Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Qeeg Temelli Neurofeedback Tedavisinin Etkinliği : Vaka Serisi
Obsesif Kompulsif Bozukluk ve qEEG Temelli Neurofeedback Tedavisinin Etkinliği : Vaka serisi
ÖZET
NF bir çok hastalığın tedavisinde yaygın olarak çalışılmış olsa da, obsesif kompulsif bozukluk (OKB) tedavisindeki klinik etkileri hakkında D.C. Hammond tarafından yayınlanmış sadece 3 çalışma mevcuttur. Bu çalışmada OKB’si olan kişilerde qEEG temelli NF tedavisinin etkinliği vaka çalışmalarıyla incelenmiştir. Çalışmanın amacı OKB’si olan kişilerin semptomlarının klinik seyrini incelemek ve qEEG temelli NF tedavisinin etkinliğini değerlendirmek oldu.
36 ilaca dirençli OKB hastasına 9-84 seanslık q-EEG temellineurofeedback tedavisi uygulanmıştır. Günlük seanslar yarımşar saat süren 2 seanstan 60 dakika ve aralarında verilen yarım saatlik dinlenme molasından oluşmaktadır.
Neurofeedback eğitimi alan 36 hastanın 33’ü Yale - Brown takıntı ölçeğine göre klinik iyileşme göstermiştir. Hastaların 17’sine tedavi öncesi ve sonrası MMPI (Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri) uygulanmıştır. MMPI sonuçları sadece obsesif-kompulsif bozukluk skorlarında değil, aynı zamanda diğer MMPI skorlarının tamamında önemli düşüşler olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak, CGI (klinik küresel izlenim ölçeği) uygulanan hastaların hekim değerlendirmelerine göre 36 hastanın 33’ü iyileşme göstermiş olarak değerlendirilmiştir.
Hastaların 33’ü çalışmanın tamamlanmasını takiben yaklaşık 26 ay boyunca takip edilmiştir. Hastaların kendileriyle ve/veya aileleriyle yapılan takip görüşmelerine göre hastaların 19’undaki OKB semptomlarının iyileşmesi korunmuştur. Bu çalışma OKB’de NF tedavisinin etkinliğine dair iyi bir kanıt sunmaktadır. Bu çalışma bu alanda yapılabilecek kontrollü çalışmaları da cesaretlendirmektedir.
GİRİŞ VE ARKAPLAN
OKB kişiyi güçten düşüren, zayıflatan bir psikiyatrik rahatsızlıktır. Tekrar eden ve ısrarcı düşüncelerden, dürtülerden, görüntülerden (obsesyon), ve/ya da tekrar eden davranışlardan, ya da kaygıya ve strese sebep olan uygunsuz ve kişiyi tahrik eden zihinsel hareketlerden oluşur. Dünyada en çok görülen 4., en çok sıkıntı ve kısıtlılık yaratan 10. Rahatsızlıktır.
Neurofeedback tedavisinin OKB üzerindeki etkilerini araştıran sadece 3 yayınlanmış çalışma bulunmaktadır. Halen bu rahatsızlık için en yaygın kullanılan tedavi yöntemi bilişsel-davranışçı terapiyle beraber yürütülen ilaç tedavisidir (SRI’s). SRI ve bilişsel davranışçı terapinin kanıtlanmış etkinliğine rağmen hastaların önemli bir kısmı bu standart yaklaşımlardan sadece sınırlı miktarda fayda sağlamaktadırlar.
Bu tedavilerin etkisinin genel olarak semptomların gerilemesinden ziyade iyileşmesi olarak düşünülür. Tedavi sonrası, yoğunluğu daha azalmış da olsa bu rahatsızlığa sahip kişiler hala semptomlarıyla meşgul olabilirler. Sonuç olarak, bu tedavilere her hasta cevap vermemektedir. Kontrollü çalışmalar SRI’ların OKB üzerinde seçici etkinliği olduğunu gösterse de, hastaların %40 ila 60’ı tatmin edici sonuçlar alamamaktadırlar. Standart tedavi yöntemlerinden yeterli yanıt almayan hastaların büyük bir kısmının klinik olarak anlamlı morbidite riski olduğu bir gerçektir.
SRI’yları araştırırken, Ackerman ve Greenland 25 ilaç çalışması meta-analizinin OKB hastalarının Clomipraphinel’la sadece sınırlı bir iyileşme sağladığını gösterdiğini bulmuşlardır. Y-BOCS üzerinden ortalama tedavi etkisi 1.33 standart sapmayla birlikte 10.64 olarak bulunmuştur (plasebo etkisi için düzeltilmemiş). OKB için en etkili SSRI tedavisi olan Fluvomaxine için ortalama Y-BOCS iyileşmesi sadece 5.4 puan olarak bulunmuştur. Ackerman ve Greenland’in ortalama 10.64 değişimi kullanılırsa, Y-BOCS’ta yüksek skor alan hastaların (20-30 puan) ilaç tedavisinden sonra bile halen hafif ve orta şiddette semptom sahibi oldukları görülebilir.
CBT tedavisinin etkinliği ve tedaviye verilen cevap oldukça değişkendir ve uzun vadede kalıcı olmayabilir. CBT tedavisini tamamlayan hastaların %76-86sında iyileşmeler görüldüğü iddia edilmektedir. Diğer bir taraftan yoğun CBT %75 oranında remisyon oranına sahiptir. Oconner ve arkadaşları bilişsel davranışsal terapinin ya da yalnız ilaç tedavisinin hastalara sadece belli bir oranda yardımcı olabileceğini bulmuştur.
Yeni tedavi yöntemlerine ihtiyaç olduğu bir gerçektir. Alternatif bir tedavi yöntemi olarak Rucklidge CBT den sınırlı bir miktarda fayda görmüş ya da ilaca yanıt vermemiş bir hastaya mikrobesin maddeleri(micronutrients) önermiştir. Mikrobesin maddeleri (Micronutrients) bu hasta için işe yaramıştır. Çoğu OKB hastasının geleneksel tedavi yöntemlerine dirençli olduğunu söyleyen Rucklidge alternatif tedavi yöntemlerinin hastalara sunulmasını ve mikrobesin maddelerininçalışma mekanizması konusunda çalışmalar yapılmasını önermiştir.
qEEG BULGULARI ve NF
OCD rahatsızlığının psikopatolojisi konusunda sınırlı sayıda kanıt bulunmaktadır. Ancak NF tedavisini uygulayabilmek için uygulayıcının hangi band aralığını eğiteceğini ve beynin hangi bölgesine elektrot yerleştireceğini bilmesi gerekmektedir. Bunun için qEEG metodu pratisyene yerleştirmede ve bant seçiminde yardımcı olmada oldukça başarılı bulunmuştur. OKB üzerinde yapılan ilk qEEG çalışmalarından bir tanesi Simpson ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada, hastaların qEEG’si semptom provokasyonu altında kaydedilmiştir (hem canlı hem görüntüde). Sonuçlar önemli EEG değişikliklerinin farazi değil canlı kontaminantlar tarafından ortaya çıkarıldığını ve OKB semptomlarındaki artışın posterior relative alfa aktivitelerinde artışa sebep olduğunu göstermiştir (anterior alanla karşılaştırıldığında)
Prichep ve arkadaşları aynı semptomolojiye sahip OKB hastalarının qEEG tarafından 2 alt gruba ayrıldığını bulmuştur. Gruplardan birinin difüz yoğun alfaya ve frontal, central ve mid temporal bölgelerde yoğun betaya sahip olduğu görülmektedir. Diğer grup ise özellikle frontal ve posterior temporal bölgede yoğun teta aktivitesine sahip görünmektedir. Teta anormallikleri aynı zamanda Unsel ve arkadaşları, Jenike ve Brotman, Pacella ve arkadaşları ve Rockwell ve Simons tarafından da bulunmuştur. Bunların yanı sıra Prichep ve arkadaşları ve Hansen ve arkadaşları serotogenik ilaçlara verdikleri cevaplara göre (cevap verenler vs. Vermeyenler) OKB hastaları içinde patofizyolojik altgruplar tanımlayabilmişlerdir. Yoğun alfa relative powerı olan bu hastaların (frontal ve central bölgede aşırı betayla beraber) serotonin aracılı antidepresanlara %82 oranında pozitif yanıt verirken artmış teta relative powerı olan (bir miktar alpha minima) ikinci alt grup SRI’yla gelişme göstermekte %80 oranında başarısız olmuştur.
Pogarell tarafından yürütülen bir çalışmada yazarlar yüksek oranda obsesyonu olan hastaların özellikle hızlı frekanslarda (alfa2, beta1) artmış mutlak EEG ölçümleri olduğunu bulurken yüksek kompulsiyon sahibi hastaların daha az mutlak EEG gücü olduğunu bulmuştur. Bu durum kompulsiyonda olduğunun tam tersine obsesyonlarda artan zihinsel aktiviteyle açıklanabilir.
Bucci ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada OKB’deki yavaş bant gücündeki azalma sağlıklı kişilerinkilerle karşılaştırılmıştır. Yavaş bant gücü ve yürütücü işlevleri araştıran bir nöropsikolojik testin tamamlanma süresi arasında anlamlı bir negatif korelasyon bulunmuştur: daha yavaş bant gücü, testteki performansın daha yavaş olmasıyla koreledir. Boiwig ve arkadaşları tedavi edilmemiş OKB hastalarının orbito-frontal ve temporo-frontal bölgelerin ve korpus striatum kaynaklarının alfa aralığında aşırılık bulunduğunu belirtmişlerdir. Bu anormalliğin paroksetin ile tedavinin başarısını düşürdüğü görülmüştür. Sonuç olarak Tot ve arkadaşları yaşı uyumlu normlarla karşılaştırıldığında OKB hastalarının özellikle sol fronto-temporal bölgelerde yavaş frekanslarda ve yavaş alfa frekanslarında artışla karakterize olduğunu tespit etmişlerdir.
Görüldüğü üzere qEEG bulguları, benzer semptomları olan OKB hastalarını heterojen bir grup olarak görme eğilimindedir, bu da güncel tedavi yaklaşımlarının neden tüm hastalarda etkili olmadığını ve pozitif etkilerin neden uzun vadede kalıcı olmadığını açıklar nitelikte olabilir. Bu da değişik tedavi modalitelerinin bu alt-grupları etkin bir şekilde tedavi etmek için gerekli olduğunu göstermektedir.
NF, beyinlerinin biyolojik işleyişini daha iyi düzenlemek için bireyleri eğitmeye yönelik yapılan bir müdahaledir. Bu genellikle, EEG ritmik aktivitenin kendini düzenlemesini, geleneksel EEG biofeedback, NF veya nöroterapi olarak adlandırır. NF eğitiminde kişi kişinin analiz edilen dijital beyin elektriksel aktivitelerinin göründüğü bir bilgisayar ekranı karşısına oturtulur. Bu ekran kompleks bir video oyunu şeklinde de görülebilir, ya da basit çubuk grafikleri şeklinde görülebilir. Azaltılan ya da arttırılan aktivite eşikleri ekranda görünmektedir. İstenmeyen aktivite eşiğin altında kalırsa ya da istenen aktivite eşiğin üstüne çıkarsa ekrana bağlı hoparlörlerden memnun edici bir ses çıkar ve ekran değişir. Bazı sistemlerde, kişi performansına bağlı olarak ek bir geribildirim de alabilir. Seanslar tekrarlandıkça eşikler istenmeyen aktiviteleri azaltıp ve istenen aktiviteleri artıracak şekilde güncellenirler.
Neurofeedback ADHD/Öğrenme Güçlüğü, epilepsi, kaygı, hafif kafa darbeleri ve hatta otizm alanlarında da başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Ancak, Hammond’un çalışmalarının yanı sıra NF tedavisinin OKB’de kullanımı üzerine herhangi bir yayın bulunmamaktadır. Bu sebeple, daha fazla bilgi ihtiyaç duyulmasından dolayı qEEG temelli NF’in OKB hastaları üzerindeki etkinliği vaka çalışmaları kullanılarak araştırılmaya karar verilmiştir.
MATERYALLER VE METODLAR
18-59 yaş aralığında 36 hastayla çalıştık. Çalışmaya dahil edilme ölçütü: OKB için DSM-IV kriterini karşılayan ve merkezimize başvuran kişiler çalışmaya dahil edilmiştir. Kişi daha önce yanıt alınamamış en az bir tedavi almış olmalıdır. Buna ek olarak, kişilerin herhangi bir fiziksel hastalık öyküsü olmaması ve temel laboratuar testlerinin (Hemogram, B12, B6, Folik Asit, THS ve illicit ilaçlar için idrar testi) normal çıkmış olması önemlidir. Çalışmaya dahil edilmeme kriteri: diğer herhangi bir psikiyatrik rahatsızlığı olması, geçmişte veya güncel madde kullanımı, bilinç kaybına neden olan kafa travması, intihar riski ya da anormal kan testi sonuçları. Çalışmaya katılan tüm hastalar tedaviye başlanmadan önce ilaç tedavisi almışlardır. Geçmişte kullanılan ilaçların ortalaması 3.6 (+-2.2) dir. Hastalığın ortalama süresi 8.0 yıldır (+-4.7y). Çalışma içeriğinde tüm hastalar ilaç kullanımlarını kesmişlerdir ve 36 hastanın 34’ü tüm NF tedavisine ilaç almadan devam etmiştir. Sadece bir hasta tedavi süresince semptomlarını kontrol edebilmek edebilmek için Chlomipramine kullanmıştır. Ancak, kişi merkezimize başvurduğu sırada 2 ayrı ilaç kullanmaktaydı. Başka bir hastanın süreç boyunca kimseye danışmadan biperidin aldığı sonradan öğrenilmiştir. Değerlendirme ölçekleri aile öyküsünü, NxLink veritabanı kullanılarak edinilmiş QEEG verisini ve aşağıdaki değerlendirme ölçeklerini içermektedir.
Yale Brown Obsesyon Ölçeği OKB belirtilerinin şiddetini ölçmek için kullanılan mevcut derecelendirme ölçeklerindeki problemleri düzeltmek için dizayn edilmiştir. Klinisyen oranlı, 0’dan (hiç belirti yok) 4’e (aşırı belirtiler) kadar derecelendirilmiş 10 maddelik bir ölçektir. Ölçek obsesyon ve kompulsiyon bileşenlerini ölçer ve her biri için alt-skor oluşturur. Kesim puanı 16’dır ve genellikle OKB ilaç çalışmalarında kişileri çalışmaya dahil etmek için bir kriter olarak kabul edilir. Bu çalışmada kişiler tedaviden önce ve tedavinin tamamlanmasından sonra değerlendirilmişlerdir.
Ayrıntılı Klinik İzlenim (CGI) değerlendirme ölçeği zihinsel rahatsızlıkları olan kişilerde belirtilerin şiddet derecesini, tedaviye yanıtı ve tedavinin etkinliğini ölçen, sık kullanılan bir ölçektir. Bu çalışmada tedavi öncesi ve sonrası semptomların şiddet derecesindeki değişiklikler değerlendirilmiştir. CGI-S hekimin değerlendirme sırasında hastanın belirtilerinin şiddetini değerlendirirken kullandığı 7 puanlık bir ölçektir. Klinik deneyim düşünüldüğünde kişi hekim tarafından zihinsel rahatsızlığı konusunda 0’dan 7’ye kadar derecelendirilir. (1= normal, rahatsızlık yok, 2= sınırda zihinsel rahatsızlık, 3= hafif derecede rahatsızlık, 4=orta derecede rahatsızlık, 5=belirgin bir şekilde rahatsızlık, 6=ciddi derecede rahatsızlık, 7=aşırı derecede rahatsızlık)
Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri (MMPI) tedavi başlamadan önce ve tedavi tamamlandıktan sonra olmak üzere kişilere uygulanmıştır, ancak sadece 36 hastanın 17’sinin sonuçları mevcuttur. MMPI kişiliği değerlendiren bir test olmasına rağmen psikopatolojideki değişiklikleri de ölçebilmektedir. DSM Axis 1’deki psikopatolojinin değerlendirildiği hastalarda tedavinin sonuçlarını değerlendirmek açısından uygun bir ölçek olarak görülmektedir. MMPI, hekim görüşmeleri ya da Y-BOCS’un aksine kişinin kandırması zor olan bir testtir. Bu çalışma çifte körlemesine olmamasından dolayı MMPI doktorun sahip olabileceği önyargıya karşı kontrpuan oluşturmaktadır. Tüm hastalar merkez çalışanları tarafından görüşmeye alınmıştır. Tüm hastalardan bilgilendirilmiş onay alınmış ve bağımsız bir araştırma başlatılmıştır.
Neurofeedback tedavisinde kullanılan bantların yerlerini belirlemek amacıyla QEEG Lexicor Neurosearch – 24 sistemi ( 3.10 yazılım sürümü ) kullanıldı. Tüm EEG’ler ilaç kullanımı olmadan kaydedildi. Tüm deneklerin ilaçsız olmasını sağlamak amacıyla, kendilerinden onay alınarak tarama sırasında tüm ilaçlar kesildi ve sağlanan ilaçtan arınma döneminden sonra tarama yapıldı. Örneğin, chlomipramine yarı ömrü 35 saattir, 7 yarı ömürleri 7 x 35124 10.21 güne eşdeğer olurdu. Bu nedenle EEG ilacın kesilmesinden sonra 12. günde kaydedilmiş olur. EEG sinyalleri her kanal için saniyede 128 kez örneklendi. Örnekler neurometric bir yaklaşım olan Nx-Link veritabanı (2.40 sürümü) kullanılarak analiz edildi. E. Roy John’un çalışmalarına dayalı olan Nx-Link veritabanı yazılımı, tekrarlanabilir bir tahmin sağlayan kantitatif bir EEG sistemidir. QEEGler beynin elektrik aktivitesinin normdan sapmalarını Z-skoru olarak göstermek ve normalden sapan alanları NF ile eğitmek için tedaviden önce ve sonra 40 seansta bir olmak üzere kaydedildi ve Nx-Link veritabanıyla karşılaştırıldı.
Bu popülasyonun taban qEEGleri analiz edildiğinde genel dağılımda aşırı teta ve/veya alfa dalgaları özellikle relative güçlerinde gözlemlendi. Ek olarak gözlenen sonuçlar Tablo 1’de gösterilmektedir. Sonuç olarak, deneklerin yarısından biraz fazlasının relatif alfa aktivitesinde (normla karşılaştırıldığında) artış görüldüğü ve relatif alfa gücünde artış olanların yarısının alfa bandında da koherans artışı görüldüğü belirlendi. Hiperkoheransın EEG’de iki beyin alanının fazlasıyla birleşmesi ve bu farklı beyin alanlarındaki iki dalga formunun morfoloji olarak yaş uyumlu norma göre birbiriyle daha çok benzerlik göstermesi olarak bilinmektedir. Hiperkoherans kortikal alanların belirli yetilere göre şekillenmediği bir imamtürite olarak görülebilir ve bu sebeple kortikal alanlar birbirlerine benzerlik göstermektedirler. Nörometrik QEEG analizinde bütün QEEG değişkenleri Z-skoru olarak hesaplanmaktadır. Bunun rasyoneli QEEG Z-Skorları normalize olan katılımcıların NF’den en çok yararlanacak kişiler olmalarıdır.
NF Tedavisi
NF eğitimi sırasında Lexicor Biolex (versiyon 2.40) yazılımı kullanıldı. Her seans günde 1 kere 60 dakika olmak üzere uygulandı. Elektrotlar Uluslar arası 10-20 Sistemine göre yerleştirildi. Vakanın durumuna göre 9-84 NF eğitimi tamamlandı. Tedavinin bitirilmesi tedavi öncesindeki şikayetlere nispeten semptomlardaki değişime dayandırıldı. Seans sayısının ortalama değeri 50.2 (± 22.4 SS) bulundu.
Eğitim için elektrod konumları (Nx-Link veri tabanı kullanıldığı) QEEG analizine bağlı olarak seçildi. EEG ölçümleri ne olursa olsun en önemlisi Z-skorlarındaki sapmanın lokasyonudur. Genel kural hastanın semptomlarını, beyindeki fonksiyonel özelleşmeye ve hastanın semptomlarına bağlı olarak kafa derisi üzerinde yerleşik bölgelerdeki Z-skorlarından sapmalar ile birleştirmektir. Uygun alanın ve bandın seçilmesinin önemi Moore’un yürüttüğü ve safi alfa eğitiminin herhangi bir fayda doğurmadığını bulduğu 2 OKB çalışması ile gösterilmiştir. Moore, buna sebep olarak alfa eğitiminden fayda görmeyen 2 OKB subgrubunun olduğunu tartışmıştır. Frontal ve frontotemporal elektrotlarının konumları, QEEG hedeflerine göre ve ayrıca OKB hastalarının QEEG kayıtları normlarından frontal, prefrontal ve frontotemporal sapmalara dayanan daha önceki çalışmalara bağlı olarak seçilmiştir. En yaygın kullanılan elektrot konumu (hem bipolar hem monopolar) aşağıdaki gibiydi. Neurofeedback’te inhibit’in (ketleme, indirgeme) anlamı; aktiviteyi eşik değerinin bir set altında tutmak, halbuki reward (arttırmak, ödüllendirmek) ise aktiviteyi eşik değerinin bir set üstünde tutmak anlamına gelmektedir.
Aşağıdaki frontal ve centro-parietal-temporal elektrot bölgeleri hastaların QEEG’lerine ve Broadman Alanlarına (BA) göre belirlenmiştir. Bir bölgeden diğerine geçme kriteri z-skor değerleri ya da yazarın klinik deneyiminine gore aldığı karardır.
FP1-FP2: Theta ya da β-indir, α-indir, β (21 -32)-indir
F3: Theta ya da α-indir, a-indir, β (21-32)-indir
Ya da β (13-32)-indir
FZ: Theta or α-indir, β (21-32)-indir, ya da β (13-32)-indir
F4: Theta-indir, α-indir, β (21-32)-indir ya da β (13-34)-indir
Fpl-T4: Theta-indir, α-indir, β (21-32)-indir ya da β (13-32)-indir
Fp02 bölgesi kaygı ve korku problemlerinde yararlı bir bölgedir. Fp0 Frontal Pole Orbital (pre-frontal) bölgeyi temsil eder ve "2" beynin sağ tarafına işaret eder. Bu bölge 10-20 sisteminin dışında bir bölgedir, burnun bittiği bölümdeki kemikle sağ göz çukurunun kesiştiği yere denk gelir.
Fp02: Theta-artır, α -indir, (i(21-32)-indir ya da
α -artır, Theta-indir, (21 -32)—indir
Central-parietal alan elektrot bölgeleri işlemsel bellek için seçilmiştir. Beyin alanı 24 , Anterior Cingulate alanı, affektif limbik sistemin merkezidir. Beyin alanı 40, akıl yürütme ve imajinasyon için kullanılmıştır.
04-P4: Theta-indir, α -indir, β (21-32)-indir ya da
β (13-32)-indir ya da
SMR-artır, Theta-indir, β (21-32)-indir
P4: Theta-indir, α -indir, β (21-32)-indir ya da
β (3(13-32)-indir
Duyusal alan uyku düzenlenmesi için kullanılmıştır
Beyin alanı 24 , Anterior Cingulate alanı, affektif limbik sistemin merkezidir.
Cz-C4: Delta-indir, Theta-indir, β (21-32)-indir
Coherence training was performed according to z-scores. Hyper coherence can be considered as a lack of differentiation of brain functions or as a decrease in "flexibility" of functioning.
FP1-FP2,
F3-F4, P3-P4: α coherence-indir, α -indir β (21-34)-indir ya da
β (21-34)- indir
SONUÇLAR
Bu çalışma 12 erkek ve 24 kadın hastayla gerçekleştirilmiştir. Grubun ortalama yaşı 30.1 yıldır (+-9.0y). erkeklerin yaş ortalaması 25.8 yıl (+-5.2yıl), kadınların yaş ortalaması ise 32.3 yıldır (+-9.8yıl). 36 hastanın 26sının ailesinde çeşitli psikiyatrik hastalık öyküsüne mevcuttur. Çalışmaya dahil edilme kriteri kişinin kliniğe başvurması olduğundan kadınlar erkeklerden daha fazladır.
Tedavi öncesi ve sonrası çalışmaların sonuçları Tablo 2’de gösterilmiştir. Görüldüğü üzere NF tedavisi Y-BOCS toplam skorunu 27.58’den(16 olan kesim puanının üzerinde) 6.06’ya kadar düşürmüştür. Bu da 21.53 puanlık bir fark demektir. Yinelenmiş ANOVA ölçümleri bireydeki etkiyi değerlendirmiş, p<0.001 anlamlılık düzeyinde klinik olarak anlamlı sonuçlar vermiştir. Obsesif semptomlar, kompulsif semptomlar ve her ikisinin de değerlendirildiği 3 ölçekte de p<0.001 düzeyinde klinik olarak anlamlı değişiklikler bulunmuştur.
Tedavi öncesi ve sonrası CGI sonuçlarında yapılan istatistiksel analizlerin sonuçları Tablo 3’te gösterilmiştir.
CGI sonuçlarına göre 4 puanlık bir düşüş klinik olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.01) grup ciddi olarak hasta olarak değerlendirilirken tedavinin sonunda 4 puanlık düşüşle sınırda hasta olarak değerlendirilmiştir
MMPI tedavi öncesi ve sonrasında hastalara uygulanmıştır ancak 36 hastanın sadece 17’sinin MMPI sonuçları mevcuttur. Psikosteni (Pt) ve depresyon skorları olmak üzere 2 skor analiz edilmiştir. Pt ölçeği aşırı şüphe, obsesyon, kompulsiyon, mükemmeliyetçi kişilik ve anlamsız korku gibi faktörleri değerlendirmekte ancak günümüzde eskisi kadar sıkça kullanılmamaktadır. Psikosteni günümüz OKB’sine yakın bir ölçek olarak düşünülebilir. Depresyon ölçeği normdan 2 standart sapmayla uzaklaşarak en yüksek skor olan 75’i verdiği için değerlendirmeye alınmıştır. Tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırmalarındaki değişikliklerin sonuçları Figür 1’de görülebilir.
Figürde de görüldüğü üzere NF tedavisinden sonra tüm skorlarda genel bir düşüş olduğu görülmektedir. Analiz edilen skorlar klinik olarak anlamlı bir düşüş olduğunu doğrulamaktadırlar. Yinelenmiş ANOVA ölçümlerince bulunan depresyon skorundaki 17.88 puanlık düşüş p<0.01 düzeyinde klinik olarak anlamlı bulunmuştur. Aynı durum Psikosteni skoru için de geçerlidir. Psikosteni skorunda bulunan 15.41 puanlık düşüş p<0.01 düzeyinde klinik olarak anlamlı bulunmuştur.
Uzun Süreli Takip
Tedavinin tamamlanmasından 2 sene sonra hastalar telefonla aranmış ve genel durumları hakkında görüşme yapılmıştır. Tedavinin tamamlanmasından sonra iletişime yaklaşık 26 ay sonra geçilmiştir. 26 hastanın tamamına ulaşılabildi. 36 kişinin 19’u halen semptomsuz olduklarını ya da iyileşmenin devam ettiğini belirtmişlerdir. 9’u günlük yaşamlarındaki fonksiyonelliklerini etkilemeyecek ve tekrar tedavi gerektirmeyecek şekilde hafif semptomlar geliştirdiklerini belirtmiştir. 5’i semptomlarının geri döndüğünü bildirmiştir. 5 kişiden 2’si tedavi sırasında ilaç kullanan ve bunlardan 1’i de zaten o an tedaviye yanıt vermemiş kişilerdir. İlaç alıp NF tedavisine de olumlu yanıt veren hasta ise halen iyi olduğunu ve artık ilaç kullanmadığını bildirmiştir
SONUÇ VE TARTIŞMA
Bu vaka dizilerinin amacı bu alanda sınırlı sayıda yayın bulunduğundan qEEG temelli neurofeedback tedavisinin OKB hastalarındaki etkinliğini araştırmaktır.
NF tedavisinin ana stratejisi öncelikle beyindeki hiper koherans (hastanın koherens değerinin eş normdan daha yüksek olduğu beyin bölgeleri)’i azaltmak ve arkasından norm dışına çıkan bireysel aktiviteleri azaltmaktır. Genel olarak en sık çalışılan bölgeler F3, F2, F4 ve C4-P4 bipolar bölgelerdir.
Değerlendirmeye alınan vaka çalışması grubu tüm ölçeklerde iyileşme göstermiştir. Y-BOCS tarafından ölçülen iyileşmeleri kişilerin kendisi de bildirmişlerdir. İlaç tedavisinde görülen gelişme ortalama 10.64 puanken, bu skorun nerdeyse iki katı olan 21.53 puanlık bir iyileşme görülmüştür. Bu gelişmeler hekim tarafından gözlemlenmiş, başta ciddi derecede hasta kabul edilen kişi tedavinin sonunda sınırda hasta olarak değerlendirilmiştir. MMPI sonuçlarında görüldüğü üzere psikolojik testlerde de bu değişim görülmektedir. Sadece klinik olarak uygun ölçeklerde iyileşme görülmemiş, aynı zamanda bütün skorlar genel bir normalizasyon olduğunu göstermiştir ( grup değerleri tedaviden sonra ortalamaya tedavi öncesine göre daha yaklaşmıştır). Sonuç olarak, tedaviden 2 yıl sonra takip edilen 36 hastanın 19’u semptomlarından tamamen kurtulmuş ya da iyileşmiş olarak kalmaya devam etmişlerdir. 9 kişi hafif semptomlar göstermiş ve 5 kişi tekrar kötüye gitmiştir. Yani kişilerin büyük bir çoğunluğunda NF tedavisi etkili olmakla kalmamış aynı zamanda tedavinin sonlanmasından 26 ay sonra da etkinliğini sürdürmüştür. Bu sonuç diğer NF tedavisiyle ilgili çalışmalarda yapılan uzun vadeli takip çalışmalarıyla tutarlılık göstermektedir. Aynı uzun vadeli etki NF tedavisinin OKB üzerindeki etkisini gösteren çalışmada da görülmektedir.
Sadece 1 kişi çalışma süresince ilaç kullanmıştır (chlomipramine). Kişi ne NF tedavisine ne de ilaç tedavisine yanıt vermemiştir. NF tedavisine yanıt verdiği düşünülen ikinci bir kişinin de çalışma sırasında biperidin kullandığı ortaya çıkmıştır. Bu sebeple tedaviye verilen yanıtın NF’in kendisinden mi, kullanılan ilaçtan mı yoksa iki tedavinin kombinasyonundan mı kaynaklandığı bilinmemektedir.
Diğer önemli bir faktör, NF’nin belki de öğrenilmiş çaresizliğe gönderme yaptığıdır. Kişiler obsesyon ya da kompulsiyonlarını kontol edemediklerine kendilerini inandırmışlardı ve önceki tedavilerinin başarısız olması bu çaresizliklerini beslemişti. Öğrenilmiş çaresizlik kötümser bir açıklayıcı tarza sahip kişilerde görülür, bu kişiler negatif olayları kalıcı (hiç bir zaman değişmeyecek), kişisel (benim suçum) ve genele yayılmış (hiçbir zaman doğru bir şey yapamayacağım) olarak algılama ve depresyon deneyimleme eğilimindedirler. Tüm hastalar tarafından dile getirilen belirgin bir şikayet “ben hiç iyi olacak mıyım” ya da “hayatımın geri kalanında bu hastalıkla yaşamak ve buna alışmak zorunda mıyım”dır. Bazı vakalarda kişi gerçekten kliniğimize gelmeden önce gittiği hekim tarafından bu hastalıkla yaşamaya alışması gerektiği düşüncesine yönlendirilmiştir. Obsesyon ve kompulsiyonlarını kontol edememe durumu ve önceki tedavilerin yardımcı olmamış olması bu hastalığı yenme konusundaki çaresizliklerini artırmıştır. NF tedavisiyle tüm hastalar eğitim programlarına uydukları için tedavi sürecine aktif bir şekilde dahil olmuşlardır. Böylelikle hastanın kendi kontrol sistemi herhangi bir klinik çalışanı tarafından yönlendirilmeden olaya dahil olmuştur ve kendileri hastalıklarıyla baş etmek için nasıl çalışmaları gerektiğini öğrenmişlerdir.
OKB’nin anatomik temeli komplekstir ve anterior cingulate korteks anormallikleri (ACC) OKB patofizyolojisi içinde görülse de halen araştırılmaktadır. ACC bilişsel ve duygusal bileşenlere ayrılabilir. ACC’nin dorsal kısmı da frontal göz alanı gibi prefrontal korteks ve parietal korteksle bağlantılıdır. Ventral kısmın amigdala, nucleus acumens, hipotalamus ve anterior ursula ile bağlantıları vardır. Duygusal ve motivasyonel bilgilerin önemi ve alakasının değerlendirilmesinde yer almaktadır. SPECT çalışmaları OKB’de hyperfrontalite (artmış sağ ve sol anterior prefrontal cortex aktivitesi ve artmış anterior cingulate gyrus aktivitesi) ve artmış basal ganglia aktivitesi tespit etmiştir.
Çalışmamızın ortalama süresi 1-2 aydır. Bu süre OKB’de kullanılan ilaç tedavilerinin süresinden daha kısa bir süredir.
Çoğu hasta ilaca başladıktan 4-6 hafta sonrasına kadar herhangi bir iyileşme görmezler ve sonunda ilaca yanıt verenler de 10-12 haftaya kadar sınırlı bir iyileşme gösterirler. Başarılı bir ilaç tedavisi her 1-2 ayda semptomlarda %10-25 oranında kademeli bir azalma görülene dek 1-2 yıl boyunca devam etmelidir.
2 yıllık tedaviyle karşılaştırıldığında 1-2 ay avantajlı görünmektedir. Ayrıca grubun önceki tedavi geçmişleri göz önüne alındığında kullanılan ilaç sayısı ortalamasının 3.6(+-2.2) ve hastalığın süresinin 8 yıl (+-4.7y) olduğunu görmekteyiz. Grup yıllarca ilaçtan az fayda görerek ya da hiç görmeyerek hastalıklarıyla mücadele ederken NF tedavisiyle ilaçsız bir şekilde ve 2 ay içinde fonksiyon edebilmişlerdir.
Bu çalışmanın amacı OKB’de NF tedavisinin faydalarını araştırmaktı. Sonuçlar pozitif olsa da çalışmanın bazı sınırlamaları mevcuttur. Kadın erkek oranı dengesiz bir dağılım göstermektedir. Tedavi için gerekli seansların sayısı değişkenlik göstermiştir ve ne araştırmacı ne de hastalar tedaviye kör değillerdir. Bu sonuçların daha kontrollü çalışma dizaynlarıyla tekrarlanabilir olması ilaç tedavisinden sonra görülen hastaların sonuçlarıyla karşılaştırılabilir olmasından dolayı faydalı olacaktır.
AÇIKLAMA VE MENFAAT ÇATIŞMASI
Tanju Sürmeli ve Ayben Ertem’in bu makaleye bağlı herhangi bir çıkarı bulunmamaktadır.
ÖZET
NF bir çok hastalığın tedavisinde yaygın olarak çalışılmış olsa da, obsesif kompulsif bozukluk (OKB) tedavisindeki klinik etkileri hakkında D.C. Hammond tarafından yayınlanmış sadece 3 çalışma mevcuttur. Bu çalışmada OKB’si olan kişilerde qEEG temelli NF tedavisinin etkinliği vaka çalışmalarıyla incelenmiştir. Çalışmanın amacı OKB’si olan kişilerin semptomlarının klinik seyrini incelemek ve qEEG temelli NF tedavisinin etkinliğini değerlendirmek oldu.
36 ilaca dirençli OKB hastasına 9-84 seanslık q-EEG temellineurofeedback tedavisi uygulanmıştır. Günlük seanslar yarımşar saat süren 2 seanstan 60 dakika ve aralarında verilen yarım saatlik dinlenme molasından oluşmaktadır.
Neurofeedback eğitimi alan 36 hastanın 33’ü Yale - Brown takıntı ölçeğine göre klinik iyileşme göstermiştir. Hastaların 17’sine tedavi öncesi ve sonrası MMPI (Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri) uygulanmıştır. MMPI sonuçları sadece obsesif-kompulsif bozukluk skorlarında değil, aynı zamanda diğer MMPI skorlarının tamamında önemli düşüşler olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak, CGI (klinik küresel izlenim ölçeği) uygulanan hastaların hekim değerlendirmelerine göre 36 hastanın 33’ü iyileşme göstermiş olarak değerlendirilmiştir.
Hastaların 33’ü çalışmanın tamamlanmasını takiben yaklaşık 26 ay boyunca takip edilmiştir. Hastaların kendileriyle ve/veya aileleriyle yapılan takip görüşmelerine göre hastaların 19’undaki OKB semptomlarının iyileşmesi korunmuştur. Bu çalışma OKB’de NF tedavisinin etkinliğine dair iyi bir kanıt sunmaktadır. Bu çalışma bu alanda yapılabilecek kontrollü çalışmaları da cesaretlendirmektedir.
GİRİŞ VE ARKAPLAN
OKB kişiyi güçten düşüren, zayıflatan bir psikiyatrik rahatsızlıktır. Tekrar eden ve ısrarcı düşüncelerden, dürtülerden, görüntülerden (obsesyon), ve/ya da tekrar eden davranışlardan, ya da kaygıya ve strese sebep olan uygunsuz ve kişiyi tahrik eden zihinsel hareketlerden oluşur. Dünyada en çok görülen 4., en çok sıkıntı ve kısıtlılık yaratan 10. Rahatsızlıktır.
Neurofeedback tedavisinin OKB üzerindeki etkilerini araştıran sadece 3 yayınlanmış çalışma bulunmaktadır. Halen bu rahatsızlık için en yaygın kullanılan tedavi yöntemi bilişsel-davranışçı terapiyle beraber yürütülen ilaç tedavisidir (SRI’s). SRI ve bilişsel davranışçı terapinin kanıtlanmış etkinliğine rağmen hastaların önemli bir kısmı bu standart yaklaşımlardan sadece sınırlı miktarda fayda sağlamaktadırlar.
Bu tedavilerin etkisinin genel olarak semptomların gerilemesinden ziyade iyileşmesi olarak düşünülür. Tedavi sonrası, yoğunluğu daha azalmış da olsa bu rahatsızlığa sahip kişiler hala semptomlarıyla meşgul olabilirler. Sonuç olarak, bu tedavilere her hasta cevap vermemektedir. Kontrollü çalışmalar SRI’ların OKB üzerinde seçici etkinliği olduğunu gösterse de, hastaların %40 ila 60’ı tatmin edici sonuçlar alamamaktadırlar. Standart tedavi yöntemlerinden yeterli yanıt almayan hastaların büyük bir kısmının klinik olarak anlamlı morbidite riski olduğu bir gerçektir.
SRI’yları araştırırken, Ackerman ve Greenland 25 ilaç çalışması meta-analizinin OKB hastalarının Clomipraphinel’la sadece sınırlı bir iyileşme sağladığını gösterdiğini bulmuşlardır. Y-BOCS üzerinden ortalama tedavi etkisi 1.33 standart sapmayla birlikte 10.64 olarak bulunmuştur (plasebo etkisi için düzeltilmemiş). OKB için en etkili SSRI tedavisi olan Fluvomaxine için ortalama Y-BOCS iyileşmesi sadece 5.4 puan olarak bulunmuştur. Ackerman ve Greenland’in ortalama 10.64 değişimi kullanılırsa, Y-BOCS’ta yüksek skor alan hastaların (20-30 puan) ilaç tedavisinden sonra bile halen hafif ve orta şiddette semptom sahibi oldukları görülebilir.
CBT tedavisinin etkinliği ve tedaviye verilen cevap oldukça değişkendir ve uzun vadede kalıcı olmayabilir. CBT tedavisini tamamlayan hastaların %76-86sında iyileşmeler görüldüğü iddia edilmektedir. Diğer bir taraftan yoğun CBT %75 oranında remisyon oranına sahiptir. Oconner ve arkadaşları bilişsel davranışsal terapinin ya da yalnız ilaç tedavisinin hastalara sadece belli bir oranda yardımcı olabileceğini bulmuştur.
Yeni tedavi yöntemlerine ihtiyaç olduğu bir gerçektir. Alternatif bir tedavi yöntemi olarak Rucklidge CBT den sınırlı bir miktarda fayda görmüş ya da ilaca yanıt vermemiş bir hastaya mikrobesin maddeleri(micronutrients) önermiştir. Mikrobesin maddeleri (Micronutrients) bu hasta için işe yaramıştır. Çoğu OKB hastasının geleneksel tedavi yöntemlerine dirençli olduğunu söyleyen Rucklidge alternatif tedavi yöntemlerinin hastalara sunulmasını ve mikrobesin maddelerininçalışma mekanizması konusunda çalışmalar yapılmasını önermiştir.
qEEG BULGULARI ve NF
OCD rahatsızlığının psikopatolojisi konusunda sınırlı sayıda kanıt bulunmaktadır. Ancak NF tedavisini uygulayabilmek için uygulayıcının hangi band aralığını eğiteceğini ve beynin hangi bölgesine elektrot yerleştireceğini bilmesi gerekmektedir. Bunun için qEEG metodu pratisyene yerleştirmede ve bant seçiminde yardımcı olmada oldukça başarılı bulunmuştur. OKB üzerinde yapılan ilk qEEG çalışmalarından bir tanesi Simpson ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada, hastaların qEEG’si semptom provokasyonu altında kaydedilmiştir (hem canlı hem görüntüde). Sonuçlar önemli EEG değişikliklerinin farazi değil canlı kontaminantlar tarafından ortaya çıkarıldığını ve OKB semptomlarındaki artışın posterior relative alfa aktivitelerinde artışa sebep olduğunu göstermiştir (anterior alanla karşılaştırıldığında)
Prichep ve arkadaşları aynı semptomolojiye sahip OKB hastalarının qEEG tarafından 2 alt gruba ayrıldığını bulmuştur. Gruplardan birinin difüz yoğun alfaya ve frontal, central ve mid temporal bölgelerde yoğun betaya sahip olduğu görülmektedir. Diğer grup ise özellikle frontal ve posterior temporal bölgede yoğun teta aktivitesine sahip görünmektedir. Teta anormallikleri aynı zamanda Unsel ve arkadaşları, Jenike ve Brotman, Pacella ve arkadaşları ve Rockwell ve Simons tarafından da bulunmuştur. Bunların yanı sıra Prichep ve arkadaşları ve Hansen ve arkadaşları serotogenik ilaçlara verdikleri cevaplara göre (cevap verenler vs. Vermeyenler) OKB hastaları içinde patofizyolojik altgruplar tanımlayabilmişlerdir. Yoğun alfa relative powerı olan bu hastaların (frontal ve central bölgede aşırı betayla beraber) serotonin aracılı antidepresanlara %82 oranında pozitif yanıt verirken artmış teta relative powerı olan (bir miktar alpha minima) ikinci alt grup SRI’yla gelişme göstermekte %80 oranında başarısız olmuştur.
Pogarell tarafından yürütülen bir çalışmada yazarlar yüksek oranda obsesyonu olan hastaların özellikle hızlı frekanslarda (alfa2, beta1) artmış mutlak EEG ölçümleri olduğunu bulurken yüksek kompulsiyon sahibi hastaların daha az mutlak EEG gücü olduğunu bulmuştur. Bu durum kompulsiyonda olduğunun tam tersine obsesyonlarda artan zihinsel aktiviteyle açıklanabilir.
Bucci ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada OKB’deki yavaş bant gücündeki azalma sağlıklı kişilerinkilerle karşılaştırılmıştır. Yavaş bant gücü ve yürütücü işlevleri araştıran bir nöropsikolojik testin tamamlanma süresi arasında anlamlı bir negatif korelasyon bulunmuştur: daha yavaş bant gücü, testteki performansın daha yavaş olmasıyla koreledir. Boiwig ve arkadaşları tedavi edilmemiş OKB hastalarının orbito-frontal ve temporo-frontal bölgelerin ve korpus striatum kaynaklarının alfa aralığında aşırılık bulunduğunu belirtmişlerdir. Bu anormalliğin paroksetin ile tedavinin başarısını düşürdüğü görülmüştür. Sonuç olarak Tot ve arkadaşları yaşı uyumlu normlarla karşılaştırıldığında OKB hastalarının özellikle sol fronto-temporal bölgelerde yavaş frekanslarda ve yavaş alfa frekanslarında artışla karakterize olduğunu tespit etmişlerdir.
Görüldüğü üzere qEEG bulguları, benzer semptomları olan OKB hastalarını heterojen bir grup olarak görme eğilimindedir, bu da güncel tedavi yaklaşımlarının neden tüm hastalarda etkili olmadığını ve pozitif etkilerin neden uzun vadede kalıcı olmadığını açıklar nitelikte olabilir. Bu da değişik tedavi modalitelerinin bu alt-grupları etkin bir şekilde tedavi etmek için gerekli olduğunu göstermektedir.
NF, beyinlerinin biyolojik işleyişini daha iyi düzenlemek için bireyleri eğitmeye yönelik yapılan bir müdahaledir. Bu genellikle, EEG ritmik aktivitenin kendini düzenlemesini, geleneksel EEG biofeedback, NF veya nöroterapi olarak adlandırır. NF eğitiminde kişi kişinin analiz edilen dijital beyin elektriksel aktivitelerinin göründüğü bir bilgisayar ekranı karşısına oturtulur. Bu ekran kompleks bir video oyunu şeklinde de görülebilir, ya da basit çubuk grafikleri şeklinde görülebilir. Azaltılan ya da arttırılan aktivite eşikleri ekranda görünmektedir. İstenmeyen aktivite eşiğin altında kalırsa ya da istenen aktivite eşiğin üstüne çıkarsa ekrana bağlı hoparlörlerden memnun edici bir ses çıkar ve ekran değişir. Bazı sistemlerde, kişi performansına bağlı olarak ek bir geribildirim de alabilir. Seanslar tekrarlandıkça eşikler istenmeyen aktiviteleri azaltıp ve istenen aktiviteleri artıracak şekilde güncellenirler.
Neurofeedback ADHD/Öğrenme Güçlüğü, epilepsi, kaygı, hafif kafa darbeleri ve hatta otizm alanlarında da başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Ancak, Hammond’un çalışmalarının yanı sıra NF tedavisinin OKB’de kullanımı üzerine herhangi bir yayın bulunmamaktadır. Bu sebeple, daha fazla bilgi ihtiyaç duyulmasından dolayı qEEG temelli NF’in OKB hastaları üzerindeki etkinliği vaka çalışmaları kullanılarak araştırılmaya karar verilmiştir.
MATERYALLER VE METODLAR
18-59 yaş aralığında 36 hastayla çalıştık. Çalışmaya dahil edilme ölçütü: OKB için DSM-IV kriterini karşılayan ve merkezimize başvuran kişiler çalışmaya dahil edilmiştir. Kişi daha önce yanıt alınamamış en az bir tedavi almış olmalıdır. Buna ek olarak, kişilerin herhangi bir fiziksel hastalık öyküsü olmaması ve temel laboratuar testlerinin (Hemogram, B12, B6, Folik Asit, THS ve illicit ilaçlar için idrar testi) normal çıkmış olması önemlidir. Çalışmaya dahil edilmeme kriteri: diğer herhangi bir psikiyatrik rahatsızlığı olması, geçmişte veya güncel madde kullanımı, bilinç kaybına neden olan kafa travması, intihar riski ya da anormal kan testi sonuçları. Çalışmaya katılan tüm hastalar tedaviye başlanmadan önce ilaç tedavisi almışlardır. Geçmişte kullanılan ilaçların ortalaması 3.6 (+-2.2) dir. Hastalığın ortalama süresi 8.0 yıldır (+-4.7y). Çalışma içeriğinde tüm hastalar ilaç kullanımlarını kesmişlerdir ve 36 hastanın 34’ü tüm NF tedavisine ilaç almadan devam etmiştir. Sadece bir hasta tedavi süresince semptomlarını kontrol edebilmek edebilmek için Chlomipramine kullanmıştır. Ancak, kişi merkezimize başvurduğu sırada 2 ayrı ilaç kullanmaktaydı. Başka bir hastanın süreç boyunca kimseye danışmadan biperidin aldığı sonradan öğrenilmiştir. Değerlendirme ölçekleri aile öyküsünü, NxLink veritabanı kullanılarak edinilmiş QEEG verisini ve aşağıdaki değerlendirme ölçeklerini içermektedir.
Yale Brown Obsesyon Ölçeği OKB belirtilerinin şiddetini ölçmek için kullanılan mevcut derecelendirme ölçeklerindeki problemleri düzeltmek için dizayn edilmiştir. Klinisyen oranlı, 0’dan (hiç belirti yok) 4’e (aşırı belirtiler) kadar derecelendirilmiş 10 maddelik bir ölçektir. Ölçek obsesyon ve kompulsiyon bileşenlerini ölçer ve her biri için alt-skor oluşturur. Kesim puanı 16’dır ve genellikle OKB ilaç çalışmalarında kişileri çalışmaya dahil etmek için bir kriter olarak kabul edilir. Bu çalışmada kişiler tedaviden önce ve tedavinin tamamlanmasından sonra değerlendirilmişlerdir.
Ayrıntılı Klinik İzlenim (CGI) değerlendirme ölçeği zihinsel rahatsızlıkları olan kişilerde belirtilerin şiddet derecesini, tedaviye yanıtı ve tedavinin etkinliğini ölçen, sık kullanılan bir ölçektir. Bu çalışmada tedavi öncesi ve sonrası semptomların şiddet derecesindeki değişiklikler değerlendirilmiştir. CGI-S hekimin değerlendirme sırasında hastanın belirtilerinin şiddetini değerlendirirken kullandığı 7 puanlık bir ölçektir. Klinik deneyim düşünüldüğünde kişi hekim tarafından zihinsel rahatsızlığı konusunda 0’dan 7’ye kadar derecelendirilir. (1= normal, rahatsızlık yok, 2= sınırda zihinsel rahatsızlık, 3= hafif derecede rahatsızlık, 4=orta derecede rahatsızlık, 5=belirgin bir şekilde rahatsızlık, 6=ciddi derecede rahatsızlık, 7=aşırı derecede rahatsızlık)
Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri (MMPI) tedavi başlamadan önce ve tedavi tamamlandıktan sonra olmak üzere kişilere uygulanmıştır, ancak sadece 36 hastanın 17’sinin sonuçları mevcuttur. MMPI kişiliği değerlendiren bir test olmasına rağmen psikopatolojideki değişiklikleri de ölçebilmektedir. DSM Axis 1’deki psikopatolojinin değerlendirildiği hastalarda tedavinin sonuçlarını değerlendirmek açısından uygun bir ölçek olarak görülmektedir. MMPI, hekim görüşmeleri ya da Y-BOCS’un aksine kişinin kandırması zor olan bir testtir. Bu çalışma çifte körlemesine olmamasından dolayı MMPI doktorun sahip olabileceği önyargıya karşı kontrpuan oluşturmaktadır. Tüm hastalar merkez çalışanları tarafından görüşmeye alınmıştır. Tüm hastalardan bilgilendirilmiş onay alınmış ve bağımsız bir araştırma başlatılmıştır.
Neurofeedback tedavisinde kullanılan bantların yerlerini belirlemek amacıyla QEEG Lexicor Neurosearch – 24 sistemi ( 3.10 yazılım sürümü ) kullanıldı. Tüm EEG’ler ilaç kullanımı olmadan kaydedildi. Tüm deneklerin ilaçsız olmasını sağlamak amacıyla, kendilerinden onay alınarak tarama sırasında tüm ilaçlar kesildi ve sağlanan ilaçtan arınma döneminden sonra tarama yapıldı. Örneğin, chlomipramine yarı ömrü 35 saattir, 7 yarı ömürleri 7 x 35124 10.21 güne eşdeğer olurdu. Bu nedenle EEG ilacın kesilmesinden sonra 12. günde kaydedilmiş olur. EEG sinyalleri her kanal için saniyede 128 kez örneklendi. Örnekler neurometric bir yaklaşım olan Nx-Link veritabanı (2.40 sürümü) kullanılarak analiz edildi. E. Roy John’un çalışmalarına dayalı olan Nx-Link veritabanı yazılımı, tekrarlanabilir bir tahmin sağlayan kantitatif bir EEG sistemidir. QEEGler beynin elektrik aktivitesinin normdan sapmalarını Z-skoru olarak göstermek ve normalden sapan alanları NF ile eğitmek için tedaviden önce ve sonra 40 seansta bir olmak üzere kaydedildi ve Nx-Link veritabanıyla karşılaştırıldı.
Bu popülasyonun taban qEEGleri analiz edildiğinde genel dağılımda aşırı teta ve/veya alfa dalgaları özellikle relative güçlerinde gözlemlendi. Ek olarak gözlenen sonuçlar Tablo 1’de gösterilmektedir. Sonuç olarak, deneklerin yarısından biraz fazlasının relatif alfa aktivitesinde (normla karşılaştırıldığında) artış görüldüğü ve relatif alfa gücünde artış olanların yarısının alfa bandında da koherans artışı görüldüğü belirlendi. Hiperkoheransın EEG’de iki beyin alanının fazlasıyla birleşmesi ve bu farklı beyin alanlarındaki iki dalga formunun morfoloji olarak yaş uyumlu norma göre birbiriyle daha çok benzerlik göstermesi olarak bilinmektedir. Hiperkoherans kortikal alanların belirli yetilere göre şekillenmediği bir imamtürite olarak görülebilir ve bu sebeple kortikal alanlar birbirlerine benzerlik göstermektedirler. Nörometrik QEEG analizinde bütün QEEG değişkenleri Z-skoru olarak hesaplanmaktadır. Bunun rasyoneli QEEG Z-Skorları normalize olan katılımcıların NF’den en çok yararlanacak kişiler olmalarıdır.
NF Tedavisi
NF eğitimi sırasında Lexicor Biolex (versiyon 2.40) yazılımı kullanıldı. Her seans günde 1 kere 60 dakika olmak üzere uygulandı. Elektrotlar Uluslar arası 10-20 Sistemine göre yerleştirildi. Vakanın durumuna göre 9-84 NF eğitimi tamamlandı. Tedavinin bitirilmesi tedavi öncesindeki şikayetlere nispeten semptomlardaki değişime dayandırıldı. Seans sayısının ortalama değeri 50.2 (± 22.4 SS) bulundu.
Eğitim için elektrod konumları (Nx-Link veri tabanı kullanıldığı) QEEG analizine bağlı olarak seçildi. EEG ölçümleri ne olursa olsun en önemlisi Z-skorlarındaki sapmanın lokasyonudur. Genel kural hastanın semptomlarını, beyindeki fonksiyonel özelleşmeye ve hastanın semptomlarına bağlı olarak kafa derisi üzerinde yerleşik bölgelerdeki Z-skorlarından sapmalar ile birleştirmektir. Uygun alanın ve bandın seçilmesinin önemi Moore’un yürüttüğü ve safi alfa eğitiminin herhangi bir fayda doğurmadığını bulduğu 2 OKB çalışması ile gösterilmiştir. Moore, buna sebep olarak alfa eğitiminden fayda görmeyen 2 OKB subgrubunun olduğunu tartışmıştır. Frontal ve frontotemporal elektrotlarının konumları, QEEG hedeflerine göre ve ayrıca OKB hastalarının QEEG kayıtları normlarından frontal, prefrontal ve frontotemporal sapmalara dayanan daha önceki çalışmalara bağlı olarak seçilmiştir. En yaygın kullanılan elektrot konumu (hem bipolar hem monopolar) aşağıdaki gibiydi. Neurofeedback’te inhibit’in (ketleme, indirgeme) anlamı; aktiviteyi eşik değerinin bir set altında tutmak, halbuki reward (arttırmak, ödüllendirmek) ise aktiviteyi eşik değerinin bir set üstünde tutmak anlamına gelmektedir.
Aşağıdaki frontal ve centro-parietal-temporal elektrot bölgeleri hastaların QEEG’lerine ve Broadman Alanlarına (BA) göre belirlenmiştir. Bir bölgeden diğerine geçme kriteri z-skor değerleri ya da yazarın klinik deneyiminine gore aldığı karardır.
FP1-FP2: Theta ya da β-indir, α-indir, β (21 -32)-indir
F3: Theta ya da α-indir, a-indir, β (21-32)-indir
Ya da β (13-32)-indir
FZ: Theta or α-indir, β (21-32)-indir, ya da β (13-32)-indir
F4: Theta-indir, α-indir, β (21-32)-indir ya da β (13-34)-indir
Fpl-T4: Theta-indir, α-indir, β (21-32)-indir ya da β (13-32)-indir
Fp02 bölgesi kaygı ve korku problemlerinde yararlı bir bölgedir. Fp0 Frontal Pole Orbital (pre-frontal) bölgeyi temsil eder ve "2" beynin sağ tarafına işaret eder. Bu bölge 10-20 sisteminin dışında bir bölgedir, burnun bittiği bölümdeki kemikle sağ göz çukurunun kesiştiği yere denk gelir.
Fp02: Theta-artır, α -indir, (i(21-32)-indir ya da
α -artır, Theta-indir, (21 -32)—indir
Central-parietal alan elektrot bölgeleri işlemsel bellek için seçilmiştir. Beyin alanı 24 , Anterior Cingulate alanı, affektif limbik sistemin merkezidir. Beyin alanı 40, akıl yürütme ve imajinasyon için kullanılmıştır.
04-P4: Theta-indir, α -indir, β (21-32)-indir ya da
β (13-32)-indir ya da
SMR-artır, Theta-indir, β (21-32)-indir
P4: Theta-indir, α -indir, β (21-32)-indir ya da
β (3(13-32)-indir
Duyusal alan uyku düzenlenmesi için kullanılmıştır
Beyin alanı 24 , Anterior Cingulate alanı, affektif limbik sistemin merkezidir.
Cz-C4: Delta-indir, Theta-indir, β (21-32)-indir
Coherence training was performed according to z-scores. Hyper coherence can be considered as a lack of differentiation of brain functions or as a decrease in "flexibility" of functioning.
FP1-FP2,
F3-F4, P3-P4: α coherence-indir, α -indir β (21-34)-indir ya da
β (21-34)- indir
SONUÇLAR
Bu çalışma 12 erkek ve 24 kadın hastayla gerçekleştirilmiştir. Grubun ortalama yaşı 30.1 yıldır (+-9.0y). erkeklerin yaş ortalaması 25.8 yıl (+-5.2yıl), kadınların yaş ortalaması ise 32.3 yıldır (+-9.8yıl). 36 hastanın 26sının ailesinde çeşitli psikiyatrik hastalık öyküsüne mevcuttur. Çalışmaya dahil edilme kriteri kişinin kliniğe başvurması olduğundan kadınlar erkeklerden daha fazladır.
Tedavi öncesi ve sonrası çalışmaların sonuçları Tablo 2’de gösterilmiştir. Görüldüğü üzere NF tedavisi Y-BOCS toplam skorunu 27.58’den(16 olan kesim puanının üzerinde) 6.06’ya kadar düşürmüştür. Bu da 21.53 puanlık bir fark demektir. Yinelenmiş ANOVA ölçümleri bireydeki etkiyi değerlendirmiş, p<0.001 anlamlılık düzeyinde klinik olarak anlamlı sonuçlar vermiştir. Obsesif semptomlar, kompulsif semptomlar ve her ikisinin de değerlendirildiği 3 ölçekte de p<0.001 düzeyinde klinik olarak anlamlı değişiklikler bulunmuştur.
Tedavi öncesi ve sonrası CGI sonuçlarında yapılan istatistiksel analizlerin sonuçları Tablo 3’te gösterilmiştir.
CGI sonuçlarına göre 4 puanlık bir düşüş klinik olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.01) grup ciddi olarak hasta olarak değerlendirilirken tedavinin sonunda 4 puanlık düşüşle sınırda hasta olarak değerlendirilmiştir
MMPI tedavi öncesi ve sonrasında hastalara uygulanmıştır ancak 36 hastanın sadece 17’sinin MMPI sonuçları mevcuttur. Psikosteni (Pt) ve depresyon skorları olmak üzere 2 skor analiz edilmiştir. Pt ölçeği aşırı şüphe, obsesyon, kompulsiyon, mükemmeliyetçi kişilik ve anlamsız korku gibi faktörleri değerlendirmekte ancak günümüzde eskisi kadar sıkça kullanılmamaktadır. Psikosteni günümüz OKB’sine yakın bir ölçek olarak düşünülebilir. Depresyon ölçeği normdan 2 standart sapmayla uzaklaşarak en yüksek skor olan 75’i verdiği için değerlendirmeye alınmıştır. Tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırmalarındaki değişikliklerin sonuçları Figür 1’de görülebilir.
Figürde de görüldüğü üzere NF tedavisinden sonra tüm skorlarda genel bir düşüş olduğu görülmektedir. Analiz edilen skorlar klinik olarak anlamlı bir düşüş olduğunu doğrulamaktadırlar. Yinelenmiş ANOVA ölçümlerince bulunan depresyon skorundaki 17.88 puanlık düşüş p<0.01 düzeyinde klinik olarak anlamlı bulunmuştur. Aynı durum Psikosteni skoru için de geçerlidir. Psikosteni skorunda bulunan 15.41 puanlık düşüş p<0.01 düzeyinde klinik olarak anlamlı bulunmuştur.
Uzun Süreli Takip
Tedavinin tamamlanmasından 2 sene sonra hastalar telefonla aranmış ve genel durumları hakkında görüşme yapılmıştır. Tedavinin tamamlanmasından sonra iletişime yaklaşık 26 ay sonra geçilmiştir. 26 hastanın tamamına ulaşılabildi. 36 kişinin 19’u halen semptomsuz olduklarını ya da iyileşmenin devam ettiğini belirtmişlerdir. 9’u günlük yaşamlarındaki fonksiyonelliklerini etkilemeyecek ve tekrar tedavi gerektirmeyecek şekilde hafif semptomlar geliştirdiklerini belirtmiştir. 5’i semptomlarının geri döndüğünü bildirmiştir. 5 kişiden 2’si tedavi sırasında ilaç kullanan ve bunlardan 1’i de zaten o an tedaviye yanıt vermemiş kişilerdir. İlaç alıp NF tedavisine de olumlu yanıt veren hasta ise halen iyi olduğunu ve artık ilaç kullanmadığını bildirmiştir
SONUÇ VE TARTIŞMA
Bu vaka dizilerinin amacı bu alanda sınırlı sayıda yayın bulunduğundan qEEG temelli neurofeedback tedavisinin OKB hastalarındaki etkinliğini araştırmaktır.
NF tedavisinin ana stratejisi öncelikle beyindeki hiper koherans (hastanın koherens değerinin eş normdan daha yüksek olduğu beyin bölgeleri)’i azaltmak ve arkasından norm dışına çıkan bireysel aktiviteleri azaltmaktır. Genel olarak en sık çalışılan bölgeler F3, F2, F4 ve C4-P4 bipolar bölgelerdir.
Değerlendirmeye alınan vaka çalışması grubu tüm ölçeklerde iyileşme göstermiştir. Y-BOCS tarafından ölçülen iyileşmeleri kişilerin kendisi de bildirmişlerdir. İlaç tedavisinde görülen gelişme ortalama 10.64 puanken, bu skorun nerdeyse iki katı olan 21.53 puanlık bir iyileşme görülmüştür. Bu gelişmeler hekim tarafından gözlemlenmiş, başta ciddi derecede hasta kabul edilen kişi tedavinin sonunda sınırda hasta olarak değerlendirilmiştir. MMPI sonuçlarında görüldüğü üzere psikolojik testlerde de bu değişim görülmektedir. Sadece klinik olarak uygun ölçeklerde iyileşme görülmemiş, aynı zamanda bütün skorlar genel bir normalizasyon olduğunu göstermiştir ( grup değerleri tedaviden sonra ortalamaya tedavi öncesine göre daha yaklaşmıştır). Sonuç olarak, tedaviden 2 yıl sonra takip edilen 36 hastanın 19’u semptomlarından tamamen kurtulmuş ya da iyileşmiş olarak kalmaya devam etmişlerdir. 9 kişi hafif semptomlar göstermiş ve 5 kişi tekrar kötüye gitmiştir. Yani kişilerin büyük bir çoğunluğunda NF tedavisi etkili olmakla kalmamış aynı zamanda tedavinin sonlanmasından 26 ay sonra da etkinliğini sürdürmüştür. Bu sonuç diğer NF tedavisiyle ilgili çalışmalarda yapılan uzun vadeli takip çalışmalarıyla tutarlılık göstermektedir. Aynı uzun vadeli etki NF tedavisinin OKB üzerindeki etkisini gösteren çalışmada da görülmektedir.
Sadece 1 kişi çalışma süresince ilaç kullanmıştır (chlomipramine). Kişi ne NF tedavisine ne de ilaç tedavisine yanıt vermemiştir. NF tedavisine yanıt verdiği düşünülen ikinci bir kişinin de çalışma sırasında biperidin kullandığı ortaya çıkmıştır. Bu sebeple tedaviye verilen yanıtın NF’in kendisinden mi, kullanılan ilaçtan mı yoksa iki tedavinin kombinasyonundan mı kaynaklandığı bilinmemektedir.
Diğer önemli bir faktör, NF’nin belki de öğrenilmiş çaresizliğe gönderme yaptığıdır. Kişiler obsesyon ya da kompulsiyonlarını kontol edemediklerine kendilerini inandırmışlardı ve önceki tedavilerinin başarısız olması bu çaresizliklerini beslemişti. Öğrenilmiş çaresizlik kötümser bir açıklayıcı tarza sahip kişilerde görülür, bu kişiler negatif olayları kalıcı (hiç bir zaman değişmeyecek), kişisel (benim suçum) ve genele yayılmış (hiçbir zaman doğru bir şey yapamayacağım) olarak algılama ve depresyon deneyimleme eğilimindedirler. Tüm hastalar tarafından dile getirilen belirgin bir şikayet “ben hiç iyi olacak mıyım” ya da “hayatımın geri kalanında bu hastalıkla yaşamak ve buna alışmak zorunda mıyım”dır. Bazı vakalarda kişi gerçekten kliniğimize gelmeden önce gittiği hekim tarafından bu hastalıkla yaşamaya alışması gerektiği düşüncesine yönlendirilmiştir. Obsesyon ve kompulsiyonlarını kontol edememe durumu ve önceki tedavilerin yardımcı olmamış olması bu hastalığı yenme konusundaki çaresizliklerini artırmıştır. NF tedavisiyle tüm hastalar eğitim programlarına uydukları için tedavi sürecine aktif bir şekilde dahil olmuşlardır. Böylelikle hastanın kendi kontrol sistemi herhangi bir klinik çalışanı tarafından yönlendirilmeden olaya dahil olmuştur ve kendileri hastalıklarıyla baş etmek için nasıl çalışmaları gerektiğini öğrenmişlerdir.
OKB’nin anatomik temeli komplekstir ve anterior cingulate korteks anormallikleri (ACC) OKB patofizyolojisi içinde görülse de halen araştırılmaktadır. ACC bilişsel ve duygusal bileşenlere ayrılabilir. ACC’nin dorsal kısmı da frontal göz alanı gibi prefrontal korteks ve parietal korteksle bağlantılıdır. Ventral kısmın amigdala, nucleus acumens, hipotalamus ve anterior ursula ile bağlantıları vardır. Duygusal ve motivasyonel bilgilerin önemi ve alakasının değerlendirilmesinde yer almaktadır. SPECT çalışmaları OKB’de hyperfrontalite (artmış sağ ve sol anterior prefrontal cortex aktivitesi ve artmış anterior cingulate gyrus aktivitesi) ve artmış basal ganglia aktivitesi tespit etmiştir.
Çalışmamızın ortalama süresi 1-2 aydır. Bu süre OKB’de kullanılan ilaç tedavilerinin süresinden daha kısa bir süredir.
Çoğu hasta ilaca başladıktan 4-6 hafta sonrasına kadar herhangi bir iyileşme görmezler ve sonunda ilaca yanıt verenler de 10-12 haftaya kadar sınırlı bir iyileşme gösterirler. Başarılı bir ilaç tedavisi her 1-2 ayda semptomlarda %10-25 oranında kademeli bir azalma görülene dek 1-2 yıl boyunca devam etmelidir.
2 yıllık tedaviyle karşılaştırıldığında 1-2 ay avantajlı görünmektedir. Ayrıca grubun önceki tedavi geçmişleri göz önüne alındığında kullanılan ilaç sayısı ortalamasının 3.6(+-2.2) ve hastalığın süresinin 8 yıl (+-4.7y) olduğunu görmekteyiz. Grup yıllarca ilaçtan az fayda görerek ya da hiç görmeyerek hastalıklarıyla mücadele ederken NF tedavisiyle ilaçsız bir şekilde ve 2 ay içinde fonksiyon edebilmişlerdir.
Bu çalışmanın amacı OKB’de NF tedavisinin faydalarını araştırmaktı. Sonuçlar pozitif olsa da çalışmanın bazı sınırlamaları mevcuttur. Kadın erkek oranı dengesiz bir dağılım göstermektedir. Tedavi için gerekli seansların sayısı değişkenlik göstermiştir ve ne araştırmacı ne de hastalar tedaviye kör değillerdir. Bu sonuçların daha kontrollü çalışma dizaynlarıyla tekrarlanabilir olması ilaç tedavisinden sonra görülen hastaların sonuçlarıyla karşılaştırılabilir olmasından dolayı faydalı olacaktır.
AÇIKLAMA VE MENFAAT ÇATIŞMASI
Tanju Sürmeli ve Ayben Ertem’in bu makaleye bağlı herhangi bir çıkarı bulunmamaktadır.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Qeeg Temelli Neurofeedback Tedavisinin Etkinliği : Vaka Serisi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dr.Tanju SÜRMELİ'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dr.Tanju SÜRMELİ'nin izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
