2007'den Bugüne 92,232 Tavsiye, 28,206 Uzman ve 19,964 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!



Sigara Dumanının Diş İmplantları Üzerine Etkileri:
MAKALE #6344 © Yazan Doç.Dr.Dt. Hakan BİLHAN | Yayın Ocak 2011 | 4,816 Okuyucu
Sigara Dumanının Diş İmplantları Üzerine Etkileri:

Güncel Yaklaşım ve Düşünceler

ÖZET:

İmplant uygulamasına karar verilirken sigara içtiği anlaşılan hastalara genellikle daha dikkatli yaklaşılarak implant endikasyonu konulmaktadır. Hava kirliliği yaratan faktörlerin ve sigara dumanının osteoporoz veya periyodontal hastalıklarda meydana getirdiği olumsuz etkilerin benzer şekilde osseointegrasyon mekanizması üzerinde de görülebileceği yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur. Sigara, implant tedavisi için risk oluşturabilecek bir faktör olarak görülmeli ve implant kaybı ve komplikasyonlarının sigara içenlerde ne oranda daha yüksek olabileceği implant hastalarına bildirilmelidir. Aril hidrokarbon reseptörleri (AhR) memeli hücreleri sitosol’ündebulunurlar ve kemik metabolizmasında önemli rol oynarlar. Sigara dumanında bulunan çok sayıda üründen bir türü olan aril hidrokarbon reseptör bağlayıcılarından 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD), benzo-[a]-pyrene (BaP) ve dimethyl-benzathracene (DMBA) ‘nın, kemik metabolizması ile ilişkileri çok iyi bilinmemekle beraber, söz konusu reseptöre bağlanarak kemik yapımı ve iyileşmesini olumsuz etkiledikleri düşünülmektedir. Son yapılan araştırmalar “Resveratrol” adlı antifungal bir ajanın kullanımının bu zararlı etkileri azaltabileceğini göstermiştir. İmplant veya yapay eklem tedavisi gören ve sigara dumanına pasif olarak dahi yoğun şekilde maruz kalan hastalarda, özellikle aril hidrokarbonların zararlı etkilerinden korumak için “Resveratrol”ün ne derece etkili olabileceği daha fazla araştırılması gereken bir konudur. Ayrıca, IL-1 genotip pozitif olan bireylerin sigaraya daha belirgin negatif biyolojik cevap verdikleri bilinmektedir ve bunun tedavi öncesi tespit edilmesinin hem prognozu hesap etmek, hem de hastayı bilinçlendirmek açısından önemli olacağı düşünülmektedir.

Şu andaki bilgiler, sigara içen hastalara implant tedavisi uygulanırken, klinisyenlerin hasta seçimine dikkat etmeleri gerektiğini, hastaların implant başarısını olumsuz etkileyebilecek sigara konusunda aydınlatılmaları ve mümkünse sigarayı bırakmaları yönündedir.

Anahtar kelimeler: osseointegrasyon, aril hidrokarbonlar, sigara, implantlar, interleukin-1, periimplantitis

ABSTRACT:

Dentists have always had a careful attitude towards patients with smoking habits. It is a well known fact that factors causing environmental air pollution and cigarette smoke can have a negative effect on the osseointegration mechanism, as in osteoporosis and in periodontal diseases. Smoking is a contraindication for implant therapy and patients should be informed that they are at a higher risk of implant failure if they are smokers. Aryl hydrocarbon receptors are found in the cytosol of mammalian cells and are important in the bone metabolism. Products in cigarette smoke being known as aryl hydrocarbon receptor ligands, such as 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin, benzo-[a]-pyrene and dimethyl-benzathracene, are thought to be bound to the receptor and inhibiting osteogenesis as well as bone formation. A recently found antifungal agent, “Resveratrol”, seems to be an antagonist and thus can reduce the negative effects of these ligands. The short and long term effects of “Resveratrol” should be investigated to be able to draw conclusions, whether it is useful for protection of implant patients or patients receiving artificial joints and being subject even to passive smoke. The destructive effect of smoking on periodontal or periimplant tissues in IL-1 positive genotype persons seems to be significant. The knowledge of IL-1 presence or absence, before treatment planning could be of importance in patient motivation and in estimation of the prognosis. Actual informations force clinicians to be very careful about implant treatment planning in smoking patients.

Key Words: osseointegration, aryl hydrocarbons, cigarette smoking, dental implants, Interleukin-1, periimplantitis


SİGARANIN GENEL SAĞLIK ÜZERİNE ETKİLERİ

Uzun dönemi kapsayan bir çalışmada sigara kullananların %50’sinin sigaraya bağlı hastalıklar nedeniyle hayatını kaybetmekte olduğu ortaya konulmuştur. Sigara içen grupta, sigara kullanım miktarı ne olursa olsun hayat süresinin yaklaşık 7,5 yıl azaldığı belirtilmiştir. Sigara içen ve içmeyenler karşılaştırıldığında, sigara içmeyenlerin %80’i 70 yaşına kadar yaşadığı halde, içenlerin sadece %59’unun 70 yaşını görebildiği bulunmuştur.

Sigara kullanımı pekçok ciddi ve potansiyel ölümcül hastalık için ana etyolojik faktör olarak gösterilmektedir (11).
Sigaranın Sorumlu Olduğu Düşünülen Durumlar (27, 44, 55):
· Kanser hastalığı ve toplam ölümlerin %30’u
· Akciğer kanserlerinin %90’ı
Kadınlarda akciğer kanserinin %70’i ve erkeklerde %90’ı tütün kullanımı nedeniyle olmaktadır.
Ösefagus, gırtlak ve ağız kanserlerinin %60’ı sigaraya bağlanmaktadır. Mesane ve pankreas kanserlerinin büyük kısmı da bu nedenle oluşmaktadır. Avrupa Birliği’nde her yıl yaklaşık 90.000 kişi akciğer kanseri nedeniyle ölmektedir.
· Kronik akciğer hastalıklarının %70’i
Sigara kullanımı kronik obstrüktif akciğer hastalıklarının % 70’i ile ilişkilidir ve astım hastalığına genetik yatkınlığı olanlar için mevcut riski daha da arttırmaktadır.
· 50 yaşından önce olan kalp krizlerinin %80’i
Sigara kullanımı myokard enfarktüsü için 2 kat daha fazla risk oluşturmaktadır ve sigara kullananlar kullanmayanlara göre 10 yıl erken kalp krizine yakalanabilmektedir. Sigarayı bırakmak kalp krizi riskini kesin olarak azaltmaktadır ve 5-10 yıllık bir süre sonrası, eskiden kullananıp bırakmış olanlar kullanmayanlara göre daha fazla risk altında olmamaktadırlar.
· İskemik kalp hastalıkları ve felçlerin %30’u.

Sigara kullananların, geçirilecek hastalıklara bağlı olarak, emekli yaşına gelemeden hayatını kaybetme ihtimali, sosyal sigorta sistemi çökmekte olan bazı devletlerin hükümetlerinin ilgisizliğini ve sigaraya karşı kampanyalara yeterince önem verilmemesini ve yatırım yapılmamasını açıklayabilir.

İmplant uygulamaları sırasında, sigara kullanan hastalara her zaman dikkatli bir şekilde yaklaşılmıştır. Sigara sağlığa zararlıdır, ancak doğrudan implantlar ve kemik metabolizması üzerine de etkili midir?

Bu soruya cevap aramadan önce genel yara iyileşmesi mekanizmasını tekrar gözden geçirmek yararlı olacaktır.

Ameliyat sonrası yara iyileşmesi

Fizyolojik olarak implant çevresi kemik ve yara iyileşmesi için ortamda uygun hücreler bulunmalı ve bunlar iyi besleniyor olmalıdır. İyileşme 3 fazda ve şu şekilde olmaktadır:

a. Enflamatuvar (iltihabi) faz
b. Proliferatif (hücre çoğalması) fazı
c. Matürasyon (olgunlaşma) fazı

a) Enflamatuvar (iltihabi) faz: İmplant yerleştirilmesiyle kemik içinde bir defekt, bir yara oluşturulur. Yara oluşumundan sonra, sentetik yüzeyle temas eden trombositler aktive olurlar, hücre içi granüllerini salgılarlar; serotonin, histamin ve diğer moleküller lokal tromboza neden olurlar (28). İltihapsal dönemde PDGF (platelet derived growth factor), IGF (insulin-like growth factor), TGF (transforming growth factor) ve interleukin gibi sitokinler ortama bölgedeki hücrelerden salınır ve vaskülarizasyonun artması, kollajen sentezinin desteklenmesi, kemik metabolizmasının ayarlanması gibi mekanizmaları yönlendirirler.

b) Proliferatif (hücre çoğalması) fazı: Ameliyattan 3 gün sonra bölgenin yeniden damarlanması başlar. Bu sayede bağ dokusu rejenerasyonu için gerekli beslenme ve oksijen sağlanır. Ayrıca bu bölgedeki mezenşim hücreleri hipoksi diye adlandırılan oksijen azlığına bağlı olarak fibroblast, osteoblast ve kondroblastlara farklılaşırlar. Yara bölgesindeki nekrotik kemik osteoklastlar tarafından rezorbe edilirken, osteoblastlar yeni kemik oluştururlar (39, 43, 68). Albrektsson (6) iyileşme süreci ve kemikleşmeyi incelemiş ve kemikleşmenin 3.- 4. haftalar arasında zirve yaptığını ve 6. ile 8. haftalar arasında stabil bir hale geldiğini, daha sonra 1 yıl sonrası ile karşılaştırıldığında bile (yüklenmemiş implantlarda) fazla bir değişiklik görülmediğini bildirmiştir.

c) Matürasyon (olgunlaşma) fazı: Osteoblast-osteoklast aktivitesi belli bir dengeye oturur ve bozucu bir etken olmadığı sürece de sabit kalır. Bu sayede aşamalı olarak arayüzdeki kemik yenilenir. Kemik iyileşmesinin son fazı olan maturasyon devresinde olgunlaşmamış kemik matriksinin kemik rezorbsiyon ve depozisyonuyla remodellingini içerir (32). Bu dönemde ölü kemik trabeküllerinin rezorbsiyonu ve yeni kemiğin remodellingi aynı anda gerçekleşir (5). Kemik kaybı yaklaşık olarak ilk yıl içinde 0.5- 1.5 mm olarak belirtilmiştir. Daha sonra yılda yaklaşık 0.1 mm kemik kaybı meydana gelir. Başlangıçta gerçekleşen hızlı kemik kaybının cerrahi travmanın sonucu gerçekleştiği düşünülmektedir (1, 25, 62).

Yara iyileşmesini, hastanın sistemik hastalıkları veya alkolizm gibi kötü alışkanlıkları kadar, kollajen sentezini etkileyen askorbik asit (C vitamini), bağırsaklardan kalsiyum emilimini sağlayan D vitamini ve kemik metabolizmasında önemli pay sahibi başta kalsiyum olmak üzere bazı minerallerin düzeyi de etkiler.

Kemik yıkımı veya kaybı yaşlanmanın doğal sonuçlarından biridir ve alt ve üst çene gibi uzun kemikleri ve omurgayı etkiler. Trabeküler kemik kortikal kemiğe oranla daha fazla miktarda bu yıkımdan nasibini alır. Osteoporoza götüren yaşa bağlı kemik kaybının, genetik ve hormonal nedenleri olduğu kadar, yetersiz ve yanlış beslenme ve hareketsizlik de önemli rol oynar. Osteopeni, yani kemik kaybı, kadınları, daha küçük iskelete sahip oldukları ve menopoz ile beraber daha düşük seviyede östrojen salgıladıkları için, daha fazla etkilemektedir.

Diğer trabeküler kemikler gibi alveoler kretler de başka dokularda ortaya çıkan kalsiyum ihtiyacında kullanılan bir kaynaktır. Alveoler kemik rezorpsiyonunu etkileyen lokal faktörler daha büyük önem taşımasına rağmen, bu gerçek de göz ardı edilmemelidir.

Beslenmeyle kalsiyumun vücuda alınımı iskeletin korunması açısından çok önemlidir. Ayrıca 30-35 yaşlar civarında kemik olgunlaşmasının tamamlandığı da hesaba katılarak, bu yaşlara kadar iyi bir kemik yoğunluğu sağlanması için çaba sarfedilmesi de ayrıca önem taşımaktadır.

Sigara Kullanımı ve Osseointegrasyon

Yapılan tüm çalışmalar, özellikle tam dişsiz hastalarda uygulanan implantların başarılı olduğunu göstermektedir (1,2,48,76). Ayrıca bölümlü dişsiz hastalarda uygulanan implant destekli protezlerin uzun dönem başarıları da oldukça iyi bulunmaktadır (2,3,5,71,73,77,78). İmplant tedavisinin başarısının bu kadar yüksek olması diğer preprotetik cerrahi teknikleri gölgede bırakmıştır ve implant destekli protezler diş hekiminin vazgeçilmez tedavi seçenekeri arasında yerini almıştır (79). Ancak her tedavide olduğu gibi implant tedavisi de zaman zaman birçok faktöre bağlı olarak başarısız olabilmektedir. Bu makalede diğer faktörler dikkate alınmadan, özellikle sigara kullanımının implant başarısızlığındaki etkisi değerlendirilmiştir. İmplant kayıplarının bir kısmının iyileşme döneminde meydana geldiği bilinmektedir. Cerrahi işlemi takip eden normal yara iyileşmesi dönemi başarılı bir osseointegrasyon gerçekleşmesi için en önemli süreçtir. Albrektsson’un yaptığı bir araştırmanın da gösterdiği gibi (7), kemik iyileşmesinden önce bölgede damarlanmada artış olur. İşte tam bu aşamada sigaranın yara ve kemik iyileşmesine zarar verdiği düşünülmektedir.

İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı’nda uygulandığı gibi, hastaları sigara kullanımına göre sınıflamak, tedavi planını şekillendirmek için yararlı olabilir. Bu sınıflamaya göre, günde 1-10 sigara içenler az, 11-19 sigara içenler orta, daha fazla sigara kullananlar ise çok bağımlı olarak tanımlanmaktadır. 2003 yılında Ramseier tarafından önerilen sigara kullanımı sınıflaması da yararlı görünmektedir (58). Bu sınıflamaya göre:

1) Sigara kullanmayan ve hiç kullanmamış olanlar
2) Eskiden hafif sigara kullanıcısı olanlar: 5 yıldan fazla süredir sigara kullanmayan, kullandığı zamanlarda ise 20’den az sigara kullanmış olanlar
3) Eskiden ağır sigara tiryakisi olanlar: 5 yıldan uzun süredir sigara kullanmayan, kullandığı zamanlarda ise 20’den fazla sigara kullanmış olanlar
4) Hafif tiryakiler: günde 20’den az sigara içenler
5) Ağır tiryakiler: günde 20’den fazla sigara içenler

Bu sınıflamalar dikkate alınarak, tedavi prognozu ile ilgili daha yararlı öngörülerde bulunmak mümkün olacaktır.

Sigara ve dental implantlar

Bugüne kadar sigaranın implantlar üzerine olumsuz etkisi olduğu ve implant kaybının sigara içenlerde daha fazla olduğu konusunda birçok fikir ileri sürülmesine karşılık, çok az sayıda çalışma yapılmıştır (9,21,31,47). Bu tür çalışmalar yapmanın en büyük zorluklarından biri, hasta cinsiyeti, yaşı, implant uzunluğu, yeri ve çapı, genel sağlık durumu gibi birçok faktörün implant başarısını etkilemesi ve bu nedenle başarısızlık nedeninin sigara olup olmadığının kesin olarak anlaşılamamasıdır. Tüm bu faktörleri dikkate alan bir doktora çalışması Toronto Üniversitesinde yapılmıştır (36) ve sigaranın implant başarısı üzerine olumsuz etkisi olduğu bulunmuştur.

Sigaranın hücresel düzeyde etkileri

Sigara, yara iyileşmesinde önemli role sahip olan fibroblastların fonksiyonlarını değiştirebilir veya bozabilir. Fibroblastların nikotini bağlayarak, içine aldıkları yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (17). Yüksek hücre içi konsantrasyonlara ulaşan nikotin nedeniyle özellikle tip III kollajen yapımında azalma olur ayrıca normal hücre fonksiyonları bozulabilir (örn: kollajen salınımı meydana gelebilir). Birçok çalışmanın sonuçlarına göre, sigara kullanımı kemotaksis ve fagositoz gibi PMN (polimorfonükleer-nötrofil) fonksiyonları üzerine olumsuz etki yapmaktadır. Bu nedenle implantasyondan hemen sonra kemik iyileşmesinin başlangıç dönemi olan iltihapsal dönemde, koruyucu fonksiyonlarda azalma olur. Sigara etkisiyle makrofaj ve T-lenfosit sayılarında azalma, antikor cevabında ve T-lenfosit proliferasyonunda ise değişiklikler meydana gelmektedir.

Periodontal rahatsızlıkların oluşumunda bazı bakterilerin rol oynadığı bilinmektedir. Ancak periodontal, dolayısıyla periimplanter iltihabi cevabın ciddiyetini birçok başka faktör belirler. Bunlardan önemlileri, genetik polimorfizm ve sigara alışkanlığı olarak sıralanmaktadır (30). Genetik yatkınlık başlığı altında toplanan ve iltihabi aracılar olarak tanınan faktörler interleukin 1 (IL-1), prostaglandin E2 (PGE2) ve matriks metalloproteinaz (MMP)’dır (53,64,65). IL-1 kemik rezorpsiyonunda ve yıkımında önemli bir rol oynar. Kornman ve ark. (1997), ciddi periodontal rahatsızlıkların polimorfik IL-1 genotipi olan erişkinlerde daha sıklıkla ortaya çıktığını bulmuşlardır(42). IL-1 genotip pozitif çıkan bireylerde, ki bu oran Avrupa kökenli insanlarda ortalama olarak %36 civarındadır, diş kayıpları da negatif olanlara göre 2,7 kere daha sık görülmektedir. Bu bilgiler ışığında, implant çevresi enfeksiyonların IL-1 polimorfizmine sahip bireylerde daha sık ortaya çıkıp çıkmadığı konusunu araştıran Gruica ve ark.(2004), IL-1 pozitif olan ve sigara kullanan bireylerde implant başarısızlığının veya en azından biyolojik komplikasyon diye nitelenebilecek periimplanter iltihabi durumların, istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla meydana geldiğini bulmuşlardır (33). Ayrıca sigara kullanmayanlarda, bireyin IL-1 pozitif olmasının, implant başarısını fazlaca etkilemediğini bulmuşlardır.

Sigara dumanındaki aril hidrokarbonların başarısız osseointegrasyondaki olası rolü


Yaşlanmaya ek olarak sigara kullanma alışkanlığı gerek erkeklerde (22,26,40) gerekse kadınlarda (22,28) osteopeni açısından risk ortaya çıkaran bir faktördür. Kişi ne kadar fazla sigara içerse mineral yoğunlukta azalma olması ihtimali o kadar büyür (22,28). Sigara ayrıca periyodontal olarak da üç misli kemik kaybına neden olur (4,13,14,35,52,57). Sigara kullanan ve kullanmayan hastalarda kıyaslama yapıldığında, patojen, enflamasyon düzeyleri (20,56,66) ve plak miktarı aynı olduğunda bile periyodontal hastalık prevalansı ve hastalığın seyri daha ciddi olur (35), diş çekimi sonrası, alveolde kan pıhtısı oluşumundaki bozukluklara bağlı olarak (69) alveolit komplikasyonu da sigara kullananlarda daha sık görülür (51). İmplant başarısızlığı, dolayısıyla osseointegrasyonun istenen düzeyde oluşmaması ile sigara kullanımı arasında artan bir şekilde bulgular elde edilmektedir (9,21). Bu epidemiyolojik veriler, sigara kullanımının hangi mekanizmalarla kemik ve periyodonsiyum üzerine etki ettiği konusuna ışık tutmamaktadır. Bugün bilmekteyiz ki, sigara dumanında 4700 kadar farklı yapıtaşı bulunmaktadır ve bunların birçoğu periyodontal sağlık üzerine zararlıdır.
Sigara içenlerde serum kortizol düzeylerinde artış, östrojen düzeyinde azalma olmaktadır. Nikotin kollajen sentezini ve osteoblast hücrelerindeki alkalen fosfataz aktivitesini inhibe eder, böylece periyodontal kemik kaybını hızlandırır (52). Nikotinin adrenal kateşolamin salgılatarak vazokonstriksiyona neden olduğu, ayrıca vazodilatasyon etkisiyle yara iyileşmesini kolaylaştıran prostasiklinin üretimini inhibe ederek dokuların beslenmesini azalttığı bilinmektedir (59).

Aril Hidrokarbonların kemik üzerine olası zararlı etkileri

Sigara dumanında karbonmonoksit, karbondioksit, hidrojen siyanür, nitrojen oksit ve fenolik maddeler gibi 4000’ den fazla toksik bileşen bulunmaktadır. Sigara dumanı %3 ila %6 oranında karbonmonoksit içerir. Karbonmonoksitin hemoglabine bağlanma kapasitesi oksijene göre 200 kat daha fazladır. Karbonmonoksit oksijenle yarışa girer ve hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesini azaltarak perifer dokularda oksijen ile beslenmede azalmaya neden olur. Karboksihemoglobin miktarının artması kanın oksijen taşıma kapasitesini sınırlandırır. Dokulara perfüze olan oksijen konsantrasyonlarındaki düşüş hücresel düzeyde hipoksiye, dolayısıyla yara iyileşmesinde bozulmaya neden olur. Sigara dumanında bulunan çok sayıda üründen aril hidrokarbon reseptör bağlayıcılarının, ki bunlar 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD), benzo-[a]-pyrene (BaP) ve dimethyl-benzathracene (DMBA)’dır, kemik metabolizması ile ilişkileri çok iyi bilinmemekle beraber, söz konusu reseptöre bağlanarak kemik yapımı ve iyileşmesini olumsuz etkiledikleri düşünülmektedir ve bu yönde aşağıda da anlatılacağı gibi çok yönlü araştırmalar yapılmaktadır. Aril hidrokarbon reseptörleri (AhR) memeli hücreleri sitosolünde bulunurlar ve kemik metabolizmasında önemlidirler. AhR bağlayıcıları baca ve eksoz gazları, süt ürünleri ve pişmiş et ve balıkta ve ayrıca sigara dumanında bulunur ve ateroskleroz (70), kanser (41), immünsüpresyon (23, 74) ve cilt bozuklukları (8) ile ilişkilidir.

Aril hidrokarbonlar, diğer çevresel kökenli toksinler gibi, detoksifikasyon ve atılmak için vücudun koruma mekanizmalarını harekete geçirirler.

Aril Hidrokarbon reseptörlerinin fizyolojik rolü

AhR’nın kemik oluşumunu azalttığı bilinmektedir, doğal oluşum olarak myositis ossificans veya tam eklem artroplastisi sonrası oluşan heterotopik kemik oluşumu gibi, hiperossifikasyona yol açan hastalıkları engellediği tahmin edilmektedir. Aril hidrokarbonlar kemik oluşumunun hücre farklılaşması ve osteoblast oluşumu döneminde etkili olurlar ve kemik oluşumunu inhibe ederler, böylece kemik yoğunluğunda da azalmaya neden olurlar. Yapılan çalışmalarda orta derece veya çok fazla sigara kullananlarda, sigara az kullanan veya hiç kullanmayanlara göre çok belirgin olarak daha fazla tip 4 kemik bulunmuştur (10,22). Bilindiği gibi, kemik yoğunluğunun az olması, implant başarısını doğrudan etkilemektedir (29, 37, 38, 46, 60).

AhR bağlayıcıları sigaranın kemik kaybına yol açmasındaki önemli faktörlerdendir ve antagonistlerinin bulunması yararlı olacaktır. Casper ve ark.(16), kırmızı şarapta da bulunan, resveratrol (3,5,4-trihydroxystilbene) isimli antifungal bir ajanın Aril hidrokarbonlara karşı antagonist görev gördüğünü bulmuşlardır. Resveratrol kendi başına vazodilatasyona yol açarak kardiyovasküler hastalıkları engelleyebilme özelliğine sahiptir (18). Resveratrol, ayrıca, granülositlerin ve monositlerin endotel çeperine yapışmasını engeller, düşük yoğunluklu lipoprotein oksidasyonunu, tromboksan-2 ve lipoksigenaz üretimini inhibe eder (12, 26). Bunlara ilave olarak, resveratrol, kansere karşı kemoprotektiv özelliğe de sahiptir. AhR bağlayıcıları ve kemik metabolizması arasındaki ilişki daha derin olarak araştırılmaya açıktır.

Yapılan çalışmalarda, sigara dumanının kemik iyileşmesi üzerine etkisi, ayrıca AhR bağlayıcılarının kemik farklılaşması ve iyileşmesi üzerine etkili olduğu varsayımıyla, resveratrol’ün bu olası zararlı etkenlere karşı koruyucu etkisi araştırılmıştır (43, 49, 68).
Çalışmalar, AhR bağlayıcılarının kemik metabolizmasına özellikle farklılaşma aşamasında (differentiation) etki ettiğini, resveratrol’ün ise, biyokimyasal ve histolojik olarak gösterildiği gibi, özellikle 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksin gibi bağlayıcıları inhibe ettiği bulunmuştur. AhR antagonizma özelliğinden bağımsız olarak, resveratrol’ün siklooksijenaz-2 inhibe etme yeteneği de olduğu başka araştırmalarla gösterilmiştir (67). Aril hidrokarbonlar, ki bunlardan en sık olarak sigara dumanında bulunan benzo-a pyrene adlı molekül, alkalen fosfataz aktivitesini ve mineralizasyonu inhibe etmektedir (15, 68). Osteoblastlar üzerindeki bu etkinin, osteoblast olgunluğu arttıkça buna orantılı olarak azalan hassasiyetlerinden dolayı, kademeli olarak azaldığı görülmüştür (63). Ancak, yara ve kemik iyileşmesi için yeni osteoblast oluşumu gereklidir ve bu durum özellikle yaşlı hastalarda yeni osteoblast oluşumu hızındaki azalma göz önünde bulundurulduğunda, sigara dumanındaki aril hidrokarbonların daha da zararlı olacağını ve osseointegrasyonu çok olumsuz etlileyeceğini göstermektedir. İlginç bulgulardan biri de, doğal kaynaklı bağlayıcılar diye adlandırılan brokoli veya karnıbahar gibi sebzelerin, çevresel AhR bağlayıcılarının zararlı etkilerine karşı resveratrol gibi koruyucu özellikleridir. Ayrıca, kısa süre önce 7-ketokolesterol gibi endojen kaynaklı bağlayıcılar olduğu düşünülen bazı moleküller bulunmuştur (61).

TARTIŞMA VE SONUÇLAR

Çevresel olarak hava kirliliği yaratan faktörler ve sigara dumanının osteoporoz veya periyodontal hastalıklarda görüldüğü gibi osseointegrasyon mekanizması ve kemik metabolizması üzerine olumsuz etki gösterebileceği artık bilinmektedir. Sigara implant tedavisi için bir kontrendikasyon meydana getirmemekle birlikte hastalar daha yüksek bir implant kaybı riski ile karşı karşıya oldukları konusunda aydınlatılmalıdır. Daha fazla araştırma bulgularına ihtiyaç duymakla beraber, “Resveratrol” adlı antifungal ajanın kullanımının sigaranın zararlı etkileri üzerine antagonist etki gösterebileceği bulunmuştur. Böyle bir antagonistin varlığı kanıtlanırsa, sigara dumanına, içmediği halde yoğun şekilde maruz kalan ve implant veya yapay eklem tedavisi gören hastalarda kullanılabilir. Yapılacak araştırmalarla 7-ketokolesterol adlı molekülün “Resveratrol”’e benzer etkinliği bulunabilirse, dolaşımda (kan tahlili ile) bu maddenin tespiti yapılabilir ve eksikliği durumunda söz konusu hastanın risk altında olduğu kabul edilerek, “Resveratrol”ün koruyucu etkisinden faydalanılarak, implant hastalarında osteointegrasyonu destekleme yoluna gidilebilir.

Bilindiği gibi sigara insanoğlunun başa çıkmakta en çok zorlandığı tiryakiliklerden biridir. Özellikle şehir yaşamında, sigara içmeyen bireyler dahi oldukça fazla hava kirliliğine maruz kaldıkları ve pasif sigara içicileri oldukları için, tamamen çevresel faktörlerden korunmuş sayılamazlar. Şu andaki bilgiler, klinisyenlerin implant tedavisi uygularken, hasta seçimine sigara açısından çok dikkat etmeleri gerektiğini, hastaların sigaranın implant başarısını olumsuz etkileyen bir faktör olduğu konusunda aydınlatılmaları ve mümkünse bu vesileyle sigara kullanımından vazgeçirilmeleri yönündedir. Özellikle cerrahi işlemi takip eden normal yara iyileşmesi dönemi başarılı bir osseointegrasyon gerçekleşmesi için en önemli süreçtir. Bu süre zarfında alınan sigara dumanının, yalnızca kimyasal bileşimiyle değil, yara yüzeyine temas ettiği sıcaklıkla da olumsuz bir etki yaratacağı bilinmektedir. Ayrıca, nikotin etkisiyle bölgede oluşacak vaskülarizasyondaki azalma da iyileşmeyi zora sokacak bir etkendir. Öncelikle yumuşak dokuları etkileyecek bu faktör, sonrasında kemik iyileşmesine de etki edebilecektir. Alkol bağımlılığı, kontrol altında olmayan diyabet ve tedavi edilmeyen hipertansiyon gibi sigara bağımlılığı da cerrahi sonrası bir komplikasyon meydana gelmesi için hazırlayıcı faktördür. Bu durumda hastalara ameliyattan birkaç hafta öncesinden sigarayı bırakması veya azaltması, ameliyat sonrası yaklaşık olarak bir ay boyunca da sigara kullanmayarak veya azaltarak yara iyileşmesine yardımcı olması tenbih edilir (24).

Ayrıca, sigara ile ilgili komplikasyonları azaltmak için, implantların üstü kapalı iyileşmeye bırakılması önerilmektedir (19,50), çünkü yapılan çalışmalar sigaranın dolaylı etkilerinden çok, doğrudan sigara dumanının iyileşmeyi etkilediğini göstermiştir (45).
Diğer öneriler (11, 45,72):

1) sigara bırakılması
2) preoperatif antibiyotik
3) HA kaplı implant kullanılması

Cerrahi sonrası oluşabilecek komplikasyonları en aza indirgemek için, bu hastalara ayrıca bir beslenme programı çıkarılması yara iyileşmesini olumlu etkileyecektir. Vücut hücrelerinin fagositik aktivite, hücresel immünite, kollajen sentezi ve epitelyal hücrelerin rejenerasyonu görevlerini yerine getirebilmek için bol miktarda protein, A ve C vitamini, piridoksin, B12 vitamini, demir ve çinko bulabilmeleri gereklidir. Bu nedenle, süt ve süt ürünleri, meyve ve meyve suları, vitamin ve mineral kompleks hazır tabletler tavsiye edilir. Vücut rezervlerinin tüketilmemesi için hastaların yüksek kalorili gıda almaları çok önemlidir.

Başarısızlık olarak sadece osseointegrasyonun gerçekleşmemesi düşünülmemelidir. Sayısız başarısızlık türünden birisi de özellikle ön bölgede yaşanan estetik olmayan sonuçlardır. Sigara kullanımı nedeniyle ön bölge implantlarında ortaya çıkacak bir dişeti çekilmesi, telafisi çok zor sorunlar yaratabilmektedir. Tercihe bağlı olarak, hastanın sigara dumanından ne derece etkilendiğini tespit etmek için, ki burada hiç aktif olarak sigara içmediği halde sigara dumanından pasif olarak etkilenen kişilerin kandaki serum kotinin seviyesi tayini de oldukça yararlı bir yöntem gibi görünmektedir (34,75). Yapılan derecelendirmeye göre, dikişlerin alınma zamanından, osseointegrasyon süresine, yönlendirilmiş doku rejenerasyonu yapılıp yapılma*yacağından, sabit-hareketli protez seçimine kadar, hatta hekimin tercihine bağlı olarak implant yapılıp yapılmayacağına kadar, birçok konuda karar verilebilir. Örneğin yukarıda da bahsedildiği gibi, özellikle ön bölgede ve gülme hattı çok yukarıda olan hastalarda çıkabilecek estetik komplikasyonları bertaraf etmek için sabit yerine overdenture tarzı hareketli protezler tercih edilebilir. Sigara dumanına maruz kalan hastalarda yara iyileşmesinin yavaşlaması hesaba katılarak, gerek dikişlerin alınmasına kadar geçen süre daha uzun tutulabilir. Ayrıca implantlara erken yükleme düşünüldüğünde sigaranın osseointegrasyon üzerindeki etkileri göz önüne alınmalıdır.

Önerilebilecek başka bir nokta, hastalara her türlü bilgi verildikten sonra ve her türlü tedaviye başlanmadan önce yazılı onam formu okutularak imzalatılmasıdır. Böyle bir formun imzalatılması hastanın da tedaviyi ciddiye alması ve bu sayede belki de sigaradan vazgeçme olasılığı açısından önemlidir.

Son yıllarda giderek önem kazanan genetik biliminin sunduğu yeni ufuklar, genotip olarak IL-1 (interleukin-1) polimorfizmine sahip bireylerin sigara kullanmaları durumunda, periimplanter veya periodontal dokularda iltihabi bir durumun ortaya çok daha kolay çıkabildiğini ortaya koymuştur. Bu genetik zaafın ortaya konulması, hem hekimin tedavi öncesi prognoz hesaplarına, hem de hastaların daha bilinçli bir şekilde sorunu görmelerine katkıda bulunabilecek önemli bir bulgu olacaktır.

Kaynaklar:

* Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Branemark P-I, Jemt T. A long-term follow-up study of osseointegrated im*plants in the treatment of the totally edentulous jaw. Int J Oral Maxillofac Implants 1990; 5: 347-359.

* Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark P-I. A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; 10: 387-416.

* Adell R. Long-term treatment results. In: Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T (eds). Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, 1985:175-186.

* Ah MK, Johnson GK, Kaldahl WB, Patil KID, Kalkwarf KL. The effect of smoking on the response to periodontal therapy. J Clin Periodontol 1994; 21:91-97.

* Albrektsson T, Dahl E, Enbom L, et al. Osseointegrated oral implants: A Swedish multicenter study of 8,139 consecutively inserted NobelPharma implants. J Perio*dontol 1988; 59: 287-296.

6. Albrektsson T. Bone tissue response. In: Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T (eds). Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, 1985:129-143

* Albrektsson T. Direct bone anchorage of dental im*plants. J Prosthet Dent 1983; 50: 255-261.

* Anderson C, Hehr A, Robbins R, et al. Metabolic re*quirements for induction of contact hypersensitivity to immunotoxic polyaromatic hydrocarbons. J Immunol 1995; 155: 3530-3537

* Bain CA, Moy PK. The association between the failure of dental implants and cigarette smoking. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:609-615.

* Bain CA, Moy PK. The influence of smoking on bone quality and implant failure. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:123.

* Bain CA. Implant installation in the smoking patient. Periodontol 2000 2003; 33:185-93

* Belguendouz L, Fremont L, Linard A. Resveratrol in*hibits metal ion-dependent and independent peroxi*dation of porcine low-density lipoproteins. Biochem Pharmacol 1997; 53:1347-1355.

* Bergström J, Eliasson S, Dock J. A 10-year prospective study of tobacco smoking and periodontal health. J Periodontol 2000; 71:1338-1347.

* Bergström J. Cigarette smoking as risk factor in chronic periodontal disease. Community Dent Oral Epidemiol 1989; 17: 245-247.

* Birnbaum LS. Evidence for the role of the Ah receptor in response to dioxin. Prog Clin Biol Res 1994;387: 139-154.

* Casper RF, Quesne M, Rogers IM, et al. Resveratrol has antagonist activity on the aryl hydrocarbon receptor: Implications for prevention of dioxin toxicity. Mol Pharmacol 1999; 56: 784-790.

* Chamson A, Frey J, Hivert M. Effects of tobacco smoke extracts on collagen biosynthesis by fibroblast cell cul*tures. J Toxicol Environ Health 1982; 9: 921-932.

* Chen CK, Pace-Asciak CR. Vasorelaxing activity of resveratrol and cluercetin in isolated rat aorta. Gen Pharmacol 1996; 27: 363-366.

* Chuang SK, Wei LJ, Douglass CW, Dodson TB. Risk factors for dental implant failure: a strategy for the analysis of clustered failure-time observations. J Dent Res. 2002; 81(8):572-7

* Darby IB, Hodge PJ, Riggio MP, Kinane DF. Microbial comparison of smoker and non-smoker adult and early*onset periodontitis patients by polymerase chain reac*tion. J Clin Periodontol 2000; 27: 417-424.

* De Bruyn H, Collaert B. The effect of smoking on early implant failure. Clin Oral Implants Res 1994; 5: 260-264.

* Egger P, Duggleby S, Hobbs R, Fall C, Cooper C. Cigarette smoking and bone mineral density in the el*derly. J Epidemiol Community Health 1996;50:47-50.

* Esser C. Dioxins and the immune system: Mechanisms of interference. A meeting report. Int Arch Allergy Immunol 1994; 104: 126-130.

* Faine MP, chapter 6: Nutrition care for the denture-wearing patient, p. 56-70. In: Zarb GA, Bolender CL. Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients; Complete Dentures and Implant-Supported Prostheses, Mosby Twelfth Edition 2004

25. Feinberg SE, Larson PE. Healing of traumatic injuries. In: Fonesca RJ, Walker RW (eds). Oral and Maxillofacial Trauma. Philadelphia: WB Saunders, 1991:13-57

* Ferrero ME, Bertelli AE, Fulgenzi A, et al. Activity in vitro of resveratrol on granulocyte and monocyte adhesion to endothelium. Am J Clin Nutr 1998; 68:1208-1214.

* Fielding JA. Smoking: health effects and control. N Engl J Med 1985: 313: 491-498

* Franceschi S, Schinella D, Bidoli E, et al. The influence of body size, smoking, and diet on bone density in pre*and postmenopausal women. Epidemiology 1996; 7: 411-414.

* Friberg B, Jemt T Lekholm U. Early failures in 4,641 consecutively placed Branemark dental implants: A study from stage 1 surgery to the connection of completed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants *1991; 6:142-146.

* Genco RJ, Loe H. The role of systemic conditions and disorders in periodontal disease. Periodontol 2000. 1993; 2: 98-116

31. Gorman LM, Lambert PM, Morris HF, Ochi S, Winkler S. The effect of smoking on implant survival at second stage surgery. Implant Dent 1994; 3:165-168.

* Grisso JA, Kelsey JL, O'Brien LA, et al. Risk factors for hip fracture in men. Hip fracture study group. Am J Epidemiol 1997; 145: 786-793.

* Gruica B, Wang HY, Lang NP, Buser D. Impact of IL-1 genotype and smoking status on the prognosis of osseointegrated implants. Clin Oral Implants Res. 2004; 15(4): 393-400

* Gunsolley JC, Quinn SM, Tew J, Gooss CM, Brooks CN, Schenkein HA. The effect of smoking on individuals with minimal periodontal destruction. J Periodontol 1998; 69(2): 165-170

* Haber J, Wattles J, Crowley M, Mandell R, Joshipura K, Kent RL. Evidence for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis. J Periodontol 1993;64:16-23.

* Habsha E. Survival of Osseointegrated Dental Implants in Smokers and Non-Smokers [doktora tezi]. Toronto: University of Toronto, 2000: Zarb G, Lekholm U, Albrektsson T, Tenenbaum H, “Aging and Osteoporosis and Dental Implants”, adlı kitaptan alıntı (sayfa 237), 2002

* Hutton JE, Heath MR, Chai JY, et al. Factors related to success and failure rates at 3-year follow-up in a multi*center study of overdentures supported by Branemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:33-42.

* Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone: A 5 year analysis. J Periodontol 1991; 62: 2-4.

39. Jande SS, Belanger LF. The life cycle of the osteocyte. Clin Orthop 1973; 94: 281-305

* Kiel DP, Zhang Y, Hannan MT, Anderson JJ, Baron JA, Felson DT The effect of smoking at different life stages on bone mineral density in elderly men and women. Osteoporos Int 1996;6:240-248.

* Kleman M, Gustafsson JA. Interactions of procarcino*genic heterocyclic amines and indolocarbazoles with the dioxin receptor. Biol Chem 1996; 377:741-762.

* Kornman KS, Crane A, Wang HY, di Giovine FS, Newman MG, Pirk FW, Wilson TG Jr, Higginbottom FL, Duff GW. The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J Clin Periodontol 1997; 24(1): 72-7

* Kotev-Emeth S, Savion N, Pri-Chen S, Pitaru S. Effect of maturation on the osteogenic response of cultured stromal bone marrow cells to basic fibroblast growth factor. Bone 2000;27:777-783.

* La Vecchia C, Boyle P, Franceschi S. Smoking and cancer with emphasis on Europe. Eur J Cancer 1991: 27: 94-104

* Lambert PM, Morris HF, Ochi S.The influence of smoking on 3-year clinical success of osseointegrated dental implants. Ann Periodontol. 2000; 5(1): 79-89

* Lekholm U, van Steenberghe D, Hermann I, et al. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws. A prospective 5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9: 627-635.

* Lemons JE, Laskin DM, Roberts WE, et al. Changes in patient screening for a clinical study of dental implants after increased awareness of tobacco use as a risk fac*tor. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55:72-75.

* Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T A prospective 15* year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res 1996; 7: 329-336.

* Maniatopoulos C, Sodek J, Melcher AH. Bone forma*tion in vitro by stromal cells obtained from bone mar*row of young adult rats. Cell Tissue Res 1988; 254: 317-330.

* McDermott NE, Chuang SK, Woo VV, Dodson TB.Complications of dental implants: identification, frequency, and associated risk factors.Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(6):848-55

* Meechan JG, MacGregor IDM, Rogers SN, Hobson RS, Bate JPC, Dennison M. The effect of smoking on im*mediate post-extraction socket filling with blood and on the incidence of painful socket. Br J Oral Maxillofac Surg 1988; 26: 402-409.

* Nociti FH, Nogueira-Filho GR, Primo MT, et al. The in*fluence of nicotine on the bone loss rate in ligature-in* duced periodontitis. A histometric study in rats. J Periodontol 2000; 71:1460-1464.

* Offenbacher S. Periodontal diseases: pathogenesis. Ann Periodontol. 1996; 1(1): 821-78

* Papapanou PN. Periodontal diseases: Epidemiology. Ann Periodontol 1996;1:1-36.

* Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Health C, Jr, Doll R. Mortality from smoking worldwide. Br Med Bull 1996: 52: 12-21

* Preber H, Bergstr6m J, Linder LE. Occurrence of peri*opathogens in smoker and non-smoker patients. J Clin Periodontol 1992;19:667-671.

* Preber H, Bergström J. Effect of cigarette smoking on periodontal healing following surgical therapy. J Clin Periodontol 1990; 17: 324-328.

* Ramseier CA. Smoking prevention and cessation. Oral Health Prev Dent. 2003;1 Suppl 1:427-39; discussion 440-2

* Reus WF, Robson MC, Zachary L, Heggers JP Acute ef*fects of tobacco smoking on blood flow in the cuta*neous microcirculation. Br J Plast Surg 1984;37: 213-215.

* Roos J, Sennerby L, Lekholm U, Jemt T, Grondahl K, Albrektsson T. A qualitative and quantitative method for evaluating implant success: A 5-year retrospective analysis of the Branemark implant. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:504-514.

* Savouret JF, Antenos M, Quesne M, Xu J, Milgrom E, Casper RF. 7-Ketocholesterol is an endogenous modu*lator for the aryl hydrocarbon receptor. J Biol Chem 2001; 276: 3054-3059.

62. Schenk R, Willenegger R. Morphological findings in pri*mary fracture healing. Callus formation symposium on the etiology of fracture healing. Symp Biol Healing 1967; 7: 75-83

* Singh SU, Casper RF, Fritz PC, et al. Inhibition of dioxin effects on bone formation in vitro by a newly de*scribed aryl hydrocarbon receptor antagonist, resvera*trol. J Endocrinol 2000;167:183-195.

* Stashenko P, Fujiyoshi P, Obernesser MS, Prostak L, Haffajee AD, Socransky SS. Levels of interleukin 1 beta in tissue from sites of active periodontal disease. J Clin Periodontol. 1991; 18(7): 548-54.

* Stashenko P, Jandinski JJ, Fujiyoshi P, Rynar J, Socransky SS. Tissue levels of bone resorptive cytokines in periodontal disease. J Periodontol. 1991; 62(8): 504-9

* Stoltenberg JL, Osborn JB, Pihlstrom BL, et al. Association between cigarette smoking, bacterial pathogens, and periodontal status. J Periodontol 1993; 64:1225-1230.

* Subbaramaiah K, Chung WJ, Michaluart P, et al. Resveratrol inhibits cyclooxygenase-2 transcription and activity in phorbol ester-treated human mammary epithelial cells. J Biol Chem 1998; 273: 21875-21882.

* Sukhu B, Rotenberg B, Binkert C, et al. Tamoxifen at*tenuates glucocorticoid actions on bone formation in vitro. Endocrinology 1997; 138: 3269-3275.

* Sweet JB, Butler DP. The relationship of smoking to lo*calized osteitis. J Oral Surg 1979; 37: 732-735.

* Toborek M, Barger SW, Mattson MP, Espandiari P, Robertson LW, Hennig B. Exposure to polychlorinated biphenyls causes endothelial cell dysfunction. J Biochem Toxicol 1995; 10: 219-226.

* van Steenberghe D. A retrospective multicenter evalu*ation of the survival rate of osseointegrated fixtures supporting fixed partial prostheses in the treatment of partial edentulism. J Prosthet Dent 1989; 61: 217-223.

* Wood MR, Vermilyea SG. A review of selected dental literature on evidence-based treatment planning for dental implants: Report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. J Prosthet Dent. 2004; 92(5): 447-62

* Wyatt CCL, Zarb GA. Treatment outcomes of patients with implant-supported fixed partial prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13: 204-212.

* Yamaguchi K, Near RI, Matulka RA, et al. Activation of the aryl hydrocarbon receptor/transcription factor and bone marrow stromal cell-dependent preB cell apopto*sis. J Immunol 1997;158:2165-2173.

* Yaman D. Sigara içme ve periodontal hastalık arasındaki ilişkinin serum kotinin seviyesine gore incelenmesi. Doktora tezi 2004; İ.Ü.Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji A.D.

* Zarb GA, Schmitt A. The edentulous predicament. I: A prospective study of the effectiveness of implant sup*ported fixed prostheses. J Am Dent Assoc 1996; 127: 59-65.

* Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effective*ness of osseointegrated dental implants: The Toronto study. Part II: The prosthetic results. J Prosthet Dent 1989;64:53-61.

* Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effective*ness of osseointegrated dental implants: The Toronto study. Part I: Surgical results. J Prosthet Dent 1990;63: 451-457.

* Zarb GA. A prosthodontist's perception of osseointe*gration. In: Worthington P, Branemark P-I (eds). Advanced Osseointegration Surgery. Applications in the Maxillofacial Region. Chicago: Quintessence, 1992:13.

Hakan BİLHAN1, Selda ARAT2, Ömer Kutay3
1 Dr.med.dent., İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi A.D., Total-Parsiyel Protez B.D.
2 Dok.Öğr. , İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi A.D., Total-Parsiyel Protez B.D.
3 Prof.Dr., İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi A.D., Total-Parsiyel Protez B.D.

Yazışma adresi:

1) Dr.med.dent. Hakan Bilhan :
Istanbul Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi A.D., Total-Parsiyel Protezler B.D., 2.kat
34390- Çapa
İstanbul-TÜRKİYE
e-posta: hakan@bilhan.info

Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Sigara Dumanının Diş İmplantları Üzerine Etkileri:" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Doç.Dr.Dt. Hakan BİLHAN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Doç.Dr.Dt. Hakan BİLHAN'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Doç.Dr.Dt. Hakan BİLHAN'ın Yazıları
► Diş İmplantları Dr.Dt. Laçin BERBER
► Diş İmplantları Nasıl Üretiliyor? Dt.Güzin KIRSAÇLIOĞLU
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 19,964 uzman makalesi arasında 'Sigara Dumanının Diş İmplantları Üzerine Etkileri:' başlığıyla benzeşen toplam 97 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


13:35
Top