HİSTEROSALPİNGOGRAFİ - İLAÇLI RAHİM VE TÜP FİLMİ

Özet

Histerosalpingografi (HSG) infertilite bölümünde sık yapılan ve önemi giderek artan bir incelemedir. HSG bir X-ray işlemidir; uterus ve Fallop tüpleri içindeki yapışıklıkları ve oluşumları ayırt etmeye ve tüplerin açıklığını belirlemeye yardım eder. HSG rahim ve tüplerle ilgili herhangi bir anormalliğin ortaya çıkarılmasında oldukça önemli bir rol oynar. Rahim içinde yapışıklık, polip, myom, cerrahi değişiklik, adenomyozis gibi anomaliler HSG'de belirlenen uterin anomalilerdir. Tüplerde tıkanıklık, polip, hidrosalpenks, tüba çevresinde yapışıklık, salpingitis istmika nodosum gibi anomaliler de HSG ile tüplerde görülebilen anormal oluşumlardır. HSG çekerken kanama, enfeksiyon gibi muhtemel bir çok komplikasyona karşı dikkatli olmak ve bu konuda titiz çalışmak gerekir.

Giriş

İnfertilite vakalarında, üst üste düşük yapanlarda, tüp ligasyonu yapılanların postoperatif değerlendirmesinde, tüplerin tekrar açtırılması istendiğinde, bazı myomektomi vakalarından önce rahim içi ve tüplerin değerlendirilmesinde HSG'nin oldukça önemli bir rolü vardır.
Rahim iç tabakası endometriumun ve gebeliğin değerlendirilmesinde en fazla ultrasonografi kullanılır. Rahim içinde polipler ya da anormal uterin kanamalarda endometrium değerlendirilmesinde ultrasonun rolü önemlidir. Oysa ki uterus kontürü, myomların lokalizasyonu gibi ultrasonda tam belirlenemeyen durumlarda özellikle magnetik rezonans (MR) incelemesi oldukça önemlidir. Son yıllarda HSG'nin değeri giderek artmaktadır. HSG filmi, HSG görüntülerini çok iyi yorumlayan tecrübeli radyologlar tarafından değerlendirilmelidir.

HSG Tekniği

HSG çekmeden önce gebelik ve akut pelvik enfeksiyon olmadığı mutlaka ekarte edilmelidir. Muayene sırasında rahimde kramp hissedilebileceği için HSG işleminde bir saat önce ağrı kesici kramp giderici bir ilaç (nonsteroidal anti-inflammatuar ilaç) almaları tavsiye edilir.
HSG filminin adetin 1. gününden sayılarak 6-8. günlerinde çekilmesi en iyi zamanlamadır. Çünkü adetten sonra endometrium tabakası dökülerek inceleceği için rahim içi daha net değerlendirilir ve tübal açıklık (ostium) da daha belirgin hale gelir. Hastalara film çekilen güne kadar ilişkiye girmemesi öğütlenir; böylece bir gebelik olasılığı da önlenmiş olur. Düzensiz adet gören ve ara kanaması olanlarda beta HCG testi yaparak gebelik şüphesi ortadan kaldırılmalıdır. Akut pelvik enfeksiyonu araştırmak için eritrosit sedimantasyon oranı (ESR) ölçülmelidir. Fakat kollagen doku hastalıkları, sarkoidozis, artritis gibi enfeksiyon durumlarında da ESR artabilir.
Önceden pelvik enfeksiyon (PID) geçiren hastalarda HSG çekimi sırasında aktif enfeksiyon yoksa, antibiyotik kullanma durumu tamamen klinisyene bağlıdır.
HSG işlemi kişilerin ağrı eşiğine ve tolerans seviyesine uygun olarak genellikle hiçbir anestezi uygulanmadan yapılabileceği gibi, sedoanaljezi altında da gerçekleştirilebilir. Hasta litotomi pozisyonunda hazırlanır. Hastanın sağ ve solunu ayırt etmek için pelvisin bir tarafına metalik bir işaret yerleştirilmelidir. Steril şarlarda perine, vagina, servix povidone-iyot solüsyonu (Betadine) ile temizlenir. Vaginaya bir spekulum takılır. Servix tekrar solüsyon ile silinir. HSG kateteri servikal kanala yerleştirilir, balonu şişirilir. HSG çekmeden önce şırınga ve kanülden hava kabarcıklarını çıkartmak gerekir. Suda çözünen kontrast materyal yavaş yavaş enfekte edilir; bu sırada uterus ve tüpler floroskopik olarak gözlenir. İlk film uterusun erken dolmasını takiben alınır; bu filmde dolma defekti ya da uterin iç mukoza kontur anormalliği değerlendirilir. Küçük dolma defektleri bu ilk çekilen filmde en iyi görülür. Uterus tam olarak doldurulduktan sonra ikinci film elde edilir; bu filmde uterin kavitenin tam şekli ortaya çıkar, uterus çok dolunca etraftaki dolma defektleri kaybolur. Bir miktar daha kontrast madde verildikten sonra çekilen üçüncü film ile Fallop tüpleri değerlendirilir. Dördüncü filmde ise verilen kontrast maddenin intraperitoneal yayılımı gözlenir. Alt uterin segmenti değerlendirmek için son filmler çekilmeden önce balon söndürülür ve bu alanda oluşabilecek patolojik yapılar da değerlendirilmiş olur. HSG çekerken genellikle rahim ağzı serviksi tutmak için tek dişli aleti kullanılmaz. Eğer rahim geride duruyorsa ve traksiyon gerekiyorsa bunu için HSG kateterinde tutarak yavaşça aşağı doğru çekilebilir.


HSG Komplikayonları
HSG işleminde pelvik enfeksiyon, kullanılan kontrast maddeye karşı allerjik reaksiyon, kullanılan kontrast maddenin damar içine kaçması (intravazasyon), eğer yağlı bir kontrast madde kullanılıyorsa embolizasyon gelişmesi gibi bir çok riskleri söz konusudur.
Ayrıca HSG çeken doktor tarafından aniden uterin kaviteye hava kaçırılması iyatrojenik dolma defektine neden olarak incelemeyi zorlaştırabilir.
İşlemden sonra 2-4 gün kadar servikal kanala uygulanan kateterin balonunun irritasyonuna bağlı olarak kanama olabilir. İşlem sırasında verilen kontrast maddenin distasyonuna bağlı olarak minimal kramp hissedilebilir ama hastaların çoğu bu durumu iyi tolore ederler. Tüplerin tıkalı olması halinde distansiyonu daha fazla olacağı için kramp daha fazla hissedilir.
Genellikle lenfatik veya vasküler intravazasyon klinik olarak belirsiz olup tehlikeli değildir. Kürtajdan sonra birkaç gün içinde HSG çekmek, menses sırasında HSG çekmek, HSG sırasında endometriuma direk temas, uterin TBC, karsinoma, myom gibi uterin anomaliler durumlarda HSG çekmek intravazasyon'a neden olabilir. HSG işlemi sırasında uterusun delinmesi ise oldukça nadir bir komplilasyondur.


HSG ile Uterusun Değerlendirilmesi
Normal uterin kavite: Normal uterin kavite HSG'de üçgen şeklindedir. Uterusun alt parçası olan serviks vagina içine doğru uzanır. Uterusun en üst parçasına fundus adı verilir. Fundus HSG' de konkav, düz ya da konveks olarak izlenebilir. Tüpler ise kornulardan fundusa bağlıdır.
Uterin kıvrımlar (uterine folds): HSG filminde uterusta longitudinal ekseni boyunca ara sıra görülen birbirine paralel olan çizgi halinde izlenen dolma defekti normal bir bulgudur.
Konjenital uterin anomaliler: Konjenital uterin anomalilergebeliğin 6-12 haftaları arasında uterusu ve tubaları oluşturacak olan Müller kanallarının anormal füzyonundan ileri gelir.
-Unicornuate uterus: HSG'de düzensiz kontürlü tek bir uterin horn olarak izlenir.
- Bicornuate uterus: HSG'de iki ayrı yayvan uterin horn izlenir.
- Septat ya da arkut uterus: Septat uterusda HSG filminde fundustan aşağı doğru inen perde şeklinde uzantı izlenir. Arkuat uterusta ise uterusun fundus kısmının kaviteye doğru deprese olduğu (konveksite gösterdiği) izlenir.
Luminal dolma defektleri: Çok dikkat edilse bile HSG çekerken ara sıra görülebilen hava kabarcıkları HSG filminde izlenebilir. Bu hava kabarcıkları sınırları belirli, mobil olup kontrast madde verdikçe yer değiştirir. Fiks olan dolma defektler ise yer değiştiremez.
Uterin sineşi (yapışıklık): HSG filminde uterin sineşiler linear ya da oval dolma defektleri şeklinde izlenir ve bu defektler kontrast maddenin dolum derecesine göre yer değiştirmez.
Anormal uterin kontur: Submukozal myomlar, endometrial polipler, kaviteye bası yapan geniş myomlar, diffuz adenomyozis gibi durumlarda uterin kontürde düzensizlik izlenir. Sezaryen kesi yeri ise alt uterin segmentte transvers çizgisel bir skar olarak izlenebilir.
Sonohisterogram: Uterin polipler ve submuköz myomlar en iyi bu metodla belirlenir. Uterin kaviteye kateter takılır ve steril salin enjekte edilerek kavite doldurulur. Salin solüsyonu endometrial polipin net olarak görülür hale gelmesini sağladığı için vaginal ultrasonik inceleme ile rahatlıkla izlenebilir. Adenomyozis, USG ve özellikle MR incelemesinde net olarak görülür.


HSG ile Fallop Tüplerinin Değerlendirilmesi
Fallop tüplerini incelemenin en iyi yolu HSG çekmektir. Tüpler 10-12 cm olup ovaryumdan uterus kornularına doğru geniş ligament (broad ligment) üzerinde uzanır.
Normal tübaların HSG görüntüsü: Normal tübaların HSG görüntüsünde her bir tüp radyolojik olarak üç segmentten oluşur: İnterstisiel segment, istmik segment, ampuller segment
Uterusun kas tabakasını geçen kısmı olan tübanın interstisial (kornual) bölgesi en kısa olan segmentidir. İstmik bölge en uzun ve ince segment olarak izlenirken, ampuller bölge ise en geniş olan kısmıdır. Ampuller bölge sonunda huni şeklinde olan fimbrial kısım HSG filminde çok nadir görülür.
HSG'de görülen tübal anomaliler: HSG'de görülen tübal anomalilerin temeli konjenital (doğuştan) olacağı gibi spazm, tıkanıklık ya da enfeksiyon nedeni ile de olabilir.
-Salpenjitis istmika nodoza: Tübanın istmik parçada küçük cepler, direktiküller şeklinde görülen ve salpenjitis istmika nodoza adı verilen oluşumlar sebebi kesin olarak bilinmemekle beraber pelvik enfeksiyon, infertilite, dış gebelik durumlarında da görülebilir.
-Kornual spazm: Kornual spazmdurumunda HSG'de uterusun erken dolma döneminde kornual kısmın ötesine opak madde geçmez ve geride amorf (belirsiz) kalsifikasyon izlenebilir.
- Tübal oklüzyon: Tübal oklüzyon, HSG'de özellikle tübal ligasyonu takiben görülen bir durumdur. HSG'de her iki tüba istmik bölgeden sonra radyoopak maddenin ilerlemediği izlenir. Tubanın bağlandığı yere doğru opak maddenin bulbous genişlediği izlenir.
- Peritubal adezyon: Bu durumda kontrast maddenin tubaya komşu kısımlarda, büyük opak yumak teşkil ettiği izlenir.
- Tubal polipler: Tübal polipler HSG'de dolma defekti olarak tüpün interstisiel kısmında izlenir. Ekseriya tübal oklüzyona neden olmaz, asemptomatiktir. Tübal poliple ektopik endometrial dokulardır. Tübal polipler genellikle 1 cm'den daha küçük çapta olup tek ya da her iki tüpte de görülebilir.
-Hidrosalpenks: Hisrosalpenks durumunda HSG'de tuba ampuller bölge opak madde ile dolar şişer yayılım olmaz. Radyografide tübal spazm ve tübal oklüzyonu (tıkanıklık) birbirinden ayırt etmek için işlemden önce spazm çözücü ilaç ya da glucagon gibi spazmalitik ajanlar kullanılmalıdır. Özellikle geçirilmiş PID, tüplerin etrafında peritoneal kavitede skarlaşmaya, salpenjitis istmika nodozaya, tübal oklüzyona, infertiliteye yol açabilir.


Sonuç:
HSG filminde tüpler tam iki taraflı tıkalı ise bir sonraki adetten sonra laparoskopi ile tübalar değerlendirilmeli, metilen mavisi verilerek tübalardan geçiş izlenmeli, her iki tüba tıkalı ise, geşiş yoksa o zaman tüp bebek tedavisi önerilmelidir. Tüplerden biri bile açıksa ve diğer faktörler gebe kalmasına engel değilse normal gebelik şansı verilebilir ya da aşılama (inseminasyon) önerilebilir.


Op. Dr. Kutlugül Yüksel
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı