Reflü
Gastroözofageal reflü (GÖR); fizyolojik bir durumdur. Yutma işleminden sonra yemek borusu aracılığı ile mideye geçen gıdanın normalde mideden geri dönüşü söz konusu değildir. Gün içerisinde birkaç kez gıdanın çok az bir kısmı sindirim işlemi sırasında ve pozisyonel olarak yemek borusuna döner ve yeniden mideye iletilir. Mide sıvısı istirahat döneminde yani sindirim işleminin yapılmadığı dönmede genellikle alkali reaksiyondadır. Ne zaman gıda mideye iletilir ise mide bu gıdaların sinidirimi için asit salgılar ve gıdayı paraçalamaya çalışır. Sağlıklı bireylerde reflü, mide sıvısının bir yakınmaya veya yemek borusunda yıpranmaya sebep olmaksızın, öğürme ve kusma olmadan midenin başlangıç kısmı kardiyadan özofagusa doğru istirahat veya sindirim sırasında geri kaçmasıdır. GÖR, genelikle yemeklerden sonraki dönemlerde, çoğu kere kısa süreli olmak üzere günde 8-10 kez görülen (toplam süresi günde 60 dakikayı bulan) fizyolojik bir olaydır. GÖR asit-peptik mide sıvısı, safra, pankreas sıvılarına bağlı olarak bazı yakınmalara sebep olur ve bu yakınmalar süreklilik taşıyarak bireyin yaşam kalitesini bozarsa hastalık olarak değerlendirilir. Bu yakınmalar özofagusta mukoza hasarına bağlı olarak ortaya çıkabileceği gibi yukarıda anlatılan mide-safra-pankreas sıvılarının reflüsüne bağlı olarak üst solunum yolu, östaki borusu ve pulmoner sistemde yapacakları hasarlarla ilişkili olarak farinks, larinks, orta kulak ve akciğerlere ait yakınmalar şeklinde de orataya çıkabilmektedir. Bu yakınmalar sonuç olarak kişinin yaşam kalitesini bozucu ve komplikasyonlara sebep olucu özellikler taşıdığında gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) olarak adlandırılır. Pirozis (yanma) ve regürjitasyon (ağıza acı su veya gıda gelmesi) GÖRH’nın tipik belirtileridir. Reflü özofajit ise GÖRH olgularının bir kısmında ortaya çıkan endoskopik ya da özofagus mukozasının histopatolojik inflamasyonunun eşlik ettiği klinik tablodur. GÖRH’da reflüye bağlı olarak basit reflüden eroziv özofajit, Barrett metaplazisi, özofagus kanseri ve proksimal mide adeno-kanserleri gibi ciddi komplikasyonlara kadar uzanan geniş bir spektrumu ilgilendiren klinik görünümler ile karşılaşılır [1-4].
GÖRH’DA EPİDEMİYOLOJİ
Prevelans ve İnsidans
GÖRH günlük pratiğimizde üst gastrointestinal sistemin en sık karşılaşılan hastalıklarından birsiidir. Çalışmalarda gastroenteroloji servislerinde yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopik girişimleri arasında eroziv özofajit sıklığı ABD’de % 7, Avrupada % 2-10 saptanmıştır[5]. Batı toplumunda yapılan çalışmalarda GÖRH sıklığı % 15-20 arasında değişmekte ve son 30 yılda da giderek artmaktadır[6]. Asya toplumunda ise GÖRH sıklığı daha düşüktür (% 3-7) [7]. Sosyo ekonomik yönden gelişmekte olan ve beslenme alışkanlığı batı toplumlarına göre farklı olan ülkelerde GÖRH’na düşük sıklıkta rastlanma durumu, düşük vücut kitle endeksi, yağdan fakir diet alımı, düşük gastrik asid salınımı ve Helikobakter pilori (Hp) insidansı yüksekliğine bağlanmıştır. Ülkemizde yapılan prevelans çalışmasında ise GÖRH sıklığı % 20-23 olarak saptanmıştır [8]. Düşük gelir düzeyli 8857 kişinin yaşadığı bir populasyondan rastgele seçilen 630 gönüllü üzerinde yapılan çalışmada bu oran saptanmıştır. Yine bu çalışmada pirozis insidansı düşük bulunurken regürgitasyon daha yüksek oranda belirlenmiştir. Gelir düzeyi yüksek bölgelerde daha yüksek GÖRH ‘nın çıkabileceği tahmin edilebilir.
Etiyopatogenez
GÖRH multifaktoriyel bir hastalıktır. Bu faktörler arasında mekanik bariyerlerdeki, luminal klirens mekanizmasındaki ve özofagus epitel direncinin bütünlüğündeki bozulmaların yer aldığını söyleyebiliriz. GÖRH, özofagus lümenine reflü olan mide içeriğinin aside dayanıklı olmayan özofagus epitelinin bütünlüğünü bozarak korunma mekanizmalarını yetersizliğe uğratacak sürede etkilemesi sonucu ortaya çıkar. Mekanik bariyerlerde yetersizlik veya luminal klirens mekanizmalarında bozukluk olmasına rağmen özofagus içinde normal miktarda asit olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalarda endoskopik olarak ülseröz özofajit saptanmış olguların % 30' unda, ayrıca endoskopisi normal, yakınmaları tipik olguların % 50' sinde 24 saatlik intraözofageal pH-metri normal sınırlarda saptanmıştır. Bu durum GÖRH patogenezinde epitel direnç yetersizliğinin önemli rol üstlendiğini göstermektedir. GÖR'yü fizyolojik koşullarda önlemede iki ana faktörden söz edebiliriz. Bunlardan birincisi özofagus sfinkternin anatomik varlığı, His açısı, frenoözofageal ligament gibi mekanik bariyerlerdir. İkincisi ise özofagus peristaltizmi (primer ve sekonder), tükürük bikarbonat sekresyonu gibi luminal klirens mekanizmalarıdır. Bu bariyer sistemleri ve klirens sistemleri gastrik içeriğin özofagus epiteli ile etkileşim süresini kısaltırlar. Etkileşim süresi özofajit gelişimi için önemli bir özellik olup uzun süreli temas, normal bir özofagus epitelinde yıpranma ve hasarlanma oluşturabilir. Savunma mekanizmaları yetersiz bir epitelde göreceli olarak kısa bir temas süresi de hasar ortaya çıkarabilir. Bu durumda ya agresif faktörlerde artma yani asidin epitel ile temasını arttıracak şekilde mekanik bariyerler veya luminal klirens mekanizmalarında bir bozukluk veya defansda yetersizlik yani epitel savunma faktörlerinin yetersizliği ya da bu savunma faktörlerini yıkabilecek şiddette eksternal faktörlerin varlığı söz konusudur.
Tablo 1:GÖRH'dan Sorumlu faktörler
1) Gastroözofageal bileşkede bozukluklar
Hiatal herni
Alt özofagus sfinkterin yetersiz kasılması ve geçici relaksasyonları
2) Mideye ait faktörler
Mide boşalma kusurları, hiperasidite, safra reflüsü
3) Özofagus klirensinde gecikme
Motilite bozuklukları, Tükürük
4) Çevresel faktörler
Sigara, alkol, yağlı gıdalar, ilaçlar, ısı
GÖRH KLİNİK
GÖRH’nın en sık görülen ve en tipik bulguları prozis ve regürjitasyondur. Prozis sternum arkasında yanma hissi olarak tanımlanır. Özellikle postparandial dönemde ortaya çıkar. Regurjitasyon gastrik reflü içeriğinin ağızda ve hipofarenkste algılanmasıdır. Prozis batı toplumunda en sık karşılaşılan reflü semptomudur. Batı ülkelerinden farklı olarak ülkemizdeki GÖRH’ının farklı klinik özellikleri vardır. Pirozis daha az (% 9.3), regürjitasyon anlamlı olarak daha sık karşılaşılan bir bulgudur (% 16.6) [8]. Disfaji uzun süreli prozis yakınması olan ve eroziv özofajiti bulunan hastalarda görülebilir. PPI (Proton pompa inhibitörü) tedavisi ile bu hastalarda iyi yanıt gözlenir. Özellikle sıvılara karşı yavaş yavaş giderek artan disfaji peptik özofajite işaret eder. Barrett metaplazisine ikincil gelişen adenokarsinoma ya da squamaoz hücreli özofagus karsinomuna bağlı orataya çıkan kitle nedeni ile ortaya çıkan yutma güçlüğü ayırıcı tanıda göz öününde tutulmalıdır. GÖRH’a bağlı gelişen özofageal ülserde ağrılı yutma (odinofaji) görülebilir. GÖRH ilişkili göğüs ağrısı angina pektorisi taklit edebilir. Ancak anti-asid ve PPI’ya yanıt vermesi, efor ile ilişkisiz olması, angina pektoristeki tipik yayılım alanları olan kol, boyun ya da çeneye yayılım göstermemesi tipik kardiyak göğüs ağrısından ayırır. Unutulmamalıdır ki reflü ve angina pektoris bazı olgularda aynı kişide bir arada bulunabilir. Angina pektorisin koroner yetemezliğine bağlı olup olmadığının net olarak ortaya çıkarılşması için gereken tüm tetkikler (gereğinde angiografi de dahil olmak üzere) yapıldıktan sonra tanının dışlanması uygundur. GÖRH’da diğer semptomlar göğüs ağrısı, globus hissi, bulantı, diş çürükleri, gingivitis, ağız kokusu, hipersalivasyon, boğaz ağrısı, kulak ağrısı, otitis media, larenjit, ses kısıklığı, postnazal akıntı, sinüzit, farenjit, öksürük, wheezing, nefes darlığı, pnömoni, astma, apne, bronşit, atelektazi, pulmoner fibrozisdir.[2-4]
TANI
İyi bir anamnez çoğu zaman GÖRH tanısının konulmasında yeterli olmaktadır. Klinik pratikte tanıyı koyup tedaviye başlamak için testlerin çoğu gereksizdir düşüncesi öne sürülmekte ise de son derece dikkatli olarak her hastanın kendi koşulları içerisinde değerlendirilmesi önemlidir. ‘’İnatçı postprandial pirozis ve regürjitasyon varlığı tanı tedavi başlanması için çoğu zaman yeterli olmaktadır’’ düşüncesine her zaman temkinli ve dikkatli yaklaşılması gerektiği düşüncesindeyim. Bu nedenle her basamaktaki hekim tarafından reflüden kuşkulanılan olguların tedavi aşamasına (deneme-yanılma) geçilmesi ile birlikte kesin tanısının konulmasında gastroenteroloğun değerlendirmesi son derece önemlidir. Tanının şüpheli olduğu hallerde, özofagus doku hasarının tayini gerektiğinde, alarm semptomlarının varlığında (Tablo 2), tedaviye yeterli cevap alınamayan hallerde, Barrett’s özofagus ve malignite şüphesinde bu testlerden birine ya da birkaçına başvurmak gerekebilmektedir. Proton pompa inhibitörleriyle (PPI) yapılan asit supresyon tedavi denemeleri (4 hafta süreyle günde 2 kez 20 mg omeprazol) semptomların reflüye ait olup olmadığının beilrlenmesinde yardımcıdır. Kesin tanının konulmasında yeri sınırlıdır, kesin tanının konulmasını belirli olgularda geciktirebileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
Atipik göğüs ağrılarının GÖRH’ya bağlı olup olmadığını ortaya konmasında 4 haftalık deneme tedavisine yanıt alınmasının yeterli olabileceği literatürde ileri sürülmektedir [9]. Yukarıda belirttiğim gibi yinelemekte yarar görüyorum. Atipik göğüs ağrısının koroner arter yetmezliğine bağlı olup olmadığının gereğinde koroner anjiografi ile kanıtlanması sonrası ekstra kardiyak sebeplerin değerlendirilmesinde üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve ph-metri gibi yöntemler ile araştırılması gerekmektedir. Gastroenteroloji pratiği ile uzun yıllardır ilgilenmiş bir hekim olarak göğüs ağrısı çeken bir olgunun deneme yanılma PPİ tedavileri ile tanısının konulduğunu ileri süren görüşlerin aksine son derece dikkatli olunması gerektiği düşüncesindeyim. Atipik göğüs ağrısı olup doğru tanı konamayan olguların psikolojik tedavi görmek zorunda kalmalarının yaşamlarını olumsuz yönde etkilediğini söylemek, sanırım atipik göğüs ağrı olgusuna PPİ kullanarak deneme yanılma ile tanı koymanın yetersizliğini anlatmamada yeterli olacaktır.
Tablo 2 Alarm Semptomları [9,12]
45 yaş üzerinde başlayan ya da uzun süreli ve inatçı semptomlar (> 5 yıl)
Hematemez, melena, gaitada gizli kan pozitifliği
Disfaji veya odinofaji varlığı
Demir eksikliği anemisi, lökositoz veya sedimentasyon yüksekliği
Kilo kaybı
Abdominal kitle
Sarılık
Tedavi yanıtsızlığı
Tablo 3 Tanıda Kullanılan Yöntemler [9,12]
Bernstein asit infüzyon testi
Baryumlu üst GİS RadyolojisiÜst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsi
24 saatlik intraözofageal pH monitorizasyonu
Özofagus manometrisi
24 saatlik intraözofageal bilirübin monitorizasyonu (alkalen reflü)
Endoskopi:
Endoskopi ve biyopsi; reflüye bağlı doku hasarının ortaya konulmasında kullanılan en önemli tanı yöntemlerindendir [9]. Unutulmaması gereken en önmeli noktalardan biri de endoskopi ile yalnızca özofagusun değil, aynı zaman da midenin ve duodenumun da değerlendirilmesinin bu yöntemle yapılabilmesidir. Reflüsü olan bir olguda mide ve duodenum patolojilerinin olmaması söz konsuu değildir. Gastrit, gastrik veya bulber ülserlerin reflü ile birlikteliği olguların değerlendirilmesinde, tedavisinde ve izlemlerinde son derece önemldir. “Pirozis bulunan tüm GÖRH’da üst gastrointestinal sistem endoskopisi gerekli değildir ve önerilmemektedir” görüşünü gözden geçirelim[2,10]. Bu görüşü aşağıda birazdan tartışacağız. ASGE (American Gastroenterological Association İnstitude) kılavuzuna göre üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsi GÖRH semptomları ile birlikte disfaji varlığında önerilmektedir.[11] Biyopsi şüpheli metaplazi ve displazi alanlarından, anormal görünen alanlardan (barrett, erozyon, ülser, striktür eritem, ödem, friabilite, eksuda vb) alınmadır. Endoskopi ayrıca şüpheli GÖRH semptomları olan ve/veya günde 2 doz PPI tedavisine yanıt vermeyen GÖRH’da özellikle komplikasyonlarında (barrett, erozyon, ülser, striktür, özofajit) değerlendirilmesi için yapılması önerilmektedir [2,12].
Yukarıda endoskopinin gerekliliği konusunda ileri sürürlen görüşlerin gözden geçirilmesi gereklidir. Bu öneriler batı toplumunda GÖRH ‘nın en sık olduğu popülasyonlarda sigorta şirketlerinin baskısı altında belirlenen rehber uygulama önerileridir. Farklı coğrafi bölgelerde, özafagus ve mide kanserlerinin sıklığının farklı olduğu yörelerde, farklı yaş gruplarında bu rehberleri her zaman uygulamak olası değildir. Gerçek reflü hastasının yaşamının bir döneminde mutlaka endoskopi ile değerlendirilmesi gereklidir. Alarm semptomları söz konusu değil iken endoskopinin ne zaman uygulanması gerekliliğinin belirlenmesi önemlidir.
Bu kararın gastroenterolog dışında verilmesinin günümüzdeki hukuki sorumluklar göz önüne alındığında önemi ortadadır. Yeterli eğitim almamış genel cerrahi hekimlerinin endoskopik girişimlere son derece hevesli olduğu gönümüzde reflü olgularının yalancı negatiflik veya yalancı pozitiflikle değerlendirildiğini sıklıkla görüyoruz. Bu nedenle reflünün doğru tanısının konulması, diğer gastrointetsinal sistem hastalıklardan (safra kesesi taşı, ülser, pankreas hastalıkları, fonksiyonel barsak hastalıkları, motilite bozuklukları ) tamamen ayrı düşünülememesi aşamasında endoskopinin yapılma zamanının mutlaka bir gastroenterolog tarafından konulmasının gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Bu prensipten uzak uygulamaların ne yazık ki sorunlu örnekleri ile sık sık karşılaşmaya başladığımız hepimizin günlük pratiğinde yer alamaktdır.
Endoskopik bulguları Savary-Miller ve Los Angeles klasifikasyonlarını kullanarak sınıflandırmak mümkündür (Tablo 4)[13-14]. Özofajit tanısında endoskopinin spesifitesi % 90-95’tir. Ancak pH testi ile GÖRH saptanan hastalarda endoskopi ile saptanan hastalarda özofajit oranı % 20-60 arasında değişmektedir. Bu nedenle endoskopinin normal bulunması GÖRH tanısını ekarte ettirmez [15]. Ülkemizde 29 merkezden 1790 hastayı kapsayan GÖRHEN çalışmasında GÖRH semptomları bulunan olguların endoskopik bulguları değerlendirilmiş, eroziv özofajit % 34 oranında saptanırken hasta populasyonunun sadece % 5’inde LA C ve D gibi ciddi özofajit saptanmıştır. Bu oran Batı ülkelerine oranla anlamlı şekilde düşüktür [16].
Tablo 4 Özofajitte Endoskopik Evreleme [9,13,14]
Savary-Miller Sınıflaması
Grade 0
Bulgu yok
Grade I
Tek longitudinal alanda, tek eroziv ya da eksudatif lezyon
Grade II
Tek longitudinal alanda çok sayıda erozyon
Grade III
Çepeçevre erozyon
Grade IV
İzole Grade 1-3 özofajitle birlikte ülser, striktür, kısa özofagus
Grade V
İzole Grade 1-3 özofajitle birlikte barrett özofagus
Los Angeles Sınıflaması
Grade A
Bir ya da çok sayıda 5 mm’den küçük erozyon
Grade B
Bir ya da çok sayıda birbirleri ile birleşmeyen 5 mm’den büyük erozyon
Grade C
Özofagusu çepeçevre sarmayan ama birbiri ile birleşen lineer erozyonlar
Grade D
Özofagusu çepeçevre saran erozyonlar
Baryum grafisi: Spesifik olsa da sensitivitesi düşüktür. Reflüyü saptamada en ideal koşullarda en deneyimli radyologlar ile değerlendirmede sensitivitesi % 10 ila 50 arasında değişmektedir. Pratikte rutin olarak çekilmesi önerilmemektedir. İntraözofageal pH testi ile reflü saptanan hastaların % 40’ında radyolojik olarak GÖR saptanmıştır. Özofagusun hasar tipini değerlendirmede endoskopiden daha az sensitif ve spesifiktir. Bu yüzden GÖRH tanısındaki yeri kısıtlı olmakla birlikte; disfaji, striktür, hiatus hernisi ve özofageal ringlerin tanısında kıymetlidir [9,17,18]
24 saatlik intraözofageal pH monitorizasyonu: Distal özofagusta manometri ile saptanan alt özofagus sfinkterinin 5 cm üzerine transnazal yerleştirilen bir kateter yardımı ile reflü olan asit miktarının saptanmasıdır. Günlük aktivitenin devam ettiği fizyolojik ortamlarda yapılır. Hastalara pH’sı 4’ün altında yiyecek içecek almamaları, sigara ve alkolden kaçınmaları belirtilir. İşlemden 5 gün önceden itibaren asit baskılayıcı ilaçları, 48 saaten önceden itibaren AÖS’i etkileyen ilaçları kesilir. pH’nın 4’ün altına düşmesi asit sıvısının mideye reflüsünü gösterir. Özofagus içi pH’ın 4’ün altına inme süresinin yüzdesi (normali % 4.3-5.5), toplam reflü epizodu sayısı, en uzun reflü süresi, supin pozisyon ve ayaktaki reflü atakları sayıları fizyolojik ve patolojik reflünün ayrımında ve tanıda önemlidir. Ambulatuvar intraözofageal pH monitörizasyonu, GÖRH tanısında altın standarttır. Özellikle reflü cerrahisi öncesi ve sonrası, özofagus dışı atipik reflü bulgularının varlığında (astım gibi), tam doz ilaç almasına karşın semptomları devam eden olgularda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır. Şiddetli hastalıkta sensitivite % 77-100 ve spesifitesi % 85-100 civarındadır. Non-eroziv reflü hastalığında sensivite % 50 civarındadır. Tanıda en önemli parametre total asit kontakt zamanıdır. Bu teknikle reflü ataklarıyla, semptomlar arasında ilişki olup olmadığını da saptamak mümkündür [9,19-22]
Özofagus manometrisi: İncelemenin tek başına tanı değeri yoktur. Özofageyal manometri, GÖRH tanısında rutin kullanılmamaktadır. Sadece alt özofagus sfinkter(AÖS) basıncının 6 mmHg'nın altına inmesi GÖRH düşündürebilir. AÖS basıncı 6 mmHg’dan daha düşük olanlarda, tedavi bırakıldığında hastalığın nüks şansı yüksektir. Bu tür vakalar cerrahi için değerlendirilebilirler. Bir de cerrahi tedavi düşünülen GÖRH vakalarında, motilite bozukluklarını araştırmada faydalıdır [9]
Berntein testi: Dik pozisyonda özofagus ortasına yerleştirilen nazogastrik sonda ile özofagusa asit infüzyonu yapılarak semptomların gerçekten de asit reflüsünden kaynaklanıp kaynaklanmadığını gösteren duyarlılığı düşük bir tekniktir. Bernstein testinin GÖRH hastalığında sensitivitesi % 32-100, spesifitesi de % 40-100’dür. Atipik göğüs ağrılarında sensitivitesi % 7-27, spesifitesi % 83-94’tür. Bu testin klinik kullanımı azalmış olmakla birlikte non-eroziv reflü hastalığı tanısında kullanılabilmektedir[9].
GÖRH KOMPLİKASYONLARI:
Hemoraji, Ülser ve Perforasyon
GÖRH ilişkili kanser dışı olümlerin sıklığı 0.46/100,000 kişi’dir. Sık karşılaşılan ölümcül nedenler hemorajik özofajit, aspirasyon pnömonisi, ülser perforasyonu, ciddi özofajitle birlikte olan rüptürdür. [23] Major hemoraji ve özofageal perforasyon sıklıkla derin ülser ya da ciddi özofajitle ilişkilidir. [24] Özofagus perforasyonu, buna bağlı gelişen mediastinit ve ölüm sıklığında PPI kullanımı ile belirgin olarak azalma görülmüştür. Ciddi ya da demir eksikliği anemisine neden olan gizli kanama sıklığı GÖRH da % 7-18 olarak bildirilmiştir [25].
Peptik Özofageal Striktür
Tedavi edilmeyen özellikle yaşlı reflü özofajitli hastalarda striktür gelişimi % 7-23’tür [26]. Sıklığı kronik NSAİD kullanımı ile belirgin artar [27]. Striktür kompleks bir oluşum aşaması içerir. İlk olarak geri dönüşlü ödem ile birlikte enflamasyon, hücre infiltrasyonu ve vasküler konjesyon oluşumu kollojen depolanmasına ilerlerler. Uzun süren hastalık geri dönüşsüz fibrozis ile sonlanır. Sıklıkla prozis artar, disfaji ilerler. Özellikle sıvılara karşı ilerleyen disfaji görülür. Malignite hastalarına göre iştahsızlık ve kilo kaybı daha nadir gözlenir. Benign darlık olduğu mutlaka endoskopi ve biyopsi ile kanıtlanmalıdır. Tedavide sıklıkla buji dilatasyonları gerektirir. Dilatasyon sonrası kullanılan PPI tedavi nüksleri azaltır.
Barrett özofagus ve Özofagus Kanseri
Skuamoz özofagus epitelinin içerisinde anormal kolumnar tipte epitel yerleşimi olarak tanımlanır[28,29]. Önceleri mide tipi kolumnar epitel de bu kapsama girermekteydi, ancak son yıllarda Barrett özofagus tanısı için sadece goblet hücreleri içeren intestinal metaplazi varlığı gerekli olduğu kabul edilmiştir. Barrett özofagus için özel bir klinik bulgu yoktur, çoğu hastada gastroözofageal reflü semptomları (pirozis, regürjitasyon, disfaji gibi) mevcuttur. Olguların yaklaşık 1/3’ü asemptomatiktir. 5 yıldan daha uzun süredir reflü semptomları olanlarda, 50 yaş üzeri ve erkek hastalarda daha sık görülmektedir [30]. Mide kardia tümörü ve distal uç özofagus adenokarsinomu gelişiminde en önemli risk faktörüdür. Kesin tanı ancak endoskopik biyopsi ile sağlanır. Endoskopik olarak "Uzun Segment" ve "Kısa Segment" olarak iki grupta toplanmaktadır. Gastroözofageal bileşkeden itibaren 3 cm den uzun bir segmentte olması uzun segment, kısa olması ise kısa segment Barrett Özofagusu olarak adlandırılmaktadır. Uzun segment Barrett özofagusu olan hastalarda metaplazik epitelinin asit reflüsüne karşı direnme gücü sağlaması nedeniyle reflü semptomlarında belirgin oranda azalma görülür. Uzun segment barrett özofagusu olan hastalarda kanser insidansı % 0.2-2.9 olarak bildirilmiştir. Geniş populasyonlu çalışmalarda barrett özofagusu olan hastalarda yıllık kanser riski % 0.5 olarak saptanmıştır [31]. GÖRH’da uzun segment barrett özofagus görülme sıklığı % 3-4, kısa segment barrett özofagus görülme sıklığı % 10-20’dir [28]. Non-neoplastik barrett özofagusta düşük dereceli displazi gelişimi yıllık % 4.3, yüksek dereceli barrett özofagus gelişimi yıllık % 0.9 olarak saptanmıştır [32]. Düşük dereceli displazide kanser gelişimi yıllık % 0.6, yüksek dereceli dislazide yıllık % 4-6 arasında saptanmıştır [33, 34]. Barrett özofagusta displazinin endoskopik olarak ayırt edilememesi ve yamasal tutulum göstermesi tanıyı zorlaştırmaktadır [35]. Biyopside yüksek dereceli displazi gösteren barrett özofagus saptanan hastalarda özofagus rezeksiyon sonrası patolojik incelemelerde % 13 oranında özofagus kanseri saptanmıştır [36]. Displazi ve erken invaziv kanseri tesbit etmek için kromendoskopi, otofloresan endoskopi, magnifiye endoskopi, narrow band imaging(NBI), konfokal lazer endomikroskopi gibi yöntemler geliştirilmiş, ancak klinik pratikte ve rutin uygulamada yeterli olmadıkları görülmüştür [37]. Tanıda en önemli sorun gereksiz yere fazla Barrett Özofagusu tanısı veya Barrett olduğu halde tanı konamaması ve displazininin saptanaması ve yetersiz derecelendirilmesidir. Endoskopik olarak şiddetli özofajit varlığında biyopsilerde yanlış displazi ve hatalı displazi derecelendirilmesi yapılabilir. Yanlış ve gereksiz tanılara engel olmak için Barrett Özofagusu tanısında histolojik özofajitin kanıtlanabilmesi için başlangıç biyopsisi Z çizgisinin 2-3 cm üzerinden alınmalıdır. Daha sonra skuamokolumnar bileşkeden biyopsi alınmalı ve ardından tüm Barrett kuşkulu mukoza boyunca 4 kadrandan 2 cm aralarla biyopsiler alınmalıdır. Son olarak proksimal gastrik foldlar üzerinden de biyopsi alınmalıdır. Biyopsilerin tümü ayrı şişelere konulmalı ve titizlikle numaralanmalıdır. Böylelikle biyopsi forsepsinin kirlenmesine bağlı yanlışlıkla özofagusta kolumnar epitel varlığı engellenilmiş olur. Tanıdaki yanlışlıklara engel olabilmek için şiddetli özofajit varlığında Barrett'den kuşkulanılıyorsa öncelikle agresif bir medikal tedavi uygulanmalı (en az 2-4 hafta), klinik iyileşme sonrasında tekrar biyopsiler alınmalıdır. Tüm bahsedilen bilgilerin ışığında görüldüğü gibi Barrett özofagusu sanıldığından daha yaygın, ciddi sorunlar oluşturabilecek daha fazla ilgiyi hak eden bir hastalıktır.
Resim 4: Sol tarafta kısa segment Barrett özofagus, sağ tarafta uzun segment Barrett özofagus (Celal Bayar Üniversitesi Gastroenteroloji BD Endoskopi Ünitesi)
Adenokanser: Literatüre bakıldığında son 10-20 yılda proksimal mide ve distal özofagus adenokanserlerinde artış görülmektedir. Bununla birlikte distal mide kanserlerinin azalma belirgindir. Bu tabloya kesin olmamakla birlikte başarılı Helikobakter pilori eradikasyonun yanısıra GÖRH ve buna paralel olarak Barrett özofagusundaki artmanın neden olduğu düşünülmektedir. Bu durum GÖRH da endoskopinin öneminin daha da artığını göstermektedir.
GÖRH'DE TEDAVİ
GÖRH'da tedavinin 4 ana hedefi vardır:
1. Mevcut olan semptomların giderilmesi
2. Özofajitin iyileştirilmesi
3. Komplikasyonların önlenmesi, ya da var ise tedavi edilmesi
4. Remisyonun sürdürülmesi
Bu ana hedeflere ulaşmak için başlıca üç yöntem vardır;
1. Yaşam şartlarında ve günlük alışkanlıklarda yapılması gereken düzenlemeler
2. Asit süpresyon terdavisi
3. Endoskopik ve/veya cerrahi tedavi
Günümüzde mevcut olan semptomların giderilmesi ve özofajitin iyileştirlmesinde elimizdeki tedaviler yeterli olmaktadır. Komplikasyonların tedavisinde ve önlenmesinde kısmen elimizdeki tedaviler yeterli olmakla beraber neyazık ki remisyonun sürdürülmesinde ciddi kuşkular vardır. 1970'lerden önce tedavi yaşam biçiminde değişiklik ve antiasit kullanımı ile sınırlıydı. H2 reseptör antagonistleri, prokinetik ajanlar,proton pompa inhibitörleri ile tanışıldıktan sonra zaman içinde basamaklı tedavi yaklaşımı gündeme geldi. Bu yaklaşım olgularda sosyal önlemlerden başlanıp gittikçe daha potent ilaçların verilmesi ilkesine dayanır. GÖRH'de ilaç tedavisinde uzun yıllar kullanılan basamak tedavisinde ilk aşamada antiasitler veya aljinik asit denenir, olgunun yanıt vermemesi halinde H2 reseptör blokerleri veya prokinetikler (sisaprid) eklenirdi. Buna da dirençli olgularda proton pompası inhibitörlerine geçilirdi. Cerrahi tedavi ise son aşama olarak kabül görmüştür. Fakat haftalar boyunca hastanın semptomlarının rahatlamadan süreceği bu yaklaşımın pratik olmadığı açıktır. Bu nedenle olgunun semptomlarının şiddeti, önceki tedavilerde alınan yanıt, ekonomik durum gibi çeşitli faktörler göz önüne alınarak (sosyal tedbirler detaylı olarak anlatıldıktan sonra) kısa sürede rahatlama yaratacak bir tedavi ile başlanıp, haftalar veya aylar içerisinde daha alt basamaklara inilmesi önerilebilir [9,11].
Tablo 5 GÖRH'de Sosyal Önlemler [9,11]
Yatak başının yükseltilmesi, yemekten sonra 2-3 saat yatmama
Obez olgularda kilo verilmesi
Öğle yemeğinin ana öğün olması, sık ve az yenilmesi
Alkol ve sigara alımının kesilmesi
AÖS gevşemesine neden olacak gıdaların alımından sakınma (çikolata, kuruyemiş, yağ, baharat, kafein)
AÖS gevşemesine neden olacak gıdaların alımından sakınma (antikolinerjikler, teofilin, ß-adrenerjik agonistler, a-adrenerjik antagonistler, dopamine, diazepam, opiatlar, kalsiyum kanal blokerleri, progesteron, prostoglandin)
Karın içi basıncı artıran, abdomeni sıkıca saran giysilerden sakınma
Antiasidler: Antiasidler mide asidini nötralize ederek mide pH’ında yükselmeye ve sonuç olarak pepsini inaktive ederek semptomları rahatlatırlar. Safra asidlerine bağlı mukozal hasar oluşmasınıda engeller. Ucuz, kolay elde edilebilen, güvenli ilaçlardır. Hafif derecede GÖRH semptomları olan olgularda kullanılabilir. Ancak daha ileri vakalarda yeterli olmamaktadırlar. Sürekli kullanım yerine yakınma oluştukça alınması önerilmektedir [9,11].
Aljinik asit: Etki mekanızmalası mide asidi ile temas sonucu ortaya çıkan bir bariyer tabakasının reflüyü mekanik olarak önlemesi ilkesine dayanır. Gastrik asidin etkisiyle aljinat jel şeklini alır. Formülde bulunan bikarbonatın CO2 oluşturmasıyla da bu tabakanın proksimal mideye yükselmesi sağlanır. Reflü olursa bu bariyer tabakası da reflü olur ve özofagus mukozasını sıvar. İlaç özellikle postprandial dönemde etkilidir. Nokturnal reflüye etkisi daha azdır. Tok karnına günde 4 kere alınır ve bariyerin bozulmaması için alındıktan sonra yemek yenilmemesi önerilmelidir. Midede etkinliğini 3 saate kadar korur. Yan etkisi minimal ilaçlardan olup gebelikte de güvenle kullanılabilir [9,11].
Prokinetik ajanlar: Alt özofagus sfinkter basıncında düşüklük, özofagus asid klirensinde bozulma ve mide boşalmasında gecikme GÖRH patogenezinde önemli rol üstlendiği bilinmektedir. Bu bozuklukların düzeltilmesi semptomların azalacağını ilk bakışta düşündürebilir. Domperidon, metoklopramid, sisaprid prokinetik etkileri ile medikal tedavide kullanılmış, ancak yapılan pek çok klinik çalışmada; orta dereceli ya da şiddetli reflüde etkinliği gösterilememiştir. Bu nedenle prokinetik ajanların günümüz reflü tedavisinde yeri yoktur [38].
H2 reseptör antagonistleri: Simetidin 400 mg (artık kullanılmamaktadır), ranitidin 300 mg, famotidin 40 mg, nizatidin 300 mg, roxatidin 75 mg gastrik parietal hücreler üzerindeki H2 reseptörlerini kompetisyon ile selektif olarak bloke ederek, gastrin, kolinerjik uyarı ve gıda alımı ile oluşan mide asid sekresyonunu azaltırlar. Ancak diğer asit yolları üzerinde etkili olmamaları nedeni ile tam asit supresyonu sağlayamazlar. Hafif derecede GÖR’de etkili olabilmekle beraber, şiddetli GÖR, reflü özofajit, striktür ve ülseri olana hastalarda yetersiz kalmaktadırlar. 24 saatlik asid supresyonunu % 50-60 oranında azaltır. En büyük dez avantajları yemeklerin uyardığı asit salınımında ve post parandial reflüde yetersiz kalmalarıdır. Proton pompa inhibitörlerinin çıkışı nedeniyle eski popularitelerini kaybetmekle birlikte aslında belli endikasyonlarda başarılı ilaçlardır. Proton pompa inhibitörü kullanımına rağmen gece relüsü olanlarda H2RA kullanımın yaralı olduğunu gösteren çalışmalar vardır [39-44].
Proton pompa inhibitörleri(PPI): Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol gibi ilaçlar mide asid sekresyonunun son ortak yolu olan H+,K-ATPase enzimini spesifik olarak inhibe ederek güçlü bir şekilde asid supresyonu sağlarlar. 24 saatlik intragastrik asiditede belirgin azalma yaptıkları gibi hem bazal hem de uyarılmış gastrik asit sekresyonunu uzun süreli ve oldukça efektiv bir şekilde inhibe ederler. Tüm karşılaştırmalı çalışmalarda dozuna bakılmaksızın PPİ'leri H2 reseptör antagonistlerinden üstündür. 3 ay yüksek doz PPI (lansaprazol 60 mg/gün, omeprazol 40 mg/gün) daha sonra 6 ay süre ile standart doz PPI (lansaprazol 60 mg/gün, omeprazol 40 mg/gün) kullanımı ile olguların % 85-95' inde ortalama 8-12 aylık tedavi sonrasında hem semptomatik hem de reflü özofajitinde tam iyileşme gözlenmektedir. Günümüzde en sık kullanılan iki PPİ olan omeprazol ve lansoprazol benzer etkinliktedir. İlk iki haftalık tedavide lansoprazolun etkisi daha hızlı ortaya çıkar ve bu ilaç sitokrom p-450 kullanan diğer ilaçlarla daha az etkileşim gösterir. Lansoprazol daha pahalıdır. Son yapılan çalışmalarda birçok PPI’nın terapötik etkileri aynı olmakla beraber, son yapılan geniş çaplı çalışmalarda esomeprazol, 20 mg omeprazole ve 30 mg lansaprazole göre özofajit iyileşmesinde daha etkin bulunmuştur. Meta-analizlere bakıldığında LA sınıflamasında grade A/B özofajitlerde esomeprazol diğer PPI’lara göre az bir üstünlüğü saptanmasına rağmen, LA C/D özofajitte ise diğer PPI’lara göre belirgin olarak üstün olduğu görülmüştür. Olguların % 15 kadarının PPİ dirençli olduğu ve gastrik asiditeyi yeterince inhibe etmediği gösterilmiştir. PPI’lar gündüzleri özellikle postparandial asid salgısını güçlü bir şekilde azaltabilmektedir, ancak geceleri daha az etkindir. Hastaların bir kısmında mide pH’ının 1 saat süreyle 4’ün altına inmesiyle sonuçlanan nokturnal asid çıkışı olur. Hafif semptomu olan vakalarda sabah standart tek doz PPI yeterli olabilmektedir. Ancak şiddetli semptomları olan vakalarda, şiddetli özofajiti bulunan ya da barret ozofagusu olan daha ciddi olgularda gece asid salınımının daha uzun süreli ve şiddetli olduğu bilinmektedir. Bu olgularda standart tek doz PPI yeterli olmamaktadır. Günde 2 doz PPI aldığı halde yakınmalarında azalma olmayan böyle olgularda gece asid salınımını daha iyi kontrol edebilmek için tedaviye gece H2RA eklenmesinin faydalı olduğu kanıtlanmıştır.GÖRH ile Helikobakter pilori arasındaki ilişki komplekstir. Uzun süreli PPI kullanımı ile korpus gastritinde ağırlaşma, atrofik gastrite yol açabileceğini bildiren çalışmalar vardır. Hp GÖRH da koruyucu bir faktör olduğu ayrıca Hp eradikasyonu sonrasında GÖRH semptomlarında artış olacağını gösteren çalışmalar mevcuttur. PPI kullanımındaki bir diğer sıkıntı medikal tedanin kesilmesi sonrasında semptomların tekrar ortaya çıkmasıdır. Her nekadar yapılan çalışmalarda uzun süreli (5-10 yıl) PPI kullanımına bağlı malignite riskinde artış bildirilmese de bir çok hekimin PPI tedavisini uzun süreli vermekten sakındığı bilinmektedir [45-59].
Cerrahi tedavi:
Literatürde olguların %10'unda semptom ve komplikasyonları kontrol altına almak için cerrahi tedavi endikasyonu bulunduğu belirtilmektedir. Bu oran daha çok grade C ve D seveyesinde reflü olgularının çoğunlukta olduğu batı toplumu için verilen rakamlardır. Türkiye’de ise ileri derecede reflü özafajitli olgular daha az oranda olduğu için anti-reflü cerrahi uygulanan olgular daha azınlıkta olup tüm reflülü olgular arasında yaklaşık %3-5 düzeyindedir. Sadece cerrahi fundiplikasyon GÖRH’a yol açan fizyolojik faktörleri düzeltebilmekte ve uzun dönem medikal tedavi ihtiyacını azaltılabilmektedir. Anti-reflü cerrahi bazal AÖS basıncını artırır, GÖR ataklarını azaltır, AÖS gevşemesini inhibe eder [60]. Tüm bunlar diafragmatik hiatus rekonstriksiyonu, hiatal herni redüksiyonu, AÖS’nin tekrar güçlendirilmesi ile yapılır [61]. Laparoskopik cerrahi öncesi Nissen fundoplikasyonu, Belsey-Mark onarımı, Hill posterior gastropeksi cerrahisi sık kulanılan yöntemlerdir. Günümüzde ise laparoskopik cerrahi seçkin yöntem olup açık teknik artık çok az kullanılmaktadır. Laparoskopik Nissen 360-derece fundoplikasyonu ve Toupet parsiyel (270 derece) fundoplikasyonu popüler yöntemlerdir [62]. Laparoskopik yöntemler ile açık cerrahi yöntemler karşılaştırıldığında, GÖR rekürrensi ve mortalite-mrbidite açısından önemli bir fark saptanmamış, hospitalizasyon süresi ise laporaskopik yöntem lehine daha kısa saptanmıştır [63]. Toupet göre Nissen fundoplikasyonunda ise uzun dönemde reflü semptomlarında daha iyi yanıt gözlenmekle beraber postoperatif dönemde ise daha sık disfaji ve gaza bağlı mide distansiyonu görülmektedir [64,65]. Hastanede kalış süreleri 1-2 günle sınırlıdır ve hastalar günlük normal aktivitelerine 7-10 gün içinde dönebilmektedirler. Ciddi hastalığı olan ve redükte edilemeyecek kadar büyük hernisi ve kısa özofagusu olan, ileri striktürü bulunan, kısa özofagus ya da uzun segment Barrett özofagusu bulunan hastalarda; 3-5 cm boyunda yeni özofagus oluşturmayı içeren Collis cerrahi prosedürü uygulanmalıdır. Bu sayede fundiplikasyon alanının abdomen içinde minimal basınç altında kalaması ve dolayısı ile postoperatif dönemde daha az sıklıkta disfaji gelişimi sağlanır [66]. PPI uzun süreli kullanımında yan etkilerinin bilinmemesi, PPI’ların regurgitasyonda etkili olmaması, genç hastalarda rekkürren peptik darlıklar, PPI tedavisine yanıtsız olgularda alternatif tedavi şansı olmaması gibi nedenlerden dolayı anti-reflü cerrahi tipik ve atipik GÖRH’da tedavide önemli bir seçenek haline gelmiştir[64].
Operasyon endikasyonları konusunda üzerinde fikir birliğine varılmış kriterler olmamakla birlikte endikasyonlar:
· Semptomları nedeniyle ilaçları (özellikle PPİ) bırakamayanlar,
· Yineleyen pnömoni, astım, özofagotrakeal aspirasyon gibi özofagus dışı sorunlar,
· Genç olgular,
· PPİ rezistansı.
Endoskopik striktür, Barrett özofagus, displazi ve kanser değerlendirmesi antireflü cerrahi öncesinde gereklidir. Barium Özofagografi nonredüktabl hiatal herni, kısa özofagus ve zayıf özofagus motilitesinin saptanmasında yardımcı olabilir. Özofageal manometri (mümkünse impedans ölçümü ile birlikte) inefektif özofageal peristaltizm, akalazya ve skleroderma tanısının atlanmaması için yapılmalıdır. 24 saatlik pH ölçümü noneroziv GÖRH veya PPI yanıtsız özofajitli hastalarda yapılması gerekli bir testtir [67]. “Antireflü cerrahi ile hastaların % 90’ından fazlasında reflü semptomlarında tam yanıt gözlenir ve striktürlere balon dilatasyonu ihtiyacını ortadan kaldırır” [68] şeklindeki literatür bilgisinin her zaman doğru olmadığı şeklinde yayınlarda mevcuttur [69-71]. Başarısız olan anti-reflü operasyonlarının reoperasyon oranlarını beklemeksizin kısa zaman sonra olguların yaşam kalitelerinin arttığını gösteren anket sonuçlarına bakılarak anti-reflü cerrahi sonrası %90 gibi başarı oranlarının olduğunu söyelemek oldukça iyimser yaklaşımlar olmaktadır. Yurt dışı başarı oranlarının yüksekliğinin bu konuda uzun zamandır beceri kazanmış ve deneyimli ellerde bu denli yüksek düzeylerde olduğunu ileri sürmenin tartışmalı olması yanı sıra deneyimli olmayan merkezlerde ve ellerde anti-reflü cerrahinin başarısının %50’ler altında kalabildiğini söylemek ne yazık ki olası olabilmektedir. Anti-reflü cerrahide zayıfta olsa Barrett özofagusda regresyon gözlenir. Kanser gelişme riski ise değişmez [72]. Bu nedenle reflü olgularına operasyon önerileri sunulurken gelişme olasılığı olan kanserin önlenebilirliğinin bu operasyon şeklinden ayrı olarak düşünülmesi gerektiği açıklıkla anlatılmalıdır.
Eski çalışmalarda anti-reflü-cerrahi anti-asid, H2RA ve prokinetik tedaviye göre üstün bulunmuş, ancak PPI tedavisine göre üstün saptanmamıştır [73]. Mortalite % 1’in altındadır. Disfaji, şişkinlik, aşırı gaz ve daire yaklaşık % 25 vakada görülür [68]. Deneyimli cerrahlar ile yapılan olgularda rekürrens % 10 civarındadır[64] bilgisi giderek değişmektedir.
Bu nedenlerle cerrahi endikasyon koyarken olguların operasyon ile ilgili ayrıntılı olarak bilgilendirilmeleri son derece önemlidir. Operasyondan beklentiler nelerdir, olgunun hangi sorunlarına hangi ölçülerde yararlar sağlanacağı belirtilmelidir. Reflü olgusun tek başına reflü olması mide veya patolojilerinin reflü ile birlikte olmaması son derece nadirdir. Bu nedenle reflü cerrahisi geçirecek olguların reflü semptomlarının yatışması geride dipeptik yakınmaların veya diğer yakınmaların kalması durumunda uygulanacak cerrahiden elde edileceklerin hastaya doğru şekilde anlatılması önemlidir. Kanserden korkan olguların bugünkü uygulamalar ve bilgilerimiz doğrultusunda anti-reflü cerrahi ile kanser riskinden korunmayacaklarının Barrett epiteli mevcut ise bununla ilgili olarak izlemelerinin süreğinin bildirilmesi son derece önemlidir. Genç yaşta uzun yıllar PPI kullanımının da olgular için bir kader olmaması durumunda cerrahinin yararından uzak tutulmamaları da doğal olarak gereklidir. Bugüne kadar pratik uygulamalarımda gördüğüm, gerçekten anti-reflü cerrahi yapılması gereken olguların operasyondan kaçındıkları, operasyondan çok yarar göremeyeceklerin ise cerrahiyi istedikleri ve cerrahi sonuçlarını değerlendirdiklerinde ise onlarında sakınmalarının arttığı şeklindeki gözlemlerdir.
Endoskopik Tedaviler
GÖRH’ında antisekretuar ve cerrahi tedavilere alternatif olarak çeşitli andoskopik tedavi teknikleri geliştirilmiştir [74-76]. Bu teknikler gastroözofageal bileşkeye radyofrekans enerji uygulaması (stretta), hacim verici ajanların enjeksiyonu (enteryx), alt özofageal sfinktere biyoprotez implantasyonu (gatekeeper), proksimal gastrik foldları sütür ile katlama (EndoCinch endoscopic plication system). Çalışmalar önceleri PPI bağımlı, ciddi özofajiti ya da büyük hiatus hernisi bulunmayan GÖRH’na uygulanmıştır. Bu tekniklerin hepsi, reflü semptomlarını ve antisekretuar ilaç kullanım ihtiyacını azaltır, yaşam kalitesinde artış sağlar. Ancak fizyolojik çalışmalarda ise bu tekniklerin etkinliğinin çok olmadığı görülmüştür. pH normalleşmesi % 30 oranındadır. Sadece orta şiddetle, ılımlı özofajitte iyileşme sağlayabilmiştir. AÖS’de (alt özofageal basınç) zayıf artış izlenmiştir[74-76]. Stretta[77], Enteryx[76] ve Endoskopik gastrik fold sütür plikasyonu [78] gibi tekniklerin; 3-6 ay PPI tedavisine göre karşılaştırmalı değerlendirildiği kontrollü çalışmalarda bu tekniklerin pirozis yakınmasını benzer şekilde azalttığını ve yaşam kalitesini ise daha çok arttırdığı görülmüştür. Gastrik fold sütür ile plikasyonu tekniğinde pH düzeylerinde sadece % 18’lik anlamlı düzelme izlenmiş. Diğer tekniklerde ise pH düzeyinde ve AÖS basıncında anlamlı bir iyileşme görülmemiştir[78].
Bu teknikler çok sınırlı sayıda hasta grubuna uygulanmış tekniklerdir. Bu tekiklerin devamlılığı ve güvenilirliği son iki yıldır net değildir ve ilerleyen zamanlarda ise giderek azalacağa benzemektedir. Bu tekniklerin maliyet etkinliğini tanımlamak ise zordur. En önemli sorun ise bu tekniklerin güvenilirliğinin gastroenterolojinin geniş bir kısmınca kabul görmemesidir. İşlemlere bağlı göğüs ağrısı, özofagus perforasyonu, mediastinit ve en az 8 ölüm bildirilmiştir. Son AGA enstitüsü programında şu anki verilerin GÖRH’da endoskopik tedavi endikasyonu kriterleri tanımlamamıştır[79].
Peptik Özogagus Darlıklarının Tedavisi:
Özofagus darlıkları ve halkalarında disfaji darlık çapına ve özofajitin şiddetine bağlıdır [80]. Özofagus lümen çapı 13 mm’nin altına indiğinde disfaji belirginleşir ve dilatasyon gerekir. Darlıklar kılavuz tel üzerinden (16-60 French, 3 French=1 mm) buji dilatasyon ya da balon dilatasyon ile genişletilir [81]. Peptik striktürlerde PPI tedavisi etkindir ve H2R antagonistlerine göre daha üstündür. PPI tedavisi tekrar peptik darlık gelişimini % 33 oranında azaltır. PPI tekrar endoskopik dilatasyon ihtiyacını azaltır [82,83].
KAYNAKLAR
1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900.
2. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190-200.
3. Richter,JE. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin North Am 1996;25:75.
4. Jones R, Galmiche JP. Review: what do we mean by GERD? Definition and diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(Suppl. 1):2-10.
5. Spechler SJ: Epidemiology and natural history of gastro-esophageal reflux disease. Digestion 1992; 51:24-9.
6. Serag HB: Time trends for gastroesophageal reflux disease: A systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007.17-26
7. Ho KY, Kang JY, Seow A: Prevalence of gastrointestinal symptoms in a multiracial Asian population, with particular reference to reflux-type symptoms. Am J Gastroenterol 1998; 93:1816-22.
8. Bor S, Mandiracioglu A, Kitapcioglu G, et al. Gastroesophageal reflux disease in a low-income region in Turkey. Am J Gastroenterol 2005;100:759-65.
9. Orlanda R.C.: Reflux esophagitis. In Yamada T. Text book of gastroenterology (on CD), Lippincott Williams and Wilkins, 2008, Ch.SP.
10. Gianni, EG, Zentilin, P, Deulpecco, P, et al. Manengment strategy for patients withgastroeusophageal reflux; a comparisson between empirical treatment with esomeprazole and endoscopy-oriented treatment. Am J Gastroenterol 2008;103:267.]
11. Kahrillas, PJ, Shaheen, NJ, Vaezi, M. American Gastroenterological Association Medical Position statement on the Management of Gastroesofageal reflux Disease. Gastroenterol 2008;135:1383.]
12. Hirano, I, Richter, JE. ACG practice guidelines, esophageal reflux testing.Am J Gastroenterol 2007;102:668
13. Ollyo JB, Lang F, Fontolliet C, Monnier P: Savary-Miller's new endoscopic grading of reflux-oesophagitis: A simple, reproducible, logical, complete and useful classification. Gastroenterology 1990; 98:A100.
14. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al: Endoscopic assessment of oesophagitis: Clinical and functional correlation and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45:172.
15. Richter JE: Severe reflux esophagitis. Gastrointest Endosc Clin North Am 1994; 4:677
16. Bor S, Vardar R, Vardar E, Takmaz S, Mungan Z; GÖRHEN Çalışma Grubu Hekimleri; Türkiyede Gastroözofageal Reflü Hastalarında Endoskopik Bulgular; Çok Merkezli Prospektif Çalışma. The Turkish Journal of Gastroenterology 2008 Vol 19 Supp 1 SS-25 Sayfa 19
17. Ott DJ, Dodds WJ, Wu WC, et al: Current status of radiology in evaluating for gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 1982; 4, 365-375.
18. Chen YM, Ott DJ, Gelfand DW, et al: Muhtiphasic examination of the esophagogastric region for strictures, rings, and hiatal hernia: Evaluation of the individual techniques.Gastrointest Radiol 1985, 10, 311.
19. DeVault KR, Castell DO: Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005; 100:190.
20. Hirano I, Richter JE: ACG practice guidelines: Esophageal reflux testing. Am J Gastroenterol 2007; 102:668-85.
21. Booth MI, Stratford J, Dehn TCB: Patient self-assessment of test-day symptoms in 24 hour pH metry for suspected gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 2001; 36:795.
22. Weusten BLAM, Snout AJPM: Symptom analysis in 24-hour esophageal pH monitoring. In: Richter JE, ed. Ambulatory esophageal pH monitoring: Practical approach and clinical application, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997:97.
23. Rantanen TK, Silvio EI, Rasanen JV, Salo JA: Gastroesophageal reflux as a cause of death is increasing: Analysis of total cases after medical and surgical treatment. Am J Gastroenterol 2007; 102:246-53.
24. Higuchi D, Sagawa C, Shab SH, et al: Etiology, treatment and outcome of esophageal ulcers: A 10 year experience in an urban emergency hospital. J Gastrointest Surg 2003; 7:836.
25. DaCosta N, Guillaume C, Merle C, et al: Bleeding reflux esophagitis: A prospective 1-year study in a university hospital. Am J Gastroenterol 2001; 96:47.
26. Richter JE: Peptic strictures of the esophagus. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:875.
27. El-Serag HB, Sonnenberg A: Association of esophagitis and esophageal strictures with diseases treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Am J Gastroenterol 1997; 92:52. Med 1990; 150:1669.
28. Spechler SJ: Barrett's esophagus. N Engl J Med 2002; 346:836-42.
29. Barrett NR: Chronic peptic ulcer of the oesophagus and “oesophagitis.”. Br J Surg 1950; 38:175-82.
30. Hassall E: Esophageal metaplasia: Definition and prevalence in childhood. Gastrointest Endosc 2006; 64:676-7.
31. Shaheen NJ, Crosby MA, Bozymski EM, Sandler RS: Is there publication bias in the reporting of cancer risk in Barrett's esophagus?. Gastroenterology 2000; 119:333-8.
32. Sharma P, Falk GW, Weston AP, et al: Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of patients with Barrett's esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:566-72.
33. Feagins LA, Zhang HY, Hormi-Carver K, et al: Acid has antiproliferative effects in nonneoplastic Barrett's epithelial cells. Am J Gastroenterol 2007; 102:10-20.
34. Spechler SJ: Dysplasia in Barrett's esophagus: Limitations of current management strategies. Am J Gastroenterol 2005; 100:927-35.
35. Collard JM: High-grade dysplasia in Barrett's esophagus. The case for esophagectomy. Chest Surg Clin North Am 2002; 12:77-92.
36. Konda VJ, Ross AS, Ferguson MK, et al: Is the risk of concomitant invasive esophageal cancer in high-grade dysplasia in Barrett's esophagus overestimated?. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:159-64.
37. Curvers WL, Bergman JJ: Multimodality imaging in Barrett's esophagus: Looking longer, seeing better, and recognizing more. Gastroenterology 2008; 135:297-9.
38. Ramirez B, Richter JE: Review article: Promotility drugs in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7:5.
39. Lipsy RJ, Fennerty B, Fagan TC: Clinical review of histamine -2 receptor antagonists. Arch Intern Med 1990; 150:745.
40. Sontag SJ: Gastroesophageal reflux disease. In: Brandt LJ, ed. Clinical practice of gastroenterology, Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999:21.
41. Chiba N, Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH: Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112:1798.
42. Peghini PL, Katz PO, Castell DO: Ranitidine controls nocturnal gastric acid breakthrough on omeprazole: A controlled study in normal subjects. Gastroenterology 1998; 115:1335.
43. Wilder-Smith CH, Merki HS: Tolerance during dosing with H2-receptor antagonists: An overview. Scand J Gastroenterol 1992; 27:14.
44. Fackler WK, Ours TM, Vaezi MF, Richter JE: Long-term effect of H2RA therapy on nocturnal gastric acid breakthrough. Gastroenterology 2002; 122:625.
45. Klinkenberg-Knol EC, Festen HPM, Meuwissen SGM: Pharmacological management of gastro-oesophageal reflux disease. Drugs 1995; 49:697.
46. Wolfe MM, Sachs G: Acid suppression: Optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology 2000; 118:9.
47. Hunt RH: Importance of pH control in the management of GERD. Arch Intern Med 1999; 159:649.
48. Miner P, Katz PO, Chen Y, Sostek M: Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole and rabeprazole: A five-way crossover study. Am J Gastroenterol 2003; 98:2616.
49. VanPinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Short term treatment with proton pump inhibitors, H2RAs and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3:CD002095.
50. Sontag SJ, Hirschowitz BH, Holt S, et al: Two doses of omeprazole versus placebo in symptomatic erosive esophagitis: The U.S. multicenter study. Gastroenterology 1992; 102:109.
51. Castell DO, Richter JE, Robinson M, et al: Efficacy and safety of lansoprazole in the treatment of erosive reflux esophagitis. Am J Gastroenterol 1996; 91:1749.
52. Cloud ML, Enas N, Humphries TJ, et al: Rabeprazole in treatment of acid peptic diseases. Dig Dis Sci 1998; 43:993.
53. Richter JE, Bochenek WPantoprazole US GERD Study Group: Oral pantoprazole for erosive esophagitis: A placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Gastroenterol 2000; 95:3071.
54. Moayyedi P, Talley N: Gastroesophageal reflux disease. Lancet 2006; 367:2086-100.
55. Bianchi Porro G, Pace F, Peracchia A, et al: Short-term management of refractory reflux esophagitis with different doses of omeprazole or ranitidine. J Clin Gastroenterol 1992; 15:192.
56. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al: Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: A randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2001; 96:656.
57. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, et al: Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2002; 97:575.
58. Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty MB, Speigel BMR: Esomeprazole versus other PPIs in erosive esophagitis: A meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:1452-8.
59. Metz D, Pratha V, Martin P, et al: Oral and intravenous dosage forms of pantoprazole are equivalent in their ability to suppress gastric acid secretion in patients with GERD. Am J Gastroenterol 2000; 95:626.
60. Ireland AC, Holloway RH, Toouli J, Dent J: Mechanisms underlying the antireflux action of fundoplication. Gut 1993; 34:303.
61. Rice TW: Why antireflux surgery fails. Digest Dis 2000; 18:43.
62. Oelschlager BK, Eubanks TR, Pellegrini CA: Hiatal hernia and gastroesophagealrefluxdisease. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Foshee JC, et al ed. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 18th ed. Saunders; 2007
63. Allgood PC, Bachmann M: Medical or surgical treatment for chronic gastroesophageal reflux? A systematic review of the published evidence of effectiveness. Eur J Surg 2000; 166:713-21.
64. Watson DI: Laparoscopic treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18:19-35.
65. Horvath KD, Jobe BA, Herron DM, Swanstrom LL: Laparoscopic Toupet fundoplication is an inadequate procedure for patients with severe reflux disease. J Gastrointest Surg 1999; 3:583.
66. Gastal OL, Hagen JA, Peters JH: Short esophagus: Analysis of predictors and clinical implications. Arch Surg 1999; 134:633.
67. Waring JP, Hunter JG, Oddsdottir M: The preoperative evaluation of patients considered for laparoscopic antireflux surgery. Am J Gastroenterol 1995; 90:35.
68. Perdikis G, Hinder RA, Lund RJ, et al: Laparoscopic Nissen fundoplication: Where do we stand?. Surg Laparosc Endosc 1997; 7:17.
69. Migliore M, Jeyasingham K. Re-operations for failed anti-reflux surgery. Lessons from the past and prospects for the future. Ann Ital Chir. 2009 Jul-Aug;80(4):267-73.
70. Iqbal A, Awad Z, Simkins J, Shah R, Haider M, Salinas V, Turaga K, Karu A, Mittal SK, Filipi CJ. Repair of 104 failed anti-reflux operations. Ann Surg. 2006 Jul;244(1):42-51.
71. Pessaux P, Arnaud JP, Ghavami B, Flament JB, Trebuchet G, Meyer C, Huten N, Tuech JJ, Champault G; Morbidity of laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux: a retrospective study about 1470 patients. Hepatogastroenterology. 2002 Mar-Apr;49(44):447-50.
72. Corey KE, Schmitz SM, Shaheen NJ: Does a surgical antireflux procedure decrease the incidence of esophageal adenocarcinoma in Barrett's esophagus? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2003; 98:2390-4.
73. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al: Continued (5-year) follow-up of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg 2001; 192:172.
74. Kahrilas PJ: Radiofrequency therapy for the lower esophageal sphincter for treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2003; 57:723.
75. Fennerty MB: Endoscopic suturing for treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2003; 57:390.
76. Edmundowicz SA: Injection therapy of the lower esophageal sphincter for the treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2004; 59:545.
77. Corley DA, Katz P, Wo JM, et al: Improvement of gastro-esophageal reflux symptoms after radiofrequency energy: A randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology 2003; 125:668.
78. Rothstein R, Filipi C, Caca K, et al: Endoscopic full-thickness plication for the treatment of gastroesophageal reflux disease: a randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology 2006; 131:704-12.
79. Falk GW, Fennerty MB, Rothstein RI: AGA Institute technical review on the use of endoscopic therapy for gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2006; 131:1351-66.
80. Dakkak M, Hoare RC, Maslin SC, et al: Oesophagitis is as important as oesophageal stricture diameter in determining dysphagia. Gut 1993; 34:152.
81. Riley SA, Attwood SEA: Guidelines on the use of oesophageal dilatation in clinical practice. Gut 2004; 55:1.
82. Marks RD, Richter JE, Rizzo J, et al: Omeprazole vs H2RAs in treating patients with peptic stricture and esophagitis. Gastroenterology 1994; 106:907.
83. Guda NM, Vakil N: Proton pump inhibitors and the time trends for esophageal dilation. Am J Gastroenterol 2004; 99:797.
GÖRH’DA EPİDEMİYOLOJİ
Prevelans ve İnsidans
GÖRH günlük pratiğimizde üst gastrointestinal sistemin en sık karşılaşılan hastalıklarından birsiidir. Çalışmalarda gastroenteroloji servislerinde yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopik girişimleri arasında eroziv özofajit sıklığı ABD’de % 7, Avrupada % 2-10 saptanmıştır[5]. Batı toplumunda yapılan çalışmalarda GÖRH sıklığı % 15-20 arasında değişmekte ve son 30 yılda da giderek artmaktadır[6]. Asya toplumunda ise GÖRH sıklığı daha düşüktür (% 3-7) [7]. Sosyo ekonomik yönden gelişmekte olan ve beslenme alışkanlığı batı toplumlarına göre farklı olan ülkelerde GÖRH’na düşük sıklıkta rastlanma durumu, düşük vücut kitle endeksi, yağdan fakir diet alımı, düşük gastrik asid salınımı ve Helikobakter pilori (Hp) insidansı yüksekliğine bağlanmıştır. Ülkemizde yapılan prevelans çalışmasında ise GÖRH sıklığı % 20-23 olarak saptanmıştır [8]. Düşük gelir düzeyli 8857 kişinin yaşadığı bir populasyondan rastgele seçilen 630 gönüllü üzerinde yapılan çalışmada bu oran saptanmıştır. Yine bu çalışmada pirozis insidansı düşük bulunurken regürgitasyon daha yüksek oranda belirlenmiştir. Gelir düzeyi yüksek bölgelerde daha yüksek GÖRH ‘nın çıkabileceği tahmin edilebilir.
Etiyopatogenez
GÖRH multifaktoriyel bir hastalıktır. Bu faktörler arasında mekanik bariyerlerdeki, luminal klirens mekanizmasındaki ve özofagus epitel direncinin bütünlüğündeki bozulmaların yer aldığını söyleyebiliriz. GÖRH, özofagus lümenine reflü olan mide içeriğinin aside dayanıklı olmayan özofagus epitelinin bütünlüğünü bozarak korunma mekanizmalarını yetersizliğe uğratacak sürede etkilemesi sonucu ortaya çıkar. Mekanik bariyerlerde yetersizlik veya luminal klirens mekanizmalarında bozukluk olmasına rağmen özofagus içinde normal miktarda asit olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalarda endoskopik olarak ülseröz özofajit saptanmış olguların % 30' unda, ayrıca endoskopisi normal, yakınmaları tipik olguların % 50' sinde 24 saatlik intraözofageal pH-metri normal sınırlarda saptanmıştır. Bu durum GÖRH patogenezinde epitel direnç yetersizliğinin önemli rol üstlendiğini göstermektedir. GÖR'yü fizyolojik koşullarda önlemede iki ana faktörden söz edebiliriz. Bunlardan birincisi özofagus sfinkternin anatomik varlığı, His açısı, frenoözofageal ligament gibi mekanik bariyerlerdir. İkincisi ise özofagus peristaltizmi (primer ve sekonder), tükürük bikarbonat sekresyonu gibi luminal klirens mekanizmalarıdır. Bu bariyer sistemleri ve klirens sistemleri gastrik içeriğin özofagus epiteli ile etkileşim süresini kısaltırlar. Etkileşim süresi özofajit gelişimi için önemli bir özellik olup uzun süreli temas, normal bir özofagus epitelinde yıpranma ve hasarlanma oluşturabilir. Savunma mekanizmaları yetersiz bir epitelde göreceli olarak kısa bir temas süresi de hasar ortaya çıkarabilir. Bu durumda ya agresif faktörlerde artma yani asidin epitel ile temasını arttıracak şekilde mekanik bariyerler veya luminal klirens mekanizmalarında bir bozukluk veya defansda yetersizlik yani epitel savunma faktörlerinin yetersizliği ya da bu savunma faktörlerini yıkabilecek şiddette eksternal faktörlerin varlığı söz konusudur.
Tablo 1:GÖRH'dan Sorumlu faktörler
1) Gastroözofageal bileşkede bozukluklar
Hiatal herni
Alt özofagus sfinkterin yetersiz kasılması ve geçici relaksasyonları
2) Mideye ait faktörler
Mide boşalma kusurları, hiperasidite, safra reflüsü
3) Özofagus klirensinde gecikme
Motilite bozuklukları, Tükürük
4) Çevresel faktörler
Sigara, alkol, yağlı gıdalar, ilaçlar, ısı
GÖRH KLİNİK
GÖRH’nın en sık görülen ve en tipik bulguları prozis ve regürjitasyondur. Prozis sternum arkasında yanma hissi olarak tanımlanır. Özellikle postparandial dönemde ortaya çıkar. Regurjitasyon gastrik reflü içeriğinin ağızda ve hipofarenkste algılanmasıdır. Prozis batı toplumunda en sık karşılaşılan reflü semptomudur. Batı ülkelerinden farklı olarak ülkemizdeki GÖRH’ının farklı klinik özellikleri vardır. Pirozis daha az (% 9.3), regürjitasyon anlamlı olarak daha sık karşılaşılan bir bulgudur (% 16.6) [8]. Disfaji uzun süreli prozis yakınması olan ve eroziv özofajiti bulunan hastalarda görülebilir. PPI (Proton pompa inhibitörü) tedavisi ile bu hastalarda iyi yanıt gözlenir. Özellikle sıvılara karşı yavaş yavaş giderek artan disfaji peptik özofajite işaret eder. Barrett metaplazisine ikincil gelişen adenokarsinoma ya da squamaoz hücreli özofagus karsinomuna bağlı orataya çıkan kitle nedeni ile ortaya çıkan yutma güçlüğü ayırıcı tanıda göz öününde tutulmalıdır. GÖRH’a bağlı gelişen özofageal ülserde ağrılı yutma (odinofaji) görülebilir. GÖRH ilişkili göğüs ağrısı angina pektorisi taklit edebilir. Ancak anti-asid ve PPI’ya yanıt vermesi, efor ile ilişkisiz olması, angina pektoristeki tipik yayılım alanları olan kol, boyun ya da çeneye yayılım göstermemesi tipik kardiyak göğüs ağrısından ayırır. Unutulmamalıdır ki reflü ve angina pektoris bazı olgularda aynı kişide bir arada bulunabilir. Angina pektorisin koroner yetemezliğine bağlı olup olmadığının net olarak ortaya çıkarılşması için gereken tüm tetkikler (gereğinde angiografi de dahil olmak üzere) yapıldıktan sonra tanının dışlanması uygundur. GÖRH’da diğer semptomlar göğüs ağrısı, globus hissi, bulantı, diş çürükleri, gingivitis, ağız kokusu, hipersalivasyon, boğaz ağrısı, kulak ağrısı, otitis media, larenjit, ses kısıklığı, postnazal akıntı, sinüzit, farenjit, öksürük, wheezing, nefes darlığı, pnömoni, astma, apne, bronşit, atelektazi, pulmoner fibrozisdir.[2-4]
TANI
İyi bir anamnez çoğu zaman GÖRH tanısının konulmasında yeterli olmaktadır. Klinik pratikte tanıyı koyup tedaviye başlamak için testlerin çoğu gereksizdir düşüncesi öne sürülmekte ise de son derece dikkatli olarak her hastanın kendi koşulları içerisinde değerlendirilmesi önemlidir. ‘’İnatçı postprandial pirozis ve regürjitasyon varlığı tanı tedavi başlanması için çoğu zaman yeterli olmaktadır’’ düşüncesine her zaman temkinli ve dikkatli yaklaşılması gerektiği düşüncesindeyim. Bu nedenle her basamaktaki hekim tarafından reflüden kuşkulanılan olguların tedavi aşamasına (deneme-yanılma) geçilmesi ile birlikte kesin tanısının konulmasında gastroenteroloğun değerlendirmesi son derece önemlidir. Tanının şüpheli olduğu hallerde, özofagus doku hasarının tayini gerektiğinde, alarm semptomlarının varlığında (Tablo 2), tedaviye yeterli cevap alınamayan hallerde, Barrett’s özofagus ve malignite şüphesinde bu testlerden birine ya da birkaçına başvurmak gerekebilmektedir. Proton pompa inhibitörleriyle (PPI) yapılan asit supresyon tedavi denemeleri (4 hafta süreyle günde 2 kez 20 mg omeprazol) semptomların reflüye ait olup olmadığının beilrlenmesinde yardımcıdır. Kesin tanının konulmasında yeri sınırlıdır, kesin tanının konulmasını belirli olgularda geciktirebileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
Atipik göğüs ağrılarının GÖRH’ya bağlı olup olmadığını ortaya konmasında 4 haftalık deneme tedavisine yanıt alınmasının yeterli olabileceği literatürde ileri sürülmektedir [9]. Yukarıda belirttiğim gibi yinelemekte yarar görüyorum. Atipik göğüs ağrısının koroner arter yetmezliğine bağlı olup olmadığının gereğinde koroner anjiografi ile kanıtlanması sonrası ekstra kardiyak sebeplerin değerlendirilmesinde üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve ph-metri gibi yöntemler ile araştırılması gerekmektedir. Gastroenteroloji pratiği ile uzun yıllardır ilgilenmiş bir hekim olarak göğüs ağrısı çeken bir olgunun deneme yanılma PPİ tedavileri ile tanısının konulduğunu ileri süren görüşlerin aksine son derece dikkatli olunması gerektiği düşüncesindeyim. Atipik göğüs ağrısı olup doğru tanı konamayan olguların psikolojik tedavi görmek zorunda kalmalarının yaşamlarını olumsuz yönde etkilediğini söylemek, sanırım atipik göğüs ağrı olgusuna PPİ kullanarak deneme yanılma ile tanı koymanın yetersizliğini anlatmamada yeterli olacaktır.
Tablo 2 Alarm Semptomları [9,12]
45 yaş üzerinde başlayan ya da uzun süreli ve inatçı semptomlar (> 5 yıl)
Hematemez, melena, gaitada gizli kan pozitifliği
Disfaji veya odinofaji varlığı
Demir eksikliği anemisi, lökositoz veya sedimentasyon yüksekliği
Kilo kaybı
Abdominal kitle
Sarılık
Tedavi yanıtsızlığı
Tablo 3 Tanıda Kullanılan Yöntemler [9,12]
Bernstein asit infüzyon testi
Baryumlu üst GİS RadyolojisiÜst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsi
24 saatlik intraözofageal pH monitorizasyonu
Özofagus manometrisi
24 saatlik intraözofageal bilirübin monitorizasyonu (alkalen reflü)
Endoskopi:
Endoskopi ve biyopsi; reflüye bağlı doku hasarının ortaya konulmasında kullanılan en önemli tanı yöntemlerindendir [9]. Unutulmaması gereken en önmeli noktalardan biri de endoskopi ile yalnızca özofagusun değil, aynı zaman da midenin ve duodenumun da değerlendirilmesinin bu yöntemle yapılabilmesidir. Reflüsü olan bir olguda mide ve duodenum patolojilerinin olmaması söz konsuu değildir. Gastrit, gastrik veya bulber ülserlerin reflü ile birlikteliği olguların değerlendirilmesinde, tedavisinde ve izlemlerinde son derece önemldir. “Pirozis bulunan tüm GÖRH’da üst gastrointestinal sistem endoskopisi gerekli değildir ve önerilmemektedir” görüşünü gözden geçirelim[2,10]. Bu görüşü aşağıda birazdan tartışacağız. ASGE (American Gastroenterological Association İnstitude) kılavuzuna göre üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsi GÖRH semptomları ile birlikte disfaji varlığında önerilmektedir.[11] Biyopsi şüpheli metaplazi ve displazi alanlarından, anormal görünen alanlardan (barrett, erozyon, ülser, striktür eritem, ödem, friabilite, eksuda vb) alınmadır. Endoskopi ayrıca şüpheli GÖRH semptomları olan ve/veya günde 2 doz PPI tedavisine yanıt vermeyen GÖRH’da özellikle komplikasyonlarında (barrett, erozyon, ülser, striktür, özofajit) değerlendirilmesi için yapılması önerilmektedir [2,12].
Yukarıda endoskopinin gerekliliği konusunda ileri sürürlen görüşlerin gözden geçirilmesi gereklidir. Bu öneriler batı toplumunda GÖRH ‘nın en sık olduğu popülasyonlarda sigorta şirketlerinin baskısı altında belirlenen rehber uygulama önerileridir. Farklı coğrafi bölgelerde, özafagus ve mide kanserlerinin sıklığının farklı olduğu yörelerde, farklı yaş gruplarında bu rehberleri her zaman uygulamak olası değildir. Gerçek reflü hastasının yaşamının bir döneminde mutlaka endoskopi ile değerlendirilmesi gereklidir. Alarm semptomları söz konusu değil iken endoskopinin ne zaman uygulanması gerekliliğinin belirlenmesi önemlidir.
Bu kararın gastroenterolog dışında verilmesinin günümüzdeki hukuki sorumluklar göz önüne alındığında önemi ortadadır. Yeterli eğitim almamış genel cerrahi hekimlerinin endoskopik girişimlere son derece hevesli olduğu gönümüzde reflü olgularının yalancı negatiflik veya yalancı pozitiflikle değerlendirildiğini sıklıkla görüyoruz. Bu nedenle reflünün doğru tanısının konulması, diğer gastrointetsinal sistem hastalıklardan (safra kesesi taşı, ülser, pankreas hastalıkları, fonksiyonel barsak hastalıkları, motilite bozuklukları ) tamamen ayrı düşünülememesi aşamasında endoskopinin yapılma zamanının mutlaka bir gastroenterolog tarafından konulmasının gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Bu prensipten uzak uygulamaların ne yazık ki sorunlu örnekleri ile sık sık karşılaşmaya başladığımız hepimizin günlük pratiğinde yer alamaktdır.
Endoskopik bulguları Savary-Miller ve Los Angeles klasifikasyonlarını kullanarak sınıflandırmak mümkündür (Tablo 4)[13-14]. Özofajit tanısında endoskopinin spesifitesi % 90-95’tir. Ancak pH testi ile GÖRH saptanan hastalarda endoskopi ile saptanan hastalarda özofajit oranı % 20-60 arasında değişmektedir. Bu nedenle endoskopinin normal bulunması GÖRH tanısını ekarte ettirmez [15]. Ülkemizde 29 merkezden 1790 hastayı kapsayan GÖRHEN çalışmasında GÖRH semptomları bulunan olguların endoskopik bulguları değerlendirilmiş, eroziv özofajit % 34 oranında saptanırken hasta populasyonunun sadece % 5’inde LA C ve D gibi ciddi özofajit saptanmıştır. Bu oran Batı ülkelerine oranla anlamlı şekilde düşüktür [16].
Tablo 4 Özofajitte Endoskopik Evreleme [9,13,14]
Savary-Miller Sınıflaması
Grade 0
Bulgu yok
Grade I
Tek longitudinal alanda, tek eroziv ya da eksudatif lezyon
Grade II
Tek longitudinal alanda çok sayıda erozyon
Grade III
Çepeçevre erozyon
Grade IV
İzole Grade 1-3 özofajitle birlikte ülser, striktür, kısa özofagus
Grade V
İzole Grade 1-3 özofajitle birlikte barrett özofagus
Los Angeles Sınıflaması
Grade A
Bir ya da çok sayıda 5 mm’den küçük erozyon
Grade B
Bir ya da çok sayıda birbirleri ile birleşmeyen 5 mm’den büyük erozyon
Grade C
Özofagusu çepeçevre sarmayan ama birbiri ile birleşen lineer erozyonlar
Grade D
Özofagusu çepeçevre saran erozyonlar
Baryum grafisi: Spesifik olsa da sensitivitesi düşüktür. Reflüyü saptamada en ideal koşullarda en deneyimli radyologlar ile değerlendirmede sensitivitesi % 10 ila 50 arasında değişmektedir. Pratikte rutin olarak çekilmesi önerilmemektedir. İntraözofageal pH testi ile reflü saptanan hastaların % 40’ında radyolojik olarak GÖR saptanmıştır. Özofagusun hasar tipini değerlendirmede endoskopiden daha az sensitif ve spesifiktir. Bu yüzden GÖRH tanısındaki yeri kısıtlı olmakla birlikte; disfaji, striktür, hiatus hernisi ve özofageal ringlerin tanısında kıymetlidir [9,17,18]
24 saatlik intraözofageal pH monitorizasyonu: Distal özofagusta manometri ile saptanan alt özofagus sfinkterinin 5 cm üzerine transnazal yerleştirilen bir kateter yardımı ile reflü olan asit miktarının saptanmasıdır. Günlük aktivitenin devam ettiği fizyolojik ortamlarda yapılır. Hastalara pH’sı 4’ün altında yiyecek içecek almamaları, sigara ve alkolden kaçınmaları belirtilir. İşlemden 5 gün önceden itibaren asit baskılayıcı ilaçları, 48 saaten önceden itibaren AÖS’i etkileyen ilaçları kesilir. pH’nın 4’ün altına düşmesi asit sıvısının mideye reflüsünü gösterir. Özofagus içi pH’ın 4’ün altına inme süresinin yüzdesi (normali % 4.3-5.5), toplam reflü epizodu sayısı, en uzun reflü süresi, supin pozisyon ve ayaktaki reflü atakları sayıları fizyolojik ve patolojik reflünün ayrımında ve tanıda önemlidir. Ambulatuvar intraözofageal pH monitörizasyonu, GÖRH tanısında altın standarttır. Özellikle reflü cerrahisi öncesi ve sonrası, özofagus dışı atipik reflü bulgularının varlığında (astım gibi), tam doz ilaç almasına karşın semptomları devam eden olgularda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır. Şiddetli hastalıkta sensitivite % 77-100 ve spesifitesi % 85-100 civarındadır. Non-eroziv reflü hastalığında sensivite % 50 civarındadır. Tanıda en önemli parametre total asit kontakt zamanıdır. Bu teknikle reflü ataklarıyla, semptomlar arasında ilişki olup olmadığını da saptamak mümkündür [9,19-22]
Özofagus manometrisi: İncelemenin tek başına tanı değeri yoktur. Özofageyal manometri, GÖRH tanısında rutin kullanılmamaktadır. Sadece alt özofagus sfinkter(AÖS) basıncının 6 mmHg'nın altına inmesi GÖRH düşündürebilir. AÖS basıncı 6 mmHg’dan daha düşük olanlarda, tedavi bırakıldığında hastalığın nüks şansı yüksektir. Bu tür vakalar cerrahi için değerlendirilebilirler. Bir de cerrahi tedavi düşünülen GÖRH vakalarında, motilite bozukluklarını araştırmada faydalıdır [9]
Berntein testi: Dik pozisyonda özofagus ortasına yerleştirilen nazogastrik sonda ile özofagusa asit infüzyonu yapılarak semptomların gerçekten de asit reflüsünden kaynaklanıp kaynaklanmadığını gösteren duyarlılığı düşük bir tekniktir. Bernstein testinin GÖRH hastalığında sensitivitesi % 32-100, spesifitesi de % 40-100’dür. Atipik göğüs ağrılarında sensitivitesi % 7-27, spesifitesi % 83-94’tür. Bu testin klinik kullanımı azalmış olmakla birlikte non-eroziv reflü hastalığı tanısında kullanılabilmektedir[9].
GÖRH KOMPLİKASYONLARI:
Hemoraji, Ülser ve Perforasyon
GÖRH ilişkili kanser dışı olümlerin sıklığı 0.46/100,000 kişi’dir. Sık karşılaşılan ölümcül nedenler hemorajik özofajit, aspirasyon pnömonisi, ülser perforasyonu, ciddi özofajitle birlikte olan rüptürdür. [23] Major hemoraji ve özofageal perforasyon sıklıkla derin ülser ya da ciddi özofajitle ilişkilidir. [24] Özofagus perforasyonu, buna bağlı gelişen mediastinit ve ölüm sıklığında PPI kullanımı ile belirgin olarak azalma görülmüştür. Ciddi ya da demir eksikliği anemisine neden olan gizli kanama sıklığı GÖRH da % 7-18 olarak bildirilmiştir [25].
Peptik Özofageal Striktür
Tedavi edilmeyen özellikle yaşlı reflü özofajitli hastalarda striktür gelişimi % 7-23’tür [26]. Sıklığı kronik NSAİD kullanımı ile belirgin artar [27]. Striktür kompleks bir oluşum aşaması içerir. İlk olarak geri dönüşlü ödem ile birlikte enflamasyon, hücre infiltrasyonu ve vasküler konjesyon oluşumu kollojen depolanmasına ilerlerler. Uzun süren hastalık geri dönüşsüz fibrozis ile sonlanır. Sıklıkla prozis artar, disfaji ilerler. Özellikle sıvılara karşı ilerleyen disfaji görülür. Malignite hastalarına göre iştahsızlık ve kilo kaybı daha nadir gözlenir. Benign darlık olduğu mutlaka endoskopi ve biyopsi ile kanıtlanmalıdır. Tedavide sıklıkla buji dilatasyonları gerektirir. Dilatasyon sonrası kullanılan PPI tedavi nüksleri azaltır.
Barrett özofagus ve Özofagus Kanseri
Skuamoz özofagus epitelinin içerisinde anormal kolumnar tipte epitel yerleşimi olarak tanımlanır[28,29]. Önceleri mide tipi kolumnar epitel de bu kapsama girermekteydi, ancak son yıllarda Barrett özofagus tanısı için sadece goblet hücreleri içeren intestinal metaplazi varlığı gerekli olduğu kabul edilmiştir. Barrett özofagus için özel bir klinik bulgu yoktur, çoğu hastada gastroözofageal reflü semptomları (pirozis, regürjitasyon, disfaji gibi) mevcuttur. Olguların yaklaşık 1/3’ü asemptomatiktir. 5 yıldan daha uzun süredir reflü semptomları olanlarda, 50 yaş üzeri ve erkek hastalarda daha sık görülmektedir [30]. Mide kardia tümörü ve distal uç özofagus adenokarsinomu gelişiminde en önemli risk faktörüdür. Kesin tanı ancak endoskopik biyopsi ile sağlanır. Endoskopik olarak "Uzun Segment" ve "Kısa Segment" olarak iki grupta toplanmaktadır. Gastroözofageal bileşkeden itibaren 3 cm den uzun bir segmentte olması uzun segment, kısa olması ise kısa segment Barrett Özofagusu olarak adlandırılmaktadır. Uzun segment Barrett özofagusu olan hastalarda metaplazik epitelinin asit reflüsüne karşı direnme gücü sağlaması nedeniyle reflü semptomlarında belirgin oranda azalma görülür. Uzun segment barrett özofagusu olan hastalarda kanser insidansı % 0.2-2.9 olarak bildirilmiştir. Geniş populasyonlu çalışmalarda barrett özofagusu olan hastalarda yıllık kanser riski % 0.5 olarak saptanmıştır [31]. GÖRH’da uzun segment barrett özofagus görülme sıklığı % 3-4, kısa segment barrett özofagus görülme sıklığı % 10-20’dir [28]. Non-neoplastik barrett özofagusta düşük dereceli displazi gelişimi yıllık % 4.3, yüksek dereceli barrett özofagus gelişimi yıllık % 0.9 olarak saptanmıştır [32]. Düşük dereceli displazide kanser gelişimi yıllık % 0.6, yüksek dereceli dislazide yıllık % 4-6 arasında saptanmıştır [33, 34]. Barrett özofagusta displazinin endoskopik olarak ayırt edilememesi ve yamasal tutulum göstermesi tanıyı zorlaştırmaktadır [35]. Biyopside yüksek dereceli displazi gösteren barrett özofagus saptanan hastalarda özofagus rezeksiyon sonrası patolojik incelemelerde % 13 oranında özofagus kanseri saptanmıştır [36]. Displazi ve erken invaziv kanseri tesbit etmek için kromendoskopi, otofloresan endoskopi, magnifiye endoskopi, narrow band imaging(NBI), konfokal lazer endomikroskopi gibi yöntemler geliştirilmiş, ancak klinik pratikte ve rutin uygulamada yeterli olmadıkları görülmüştür [37]. Tanıda en önemli sorun gereksiz yere fazla Barrett Özofagusu tanısı veya Barrett olduğu halde tanı konamaması ve displazininin saptanaması ve yetersiz derecelendirilmesidir. Endoskopik olarak şiddetli özofajit varlığında biyopsilerde yanlış displazi ve hatalı displazi derecelendirilmesi yapılabilir. Yanlış ve gereksiz tanılara engel olmak için Barrett Özofagusu tanısında histolojik özofajitin kanıtlanabilmesi için başlangıç biyopsisi Z çizgisinin 2-3 cm üzerinden alınmalıdır. Daha sonra skuamokolumnar bileşkeden biyopsi alınmalı ve ardından tüm Barrett kuşkulu mukoza boyunca 4 kadrandan 2 cm aralarla biyopsiler alınmalıdır. Son olarak proksimal gastrik foldlar üzerinden de biyopsi alınmalıdır. Biyopsilerin tümü ayrı şişelere konulmalı ve titizlikle numaralanmalıdır. Böylelikle biyopsi forsepsinin kirlenmesine bağlı yanlışlıkla özofagusta kolumnar epitel varlığı engellenilmiş olur. Tanıdaki yanlışlıklara engel olabilmek için şiddetli özofajit varlığında Barrett'den kuşkulanılıyorsa öncelikle agresif bir medikal tedavi uygulanmalı (en az 2-4 hafta), klinik iyileşme sonrasında tekrar biyopsiler alınmalıdır. Tüm bahsedilen bilgilerin ışığında görüldüğü gibi Barrett özofagusu sanıldığından daha yaygın, ciddi sorunlar oluşturabilecek daha fazla ilgiyi hak eden bir hastalıktır.
Resim 4: Sol tarafta kısa segment Barrett özofagus, sağ tarafta uzun segment Barrett özofagus (Celal Bayar Üniversitesi Gastroenteroloji BD Endoskopi Ünitesi)
Adenokanser: Literatüre bakıldığında son 10-20 yılda proksimal mide ve distal özofagus adenokanserlerinde artış görülmektedir. Bununla birlikte distal mide kanserlerinin azalma belirgindir. Bu tabloya kesin olmamakla birlikte başarılı Helikobakter pilori eradikasyonun yanısıra GÖRH ve buna paralel olarak Barrett özofagusundaki artmanın neden olduğu düşünülmektedir. Bu durum GÖRH da endoskopinin öneminin daha da artığını göstermektedir.
GÖRH'DE TEDAVİ
GÖRH'da tedavinin 4 ana hedefi vardır:
1. Mevcut olan semptomların giderilmesi
2. Özofajitin iyileştirilmesi
3. Komplikasyonların önlenmesi, ya da var ise tedavi edilmesi
4. Remisyonun sürdürülmesi
Bu ana hedeflere ulaşmak için başlıca üç yöntem vardır;
1. Yaşam şartlarında ve günlük alışkanlıklarda yapılması gereken düzenlemeler
2. Asit süpresyon terdavisi
3. Endoskopik ve/veya cerrahi tedavi
Günümüzde mevcut olan semptomların giderilmesi ve özofajitin iyileştirlmesinde elimizdeki tedaviler yeterli olmaktadır. Komplikasyonların tedavisinde ve önlenmesinde kısmen elimizdeki tedaviler yeterli olmakla beraber neyazık ki remisyonun sürdürülmesinde ciddi kuşkular vardır. 1970'lerden önce tedavi yaşam biçiminde değişiklik ve antiasit kullanımı ile sınırlıydı. H2 reseptör antagonistleri, prokinetik ajanlar,proton pompa inhibitörleri ile tanışıldıktan sonra zaman içinde basamaklı tedavi yaklaşımı gündeme geldi. Bu yaklaşım olgularda sosyal önlemlerden başlanıp gittikçe daha potent ilaçların verilmesi ilkesine dayanır. GÖRH'de ilaç tedavisinde uzun yıllar kullanılan basamak tedavisinde ilk aşamada antiasitler veya aljinik asit denenir, olgunun yanıt vermemesi halinde H2 reseptör blokerleri veya prokinetikler (sisaprid) eklenirdi. Buna da dirençli olgularda proton pompası inhibitörlerine geçilirdi. Cerrahi tedavi ise son aşama olarak kabül görmüştür. Fakat haftalar boyunca hastanın semptomlarının rahatlamadan süreceği bu yaklaşımın pratik olmadığı açıktır. Bu nedenle olgunun semptomlarının şiddeti, önceki tedavilerde alınan yanıt, ekonomik durum gibi çeşitli faktörler göz önüne alınarak (sosyal tedbirler detaylı olarak anlatıldıktan sonra) kısa sürede rahatlama yaratacak bir tedavi ile başlanıp, haftalar veya aylar içerisinde daha alt basamaklara inilmesi önerilebilir [9,11].
Tablo 5 GÖRH'de Sosyal Önlemler [9,11]
Yatak başının yükseltilmesi, yemekten sonra 2-3 saat yatmama
Obez olgularda kilo verilmesi
Öğle yemeğinin ana öğün olması, sık ve az yenilmesi
Alkol ve sigara alımının kesilmesi
AÖS gevşemesine neden olacak gıdaların alımından sakınma (çikolata, kuruyemiş, yağ, baharat, kafein)
AÖS gevşemesine neden olacak gıdaların alımından sakınma (antikolinerjikler, teofilin, ß-adrenerjik agonistler, a-adrenerjik antagonistler, dopamine, diazepam, opiatlar, kalsiyum kanal blokerleri, progesteron, prostoglandin)
Karın içi basıncı artıran, abdomeni sıkıca saran giysilerden sakınma
Antiasidler: Antiasidler mide asidini nötralize ederek mide pH’ında yükselmeye ve sonuç olarak pepsini inaktive ederek semptomları rahatlatırlar. Safra asidlerine bağlı mukozal hasar oluşmasınıda engeller. Ucuz, kolay elde edilebilen, güvenli ilaçlardır. Hafif derecede GÖRH semptomları olan olgularda kullanılabilir. Ancak daha ileri vakalarda yeterli olmamaktadırlar. Sürekli kullanım yerine yakınma oluştukça alınması önerilmektedir [9,11].
Aljinik asit: Etki mekanızmalası mide asidi ile temas sonucu ortaya çıkan bir bariyer tabakasının reflüyü mekanik olarak önlemesi ilkesine dayanır. Gastrik asidin etkisiyle aljinat jel şeklini alır. Formülde bulunan bikarbonatın CO2 oluşturmasıyla da bu tabakanın proksimal mideye yükselmesi sağlanır. Reflü olursa bu bariyer tabakası da reflü olur ve özofagus mukozasını sıvar. İlaç özellikle postprandial dönemde etkilidir. Nokturnal reflüye etkisi daha azdır. Tok karnına günde 4 kere alınır ve bariyerin bozulmaması için alındıktan sonra yemek yenilmemesi önerilmelidir. Midede etkinliğini 3 saate kadar korur. Yan etkisi minimal ilaçlardan olup gebelikte de güvenle kullanılabilir [9,11].
Prokinetik ajanlar: Alt özofagus sfinkter basıncında düşüklük, özofagus asid klirensinde bozulma ve mide boşalmasında gecikme GÖRH patogenezinde önemli rol üstlendiği bilinmektedir. Bu bozuklukların düzeltilmesi semptomların azalacağını ilk bakışta düşündürebilir. Domperidon, metoklopramid, sisaprid prokinetik etkileri ile medikal tedavide kullanılmış, ancak yapılan pek çok klinik çalışmada; orta dereceli ya da şiddetli reflüde etkinliği gösterilememiştir. Bu nedenle prokinetik ajanların günümüz reflü tedavisinde yeri yoktur [38].
H2 reseptör antagonistleri: Simetidin 400 mg (artık kullanılmamaktadır), ranitidin 300 mg, famotidin 40 mg, nizatidin 300 mg, roxatidin 75 mg gastrik parietal hücreler üzerindeki H2 reseptörlerini kompetisyon ile selektif olarak bloke ederek, gastrin, kolinerjik uyarı ve gıda alımı ile oluşan mide asid sekresyonunu azaltırlar. Ancak diğer asit yolları üzerinde etkili olmamaları nedeni ile tam asit supresyonu sağlayamazlar. Hafif derecede GÖR’de etkili olabilmekle beraber, şiddetli GÖR, reflü özofajit, striktür ve ülseri olana hastalarda yetersiz kalmaktadırlar. 24 saatlik asid supresyonunu % 50-60 oranında azaltır. En büyük dez avantajları yemeklerin uyardığı asit salınımında ve post parandial reflüde yetersiz kalmalarıdır. Proton pompa inhibitörlerinin çıkışı nedeniyle eski popularitelerini kaybetmekle birlikte aslında belli endikasyonlarda başarılı ilaçlardır. Proton pompa inhibitörü kullanımına rağmen gece relüsü olanlarda H2RA kullanımın yaralı olduğunu gösteren çalışmalar vardır [39-44].
Proton pompa inhibitörleri(PPI): Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol gibi ilaçlar mide asid sekresyonunun son ortak yolu olan H+,K-ATPase enzimini spesifik olarak inhibe ederek güçlü bir şekilde asid supresyonu sağlarlar. 24 saatlik intragastrik asiditede belirgin azalma yaptıkları gibi hem bazal hem de uyarılmış gastrik asit sekresyonunu uzun süreli ve oldukça efektiv bir şekilde inhibe ederler. Tüm karşılaştırmalı çalışmalarda dozuna bakılmaksızın PPİ'leri H2 reseptör antagonistlerinden üstündür. 3 ay yüksek doz PPI (lansaprazol 60 mg/gün, omeprazol 40 mg/gün) daha sonra 6 ay süre ile standart doz PPI (lansaprazol 60 mg/gün, omeprazol 40 mg/gün) kullanımı ile olguların % 85-95' inde ortalama 8-12 aylık tedavi sonrasında hem semptomatik hem de reflü özofajitinde tam iyileşme gözlenmektedir. Günümüzde en sık kullanılan iki PPİ olan omeprazol ve lansoprazol benzer etkinliktedir. İlk iki haftalık tedavide lansoprazolun etkisi daha hızlı ortaya çıkar ve bu ilaç sitokrom p-450 kullanan diğer ilaçlarla daha az etkileşim gösterir. Lansoprazol daha pahalıdır. Son yapılan çalışmalarda birçok PPI’nın terapötik etkileri aynı olmakla beraber, son yapılan geniş çaplı çalışmalarda esomeprazol, 20 mg omeprazole ve 30 mg lansaprazole göre özofajit iyileşmesinde daha etkin bulunmuştur. Meta-analizlere bakıldığında LA sınıflamasında grade A/B özofajitlerde esomeprazol diğer PPI’lara göre az bir üstünlüğü saptanmasına rağmen, LA C/D özofajitte ise diğer PPI’lara göre belirgin olarak üstün olduğu görülmüştür. Olguların % 15 kadarının PPİ dirençli olduğu ve gastrik asiditeyi yeterince inhibe etmediği gösterilmiştir. PPI’lar gündüzleri özellikle postparandial asid salgısını güçlü bir şekilde azaltabilmektedir, ancak geceleri daha az etkindir. Hastaların bir kısmında mide pH’ının 1 saat süreyle 4’ün altına inmesiyle sonuçlanan nokturnal asid çıkışı olur. Hafif semptomu olan vakalarda sabah standart tek doz PPI yeterli olabilmektedir. Ancak şiddetli semptomları olan vakalarda, şiddetli özofajiti bulunan ya da barret ozofagusu olan daha ciddi olgularda gece asid salınımının daha uzun süreli ve şiddetli olduğu bilinmektedir. Bu olgularda standart tek doz PPI yeterli olmamaktadır. Günde 2 doz PPI aldığı halde yakınmalarında azalma olmayan böyle olgularda gece asid salınımını daha iyi kontrol edebilmek için tedaviye gece H2RA eklenmesinin faydalı olduğu kanıtlanmıştır.GÖRH ile Helikobakter pilori arasındaki ilişki komplekstir. Uzun süreli PPI kullanımı ile korpus gastritinde ağırlaşma, atrofik gastrite yol açabileceğini bildiren çalışmalar vardır. Hp GÖRH da koruyucu bir faktör olduğu ayrıca Hp eradikasyonu sonrasında GÖRH semptomlarında artış olacağını gösteren çalışmalar mevcuttur. PPI kullanımındaki bir diğer sıkıntı medikal tedanin kesilmesi sonrasında semptomların tekrar ortaya çıkmasıdır. Her nekadar yapılan çalışmalarda uzun süreli (5-10 yıl) PPI kullanımına bağlı malignite riskinde artış bildirilmese de bir çok hekimin PPI tedavisini uzun süreli vermekten sakındığı bilinmektedir [45-59].
Cerrahi tedavi:
Literatürde olguların %10'unda semptom ve komplikasyonları kontrol altına almak için cerrahi tedavi endikasyonu bulunduğu belirtilmektedir. Bu oran daha çok grade C ve D seveyesinde reflü olgularının çoğunlukta olduğu batı toplumu için verilen rakamlardır. Türkiye’de ise ileri derecede reflü özafajitli olgular daha az oranda olduğu için anti-reflü cerrahi uygulanan olgular daha azınlıkta olup tüm reflülü olgular arasında yaklaşık %3-5 düzeyindedir. Sadece cerrahi fundiplikasyon GÖRH’a yol açan fizyolojik faktörleri düzeltebilmekte ve uzun dönem medikal tedavi ihtiyacını azaltılabilmektedir. Anti-reflü cerrahi bazal AÖS basıncını artırır, GÖR ataklarını azaltır, AÖS gevşemesini inhibe eder [60]. Tüm bunlar diafragmatik hiatus rekonstriksiyonu, hiatal herni redüksiyonu, AÖS’nin tekrar güçlendirilmesi ile yapılır [61]. Laparoskopik cerrahi öncesi Nissen fundoplikasyonu, Belsey-Mark onarımı, Hill posterior gastropeksi cerrahisi sık kulanılan yöntemlerdir. Günümüzde ise laparoskopik cerrahi seçkin yöntem olup açık teknik artık çok az kullanılmaktadır. Laparoskopik Nissen 360-derece fundoplikasyonu ve Toupet parsiyel (270 derece) fundoplikasyonu popüler yöntemlerdir [62]. Laparoskopik yöntemler ile açık cerrahi yöntemler karşılaştırıldığında, GÖR rekürrensi ve mortalite-mrbidite açısından önemli bir fark saptanmamış, hospitalizasyon süresi ise laporaskopik yöntem lehine daha kısa saptanmıştır [63]. Toupet göre Nissen fundoplikasyonunda ise uzun dönemde reflü semptomlarında daha iyi yanıt gözlenmekle beraber postoperatif dönemde ise daha sık disfaji ve gaza bağlı mide distansiyonu görülmektedir [64,65]. Hastanede kalış süreleri 1-2 günle sınırlıdır ve hastalar günlük normal aktivitelerine 7-10 gün içinde dönebilmektedirler. Ciddi hastalığı olan ve redükte edilemeyecek kadar büyük hernisi ve kısa özofagusu olan, ileri striktürü bulunan, kısa özofagus ya da uzun segment Barrett özofagusu bulunan hastalarda; 3-5 cm boyunda yeni özofagus oluşturmayı içeren Collis cerrahi prosedürü uygulanmalıdır. Bu sayede fundiplikasyon alanının abdomen içinde minimal basınç altında kalaması ve dolayısı ile postoperatif dönemde daha az sıklıkta disfaji gelişimi sağlanır [66]. PPI uzun süreli kullanımında yan etkilerinin bilinmemesi, PPI’ların regurgitasyonda etkili olmaması, genç hastalarda rekkürren peptik darlıklar, PPI tedavisine yanıtsız olgularda alternatif tedavi şansı olmaması gibi nedenlerden dolayı anti-reflü cerrahi tipik ve atipik GÖRH’da tedavide önemli bir seçenek haline gelmiştir[64].
Operasyon endikasyonları konusunda üzerinde fikir birliğine varılmış kriterler olmamakla birlikte endikasyonlar:
· Semptomları nedeniyle ilaçları (özellikle PPİ) bırakamayanlar,
· Yineleyen pnömoni, astım, özofagotrakeal aspirasyon gibi özofagus dışı sorunlar,
· Genç olgular,
· PPİ rezistansı.
Endoskopik striktür, Barrett özofagus, displazi ve kanser değerlendirmesi antireflü cerrahi öncesinde gereklidir. Barium Özofagografi nonredüktabl hiatal herni, kısa özofagus ve zayıf özofagus motilitesinin saptanmasında yardımcı olabilir. Özofageal manometri (mümkünse impedans ölçümü ile birlikte) inefektif özofageal peristaltizm, akalazya ve skleroderma tanısının atlanmaması için yapılmalıdır. 24 saatlik pH ölçümü noneroziv GÖRH veya PPI yanıtsız özofajitli hastalarda yapılması gerekli bir testtir [67]. “Antireflü cerrahi ile hastaların % 90’ından fazlasında reflü semptomlarında tam yanıt gözlenir ve striktürlere balon dilatasyonu ihtiyacını ortadan kaldırır” [68] şeklindeki literatür bilgisinin her zaman doğru olmadığı şeklinde yayınlarda mevcuttur [69-71]. Başarısız olan anti-reflü operasyonlarının reoperasyon oranlarını beklemeksizin kısa zaman sonra olguların yaşam kalitelerinin arttığını gösteren anket sonuçlarına bakılarak anti-reflü cerrahi sonrası %90 gibi başarı oranlarının olduğunu söyelemek oldukça iyimser yaklaşımlar olmaktadır. Yurt dışı başarı oranlarının yüksekliğinin bu konuda uzun zamandır beceri kazanmış ve deneyimli ellerde bu denli yüksek düzeylerde olduğunu ileri sürmenin tartışmalı olması yanı sıra deneyimli olmayan merkezlerde ve ellerde anti-reflü cerrahinin başarısının %50’ler altında kalabildiğini söylemek ne yazık ki olası olabilmektedir. Anti-reflü cerrahide zayıfta olsa Barrett özofagusda regresyon gözlenir. Kanser gelişme riski ise değişmez [72]. Bu nedenle reflü olgularına operasyon önerileri sunulurken gelişme olasılığı olan kanserin önlenebilirliğinin bu operasyon şeklinden ayrı olarak düşünülmesi gerektiği açıklıkla anlatılmalıdır.
Eski çalışmalarda anti-reflü-cerrahi anti-asid, H2RA ve prokinetik tedaviye göre üstün bulunmuş, ancak PPI tedavisine göre üstün saptanmamıştır [73]. Mortalite % 1’in altındadır. Disfaji, şişkinlik, aşırı gaz ve daire yaklaşık % 25 vakada görülür [68]. Deneyimli cerrahlar ile yapılan olgularda rekürrens % 10 civarındadır[64] bilgisi giderek değişmektedir.
Bu nedenlerle cerrahi endikasyon koyarken olguların operasyon ile ilgili ayrıntılı olarak bilgilendirilmeleri son derece önemlidir. Operasyondan beklentiler nelerdir, olgunun hangi sorunlarına hangi ölçülerde yararlar sağlanacağı belirtilmelidir. Reflü olgusun tek başına reflü olması mide veya patolojilerinin reflü ile birlikte olmaması son derece nadirdir. Bu nedenle reflü cerrahisi geçirecek olguların reflü semptomlarının yatışması geride dipeptik yakınmaların veya diğer yakınmaların kalması durumunda uygulanacak cerrahiden elde edileceklerin hastaya doğru şekilde anlatılması önemlidir. Kanserden korkan olguların bugünkü uygulamalar ve bilgilerimiz doğrultusunda anti-reflü cerrahi ile kanser riskinden korunmayacaklarının Barrett epiteli mevcut ise bununla ilgili olarak izlemelerinin süreğinin bildirilmesi son derece önemlidir. Genç yaşta uzun yıllar PPI kullanımının da olgular için bir kader olmaması durumunda cerrahinin yararından uzak tutulmamaları da doğal olarak gereklidir. Bugüne kadar pratik uygulamalarımda gördüğüm, gerçekten anti-reflü cerrahi yapılması gereken olguların operasyondan kaçındıkları, operasyondan çok yarar göremeyeceklerin ise cerrahiyi istedikleri ve cerrahi sonuçlarını değerlendirdiklerinde ise onlarında sakınmalarının arttığı şeklindeki gözlemlerdir.
Endoskopik Tedaviler
GÖRH’ında antisekretuar ve cerrahi tedavilere alternatif olarak çeşitli andoskopik tedavi teknikleri geliştirilmiştir [74-76]. Bu teknikler gastroözofageal bileşkeye radyofrekans enerji uygulaması (stretta), hacim verici ajanların enjeksiyonu (enteryx), alt özofageal sfinktere biyoprotez implantasyonu (gatekeeper), proksimal gastrik foldları sütür ile katlama (EndoCinch endoscopic plication system). Çalışmalar önceleri PPI bağımlı, ciddi özofajiti ya da büyük hiatus hernisi bulunmayan GÖRH’na uygulanmıştır. Bu tekniklerin hepsi, reflü semptomlarını ve antisekretuar ilaç kullanım ihtiyacını azaltır, yaşam kalitesinde artış sağlar. Ancak fizyolojik çalışmalarda ise bu tekniklerin etkinliğinin çok olmadığı görülmüştür. pH normalleşmesi % 30 oranındadır. Sadece orta şiddetle, ılımlı özofajitte iyileşme sağlayabilmiştir. AÖS’de (alt özofageal basınç) zayıf artış izlenmiştir[74-76]. Stretta[77], Enteryx[76] ve Endoskopik gastrik fold sütür plikasyonu [78] gibi tekniklerin; 3-6 ay PPI tedavisine göre karşılaştırmalı değerlendirildiği kontrollü çalışmalarda bu tekniklerin pirozis yakınmasını benzer şekilde azalttığını ve yaşam kalitesini ise daha çok arttırdığı görülmüştür. Gastrik fold sütür ile plikasyonu tekniğinde pH düzeylerinde sadece % 18’lik anlamlı düzelme izlenmiş. Diğer tekniklerde ise pH düzeyinde ve AÖS basıncında anlamlı bir iyileşme görülmemiştir[78].
Bu teknikler çok sınırlı sayıda hasta grubuna uygulanmış tekniklerdir. Bu tekiklerin devamlılığı ve güvenilirliği son iki yıldır net değildir ve ilerleyen zamanlarda ise giderek azalacağa benzemektedir. Bu tekniklerin maliyet etkinliğini tanımlamak ise zordur. En önemli sorun ise bu tekniklerin güvenilirliğinin gastroenterolojinin geniş bir kısmınca kabul görmemesidir. İşlemlere bağlı göğüs ağrısı, özofagus perforasyonu, mediastinit ve en az 8 ölüm bildirilmiştir. Son AGA enstitüsü programında şu anki verilerin GÖRH’da endoskopik tedavi endikasyonu kriterleri tanımlamamıştır[79].
Peptik Özogagus Darlıklarının Tedavisi:
Özofagus darlıkları ve halkalarında disfaji darlık çapına ve özofajitin şiddetine bağlıdır [80]. Özofagus lümen çapı 13 mm’nin altına indiğinde disfaji belirginleşir ve dilatasyon gerekir. Darlıklar kılavuz tel üzerinden (16-60 French, 3 French=1 mm) buji dilatasyon ya da balon dilatasyon ile genişletilir [81]. Peptik striktürlerde PPI tedavisi etkindir ve H2R antagonistlerine göre daha üstündür. PPI tedavisi tekrar peptik darlık gelişimini % 33 oranında azaltır. PPI tekrar endoskopik dilatasyon ihtiyacını azaltır [82,83].
KAYNAKLAR
1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900.
2. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190-200.
3. Richter,JE. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin North Am 1996;25:75.
4. Jones R, Galmiche JP. Review: what do we mean by GERD? Definition and diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(Suppl. 1):2-10.
5. Spechler SJ: Epidemiology and natural history of gastro-esophageal reflux disease. Digestion 1992; 51:24-9.
6. Serag HB: Time trends for gastroesophageal reflux disease: A systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007.17-26
7. Ho KY, Kang JY, Seow A: Prevalence of gastrointestinal symptoms in a multiracial Asian population, with particular reference to reflux-type symptoms. Am J Gastroenterol 1998; 93:1816-22.
8. Bor S, Mandiracioglu A, Kitapcioglu G, et al. Gastroesophageal reflux disease in a low-income region in Turkey. Am J Gastroenterol 2005;100:759-65.
9. Orlanda R.C.: Reflux esophagitis. In Yamada T. Text book of gastroenterology (on CD), Lippincott Williams and Wilkins, 2008, Ch.SP.
10. Gianni, EG, Zentilin, P, Deulpecco, P, et al. Manengment strategy for patients withgastroeusophageal reflux; a comparisson between empirical treatment with esomeprazole and endoscopy-oriented treatment. Am J Gastroenterol 2008;103:267.]
11. Kahrillas, PJ, Shaheen, NJ, Vaezi, M. American Gastroenterological Association Medical Position statement on the Management of Gastroesofageal reflux Disease. Gastroenterol 2008;135:1383.]
12. Hirano, I, Richter, JE. ACG practice guidelines, esophageal reflux testing.Am J Gastroenterol 2007;102:668
13. Ollyo JB, Lang F, Fontolliet C, Monnier P: Savary-Miller's new endoscopic grading of reflux-oesophagitis: A simple, reproducible, logical, complete and useful classification. Gastroenterology 1990; 98:A100.
14. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al: Endoscopic assessment of oesophagitis: Clinical and functional correlation and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45:172.
15. Richter JE: Severe reflux esophagitis. Gastrointest Endosc Clin North Am 1994; 4:677
16. Bor S, Vardar R, Vardar E, Takmaz S, Mungan Z; GÖRHEN Çalışma Grubu Hekimleri; Türkiyede Gastroözofageal Reflü Hastalarında Endoskopik Bulgular; Çok Merkezli Prospektif Çalışma. The Turkish Journal of Gastroenterology 2008 Vol 19 Supp 1 SS-25 Sayfa 19
17. Ott DJ, Dodds WJ, Wu WC, et al: Current status of radiology in evaluating for gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 1982; 4, 365-375.
18. Chen YM, Ott DJ, Gelfand DW, et al: Muhtiphasic examination of the esophagogastric region for strictures, rings, and hiatal hernia: Evaluation of the individual techniques.Gastrointest Radiol 1985, 10, 311.
19. DeVault KR, Castell DO: Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005; 100:190.
20. Hirano I, Richter JE: ACG practice guidelines: Esophageal reflux testing. Am J Gastroenterol 2007; 102:668-85.
21. Booth MI, Stratford J, Dehn TCB: Patient self-assessment of test-day symptoms in 24 hour pH metry for suspected gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 2001; 36:795.
22. Weusten BLAM, Snout AJPM: Symptom analysis in 24-hour esophageal pH monitoring. In: Richter JE, ed. Ambulatory esophageal pH monitoring: Practical approach and clinical application, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997:97.
23. Rantanen TK, Silvio EI, Rasanen JV, Salo JA: Gastroesophageal reflux as a cause of death is increasing: Analysis of total cases after medical and surgical treatment. Am J Gastroenterol 2007; 102:246-53.
24. Higuchi D, Sagawa C, Shab SH, et al: Etiology, treatment and outcome of esophageal ulcers: A 10 year experience in an urban emergency hospital. J Gastrointest Surg 2003; 7:836.
25. DaCosta N, Guillaume C, Merle C, et al: Bleeding reflux esophagitis: A prospective 1-year study in a university hospital. Am J Gastroenterol 2001; 96:47.
26. Richter JE: Peptic strictures of the esophagus. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:875.
27. El-Serag HB, Sonnenberg A: Association of esophagitis and esophageal strictures with diseases treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Am J Gastroenterol 1997; 92:52. Med 1990; 150:1669.
28. Spechler SJ: Barrett's esophagus. N Engl J Med 2002; 346:836-42.
29. Barrett NR: Chronic peptic ulcer of the oesophagus and “oesophagitis.”. Br J Surg 1950; 38:175-82.
30. Hassall E: Esophageal metaplasia: Definition and prevalence in childhood. Gastrointest Endosc 2006; 64:676-7.
31. Shaheen NJ, Crosby MA, Bozymski EM, Sandler RS: Is there publication bias in the reporting of cancer risk in Barrett's esophagus?. Gastroenterology 2000; 119:333-8.
32. Sharma P, Falk GW, Weston AP, et al: Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of patients with Barrett's esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:566-72.
33. Feagins LA, Zhang HY, Hormi-Carver K, et al: Acid has antiproliferative effects in nonneoplastic Barrett's epithelial cells. Am J Gastroenterol 2007; 102:10-20.
34. Spechler SJ: Dysplasia in Barrett's esophagus: Limitations of current management strategies. Am J Gastroenterol 2005; 100:927-35.
35. Collard JM: High-grade dysplasia in Barrett's esophagus. The case for esophagectomy. Chest Surg Clin North Am 2002; 12:77-92.
36. Konda VJ, Ross AS, Ferguson MK, et al: Is the risk of concomitant invasive esophageal cancer in high-grade dysplasia in Barrett's esophagus overestimated?. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:159-64.
37. Curvers WL, Bergman JJ: Multimodality imaging in Barrett's esophagus: Looking longer, seeing better, and recognizing more. Gastroenterology 2008; 135:297-9.
38. Ramirez B, Richter JE: Review article: Promotility drugs in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7:5.
39. Lipsy RJ, Fennerty B, Fagan TC: Clinical review of histamine -2 receptor antagonists. Arch Intern Med 1990; 150:745.
40. Sontag SJ: Gastroesophageal reflux disease. In: Brandt LJ, ed. Clinical practice of gastroenterology, Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999:21.
41. Chiba N, Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH: Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112:1798.
42. Peghini PL, Katz PO, Castell DO: Ranitidine controls nocturnal gastric acid breakthrough on omeprazole: A controlled study in normal subjects. Gastroenterology 1998; 115:1335.
43. Wilder-Smith CH, Merki HS: Tolerance during dosing with H2-receptor antagonists: An overview. Scand J Gastroenterol 1992; 27:14.
44. Fackler WK, Ours TM, Vaezi MF, Richter JE: Long-term effect of H2RA therapy on nocturnal gastric acid breakthrough. Gastroenterology 2002; 122:625.
45. Klinkenberg-Knol EC, Festen HPM, Meuwissen SGM: Pharmacological management of gastro-oesophageal reflux disease. Drugs 1995; 49:697.
46. Wolfe MM, Sachs G: Acid suppression: Optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology 2000; 118:9.
47. Hunt RH: Importance of pH control in the management of GERD. Arch Intern Med 1999; 159:649.
48. Miner P, Katz PO, Chen Y, Sostek M: Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole and rabeprazole: A five-way crossover study. Am J Gastroenterol 2003; 98:2616.
49. VanPinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Short term treatment with proton pump inhibitors, H2RAs and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3:CD002095.
50. Sontag SJ, Hirschowitz BH, Holt S, et al: Two doses of omeprazole versus placebo in symptomatic erosive esophagitis: The U.S. multicenter study. Gastroenterology 1992; 102:109.
51. Castell DO, Richter JE, Robinson M, et al: Efficacy and safety of lansoprazole in the treatment of erosive reflux esophagitis. Am J Gastroenterol 1996; 91:1749.
52. Cloud ML, Enas N, Humphries TJ, et al: Rabeprazole in treatment of acid peptic diseases. Dig Dis Sci 1998; 43:993.
53. Richter JE, Bochenek WPantoprazole US GERD Study Group: Oral pantoprazole for erosive esophagitis: A placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Gastroenterol 2000; 95:3071.
54. Moayyedi P, Talley N: Gastroesophageal reflux disease. Lancet 2006; 367:2086-100.
55. Bianchi Porro G, Pace F, Peracchia A, et al: Short-term management of refractory reflux esophagitis with different doses of omeprazole or ranitidine. J Clin Gastroenterol 1992; 15:192.
56. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al: Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: A randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2001; 96:656.
57. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, et al: Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2002; 97:575.
58. Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty MB, Speigel BMR: Esomeprazole versus other PPIs in erosive esophagitis: A meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:1452-8.
59. Metz D, Pratha V, Martin P, et al: Oral and intravenous dosage forms of pantoprazole are equivalent in their ability to suppress gastric acid secretion in patients with GERD. Am J Gastroenterol 2000; 95:626.
60. Ireland AC, Holloway RH, Toouli J, Dent J: Mechanisms underlying the antireflux action of fundoplication. Gut 1993; 34:303.
61. Rice TW: Why antireflux surgery fails. Digest Dis 2000; 18:43.
62. Oelschlager BK, Eubanks TR, Pellegrini CA: Hiatal hernia and gastroesophagealrefluxdisease. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Foshee JC, et al ed. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 18th ed. Saunders; 2007
63. Allgood PC, Bachmann M: Medical or surgical treatment for chronic gastroesophageal reflux? A systematic review of the published evidence of effectiveness. Eur J Surg 2000; 166:713-21.
64. Watson DI: Laparoscopic treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18:19-35.
65. Horvath KD, Jobe BA, Herron DM, Swanstrom LL: Laparoscopic Toupet fundoplication is an inadequate procedure for patients with severe reflux disease. J Gastrointest Surg 1999; 3:583.
66. Gastal OL, Hagen JA, Peters JH: Short esophagus: Analysis of predictors and clinical implications. Arch Surg 1999; 134:633.
67. Waring JP, Hunter JG, Oddsdottir M: The preoperative evaluation of patients considered for laparoscopic antireflux surgery. Am J Gastroenterol 1995; 90:35.
68. Perdikis G, Hinder RA, Lund RJ, et al: Laparoscopic Nissen fundoplication: Where do we stand?. Surg Laparosc Endosc 1997; 7:17.
69. Migliore M, Jeyasingham K. Re-operations for failed anti-reflux surgery. Lessons from the past and prospects for the future. Ann Ital Chir. 2009 Jul-Aug;80(4):267-73.
70. Iqbal A, Awad Z, Simkins J, Shah R, Haider M, Salinas V, Turaga K, Karu A, Mittal SK, Filipi CJ. Repair of 104 failed anti-reflux operations. Ann Surg. 2006 Jul;244(1):42-51.
71. Pessaux P, Arnaud JP, Ghavami B, Flament JB, Trebuchet G, Meyer C, Huten N, Tuech JJ, Champault G; Morbidity of laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux: a retrospective study about 1470 patients. Hepatogastroenterology. 2002 Mar-Apr;49(44):447-50.
72. Corey KE, Schmitz SM, Shaheen NJ: Does a surgical antireflux procedure decrease the incidence of esophageal adenocarcinoma in Barrett's esophagus? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2003; 98:2390-4.
73. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al: Continued (5-year) follow-up of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg 2001; 192:172.
74. Kahrilas PJ: Radiofrequency therapy for the lower esophageal sphincter for treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2003; 57:723.
75. Fennerty MB: Endoscopic suturing for treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2003; 57:390.
76. Edmundowicz SA: Injection therapy of the lower esophageal sphincter for the treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2004; 59:545.
77. Corley DA, Katz P, Wo JM, et al: Improvement of gastro-esophageal reflux symptoms after radiofrequency energy: A randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology 2003; 125:668.
78. Rothstein R, Filipi C, Caca K, et al: Endoscopic full-thickness plication for the treatment of gastroesophageal reflux disease: a randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology 2006; 131:704-12.
79. Falk GW, Fennerty MB, Rothstein RI: AGA Institute technical review on the use of endoscopic therapy for gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2006; 131:1351-66.
80. Dakkak M, Hoare RC, Maslin SC, et al: Oesophagitis is as important as oesophageal stricture diameter in determining dysphagia. Gut 1993; 34:152.
81. Riley SA, Attwood SEA: Guidelines on the use of oesophageal dilatation in clinical practice. Gut 2004; 55:1.
82. Marks RD, Richter JE, Rizzo J, et al: Omeprazole vs H2RAs in treating patients with peptic stricture and esophagitis. Gastroenterology 1994; 106:907.
83. Guda NM, Vakil N: Proton pump inhibitors and the time trends for esophageal dilation. Am J Gastroenterol 2004; 99:797.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Reflü" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
reflü, özefajit, barret, gastroözofageal reflü, görh, gör hastalığı, gör rahatsızlığı, reflü hastalığı, reflü rahatsızlığı, reflü nedir, midede yanma
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
