Nörolojik Hastalıklarda Üriner İnkontinans Tanı ve Tedavi Yöntemleri
Özet
Uriner inkontinans her yaş grubunu etkileyen patolojik olduğu kadar fizyolojik yaşlanma sürecinde de karşılaşılabilen bir rahatsızlıktır. Bu hastaların tanı ve tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirir. Son yıllarda hem nöroürolojinin bir yan dal halini alarak hastaların daha ayrıntılı incelenmesi hem de gelişen tanı ve tedavi teknikleri nedeniyle üriner inkontinanslı hastalara daha kaliteli yaşam sunma şansı artmıştır. Ayrıca nörolojik bozukluğu olan hastaların nörolojik bilimlerde yaşanan gelişmelerle artan yaşam süresi nedeniyle nöroürolojinin ilgi alanına giren hasta sayısında da artış olmuştur.
Üriner inkontinans çocuklarda, yaşlılarda ve özelliklede kadın nüfusta oldukça fazla irdelenmiş olmasına rağmen, nörolojik rahatsızlığı bulunan hastalardaki üriner inkontinans sebep ve rehabilitasyonu konusu az çalışılmıştır. Bu yazıda nörolojik rahatsızlığa bağlı inkontinansı olan hastalarla ilgili tanı, tedavi ve rehabilitasyon yöntemleri konusunda son literatür bilgileri tartışılmıştır.
Üriner inkontinans tanısı için fizik muayene, idrar analizi ve üroflow çalışmaları yanında çok iyi bir nöroanatomik ve nörofizyolojik evaluasyon gereklidir. Özellikle nöromuskuler rahatsızlığı bulunan uygun hastalarda medikal tedavi başarılı olurken seçilmiş hastalarda cerrahi tedaviler ve davranış terapileri denenebilir. Klasik mesane boynu yada sfinktere yönelik cerrahi tedaviler arasına son yıllarda direk sinirlere müdahale anlamına gelen stimülatör uygulamaları da eklenmiştir.
Giriş
Üriner inkontinans prevalansı çalışılan populasyona göre değişmekle beraber, daha çok kadınlar ve yaşlılar olmak üzere tüm populasyonda görülebilir. Uriner inkontinanslı hastaların rehabilitasyonu multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Son yıllarda nöroürolojideki gelişmeler alt üriner sistem hasarlı hastaların tanı ve tedavisinde önemli ilerlemeler sağlamştır. Üriner inkontinans tanı ve tedavisi için iyi bir fizik muayene, radyolojik görüntüleme yöntemleri, postvoidal rezidü ve idrar analizi, sfinkter çalışmaları nöroüroanatomik değerlendirme ve nörofizyolojik çalışma, gereklidir.
NÖRO-ÜRO-ANATOMİ
Uretral rabdosfinkter ve pelvik diaframın bir parçası olan periuretral çizgili kas eksternal üretral sfinkter mekanizmasını oluşturur. Rabdosfinkter kadınlarda üretranın orta 1/3 ü etrafında yaklaşık 1.5 cm.lik halka tarzındadır. Erkeklerde ise üretranın daha uzun segmenti boyunca uzanır. Vezikoüretral düz kas ve rabdosfinkteri besleyen spinal kord çekirdekleri lumbosakral bölgededir. Parasempatik çekirdek S2-4 de iken Sempatik otonom çekirdek T10-12 seviyesinde anteromediolateral gri cevherdedir. Üretral rabdosfinkterin motor nöron çekirdeği sakral ön boynuzda Onufrowicz (Onuf) nükleusdadır. Onuf çekirdeği ve sakral parasempatik çekirdek farklı seviyededirler. Bu durum konus lezyonlarında önemlidir. Onuf nöronları birçok nöromuskuler bozuklukta rölatif olarak korunur. Rabdosfinkterin somatomotor beslenmesi pudental sinirledir. Pelvik pleksustan da bazı dallar aldığı düşünülmektedir. Fakat bu dalların fonksiyonu tam bilinmemektedir. Pudental sinir pelvisi büyük siyatik notch dan terkeder. Sakrospinal ligament den hemen önce ikiye ayrılır, bir dal anal sfinktere bir dalda üretral sfinktere gider. Meningomyeloselli çocuklarda yapılan çalışmalar değişik sakral seviyelerin her iki sfinkteri beslediğini göstermiştir. Bu nedenle birinde olan aktivite yokluğu diğerinde bir defisitle beraber olmayabilir .1
NÖRO-ÜRO-FİZYOLOJİ
Anal ve üretral sfinkter Elektromyografi (EMG) kayıtları voiding disfonksiyonlarının araştırılmasında önemli bir çalışma haline gelmiştir. Sfinkter EMG’si voiding bozukluğunun sebebi olarak nörolojik bir şey düşünüldüğü zaman rutin olarak yapılır. Travma sonrası, kauda equina ve konusu etkileyen spinal stenoz durumlarında kullanılabilir. Genellikle stres inkontinansda kullanılmaz. Periüretral çizgili kaslardaki kas lifleri çoğunlukla yavaş kasılan, fatik-rezistan tip 1A liflerdir. Üretra ile ilgili çizgili kaslarda gerilme reseptörleri yoktur. Üretral sfinkterler sadece voiding sırasında duran tonik bir ateşleme paternine sahiptir. Dinlenmede saniyede 1-4 kez olan 100-500 mikrovolt bazal aktivite olur. Bu aktivite mesane tam boş iken en düşük seviyededir. Mesane doldukça tam dolum algılanana kadar bu aktivite artar. Tam dolu durumda iken tip II lifler volunter olarak kademeli bir şekilde kasılmaya başlar. Mesane kapasitesine ulaşıldığında 3 milivolt kadar volunter hıza ulaşılır. Kompleks tekrarlayıcı deşarjlar sfinkterlerde diğer çizgili kaslara göre fazladır. Kadınlarda üriner retansiyon ve çocuklarda enürezis bu patern ile ilgili olabilir Sfinkterlerdeki bazal elektrik aktivite kredo manevrası, valsalva manevrası, perianal veya perineal cilt uyarılması gibi durumlarla değiştirilebilir. Bu uyaranlar sfinkterlerin refleks aktivasyonunu sağlar. Glans penis veya klitorisin elle uyarılması bulbocavernöz refleks olarak adlandırılan bir aktivite artışı sağlar.2-7
NÖRO-ÜROLOJİ
Mesane ve sfinkter disfonksiyonu ilerlemiş nöromuskuler hastalıklarda bile nadirdir. Onuf çekirdeğindeki hücrelerin korunması pelvik taban ve eksternal üretral sfinkterdeki liflerin kaybını azaltır.8 Bu nedenle sfinkter bozukluğu başka etkenlerle de anlatılmaya çalışılmıştır. Nöromusküler hastalıklı bazı hastalarda yapılan çalışmalar sfinkter bozukluğunun ya eşlik eden syringomyeliye, ya cerrahisi sonrası olan denervasyona bağlı olabileceğini düşündürmüştür. Nöromuskuler hastalıklarda pelvik tabanın sporadik tutulumu da bildirilmiştir.9-11 Ön boynuz hücresi hastalıklarında sfinkter ya hiç ya da çok az etkilenmiştir. Otopsi çalışmaları Onuf nükleusundaki hücrelerin korunduğunu göstermiştir. Myastenia Gravis sfinkterde çok az etkiye sahiptir. Nöropatiler özellikle de metabolik olanlar (diabetik, üremik) sfinkter ve pelvik tabanı etkilerler. Bu basitçe motor efferentlerin denervasyonu olabileceği gibi somatik ve otonomiknöropati kombinasyonu da olabilir.12-13
Parkinson (geç dönem parkinsonda %90 dan fazla hasta voiding disfonksiyonu gösterir), huntington koresi gibi nörodejeneratif hastalıklarda hastalar detrüsor hiperaktivitesi veya instabilitesi gösterirler.14-16 EMG paternleri normaldir denervasyon göstermezler. Fakat voiding sırasında sfinkterik bir tremor ve relaksayonun kaybı sözkonusudur. Sfinkter tutulumunun derecesi otonomik tutuluma bağlıdır. Multisistem atrofili ve otonomik yetmezlikli hastalar ciddi inkontinans zorluğu yaşarlar. Multisistem atrofili ve Shy Drager sendromlu hastalarda S2-4 de motor nükleus kaybı vardır. Huntington koresinde ve diğer demanslı hastalıklardaki inkontinans santral inhibitör yolaklardaki kayba bağlı sinerjik bir idrar kaybıdır.17 Bir çok kas veya ön boynuz hücre hastalıklarında normal veya normale yakın sfinkter aktivitesi olur. Serebrovasküler hastalıklar, bilateral hemisferik lezyonlarda voiding disfonksiyonuna sebep olabilirler. Akut dönemde üriner retansiyon tipiktir. İyileşme sürecinde ise sık idrar, sıkışma, sıkışmaya bağlı inkontinans veya uygunsuz voiding daha yaygındır. Frontal konneksiyonların kaybı tuvalet eğitimi almamış çocuklarınkine benzer bir fonksiyona sebep olur. Inkontinans normal basınçlı hidrosefalide, shunt sonrası sık olur. Pontin ve pontin voiding merkezi altı lezyonları sinerjik voiding kaybına sebep olur. Bilateral putaminal hasarda inkontinans bildirilmiştir.18 Serebral palsili çocuklar sıklıkla küçük mesane kapasitesi ve yetişememe tarzı inkontinans gösterirler. Belirsiz veya hafif tip serebral palsili çocuklarda uninhibe detrüsor kasılmaları veya uygunsuz sfinkter relaksasyonuna bağlı hafif enürezis veya az idrar kaçırma bir başvuru şikayeti olabilir. Torasik aortanın cerrahisi sonrası spinal cord enfarktı, Adamkiewicz arterinin trombusu, emboli veya aortanın disseksiyonu ile akut tıkanması mesane fonksiyon kaybı ile giden ve konus medüllaris hasarından dolayı üretral ve anal sfinkterlerin denervasyonunun eşlik ettiği tablo eşliğinde paraparezi olabilir. Sonuçta büyük, ağrısız, atonik ve taşma ile boşalan bir mesane olur. Multiple sklerozda demyelinizan bölgenin yerine göre hastalar değişik şekillerde etkilenir. %10 hasta mesane veya seksüel semptomlarla gelir.Ayrıca hastalık seyri boyunca bir çok hasta genital tutulum gösterir. Şikayetler inkontinans, yetişememe, retansiyon veya impotans tarzı olabilir. Uretral sfinkter EMG genellikle normaldir.16,19,20
SPİNAL KORD HASARI
Spinal kordun tutulum seviyesine göre kord hasarı değişik tiplerde voiding disfonksiyonları gösterir. Detrüsoru besleyen kauda lifleri medialde seyrederler. Mesaneden gelen duyu lifleri etkilenmez. Santral disk herniasyonunda hastalarda genellikle siyatalji olmaz. Lumbosakral spinal stenoz genellikle semptomatik olunca konus veya kaudanın intermitan klaudikasyosunun göstergesi olarak intermitant retansiyon atakları gösterebilirler. Servikal stenozda ise daha çok mesane sfinkter dissinerjisi yapan uzun trak tutulumu gözlenir, yani mesane kasılması sfinkter mekanizmasının anormal kasılması ile beraber olur. Sakral segmentten yukarda pontin voiding merkezinden aşağıda olan bir kord lezyonu spinal şok denilen akut dönemle gider. Detrüsor arefleksik ve duyusuzdur, sfinkter aktivitesi devam eder, hasta büyük miktarda idrar tutabilir. Aşırı distansiyondan kaçınmak için katater kullanmak gerekebilir. Spinal şok çözülüp refleksler geri geldikçe mesanenin üstüne vurmakla mesane kasılmasını başlatabilir. Pontin voiding merkezince düzenlenen sinerjik voiding yoktur, sebebide hasarlı kord nedeniyle kaybolan konneksiyondur. Sonuçta dissinerjik voiding ve tedavi edilmezse azalmış mesane kapasitesi, sık kasılmalar, azalmış mesane boşalımı, trabekül oluşumu ile giden artmış basınç oluşur ve hidroüreter ve hidronefroza bağlı böbrek yetmezliği gelişir.
Spinal disrafizmde anomalinin seviyesine bağlı olarak değişik şekillerde voiding bozuklukları oluşur. Çok aşağı seviye lezyonlarında sfinkterler total denerve olmasına rağmen alt ekstremiteler normal olabilir. Disrafizm supraspinal segmentleri etkilerse hasta mesane kontraksiyonu ile beraber veya kontraksiyon olmaksızın uygunsuz sfinkter kasılımı gösterebilir. Bu hastalarda intermitant kataterizasyon yapılmalıdır.Zamanla bazı çocuklar sfinkter innervasyonu gösterebilirler ve düşük basınçta voidingten dissinerjik voidinge dönebilirler. Tedavide intermitant kataterizasyon ve mesane kontraksiyonlarını azaltmak için antikolinerjik ilaçlar kullanılmalıdır. Eğer filum terminale tetheringi oluşursa geç dönemde büyümeye bağlı komplikasyonlar olabilir. Diastometamyelide geç mesane fonksiyon bozukluğu oluşabilir. Her iki durumdada konus traksiyonu voidingi bozabilir. Bu tür hastaların sakral bölgede dimple, ciltte renk değişikliği veya anormal kıllanma olabilir.21 Siringomyeli veya hidromyeli spinal kord hasarında geç komplikasyon veya konjenital lezyon olarak bulunabilir. Intramedüller spinal kord tümörleri de bazen siringomyeli yapabilirler. Posttravmatik sirinks gelişen hastaların çoğu spastiktir, dissinerjik mesane vardır ve bu hastaların bulgularında çok az değişiklik olur. Diğer sebeplere bağlı sirinkslerde mesane ve bağırsak bozuklukları nadirdir.
IATROJENİK BOZUKLUKLAR
Ağrısız atonik mesane alkol ve diabete bağlı olabileceği gibi pelvik taban cerrahisi sonrası ya da travma sonrası da olabilir. Nadiren ortopedik cerrahi sonrası pudental sinir yaralanması olabilir. Trisiklik antidepresan veya antiparkinson ilaçların dozaşımında ya da elektrolit imbalansında flask, unresponsive bir mesane olabilir. Trisiklik antidepresanlar antikolinerjik özelliğe sahiptir ve detrüsor kontraktilitesini azaltma eğilimindedirler. Bu nedenle amitriptilin ve imipramin gibi ilaçlar detrüsor instabilitesinin tedavisinde ilk seçenekler haline gelmiştir.Yüksek doz veya daha önceden asemptomatik çıkış tıkanıklığı olan hastalarda idrar retansiyonu oluştururlar. Migren, kardiyovasküler veya serebrovasküler hastalıklarda kullanılan kalsiyum kanal blokerleri mesane kontraktilitesini azaltarak retansiyon yapabilirler. Bazı Beta-adrenerjik blokerler üretral basıncı artırabilirler. Propranolol bu özelliği ile tedavi için kullanılır. Fakat hipertansif prostat hipertrofili bir hastada istenmeyen çıkış rezistansı artışı yapabilirler. Pseudoefedrin ve fenilpropanolamin de prostat hipertrofili hastalarda propranolol gibi davranır (retansiyon yapar). Alfa blokerler BPH lı hastalarda çıkış rezistansını azaltır fakat stres inkontinansı artırabilirler. Inkontinans ve/veya urinasyon frekansı pelvik irradiasyon komplikasyonuda olabilir. Radyasyon sistiti radyoterapi sırasında veya geç etki olarak görülebilir.
RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Rezidüel idrar volümü, boşalma esnasında mesane ve mesane çıkışı aktivitesini gösterir. Direkt olarak veya Ultrasonografi (US) ile ölçülebilir. Rezidüel idrar volümü artışı artmış out-let direncini, azalmış mesane kontraktivitesini veya her ikisinin varlığını gösterir. Önemsiz miktardaki rezidüel idrar volümü ise alt üriner sistemin normal fonksiyonunda görülebilmekle birlikte dolma-depolama/boşaltma bozukluklarında veya mesane içi basıncın out-let basıncını basıncını aşamadığı boşalma bozukluklarında da görülebilir. Genel olarak bariz, rezidüel idrar volümü detrüsör bozukluklarında birlikte veya tek out-let obstrüksiyonlarında gözlenir. Ürodinamik değerlendirmede rezidüel idrar volümü en az iki defa bakılmalıdır. Zira anksiyete ve rahatsızlık hissinin mevcut olduğu durumlar gerçek patolojiyi maskeleyebilir.
Son yıllarda bilgisayar teknolojisindeki gelişme bilgisayarlı tomografi (BT), 3 boyutlu US ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) de yeni sekanslar ile pelvik tabanın daha detaylı görüntülenmesi gerçekleşmiştir (22-29). Özellikle US ve MRG de iyonizan radyasyon bulunmadığından hastalarda güvenle kullanılabilir. Ayrıca US ucuz oluşu ve hastalar tarafından rahat tolere edilebildiğinden pelvik anatomiyi göstermekte ve tedavi takibinde sıklıkla kullanılabilir. Bu şekilde pahalı ve invazif girişimlere olan ihtiyacı azaltır. MRG de endovajinal prob ile Stoker ve arkadaşları (25) stress inkontinanslı hastalarda levator ani kasının daha ince olduğunu saptamışlardır. Kim ve arkadaşları (26) endovajinal koil ile MRG de üretra ve çevre destek yapılarda önemli morfolojik değişiklikler bulmuşlardır. Hoyte L ve arkadaşları (27) inkontinans ve prolapsus tanısında pelvik tabanın geomerisi ile disfonksiyonu arasındaki ilişkiyi 3 boyutlu MR rekontruksiyonu ile incelenmiştir. Beyersdorff D ve arkadaşları (28) klinik muayenesi normal olan 32 idrar inkontinanslı hastanın 22 de MRG de pelvik tabanda patolojik değişiklikler gözlemişlerdir.
Yukarıdaki bahsi geçen Radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler üriner inkontinans tanı ve tedavisine büyük katkı sağlayacaktır.
TEDAVİ
Mesane sfinkter kompleksinin iki görevi vardır: İdrar depolamak ve uygun şekilde dışarı salmak Voiding bozukluğunun tıbbi tedavisi bozukluğun cinsine göre değişir..
İdrar depolama yetersizliği
Urge inkontinans şiddetli sıkışıklık sırasında ortaya çıkan istemsiz idrar kaybıdır. Motor urge inkontinans ise mesane dolma sırasında detrüsörlerin artmış kasılabilirliğine bağlıdır. Hasta çok az idrar durumlarında bile idrar yapma isteği olarak algılanan inhibe edilmemiş mesaneye sahiptir. Bu kasılmalar bazen prostat hipertrofisine (BPH ya bağlı) tıkanma ile, inflamasyon (UTİ, Radyasyon sistiti) veya suprapontin lezyon yapan nörolojik hasarlarla beraber olabilir. Mesane aşırı kontraktilitesini tedavi eden ilaçlar: propantelin bromid ve emperonium bromid gibi antikolinerjik ilaçlar, tolterodin, oxibutinin ve imipramin gibi mix etkili ilaçlar, terbütalin gibi beta adrenerjik agonistler, fenoksibenzamin ve prazosin gibi alfa adrenerjiikler Nonsteroid antiinflamatuvar (NSAIDs) gibi prostaglandin inhibitörleri olarak sayılabilir. Diazem veya baklofen gibi antispastik ilaçlar üst motor nöron hastalıklarında kullanılabilir.Kalsiyum kanal blokerleri tedavi için uninhibe mesanede kullanılmazlar. Stress inkontinans inraabdominal basınç mesane boynundaki rezistansı aşınca ortaya çıkar. Tıbbi tedavi pelvis tabanı fonksiyonlarını artırma üzerine yapılır. Östrojen replasmanı yardım edebilir. Çıkış rezistansını artıran ilaçlar alfa agonistlerdir. Efedrin ve fenilpropanolamin kullanılmıştır ama çarpıntı terleme başağrısı gibi yan etkileri vardır. Imipramin ve diğer trisiklik antidepresanlar mesane aktivitesini azaltır fakat aynı zamanda çıkış rezistansını artırırlar.
Mesane boşaltma yetersizliği
Boşaltım yetersizliği yetersiz detrüsor kontraksiyonu veya artmış çıkış rezistansına bağlıdır. Mesane kontraksiyonunu uyaran ilaçlar parasempatomimetiklerdir (karbakol,betanekol gibi). Betanekol mesanedeki muskarinik reseptörler için daha spesifiktir. Üretra sfinkterindeki çıkış rezistansını düşüren ilaçlar alfa adrenoreseptör agonistleridir (fenoksibenzamin ve prazosin gibi)
Davranış tedavileri
Bu gruba pelvik taban kaslarının eğitimi, uyarı, biyofeedback, mesane eğitimi ve bazende intermitant kataterizasyon dahil edilebilir. Hafif stress inkontinans için egzersizler problemi çözecek kadar pelvik kas tonusunu artırabilir. Vaginaya konulan ve etrafında kasların kontrakte olabileceği halkalar kullanılabilir. Vajen içine konan stimülatörlerle pelvik taban ve sfinkterin tonik kontraksiyonu sağlanarak çıkış rezistansı artırılırken uninhibe kontraksiyonlar azaltılabilir. Dirençli vakalarda sakral sinir stimülatörü yerleştirilebilir (30-33).
İnkontinans tedavisi
Özellikle kadınlarda stress inkontinansı tedavisi için bir çok prosedür geliştirilmiştir. Yaşlanma ile beraber, postmenapozal kadında hamilelikte ve doğumda ortaya çıkan nöromusküler hasarla beraber mesane boynunun sarkması, sistosel oluşumu, ve azalmış çıkış rezistans oluşabilir. Bütün bunlar mekanik bir inkontinans oluştururlar ve bu tablo mesane boynunun ve trigonun pelvik taban ile normal ilişkisinin tekrar oluşturulması ile tedavi edilir (34). Tedavi seçenekleri arasında, pesser halka takılarması, suprapubik mesane boynu asılması sayılabilir. Sistoseller vajenin anterior onarımı ve beraberinde prolaps uterusun çıkarılması ile tedavi edilmiştir. Periüretral teflon veya kollajen benzeri enjeksiyonlar üretral rezistansı artırabilir fakat uzun dönem sonuçları iyi değildir.
Özellikle pelvik taban cerrahisi, radyasyon veya zor vajinal doğum sonrası olan inkontinans bozukluklarında fistül olasılığı unutulmamalıdır. Voiding disfonksiyonlarının tedavisi için son 2-3 dekadda değişik stimülatörler geliştirilmiştir. Bunlar spinal kökler üzerine konan implantlardır. Parkinsonlu, demanslı, serebrovasküler hastalıklı veya MS li hastalarda görülen inkontinans gerçek mesane disfonksiyonu ile azalmış mobilitenin kombinasyonu olabilir. Bu hastaların üçde biri detrüsör hiperaktivitesi ve azalmış mesane kapasitesine sahiptir. Antikolinerjikler yararlıdır. Mental fonksiyonlar azaldığında, davranış değişikliği, sık tuvalete gitme, sedatiflerden kaçınma istenmeyen durumların azalmasına yardım eder. Nadiren çocuklar başka bir nörojenik bulgu olmaksızın nörojenik mesane geliştirirler. Bu nonnörojenik nörojenik mesane özellikle genç kızlarda görülen edinsel bir tablodur. Normal tuvalet eğitimi devam ederken okul çağında bu kızlar mesane kontraksiyonlarını baskılar ve tutarlar.bu evden uzakta bir tuvalet kullanma korkusu olabilir. Sonunda mesane gergin ve duyarsızlaşır. Sfinkterler intermitan olarak gevşer ve kaçak oluşur. Boşaltmaya çalışma sırasında akım yavaştır ve çocuk tamamen boşaltmadan tuvaletini bitirir. Bu durum bağırsak fonksiyonlarını da etkiler ve hirschsprungu andıran tablo oluşur. Bu çocuklarda sık İYE olur. Üretral dilatasyon geçici olarak yararlı olabilir. Bu tabloda zamanlanmış voiding, voiding takvimi tutulması ve sıklıkla mesane elastikiyeti dönenen kadar kataterizasyonla beraber psikolojik destek gerekir. Bu nörolojik bir tablo değildir.
Nörolojik hastalıklarda voiding bozukluğunun tedavisi hastanın sağlığı kadar yaşam kalitesini de artıracaktır. Voiding bozukluğunun sistematik bir değerlendirmesi altta yatan sebebin bulunup uygun tedavinin verilmesini sağlayacaktır. Nöroüroloji bu hastalarla ve tedavileri ile uğraşan yeni bir yan birim olarak gelişmesini sürdürmektedir.
REFERANSLAR
Uriner inkontinans her yaş grubunu etkileyen patolojik olduğu kadar fizyolojik yaşlanma sürecinde de karşılaşılabilen bir rahatsızlıktır. Bu hastaların tanı ve tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirir. Son yıllarda hem nöroürolojinin bir yan dal halini alarak hastaların daha ayrıntılı incelenmesi hem de gelişen tanı ve tedavi teknikleri nedeniyle üriner inkontinanslı hastalara daha kaliteli yaşam sunma şansı artmıştır. Ayrıca nörolojik bozukluğu olan hastaların nörolojik bilimlerde yaşanan gelişmelerle artan yaşam süresi nedeniyle nöroürolojinin ilgi alanına giren hasta sayısında da artış olmuştur.
Üriner inkontinans çocuklarda, yaşlılarda ve özelliklede kadın nüfusta oldukça fazla irdelenmiş olmasına rağmen, nörolojik rahatsızlığı bulunan hastalardaki üriner inkontinans sebep ve rehabilitasyonu konusu az çalışılmıştır. Bu yazıda nörolojik rahatsızlığa bağlı inkontinansı olan hastalarla ilgili tanı, tedavi ve rehabilitasyon yöntemleri konusunda son literatür bilgileri tartışılmıştır.
Üriner inkontinans tanısı için fizik muayene, idrar analizi ve üroflow çalışmaları yanında çok iyi bir nöroanatomik ve nörofizyolojik evaluasyon gereklidir. Özellikle nöromuskuler rahatsızlığı bulunan uygun hastalarda medikal tedavi başarılı olurken seçilmiş hastalarda cerrahi tedaviler ve davranış terapileri denenebilir. Klasik mesane boynu yada sfinktere yönelik cerrahi tedaviler arasına son yıllarda direk sinirlere müdahale anlamına gelen stimülatör uygulamaları da eklenmiştir.
Giriş
Üriner inkontinans prevalansı çalışılan populasyona göre değişmekle beraber, daha çok kadınlar ve yaşlılar olmak üzere tüm populasyonda görülebilir. Uriner inkontinanslı hastaların rehabilitasyonu multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Son yıllarda nöroürolojideki gelişmeler alt üriner sistem hasarlı hastaların tanı ve tedavisinde önemli ilerlemeler sağlamştır. Üriner inkontinans tanı ve tedavisi için iyi bir fizik muayene, radyolojik görüntüleme yöntemleri, postvoidal rezidü ve idrar analizi, sfinkter çalışmaları nöroüroanatomik değerlendirme ve nörofizyolojik çalışma, gereklidir.
NÖRO-ÜRO-ANATOMİ
Uretral rabdosfinkter ve pelvik diaframın bir parçası olan periuretral çizgili kas eksternal üretral sfinkter mekanizmasını oluşturur. Rabdosfinkter kadınlarda üretranın orta 1/3 ü etrafında yaklaşık 1.5 cm.lik halka tarzındadır. Erkeklerde ise üretranın daha uzun segmenti boyunca uzanır. Vezikoüretral düz kas ve rabdosfinkteri besleyen spinal kord çekirdekleri lumbosakral bölgededir. Parasempatik çekirdek S2-4 de iken Sempatik otonom çekirdek T10-12 seviyesinde anteromediolateral gri cevherdedir. Üretral rabdosfinkterin motor nöron çekirdeği sakral ön boynuzda Onufrowicz (Onuf) nükleusdadır. Onuf çekirdeği ve sakral parasempatik çekirdek farklı seviyededirler. Bu durum konus lezyonlarında önemlidir. Onuf nöronları birçok nöromuskuler bozuklukta rölatif olarak korunur. Rabdosfinkterin somatomotor beslenmesi pudental sinirledir. Pelvik pleksustan da bazı dallar aldığı düşünülmektedir. Fakat bu dalların fonksiyonu tam bilinmemektedir. Pudental sinir pelvisi büyük siyatik notch dan terkeder. Sakrospinal ligament den hemen önce ikiye ayrılır, bir dal anal sfinktere bir dalda üretral sfinktere gider. Meningomyeloselli çocuklarda yapılan çalışmalar değişik sakral seviyelerin her iki sfinkteri beslediğini göstermiştir. Bu nedenle birinde olan aktivite yokluğu diğerinde bir defisitle beraber olmayabilir .1
NÖRO-ÜRO-FİZYOLOJİ
Anal ve üretral sfinkter Elektromyografi (EMG) kayıtları voiding disfonksiyonlarının araştırılmasında önemli bir çalışma haline gelmiştir. Sfinkter EMG’si voiding bozukluğunun sebebi olarak nörolojik bir şey düşünüldüğü zaman rutin olarak yapılır. Travma sonrası, kauda equina ve konusu etkileyen spinal stenoz durumlarında kullanılabilir. Genellikle stres inkontinansda kullanılmaz. Periüretral çizgili kaslardaki kas lifleri çoğunlukla yavaş kasılan, fatik-rezistan tip 1A liflerdir. Üretra ile ilgili çizgili kaslarda gerilme reseptörleri yoktur. Üretral sfinkterler sadece voiding sırasında duran tonik bir ateşleme paternine sahiptir. Dinlenmede saniyede 1-4 kez olan 100-500 mikrovolt bazal aktivite olur. Bu aktivite mesane tam boş iken en düşük seviyededir. Mesane doldukça tam dolum algılanana kadar bu aktivite artar. Tam dolu durumda iken tip II lifler volunter olarak kademeli bir şekilde kasılmaya başlar. Mesane kapasitesine ulaşıldığında 3 milivolt kadar volunter hıza ulaşılır. Kompleks tekrarlayıcı deşarjlar sfinkterlerde diğer çizgili kaslara göre fazladır. Kadınlarda üriner retansiyon ve çocuklarda enürezis bu patern ile ilgili olabilir Sfinkterlerdeki bazal elektrik aktivite kredo manevrası, valsalva manevrası, perianal veya perineal cilt uyarılması gibi durumlarla değiştirilebilir. Bu uyaranlar sfinkterlerin refleks aktivasyonunu sağlar. Glans penis veya klitorisin elle uyarılması bulbocavernöz refleks olarak adlandırılan bir aktivite artışı sağlar.2-7
NÖRO-ÜROLOJİ
Mesane ve sfinkter disfonksiyonu ilerlemiş nöromuskuler hastalıklarda bile nadirdir. Onuf çekirdeğindeki hücrelerin korunması pelvik taban ve eksternal üretral sfinkterdeki liflerin kaybını azaltır.8 Bu nedenle sfinkter bozukluğu başka etkenlerle de anlatılmaya çalışılmıştır. Nöromusküler hastalıklı bazı hastalarda yapılan çalışmalar sfinkter bozukluğunun ya eşlik eden syringomyeliye, ya cerrahisi sonrası olan denervasyona bağlı olabileceğini düşündürmüştür. Nöromuskuler hastalıklarda pelvik tabanın sporadik tutulumu da bildirilmiştir.9-11 Ön boynuz hücresi hastalıklarında sfinkter ya hiç ya da çok az etkilenmiştir. Otopsi çalışmaları Onuf nükleusundaki hücrelerin korunduğunu göstermiştir. Myastenia Gravis sfinkterde çok az etkiye sahiptir. Nöropatiler özellikle de metabolik olanlar (diabetik, üremik) sfinkter ve pelvik tabanı etkilerler. Bu basitçe motor efferentlerin denervasyonu olabileceği gibi somatik ve otonomiknöropati kombinasyonu da olabilir.12-13
Parkinson (geç dönem parkinsonda %90 dan fazla hasta voiding disfonksiyonu gösterir), huntington koresi gibi nörodejeneratif hastalıklarda hastalar detrüsor hiperaktivitesi veya instabilitesi gösterirler.14-16 EMG paternleri normaldir denervasyon göstermezler. Fakat voiding sırasında sfinkterik bir tremor ve relaksayonun kaybı sözkonusudur. Sfinkter tutulumunun derecesi otonomik tutuluma bağlıdır. Multisistem atrofili ve otonomik yetmezlikli hastalar ciddi inkontinans zorluğu yaşarlar. Multisistem atrofili ve Shy Drager sendromlu hastalarda S2-4 de motor nükleus kaybı vardır. Huntington koresinde ve diğer demanslı hastalıklardaki inkontinans santral inhibitör yolaklardaki kayba bağlı sinerjik bir idrar kaybıdır.17 Bir çok kas veya ön boynuz hücre hastalıklarında normal veya normale yakın sfinkter aktivitesi olur. Serebrovasküler hastalıklar, bilateral hemisferik lezyonlarda voiding disfonksiyonuna sebep olabilirler. Akut dönemde üriner retansiyon tipiktir. İyileşme sürecinde ise sık idrar, sıkışma, sıkışmaya bağlı inkontinans veya uygunsuz voiding daha yaygındır. Frontal konneksiyonların kaybı tuvalet eğitimi almamış çocuklarınkine benzer bir fonksiyona sebep olur. Inkontinans normal basınçlı hidrosefalide, shunt sonrası sık olur. Pontin ve pontin voiding merkezi altı lezyonları sinerjik voiding kaybına sebep olur. Bilateral putaminal hasarda inkontinans bildirilmiştir.18 Serebral palsili çocuklar sıklıkla küçük mesane kapasitesi ve yetişememe tarzı inkontinans gösterirler. Belirsiz veya hafif tip serebral palsili çocuklarda uninhibe detrüsor kasılmaları veya uygunsuz sfinkter relaksasyonuna bağlı hafif enürezis veya az idrar kaçırma bir başvuru şikayeti olabilir. Torasik aortanın cerrahisi sonrası spinal cord enfarktı, Adamkiewicz arterinin trombusu, emboli veya aortanın disseksiyonu ile akut tıkanması mesane fonksiyon kaybı ile giden ve konus medüllaris hasarından dolayı üretral ve anal sfinkterlerin denervasyonunun eşlik ettiği tablo eşliğinde paraparezi olabilir. Sonuçta büyük, ağrısız, atonik ve taşma ile boşalan bir mesane olur. Multiple sklerozda demyelinizan bölgenin yerine göre hastalar değişik şekillerde etkilenir. %10 hasta mesane veya seksüel semptomlarla gelir.Ayrıca hastalık seyri boyunca bir çok hasta genital tutulum gösterir. Şikayetler inkontinans, yetişememe, retansiyon veya impotans tarzı olabilir. Uretral sfinkter EMG genellikle normaldir.16,19,20
SPİNAL KORD HASARI
Spinal kordun tutulum seviyesine göre kord hasarı değişik tiplerde voiding disfonksiyonları gösterir. Detrüsoru besleyen kauda lifleri medialde seyrederler. Mesaneden gelen duyu lifleri etkilenmez. Santral disk herniasyonunda hastalarda genellikle siyatalji olmaz. Lumbosakral spinal stenoz genellikle semptomatik olunca konus veya kaudanın intermitan klaudikasyosunun göstergesi olarak intermitant retansiyon atakları gösterebilirler. Servikal stenozda ise daha çok mesane sfinkter dissinerjisi yapan uzun trak tutulumu gözlenir, yani mesane kasılması sfinkter mekanizmasının anormal kasılması ile beraber olur. Sakral segmentten yukarda pontin voiding merkezinden aşağıda olan bir kord lezyonu spinal şok denilen akut dönemle gider. Detrüsor arefleksik ve duyusuzdur, sfinkter aktivitesi devam eder, hasta büyük miktarda idrar tutabilir. Aşırı distansiyondan kaçınmak için katater kullanmak gerekebilir. Spinal şok çözülüp refleksler geri geldikçe mesanenin üstüne vurmakla mesane kasılmasını başlatabilir. Pontin voiding merkezince düzenlenen sinerjik voiding yoktur, sebebide hasarlı kord nedeniyle kaybolan konneksiyondur. Sonuçta dissinerjik voiding ve tedavi edilmezse azalmış mesane kapasitesi, sık kasılmalar, azalmış mesane boşalımı, trabekül oluşumu ile giden artmış basınç oluşur ve hidroüreter ve hidronefroza bağlı böbrek yetmezliği gelişir.
Spinal disrafizmde anomalinin seviyesine bağlı olarak değişik şekillerde voiding bozuklukları oluşur. Çok aşağı seviye lezyonlarında sfinkterler total denerve olmasına rağmen alt ekstremiteler normal olabilir. Disrafizm supraspinal segmentleri etkilerse hasta mesane kontraksiyonu ile beraber veya kontraksiyon olmaksızın uygunsuz sfinkter kasılımı gösterebilir. Bu hastalarda intermitant kataterizasyon yapılmalıdır.Zamanla bazı çocuklar sfinkter innervasyonu gösterebilirler ve düşük basınçta voidingten dissinerjik voidinge dönebilirler. Tedavide intermitant kataterizasyon ve mesane kontraksiyonlarını azaltmak için antikolinerjik ilaçlar kullanılmalıdır. Eğer filum terminale tetheringi oluşursa geç dönemde büyümeye bağlı komplikasyonlar olabilir. Diastometamyelide geç mesane fonksiyon bozukluğu oluşabilir. Her iki durumdada konus traksiyonu voidingi bozabilir. Bu tür hastaların sakral bölgede dimple, ciltte renk değişikliği veya anormal kıllanma olabilir.21 Siringomyeli veya hidromyeli spinal kord hasarında geç komplikasyon veya konjenital lezyon olarak bulunabilir. Intramedüller spinal kord tümörleri de bazen siringomyeli yapabilirler. Posttravmatik sirinks gelişen hastaların çoğu spastiktir, dissinerjik mesane vardır ve bu hastaların bulgularında çok az değişiklik olur. Diğer sebeplere bağlı sirinkslerde mesane ve bağırsak bozuklukları nadirdir.
IATROJENİK BOZUKLUKLAR
Ağrısız atonik mesane alkol ve diabete bağlı olabileceği gibi pelvik taban cerrahisi sonrası ya da travma sonrası da olabilir. Nadiren ortopedik cerrahi sonrası pudental sinir yaralanması olabilir. Trisiklik antidepresan veya antiparkinson ilaçların dozaşımında ya da elektrolit imbalansında flask, unresponsive bir mesane olabilir. Trisiklik antidepresanlar antikolinerjik özelliğe sahiptir ve detrüsor kontraktilitesini azaltma eğilimindedirler. Bu nedenle amitriptilin ve imipramin gibi ilaçlar detrüsor instabilitesinin tedavisinde ilk seçenekler haline gelmiştir.Yüksek doz veya daha önceden asemptomatik çıkış tıkanıklığı olan hastalarda idrar retansiyonu oluştururlar. Migren, kardiyovasküler veya serebrovasküler hastalıklarda kullanılan kalsiyum kanal blokerleri mesane kontraktilitesini azaltarak retansiyon yapabilirler. Bazı Beta-adrenerjik blokerler üretral basıncı artırabilirler. Propranolol bu özelliği ile tedavi için kullanılır. Fakat hipertansif prostat hipertrofili bir hastada istenmeyen çıkış rezistansı artışı yapabilirler. Pseudoefedrin ve fenilpropanolamin de prostat hipertrofili hastalarda propranolol gibi davranır (retansiyon yapar). Alfa blokerler BPH lı hastalarda çıkış rezistansını azaltır fakat stres inkontinansı artırabilirler. Inkontinans ve/veya urinasyon frekansı pelvik irradiasyon komplikasyonuda olabilir. Radyasyon sistiti radyoterapi sırasında veya geç etki olarak görülebilir.
RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Rezidüel idrar volümü, boşalma esnasında mesane ve mesane çıkışı aktivitesini gösterir. Direkt olarak veya Ultrasonografi (US) ile ölçülebilir. Rezidüel idrar volümü artışı artmış out-let direncini, azalmış mesane kontraktivitesini veya her ikisinin varlığını gösterir. Önemsiz miktardaki rezidüel idrar volümü ise alt üriner sistemin normal fonksiyonunda görülebilmekle birlikte dolma-depolama/boşaltma bozukluklarında veya mesane içi basıncın out-let basıncını basıncını aşamadığı boşalma bozukluklarında da görülebilir. Genel olarak bariz, rezidüel idrar volümü detrüsör bozukluklarında birlikte veya tek out-let obstrüksiyonlarında gözlenir. Ürodinamik değerlendirmede rezidüel idrar volümü en az iki defa bakılmalıdır. Zira anksiyete ve rahatsızlık hissinin mevcut olduğu durumlar gerçek patolojiyi maskeleyebilir.
Son yıllarda bilgisayar teknolojisindeki gelişme bilgisayarlı tomografi (BT), 3 boyutlu US ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) de yeni sekanslar ile pelvik tabanın daha detaylı görüntülenmesi gerçekleşmiştir (22-29). Özellikle US ve MRG de iyonizan radyasyon bulunmadığından hastalarda güvenle kullanılabilir. Ayrıca US ucuz oluşu ve hastalar tarafından rahat tolere edilebildiğinden pelvik anatomiyi göstermekte ve tedavi takibinde sıklıkla kullanılabilir. Bu şekilde pahalı ve invazif girişimlere olan ihtiyacı azaltır. MRG de endovajinal prob ile Stoker ve arkadaşları (25) stress inkontinanslı hastalarda levator ani kasının daha ince olduğunu saptamışlardır. Kim ve arkadaşları (26) endovajinal koil ile MRG de üretra ve çevre destek yapılarda önemli morfolojik değişiklikler bulmuşlardır. Hoyte L ve arkadaşları (27) inkontinans ve prolapsus tanısında pelvik tabanın geomerisi ile disfonksiyonu arasındaki ilişkiyi 3 boyutlu MR rekontruksiyonu ile incelenmiştir. Beyersdorff D ve arkadaşları (28) klinik muayenesi normal olan 32 idrar inkontinanslı hastanın 22 de MRG de pelvik tabanda patolojik değişiklikler gözlemişlerdir.
Yukarıdaki bahsi geçen Radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler üriner inkontinans tanı ve tedavisine büyük katkı sağlayacaktır.
TEDAVİ
Mesane sfinkter kompleksinin iki görevi vardır: İdrar depolamak ve uygun şekilde dışarı salmak Voiding bozukluğunun tıbbi tedavisi bozukluğun cinsine göre değişir..
İdrar depolama yetersizliği
Urge inkontinans şiddetli sıkışıklık sırasında ortaya çıkan istemsiz idrar kaybıdır. Motor urge inkontinans ise mesane dolma sırasında detrüsörlerin artmış kasılabilirliğine bağlıdır. Hasta çok az idrar durumlarında bile idrar yapma isteği olarak algılanan inhibe edilmemiş mesaneye sahiptir. Bu kasılmalar bazen prostat hipertrofisine (BPH ya bağlı) tıkanma ile, inflamasyon (UTİ, Radyasyon sistiti) veya suprapontin lezyon yapan nörolojik hasarlarla beraber olabilir. Mesane aşırı kontraktilitesini tedavi eden ilaçlar: propantelin bromid ve emperonium bromid gibi antikolinerjik ilaçlar, tolterodin, oxibutinin ve imipramin gibi mix etkili ilaçlar, terbütalin gibi beta adrenerjik agonistler, fenoksibenzamin ve prazosin gibi alfa adrenerjiikler Nonsteroid antiinflamatuvar (NSAIDs) gibi prostaglandin inhibitörleri olarak sayılabilir. Diazem veya baklofen gibi antispastik ilaçlar üst motor nöron hastalıklarında kullanılabilir.Kalsiyum kanal blokerleri tedavi için uninhibe mesanede kullanılmazlar. Stress inkontinans inraabdominal basınç mesane boynundaki rezistansı aşınca ortaya çıkar. Tıbbi tedavi pelvis tabanı fonksiyonlarını artırma üzerine yapılır. Östrojen replasmanı yardım edebilir. Çıkış rezistansını artıran ilaçlar alfa agonistlerdir. Efedrin ve fenilpropanolamin kullanılmıştır ama çarpıntı terleme başağrısı gibi yan etkileri vardır. Imipramin ve diğer trisiklik antidepresanlar mesane aktivitesini azaltır fakat aynı zamanda çıkış rezistansını artırırlar.
Mesane boşaltma yetersizliği
Boşaltım yetersizliği yetersiz detrüsor kontraksiyonu veya artmış çıkış rezistansına bağlıdır. Mesane kontraksiyonunu uyaran ilaçlar parasempatomimetiklerdir (karbakol,betanekol gibi). Betanekol mesanedeki muskarinik reseptörler için daha spesifiktir. Üretra sfinkterindeki çıkış rezistansını düşüren ilaçlar alfa adrenoreseptör agonistleridir (fenoksibenzamin ve prazosin gibi)
Davranış tedavileri
Bu gruba pelvik taban kaslarının eğitimi, uyarı, biyofeedback, mesane eğitimi ve bazende intermitant kataterizasyon dahil edilebilir. Hafif stress inkontinans için egzersizler problemi çözecek kadar pelvik kas tonusunu artırabilir. Vaginaya konulan ve etrafında kasların kontrakte olabileceği halkalar kullanılabilir. Vajen içine konan stimülatörlerle pelvik taban ve sfinkterin tonik kontraksiyonu sağlanarak çıkış rezistansı artırılırken uninhibe kontraksiyonlar azaltılabilir. Dirençli vakalarda sakral sinir stimülatörü yerleştirilebilir (30-33).
İnkontinans tedavisi
Özellikle kadınlarda stress inkontinansı tedavisi için bir çok prosedür geliştirilmiştir. Yaşlanma ile beraber, postmenapozal kadında hamilelikte ve doğumda ortaya çıkan nöromusküler hasarla beraber mesane boynunun sarkması, sistosel oluşumu, ve azalmış çıkış rezistans oluşabilir. Bütün bunlar mekanik bir inkontinans oluştururlar ve bu tablo mesane boynunun ve trigonun pelvik taban ile normal ilişkisinin tekrar oluşturulması ile tedavi edilir (34). Tedavi seçenekleri arasında, pesser halka takılarması, suprapubik mesane boynu asılması sayılabilir. Sistoseller vajenin anterior onarımı ve beraberinde prolaps uterusun çıkarılması ile tedavi edilmiştir. Periüretral teflon veya kollajen benzeri enjeksiyonlar üretral rezistansı artırabilir fakat uzun dönem sonuçları iyi değildir.
Özellikle pelvik taban cerrahisi, radyasyon veya zor vajinal doğum sonrası olan inkontinans bozukluklarında fistül olasılığı unutulmamalıdır. Voiding disfonksiyonlarının tedavisi için son 2-3 dekadda değişik stimülatörler geliştirilmiştir. Bunlar spinal kökler üzerine konan implantlardır. Parkinsonlu, demanslı, serebrovasküler hastalıklı veya MS li hastalarda görülen inkontinans gerçek mesane disfonksiyonu ile azalmış mobilitenin kombinasyonu olabilir. Bu hastaların üçde biri detrüsör hiperaktivitesi ve azalmış mesane kapasitesine sahiptir. Antikolinerjikler yararlıdır. Mental fonksiyonlar azaldığında, davranış değişikliği, sık tuvalete gitme, sedatiflerden kaçınma istenmeyen durumların azalmasına yardım eder. Nadiren çocuklar başka bir nörojenik bulgu olmaksızın nörojenik mesane geliştirirler. Bu nonnörojenik nörojenik mesane özellikle genç kızlarda görülen edinsel bir tablodur. Normal tuvalet eğitimi devam ederken okul çağında bu kızlar mesane kontraksiyonlarını baskılar ve tutarlar.bu evden uzakta bir tuvalet kullanma korkusu olabilir. Sonunda mesane gergin ve duyarsızlaşır. Sfinkterler intermitan olarak gevşer ve kaçak oluşur. Boşaltmaya çalışma sırasında akım yavaştır ve çocuk tamamen boşaltmadan tuvaletini bitirir. Bu durum bağırsak fonksiyonlarını da etkiler ve hirschsprungu andıran tablo oluşur. Bu çocuklarda sık İYE olur. Üretral dilatasyon geçici olarak yararlı olabilir. Bu tabloda zamanlanmış voiding, voiding takvimi tutulması ve sıklıkla mesane elastikiyeti dönenen kadar kataterizasyonla beraber psikolojik destek gerekir. Bu nörolojik bir tablo değildir.
Nörolojik hastalıklarda voiding bozukluğunun tedavisi hastanın sağlığı kadar yaşam kalitesini de artıracaktır. Voiding bozukluğunun sistematik bir değerlendirmesi altta yatan sebebin bulunup uygun tedavinin verilmesini sağlayacaktır. Nöroüroloji bu hastalarla ve tedavileri ile uğraşan yeni bir yan birim olarak gelişmesini sürdürmektedir.
REFERANSLAR
- Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA. Central autonomic innervation of the lower urinary tract--a neuroanatomy study. World J Urol. ,1998; 16(6): 417-422.
- Vodusek DB. Electromyogram, evoked sensory and motor potentials in neurourology. Neurophysiol Clin. ,1997;27(3): 204-210.
- De Gennaro M, Capitanucci ML, Silveri M, Mosiello G, Broggi M, Pesce F. Continuous (6 hour) urodynamic monitoring in children with neuropathic bladder. Eur J Pediatr Surg. 6 Suppl 1,1996;: 21-24.
- Yalla SV, Resnick NM. Initiation of voiding in humans: the nature and temporal relationship of urethral sphincter responses. J Urol. ,1997;157(2): 590-595.
- Ewalt DH, Bauer SB. Pediatric neurourology. Urol Clin North Am. ,1996; 23(3): 501-509.
- Schmidt RA, Zermann DH, Doggweiler R. Urinary incontinence update: old traditions and new concepts. Adv Intern Med. ,1999;44: 19-57.
- Cirak B, Alptekin M, Palaoglu S, Ozcan OE, Ozgen T. Surgical therapy for lumbar spinal stenosis: evaluation of 300 cases. Neurosurg Rev. 2001 Jul;24(2-3):80-2.
- Guven MB, Cirak B, Yuceer N, Ozveren F. Is indomethacin harmful in spinal cord injury treatment? An experimental study. Pediatr Neurosurg. 1999 Oct;31(4):189-93.
- Andersson KE. The importance of the cholinergic system in neurourology. Eur Urol. ,1998;34 Suppl 1: 6-9.
- Nitti VW, Adler H, Combs AJ. The role of urodynamics in the evaluation of voiding dysfunction in men after cerebrovascular accident. J Urol. ,1996;155(1): 263-266.
- Bernstein IT, Andersen BB, Andersen JT: Bladder function in patients with myotonic dystrophy. Neurourology and Urodynamics ,1992;11: 219-223.
- Greene LF, Ghosh MK, Howard FM: Transurethral prostatic resection in patients with myasthenia gravis. J Urol ,1974;112(2): 226-227.
- Wise GJ, Gerstenfeld JN, Brunner N: Urinary incontinence following prostatectomy in patients with myasthenia gravis. Br J Urol ,1982;54(4): 369-371.
- Galloway NT: Urethral sphincter abnormalities in Parkinsonism. Br J Urol ,1983;55(6): 691-693.
- Eardley I, Quinn NP, Fowler CJ: The value of urethral sphincter electromyography in the differential diagnosis of parkinsonism. Br J Urol ,1989;64(4): 360-362.
- Khullar V, Cardozo L. The urethra (UPP, MUPP, instability, LPP). Eur Urol. 34 Suppl 1: 20-22,1998.
- Schmidt RA, Zermann DH, Doggweiler R. Urinary incontinence update: old traditions and new concepts. Adv Intern Med. ,1999; 44: 19-57.
- Kinder M. Introduction to this special issue on neurourology. Urinary incontinence. Arch Physiol Biochem. ,1999;107(3): 195-202.
- Ganesan V, Borzyskowski M. Characteristics and course of urinary tract dysfunction after acute transverse myelitis in. Dev Med Child Neurol. ,2001;43(7): 473-475.
- Christmas TJ, Dixon PJ, Milroy EJ: Detrusor failure in myasthenia gravis. Br J Urol ,1990;65(4): 422.
- Kocak A, Kilic A, Nurlu G, Konan A, Kilinc K, Cirak B, Colak A. A new model for tethered cord syndrome: a biochemical, electrophysiological, and electron microscopic study. Pediatr Neurosurg. 1997 Mar;26(3):120-6.
- Poon CI, Zimmern PE, Wilson TS, Defreitas GA, Foreman MR. Three-dimensional ultrasonography to assess long-term durability of periurethral collagen in women with stress urinary incontinence due to intrinsic sphincter deficiency. Urology. 2005 Jan;65(1):60-4.
- Poon CI, Zimmern PE. Role of three-dimensional ultrasound in assessment of women undergoing urethral bulking agent therapy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Oct;16(5):411-7.
- Sarnelli G, Trovato C, Imarisio M, Talleri D, Braconi A. Ultrasound assessment of ther female perineum: technique, methods, indications and ultrasound anatomy. Radiol Med (Torino). 2003 Oct;106(4):357-69.
- Stoker J, Rociu E, Bosch JL, Messelink EJ, van der Hulst VP, Groenendijk AG, Eijkemans MJ, Lameris JS. High-resolution endovaginal MR imaging in stress urinary incontinence. Eur Radiol. 2003 Aug;13(8):2031-7. Epub 2003 Apr 12.
- Kim JK, Kim YJ, Choo MS, Cho KS. The urethra and its supporting structures in women with stress urinary incontinence: MR imaging using an endovaginal coil. AJR Am J Roentgenol. 2003 Apr;180(4):1037-44.
- Hoyte L, Fielding JR, Versi E, Mamisch C, Kolvenbach C, Kikinis R. Variations in levator ani volume and geometry in women: the application of MR based 3D reconstruction in evaluating pelvic floor dysfunction. Arch Esp Urol. 2001 Jul-Aug;54(6):532-9.
- Beyersdorff D, Tunn R, Rieprich M, Taupitz M, Fischer T, Hamm B. [Contribution of MRI in diagnosis of urinary stress incontinence without concomitant urogenital prolapse] Rofo. 2001 Jul;173(7):601-5.
- Beyersdorff D, Schiemann T, Taupitz M, Kooijman H, Hamm B, Nicolas V. Sectional depiction of the pelvic floor by CT, MR imaging and sheet plastination: computer-aided correlation and 3D model. Eur Radiol. 2001;11(4):659-64
- Janknegt RA. Future trends in neurourology. Eur Urol. ,1998;34 Suppl 1: 51-54.
- Groutz A, Blaivas JG, Pies C, Sassone AM. Learned voiding dysfunction (non-neurogenic, neurogenic bladder) among adults. Neurourol Urodyn. 2001;20(3):259-268.
- Kataria R, Bajpai M, Lall A, Gupta DK, Grover VP, Mitra DK. Neurogenic bladder: urodynamic and surgical aspects. Indian J Pediatr. 1997 Nov-Dec;64(6 Suppl):68-76.
- Holstege G: Neuronal organization of micturition. Neurourology and Urodynamics,1992; 11: 273-277.
- Zermann DH, Lindner H, Huschke T, Schubert J. [Possibilities of therapy and rehabilitation of patients with urinary incontinence]. Z Arztl Fortbild (Jena). ,1996; 90(6): 533-537.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Nörolojik Hastalıklarda Üriner İnkontinans Tanı ve Tedavi Yöntemleri" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Op.Dr.Bayram ÇIRAK'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Op.Dr.Bayram ÇIRAK'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
uriner inkontinans, üriner inkontinans prevalansı, üriner inkontinans tedavisi, üriner inkontinans tanısı, üriner inkontinans hastalığı, üriner inkontinans rahatsızlığı, üriner inkontinans nedir, spinal kord hasarı
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
