2007'den Bugüne 78,255 Tavsiye, 25,283 Uzman ve 17,533 Bilimsel Makale
Site İçi Arama Arayın :
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Eğitim - Seminer - Konuşma
■ Uzmanlık alanınızda çeşitli platformlarda konuşma yapıyor ya da eğitim mi veriyorsunuz?

■ İlgi duyduğunuz konu ile ilgili konuşmacı ya da eğitmen arayışında mısınız?

■ O zaman Makronot Ailesi’ne hoş geldiniz!..
.
Kulak Burun Boğaz Branşında Akılcı Antibiyotik Kullanımı
MAKALE #8481 © Yazan Prof.Dr.Oğuz BASUT | Yayın Şubat 2012 | 29,882 Okuyucu
GİRİŞ

Antibiyotikler tüm tıp tarihinde mucize ilaç olarak kabul edilebilecek nadir ilaçların başında gelmektedirler. Bu özellikleri nedeniyle antibiyotikler tüm dünyada en yaygın kullanılan ilaçların arasında yer almaktadır. Ancak bu yaygın kullanım her zaman doğru kullanımla bir paralellik göstermemektedir. Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde antibiyotikler gereksiz yere kullanılan en önemli ilaçlardır. Ülkemizde tüketilen ilaçların başında antibiyotikler yer aldığından, aynı durum bizde de söz konusudur. Yaygın ve uygun olmayan kullanım beraberinde önemli sorunları da getirmektedir.
Tüm ilaçlarda olduğu gibi antibiyotiklerin kullanımında da bazı temel ilkeler vardır. Bu temel ilkeler antibiyotik kullanımını akılcı hale getirmek için de önemlidir. Bu hastaya, antibiyotik tedavisi başlamadan önce sorulması gereken sorular Tablo-1'de sunulmuştur.

Tablo-1: Antibiyotik tedavisi öncesi cevaplandırılması gereken sorular

· Antibiyotik kullanma endikasyonu var mı?
· Örnek alındı mı?
· Hangi mikroorganizma etken olabilir?
· Hangi antibiyotik en iyi seçenektir?
· Kombinasyon antibiyotik tedavisi gerekli mi?
· Seçilen antibiyotiğin farmakolojik özellikleri nelerdir?
· Göz önüne alınması gereken konakçı faktörleri var mı?
· Tedavi sırasında direnç gelişebilir mi?
Bu sorular bir yerde antibiyotik tedavisinin temel ilkelerini içermektedir. Eğer bu sorular düşünülmeden veya cevaplandırılmadan antibiyotik tedavisine başlanır ise, büyük olasılıkla yanlış, uygun olmayan bir tedavi seçilmiş olur. Özellikle bazı enfeksiyon hastalıklarında doğru ve uygun antibiyotik tedavisi prognozu etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Bu nedenle rasyonel antibiyotik tedavisi ve antibiyotik tedavisinin temel ilkelerine uyma gerekçesi bir kat daha önem kazanmaktadır.
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİNDE TEMEL İLKELER


Antibiyotik tedavisinde temel ilkeler şu şekilde sıralanabilir:

1. Antibiyotik tedavisinin gerekçelerinin saptanması,
2. Tedavi öncesi uygun örnek alınması ve incelenmesi,
3. Etken olabilecek organizma veya organizmaların düşünülmesi,
4. Antibiyotik seçiminde göz önüne alınması gereken noktalara uyulması, farmakolojik özelliklerin bilinmesi,
5. Kombinasyon antibiyotik tedavisi endikasyonlarının olup olmadığının araştırılması,
6. Konakçı faktörlerinin gözden geçirilmesi,
7. Antibiyoterapi modifikasyonu endikasyonlarının saptanması,
8. Antibiyotik tedavisine yanıtın izlenmesi.

1. Antibiyotik Tedavisinin Gerekçelerinin Saptanması


Antibiyotik tedavisi endikasyonları oldukça kısıtlıdır. Bir hastada antibiyotik tedavisine başlamak için iki durumdan birinin var olması gerekir:

a.Antimikrobiyal ajanla tedavi edilebilecek bir enfeksiyon hastalığının varlığı (tedavi amacı ile kullanım)
b. Antimikrobiyal ajan tedavisi ile gelişmesi önlenebilecek bir enfeksiyon olasılığı (profilaksi amacı ile kullanım).
Bir enfeksiyon hastalığında tedavi amacı ile antibiyotik kullanımı da iki şekilde yapılır. Bunlardan birincisinde enfeksiyon hastalığının varlığı mikrobiyolojik veya klinik olarak gösterilmiştir. İkinci endikasyonda ise eldeki veriler ciddi bir enfeksiyon hastalığının varlığını düşündürmektedir, ancak enfeksiyonun varlığı kesin olarak gösterilememiştir. Bu durumda "ampirik antibiyotik tedavisi" gündeme gelmektedir. Her iki durumda hekimin bir antimikrobiyal ajanın kullanımının endike olduğunu gösteren klinik belirti ve bulguların yanı sıra, mikrobiyolojik tanı yöntemlerinden ve enfeksiyon hastalıklarında kullanılması gereken diğer bazı laboratuvar yöntemlerinden yararlanması gereklidir.
Antibiyotik kullanımında en önemli hatalardan birisi ateşin tek başına antibiyotik tedavisi için yeterli bir endikasyon olduğunun düşünülmesidir. Gerek akut başlangıçlı, gerekse uzun süreli ateşli hastalıkların oldukça önemli bir bölümünde ateş, enfeksiyona bağlı olmayabilir. Bu nedenle her ateşli hastada bir enfeksiyon hastalığı, hele de bir antibiyotik ile tedavi edilebilecek enfeksiyon hastalığı düşünülmesi doğru değildir. Antibiyotik tedavisi, hiçbir zaman tanıda kullanılması gereken yöntemlerin yerini almamalıdır.

Antibiyotik tedavisi gereğini karar verilirken göz önüne alınacak noktalardan birisi de lokalize enfeksiyonlardır. Özellikle pnömoni, üriner sistem, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları gibi enfeksiyonların tanısı klinik belirti ve bulgular ve bazı basit laboratuvar tetkikleri ile konabilir. Bu enfeksiyon hastalıklarında antibiyotik tedavisine başlamak ve uygun ajanı seçmek daha kolaydır. Ancak bu hastalıklarda da laboratuvar testlerinin yerini ampirik antibiyotik tedavisinin alması doğru bir uygulama değildir.
Bazı durumlarda hastadaki belirti ve bulgular, bir enfeksiyon hastalığı olup olmadığını veya bakteriyal ile viral bir enfeksiyonu ayırt ettirmeye yetmeyebilir. Bu gibi durumlarda ampirik olarak tedavi başlama endikasyonu yoktur. Bu hastalarda yeterli laboratuvar inceleme yapılması gereklidir. Özellikle viral enfeksiyonlar, uzun süreli ateşle seyreden kollajen doku hastalıkları ve malign hastalıkları olan hastalar bu grup içine girebilirler.
Bir hastada enfeksiyon etkeni belirlenmeden antibiyotik verilme endikasyonları oldukça kısıtlıdır. Bunlar arasında fokal enfeksiyonlar (pnömoni, üriner sistem enfeksiyonları, menenjit v.b.) immünosüpressif hastalarda gelişen enfeksiyonlar (febril nötropenik atak), sepsis sendromu ve akut enfektif endokardit sayılabilir.

Koruyucu amaçla antibiyotik kullanımı oldukça kısıtlı endikasyonlar içinde yapılmalıdır. Bu tür antibiyotik tedavisi genellikle cerrahi işlemler sırasında uygulanmaktadır. Cerrahi dışı koruyucu antibiyotik tedavisi endikasyonları da oldukça sınırlıdır.

2. Tedavi Öncesi Uygun Örnek Alınması ve İncelenmesi


Enfeksiyon hastalıklarının tanısında uygun örnek alınmasının ve incelenmesinin önemi çok büyüktür. Çoğu enfeksiyon hastalığının tedavisinde uygun tedaviyi seçebilmek için Gram boyası yapmak ve değerlendirmek yeterli olabilir. Gram boyası özellikle pnömoni, menenjit, peritonit, ampiyem gibi enfeksiyonların erken tanısının konmasında çok önemli rol oynar. Bir balgam yaymasında gram (+) diplokokların görülmesi, yumuşak doku enfeksiyonunda gram (+) küme yapan kokların varlığı erken tanı ve uygun antibiyotik seçimi için yeterlidir.


Her enfeksiyon hastalığı düşünülen hastadan, antibiyotik tedavisine başlanmasından önce, uygun örnek alınması ve bunların kültürlerinin yapılması gereklidir. Bu örneklerin ne şekilde alınacağı, laboratuvara nasıl ulaştırılacağı ve laboratuvarda hangi yöntemlerin kullanılacağı gibi konular mikrobiyolojik tanının konmasında önemli rol oynarlar. Bu nedenle hastayı gören tanısını koyup, tedavisini vermek durumunda olan klinisyen ile kesin tanıda yardımcı olacak klinik mikrobiyolog arasında çok iyi bir işbirliği olması gerekmektedir.

Bazı enfeksiyon hastalıklarında serolojik testler de tanıda yardımcı olabilir. Hangi testin ne zaman kullanılacağı, yorumu ve değeri yine klinisyen ile laboratuvarcı arasında iyi bir işbirliği olmasını gerekli kılmaktadır.

Mikrobiyolojik tanısı konarak antibiyotik tedavisine başlanan hastalarda tedavi sırasında ve sonrasında da uygun örnekler alınmalı ve usulüne uygun incelenmelidir. Bu hem enfeksiyonun tedavi edilip edilmediğinin izlenmesinde yardımcı olacak, hem de direnç gelişmesi, süperenfeksiyon gelişmesi gibi durumları ortaya çıkaracaktır.

3. Etken Olabilecek Organizma veya Organizmaların Düşünülmesi


Özellikle ampirik antibiyotik tedavisi verilmesi gereken hastalarda bu soruya doğru cevap verilmesi, tedavinin başarılı olmasını sağlar. Bunun için de fokal enfeksiyonlara neden olan patojenlerin iyi bilinmesi gereklidir.


Bazı fokal enfeksiyonlarda etken olabilecek organizmalar genellikle kolayca düşünülebilir. Bir lober pnömonili hastada enfeksiyon etkeni büyük bir olasılık ile Streptococcus pneumoniae'dir. Hastane dışında gelişen üriner sistem enfeksiyonlarında etkenlerin başında Escherichia coli gelir. Yumuşak doku enfeksiyonlarında Streptococcus pyogenes veya Stafilococcus aureus düşünülmelidir. Bunların çoğunun varlığı Gram boyası ile gösterilebilir.

Enfeksiyon hastalıklarında etkenlerin değişimi konakçı faktörleri ile ilgili olabilir. Yaş, immünsüpresyon, kronik hastalığın varlığı gibi faktörler etkenlerde değişiklik yapabilir. Etkenler düşünülürken bu faktörler de akla getirilmelidir.

Düşünülen etkenin ne şekilde tanımlanabileceğinin de bilinmesi gerekir. Gram boyası, özel kültür veya serolojik yöntemler bunlar arasında sayılabilir.
Enfeksiyona neden olabilecek etkeni düşünürken, bu etkenin antibiyotik duyarlılık paterni de akla gelmelidir. Hangi antibiyotiklere duyarlı veya dirençlidir? Tedavi sırasında hangi antibiyotiklere dirençli hale gelebilir? gibi sorulara cevap verilmelidir.
Etkene etkili olabilecek bazı epidemiyolojik özellikler vardır. Bunlar arasında enfeksiyonun hastane dışında veya hastanede gelişmesi, daha önce antibiyotik kullanılması gibi faktörler bulunur.

4. Antibiyotik Seçiminde Göz Önüne Alınması Gereken Özellikler


Seçilecek antibiyotiğin olası etkene in-vitro aktivitesinin bilinmesi gerekmektedir. Bu nedenle her hastane veya bölgenin çeşitli bakterilerin antibiyotik duyarlılık paternlerini belli aralıklarla gözden geçirmesi ve hekimlere duyurması yararlı olacaktır.

Seçilecek antibiyotiğin kullanılacak klinik tabloda etkili olduğunun gösterilmiş olması şarttır. İn-vitro olarak etkili olmasına rağmen klinik uygulamada başarılı sonuç alınmayabilir.

Kullanılacak antibiyotiğin yan etkileri bilinmelidir. Hangi hastalarda bu yan etkilerin daha fazla görülebileceği veya yan etkileri ortaya çıkarabilecek faktörlerin neler olabileceği önceden saptanmalıdır. Bu durumlarda hangi alternatiflerin kullanılabileceğinin de bilinmesinde yarar vardır.

Seçilecek antibiyotiğin farmakolojik özelliklerinin bilinmesi çok önemlidir. Bu özellikler arasında ilacın olası yan etkileri, veriliş yolları, oral absorpsiyonu, serum ve doku yüzeyleri, enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonu, eliminasyonu ve diğer ilaçlarla etkileşimleri vardır. Özellikle enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonu başarılı sonuç almak için çok önemlidir. İn-vitro etkili olan bir antibiyotik, enfeksiyon bölgesinde yeterli konsantrasyona ulaşamadığı için tedavide yetersiz kalabilir. Antibiyotiklerin enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonları özellikle menenjit, beyin absesi, intraselüller organizmalarla gelişen enfeksiyonlar ve enfektif endokardit tedavisinde önemli rol oynar. Bazı antibiyotikler enfeksiyon bölgesinde yeterli düzeylere ulaşmamasına rağmen, ortam şartları nedeni ile, örneğin asit ortamda aminoglikozidlerde olduğu gibi invaktive olabilirler. Başarılı bir antibiyotik tedavisi uygulayabilmek için seçilecek antibiyotiğin farmakolojik özelliklerinin çok iyi bilinmesi gerekmektedir.

5. Kombinasyon Antibiyotik Tedavisi


Birden fazla antibiyotik ile tedavi için sınırlı endikasyonlar vardır. Bunlar arasında önemli olanlar şu şekilde sıralanabilir:

a. Sinerjistik etki elde etmek,
b. Birden fazla etken ile enfeksiyon olasılığı,
c. Geniş spektruma gereksinim duyulması
d. Bakteriyal direnç gelişmesinin önlenmesi
e. İlaç toksitesinin azaltılması
f. Nötropenik hastalarda ciddi enfeksiyonlar.

6. Konakçı Faktörlerinin Gözden Geçirilmesi


Enfeksiyon hastalıkları etkenleri konakçı savunma bozukluğu olan hastalarda, normal konakçıya göre farklı olabilir. Ayrıca bazı bakterilerle gelişen enfeksiyonlar konakçı faktörlerinde bozukluk olan hastalarda daha ağır seyredebilir, prognoz daha kötü olabilir. Bu nedenle her enfeksiyon hastalığı olan hastanın konakçı faktörleri yönünden değerlendirilmesi şarttır. Bu faktörler arasında yaş, genetik faktörler, gebelik, renal ve/veya hepatik yetmezlik, humoral ve sellüler konakçı savunma faktörleri ve nötropeni yer alır.

Yenidoğanlarda ilaçların metabolizmasındaki değişiklik seçilecek antibiyotiği, doz ve doz aralıklarını etkiler. Yaşlılarda da (60 yaş üzeri) özellikle açık olarak ortaya çıkmayan renal fonksiyon değişikleri bazı ilaçların dozlarında değişiklik yapılmasını gerektirebilir. Ayrıca bu yaş grubunda yan etkilerin daha sık ve ciddi olarak çıkabileceği akılda tutulmalıdır.

Gebelerde de kullanılacak antibiyotiklerin seçiminde çok dikkatli davranılması gerekmektedir. Bazı antibiyotikler annede, bazıları ise fetusda istenilmeyen etkilere neden olabilir.

Değişik immün veya nötrofil yetmezliği olan hastalarda klasik kabul edilen enfeksiyon hastalıklarının etkilerinde bile önemli değişiklikler vardır. Bu hasta grubunda bazı enfeksiyon hastalıklarının ciddi sorunlar yaratabileceği de akılda tutulmalıdır. Özellikle nötropenik hastalarda bakterisidal antibiyotiklerle tedavi şarttır.

Renal ve hepatik yetmezliği olan hastalarda bazı antibiyotiklerin kullanılması uygun değildir. Bazı antibiyotiklerin dozlarında değişiklikler yapılması gereği vardır.

7. Antibiyotik Tedavisinin Modifikasyonu


Kültür sonuçları ve diğer tanı yöntemlerinin sonucu alındıktan sonra, gerekirse antibiyotik tedavisi modifiye edilmelidir. Bu durumda
en etkili, en az yan etkili ve en ekonomik tedavi seçilmelidir. Ancak tedavinin etkinliğinden kesinlikle ödün verilmemelidir. Tedavi sırasında kolonizasyon/süperenfeksiyon olasılığı yakından izlenmelidir. Yan etkiler ortaya çıkarsa tedavi modifiye edilmelidir.
Özellikle belirtilen bakteriler ile gelişen enfeksiyonlarda direnç gelişmesi yönünden dikkatli davranılmalı ve gerekirse kombinasyon antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

8. Antibiyotik Tedavisine Yanıtın İzlenmesi


Bir hastada antibiyotik tedavisine başlandıktan sonra bu tedaviye yanıtın izlenmesi gerekir. Bu nedenle hastalardaki klinik belirti ve bulgulardaki değişiklikler yakından izlenir. Bazı laboratuvar testleri (beyaz küre sayımı, radyolojik bulgular, akut faz reaktanları gibi) tedavi sırasında ve sonrasında tekrarlanmalıdır.

Tedaviye yanıtın en objektif kriterleri ise tedavi öncesi alınan kültürlerin tedavi sırasında ve sonrasında tekrarlanması ile elde edilir. Alınan kültürler genellikle tedavinin 36-48. saatinde tekrarlanmalıdır. Bakterinin eradike edilmiş olması tedavinin başarılı olduğunu gösterir. Gram boyası ile tanısı konan ve izlenmesi gereken enfeksiyonlarda bu işlem belli aralıklarla yapılmalı ve tedaviye yanıt değerlendirilmelidir.

Tedavi sırasında bazı antibiyotiklerin serum düzeyleri (özellikle aminoglikozid antibiyotikler ve vankomisin) ve bazı enfeksiyon hastalıklarında (enfektif endokardit, bakteriemi gibi) serum antibiyotik bakterisidal aktiviteleri ölçülmelidir.
Tedavi sırasında veya sonrasında yeni bir bakteri ile karşılaşılırsa bunun kolonizasyon mu, süperenfeksiyon mu olduğu klinik belirti ve bulgularla birlikte değerlendirilmelidir.
Bir hastada antibiyotik tedavisine başlandıktan sonra da aşağıdaki sorulara cevap verilmesi gerekir.

· Antibiyotik tedavisi başlamak doğru karar mıydı?
· Antibiyotik tedavisine devam edilmesi gerekli mi?
· Alınan örnekler tanıyı koydurmaya yeterli mi?
· Üreyen organizma hastalığın etkeni mi?
· Verilen antibiyotik iyi bir seçenek mi?
· Verilen antibiyotiğin farmakolojik özellikleri bu enfeksiyonun tedavisi için yeterli mi?
· Konakçı faktörlerinin prognoza veya antibiyotik seçimine etkileri var mı?
· Verilen tedavi modifiye edilmeli mi?

Bu temel ilkeler içinde kalındığı sürece antibiyotik tedavisinde uygun ajanı seçmek ve başarılı olmak mümkün olacaktır.


BİRDEN FAZLA ANTİBİYOTİK İLE TEDAVİ İLKELERİ


Genellikle birçok enfeksiyon hastalığı tek bir antibiyotik ile tedavi edilebilir. Bununla birlikte, endike olmadığı durumlarda bile güvenlik duygusu için antibiyotik kombinasyonlarına başvurma sık rastlanan bir uygulamadır. Antibiyotik kombinasyonlarının böyle gelişigüzel kullanılması, beraberinde istenmeyen sonuçları da getirmektedir. Bu nedenle, kombinasyon tedavisinin endikasyonları iyi belirlenmeli, üstünlüklerinin yanı sıra dezavantajları da bilinmelidir.

İki antimikrobiyal ajan kombine edildiğinde bakteriye karşı invitro olarak başlıca üç etki izlenir.
1.Addidif Etki:
Kombinasondaki ilaçların etkisi, bu ilaçların tek tek kullanıldığında gözlemlenen etkilerin toplamına eşittir.
2.Sinerjistik Etki:
İncelenen ilaçların kombine etkisi, bu ilaçları tek tek uygulandığında elde edilen etkilerin toplamından fazladır.
3.Antagonistik Etki:
Kombinasyonun etkisi, ilaçlar tek tek uygulandığında saptanan etkilerin toplamından düşüktür.
Antibiyotik kombinasyonunun etkisi in-vitro olarak "checkerboard" yöntemiyle araştırılır. Sinerjizm amacıyla sadece iki ilaç kullanıyorsa "time-kill" eğrileri, klinikte izlenen yanıta en uygun sonucu verir.

Kombinasyon Tedavisinde Amaçlar


1.Geniş Spektrum


Antibiyotik kombinasyonlarının en sık uygulanma nedeni geniş spektrumlu tedavi sağlanmasıdır. Hastada yaşamı tehdit eden bir enfeksiyon varlığında, klinik ya da mikrobiyolojik olarak etken mikroorganizmanın gösterilmesinden önce antibiyotik tedavisi başlanması gerekiyorsa, olası etkenleri kapsayacak amtimikrobiyal spektrum tek bir antibiyotik ile sağlanamayabilir. Bu durumda, klinik tablo iyi değerlendirilmeli, enfeksiyon kaynakları belirlenmeli, etken olabilecek mikroorganizmaların duyarlılıkları bilinmeli ve tedavi planlanmalıdır. Örneğin, santral venöz kateteri ve üretral kateteri olan, hastanede yatan ve bir hastada sepsis çoğunlukla üriner sisteme yada venöz katetere bağlı olarak gelişir. Hastane ortamında ortaya çıkan bu enfeksiyon ya multipl dirençli gram (-) basiller (santral veya üretral kateterden) yada derideki stafilokoklar ile oluşacaktır. Enfeksiyon etkeni belirlenene dek antibiyotik tedavisi bu iki grup etkeni de kapsamalıdır.


Burada en sık karşılaşılan sorun, doktorun etken olma olasılığı zayıf olan mikroorganizmaları elimine edememesi ve "her şeyi kapsama" çabasıdır. Gereksiz ilaç kombinasyonları istenmeyen etkilerin artmasına yol açar.

Ampirik antibiyotik tedavisi başlanması planlanıyorsa, kültürlerin yerini hiç bir şey alamaz. Tedavi, kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre yeniden düzenlenmeli, mümkünse tek, en duyarlı, yan etkisi en az ve en ucuz antibiyotik seçilmelidir.
Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisinin kaynağı bilinmeyen sepsis dışında en sık uygulama endikasyonu, febril nötropenik hastalardır. Ağır nötropenisi (
<500/mm3) olan hastalarda ateş ortaya çıktıktan sonra antibiyotik tedavisi başlanması için kültür sonuçları beklenirse mortalite %50'ye dek yükselmektedir.

2.Polimikrobiyal Enfeksiyonlar


Polimikrobiyal enfeksiyonlar genellikle mukozal yüzeylere komşu dokularda sıklıkla aerob ve anaerob mikroorganizmalarla gelişir. Sinerjistik gangren, odontojenik baş ve boyun enfeksiyonları, aspirasyon pnomonisi, akciğer absesi, intraabdominal veya pelvik abseler, beyin absesi buna örnektir. Bu enfeksiyonların çoğunda tek bir antimikrobiyal ajan genellikle yeterlidir.

Bazı polimikrobiyal enfeksiyonlarda enfeksiyonun en önemli komponenti anaerobik floradır ve bu mikroorganizmaların ortadan kaldırılması diğer etkenler dirençli olsa bile iyileşmeyi sağlar. Bu nedenle polimikrobiyal enfeksiyonlar için tek ya da kombine antibiyotik seçiminde klinisyen, etkenleri ve antibiyotiklerin etki spektrumunun yanı sıra, enfeksiyonun patogenezinde rol oynayan mikroorganizmaların relatif önemini de düşünmelidir.

3.Sinerjizm


Sinerjistik antibiyotik kombinasyonları, dirençli ya da relatif dirençli mikroorganizmalarla gelişen enfeksiyonların tedavisinde en sık başvurulan uygulamadır. Sinerjizmde başlıca üç mekanizma rol oynamaktadır.


a.Ortak metabolik yolun inhibisyonu:


Ortak metabolik yolu birden fazla basamakta inhibisyonu ile sinerjizm sağlanan ve en sık kullanılan antibakteriyal ilaç kombinasyonu, trimethoprim-sulfamethoksazol'dur (TMP-SMX). Bu kombinasyonda sinerjizmin hangi yolla sağlandığı tam olarak ortaya konulmamakla birlikte, eldeki verilen DNA sentezi için gerekli folik asit metabolizmasının çeşitli basamaklarda inhibe edildiğini göstermektedir. TMP dihidrofolat redüktazı inhibe eder, SMX ise p-aminobenzoik asit ile yarışarak 7,8-dihidropteroat oluşumunu engeller. Haemophilus influenzae, Shigella, Salmonella, Klebsiella, Serratia, Escherichia coli'nin in vitro olarak, TMP-SMX kombinasyonuyla sinerjistik inhibe olduğu gösterilmiştir. Hayvan deneylerinde, Pneumocystis carinii pnömonisinde de TMP-SMX kombinasyonunun sinerjistik etkili olduğu gözlemlenmiştir.

b.Metabolize eden enzimin inhibisyonu:


Bakteriler, antibiyotiği parçalayan enzimlerle antimikrobiyal ajanların etkisine karşı koyar. Birçok gram (-) basil ve bazı Stafilococcus aureus suşları beta-laktam grubu antibiyotikleri (penisilinler, sefalosporinler gibi) parçalayan beta-laktamaz enzimi yapar. Beta-laktamazlar, farklı substrat duyarlılığı gösterir. Belirli bir beta-laktamazla hidrolize duyarlı bir beta-laktam antibiyotiğin aynı beta-laktamazı inhibe eden ikinci bir bileşikle kombinasyonu, mikroorganizmanın birinci antibiyotiğe duyarlı hale geçmesine neden olur. Oksasillin, dikloksasillin, sefoksitin ve aztreonam'ın in vitro böyle etkisi olduğu gösterilmiştir. Bazen, hidrolize duyarlı ikinci bir beta-laktam antibiyotik, kompetitif substrat görevini görür. Ancak, bu inhibitör etkinin nisbeten zayıf olması ve iki beta-laktam antibiyotik arasındaki karmaşık etkileşim nedeniyle klinikte bu tip bir kombinasyon uygulanmamaktadır.

İntrinsik antibakteriyal etkisi olmayan yada çok az olan bazı bileşikler birçok betalaktamazı güçlü bir şekilde inhibe eder. Sulbaktam ve klavulanik asid, klinikte uygulama alanına giren beta-laktamaz inhibitörleridir. Ampisilin, amoksisilin, tikarsilin, sefaperazon ve diğer birçok beta-laktam veya klavulanik asid ile kombinasyonun beta-laktamaz yapan mikroorganizmalarda sinerjistik etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak, beta-laktamaz inhibitörlerinin plazmide bağlı beta-laktamazları inhibe ettiği ve kromozomal beta-laktamazlara etkisinin olmadığı bilinmelidir. Bu nedenle, dirençli Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Citrobacter ve Proteus suşlarına bağlı enfeksiyonlarda bu kombinasyon etkili değildir.

Bazı normal memeli enzimleri, beta-laktamazlar ile bazı antibiyotikleri parçalar. Buna en iyi örnek imipenemdir. İmipenem ilk keşfedildiğinde, renal bir enzim olan dihidropeptidaz-l ile hızla parçalanmış ve yeterli üriner ilaç düzeyi sağlanamamıştır. Bu renal enzimi inhibe eden cilastatin ile imipenemin kombine edilmesi bu sorunu ortadan kaldırmıştır.

c. Farklı etki mekanizması:


Vancomycin veya beta-laktam grubu antibiyotikler sinerjistik etki amacıyla aminoglikozidlerle en sık kombine edilen ilaçlardır.

Aminoglikozidler, bakteri ribozomlarına bağlanarak protein sentezini inhibe eder ve böylelikle bakterisidal etki gösterir. Hedef ribozoma ulaşmak için, aminoglikozid bakteri duvarından geçmelidir. Enterokoklarda ortamda hücre duvarına etkili bir ajan (penicillin) bulunduğunda aminoglikozidlerin (streptomycin) hücre içine girişinin arttığı gösterilmiştir. Bu mekanizmanın beta-laktam ve aminoglikozid kombinasyonlarındaki sinerjiden sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Beta-laktam ve aminoglikozid kombinasyonunda sinerji, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter suşları ve diğer gram (-) basillerde gösterilmiştir. Mikroorganizmanın beta-laktam ve aminoglikozid antibiyotik duyarlılıklarına bakarak kombinasyonun sinerjistik olup olmayacağını belirlemek mümkün değildir; ama bakteri aminoglikozide dirençli ise sinerji olasılığı çok düşüktür.
Klinik uygulamada beta-laktam ve aminoglikozid ile sinerjistik tedavinin ajana göre daha iyi sonuç verdiğini saptamak güçtür. Birçok çalışmada, enterokokkal endokardit, bazı viridans streptokokkal endokardit olguları ve gram (-) sepsiste sinerjistik kombinasyon tedavisi, etkenin Pseudomans aeruginosa olduğu ağır enfeksiyonlarda (örneğin sepsisde) ve nötropenik konakçıda tek antibiyotik tedavisine tercih edilmelidir. Üçüncü kuşak sefalosporinler ve kinolonlar, bazı klinik durumlarda kombinasyona eşdeğer olabilir.

4.Direnç Gelişiminin Azaltılması


Direnç gelişimini azaltmak amacıyla kombine antibiyotik tedavisinin yararı, sadece tüberküloz için kesinlik kazanmıştır. Ayrıca bazı çalışmalar, Staphylococcus aureus'a bağlı enfeksiyonların tedavisinde rifampicin'e hızlı direnç gelişiminin kombinasyon tedavisiyle engellenebildiğini, stafilokokkal kronik osteomyelit olgularında kinolon ve rifampicin kombinasyonununun kinolona direnç gelişimini azalttığını göstermiştir. Öte yandan, tek başına kullanılan beta-laktam antibiyotiğe hızla direnç geliştiren Pseudomonas aeruginosa'ya bağlı enfeksiyonlarda beta-laktam ve aminoglikozid kombinasyonunun direnç oluşumunu azalttığına dair veriler oldukça azdır.


5.Toksisitenin Azaltılması


Başka aminoglikozidler olmak üzere, bazı antibiyotiklerin toksisiteye neden olma olasılığı yüksektir. Kombinasyon tedavisiyle verilen ilaç dozunun, dolayısıyla toksisitenin azaltılması amacı, kriptokokkal menenjit dışındaki enfeksiyon hastalıklarında klinik verilerle desteklenmemiştir. Kriptokokkal menenjitte düşük doz amphotericin-B ve flucytosine kombinasyonu, tek başına yüksek doz amphotericin-B uygulaması kadar başarılı sonuçlar vermiş ve nefrotoksisitede azalma izlenmiştir. Ancak, flucytosine'ne bağlı kemik iliği supresyonu bu tedavide önemli bir sorun oluşturmaktadır.


Antibiyotik Kombinasyonlarının İstenmeyen Etkileri



Birden fazla antibiyotikle tedavi sırasında bazı önemli sorunlar ortaya çıkabilir.


Tablo 2: Birden fazla antibiyotikle tedavide karşılaşılan sorunlar

· Antagonizm
Bakterisid + Bakteriostatik
Stabil güçlü beta-laktamaz indüktörü + labil zayıf indüktör
İki beta-laktam kombinasyonu?
· Süperenfeksiyon
· Toksisite ve yan etkilerin artması
· Maliyetin artması

1.Antagonizma


En sık rastlanan antagonistik kombinasyon, bakterisidal bir antibiyotikle bakteriostatik bir antibiyotiğin birlikte uygulanmasıdır. Hücre duvarına etkili olan antibiyotiklerin duyarlı bakterilerin çoğunu öldürebilmesi için bakterilerin aktif çoğalması gerekir. Choramphenicol veya tetracycline gibi bakteriostatik bir antibiyotik tedaviye eklenirse penicilin veya vancomycinin letal etkisi kaybolur. Bunun en güzel klinik örneği, penicilin ve chlortetracycline kombinasyonuyla tedavi edilen pnömokokkal menenjitli hastalarda mortalitenin tek başına penicilin uygulanan hastalara göre daha fazla olmasıdır.

Antagonistik ilaç etkileşimi, yakın zamanlarda Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter suşarında da gösterilmiştir. Beta-laktamaz yapımı için kromozomal genleri olan bu bakterilerde, sefoksitin ve imipenem antibiyotikle kombinasyonu, antagonist etki ile sonuçlanmaktadır. Sefoksitin ve imipenem, güçlü bir beta-laktamaz indüktörüdür. Örneğin, piperasilline duyarlı ve sefoksitinin indüklediği beta-laktamaz yapımı sonucu piperasillin hızla parçalanır.
Febril nötropenik hastalarda, aminoglikozidin potansiyel toksisitesi nedeniyle iki beta-laktam antibiyotiğin kombinasyonu gündeme gelmiştir. Ancak beta-laktamlar, betalaktamazlar ve bakterinin hücre duvarı arasındaki karmaşık etkileşimler nedeniyle böyle bir kombinasyonun yaygın olarak uygulanabilirliği tartışılmalıdır. Klinik çalışmalardan farklı sonuçlar elde edilmiştir.

2.Dirençli Mikroorganizmalarla Kolonizasyon ve Süperenfeksiyon


Geniş spektrumlu antibiyotik kombinasyonuyla doğal floranın ortadan kalkması ve mantarlar başta olmak üzere diğer dirençli mikroorganizmaların kolonizasyonu kaçınılmazdır. Bu durumda karşımıza çıkacak olan enfeksiyonun tedavisi çok daha güçtür. Hastane ortamında gelişen enfeksiyonların morbidite ve mortalitesinin yüksek oluşu da yaygın olarak geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı sonucudur. Bu nedenle,
antibiyotik tedavisi mümkün olduğu kadar dar spektrumlu olmalıdır.

3.Toksisite ve Yan Etkilerin Artması


Hastanede antibiyotik tedavisi uygulanan hastaların %5'inde yan etki görülmektedir. Uygun olmayan antibiyotik kombinasyonları kullanıldığında, beklenen terapötik yarar sağlanamadığı gibi, istenmeyen etkilerin görülme sıklığı da artmaktadır. Öte yandan, kombine antibiyotik tedavisi altında böyle bir yan etki ortaya çıktığında bunu belirli bir antibiyotiğe bağlamak zordur; bu nedenle genellikle tedavinin kesilerek sorumlu ilacın aranması yoluna gidilir. Bu, hem zaman kaybettirir, hem pahalıdır, hem de hastanın etkili bir ajanla tedavisini geciktirir.


4.Maliyetin Artması


Kombinasyon antibiyotik tedavisinde maliyetin artması sadece ilaç fiyatlarından kaynaklanmamaktadır. Vancomycin ve aminoglikozid verildiğinde potansiyel nefrotoksisite nedeniyle renal fonksiyonun ve serum antibiyotik düzeylerinin sık monitorizasyonu gerekir. Öte yandan, böbrek yetmezliğinde gelişen toksisitenin ortadan kaldırılmasına yönelik dializ gibi girişimler, istenmeyen etki nedeniyle tüm antibiyotiklerin kesilmesi ve sonuçta hastanın tedavi süresinin, dolayısıyla hastanede yatış süresinin uzaması maliyeti arttırabilecek diğer etkenlerdir.


Sonuç olarak, birden fazla antibiyotikle tedavi endikasyonları oldukça sınırlıdır. Antibiyotik kombinasyonu ile tedavi planlanırken, ilaç-ilaç ve ilaç-konakçı etkileşimi göz önünde tutulmalı, böyle bir tedavinin potansiyel yarar ve zararları iyi tartılmalıdır.

CERRAHİDE ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ PRENSİPLERİ


Cerrahideki tüm gelişmelere rağmen perioperatif enfeksiyonlar halen önemini korumaktadır. Bu enfeksiyonların gelişmesi cerrahideki morbidite ve mortalitenin artmasına, hastanede kalış süresinin uzamasına neden olmaktadır. Bu nedenle perioperatif enfeksiyonların önlenmesi son derece önemlidir. Bu enfeksiyonların önlenmesinde cerrahinin temel prensiplerine uyulması şüphesiz en önemli etkendir. Bunun yanında yapılan kontrollü çalışmalar ile profilaktik antibiyotik kullanılması ile bu enfeksiyonların önemli boyutlarda azaltılabildiği gösterilmiştir. Ancak
perioperatif antibiyotik kullanımının iyi bir cerrahi tekniğe, asepsi ve antisepsi uygulamalarına alternatif olmadığının bilincinde olmamız gerekir. Hastanın hastanede ameliyat öncesi dönemde daha kısa tutulması, ameliyat ve anestezi süresinin kısa olması, ameliyat öncesi antiseptik sabunla yıkama ve kılların ameliyattan hemen önce alınması enfeksiyon olasılığını azaltan önemli etkenlerdir.

Cerrahi profilaktik antibiyotik kullanımı, antibiyotiklerin veya antimikrobiyal ajanların perioperatif dönemde enfeksiyon olmadan veya gelişmeden önce enfeksiyon gelişmesini önlemek amacıyla kullanılmasıdır. Enfeksiyon varlığında yapılan cerrahi girişim sırasındaki antibiyotik kullanımı profilaktik değil terapötik amaçlıdır.
Yapılan bilimsel çalışmalar ile son yıllarda antibiyotiklerin profilaktik amaçlı kullanımlarının daha uygun olarak yapıldığı ve uygun olmayan kullanımın giderek azaldığı gösterilmiştir. Ancak bunun yanında uygun olmayan kullanımda halen önemli boyutlardadır. Tüm antibiyotik kullanımının yaklaşık üçte birinin profilaksi amaçlı olduğu düşünülürse uygun kullanımın önemi daha da belirgin olarak ortaya çıkar.
Cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımının iki temel amacı vardır: 1) Bakteriyel florayı azaltmak ve olabilecek kontaminasyonu normal konakçı mekanizmalarının karşı koyabileceği düzeye getirmek ve 2) Ameliyat sırasında ve hemen sonrasında dokuda yeterli antibiyotik düzeyini oluşturmak ve bakterileri inaktive etmektir.

Profilaktik Antibiyotik Kullanımının Temel Prensipleri


1. Ameliyatın belirli bir enfeksiyon riski olmalıdır. Genelde enfeksiyon riski %5'in üzerinde olan girişimlerde profilaksi yapılmalıdır. Enfeksiyon riski yapılacak cerrahi girişime göre dört grupta incelenebilir (Tablo-3). Enfeksiyon riskleri görüldüğü gibi temiz girişimlerde %5'ten azdır.


Enfeksiyon oranı %30-40 arasında değişen kirli girişimlerde müdahale enfeksiyon varlığında yapıldığından bu girişimlerdeki antibiyotik uygulaması profilaktik amaçlı olmaktan çok terapötik amaçlıdır. Enfeksiyon riski açısından hedef grup özellikle temiz-kontamine ve kontamine girişimler grubudur. Ancak bazı temiz girişimlerde de profilaksi endikasyonu vardır.

2. Potansiyel enfeksiyon ajanları tanımlanabilmeli ve bu ajanlara etkin antibiyotikler kullanılmalıdır. Potansiyel ajanlar çoğunlukla girişimin uygulandığı organın florasında bulunan bakterilerdir.

3. İnsizyon yapıldığı sırada antibiyotiğin etkili doku düzeyi olmalıdır. 1961 yılında yayınlanan bir çalışmada Burke deneysel olarak antibiyotiğin doku kontaminasyonundan önce veya hemen sonra verilmesi ile enfeksiyonun önlenebildiği gösterilmiş ve bu çalışma bugün kabul edilen uygulamaya temel teşkil etmiştir. Antibiyotiğin ameliyattan hemen önce tercihen anestezi indüksiyonu ile verilmesinin en uygun olduğu kabul edilmektedir.

4. Antibiyotikler kısa süreli ve primer olarak perioperatif verilmelidir. Yapılan çalışmalar tek doz veya en çok 24 saat kullanımın yeterli olduğunu göstermiştir. Uzun süreli kullanımın kısa süreli kullanıma üstünlüğü gösterilememiştir. Bu prensip tüm ameliyatlar için geçerlidir. Kolorektal cerrahide kullanılan oral antibiyotiklere ise cerrahi girişiminden 24 saat öncesinden başlanmalıdır.
5. Dirençli mikroorganizmalar için kullanılan etkin antibiyotiklerin profilakside kullanılmalarından kaçınılmalıdır.
6. Profilakside kullanılacak antibiyotiğin yan etkisi az olmalı ve ucuz ilaç tercih edilmelidir.

Tablo-3: Enfeksiyon risklerine göre cerrahi girişimlerin sınıflandırılması


Enfeksiyon Riski
1. Temiz:
Enfekte organın açılmadığı, akut enflamasyonun olmadığı girişimler
2. Temiz-kontamine:
Belirgin kontaminasyon olmadan kolonize organın açıldığı girişimler
3.Kontamine:
Açık travmatik yaralar, belirgin kontaminasyon olan veya akut enflamasyon varlığında yapılan girişimler
4.Kirli:
Enfeksiyon, pü, abse varlığında yapılan girişimler
< %5
< %10
% 15-20
%30-40



Profilaksi Endikasyonları



Cerrahide profilaktik antibiyotik kullanım endikasyonu temelde enfeksiyon riski %5'in üzerinde olan girişimlerdir. Temiz-kontamine ve protez uygulanan temiz girişimlerin tümünde profilaksi endikasyonu vardır. Bunun yanında protez kullanılmayan ancak ameliyat sonrası sorunlu enfeksiyon olasılığı olan girişimlerde de, örneğin beyin cerrahisi, kalp cerrahisi gibi, profilaksi enfeksiyon olasılığı %5'in altında olsa bile yapılmalıdır. Konakçı defans mekanizmalarında bozukluk olan, nötropenik hastalarda da aynı prensiple profilaksi endikasyonu vardır.


Otolojik Cerrahi:
Mastoid ve orta kulak cerrahisi sırasında saha östaki tüpü aracılığıyla üst respiratuar traktusa açık durumdadır. Bu nedenle otolojik cerrahinin "temiz" mi, "kontamine" mi olduğu tartışmalıdır. kulak zarının intakt olduğu ve enfeksiyon bulgularının olmadığı vakalar temiz kabul edilmelidir. Kulak zarının perfore olduğu vakalar ile enfekte veya kolesteatomlu vakalar ise temiz-kontamine veya kontamine kabul edilmelidir. Tüm timpanotomiler temiz yaralar grubunda kabul edilmelidir.
Otolojik cerrahide antimikrobiyal profilaksinin yeri konusunda çok fazla çalışma yoktur. Bugüne kadar yapılan çalışmalardan yalnızca birkaçında profilaksinin faydalı olduğu, birçoğunda ise profilaksinin gerekli olmadığı sonucuna varılmıştır. 1988 yılında Jackson tarafından yayınlanan çalışma, bu konuda şimdiye kadar yapılmış en kapsamlı çalışmadır. 4000 vakalık bu prospektif çalışmada hiçbir otolojik veya nöro-otolojik operasyonda antimikrobiyal profilaksinin gerekli olmadığı, antibiyotik kullanımı ile enfeksiyon riskinin ve greft başarısı oranının değişmediği gösterilmiştir. Sonuç olarak, literatür bilgileri ışığında, otolojik veya nöro-otolojik cerrahide antimikrobiyal profilaksinin gerekli olmadığı kabul edilmektedir.

Sinonazal ve Fasiyal Plastik Cerrahi:
Sinonazal cerrahi temiz-kontamine bir sahada gerçekleştirilir. Operasyonların sonunda genellikle uygulanan nazal tamponlar yabancı birer cisimdir ve enfeksiyona neden olabilecek enflamatuar cevaplara neden olurlar. Nazal tamponlar mukozal ödeme ve sinüs ostiumlarında tıkanmaya neden olarak sinüzite yol açabilir.

Tüm bu nedenlerle sinonazal cerrahide antimikrobiyal profilaksi gerekli gibi görünse de yapılan çalışmalarda profilaksinin gerekli olmadığı sonucuna varılmıştır. Fasiyal plastik cerrahi sırasında da antimikrobiyal profilaksinin gerekli olmadığı gösterilmiştir. Dahası, bu vakalarda post-operatif ödemi azaltmak amacıyla verilen sistemik kortikosteroidlerin de enfeksiyon riskini arttırmadığı gösterilmiştir.

Baş-Boyun Cerrahisi:
Bu tür girişimlerin temiz ameliyatlar grubunda olanlarında (tiroidektomi, paratiroidektomi, tükrük bezi girişimler gibi) profilaksi yapılmasına gerek yoktur. Ancak temiz-kontamine grupta olan oral veya farengeal mukozanın açıldığı majör girişimlerde enfeksiyon riski çok yüksek (%28-78) olduğundan profilaksi yapılması endikedir. Bu tür girişimlerden sonra ortaya çıkan enfeksiyonlarda en sık izole edilen mikroorganizmalar anaerobik oral mikroflora ve Stafilococcus aureustur. Sefazolin en çok kullanılan antibiyotik olmasına rağmen anaerobik etkili bir antibiyotik kullanılmasını da öneren çalışmalar vardır.

Baş-boyun cerrahisi operasyonlarını post-operatif yara enfeksiyonu riskine göre iki gruba ayırmak faydalı olur;

a)Temiz yaralar: Tiroidektomi, parotidektomi, submandibuler gland eksizyonu, servikal lenf nodu biopsisi, servikal kist eksizyonu gibi operasyonlar bu gruba girer. Sterilitenin korunmasında herhangi bir aksama olmazsa bu yaralarda kontaminasyon olmaz ve enfeksiyon riski en düşük olan yaralar bunlardır.

Bugüne kadar temiz baş-boyun cerrahisinde antimikrobiyal profilaksinin etkisini inceleyen çok fazla çalışma yapılmamıştır. 1988'de Robbins temiz, temiz-kontamine ve kontamine operasyonlarda iki farklı antimikrobiyal profilaksi protokolü uygulayarak bir çalışma yapmış ve temiz operasyonlardan sonra %4,9 oranında yara enfeksiyonu geliştiğini bildirmiştir.

Literatürdeki bazı çalışmaların sonuçları da temiz baş-boyun cerrahisinde antimikrobiyal profilaksinin gerekli olmadığı yönündedir. 1987'de Johnson tarafından yayınlanan bir çalışmada hiçbir profilaktik antibiyotiğin verilmediği temiz baş-boyun operasyonlarından sonra %0,9 oranında yara enfeksiyonu geliştiği bildirilmiş ve bu operasyonlar için antimikrobiyal profilaksinin gerekli olmadığı sonucuna varılmıştır.

Sonuç olarak, bugüne kadar yapılan yayınların sonuçlarına göre temiz baş-boyun cerrahisinde antimikrobiyal profilaksinin yeri konusunda yorum yapmak güçtür. Bu operasyonlardan sonra gözlenen düşük enfeksiyon oranları nedeniyle bu konuda istatistiksel olarak anlamlı bir sonuca ulaşmak için büyük sayılarda vaka gruplarına ve plasebo kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu konudaki çalışma eksikliğine rağmen, kabul edilen genel görüş temiz baş-boyun cerrahisinde antimikrobiyal profilaksinin gerekli olmadığı yönündedir.

Boyun disseksiyonu da temiz yaralar grubuna girsede, yara enfeksiyonu riskinin diğer temiz baş-boyun operasyonlarına göre daha fazla olması nedeniyle, ayrı bir alt grup olarak ele alınmalıdır. Boyun disseksiyonlarında cerrahi sahanın oldukça geniş olması, operasyon süresinin uzun olması, hastanın pozisyonunun sık değiştirilmesi, örtülerin kanla ıslanarak yeterli izolasyonunu sağlayamaması gibi nedenlerle yaranın kontamine olması ihtimali vardır. Ayrıca bu hastalardaki kronik istemik hastalıklar, immünolojik disfonksiyon, pre-operatif dönemde uygulanan radyoterapi, anemi gibi nedenlerde yara enfeksiyonunun yüksek olmasını açıklayabilir. Antimikrobiyal profilaksi uygulanan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, daha az yara enfeksiyonu gelişmektedir. Bu nedenle boyun disseksiyonu uygulanan hastalarda antimikrobiyal profilaksi faydalı olabilir.

b)Temiz-kontamine yaralar: KBB ve baş-boyun cerrahisi ihtisas alanında antimikrobiyal profilaksi esas olarak temiz-kontamine baş-boyun cerrahisi için uygulanır. Bu operasyonların bir çoğu oral kavite, orofarenks, larenks, paranazal sinüsler ve hipofarenksin malign tümörleri için yapılır ve insizyonlar mukozayıda içerdiğiden yara bol miktarda flora mikroorganizması ile kontamine olur. Eğer uygun antimikrobiyal profilaksi uygulanmazsa patojenik potansiyeli olan flora bakterileri ciddi yara enfeksiyonlarının gelişmesine, hatta bakteriyemiye neden olabilir. Bu nedenle temiz-kontamine baş-boyun cerrahisinde profilaktik antibiyotik kullanımı gereklidir ve bu gereklilik birçok prospektif çalışmayla gösterilmiştir

Profilakside Lokal Antibiyotik Kullanımı :
Bazı çalışmalarda temiz ve temiz-kontamine girişimlerde insizyon içine antibiyotik verilmesi ile yara enfeksiyon insidansının azaltılabildiği gösterilmiştir. Taylor ve arkadaşları insizyon içine 1 gram sefoksitin ile enfeksiyon oranını %17'den %4'e düşürebildiklerini bildirmişlerdir. Dixon ve arkadaşları 2 gram sefamandol'un preinsizyonel ve intravenöz verilmesinin etkilerini karşılaştırdıklarında intravenöz uygulama ile enfeksiyon oranını %22'den %12'ye, insizyon içine verilmesi ile ise %1'e düşürdüklerini saptamışlardır. Bu sonuçlara rağmen bu tür antibiyotik uygulamasının daha ileri değerlendirmelerinin yapılmasında yarar vardır.

Profilaktik Antibiyotik Kullanımının Yan Etkileri


Kullanılan ilaca bağlı allerjik ve toksik reaksiyonlar görülebilir. Profilaktik antibiyotik kullanımının diğer yan etkileri dirençli mikroorganizma gelişmesi, enfeksiyon tanısını geciktirmesi, süperenfeksiyon gelişmesi ve cerraha yalancı emniyet hissi vermesidir. Dirençli mikroorganizma gelişmesi konakçıda en sık orofarenks ve gastrointestinal sistem florasında olmaktadır. Özellikle pseudomonas, proteus serratia gibi gram negatif basiller, stafikoklar ve funguslarda kolonizasyon meydana gelir. Ayrıca profilaktik kullanımı enfeksiyon tanısını geciktirebilir ve bu gecikme hasta açısından önemli olabilir.


ANTİBİYOTİKLERİN ETKİ MEKANİZMALARI


1- Bakteri hücre duvarı sentezinin inhibe edilmesi ve litik enzimlerin aktive edilmesi:
Bu tipte etki gösteren antibiyotikler genellikle bakterisid etki gösterirler. Bakterinin en dışındaki hücre duvarının görevi hücre içerisindeki 25 Atmosferlik basınca direnç gösterek hücrenin şeklini korumaktır. Bu duvar zayıflayacak (veya duvarı oluşturan maddelerin sentezlenmesi yavaşlayacak) olursa bateri şişmeye başlar ve hücre 25 Atmosferlik basınca dayanamayarak yırtılır (normotonik ve hipotonik ortamda). Hiperkonik ortam olursa bu şişme olmaz. Bu tip ortamda, bakteriler protoplast veya sferoplast durumuna geçerler.

Bu tip etki yapan kemoterapötikler, penisilinler ve sefolosporinler'dir. Bunlar hücre duvarını yapan maddelerden murain'in içerisindeki peptidoglikan zincirinin yan dallanmalarını oluşturan transpeptidaz enzimi inhibe ederler ve zincirlerin birbirine bağlanmasını engelleyerek murain oluşmunu durdururlar.
Basitrasin, novobiosin, vankomisin, sefamisinler, karsapenemler, monobaktamlar, sikloserin gibi kemoterapötikler de aynı şekilde bakterisid etki yaparlar.

2- Hücre membranının permiabilitesinin artırılması:
Stoplazma membranı bozulduğunda yaşamsal elektrolitler dışarı çıkar ve hücrenin iç dengesi bozulur. Bu tip etki gösteren kemoterapötikler çok hızlı bakterisid etki gösterirler. Örneğin; polimiksinler, gramisidin, nistatin, amfoterisin-B, kolistin, imidazol türevleri.

Bu ilaçlar hücre membranındaki fosfolipidlere bağlanarak permiabilitesini arttırırlar.

3- Ribozomlardaki protein sentezinin bozulması:
Bu tip etki gösteren kemoterapötikler çoğunlukla geniş spektrumludur ve bakteriostatik etki gösterirler. Etkilerini m-RNA'yı bozarak yaparlar. Tetrasiklinler, t-RNA'nın ribozomlara bağlanmasını engellerler. Kloramfenikol, m-RNA'nın okunmasını bozar. Eritromisin, klindamisin, fusidin de m-RNA'nın okunmasını bozarlar.

Aminoglikozid antibiyotikler, m-RNA'nın ribozomlara bağlanmasını engellerler. Bunlar diğerlerinin tersine bakterisid etki gösterirler ve 30 dk. gibi hızlı bir sürede etki ederler.

4- Genetik materyalin bozulması:
Örneğin, DNA sentezinin bozulması, bu yolla DNA kontrolündeki RNA'nın sentezinin bozulması. Bu yolla etki eden kemoterapötiklerde selektivite çok düşüktür.

Örneğin; mitomisin, aktinomisin, daunorubisin, sitozin-arabinozin, 5-fluorotozin, interferon, sülfonamidler, trimetoprim, rifampisin, nalidiksik asit, nitrofurantoin, metronidazol, kinolonlar, primetamin, griseofulvin. Bunların bir kısmı bakteriostatik (sülfonamidler), bir kısmı da bakterisid etkilidir (trimetoprim).

5- İntermedier metabolizmanın bozulması:
Bu grupdakiler daha çok bakteriostatiktir. Sülfonamidler, sülfonlar, PAS (para-amino) salisilik asit), etambutol, izoniazid gibi ilaçlar bu tip etki gösterirler. Sülfonamidler, sülfonlar, PAS, PABA (paraamino benzoik asit)'nın fonksiyonunu durdururlar.
ANTİBİYOTİKLERİN SINIFLANDIRILMASI VE
SINIF ÖZELLİKLERİ

BETA LAKTAM ANTİBİYOTİKLER


Molekülünün antibakteriyel etkisinden sorumlu çekirdek kısmında
b-laktam halkası içeren antibiyotiklere b-laktam antibiyotikler veya kısaca b-laktamlar adı verilir. b-laktam halkası biri azot, üçü karbon olan 4 üyeli doymuş bir halkadır. b-laktam antibiyotiklerin 5 grubu şunlardır; 1-Penisilinler, 2-Sefalosporinler, 3-Karbapenemler, 4-Monobaktamlar, 5-b-laktamaz inhibitörleri (klavamlar).

PENİSİLİNLER


Penisilinler, güçlü bakterisid etkileri yanında toksisiteleri nisbeten düşük olan ve sık kullanılan doğal ve yarı sentetik antibiyotiklerdir. İlk olarak 1929'da Fleming tarafından doğal penisilin bulunmuş ve ilerleyen zaman içerisinde doğal penisilinlerin çeşitli sakıncalarını düzelten yarı sentetik penisilinler geliştirilmiştir. Yarı sentetik penisilinler ya doğal penisilinin yapısının kimyasal manüplasyonlarla değiştirilmesi yada çoğu zaman olduğu gibi penisilin molekülünde ana iskeleti oluşturan 6-aminopenisilanik asid'e uygun bir yan zincir eklenmesi ile elde edilirler.


Penisilinler, duyarlı bakterilerin murain'den oluşan hücre duvarını etkileyerek bakterisid etki gösterirler.

Penisilinlere karşı rezistans kazanılması şu mekanizmalar ile olur;
1-Periplazmik aralıkta yerleşmiş olan veya buradan hücre dışına salgılanan
b-laktamaz enzimleri tarafından penisilinlerin, b-laktam halkalarının açılmasıyla inaktivasyonları,
2-Transpeptidazların ve bakteri çeperindeki diğer penisilin bağlayan proteinlerin ilaca karşı afinitesinin azalması,
3-Hücre çeperinin permiabilitesinin azalması sonucu ilacın bakteri çeperindeki periplazmik aralığa girmesinin zorlaşması.

Penisilin türleri
;
1-Penisilin-G ve depo türevleri,
2-Aside dayanıklı penisilinler
-Penisilin-V (fenoksimetilpenisilin),
-Azidosilin
3-
b-laktamazlara (penisilinazlara) dayanıklı penisilinler
-Metisilin
-Nafsilin
-İzoksazolil penisilinler
oOksasilin, Kloksasin, Dikloksasilin, Flukloksasilin
4-Genişçe spektrumlu penisiller,
-Ampisilin
-Amoksisilin,
-Bakampisilin
5-Geniş spektrumlu penisilinler (antipsödomonal penisilin)
-Karboksipenisinilinler
oKarbenisilin, Tikarsilin
-Asilüreidopenisilinler
oAzlosilin, Mezlosilin, Piperasilin
6-Diğer penisilinler
-Amidinopenisilinler
-
b-laktamaz inhibitörleri + penisilin kombinasyonları
oAmoksisilin+klavulanik asid
oAmpisilin+sulbaktam
oTikarsilin+potasyum klavulanat

SEFALOSPORİNLER


Kimyasal yapıları bakımından ve antibakteriyal etki mekanizmaları yönünden penisilinlere benzerler. Sefalosporinlerin ana çekirdeğini sefem türevi olan 7-aminosefalosporanik asid oluşturur.


Sefalosporinler kronolojik esasa dayanan ve antibakteriyel spektrumdaki gelişmeyi yansıtması yönünden pratik değeri olan bir sınıflandırma şekline göre üç kuşak halinde sınıflandırılırlar. 1.kuşaktan 3.kuşağa, Gram (+) etkinlik azalır, Gram (-) etkinlik artar.

Sınıflandırılmış sefalosporinler ve veriliş yolları

1.kuşak
2.kuşak
3.kuşak
Sefaleksin
PO
Sefoksitin
İV, İM
Seftriakson
İV, İM
Pivsefaleksin
PO
Sefamandol
İV, İM
Sefiksim
PO
Sefaloglisin
PO
Sefotetan
İV, İM
Sefoperazon
İV, İM
Sefadroksil
PO
Sefuroksim
İM, İV
Sefpodoksim
İV,İM
Sefalotin
İV, İM
Sefuroksim aks.
PO
Seftazidim
İV,İM
Sefazolin
İV, İM
Sefprozil
PO
Sefotaksim
İV,İM
Sefradin
PO,İM
Sefaklor
PO
Seftizoksim
İV,İM
Sefroksadin
PO


Moksalaktam

İV,İM
Sefatrizin
PO


Sefsulodin

İV


İMİPENEM


Klinik kullanıma ilk giren karbapenem türevi antibiyotiktir. Penisilin ve sefalosporinlere rezistan bakteri türlerininçoğuna karşı etkilidir. Antibakteriyel spektrumu daha geniştir. Bu bakımdan 3. kuşak sefalosporinlere üstünlük gösterir. Halen mevcut
b-laktam antibiyotiklerin en geniş spektrumlusudur. İV yolla kullanılır.

AZTREONAM


Antibakteriyel tedaviye ilk giren monobaktam ilaçtır. Tamamıyla sentetiktir. Nispeten dar spektrumludur. Gram (-) bakteri enfeksiyonlarında aminoglikozidler yerine kullanılabilir. İM yada İV yoldan verilir.


MAKROLİD ANTİBİYOTİKLER


ERİTROMİSİN


Bakterilerin, ribozomlarının 50 S alt birimlerine bağlanarak aynı yere t-RNA molekülünün bağlanmasını ve peptid zincirinin uzamasını önler. Böylece bakteri hücresinde protein sentezini engeller. Dar spektrumlu antibiyotiktir. Eritomisinin antibakteriyel spektrumu penisilin G'ninkine benzer. Gram (+) kok ve basillere karşı güçlü etkinlik gösterir.


ROKSİTROMİSİN


Eritromisinin daha lipofilik olan ve 16 üyeli lakton halkası içeren eter oksim türevidir. Antibakteriyel spektrumu eritromisininki gibidir. Mide asidine dayanıklıdır. Oral biyoyararlanımı eritromisinden 2 kat fazladır. Adenoid dokularda plazmadakinden yüksek konsantrasyonlarda toplanır. Bu dozda verildiğinde plazmada oluşan konsantrasyon 6x500 mg. dozunda verilen baz eritromisininkinden daha yüksektir. Yemekten en az 30 dakika önce alınması biyoyararlanımının azalmasını engeller.


KLARİTROMİSİN


Roksitromisin gibi aside dayanıklı ve uzun etkili bir eritromisin türevidir. Antibakteriyel spekturumu, eritromisininki gibidir. Minimal inhibitör konsantrasyon değeri eritromisininkinin yarısı kadardır. Adenoid dokularda, akciğerde ve fagositik hücrelerde serumdaki düzeyinin hayli üstündeki konsantrasyonlarda toplanır.


AZİTROMİSİN


15 üyeli lakton halkası içerir. Antibakteriyel spektrumu eritromisine benzer. Mide asidine dayanıklıdır. Süspansiyon formunun emilimi besinlerle etkilenir, bundan dolayı yemeklerden en az 1 saat önce alınmalıdır.


Diğer Makrolid Antibiyotikler

· Troleandomisin
· Rozaromisin
· Spiramisin

LİNKOZAMİDLER


Bu grupta, linkomisin ve klindamisin bulunur. Linkomisin, doğal antibiyotiktir. Klindamisin ise, linkomisin molekülünde bir hidroksil grubu yerine bir klor atomunun sokulması ile elde edilen yarı-sentetik bir antibiyotiktir. Yapılarındaki bu ufak değişikliğe rağmen farmakokinetik ve farmakolojik özelliklerinde belirgin farklılığa neden olur. Klindamisin barsaktan daha kolay emilmesi, antibaktariyel etkinliğinin daha güçlü olması ve daha az toksik olması nedeni ile linkomisine üstünlük gösterir. Klindamisin, eritromisine oranla daha toksik bir antibiyotiktir.


Linkozamidler bakterilerin 50 S ribozomal alt birimlere bağlanmak suretiyle protein sentezini inhibe ederek bakteriostatik etkinlik gösterir. Dar spektrumludurlar. Esas olarak, gram (+) bakteri türlerinin çoğuna ve gram (-) anaerob patojen bakterilerin bazı türlerine karşı etkilidirler. Klindamisin Bacteroides’lere karşı güçlü etkinlik gösterir ve en tercih edilen antibiyotiktir. Klindamisin, linkomisin ve eritromisin arasında çapraz rezistans durumu vardır.

TETRASİKLİNLER


Tetrasiklinler yapıca birbirine çok yakından benzeyen ve tetrasiklik bir bileşik olan naftasenkarboksamid'den türeyen geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Tetrasiklinler bakteri ribozomlarında protein sentezini inhibe etmek suretiyle bakteriostatik etki oluştururlar. Bakteri hücresi içine girdikten sonra ribozomların 30 S alt birimine bağlanırlar ve böylece 50 S alt birimlerinin akseptör noktasına aminoasil transfer RNA'nın bağlanmasını bloke ederler ve peptid zincirine aminoasid eklenmesini olanaksız duruma getirirler.


Tetrasiklinler oldukça fazla sayıda ve çeşitli gruplardan bakterilere ve ayrıca riketsiyalara, klamidyalara, spiroketlere, mycoplasmalara, leptospiralara ve bazı protozoonlara karşı etkilidirler. Bu nedenle en geniş spektrumlu antibiyotiklerdir.

Tetrasiklin türleri:

· Tetrasiklin ve oksitetrasiklin: Kısa süre etkili ve en ucuz tetrasiklinlerdir.
· Demetilklortetrasiklin: Orta süre etkilidir.
· Doksisiklin: Uzun süre etkilidir.
· Minosiklin: Doksisikline benzer.

AMFENİKOLLER


Bu grupta kloramfenikol ve tiamfenikol bulunur. Kloramfenikol, 4 önemli özelliği nedeni ile diğer antibiyotiklerin çoğuna göre üstünlüğü olan bir ilaçtır. Bu özellikler geniş spektrumlu oluşu, yan etki insidansının düşük oluşu, vücutta dağılımının iyi olması ve fiyatının ucuz olmasıdır. Ancak, çok seyrek de olsa ölümle sonuçlanan irreversibl aplastik anemi yapması bu üstünlükleri üzerine gölge düşürür.

Kloramfenikol geniş spektrumlu bir antibiyotiktir. Gram (+) kok, aerob ve anaerob gram (+) basiller, gram (-) bakterilerin çoğuna karşı duyarlıdır. Enterobakter ailesine karşı etkinliği değişkendir.

Kloramfenikol, bakteri ribozomlarının 50 S alt birimine bağlanarak peptidil transferaz enzimini bloke eder ve böylece protein sentezini reversibl bir şekilde inhibe ederler.
Kloramfenikol, tedavi dozlarında karaciğer mikrozomal enzimlerini inhibe ettiği unutulmamalı ve beraberinde kullanılan ilaçlarla olabilecek etkileşimi bilinmelidir.

AMİNOGLİKOZİDLER


Bu grupda bulunan antibiyotikler, streptomisin, gentamisin, tobramisin, amikasin, paramomisin, neomisin, viomisin, sisomisin ve netilmisindir. Aminoglikozidler, penisilinler ve sefalosporinler ile geçimsizlik gösterirler, kimyasal olarak birleşip birbirlerini inaktive ederler.


Etki mekanizmaları, spektrumları ve toksik etkileri birbirlerine benzer. Mutad dozları ile vücut sıvılarında elde edilen konsantrasyonlarda genellikle bakterisid etki gösterirler.
Gram (-) aerobik basiller üzerine diğer antibiyotiklerden daha fazla etki göstermesi, hızlı bakterisid etki yapması, nisbeten ucuz ilaçlar olması üstünlükleridir. Terapötik indekslerinin küçük olması, ağız yolu ile kullanılamaması, nefrotoksik ve ototoksik etki potansiyellerinin bulunması, bakteride nisbeten çabuk direnç gelişimine neden olması sakıncalarıdır.

Bakteri ribozomlarının 30 S alt birimine irreversibl bağlanarak, ribozomlarda protein sentezini inhibe eder ve m-RNA'nın taşıdığı genetik kodun yanlış okunmasına neden olurlar.

Aminoglikozidler esas olarak dar spektrumlu antibiyotiklerdir. Bunlara en duyarlı olan bakteri grubu gram (-) aerobik basillerdir.

Aminoglikozid Türleri:

· Gentamisin : Vestibülotoksik etkisi daha ön plandadır.
· Streptomisin: Vestibülotoksik etkisi daha belirgindir, nefrotoksik etkisi diğer aminoglikozidlere oranla daha azdır.
· Tobramisin: Gentamisine benzer, ancak pseudomonaslara daha etkilidir.
· Amikasin
· Kanamisin
· Netilmisin
· Neomisin
· Paramomisin
· Viomisin

TRİMETOPRİM - SULFAMETOKSAZOL (TMP-SMX)


Ko-trimoksazol olarak da bilinir. Sulfametoksazol (SMX), bir sulfonamiddir. Sulfonamidler para-animo-benzoatın folik aside modifikasyonu-nu kompetitif olarak inhibe ederler. Trimetoprim (TMP), bakteriyel dihidrofolat redüktazı kompetitif olarak inhibe eden bir diaminopirimidin'dir. Her iki ilaç tek başlarına kullanıldığında görülmeyebilecek olan sinerjistik bakterisid etkiye yol açarak birçok gram (+) ve (-) bakterileri etkiler. TMP-SMX'un genişçe bir spektrumu vardır. Genel bir kural olarak, TMP-SMX'un içindeki iki antibakteriyel ilacın maksimum sinerjistik etkinliği, her iki ilaca da duyarlı olan bakteri türleri üzerinde meydana gelir. Etkinliğin belirlenmesinde TMP'e duyarlılık daha önemlidir.


KİNOLON GRUBU ANTİBİYOTİKLER


Tamamen sentetik olan bu grubun ilk üyesi nalidiksik asiddir. Bu grupda ayrıca; ciprofloksasin, ofloksasin, norfloksasin, pefloksasin, fleroksasin, enoksasin ve levofloksasin bulunur.


Kinolonlar, DNA-giraz enzimini inhibe ederek bakterisid etki gösterirler. Kinolonların etkisine maruz kalan bakteriler bölünemezler, anormal şekilde uzayıp ölürler. Daha fazla gram (-) ler olmak üzere gram (+) bakterilere de etkilidirler.

VANKOMİSİN


Yapıca diğer antibiyotiklerin hiçbirine benzemez. Bakteride peptidoglikan zincirinin devamını kırar, sitoplazmik membran yapısını bozar, RNA sentezini durdurarak hücre duvarı sentezini inhibe eder. Antibakteriyel spekturumu dardır. Esas olarak gram (+) kokları ve Clostridium'ları etkiler.

Sadece İV yolla kullanılabilir. Toksisitesi ve fiyatı fazla olan bir antibiyotiktir.

ANTİ-ANAEROBİK ANTİBİYOTİKLER


Penisilin G, antipsödomonal penisilinler, sefoksitin, imipenem,
b-laktam+b-laktamaz inhibitörü kombinasyonları, klindamisin ve kloramfenikol anti-anaerobik etkinlikleri bulunmaktadır. Ayrıca, 5-nitroimidazol'lerin anti-anaerobik etkinlikleri vardır.

5-nitroimidazol grubu anti-anaerobikler:

· Metronidazol,
· Tinidazol,
· Ornidazol
Bu üç ilacın farmakokinetik ve farmakolojik nitelikleri bakımından birbirlerine çok benzerler. Bakterisid etki gösterirler.
ANTİBİYOTİKLERİN KOMBİNASYON ÖZELLİKLERİ


Hiç bir antibiyotik mevcut bütün mikroorganizmaları etki spektrumu içinde barındırabilecek kadar güçlü değildir. Ancak yine de
enfeksiyonlar mümkünse tek bir antibiyotik ile tedavi edilmelidir. Bununla birlikte sinerjik bir etkinin söz konusu olduğu durumlarda kombinasyon tedavisi uygulanabilir. Ayrıca etkeni bilinmeyen veya birden fazla mikroorganizmanın neden olduğu ciddi enfeksiyonlarda geniş bir antibakteriyel spektrum elde edilmek istendiği, ya da bakterisid etkinin artırılması istendiği zaman kombine antibiyotik tedavisi kullanılabilir. Antibiyotik kombinasyonlarının etkinliği ilaçların bakterisid veya bakteriyostatik etkilerine bağlıdır. Bu nedenle antibiyotikler 4 gruba ayrılmıştır;

Grup-1

Grup-2

Grup-3

Grup-4

Bakterisid

(dinlenme evresindeki bakterilere de kısmen etkili)
Bakterisid

(sadece çoğalan
bakterilere etkili)
Bakteriyostatik

(yüksek konsantrasyonlarda
bakterisid)
Bakteriyostatik
(bütün ortamlarda)
Tirosidinler
Gramisidinler
Polimiksinler
Streptomisin
Neomisin
Kanamisin
Gentamisin
Netilmisin
Tobramisin
Amikasin
Penisilinler
Sefalosporinler
Basitrasin
Vankomisin
Ristosetinler
Fosfomisinler
Rifamisinler
Kloramfenikol
Tiamfenikol
Tetrasiklinler
Eritromisin
Spiramisin
Rozaromisin
Linkomisin
Klindamisin

D-sikloserin

Kapreomisin
Viomisin

Bu 4 gruptan yapılan antibiyotik kombinasyonlarının etkinliği aşağıda belirtilmiştir;


· Genellikle 1, 2 ve 4. gruplarda yer alan antibiyotiklerden yapılan kombinasyonlarda grup içi antagonistik etki gözlenmez.
· 1. grup antibiyotikler ile diğer gruplardaki antibiyotikler arasında yapılan kombinasyonlarda nadiren antagonizma meydana gelir. Genellikle 1. grup baskındır.
· Grup-2 ile Grup-3 arasında yapılan kombinasyonlarda ise bakteriyostatik etkili antibiyotik ön plana çıkar. Kombinasyonun etkinliği 3. grupta yer alan antibiyotiğin etkinliğine eşit olur ve bu nedenle antagonistik etkiler gözlenebilir.
· Grup-2 ile Grup-4 arasında yapılan kombinasyonlarda ise bakterisid etki ön plandadır.
· Grup-3 ile Grup-4 arasında yapılan kombinasyonlarda ise antagonizma ortaya çıkması nadirdir.

ANTİBİYOTİK ERİŞKİN DOZLARI VE UYGULAMA ŞEKİLLERİ


Antibiyotik
Uygulama Şekli
Doz
Doz Aralığı
Amikasin
İM,İV
15 mg/kg/gün
8-12 saat
Amoksisilin
PO
0.75-1.5 gr/gün
8 saat
Amoksisilin/klavunat
PO
0.75-1.5 gr/gün
8 saat
Ampisilin
İM, İV,
PO
4-12 gr/gün
1-2 gr/gün
4-6 saat
6 saat
Ampisilin / sulbaktam
İM, İV
1.5-3 gr/gün
6 saat
Azitromisin
PO
500 mg/gün
24 saat
Azidosilin
PO
1500 mg/gün
12 saat
Aztreonam
İV, İM
1-8 gr/gün
6-12 saat
Bakampisilin
PO
0.8-1.6 gr/gün
12 saat
Dikloksasilin
PO
1-4 gr/gün
6 saat
Doksisilin
PO
İV
100 mg/gün
100-200 mg/gün
24 saat
12 saat
Eritromisin
PO, İV
1-4 gr/gün
6 saat
Etambutol
PO
15 mg/kg/gün
8-24 gr
Etionamid
PO
500-750 mg/gün
12 saat
Gentamisin
İM. İV
3-5 mg/kg/gün
8 saat
İmipenem
İV, İM
1-4 gr/gün
6-8 saat
İzoniazid
PO
300-400 mg/gün
12-24 saat
Klaritromisin
PO
500-1000 mg/gün
12 saat
Karbenisilin
İV, İM
PO
4-40 gr/kg/gün
2-4 gr/gün
4 saat
6 saat
Klindamisin
İM, İV
PO
0.6-4.8 gr/gün
0.6-1.8 gr/gün
6-8 saat
6 saat
Kloramfenikol
İV
PO
2-4 gr/gün
1-2 gr/gün
6 saat
6 saat
Levofloksasin
PO, İV
500-1000 mg/gün
24 saat
Lorakarbef
PO
400-800 mg/gün
12 saat
Linkomisin
İV
İM
PO
2-8 gr/gün
0.6-2.4 gr/gün
2 gr/gün
6 saat
6-12 saat
6 saat
Metisilin
İV, İM
6-12 gr/gün
4-6 saat
Mezlosilin
İV, İM
6-18 gr/gün
4-6 saat
ANTİBİYOTİK ERİŞKİN DOZLARI VE UYGULAMA ŞEKİLLERİ (Devam)
Antibiyotik
Uygulama Şekli
Doz
Doz Aralığı
Netilmisin
İM, İV
4-6 mg/kg/gün
8 saat
Ofloksasin
PO, İV
200-400 mg/gün
12 saat
Penisilin G (benzatin)
İM
0.6-2.4 milyon Ü
1-4 hafta
Penisilin G (kristalize)
İV
6-24 milyon Ü/gün
2-6 saat
Penisilin G (prokain)
İM
0.6-4.8 milyon Ü/gün
12 saat
Piperasilin
İV, İM
8-16 gr/gün
4-6 saat
Sefadroksil
PO
1-2 gr/gün
12 saat
Sefaklor
PO
0.75-4 gr/gün
6-8 saat
Sefaleksin
PO
1-2 gr/gün
6 saat
Sefazolin
İM, İV
2-6 gr/gün
6-8 saat
Sefaperazon
İM,İV
4-12 gr/gün
6-12 saat
Sefiksim
PO
400 mg/gün
12-24 saat
Sefotaksim
İV. İM
4-12 gr/gün
4-6 saat
Sefprozil
PO
500-1000 mg/gün
12-24 saat
Seftazidim
İM. İV
2-6 gr/gün
8 saat
Seftizoksim
İM, İV
4-12 gr/ gün
6-8 saat
Seftriakson
İM, İV
1-4 gr/gün
12-24 saat
Sefuroksim
İM.İV
0.75 gr/gün
6-8 saat
Sefuroksim aksetil
PO
500 mg/gün
12 saat
Siprofloksasin
PO
İV
500-1000 mg/gün
200-400 mg/gün
12 saat
12 saat
Streptomisin
İM
1-2 gr/gün
24 saat
Tetrasiklin
PO
1-2 gr/gün
6 saat
Tobramisin
İM, İV
3-5 mg/kg/gün
8 saat
TMP-SMX
PO
320-1600 mg/gün
12 saat
Vankomisin
İV
2 gr/gün
6-8-12 saat

ANTİBİYOTİK ÇOCUK DOZLARI VE UYGULAMA ŞEKİLLERİ



Antibiyotik
Uygulama
Şekli
Doz
Doz Aralığı
Amikasin
İM,İV
15 mg/kg/gün
8-12 saat
Amoksisilin
PO, İV
25-50 mg/kg/gün
8 saat
Amoksisilin+ klavunat
PO,İV
40 mg/kg/gün
8 saat
Ampisilin
İM, İV, PO
100-200 mg/kg/gün
6 saat
Ampisilin + sulbaktam
PO, İM, İV
100 mg/kg/gün
6 saat
Azidosilin
PO
35-75 mg/kg/gün
12 saat
Azitromisin
PO
10mg/kg/gün
24 saat
Aztreonam
İV, İM
1-8 gr/gün
8-12 saat
Bakampisilin
PO
1.6-2.4 gr/gün
12 saat
Dikloksasilin
PO
12.5-50mg/kg/gün
4-6 saat
Doksisilin
PO
4.4 mg/kg/gün
24 saat
Eritromisin
PO, İV
40-50 mg/kg/gün
6 saat
Gentamisin
İM, İV
3-5 mg/kg/gün
8-12 saat
İmipenem
İV, İM
15 mg/kg/gün
6-8 saat
Klaritromisin
PO
3-5 mg/kg/gün
12 saat
Karbenisilin
İV, İM
100-225 mg/kg//gün
4 saat
Klindamisin
PO
İM, İV
10-25 mg/kg/gün
25-40 mg/kg/gün
6-8 saat
6 saat
Kloramfenikol
İV, PO
50-100 mg/kg/gün
6-8 saat
Lorakarbef
PO
15-30 mg/kg/gün
12 saat
Linkomisin
İV, İM, PO
10-20 mg/kg/gün
8-12 saat
Mezlosilin
İV, İM
75 mg/kg/gün
8 saat
Netilmisin
İM, İV
2.5-5 mg/kg/gün
8-12 saat
Penisilin G(benzatin)
İM
0.3-0.6 milyon Ü
1-4 hafta
Penisilin G(kristalize)
İV
50-100000 Ü/kg/gün
4-8 saat
Penisilin G(prokain)
İM
50000 Ü/kg/gün
12 saat
Penisilin V
PO
50 mg/kg/gün
6 saat
Sefadroksil
PO
40-50 mg/kg/gün
12 saat
Sefaklor
PO
20-40 mg/kg/gün
6-8 saat
Sefaleksin
PO
25-50 mg/kg/gün
6 saat
Sefazolin
İM, İV
50-100 mg/kg/gün
6-8 saat
Sefaperazon
İM, İV
100-150 mg/kg/gün
6-12 saat

ANTİBİYOTİK ÇOCUK DOZLARI VE UYGULAMA ŞEKİLLERİ (Devam)

Antibiyotik
Uygulama Şekli
Doz
Doz Aralığı
Sefiksim
PO
8 mg/kg/gün
24 saat
Sefotaksim
İV, İM
100-150 mg/kg/gün
6-12 saat
Sefprozil
PO
7.5-15 mg/kg/gün
12 saat
Seftazidim
İM, İV
60-150 mg/kg/gün
8-12 saat
Seftizoksim
İM,İV
200 mg/kg/gün
6-8 saat
Seftriakson
İM, İV
50-100 mg/kg/gün
12-24 saat
Sefuroksim
İM, İV
75 mg /kg/gün
8 saat
Sefuroksim aksetil
PO
250-500 mg/gün
12 saat
Streptomisin
İM
20-30 mg/kg/gün
24 saat
Tetrasiklin
PO
25-50 mg/kg/gün
6 saat
Tobramisin
İM, İV
4-6 mg/kg/gün
8 saat
TMP-SMX
PO
5-10 mg TMP/kg/gün
12 saat
Vankomisin
İV
35-45 mg/kg/gün
8 saat
KLİNİK TANIYA BAĞLI İLAÇ SEÇİMİ


KLİNİK TANI
İLK SEÇİM
ALTERNATİF
Otolojik enfeksiyonlar
Akut otitis media (AOM)
Amoksisilin veya
Amok.+klav., Amp.+Sulb., TMP+SMX,Azitromisin, Sefprozil, Sefaklor, Sefuroksim, Sefiksim, Seftriakson (tek doz)
Efüzyonlu otitis media
AOM ile aynı

Otitis media proflaksisi

Sulfametaksazol
Ampisilin
A.mastoidit (AOM'dan)
Seftriakson ve
Metronidazol
İmipenem
Kloramfenikol+Vankomisin
A.veya Kr.mastoidit
(Kr. OM'dan)
Aztreonam+Klindamisin
İmipenem+Gentamisin
Seftazidim+Metronidazol
Kr.süpüratif OM
Neomisin+Polimiksin damla
Gentamisin damla+
Klindamisin, Siprofloksasin damla
A.diffüz otitis eksterna
Neomisin+Polimiksin damla, Gentamisin damla
Borik veya asetik asit ve alkol damlaları
Malign otitis eksterna
Aztreonam+Klindamisin
Siprofloksasin+Rifampin
Seftazidim+Metronidazol
Gentamisin
Fronkül
Antistafilokokkal penisilin
Sefalosporin
Klindamisin
Otomikoz
Borik veya asetik asit ve alkol damlaları
M-cresyl acetate damla
Rinolojik enfeksiyon

A.sinüzit
Amoksisilin
veya
Amoks.+Klav, Amp.+Sulb.,
Sefuroksim, Sefprozil, Lorakarbef, Azitromisin, Klaritromisin, Sefaklor, Sefiksim, TMP-SMX
Kr.sinüzit
Antistafilokokkal veya
Güçlendirilmiş penisilinler
Sefalosporin+Antianaerobik Azitromisin, Klaritromisin, Sefaklor, Sefuroksim, Sefprozil, Ofloksasin, Siprofloksasin,Levofloksasin
Klindamisin
Orbital sellülit
Seftriakson
Vankomisin+Aztreonam
Kloramfenikol
KLİNİK TANIYA BAĞLI İLAÇ SEÇİMİ (Devam)

KLİNİK TANI
İLK SEÇİM
ALTERNATİF
Baş-Boyun enfeksiyonları
Adenotonsillit
Penisilin (Penisilin-V, G)
Azitromisin, Klaritromisin, Klindamisin,
1.kuşak Sefalosporin
Streptokok farenjiti
Penisilin
Azitromisin, Klaritromisin
Sefaleksin, Sefadroksil
Aftöz stomatit
Tetrasiklin sirop (gargara)
Antihistaminik veya anti-asit toz/süsp.
Larenjit (bakteriyel)
Azitromisin, Klaritromisin
Sefuroksim, Sefaklor
Amoks.+Klav.
Epiglotit
Seftriakson, Sefuroksim
Aztreonam, Kloramfenikol
Subglottik bakteriyel krup
Amoks.+Klav.
Sefazolin
Trakeobronşit (bakteriyel)
Eritromisin
Tetrasiklin
Parotitis,
Süppüratif sialadenit
Amoks.+Klav.
Klindamisin,
Antistafilokokkal penisilin, Vankomisin + Metronidozal
Peritonsiler abse
Klindamisin
Antistafilokokkal penisilin, Amoks+Klav.
Derin boyun absesi
Klindamisin + Gentamisin
" + Seftazidim
" + Aztreonam
Sefoksitin + Gentamisin
İmipenem
Serviko-fasiyal sellülitis
Amoksisilin + Klavunat
Seftriakson
Vankomisin + Aztreonam
Kloramfenikol

BAKTERİLERİN GENEL SINIFLANDIRILMASI


Endospor yapan bakteriler

Bacillus cinsi: B.anthracis, B.cereus, B.pumilus, B.subtilis
Clostridium cinsi: C.tetani, C.perfiringens, C.botulinum, C.novyi, C.septicum

Endospor yapmayan dallanan gram (+) çomakçılar

Nocardia cinsi: N.asterodies, N.brasilensis
Actinomadura cinsi: A.madurae
Actinomyces cinsi: A.israelii, A.bovis
Mycobacterium cinsi: M.tuberculosis, M.leprae

Endospor ve dallanma yapmayan gram (+) Çomakçılar

Corynebacterium cinsi: C.diphtheria, C.minutissimun, C.vaginale
Lactobacillus cinsi
Listeria monocytogenes
Erysipelothrix rhusiopathie

Gram (+) koklar

Staphylococcus cinsi: S.aureus, S.intermedius (bu ikisi koagülaz +), S.epidermidis, S.haemaliticus, S.saprophyticus
Streptococcus cinsi: S.pyogenes, S.agalactiae, S.faecalis (
b hemoliz yaparlar),
S.Sanguis, S.mitis (bu ikisi alfa hemoliz yapar), S.salivarius, S.pneumoniae
Peptococcus cinsi: P.niger
Peptostreptococcus cinsi: P.anaerobius

Gram (-) koklar

Neisseria cinsi: N.gonorrhoeae, N.meningitidis
Branhamella cinsi: B.catarrhalis
Moraxella cinsi: M.lacunata, M.bovis

Zorunlu aerob gram (-) çomakçılar

Pseudomonas cinsi: P.aeruginosa, P.mallei, P.pseudomallei, vs.
Alcaligenes cinsi: A.faecalis
Acinetobacter cinsi
Brucella bakterileri: B.melitensis, B.abortus, B.suis, B.canis
Bordetella cinsi: B.pertussis, B.parapertussis
Francisella cinsi: F.tumarensis
Legionella pneumophila

Zorunlu anaerob gram (-) çomakçılar

Bacteroides cinsi: B.fragilis, B.melaninogenicus, B.thetaitomicron
Fusobacterium cinsi: F.nucleatum, F.necrophorum, F.gonidiaformans
Leptotrichia cinsi

Havalı ve Havasız ortamda üreyebilen gram (-) çomakçılar

Vibrionaceae ailesi
Vibrio cinsi: V.choleare, V.eltor, V.parahaemolyticus
Chromobacterium violaceum
Flavobacterium meningosepticum
Enterobacteriaceae ailesi
Escherichia coli
Shigella cinsi: S,dysenteriae, S.flexineri, S.boydii
Salmonella cinsi: S.typhi, S.paratyphi, S.typimurium, vs.
Arizona cinsi (Fırsatçı Enterobakter Cinsi-FEC)
Citrobacter cinsi (FEC) : C.freundii, C.diversus,
Edwardsiella cinsi (FEC): E.tarda
Klebsiella cinsi (FEC): K.pneumoniae, K.rhinoscleromatis, K.ozaenae
Enterobacter cinsi (FEC): E.cloacae, E.aerogenes, E.agglomerans, E.gergoviae, E.sakazakii, vs. Hafnia alvei
Serratia cinsi (FEC): S.marcescens, vs.
Proteus cinsi (FEC): P.vulgaris, P.mirabilis
Morganella cinsi (FEC): M.morganii
Providencia cinsi (FEC): P.rettgeri, P.stuartii, P.alcalifaciens
Yersinia cinsi: Y.pestis, Y.pseudotuberculosis, Y.enterocolitica
Pasteurella cinsi
Kingella cinsi
Actinobacillus cinsi
Cardiobacterium hominis
Captocytophaga cinsi
Eikenella corrodens
Streptobacillus monififormis
Haemophilus cinsi: H.influenzae, H.aegyptius, H.ducreyi, H.haemolyticus, H.aphrophilus, H.parainfluenzae, H.parahaemoliticus, H.paraphrophilus
Calymmatobacterium granulomatis

Spirillaceae bakterileri

Camphylobacter cinsi: C.jejuni, C.fetus
Spirillum cinsi: S.minor, S.voluntans

Spiroketler
(Gr (-) fakültatif anaerob veya anaerob)
Treponema cinsi: T.pallidum, T.pertenue, T.carateum, T.orale, vs.
Borrelia cinsi: B.recurrentis, B.duttoni, B.persika, vs.
Leptospira cinsi: L.interrogans, L.biflexa

Riketsiler

Rickettsia cinsi: R.prowazekii, R.typhi, R.rickettsii, R.sibirica, R.conorii, R.akari, R.tsutsugamushi
Coxiella cinsi: C.burnetti
Rochalimaea cinsi: R.quintana

Klamidiler (Bedsonia)

Chlamydia cinsi: C.trachomatis, C.psittaci

Mollicutes sınıfı

Mycoplasma cinsi: M.pneumoniae, M.orale, M.buccale, M.salivarium




ÇEŞİTLİ KBB ENFEKSİYONLARINDA SIK GÖRÜLEN PATOJENLER



KULAK

Hastalık

Etken

İmpetigo
Stafilokoklar
Erizipel
Streptokoklar
Fronkül
Stafilokoklar
Diffüz otitis eksterna
P.aeruginosa, Proteus, S.aureus,
Streptokoklar
Büllöz mirinjit
Mikoplazma pneumonia
Otomikoz
Aspergillus niger, Candida albicans
A.otitis media
S.pneumonia, H.influenza, B.catarrhalis, S.aureus,
A grubu
b hemolitik streptokoklar, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella
A.nekrotizan OM
b hemolitik streptokok, Pnömokok tip3
Kr.süppüratif OM
Pseudomonas, S.Aureus, Proteus, E.coli, Serratia, Citrobacter, Edwardsiella, Prowidencia, Enterobakter, Klebsiella, Anaeroblar
A.mastoidit
S.pneumonia, S.pyogenes, S.aureus

BURUN VE PARANAZAL SİNÜSLER

Hastalık

Etken

Fronkülozis
S.aureus
İmpetigo
Stafilokoklar, A grubu hemolitik strep.
Erizipel
Streptokoklar
Tbc., Lupus vulgaris
M.tuberculosis
Sifilis
Trepanoma pallidum
Lepra
M.leprae
Glanders
Pseudomonas mallei
Rhinoscleroma
Klebsiella rhinoscleromatis
Rhinosporidosis
Rhinosporidium seebri
Aktinomikoz
A.israelli, A.bovis
Histoplazmosis
H.capsulatum
Cryptococcosis
C.neoformans
Blastomikosis
B.dermatidis
ÇEŞİTLİ KBB ENFEKSİYONLARINDA SIK GÖRÜLEN PATOJENLER (Devam)
BURUN VE PARANAZAL SİNÜSLER ( Devam)
A.sinüzit
H.influenza, S.pneumonia, S.aureus, B. Catarhalis
Fungal sinüzit
Mucormucosis, Aspergilloz, Candidiasis
Kr.sinüzit
S.aureus (%17), S.viridans (%14),
H.influenza (%10), Neisseria sp. (%8),
E.coli (%4), Pseudomonas, Proteus,
Anaeroblar (%10)
Nazokomiyal sinüzit
P.aeruginosa,K.pneumonia, E.coli, Enterobacter sp., P.mirabilis, S.aureus,
b-hemolitik streptokok, Bacteroides sp.

AĞIZ BOŞLUĞU ve DİĞER


Hastalık

Etken
Akut nekrotizan ülseratif gingivit
Borellia vincenti
Noma
Fusospiroket, Streptokoklar, Stafilokoklar
Akut adenotonsilit
Streptokoklar, Stafilokoklar, H.influenza, Anaerobikler
Difteri tonsiliti
C.difteriae
Farenjitis
Bakteriyel (
@ % 30), Viral (@ % 40),
İdiopatik (
@ % 30)
Larenjitis
Genellikle: Rinovirüsler
Sekonder olarak; B.catarrhalis,
Hemofilus, Strep.,Staf.,Mycoplasma
Epiglotit
Predominant; H.influenza
Nadiren; S.pneumonia, S.aureus
Fasiyal, Orbital ve Periorbital sellülit
H.influenza tip B, S.pneumonia, S.pyogenes, S.aureus, B.fragilis
Parotitis ve Sialoadenit
Predominant; S.aureus + Anaeroblar
Servikal lenfadenopati
Predominant; S.aureus, S.pyogenes
Daha az; Peptostreptokok, Proteus, E.coli, Pseudomonas, Salmonella, M.tuberculosis, Atipik mycobacteria, F.tularensis, Enfeksiyöz mononükleoz, Toxoplasmosis, Sitomegalovirus, Fungal

MİKROORGANİZMAYA BAĞLI İLAÇ SEÇİMİ


ORGANİZMA
İLK SEÇİM
ALTERNATİFLER
Gram (+) koklar
S.aureus
antistafilokokkal penisilinler
(metasilin, oksasilin,
kloksasilin, dikloksasilin,
nafsilin)
amoks/klav., amp+sulb.,
sefalosporin 1. kuşak
siprofloksasin,
klindamisin, imipenem,
vankomisin
S.pyogenes ve streptokok
grup B,C, G
penisilin
eritromisin, sefolosporin,
amoks/klav., amp+sulb., klindamisin
Streptokok grup D
(enterokok)
ampisilin + gentamisin
amoks/klav., amp+sulb.,
vankomisin+gentamisin
S.viridans
penisilin
± gentamisin
amoks/klav., amp+sulb.,
sefalosporin, vankomisin
S.pneumonia
(pneumococcus)
penisilin
amoks/klav., amp+sulb.,
sefalosporin 1. kuşak,
vankomisin, eritromisin,
kloramfenikol
S.anaerobic
(peptostreptococcus)
penisilin
amoks/klav., amp+sulb.,
klindamisin, sefalosporin,
vakomisin
Gram (-) koklar

Branhamella catarrhalis
amox/klav., amp+sulb., veya eritromisin
sefiksim,sefuroksim, seftriakson, TMP-SMX
tetrasiklin
N.gonorrhoeae
seftriakson
siprofloksasin
N.meningitis
penisilin
seftriakson, TMP-SMX
kloramfenikol
Gram (+) basiller

Actinomyces israellii
penisilin veya ampisilin
tetrasiklin, klindamisin
Bacillus anthracis
penisilin
tetrasiklin, eritromisin
C.difficile
vankomisin veya
metronidazol
basitrasin
C.perfiringens
penisilin
kloramfenikol
klindamisin, metronidazol, tetrasiklin
MİKROORGANİZMAYA BAĞLI İLAÇ SEÇİMİ (Devam)

ORGANİZMA
İLK SEÇİM

ALTERNATİFLER
Gram (+) basiller (devam)
C.tetani
penisilin
tetrasiklin
eritromisin
Corynebacterium diphtheriae
eritromisin
penisilin
Listeria monocytogenes
ampisilin
± gentamisin
TMP-SMX
Enterik gram (-) basiller

Bacteroides
klindamisin
amoks/klav., amp+sulb.,
metronidazol, kloramfenikol
Enterobakterler
sefotaksim
seftizoksim
seftriakson
genta, tobra, amikasin
aztreonam, siprofloksasin,
kloramfenikol, TMP-SMX
Escherichia coli veya
K.pneumonia
ampisilin + genta, tobra,
amikasin
amoks/klav., amp+sulb.,
imipenem, sefalosporin
siprofloksasin,TMP-SMX
kloramfenikol,tetrasiklin
Proteus mirabilis
ampisilin
amoks/klav., amp+sulb.,
imipenem, genta, tobra, amikasin, sefalosporin
siprofloksasin,TMP-SMX
aztreonam
Diğer Proteus veya
Providencia
Serratia
sefotaksim
seftizoksim
seftriakson
genta, tobra, amikasin
amoks/klav., amp+sulb.,
imipenem, TMP-SMX
siprofloksasin
Diğer Gram (-) basiller

Acinetobacter
imipenem
genta, tobra, amikasin
TMP-SMX, doksisiklin
Bordatella pertussis
eritromisin
TMP-SMX, ampisilin
Brucella
tetrasiklin + streptomisin
tetrasiklin / rifampin
kloramfenikol
± streptomisin, TMP-SMX
F.tularensis
streptomisin veya gentamisin
tetrasiklin
kloramfenikol

MİKROORGANİZMAYA BAĞLI İLAÇ SEÇİMİ (Devam)

ORGANİZMA
İLK SEÇİM
ALTERNATİFLER
Diğer Gram (-) basiller (devam)
Hemophilus influenza
ampisilin/amoksisilin

TMP-SMX, amoks/klav., amp+sulb., sefuroksim, sefaklor, sefprozil,sefiksim

L.pneumonia
eritromisin
± rifampin
TMP-SMX
P.aeruginosa
gentamisin veya tobramisin
amikasin
± piperasilin
seftazidim, aztreonam
imipenem, siprofloksasin
Çeşitli organizmalar

Chlamydia sp.
eritromisin veya tetrasiklin
sulfonamid
Mycoplasma
eritromisin
tetrasiklin
Rickettsia
tetrasiklin
kloramfenikol
Borrelia burgdorferi (lyme)
seftriakson
tetrasiklin
T.pallidum (sifilis)
penisilin
tetrasiklin
seftriakson
T.pertenue (yaws)
penisilin
tetrasiklinn



Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Kulak Burun Boğaz Branşında Akılcı Antibiyotik Kullanımı" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Oğuz BASUT'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Oğuz BASUT'un izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     1 Beğeni    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Google Plus'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Oğuz BASUT Fotoğraf
Prof.Dr.Oğuz BASUT
Bursa
Doktor "Kulak, Burun, Boğaz - KBB"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi24 kez tavsiye edildiİş Adresi Kayıtlı
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Eğitim - Seminer - Konuşma
■ Uzmanlık alanınızda çeşitli platformlarda konuşma yapıyor ya da eğitim mi veriyorsunuz?

■ İlgi duyduğunuz konu ile ilgili konuşmacı ya da eğitmen arayışında mısınız?

■ O zaman Makronot Ailesi’ne hoş geldiniz!..
.
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Prof.Dr.Oğuz BASUT'un Makaleleri
► Antibiyotik Kullanımı Prof.Op.Dr. Enver ÖZDEMİR
► Kulak Burun Boğazda Yabancı Cisimler Op.Dr.Bahadır BAYKAL
► Burun Tıkanıklığında Radyofrekans Kullanımı Op.Dr.Mehmet Ali TUNÇBİLEK
► Burun Estetiği ve Kulak Estetiği Op.Dr.Eser AYDOĞDU
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 17,533 uzman makalesi arasında 'Kulak Burun Boğaz Branşında Akılcı Antibiyotik Kullanımı' başlığıyla benzeşen toplam 36 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
► Nazal Polipozis Kasım 2010
► Bademcik ve Genizeti Kasım 2010
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


20:55
Top