Femur Başı Avasküler Nekrozu (Fbavn)
Femur Başı Avasküler Nekrozu (FBAVN)
Kalça eklemi vücudumuzdaki gerçek topuz-yuva eklemlerden bir tanesidir. Kalça ekleminde yuva asetabulumdur ve uyluk kemiğinin başını örter. Uyluk kemiğine femur ,üstündeki topuza ise femur başı denir. Kalça eklemini önden ve arkadan kalın bir kas tabakası sarar.
Femur başı yüzeyi ile asetabulum iç yüzeyi eklem kıkırdağıyla kaplıdır. Kalınlığı yaklaşık 0.6cm kadardır. Eklem kıkırdak dokusu dayanıklı, kaygan bir materyaldir ve her 2 eklem yüzeyinin herhangi bir hasar görmeden birbirlerinin üzerinden kayarak hareket etmesini sağlar.
Femur başı bütün beslenmesini; femur gövdesi ile başını birleştiren femur boynu tarafından sağlar. Femur başı beslenmesi bozulduğunda, kemik yapı canlılığını ve sağlamlığını kaybeder.
Femur Başının kanlanmasında oluşan duraksama bu duruma yol açar. Hastalığın femur başında görülmesinin en önemli nedeni femur başını besleyen sınırlı sayıda damar olmasıdır. Bu kemikte herhangi bir travmayla eklemde çökme ve kemiğin küresel yapısında bozulma olacaktır. Bu durumda eklem uyumunu bozarak ileri evrelerde ağrı ve kalça eklemi kireçlenmesine yol açacaktır.
Yaşayan kemik doku sürekli bir değişim içindedir. Kemik hücreleri; kemiğin sağlamlığını devam ettirmek için sürekli hasarlı bölgeyi onarma prosedüründedir. Eğer bu proçes durursa; tıpkı bir köprüyü metal parçalarının paslanması kötü etkilediği gibi kemik yapıda da bir zayıflama başlar. Zaman içinde kemik yapı çökmeye başlar.
Kalça ekleminde avasküler nekroz geliştiğinde ; femur başı çöker ve yuvarlaklığını kaybederek düzleşmeye başlar. Kalça ekleminin yük altında oluşu bu düzleşmenin ve yapı bozulmasının nedenidir. Düzleşme sonucu femur başı yuva ile uyumlu bir eklem oluşturmamaya başlar. Uyumsuzluk eklemde osteoartrit (kireçlenme) ve ağrıya yol açar.
Sebepleri
Avasküler nekrozun birçok sebebi olabilir. Kalça kan dolaşımını bozan her olay avasküler nekroza yol açabilir.
Femur başı avaskuler nekrozu, femur başını besleyen damarların ağ oluşturduğu yer olan femur boynunun kırıkları sonrası, uzun süreli steroid tedavisi alan hastalarda, Alkolizmde, gut hastalığında, pıhtılaşma hastalıklarında, orak hücreli anemide, dalgıçlarda sık görülmektedir.
Kalça eklemi yaralanmaları; kan damarlarının hasarına yol açabilir. Femur boyun kırıkları ve kalça eklem çıkıkları bu tür yaralanmalardır. Bu tür yaralanmalarda avasküler nekrozun ortaya çıkması aylar sürebilir. Avasküler nekrozun ağrılı bir problem oluşturması yaralanmadan sonra bazen 2 sene kadar süre alabilir.
Bazı ilaçlar avasküler nekroza yol açabilir. Kortizon en çok avasküler nekroza sebep olduğu bilinen ilaçtır. İleri evre artrit veya organ transplantlı hastalar gibi her gün düzenli kortizon alması gereken hastalarda ortaya çıkabilecek bir problemdir. Artrit ve bursit tedavisinde kullanılan 1-2 seferlik eklem içi kortizon enjeksiyonlarının avasküler nekroz oluşturduğu yönünde bir kanıt yoktur.
Avasküler nekroz ve alkolizm arasında net bir bağlantı vardır. Aşırı alkol alımı kan damarı hasarına ve avasküler nekroza yol açmaktadır. Yüksek basınç altında çalışan dalgıç ve madencilerde kan damarı hasarı ve avasküler gelişme riski yüksektir.
Belirtileri
Femur Başı Avasküler Nekrozu hastalığının en önemli bulgusu ağrıdır. Hasta sıklıkla 30 lu yaşlarda erkek hastadır. Bayanlarda da görülmektedir. Ağrı; kasıkta, kalça önü veya arkasında hissedilebilir. Hastalarda aksama şikayeti ve yürüme mesafesinde kısalma da görülür.
Femur Başı Avasküler Nekrozu hastalığının tanısı nasıl koyulur?
Femur Başı Avasküler Nekrozu hastalığının tanısında klinik bulgularla hastalıkta şüphelenme ilk adımdır. Erken evre Femur Başı Avasküler Nekrozunda tanıda radyografiler normalken ileri evrede femur başı küreselliğinde bozulma, eklemde çökme, kistlerin oluşumu görülür. Erken evrede tanıyı kesinleştirmek için günümüzde sıklıkla MRI tetkiki istenmektedir. Şüpheli olgularda Kemik sintigrafisi ile femur başı kanlanmasının azaldığı görülmesi tanıyı destekler.
Avasküler nekrozda ilk semptom yük altında kaldığında kalçada gelişen ağrıdır. Ağrı kasık bölgesinde, kalça arkasında veya uyluk ön yüzünde hissedilebilir. Problem ilerledikçe; yürürken topallama ve kalçada sertlik, hareketlerde sınırlılık ortaya çıkar. En son evrede, dinlenme veya uyku sırasında bile ağrı başlar.
Tanı
Tanı hastadan alınan bilgiler ve fizik muayene ile konur. Hastanın işi, hastalık öyküsü ve kullandığı ilaçlar öğrenilir. Alkol alımı sorgulanır. Fizik muayenede kalça hareketlerinde sınırlılık ve topallama araştırılır. Kalça röntgenleri çekilir.
Uzun süreli avasküler nekrozda röntgen ile tanı konabilir. Erken evrelerde hastada ağrı olmasına rağmen röntgenlerde avasküler nekroz tespit edilemeyebilir. İleri evrelerde kalça eklemi artrozu (kireçlenmesi) oluşmuştur; şikayetlerin avasküler nekrozdan veya kalça kireçlenmesiden kaynaklandığını söylemek güçtür. Her iki durumda da tedavi aynıdır.
Erken evre avasküler nekrozda röntgende bulgusu saptanamaz ise kemik sintigrafisi ve manyetik resonans görüntüleme (MR) yöntemi tanı için kullanılabilir. Artık günümüzde sintigrafinin yerini MR yöntemi almıştır ve MR, avasküler nekroz tanısında en sık kullanılan yötem olmuştur. Bu radyolojik tetkikte radyasyon yerine manyetik dalgalar kullanılır. MR , avasküler nekroz küçük bir alanda bile olsa tanıda çok duyarlıdır. En önemli özelliği erken evre avasküler nekrozu ortaya koymadaki başarısıdır.
Tedavi
Avasküler nekrozda tedavi seçeneklerini hastanın semptomlarının şiddeti ve hastalığın süresi belirler. Ağrı kesici ve antienflamatuar tedavi ; hastalığa bağlı semptomları azaltabilir fakat femur başı beslenmesinin restore edilmesini ve avasküler nekrozun geri dönmesini sağlayamaz.
Iloprost ya da ilomedin genellikle Pulmoner arteriel Hipertansiyon skleroderma ve Raynaud fenomeni (Raynaud's phenomenon) tedavisinde kullanıldığı bilinse de iskemik durumların tedavisinde de faydalı olduğu bilindiğinden Avasküler nekrozda da kullanılabilmektedir. Henüz klasik bir tedavi olarak görülmese de klinik gözlemlerimizde faydalı olduğu söylenebilir (Kişisel gözlem). Ayrıca literatürde kısıtlı da olsa bu görüşü destekleyen yayınlar bulunmaktadır;
· Meizer R, Meraner D, Meizer E, Radda C, Landsiedl F, Aigner N. Outcome of painful bone marrow edema of the femoral head following treatment with parenteral iloprost. Indian J Orthop 2009;43:36-9
· Treatment of an early stage avascular necrosis of the acetabulum with i.v. Ilomedin
(case report), 9-11 Jun. 2006, Herakleion
· S. Kotsaris, G. Agrogiannis, R. Meizer, M. Wlk, N. Aigner
Treatment of an early stage avascular necrosis of the acetabulum with i.v. Ilomedin
(case report), 26-28 Mai 2006, Kalavryta
· S.Kotsaris, N.Aigner, R.Meizer
Avaskular Nekrosis of the Lunatum: Treatment with i.v. Ilomedin
60. Ε.Ε.Χ.Ο.Τ. Kongress, 4-6 Nov. 2004, Athen
Erken evrede yani femur başının küreselliğinin bozulmadığı evrelerde tedavide; 1- Travma sonucu eklemde çökmeyi engellemek için yük verilmez,hasta ayağına basmadan koltuk değneği ile yürütülür, 2- Kemiğin kanlanmasını arttırmaya yönelik girişimler yapılır. Bunlar; foraj denilen kemikte delikler açma işlemi ve 'core decompresyon' denilen kemikte 1 cm çaplı bir tünel açma işlemidir. Uygun olgularda bu tünellerin içine damarlı yada damarsız kemik greftleri de uygulanır. İleri evrelerde ise yani eklemde çökme olması durumunda çökmenin miktarı ve yeri tedaviyi belirler. Minimal çökmeler, eksersiz ve antiemflamatuvar ilaçlar ile semptomatik tedavi edilirler. Bölgesel eklem çökmelerinde ise eklemin çökme olmayan kısmı yük binen alan olacak şekilde femur başı yönlenmesi değiştirilir. Bunun için femoral osteotomi denilen kemiğin kesilmesi ve yönlendirilmesi ameliyatı yapılır. Çökmenin femur başının önemli kesimini kapsadığı hastalarda ağrı hastanın günlük aktivitelerine engel olacak düzeyde ise Kalça Protezi ameliyatı uygulanır.
Erken evre avasküler nekrozda ağrılı olan kalçaya yük verdirmemek yardımcı olabilir. Koltuk değneği veya walker kullanımı hastalara öğretilir. Amaç daha fazla hasarı önlemektir. Kalça hareket açıklığının azalmasını önlemek için egzersizler verilir. Antienflamatuar ve ağrı kesici tedavi verilir. Bazen kemikte iyileşmeyi sağlamak amacıyla elektrik stimulasyon yöntemi kullanılabilir. Bütün bu tedaviler cerrahi tedaviyi ertelemeye yardımcı olabilir fakat hastalığın seyrini etkilemede başarı şansları çok azdır.
Eğer femur başında çökme olmaya başlamamışsa; femur başının kan dolaşımını arttırmaya yönelik cerrahi yöntemler tercih edilir. Birkaç değişik yöntem tanımlanmştır:
1) Kan dolaşımından yoksun bölgeye bu tünel sayesinde yeni kan damarların gelişmesini ve bu bölgenin beslenmesini sağlamak
2) Femur başı içindeki basıncı azaltmak. Basıncın azaltılmasının hastalarda ağrının hafiflemesinde etkili olduğu düşünülmektedir.
Ameliyat uyluk dış kısmından küçük bir insizyondan yapılır. Drilleme yapılırken floroskopi ile görüntülenir. Drilleme ile istenilen bölgeye kadar ulaşıldığı bu görüntüleme yöntemi sayesinde görülür. Ameliyatın 1.günü hasta taburcu edilir.
Rehabilitasyon
Cerrahi dışı tedavi rehabilitasyonu: Yürürken kalçaya yük verdirilmez. Yürüteç veya koltuk değneği ile mobilizasyon sağlanır. Yük verdirmemekle femur başında daha fazla hasar oluşması önlenmeye çalışılır. Aynı zamanda kemikte iyileşmeye yardımcı olması beklenir. Kalça hareketlerinde kayıp olmaması için kalça egzersizleri verilir.
Cerahi sonrası rehabilitasyon: Femur başı dekompresyon ameliyatı sonrası 6 hafta koltuk değneği kullanılır. Yük verdirilmez. Bu ameliyatta yapılan drilleme ile femur baş boyun bögesinde zayıflama olur. Yük verdirildiği taktirde kırık oluşma riski vardır. 6 hafta sonunda röntgen çekilir ve kemik dokudaki iyileşmeye göre yük verdirilmeye başlanır.
Fibular kemik grefti ameliyatında ise yaklaşık 6 ay kadar tam yük verdirilmez.
Kalça protezi çimentolu yapıldıysa , ameliyattan hemen sonra yük verdirilir.
Kalça eklemi vücudumuzdaki gerçek topuz-yuva eklemlerden bir tanesidir. Kalça ekleminde yuva asetabulumdur ve uyluk kemiğinin başını örter. Uyluk kemiğine femur ,üstündeki topuza ise femur başı denir. Kalça eklemini önden ve arkadan kalın bir kas tabakası sarar.
Femur başı yüzeyi ile asetabulum iç yüzeyi eklem kıkırdağıyla kaplıdır. Kalınlığı yaklaşık 0.6cm kadardır. Eklem kıkırdak dokusu dayanıklı, kaygan bir materyaldir ve her 2 eklem yüzeyinin herhangi bir hasar görmeden birbirlerinin üzerinden kayarak hareket etmesini sağlar.
Femur başı bütün beslenmesini; femur gövdesi ile başını birleştiren femur boynu tarafından sağlar. Femur başı beslenmesi bozulduğunda, kemik yapı canlılığını ve sağlamlığını kaybeder.
Femur Başının kanlanmasında oluşan duraksama bu duruma yol açar. Hastalığın femur başında görülmesinin en önemli nedeni femur başını besleyen sınırlı sayıda damar olmasıdır. Bu kemikte herhangi bir travmayla eklemde çökme ve kemiğin küresel yapısında bozulma olacaktır. Bu durumda eklem uyumunu bozarak ileri evrelerde ağrı ve kalça eklemi kireçlenmesine yol açacaktır.
Yaşayan kemik doku sürekli bir değişim içindedir. Kemik hücreleri; kemiğin sağlamlığını devam ettirmek için sürekli hasarlı bölgeyi onarma prosedüründedir. Eğer bu proçes durursa; tıpkı bir köprüyü metal parçalarının paslanması kötü etkilediği gibi kemik yapıda da bir zayıflama başlar. Zaman içinde kemik yapı çökmeye başlar.
Kalça ekleminde avasküler nekroz geliştiğinde ; femur başı çöker ve yuvarlaklığını kaybederek düzleşmeye başlar. Kalça ekleminin yük altında oluşu bu düzleşmenin ve yapı bozulmasının nedenidir. Düzleşme sonucu femur başı yuva ile uyumlu bir eklem oluşturmamaya başlar. Uyumsuzluk eklemde osteoartrit (kireçlenme) ve ağrıya yol açar.
Sebepleri
Avasküler nekrozun birçok sebebi olabilir. Kalça kan dolaşımını bozan her olay avasküler nekroza yol açabilir.
Femur başı avaskuler nekrozu, femur başını besleyen damarların ağ oluşturduğu yer olan femur boynunun kırıkları sonrası, uzun süreli steroid tedavisi alan hastalarda, Alkolizmde, gut hastalığında, pıhtılaşma hastalıklarında, orak hücreli anemide, dalgıçlarda sık görülmektedir.
Kalça eklemi yaralanmaları; kan damarlarının hasarına yol açabilir. Femur boyun kırıkları ve kalça eklem çıkıkları bu tür yaralanmalardır. Bu tür yaralanmalarda avasküler nekrozun ortaya çıkması aylar sürebilir. Avasküler nekrozun ağrılı bir problem oluşturması yaralanmadan sonra bazen 2 sene kadar süre alabilir.
Bazı ilaçlar avasküler nekroza yol açabilir. Kortizon en çok avasküler nekroza sebep olduğu bilinen ilaçtır. İleri evre artrit veya organ transplantlı hastalar gibi her gün düzenli kortizon alması gereken hastalarda ortaya çıkabilecek bir problemdir. Artrit ve bursit tedavisinde kullanılan 1-2 seferlik eklem içi kortizon enjeksiyonlarının avasküler nekroz oluşturduğu yönünde bir kanıt yoktur.
Avasküler nekroz ve alkolizm arasında net bir bağlantı vardır. Aşırı alkol alımı kan damarı hasarına ve avasküler nekroza yol açmaktadır. Yüksek basınç altında çalışan dalgıç ve madencilerde kan damarı hasarı ve avasküler gelişme riski yüksektir.
Belirtileri
Femur Başı Avasküler Nekrozu hastalığının en önemli bulgusu ağrıdır. Hasta sıklıkla 30 lu yaşlarda erkek hastadır. Bayanlarda da görülmektedir. Ağrı; kasıkta, kalça önü veya arkasında hissedilebilir. Hastalarda aksama şikayeti ve yürüme mesafesinde kısalma da görülür.
Femur Başı Avasküler Nekrozu hastalığının tanısı nasıl koyulur?
Femur Başı Avasküler Nekrozu hastalığının tanısında klinik bulgularla hastalıkta şüphelenme ilk adımdır. Erken evre Femur Başı Avasküler Nekrozunda tanıda radyografiler normalken ileri evrede femur başı küreselliğinde bozulma, eklemde çökme, kistlerin oluşumu görülür. Erken evrede tanıyı kesinleştirmek için günümüzde sıklıkla MRI tetkiki istenmektedir. Şüpheli olgularda Kemik sintigrafisi ile femur başı kanlanmasının azaldığı görülmesi tanıyı destekler.
Avasküler nekrozda ilk semptom yük altında kaldığında kalçada gelişen ağrıdır. Ağrı kasık bölgesinde, kalça arkasında veya uyluk ön yüzünde hissedilebilir. Problem ilerledikçe; yürürken topallama ve kalçada sertlik, hareketlerde sınırlılık ortaya çıkar. En son evrede, dinlenme veya uyku sırasında bile ağrı başlar.
Tanı
Tanı hastadan alınan bilgiler ve fizik muayene ile konur. Hastanın işi, hastalık öyküsü ve kullandığı ilaçlar öğrenilir. Alkol alımı sorgulanır. Fizik muayenede kalça hareketlerinde sınırlılık ve topallama araştırılır. Kalça röntgenleri çekilir.
Uzun süreli avasküler nekrozda röntgen ile tanı konabilir. Erken evrelerde hastada ağrı olmasına rağmen röntgenlerde avasküler nekroz tespit edilemeyebilir. İleri evrelerde kalça eklemi artrozu (kireçlenmesi) oluşmuştur; şikayetlerin avasküler nekrozdan veya kalça kireçlenmesiden kaynaklandığını söylemek güçtür. Her iki durumda da tedavi aynıdır.
Erken evre avasküler nekrozda röntgende bulgusu saptanamaz ise kemik sintigrafisi ve manyetik resonans görüntüleme (MR) yöntemi tanı için kullanılabilir. Artık günümüzde sintigrafinin yerini MR yöntemi almıştır ve MR, avasküler nekroz tanısında en sık kullanılan yötem olmuştur. Bu radyolojik tetkikte radyasyon yerine manyetik dalgalar kullanılır. MR , avasküler nekroz küçük bir alanda bile olsa tanıda çok duyarlıdır. En önemli özelliği erken evre avasküler nekrozu ortaya koymadaki başarısıdır.
Tedavi
Avasküler nekrozda tedavi seçeneklerini hastanın semptomlarının şiddeti ve hastalığın süresi belirler. Ağrı kesici ve antienflamatuar tedavi ; hastalığa bağlı semptomları azaltabilir fakat femur başı beslenmesinin restore edilmesini ve avasküler nekrozun geri dönmesini sağlayamaz.
Iloprost ya da ilomedin genellikle Pulmoner arteriel Hipertansiyon skleroderma ve Raynaud fenomeni (Raynaud's phenomenon) tedavisinde kullanıldığı bilinse de iskemik durumların tedavisinde de faydalı olduğu bilindiğinden Avasküler nekrozda da kullanılabilmektedir. Henüz klasik bir tedavi olarak görülmese de klinik gözlemlerimizde faydalı olduğu söylenebilir (Kişisel gözlem). Ayrıca literatürde kısıtlı da olsa bu görüşü destekleyen yayınlar bulunmaktadır;
· Meizer R, Meraner D, Meizer E, Radda C, Landsiedl F, Aigner N. Outcome of painful bone marrow edema of the femoral head following treatment with parenteral iloprost. Indian J Orthop 2009;43:36-9
· Treatment of an early stage avascular necrosis of the acetabulum with i.v. Ilomedin
(case report), 9-11 Jun. 2006, Herakleion
· S. Kotsaris, G. Agrogiannis, R. Meizer, M. Wlk, N. Aigner
Treatment of an early stage avascular necrosis of the acetabulum with i.v. Ilomedin
(case report), 26-28 Mai 2006, Kalavryta
· S.Kotsaris, N.Aigner, R.Meizer
Avaskular Nekrosis of the Lunatum: Treatment with i.v. Ilomedin
60. Ε.Ε.Χ.Ο.Τ. Kongress, 4-6 Nov. 2004, Athen
Erken evrede yani femur başının küreselliğinin bozulmadığı evrelerde tedavide; 1- Travma sonucu eklemde çökmeyi engellemek için yük verilmez,hasta ayağına basmadan koltuk değneği ile yürütülür, 2- Kemiğin kanlanmasını arttırmaya yönelik girişimler yapılır. Bunlar; foraj denilen kemikte delikler açma işlemi ve 'core decompresyon' denilen kemikte 1 cm çaplı bir tünel açma işlemidir. Uygun olgularda bu tünellerin içine damarlı yada damarsız kemik greftleri de uygulanır. İleri evrelerde ise yani eklemde çökme olması durumunda çökmenin miktarı ve yeri tedaviyi belirler. Minimal çökmeler, eksersiz ve antiemflamatuvar ilaçlar ile semptomatik tedavi edilirler. Bölgesel eklem çökmelerinde ise eklemin çökme olmayan kısmı yük binen alan olacak şekilde femur başı yönlenmesi değiştirilir. Bunun için femoral osteotomi denilen kemiğin kesilmesi ve yönlendirilmesi ameliyatı yapılır. Çökmenin femur başının önemli kesimini kapsadığı hastalarda ağrı hastanın günlük aktivitelerine engel olacak düzeyde ise Kalça Protezi ameliyatı uygulanır.
Erken evre avasküler nekrozda ağrılı olan kalçaya yük verdirmemek yardımcı olabilir. Koltuk değneği veya walker kullanımı hastalara öğretilir. Amaç daha fazla hasarı önlemektir. Kalça hareket açıklığının azalmasını önlemek için egzersizler verilir. Antienflamatuar ve ağrı kesici tedavi verilir. Bazen kemikte iyileşmeyi sağlamak amacıyla elektrik stimulasyon yöntemi kullanılabilir. Bütün bu tedaviler cerrahi tedaviyi ertelemeye yardımcı olabilir fakat hastalığın seyrini etkilemede başarı şansları çok azdır.
Eğer femur başında çökme olmaya başlamamışsa; femur başının kan dolaşımını arttırmaya yönelik cerrahi yöntemler tercih edilir. Birkaç değişik yöntem tanımlanmştır:
- Femur başı dekompresyonu:
1) Kan dolaşımından yoksun bölgeye bu tünel sayesinde yeni kan damarların gelişmesini ve bu bölgenin beslenmesini sağlamak
2) Femur başı içindeki basıncı azaltmak. Basıncın azaltılmasının hastalarda ağrının hafiflemesinde etkili olduğu düşünülmektedir.
Ameliyat uyluk dış kısmından küçük bir insizyondan yapılır. Drilleme yapılırken floroskopi ile görüntülenir. Drilleme ile istenilen bölgeye kadar ulaşıldığı bu görüntüleme yöntemi sayesinde görülür. Ameliyatın 1.günü hasta taburcu edilir.
- Fibula kemik grefti:
- Kalça protezi:
Rehabilitasyon
Cerrahi dışı tedavi rehabilitasyonu: Yürürken kalçaya yük verdirilmez. Yürüteç veya koltuk değneği ile mobilizasyon sağlanır. Yük verdirmemekle femur başında daha fazla hasar oluşması önlenmeye çalışılır. Aynı zamanda kemikte iyileşmeye yardımcı olması beklenir. Kalça hareketlerinde kayıp olmaması için kalça egzersizleri verilir.
Cerahi sonrası rehabilitasyon: Femur başı dekompresyon ameliyatı sonrası 6 hafta koltuk değneği kullanılır. Yük verdirilmez. Bu ameliyatta yapılan drilleme ile femur baş boyun bögesinde zayıflama olur. Yük verdirildiği taktirde kırık oluşma riski vardır. 6 hafta sonunda röntgen çekilir ve kemik dokudaki iyileşmeye göre yük verdirilmeye başlanır.
Fibular kemik grefti ameliyatında ise yaklaşık 6 ay kadar tam yük verdirilmez.
Kalça protezi çimentolu yapıldıysa , ameliyattan hemen sonra yük verdirilir.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Femur Başı Avasküler Nekrozu (Fbavn)" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Op.Dr. Sinan KARAOĞLU'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Op.Dr. Sinan KARAOĞLU'nun izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
31 Beğeni 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
femur başı, avasküler nekroz, fbavn, femur başı avasküler nekrozu, femur başı yüzeyi, femur başı dekompresyonu, fibula kemik grefti
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
