İnce Bağırsak Tümörleri
İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ
İnce barsaklar pilordan ileo-çekal valve kadar uzanan, duodenum, jejunum ve ileum kısımlarından oluşan, gastrointestinal sistem (GİS) mukozasının %90 ‘ından fazlasına sahip olan tüp şeklinde bir organdır. İnsanda 6 m. uzunluğuna ulaşan bu organ GİS ‘de böylesine büyük bir yer tutmasına karşın tüm GİS tümörlerinin %2 ‘lik bir kısmını içermektedir. Bununla birlikte bu tümörler tüm epiteliyal ve mezenkimal organ histolojik tiplerini gösterirler. Tablo-1’de bu histolojik tipler gösterilmiştir.
Tablo-1: İnce barsak tümörlerinin klasifikasyonu (Yamada)
Benign epiteliyal tümörler
Adenoma
Malign epiteliyal tümörler
Primer adenokarsinoma
Sekonder karsinoma
Karsinoid tümörler (Enterokromafin hücreler)
Lenfoproliferatif bozukluklar
Lenfoid hiperplazi
İmmunoproliferatif ince barsak hastalığı
Malign lenfoid tümörler
Hodgkin ve Non-Hodgkin lenfomalar
GİS ‘in plazma hücre tümörleri
Lösemiler
Primer Makroglobulinemi
Benign ve malign mezenkimal tümörler
Miyojen (Düz kas )
Lipomatöz
Fibromatöz
Nörojenik
Hamartomlar
Peutz-Jegher sendromu
Bruner glandları
Nörofibromatozis
Cronkhite-Canada sendromu
Bu tümörler kitle şeklinde büyüyerek ince barsak duvarını atake edebilecekleri gibi özellikle lenfomalarda olduğu gibi barsak çevresindeki lenfoid dokuya invazyon gösterebilirler.
İnce barsak tümörlerinin benign karakterde olanları genellikle asemptomatik olduklarından sıklıkları konusunda doğru bir istatistiki veri elde edilememektedir. Malign olanlar ise semptomatik hale geldiklerinde tanınabilmektedirler. Son yıllarda enteroklizis ile enteroskopik girişimlerin devreye girmesi ile ince barsak tümörlerinin sıklıklarında artışlar söz konusu olmuştur. Kapsül endoskopinin tanı aracı olarak kullanılmaya başlanması ile bu alanda büyük gelişmelerin kaydedilmesi mümkün olacaktır. Literatürde, 1973-1982 yılları arasında ABD ‘de ince barsak malignitelerinin yıllık insidansı milyonda 9.6 olarak bildirilmiştir(1). ABD ‘de meme kanseri oranı 100.000 de 92.9, kolon kanseri 35.7 iken ince barsak tümörleri 1.4 olarak rapor edilmiştir(2).
Etiyopatogenez:
İnce barsak kanserleri konusunda etiyolojik faktörler açısından farklı malignitelerde farklı görüşler ileri sürülmektedir. Sellner(3) 1927 ile 1986 tarihleri arasındaki tıbbi literatürü esas alarak ince barsaklardaki adenoma-karsinoma sekansının kolondakine benzer bir şekilde olduğuna dair kanıtlar ortaya atmıştır. İnce barsaklardaki neoplastik değişimleri indükleyen faktörler spekülatif olmakla birlikte tümör tipine göre değişir. İnce barsağın kolondan farklı olan fizyoljik özelliklerinin ince barsak adenokanser gelişim sürecinde farklılıkların ortaya çıkmasına sebep olduğu ileri sürülebilmektedir. Bu farklılıklar aşağıdaki gibi özetlenebilir:
(1) İnce barsaklardan gıda karışımının, geçişin hızlı olması nedeniyle ince barsak mukozasının potansiyel karsinojenlerle karşılaşması süresi kolona oranla daha sınırlıdır. Raiford’un(4) tümörlerin çoğunun ileumda olduğunu göstermesi, ileoçekal valvde oluşan staz nedeniyle bu tümörlerin geliştiği düşüncesinden kaynaklanmıştır. Hızlı pasaj olmasına rağmen, nitrözüre bileşikleri ile beslenen ratlarda ince barsak tümörleri geliştirilmiştir(4).
(2) İnce barsak içeriğinin göreceli olarak daha sıvı olması nedeniyle karsinojen maddelerin konsantrasyonları kolonun fekal içeriğine göre daha düşüktür. Düşük konsantrasyondaki karsinojenlerin mukoza ile temas oranlarıda dolayısı ile düşük düzeyde kalmaktadır.
(3) İnce barsaklardaki detoksifiye edici enzim sistemleri mide ve kolona göre daha aktif olabilir. Örneğin bazı gıda maddelerinin içinde az miktarlarda bulunan benzipiren bilinen bir karsinojendir(5). İnsanlarda ince barsaklarda bulunan benzipiren hidroksilaz benzipiren’i daha aktif metabolitlerine çevirir. Ratlarda benzipiren hidroksilazın kolon ve mide mukozasına göre çok daha fazla olduğu gösterilmiştir .
(4) Kolondaki bakteri populasyonu ince barsaktakine göre çok daha fazladır. Kolonda ayrıca ince barsaklardan farklı olarak çok miktarda anaerob bakteriler bulunur. Anaerob bakteriler safra asidlerini karsinojenlere dönüştürmeleri nedeniyle önemlidir.
(5) İnce barsakların hem humoral hem de hücresel immün sistemleri daha aktiftir. İnce barsaklar Immunglobülin A’nın aktif üreticisi durumunda olup ayrıca lenf nodları içinde çok sayıda T Lenfositleri bulundururlar. Lowenfels(6) ince barsak immünitesinin onkogenik viruslara karşı kendisini koruduğunu öne sürmüştür. Benzer şekilde Calman(7) ince barsak T hücre immün sisteminin neoplastik hücreleri yabancı olarak algılayıp barsakların diğer bölgelerine göre daha effektif olarak bunları yok ettiği teorisini ortaya atmıştır. Calman, deneysel olarak normal fare midesine transplante edilen allogenik tümörlerin ince barsaklara transplante edilenlere göre daha kolay implante olarak yaşadığını göstermiştir.
(6) Bazı araştırmacılar ince barsak mukozal hücrelerinin hızlı prolifere olmalarının neoplazi oluşumuna karşı koruyucu olabileceğini belitmişlerdir. Bone ve Wright (5) neoplastik hücre serilerinin normal mukozal hücrelere göre daha yavaş replike olduklarını ve her iki hücre serisi bir ortamda kompetetif olarak bulunduğunda daha hızlı prolifere olabilen serinin sonuçta dominant olduğunu öne sürmüşlerdir. Lipkin ve Quastler(8) tarafından öne sürülen bir başka teoriye göre de ince barsak lüminal yüzeyindeki hücrelerinin mide veya kolona göre daha az oranda proliferasyon potansiyeline sahip oluşudur.
İnce Barsak Tümörlerinin Klinik Görünümleri
Malign tümörler:
Gastroenteroloji alanındaki teknolojik gelişimler diğer alanlarda olduğu gibi ince barsak tümörlerinin tanısında büyük atılımlara olanak tanımıştır. Geçmişten gelen veriler ise kısıtlı teknik olanaklar ile konulan tanılar olması nedeni ile semptomatik ve asemptomatik tümörlerin oranı hakkında kesin fikir vermekten oldukça uzaktır. Farklı coğrafi bölgelerde farklı istatistiklerin olup olmadığı da bu nedenle belli olamamaktadır. Otopsi serilerinin verileri bu nedenle önem kazanmaktadır. 1913 -1957 yılları arasında tek bir enstitü tarafından 17.070 olguluk otopsi serisinin ince barsak tümörleri konusundaki veri literatürde göze çarpmaktadır(5). İlişkili olmayan sebeplerden ölen 93 (%0,6) olguda ince barsak tümörü saptandığı bildirilmiştir. Bu olguların %26 ‘sı malign olarak belirtilmiştir. Literatür incelendiğinde asemptomatik olan ince barsak tümörlerinin büyük çoğunluğunun benign karakterde olduğu, asemptomatik malign karakterde olanların ise çoğunluğunun karisnoid olduğu bilidirilmektedir. Maliign ince barsak tümörlerinin %80 ‘den fazlasının ise semptomatik olduğu görülmektedir. Sıklıkla rastlanan ince barsak tümörleri tablo-2’de sunulmuştur.
Tablo-2: Sıklıkla karşılaşılan ince barsak tümörleri (Yamada)
Benign Malign
Adenom Primer adenokarsinom
Leyomyom Karsinoid
Brunner bezi hamartomu Primer lenfoma
Lipoma Leyomyosarkoma
Tablo-3’de ise en sık rastlanan malign ince barsak tümörleri ile tablo-4’te dağılımları
gösterilmiştir.
Tablo-3: En sık rastlanan malign ince barsak tümörlerinin relatif sıklıkları
Relatif sıklık 5 yıllık sürvi
( % )
Primer Adenokarsinom 35-50 rezektabl 10-20
Malign karsinoid 17-39 non-rezektabl < 1
Primer lenfoma 12-24 rezektabl 40-50
Leyomyosarkoma 11-20 20-50
Tablo-4:: Malign ince barsak tümörlerinin dağılımı(5).
Duodenum Jejunum İleum
( % ) ( % ) ( % )
Primer Adenokarsinom 40 38 22
(n: 116)
Malign karsinoid 18 4 78
( n: 67)
Primer lenfoma 3 53 44
( n: 32)
İnce Barsak Tümörlerinin Semptom ve Belirtileri
İnce barsak tümörlerinde semptom ve belirtiler hiç semptom olmamasından şiddetli karın ağrısı ve gastrointestinal kanamaya kadar değişen geniş bir yelpaze şeklinde karşımıza çıkabilir.
Semptom ve belirtiler tablo-5 ‘de özetlenerek sunulmuştur.
Tablo-5: İnce Barsak Tümörlerinin klinik özellikleri.
Semptom Benign Malign
Karın ağrısı En sık semptom En sık semptom 1/3 olguda
Kısmi veya tam obstrüksiyon
İntussisepsiyon Erişkindeki intussisepsiyon Nadiren sebeplerinin en sık olanıdır
sıklıkla lipomda olur.
Gizli kan kaybı %25-50 olguda % 50 olgunun üzerinde Belirgin kanama Nadiren Nadiren, Sıklıkla leyomyosarkomada.
Kilo kaybı Çok nadir > %50 olgu,lenfomada sık Palpabl abdominal Nadir % 40 olguda
kitle Perforasyon Çok nadir ~ % 10 olgu, lenfoma veya
leyomysarkomaların hemen hemen tümü.
Sarılık benign periampullar tm. de Malign Periampullar tm.’lerin nadiren ~ %80 inde
Flushing Karsinoid tm.de karsinoid Metastatik karsinoid sendromun oluşması tm ‘ün küçük bir için metastatik dağılımı kısmında olur gerekir.
Diyare Çok nadir Lenfomada sık ,karsinoid sendromda olabilir
Benign tümörlerde semptomatoloji:
Benign tümörlerin 50 yaş altında semptomatik hale gelmesi oldukça az rastlanan bir durumdur. Benign tümörlerin oldukça küçük bir bölümünde kısmi intestinal obstrüksiyona bağlı olan intermittant karakterdeki karın ağrısı bulgusu ile sıklıkla karşılaşılabilir. Obstrüksiyon açıldıkça karın ağrısı birkaç gün içinde yatışarak ortadan kalkabilir. İntusisepsiyon, benign intestinal tümörlerde kısmi intestinal obstrüksiyonun en sık sebebi olarak görülmektedir. Erişkin dönemdeki intusisepsiyon sebeplerinin yaklaşık olarak %50’sini benign tümörler oluşturur. Çocukluk çağındaki intusisepsiyon olguları acil cerrahi girişim gereksinimi gösterirken erişkin dönemi intusisepsiyon olgularında bu denli acil girişim gerekmemektedir. Genellikle benign tümörün ve intusisepsiyonun tanısı cerrahi girişim sırasında konulabilmektedir. Hematemez, rektal kanama, palpabl kitle ve kilo kaybı nadir rastlanan semptomlardır. Semptomatik benign intestinal tümörlerin ¼ - ½’sinde gizli kanamanın olduğu belirlenebilmektedir. Kapsül endoskopinin kullanıma girmesi ile tanı alanında ortaya çıkan gelişmeler ile bu oranın değişebileceği düşünülebilir.
Malign tümörlerde semptomatoloji :
Bir seride malign intestinal tümörlerin % 80‘inin 50 yaş üzerinde semptomatik duruma geldikleri belirtilmektedir. Bu oran altıncı ve yedinci dekatlarda giderek artmaktadır. Kolik tarzında veya sürekli karın ağrısı ilk semptom olarak karşımıza çıkabilmektedir. Malign tümörlerin 1/3‘ünde kısmi veya tam intestinal obstrüksiyon ile karşılaşılabilir. Malign tümörlerde intusisepsiyon obstrüksiyon nedenleri arasında nadiren yer alır. Tümörün lümeni infiltrasyonu veya lenf metastazı ile dıştan basısı gibi değişik sebepler daha sıklıkla obstrüksiyon nedeni olarak ortaya çıkarlar.
Kilo kaybı ve kanama malign olguların ½ ‘sinde karşımıza çıkmaktadır. Kilo kaybı sıklıkla lenfoma olgularında görülmektedir. Leyomyosarkoma abondan masif rektal kanmaya yol açarken, duodenumda papilla tümörlerinde karın ağrısı olmaksızın hematemez görülebilmektedir(9,10). Malign tümörlerin %40‘ında palpabl kitle önemli bir muayene bulgusu olarak karşımıza çıkarken, %10 olguda lenfoma veya leyomyosarkomaya bağlı intestinal perforasyon ilk semptom olabilir.
Periampullar tümörlerde ise semptomatoloji özellikle sarılığın ortaya çıkması yönünden farklıdır. %80 olguda ilk semptom olarak sarılık görülebildiği değişik serilerde belirtilmektedir(9,11).
İnce Barsak Tümörleri
Adenoma-adenokarsinom:
Kolorektal adenokarsinomlarda adenomdan adenokarsinoma geçişte ileri sürülen histogenesis, ince barsak tümörlerinde adenom-adenokarsinom gelişimi içinde geçerli olabileceği düşünülmektedir(12). Bazı ince barsak adenomlarının içinde malign foküslerin bulunması bu görüşleri destekler karakterde karşımıza çıkmaktadır.
Familyal adenomatosis polipozis (FAP) sendromu kolon kanseri için erken yaşlarda büyük bir risk olarak bilinmektedir. FAP’da duodenal adenomlar kolon lezyonlarından 10-20 yıl sonra gelişir veya tanı konulurlar(13). FAP‘li olgularda periampuller tümör veya duodenal adenokarsinom gelişim riskinin sırasıyla 100 ve 300 kat arttığı belirlenmiştir. FAP nedeni ile total kolektomiye giden olguların %40’ından fazlasında üst gastrointestinal sistemde, özellikle periampullar bölgede duodenal adenomlar ile karşılaşılmaktadır. Duodenal adenomu olan bu olgularda adenokanrsinomaya progresyon riski ise %3-4 arasında belirtilmiştir(14).
FAP olgularının dışında ince barsak adenom veya adenomkarsinom gelişim riskinin arttığı durumlar tablo-6 ‘te sunulmuştur.
Tablo-6: Artmış İnce Barsak Tümörleri gelişim riski olan klinik durumlar.
Hastalıklar Tümör tipi Sıklıkla tutulum yeri
Çöliyak spru Adenokarsinom Duodenum veya jejunum
Crohn Hastalığı Adenokarsinoma İleum
FAP Adenoma Duodenum
İleal anastomoz veya Adenokarsinoma Anastomoza bitişik bölge
İleal sistoplasti
Kolektomi sonrası ileostomi Adenokarsinoma İleokutanöz bileşke
Nörofibromatozis Adenokarsinoma, ileum
Leyomyoma
Çöliyak spru Non-Hodgkin lenfoma Distal duodenum veya
(T cell) jejunum
İmmunoproliferatif Non-Hodgkin lenfoma Distal duodenum veya
İnce Barsak Hastalığı (B cell) veya jejunum
Nodular Lenfoid Hiperplazi Non-Hodgkin lenfoma İleum
(B cell )
AİDS Non-Hodgkin lenfoma İleum
(B cell )
Crohn hastalığında ince barsak adenokarsinom riskinin 8 kat arttığı belirtilmektedir. Özellikle barsak dışına fistülizasyon yapan komplikasyonlu Crohn Hastalığında adenokarsinom riskinin daha yüksek olduğu gözlenmektedir.
Üreter veya mesanede, ileumun operasyon ile anastomozu sonrası çok nadir olmamak üzere ileal adenokarsinomaya rastlanabilmektedir. Üretra adenokarsinomu için uygulanan kistektomi operasyonları sonrası ileal anastomozda ileal adenom veya adenokarsinom bildirilmiştir(15). Genitoüriner tüberkülozun ileosistoplasti ile tedavisi sonrasında da ileal komponentte adenokanser bildirilmiştir(16,17). Ayrıca kalıcı ileostomilerde ileokutanöz bileşkeye yakın yerde birkaç ileal adenokarsinom olgusu yayınlanmıştır(18,19). Total kolektomi uygulanmış FAP ve ülseratif kolit olgularında ise minimum 25 yıllık bir dönem sonrasında ileal tümör vakalarına rastlanmıştır. Ayrıca toplam 132 FAP ve ülseratif kolit olgusunda ileal rezervuarlı restoratif proktokolektomili anal mukozada displazi belirlenen 12 olgu bildirilmiştir(İnternet 20). İleoanal rezevuarda bir kanser gelişimi olgusu bildirilmiştir(internet ve 21).
Ayrıca nörofibromatozise birlikte leyomyomanında yer aldığı 5 ileal adenokarsinom olgusu tanımlanmıştır(22).
Patoloji:
Kolon adenomlarında olduğu gibi ince barsak adenomlarıda tubuler veya villöz özelliktedir. Villöz adenomlar FAP olgularında sıklıkla periampuller bölgede yerleşebilirler. Sporadik villöz duodenum adenomları ise büyük oranda duodenumun ikinci kısmında lokalize olurlar.
Primer adenokarsinomlar ise düz, infiltratif, sklerozan, ülseratif veya polipoid karakterde olabilirler. Gastrointestinal sistemin diğer bölgelerinde görülen adenokarsinomlar benzer özelliklere sahip olup iyi diferansiye karakterdedirler.
Klinik özellikler ve tanı:
Adenomlar:
İnce barsak adenomları arasında özellikle duodenumun ikinci segmentinde yer alan periampuller bölgedeki adenomlar üzerinde önemle durulması gereklidir. Familyal Adenomatozis Polipozis Sendromunda (FAP) özellikle periampuller adenomlara rastlanır ki bu adenomlar tubular veya villöz karakter gösterirler.
FAP olgularında periampuller adenomların endoskopik izlemleri ve olası ise polipektomi ile çıkarılmaları daha önce önerilirken(23), günümüzde moleküler biyolojinin gelişimi paralelinde hangi FAP olgularında periampuller adenomların kanser gelişim riski olduğu belirlenmeye çalışılmaktadır. Kodon 1051 ile ilgili mutasyonu taşıyan FAP olgularında daha şiddetli periampuller lezyonların olduğu ve kanser gelişim riskinin yüksek olduğu ileri sürülmektedir(24). FAP olgularında duodenal adenom gelişimi %10, bu adenomlardan duodenal kanser gelişim oranı %5 olarak bildirilmektedir. Cerrahi yaklaşımda adenomların endoskopik izleniminin yanısıra olgularda moleküler çalışmalar ile ilerleme aşamasına gelinmesi ve gereğinde kemoprevansiyon yapılıp yapılamayacağının belirlenmesi düşünceleri ileri sürülmektedir(25,26). Günümüzde profilaktik kolon kanseri gelişimini önleme cerrahisinin FAP olgularında uygulanması sonrasında periampuller kanser gelişim riskinin daha fazla rastlanma sıklığına ulaştığı, profilaktik duodenal adenom cerrahiden ziyade, kemoprevansiyonun değerlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir(26,27).
Duodenal adenomların %79’nun tubular olduğu belirtilmektedir(63). Genellikle sporadik olgular olarak karşımıza çıkmaktadır. Villöz adenomların ise 3 cm‘den daha büyük olanlarında parsiyel gastrik çıkış obstrüksiyonu, pankreatit ve kanama gibi komplikasyonlar ile karşılaşılabilir. Bu nedenle lezyonların endoskopik veya cerrahi olarak çıkarılmaları önerilir.
Adenokarsinom:
İnce barsak adenokarsinomlarında, klinik olarak karın ağrısı, progressif karakterde zayıflama, kronik gastrointestinal kan kaybına bağlı olan anemi ile sıklıkla karşılaşılabilir. Periampuller adenokarsinomlarda ise tıkanma ikteri tabloya hakimdir.
Gerek adenom gerekse adenokarsinom tansında gastroduodenoskopi, enteroskopi, enteroklizis, kapsül endoskopi(29), arteriyografi (vasküler olanlarda) kullanılan yöntemlerdir. Enteroklizi yöntemi deneyimli ellerde uygulandığında oldukça yararlı sonuçlar verebilmektedir. Özel bir kateter aracılığı ile ileuma kadar ulaşılarak verilen radyopak vasıtası ile konvansiyonel ince barsak grafisinden çok üstün görüntüleme olanağı sunan bu yöntem ülkemizde henüz yaygınlaşamamıştır. Burada Prof. Dr. Uğur Korman ‘ın arşivinden bazı görüntüleri sunmak istiyorum. Resim-1 ‘de anuler karakterde resim-2 ‘de ise polipoid karakterde adenokanserli iki olgunun enteroklizis yöntemi ile görüntüleri sunulmuştur.
Resim-1: (Alt yazı) : Anüler karakterde incebarsak adenokanserli olgunun enteroklizisi.(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Resim-2: (Alt yazı) Polipoid karakterde incebarsak adenokanserli olgunun enteroklizisi.(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Adenokarsinom oluşum riskinin arttığı ince barsak hastalıkları:
Crohn Hastalığı:
Primer ince barsak adenokarsinomları sıklıkla duodenum ve proksimal jejunum da Treitz ligamanının 25 cm distalinde yerleşim gösterirken Crohn Hastalığına bağlı olan adenokarsinom gelişiminin özellikle ileumda ve obstrüksiyona sebep olan olgularda karşımıza çıktığı belirtilmektedir.
Crohn Hastalığında ince barsak adenokarsinom riskinin arttığının belirtilmesi çeşitli serilerde mevcuttur. Çok merkezli Avrupa ülkeleri izlem çalışmasında 95 ince barsak adenokanseri olgusunun 2‘sinin Crohn Hastası olduğu bildirilmiştir(30). Fransa(31), Yunanistan(32) ve Danimarka(33) serilerinde Crohn Hastalarının takibinde %2 sıklıkta ince barsak adenokarsinom gelişim riski tanımlanmaktadır. Normal kişilere oranla 100 kat daha fazla bir risk artımından bahsedilmektedir. Crohn olgularında ince barsak adenokarsinom gelişim riski yanı sıra kolon karsinomu , hepatobiliyer adenokarsinom ve barsak lenfomasının gelişim riskininde arttığı belirtilmiştir(30). Ülseratif kolit olgularında çok az sayıda ileumda adekarsinom olgusu bildirilmekle beraber ülseratif kolit sıklıkla kolon kanseri riski artışı ile bilinmektedir.
Çöliyak Hastalığı
Çöliyak Hastalığının seyri sırasında özellikle ince barsak Non-Hodgkin Lenfoması ve ince barsak adenokarsinomlarının, özafagus kanserinin, melanomanın oluşum riskinin artmış olduğu çeşitli serilerde gösterilmiştir(34). Primer ince barsak maligniteleri tüm gastrointestinal maligniteler içerisinde %2‘den daha az sıklıkta rastlanılırken Çöliyak Hastalığına bağlı olan ince barsak tümörleri arasında sıklıkla Non-Hodgkin Lenfoma sonrasında ince barsak adenokarsinomları rastlanılmaktadır(35). 1998-2000 yılları arasına İngiltere’de saptanan 395 primer intestinal malignite olgusu arasında 179 adenokarsinom, 107 lenfoma tanımlanmıştır. Adenoakarsinomların %13‘ünün, lenfomaların %39‘unun Çöliyak Hastalığına bağlı olarak oluştuğu bildirilmiştir(35). Glutensiz diyete yetersiz uyumun malignite riskini arttırıcı yöndeki etkisi belirlenmiştir. Diyete uyulmasına rağmen Non-Hodgkin Lenfoma gelişim riskinin devam ettiğide bildirilmektedir(36). Diyete uyan olguda ortaya çıkan anemi, halsizlik ve gaitada gizli kan pozitifliğinin malignite yönünden uyarıcı olması gerektiği belirtilmektedir. Malignitenin sinsi başlangıcı ve seyri Çöliyak Hastalığında yakın izlemi gerektirmektedir.
Peutz – Jeghers Sendromu
Sendrom ilk kez 1921’de Peutz(4) tarafından tariflenmiş iken 1949’da Jeghers ve arkadaşları(4) tarafından olgular ile sendromun doğruluğu kanıtlanması nedeni ile Peutz-Jegers sendromu olarak isimlendirilmektedir. Otozomal dominant kalıtıma sahip olduğu belirlenmiştir. Prekanseröz olduğu tanımlanmasından çok sonraları anlaşılmıştır.
Gastrointestinal hamartamatöz poliplere olgularda % 88-100 sıklıkta rastlanır. Olguların %95‘inde ise mukokutanöz pigmentasyon veya melanin spotları izlenir. Polipler ince barsakta(%64-96), midede(%24-49), kolonda(%50) sıklıkta rastlanır. Her gastrointestinal segementte 1’den 20‘ye kadar değişen sayıda polip bulunabilir. Polipler 0,1 cm‘den 3 cm‘e kadar değişen büyüklüklere ve hatta daha üst ölçülere ulaşabilir(37). Büyük polipler saplı diğerleri ise sesil iken midedeki polipler sıklıkla sesil karakterdedir. Polipler birinci dekatta ortaya çıkmaya başlarken ikinci veya üçüncü dekatta semptomatik hale gelirler. İnfarkt, kanama, ülserasyon, intestinal obstrüksiyon veya intusisepsiyon şeklinde olabilir(38) ve sıklıkla benign karakterdedir. Bazen adenomatöz özellikte gösterebilirler. İnce barsakta adenokanser gelişme riski tüm olguların %2,4-6‘sını ilgilendirmektedir. Malignite duodenumda yerleşir ise kolestaz ve sarılığın klinik tabloya eklendiği bildirilmektedir(39). Japon serisinde 30 yaş altında sendroma bağlı ölümlerin mortalite sebebinin polip komplikasyonları olduğu, 30 yaş üzerinde ise mortalitenin %60‘ından malignittenin sorumlu olduğu belirtilmektedir. Kondra serisinde ise 72 Peutz-Jeghers olgusunun %43‘ünün mortalitesinin maligniteye bağlı olduğu ve bu grupta ortalama yaşın 57 olduğu belirtilmiştir(40). Resim- 3 ‘te Peutz-Jegers sendromlu olgunun enteroklizis görünümü resim-4 ‘te ise MR –enetero görünümü sunulmuştur.
Resim-3 (Alt yazı): Peutz-Jegers sendromlu olgunun enteroklizis görünümü. .(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Resim-4 (Alt yazı): Peutz-Jegers sendromlu olgunun Mr-entero görünümü. .(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Ailesel Polipozis sendromları
Yukarıda FAP‘te adenom-adenokarsinom riski tartışılmıştı. Kolon kanseri gelişim riskinin yüksekliğine rağmen duodenumda yer alan polipli FAP‘olgularında adenokarsinom gelişim riski %5 düzeylerinde bildirilmektedir. Distal ileumda polip gelişme ve adenokarsinom oluşumu ise FAP olgularında oldukça düşüktür. APC geninde aynı mutasyonu gösteren aynı hastalığın farklı formasyonu olan Gardner Sendromunda kolon kanseri gelişim riski yüksek olarak bilinmektedir. Olgularda osteom, fibrom ve dental anormallikler söz konusudur. Mide ve ince barsaklarda özellikle duodenumda adenomlar görülebilir. Periampuller bölgede yer alanlarda malignite gelişim riski yüksektir.
Klinik özellikler:
İnce barsak tömörlerindeki semptomatoloji doğal olarak tümörün lokalizasyonuna, büyüklüğüne, barsak duvarı ile ilgili konumuna (lümene veya serozaya doğru ilerlemesine), tümörün vaskülarizasyonuna ve bulunduğu barsak segmentindeki dolaşımı etkileme oranına (nekroza gidiş durumuna), ülserasyon oluşturup oluşturnadığına ve perforasyon oluşturma riskine bağlıdır.
Sıklıkla lümene doğru taşma ve tıkama eğiliminde olan ince barsak tümörleri tıkama oluşturduğu seviyeye bağlı olarak gıda alımı ile artan karın ağrılarından, bulantı-kusma ile seyreden ileus tablosuna kadar değişen semptomlara yol açabilirler. Tanı geciktikçe anoreksi ve kilo kaybı klinik tabloya eklenecektir. Periampuller bölgede yer alanlar yine doğal olarak tıkanma ikteri tablosu ile gelebilirler.
Tanı:
Fizik muayenede ince barsak tümörleri palpabl bir kitle olarak ele gelebilir. Palpabl bir kitle daha çok sarkom karakterindeki tümörleri düşündürür. Adenokarsinomlar ise genelde palpe edilemeden kanama, obstrüksiyon gibi semptomlar ile karşımıza çıkabilir. Hepatomegali varlığı metaztazı düşündürebilir. Peutz-Jeghers Sendromunda melanin birikimine bakılarak malignite yönünden bir ip ucu elde edilebilir.
Semptomlar arasında ince barsak tümörünü düşünderebilecek bir spesifik bulgu yoktur. Karın ağrısı, obstrüksiyona bağlı bulantı-kusma, kanama diğer gastrointestinal patolojilerin semptomlarına ait olabilir. Crohn Hastalığında hastalığın inflamatuvar seyrine ait (apseye bağlı) tıkanma bulguları olabileceği gibi, gelişen adenokarsinomaya bağlı tıkanma bulgularıda söz konusu olabilecektir. Abondan kanama ile karşılaşıldığında leyomyom veya leyomyosarkom akla gelmelidir.
İnce barsak tümörlerinin radyolojik olarak baryumlu grafiler ile tanısının konulması oldukça zordur. Sık yapılan bir hata olarak önce baryumlu kolon grafisi tetkiki yapılan bir olguda, pasajdan baryumun yeterli temizliğinin yapılmaksızın çekilen bir ince barsak pasaj grafisi ileoçekal valv ve terminal ileumun değerlendirilmesinde hatalı tanıya ve atlanmasına sebep olabilir. Enteroklizis yöntemi konvansiyonel baryumlu pasaj grafisinin yerini almıştır. Ne yazık ki radyologlar yurdumuzda çekimi özen gerektiren bu işleme gereken ilgiyi göstermemişlerdir. İki veya üç merkezde uygulanan yöntem deneyimli ellerde çok başarılı sonuçlar alabilmemizi olanaklı kılmaktadır. Literatürde önemi vurgulanan enteroklizis( 41) yöntemine Prof. Dr. Uğur Korman’ın arşivinden bazı örnekleri daha önce sunmuştum. Özel bir kateter aracılığı ile terminal ileuma kadar görüntülenmenin sağlanabildiği(42,43), CT-entero çekimlerinden de son derece başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir. Bu yöntemler arasında karşılaştırma sonuçları ise henüz tam olarak alınamamıştır(44).
Üst gastrointestinal sistem endoskopisi ile duodenumun ikinci bazenda üçüncü segmentine kadar ilerlenerek inceleme yapılabilir. Bu incelemede saptanacak polipoid oluşumlardan alınacak biyopsiler veya kolonsokopi sırasında ileumda kısmen alınacak biyopsiler yararlı olabilir. Bunun ötesine ise push enteroskopiye gereksinim duyulmaktadır. Bu yöntem son dönemde gastroenterologları ilgilendirmekle birlikte ülkemizde yaygın kullanım olanağı bulunanamaktadır. Gerek orijini bulunamayan incebarsak kökenli kanamalarında ve gereksede tümörlerde tanı koyma üstünlüğü mevcuttur. Yöntemin intraoperatif uygulanması ile gelişebilecek perforasyon gibi komplikasyonlardan uzaklaşma ve işlem süresini kısaltma olanakları bulunmaktadır(45).
Teknolojinin günümüzde en son gelişim ürünü olan kapsül endsokopisi ise tanı olanaklarımızı oldukça arttırıcı yönde gelişmektedir. Henüz biyopsi alma olanağı olmaması nedeni ile push enteroskopiye oranla kısmen daha geri planda düşünülmekle birlikte push enteroskopide atlanabilen tümör veya kanama orijinlerini yakalama üstünlüğü nedeni ile karşılaştırma çalışmaları yoğunluk kazanmaktadır(46). Dileğimiz bu yöntemleri uygulayan merkezlerin yurdumuzda artmasıdır.
Prekanseröz olduğu düşünülen Çöliyak hastalığı, Peutz-Jeghers Sendromu, Crohn Hastalığı gibi patolojilerde tümör gelişiminin erken evrede yakalanabilmesi için invaziv olmayan yöntemlerin gelecekte daha ön plana çıkabileceğini söyleyebiliriz. Bu olguların örneğin MR-entero veya CT-entero tetkiklerinin belkide kapsül endoskopisi incelemelerinin belirli aralıklar ile uygulanması önem kazanacaktır. Prekanseröz patolojilerde gelişen bir kitlenin erken evrede saptanması ve ayrımının yapılarak erken girişimlerin uygulanması algoritimlerde yer alacaktır kanısındayım.
Tedavi ve prognoz
Polipoid karakterde olan ve endoskopik olarak ulaşılabilen kitleler polipektomi ile çıkarılabilirler. Gardner Sednromu gibi çok fazla sayıda duodenum polipleri bulunan olgularda tüm poliplerin çıkarılmasından ziyade çıkarılabilenlerin alınması ve diğerlerinin periyodik izlemleri önerilebilir. Karsinoma insitu tanısı alan villöz adenom olgularında yakın izlem uygulanmalı, nüks durumunda geniş cerrahi rezeksiyona gidilmesi önerilmektedir.
Adenokarsinom olgularında tek tedavi seçeneği cerrahi rezeksiyondur. Duodenum bölgesinde pankreasa infiltre olan adenokarsinomlarda pankreatikoduodenoktomi uygulanması gerekecektir. Damar invazyonu cerrahi kürabiliteyi güçleştirebilir. Günümüzdeki gelişmiş tanı yöntemlerinin uygulanmasından önce ince barsak tümörlerinde (adekarsinomlarında) cerrahi rezektabilite oranı %50 oranında bildirilmektedir. 5 yıllık sağ kalım bu nedenle düşük olup %20 dolaylarında olduğu belirtilmiştir. Tanıda tartıştığımız yöntemler ile bu oranların süratle daha iyiye doğru gideceği beklentisini taşımaktayız.
Radyoterapi ve kemoterapi yüz güldürücü olmamaktadır. 5-florourasil ile kısmen yararlı sonuçlar bildirilmektedir.
LENFOMA
Primer extranodal lenfomaların en sık yerleşim lokalizasyonu gastrointestinal traktüstür. İntestinal lenfomalar sıklıkla Non-Hodgkin tipindedirler. Batı ülkelerinde gastrik lenfomalara oranla daha nadir olarak karşımıza çıkarlar. Ortadoğu ülkelerinde ise görülme oranı IPSİD (immunoproliferatif ince barsak hastalığı) ile eşit sıklıktadır. Primer kolorektal lenfomalar ise, gastrik ve primer ince barsak lenfomalarına oranla daha az oranda görülür. Sekonder ince barsak lenfoması terimi ise başka organlardan köken alarak ince barsağı etkileyen lenfomalarda kullanılmaktadır.
Batı toplumunda primer ince barsak lenfoması (PİBL) sıklıkla ileri yaş gruplarında (yedinci dekatta) karşımıza çıkmaktadır(49). Kilo kaybı, karın ağrısı ve ince barsak obstrüksiyonuna bağlı semptomlar ile hastalıktan kuşkulanılır.
Epidemiyoloji
Gelişmiş Batı ülkelerinde PİBL olguları tüm ince barsak malignitelerinin ancak %18‘inden sorumludur. PİBL‘nın büyük çoğunluğundan Non-Hodgkin Lenfomalar sorumludur. PİBL‘ları tüm Non-Hodgkin Lenfomaların %5’inden az bir kısmını ve ekstranodal Non-Hodgkin Lenfomaların ise %7,5’unu oluşturular. USA‘de PİBL’nın erkeklerde kadınlara oranla iki kat daha sık rastlandığı bildirilmektedir. İleoçekal valv bölgesinde görülen PİBL‘ı 15 yaş civarında bir pik oluşturuken, ikinci pik 5.ve 6. dekatlarda bildirilmektedir(4). Akdeniz tipi lenfomalar ise sıklıkla 10-30 yaşlar arasında karşımıza çıkmaktadır.
Etiyoloji ve risk faktörleri
Primer ince barsak lenfomalarının etiyoloji ve patogenezi bilinmemektedir. Etiyolojide çevre faktörlerinin etkili olduğu ileri sürülmektedir. Kronik gastrointestinal traktüs infeksiyonları nedeniyle plasma hücreleri ve lenfositlerin artmış antijenik stimülasyonları sonucunda hücre mutasyonu ve malign transformasyon riskinin arttığı düşünülmektedir.
Çölyak Hastalığı bulunan hastalarda ince barsak lenfoması riski %11-14 oranında artmıştır(4,34). Olguların üçte ikisinde Çölyak Hastalığı tanısı lenfoma tanısından önce konurken, her ikisine de eşzamanlı tanı konma oranı %20 ve malabsorbsiyon semptomlarının lenfoma tanısından sonra belirginleşme oranı %15’dir. Glutenden fakir diyet ile malignite riskinin azalıp azalmadığı konusunda çelişkili görüşler bulunmaktadır. Holmes ve arkadaşları(4) 1974 ile 1985 arasında 210 Çölyak Hastasını incelemeye almışlardır. Glutenden fakir diyete uyum ile morbidite oranlarının azaldığını gözlemişler, buradan yola çıkarak diyete uyumun malignite riskini azaltabileceğini öne sürmüşlerdir.
İnce barsak lenfomaları aynı zamanda AIDS hastalarında ve diğer immün yetmezliklerde de görülebilmektedir.
Klasifikasyon
Nodal lenfomaların eski olan Ann Arbor ve Kiel klasifikasyonlarına göre tanımlanmalarından ziyade T ve B hücre serilerine göre Isaacson sınıflandırılması ile tanımlanmaları günümüzde daha çok kabul görmektedir. Buna göre PİBL‘nın 2/3‘ü B hücre, diğer 1/3‘ü ise T hücre lenfomalardan oluşmaktadır.
PİBL‘nın kategorileri
Mukoza ile ilişkili lenfoid doku (MALT) tip lenfomaları: Yüksek dereceli MALT lenfomasını diğer yüksek dereceli B-hücreli lenfomalardan ayıran histolojik veya sitolojik spesifik özellikler bulunmamaktadır. İmmunohistomyasal olarak bcl-2 protein ekspresyonunu gösteren bir boyama ile B-hücreli lenfomaların bu iki farklı tipinin biribirinden ayrılmasında başarılı olunduğu belirtilmektedir.
İmmunoproliferative small intestinal disease (IPSİ): Alfa ağır zincir hastalığı, Akdeniz lenfoması veya diffüz primer ince barsak lenfoması isimleri ile de bilinmektedir. Ortadoğu, Afrika, Güney Asya, Güney ve Orta Amerika ülkelerinde IPSID sıklıkla tanımlanmaktadır. Gelişmiş ülkelerde bulunmamaktadır. Yukarıda sayılan bölgelerden gelişmiş ülkelere göçlerde bu patolojiye rastlanabilmektedir. İnce barsağın mikrobiyal kolonizasyonu sonrası hastalığın çıktığı şeklinde bir görüş ileri sürülmektedir. Giardia lambia enfeksiyonu ile birliktelik sıklıkla gösterilmiştir.
Sıklıkla proksimal ince barsak (jejunum) diffüz karakterde tutulurken bazen distalde ileuma kadar tutulum, duvar kalınlaşması ve mesenterik lenf nodlarında irileşme saptanır. Düşük derceli MALT tipinde PİBL‘nın histolojik özellikleri görülür ki önemli oranda plazma hücre diferansiasyonu (lenfoplazmositik infiltrasyon) saptanır. Bu plazma hücrelerinin sentezlediği anormal bir paraprotein olan alfa ağır zinciri bazı IPSID olgularının periferal kanlarında da saptanır.
Evre-A‘da mukoza ve lenf nodlarında lenfoplazmositik infiltrasyon belirlenir. Evre-B‘de bu infiltrasyon muskularis mukozanın altına iner. Enterosit benzeri B hücreleri (CCL) hastalığın progresyonunda belirgin olarak artım gösterir. Yüksek dereceli lenfomaya transformasyon evre-C‘de görülür.
Batı lefoması tipinin aksine IPSID olguları başlangıçta diyare, kusma, kilo kaybı, malabsorbsiyon semptomları ile başvururlar. Karın ağrısı ve ateş ile birlikte malabsorbsiyon semptomları belirginleşmiş ise ödem ve asit hipoalbuminemiye bağlı olarak ortaya çıkar. Çomak parmak sık görülen (½-¾) bir bulgudur. D- ksiloz ve Schilling testi gibi malabsorbsiyon testlerinin sonuçları genellikle bozulmuştur. İnce barsak kontrastlı grafilerinde duodenum ve jejunumda hipertrofik barsak foldlarına rastlanır. İnce barsak endoskopik biyopsileri tanı koydurabilirse de(50) genellikle açık operasyon ile tam kat mukoza incelenmesi gerekir.
Mantle-hücre tipi lenfoma: Lenfomatöz polipozis ismi ilede anılır. Lenfomatöz polipozis aslında mantle hücre tipi lenfomanın intestinal formudur. Olguların pek çoğuna tanı konulduğunda 50 yaş üzerindedir. Endoskopide saptanan çok sayıda biyopside neoplastik hücrelerin fenotipi adult-mantle zone B hücreleridir. Malt-tipi PİBL‘nın aksine erken evrede periferal lenf nodlarına, kemik iliğine ve karaciğere yayılım görülür.
Burkit lenfoma:
Endemik görülen Burkit tipi lenfomaya nazaran sporadik olarak ileoçekal valvin tutulumuna bağlı olarak abdominal semptomlar ile ortaya çıkabilir. Histolojik olarak çok sayıda makrofaj birikimi “yıldızlı gökyüzü” görünümü ortaya çıkarır.
Enteropati-ilişkili T hücreli lenfoma:
İlk kez intestinal lenfoma Çöliyak sprunun bir komplikasyonu olarak 1962‘de tanımlanmıştır(5). Lenfoma gelişim mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Çöliyak tanısı konduktan yıllar sonra beşinci dekatta lenfoma ile karşılaşılabilmektedir. Lenfomanın T hücre kökenli olduğu belirlenmiştir. Bu nedenle enteropati-ilişkili T-hücre lenfoması terimi kullanılmıştır. PCR ile hem tümör dokusunda hem de komşu enteropatik barsak dokusunda klonal T hücre gen dizilimi gösterilebilmiştir.
Enteropati-ilişkili T hücre lenfoması sıklıkla jejunumu atake eder ve çok sayıda mukozal ülserasyon ile seyreder. Lenfoma hücreleri görünümü hastadan hastaya olduğu gibi aynı hastada farklı bölgelerde farklılıklar gösterebilir.
Çöliyak spru ile enteropati-ilişkili T hücre lenfoması arasındaki ilişki halen tartışmalıdır. T-hücreli PİBL‘nın %50‘nin üzerinde öncül enetropati olarak çöliyak spru bulunmamaktadır. Uzun süreli Çöliyak Hastalığında glutenden fakir diyete rağmen karın ağrısı, kilo kaybı ve diyare görülmesinde lenfoma gelişiminden kuşkulanmak gereklidir.
İntestinal lenfoma ile ilişkili diğer durumlar:
Gelişmiş ülkelerde bazı normal çocuklarda veya genç adultlarda rastlantısal ve sessiz bir bulgu olarak terminal ileumda nodular lenfoid hiperplazi (NLH) ortaya çıkmaktadır. Primer immun yetmezlik sendromu ile ilişkili olarak tüm ince barsakta NLH görülebilir(5). Yakın zamanda Non-Hodgkin Lenfoma ile NLH arasında immun yetmezlik sendromu olmayan bir olguda ilişki kurulmaya çalışılmıştır.
HIV ile enfekte olguların %10‘unda extranodal Non-Hodgkin Lenfoma oluştuğu bildirilmektedir. Bu tip lenfomaların büyük çoğunluğu B hücreli lenfoma olup ince veya kalın barsakta görülebilirler.
Tanı
Adenokarsinomlar için yukarıda yapılmış olan tartışma doğal olarak PİBL tanısı için de geçerlidir.Teknik gelişim tümörün erken tanısını gerçekleştirdiği oranda hastalıkla ile ilgili bilgilerimiz artacaktır. Klinisyene düşen sorumluluk ise, konvansiyonel yöfomanın enteroklizis görüntüleri verilmiştir. ntemler ile tıkanıldığı zaman hastaların belirli merkezlerde tanı konabilme şanslarını gözardı etmemek olmalıdır. Resim-3’de konstriktif karakterde lenfomanın enteroklizisi resim-4’te ise yeni kullanıma giren MR-entero yöntemi ile konstrüktif lenfomanın görünümü sunulmuştur. Bu yöntemlerin sık kullanımı ile saklı kalmış pek çok hastanın tanısının aydınlatılabilmesi olası olacaktır kanısındayım. Resim- 5 ‘de kaviter form resim-6’da ise anevrizmatik form len
Resim-5 (Alt yazı): Konstrüktif lenfomalı olgunun enteroklizis görünümü. .(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Resim-6: (Alt yazı) Konstrüktif lenfomalı olgunun MR-entero görünümü. .(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Resim- 7 (Alt yazı): Kaviter form lenfomalı olgunun enteroklizis görünümü. .(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Resim-8 (Alt yazı): Anevrizmatik form lenfomalı olgunun enteroklizis görünümü. .(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Lenfomaların tedavi ve prognozu
Primer İnce Barsak Lenfoması (PİBL)
Non-IPSID (Malt tip, enteropati ile ilişkili T hücreli lenfoma ve diğerleri) intestinal lenfomanın tedavisi için kanıta dayalı tedavi verileri birkaç çalışma şeklindedir. Tutulan segmentin rezeksiyonu ve lenfatiklerin mümkün olduğunca çıkartılması önerilmektedir. Cerrahi sırasında karaciğerden , lenfatik nodlardan biyopsi alınması ve evrelendirme için splenektomi önerilmektedir. Cerrahın deneyimine ve becerisine bağlı olarak frozen kullanımı ile yaygın küratif rezeksiyon aynı seansta veya diğer bir seansta uygulanabilir.
Özellikle Mantle-hücreli lenfoma ve enteropati-ilişkili T hücreli lenfomada uzun ince barsak segmentinin tutulumu söz konusu olmaktadır. Küratif rezeksiyon mümkün değil ise hastalıklı segment palyatif olarak çıkarılabilir. Palyatif cerrahinin kombinasyon kemoterapisinden önce yapılması konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Kemoterapinin erken döneminde yaşamı tehdit edici perforasyon ve kanama gibi komplikasyonlar ile karşılaşma olasılığı nedeni ile bazı otörler palyatif cerrahinin öne alınmasını önermektedirler. Bu uygulamanın karşısında olan görüşlerde bulunmaktadır(51).
Yaygın non-rezektabl hastalıkla karşılaşıldı ise radyoterapi efektif bir palyasyon sağlayabilir. Lokalize bir tutulumda küratif cerrahi yapılmaksızın radyoterapiye gereksinim söz konusu olmamalıdır. Lokalize bir tutulumda adjuvant kemoterapinin cerrahi öncesinde gerekliliği tartışmalıdır. Dissemine tutulumda kombinasyon kemoterapisi ve radyoterapi yaygın olarak kullanılmaktadır.
PİBL‘da kemoterapi sonuçları diğer GİS‘i kapsamayan lenfoma tiplerinin tedavisine doğal olarak benzerlik göstermektedir. 4 yıllık hastalıktan kurtulma oranı %85 oranında verilmiştir(51). Bu çok iyimser bir sonuç olarak karşılanmıştır. PİBL‘lı olgularda tam bir cerrahi rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalım oranı %24-47 arasında verilmektedir(52). Non-rezektabl olanlarda 5 yıllık sağ kalım ise %25‘in altındadır.
Öncül ince barsak hastalığı olmayan olgulardan ziyade Çöliyak spru sonrasında gelişen PİBL olgularında prognoz daha kötüdür. PİBL gelişen Çöliyaklı olguların %55‘i ilk 6 ay içinde kaybedilmektedirler.
IPSID
Prelenfomatöz devrede IPSID tedavisi tetrasiklinle yapılmalıdır. Lenfoma geliştiğinde ise kombinasyon kemoterapisi ile radyoterapi devreye sokulmalıdır. 5 yıllık sağ kalım oranı ise %20 civarında bildirilmektedir.
KARSİNOİD TÜMÖRLER
Karsinoid tümör ilk kez 1888 de tanımlanmıştır(4). Karsinoid ismi 1907’de Oberndorfer tarafından karsinomlara benzer özellikler sergilediklerinden verilmiştir. Bu terim malign olmaktan çok benign proçesler için kullanılmıştır. Karsinoidin orjini argentaffin hücreleridir. Bu hücreler amino prekürsör uptake ve dekarboksilasyon (APUD) sistemine ait hücrelerdir. Bu hücreler tümöre kendine has özelliklerini verirler. Sonuçta biyolojik amin ve hormonlar üretilerek klasik karsinoid sendrom kliniği ortaya çıkar.
İnce barsak karsinoid tümörleri iyi diferansiye nöroendokrin tümörlerdir. Sıklıkla distal ince barsakta yerleşim gösterirler ve 300 otopside 1 karşılaşılırılar. Kadın ve erkekte eşit sıklıktadır. Altıncı dekatta pik yapar. Genç populasyonda oldukça nadirdir.
Epidemiyoloji
1973 ile 1982 arasında yapılmış olan SEER çalışmasına göre ince barsak karsinoidlerinin yıllık insidansı 80 yaşından genç kişilerde milyonda 2.9’dur. Bunu takip eden en kapsamlı epidemiyolojik çalışma Modlin(53) ve arkadaşları tarafından 1999 yılına kadar olan olguların eklenmesi ile 13715 karsinoid tümör olgusunun analizi ile yapılmıştır. Son 30 yıl içerisinde olguların sayısında belirgin bir artış, appendikste yerleşen tümör sayısında ise azalma izlenmiştir(53). Bu seride tüm karsinoid tümörlerin %67,5’i GİS traktüsünde bildirilmiştir. Tüm karsinoid tümörlerin %41,8‘i ince barsakta, %27,4’ü rektumda, % 8,7’i ise midede bulunmuştur.
Tüm appendektomilerin % 0,2-0,7‘sinde appendiks karsinoid tümörü bulunmuştur. Bu appendiksin en sık malign tümörüdür. Metastatik yayılım rejional mesenterik ve paraaortik lenf nodları ile karaciğerdir. Karaciğer yayılımı ile karsinoid sendrom klinik tablosu ortaya çıkar. Flushing, diyare, bronkokonstriksiyon ve kardiyak hastalık ile karsinod sendromun ilişkisi ilk kez 1954 Thorson ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır(53). Bu klinik tabloya serotonin, serotonin metabolitleri (5-hidroksindolasetik asit), taşikinin ve benzeri mediatörlerin sebep oldukları düşünülmektedir.
Patofizyoloji:
Enterokromafin hücreleri kromat fiksasyonu sonrası sarı-kahverengi boyanır. Bu hücreler primitif guttan derive dokularda diffüz olarak yayılmışlardır. İntestinal enterokromafin hücrleri ince barsağın Lieberkühn kriptlerindeki Kulchitsky hücreleridir. Karsinoid tümörler enterokormafin hücrelerinden köken alırlar. Hem tümör hücreleri hem de Kulcitsky hücrleri gümüş tuzlarını indirgerler (argentafin reaksiyonu). Bu nedenle karsinoid tümörler için argentafinoma terimi de kullanılmaktadır.
Pituiter glandda, tiroitte, akciğer, pankreas ve GİS traktüsta endokrin hücreler polipeptidler sekrete ederler ki bu polipeptidler ultrastrüktürel ve sitokimyasal özelliklerde bazı ortak noktalar gösterirler. Bu hücrlerce serotonin ve katekolaminler gibi biojenik aminlerin prekürsörlerinin dekarboksilasyon konsepti bilinmektedir. Bu sistemlerde yer alan enterokromafin hücreleri ise karsinoid tümörlerden sorumludurlar. Bu sistemde yer alan hücreler nöroektodermden köken alan embriyonik orijine sahiptirler. İlişkili olan hücreler adrenal medulla, sempatik ganglia, paraganglia ve kemoreseptör sistemlerinde yer alırlar. Bu bilgiler multipl endokrin neoplazilerde pek çok peptid hormonun üretimi ile çakışan klinik tabloların ortaya çıkışını açıklamaktadır. Ayrıca yine bu bilgiler ile karsinoid tümörlerin, adacık hücre tümörlerinin ve tiroidin meduller karsinomlarının histolojik benzerlikleri açıklanabilinmektedir. Karsinoid tümör diğer endokrin tümörler ile bir arada olabilmektedir. Bu tümöler gastrin, kalsitonin, insulin, vazoaktif intestinal peptid, nörotensin, katekolaminler ve kortikotropin salgılarlar.
Karsinoid tümörlerin klinik, biyokimyasal, morfolojik ve sitokimyasal heterogenisitesi orijin aldığı yere göre farklılıklar gösterebilmektedir. Embriyonik foregut (bronş, mide, pankreas ve duodenum), midgut (Treitz ligamanından transvers kolon ortasına kadar) veya hindgut (transvers kolon ortası, inen kolon rektum) bölümlerine göre farklılıklar söz konsudur.
Karekteristik olarak, midgut’tan türeyen karsinoid tümörler serotonin sekrete ederler ve idrarda 5-HIAA düzeyinde artış saptanır. Foregut karsinoid tümörleri ise 5-hidroksitriptofan (5-HTP)‘ı serotonine çeviren L-aminoasid dekarboksilazın düşük aktivitesi nedeni ile daha çok 5-HTP sekrete eder, serotonin direkt olarak sekrete etmez. İdrarda 5-HIAA düzeyi diğer dokularda 5-HTP’nın serotonine dönüşümü sonucunda oluşan metabolitleri ile artar. Hindgut tümörlerinde ise serotonin ve 5-HTP sekrete etmediği için idrarda 5-HIAA düzeyinde artış olmaz.
Karsinoid tümörlerin pek çoğunda karsinoid sendrom ortaya çıkmaz. Hormonal etki ile sendrom midgut orijnli tümörlerde daha sık ortaya çıkar. İnce barsak ve proksimal kolon karsinoid tümörlerinin %50‘sinde kasinoid sendrom görülür. Ortaya çıktığında sıklıkla karaciğer metastazıda eklenmiş demektir. Midgut orijinli karsinoid tümörlerde nonhormonal semptomlar birkaç yıl gibi uzun bir süre şeklinde silik seyredebilir. Karın ağrısı, intermittant obstrüksiyon ve abdominal palpabl kitle şeklinde olguların %50‘sinde karşımıza çıkar. Obstrüksiyon mesenter invazyonu veya tümör skarına bağlı desmoplastik reaksiyona sekonder olarak ortaya çıkabilir. İleal intusisepsiyonda benzer nedenler ile karşılaşılan bilinen klinik görünümlerdendir(56). Papilla vater düzeyinde gelişen bir karsinoid tümör ise tıkanma ikteri ile ilk bulgusunu verebilir(57).
İnce barsak karsinoid tümörleri genellikle asemptomatik karakterdedir. Otopside daha sık olarak karşılaşılabilmektedir. Tümörün mukozal ülserasyonu ile alt GİS kanaması görülebilir. Desmoplastik mesenterik reaksiyona bağlı olarak mesenterik angiopatiye sekonder intestinal iskemi veya infarktüs ile karşılaşılabilir. Anoreksia, kilo kaybı, yorgunluk, halsizlik gibi konstitisyonel semptomlar sıktır. Bu yakınmalar sıklıkla rejional lenf nodlarına yayılım veya karaciğere metastaz gibi geç evrelerde ortaya çıkarlar. Hastalık irritabl barsak sendromu veya idiopatik flushing olarak yıllarca yanlış olarak değerlendirilebilir. Karsinoid sendromlu olguların %80’inde hepatomegali, diyare, flushing, %50’sinde sağ kalp kapak yetmezliği, %25‘de astmatik yakınmalar ile karşılaşılır. Malabsorbsiyona bağlı olarak pellegra ile görülebilir. Diyetten triptofanın aşırı oranda serotonine dönüşümüne bağlı olarak pellegra olduğu düşünülmektedir. Flushing heyecanlanma, ekzersiz, bazı gıdalar veya alkol ile tetiklenebilir. Mekanik bir obstrüksiyon olmaksızın şiddetli abdominal kramp ile kendini gösteren karsinoid abdominal kriz akut batın ile karışıklığa sebep olabilir(58). Bu iskemiden vazoaktif substansların sebep olduğu intestinal iskeminin sorumlu olduğu düşünülmektedir.
İdrarda 5-HIAA düzeyine bakılması durumunda normalin 5 katı kadar yükseklik saptanır. 24 saatlik idrar toplanması gereklidir. İdrar biriktirmeye başlamadan 24 saat öncesinde erik, ceviz, avokado, muz, ananas, patlıcan, domates ve öksürük ilaçları alınmamalıdır. Bronşial karsinoidlerde ise serotonin, 5-HIAA ve 5 HTP bir arada bakılması gereklidir.
Fizik bulgu olarak ortaya çıkabilen boyun ve yüzde görülen kızarıklık birkaç saatten birkaç güne kadar değişen sürebilir.
Tanı
Tanıda laboratuvar testlerinin yanısıra CT, MR, MR-entero, enteroklizis, endoskopik ultrasonografi (duodenal karsinoidler için), enteroskopi tümörün lokazlizasyonuna göre uygulanabilir. Kapsül endoskopi ise yeni kullanım alanı bularak büyük olasılıkla kısa zaman içerisinde primer tanı araçlarından biri olacaktır(59,60).
Tümörün mortalite/morbiditesi doğal olarak yerleşim yerine ve büyüküğüne bağlı olarak değişmektedir. Midguttan köken alan karsinoidler foregut kökenlilere oranla daha uzun yaşam süresine sahiptirler. 5 yıllık yaşam süresi octreotidin 1985 de bulunması ile %18’den %67’e kadar çıkmıştır. Resim-9’da karsinoid tümörlü olgunun histopatolojik görünümü verilmiştir. Resim -10’da ise karsinoid tümörlü olgunun enteroklizis görüntüsü verilmiştir.
Resim-9 (Alt yazı) : Karsinoid sendromlu olgunun histopatolojik görünümü (Prof. Dr. Müge Tunçyürek ‘in arşivinden Ege Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD)
Resim-10 (Alt yazı) : Karsinoid sendromlu olgunun enteroklizis görünümü (Prof. Dr. Uğur Korman Cerrahpaşa Tıp Fak. Radyoloji AD)
Tedavi
İlk tanı konulduğunda ancak olguların %10‘unda rezektabl olduğu görülmektedir. Diğer olgular metastazlı olarak saptanmaktadır.
Kemoterapide yanıt oranı %30 olarak bildirilmektedir. 5-florourasil ve streptoztosine dayalı kemoterapi rejimleri denenmiştir. Yeni preparatlar olarak taxanes, gemcitabine [Gemzar], irinotecan [Camptosar] denenmekle beraber sonuçlar yeterli değildir. Radyoterapi ise yalnızca ağrılı kemik metastazları durumunda kulanılabilir.
Ocreotid semptomatolojinin hafifletilmesinde uzun süreli kullanımda yarar sağlamaktadır. Octerotidin yer aldığı kombibanasyon kemoterapilerinde sodium iodine-131-işaretli metaiodobenzylguanidine, düşük-doz interferon kullanılmış daha başarılı sonuçlar elde edildiği ileri sürülmüştür.
Tümörün cerrahi rezeksiyonu en etkili tedavi yöntemidir. Agressif cerrahi sağaltım(61) veya cerrahi+kemoterapi, karaciğer metastazıne embolizasyon (multimodal)(62) yaklaşımları tartışılmaktadır. Boyutu 1,5 cm den büyük kitlelerde nüks olasılığının yüksek olması nedeni ile segmental rezeksiyon uygulanmalıdır. Bu yöntemler ile eskiye oranla prognoz ciddi oranda düzeltilebilmiş, 5 yıllık yaşam %67‘e çıkarılabilmiştir.
Leyomyom ve Leyomyosarkom
Patoloji
Kas tabakası veya damar duvarından köken alan leyomyomlar sıklıkla lobule olarak saptanırlar. Lümene veya serozaya doğru yada her iki yönde büyüyebilir. Leyomyosarkom için basit bir evrelendirme kullanılmaktadır. Evre I barsak duvarı tutulumu, evre IV ise lokal yayılım ve uzak metastazdır. Evre I ve II ‘de düz kas hücreleri iyi diferansiye olduklarından leyomoyomların benign hücrelerinden leyomyosarkomu ayırmak çok güç olmaktadır. Mitozun kısmi yoğunluğu ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.
Çok küçük olan leyomyomlar dışında pek çoğunun semptomatik hale geldiği ileri sürülmektedir. Benign malign ayrımındaki zorluk nedeni ile tedavide karar güçleşebilmektedir. Örtücü epitelin altında santral ülserasyon ve erozyon sıklıkla gizli kan kaybına veya melenaya sebep olabilir. İntestinal obstrüksiyon ortaya çıkabilir. Arteriyografide hem leyomyom hem de leyomyosarkom da hipervaskülarizasyon görülebilir. 50 yaş altında semptom veren olgular ile karşılaşıldığı bildirilmektedir(63). Karın ağrısı, kanama, kilo kaybı maligniteyi belirleyici özellikler olamamaktadır. Melena veya hematokezya şeklinde kanama 1 yıl gibi uzun süreli bir öykü ile mevcut ise diğer ince barsak malignitelerine nazaran leyomyosarkom için ayırıcı bir özellik olarak akla gelmelidir. Pek çok olguda papabl abdominal kitle bulunur.
Leyomyom ve leyomyosarkom vasküler tümörler olduğu için arteriyografi ayırıcı özellik göstermez iken karaciğer metastazı de hipervasküler olarak izlenir.
1998’den itibaren gastrointestinal stromal tümör kavramı yeni bir antite olarak kullanılmaya başlanmıştır. KİT proteini (kök hücre faktörü reseptörü), ABL proteini ve trombositten türemiş büyüme faktörü reseptörleri ile ilişkili stromal tümörler tanımlanmıştır. KİT tirozin kinazı, etkin hiçbir sistemik tedavisi bulunmayan nadir bir neoplazma olan gastrointestinal stromal tümöründe (GİST) anormal olarak açığa çıktığı belirtilmektedir(64).
Hücre büyümesi, bölünmesi ve ölümü gibi hücresel süreçlerin kontrolu sinyal iletimi ile bağlantılıdır. Bu da çoğunlukla adenozin trifosfatın (ATP) substrat proteinleri üzerindeki tirozin artıklarına tirozin kinaz enzimleri tarafından faktör transferi ile ilgilidir(65).
Kinaz proteinleri için kodlama yapan onkogenlerin etkinleşmesi normal bir uyaran bulunmadığı taktirde sürekli etkin olan kinazların üretimine yol açabilir. Bu da sonuçta hücre proliferasyonunda artışa ve/veya apopitozda azalmaya neden olur. Son yıllarda kanser araştırmalarının ana odaklarından biri özgül hedeflere yönelmiş ilaçlar geliştirebilmek için onkogen moleküllerini ve ilgili oldukları sinyallerin yollarını belirlemek olmuştur.
Bu ilaçlardan biride trombositten türeyen büyüme faktörü ( PDGF) reseptörleri, Abelson (ABL) ve kök hücre faktörü (SCF) reseptörü olarak da bilinen KİT proteini ile ilgili tirozin kinazların yarışmalı bir inhibitörü olup, oral uygulanan bir 2-fenilamino primidin türevi olan imatinib mesilattır. Bu ilaç ilk önceleri kronik myelositer lösemi tedavisinde denenmiştir.
Son dönemde ise, bir tirozin kinaz resptörü olan KİT‘in anormal şekilde açığa çıktığı ilerlemiş GİST‘ü hastalarının tedavisinde imatinib kullanımı onaylanmıştır. GİST‘ler olasılıkla mezenkimal hücrelerden kaynaklanan GİS yumuşak doku sarkomlarıdır(66). USA‘de her yıl 5000-10.000 yeni tanı konulan nadir tümörler arasındadır. GİST‘ün her yerinde görülebilecekleri gibi sıklıkla mide ve ince barsaklarda yerleşirler. Semptomlar tümörün lokalizasyonuna ve yerleşim boyutuna bağlıdır. Asemptomatik seyir gösterebilecekleri gibi karın ağrısı, kanama veya tıkanma bulguları ile karşımıza çıkabilirler. GİST tanısı KİT‘in ekstrasellüler alanındaki bir hücre yüzeyi antijeni olan CD117’nin immunohistokimyasal boyaması ile birlikte dokunun ışık mikraoskobu ile patolojik incelenmesi sonucunda konur. Bütün GİST‘ler malign olma potansiyeli taşırlar. Standart kemoterapi ve radyoterapiye yanıt vermemesi nedeni ile geçmişte cerrahi tedavi tek seçenek olarak kalmıştır. Cerrahi sonrası nüks olasılıkları yüksektir. Rezeksiyonu olası olmayan durumlarda kemoterapi yeterli olamamıştır. İmatinib KİT’le ilgili tirozin kinaz etkinliğini seçici olarak inhibe eder. Bu alanda yoğun çalışmalar sürdürülmektedir. Resim-11-A ’da Hematoksilen eozin ile 11-B ‘de CD-117 ile boyalı ince barsak stromal tümörünün histopatolojik görüntüsü verilmiştir.
Resim-11-A (Alt yazı): İnce barsak stromal tümörü. Hematoksilen eozin ile derinde yerleşmiş olan tümörün kahverenge boyanmış görüntüsü görülmektedir. (Prof. Dr. Müge Tunçyürek arşivinden. Ege Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD).
Resim-11-B (Alt yazı): İnce barsak stromal tümörü. CD-117 ile derinde yerleşmiş olan tümörün kahverenge boyanmış görüntüsü görülmektedir. (Prof. Dr. Müge Tunçyürek arşivinden. Ege Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD).
Cerrahi rezeksiyon halen uygulanacak ilk seçenektir. Lenfatik yayılım kısıtlı olduğu için yaygın lenf disseksiyonu genelde gerekmemektedir. Olguların %10-20‘si ilk başvuruda metastatik olarak bulunmaktadır. Rezektabl olmayan tümörlerde doxorubisin daha önceleri uygulanmakta idi. Palyatif radyoterapi uygulanabilir. Komplet cerrahi rezeksiyon sonrasında 5 yıllık yaşam süresi %20-50 arasında bildirilmektedir. 5 cm’den küçük rezektabl tümörlerde ise 5 yıllık yaşam süresi %71’e kadar çıkabilmektedir. İmatinib kullanılan ilerlemiş GİST‘lü 147 olguda (kör olmayan çok merkezli bir çalışmada) %54 olguda kısmi yanıtlar elde edildiği bildirilmiştir. Olguların %21’inde GİS veya tümör kanamaları bildirilmiştir. Bu alanda yeni sonuçlar beklenmektedir.
ÇEŞİTLİ PRİMER TÜMÖRLER
Çoğu duodenumda bulunan ince barsakların basit tubuler adenomlarının malign potansiyeli düşüktür. Brunner bezi adenomlarının karsinoma dönüşmesi oldukça nadirdir. Diğer yandan villöz adenomlar genellikle duodenumda bulunurlar, superfisyel ve invaziv karsinoma dönüşmeleri sıktır. Aslında duodenumda bulunan villöz adenomların üçte biri kolondakine yakın bir oranda olmak üzere bir adenokarsinom odağı bulundururlar. Villöz adenomlar tübüler adenomlara göre daha büyük boyutta olmaya eğilimli olup sıklıkla 5 cm’yi aşarlar. Genellikle tek olmakla birlikte multipl duodenal adenomları bulunan bir olgu bildirilmiştir. Villöz adenomlar tipik olarak yumuşak olmakla birlikte boyutlarının büyüklüğü nedeniyle lümeni tıkayabilirler. Bunlar aynı zamanda kan kaybına da sebep olabilirler. Kolondaki villöz adenomların bol mukus ve elektrolit salgılayarak diareye sebep olmalarına benzer bir durum ince barsaklarda oluşmaz, bu olay olası olarak ince barsakların absorbsiyon kapasitesinin yüksek oluşu nedeniyledir. Duodenal villöz adenom varlığında obstrüktif ikter gelişimi malign infiltrasyonu düşündürür.
Villöz adenomların kontrastlı grafilerde görünümü tipiktir. Sabun köpüğü görünümü denilen bu görüntünün adenomun villöz katlantıları arasında kontrast kalması nedeniyle enginar benzeri şekli ile oluşur. Tümöre endoskopi ile ulaşılabilinirse biyopsi ile tanı kesinleşir.
Fibromalar ve fibrosarkomlar leyomyomlar ve leyomyosarkomlara benzer belirtilere sebep olurlar. Bunların hangi tip semptoma yol açacağı barsak lümenine doğru veya serozal yüzeyden duvar dışına çıkmasına göre değişir. İntralüminal olan tipleri intusisepsiyona yol açarken ekstralüminal olanları abdomende palpabl kitleye sebep olurlar. Düz kas tümörlerinde olduğu gibi metastaz yokluğunda tümörün histolojik olarak benign veya malign ayrımının yapılması zordur. Belirgin mitotik aktiviteye sahip olmaları malign karakterde olabileceğini düşündürür.
Lipomlar ince barsaklarda mideye göre daha sık ancak kolona göre daha nadir görülürler. Genellikle küçük olup nadiren 4 cm’yi aşarlar. Tek yada multipl olabilirler ve sıklıkla operasyon veya nekropsi sırasında insidental olarak rastlanırlar. Submukozal lipomlar intusisepsiyona sebep olup bazen ülsere olup kanamaya sebep olabilirler. Nadiren çok büyük boyutlara ulaşıp palpabl kitle halini alırlar. Bilgisayarlı tomografi ile lipom tanısı koyulabilir .
Hemanjiomlar sıklıkla çok sayıdadır ve tüm gastrointestinal traktusu diffüz olarak tutarlar. Boyut olarak toplu iğne başı kadar küçük yada büyük kavernöz tümörler kadar büyük olabilirler. Sıklıkla polipoiddirler ve intralüminal dolma defektlerine sebep olurlar. Hemanjiomlar gizli veya masif hemorajiler şeklinde gastrointestinal kanamaların orjini olabilirler. Anjiografi bunların karakteristik vasküler paternini gösterebilir. Kaijser(4) yıllar önce gastrointestinal traktus hemanjiomlarını bir şema ile sınıflandırmıştır. Bu şemaya göre :
1. Multpl vasküler ektaziler; herediter olduğu düşünülmektedir ve sıklıkla jejunumda bulunurlar.
2. Kavernöz hemanjiomlar; ince barsaklardan çok kalın barsakları etkiler.
3. Hemanjioma simpleks; sıklıkla polipoid bir şekle dönüşen tek lezyon.
4. Diffüz gastrointestinal tutuluşlu angiomatosis (Sıklıkla Osler-Weber-Randu sendromu kapsamındadır.)
İnce barsaklarda bunlardan başka alışılagelmemiş bazı tümörler görülebilir. Bunlar arasında çeşitli adacık hücre tümörleri, leyomyoblastoma, ganglionöroma, nörofibroma (Von Recklinghausen hastalığının bir parçası olarak), lenfanjioma, hemanjioperisitoma, teratoma, koryokarsinoma, endometriyoma ve osteoid ve retiküloendptelyal tümörler bulunur.
İNCE BARSAKLARA METASTAZ YAPAN TÜMÖRLER
İnce barsaklarda primer tümörlerin sık görülmemesi metastatik kanserler için geçerli değildir. Geniş serozal yüzey alanı nedeniyle ince barsaklar kolon yada mideye göre metastatik implantların daha sık olduğu bir yerdir.
Melanomalar ince barsaklara en sık metastaz yapan tümörlerdir. Olguların üçte birinde primer lezyon bulunamazken geri kalanlarda primer lezyon deri yada retinadan yıllar önce çıkarılmış bile olabilir. Sessiz bir dönemin ardından malign melanoma akciğer, karaciğer ve gastrointestinal traktusa yoğun yayılım gösterir. İnce barsaklara metastaz yapan melanomalar sıklıkla çok sayıdadır ve intusisepsiyon, obstrüksiyon veya kanamaya sebep olabilirler. Kontrastlı grafilerde bazen ortaları ülsere ‘öküz gözü’ yada ‘hedef tahtası’ görünümünde multipl intralüminal polipoid kitleler oluştururlar. Malign melanomun incebarsak metastazı resim-12 ‘de enteroklizis görüntüsü ile sunulmuştur.
Resim-12 (Alt yazı): Malign melanomun incebarsak metastazı. Enteroklizis görünümüsü. (Prof. Dr. Uğur Korman Cerrahpaşa Tıp Fak. Radyoloji AD)
Memenin adenokarsinomu ince barsaklara metastaz yapan bir diğer karsinomdur. Özellikle kortikosteroidlerle tedavi edilmiş olan meme kanseri olguları daha yüksek oranda gastrointestinal metastazlar yaparlar. Bu tümörler retroperitoneal lenf nodlarından direkt yayılım ile duodenuma ulaşabilirler. Serviks, overler, kolon ve böbrek kanserleri de direkt invazyon yoluyla ince barsaklara yayılabilirler. Renal hücreli karsinom (hipernefroma) jejunuma metastaz yapan en sık tümördür.
KAYNAKLAR:
1. Weiss NS, Yang C-P. Incidence of histologic types of the small intestine. J Natl Cancer Inst 1987;78:653.
2.DiSario JA, Burt RW, Vargas H, McWhorter WP. Small bowel cancer: epidemiological
and clinical characteristics from a population-based registry. Am J Gastroenterol
1994;89:699.
3. Senler F., İnvesitigations on the significance of adenomas sequence in the small bowel . Cancer 1990,66:702-715.
4. Charles J. Ligthdate Lynn Horsby –Lewis. Tumors of the small intestine. Gastroenterology 5th edition. (Edited by) Haubrich,Schaffner,Berk (Bokus) WB. Saunders Company.Philadelphia,1995 1274-87.
5. Lance P. Tumors and other neoplastic diseases of the small intestine,
.pages:Textbook of Gastroenterology, Third Edition, (Edited by) Yamada T. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999. 1722-38
6. Potten CS. The significance of spontaneous and induced apoptosis in the
gastrointestinal tract of mice. Cancer Metast Rev 1992;11:179.
7. Haynes IG, Wolverson RL, O'Brien JM. Small bowel intussusception due to metastatic
renal carcinoma. Br J Urol 1986;58: 460.
8. Tarazi RY, Hermann RE, Vogt DP, et al. Results of surgical treatment of
periampullary tumors: a thirty-five year experience. Surgery 1986;100:716.
9. Myung-Hwan Kim ,Sung-Koo Lee Gastrointestinal Endoscopy Volume 54 Number 5 November 2001
10. Yang YS, Huang QY, Wang WF, Sun G, Peng LH. Primary jejunoileal neoplasmas: a review of 60 cases. World J Gastroenterol. 2003 Apr;9(4):862-4.
11. Torres M, Matta E, Chinea B, Dueno MI, Martinez-Souss J, Ojeda A, Vega W, Toro
DH. J Clin Gastroenterol 2003 Nov-Dec; 37(5):372-80.
12. Sellner F. Investigations on the significance of the adenoma-carcinoma sequence in the small bowel. Cancer 1990;66:702.
13. Galandiuk S, Hermann RE, Jagelman DG, et al. Villous tumors of the duodenum.
Ann Surg 1988;207:234.
14.. Vasen HE, Bulow S, Myrhoj T, et al. Decision analysis in the management of
duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis. Gut 1997;40:716.
15. Meretyk S, Landau EH, Okon E, et al. Adenocarcinoma in an ileal conduit: a late
recurrence of urethral adenocarcinoma. J Urol 1987;138:859.
16. Stone AR, Davies N, Stephenson TP. Carcinoma associated with augmentation
cystoplasty. Br J Urol 1987;60:236.
17. King PH, Osborn DE, Mackay EH. Tubulovillous adenoma arising 30 years after
ileocystoplasty. J Clin Pathol 1992;45:928.
18. Vasilevsky C-A, Gordon PH. Adenocarcinoma arising at the ileocutaneous junction
occurring after proctocolectomy for ulcerative colitis. Br J Surg 1986;73:378.
19. Suarez V, Alexander-Williams J, O'Connor HJ, et al. Carcinoma developing in
ileostomies after 25 or more years. Gastroenterology 1988;95:205.
20. Tsunoda A, Talbot IC, Nicholls RJ. Incidence of dysplasia in the anorectal mucosa
in patients having restorative proctocolectomy. Br J Surg 1990;77:506.
21. Stern H, Walfisch S, Mullen B, et al. Cancer in an ileoanal reservoir: a new late
complication? Gut 1990;31:473.
22. Jones TJ, Marshall TL. Neurofibromatosis and small bowel adenocarcinoma: an
unrecognized association. Gut 1987;28: 1173.
23. Iida M, Yao T, Itoh H, Watanabe H, Matsui T, Iwashita A, Fujishima M, Familial polyposis coli. cGastroenterology 1989 May;96(5 Pt 1):1301-6
24.Bjork J, Akerbrant H, Iselius L, Bergman A, Engwall Y, Wahlstrom J, Martinsson T,
Nordling M, Hultcrantz R. Periampullary adenomas and adenocarcinomas in familial
adenomatous polyposis: cumulative risks and APC gene mutations. Gastroenterology.
2001 Nov;121(5):1127-35.
25.Malafosse M. [Familial adenomatous polyposis: long term follow-up of patients
after surgical treatment. Prognostic factors] Bull Acad Natl Med. 2003;187(1):103
14; discussion 114-6.
26. de Vos tot Nederveen Cappel WH, Jarvinen HJ, Bjork J, Berk T, Griffioen G,
Vasen Worldwide survey among polyposis registries of surgical management of
severe duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis.Br J Surg. 2003
Jun;90(6):705-10
27.Knudsen AL, Bisgaard ML, Bulow S. Attenuated familial adenomatous
polyposis (AFAP). A review of the literature. Fam Cancer. 2003;2(1):43-55
28.Sarre RG, Frost AG, Jagelman DG, et al. Gastric and duodenal polyps in familia
adenomatous polyposis: a prospective study of the nature and prevalence of upper
gastrointestinal polyps. Gut 1987;28:306.
29.Hartmann D, Schilling D, Rebel M, Zender F, Diagnosis of a high-grade B-cell lymphoma of the small bowel by means of wireless capsule endoscopy. Z Gastroenterol. 2003.Feb;41(2):171-4.
30. Kaerlev L, Teglbjaerg PS, Sabroe S, Kolstad HA, Ahrens W, Eriksson M, Guenel P, Hardell L, Launoy G, Merler E, Merletti F, Stang A. Medical risk factors for small-bowel adenocarcinoma with focus on Crohn disease: a European population-based case-control study. Scand J Gastroenterol. 2001 Jun;36(6):641-6.
31. Piercecchi-Marti MD, Desjeux A, Liprandi A, Farisse J, Sastre B, Payan MJ. Crohn's disease and small intestine adenocarcinoma. Rev Med Interne. 2001 Aug;22(8):749-52.
32. Triantafillidis JK, Emmanouilidis A, Nicolakis D, Cheracakis P, Kogevinas M, Merikas E, Hereti I, Argyros N. Surgery for Crohn's disease in Greece: a follow-up study of 79 cases. Hepatogastroenterology. 2001 Jul-Aug;48(40):1072-7.
33.Mellemkjaer L, Johansen C, Gridley G, Linet MS, Kjaer SK, Olsen JH. Crohn's disease and cancer risk (Denmark). Cancer Causes Control. 2000 Feb;11(2):145-50.
34. Green PH, Fleischauer AT, Bhagat G, Goyal R, Jabri B, Neugut AI. Risk of malignancy in patients with celiac disease. Am J Med. 2003 Aug 15;115(3):191-5.
35. Howdle PD, Jalal PK, Holmes GK, Houlston RS. Primary small-bowel malignancy in the UK and its association with coeliac disease. QJM. 2003 May;96(5):345-53.
36. Rampertab SD, Forde KA, Green PH. Small bowel neoplasia in coeliac disease. Gut. 2003 Aug;52(8):1211-4.
37. Vekic B, Radovanovic D, Zivanovic J. Primary lymphoma of the small intestine Med Pregl. 2003 Jan-Feb;56(1-2):89-91.
38. Cherki S, Adham M, Bizollon T, Gaudin JL, Baulieux J. Intussusception of the small intestine due to Peutz-Jeghers syndrome: a case report and review of the literature Ann Chir. 2002 Nov;127(9):714-7.
39. Mandraka F, Zuelke C, Lock G.
Cholestasis and vomiting: unusual differential diagnosis in a case of Peutz-Jeghers syndrome, Dtsch Med Wochenschr. 2003 May 2;128(18):984-8.
40.Spigelman AD, Murday V, Phillips RKS. Cancer and the Peutz-Jeghers syndrome. Gut 1989;30:1588.
41. Lappas J, Heitkamp DE, Maglinte DD. Current status of CT enteroclysis. Cri Rev Comput Tomogr.2003;44(3):145-75.
42. Kwak HS, Kim CS, Lee JM. Small intestinal angiolipoma: MR imaging appearance. Abdom Imaging. 2003 Jul-Aug;28(4):515-7.
43. Ogawa S, Minowa O, Ozaki Y, Kuwatsuru R, Sumi Y, Maehara T.Small bowel intussusception caused by intestinal angiosarcomatosis: usefulness of MR enteroclysis with infusion of water through a nasojejunal catheter.Eur Radiol. 2002 Mar;12(3):534-6. Epub 2001 Sep 14.
44. Kim JH, Ha HK, Sohn MJ, Shin BS, Lee YS, Chung SY, Kim PN, Lee MG, Auh YH. Usefulness of MR imaging for diseases of the small intestine: comparison with CT. Korean J Radiol. 2000 Jan-Mar;1(1):43-50.
45. Keizman D, Brill S, Umansky M, Rattan Y, Hallak A, Halpern Z, Konikoff FM. Diagnostic yield of routine push enteroscopy with a graded-stiffness enteroscope without overtube. Gastrointest Endosc. 2003 Jun;57(7):877-81.
46. Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL, Fassler I, Villarejo J, Vahedi K, Bitoun A, Canard JM, Souquet JC, Ponchon T, Florent C, Gay G. Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleeding: blinded comparison with video push-enteroscopy. Endoscopy. 2003 Jul;35(7):576-84.
47. De Mascarenhas-Saraiva MN, da Silva Araujo Lopes LM. Small-bowel tumors diagnosed by wireless capsule endoscopy: report of five cases. Endoscopy. 2003 Oct;35(10):865-8.
48. Madisch A, Schimming W, Kinzel F, Schneider R, Aust D, Ockert DM, Laniado M, Ehninger G, Miehlke. Locally advanced small-bowel adenocarcinoma missed primarily by capsule endoscopy but diagnosed by push enteroscopy. S. Endoscopy. 2003 Oct;35(10):861-4.
49.Domizio P, Owen RA, Shepherd NA, Talbot IC, Norton AJ. Primary lymphoma of the
small intestine. A clinicopathological study of 119 cases. Am J Surg Pathol 1993;17:429.
50. Halphen M, Najjar T, Jaafoura H, Cammoun M. Diagnostic value of upper intestinal
fiber endoscopy in primary small intestinal lymphoma. Cancer 1986;58:2140.
51. Salles G, Herbrecht R, Tilly H, et al. Aggressive primary gastrointestinal lymphomas:
review of 91 patients treated with the LNH-84 regimen. A study of the Groupe
d'Etude des Lymphomes Agressifs. Am J Med 1991;90:77.
52.Radaszkiewicz T, Dragosics B, Bauer P. Gastrointestinal malignant lymphomas of
the mucosa-associated lymphoid tissue: factors relevant to prognosis. Gastroenterology
1992;102:1628.
53. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer. 2003 Feb 15;97(4):934-59.
56. Kurz R, Steinhilper U, Buck J, Laqua D, [Ileocoecal intussusception of the terminal ileum caused by a carcinoid tumor Z Gastroenterol. 2003 Jul;41(7):659-62.
57. Suzuki H, Kuwano H, Masuda N, Tuboi K, Wada S, Saitoh T, Kanoh K, Nomoto K, Shimura T. Carcinoid of the papilla of Vater; a case report. Hepatogastroenterology. 2003 Mar-Apr;50(50):371-3.
58. Malik AA, Moazzam N, Potti A. Unusual abdominal tumors: case 1. Small bowel carcinoid presenting as an acute abdomen. J Clin Oncol. 2003 Mar 1;21(5):950-1.
59.Mata A, Llach J, Bordas JM, Feu F, Pellise M, Fernandez-Esparrach G, Gines A, Pique JM. [Role of capsule endoscopy in patients with obscure digestive bleeding] Gastroenterol Hepatol. 2003 Dec;26(10):619-23.
60. Voderholzer WA, Ortner M, Rogalla P, Beinholzl J, Lochs H. Diagnostic yield of wireless capsule enteroscopy in comparison with computed tomography enteroclysis. Endoscopy. 2003 Dec;35(12):1009-14.
61. Talamonti MS, Goetz LH, Rao S, Joehl RJ. Primary cancers of the small bowel: analysis of prognostic factors and results of surgical management. Arch Surg. 2002 May;137(5):564-70;
62.Schindl M, Kaczirek K, Passler C, Kaserer K, Prager G, Scheuba C, Raderer M, Niederle B. Treatment of small intestinal neuroendocrine tumors: is an extended multimodal approach justified? World J Surg. 2002 Aug;26(8):976-84. Epub 2002 May 21.
63.Ricci A, Ciccarelli O, Cartun RW, Newcomb P. A clinicopathologic and immunohistochemical study of 16 patients with small intestinal leiomyosarcoma. Cancer 1987;60:1790.
64. Lin SC, Huang MJ, Zeng CY, Wang TI, Liu ZL, Shiay RK. Clinical manifestations
and prognostic factors in patients with gastrointestinal stromal tumors. World J
Gastroenterol. 2003 Dec;9(12):2809-12.
65. Druker BJ., Lydon NB., Lessons learned from the development of abl tirosine kinase
inhibitor for chronic myelogenous leukemia J Clin İnvest 2000. 105 (1) :3-7.
66. Savage DG., Antman KH., Imatinib mesylate : a new oral targated theraphy , N : Eng
J Med 2002 Feb 28; 346 (9) :683-93.
İnce barsaklar pilordan ileo-çekal valve kadar uzanan, duodenum, jejunum ve ileum kısımlarından oluşan, gastrointestinal sistem (GİS) mukozasının %90 ‘ından fazlasına sahip olan tüp şeklinde bir organdır. İnsanda 6 m. uzunluğuna ulaşan bu organ GİS ‘de böylesine büyük bir yer tutmasına karşın tüm GİS tümörlerinin %2 ‘lik bir kısmını içermektedir. Bununla birlikte bu tümörler tüm epiteliyal ve mezenkimal organ histolojik tiplerini gösterirler. Tablo-1’de bu histolojik tipler gösterilmiştir.
Tablo-1: İnce barsak tümörlerinin klasifikasyonu (Yamada)
Benign epiteliyal tümörler
Adenoma
Malign epiteliyal tümörler
Primer adenokarsinoma
Sekonder karsinoma
Karsinoid tümörler (Enterokromafin hücreler)
Lenfoproliferatif bozukluklar
Lenfoid hiperplazi
İmmunoproliferatif ince barsak hastalığı
Malign lenfoid tümörler
Hodgkin ve Non-Hodgkin lenfomalar
GİS ‘in plazma hücre tümörleri
Lösemiler
Primer Makroglobulinemi
Benign ve malign mezenkimal tümörler
Miyojen (Düz kas )
Lipomatöz
Fibromatöz
Nörojenik
Hamartomlar
Peutz-Jegher sendromu
Bruner glandları
Nörofibromatozis
Cronkhite-Canada sendromu
Bu tümörler kitle şeklinde büyüyerek ince barsak duvarını atake edebilecekleri gibi özellikle lenfomalarda olduğu gibi barsak çevresindeki lenfoid dokuya invazyon gösterebilirler.
İnce barsak tümörlerinin benign karakterde olanları genellikle asemptomatik olduklarından sıklıkları konusunda doğru bir istatistiki veri elde edilememektedir. Malign olanlar ise semptomatik hale geldiklerinde tanınabilmektedirler. Son yıllarda enteroklizis ile enteroskopik girişimlerin devreye girmesi ile ince barsak tümörlerinin sıklıklarında artışlar söz konusu olmuştur. Kapsül endoskopinin tanı aracı olarak kullanılmaya başlanması ile bu alanda büyük gelişmelerin kaydedilmesi mümkün olacaktır. Literatürde, 1973-1982 yılları arasında ABD ‘de ince barsak malignitelerinin yıllık insidansı milyonda 9.6 olarak bildirilmiştir(1). ABD ‘de meme kanseri oranı 100.000 de 92.9, kolon kanseri 35.7 iken ince barsak tümörleri 1.4 olarak rapor edilmiştir(2).
Etiyopatogenez:
İnce barsak kanserleri konusunda etiyolojik faktörler açısından farklı malignitelerde farklı görüşler ileri sürülmektedir. Sellner(3) 1927 ile 1986 tarihleri arasındaki tıbbi literatürü esas alarak ince barsaklardaki adenoma-karsinoma sekansının kolondakine benzer bir şekilde olduğuna dair kanıtlar ortaya atmıştır. İnce barsaklardaki neoplastik değişimleri indükleyen faktörler spekülatif olmakla birlikte tümör tipine göre değişir. İnce barsağın kolondan farklı olan fizyoljik özelliklerinin ince barsak adenokanser gelişim sürecinde farklılıkların ortaya çıkmasına sebep olduğu ileri sürülebilmektedir. Bu farklılıklar aşağıdaki gibi özetlenebilir:
(1) İnce barsaklardan gıda karışımının, geçişin hızlı olması nedeniyle ince barsak mukozasının potansiyel karsinojenlerle karşılaşması süresi kolona oranla daha sınırlıdır. Raiford’un(4) tümörlerin çoğunun ileumda olduğunu göstermesi, ileoçekal valvde oluşan staz nedeniyle bu tümörlerin geliştiği düşüncesinden kaynaklanmıştır. Hızlı pasaj olmasına rağmen, nitrözüre bileşikleri ile beslenen ratlarda ince barsak tümörleri geliştirilmiştir(4).
(2) İnce barsak içeriğinin göreceli olarak daha sıvı olması nedeniyle karsinojen maddelerin konsantrasyonları kolonun fekal içeriğine göre daha düşüktür. Düşük konsantrasyondaki karsinojenlerin mukoza ile temas oranlarıda dolayısı ile düşük düzeyde kalmaktadır.
(3) İnce barsaklardaki detoksifiye edici enzim sistemleri mide ve kolona göre daha aktif olabilir. Örneğin bazı gıda maddelerinin içinde az miktarlarda bulunan benzipiren bilinen bir karsinojendir(5). İnsanlarda ince barsaklarda bulunan benzipiren hidroksilaz benzipiren’i daha aktif metabolitlerine çevirir. Ratlarda benzipiren hidroksilazın kolon ve mide mukozasına göre çok daha fazla olduğu gösterilmiştir .
(4) Kolondaki bakteri populasyonu ince barsaktakine göre çok daha fazladır. Kolonda ayrıca ince barsaklardan farklı olarak çok miktarda anaerob bakteriler bulunur. Anaerob bakteriler safra asidlerini karsinojenlere dönüştürmeleri nedeniyle önemlidir.
(5) İnce barsakların hem humoral hem de hücresel immün sistemleri daha aktiftir. İnce barsaklar Immunglobülin A’nın aktif üreticisi durumunda olup ayrıca lenf nodları içinde çok sayıda T Lenfositleri bulundururlar. Lowenfels(6) ince barsak immünitesinin onkogenik viruslara karşı kendisini koruduğunu öne sürmüştür. Benzer şekilde Calman(7) ince barsak T hücre immün sisteminin neoplastik hücreleri yabancı olarak algılayıp barsakların diğer bölgelerine göre daha effektif olarak bunları yok ettiği teorisini ortaya atmıştır. Calman, deneysel olarak normal fare midesine transplante edilen allogenik tümörlerin ince barsaklara transplante edilenlere göre daha kolay implante olarak yaşadığını göstermiştir.
(6) Bazı araştırmacılar ince barsak mukozal hücrelerinin hızlı prolifere olmalarının neoplazi oluşumuna karşı koruyucu olabileceğini belitmişlerdir. Bone ve Wright (5) neoplastik hücre serilerinin normal mukozal hücrelere göre daha yavaş replike olduklarını ve her iki hücre serisi bir ortamda kompetetif olarak bulunduğunda daha hızlı prolifere olabilen serinin sonuçta dominant olduğunu öne sürmüşlerdir. Lipkin ve Quastler(8) tarafından öne sürülen bir başka teoriye göre de ince barsak lüminal yüzeyindeki hücrelerinin mide veya kolona göre daha az oranda proliferasyon potansiyeline sahip oluşudur.
İnce Barsak Tümörlerinin Klinik Görünümleri
Malign tümörler:
Gastroenteroloji alanındaki teknolojik gelişimler diğer alanlarda olduğu gibi ince barsak tümörlerinin tanısında büyük atılımlara olanak tanımıştır. Geçmişten gelen veriler ise kısıtlı teknik olanaklar ile konulan tanılar olması nedeni ile semptomatik ve asemptomatik tümörlerin oranı hakkında kesin fikir vermekten oldukça uzaktır. Farklı coğrafi bölgelerde farklı istatistiklerin olup olmadığı da bu nedenle belli olamamaktadır. Otopsi serilerinin verileri bu nedenle önem kazanmaktadır. 1913 -1957 yılları arasında tek bir enstitü tarafından 17.070 olguluk otopsi serisinin ince barsak tümörleri konusundaki veri literatürde göze çarpmaktadır(5). İlişkili olmayan sebeplerden ölen 93 (%0,6) olguda ince barsak tümörü saptandığı bildirilmiştir. Bu olguların %26 ‘sı malign olarak belirtilmiştir. Literatür incelendiğinde asemptomatik olan ince barsak tümörlerinin büyük çoğunluğunun benign karakterde olduğu, asemptomatik malign karakterde olanların ise çoğunluğunun karisnoid olduğu bilidirilmektedir. Maliign ince barsak tümörlerinin %80 ‘den fazlasının ise semptomatik olduğu görülmektedir. Sıklıkla rastlanan ince barsak tümörleri tablo-2’de sunulmuştur.
Tablo-2: Sıklıkla karşılaşılan ince barsak tümörleri (Yamada)
Benign Malign
Adenom Primer adenokarsinom
Leyomyom Karsinoid
Brunner bezi hamartomu Primer lenfoma
Lipoma Leyomyosarkoma
Tablo-3’de ise en sık rastlanan malign ince barsak tümörleri ile tablo-4’te dağılımları
gösterilmiştir.
Tablo-3: En sık rastlanan malign ince barsak tümörlerinin relatif sıklıkları
Relatif sıklık 5 yıllık sürvi
( % )
Primer Adenokarsinom 35-50 rezektabl 10-20
Malign karsinoid 17-39 non-rezektabl < 1
Primer lenfoma 12-24 rezektabl 40-50
Leyomyosarkoma 11-20 20-50
Tablo-4:: Malign ince barsak tümörlerinin dağılımı(5).
Duodenum Jejunum İleum
( % ) ( % ) ( % )
Primer Adenokarsinom 40 38 22
(n: 116)
Malign karsinoid 18 4 78
( n: 67)
Primer lenfoma 3 53 44
( n: 32)
İnce Barsak Tümörlerinin Semptom ve Belirtileri
İnce barsak tümörlerinde semptom ve belirtiler hiç semptom olmamasından şiddetli karın ağrısı ve gastrointestinal kanamaya kadar değişen geniş bir yelpaze şeklinde karşımıza çıkabilir.
Semptom ve belirtiler tablo-5 ‘de özetlenerek sunulmuştur.
Tablo-5: İnce Barsak Tümörlerinin klinik özellikleri.
Semptom Benign Malign
Karın ağrısı En sık semptom En sık semptom 1/3 olguda
Kısmi veya tam obstrüksiyon
İntussisepsiyon Erişkindeki intussisepsiyon Nadiren sebeplerinin en sık olanıdır
sıklıkla lipomda olur.
Gizli kan kaybı %25-50 olguda % 50 olgunun üzerinde Belirgin kanama Nadiren Nadiren, Sıklıkla leyomyosarkomada.
Kilo kaybı Çok nadir > %50 olgu,lenfomada sık Palpabl abdominal Nadir % 40 olguda
kitle Perforasyon Çok nadir ~ % 10 olgu, lenfoma veya
leyomysarkomaların hemen hemen tümü.
Sarılık benign periampullar tm. de Malign Periampullar tm.’lerin nadiren ~ %80 inde
Flushing Karsinoid tm.de karsinoid Metastatik karsinoid sendromun oluşması tm ‘ün küçük bir için metastatik dağılımı kısmında olur gerekir.
Diyare Çok nadir Lenfomada sık ,karsinoid sendromda olabilir
Benign tümörlerde semptomatoloji:
Benign tümörlerin 50 yaş altında semptomatik hale gelmesi oldukça az rastlanan bir durumdur. Benign tümörlerin oldukça küçük bir bölümünde kısmi intestinal obstrüksiyona bağlı olan intermittant karakterdeki karın ağrısı bulgusu ile sıklıkla karşılaşılabilir. Obstrüksiyon açıldıkça karın ağrısı birkaç gün içinde yatışarak ortadan kalkabilir. İntusisepsiyon, benign intestinal tümörlerde kısmi intestinal obstrüksiyonun en sık sebebi olarak görülmektedir. Erişkin dönemdeki intusisepsiyon sebeplerinin yaklaşık olarak %50’sini benign tümörler oluşturur. Çocukluk çağındaki intusisepsiyon olguları acil cerrahi girişim gereksinimi gösterirken erişkin dönemi intusisepsiyon olgularında bu denli acil girişim gerekmemektedir. Genellikle benign tümörün ve intusisepsiyonun tanısı cerrahi girişim sırasında konulabilmektedir. Hematemez, rektal kanama, palpabl kitle ve kilo kaybı nadir rastlanan semptomlardır. Semptomatik benign intestinal tümörlerin ¼ - ½’sinde gizli kanamanın olduğu belirlenebilmektedir. Kapsül endoskopinin kullanıma girmesi ile tanı alanında ortaya çıkan gelişmeler ile bu oranın değişebileceği düşünülebilir.
Malign tümörlerde semptomatoloji :
Bir seride malign intestinal tümörlerin % 80‘inin 50 yaş üzerinde semptomatik duruma geldikleri belirtilmektedir. Bu oran altıncı ve yedinci dekatlarda giderek artmaktadır. Kolik tarzında veya sürekli karın ağrısı ilk semptom olarak karşımıza çıkabilmektedir. Malign tümörlerin 1/3‘ünde kısmi veya tam intestinal obstrüksiyon ile karşılaşılabilir. Malign tümörlerde intusisepsiyon obstrüksiyon nedenleri arasında nadiren yer alır. Tümörün lümeni infiltrasyonu veya lenf metastazı ile dıştan basısı gibi değişik sebepler daha sıklıkla obstrüksiyon nedeni olarak ortaya çıkarlar.
Kilo kaybı ve kanama malign olguların ½ ‘sinde karşımıza çıkmaktadır. Kilo kaybı sıklıkla lenfoma olgularında görülmektedir. Leyomyosarkoma abondan masif rektal kanmaya yol açarken, duodenumda papilla tümörlerinde karın ağrısı olmaksızın hematemez görülebilmektedir(9,10). Malign tümörlerin %40‘ında palpabl kitle önemli bir muayene bulgusu olarak karşımıza çıkarken, %10 olguda lenfoma veya leyomyosarkomaya bağlı intestinal perforasyon ilk semptom olabilir.
Periampullar tümörlerde ise semptomatoloji özellikle sarılığın ortaya çıkması yönünden farklıdır. %80 olguda ilk semptom olarak sarılık görülebildiği değişik serilerde belirtilmektedir(9,11).
İnce Barsak Tümörleri
Adenoma-adenokarsinom:
Kolorektal adenokarsinomlarda adenomdan adenokarsinoma geçişte ileri sürülen histogenesis, ince barsak tümörlerinde adenom-adenokarsinom gelişimi içinde geçerli olabileceği düşünülmektedir(12). Bazı ince barsak adenomlarının içinde malign foküslerin bulunması bu görüşleri destekler karakterde karşımıza çıkmaktadır.
Familyal adenomatosis polipozis (FAP) sendromu kolon kanseri için erken yaşlarda büyük bir risk olarak bilinmektedir. FAP’da duodenal adenomlar kolon lezyonlarından 10-20 yıl sonra gelişir veya tanı konulurlar(13). FAP‘li olgularda periampuller tümör veya duodenal adenokarsinom gelişim riskinin sırasıyla 100 ve 300 kat arttığı belirlenmiştir. FAP nedeni ile total kolektomiye giden olguların %40’ından fazlasında üst gastrointestinal sistemde, özellikle periampullar bölgede duodenal adenomlar ile karşılaşılmaktadır. Duodenal adenomu olan bu olgularda adenokanrsinomaya progresyon riski ise %3-4 arasında belirtilmiştir(14).
FAP olgularının dışında ince barsak adenom veya adenomkarsinom gelişim riskinin arttığı durumlar tablo-6 ‘te sunulmuştur.
Tablo-6: Artmış İnce Barsak Tümörleri gelişim riski olan klinik durumlar.
Hastalıklar Tümör tipi Sıklıkla tutulum yeri
Çöliyak spru Adenokarsinom Duodenum veya jejunum
Crohn Hastalığı Adenokarsinoma İleum
FAP Adenoma Duodenum
İleal anastomoz veya Adenokarsinoma Anastomoza bitişik bölge
İleal sistoplasti
Kolektomi sonrası ileostomi Adenokarsinoma İleokutanöz bileşke
Nörofibromatozis Adenokarsinoma, ileum
Leyomyoma
Çöliyak spru Non-Hodgkin lenfoma Distal duodenum veya
(T cell) jejunum
İmmunoproliferatif Non-Hodgkin lenfoma Distal duodenum veya
İnce Barsak Hastalığı (B cell) veya jejunum
Nodular Lenfoid Hiperplazi Non-Hodgkin lenfoma İleum
(B cell )
AİDS Non-Hodgkin lenfoma İleum
(B cell )
Crohn hastalığında ince barsak adenokarsinom riskinin 8 kat arttığı belirtilmektedir. Özellikle barsak dışına fistülizasyon yapan komplikasyonlu Crohn Hastalığında adenokarsinom riskinin daha yüksek olduğu gözlenmektedir.
Üreter veya mesanede, ileumun operasyon ile anastomozu sonrası çok nadir olmamak üzere ileal adenokarsinomaya rastlanabilmektedir. Üretra adenokarsinomu için uygulanan kistektomi operasyonları sonrası ileal anastomozda ileal adenom veya adenokarsinom bildirilmiştir(15). Genitoüriner tüberkülozun ileosistoplasti ile tedavisi sonrasında da ileal komponentte adenokanser bildirilmiştir(16,17). Ayrıca kalıcı ileostomilerde ileokutanöz bileşkeye yakın yerde birkaç ileal adenokarsinom olgusu yayınlanmıştır(18,19). Total kolektomi uygulanmış FAP ve ülseratif kolit olgularında ise minimum 25 yıllık bir dönem sonrasında ileal tümör vakalarına rastlanmıştır. Ayrıca toplam 132 FAP ve ülseratif kolit olgusunda ileal rezervuarlı restoratif proktokolektomili anal mukozada displazi belirlenen 12 olgu bildirilmiştir(İnternet 20). İleoanal rezevuarda bir kanser gelişimi olgusu bildirilmiştir(internet ve 21).
Ayrıca nörofibromatozise birlikte leyomyomanında yer aldığı 5 ileal adenokarsinom olgusu tanımlanmıştır(22).
Patoloji:
Kolon adenomlarında olduğu gibi ince barsak adenomlarıda tubuler veya villöz özelliktedir. Villöz adenomlar FAP olgularında sıklıkla periampuller bölgede yerleşebilirler. Sporadik villöz duodenum adenomları ise büyük oranda duodenumun ikinci kısmında lokalize olurlar.
Primer adenokarsinomlar ise düz, infiltratif, sklerozan, ülseratif veya polipoid karakterde olabilirler. Gastrointestinal sistemin diğer bölgelerinde görülen adenokarsinomlar benzer özelliklere sahip olup iyi diferansiye karakterdedirler.
Klinik özellikler ve tanı:
Adenomlar:
İnce barsak adenomları arasında özellikle duodenumun ikinci segmentinde yer alan periampuller bölgedeki adenomlar üzerinde önemle durulması gereklidir. Familyal Adenomatozis Polipozis Sendromunda (FAP) özellikle periampuller adenomlara rastlanır ki bu adenomlar tubular veya villöz karakter gösterirler.
FAP olgularında periampuller adenomların endoskopik izlemleri ve olası ise polipektomi ile çıkarılmaları daha önce önerilirken(23), günümüzde moleküler biyolojinin gelişimi paralelinde hangi FAP olgularında periampuller adenomların kanser gelişim riski olduğu belirlenmeye çalışılmaktadır. Kodon 1051 ile ilgili mutasyonu taşıyan FAP olgularında daha şiddetli periampuller lezyonların olduğu ve kanser gelişim riskinin yüksek olduğu ileri sürülmektedir(24). FAP olgularında duodenal adenom gelişimi %10, bu adenomlardan duodenal kanser gelişim oranı %5 olarak bildirilmektedir. Cerrahi yaklaşımda adenomların endoskopik izleniminin yanısıra olgularda moleküler çalışmalar ile ilerleme aşamasına gelinmesi ve gereğinde kemoprevansiyon yapılıp yapılamayacağının belirlenmesi düşünceleri ileri sürülmektedir(25,26). Günümüzde profilaktik kolon kanseri gelişimini önleme cerrahisinin FAP olgularında uygulanması sonrasında periampuller kanser gelişim riskinin daha fazla rastlanma sıklığına ulaştığı, profilaktik duodenal adenom cerrahiden ziyade, kemoprevansiyonun değerlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir(26,27).
Duodenal adenomların %79’nun tubular olduğu belirtilmektedir(63). Genellikle sporadik olgular olarak karşımıza çıkmaktadır. Villöz adenomların ise 3 cm‘den daha büyük olanlarında parsiyel gastrik çıkış obstrüksiyonu, pankreatit ve kanama gibi komplikasyonlar ile karşılaşılabilir. Bu nedenle lezyonların endoskopik veya cerrahi olarak çıkarılmaları önerilir.
Adenokarsinom:
İnce barsak adenokarsinomlarında, klinik olarak karın ağrısı, progressif karakterde zayıflama, kronik gastrointestinal kan kaybına bağlı olan anemi ile sıklıkla karşılaşılabilir. Periampuller adenokarsinomlarda ise tıkanma ikteri tabloya hakimdir.
Gerek adenom gerekse adenokarsinom tansında gastroduodenoskopi, enteroskopi, enteroklizis, kapsül endoskopi(29), arteriyografi (vasküler olanlarda) kullanılan yöntemlerdir. Enteroklizi yöntemi deneyimli ellerde uygulandığında oldukça yararlı sonuçlar verebilmektedir. Özel bir kateter aracılığı ile ileuma kadar ulaşılarak verilen radyopak vasıtası ile konvansiyonel ince barsak grafisinden çok üstün görüntüleme olanağı sunan bu yöntem ülkemizde henüz yaygınlaşamamıştır. Burada Prof. Dr. Uğur Korman ‘ın arşivinden bazı görüntüleri sunmak istiyorum. Resim-1 ‘de anuler karakterde resim-2 ‘de ise polipoid karakterde adenokanserli iki olgunun enteroklizis yöntemi ile görüntüleri sunulmuştur.
Resim-1: (Alt yazı) : Anüler karakterde incebarsak adenokanserli olgunun enteroklizisi.(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Resim-2: (Alt yazı) Polipoid karakterde incebarsak adenokanserli olgunun enteroklizisi.(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Adenokarsinom oluşum riskinin arttığı ince barsak hastalıkları:
Crohn Hastalığı:
Primer ince barsak adenokarsinomları sıklıkla duodenum ve proksimal jejunum da Treitz ligamanının 25 cm distalinde yerleşim gösterirken Crohn Hastalığına bağlı olan adenokarsinom gelişiminin özellikle ileumda ve obstrüksiyona sebep olan olgularda karşımıza çıktığı belirtilmektedir.
Crohn Hastalığında ince barsak adenokarsinom riskinin arttığının belirtilmesi çeşitli serilerde mevcuttur. Çok merkezli Avrupa ülkeleri izlem çalışmasında 95 ince barsak adenokanseri olgusunun 2‘sinin Crohn Hastası olduğu bildirilmiştir(30). Fransa(31), Yunanistan(32) ve Danimarka(33) serilerinde Crohn Hastalarının takibinde %2 sıklıkta ince barsak adenokarsinom gelişim riski tanımlanmaktadır. Normal kişilere oranla 100 kat daha fazla bir risk artımından bahsedilmektedir. Crohn olgularında ince barsak adenokarsinom gelişim riski yanı sıra kolon karsinomu , hepatobiliyer adenokarsinom ve barsak lenfomasının gelişim riskininde arttığı belirtilmiştir(30). Ülseratif kolit olgularında çok az sayıda ileumda adekarsinom olgusu bildirilmekle beraber ülseratif kolit sıklıkla kolon kanseri riski artışı ile bilinmektedir.
Çöliyak Hastalığı
Çöliyak Hastalığının seyri sırasında özellikle ince barsak Non-Hodgkin Lenfoması ve ince barsak adenokarsinomlarının, özafagus kanserinin, melanomanın oluşum riskinin artmış olduğu çeşitli serilerde gösterilmiştir(34). Primer ince barsak maligniteleri tüm gastrointestinal maligniteler içerisinde %2‘den daha az sıklıkta rastlanılırken Çöliyak Hastalığına bağlı olan ince barsak tümörleri arasında sıklıkla Non-Hodgkin Lenfoma sonrasında ince barsak adenokarsinomları rastlanılmaktadır(35). 1998-2000 yılları arasına İngiltere’de saptanan 395 primer intestinal malignite olgusu arasında 179 adenokarsinom, 107 lenfoma tanımlanmıştır. Adenoakarsinomların %13‘ünün, lenfomaların %39‘unun Çöliyak Hastalığına bağlı olarak oluştuğu bildirilmiştir(35). Glutensiz diyete yetersiz uyumun malignite riskini arttırıcı yöndeki etkisi belirlenmiştir. Diyete uyulmasına rağmen Non-Hodgkin Lenfoma gelişim riskinin devam ettiğide bildirilmektedir(36). Diyete uyan olguda ortaya çıkan anemi, halsizlik ve gaitada gizli kan pozitifliğinin malignite yönünden uyarıcı olması gerektiği belirtilmektedir. Malignitenin sinsi başlangıcı ve seyri Çöliyak Hastalığında yakın izlemi gerektirmektedir.
Peutz – Jeghers Sendromu
Sendrom ilk kez 1921’de Peutz(4) tarafından tariflenmiş iken 1949’da Jeghers ve arkadaşları(4) tarafından olgular ile sendromun doğruluğu kanıtlanması nedeni ile Peutz-Jegers sendromu olarak isimlendirilmektedir. Otozomal dominant kalıtıma sahip olduğu belirlenmiştir. Prekanseröz olduğu tanımlanmasından çok sonraları anlaşılmıştır.
Gastrointestinal hamartamatöz poliplere olgularda % 88-100 sıklıkta rastlanır. Olguların %95‘inde ise mukokutanöz pigmentasyon veya melanin spotları izlenir. Polipler ince barsakta(%64-96), midede(%24-49), kolonda(%50) sıklıkta rastlanır. Her gastrointestinal segementte 1’den 20‘ye kadar değişen sayıda polip bulunabilir. Polipler 0,1 cm‘den 3 cm‘e kadar değişen büyüklüklere ve hatta daha üst ölçülere ulaşabilir(37). Büyük polipler saplı diğerleri ise sesil iken midedeki polipler sıklıkla sesil karakterdedir. Polipler birinci dekatta ortaya çıkmaya başlarken ikinci veya üçüncü dekatta semptomatik hale gelirler. İnfarkt, kanama, ülserasyon, intestinal obstrüksiyon veya intusisepsiyon şeklinde olabilir(38) ve sıklıkla benign karakterdedir. Bazen adenomatöz özellikte gösterebilirler. İnce barsakta adenokanser gelişme riski tüm olguların %2,4-6‘sını ilgilendirmektedir. Malignite duodenumda yerleşir ise kolestaz ve sarılığın klinik tabloya eklendiği bildirilmektedir(39). Japon serisinde 30 yaş altında sendroma bağlı ölümlerin mortalite sebebinin polip komplikasyonları olduğu, 30 yaş üzerinde ise mortalitenin %60‘ından malignittenin sorumlu olduğu belirtilmektedir. Kondra serisinde ise 72 Peutz-Jeghers olgusunun %43‘ünün mortalitesinin maligniteye bağlı olduğu ve bu grupta ortalama yaşın 57 olduğu belirtilmiştir(40). Resim- 3 ‘te Peutz-Jegers sendromlu olgunun enteroklizis görünümü resim-4 ‘te ise MR –enetero görünümü sunulmuştur.
Resim-3 (Alt yazı): Peutz-Jegers sendromlu olgunun enteroklizis görünümü. .(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Resim-4 (Alt yazı): Peutz-Jegers sendromlu olgunun Mr-entero görünümü. .(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Ailesel Polipozis sendromları
Yukarıda FAP‘te adenom-adenokarsinom riski tartışılmıştı. Kolon kanseri gelişim riskinin yüksekliğine rağmen duodenumda yer alan polipli FAP‘olgularında adenokarsinom gelişim riski %5 düzeylerinde bildirilmektedir. Distal ileumda polip gelişme ve adenokarsinom oluşumu ise FAP olgularında oldukça düşüktür. APC geninde aynı mutasyonu gösteren aynı hastalığın farklı formasyonu olan Gardner Sendromunda kolon kanseri gelişim riski yüksek olarak bilinmektedir. Olgularda osteom, fibrom ve dental anormallikler söz konusudur. Mide ve ince barsaklarda özellikle duodenumda adenomlar görülebilir. Periampuller bölgede yer alanlarda malignite gelişim riski yüksektir.
Klinik özellikler:
İnce barsak tömörlerindeki semptomatoloji doğal olarak tümörün lokalizasyonuna, büyüklüğüne, barsak duvarı ile ilgili konumuna (lümene veya serozaya doğru ilerlemesine), tümörün vaskülarizasyonuna ve bulunduğu barsak segmentindeki dolaşımı etkileme oranına (nekroza gidiş durumuna), ülserasyon oluşturup oluşturnadığına ve perforasyon oluşturma riskine bağlıdır.
Sıklıkla lümene doğru taşma ve tıkama eğiliminde olan ince barsak tümörleri tıkama oluşturduğu seviyeye bağlı olarak gıda alımı ile artan karın ağrılarından, bulantı-kusma ile seyreden ileus tablosuna kadar değişen semptomlara yol açabilirler. Tanı geciktikçe anoreksi ve kilo kaybı klinik tabloya eklenecektir. Periampuller bölgede yer alanlar yine doğal olarak tıkanma ikteri tablosu ile gelebilirler.
Tanı:
Fizik muayenede ince barsak tümörleri palpabl bir kitle olarak ele gelebilir. Palpabl bir kitle daha çok sarkom karakterindeki tümörleri düşündürür. Adenokarsinomlar ise genelde palpe edilemeden kanama, obstrüksiyon gibi semptomlar ile karşımıza çıkabilir. Hepatomegali varlığı metaztazı düşündürebilir. Peutz-Jeghers Sendromunda melanin birikimine bakılarak malignite yönünden bir ip ucu elde edilebilir.
Semptomlar arasında ince barsak tümörünü düşünderebilecek bir spesifik bulgu yoktur. Karın ağrısı, obstrüksiyona bağlı bulantı-kusma, kanama diğer gastrointestinal patolojilerin semptomlarına ait olabilir. Crohn Hastalığında hastalığın inflamatuvar seyrine ait (apseye bağlı) tıkanma bulguları olabileceği gibi, gelişen adenokarsinomaya bağlı tıkanma bulgularıda söz konusu olabilecektir. Abondan kanama ile karşılaşıldığında leyomyom veya leyomyosarkom akla gelmelidir.
İnce barsak tümörlerinin radyolojik olarak baryumlu grafiler ile tanısının konulması oldukça zordur. Sık yapılan bir hata olarak önce baryumlu kolon grafisi tetkiki yapılan bir olguda, pasajdan baryumun yeterli temizliğinin yapılmaksızın çekilen bir ince barsak pasaj grafisi ileoçekal valv ve terminal ileumun değerlendirilmesinde hatalı tanıya ve atlanmasına sebep olabilir. Enteroklizis yöntemi konvansiyonel baryumlu pasaj grafisinin yerini almıştır. Ne yazık ki radyologlar yurdumuzda çekimi özen gerektiren bu işleme gereken ilgiyi göstermemişlerdir. İki veya üç merkezde uygulanan yöntem deneyimli ellerde çok başarılı sonuçlar alabilmemizi olanaklı kılmaktadır. Literatürde önemi vurgulanan enteroklizis( 41) yöntemine Prof. Dr. Uğur Korman’ın arşivinden bazı örnekleri daha önce sunmuştum. Özel bir kateter aracılığı ile terminal ileuma kadar görüntülenmenin sağlanabildiği(42,43), CT-entero çekimlerinden de son derece başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir. Bu yöntemler arasında karşılaştırma sonuçları ise henüz tam olarak alınamamıştır(44).
Üst gastrointestinal sistem endoskopisi ile duodenumun ikinci bazenda üçüncü segmentine kadar ilerlenerek inceleme yapılabilir. Bu incelemede saptanacak polipoid oluşumlardan alınacak biyopsiler veya kolonsokopi sırasında ileumda kısmen alınacak biyopsiler yararlı olabilir. Bunun ötesine ise push enteroskopiye gereksinim duyulmaktadır. Bu yöntem son dönemde gastroenterologları ilgilendirmekle birlikte ülkemizde yaygın kullanım olanağı bulunanamaktadır. Gerek orijini bulunamayan incebarsak kökenli kanamalarında ve gereksede tümörlerde tanı koyma üstünlüğü mevcuttur. Yöntemin intraoperatif uygulanması ile gelişebilecek perforasyon gibi komplikasyonlardan uzaklaşma ve işlem süresini kısaltma olanakları bulunmaktadır(45).
Teknolojinin günümüzde en son gelişim ürünü olan kapsül endsokopisi ise tanı olanaklarımızı oldukça arttırıcı yönde gelişmektedir. Henüz biyopsi alma olanağı olmaması nedeni ile push enteroskopiye oranla kısmen daha geri planda düşünülmekle birlikte push enteroskopide atlanabilen tümör veya kanama orijinlerini yakalama üstünlüğü nedeni ile karşılaştırma çalışmaları yoğunluk kazanmaktadır(46). Dileğimiz bu yöntemleri uygulayan merkezlerin yurdumuzda artmasıdır.
Prekanseröz olduğu düşünülen Çöliyak hastalığı, Peutz-Jeghers Sendromu, Crohn Hastalığı gibi patolojilerde tümör gelişiminin erken evrede yakalanabilmesi için invaziv olmayan yöntemlerin gelecekte daha ön plana çıkabileceğini söyleyebiliriz. Bu olguların örneğin MR-entero veya CT-entero tetkiklerinin belkide kapsül endoskopisi incelemelerinin belirli aralıklar ile uygulanması önem kazanacaktır. Prekanseröz patolojilerde gelişen bir kitlenin erken evrede saptanması ve ayrımının yapılarak erken girişimlerin uygulanması algoritimlerde yer alacaktır kanısındayım.
Tedavi ve prognoz
Polipoid karakterde olan ve endoskopik olarak ulaşılabilen kitleler polipektomi ile çıkarılabilirler. Gardner Sednromu gibi çok fazla sayıda duodenum polipleri bulunan olgularda tüm poliplerin çıkarılmasından ziyade çıkarılabilenlerin alınması ve diğerlerinin periyodik izlemleri önerilebilir. Karsinoma insitu tanısı alan villöz adenom olgularında yakın izlem uygulanmalı, nüks durumunda geniş cerrahi rezeksiyona gidilmesi önerilmektedir.
Adenokarsinom olgularında tek tedavi seçeneği cerrahi rezeksiyondur. Duodenum bölgesinde pankreasa infiltre olan adenokarsinomlarda pankreatikoduodenoktomi uygulanması gerekecektir. Damar invazyonu cerrahi kürabiliteyi güçleştirebilir. Günümüzdeki gelişmiş tanı yöntemlerinin uygulanmasından önce ince barsak tümörlerinde (adekarsinomlarında) cerrahi rezektabilite oranı %50 oranında bildirilmektedir. 5 yıllık sağ kalım bu nedenle düşük olup %20 dolaylarında olduğu belirtilmiştir. Tanıda tartıştığımız yöntemler ile bu oranların süratle daha iyiye doğru gideceği beklentisini taşımaktayız.
Radyoterapi ve kemoterapi yüz güldürücü olmamaktadır. 5-florourasil ile kısmen yararlı sonuçlar bildirilmektedir.
LENFOMA
Primer extranodal lenfomaların en sık yerleşim lokalizasyonu gastrointestinal traktüstür. İntestinal lenfomalar sıklıkla Non-Hodgkin tipindedirler. Batı ülkelerinde gastrik lenfomalara oranla daha nadir olarak karşımıza çıkarlar. Ortadoğu ülkelerinde ise görülme oranı IPSİD (immunoproliferatif ince barsak hastalığı) ile eşit sıklıktadır. Primer kolorektal lenfomalar ise, gastrik ve primer ince barsak lenfomalarına oranla daha az oranda görülür. Sekonder ince barsak lenfoması terimi ise başka organlardan köken alarak ince barsağı etkileyen lenfomalarda kullanılmaktadır.
Batı toplumunda primer ince barsak lenfoması (PİBL) sıklıkla ileri yaş gruplarında (yedinci dekatta) karşımıza çıkmaktadır(49). Kilo kaybı, karın ağrısı ve ince barsak obstrüksiyonuna bağlı semptomlar ile hastalıktan kuşkulanılır.
Epidemiyoloji
Gelişmiş Batı ülkelerinde PİBL olguları tüm ince barsak malignitelerinin ancak %18‘inden sorumludur. PİBL‘nın büyük çoğunluğundan Non-Hodgkin Lenfomalar sorumludur. PİBL‘ları tüm Non-Hodgkin Lenfomaların %5’inden az bir kısmını ve ekstranodal Non-Hodgkin Lenfomaların ise %7,5’unu oluşturular. USA‘de PİBL’nın erkeklerde kadınlara oranla iki kat daha sık rastlandığı bildirilmektedir. İleoçekal valv bölgesinde görülen PİBL‘ı 15 yaş civarında bir pik oluşturuken, ikinci pik 5.ve 6. dekatlarda bildirilmektedir(4). Akdeniz tipi lenfomalar ise sıklıkla 10-30 yaşlar arasında karşımıza çıkmaktadır.
Etiyoloji ve risk faktörleri
Primer ince barsak lenfomalarının etiyoloji ve patogenezi bilinmemektedir. Etiyolojide çevre faktörlerinin etkili olduğu ileri sürülmektedir. Kronik gastrointestinal traktüs infeksiyonları nedeniyle plasma hücreleri ve lenfositlerin artmış antijenik stimülasyonları sonucunda hücre mutasyonu ve malign transformasyon riskinin arttığı düşünülmektedir.
Çölyak Hastalığı bulunan hastalarda ince barsak lenfoması riski %11-14 oranında artmıştır(4,34). Olguların üçte ikisinde Çölyak Hastalığı tanısı lenfoma tanısından önce konurken, her ikisine de eşzamanlı tanı konma oranı %20 ve malabsorbsiyon semptomlarının lenfoma tanısından sonra belirginleşme oranı %15’dir. Glutenden fakir diyet ile malignite riskinin azalıp azalmadığı konusunda çelişkili görüşler bulunmaktadır. Holmes ve arkadaşları(4) 1974 ile 1985 arasında 210 Çölyak Hastasını incelemeye almışlardır. Glutenden fakir diyete uyum ile morbidite oranlarının azaldığını gözlemişler, buradan yola çıkarak diyete uyumun malignite riskini azaltabileceğini öne sürmüşlerdir.
İnce barsak lenfomaları aynı zamanda AIDS hastalarında ve diğer immün yetmezliklerde de görülebilmektedir.
Klasifikasyon
Nodal lenfomaların eski olan Ann Arbor ve Kiel klasifikasyonlarına göre tanımlanmalarından ziyade T ve B hücre serilerine göre Isaacson sınıflandırılması ile tanımlanmaları günümüzde daha çok kabul görmektedir. Buna göre PİBL‘nın 2/3‘ü B hücre, diğer 1/3‘ü ise T hücre lenfomalardan oluşmaktadır.
PİBL‘nın kategorileri
Mukoza ile ilişkili lenfoid doku (MALT) tip lenfomaları: Yüksek dereceli MALT lenfomasını diğer yüksek dereceli B-hücreli lenfomalardan ayıran histolojik veya sitolojik spesifik özellikler bulunmamaktadır. İmmunohistomyasal olarak bcl-2 protein ekspresyonunu gösteren bir boyama ile B-hücreli lenfomaların bu iki farklı tipinin biribirinden ayrılmasında başarılı olunduğu belirtilmektedir.
İmmunoproliferative small intestinal disease (IPSİ): Alfa ağır zincir hastalığı, Akdeniz lenfoması veya diffüz primer ince barsak lenfoması isimleri ile de bilinmektedir. Ortadoğu, Afrika, Güney Asya, Güney ve Orta Amerika ülkelerinde IPSID sıklıkla tanımlanmaktadır. Gelişmiş ülkelerde bulunmamaktadır. Yukarıda sayılan bölgelerden gelişmiş ülkelere göçlerde bu patolojiye rastlanabilmektedir. İnce barsağın mikrobiyal kolonizasyonu sonrası hastalığın çıktığı şeklinde bir görüş ileri sürülmektedir. Giardia lambia enfeksiyonu ile birliktelik sıklıkla gösterilmiştir.
Sıklıkla proksimal ince barsak (jejunum) diffüz karakterde tutulurken bazen distalde ileuma kadar tutulum, duvar kalınlaşması ve mesenterik lenf nodlarında irileşme saptanır. Düşük derceli MALT tipinde PİBL‘nın histolojik özellikleri görülür ki önemli oranda plazma hücre diferansiasyonu (lenfoplazmositik infiltrasyon) saptanır. Bu plazma hücrelerinin sentezlediği anormal bir paraprotein olan alfa ağır zinciri bazı IPSID olgularının periferal kanlarında da saptanır.
Evre-A‘da mukoza ve lenf nodlarında lenfoplazmositik infiltrasyon belirlenir. Evre-B‘de bu infiltrasyon muskularis mukozanın altına iner. Enterosit benzeri B hücreleri (CCL) hastalığın progresyonunda belirgin olarak artım gösterir. Yüksek dereceli lenfomaya transformasyon evre-C‘de görülür.
Batı lefoması tipinin aksine IPSID olguları başlangıçta diyare, kusma, kilo kaybı, malabsorbsiyon semptomları ile başvururlar. Karın ağrısı ve ateş ile birlikte malabsorbsiyon semptomları belirginleşmiş ise ödem ve asit hipoalbuminemiye bağlı olarak ortaya çıkar. Çomak parmak sık görülen (½-¾) bir bulgudur. D- ksiloz ve Schilling testi gibi malabsorbsiyon testlerinin sonuçları genellikle bozulmuştur. İnce barsak kontrastlı grafilerinde duodenum ve jejunumda hipertrofik barsak foldlarına rastlanır. İnce barsak endoskopik biyopsileri tanı koydurabilirse de(50) genellikle açık operasyon ile tam kat mukoza incelenmesi gerekir.
Mantle-hücre tipi lenfoma: Lenfomatöz polipozis ismi ilede anılır. Lenfomatöz polipozis aslında mantle hücre tipi lenfomanın intestinal formudur. Olguların pek çoğuna tanı konulduğunda 50 yaş üzerindedir. Endoskopide saptanan çok sayıda biyopside neoplastik hücrelerin fenotipi adult-mantle zone B hücreleridir. Malt-tipi PİBL‘nın aksine erken evrede periferal lenf nodlarına, kemik iliğine ve karaciğere yayılım görülür.
Burkit lenfoma:
Endemik görülen Burkit tipi lenfomaya nazaran sporadik olarak ileoçekal valvin tutulumuna bağlı olarak abdominal semptomlar ile ortaya çıkabilir. Histolojik olarak çok sayıda makrofaj birikimi “yıldızlı gökyüzü” görünümü ortaya çıkarır.
Enteropati-ilişkili T hücreli lenfoma:
İlk kez intestinal lenfoma Çöliyak sprunun bir komplikasyonu olarak 1962‘de tanımlanmıştır(5). Lenfoma gelişim mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Çöliyak tanısı konduktan yıllar sonra beşinci dekatta lenfoma ile karşılaşılabilmektedir. Lenfomanın T hücre kökenli olduğu belirlenmiştir. Bu nedenle enteropati-ilişkili T-hücre lenfoması terimi kullanılmıştır. PCR ile hem tümör dokusunda hem de komşu enteropatik barsak dokusunda klonal T hücre gen dizilimi gösterilebilmiştir.
Enteropati-ilişkili T hücre lenfoması sıklıkla jejunumu atake eder ve çok sayıda mukozal ülserasyon ile seyreder. Lenfoma hücreleri görünümü hastadan hastaya olduğu gibi aynı hastada farklı bölgelerde farklılıklar gösterebilir.
Çöliyak spru ile enteropati-ilişkili T hücre lenfoması arasındaki ilişki halen tartışmalıdır. T-hücreli PİBL‘nın %50‘nin üzerinde öncül enetropati olarak çöliyak spru bulunmamaktadır. Uzun süreli Çöliyak Hastalığında glutenden fakir diyete rağmen karın ağrısı, kilo kaybı ve diyare görülmesinde lenfoma gelişiminden kuşkulanmak gereklidir.
İntestinal lenfoma ile ilişkili diğer durumlar:
Gelişmiş ülkelerde bazı normal çocuklarda veya genç adultlarda rastlantısal ve sessiz bir bulgu olarak terminal ileumda nodular lenfoid hiperplazi (NLH) ortaya çıkmaktadır. Primer immun yetmezlik sendromu ile ilişkili olarak tüm ince barsakta NLH görülebilir(5). Yakın zamanda Non-Hodgkin Lenfoma ile NLH arasında immun yetmezlik sendromu olmayan bir olguda ilişki kurulmaya çalışılmıştır.
HIV ile enfekte olguların %10‘unda extranodal Non-Hodgkin Lenfoma oluştuğu bildirilmektedir. Bu tip lenfomaların büyük çoğunluğu B hücreli lenfoma olup ince veya kalın barsakta görülebilirler.
Tanı
Adenokarsinomlar için yukarıda yapılmış olan tartışma doğal olarak PİBL tanısı için de geçerlidir.Teknik gelişim tümörün erken tanısını gerçekleştirdiği oranda hastalıkla ile ilgili bilgilerimiz artacaktır. Klinisyene düşen sorumluluk ise, konvansiyonel yöfomanın enteroklizis görüntüleri verilmiştir. ntemler ile tıkanıldığı zaman hastaların belirli merkezlerde tanı konabilme şanslarını gözardı etmemek olmalıdır. Resim-3’de konstriktif karakterde lenfomanın enteroklizisi resim-4’te ise yeni kullanıma giren MR-entero yöntemi ile konstrüktif lenfomanın görünümü sunulmuştur. Bu yöntemlerin sık kullanımı ile saklı kalmış pek çok hastanın tanısının aydınlatılabilmesi olası olacaktır kanısındayım. Resim- 5 ‘de kaviter form resim-6’da ise anevrizmatik form len
Resim-5 (Alt yazı): Konstrüktif lenfomalı olgunun enteroklizis görünümü. .(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Resim-6: (Alt yazı) Konstrüktif lenfomalı olgunun MR-entero görünümü. .(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Resim- 7 (Alt yazı): Kaviter form lenfomalı olgunun enteroklizis görünümü. .(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Resim-8 (Alt yazı): Anevrizmatik form lenfomalı olgunun enteroklizis görünümü. .(Prof. Dr. Uğur Korman arşivinden ,Cerrahğaşa Tığ Fa. Radyoloji AD.)
Lenfomaların tedavi ve prognozu
Primer İnce Barsak Lenfoması (PİBL)
Non-IPSID (Malt tip, enteropati ile ilişkili T hücreli lenfoma ve diğerleri) intestinal lenfomanın tedavisi için kanıta dayalı tedavi verileri birkaç çalışma şeklindedir. Tutulan segmentin rezeksiyonu ve lenfatiklerin mümkün olduğunca çıkartılması önerilmektedir. Cerrahi sırasında karaciğerden , lenfatik nodlardan biyopsi alınması ve evrelendirme için splenektomi önerilmektedir. Cerrahın deneyimine ve becerisine bağlı olarak frozen kullanımı ile yaygın küratif rezeksiyon aynı seansta veya diğer bir seansta uygulanabilir.
Özellikle Mantle-hücreli lenfoma ve enteropati-ilişkili T hücreli lenfomada uzun ince barsak segmentinin tutulumu söz konusu olmaktadır. Küratif rezeksiyon mümkün değil ise hastalıklı segment palyatif olarak çıkarılabilir. Palyatif cerrahinin kombinasyon kemoterapisinden önce yapılması konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Kemoterapinin erken döneminde yaşamı tehdit edici perforasyon ve kanama gibi komplikasyonlar ile karşılaşma olasılığı nedeni ile bazı otörler palyatif cerrahinin öne alınmasını önermektedirler. Bu uygulamanın karşısında olan görüşlerde bulunmaktadır(51).
Yaygın non-rezektabl hastalıkla karşılaşıldı ise radyoterapi efektif bir palyasyon sağlayabilir. Lokalize bir tutulumda küratif cerrahi yapılmaksızın radyoterapiye gereksinim söz konusu olmamalıdır. Lokalize bir tutulumda adjuvant kemoterapinin cerrahi öncesinde gerekliliği tartışmalıdır. Dissemine tutulumda kombinasyon kemoterapisi ve radyoterapi yaygın olarak kullanılmaktadır.
PİBL‘da kemoterapi sonuçları diğer GİS‘i kapsamayan lenfoma tiplerinin tedavisine doğal olarak benzerlik göstermektedir. 4 yıllık hastalıktan kurtulma oranı %85 oranında verilmiştir(51). Bu çok iyimser bir sonuç olarak karşılanmıştır. PİBL‘lı olgularda tam bir cerrahi rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalım oranı %24-47 arasında verilmektedir(52). Non-rezektabl olanlarda 5 yıllık sağ kalım ise %25‘in altındadır.
Öncül ince barsak hastalığı olmayan olgulardan ziyade Çöliyak spru sonrasında gelişen PİBL olgularında prognoz daha kötüdür. PİBL gelişen Çöliyaklı olguların %55‘i ilk 6 ay içinde kaybedilmektedirler.
IPSID
Prelenfomatöz devrede IPSID tedavisi tetrasiklinle yapılmalıdır. Lenfoma geliştiğinde ise kombinasyon kemoterapisi ile radyoterapi devreye sokulmalıdır. 5 yıllık sağ kalım oranı ise %20 civarında bildirilmektedir.
KARSİNOİD TÜMÖRLER
Karsinoid tümör ilk kez 1888 de tanımlanmıştır(4). Karsinoid ismi 1907’de Oberndorfer tarafından karsinomlara benzer özellikler sergilediklerinden verilmiştir. Bu terim malign olmaktan çok benign proçesler için kullanılmıştır. Karsinoidin orjini argentaffin hücreleridir. Bu hücreler amino prekürsör uptake ve dekarboksilasyon (APUD) sistemine ait hücrelerdir. Bu hücreler tümöre kendine has özelliklerini verirler. Sonuçta biyolojik amin ve hormonlar üretilerek klasik karsinoid sendrom kliniği ortaya çıkar.
İnce barsak karsinoid tümörleri iyi diferansiye nöroendokrin tümörlerdir. Sıklıkla distal ince barsakta yerleşim gösterirler ve 300 otopside 1 karşılaşılırılar. Kadın ve erkekte eşit sıklıktadır. Altıncı dekatta pik yapar. Genç populasyonda oldukça nadirdir.
Epidemiyoloji
1973 ile 1982 arasında yapılmış olan SEER çalışmasına göre ince barsak karsinoidlerinin yıllık insidansı 80 yaşından genç kişilerde milyonda 2.9’dur. Bunu takip eden en kapsamlı epidemiyolojik çalışma Modlin(53) ve arkadaşları tarafından 1999 yılına kadar olan olguların eklenmesi ile 13715 karsinoid tümör olgusunun analizi ile yapılmıştır. Son 30 yıl içerisinde olguların sayısında belirgin bir artış, appendikste yerleşen tümör sayısında ise azalma izlenmiştir(53). Bu seride tüm karsinoid tümörlerin %67,5’i GİS traktüsünde bildirilmiştir. Tüm karsinoid tümörlerin %41,8‘i ince barsakta, %27,4’ü rektumda, % 8,7’i ise midede bulunmuştur.
Tüm appendektomilerin % 0,2-0,7‘sinde appendiks karsinoid tümörü bulunmuştur. Bu appendiksin en sık malign tümörüdür. Metastatik yayılım rejional mesenterik ve paraaortik lenf nodları ile karaciğerdir. Karaciğer yayılımı ile karsinoid sendrom klinik tablosu ortaya çıkar. Flushing, diyare, bronkokonstriksiyon ve kardiyak hastalık ile karsinod sendromun ilişkisi ilk kez 1954 Thorson ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır(53). Bu klinik tabloya serotonin, serotonin metabolitleri (5-hidroksindolasetik asit), taşikinin ve benzeri mediatörlerin sebep oldukları düşünülmektedir.
Patofizyoloji:
Enterokromafin hücreleri kromat fiksasyonu sonrası sarı-kahverengi boyanır. Bu hücreler primitif guttan derive dokularda diffüz olarak yayılmışlardır. İntestinal enterokromafin hücrleri ince barsağın Lieberkühn kriptlerindeki Kulchitsky hücreleridir. Karsinoid tümörler enterokormafin hücrelerinden köken alırlar. Hem tümör hücreleri hem de Kulcitsky hücrleri gümüş tuzlarını indirgerler (argentafin reaksiyonu). Bu nedenle karsinoid tümörler için argentafinoma terimi de kullanılmaktadır.
Pituiter glandda, tiroitte, akciğer, pankreas ve GİS traktüsta endokrin hücreler polipeptidler sekrete ederler ki bu polipeptidler ultrastrüktürel ve sitokimyasal özelliklerde bazı ortak noktalar gösterirler. Bu hücrlerce serotonin ve katekolaminler gibi biojenik aminlerin prekürsörlerinin dekarboksilasyon konsepti bilinmektedir. Bu sistemlerde yer alan enterokromafin hücreleri ise karsinoid tümörlerden sorumludurlar. Bu sistemde yer alan hücreler nöroektodermden köken alan embriyonik orijine sahiptirler. İlişkili olan hücreler adrenal medulla, sempatik ganglia, paraganglia ve kemoreseptör sistemlerinde yer alırlar. Bu bilgiler multipl endokrin neoplazilerde pek çok peptid hormonun üretimi ile çakışan klinik tabloların ortaya çıkışını açıklamaktadır. Ayrıca yine bu bilgiler ile karsinoid tümörlerin, adacık hücre tümörlerinin ve tiroidin meduller karsinomlarının histolojik benzerlikleri açıklanabilinmektedir. Karsinoid tümör diğer endokrin tümörler ile bir arada olabilmektedir. Bu tümöler gastrin, kalsitonin, insulin, vazoaktif intestinal peptid, nörotensin, katekolaminler ve kortikotropin salgılarlar.
Karsinoid tümörlerin klinik, biyokimyasal, morfolojik ve sitokimyasal heterogenisitesi orijin aldığı yere göre farklılıklar gösterebilmektedir. Embriyonik foregut (bronş, mide, pankreas ve duodenum), midgut (Treitz ligamanından transvers kolon ortasına kadar) veya hindgut (transvers kolon ortası, inen kolon rektum) bölümlerine göre farklılıklar söz konsudur.
Karekteristik olarak, midgut’tan türeyen karsinoid tümörler serotonin sekrete ederler ve idrarda 5-HIAA düzeyinde artış saptanır. Foregut karsinoid tümörleri ise 5-hidroksitriptofan (5-HTP)‘ı serotonine çeviren L-aminoasid dekarboksilazın düşük aktivitesi nedeni ile daha çok 5-HTP sekrete eder, serotonin direkt olarak sekrete etmez. İdrarda 5-HIAA düzeyi diğer dokularda 5-HTP’nın serotonine dönüşümü sonucunda oluşan metabolitleri ile artar. Hindgut tümörlerinde ise serotonin ve 5-HTP sekrete etmediği için idrarda 5-HIAA düzeyinde artış olmaz.
Karsinoid tümörlerin pek çoğunda karsinoid sendrom ortaya çıkmaz. Hormonal etki ile sendrom midgut orijnli tümörlerde daha sık ortaya çıkar. İnce barsak ve proksimal kolon karsinoid tümörlerinin %50‘sinde kasinoid sendrom görülür. Ortaya çıktığında sıklıkla karaciğer metastazıda eklenmiş demektir. Midgut orijinli karsinoid tümörlerde nonhormonal semptomlar birkaç yıl gibi uzun bir süre şeklinde silik seyredebilir. Karın ağrısı, intermittant obstrüksiyon ve abdominal palpabl kitle şeklinde olguların %50‘sinde karşımıza çıkar. Obstrüksiyon mesenter invazyonu veya tümör skarına bağlı desmoplastik reaksiyona sekonder olarak ortaya çıkabilir. İleal intusisepsiyonda benzer nedenler ile karşılaşılan bilinen klinik görünümlerdendir(56). Papilla vater düzeyinde gelişen bir karsinoid tümör ise tıkanma ikteri ile ilk bulgusunu verebilir(57).
İnce barsak karsinoid tümörleri genellikle asemptomatik karakterdedir. Otopside daha sık olarak karşılaşılabilmektedir. Tümörün mukozal ülserasyonu ile alt GİS kanaması görülebilir. Desmoplastik mesenterik reaksiyona bağlı olarak mesenterik angiopatiye sekonder intestinal iskemi veya infarktüs ile karşılaşılabilir. Anoreksia, kilo kaybı, yorgunluk, halsizlik gibi konstitisyonel semptomlar sıktır. Bu yakınmalar sıklıkla rejional lenf nodlarına yayılım veya karaciğere metastaz gibi geç evrelerde ortaya çıkarlar. Hastalık irritabl barsak sendromu veya idiopatik flushing olarak yıllarca yanlış olarak değerlendirilebilir. Karsinoid sendromlu olguların %80’inde hepatomegali, diyare, flushing, %50’sinde sağ kalp kapak yetmezliği, %25‘de astmatik yakınmalar ile karşılaşılır. Malabsorbsiyona bağlı olarak pellegra ile görülebilir. Diyetten triptofanın aşırı oranda serotonine dönüşümüne bağlı olarak pellegra olduğu düşünülmektedir. Flushing heyecanlanma, ekzersiz, bazı gıdalar veya alkol ile tetiklenebilir. Mekanik bir obstrüksiyon olmaksızın şiddetli abdominal kramp ile kendini gösteren karsinoid abdominal kriz akut batın ile karışıklığa sebep olabilir(58). Bu iskemiden vazoaktif substansların sebep olduğu intestinal iskeminin sorumlu olduğu düşünülmektedir.
İdrarda 5-HIAA düzeyine bakılması durumunda normalin 5 katı kadar yükseklik saptanır. 24 saatlik idrar toplanması gereklidir. İdrar biriktirmeye başlamadan 24 saat öncesinde erik, ceviz, avokado, muz, ananas, patlıcan, domates ve öksürük ilaçları alınmamalıdır. Bronşial karsinoidlerde ise serotonin, 5-HIAA ve 5 HTP bir arada bakılması gereklidir.
Fizik bulgu olarak ortaya çıkabilen boyun ve yüzde görülen kızarıklık birkaç saatten birkaç güne kadar değişen sürebilir.
Tanı
Tanıda laboratuvar testlerinin yanısıra CT, MR, MR-entero, enteroklizis, endoskopik ultrasonografi (duodenal karsinoidler için), enteroskopi tümörün lokazlizasyonuna göre uygulanabilir. Kapsül endoskopi ise yeni kullanım alanı bularak büyük olasılıkla kısa zaman içerisinde primer tanı araçlarından biri olacaktır(59,60).
Tümörün mortalite/morbiditesi doğal olarak yerleşim yerine ve büyüküğüne bağlı olarak değişmektedir. Midguttan köken alan karsinoidler foregut kökenlilere oranla daha uzun yaşam süresine sahiptirler. 5 yıllık yaşam süresi octreotidin 1985 de bulunması ile %18’den %67’e kadar çıkmıştır. Resim-9’da karsinoid tümörlü olgunun histopatolojik görünümü verilmiştir. Resim -10’da ise karsinoid tümörlü olgunun enteroklizis görüntüsü verilmiştir.
Resim-9 (Alt yazı) : Karsinoid sendromlu olgunun histopatolojik görünümü (Prof. Dr. Müge Tunçyürek ‘in arşivinden Ege Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD)
Resim-10 (Alt yazı) : Karsinoid sendromlu olgunun enteroklizis görünümü (Prof. Dr. Uğur Korman Cerrahpaşa Tıp Fak. Radyoloji AD)
Tedavi
İlk tanı konulduğunda ancak olguların %10‘unda rezektabl olduğu görülmektedir. Diğer olgular metastazlı olarak saptanmaktadır.
Kemoterapide yanıt oranı %30 olarak bildirilmektedir. 5-florourasil ve streptoztosine dayalı kemoterapi rejimleri denenmiştir. Yeni preparatlar olarak taxanes, gemcitabine [Gemzar], irinotecan [Camptosar] denenmekle beraber sonuçlar yeterli değildir. Radyoterapi ise yalnızca ağrılı kemik metastazları durumunda kulanılabilir.
Ocreotid semptomatolojinin hafifletilmesinde uzun süreli kullanımda yarar sağlamaktadır. Octerotidin yer aldığı kombibanasyon kemoterapilerinde sodium iodine-131-işaretli metaiodobenzylguanidine, düşük-doz interferon kullanılmış daha başarılı sonuçlar elde edildiği ileri sürülmüştür.
Tümörün cerrahi rezeksiyonu en etkili tedavi yöntemidir. Agressif cerrahi sağaltım(61) veya cerrahi+kemoterapi, karaciğer metastazıne embolizasyon (multimodal)(62) yaklaşımları tartışılmaktadır. Boyutu 1,5 cm den büyük kitlelerde nüks olasılığının yüksek olması nedeni ile segmental rezeksiyon uygulanmalıdır. Bu yöntemler ile eskiye oranla prognoz ciddi oranda düzeltilebilmiş, 5 yıllık yaşam %67‘e çıkarılabilmiştir.
Leyomyom ve Leyomyosarkom
Patoloji
Kas tabakası veya damar duvarından köken alan leyomyomlar sıklıkla lobule olarak saptanırlar. Lümene veya serozaya doğru yada her iki yönde büyüyebilir. Leyomyosarkom için basit bir evrelendirme kullanılmaktadır. Evre I barsak duvarı tutulumu, evre IV ise lokal yayılım ve uzak metastazdır. Evre I ve II ‘de düz kas hücreleri iyi diferansiye olduklarından leyomoyomların benign hücrelerinden leyomyosarkomu ayırmak çok güç olmaktadır. Mitozun kısmi yoğunluğu ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.
Çok küçük olan leyomyomlar dışında pek çoğunun semptomatik hale geldiği ileri sürülmektedir. Benign malign ayrımındaki zorluk nedeni ile tedavide karar güçleşebilmektedir. Örtücü epitelin altında santral ülserasyon ve erozyon sıklıkla gizli kan kaybına veya melenaya sebep olabilir. İntestinal obstrüksiyon ortaya çıkabilir. Arteriyografide hem leyomyom hem de leyomyosarkom da hipervaskülarizasyon görülebilir. 50 yaş altında semptom veren olgular ile karşılaşıldığı bildirilmektedir(63). Karın ağrısı, kanama, kilo kaybı maligniteyi belirleyici özellikler olamamaktadır. Melena veya hematokezya şeklinde kanama 1 yıl gibi uzun süreli bir öykü ile mevcut ise diğer ince barsak malignitelerine nazaran leyomyosarkom için ayırıcı bir özellik olarak akla gelmelidir. Pek çok olguda papabl abdominal kitle bulunur.
Leyomyom ve leyomyosarkom vasküler tümörler olduğu için arteriyografi ayırıcı özellik göstermez iken karaciğer metastazı de hipervasküler olarak izlenir.
1998’den itibaren gastrointestinal stromal tümör kavramı yeni bir antite olarak kullanılmaya başlanmıştır. KİT proteini (kök hücre faktörü reseptörü), ABL proteini ve trombositten türemiş büyüme faktörü reseptörleri ile ilişkili stromal tümörler tanımlanmıştır. KİT tirozin kinazı, etkin hiçbir sistemik tedavisi bulunmayan nadir bir neoplazma olan gastrointestinal stromal tümöründe (GİST) anormal olarak açığa çıktığı belirtilmektedir(64).
Hücre büyümesi, bölünmesi ve ölümü gibi hücresel süreçlerin kontrolu sinyal iletimi ile bağlantılıdır. Bu da çoğunlukla adenozin trifosfatın (ATP) substrat proteinleri üzerindeki tirozin artıklarına tirozin kinaz enzimleri tarafından faktör transferi ile ilgilidir(65).
Kinaz proteinleri için kodlama yapan onkogenlerin etkinleşmesi normal bir uyaran bulunmadığı taktirde sürekli etkin olan kinazların üretimine yol açabilir. Bu da sonuçta hücre proliferasyonunda artışa ve/veya apopitozda azalmaya neden olur. Son yıllarda kanser araştırmalarının ana odaklarından biri özgül hedeflere yönelmiş ilaçlar geliştirebilmek için onkogen moleküllerini ve ilgili oldukları sinyallerin yollarını belirlemek olmuştur.
Bu ilaçlardan biride trombositten türeyen büyüme faktörü ( PDGF) reseptörleri, Abelson (ABL) ve kök hücre faktörü (SCF) reseptörü olarak da bilinen KİT proteini ile ilgili tirozin kinazların yarışmalı bir inhibitörü olup, oral uygulanan bir 2-fenilamino primidin türevi olan imatinib mesilattır. Bu ilaç ilk önceleri kronik myelositer lösemi tedavisinde denenmiştir.
Son dönemde ise, bir tirozin kinaz resptörü olan KİT‘in anormal şekilde açığa çıktığı ilerlemiş GİST‘ü hastalarının tedavisinde imatinib kullanımı onaylanmıştır. GİST‘ler olasılıkla mezenkimal hücrelerden kaynaklanan GİS yumuşak doku sarkomlarıdır(66). USA‘de her yıl 5000-10.000 yeni tanı konulan nadir tümörler arasındadır. GİST‘ün her yerinde görülebilecekleri gibi sıklıkla mide ve ince barsaklarda yerleşirler. Semptomlar tümörün lokalizasyonuna ve yerleşim boyutuna bağlıdır. Asemptomatik seyir gösterebilecekleri gibi karın ağrısı, kanama veya tıkanma bulguları ile karşımıza çıkabilirler. GİST tanısı KİT‘in ekstrasellüler alanındaki bir hücre yüzeyi antijeni olan CD117’nin immunohistokimyasal boyaması ile birlikte dokunun ışık mikraoskobu ile patolojik incelenmesi sonucunda konur. Bütün GİST‘ler malign olma potansiyeli taşırlar. Standart kemoterapi ve radyoterapiye yanıt vermemesi nedeni ile geçmişte cerrahi tedavi tek seçenek olarak kalmıştır. Cerrahi sonrası nüks olasılıkları yüksektir. Rezeksiyonu olası olmayan durumlarda kemoterapi yeterli olamamıştır. İmatinib KİT’le ilgili tirozin kinaz etkinliğini seçici olarak inhibe eder. Bu alanda yoğun çalışmalar sürdürülmektedir. Resim-11-A ’da Hematoksilen eozin ile 11-B ‘de CD-117 ile boyalı ince barsak stromal tümörünün histopatolojik görüntüsü verilmiştir.
Resim-11-A (Alt yazı): İnce barsak stromal tümörü. Hematoksilen eozin ile derinde yerleşmiş olan tümörün kahverenge boyanmış görüntüsü görülmektedir. (Prof. Dr. Müge Tunçyürek arşivinden. Ege Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD).
Resim-11-B (Alt yazı): İnce barsak stromal tümörü. CD-117 ile derinde yerleşmiş olan tümörün kahverenge boyanmış görüntüsü görülmektedir. (Prof. Dr. Müge Tunçyürek arşivinden. Ege Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD).
Cerrahi rezeksiyon halen uygulanacak ilk seçenektir. Lenfatik yayılım kısıtlı olduğu için yaygın lenf disseksiyonu genelde gerekmemektedir. Olguların %10-20‘si ilk başvuruda metastatik olarak bulunmaktadır. Rezektabl olmayan tümörlerde doxorubisin daha önceleri uygulanmakta idi. Palyatif radyoterapi uygulanabilir. Komplet cerrahi rezeksiyon sonrasında 5 yıllık yaşam süresi %20-50 arasında bildirilmektedir. 5 cm’den küçük rezektabl tümörlerde ise 5 yıllık yaşam süresi %71’e kadar çıkabilmektedir. İmatinib kullanılan ilerlemiş GİST‘lü 147 olguda (kör olmayan çok merkezli bir çalışmada) %54 olguda kısmi yanıtlar elde edildiği bildirilmiştir. Olguların %21’inde GİS veya tümör kanamaları bildirilmiştir. Bu alanda yeni sonuçlar beklenmektedir.
ÇEŞİTLİ PRİMER TÜMÖRLER
Çoğu duodenumda bulunan ince barsakların basit tubuler adenomlarının malign potansiyeli düşüktür. Brunner bezi adenomlarının karsinoma dönüşmesi oldukça nadirdir. Diğer yandan villöz adenomlar genellikle duodenumda bulunurlar, superfisyel ve invaziv karsinoma dönüşmeleri sıktır. Aslında duodenumda bulunan villöz adenomların üçte biri kolondakine yakın bir oranda olmak üzere bir adenokarsinom odağı bulundururlar. Villöz adenomlar tübüler adenomlara göre daha büyük boyutta olmaya eğilimli olup sıklıkla 5 cm’yi aşarlar. Genellikle tek olmakla birlikte multipl duodenal adenomları bulunan bir olgu bildirilmiştir. Villöz adenomlar tipik olarak yumuşak olmakla birlikte boyutlarının büyüklüğü nedeniyle lümeni tıkayabilirler. Bunlar aynı zamanda kan kaybına da sebep olabilirler. Kolondaki villöz adenomların bol mukus ve elektrolit salgılayarak diareye sebep olmalarına benzer bir durum ince barsaklarda oluşmaz, bu olay olası olarak ince barsakların absorbsiyon kapasitesinin yüksek oluşu nedeniyledir. Duodenal villöz adenom varlığında obstrüktif ikter gelişimi malign infiltrasyonu düşündürür.
Villöz adenomların kontrastlı grafilerde görünümü tipiktir. Sabun köpüğü görünümü denilen bu görüntünün adenomun villöz katlantıları arasında kontrast kalması nedeniyle enginar benzeri şekli ile oluşur. Tümöre endoskopi ile ulaşılabilinirse biyopsi ile tanı kesinleşir.
Fibromalar ve fibrosarkomlar leyomyomlar ve leyomyosarkomlara benzer belirtilere sebep olurlar. Bunların hangi tip semptoma yol açacağı barsak lümenine doğru veya serozal yüzeyden duvar dışına çıkmasına göre değişir. İntralüminal olan tipleri intusisepsiyona yol açarken ekstralüminal olanları abdomende palpabl kitleye sebep olurlar. Düz kas tümörlerinde olduğu gibi metastaz yokluğunda tümörün histolojik olarak benign veya malign ayrımının yapılması zordur. Belirgin mitotik aktiviteye sahip olmaları malign karakterde olabileceğini düşündürür.
Lipomlar ince barsaklarda mideye göre daha sık ancak kolona göre daha nadir görülürler. Genellikle küçük olup nadiren 4 cm’yi aşarlar. Tek yada multipl olabilirler ve sıklıkla operasyon veya nekropsi sırasında insidental olarak rastlanırlar. Submukozal lipomlar intusisepsiyona sebep olup bazen ülsere olup kanamaya sebep olabilirler. Nadiren çok büyük boyutlara ulaşıp palpabl kitle halini alırlar. Bilgisayarlı tomografi ile lipom tanısı koyulabilir .
Hemanjiomlar sıklıkla çok sayıdadır ve tüm gastrointestinal traktusu diffüz olarak tutarlar. Boyut olarak toplu iğne başı kadar küçük yada büyük kavernöz tümörler kadar büyük olabilirler. Sıklıkla polipoiddirler ve intralüminal dolma defektlerine sebep olurlar. Hemanjiomlar gizli veya masif hemorajiler şeklinde gastrointestinal kanamaların orjini olabilirler. Anjiografi bunların karakteristik vasküler paternini gösterebilir. Kaijser(4) yıllar önce gastrointestinal traktus hemanjiomlarını bir şema ile sınıflandırmıştır. Bu şemaya göre :
1. Multpl vasküler ektaziler; herediter olduğu düşünülmektedir ve sıklıkla jejunumda bulunurlar.
2. Kavernöz hemanjiomlar; ince barsaklardan çok kalın barsakları etkiler.
3. Hemanjioma simpleks; sıklıkla polipoid bir şekle dönüşen tek lezyon.
4. Diffüz gastrointestinal tutuluşlu angiomatosis (Sıklıkla Osler-Weber-Randu sendromu kapsamındadır.)
İnce barsaklarda bunlardan başka alışılagelmemiş bazı tümörler görülebilir. Bunlar arasında çeşitli adacık hücre tümörleri, leyomyoblastoma, ganglionöroma, nörofibroma (Von Recklinghausen hastalığının bir parçası olarak), lenfanjioma, hemanjioperisitoma, teratoma, koryokarsinoma, endometriyoma ve osteoid ve retiküloendptelyal tümörler bulunur.
İNCE BARSAKLARA METASTAZ YAPAN TÜMÖRLER
İnce barsaklarda primer tümörlerin sık görülmemesi metastatik kanserler için geçerli değildir. Geniş serozal yüzey alanı nedeniyle ince barsaklar kolon yada mideye göre metastatik implantların daha sık olduğu bir yerdir.
Melanomalar ince barsaklara en sık metastaz yapan tümörlerdir. Olguların üçte birinde primer lezyon bulunamazken geri kalanlarda primer lezyon deri yada retinadan yıllar önce çıkarılmış bile olabilir. Sessiz bir dönemin ardından malign melanoma akciğer, karaciğer ve gastrointestinal traktusa yoğun yayılım gösterir. İnce barsaklara metastaz yapan melanomalar sıklıkla çok sayıdadır ve intusisepsiyon, obstrüksiyon veya kanamaya sebep olabilirler. Kontrastlı grafilerde bazen ortaları ülsere ‘öküz gözü’ yada ‘hedef tahtası’ görünümünde multipl intralüminal polipoid kitleler oluştururlar. Malign melanomun incebarsak metastazı resim-12 ‘de enteroklizis görüntüsü ile sunulmuştur.
Resim-12 (Alt yazı): Malign melanomun incebarsak metastazı. Enteroklizis görünümüsü. (Prof. Dr. Uğur Korman Cerrahpaşa Tıp Fak. Radyoloji AD)
Memenin adenokarsinomu ince barsaklara metastaz yapan bir diğer karsinomdur. Özellikle kortikosteroidlerle tedavi edilmiş olan meme kanseri olguları daha yüksek oranda gastrointestinal metastazlar yaparlar. Bu tümörler retroperitoneal lenf nodlarından direkt yayılım ile duodenuma ulaşabilirler. Serviks, overler, kolon ve böbrek kanserleri de direkt invazyon yoluyla ince barsaklara yayılabilirler. Renal hücreli karsinom (hipernefroma) jejunuma metastaz yapan en sık tümördür.
KAYNAKLAR:
1. Weiss NS, Yang C-P. Incidence of histologic types of the small intestine. J Natl Cancer Inst 1987;78:653.
2.DiSario JA, Burt RW, Vargas H, McWhorter WP. Small bowel cancer: epidemiological
and clinical characteristics from a population-based registry. Am J Gastroenterol
1994;89:699.
3. Senler F., İnvesitigations on the significance of adenomas sequence in the small bowel . Cancer 1990,66:702-715.
4. Charles J. Ligthdate Lynn Horsby –Lewis. Tumors of the small intestine. Gastroenterology 5th edition. (Edited by) Haubrich,Schaffner,Berk (Bokus) WB. Saunders Company.Philadelphia,1995 1274-87.
5. Lance P. Tumors and other neoplastic diseases of the small intestine,
.pages:Textbook of Gastroenterology, Third Edition, (Edited by) Yamada T. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999. 1722-38
6. Potten CS. The significance of spontaneous and induced apoptosis in the
gastrointestinal tract of mice. Cancer Metast Rev 1992;11:179.
7. Haynes IG, Wolverson RL, O'Brien JM. Small bowel intussusception due to metastatic
renal carcinoma. Br J Urol 1986;58: 460.
8. Tarazi RY, Hermann RE, Vogt DP, et al. Results of surgical treatment of
periampullary tumors: a thirty-five year experience. Surgery 1986;100:716.
9. Myung-Hwan Kim ,Sung-Koo Lee Gastrointestinal Endoscopy Volume 54 Number 5 November 2001
10. Yang YS, Huang QY, Wang WF, Sun G, Peng LH. Primary jejunoileal neoplasmas: a review of 60 cases. World J Gastroenterol. 2003 Apr;9(4):862-4.
11. Torres M, Matta E, Chinea B, Dueno MI, Martinez-Souss J, Ojeda A, Vega W, Toro
DH. J Clin Gastroenterol 2003 Nov-Dec; 37(5):372-80.
12. Sellner F. Investigations on the significance of the adenoma-carcinoma sequence in the small bowel. Cancer 1990;66:702.
13. Galandiuk S, Hermann RE, Jagelman DG, et al. Villous tumors of the duodenum.
Ann Surg 1988;207:234.
14.. Vasen HE, Bulow S, Myrhoj T, et al. Decision analysis in the management of
duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis. Gut 1997;40:716.
15. Meretyk S, Landau EH, Okon E, et al. Adenocarcinoma in an ileal conduit: a late
recurrence of urethral adenocarcinoma. J Urol 1987;138:859.
16. Stone AR, Davies N, Stephenson TP. Carcinoma associated with augmentation
cystoplasty. Br J Urol 1987;60:236.
17. King PH, Osborn DE, Mackay EH. Tubulovillous adenoma arising 30 years after
ileocystoplasty. J Clin Pathol 1992;45:928.
18. Vasilevsky C-A, Gordon PH. Adenocarcinoma arising at the ileocutaneous junction
occurring after proctocolectomy for ulcerative colitis. Br J Surg 1986;73:378.
19. Suarez V, Alexander-Williams J, O'Connor HJ, et al. Carcinoma developing in
ileostomies after 25 or more years. Gastroenterology 1988;95:205.
20. Tsunoda A, Talbot IC, Nicholls RJ. Incidence of dysplasia in the anorectal mucosa
in patients having restorative proctocolectomy. Br J Surg 1990;77:506.
21. Stern H, Walfisch S, Mullen B, et al. Cancer in an ileoanal reservoir: a new late
complication? Gut 1990;31:473.
22. Jones TJ, Marshall TL. Neurofibromatosis and small bowel adenocarcinoma: an
unrecognized association. Gut 1987;28: 1173.
23. Iida M, Yao T, Itoh H, Watanabe H, Matsui T, Iwashita A, Fujishima M, Familial polyposis coli. cGastroenterology 1989 May;96(5 Pt 1):1301-6
24.Bjork J, Akerbrant H, Iselius L, Bergman A, Engwall Y, Wahlstrom J, Martinsson T,
Nordling M, Hultcrantz R. Periampullary adenomas and adenocarcinomas in familial
adenomatous polyposis: cumulative risks and APC gene mutations. Gastroenterology.
2001 Nov;121(5):1127-35.
25.Malafosse M. [Familial adenomatous polyposis: long term follow-up of patients
after surgical treatment. Prognostic factors] Bull Acad Natl Med. 2003;187(1):103
14; discussion 114-6.
26. de Vos tot Nederveen Cappel WH, Jarvinen HJ, Bjork J, Berk T, Griffioen G,
Vasen Worldwide survey among polyposis registries of surgical management of
severe duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis.Br J Surg. 2003
Jun;90(6):705-10
27.Knudsen AL, Bisgaard ML, Bulow S. Attenuated familial adenomatous
polyposis (AFAP). A review of the literature. Fam Cancer. 2003;2(1):43-55
28.Sarre RG, Frost AG, Jagelman DG, et al. Gastric and duodenal polyps in familia
adenomatous polyposis: a prospective study of the nature and prevalence of upper
gastrointestinal polyps. Gut 1987;28:306.
29.Hartmann D, Schilling D, Rebel M, Zender F, Diagnosis of a high-grade B-cell lymphoma of the small bowel by means of wireless capsule endoscopy. Z Gastroenterol. 2003.Feb;41(2):171-4.
30. Kaerlev L, Teglbjaerg PS, Sabroe S, Kolstad HA, Ahrens W, Eriksson M, Guenel P, Hardell L, Launoy G, Merler E, Merletti F, Stang A. Medical risk factors for small-bowel adenocarcinoma with focus on Crohn disease: a European population-based case-control study. Scand J Gastroenterol. 2001 Jun;36(6):641-6.
31. Piercecchi-Marti MD, Desjeux A, Liprandi A, Farisse J, Sastre B, Payan MJ. Crohn's disease and small intestine adenocarcinoma. Rev Med Interne. 2001 Aug;22(8):749-52.
32. Triantafillidis JK, Emmanouilidis A, Nicolakis D, Cheracakis P, Kogevinas M, Merikas E, Hereti I, Argyros N. Surgery for Crohn's disease in Greece: a follow-up study of 79 cases. Hepatogastroenterology. 2001 Jul-Aug;48(40):1072-7.
33.Mellemkjaer L, Johansen C, Gridley G, Linet MS, Kjaer SK, Olsen JH. Crohn's disease and cancer risk (Denmark). Cancer Causes Control. 2000 Feb;11(2):145-50.
34. Green PH, Fleischauer AT, Bhagat G, Goyal R, Jabri B, Neugut AI. Risk of malignancy in patients with celiac disease. Am J Med. 2003 Aug 15;115(3):191-5.
35. Howdle PD, Jalal PK, Holmes GK, Houlston RS. Primary small-bowel malignancy in the UK and its association with coeliac disease. QJM. 2003 May;96(5):345-53.
36. Rampertab SD, Forde KA, Green PH. Small bowel neoplasia in coeliac disease. Gut. 2003 Aug;52(8):1211-4.
37. Vekic B, Radovanovic D, Zivanovic J. Primary lymphoma of the small intestine Med Pregl. 2003 Jan-Feb;56(1-2):89-91.
38. Cherki S, Adham M, Bizollon T, Gaudin JL, Baulieux J. Intussusception of the small intestine due to Peutz-Jeghers syndrome: a case report and review of the literature Ann Chir. 2002 Nov;127(9):714-7.
39. Mandraka F, Zuelke C, Lock G.
Cholestasis and vomiting: unusual differential diagnosis in a case of Peutz-Jeghers syndrome, Dtsch Med Wochenschr. 2003 May 2;128(18):984-8.
40.Spigelman AD, Murday V, Phillips RKS. Cancer and the Peutz-Jeghers syndrome. Gut 1989;30:1588.
41. Lappas J, Heitkamp DE, Maglinte DD. Current status of CT enteroclysis. Cri Rev Comput Tomogr.2003;44(3):145-75.
42. Kwak HS, Kim CS, Lee JM. Small intestinal angiolipoma: MR imaging appearance. Abdom Imaging. 2003 Jul-Aug;28(4):515-7.
43. Ogawa S, Minowa O, Ozaki Y, Kuwatsuru R, Sumi Y, Maehara T.Small bowel intussusception caused by intestinal angiosarcomatosis: usefulness of MR enteroclysis with infusion of water through a nasojejunal catheter.Eur Radiol. 2002 Mar;12(3):534-6. Epub 2001 Sep 14.
44. Kim JH, Ha HK, Sohn MJ, Shin BS, Lee YS, Chung SY, Kim PN, Lee MG, Auh YH. Usefulness of MR imaging for diseases of the small intestine: comparison with CT. Korean J Radiol. 2000 Jan-Mar;1(1):43-50.
45. Keizman D, Brill S, Umansky M, Rattan Y, Hallak A, Halpern Z, Konikoff FM. Diagnostic yield of routine push enteroscopy with a graded-stiffness enteroscope without overtube. Gastrointest Endosc. 2003 Jun;57(7):877-81.
46. Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL, Fassler I, Villarejo J, Vahedi K, Bitoun A, Canard JM, Souquet JC, Ponchon T, Florent C, Gay G. Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleeding: blinded comparison with video push-enteroscopy. Endoscopy. 2003 Jul;35(7):576-84.
47. De Mascarenhas-Saraiva MN, da Silva Araujo Lopes LM. Small-bowel tumors diagnosed by wireless capsule endoscopy: report of five cases. Endoscopy. 2003 Oct;35(10):865-8.
48. Madisch A, Schimming W, Kinzel F, Schneider R, Aust D, Ockert DM, Laniado M, Ehninger G, Miehlke. Locally advanced small-bowel adenocarcinoma missed primarily by capsule endoscopy but diagnosed by push enteroscopy. S. Endoscopy. 2003 Oct;35(10):861-4.
49.Domizio P, Owen RA, Shepherd NA, Talbot IC, Norton AJ. Primary lymphoma of the
small intestine. A clinicopathological study of 119 cases. Am J Surg Pathol 1993;17:429.
50. Halphen M, Najjar T, Jaafoura H, Cammoun M. Diagnostic value of upper intestinal
fiber endoscopy in primary small intestinal lymphoma. Cancer 1986;58:2140.
51. Salles G, Herbrecht R, Tilly H, et al. Aggressive primary gastrointestinal lymphomas:
review of 91 patients treated with the LNH-84 regimen. A study of the Groupe
d'Etude des Lymphomes Agressifs. Am J Med 1991;90:77.
52.Radaszkiewicz T, Dragosics B, Bauer P. Gastrointestinal malignant lymphomas of
the mucosa-associated lymphoid tissue: factors relevant to prognosis. Gastroenterology
1992;102:1628.
53. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer. 2003 Feb 15;97(4):934-59.
56. Kurz R, Steinhilper U, Buck J, Laqua D, [Ileocoecal intussusception of the terminal ileum caused by a carcinoid tumor Z Gastroenterol. 2003 Jul;41(7):659-62.
57. Suzuki H, Kuwano H, Masuda N, Tuboi K, Wada S, Saitoh T, Kanoh K, Nomoto K, Shimura T. Carcinoid of the papilla of Vater; a case report. Hepatogastroenterology. 2003 Mar-Apr;50(50):371-3.
58. Malik AA, Moazzam N, Potti A. Unusual abdominal tumors: case 1. Small bowel carcinoid presenting as an acute abdomen. J Clin Oncol. 2003 Mar 1;21(5):950-1.
59.Mata A, Llach J, Bordas JM, Feu F, Pellise M, Fernandez-Esparrach G, Gines A, Pique JM. [Role of capsule endoscopy in patients with obscure digestive bleeding] Gastroenterol Hepatol. 2003 Dec;26(10):619-23.
60. Voderholzer WA, Ortner M, Rogalla P, Beinholzl J, Lochs H. Diagnostic yield of wireless capsule enteroscopy in comparison with computed tomography enteroclysis. Endoscopy. 2003 Dec;35(12):1009-14.
61. Talamonti MS, Goetz LH, Rao S, Joehl RJ. Primary cancers of the small bowel: analysis of prognostic factors and results of surgical management. Arch Surg. 2002 May;137(5):564-70;
62.Schindl M, Kaczirek K, Passler C, Kaserer K, Prager G, Scheuba C, Raderer M, Niederle B. Treatment of small intestinal neuroendocrine tumors: is an extended multimodal approach justified? World J Surg. 2002 Aug;26(8):976-84. Epub 2002 May 21.
63.Ricci A, Ciccarelli O, Cartun RW, Newcomb P. A clinicopathologic and immunohistochemical study of 16 patients with small intestinal leiomyosarcoma. Cancer 1987;60:1790.
64. Lin SC, Huang MJ, Zeng CY, Wang TI, Liu ZL, Shiay RK. Clinical manifestations
and prognostic factors in patients with gastrointestinal stromal tumors. World J
Gastroenterol. 2003 Dec;9(12):2809-12.
65. Druker BJ., Lydon NB., Lessons learned from the development of abl tirosine kinase
inhibitor for chronic myelogenous leukemia J Clin İnvest 2000. 105 (1) :3-7.
66. Savage DG., Antman KH., Imatinib mesylate : a new oral targated theraphy , N : Eng
J Med 2002 Feb 28; 346 (9) :683-93.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "İnce Bağırsak Tümörleri" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
ince barsak, ince bağırsak, ince barsak tümörleri, kanser, ince barsak kanserleri, karsinoid tümör, lenfoma, crohn hastalığı, çöliyak hastalığı, ince barsağa metastaz yapan tümörler, metastaz, leyomyoma, leyomyosarkoma, ipsid, immuno proliferatif small intestinal disease, ince barsak lenfoması, burkit lenfoma, ailesel polipozis sendromları, peutz-jegers sendrormu, adenomlar, familiyal adenomatozis polipozis sendnromu, benign tümör, malign tümör
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
