2007'den Bugüne 80,330 Tavsiye, 25,616 Uzman ve 17,929 Bilimsel Makale
Site İçi Arama Arayın :
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Kronik Ağrı Tedavisinde Emdr Tedavisi (Güncel Bir Psikoterapotik Yaklaşım)
MAKALE #6393 © Yazan Uzm.Psk.Dilek GÜREL | Yayın Şubat 2011 | 5,442 Okuyucu
KRONİK AĞRI TEDAVİSİNDE GÜNCEL BİR PSİKOTERAPOTİK YAKLAŞIM

Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden Yapılandırma
Eye Movement Desensitization and Repocessing (EMDR)

ÖZET
Klinik psikoloji alanın ağrıya ilişkin çalışmaları son yıllarda gittikçe artmaktadır. Önceleri kronik ağrının psikolojik yönlerini ortaya çıkarmaya yönelik kuram ve model geliştirmeye ağırlık verilirken daha sonraları gittikçe etkili psikoterapotik yaklaşımların oluşturulmasına odaklanılmıştır.

Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden Yapılandırma -Eye Movement Desensitization and Repocessing (EMDR) tekniğinin son yıllarda kronik ağrı tedavisinde kullanıldığı ve oldukça çarpıcı sonuçlar doğurduğu bilinmektedir. Aşağıdaki yazıda ülkemizde henüz yeni yeni yaygınlaşan bu tekniğin tedavi rasyoneli ve uygulaması hakkında kısa bir bilgi sunulmaktadır. Özünü bilgi işleme yaklaşımlarından ve davranışın nöropsikolojik temellerinden alan bu tekniğin kronik ağrıyı gerek açıklama biçiminin zenginliği gerekse tedavisindeki sıradışı başarısının ileriki yıllarda psikoterapi alanında daha çok tartışma yaratacağı düşünülmektedir.


SUMMARY

In clinical psychology, the studies on pain have been increased on the recent years. In the area, first, the focus was on the development of theories and models related to chronic pain; however, recently, it has been focused on the development of therapeutic approaches effective on the treatment of the chronic pain. In recent year, one of the techniques frequently used in treatment of the chronic pain is Eye Movement Desensitization and Reprocessing; and the results are remarkable. The paper consists of brief information on the underlying principles and application procedures of the EMDR. The technique mainly based on both information processing and neuropsychological approaches. EMDR has comprehensive approaches to explain the reasons of chronic pain as well as unusual success on the treatment of chronic pain. It seems more likely that the technique will open a widespread forthcoming discussion on the area of psychotherapies.


GİRİŞ

Ağrı; hiç kuşkusuz insanın çok yakından tanıdığı oldukça rahatsız edici yaşantı süreçlerinden biridir.

Ağrının çeşitli yönlerini kapsayacak bir tanım şöyle yapılabilir: “Ağrı, vücut dokusuna zarar verici veya verme kapasitesine sahip olan süreçlerce ortaya çıkarılan, vücudun belli bir bölgesinden geliyor olarak idrak edilen hoş olmayan bir duyusal ve duygusal yaşantıdır.

Ağrı ile ilgili yayınlara bakıldığında ağrı genel olarak ; akut ağrı, sürekli ağrı ve kronik ağrı olmak üzere üç gruba ayrılmaktadır. Akut ağrıda kişi, belirgin bir huzursuzluk içindedir, tipik olarak sempatik sinir sistemi aşırı uyarılmıştır. Kronik ağrı ise 6 aydan fazla devam eden ağrıdır ve akut ağrıda görülen otonomik tepki ortaya çıkmaz. Başlangıçtaki nosiseptif ağrı uyaranı kaybolmuştur veya mevcut devam eden ağrıyı açıklayabilecek şiddet ve nitelikte değildir. DSM IV tanı ve sınıflandırma kitabına göre; en az altı ay süreli olup, bunu açıklayacak fiziksel bir nedenin olmaması veya varsa bile yanıtın aşırı olması ve majör yakınmanın ağrı olduğu durumlarda bu tanı konur (Yüksel 1995).
Kronik Ağrı; ciddi fiziksel ve psikolojik etkiler yapar. Ağrı uzadıkça, hormonal ve metobolik fonksiyonlarda bozulmaya neden olup bağışıklık sisteminin baskılanmasına yol açar, ileri dönemde fiziksel hasar yaratır, depresyon, aile ve evlilik problemlerine hatta intiharlara bile yol açmaktadır. Bir araştırmacı (Hitchcock 1994); kronik ağrı hastalarının %50 sinden fazlasında intihar eğilimi olduğunu belirlemiştir. Yine yapılan başka çalışmalarda (Bolund 1985, Fox 1982, Fishbain 1990, Marzuk 1994); kronik ağrılı hastaların genel populasyona göre 2 ila 10 kat daha fazla intihar girişiminde bulunduğu belirlenmiştir (Grant 1998).

Ağrı probleminin aynı zamanda dünyada her yıl 700 milyon iş günü kaybı ve 60 milyar dolar maddi zarara yol açtığı bildirilmektedir (Özkan 1993).

Ağrının eski kavramsallaştırmaları “Beden-Zihin” ikilemine daha çok “Bedene” veya “Beden dışı- (sosyal stresler, zorlanmalar, hatta daha eski çağlara gidildiğinde tanrının verdiği bir ceza)” gibi açıklamalar üzerine oturtulmaya çalışılmıştır.
Ağrının yıllar boyu hep fiziksel bir işaret olduğu fikri yüzünden ağrıya hep medikal bir problem gözüyle bakılmış, bu nedenle ağrıyı tedavi etmek için fiziksel nedenleri bulma ve bunları tedavi etmeye gayret edilmiştir. Ancak ağrıya yol açacak fiziksel bir nedenin bulunamaması tüm tedavilere rağmen iyileşmeyen hastanın suçlanabilmesine yol açmıştır.

Melzack ve arkadaşları 1965 yılında “Kapı- Kontrol Kuramını” ortaya attıklarında ağrı süreçlerinde psikolojik faktörlerinde rolünün olduğunun kabul edilmesini sağlamışlardır. Bu model kısaca; omurilikteki sinir hücrelerinin bir kapı gibi görev yaparak perifer sinirlerden beyne gelen sinir uyarımlarının akışını düzenlediğini varsaymakta, ağrı ile ilgili
mesaj belirli bir hıza erişip bu eşikten geçtiğinde ağrıdan sorumlu olan kortikal bölgenin ağrıyı algılayıp yanıt verdiğini ileri sürmektedir. Ağrı algısına somatik mesajların da, Biliş, Duygu ve Davranış faktörlerinden etkilendiğini vurgulamaktadır.

Curro 1980 yılında Ağrıyı; Duyusal (sensory) ve Duyumsal ( emosyonel) olmak üzere ikiye ayırmıştır. Duyumsal Boyutu da kendi içinde ; Motivasyonel, Bilişsel, Duygusal ve Ayırt edici olmak üzere dört bileşene ayırmıştır. Motizasyonel Yön: Ağrıdan kaçma ve kaçınma isteği, Bilişişsel Yön: Kişinin belleğinde önceden yaşamış olduğu ağrı deneyimleri, Duygusal Yön: Ağrıya eşlik eden korku kaygı stresi , Ayırt edici Yön: Periferik sinir sisteminin zararlı uyaranlara tepkisini içerir (Grant 1998).
Psikoloji alanın ağrıya ilişkin çalışmaları son 20 yıldan beri gittikçe artmaktadır. Bu çalışmalar ilk önceleri ağrıya ilişkin kuramların geliştirilmesi ve sınanmasına yönelik iken giddikçe daha etkili tedavi yaklaşımlarının planlanmasına odaklanma ağırlık kazanmaktadır

Psikolojide ağrıyı açıklayan kuramlardan belli başlıları ; Psikodinamik yaklaşım, kapı kontrol kuramı, Operant ağrı modeli, Koşullanmış korku –ağrı modeli, Psikofizyolojik model,

Bilişsel – Davranışçı model. Bu yaklaşımlar aynı zamanda kendi tedavi modellerini de oluşturmuşlardır (Okyayuz 1999).

. Kronik Ağrı Tedavisinde en yeni ve güncel olan tedavi tekniği de teorisini “Bilgi-
İşleme” yaklaşımından alan “Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden Yapılandırma- Eye Movement Desensitization and Repocessing (EMDR) tekniğidir.
Bu yaklaşıma göre; kronik ağrı daha önceden yaşanmış ağrı atakları tarafından oluşturulmuş bir tür travmatik yaşantıdır. Tekrarlayan ağrı, korku ve koşullandırılmış korku tepkilerinin uyarılmasına yol açar.
Ağrı ile ilgili olumsuz duygulanımlar(anılar) birkaç yolla öğrenilmiştir.
İncinme ağrıya neden olur bu olumsuz duygularla eşleştirilir. Sonraki ağrı epizodları çözümlenmemiş bu duygular için bir ipucu olur. Somotosensoriyel talamustaki bu uyarımlar daha önceki ağrı yaşantısındaki güçlü duyguların yeniden ortaya çıkarılmasına yol açar. Travmatik durumlar, medikal işlemler-aksilikler, ağrı ile ilişkili diğer emosyonel anıların kaynağını oluşturabilir. Tekrarlanan ağrı epizodları, ağrı epizodlarına karşı korku koşullaması yaratabilir. Sadece tek bir travmatik olay bir koşullandırılmış uyarıcı haline gelir. Ağrı epizodu da koşullandırılmış bir uyarıcıdır. Bireylerde, ağrının verdiği rahatsızlık anksiyete ile birleştirilerek koşullandırılmış tepkilerin hissedilmesi ve yakınmayı ortaya çıkarır. Buna ek olarak; ağrı travmayı yaratan olumsuz duygu ve düşüncelerle eşleşerek ağrılı yaşantı deneyimleri haline dönüşür (Grant 1998).
Zamanla ağrının yol açtığı duygusal rahatsızlık ağrının sürmesiyle artar bunun sonucunda medikal bir problem psikolojik bir problemin gelişmesine yol açar. Ağrı öğrenilmiş emosyonel bir deneyimdir. Bu yüzden ağrının değerlendirilmesinde medikal problemin içerdiği psikolojik problemler de göz ardı edilemez.

KRONİK AĞRIDA EMDR TEDAVİSİ

EMDR Terapistleri psikoterapiyi; “Duygusal bir eğitim”, “Kişilerin neokortekslerini yeni öğrenmeler yolu ile değiştirerek amgdalalarını sınırlandırmayı öğrenmesi” olarak tanımlarlar (Grant 1998).

Kronik ağrının EMDR tekniği ile ele alınışında yapılan kısaca; terapi seansı içerisinde terapist eşliğinde ağrıya ilişkin geçmişten başlayarak rahatsız edici- ızdırap verici anıların yeniden anımsanarak bunların terapiye özel teknikler uygulanması yoluyla yeniden işlemlenerek azalmasını sağlamaktır.

EMDR tekniği, gerek ağrı anılarına-imgelerine ulaşmak için gerekse sonrasında onu işlemleme-duyarsızlaştırma-yeniden yapılandırma için kullandığı teknikler ve olaya yaklaşım açısında geleneksel terapi tekniklerinden belirgin derecede faklıdır.
EMDR’ nin terapotik komponentleri kısaca şu başlıklar altında toplanabilir:
Farklı bir etki yaparak nöral açılımı sağlamak,
Çift yönlü uyarım (Görsel-işitsel-dokunma)
Maruz bırakma/duyarsızlaştırma

Terapistin yardımıyla rahatsızlık veren durumu işlemleme
Olumlu ve olumsuz bilişlere dikkati yönelterek kendini gözleme
Olumlu emosyonel değişimle birlikte uyuma yönelik bilişleri bağdaştırma (Shapiro 1995)
Yukarıda sayılan bu terapotik komponentler 6 basamaklı bir seans sürecinde gerçekleştirilir. Bu basamakları da kısaca şu şekilde özetleyebiliriz (Grant 1998).

1- Tarihçe: Bu basamak hastadan çok iyi bir öykü almayla başlar. Ağrı hikayesi, ağrının başlangıcı, seyri, süresi, tetikleyicileri, nelerin ağrıyı arttırdığı vb. Ailevi durumu, yaşam destekleri, başka sağlık problemleri ve ya kaza öyküsünün olup olmadığı. Tanı; hastanın tıbbi tanısına yönelik duygu ve inançları, hastanın tanıyı anlaması- kabul düzeyi. Tedavi ve sonuçlar hastanın varsa kendisine uygulanan daha önceki tedavilerin sorgulanması bireyin tedaviye ilişkin beklenti ve ihtiyaçlarının belirlenmesi ve medikasyon; verilen ilaçların doğru-yerli-düzenli kullanılıp kullanılmadığı, sonuçları.

2- Değerlendirme: Ağrı Düzeyi; Ağrının düzeyi EMDR’ de Kişisel rahatsızlık derecesi (Subjective Units of Discomfort-SUD) olarak adlandırılan 0-10 arası bir ölçekle değerlendirilir. Bu tamamen kişinin subjektif gözleminin ifadesidir. Bu aşamada SUD düzeyinin belirlenmesi yanı sıra hastanın ağrısına katkıda bulunan ve ya ondan daha ağır basan başka problemlerinin olup olmadığını da değerlendirilir. Eğer başka problemleri de varsa bu problemleri ile nasıl başa çıktığı, duyguları ile ne kadar ilgili olduğu da değerlendirilir.

3- Hazırlama: Hazırlama aşamasında hastaya tedavi rasyoneli (ağrının zihindeki bilgilerin duygu ve düşüncelerin bloke olmasından kaynaklandığı çift yönlü uyarımla bu blokajların çözümlenerek ağrıya ilişkin bilgilerin, duygu-düşüncelerin yeniden işlemlenebileceği) anlatılır ve çift yönlü uyarımın işleyiş mekanizması hakkında bilgi verilir, Hastadan ağrısı hakkında tüm detaylara dikkat etmesini örneğin ağrısının bir rengi olsaydı nasıl olurdu? Şekli olsaydı nasıl olurdu? Büyüklüğü, kokusu, ısısı var mı? Gibi sorular yardımıyla ağrısının bir şeklini çizmesini istiyoruz. Ardından hastadan ağrının kendi yaşamı ve kişiliği üzerindeki etkisine verdiği anlamı ortaya koymaya yönelik bir tane olumlu bir tane olumsuz inanç cümlesi oluşturmasını istiyoruz. Hastalar ; “asla iyileşmeyeceğim, yetersizim, çaresizim, güçsüzüm, işe yaramazın biriyim… gibi olumsuz inançlar ya da, “elimden gelenin en iyisini yaptım, iyiyim, değerliyim, kontrol elimde, güçlüyüm, bende bir kusur yok, iyileşmek için vücuduma yardım edebilirim gibi olumlu inançlar oluşturabiliyorlar. EMDR de seans içerisinde takip olanağı sağlayan bir diğer krıter olumlu inanca verilen değerdir. Buna Bilişin geçerliliği (Validity Of Cognition-VOC) adı verilir ve 1-7 arasında değişimlenir. Yine bu aşamada hasta ile terapi anında kendisini kötü hissettiğinde, kendisini imgelemde güvende hissedeceği bir yer belirliyoruz. EMDR de buna kısaca “güvenli yer” adı verilmektedir.

4- Duyarsızlaştırma: Hazırlama aşamasında tedavi hedefleri oluşturulmuş, ağrının verdiği rahatsızlığın düzeyi (SUD), olumlu- olumsuz inancı belirlenmiş, olumlu bilişe duyulan inanç (VOC) değerlendirilmiş, ve ağrı şekli çizilmiş hastayla artık çift yönlü uyarıma başlanabilir. Bu aşamada terapistin en önemli görevi; çift yönlü uyarım sırasında hastanın ağrılarına mümkün olduğunca odaklanmasını sağlamak, uyarımı kestiğinde, ağrısındaki değişimleri gözlemleyip sözelleştirmesine yardımcı olmaktır. Hastaya bu yolla, fiziksel rahatsızlık hissinin yerini yavaş yavaş rahatlığa bırakacağı bildirilir. Bu açıklamaya hastanın inanması yardımcıdır ancak gerekli değildir. Önemli olan hastanın, çift yönlü uyarımı her verip kesmemizin ardından ağrı tepkilerinin değişimini tekrar tekrar tarayabilmesi ve bunları her sorduğumuzda ifade edebilmesidir. Ağrı değişmeye başladığında hasta dikkatini daha iyi vermeye başlar ve bu aşamada hastadan sadece değişimlere odaklanması istenir. Bu süreç hastayı yavaş yavaş “iyileştirici imgeleme” (antidote imagery) götürmeye başlar. Terapist, hastanın ifadelerini, imgelerini, yeniden yorumlayıp kısaltarak hastanın işlemlenmesini kolaylaştırır. Çift yönlü uyaranı bu şekilde uygun anlarda kesip, devam ettirme yolu yolu ile ağrının tekrar tekrar işlemlenmesi sağlanır. Kestiğimiz aralarda hastadan, “Başlangıçta oluşturulmuş olan çizimde herhangi bir değişim oluşup oluşmadığı”, sorularak eğer bir değişim oluşmuşsa, bu oluşan değişimi de tekrar tekrar çizmesi istenir. Çizimlerin başlangıçta, koyu renkli, sert hatlı veya ebat olarak büyük vs. çizildiği görülürken çift yönlü uyarımı her verme-kesme işleminin ardından hasta tarafından çizilen değişimin gittikçe ağrının başlangıçtaki şeklinden farklılaşmaya (hatlarının yumuşamaya, renklerinin solmaya, şeklinin küçülmeye başladığını vb.) gözlemleriz. Bununla birlikte hastanın ilginç bir biçimde ağrısının da yerinde olmadığını fark etmeye başladığı bir sürece girilir. Bu sırada Terapist; “Şimdi tüm dikkatini ver, ağrının olduğu yerde şimdi ne var? Ağrının yerini ne aldı?” diye sorar. Hastalar bu soruya sık olarak ; “ daha yumuşama, küçülme, daha rahatlama vb.” yanıtlar veririler. Terapist, bu kez; “Bu sana neyi hatırlatıyor, ne hissettiriyor? ” diye sorar. Bu soruya ek olarak, “Bu ağrıyı yaratan yarayı iyileştirecek bir şey hayal edin” diyerek tekrar çift yönlü uyarım verilir. Bu süreçlerin tümünde hastanın içsel kaynaklarını kullanıyoruz ve tüm eleştirel yönlerden uzak özgürce imgelem oluşturmasını cesaretlendiriyoruz.

5- Yerleştirme: Terkrarlı uyarımların sonunda hasta, yarayı iyileştirecek, ağrıyı dindirecek bir imaja eriştiğinde “Tamam çok güzel şimdi bunu aklında tut” diyerek tekrar çift yönlü uyarımı sürdürür bu, iyileştirici düşüncenin güçlenerek daha da yerleşmesini sağlar. Hastalar, ağrı ile umdukları biçimde baş ettiklerine emin oldukları zaman terapinin yavaş yavaş sonuna gelinir.

6- Bütünleştirme: Bu aşamada artık seanslar boyunca elde edilen değişimler, iyileşmeye yönelik tüm olumlu kazanımlar bütünleştirilir. Gerçekçi beklentiler oluşturulur, olumlu değişimler pekiştirilir, farkındalığın artması sağlanır, tepkiler normalize edilir, hastanın ağrıyı geçirmeye yönelik bilgileri pekiştirlir, ikincil problemler ele alınır ve terapi sonlandırılır.

SONUÇ

EMDR seanslarının sonunda hastalar, çok az miktarda bir ağrısı kalsa bile bununla yaşamını etkin bir biçimde sürdürebileceğinden emindir. Korkmadan ve kaygıya kapılmadan ağrıyla baş etmeyi öğrenmiştir. Hasta için ağrı artık; “Sadece bir yaşantı-deneyim” anlamına dönüşmüştür, ağrı ile yaşamanın gizli tuzaklarla dolu uzun bir yolda seyahate çıkmak gibi bir şey olduğunu kavrar (Grant 1998).

KAYNAKLAR

Grant M (1998) Pain Control with Eye Movement Desensitization and Reprocessing.
s.33-66

Okyayuz HÜ (1999) Sağlık Psikolojisi. TPD yay. s.161-187

Özkan S (1993) Psikiyatrik Tıp. İ.Ü yay.s.117-134

Shapiro F (1995) Eye Movement Desensitization and Reprocessing. The Guilford pres. 13-27

Yüksel N (1995) Ruhsal Hastalıklar. Hatipoğlu yay. s. 285-289


Dilek GÜREL*
Uzm. Klinik Psikolog,
SB Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi FTR kliniği, ANKARA












Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Kronik Ağrı Tedavisinde Emdr Tedavisi (Güncel Bir Psikoterapotik Yaklaşım)" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Uzm.Psk.Dilek GÜREL'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Uzm.Psk.Dilek GÜREL'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Google Plus'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Dilek GÜREL Fotoğraf
Uzm.Psk.Dilek GÜREL
Ankara
Uzman Psikolog
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi15 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Uzm.Psk.Dilek GÜREL'in Yazıları
► Terapide Yeni Bir Yaklaşım : Emdr Uzm.Psk.Dnş.Sude FERALİ
► Emdr ile Fobi Tedavisi Uzm.Psk.Gülüm BACANAK
► Kayıp ve Yas - Emdr Tekniği ile Tedavisi Uzm.Psk.Abdullah ALPASLAN
► Sosyal Fobi'nin Emdr ile Tedavisi Psk.Hasan AKALIN
► Uçak Fobisi ve Emdr Terapisi ile Tedavisi Uzm.Psk.Saadet ELEVLİ
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 17,929 uzman makalesi arasında 'Kronik Ağrı Tedavisinde Emdr Tedavisi (Güncel Bir Psikoterapotik Yaklaşım)' başlığıyla benzeşen toplam 79 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


15:23
Top