,fetal bradikardi,hipoglisemiye sebeb olabilir.Propranolol en sık kullanılan ajandır.
TİROİD FIRTINASI:
Hipertiroidinin hayatı tehdit edici bir komplikasyonu olup yoğun bakım gerektirir.Semptomları:
PTU (T4-T3) periferal dönüşümünü bloke ettiği için tercih edilir.PTU 1-3 saat sonra tiroid hormon salınımı inhibe eder.Dexomethosone da T4-T3 dönüşümünü inhibe eder.Probranolol kalp hızını yavaşlatır.
Hasta TAKİBİ:
Hipertiroidi:
Gebeler aylık takip edilmeli TSH ,FT4 ölçülmeli fetal iyilik hali değerlendirilmeli.Nabız 100 atım /dk altında tutulmalı.TSH seviyesi normal veya normalin hafif altı,FT4 ise normal veya normalin hafif üstünde tutulmalıdır.
Fetüs kalp hızı 160 ın üstünde ise fetal tirotoksikozdan bahasedelir.Ultrason ile gelişme geriliği takip edilir.TSH s hormon antikorları plasentayı geçerek fetal tiroid bezini uyarabilir.Graves hastalığı olan tüm gebelerde 3.trimesterde TSI (tiroid stimile edici immün globülin ölçülmelidir.Seviyenin yüksek olduğu dururmlar fetal hipertirotoksikoz ile beraberdir.Doğum sonrası bebekler değerlendirilmelidir.Bebeklerin %1 inde hipertiroidi vardır ve tedavi edilmezlerse bu bebeklerin 3 te 1 i kaybedilir.
TSH ve FT4 ölçümü doğum sonrası da devam edilir Antiroid ilaçlar süt verirkende kullanılmalıdır.
Hipotiroidizm:
TSH ve FT4 testi 4 haftada bir tekrarlanmalı.Kullanılan tiroid hormon dozu 10.haftada %30 daha sonra 20. haftada da %50 artırılmalıdır.Doğum sonrası doz azaltılabilir.Bu hastalarda miad aşımı sıktır.Doğumun termde indüklenmelisi düşünülmelidir.Hastalar doğum sonrası mutlaka takibe alınmalıdır.
Post Partum Tiroidit:
Uzun süreli takip gerekir çünkü bir sonraki gebelik sonrası tekrar edebilir.Microzomal antikorlar yüksekse kalıcı hipotiroidi gelişme riski yüksektir.Hastalar düzeldikten sonra bile yıllık TSH ölçümü yaptırmalıdırlar.
Tarama:
Tüm gebeler tiroid hastalığı açısından araştırlmalıdır .Risk faktörleri olan hastalar da ise daha dikkatli olunmalı.
Risk faktörleri:
KOMPLİKASYONLAR:
Hipertiroidi:
Anne:
Anne:
Depresyon sıktır.Hastaların üçte birinde kalıcı hipotiroidi gelişebilir.Bir sonraki gebelik te tekrarlayabilir.
Sonuç:
Op Dr. Mehmet KOÇ
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
(Tüp Bebek ve İnfertilite Uzmanı)
Tiroid hastalıkları gebelikde Diabetten sonra en sık görülen hormonal hastalıktır.Gebelerin %0.3-0.5 inde belirgin hipotiroidizm,%2-3 subklinik (bulgu vermeyen) hipotiroidizm ve %0.1-0.4 ünde ise hipertiroidi gözlenir.
Otoimmün tiroid bozukluğu gebelerde hem hipotiroidiye hemde hipertiroidiye yol açabilir.Hipertiroidi vakalarının %85 ini Graves hastalığı oluşturur. Hashimato tioiditi ise en sık hipotiroidi sebebidir.
Postpartum tiroidit ise kadınların %4-10 unu etkileyen bir durum olup doğumdan sonraki ilk bir yılda ortaya çıkar.Bu hastalarda önce geçici bir hipertiroidi durumu ortaya çıkar ardından ise kalıcı Hipotiroidi görülür.
Otoimmün tiroid hastalıkları ilginç bir şekilde gebelik boyunca iyileşebilir veya semptomlar hafifleyebilir.Gebelik boyunca immün sistem baskılandığı için otoimmün tiroid hastalıklarında da gerilime görülür.
Otoimmün tiroid hastalıklarının neden geliştiği tam olarak bilinemekte olup hücresel bağışıklık ve antibody antikorlar sorumlu tutulmaktadır.
Graves hastalığında uzun süre aktivitesini koruyan reseptörleri nedeni tiroid bezinde hücrelerde büyüme ve çoğalma görülür sonuç olarakda tiroid bezi büyür.
Hashimato tiroiditi ise kronik bir tiroidit durumu olup Tiroid peroxidase enzimine karşı otoantikorlar oluşur.Anti-TPO antikorları hastalırın %50-70 inde pozitiftir.
Atropik Kronik tiriodit:Nadir görülen bir durumdur.Hipotiridi ile karekterizedir.Tsh reseptörlerine karşı oluşan antikorlar vardır.
Postpartum Tiroidit :Kronik otoimmün immün tiroditin(Hashimato) bir varyantı olup doğum sonrası dönemde izlenir.Antimikrozomal antikorlar vardır.
Hipotiridinin ensık sebebi Hashimato tiroiditi ,Hipertiroidinin en sık sebebi ise Graves hastalığıdır.
Mortalite Morbidite:
Tiroid fonksiyonları düzeltildiği zaman anne ve bebek sağlığına etkileri azalır.
Hipertiroidi:
Kontrol altına alınmamış hipertiroidi özellikle gebeliğin ikinci yarısında çok ciddi komplikasyonlara sebeb olabilir.Bunlar düşük,infeksiyona yatkınlık,preeklampsi,erken doğum ,kalp yetmezliği,tiroid fırtınası(krizi) ve plasentanın erken ayrılması gibi hem anne hemde bebek hayatını riske sokabilecek komplikasyonlarıdır.Ayrıca bebeklerde gelişme geriliği,anne karnında bebek ölümü gebelikde veya doğum sonrası bebekde guatr veya hipertiroidi ye sebeb olabilir.
İlaç dozu fazla verildiğinde ise gebelikde fetal hipotirodi oluşabilir ki bebekler için ciddi problemdir.
Hipotiroidism:
Annede mikrositik anemi(kansızlık),preeklampsi,plasentanın erken ayrılması,doğum sonrası kanama,düşük ve kalp problemlerine yol açabilir.
Bebeklerde ise erken doğum ,gelişme geriliği kongenital anomaliler ile fiziksel ve nörolojik gelişme geriliği(zeka geriliği) ,anne karnında ölüm ve düşüğe sebeb olabilir.
Özellikle annede olan hipotiroidizm bebekde nörolojik gelişme geriliğine sebeb olur çünkü tiroid hormonları gebeliğin erken döneminde plasentadan yeterli bir şekilde bebeğe geçmemiştir buda bebeğin fizksel ve sinirsel gelişimini etkiler.Fetal tiroid 10-12.ci haftaya kadar yeterli hormonu üretemez. Anne bu dönemde mutlaka tiroid hormonu almalıdır.
İnsanların %10-15 i tiroid otoantikorlarına sahiptirler.Otoantikor pozitifliği düşük riskini artırırlar.
Subklinik hipotiroidi de erken doğum ,düşük ve düşük doğum ağırlığı riskini artırır.
Postpartum Tiroidit:
Doğum sonrası depresyon sıktır.Hastaların %30 unda hipotiroidi kalıcı olur.
Yaş-Cinsiyet :
Otoimmün tiriod hastalıkları erkeklere oranla kadınlarda ve özellikle üreme çağındaki kadınlarda sık görülür.
Klinik Bulgular:
Gebelik esnasında şikayetler belirgin olmayabilir veya gebelik hafif hipermetabolik bir durum olduğu için tanı koymakta zorluk yaşanabilir.
Hipertiroidizm:
* Konsantrasyon kaybı,sinirlilik,duygusal değişkenlik
- Ellerde titreme,sıcağa karşı toleranssızlık,aşerı terleme, çarpıntı,sık defekasyon
- Merdiven çıkarken zorluk,özellikle proksimal (el -ayak)kaslarda zayıflık
- Boyunda büyüme (tiroid bezinin büyümesine bağlı) gibi bulgular görülebilir.
- Tedavi edilmemiş orta veya ciddi hipotirodi gebe kalmayı zorlaştırır.İnfertiliteye sebeb olur.Ciddi hipotiroidide gebelik nadirdir.
- Hafif hipotiroidi de tanı zor olabilir.Hastanın şikayetleri belirgin değildir.
- Kilo alma ,kabızlık,huzursuzluk en sık görülen şikayetlerdir.
- Saçlar kuru ve kolay kırılır,boğuk ses,kramp,üşüme sık görülen belirtilerdir.
3 safhası vardır.
- Hipertiroidi dönemi
- Hipotiroidi dönemi
- İyileşme ve normotiroidi dönemi
Subklinik Hipotiroidi:
Kadınların %2-3 ünde görülür belirgin bir şikayet yoktur.Serbest T4 normal TSH hafif yüksektir.
Fiziksel Bulgular:
Hipertiroidi
·Hareketli gergin,huzursuz kişilerdir.
·Cilt ve saç ıslak nemli ve yağlıdır.
·Gözler de karekteristik görünüm vardır göz bebeği büyür ve gözler yuvalarından dışarı çıkmış büyümüş gibi bir görünüm vardır.
·Tiroid bezi yaygın bir şekilde büyümüştür.Yumuşaktır.Muayene esnasında nodül varmı diye araştırılmalıdr.
·Kardiak bulgulardan sistolik tansiyon artmış diastolik tansiyon düşmüştür.
çarpıntı(taşikardi ) vardır.
·Ellerde titreme ve tırnaklarda onycologis görüntüsü vardır.Yumuşak ve kolay kırılır.
Fetüs de Tiroid fonksiyon bozukluğu Bulguları:
Olası bulgular:
·Fetal taşikardi( kalp atışı 160/dk üstüne çıkar.
·İntrauterin gelişme geriliği
·Fetal guatr
·Hidrops
Nedeni:
·Fetal hipertirodi riski annenin taşıdığı tsh reseptör antikor seviyesi ile doğru orantılıdır.Antikor seviyesi yükseldikçe artar çünkü bu antikorlar plasentayı geçerler.
·Fetal Ya da yenidoğan hipotiroidisi annenin kullandığı antirioid ilaçlar nedeni ile oluşabilir.
Tanı:
· Fetal hipertiroidi ve hipotirodi ayrımı için kordon kanı örneklemesi gerekebilir.
·Annede daha önce tespit edilmiş veya yeni tanı konmuş Otoimmün tiroid hastalığında antitiroid antikorlara bakılır.Gebeliğin 20. haftasından sonra ise en az ayda bir defa fetal ultrason yapılmalıdır.
Tedavi:
- Anneye verilecek antitiroid ilaçlarla tedavi sağlanır.
- Fetal hipotiroidide ise amnion sıvısı içerisine T4 vermek gerekebilir.
- Genellikle yavaş konuşan,yavaş hareket eden ,konsantrasyon güçlüğü taşıyan kişilerdir.
- Ciltleri genellikle kurudur.
- Duyma güçlüğü yaşabilir,ağır vakalarda dil büyüyebilir.
- Hashimato tiroididinde tiroid bezi düffüz genişlemiştir ve dokunmakla ağrısızdır.Atrofik kronik tiroiditte ise tiroid bezi normal veya muayene ile ele gelmez.
- Kalp hızı genellikle düşüktür.Kalpte büyüme görülebilir ağır vakalarda perikardiyal effüzyon izlenebilir.
- Barsak sesleri azlmıştır.Kabızlık sıktır.
- Bacaklarda ödem görülebilir.
- Hafif vakalarda bebekte anormal bulgu saptanmaz.Bu hastaların gebe kalma oranı az olup gebe kaldıklarında düşük ihtimali yüksektir.
- Hastaların şikayetleri hipertiroidi veya hipotiroidi evresinde olmalarına göre değişir.
- Genellikle doğumdan 1-4 ay sonra hiperitiroidi fazı ardından 2 ay hipotiroidi fazı ve arkasından iyileşme evresi gelir.
Otoimmün tiroid hastalığının hazırlayıcı faktörleri ve neden geliştiği bilinmemektedir.Muhtemel mekanizma T hücre immünitesindeki bir bozukluk (belki genetik) ve bunun sonucu olarakda Tiroid hücrelerine karşı antikor gelişimidir.
DİĞER PROBLEMLER:
Hipertiroidizmle birlikte olan hastalıklar:
- TSH’ın fazla üretimi
- Tiroid bezinin anormal uyarımı(Graves hastalığı,Trofoblastik tümörler)
- Tiroid bezinin kendinden kaynaklanan problemler(tiroid kanseri,toksik multinoduler guatr,hormon salgılayan adenomlar)
Hipertiroidizmle beraber olmayan hastalıklar:
- Hormon deposu ile ilgili bozukluklar.(subakut tiroidit ve kronik tiroiditin tirotoksik fazı)
- Ekstra tiroidal hormon kaynağı:Stroma ovari,fonksiyonal foliküler karsinoma)
- Tiroid bezine bağlı durumlar(idiopatik ,radyasyon tedavisi yada cerrahi tedavi sonrası)
- Guatrojenik durumlar (iyot eksikliği,hashimato tiroiditi,ialçlara bağlı)
- Hipothalamik bozukluklar
- Hipofizer bozukluklar
- Postpartum tiroidit
- İlaç kullanırken fazla doz alımı
İlaçların tiroid üzerindeki etkileri:
- İyot,lityum ve sülfonilüreler (oral antidiyabetikler(glikofaj gliben vb) tiroid fonksiyonunu baskılar.
- Glikokortikoidler,probranolol,propil tiyoürasil,amiodarone T4-T3 dönüşümünü baskılarlar
- İyot,lityum ,dopamin antagonistleri,cimetidine TSH seviyesini artırır.
- Glikokortikoidler,dopamin agonistleri ve Somatostatin TSH seviyesini azaltır.
- Fenitoin ,sülfonilüreler,furosemid,salisilatlar ve diazepam T4 ve T3 ün proteinlere bağlanmasını inhibe ederler .
- Clostrelamin ,demir sulfat, aliminyum hidroksit ve sukralfat tiroid hormonlarının barsaktan emilimini azaltırlar.
Hipertiroidi:
TT3 –TT4-FT3-FT4-TSH testleri yapılır.
- Tiroid bağlayıcı globulin arttığı için TT3 ve TT4 artar.ilk trimesterde FT3 ve FT4 normal yada yüksek iken ikinci trimesterde normale döner.
- TT4 seviyesinin öliüçümü gebelikde östrojen tiroid bağlayıcı globülini attırdığı için kullanışlı değildir.
- TSH düşük FT4 normal ise FT3 istenir.Yüksek FT3 cıkması T3 tokiskozunu gösterir.
- TSH gebelikde özelliklede ilk trimesterde HCG nin çapraz etkisi ile düşer.
- FT4 seviyesi de özellikle ilk trimesterde olmak üzere gebelikte artar.
- Hipertiroidizm tanısı için TSH tek başına yeterli değildir.
- TSH düşük FT4 artmıştır.
- Resin T3 uptake testi:Resin uptake i azalmıştır.
- TSH imünoglobülin testi:Graves hastalığında TSI s seviyesi artmıştır.
- Hipertiroidizm tanısı konulduktan sonra kan sayımı ,kalsiyum ölçümü ,magnezyum ölçümü ve karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır.Hipertiroidizm de Normokrom normositik anemi,hafif nötropeni,hafif hiperkalsemi,hipomagnezemi ve karaciğer enzimlerinde yükselme görülür
- Antimikrozomal antikor testleri:Gbelikde veya doğumdan hemen sonra antimikrozomal antikorlar pozitifse bu hastalarda Post Partum Tiroidit gelişme riski fazladır.
TSH VE FT4
- Primer hipotiroidizmde TSH artmış FT4 veya FT4 indeksi (gebelik dönemine göre ortalama FT4 seviyeleri) azalmıştır.
- Supratiroidal hipotiroidizmde TSH normal veya düşük FT4 ve FT4 indeksi düşüktür.
- Subklinik hipotiroidide TSH artmış FT4 normal
- Hashimato tiroiditini ortaya koymak için mutlaka istenmelidir.
- Anti-tpo konsantrasyonu Hashimato tiroiditi ile korelasyon gösterir.
- Eritrosit üretimi düştüğü için hastaların %30-40 ında anemi izlenir.
- Makrositik anemi varsa Folic asit ve B12 eksikliği düşünülmelidir.
- Lökosit ve trombosit sayısı genellikle normaldir.
Görüntüleme Yöntemleri:
Ultrason ,MR,BT ve radyoiyot uptake testi yapılabilir.Radyoaktif iyot testi gebelikde kontraendikedir.Ultrason gebelikde güvenli olup nodul varsa solid yada kistik ayrımında yardımcı olacaktır.Otoimmün tiroid hastalıklarında Biobsi nadiren gerekli olup gebelik sonrasına ertelenmelidir.
Patoloji:
Graves hastalığında glanduler hiperplazi ve hipertirofi ile karekterize olup foliküler boyut artmıştır.Lenfositik infiltrasyon immün sistem hastalığını gösterir.Graves hastalığında gözde de lenfositik infiltrasyon vardır.
Hashimato tiroiditinde ise extensive diffüz lenfositik infiltrasyon vardır.Bunun yanında foliküler rüptür,eosinofili,değişik derecede hiperplazi ve fibrozis izlenir.
Postpartum Hipertioidide ise tiroid bezinin destrüktif lenfositik infiltrasyonu izlenir.
TEDAVİ:
Hipertiroidi:
Amaç klinik olarak ötiroid halde tutmaktır.Annenin FT4 seviyesi normal veya normalin hafif üstünde tutulmaya çalışılır.
Thioamid grubu antitiroid ilaçları ilk seçenektir.
Propil tiyo ürasil(PTU),metimazol(MMİ)ve carbimazol (CMİ) etkinlikleri eşdeğerdir tiroglobulin sentezi ve tiroglobulinin iodinizasyonunda peroksidaz enzimi için iyotla yarışırlar.
Gebelikde PTU ilk seçenektir.MMİ ile igili kafaderisi defekti ,ablasio cutis ,koanal atrezi ve özaphagus atrezisi tanımlanmıştır.
PTU ise ciddi ve ölümcül. karaciğer hasarı yapabilir(maternal).Çok çok nadirde olsa bu risk vardır.MMİ de de bu risk var ancak daha azdır.Çocuklarda MMİ alerjisi yoksa PTU kullanılmamalıdır.Doz annenin FT4 seviyesini normal –hafif yüksek seviyede tutan en küçük dozdur.Kilo alımı,nabız takip edilmeli TSH ve FT4 aylık ölçülmelidir.
Beta Blokerler:
Atenolol,Probranolol,Nadolol hipermetabolic durumu düzeltmede etkindirler .Ek tedavi olarak kullanılırlar.Uzun süreli b-bloker kullanımı fetal morbiditeyi artırır.Gebelikde kısa süreli kullanılmalıdır.Antitiroid ilaçlar etkisini gösterene kadar kullanılabilir.
İyot:
T3 –T4 seviyesini 10 gün içerisinde %30-50 düşürür.Antitioid ilaçlar ve b blokerlerle kombine olarak özellikle cerrahi tedavi öncesi kullanılırlar.Tiroid fırtınasında kullanılabilir.İki haftadan uzun kullanılmamalıdır.Plasentadan geçerek fetal hipotiroidiye sebeb olabilir.
Hipotiroidizm :
Tüm dünyada iyot eksikliği önemli bir problem olup bebeklerde nörolojik hasara yol açmaktadır.Bu nedenle gebelik ve laktasyon boyunca 250mcg/d iyot alınmalıdır.
Amaç annedeki TSH seviyesini normale getirmektir.Bu amaçla tiroid hormonu verilir.Gebelik öncesi tanı konulması çok daha önemlidir.Tanı konulur konulmaz 1.7-2.0 mcg/kg/d dozunda tedaviye başlanır.Gebelik öncesi TSH seviyesi 2.5 mU/ml seviyesine getirilmeye çalışılır.Tiroid hormon dozu gebeliğin ilk döneminde %30-50 oranında artırılmalıdır.Eğer hipotiroidi gebelik esnasında saptanmışsa hızlı bir şekilde TSH 2.5 mU/ml altına düşürülecek şekilde tedavi verilmelidir.Doz 2.0 -2.4 mcg/kg/d civarında idame dozu verilmelidir.İlk dozdan 4 hafta sonra tiroid FT4 ve TSH bakılır doz ayarlaması yapılır.Daha sonra ise 6-8 haftalık aralıklarla hormon testleri yapılmalıdır.
Subklinik hipotiroidide de TSH seviyesi normale dönene kadar tedavi verilmeli.Maternal antiroid antikorları pozitif olan hastalar tiroid testleri normal olsa bile sıkı takip edilmeli bunlarda hipotiroidi gelişme riski yüksektir.Doğumdan 4 hafta sonra tekrar doz ayarlaması yapılır.
Cerrahi Tedavi:
Graves hastalığında subtotal tiroidektomi ile bir çok hastada iyileşme sağlanır.Gebelikte cerrahi ikinci seçenektir.Şu durumlar da cerrahi yapılabilir.
- Yüksek doz antitiroid ilaç gereksinimi(PTU>300 mg MMİ>20 mg)
- Klinik hipertiroidi kontrol altına alınamamışsa.
- Maternal hipotiroidiyi kontrol altına almak için gerekli doz fetal hipotiroidi yapıyorsa
- Hasta antititoid ilaçları talere edemiyorsa.
- Hata tedaviye uyum sağlayamıyorsa
- Kanser şüphesi varsa .
ANTİTİROİD İLAÇLAR:
Hipertiroidi tedavisinde etkindirler,etkileri geri dönüşümlüdür.Gebelikte ilk tedavi seçeneğidir.PTU ve MMI etkinliği benzerdir.Her ikiside plasentayı geçerek fetal hipotiroidiye ve fetal guatra sebeb olabilir.Her ikiside süte geçer MMİ daha fazla süte geçer.
Propiltiyoürasil:(PTU):
İyodun tiroid bezindeki organifikasyonunu inhibe eder.İodun oksidifikasyonunu bloke eder, tiroid hormon sentezini azaltır.T4-T3 dönüşümünü inhibe eder..Metimazoldan farklı olarak gebelikde ablasio cutis (geri dönüşümlü kafa derisi defekti)ve cilt lezyonlarına sebeb olmazlar.Fetal hipotiroididen kaçınmak için hastayı etiroid halde tutacak minimum doz kullanılmalıdır. 50-150 mg 8 saat arayla kullanılır.
Gebelik esnasında PT (prorombin zamanı) kontrol edilmelidir hipoprotrombinemi ve kanamaya sebeb olabilir.K vitamini antagonistidir.Oral antikoagulanların etkini artırır.
Karaciğer hasarı ve karaciğer yetmezliği yapma riski azda olsa vardır.
Metimazol:(MMİ)
Tiroid bezinde iyodun oksidasyonunu bloke eder.Ancak tiroid hormonlarının periferal dönüşümünü nasıl inhibe ettiği bilinmemektir.Fetal kafa derisi defekti ve cilt lezyonları nedeni ile gebelikde ikinci seçenektir.Fetal hipotiroididen kaçınmak için etkili olan minumum doz kullanılmalıdır.Anti K vitamini aktivitesi vardır.Oral antikoagülanların etkisini artırır.Protrombin zamanı takip edilmelidir.
İYOT:
Depolanmış hormonların salınımını inhibe eder.10 gün içerisinde T4 veT3 ü %30-50 oranında düşürür.Ciddi tirotoksikozda(tiroid fırtınası) veya cerrahi öncesi Antitoroid ilaçlarla birlikte kullanılır.Plasentayı geçer ve fetal hiotiroidiye sebeb olabilir.2 haftadan uzun süre kullanımaz.
Uzun süre kullanımı fetal hipotiroidi ve guatra sebeb olur.
TİROİD HORMONLARI:
Çeşitli formları vardır.Levotiroksin-liotyronin-liotrix.Gebelerde ilk seçenek levotironindir.
Levotironin:
T4 isomeridir.T4 tiroid dışı dokularda T3 e deionize olur.25-50-100-200 mcg lik formları vardır.2mcg/kg dozdan kullanılır.Gebelikte kulanımı güvenlidir.
B-ADRENERJİK İLAÇLAR:
Hipertiroidinin periferik(hipermetabolik )(çarpıntı-tirteme –terleme vb) etkilerini azaltmak için kullanılır.Gebelikte sadece tirotksikoz semptomları olduğunda geçici verilir.Uzun süreli kullanım gelişme geriliği,fetal bradikardi,hipoglisemiye sebeb olabilir.Propranolol en sık kullanılan ajandır.
TİROİD FIRTINASI:
Hipertiroidinin hayatı tehdit edici bir komplikasyonu olup yoğun bakım gerektirir.Semptomları:
- Ateş
- Titreme
- Ajitasyon
- Koma
- Bulantı –kusma-diare
- Kardiovasküler semptomlar(kalp yetmezliğ,taşiaritmi,atrial fibrilasyon)
PTU (T4-T3) periferal dönüşümünü bloke ettiği için tercih edilir.PTU 1-3 saat sonra tiroid hormon salınımı inhibe eder.Dexomethosone da T4-T3 dönüşümünü inhibe eder.Probranolol kalp hızını yavaşlatır.
Hasta TAKİBİ:
Hipertiroidi:
Gebeler aylık takip edilmeli TSH ,FT4 ölçülmeli fetal iyilik hali değerlendirilmeli.Nabız 100 atım /dk altında tutulmalı.TSH seviyesi normal veya normalin hafif altı,FT4 ise normal veya normalin hafif üstünde tutulmalıdır.
Fetüs kalp hızı 160 ın üstünde ise fetal tirotoksikozdan bahasedelir.Ultrason ile gelişme geriliği takip edilir.TSH s hormon antikorları plasentayı geçerek fetal tiroid bezini uyarabilir.Graves hastalığı olan tüm gebelerde 3.trimesterde TSI (tiroid stimile edici immün globülin ölçülmelidir.Seviyenin yüksek olduğu dururmlar fetal hipertirotoksikoz ile beraberdir.Doğum sonrası bebekler değerlendirilmelidir.Bebeklerin %1 inde hipertiroidi vardır ve tedavi edilmezlerse bu bebeklerin 3 te 1 i kaybedilir.
TSH ve FT4 ölçümü doğum sonrası da devam edilir Antiroid ilaçlar süt verirkende kullanılmalıdır.
Hipotiroidizm:
TSH ve FT4 testi 4 haftada bir tekrarlanmalı.Kullanılan tiroid hormon dozu 10.haftada %30 daha sonra 20. haftada da %50 artırılmalıdır.Doğum sonrası doz azaltılabilir.Bu hastalarda miad aşımı sıktır.Doğumun termde indüklenmelisi düşünülmelidir.Hastalar doğum sonrası mutlaka takibe alınmalıdır.
Post Partum Tiroidit:
Uzun süreli takip gerekir çünkü bir sonraki gebelik sonrası tekrar edebilir.Microzomal antikorlar yüksekse kalıcı hipotiroidi gelişme riski yüksektir.Hastalar düzeldikten sonra bile yıllık TSH ölçümü yaptırmalıdırlar.
Tarama:
Tüm gebeler tiroid hastalığı açısından araştırlmalıdır .Risk faktörleri olan hastalar da ise daha dikkatli olunmalı.
Risk faktörleri:
- Tiroid hastalığı hikayesi olması
- Ailesinde tiroid hastalığı hikayesi
- Guatr
- Tiroid antibody pozitifliği
- Tiroid hastalığı semptom yada bulgularının olması(anemi,titreme ,taşikardi vb)
- Pregestasyonel Diabet
- Diğer otoimmün hastalıkların olması
- İnfertilite
- Daha önce baş ve boyun radyosyonu hikayesi
- Erken doğum ve düşük hikayesi
KOMPLİKASYONLAR:
Hipertiroidi:
Anne:
- Düşük
- İnfeksiyon
- Preeklampsi
- Erken doğum
- Konjestif kalp yetmezliği
- Trioid fırtınası
- Ablasyo plasenta
- Prematürite
- Gelişme geriliği
- Anne karnında ölüm
- Toksemi
- Kemik maturasyonunda artma-guatr-hidrops-tirotoksikoz
Anne:
- Mikrositer anemi
- Preeklampsi
- Ablasyo Plasenta
- Post partum kanama
- Kardiak problemler
- Düşük
- Prematürite
- Ölü doğum
- Guatr
- Hidrops
- Kemik gelişiminde yavaşlama
- Nörolojik gelişim bozukluğu
Depresyon sıktır.Hastaların üçte birinde kalıcı hipotiroidi gelişebilir.Bir sonraki gebelik te tekrarlayabilir.
Sonuç:
- Bebeklerin etkilenmesi hastalığın ne kadar kontrol altına alındığı ile yakından ilgilidir.
- Ötiroid(kontrol altına alınmış) hastalarda sonuçlar çok iyidir.
- Gebelik esnasında ve doğum sonu takip devam etmelidir.
- Hastalara durum net anlatılmalı ilaçların ve tiroid hastalığının olası fetal etkileri konusunda bilgilendirilmeli.
- TSH ve FT4 ölçümü çok kolaylıkla yapılan çok pahalı olmayan testler olup her gebeye rutin yapılmalı ki anormal bir durum atlanarak heme anne hem bebek hemde doktor açısından daha sonra sorun olmasın.
- Gebelik hipermetabolik bir durum olduğundan hipertiroidi açısından değerlendirilme daha dikkatli yapılmalı.
- TSI pozitif olan annelerden doğan bebekler hipertirodi açısından değerlendirilmeli
- Düzenli ve iyi ayarlanmış tedavi gebelik sonuçlarını iyileştirir ve komplikasyonları azaltır.
- Hipotiroidide erken tanı ve tedavi fetal nörölojik komplikasyonları azaltır.
Op Dr. Mehmet KOÇ
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
(Tüp Bebek ve İnfertilite Uzmanı)
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Gebelik ve Tiroid Hastalığı" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Mehmet KOÇ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dr.Mehmet KOÇ'un izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
gebelikte hipertirpidi, gebelikte hipotiroidi, gebelik, düşük, gebelikte preeklampsi, gebelikte tansiyon yüksekliği, otoimmün tiroid hastalıkları, gebelikte tiroid hastalıkları, gebelikte graves, gebelikte hashimato tiroiditi, gebelikte atropik kronik tiriodit, gebelikte postpartum tiroidit, gebelikte mortalite morbidite, gebelikte hipertiroidi, gebelikte hipotiroidism, gebelikte subklinik hipotiroidi
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
