Akut Karın Sendromu
AKUT ABDOMEN
AKUT ABDOMİNAL AĞRİ
Karın ağrısı yaşam boyunca mutlaka bir veya birkaç kez karşılaşabileceğimiz en sık yakınmalardan birisidir. Akut abdominal ağrı ,yada cerrahideki daha sık kullanımı ile “akut karın”ın tanımı travma dışındaki nedenlere bağlı olarak abdominal bölgede ağrı ile kendini gösteren ve medikal veya cerrahi girişim gerektirebilen patolojileri kapsar. Bu klinik tabloyu oluşturan nedenler hafiften oldukça ciddi patolojilere kadar geniş bir yelpazeyi içerirler.Hastaların tanısında ve tedavisinde görülebilen gecikmeler başarıyı önemli ölçüde etkilemektedirler. Teknolojik gelişmelerin sunduğu birçok yeni ve kapsamlı tanı metodları olmasına karşın akut karında ayrıntılı anamnez ve dikkatli fizik muayene ile hekimin verdiği ön karar halen önemini korumaktadır.. Akut karınlı hastaların tedavileri altında yatan nedene göre medikal veya cerrahi girişimi gerektirebilir.
Acil birimlere akut karın belirtileri ile başvuran hastaların dikkatle ve belirli basamaklara göre değerlendirilmeleri gerekmektedir. Bu titiz yaklaşım hastaları gereksiz cerrahi girişimlerden olduğu kadar , cerrahi girişimde olabilecek gecikmelerden de koruyacaktır. Öykü ve fizik muayene bu nedenle büyük önem taşımaktadır. Acil departmanlarda kişiye bağlı olarak gelişebilecek hataları azaltmak için önceden hazırlanmış formların kullanılması hastanın değerlendirmesinde yardımcı olabilir. Hekim akut karınlı hastada bazı sorularla karşı karşıya kalmaktadır :
- Hastanede gözlem gereklimidir ?
- Ek testlere gereksinim varmıdır ?
- Acil cerrahi girişim gereklimidir ?
- Medikal yaklaşım hasta için daha mı uygun olacaktır ? gibi , bu ve benzeri sorulara olabildiğince doğru olarak verilebilecek ilk yanıtlar hastanın iyileşmesinde en önemli prognostik unsurları oluştururlar.
AKUT KARINLI HASTAYA YAKLAŞIM:
Akut intra abdominal hastalıklar normal fizyolojide birçok değişime neden olmaktadır. Birçok hastada şiddetli abdominal ağrı nedeniyle kusma ortaya çıkabilir . Gastrointestinal sistemde sekresyonlarda ,emilimde ve motilitede belirgin değişiklikler oluşur .Altta yatan patolojinin ağırlığına bağlı olarak vücut sıvı kompartmanlarının dağılımında da önemli değişiklikler gelişir.Bu degişimler şok gelişimine kadar varabilen klinik tabloları ortaya çıkarabilir. Bu nedenle kliniğe gelen hastaların genel durumlarının öncelikle değerlendirilmesi gerekmektedir. Anamnez ve fizik muayenenin süresi , hızlı resusitasyona gerek olup olmadığı , ek testlerin öncelikli olanı , süresi , ve gerekliliği ile , acil cerrahi girişim endikasyonları bu ilk değerlendirmede elde edilmeye çalışılır.
Karın içindeki akut patolojilerin en yaygın nedeni inflamasyondur. Bunu tıkanma , kanama ve iskemi izlemektedir.Ancak bunlar patolojinin tipine göre birbirleri ile ilişkili de olabilirler. Örneğin bir strangulasyonda tıkanma , iskemi , ve inflamasyon sıkı fizyopatolojik bağlantı içerir. Akut inflamasyon saatler ile artan bir semptomatolojik gelişim gösterirken , perforasyon ve iskemi dakikalarla ortaya çıkan akut semptomlar verirler.
ANAMNEZ
Kliniğe gelen hastalarda sosyo-kültürel, ekonomik ve yaş farklılıklarının yanında altta yatan hastalığın semptomatolojisinin etkileri gözönüne alınmalıdır. Bu ve buna benzer nedenlerle anamnezin doğru ve tanıya yol gösterici bir düzen içinde alınması gerçek bir hekimlik sanatıdır. Sakin , güven verici bir yaklaşımın hasta üzerinde çok olumlu etkisi olacağı kuşkusuzdur. Akut karın patolojilerinde doğru bir anamnez , dikkatli bir fizik muayene ile tamamlandığında çoğunlukla ( % 80 ) , bazı patolojilerde de tam bir tanı olanağı sağlayabilir.
Anamnezde öğrenilebilecek olan sürekli ilaç kullanımı bilgisi ameliyat öncesi hazırlıkta önemli olduğu kadar bazı patolojilerin tanınmasına da ışık tutar. Antikoagulan kullanımı bazı hematomların tanınmasına ışık tutabileceği gibi, oral kontraseptifler mesenterik venöz tromboz veya hepatik adenoma ve bunun rüptürü sonucu gelişen belirtilerin tanınmasında yol gösterici olabilir. Kortikosteroid kullanımı önemli olabildiği gibi , yüksek doz digoksin alınması da karın ağrısı ile birlikte kusmaya neden olabilir. İlaç kullanımı veya alışkanlığı olanlarda akut yokluk belirtileri ile birlikte karın ağrısı görülebilir.
Soy geçmişe bağlı bilgiler genellikle medikal girişim gerektiren akut karın tablolarında önemlidir. Hastanın daha önce geçirdiği ameliyatlar ( Ör: laparotomi - intraperitoneal adhezyonlar için ) anamnezde edinilmesi gereken bilgilerdir.
Daha önce yapılmış olan bir seyahat birçok enfeksiyöz patolojinin tanısında yardımcı olabilir.
KLİNİK TABLO
Akut karın tablosunda en önemli belirti karın ağrısıdır. Bu ağrının başlangıcı ve karakteristikleri çok önemlidir. Bunun yanında bulantı- kusma , iştahsızlık , gastrointestinal sistem pasajında değişiklikler ve birçok ek belirti klinik tabloya eşlik eder.
Ağrı
Akut karınlı hastanın kliniğe geliş yakınması karın ağrısı olduğuna göre öykünün başlangıcı da onunla olmalıdır. Ağrının lokalizasyonu , başlangıcı ve gelişimi ile karakteristiği değerlendirilmelidir.
Karın ağrıları vücudun diğer bölgelerine göre farklı lokalizasyon özelliği gösterir. Abdominal bölgede visseral ve pariyetal olmak üzere iki farklı duyum özelliği vardır.
Visseral ağrı boş organların duvarları ve solid organların kapsüllerindeki myelinsiz C lifleri ile Splanknik sempatik sinirler tarafından iletilir. Visseral duyumda abdominal organların embriyolojik gelişimleri önemli rol oynamaktadır. Visseral ağrı spinal kordda bilateral olarak iletilir .Barsaklar , karaciğer , ve pankreasın embriyonun orta hat yapılarından oluşmaları nedeniyle de ağrı karnın orta hattında duyulur. Gastrointestinal kanalın segmental gelişimi ( vaskularizasyonları ile paralel ) ağrının lokalizasyonunda ikinci önemli özelliği oluşturur. Bu nedenle Foregut lezyonları epigastriumda , Midgut umblikal bölgede , ve Hindgut lezyonları hipogastrik bölgede ağrı duyumuna neden olurlar ( Şekil – 1 ) . Organ duvarında distansiyon , kontraksiyon , inflamasyon , ve iskemi visseral ağrı duyumuna neden olur. Genellikle yavaş olarak artan , künt ve iyi lokalize edilemiyen bir ağrı tipidir.
Visseral ağrı duyumu çok geniş duyum seviyesi gösterir ve Servikal 3 den sakral 4’e kadar hemen bütün pleksusları kullanır.
Paryetal ağrı ise parietal peritonu innerve eden somatik sinirler tarafından hem C ,hem de myelinli A lifleri tarafından daha hızlı olarak iletilir. Spinal kordda tek taraflı olarak iletilir ve kortikal algılama özelliği nedeniyle de daha iyi lokalize edilir. Daha belirgin ve çabuk oluşma özelliğine sahiptirler. Paryetal peritonun direkt olarak cerahat, safra , idrar veya barsak içeriği tarafından irrite edilmesi ağrıyı ortaya çıkarabilir.Paryetal ağrı Torakal 6. ile Lomber 1. alanları arasında dağılım göstermektedir.
Akut karın ağrısının özellikleri:
Akut karınlı hastadaki karın ağrısının değişik karakterleri hastalığın tanınmasında önemli izler taşır.Bu özellikleri şu başlıklar altında toplayabiliriz.
1- Yansıma özelliği
2- Kayma veya yayılma
3- Başlangıç ve ilerleme özelliği
4- Şiddeti , şekli ve periyodu
5- Pozisyon ile değişimi
1-Ağrı hastalıklı organdan daha uzak bir bölgeye yansıyabilir . Yansıma ağrısı spinal kordda posterior boynuzdaki afferent liflerin yaptığı geniş kavşak bağlantıları sonucunda oluşur. Bunun en tipik örneği ; subdiafragmatik alanda bulunan kan , cerahat,kitle vs. nin veya supradiafragmatik plörezi ve bazal pnömoninin diafragmayı irrite etmesi ile ipsilateral omuzda ağrı ( Kehr belirtisi ) duyulmasıdır. Bu ileti Frenik sinir ( C4 ) ile gerçekleşir. Safra kesesi veya yollarının patolojilerinde sağ scapular bölgede ağrı duyulması da T9 yolu ile algılanan diğer bir yansıma ağrısıdır. Genitoüriner organlar ( böbrekler,üreterler,ve mesane ) diğer organlara göre farklı bir innervasyona sahiptirler. Çölyak pleksus , torasik ve lomber splanknik sinirler , intermesenterik pleksus ve superiyor hipogastrik pleksus böbrek ve üst ureterleri innerve ederler. Alt ureterler , mesane ve testisler pelvik otonomik gangliyonlardan innerve olurlar. Bu nedenle lomber bölgede başlayan renal kolik inguinal bölgelere , testis veya vulvalara yansıyabilir.Bazı patolojilerdeki ağrıların yansıma yerleri Şekil – 2’ de gösterilmektedir.
2-Yayılma veya kayma ağrısı için verilebilecek en iyi örnek akut appandisit ağrısıdır. Önce epigastrium veya periumblikal bölgede visseral bir ağrı başlar . Bir süre sonra sağ fossa iliakaya kayarak daha kesin ve belirli olarak lokalize edilen parietal ağrı duyumuna neden olur.Duodenal ulser perforasyonunda epigastriumda keskin olarak başlayan ağrı , gastrik içeriğin sağ parakolik boşluktan aşağıya doğru yayılması sonucunda sağ fossa iliakaya doğru yayılır.
3- Ağrının başlangıcı ve ilerlemesi altta yatan hastalığın özelliği ve ciddiyeti ile bağlantılıdır. Birkaç dakika içinde çok şiddetli olarak başlayan ağrı peptik ülser ,barsak , anevrizma, ektopik gebelik veya bir abse rüptürü gibi katastrofik veya ağır bir intraabdominal patolojiye işaret eder.Birkaç saat içinde yüksek düzeye ulaşan ağrı için akut kolesistit, akut pankreatit , barsak tıkanması veya mesenterik infarktus örnek olarak verilebilir.Yavaş olarak artan ağrı ise daha belirsiz klinik tablolara işaret eder. Organizmanın savunma mekanizmasının patolojinin sınırlı kalmasını sağlamaya çabaladığı durumları yansıtır. Başlangıçta yandaş gastrointestinal veya sistemik semptomlar görülmeyebilir. Plastron appandisit , “walled-off” ( sınırlanmış ) perforasyon ve bazı jinekolojik patolojiler bu gurubda sayılabilir.
4-Ağrının şekli ,şiddeti ve periodu da hastalık için önemli izler taşır.
Sabit olarak artan ve sürekli ağrı en yaygın olarak görülenidir. Keskin ve belirli ağrı peritoneal irritasyonda ortaya çıkar. İnflamatuar ve iskemik patolojiler her iki ağrı tipinde de etkindirler.
Kolik ağrı tıkayıcı patolojiler sonucu ortaya çıkarlar. İnce barsak tıkanıklıkları buna iyi bir örnek teşkil ederler , ancak volvulusta olaya inflamasyon da eklendiğinden ataklar arasında sabit ve hafif bir ağrı devam eder . Ureter tıkanmalarında ataklar arasındaki dönemler ağrısız seyreder.
Karın ağrısının tipi için bazı tanımlamalar kullanılabilir.“Künt rahatsızlık” genellikle peptik ülserde , “bıçak batıcı - nefes kesici” akut pankreatit , peptik ülser perforasyonu ve mesenter trombozunda , “yakıcı- yırtıcı ” ağrı ise anevrizma rüptürü gibi patolojiler için kullanılabilen terimlerdir. Ağrı duyumu subjektif bir semptomdur ve kişiye göre değişiklik gösterir. Bu nedenle hastanın tanımlamasının yanında terleme ve taşikardi gibi eşlik eden bulgular ağrının şiddetinin değerlendirilmesi için yardımcı olabilirler .
5- Ağrı hastanın pozisyonu ile değişebilir. Karın ağrısı ile karşılaşan hastalar bu özelliği kısa süre içinde öğrenerek aldıkları pozisyon veya hareketlilik görüntüleri ile klinikte hekime oldukça yardımcı olabilecek olan izler sunabilirler.
Özellikle peritonitte yürüme ,nefes alma veya öksürme ile ağrıda artma , hareketsiz yatma ile de azalma görülür. Bu bulgu “rebound” testi kadar önemlidir. Yatma ile omuzda ağrı duyulması diafragma altı irritasyonuna işaret eder. Pankreatitli hastada
Oturma ve öne eğilme ile ağrıda azalma olur. Renal koliği olanlar ise herhangi bir pozisyonla rahatlıyamıyan ve sürekli hareket eden bir hasta görünümdedirler.
Bulantı ve kusma
Akut karın patolojilerinde kusma genellikle iki nedenle oluşur ;
1- Periton ve mesenterik sinirlerin irritasyonu ( perforasyon , gangrenö appandisit , over kisti torsiyonu vs. )
2- Düz kas içeren kanalların tıkanması ( sistik kanal , barsak , ureter , uterine kanal )
Uyarılan visseral afferent sinirler medüller kusma merkezini irrite ederler ve refleks kusma görülür. Mutlak bir gereklilik olmamasına rağmen bulantı kusmadan önce görülür. Cerrahi girişim gerektiren akut batın problemlerinde ağrı genellikle kusmadan önce ortaya çıkmaktadır. Aksine durumda ise genellikle medikal problemler sözkonusudur. “Boerhaave’s sendromu”, “Mallory-Weiss sendromu” , akut gastrit ve akut pankreatitte kusma belirgin bir semptomdur. Akut pankreatitte görülen şiddetli kusma ,pankreasın yakın ilişkide olduğu çölyak pleksusu irrite etmesi nedeni ile ortaya çıkar . Kolik ağrıya neden olan tıkayıcı patoljilerde kusma ağrının en üst seviyeye ulaştığı zaman görülür.
Kusmanın sıklığı altta yatan patolojinin akutluğu ile ilgili olabildiği gibi bir çok ciddi abdominal patolojide nadiren veya hiç olmayabilir.
Kusma safralı, safrasız , kanlı veya dışkımsı ( fekaloid ) içerikli olabilir. Safralı , bol ve sık aralıklarla görülen kusma yüksek seviyeli barsak tıkanıklığına bağlı olabilir. Distal barsak tıkanıklıklarında kusma geç dönemde görülür ve öncesinde uzun süreli bir bulantı dönemi vardır.
İştahsızlık
Gençlerde kusma ile kendini gösteren patolojiler yaşlı hastalarda yalnızca iştahsızlık ve bulantı ile belirti verebilir. Nonspesifik karın ağrısında ve akut appandisitte kusma olabilir,ancak iştahsızlığın da eşlik etmesi genellikle akut appandisiti düşündürmelidir.
İştahsızlık nonspesifik bir bulgu olmasına rağmen birçok hastada ve özellikle çocuklarda gastrointestinal sistem patolojilerine sıklıkla eşlik eden bir belirtidir.
Gastrointestinal pasaj değişiklikleri
Splanknik sinirlerin efferent liflerinin visseral afferent lifler tarafından uyarılması barsak peristaltizmini azaltan “refleks ileusa” ve konstipasyona neden olabilir. Peritonitte görülen paralitik ileus buna örnek olarak verilebilir. Mekanik barsak tıkanmasının tanısında konstipasyon kendi başına çok önemli olmamasına rağmen , obstipasyon-dışkı ve gaz çıkışının birlikte kesilmesi- özellikle distal tıkanıklıklarda tanı için değerli bir bulgudur.
Bol sulu diare gastroenterit veya diğer medikal akut karın patolojilerinin bulgusudur. Kanlı diare ülseratif kolit, Crohn hastalığı , dizanteri , iskemik kolit vs. gibi nedenlerle oluşabilir. Hipogastrik bölgede ağrı ile birlikte görülen diyarenin sonrasında hipogastrik hassasiyet ve konstipasyon ortaya çıkması pelvik inflamasyonu düşündürür .Parsiyel barsak tıkanıklığında da diyare olabilir ve buna kanama da eşlik edebilir ,ve hastaların anamnezinde dikkat edilmesi gereken bir bulgudur.
Sarılık
Akut karın belirtilerine eşlik edebilir. Hepatit sağ hipokondriumda künt ve sürekli bir ağrıya neden olabilir. Akut süpüratif kolanjitte yüksek ateş ve toksik tablo ile birlikte olabilir. Akut pankreatitte veya kronik pankreatitin akut atakları sırasında klinik tabloya eşlik edebilir.
Gastrointestinal kanama :
Hematemez , melena veya rektal kanama herzaman akut abdominal ağrıyla birlikte olmayabilir. Ancak mezenter trombozu ve ileoçekal invaginasyonda rektal kanama görülebilir. İnflamatuar barsak hastalıkları , ve bazı gastroenteritlerde de kanlı dışkılama önemli belirtilerini teşkil eder.
Diğer belirtiler
Hematüri , vaginal akıntı veya kanama akut karın bulguları ile birlikte görülebilirler. Kendi özel patolojileri ve ayırıcı tanıları içinde değerlendirilirler. Tanıya gidişte gözden kaçırılmaması ve sorgulanması gerekir. Üriner semptomlar , akut karın hastalıklarının ayırıcı tanısında ayrı bir önem taşır. Sık idrar yapma genellikle inflamatuar bir patolojiye , akut anuri özellikle yaşlılarda idrar retansiyonuna işaret eder. Miksiyon sırasında belirginleşen karın ağrısı mesanenin peritoneal yüzeyinin irritasyonunu , uretradaki sızlama tarzındaki ağrı ise üriner enfeksiyonu düşündürmektedir. İdrarın rengi ( kan , pyü , koyu renk vs ) ayırıcı tanıda önemlidir.
Bununla birlikte akut karınlı bir hastanın öyküsünde dikkat edilmesi gereken ve alttaki patoloji ile ilgili olan bazı bilgilerinde alınması gereklidir.Menstrüel durumun bilinmesi özellikle ektopik gebelik , "Mittelschmerz"-over follikül rüptürü- , ve endometriozis için en önemli sorgulamalardan biridir.
FİZİK MUAYENE
Akut karınlı hastalar için sistematik ve tam bir fizik muayene gereklidir. Karnın muayenesinde yanlış algılamadan kaçınmak için belirli basamaklar izlenmelidir (Tablo- 9.1). Ayırıcı tanı için özel belirtilerin ortaya çıkartılması ve gerekli manevraların yapılması da fizik muayenenin önemli bir bölümünü kapsar .
GENEL MUAYENE
Hastanın değerlendirilmesi için öncelikle karnın normal anatomisi , özellikle de yüzeyel anatomisi hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Kişiye göre birçok değişiklikler göstermesinin yanında yaş, duruş biçimi , solunum tipi , mevcut hastalık ve önceden geçirilmiş cerrahi girişimlere bağlı olarak da normal anatomide farklılıklar bulunabilir.
Karın yüzeyi anatomik olarak 9 bölgeye ayrılır . Ancak fizik muayene bulgularının pratik tanımlamasında genellikle 6 bölge kullanılır.Her iki tarafta 9. kaburganın ucundan ( arkus kostaya bağlandığı nokta ) geçen longitudinal hat ve göbekten geçen transvers hat ile bu bölgeler belirlenir ( Şekil - 3 ) . 9 bölgenin elde edilmesi için yukarda bahsedilen longitudinal hatlar ile üstte her iki arkus kostanın alt kenarlarını birleştiren ve altta ise her iki krista iliakayı birleştiren transvers hatlar kullanılır .
Hastanın genel görünümü hastalığın ciddiyeti ve tipi hakkında bilgi verebilir. Sürekli hareket halinde olanlar genellikle kolik ağrı yakınması ( ureter , barsak tıkanması ) olan hastalardır. Akut appandisit , peritonit gibi patolojiler sonucunda paryetal ağrısı olan hastalar hareketsiz durmayı tercih ederler .Bununla birlikte lokal veya genel olarak bulunan kas rijiditesi özel yürüyüş görüntüleri oluşturabilir.
Genel muayenede gözlemlenen sistemik belirtilerin ilerlemiş veya hızlı ilerleyen patolojilere işaret etmesi yönünden önemi vardır. Hastanın ilgisi , davranışı , ajitasyonu , gözlerinin bakışı , cilt rengi , yüz görüntüsü önemlidir.Çökük yüz ( yanaklar), içeriye çökmüş gözler , ve torakal solunum Hipokrat tarafından peritonitli hastalar için tanımlanmıştır. Solukluk , taşikardi , takipne , terleme ve hipotansiyonla birlikte görülen akut karın tablosunda intraperitoneal kanamadan ( ör : ektopik gebelik veya anevrizma rüptürü ) şüphelenilmesi gerekmektedir. Siyanoz abdominal bulgularla birlikte olduğunda ciddi patolojilere işaret eder. Hastanın bu ilk görüş sırasındaki genel tablosu uygulanacak olan sonraki basamakların hızı ve seçimi yönünden önemlidir.
Vücut ısısının izlenmesi de önemli bilgiler sağlamaktadır. Çocuklardaki ateş yükselmesi aldatıcı olabilir , yetişkinlerde ise vücut ısısı daha belirgin özellikler taşıyabilir. Divertikülit , akut kolesistit ve appandisit gibi durumlarda ateş yükselmesi değişken olurken , genç kadınlardaki akut salpengitiste ve pelvik inflamatuar hastalıkta yüksek ateş tespit edilir.Peritonit , akut kolanjitis veya pyelonefritte de yüksek ateş ve septik şok tablosu birlikte görülebilir.
Baş ve boyun muayenesinde ağız içi lezyonları , skleraların rengi , adenopati , ve juguler venlerin dolgunluğuna dikkat edilir.
Solunum sayının hızı da genel gözlem açısından önem taşır. Solunum sisteminin muayenesi tam olarak yapılmalıdır.Özellikle bazal pnömoni ve plevral enfeksiyonlar akut karın bulgularına neden olabilirler .
KARIN MUAYENESİ
Akut karınlı hastalarda muayene belirli aşamalar düzeninde yapılmalıdır. Fizik muayeneye yanlış bir başlangıç durumunda hastadan alınacak orjinal bulgularda ( barsak sesi , ağrılı bölge vs. ) değişiklikler olabilir. Bu nedenle ilk basamak alışıldığı şekilde inspeksiyonla başlar ancak oskültasyonla devam eder.
1- İnspeksiyon :
Distansiyon ( genel veya asimetrik ) , eski insizyon nedbesi , "skafoid- çökük karın”(peritonit, ülser perforasyonu ) , abdominal kitle (pulsasyona dikkat edilmeli), fıtıklar ,peristaltik hareketlerin karın duvarında görülmesi (ilerlemiş barsak tıkanıklığı); karın duvarı venlerinin belirginliği gibi birçok bulgu inspeksiyonla değerlendirilir. Karnın solunuma katılması gözlem ile değerlendirilmesi gereken önemli bulgulardandır ve özellikle yaygın peritonitte abdominal solunumun ortadan kalktığı görülür .
2- Oskultasyon :
Palpasyondan önce yapılmalıdır. Barsak sesleri ve aortik üfürüm dinlenilir. Tınlama tipinde ve artmış sesler barsak tıkanmasının bulgusu olabilir.Bunun yanında sadece sayısal artış gastroenteritte bulunabilir. Adinamik ( paralitik ) ileusta sessiz karın olabildiği gibi kısa süreli ve seyrek barsak sesi alınabilir. Peritonitte sessiz karın önemli bulgulardandır. Üfürüm vaskuler patolojileri destekler .
3- Perküsyon :
Birçok yazar karnın palpasyonundan önce hassas noktanın tespiti için öksürük testini yapmayı tercih eder. Palpasyon , sonraki bulguları etkileyebileceğinden test bundan önce yapılmalıdır. Bu testi takiben yapılacak hafif perküsyon ( bir veya iki parmak ) ile hassas alan daha iyi belirlenir.Ancak burada perküsyona , öksürük testi ile belirlenen alana en uzak alandan başlamak gereklidir . Perküsyonla asit veya serbest perforasyonda karaciğer matitesinin kaybolduğu tespit edilebilir. Perküsyon ve öksürük testi ile hassas alanın belirlenmesinin “rebound” testi ile eşdeğer oldukları düşünülmektedir.
4-Palpasyon , özel manevralar ve bulgular :
Pariyetal peritonu etkileyen peritonitin varlığının belirlenmesi sonucunda verilecek olan cerrahi girişim kararına ışık tutacak 4 önemli muayene bulgusu vardır ;
1- Hassas karın veya kadran
2- İstemli kasılma -“guarding”
3- İstemsiz kasılma -“kas rijiditesi” veya “muskuler defans”
4- “Rebound tenderness” – geri gelme hassasiyeti
Palpasyon ile karın kaslarının tonusu algılanır. İstemsiz kasılma muayene sırasında dikkatle değerlendirilmelidir , çünkü peritonitin en önemli bulgularından birisidir ve cerrrahi akut karına işaret eder .Tamamiyle rijid bir karın ( kas direnci (muskuler defans) – istemsiz ) , yaygın periton irritasyonunda görülür ve “tahta karın” olarak da isimlendirilebilir , yaygın peritonit için önemli bir bulgudur. Bunun yanında istemli bir korunma kasılması -“guarding”- bulunabilir ,ve hasta ile kurulacak diyalog sonrasında rahat soluk alıp verme önerisi ile değiştirilerek ortadan kaldırılabilir ve derin palpasyon olanağı yakalanabilir.Bu tip kas kasılması bulgusunda da altta cerrahi tedavi gerektiren erken dönem bir patoloji bulunabilir. Kas direncinin olmaması genel olarak cerrahi girişim gereği düşüncesini zayıflatır. Organomegaliler , fıtıklar , karın derisinin sıcaklığı , ve pulsasyon palpasyonla değerlendirilir . “Rebound tenderness”- geri hassasiyet – palpasyon sırasında elin aniden çekilmesi ile ağrının artması prensibine dayanan ve pariyetal peritonun hastalığa katılıp katılmadığının değerlendirilmesinde önemli olarak nitelenen diğer bir bulgudur. Ancak doğru olarak yapılmadığında yanlış pozitif değerlendirmelere neden olabilir.Bu test yapılırken hasta ile konuşmak ve dikkatini palpasyondan uzaklaştırmak gerekir. Hafif perküsyon periton irritasyonunun tespitinde daha önemli bulgular sağlayabilir.
Hassasiyet karın duvarındaki ( ör : rectus hematomu ) bir patolojiye bağlı olabilir. Bu durumda hastanın başını herhangi bir destek almadan kaldırması istenir ( Fothergill testi ). Böylece kasılan karın kasları muayenede karın içi ile olan bağlantıyı ortadan kaldırır ve hassasiyetin devamı halinde karın duvarına ait olduğu söylenebilir. Aynı test bir kitlenin karın duvarına veya içine ait olup olmadığının anlaşılmasında da kullanılır .
Murphy bulgusu ise sağ hipokondriumda derin nefes alma ile bulunan hassasiyettir , ve genellikle akut kolesistitte tespit edilir. Retroperitoneal inflamasyonlar
( ileopsoas absesi , perinefritik abse , retroçekal appandisit vs ) için “ileopsoas testi” , pelvik inflamasyonlar ( Ör: Pelvik appandisit ) için “obturator testi” kullanılabilir. “Kostovertebral açı” hassasiyeti akut pyelonefrit için önemli bir bulgudur.
İnguinal ve femoral kanal bölgelerinin fıtık açısından muayeneleri unutulmamalıdır. Özellikle şişman kişilerde küçük bir kasık fıtığının boğulması muayene sırasında gözden kaçabilir , ve tedavide gecikmeye neden olur .
4- Rektal muayene :
Cerrahideki kullanılan ismi ile “Rektal tuşe” veya dijital rektal muayene yapılmadan akut batın muayenesi tamamlanmış sayılmaz . Rektal muayenenin yapılmamış olması bahane kabul etmiyecek bir hatadır.Rektal tuşe yapılmaması ile ilgili olarak “ancak iki durum bunu haklı gösterebilir ki ; bunlar muayeneyi yapanın parmaklarının olmaması veya hastanın anüsünün olmamasıdır” sözcüğü kullanılabilir . Rektal muayenede sfinkter tonüsü belirlenir ve pelvik kolleksiyon , kitle , hassasiyet bulunabilir. Parmağa bulaşan dışkının gözlenmesi ile renk , kan vs. hakkında da bilgi alınabilir.
5- Genital muayene :
Özellikle çocuk doğurma çağındaki kadınlarda ve anamnezin uygunluğu durumlarında önemli bulgular elde edilebilir. Genç kadınlarda jinekolojik patolojiler sıklıkla görülür ve negatif laparotomilere neden olabilir. Gebeliğe dikkat edilmelidir.
Erkeklerde testislerin muayenesi de gereklidir. Epididimit ve orşit hipogastrik ağrı oluşturabilir. Akut gelişen varikosel retroperitoneal bir patolojiye bağlı olabilir.
TANI İNCELEMELERİ :
Öykü ve fizik muayene akut karınlı hastaların 2/3 ünden fazlasında tanıyı sağlar. Laboratuar testleri ve radyolojik incelemeler tanıyı desteklemek , cerrahi girişime gerek göstermeyecek herhangi bir medikal sebebin ekarte edilmesi , preoperatif hazırlığa yardımcı olması , ve bir kısmında da şüpheli tabloların aydınlatılması için kullanılır.
İnvaziv incelemeler , riskleri , ve maliyeti iyi değerlendirilerek kullanılmalıdır. Gereksiz veya uzun süre alan incelemeler hastanın tedavisinde oluşturacağı gecikmeler açısından iyi değerlendirilerek seçilmeli ve uygulanmalıdır .
Laboratuar incelemeleri :
Tam kan sayımı öncelikle yapılması gereken testtir . Düşük hematokrit ve hemoglobin değerleri klinik tablo ile birlikte olduğunda intraperitoneal bir kanamayı düşündürebilir.Lökosit sayısının 10.000/mm3 üzerine çıkması ve sola kayma görülmesi enfeksiyona işaret edebilir.Ciddi enfektif patolojilerde 20.000/mm3 düzeylerinde olabilir. Ancak yaşlılarda ve düşkün hastalarda ciddi enfeksiyona rağmen artış görülmeyebilir. Mesenterik adenit , gastroenterit veya nonspesifik karın ağrısında normal veya bunun altında sayılar görülebilir . Orta derecedeki bir lökosit artımı medikal sebeplerde de görülebilir.
Koagulasyon testleri ( öncelikle kanama ve pıhtılaşma zamanı ) yapılmalıdır. Kan elektrolitleri , üre , kan şekeri ve kreatinin özellikle şok , diyare , kusma ,ve ileus tablosunda önem kazanır. Serum amilaz düzeyleri pankreatit için önemlidir. Ancak yüksek amilaz düzeylerine mesenter trombozu , volvulus, ve ülser perforasyonu gibi patolojilerde de rastlanabilir. Hepatobiliyer patoloji düşünülen hastalarda karaciğer fonksiyon testleri ( SGOT,SGPT ) , bilirubin , ve alkali fosfataz medikal ve cerrahi nedenlerin ayırıcı tanısında kullanılabilir.
İdrarın rengi bazı patolojilerde ayırıcı olabilir. Bilirubin ( çay rengi ) , ve koyu renk ( dehidratasyon , porfiri vs ) makroskopik olarak gözlemlenebilir.Tam idrar analizi ve sedimentin ( hematüri , piyüri ) mikroskopik incelemesi ayrımda değerli bilgiler sağlar.
Dışkı incelemesi özellikle medikal patolojilerde yardımcı olabilir. Direkt mikroskopi paraziter enfeksiyonlar veya gastroenterit açısından yardımcı olur. Gizli kan testinin rutin yapılmasını öneren yazılar da bulunmaktadır.Ancak akut karında bu testin rutin olarak yapılması herzaman mümkün olmayabilir .
Görüntülü yöntemler :
Direkt karın grafisi :
Akut karın tablosu ile kliniğe gelen hastalarda özellikle vazgeçilmemesi gereken bir inceleme yöntemidir. Hasta için bir engel olmadığı taktirde ayakta çekilmesi tercih edilir. Bunun yanında lateral dekubitus grafilerde alınabilir. Gebelerde , genel durumu stabil olmayan ve grafinin dışındaki verilerle laparotomiye karar verilebilenlerde ve hafif nonspesifik yakınması olanlarda gerekli değildir.
Direkt karın grafisinde , diafragma altında serbest hava , barsak anslarında hava-sıvı seviyeleri,kalkül,solid organların hatları , anormal bir kitle görüntüsü , ve preperitoneal yağ hatları ( peritonitte kaybolur ) gibi görüntüler dikkatle değerlendirilmelidir.
Anormal gaz dağılımı ile birlikte sıvı seviyesi görüntüsü barsak tıkanması yönünde değerlendirilir. Kolonik veya ince barsak tipi gaz distansiyonu bu görüntüde ayırt edilmeye çalışılır. Hava-sıvı görüntüsünün yaygın veya lokalize olması paralitik veya mekanik bir tıkanıklığın ayrımında kullanılır.
Diafragma altında serbest hava görüntüsü önemlidir ve ince - “yarım ay”- şeklinde olduğunda genellikle duodenal ülser perforasyonu lehine bulgu olarak değerlendirilir. Massif serbest hava görünümünde ise kolon perforasyonundan şüphelenilir.
Akciğer grafisi
Cerrahi tedavi düşünülen hastanın değerlendirilmesi kadar ,akut abdomen tablosuna neden olan supradiafragmatik patolojilerin ( bazal pnömoni , plöritis ) tanınmasında yardımcı olabilir. Plevral effüzyon ve diafragma yüksekliği supdiafragmatik bir absenin belirtisi olabilir. Diafragma fitıkları da özel görüntüleri ile tanınabilir.Mediasten gölgesindeki bulgular akut batın açısından özellikle özofagus patolojilerinde önem taşır .
Radyoopak incelemeler
Gastrointestinal sistemin radyoopak incelemeleri akut batında rutin olarak gerekli değildir. Ancak özel bazı durumlarda uygulanır . Özellikle şüpheli özofagus , daha az olarak mide veya duodenum perforasyonlarında “gastrografin” gibi suda eriyen bir opak madde ile yapılabilir. Barsak perforasyonu riski yoksa kolon tıkanmasının tanısında lavman opakla kolon tetkiki yapılabilir. Erken dönemdeki ileoçekal invajinasyon için bu yöntem tedavi edici de olabilir.
Kısmi ince barsak tıkanıklıklarında tanının kesinleştirilmesi ve seviyenin belirlenmesi için ince barsak pasaj grafisi yapılabilir. Günümüzde ise çoğunlukla bu amaçla çift kontrast inceleme olanağı sağlayan “enteroklizis” yöntemi kullanılmaktadır.
İntravenöz pyelografi nontravmatik nedenlerle görülen hematüri için nadir olarak gerekli olmaktadır. İntravenöz kolanjiyografi ise günümüzde yerini ultrasonografi ve HIDA ( imino diasetik asit ) incelemesine bırakmış gibi görünmektedir.
Ultrasonografi
Ultrasonografi günümüzde akut kolesistit , akut appandisit , pelvik inflamatuar enfeksiyon , ve birçok akut karın patolojisinin ayrımında güvenle kullanılan bir yöntemdir. Gebelikte ayrıca tercih edilmesi gereken bir incelemedir. Solid organların incelemesinde karaciğer , pankreas veya retroperitoneal organların incelenmesinde yardımcı olmaktadır.
Tomografi ve Manyetik Rezonans :
Tomografi ultrasonografi ile birlikte veya tek başına önemli tanı olanağı sağlar .Kitle , abse , intraperitoneal patolojilerdeki özel görüntüleri ile birçok organ patolojisinin ayırıcı tanısında güvenle kullanılabilir . Manyetik rezonans ( MR ), bulunan şüpheli görüntülerin ayrımında ve kitlelerin daha ayrıntılı incelemesinde tercih edilebilir. Kontrastlı kolanjiografik MR , safra yolları patolojilerinin tanısında uygulanabilir. Ancak hastanın bu incelemeler için klinik tablosunun uygun olmasına dikkat edilmelidir.
Anjiyografi
Selektif visseral anjiyografi , intraperitoneal kanama ,intestinal iskemi veya GİS kanaması durumunda kullanılan bir yöntemdir. Gastrointestinal pasaj için radyoopak madde ile bir inceleme ( oral veya rektal yol ) yapılması düşünülüyorsa - tıkanma ve perforasyon tipi klinik tablosu olan patolojiler gibi - anjiyografi önce yapılmalıdır. Ancak ciddi şok veya sepsis durumunda ve intraperitoneal kanama açısından diğer bulgularla laparotomi veya laparoskopiye karar verildiğinde gereksizdir. Mesenter trombozu için hem tanı hemde tedavi amacıyla kullanılır. Klinik olarak stabil hastalarda rüptüre olmuş bir karaciğer adenomu , karsinom veya splenik arter anevrizmasının tanısında yardımcı olur. Alt GİS kanamasında özellikle önemli tanı araçlarından birisidir.
Sintigrafik incelemeler
Karaciğer ve dalak sintigrafisi , ve HIDA kullanılabilir.Galyum sintigrafisi lokalize intraabdominal abselerin tanısında yardımcı olur. Tc - sülfür kolloid sintigrafisi intestinal kanama odağının bulunmasında kullanılabilir.
Endoskopi
Rektoskopi, rektosigmoidoskopi ve kolonoskopi genellikle rektal kanama durumunda kullanılır. Kolonoskopi , sigmoid volvuluslu bir hastada tedavi amacıyla da kullanılabilir. Gastroduodenoskopi ve ERCP akut karınlı hastalarda bazı özel durumlarda kullanılabilir. Endoskopik sfinkterotomi bazı çalışmalarda akut pankreatitin tedavisi için de önerilmektedir.
Parasentez ve sitoloji
Kan ,safra veya barsak içeriğinin aspirasyonu laparotomi için önemli bulgu oluşturur . Bulanık renkte, enfekte sıvının alınması klinik bulgularla birlikte peritonit lehine değerlendirilebilir. Kuldosentezde (vaginal douglas ponksiyonu ) kan aspire edilmesi ektopik gebelik rüptürü , cerahat ise pelvik inflamatuar hastalık lehine bulgular olarak değerlendirile-bilir.
Alınan periton sıvısında sitolojik inceleme de yapılabilir . Akut inflamatuar bir intraabdominal patolojiyi tanıtabildiği gibi cerrahi gereği olmayan patolojilere de ışık tutabilir. Yapılan çalışmalarda sitolojik bulguların değerlendirilmesinin hastaları gereksiz laparotomilerden koruduğu ileri sürülmektedir.
Laparoskopi
Bu girişim tanı amacıyla gereksiz bir laparotomiden korunmak için yapılabildiği gibi aynı seansta tedavi olanağını da sağlaması açısından günümüzde giderek önem kazanmaktadır.Akut appandisit , brid ileus , erken dönem duodenal ülser perforasyonu , ve bazı jinekolojik patolojilerde günümüzde kullanılmaktadır ve acil cerrahideki diğer ameliyatlarda da kulllanımı giderek artmaktadır . Ancak tanı amacı için irdelendiğinde laparoskopiye başvurulmasının laparotomi yapma düşüncesinden farklı olmayan bir basamakta olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bu yüzden ayrıntılı klinik değerlendirme göz ardı edilmemelidir.
Akut karında bilgisayar
1970’li yıllardan bu yana akut karınlı hastalarda yanlış tanıları ve gereksiz laparotomileri önlemek amacıyla birçok bilgisayar programı uygulanmış ve klinik çalışmalar yapılmıştır. Henüz tatmin edici aşamaya gelmemiş olmasına rağmen iyi ve doğru data yüklenmesi ile tanıdaki doğruluk oranının arttırılacağı yönünde umut vermektedir.
Termografi ve lökosit sintigrafisi
Karın içindeki bir inflamatuar odağın değerlendirilmesinde “microwave thermography” olumlu sonuçlar vermektedir. Bu yöntemin özellikle ultrasonografi ile birlikte kullanılması tanı doğruluğunu arttırmaktadır. Radyoaktif madde yüklü lökosit ile yapılan sintigrafik inceleme de inflamatuar bölgenin değerlendirilmesinde önerilmektedir. Ancak 24 saate uzanan bir süreye gerek duyulması hızlı karar verilmesi aşamasında risk olarak gözükmektedir.
Elektrokardiyografi
Özellikle 40 yaşın özerinde ve tanısında kuşkuda kalınan olgularda mutlaka yapılması gereken incelemedir. Miyokard enfarktüsü olan bir hastada akut karın bulgularını taklit eden belirtiler bulunabilir ve tanıda karışıklık olması gereksiz ve tehlikeli laparotomilere de neden olabilir.
AYIRICI TANI VE KARAR
Akut karında ayırıcı tanı bazı durumlarda gerçekten zor olmaktadır. Bu problemin çözülmesi için gösterilen çabalar hemen tamamiyle akut karınlı hastanın altta yatan patolojisini doğru olarak tanımaya hedeflenmiştir. Karın alt kadranlarında gelişen ve özellikle de sağ alt kadran ağrılarında karar vermek zor olmaktadır. Hastanın gözlem süresini kısaltabilmek ve gereksiz laparotomi oranını azaltabilmek uzun zamandır akut karınlı hastaların en önemli sorunudur. Negatif laparotomiler özellikle genç kadınlarda daha sık olması nedeniyle önemli bir yer tutmaktadır.
“Non spesifik karın ağrısı” yetişkin grubda % 30-50 gibi yüksek oranlara ulaşmaktadır. Batı ülkelerinde akut karın nedenleri içinde en önemli grubu oluşturmaktadır.Akut appandisit ikinci en sık gurubu oluşturur ve % 30 lar düzeyindedir. Akut kolesistit % 10 , barsak tıkanıklığı % 4 , akut jinekolojik patolojiler % 4 oranında görülmektedir. Acil departmanlara başvuran hastalarda cerrahi girişim gerektiren akut karın nedenleri tablo – 2 de gösterilmektedir.
Akut karın ile başvuran hastaların öncelikle ilk gelişlerindeki genel klinik görüntülerinin değerlendirilmesi gerekir. Bu değerlendirme hekimin arkadan gelecek karar verme aşamasındaki davranış hızını belirleyecektir. Buna hastanın “triajı” demek doğru olacaktır( Şekil - 4 ). Sonraki aşamalar ;
-Öykü
-Fizik muayene
-Acil incelemelerdir. Bu aşamalar hastanın yapılan klinik tablo triajına göre hızlandırılabilir. Sonuçta bir “ön tanı” elde edilir. Ön tanı hekimin önüne iki karar gereğini sunar.
1- Hasta hastaneye alınacak mı ? ev tedavisi mi düzenlenecek ?
2- Hospitalizasyon gerekli ise acil operasyon’a gerek varmı ?
Diğer bir düşünce ile birinci karar “ ön klinikopatolojik tanı” yı kapsar ve izlenecek basamakları belirler , ikinci karar ise “işlem tanısı”dır ki , cerrahinin gerekli olup olmadığını belirlemeyi içerir .
Akut karın ağrısında hastanın öykü ve fizik muayenesinin ardından uygun laboratuar testler istenilir. Ağrının bulunduğu kadran ve klinik tablonun ağırlığına göre ayırıcı tanıda izlenecek inceleme basamaklarının seçimini kadranlara göre belirlemek acil departman çalışmalarında kolaylık sağlayabilir. Buna göre pratik olması açısından karnı 5 kadranda değerlendirebiliriz ;
1-Sağ üst kadran ağrısı
Bu bölgede bulunan karın ağrılarında tanıya yaklaşımda öncelikle direkt karın grafisi çekilir.Diafragma altında görülecek bir serbest hava görüntüsünde duodenal veya gastrik ülser perforasyonu düşünülür ve cerrahi tedavi uygulanır. Grafide belirgin bulgu olmadığında ikinci inceleme ultrasonografidir.Bunda klinik tablo ışığında taşlı veya taşsız kolesistit ve kolanjitis tanısı konabilir. Bulgu elde edinilemiyenlerde ve peritonit bulgularının da olmaması durumunda üst gastrointestinal radyolojisi veya endoskopik inceleme yapılabilir. US’de karaciğer içi lezyon görüldüğünde bilgisayarlı tomografi ( BT ) , veya manyetik rezoanans ( MRI ) ile tümör , kist ve absenin ayrımı yapılabilir. Klinik tabloda tıkanma sarılığınında bulunması durumunda US ve BT’ye ERCP ve PTK ( perkutan transhepatik kolanjiyografi ) eklenebilir.Sağ üst kadran ağrısında izlenebilecek olan inceleme algoritmi şekil - 5 de gösterilmektedir.
2-Sol üst kadran ağrısı
Direkt karın grafisinde serbest hava bir önceki gibi değerlendirilir. Hava sıvı seviyelerinin görülmesi barsak tıkanıklığı yönünde incelemenin ilerletilmesini gerektirir. Taş görülmesinde nefrolitiazis açısından incelemeye US ile devam edilir. Direkt grafide kitle görüntüsü US ile birlikte BT incelemesini gerektirebilir ve bölge organlarında ayırıcı tanıya gidilmesini sağlar. Gastroduodenal patolojilerin ayrımı için radyolojik veya endoskopik inceleme gerekebilir. Sol üst kadran ağrısındaki inceleme basamakları şekil - 6 da gösterilmektedir.
3-Sağ alt kadran ağrısı
Öncelikle appandisit ve jinekolojik patolojiler düşünülür . Klinik bulgular yeterli olduğunda appandisit cerrahi tedaviyi gerektirir. Şüpheli durumlarda düz karın grafisi ve US yapılır. Tanıya ulaşılamaması durumunda BT ve tanısal laparoskopi devreye girebilir. Tanısal laparoskopiye minimal invaziv girişim olması nedeniyle bazı merkezlerde daha ön aşamalarda da başvurulabil-mektedir. Sağ alt kadran ağrısında izlenebilecek basamaklar şekil - 7 de gösterilmektedir.
4-Sol alt kadran ağrısı
Divertikülit ve jinekolojik patolojiler ön planda düşünülür.Direkt karın grafisi çekilir. Serbest hava perforasyon lehine bulgudur ve cerrahi tedaviyi gerektirir. Sonraki aşamada US ve BT komplike divertikülit veya jinekolojik patolojinin ayrımında kullanılır. Geç dönemlerde radyoopaklı incelemeler ve endoskopi devreye girebilir. Sol alt kadran ağrısında izlenebilecek olan basamaklar şekil - 8 de gösterilmektedir.
5-Yaygın veya göbek çevresi ağrısı
Klinik tablo ve laboratuar bulguların pankreatiti düşündürdüğü olgularda direkt karın grafisi , US ve BT tanıyı kesinleştirir . Direkt grafide serbest hava cerrahi tedavi bulgusudur. Barsak tıkanması bulguları tablonun gidişine göre cerrahi tedavi açısından değerlendirilir.Yaygın ve şiddetli karın ağrısında mesenter iskemisi ve intraperitoneal kanama şüphesi olduğunda hastanın genel durumu gözönüne alınarak US ,anjiyografi ve BT incelemeye girebilir. Kaynağı belirlenemiyen peritonit tespit edildiğinde tanısal laparoskopi veya laparotomi devreye girebilir. Bu bölge ağrılarında izlenebilecek olan basamaklar şekil - 9 de gösterilmektedirler.
Akut karınlı hastanın tanısı için yapılan çalışmalar sırasında olası birkaç tanının mutlaka belirlenmesi gerekmektedir. Kuşkuda kalınılan durumlarda veya gözlem altındaki hastalara tekrarlayıcı vizitler yapılmalıdır. Hastanın genel durumunun gidişine göre bu vizitler önem kazanır. Bu davranışı “bekle ve gör” politikası ile karıştırmamak gerekir. “Bekle ve gör” sisteminde tablonun belirginleşmesini beklemek düşüncesi vardırki bunun bazı sakıncaları bulunmaktadır. Hastalığın ilerlemesi ile görülebilecek olan morbidite artışı bu davranışın en önemli sakıncasını oluşturur.
Öğrenme dönemindeki genç hekimlerin yapmaları gerekenler ise şöylece sıralanabilir;
1- Bilgilerin kaydedilmesi
2- Daima ön tanı yapmaya çalışmak
3- Daha tecrübeli bir hekime danışmak
4- Hastanın gelişindeki bulguları sonrakiler ile karşılaştırmak.
Hastadan elde edilen ön tanı sonrasında cerrahi girişimin yapılıp yapılmaması için verilecek karar önem kazanmaktadır. Akut karın benzeri klinik tablo oluşturan medikal problemler bu sendromda belkide akılda tutulması gereken en önemli grubu oluşturmaktadır. Hastalara uygulanan negatif laparotomilere neden olan bu patolojiler tedavilerinde gecikme olmasının yanı sıra cerrahi girişim stresi ile birlikte ciddi oranda mortalite ve morbidite artışına da neden olurlar. Bu medikal patolojiler tablo – 3 ‘de gösterilmektedir. Akut karınlı hastalarda 65 yaşın üstü grubda cerrahi gereği olan patoloji oranı % 33 , daha genç grubda ise bu % 15 düzeyindedir.Acil cerrahi girişim gerektiren önemli bulguların dikkatli olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu bulguları sıralıyacak olursak ;
1-Fizik muayene bulguları : Oldukça önemli uyarılar verir. “Guarding” veya kas rijiditesi ile “rebound” bulgusu cerrahi tedavi olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Bunun yanında belirgin hassasiyet ,ciddi distansiyon ,hassas kitle ve septisemi , hipovolemik şok bulguları ve gözlem altında iken hastanın genel durumunda bozulma cerrahi tedavi için diğer kuvvetli dayanaklardır.
2-Radyolojik bulgular : Bazı bulgular cerrahi gereğini kesinleştirirler. Direkt batın grafisinde serbest hava görüntüsü ve kontrast verilerek yapılan çalışmalarda tıkanıklık veya maddenin ekstravazasyonu bilinen en önemli bulgulardır. Tekrarlanan grafilerde lokalize ve değişmeyen hava-sıvı seviyeleri ,enfeksiyon bulguları ile birlikte US ve BT’de kitle bulunması ,ve anjiyografide tıkanıklık bulgusu diğer yardımcı bulgulardır.
3-Parasentez bulguları : Rutin olarak yapılmamasına karşın elde edilen peritoneal mayide kan , safra , cerahat , barsak içeriği veya idrarın bulunması cerrahi tedavi için önemli kanıtlardır.
Akut karınlı hastalar değerlendirilirken sıklıkla doğrulukları kanıtlanmış bazı kavramlar da gözönünde tutulmalıdır .Ciddi karın ağrılarının büyük çoğunluğu daha önceden herhangi bir benzer şikayet olmadan ortaya çıkarlar. 6 saatten daha uzun bir süre devam eden karın ağrılarında cerrahi bir nedenden şüphelenilmelidir.
Sıklık : Akut appandisit , akut kolesistit , barsak tıkanıklığı , malignite , ve akut vasküler patoloji yaşlı grubda cerrahi akut karının en sık nedenlerini oluştururlar.
Bazı hastalıklar belirli coğrafyalarda daha fazla görülmektedir.Dünyanın her yeri için akut appandisit birinciliğini korurken arkadan gelen sırayı Afrika’da ince barsak tıkanıklığı , batıda ise akut kolesistit alır. Salpinjitis , mezenterik adenit , gastroenterit, pyelonefrit ve akut viral hepatit negatif laparotomiye neden olan en sık patolojilerdir.
Yaş ve seks : Çocuklarda olguların 1/3 ‘ünü appandisit , gençlerde büyük çoğunluğu nonspesifik karın ağrısı oluşturur .İleri yaşlarda malign hastalıklar sıklıktadır. Genç kadınlarda pelvik inflamatuar hastalık , over lezyonları , üriner enfeksiyon, ve dismenore akılda tutulmalıdır. Mensturasyon durumu ve gebelik testi önemlidir.
Zor kararlı patolojiler:Akut appandisit ve barsak tıkanıklığı öntanı aşamasında medikal olarak düşünülebilen en sık cerrahi akut karın patolojileridir. Pelvik appandisitler de öncelikle gastroenterit olarak değerlendirilebilirler. Nadir görülen ve atipik belirtileri olan barsak tıkanıklıklarının hekimi yanıltan en sıkıntılı patolojiler olduğu akıldan çıkartılmamalıdır. Richter fıtığı , proksimal veya “kapalı-ans” tipi tıkanmalar , ve erken dönem çekal volvulus bunlardan bazılarıdır. Özellikle yaşlı kadınlarda femoral herni ve obturator herni inkarserasyonu ile safra taşı ileusu tanısı gecikebilen patolojilerdir.
Yoğun bakım ünitelerinde yatmakta olan hastalarda ortaya çıkan akut kolesistit , appandisit , peptik ülser perforasyonu , barsak tıkanıklığı ,ve akut intestinal iskemi tanısı genellikle geciken patolojilerdir ve bu nedenle de düşünüldüğü durumlarda laparotomi veya laparoskopiye karar vermede daha atak davranılması gerekmektedir.
GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ
Akut karınlı hastalarda doğaldır ki bu karar aşaması belirli bir zaman almaktadır. Hastaların tedavilerinin nedene yönelik olarak yapılacağı kuşkusuzdur. Ancak Bu aşamalar sırasında resusitasyonu hızla gerekli olan hastalarda öncelikle olmak üzere , bütün hastalarda inceleme çalışmalarıyla eş zamanlı olarak ön tedaviye başlamak gerekmektedir. İlk tedavi uygulamalarını şu ana başlıklar altında inceleyebiliriz.
1-Parenteral sıvı tedavisine akut karınlı hastalarda öncelikle başlanmalıdır. Hipovolemik tablolarda kayıpların ( kan , kolloid , elektrolit solusyonları vs. ) yerine konması gerekmektedir. Bu kayıpların olmadığı hastalarda da oral alımın kesilmesi , akut karınlı hastalar için genellikle uygulanan bir yöntem olduğundan parenteral sıvı sıklıkla başlanması gereken bir tedavidir.
2-Nasogastrik tüp takılması akut karında gerekli ve sıklıkla yapılan uygulamalardan birisidir. Ancak genellikle cerrahi girişime aday olan hastalar ile ciddi kusması ve hematemezi olanlar ile birlikte barsak tıkanıklığı düşünülen hastalarda uygulanması daha doğrudur. Bunun yanında aspirasyon riskini de ortadan kaldırması yönünden şuur bulanıklığı olan , yaşlı ve düşkün hastalarda da yararlıdır.
3-Analjeziklerin kullanılmaya başlanması akut karında halen bir soru işareti yaratmaktadır. Akut karınlı hastalarda tanı konulmadan analjezik kullanılmaması , ancak tanı konulduktan veya cerrahi girişime ( laparotomi veya laparoskopi ) karar verildikten sonra analjeziğin kullanılması uygun gibi gözükmektedir . Hastanın ilk değerlendirmesinden sonra narkotik analjeziklerin uygulanmasının özellikle orta dereceli olgularda bulguları maskelemediği , bunun yanında kas rijiditesinin ortadan kalkması ile birlikte abdominal kitlelerin daha rahatlıkla bulunabileceği de belirtilmektedir. Akut intestinal iskemide narkotik analjezik uygulanmasına rağmen ağrının devam etmesi tanıda hekimi uyarmalıdır.
4-Antibiyotik kullanımı enfeksiyon ve peritonit düşünülen olgularda uygundur. Akut karınlı hastalarda antibiyotikler etkin tedaviye yardımcı olma durumundadırlar . Öncelikle patolojinin cerrahi tedavisi gerekmektedir. İntraabdominal enfeksiyonlarda çeşitli antibiyotik rejimleri önerilmekte ve çalışılmaktadır. Bu enfeksiyonlarda gram (-) ve anaerobik enfeksiyonların ön planda olabileceği düşünülerek kültür antibiyogram sonuçları alınana kadar , uygun spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması gerekebilir. Antibiyotik preoperatif profilaksi için de kullanılabilir.
5-Lavman gaz-gaita çıkışında problemi olan hastalarda mekanik barsak tıkanıklığı düşüncesi ve bulguları ortadan kalkmadıkça kullanılmamalıdır. İnkomplet barsak tıkanıklığında yüksek basınçlı olmamak üzere lavman yapılabilir. Peritoneal irritasyon bulguları olan hastalarda kullanılmazlar.
Tablo –9. 1 Akut karınlı hastanın muayenesinde izlenecek basamaklar ( 1’ den değiştirilerek )
1- Genel durumun değerlendirilmesi
2- Genel ve abdominal inspeksiyon
3- Oskültasyon
4- Perküsyon
5- Palpasyon ve özel muayene yöntemleri
6- Rektal ve jinekolojik muayene
Tablo - Akut karın tablosunda cerrahi tedavi gerektiren abdominal patolojiler ( 1’den değiştirilerek )
Gastrointestinal sistem
Akut appandisit
Barsak tıkanması
Organ perforasyonları (GİS )
Meckel divertiküliti
Akut Gastrik volvulus
Divertikülitis ( kolon )
İnflamatuar barsak hastalığı
Akut kolesistit
Akut süpüratif kolanjit
Karaciğer absesi
Karaciğer tümörü rüptürü
Kist hidatik rüptürü
Pankreatit
Dalak patolojileri
Spontan dalak rüptürü
Dalak absesi - rüptürü
Jinekolojik patolojiler
Dış gebelik rüptürü
Over tümörü-kisti torsiyonu
Over kisti rüptürü
Vaskuler patolojiler
Aort anevrizması rüptürü
Visseral anevrizma rüptürü
Mesenterik vaskuler hastalıklar
Peritoneal patolojiler
Peritonit
İntraabdominal abse
Karın duvarı patolojileri
Rektus hematomu
İnkarsere fıtık
Tablo- Akut karın tablosuna neden olan medikal patolojiler ( 1,5,6 )
Nonspesifik karın ağrısı
Genel hastalık tabloları
Üremi
Diabet
Salmonellozis
Malariazis
Tüberküloz
Bornholm hastalığı
Kan hastalıkları
Akut intermittan porfiri
Lösemi
Pernisiyöz anemi
Orak hücreli anemi ( hemolitik kriz )
Solunum sistemi hastalıkları
Üst solunum enfeksiyonu sonrası
Plörezi
Pnömoni
Pulmoner emboli
Pnömotoraks
Ampiyem
Kalp hastalıkları
Myokard infarktüsü
Perikardit
Akut kalp yetmezliği
Endokardit
Gastrointestinal sistem hastalıkları
Gastroenteritis
Peptik ülser atağı
Akut gastritis
Akut mesenter adeniti
İnflamatuar barsak hastalığı
Pseudoobstruksiyon ( kolon )
Hepatopankreatobiliyer patolojiler
Hepatit
Safra kesesi diskinezileri
Oddi sfinkteri disfonksiyonu
Pankreatit
Spinal kord hastalıkları
Sinir hattı boyunca ağrı
Spinal osteoartrit
Spinal stenoz
Spinal kanal tümörleri
Vertebral osteomyelit
Tabes dorsalis
Herpes ( Zona ) zoster
Genitoüriner sistem hastalıkları
Ureter koliği
Akut ve kronik nefrit
Kistik hastalık
Pyelonefritis
Akut salpenjit
Dismenore ( Mittelschmerz )
Kollajen doku hastalıkları
Periarteritis nodosa
Lupus eritematozus
Akut romatik ateş
Henoch-Schonlein purpurası
Ailevi Akdeniz ateşi
Akut sürrenal yetmezliği
Toksin ve ilaçlar
Gıda zehirlenmesi
Kurşun ve bazı ağır metal
zehirlenmesi
Narkotik eksikliği
Örümcek sokması
ACİL CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREN GASTROİNTESTİNAL PATOLOJİLER
Akut karın tablosunda cerrahi girişim kararının verilmesi ve bunun yapılma zamanının belirlenmesi en önemli konuyu oluşturur. Bazı gastrointestinal patolojiler acil birimlere başvurulmasını takiben kısa sürede tanısı konarak uygun tedavi aşamasına geçebilirler.Bu bölümde cerrahi tedavi gerektiren ve kitapta diğer bölümlerde bahsedilmeyen
1- Akut appandisit
2- Barsak tıkanması
3- Peptik ülser delinmeleri
4- Mezenterik damar hastalıkları,
Genel hatları ile anlatılacaktır.
AKUT APPANDİSİT
Akut karın nedeniyle acil birimlere başvuran hastalardaki en sık cerrahi patoloji akut appandisittir. Appandisit tanısıyla ameliyat edilen hastalarda % 20 oranında negatif laparotomi görülmektedir . Perforasyon komplikasyonunun görülmesi gençlerde % 3,6 gibi düşük oranlarda iken , yaşlılarda oldukça yüksek oranlarda görülmektedir . Bu nedenle negatif laparotominin , perforasyon riskini azalttığı ve fazla çekinilmemesi gerektiği belirtilmektedir. Appanidisit ön tanısı ile yapılan bu negatif laparotomilerin en sık sebebi jinekolojik patolojilerdir. Yaşlılarda ve küçük çocuklarda tanı konması klasik belirtilerinin olmaması ve taklit eden diğer karın içi patolojilerin yaygınlığı nedeniyle zordur.
Appendiks embriyolojik gelişimi sırasında sağ iliak fossada değişik lokalizasyonlarda yerleşebilir. En sık olarak ( % 64 ) retroçekal ve retrokolik , % 31 oranında da pelvik yerleşim gösterir . Diğer lokalizasyonlar ( Ör: retroileal vs. ) daha az sıklıklardadır. Bu değişken yerleşim akut appandisitin klinik tablosunu ve bulgularını etkiler.
Etyoloji : En sık sebep appendiks lümeninin tıkanmasıdır. Çocuklarda ve gençlerde bu tıkanmanın en sık nedeni lenfoid hiperplazi , ileri yaşlarda ise fekalittir. Genç yaşlarda sıklıkla görülen lenfoid hiperplazi gastroenteritler sonrasında ortaya çıkabilir. Bunun yanında üst solunum yolu enfeksiyonu , infeksiyöz mononükleoz , ve kızamık sonrasında da ortaya çıkabilir . Tıkanma sonrasında oluşan lenfatik ve venöz dolaşım bozukluğu dilatasyon ve ödeme yol açar . Ardından oluşan bakteriyel artış enfeksiyona neden olur. İleri dönemde arteriyel dolaşımın da bozulması ile gangren ve perforasyon oluşabilir. Bitkisel artıklar ve parazitler daha az sıklıkta olmak üzere diğer tıkanma nedenlerini oluştururlar.
Klinik tablo : Perforasyondan kaçınmak için erken tanı şarttır. Anamnez ve fizik muayene tanı için en önemli basamaklardır. İştahsızlık , hafif bulantı ve periumblikal ağrı ilk ortaya çıkan belirtilerdir.Ağrı sürekli karakterdedir , bazen kolik tipte de olabilir. Bu üç belirti appandisit için anamnezde çok önemlidir. İştahsızlık ve bulantının eşlik etmediği bir karın ağrısında akut appandisit tanısı şüpheli karşılanmalıdır. İlerleyen birkaç saatte ağrı sağ alt kadrana lokalize olan pariyetal karakter kazanır. Tabloya kusma eklenir. 380C düzeyinde ateş yükselmesi olabilir.Sağ alt kadran ağrısının gelişmesi yaygın karın ağrısı ile beraber olabilir. Hastalarda konstipasyon olmasına karşın, pelvik appandisitlerde kalın barsağın irritasyonu sonucunda ishal görülebilir.
Fizik muayene bulguları , inflame appendiksin sağ alt kadran pariyetal peritonunu veya sağ retroperitoneal bölgeyi irrite etmesi ile ortaya çıkar. Sağ fossa iliakada “Mc-Burney” noktası olarak bilinen bölgede hassasiyet appandisitin klasik fizik muayene bulgusudur.Peritonit ile uyumlu olarak hareket , öksürme , yürüme ağrıyı arttırır. Aynı bölgede kas rijiditesi bulunur. Tek parmak veya klasik perküsyonla hassasiyet alınır. “Rebound” hassasiyet önemli bulgudur. Barsak sesleri normal veya azalmış olabilir. Perforasyon sonucu gelişen peritonitte barsak sesleri kaybolur. “Rovsing testi” – karnın sol tarafına derin palpasyonla sağda ağrı hissedilmesidir. Appendiksin lokalizasyonu bulgularda da değişikliğe neden olur. “İleopsoas testi” – sol yan yatışta sağ kalça ekleminin aşırı ekstansiyonu ile ağrı – retroçekal appandisitte , “obturator testi” – sağ kalça ekleminin fleksiyonunda uyluğun içe ve dışa rotasyonunda ağrı – pelvik appandisitte bulunabilir.
Tanı
Laboratuar bulguları
10 000 / ml üzerinde lökositoz hastaların önemli bir kısmında tespit edilir. Ancak olmaması appandisit aleyhine yorumlanamaz. İdrar sedimentinde lökosit ve eritrosit özellikle retroçekal appandisitte bulunabilir .
Radyolojik bulgular
Direkt karın grafisinde çekumda hava-sıvı görüntüsü ( çekal ileus ) , sağ psoas çizgisinin kaybı , sağ lateral preperitoneal yağ dokusunun koyu görüntüsünün kaybı yardımcı bulgular olarak değerlendirilir.Ultrasonografide ve tomografide günümüzde önemli bulgular edinilmektedir. Dilate lümen, kalınlaşmış appendiks duvarı tespit edilebilir. Şüpheli kitle ve periçekal abse bu yöntemle görüntülenebilir.
Ayırıcı tanı
Özellikle genç kadınlarda jinekolojik problemler ve pelvik inflamatuar hastalık tabloları appandisit ile en sık karışan patolojilerdir.
Tedavi
Akut appandisitin tedavisi sağ alt kadran mini laparotomisi ile appendektominin yapılmasıdır. Günümüzde laparoskopi hem tanıda kesinlik göstermeyen olgularda pelvis ve batının direkt olarak gözlenmesini ve aynı seansta appendektominin yapılmasına da olanak vermesi ile giderek daha fazla sıklıkta kullanılmaktadır. Appandisit tanısındaki gecikmeler morbiditeyi ve mortaliteyi arttıran komplikasyonlara yol açarlar.Bu komplikasyonların en önemlisi perforasyondur. Peritonit veya abseye yol açabilir. Cerrahi olarak tedavi edilir. Appandisitin yakın çevre organları ve omentumla sınırlanması klinikte kitle ile kendisini gösteren plastron’a yol açabilir.Plastron tanısının konması durumunda klinik gözlem ve antibiyoterapi uygulanır . Sağ alt kadranda kitle yapan ( tümör , Crohn hastalığı vb. ) patolojilerden ayrımının yapılması gereklidir. Klinik ve fizik muayenede kaybolan plastronda 2-3 ay sonra appendektomi uygulanabilir. Bunun yanında tedavisiz kalmış ve ilerlemiş olgularda phylephlebitis – portal piyemi - ender de olsa görülebilen komplikasyonlardandır. Ciddi septik tabloya ve karaciğerde abse gelişimine neden olabilir.
BARSAK TIKANMASI
İnce ve kalın barsakta , barsak içeriğinin distale ilerletilmesinde bozukluk olması genel anlamda barsak tıkanması olarak değerlendirilir. Barsak lümenini tıkayan organik bir neden ise mekanik veya dinamik barsak tıkanmasından bahsedilir. Barsak peristaltizminin durması veya yavaşlaması nedeniyle oluşan tablo paralitik veya adinamik barsak tıkanması olarak isimlendirilir. Genel cerrahide her iki tip tıkanıklık genelde “ileus” olarak tanımlanırken bu ismin yalnızca paralitik tıkanmada kullanıldığı da görülmektedir.
Mekanik tıkanmada , barsağın kan dolaşımında bir problem olmadığı durumlar basit tıkanma olarak belirtilir. Tam veya kısmi olabilir. Kan dolaşımının bozulduğu tıkanma “strangulasyon” olarak isimlendirilir ki , etkilenen barsak segmentinde nekroz ve gangren ortaya çıkar. Birkaç nadir tipi dışında genellikle tam tıkanma tablosu gösterir.
Mekanik tıkanma
Barsak tıkanmaları nedene veya yerine göre sınıflandırılabilirler. Tıkanma barsağın lümeninde , duvarında veya dışındaki bir nedene bağlı olabilir. Tıkanmanın seviyesine göre nedenlerinin yanında klinik tabloda da değişiklik olmaktadır. Proksimal seviye pilor , duodenum ve jejunumun ilk bölümlerini içerir. Jejunum distalinden sağ kolona kadar olan bölüm orta seviye veya distal ince barsak tıkanıklığı olarak değerlendirilir. Bunların distali kolonik tip tıkanmaları oluşturur. Barsak ansının iki ucunun tıkanması “kapalı ans” olarak isimlendirilir. Bu tip tıkanmada vaskuler dolaşımında etkilenmesi durumunda “strangulasyon” gelişir. Nekroz ve gangrene giden ans nedeniyle de klinik tablo daha belirgin ve ciddi olur. Mekanik barsak tıkanması nedenleri tablo: 4 de gösterilmektedir.
İnce barsaklarda yapışıklıklar tıkanma tablolarının % 60 ‘ını oluştururlar . % 10 oranında fıtık enkarserasyonları ile karşılaşılırken , özellikle gelişmiş ülkelerde tıkanıklıkların % 20 sinden tümöral lezyonlar sorumludur. Kolon tıkanmalarında ise sıklık sırası malign tümör , divertikülitis ve volvulus olarak gözlenmektedir.
Klinik ve fizyopatoloji
Barsak tıkanması belirgin akut karın kliniğine neden olur. Klinik belirtiler dört ana başlıkta toplanabilir.
1- Ağrı
2- Bulantı-kusma
3- Distansiyon
4- Gaz-gaita çıkışının durması
Tablo – 9.4 Mekanik barsak tıkanması nedenleri ( 21,22)
1- Barsak dışı etkenler :
-Yapışıklık
Cerrahi sonrası
Geçirilmiş peritonit
Radyoterapi sonrası
-Konjenital
Band
Ladd bandları
Meckel bandı
Annuler pankreas
Damar anomalileri
-Fıtıklar
-Volvulus
-Kitle basısı
Tümör
Abse
Hematom
Kist ( pankreas )
2- Lümen içi tıkayıcı lezyon
-Tıkayıcı cisimler
Yabancı cisim
Sertleşmiş baryum , feçes, mekonyum
Bezoar
Parazit
Safra taşı
-Polipoid lezyonlar
3- Barsak duvarı lezyonları:
-Konjenital
Atrezi
Malrotasyon
Duplikasyon
Meckel divertikülü
Anüs imperforatus
Hirschprung hastalığı
-Neoplasm ( Malign , benign )
-İnflamatuar
Divertikülit
Crohn hastalığı
Kolitis ülseroza
Tüberküloz
Radyasyon enteriti
İskemik ataklar ( kolon )
İlaçlar ( nonsteroid antienflamatuar , potasyum tabletleri )
-Endometriyozis
-Cerrahi sonrası ( anastomoz darlığı )
-Hematom ( Duodenum )
- İntusussepsiyon ( invajinasyon )
Bu klinik tabloda tıkanmanın nedenine göre ek belirtilerde bulunabilir. Eksternal bir herninin inkarserasyonu ile ağrılı kitle , tümör veya abse tipi lezyonlarda ağrılı veya ağrısız bir kitlenin belirti ve bulgusu da kliniğe eklenebilir. Tıkanmanın seviyesine ve tipine göre klinik belirtilerdeki değişimler tablo- 9.5 da gösterilmektedir.
Barsakta tıkanmanın başlaması ile birlikte lümende gaz ve sıvı birikimi başlar. Barsak motilitesinde değişiklik , bakteriyel artış oluşur. Direkt karın grafisinde görülen gazların % 70-80’i yutulan havadır. Barsak tıkanması sırasında hastanın ağrılı ve sıkıntılı tablosu yutulan havanın da artmasına neden olur. Barsak lümeni içinde basıncın artması absorbsiyonun kesilmesine ve lümen içine sekresyonun artmasına neden olur. Kusmalarla birlikte barsak lümeni ve duvarında oluşan sıvı sekestrasyonu anlamlı sıvı ve elektrolit bozukluğuna neden olur. Barsak duvarında kan dolaşımı luminal basıncın artmasına bağlı olarak bozulur. Bununla birlikte bakteriyel translokasyon ve duvarda ödem gelişir. Tıkanmanın proksimalinde ve geliştiği segmente de dilatasyon olur. Bu duvardaki iskeminin artmasını engeller. Tıkanan segmentin proksimalinde önceleri propulsif sonrasında effektif olmayan ve deorganize kontraksiyonlar gelişir. Bu kontraksiyonlar kolik ağrıları oluştururlar , bir süre sonra barsakta sessizlik ve kontraksiyonlarda azalma görülür. “Kapalı ans” tıkanıklığında intraluminal sekresyon ve basınç artışı daha belirgindir. Bu duvardaki iskemiyi ve inflamasyonu arttırır.Hassasiyet ve kas direnci gibi lokal peritoneal bulgulara neden olur.Ateş ve taşikardi gelişir. İlerlemesi ile gangren ve perforasyon riski artar.Kalın barsak düzeyindeki tıkanıklıklarda ileoçekal valfin kapalılığı durumunda doğal bir kapalı ans tıkanıklığı oluşturur. İleri derecede distansiyon artışına ve çekum perforasyonuna neden olur. “Açık ans”tıkanmasında bu riskler yoktur. Ancak sık kusmalara , sıvı ve elektrolit kaybına neden olur.
Tablo - 5 Mekanik barsak tıkanıklığında klinik belirtiler.
Belirtiler
Yüksek
( İnce barsak )
Distal
( İnce Barsak )
Kapalı ans
( İnce barsak )
Kalın
Barsak
Ağrı
+
++
+++
++
Kusma
+++
++ ( geç )
++
+ ( geç )
Distansiyon
±
++
+
+++
Gaz-gaita
çıkışının durması
-
+
±
+++
Hassasiyet
-
+
+++
++
Tanı
Barsak tıkanması tablosu diğer abdominal patolojilere eşlik edebilmesi nedeniyle veya tam ve kısmi tıkanmalarının ayırdedilebilmesi yönüyle karar vermede zorluklar içeren bir akut karın tablosudur. Bu karar aşamasında özellikle strangulasyonun ve kapalı ans tıkanıklığının varlığının belirlenmesi için çaba sarfedilmelidir.
1- Daha önceden geçirilmiş bir karın ameliyatı yapışıklıklara bağlı olarak gelişen “brid ileus” yönünden önemlidir . Cerrahi tedavi kararında konservatif yaklaşımı gerektirebilir.
2- Ağrının kolik tipte oluşu ve ataklar arasında rahat bir karın basit tıkanıklık lehinedir. Sürekli ve giderek artan ağrı ve hassasiyetle birlikte buna kolik ataklarının eklenmesi strangulasyon lehine değerlendirilebilir.
3- Kusmanın miktarının yanında , önceleri safralı olarak başlayan ve giderek fekaloid karakter kazanan içerik irreversibl bir tıkanıklığa karar verdirebilir.
4- Giderek artan distansiyon tam tıkanıklık için önemli bulgudur. Asimetrik oluş özellikle kolonik ve/veya kapalı bir ans tıkanıklığını düşündürmelidir.
5- Barsak seslerinin hiperaktif ve metalik tınlama şeklinde olması tipik bulgulardandır.
Laboratuar bulgular barsak tıkanması için önemli bulgular vermez . Dehidratasyonun belirlenmesi , elektrolit kayıplarının düzeyi ,ve azotemi hastanın cerrahi girişime hazırlanması açısından da önemlidir. Lökositoz , ateş , taşikardi , metabolik asidoz strangulasyonu destekler. Kan amilaz düzeyi yükselebilir.
Direkt karın grafisi barsak tıkanıklığının seviyesi ve devamlılığının belirlenmesi açısından önemlidir. Belirli bir lokalizasyonda birkaç ansı içeren ve süreklilik gösteren hava-sıvı görüntüsü , karnın alt bölgelerinde gaz görüntüsünün olmaması tam tıkanıklık lehinedir ( Resim – 1 ). Diafragma altında serbest hava perforasyon lehinedir. Sigmoid kolon volvulusu gibi büyük barsak ansını içeren bir kapalı ans tıkanıklığında ileri derecede gazla dolu “kahve çekirdeği” görünümünde genişlemiş kolon tespit edilir ( Resim – 2 ).
Tam olmayan tıkanıklıklarda ince barsak pasaj grafisi , ve özellikle enteroklizis uygulanabilen kontrastlı çalışmalardır. Distal kolonik tıkanıklıklar için basınçsız lavman opaklı kolon tetkiki yapılabilir. Ancak strangulasyon bulgularının olmamasına dikkat edilmelidir. İnce barsakta direkt grafi ve klinik tablo ile karar verilebilen durumlarda bu incelemeler özellikle de tam tıkanıklıklarda kontrendikedir. Şüpheli durumlarda seçilmesi gereken materyel suda eriyen kontrastlar olmalıdır. Baryum tıkanıklığın proksimalinde sertleşebilir veya perforasyon durumunda ciddi peritonite neden olur.
Ultrasonografi diğer patolojilerin veya kitlelerin tansında yardımcı olabilir. Tomografik inceleme son zamanlarda kullanılmaktadır. Ancak kontrast gereğinin de bulunması tam tıkanıklığın olmadığı durumlarda uygulanması gerektiğini düşündürmektedir. Küçük ve zor tanınabilecek strangulasyon tipi tıkanıklıkların tanınmasında özellikle ultrasonografi eşliğinde yararlı bulgular elde edilebilir.
Tedavi
Barsak tıkanması tanısı konan bir hastanın dikkatli olarak değerlendirilmesi gerekmektedir.
1- Tıkanmanın tam olup olmadığı
2- Strangulasyonun varlığı
3- Sıvı-elektrolit ve asid-baz dengesi,
Yanıt verilmesi gereken önemli sorulardır. Öykü , fizikmuayene , ve klinik tablonun değerlendirilmesinden sonra yapılan laboratuar incelemeler ile dehidratasyon ve sepsis durumu belirlenir. Direkt karın grafisinin de yardımıyla hastanın bütün bulguları uygulanması düşünülen tedaviye karar verme için tam bir incelemeye alınır. Bu inceleme ve karar verme aşamasında barsak tıkanması ön tanısını alan hastanın hazırlık veya resusitasyon olarak niteleyebileceğimiz tedavisine başlanır.
1- Oral alımın kesilmesi,
2- Sıvı- elektrolit , asid baz ,ve hemodinamik dengenin durumuna göre parenteral sıvı tedavisine başlanması ,
3- Nasogastrik dekompresyon yutulan havanın ve barsak içeriğinin aspirasyonuna olanak verir. Uzun tüplerin uygulanması özellikle basit ve brid ileus gibi tekrarlayan tıkanma olgularında barsağın relaksasyonu ve tıkanmanın çözülmesine yardımıcı olabilir.
4- Tıkanma nedeniyle mukozal bariyerin bozulması sonucunda oluşan bakteriyel translokasyon ve septik komplikasyonlar açısından veya strangulasyonlu olgularda özellikle gram negatif aeroblar ve anaeroblara yönelik antibiyotik başlanması,
Tanısal işlemlerin devamı sırasında ve hastanın cerrahi tedaviye kadar geçen süresi içinde uygulanması gereken ilk işlemler olarak sayılabilir. Barsak tıkanma tablolarının hemen hepsinde değişken de olsa bir gözlem süresi vardır.Ancak mekanik tıkanmalarda strangulasyon dışında genellikle 24-48 saat sürelik bir gözlem sırasında düzelmeye başlamayan olgularda cerrahi tedavi gereği ortaya çıkmaktadır.
Laparotomi gibi klasik cerrahi yaklaşımın yanında bugün için laparoskopi özellikle basit tıkanıklıkta uygulanabilen bir yöntem olarak gündeme gelebilmektedir. Özellikle intraperitoneal yapışıklıklarda seçilmiş olgularda kullanılabilmektedir.
Adinamik Barsak tıkanması ( Paralitik ileus )
Barsakta peristaltik fonksiyonun bozulması sonucunda meydana gelen tıkanma tablosu paralitik ileus veya yalnızca ileus olarak isimlendirilebilir. Kalın barsakta meydana gelen adinami veya paralizi sonucunda oluşan tıkanma tablosu ise pseudoobstruksiyon olarak adlandırılır.
Postoperatif dönemde görülen ileus tablosu bu konuda önemli bir yer tutmaktadır. Özellikle abdominal cerrahi sonrasında belirli bir süre ile gaz ve dışkı çıkışı durmaktadır. Cerrahi girişim sırasında artan sempatik aktivite ve endojen opioidler barsak peristaltizmini azaltır. Kullanılan narkotik analjezikler veya diğer ilaçların ve cerrahi girişim sırasında barsağa uygulanan manipulasyonların da buna katkısı olmaktadır . Herhangi bir komplikasyon ( anastomoz kaçağı , peritonit vs ) olmadığı durumlarda bu tablo geçicidir ve yaklaşık olarak 48 saat içinde pasaj normale döner. Komplikasyonlar paralitik ileus tablosunun devam etmesine neden olur. Hipopotasemide , kalsiyum ve magnesyum bozukluklarında paralitik ileus tablosu görülebilir. Tablo - 5 de paralitik ileus nedenleri toplu olarak gösterilmektedir.
Postoperatif ileusun beklenen sürenin sonrasında çözülmemesi ve devamı altta yatan nedenin araştırılmasını gerektirir. Özellikle mekanik bir tıkanıklığın veya cerrahi başka bir komplikasyonun varlığı araştırılır. Normal koşullar altında postoperatif ileusun çözülmesi için metoklopramid , elektrolit dengesizliğinin giderilmesi , mümkün olan en kısa sürede oral gıda alımına geçilmesi , ve erken mobilizasyon etkili olmaktadır.
Tablo – 9.5 Paralitik ileus nedenleri ( 21, 22 )
- Postoperatif
- Peritonitis
- Medulla spinalis lezyonları
- Retroperitoneal travma
- Biliyer veya renal kolik
- Elektrolit dengesizliği ( Potasyum , kalsiyum , magnezyum)
- Diyabetik ketoasidozis
- Üremi
- İlaçlar ( Narkotik , antikolinerjik , antidepresan , psikotroplar vs.)
- Hipotiroidi
- Kolonik psödoobstrüksiyon
- Akut mesenterik vaskuler tıkanma
Kolonun Psödoobstruksiyonu (Ogilvie sendromu )
Kolonda gelişen akut psödoobstruksiyon , tüm kolon bölümlerini içerebilir. Transvers kolon ve çekumu etkileyen yoğun ve ilerleyici distansiyon gelişebilir. Özellikle çekum distansiyonu duvarda beslenme bozukluğuna , iskemik nekroz ve perforasyona neden olabilir. Ağır künt karın travması ve nörolojik olaylarda veya ortopedik , nörolojik , ve kardiak cerrahi girişimler sonrasında görülebilir . Skleroderma , dermatomyozitis , lupus , amiloidoz , hipotiroidi , diyabet , ve parkisona eşlik edebilir.
Klinik tabloda ağrısız veya kolik karın ağrıları ile birlikte distansiyon ve gaz – gaita çıkışında durma gözlenir.Çekum distansiyonu nedeniyle gelişebilecek olan nekroz ve perforasyon riskine dikkat edilmesi önemlidir.
Direkt karın grafisinde yoğun kolonik gaz distansiyonu görülür. Barsak nekrozu riskinin olmadığı durumlarda alçak lavman opaklı kolon tetkiki yapılabilir. Mekanik tıkanma nedeni tespit edilemez . Kolonoskopi tanı ve dekompresyon olanağı sağlar.
Tedavi hastanın klinik tablosunun gidişinin gözlenmesi ve altta yatan bir nedenin araştırılması ile birlikte başlar.Sıvı ve elektrolit dengesinin düzenlenmesi gereklidir. Nasogastrik tüb kusmanın önlenmesi ve gaz distansiyonunun ( yutulan hava ) azaltılması amacıyla konulur. Kolonoskopik dekompresyon ve rektal tüb uygulanabilir. Sempatikolitik ajanların ve spinal sempatik blokajın yararlı olduğu bildirilmektedir. Ciddi ve çekum perforasyonu riski gösteren tekrarlayıcı olgularda kolon rezeksiyonu uygulanabilir.
PEPTİK ÜLSER PERFORASYONLARI
Duodenal veya gastrik ülserin önemli komplikasyonlarından birisi perforasyondur. Primer gelişen ülserin perforasyonu olabileceği gibi , geçirilmiş bir peptik ülser cerrahisi sonrasında gelişen anastomoz ülserinin ( marginal ülser ) perforasyonu da görülebilir.
Serbest perforasyon genellikle ön duvar yerleşimli ülserlerde görülür .Arka duvarda yerleşen ülserler pankreasa veya komşu organlara penetrasyon olarak isimlendirilen bir perforasyon tablosu oluştururlar. Özellikle duodenal ülserde komşu organlarla ve omentum ile sınırlanan “walled-of” perforasyon tablosu da gelişebilmektedir.
Klinik tablo
Öncesinde varolan peptik ülser belirtilerine ek olarak veya önceden dikkat çekici bir klinik tablo olmaksızın ani başlayan şiddetli karın ağrısı ( bıçak saplanır gibi ve özellikle epigastriyumda ) ile kendisini gösterir. Mide içeriğinin ve safranın periton boşluğuna dökülmesi şiddetli kimyasal peritonit oluşturur. Sağ parakolik alandan sağ fossa iliakaya akan içerik özellikle “walled-of” perforasyonlarda akut appandisit ile karışan klinik tablolara sebep olur. Serbest perforasyonda özellikle epigastriyumda daha belirgin olmak üzere yaygın karın ağrısı ciddi peritoneal bulgulara neden olur. “Tahta karın” olarak adlandırılan yoğun kas rijiditesi bulunur. Bu tablo hastanın yürüyüşünde de özel ve öne doğru eğilmiş ve yavaş hareket eden hasta görüntüsüne neden olur. Hemen bütün kadranlarda yaygın “rebound hassasiyet” tespit edilir.Barsak sesleri azalır. Rektal tuşede ön ve yan duvarlarda belirgin hassasiyet bulunur. Sınırlanmış perforasyonlarda karın bulguları epigastriyuma lokalize özellik gösterirler. İlerlemiş olgularda peritonite bağlı olarak septik tabloya ait ateş , taşikardi vb.bulgular belirginlik kazanır.
Tanı
Laboratuar testlerde lökositoz ve amilaz yüksekliğinin yanında gecikmiş olgularda septik tablo nedeniyle metabolik asidoz bulguları tespit edilebilir.
Ayakta direkt batın grafisinde diafragma altında tespit edilen serbest hava görüntüsü tüm barsak perforasyonları gibi peptik ülser perforasyonunun da en belirgin radyolojik bulgusudur ( Resim – 3 ). Ultrasonografi ve tomografi genellikle şüpheli olgularda veya sınırlı perforasyonda gato oluşturmuş organlara ait doku yoğunluğunu ve kolleksiyonları göstermesi ve akut kolesistit veya pankreatit gibi patolojilerin ayırımı açısından önemlidir.
Tedavi
Genel olarak barsak perforasyonu tanısı konan hastada gecikmeden acil cerrahi girişime geçilmesi gerekmektedir.Duodenal ülserde erken olgularda yalnız perfore ülserin dikilerek kapatılması ve karnın yıkanmasının yanında peptik ülser etyolojisine yönelik cerrahi prosedürlerin uygulanması işlemi yapılabilir. Gecikmiş ve ciddi peritonitin bulunduğu olgularda yalnızca perfore ülserin kapatılması ve peritonun drenajı tercih edilmektedir. Gastrik ülser perforasyonunda Wedge veya subtotal rezeksiyon tercih edilen yöntemlerdir . Malign ülser perforasyonu açısından dikkatli olunmalıdır. Biyopsi ile desteklenmeli ve rezektif işlemler tercih edilmelidir. Günümüzde laparoskopik girişimle perfore ülserin kapatılması , intraperitoneal irrigasyon ve drenaj duodenal ülser perforasyonunda kullanılabilmektedir.
MEZENTERİK DAMAR TIKANMALARI
Mezenterik arterlerin ve venlerin tıkayıcı hastalıkları akut karının ciddi patolojilerini ortaya çıkarırlar . Arter sisteminde akut ve kronik tıkanıklar görülebilir. Kronik darlıklar kendi klinik tablolarını oluşturabildikleri gibi bu darlıklarda gelişebilen akut tıkanıklıklar patolojiyi acil cerrahi girişim gereğine taşıyabilirler. Yaygın kollateral dolaşım nedeniyle çölyak ve inferiyor mezenterik arter tıkanmalarının asemptomatik olabilmesine karşın superiyor mezenterik arter tıkanmaları önemli klinik tablo ortaya çıkaran vaskuler yetmezlik tablosundan barsak nekrozuna kadar uzanan ağır patolojilere neden olur.
Mezenterik damar tıkanıklıklarının % 15-20’sini primer venöz , % 50’sini primer arter tıkanıklıkları oluştururken , % 30-35’i major arteriyel veya venöz organik bir tıkanıklık olmadan ortaya çıkan “nonokluziv” yetmezlik tablolarıdır.
Superiyor mezenterik arter tıkanması
Süperiyor mezenterik arter aortadan paralele yakın bir açı ve geniş bir ağız ile çıkar. Bu nedenle inferiyor mesnterik artere nazaran daha fazla tıkanma yatkınlığı vardır. Akut tıkanma olabildiği gibi , ateroskleroz nedeni ile kronik tıkanma tablosu da gelişebilir.
Akut tıkanma
Emboli veya tromboz ile ortaya çıkar. Emboli daha sıklıkla görülür. Myokard enfarktüsü veya atriyal fibrilasyon nedeni ile aurikuler trombozdan kaynaklanan trombüsler periferik sistemin önemli büyük arterlerinde akut tıkanmalar oluşturabilirler. Trombüs genellikle superiyor mesenterik arterin aorttan ayrıldığı ilk 2 cm’sinde ve orta kolik arterin çıkışı düzeyinde oturur. Emboli , vegetatif endokardit, mevcut bir aterom plağı üzerinde akut gelişen tromboz veya anjiyografi sırasında kopan bir aterom plağından da kaynaklanabilir. Damarda önceden kronik bir tıkanma yoksa kollateral dolaşım gelişemiyeceği için akut tıkanma sonrasında tedavi gecikirse barsak kısa sürede nekroza gider. Ancak superiyor mezenterik arterin akut tıkanmalarında barsağın nekrozdan kurtulabilmesi her durumda nadiren görülmektedir.
Akut tromboz hemen büyük çoğunlukla ateroskleroz zemininde ortaya çıkar. Aort anevrizması ve disseksiyonu , tromboanjitis obliterans , ve periarteritis nodosa sonucunda da gelişebilir. Akut konjestif kalp yetmezliği ve myokard enfarktüsü sonrasında kardiak debide oluşan anlamlı azalma trombüs gelişimine zemin hazırlayabilir. Ana arterin akut trombozunda barsakta yaygın infarktüs gelişimi olur. İnflamatuar vaskuler patolojilerdeki tıkanmalar periferik damarlarda olduğundan bir veya birden fazla kısa barsak segmentinde infarktüs gelişir.
Patofizyoloji
Akut ve tam olarak gelişen arteriyel tıkanma sonrasında barsak hipertonik , kontrakte ve soluktur. Tıkanmanın distalindeki damar yatağında vasospasm olur. Mukozal ülserasyonlar gelişir. Birkaç saat sonra spasm geçer ve kapiller yatakta dilatasyonla birlikte yoğun tromboz gelişimi ortaya çıkar. Barsak kaslarında paralizi buna eklenir. Duvar ve lümen içine kanama ile barsak syanotiktir ve daha ilerde de çamur kıvamına ( nekroz ) ulaşır. Böylece patoloji hemorajik nekroz ile tamamlanır. Patolojinin başlaması ile birlikte giderek artan bakteriyel translokasyon septik tablonun ağırlaşmasına neden olur. Superiyor mesenterik arterin başlangıcının tam ve akut tıkanması ile arterin besleme alanı ( Treitz ligamanından birkaç cm (~10 cm ) sonraki jejunumdan başlamak üzere , transvers kolonun ortalarına kadar ) nekroza gider. Bu ölçüdeki geniş barsak alanının nekrozu oldukça ciddi bir klinik tabloya ve tedavide gecilikdiğinde fatal sonuca neden olmaktadır.
Klinik tablo
Klinik tablo barsakta oluşan paralizi ve iskemiye bağlıdır. Erkeklerde ve 50-60 yaşlarında daha sıklıkla görülen patolojinin anamnezinde koroner arter hastalığı , atriyal fibrilasyon , generalize aterosklerozun bulguları , ve hastaların 1/3 ünde “intestinal anjina” tespit edilebilir. Şiddetli olarak başlayan yaygın karın ağrısı hızla enyüksek noktasına kadar ulaşır . Kısa süre kolik tipte belirti veren ağrı hemen sonrasında devamlılık kazanır. Kusma sıklıkla görülür ve bazen kanlı olabilir. Başlangıçta diyare ( melena tipinde olabilir ), kısa süre sonra da konstipasyon ortaya çıkar.Periumblikal ve lomber bölgelerde siyanoz görülebilir. Karın muayenesinde önceleri belirgin bir bulgu elde edilemez. Barsakta nekroz ve perforasyonun gelişmesi ile belirgin rebound ve rigidite ortaya çıkar. Barsak sesleri önceleri hiperaktif tir. Daha sonra gelişen paralizi ile sessiz karın bulgusu önem kazanır. İnfarktüsün ilerlemesi ile ateş , taşikardi , hipotansiyon gibi sepsis bulguları ön plana çıkar. Patolojinin erken dönemlerinde narkotiklere yanıt vermeyecek derecede şiddetli bir karın ağrısına karşın fizik bulguların azlığı hatta yokluğu akut mesenterik vasküler tıkanmayı düşündürmelidir.
Tanı
20.000 /mm3 üzerinde lökositoz ve hemokonsantrasyon görülebilir. Kanda amilaz , fosfat ,ve kreatin fosfokinaz düzeyinde artış bulunabilir. İrreversibl iskeminin bulgusu olarak metabolik asidoz tespit edilebilir.
Direkt karın grafisinde belirgin bir bulgu tespit edilemez. Anamnezin de uygunluğu ile birlikte acilen selektif mesenterik anjiyografi yapılmalıdır. Anjiyografide tıkanmayı tespit ederken uygun olgularda vasodilatator ilaçların verilebilmesi de mümkündür.
Tedavi
Anjiyografide tıkanmanın tespit edilmesi ile birlikte özellikle nonoklüziv akut mesenterik yetmezlik durumunda vasdilatatör ilaçlar selektif olarak infüze edilebilir. Bu amaçla papaverin hidroklorid 30-60 mg / saat veya glukagon 1µg / kg / dakika dozlarında verilebilirler. Tıkayıcı patolojilerde de uygulanabilen bu ilaçlar ile çoğunlukla iskemiye maruz kalan alanın azaltılması amaçlanmaktadır.
Tıkayıcı patolojilerde bu nedenle cerrahi girişim önem kazanır. Erken olgularda embolektomi , trombektomi ve tromboendarterektomi uygulanabilir. Ancak gecikmiş olgularda canlılığını kaybetmiş barsak segmenti rezeke edilir. Embolektomi veya sınırlı yapılan rezeksiyon sonrasında şüpheli olarak bırakılan barsak segmentlerinin canlılığının yeniden değerlendirilmesi amacıyla ~ 10-12 saat sonra ikinci bir laparotomi yapılabilir. Superiyor mesenterik arterin akut tıkanıklığında mortalite % 56-85 gibi yüksektir. Hastanın önceden var olan hastalıkları , septisemi ve peritonit mortaliteyi arttıran faktörlerdir.
Nonokluziv mesenterik iskemi
Mesenterik vaskuler patolojilerin % 30 ‘u gibi bir oranını oluştururlar. Emboli veya tromboz olmadan uzamış splanknik vasokonstriksiyon veya kardiak debide anlamlı azalmalar ile ortaya çıkabilir. Önceden aterosklerotik bir darlığın bulunması ve patolojiye trombotik bir proçesin eklenmesi patolojinin ağırlığını arttırır. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde görülen kalıcı kompansatuar splanknik vasokonstrüksiyon ,ve şok nedeniyle uygulanan vasokonstriktör tedavi ile birlikte yüksek dozda digital verilmesi de etyolojide sayılabilir. Uzun süreli hipovolemi ve sirkulatuar kollaps patolojiye zemin hazırlayan nedenlerdir.
Klinik tablo
Genellikle yaşlı kişilerde önceleri yavaş olarak gelişen düşkünlük ile birlikte belirsiz abdominal rahatsızlık birkaç gün devam edebilir. Barsakta ilerleyen iskemik patoloji sonrasında akut mesenterik iskemide görülen klinik tablo ortaya çıkar. Tanıda en önemli yöntem anjiyografidir. Erken dönemlerde birkaç segmenti içeren tıkanma bulguları elde edilir.
Tedavi
Erken dönemde öncelikle splanknik alanda vaskuler akımın azalmasına neden olan patolojiye yönelik tedavinin yapılması gerekmektedir. Anjiyografi sırasında vasodilatatör ajanların ( tolazolin hidroklorid ve papaverin hidroklorid ) kullanılması uygundur. Devamlı epidural bloğun splanknik alanda vasodilatasyon sağlaması açısından yararlı olduğu söylenebilir.
Tedaviye yanıtsızlık ve klinik tablonun ağırlaşması durumunda cerrahi girişim gereklidir. Nekrotik barsak segmenti rezeke edilir. Mortalite oranı % 80 civarındadır.
Kronik tıkanma
Mesenterik damarların kronik tıkanmaları genellikle ateroskleroza bağlı olarak gelişir. Yoğun kollateral gelişimi sonucunda herhangi bir klinik belirti vermeyebileceği gibi , barsakta subiskemik bir tablo ( intestinal angina ) veya tamamiyle akut bir tıkanma dönemine girerek barsak infarktüsüne kadar değişebilen klinik tablolar oluşabilir. Superiyor mesenterik arterin kronik tıkanması çölyak ve inferiyor mesenterik arterin tıkanmalarına göre daha belirgin klinik tablo gösterir.
Etyolojinin çoğunluğunu aterosklerotik daralma oluşturmaktadır. Bunun yanında mediyan arkuat ligamanın basısı , büyük çölyak gangliyonlar , genişleyen ve disseksiyonlu aort anevrizması , tromboanjitis obliterans , ve periarteritis nodosa gibi patolojilerde de nadiren kronik superiyor mesenterik arter tıkanıklığı görülebilir. 50-60 yaşlarında ve erkeklerde daha sıklıkla görülür.
Klinik tablo
Özellikle yemekten kısa süre sonra başlayan ve 3-4 saat sonra yavaş olarak sonlanan yaygın sürekli bir ağrıya eşlik eden kolik tipinde karın ağrıları ( İntestinal anjina - abdominal klodikasyo ) oluşur. Distansiyon genellikle görülmez. Önce konstipasyon ve arkasından diyare tabloya eklenir. Beslenme korkusu ve diyare ( steatore ) nedeniyle oluşan malabsorpsiyon hızlı ve ciddi kilo kaybını ortaya çıkartır.
Fizik muayenede kilo kaybının yanında , generalize ateroskleroza bağlı diğer bulgular dikkat çekicidir. Epigastriyumda üfürüm duyulabilir. Patoloji özellikle peptik ülser , kronik kolesistit , abdominal maligniteler , ve kronik pankreatit ile karışabilir.
Tanı
Selektif anjiyografi tanıda en önemli bulguları verir. Doppler sonografi noninvaziv bir yöntem olarak günümüzde giderek önem kazanmaktadır.
Tedavi:
Anjiyografi ile birlikte uygulanabilecek olan anjiyoplasti tedavi seçenekleri arasında sayılabilir. Ancak etkin tedavi cerrahidir. Tromboendarterektomi , sentetik veya otojen bir gref ile by-pass , eksizyon ve damarın reimplantasyonu uygulanabilecek tedavilerdendir.
İnferiyor mesenterik arter tıkanıklığı
Akut tıkanıklık emboli , tromboz , ve dissekan aort anevrizması sonucunda oluşabilir. Bunun yanında daha yavaş gelişen iskemik tablolar genişleyen aort anevrizması , ateroskleroz ve tıkayıcı arteritlere bağlı olabilir. İskemik ataklar sonucunda kolonda “iskemik kolit” olarak isimlendirilen tablo gelişebilir. İnferiyor mesenterik arterin akut tıkanıklığı , kollateraller (orta kolik arter ile ve hemoroidal arterlerle internal iliak arter) nedeniyle herhangi bir klinik belirti vermeden atlatılabilir. Ancak önceden geçirilmiş bir cerrahi girişim nedeniyle bu kollaterallerin bozulması klinik tabloya ve barsağın nekrozuna neden olabilir. Aort anevrizması için yapılan girişimler sonrasında da barsakta nekroza kadar giden vaskuler yetmezlik tablosu oluşabilir.
Klinik tablo
Sol alt kadranda giderek artan karın ağrısına kanlı bir diyare eşlik eder. Sonrasında konstipasyon tabloya hakim olur. Distansiyon sıklıkla görülür. Karında özellikle de sol alt kadranda hassasiyet ve erken dönemde tubuler bir kitle palpe edilebilir. Abdominal aorta cerrahisi sonrasında nedeni belirlenemiyen kanlı veya kansız bir diyarenin başlaması ve abdominal belirtilerin buna eklenmesi inferiyor mesenterik arter yetmezliğini düşündürmelidir. İskemik ataklarla kendini gösteren iskemik kolitte ataklar sonrasında gelişen darlıklara bağlı olarak kolonik tıkanma belirtileri ortaya çıkar.
Tanı
Direkt karın grafisinde sol kolonda gaz yokluğu dikkat çekicidir. İskemik kolitte barsakta “parmak basısı” belirtisi görülebilir.
Akut tıkanma tablosunda sigmoidoskopi ve kolonoskopi yapılabilir. Mukozada ülserasyon , ödem ,siyanoz ve kanama bulunabilir. Geç dönemde kolonoskopi perforasyon riski açısından tehlikelidir.
Tedavi
Patolojinin erken tanınması önemlidir. Hızla cerrahi tedavi uygulanır . Etkilenen barsak rezeke edilir. İskemik kolit atakları sonrasında gelişen darlıklarda kolon rezeksiyonu uygulanır. Mortalite oranı % 50 dir. Tanı ve tedavideki gecikmeler yüksek mortalitenin en önemli nedenleridir.
Mesenterik ven tıkanmaları
Mezenterik venlerin akut tıkanıklığı % 25 oranında primer olarak ortaya çıkar. Hiperkoagulabiliteye neden olan durumlarda gelişebilir. Protein –C , protein – S , ve antitrombin – III eksiklikleri özellikle idyopatik olarak isimlendirilebilen nedenlerde aranmalıdır. Polisitemiya vera ,splenektomi sonrası veya oral kontraseptif kullanımında da mezenterik venöz tromboz gelişebilir. Sekonder olarak gelişen tromboz , divertikülit , appandisit ve pelvik abse gibi enfeksiyonlara bağlı olabilir. Portal hipertansiyon veya cerrahi girişimler sırasında venlerin yaralanmasına bağlı olarak tromboz gelişimi de bildirilmektedir.
Akut tromboz sonrasında barsakta hiperemi , ödem , ve sub serozal kanamalar oluşur. Barsakta hemorajik nekroz ortaya çıkabilir. İnfeksiyon sonrasında gelişen portal venöz tromboz “Phylephlebitis” veya “portal pyemi” olarak isimlendirilir . Ağır klinik tabloya ve karaciğerde abse gelişimine neden olabilir.
Klinik tablo
Genellikle birkaç gün veya hafta sürebilen prodromal bir dönem vardır. Bu dönemde belirsiz abdominal rahatsızlık , iştahsızlık ve dışkılama alışkanlığında değişiklik göze çarpar. Patolojinin ilerlemesi durumunda barsağın nekroza doğru gidişi ile birlikte gelişen abdominal belirtiler diğer mezenterik vaskuler patolojilerde olduğu gibidir.
Tanı
Laboratuar testlerde lökositoz , hemokonsantrasyon , serum amilaz , fosfat ve kreatinin fosfokinaz yükseklikleri bulunabilir. İlerlemiş tabloda metabolik asidoz tespit edilir.
Direkt karın grafisinde önemli bulgular elde edilemiyebilir. Ancak portal ve mezenterik venlerde hava görüntüsü dikkat çekebilir. Bu bulgu tomografide daha rahatlıkla tespit edilebilir. Manyetik rezonansta özellikle ana ve portal vende tıkanıklık belirlenebilir.
Tedavi
Erken dönemlerde ve özellikle portal piyemide geniş spektrumlu antibiyotik ve heparin ile antikoagulan tedavi uygulanır. İntraabdominal enfeksiyona sekonder olarak gelişen tablolarda primer patolojinin de tedavisi esastır. Karaciğerde abse gelişimi açısından dikkatli olunması gerekmektedir. Barsakta nekroza kadar giden tabloların varlığında cerrahi tedavi gereklidir. Etkilenen segment rezeke edilir.
Resim – 1 . Mekanik barsak tıkanmasında hava – sıvı görüntüsü .
Resim – 2 . Sigmoid kolon volvulusunda geniş kolonik gaz distansiyonu sonucunda “kahve çekirdeği” görüntüsü .
Resim – 3 . Peptik ülser perforasyonu sonrasında diafragma altında serbest hava görüntüsü .
●Necip Serdar Yüceyar
●●Münip Hakan Yüceyar
●Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD. Öğretim üyesi,
●● Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hast. AD. Gastroenteroloji BD.Öğretim Üyesi
KAYNAKLAR:
1- Boey J H . Acute Abdomen . “Current Surgical Diagnosis& Treatment” Ed. Way L W . Tenth Ed. , Appleton&Lange , Middle East Ed. , pp 441-52 , 1994.
2- Liu C D , McFadden D W . Acute Abdomen and Appendix . “ Surgery , Scientific Principles and Practice” , Ed . Greenfield L J . Second Ed .Lippincott – Raven Publishers , Philadelpdia , pp 1246 – 61, 1997.
3- Britton J . The Acute Abdomen . “Oxford Textbook of Surgery” Eds. Morris P J , Malt R A . Oxford University Press , Newyork . Vol I , pp. 1377-95 , 1994.
4- Jones R C . Acute Abdomen . “Sabiston Textbook of Surgery , The biological basis of modern surgical practice” , Eds. Townsend C M , Beaucamp R D , Evers B M , Mattox K L . 16th Ed., W.B. Saunders Company , Philadelphia . pp 802-15 , 2001.
5- McFadden D W , Zinner M J . Manifestation of Gastrointestinal disease. “Principles of Surgery”. Eds. Schwartz S I , Shires C T , Spencer F C , Husser W C. Sixth Ed. Mc Graw-Hill , Inc., Newyork . Vol I , pp 1015 - 42, 1994.
6- Silen W . Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen . 19th Ed. Oxford University Press , Newyork , 1996 .
7- Kirkpatrick J R . The Acute Abdomen Diagnosis and Management . Williams&Wilkins , Baltimore , USA , 1984.
8- Prout W G . The Significance of Rebound tenderness in the acute abdomen . Bri J Surg , 57: 508-10 , 1970.
9- Liddington M I , Thomson W H . Rebound tenderness test . Bri J Surg , 78 : 795-6 , 1991.
10- Jones P F . Practicalities in the management of the acute abdomen . Bri J Surg , 77 : 365-67 , 1990.
11- Baigrie R J , Saidan Z , Scott-Coombes , Hamilton J B , Katesmark M , Vipond MN , Paterson-Brown S , Thompson J N . Role of fine catheter peritoneal cytologyand laparoscopy in the management of acute abdominal pain . Bri J Surg , 78 : 167 – 70 , 1991 .
12- Paterson-Brown S , Eckersley J R T , Sim A J W , Dudley H A F . Laparoscopy as an adjunct to decision making in the acute abdomen . Bri J Surg , 73 : 1022-24 , 1986
13- Paterson-Brown S , Vipond M N , Simms K , Gatzen C , Thompson J N , Dudley H A F . Clinical decision making and laparoscopy versus computer prediction in the management of acute abdomen . Bri J Surg , 76 : 1011- 13 , 1989.
14- Wilson D H , Wilson P D , Walmsley R G , Horrocks J C , Dombal F T . Diagnosis of Acute Abdominal Pain in the Accident and Emergency Department . Bri J Surg , 64 : 250-54 , 1977.
15- Sutton G C . Computer-aided diagnosis : a review . Bri J Surg , 76 : 82-85 , 1989.
16- Paterson-Brown S , Vipond M N . Modern aids to clinical decision-making in the acute abdomen . Bri J Surg ,77 : 13-18 . 1990.
17- Krestin G P , Choyke P L . Acute Abdomen ; diagnostic imaging in the clinical context. Thieme Medical Publishers , Inc., Newyork , 1996.
18- Way L W. Appendix . “Current Surgical Diagnosis& Treatment” Ed. Way L W . Tenth Ed. , Appleton&Lange , Middle East Ed. , pp 610-14 , 1994.
19- Bilgin N . Akut appandisit. “Temel Cerrahi”. Ed. Sayek İ. İkinci baskı , Güneş Kitabevi Ltd. Şti. ,Cilt 1 , s 1109-15 , 1996.
20- Lally K P , Cox C S , Andrassy R J . Appendix . “Sabiston Textbook of Surgery , The biological basis of modern surgical practice” , Eds. Townsend C M , Beaucamp R D , Evers B M , Mattox K L . 16th Ed., W.B. Saunders Company , Philadelphia . pp 802-15 , 2001.
21- Soybel D I . İleus and Bowel Obstruction . “ Surgery , Scientific Principles and Practice” , Ed . Greenfield L J . Second Ed . Lippincott – Raven Publishers , Philadelpdia , pp 817 – 31, 1997.
22- Esat E . İntestinal Obstrüksiyonlar. “Temel Cerrahi”. Ed. Sayek İ. İkinci baskı , Güneş Kitabevi Ltd. Şti. ,Cilt 1 , s 978 – 89 , 1996.
23- Schrock T R .Small Intestine . “Current Surgical Diagnosis& Treatment” Ed. Way L W . Tenth Ed. , Appleton&Lange , Middle East Ed. , pp 615 – 43 , 1994.
24- Evers B M . Small Bowel . “Sabiston Textbook of Surgery , The biological basis of modern surgical practice” , Eds. Townsend C M , Beaucamp R D , Evers B M , Mattox K L . 16th Ed., W.B. Saunders Company , Philadelphia . pp 873 – 916 , 2001.
25- Cheung L Y , Delcore R .Stomach . “Sabiston Textbook of Surgery , The biological basis of modern surgical practice” , Eds. Townsend C M , Beaucamp R D , Evers B M , Mattox K L . 16th Ed., W.B. Saunders Company , Philadelphia . pp 837 – 72 , 2001.
26- Adams J T . Abdominal Wall , Omentum , Mesentery , and Retroperitoneum. “Principles of Surgery”. Eds. Schwartz S I , Shires C T , Spencer F C , Husser W C. Sixth Ed. Mc Graw-Hill , Inc., Newyork . Vol II , pp 1485 – 1516 , 1994.
AKUT ABDOMİNAL AĞRİ
Karın ağrısı yaşam boyunca mutlaka bir veya birkaç kez karşılaşabileceğimiz en sık yakınmalardan birisidir. Akut abdominal ağrı ,yada cerrahideki daha sık kullanımı ile “akut karın”ın tanımı travma dışındaki nedenlere bağlı olarak abdominal bölgede ağrı ile kendini gösteren ve medikal veya cerrahi girişim gerektirebilen patolojileri kapsar. Bu klinik tabloyu oluşturan nedenler hafiften oldukça ciddi patolojilere kadar geniş bir yelpazeyi içerirler.Hastaların tanısında ve tedavisinde görülebilen gecikmeler başarıyı önemli ölçüde etkilemektedirler. Teknolojik gelişmelerin sunduğu birçok yeni ve kapsamlı tanı metodları olmasına karşın akut karında ayrıntılı anamnez ve dikkatli fizik muayene ile hekimin verdiği ön karar halen önemini korumaktadır.. Akut karınlı hastaların tedavileri altında yatan nedene göre medikal veya cerrahi girişimi gerektirebilir.
Acil birimlere akut karın belirtileri ile başvuran hastaların dikkatle ve belirli basamaklara göre değerlendirilmeleri gerekmektedir. Bu titiz yaklaşım hastaları gereksiz cerrahi girişimlerden olduğu kadar , cerrahi girişimde olabilecek gecikmelerden de koruyacaktır. Öykü ve fizik muayene bu nedenle büyük önem taşımaktadır. Acil departmanlarda kişiye bağlı olarak gelişebilecek hataları azaltmak için önceden hazırlanmış formların kullanılması hastanın değerlendirmesinde yardımcı olabilir. Hekim akut karınlı hastada bazı sorularla karşı karşıya kalmaktadır :
- Hastanede gözlem gereklimidir ?
- Ek testlere gereksinim varmıdır ?
- Acil cerrahi girişim gereklimidir ?
- Medikal yaklaşım hasta için daha mı uygun olacaktır ? gibi , bu ve benzeri sorulara olabildiğince doğru olarak verilebilecek ilk yanıtlar hastanın iyileşmesinde en önemli prognostik unsurları oluştururlar.
AKUT KARINLI HASTAYA YAKLAŞIM:
Akut intra abdominal hastalıklar normal fizyolojide birçok değişime neden olmaktadır. Birçok hastada şiddetli abdominal ağrı nedeniyle kusma ortaya çıkabilir . Gastrointestinal sistemde sekresyonlarda ,emilimde ve motilitede belirgin değişiklikler oluşur .Altta yatan patolojinin ağırlığına bağlı olarak vücut sıvı kompartmanlarının dağılımında da önemli değişiklikler gelişir.Bu degişimler şok gelişimine kadar varabilen klinik tabloları ortaya çıkarabilir. Bu nedenle kliniğe gelen hastaların genel durumlarının öncelikle değerlendirilmesi gerekmektedir. Anamnez ve fizik muayenenin süresi , hızlı resusitasyona gerek olup olmadığı , ek testlerin öncelikli olanı , süresi , ve gerekliliği ile , acil cerrahi girişim endikasyonları bu ilk değerlendirmede elde edilmeye çalışılır.
Karın içindeki akut patolojilerin en yaygın nedeni inflamasyondur. Bunu tıkanma , kanama ve iskemi izlemektedir.Ancak bunlar patolojinin tipine göre birbirleri ile ilişkili de olabilirler. Örneğin bir strangulasyonda tıkanma , iskemi , ve inflamasyon sıkı fizyopatolojik bağlantı içerir. Akut inflamasyon saatler ile artan bir semptomatolojik gelişim gösterirken , perforasyon ve iskemi dakikalarla ortaya çıkan akut semptomlar verirler.
ANAMNEZ
Kliniğe gelen hastalarda sosyo-kültürel, ekonomik ve yaş farklılıklarının yanında altta yatan hastalığın semptomatolojisinin etkileri gözönüne alınmalıdır. Bu ve buna benzer nedenlerle anamnezin doğru ve tanıya yol gösterici bir düzen içinde alınması gerçek bir hekimlik sanatıdır. Sakin , güven verici bir yaklaşımın hasta üzerinde çok olumlu etkisi olacağı kuşkusuzdur. Akut karın patolojilerinde doğru bir anamnez , dikkatli bir fizik muayene ile tamamlandığında çoğunlukla ( % 80 ) , bazı patolojilerde de tam bir tanı olanağı sağlayabilir.
Anamnezde öğrenilebilecek olan sürekli ilaç kullanımı bilgisi ameliyat öncesi hazırlıkta önemli olduğu kadar bazı patolojilerin tanınmasına da ışık tutar. Antikoagulan kullanımı bazı hematomların tanınmasına ışık tutabileceği gibi, oral kontraseptifler mesenterik venöz tromboz veya hepatik adenoma ve bunun rüptürü sonucu gelişen belirtilerin tanınmasında yol gösterici olabilir. Kortikosteroid kullanımı önemli olabildiği gibi , yüksek doz digoksin alınması da karın ağrısı ile birlikte kusmaya neden olabilir. İlaç kullanımı veya alışkanlığı olanlarda akut yokluk belirtileri ile birlikte karın ağrısı görülebilir.
Soy geçmişe bağlı bilgiler genellikle medikal girişim gerektiren akut karın tablolarında önemlidir. Hastanın daha önce geçirdiği ameliyatlar ( Ör: laparotomi - intraperitoneal adhezyonlar için ) anamnezde edinilmesi gereken bilgilerdir.
Daha önce yapılmış olan bir seyahat birçok enfeksiyöz patolojinin tanısında yardımcı olabilir.
KLİNİK TABLO
Akut karın tablosunda en önemli belirti karın ağrısıdır. Bu ağrının başlangıcı ve karakteristikleri çok önemlidir. Bunun yanında bulantı- kusma , iştahsızlık , gastrointestinal sistem pasajında değişiklikler ve birçok ek belirti klinik tabloya eşlik eder.
Ağrı
Akut karınlı hastanın kliniğe geliş yakınması karın ağrısı olduğuna göre öykünün başlangıcı da onunla olmalıdır. Ağrının lokalizasyonu , başlangıcı ve gelişimi ile karakteristiği değerlendirilmelidir.
Karın ağrıları vücudun diğer bölgelerine göre farklı lokalizasyon özelliği gösterir. Abdominal bölgede visseral ve pariyetal olmak üzere iki farklı duyum özelliği vardır.
Visseral ağrı boş organların duvarları ve solid organların kapsüllerindeki myelinsiz C lifleri ile Splanknik sempatik sinirler tarafından iletilir. Visseral duyumda abdominal organların embriyolojik gelişimleri önemli rol oynamaktadır. Visseral ağrı spinal kordda bilateral olarak iletilir .Barsaklar , karaciğer , ve pankreasın embriyonun orta hat yapılarından oluşmaları nedeniyle de ağrı karnın orta hattında duyulur. Gastrointestinal kanalın segmental gelişimi ( vaskularizasyonları ile paralel ) ağrının lokalizasyonunda ikinci önemli özelliği oluşturur. Bu nedenle Foregut lezyonları epigastriumda , Midgut umblikal bölgede , ve Hindgut lezyonları hipogastrik bölgede ağrı duyumuna neden olurlar ( Şekil – 1 ) . Organ duvarında distansiyon , kontraksiyon , inflamasyon , ve iskemi visseral ağrı duyumuna neden olur. Genellikle yavaş olarak artan , künt ve iyi lokalize edilemiyen bir ağrı tipidir.
Visseral ağrı duyumu çok geniş duyum seviyesi gösterir ve Servikal 3 den sakral 4’e kadar hemen bütün pleksusları kullanır.
Paryetal ağrı ise parietal peritonu innerve eden somatik sinirler tarafından hem C ,hem de myelinli A lifleri tarafından daha hızlı olarak iletilir. Spinal kordda tek taraflı olarak iletilir ve kortikal algılama özelliği nedeniyle de daha iyi lokalize edilir. Daha belirgin ve çabuk oluşma özelliğine sahiptirler. Paryetal peritonun direkt olarak cerahat, safra , idrar veya barsak içeriği tarafından irrite edilmesi ağrıyı ortaya çıkarabilir.Paryetal ağrı Torakal 6. ile Lomber 1. alanları arasında dağılım göstermektedir.
Akut karın ağrısının özellikleri:
Akut karınlı hastadaki karın ağrısının değişik karakterleri hastalığın tanınmasında önemli izler taşır.Bu özellikleri şu başlıklar altında toplayabiliriz.
1- Yansıma özelliği
2- Kayma veya yayılma
3- Başlangıç ve ilerleme özelliği
4- Şiddeti , şekli ve periyodu
5- Pozisyon ile değişimi
1-Ağrı hastalıklı organdan daha uzak bir bölgeye yansıyabilir . Yansıma ağrısı spinal kordda posterior boynuzdaki afferent liflerin yaptığı geniş kavşak bağlantıları sonucunda oluşur. Bunun en tipik örneği ; subdiafragmatik alanda bulunan kan , cerahat,kitle vs. nin veya supradiafragmatik plörezi ve bazal pnömoninin diafragmayı irrite etmesi ile ipsilateral omuzda ağrı ( Kehr belirtisi ) duyulmasıdır. Bu ileti Frenik sinir ( C4 ) ile gerçekleşir. Safra kesesi veya yollarının patolojilerinde sağ scapular bölgede ağrı duyulması da T9 yolu ile algılanan diğer bir yansıma ağrısıdır. Genitoüriner organlar ( böbrekler,üreterler,ve mesane ) diğer organlara göre farklı bir innervasyona sahiptirler. Çölyak pleksus , torasik ve lomber splanknik sinirler , intermesenterik pleksus ve superiyor hipogastrik pleksus böbrek ve üst ureterleri innerve ederler. Alt ureterler , mesane ve testisler pelvik otonomik gangliyonlardan innerve olurlar. Bu nedenle lomber bölgede başlayan renal kolik inguinal bölgelere , testis veya vulvalara yansıyabilir.Bazı patolojilerdeki ağrıların yansıma yerleri Şekil – 2’ de gösterilmektedir.
2-Yayılma veya kayma ağrısı için verilebilecek en iyi örnek akut appandisit ağrısıdır. Önce epigastrium veya periumblikal bölgede visseral bir ağrı başlar . Bir süre sonra sağ fossa iliakaya kayarak daha kesin ve belirli olarak lokalize edilen parietal ağrı duyumuna neden olur.Duodenal ulser perforasyonunda epigastriumda keskin olarak başlayan ağrı , gastrik içeriğin sağ parakolik boşluktan aşağıya doğru yayılması sonucunda sağ fossa iliakaya doğru yayılır.
3- Ağrının başlangıcı ve ilerlemesi altta yatan hastalığın özelliği ve ciddiyeti ile bağlantılıdır. Birkaç dakika içinde çok şiddetli olarak başlayan ağrı peptik ülser ,barsak , anevrizma, ektopik gebelik veya bir abse rüptürü gibi katastrofik veya ağır bir intraabdominal patolojiye işaret eder.Birkaç saat içinde yüksek düzeye ulaşan ağrı için akut kolesistit, akut pankreatit , barsak tıkanması veya mesenterik infarktus örnek olarak verilebilir.Yavaş olarak artan ağrı ise daha belirsiz klinik tablolara işaret eder. Organizmanın savunma mekanizmasının patolojinin sınırlı kalmasını sağlamaya çabaladığı durumları yansıtır. Başlangıçta yandaş gastrointestinal veya sistemik semptomlar görülmeyebilir. Plastron appandisit , “walled-off” ( sınırlanmış ) perforasyon ve bazı jinekolojik patolojiler bu gurubda sayılabilir.
4-Ağrının şekli ,şiddeti ve periodu da hastalık için önemli izler taşır.
Sabit olarak artan ve sürekli ağrı en yaygın olarak görülenidir. Keskin ve belirli ağrı peritoneal irritasyonda ortaya çıkar. İnflamatuar ve iskemik patolojiler her iki ağrı tipinde de etkindirler.
Kolik ağrı tıkayıcı patolojiler sonucu ortaya çıkarlar. İnce barsak tıkanıklıkları buna iyi bir örnek teşkil ederler , ancak volvulusta olaya inflamasyon da eklendiğinden ataklar arasında sabit ve hafif bir ağrı devam eder . Ureter tıkanmalarında ataklar arasındaki dönemler ağrısız seyreder.
Karın ağrısının tipi için bazı tanımlamalar kullanılabilir.“Künt rahatsızlık” genellikle peptik ülserde , “bıçak batıcı - nefes kesici” akut pankreatit , peptik ülser perforasyonu ve mesenter trombozunda , “yakıcı- yırtıcı ” ağrı ise anevrizma rüptürü gibi patolojiler için kullanılabilen terimlerdir. Ağrı duyumu subjektif bir semptomdur ve kişiye göre değişiklik gösterir. Bu nedenle hastanın tanımlamasının yanında terleme ve taşikardi gibi eşlik eden bulgular ağrının şiddetinin değerlendirilmesi için yardımcı olabilirler .
5- Ağrı hastanın pozisyonu ile değişebilir. Karın ağrısı ile karşılaşan hastalar bu özelliği kısa süre içinde öğrenerek aldıkları pozisyon veya hareketlilik görüntüleri ile klinikte hekime oldukça yardımcı olabilecek olan izler sunabilirler.
Özellikle peritonitte yürüme ,nefes alma veya öksürme ile ağrıda artma , hareketsiz yatma ile de azalma görülür. Bu bulgu “rebound” testi kadar önemlidir. Yatma ile omuzda ağrı duyulması diafragma altı irritasyonuna işaret eder. Pankreatitli hastada
Oturma ve öne eğilme ile ağrıda azalma olur. Renal koliği olanlar ise herhangi bir pozisyonla rahatlıyamıyan ve sürekli hareket eden bir hasta görünümdedirler.
Bulantı ve kusma
Akut karın patolojilerinde kusma genellikle iki nedenle oluşur ;
1- Periton ve mesenterik sinirlerin irritasyonu ( perforasyon , gangrenö appandisit , over kisti torsiyonu vs. )
2- Düz kas içeren kanalların tıkanması ( sistik kanal , barsak , ureter , uterine kanal )
Uyarılan visseral afferent sinirler medüller kusma merkezini irrite ederler ve refleks kusma görülür. Mutlak bir gereklilik olmamasına rağmen bulantı kusmadan önce görülür. Cerrahi girişim gerektiren akut batın problemlerinde ağrı genellikle kusmadan önce ortaya çıkmaktadır. Aksine durumda ise genellikle medikal problemler sözkonusudur. “Boerhaave’s sendromu”, “Mallory-Weiss sendromu” , akut gastrit ve akut pankreatitte kusma belirgin bir semptomdur. Akut pankreatitte görülen şiddetli kusma ,pankreasın yakın ilişkide olduğu çölyak pleksusu irrite etmesi nedeni ile ortaya çıkar . Kolik ağrıya neden olan tıkayıcı patoljilerde kusma ağrının en üst seviyeye ulaştığı zaman görülür.
Kusmanın sıklığı altta yatan patolojinin akutluğu ile ilgili olabildiği gibi bir çok ciddi abdominal patolojide nadiren veya hiç olmayabilir.
Kusma safralı, safrasız , kanlı veya dışkımsı ( fekaloid ) içerikli olabilir. Safralı , bol ve sık aralıklarla görülen kusma yüksek seviyeli barsak tıkanıklığına bağlı olabilir. Distal barsak tıkanıklıklarında kusma geç dönemde görülür ve öncesinde uzun süreli bir bulantı dönemi vardır.
İştahsızlık
Gençlerde kusma ile kendini gösteren patolojiler yaşlı hastalarda yalnızca iştahsızlık ve bulantı ile belirti verebilir. Nonspesifik karın ağrısında ve akut appandisitte kusma olabilir,ancak iştahsızlığın da eşlik etmesi genellikle akut appandisiti düşündürmelidir.
İştahsızlık nonspesifik bir bulgu olmasına rağmen birçok hastada ve özellikle çocuklarda gastrointestinal sistem patolojilerine sıklıkla eşlik eden bir belirtidir.
Gastrointestinal pasaj değişiklikleri
Splanknik sinirlerin efferent liflerinin visseral afferent lifler tarafından uyarılması barsak peristaltizmini azaltan “refleks ileusa” ve konstipasyona neden olabilir. Peritonitte görülen paralitik ileus buna örnek olarak verilebilir. Mekanik barsak tıkanmasının tanısında konstipasyon kendi başına çok önemli olmamasına rağmen , obstipasyon-dışkı ve gaz çıkışının birlikte kesilmesi- özellikle distal tıkanıklıklarda tanı için değerli bir bulgudur.
Bol sulu diare gastroenterit veya diğer medikal akut karın patolojilerinin bulgusudur. Kanlı diare ülseratif kolit, Crohn hastalığı , dizanteri , iskemik kolit vs. gibi nedenlerle oluşabilir. Hipogastrik bölgede ağrı ile birlikte görülen diyarenin sonrasında hipogastrik hassasiyet ve konstipasyon ortaya çıkması pelvik inflamasyonu düşündürür .Parsiyel barsak tıkanıklığında da diyare olabilir ve buna kanama da eşlik edebilir ,ve hastaların anamnezinde dikkat edilmesi gereken bir bulgudur.
Sarılık
Akut karın belirtilerine eşlik edebilir. Hepatit sağ hipokondriumda künt ve sürekli bir ağrıya neden olabilir. Akut süpüratif kolanjitte yüksek ateş ve toksik tablo ile birlikte olabilir. Akut pankreatitte veya kronik pankreatitin akut atakları sırasında klinik tabloya eşlik edebilir.
Gastrointestinal kanama :
Hematemez , melena veya rektal kanama herzaman akut abdominal ağrıyla birlikte olmayabilir. Ancak mezenter trombozu ve ileoçekal invaginasyonda rektal kanama görülebilir. İnflamatuar barsak hastalıkları , ve bazı gastroenteritlerde de kanlı dışkılama önemli belirtilerini teşkil eder.
Diğer belirtiler
Hematüri , vaginal akıntı veya kanama akut karın bulguları ile birlikte görülebilirler. Kendi özel patolojileri ve ayırıcı tanıları içinde değerlendirilirler. Tanıya gidişte gözden kaçırılmaması ve sorgulanması gerekir. Üriner semptomlar , akut karın hastalıklarının ayırıcı tanısında ayrı bir önem taşır. Sık idrar yapma genellikle inflamatuar bir patolojiye , akut anuri özellikle yaşlılarda idrar retansiyonuna işaret eder. Miksiyon sırasında belirginleşen karın ağrısı mesanenin peritoneal yüzeyinin irritasyonunu , uretradaki sızlama tarzındaki ağrı ise üriner enfeksiyonu düşündürmektedir. İdrarın rengi ( kan , pyü , koyu renk vs ) ayırıcı tanıda önemlidir.
Bununla birlikte akut karınlı bir hastanın öyküsünde dikkat edilmesi gereken ve alttaki patoloji ile ilgili olan bazı bilgilerinde alınması gereklidir.Menstrüel durumun bilinmesi özellikle ektopik gebelik , "Mittelschmerz"-over follikül rüptürü- , ve endometriozis için en önemli sorgulamalardan biridir.
FİZİK MUAYENE
Akut karınlı hastalar için sistematik ve tam bir fizik muayene gereklidir. Karnın muayenesinde yanlış algılamadan kaçınmak için belirli basamaklar izlenmelidir (Tablo- 9.1). Ayırıcı tanı için özel belirtilerin ortaya çıkartılması ve gerekli manevraların yapılması da fizik muayenenin önemli bir bölümünü kapsar .
GENEL MUAYENE
Hastanın değerlendirilmesi için öncelikle karnın normal anatomisi , özellikle de yüzeyel anatomisi hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Kişiye göre birçok değişiklikler göstermesinin yanında yaş, duruş biçimi , solunum tipi , mevcut hastalık ve önceden geçirilmiş cerrahi girişimlere bağlı olarak da normal anatomide farklılıklar bulunabilir.
Karın yüzeyi anatomik olarak 9 bölgeye ayrılır . Ancak fizik muayene bulgularının pratik tanımlamasında genellikle 6 bölge kullanılır.Her iki tarafta 9. kaburganın ucundan ( arkus kostaya bağlandığı nokta ) geçen longitudinal hat ve göbekten geçen transvers hat ile bu bölgeler belirlenir ( Şekil - 3 ) . 9 bölgenin elde edilmesi için yukarda bahsedilen longitudinal hatlar ile üstte her iki arkus kostanın alt kenarlarını birleştiren ve altta ise her iki krista iliakayı birleştiren transvers hatlar kullanılır .
Hastanın genel görünümü hastalığın ciddiyeti ve tipi hakkında bilgi verebilir. Sürekli hareket halinde olanlar genellikle kolik ağrı yakınması ( ureter , barsak tıkanması ) olan hastalardır. Akut appandisit , peritonit gibi patolojiler sonucunda paryetal ağrısı olan hastalar hareketsiz durmayı tercih ederler .Bununla birlikte lokal veya genel olarak bulunan kas rijiditesi özel yürüyüş görüntüleri oluşturabilir.
Genel muayenede gözlemlenen sistemik belirtilerin ilerlemiş veya hızlı ilerleyen patolojilere işaret etmesi yönünden önemi vardır. Hastanın ilgisi , davranışı , ajitasyonu , gözlerinin bakışı , cilt rengi , yüz görüntüsü önemlidir.Çökük yüz ( yanaklar), içeriye çökmüş gözler , ve torakal solunum Hipokrat tarafından peritonitli hastalar için tanımlanmıştır. Solukluk , taşikardi , takipne , terleme ve hipotansiyonla birlikte görülen akut karın tablosunda intraperitoneal kanamadan ( ör : ektopik gebelik veya anevrizma rüptürü ) şüphelenilmesi gerekmektedir. Siyanoz abdominal bulgularla birlikte olduğunda ciddi patolojilere işaret eder. Hastanın bu ilk görüş sırasındaki genel tablosu uygulanacak olan sonraki basamakların hızı ve seçimi yönünden önemlidir.
Vücut ısısının izlenmesi de önemli bilgiler sağlamaktadır. Çocuklardaki ateş yükselmesi aldatıcı olabilir , yetişkinlerde ise vücut ısısı daha belirgin özellikler taşıyabilir. Divertikülit , akut kolesistit ve appandisit gibi durumlarda ateş yükselmesi değişken olurken , genç kadınlardaki akut salpengitiste ve pelvik inflamatuar hastalıkta yüksek ateş tespit edilir.Peritonit , akut kolanjitis veya pyelonefritte de yüksek ateş ve septik şok tablosu birlikte görülebilir.
Baş ve boyun muayenesinde ağız içi lezyonları , skleraların rengi , adenopati , ve juguler venlerin dolgunluğuna dikkat edilir.
Solunum sayının hızı da genel gözlem açısından önem taşır. Solunum sisteminin muayenesi tam olarak yapılmalıdır.Özellikle bazal pnömoni ve plevral enfeksiyonlar akut karın bulgularına neden olabilirler .
KARIN MUAYENESİ
Akut karınlı hastalarda muayene belirli aşamalar düzeninde yapılmalıdır. Fizik muayeneye yanlış bir başlangıç durumunda hastadan alınacak orjinal bulgularda ( barsak sesi , ağrılı bölge vs. ) değişiklikler olabilir. Bu nedenle ilk basamak alışıldığı şekilde inspeksiyonla başlar ancak oskültasyonla devam eder.
1- İnspeksiyon :
Distansiyon ( genel veya asimetrik ) , eski insizyon nedbesi , "skafoid- çökük karın”(peritonit, ülser perforasyonu ) , abdominal kitle (pulsasyona dikkat edilmeli), fıtıklar ,peristaltik hareketlerin karın duvarında görülmesi (ilerlemiş barsak tıkanıklığı); karın duvarı venlerinin belirginliği gibi birçok bulgu inspeksiyonla değerlendirilir. Karnın solunuma katılması gözlem ile değerlendirilmesi gereken önemli bulgulardandır ve özellikle yaygın peritonitte abdominal solunumun ortadan kalktığı görülür .
2- Oskultasyon :
Palpasyondan önce yapılmalıdır. Barsak sesleri ve aortik üfürüm dinlenilir. Tınlama tipinde ve artmış sesler barsak tıkanmasının bulgusu olabilir.Bunun yanında sadece sayısal artış gastroenteritte bulunabilir. Adinamik ( paralitik ) ileusta sessiz karın olabildiği gibi kısa süreli ve seyrek barsak sesi alınabilir. Peritonitte sessiz karın önemli bulgulardandır. Üfürüm vaskuler patolojileri destekler .
3- Perküsyon :
Birçok yazar karnın palpasyonundan önce hassas noktanın tespiti için öksürük testini yapmayı tercih eder. Palpasyon , sonraki bulguları etkileyebileceğinden test bundan önce yapılmalıdır. Bu testi takiben yapılacak hafif perküsyon ( bir veya iki parmak ) ile hassas alan daha iyi belirlenir.Ancak burada perküsyona , öksürük testi ile belirlenen alana en uzak alandan başlamak gereklidir . Perküsyonla asit veya serbest perforasyonda karaciğer matitesinin kaybolduğu tespit edilebilir. Perküsyon ve öksürük testi ile hassas alanın belirlenmesinin “rebound” testi ile eşdeğer oldukları düşünülmektedir.
4-Palpasyon , özel manevralar ve bulgular :
Pariyetal peritonu etkileyen peritonitin varlığının belirlenmesi sonucunda verilecek olan cerrahi girişim kararına ışık tutacak 4 önemli muayene bulgusu vardır ;
1- Hassas karın veya kadran
2- İstemli kasılma -“guarding”
3- İstemsiz kasılma -“kas rijiditesi” veya “muskuler defans”
4- “Rebound tenderness” – geri gelme hassasiyeti
Palpasyon ile karın kaslarının tonusu algılanır. İstemsiz kasılma muayene sırasında dikkatle değerlendirilmelidir , çünkü peritonitin en önemli bulgularından birisidir ve cerrrahi akut karına işaret eder .Tamamiyle rijid bir karın ( kas direnci (muskuler defans) – istemsiz ) , yaygın periton irritasyonunda görülür ve “tahta karın” olarak da isimlendirilebilir , yaygın peritonit için önemli bir bulgudur. Bunun yanında istemli bir korunma kasılması -“guarding”- bulunabilir ,ve hasta ile kurulacak diyalog sonrasında rahat soluk alıp verme önerisi ile değiştirilerek ortadan kaldırılabilir ve derin palpasyon olanağı yakalanabilir.Bu tip kas kasılması bulgusunda da altta cerrahi tedavi gerektiren erken dönem bir patoloji bulunabilir. Kas direncinin olmaması genel olarak cerrahi girişim gereği düşüncesini zayıflatır. Organomegaliler , fıtıklar , karın derisinin sıcaklığı , ve pulsasyon palpasyonla değerlendirilir . “Rebound tenderness”- geri hassasiyet – palpasyon sırasında elin aniden çekilmesi ile ağrının artması prensibine dayanan ve pariyetal peritonun hastalığa katılıp katılmadığının değerlendirilmesinde önemli olarak nitelenen diğer bir bulgudur. Ancak doğru olarak yapılmadığında yanlış pozitif değerlendirmelere neden olabilir.Bu test yapılırken hasta ile konuşmak ve dikkatini palpasyondan uzaklaştırmak gerekir. Hafif perküsyon periton irritasyonunun tespitinde daha önemli bulgular sağlayabilir.
Hassasiyet karın duvarındaki ( ör : rectus hematomu ) bir patolojiye bağlı olabilir. Bu durumda hastanın başını herhangi bir destek almadan kaldırması istenir ( Fothergill testi ). Böylece kasılan karın kasları muayenede karın içi ile olan bağlantıyı ortadan kaldırır ve hassasiyetin devamı halinde karın duvarına ait olduğu söylenebilir. Aynı test bir kitlenin karın duvarına veya içine ait olup olmadığının anlaşılmasında da kullanılır .
Murphy bulgusu ise sağ hipokondriumda derin nefes alma ile bulunan hassasiyettir , ve genellikle akut kolesistitte tespit edilir. Retroperitoneal inflamasyonlar
( ileopsoas absesi , perinefritik abse , retroçekal appandisit vs ) için “ileopsoas testi” , pelvik inflamasyonlar ( Ör: Pelvik appandisit ) için “obturator testi” kullanılabilir. “Kostovertebral açı” hassasiyeti akut pyelonefrit için önemli bir bulgudur.
İnguinal ve femoral kanal bölgelerinin fıtık açısından muayeneleri unutulmamalıdır. Özellikle şişman kişilerde küçük bir kasık fıtığının boğulması muayene sırasında gözden kaçabilir , ve tedavide gecikmeye neden olur .
4- Rektal muayene :
Cerrahideki kullanılan ismi ile “Rektal tuşe” veya dijital rektal muayene yapılmadan akut batın muayenesi tamamlanmış sayılmaz . Rektal muayenenin yapılmamış olması bahane kabul etmiyecek bir hatadır.Rektal tuşe yapılmaması ile ilgili olarak “ancak iki durum bunu haklı gösterebilir ki ; bunlar muayeneyi yapanın parmaklarının olmaması veya hastanın anüsünün olmamasıdır” sözcüğü kullanılabilir . Rektal muayenede sfinkter tonüsü belirlenir ve pelvik kolleksiyon , kitle , hassasiyet bulunabilir. Parmağa bulaşan dışkının gözlenmesi ile renk , kan vs. hakkında da bilgi alınabilir.
5- Genital muayene :
Özellikle çocuk doğurma çağındaki kadınlarda ve anamnezin uygunluğu durumlarında önemli bulgular elde edilebilir. Genç kadınlarda jinekolojik patolojiler sıklıkla görülür ve negatif laparotomilere neden olabilir. Gebeliğe dikkat edilmelidir.
Erkeklerde testislerin muayenesi de gereklidir. Epididimit ve orşit hipogastrik ağrı oluşturabilir. Akut gelişen varikosel retroperitoneal bir patolojiye bağlı olabilir.
TANI İNCELEMELERİ :
Öykü ve fizik muayene akut karınlı hastaların 2/3 ünden fazlasında tanıyı sağlar. Laboratuar testleri ve radyolojik incelemeler tanıyı desteklemek , cerrahi girişime gerek göstermeyecek herhangi bir medikal sebebin ekarte edilmesi , preoperatif hazırlığa yardımcı olması , ve bir kısmında da şüpheli tabloların aydınlatılması için kullanılır.
İnvaziv incelemeler , riskleri , ve maliyeti iyi değerlendirilerek kullanılmalıdır. Gereksiz veya uzun süre alan incelemeler hastanın tedavisinde oluşturacağı gecikmeler açısından iyi değerlendirilerek seçilmeli ve uygulanmalıdır .
Laboratuar incelemeleri :
Tam kan sayımı öncelikle yapılması gereken testtir . Düşük hematokrit ve hemoglobin değerleri klinik tablo ile birlikte olduğunda intraperitoneal bir kanamayı düşündürebilir.Lökosit sayısının 10.000/mm3 üzerine çıkması ve sola kayma görülmesi enfeksiyona işaret edebilir.Ciddi enfektif patolojilerde 20.000/mm3 düzeylerinde olabilir. Ancak yaşlılarda ve düşkün hastalarda ciddi enfeksiyona rağmen artış görülmeyebilir. Mesenterik adenit , gastroenterit veya nonspesifik karın ağrısında normal veya bunun altında sayılar görülebilir . Orta derecedeki bir lökosit artımı medikal sebeplerde de görülebilir.
Koagulasyon testleri ( öncelikle kanama ve pıhtılaşma zamanı ) yapılmalıdır. Kan elektrolitleri , üre , kan şekeri ve kreatinin özellikle şok , diyare , kusma ,ve ileus tablosunda önem kazanır. Serum amilaz düzeyleri pankreatit için önemlidir. Ancak yüksek amilaz düzeylerine mesenter trombozu , volvulus, ve ülser perforasyonu gibi patolojilerde de rastlanabilir. Hepatobiliyer patoloji düşünülen hastalarda karaciğer fonksiyon testleri ( SGOT,SGPT ) , bilirubin , ve alkali fosfataz medikal ve cerrahi nedenlerin ayırıcı tanısında kullanılabilir.
İdrarın rengi bazı patolojilerde ayırıcı olabilir. Bilirubin ( çay rengi ) , ve koyu renk ( dehidratasyon , porfiri vs ) makroskopik olarak gözlemlenebilir.Tam idrar analizi ve sedimentin ( hematüri , piyüri ) mikroskopik incelemesi ayrımda değerli bilgiler sağlar.
Dışkı incelemesi özellikle medikal patolojilerde yardımcı olabilir. Direkt mikroskopi paraziter enfeksiyonlar veya gastroenterit açısından yardımcı olur. Gizli kan testinin rutin yapılmasını öneren yazılar da bulunmaktadır.Ancak akut karında bu testin rutin olarak yapılması herzaman mümkün olmayabilir .
Görüntülü yöntemler :
Direkt karın grafisi :
Akut karın tablosu ile kliniğe gelen hastalarda özellikle vazgeçilmemesi gereken bir inceleme yöntemidir. Hasta için bir engel olmadığı taktirde ayakta çekilmesi tercih edilir. Bunun yanında lateral dekubitus grafilerde alınabilir. Gebelerde , genel durumu stabil olmayan ve grafinin dışındaki verilerle laparotomiye karar verilebilenlerde ve hafif nonspesifik yakınması olanlarda gerekli değildir.
Direkt karın grafisinde , diafragma altında serbest hava , barsak anslarında hava-sıvı seviyeleri,kalkül,solid organların hatları , anormal bir kitle görüntüsü , ve preperitoneal yağ hatları ( peritonitte kaybolur ) gibi görüntüler dikkatle değerlendirilmelidir.
Anormal gaz dağılımı ile birlikte sıvı seviyesi görüntüsü barsak tıkanması yönünde değerlendirilir. Kolonik veya ince barsak tipi gaz distansiyonu bu görüntüde ayırt edilmeye çalışılır. Hava-sıvı görüntüsünün yaygın veya lokalize olması paralitik veya mekanik bir tıkanıklığın ayrımında kullanılır.
Diafragma altında serbest hava görüntüsü önemlidir ve ince - “yarım ay”- şeklinde olduğunda genellikle duodenal ülser perforasyonu lehine bulgu olarak değerlendirilir. Massif serbest hava görünümünde ise kolon perforasyonundan şüphelenilir.
Akciğer grafisi
Cerrahi tedavi düşünülen hastanın değerlendirilmesi kadar ,akut abdomen tablosuna neden olan supradiafragmatik patolojilerin ( bazal pnömoni , plöritis ) tanınmasında yardımcı olabilir. Plevral effüzyon ve diafragma yüksekliği supdiafragmatik bir absenin belirtisi olabilir. Diafragma fitıkları da özel görüntüleri ile tanınabilir.Mediasten gölgesindeki bulgular akut batın açısından özellikle özofagus patolojilerinde önem taşır .
Radyoopak incelemeler
Gastrointestinal sistemin radyoopak incelemeleri akut batında rutin olarak gerekli değildir. Ancak özel bazı durumlarda uygulanır . Özellikle şüpheli özofagus , daha az olarak mide veya duodenum perforasyonlarında “gastrografin” gibi suda eriyen bir opak madde ile yapılabilir. Barsak perforasyonu riski yoksa kolon tıkanmasının tanısında lavman opakla kolon tetkiki yapılabilir. Erken dönemdeki ileoçekal invajinasyon için bu yöntem tedavi edici de olabilir.
Kısmi ince barsak tıkanıklıklarında tanının kesinleştirilmesi ve seviyenin belirlenmesi için ince barsak pasaj grafisi yapılabilir. Günümüzde ise çoğunlukla bu amaçla çift kontrast inceleme olanağı sağlayan “enteroklizis” yöntemi kullanılmaktadır.
İntravenöz pyelografi nontravmatik nedenlerle görülen hematüri için nadir olarak gerekli olmaktadır. İntravenöz kolanjiyografi ise günümüzde yerini ultrasonografi ve HIDA ( imino diasetik asit ) incelemesine bırakmış gibi görünmektedir.
Ultrasonografi
Ultrasonografi günümüzde akut kolesistit , akut appandisit , pelvik inflamatuar enfeksiyon , ve birçok akut karın patolojisinin ayrımında güvenle kullanılan bir yöntemdir. Gebelikte ayrıca tercih edilmesi gereken bir incelemedir. Solid organların incelemesinde karaciğer , pankreas veya retroperitoneal organların incelenmesinde yardımcı olmaktadır.
Tomografi ve Manyetik Rezonans :
Tomografi ultrasonografi ile birlikte veya tek başına önemli tanı olanağı sağlar .Kitle , abse , intraperitoneal patolojilerdeki özel görüntüleri ile birçok organ patolojisinin ayırıcı tanısında güvenle kullanılabilir . Manyetik rezonans ( MR ), bulunan şüpheli görüntülerin ayrımında ve kitlelerin daha ayrıntılı incelemesinde tercih edilebilir. Kontrastlı kolanjiografik MR , safra yolları patolojilerinin tanısında uygulanabilir. Ancak hastanın bu incelemeler için klinik tablosunun uygun olmasına dikkat edilmelidir.
Anjiyografi
Selektif visseral anjiyografi , intraperitoneal kanama ,intestinal iskemi veya GİS kanaması durumunda kullanılan bir yöntemdir. Gastrointestinal pasaj için radyoopak madde ile bir inceleme ( oral veya rektal yol ) yapılması düşünülüyorsa - tıkanma ve perforasyon tipi klinik tablosu olan patolojiler gibi - anjiyografi önce yapılmalıdır. Ancak ciddi şok veya sepsis durumunda ve intraperitoneal kanama açısından diğer bulgularla laparotomi veya laparoskopiye karar verildiğinde gereksizdir. Mesenter trombozu için hem tanı hemde tedavi amacıyla kullanılır. Klinik olarak stabil hastalarda rüptüre olmuş bir karaciğer adenomu , karsinom veya splenik arter anevrizmasının tanısında yardımcı olur. Alt GİS kanamasında özellikle önemli tanı araçlarından birisidir.
Sintigrafik incelemeler
Karaciğer ve dalak sintigrafisi , ve HIDA kullanılabilir.Galyum sintigrafisi lokalize intraabdominal abselerin tanısında yardımcı olur. Tc - sülfür kolloid sintigrafisi intestinal kanama odağının bulunmasında kullanılabilir.
Endoskopi
Rektoskopi, rektosigmoidoskopi ve kolonoskopi genellikle rektal kanama durumunda kullanılır. Kolonoskopi , sigmoid volvuluslu bir hastada tedavi amacıyla da kullanılabilir. Gastroduodenoskopi ve ERCP akut karınlı hastalarda bazı özel durumlarda kullanılabilir. Endoskopik sfinkterotomi bazı çalışmalarda akut pankreatitin tedavisi için de önerilmektedir.
Parasentez ve sitoloji
Kan ,safra veya barsak içeriğinin aspirasyonu laparotomi için önemli bulgu oluşturur . Bulanık renkte, enfekte sıvının alınması klinik bulgularla birlikte peritonit lehine değerlendirilebilir. Kuldosentezde (vaginal douglas ponksiyonu ) kan aspire edilmesi ektopik gebelik rüptürü , cerahat ise pelvik inflamatuar hastalık lehine bulgular olarak değerlendirile-bilir.
Alınan periton sıvısında sitolojik inceleme de yapılabilir . Akut inflamatuar bir intraabdominal patolojiyi tanıtabildiği gibi cerrahi gereği olmayan patolojilere de ışık tutabilir. Yapılan çalışmalarda sitolojik bulguların değerlendirilmesinin hastaları gereksiz laparotomilerden koruduğu ileri sürülmektedir.
Laparoskopi
Bu girişim tanı amacıyla gereksiz bir laparotomiden korunmak için yapılabildiği gibi aynı seansta tedavi olanağını da sağlaması açısından günümüzde giderek önem kazanmaktadır.Akut appandisit , brid ileus , erken dönem duodenal ülser perforasyonu , ve bazı jinekolojik patolojilerde günümüzde kullanılmaktadır ve acil cerrahideki diğer ameliyatlarda da kulllanımı giderek artmaktadır . Ancak tanı amacı için irdelendiğinde laparoskopiye başvurulmasının laparotomi yapma düşüncesinden farklı olmayan bir basamakta olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bu yüzden ayrıntılı klinik değerlendirme göz ardı edilmemelidir.
Akut karında bilgisayar
1970’li yıllardan bu yana akut karınlı hastalarda yanlış tanıları ve gereksiz laparotomileri önlemek amacıyla birçok bilgisayar programı uygulanmış ve klinik çalışmalar yapılmıştır. Henüz tatmin edici aşamaya gelmemiş olmasına rağmen iyi ve doğru data yüklenmesi ile tanıdaki doğruluk oranının arttırılacağı yönünde umut vermektedir.
Termografi ve lökosit sintigrafisi
Karın içindeki bir inflamatuar odağın değerlendirilmesinde “microwave thermography” olumlu sonuçlar vermektedir. Bu yöntemin özellikle ultrasonografi ile birlikte kullanılması tanı doğruluğunu arttırmaktadır. Radyoaktif madde yüklü lökosit ile yapılan sintigrafik inceleme de inflamatuar bölgenin değerlendirilmesinde önerilmektedir. Ancak 24 saate uzanan bir süreye gerek duyulması hızlı karar verilmesi aşamasında risk olarak gözükmektedir.
Elektrokardiyografi
Özellikle 40 yaşın özerinde ve tanısında kuşkuda kalınan olgularda mutlaka yapılması gereken incelemedir. Miyokard enfarktüsü olan bir hastada akut karın bulgularını taklit eden belirtiler bulunabilir ve tanıda karışıklık olması gereksiz ve tehlikeli laparotomilere de neden olabilir.
AYIRICI TANI VE KARAR
Akut karında ayırıcı tanı bazı durumlarda gerçekten zor olmaktadır. Bu problemin çözülmesi için gösterilen çabalar hemen tamamiyle akut karınlı hastanın altta yatan patolojisini doğru olarak tanımaya hedeflenmiştir. Karın alt kadranlarında gelişen ve özellikle de sağ alt kadran ağrılarında karar vermek zor olmaktadır. Hastanın gözlem süresini kısaltabilmek ve gereksiz laparotomi oranını azaltabilmek uzun zamandır akut karınlı hastaların en önemli sorunudur. Negatif laparotomiler özellikle genç kadınlarda daha sık olması nedeniyle önemli bir yer tutmaktadır.
“Non spesifik karın ağrısı” yetişkin grubda % 30-50 gibi yüksek oranlara ulaşmaktadır. Batı ülkelerinde akut karın nedenleri içinde en önemli grubu oluşturmaktadır.Akut appandisit ikinci en sık gurubu oluşturur ve % 30 lar düzeyindedir. Akut kolesistit % 10 , barsak tıkanıklığı % 4 , akut jinekolojik patolojiler % 4 oranında görülmektedir. Acil departmanlara başvuran hastalarda cerrahi girişim gerektiren akut karın nedenleri tablo – 2 de gösterilmektedir.
Akut karın ile başvuran hastaların öncelikle ilk gelişlerindeki genel klinik görüntülerinin değerlendirilmesi gerekir. Bu değerlendirme hekimin arkadan gelecek karar verme aşamasındaki davranış hızını belirleyecektir. Buna hastanın “triajı” demek doğru olacaktır( Şekil - 4 ). Sonraki aşamalar ;
-Öykü
-Fizik muayene
-Acil incelemelerdir. Bu aşamalar hastanın yapılan klinik tablo triajına göre hızlandırılabilir. Sonuçta bir “ön tanı” elde edilir. Ön tanı hekimin önüne iki karar gereğini sunar.
1- Hasta hastaneye alınacak mı ? ev tedavisi mi düzenlenecek ?
2- Hospitalizasyon gerekli ise acil operasyon’a gerek varmı ?
Diğer bir düşünce ile birinci karar “ ön klinikopatolojik tanı” yı kapsar ve izlenecek basamakları belirler , ikinci karar ise “işlem tanısı”dır ki , cerrahinin gerekli olup olmadığını belirlemeyi içerir .
Akut karın ağrısında hastanın öykü ve fizik muayenesinin ardından uygun laboratuar testler istenilir. Ağrının bulunduğu kadran ve klinik tablonun ağırlığına göre ayırıcı tanıda izlenecek inceleme basamaklarının seçimini kadranlara göre belirlemek acil departman çalışmalarında kolaylık sağlayabilir. Buna göre pratik olması açısından karnı 5 kadranda değerlendirebiliriz ;
1-Sağ üst kadran ağrısı
Bu bölgede bulunan karın ağrılarında tanıya yaklaşımda öncelikle direkt karın grafisi çekilir.Diafragma altında görülecek bir serbest hava görüntüsünde duodenal veya gastrik ülser perforasyonu düşünülür ve cerrahi tedavi uygulanır. Grafide belirgin bulgu olmadığında ikinci inceleme ultrasonografidir.Bunda klinik tablo ışığında taşlı veya taşsız kolesistit ve kolanjitis tanısı konabilir. Bulgu elde edinilemiyenlerde ve peritonit bulgularının da olmaması durumunda üst gastrointestinal radyolojisi veya endoskopik inceleme yapılabilir. US’de karaciğer içi lezyon görüldüğünde bilgisayarlı tomografi ( BT ) , veya manyetik rezoanans ( MRI ) ile tümör , kist ve absenin ayrımı yapılabilir. Klinik tabloda tıkanma sarılığınında bulunması durumunda US ve BT’ye ERCP ve PTK ( perkutan transhepatik kolanjiyografi ) eklenebilir.Sağ üst kadran ağrısında izlenebilecek olan inceleme algoritmi şekil - 5 de gösterilmektedir.
2-Sol üst kadran ağrısı
Direkt karın grafisinde serbest hava bir önceki gibi değerlendirilir. Hava sıvı seviyelerinin görülmesi barsak tıkanıklığı yönünde incelemenin ilerletilmesini gerektirir. Taş görülmesinde nefrolitiazis açısından incelemeye US ile devam edilir. Direkt grafide kitle görüntüsü US ile birlikte BT incelemesini gerektirebilir ve bölge organlarında ayırıcı tanıya gidilmesini sağlar. Gastroduodenal patolojilerin ayrımı için radyolojik veya endoskopik inceleme gerekebilir. Sol üst kadran ağrısındaki inceleme basamakları şekil - 6 da gösterilmektedir.
3-Sağ alt kadran ağrısı
Öncelikle appandisit ve jinekolojik patolojiler düşünülür . Klinik bulgular yeterli olduğunda appandisit cerrahi tedaviyi gerektirir. Şüpheli durumlarda düz karın grafisi ve US yapılır. Tanıya ulaşılamaması durumunda BT ve tanısal laparoskopi devreye girebilir. Tanısal laparoskopiye minimal invaziv girişim olması nedeniyle bazı merkezlerde daha ön aşamalarda da başvurulabil-mektedir. Sağ alt kadran ağrısında izlenebilecek basamaklar şekil - 7 de gösterilmektedir.
4-Sol alt kadran ağrısı
Divertikülit ve jinekolojik patolojiler ön planda düşünülür.Direkt karın grafisi çekilir. Serbest hava perforasyon lehine bulgudur ve cerrahi tedaviyi gerektirir. Sonraki aşamada US ve BT komplike divertikülit veya jinekolojik patolojinin ayrımında kullanılır. Geç dönemlerde radyoopaklı incelemeler ve endoskopi devreye girebilir. Sol alt kadran ağrısında izlenebilecek olan basamaklar şekil - 8 de gösterilmektedir.
5-Yaygın veya göbek çevresi ağrısı
Klinik tablo ve laboratuar bulguların pankreatiti düşündürdüğü olgularda direkt karın grafisi , US ve BT tanıyı kesinleştirir . Direkt grafide serbest hava cerrahi tedavi bulgusudur. Barsak tıkanması bulguları tablonun gidişine göre cerrahi tedavi açısından değerlendirilir.Yaygın ve şiddetli karın ağrısında mesenter iskemisi ve intraperitoneal kanama şüphesi olduğunda hastanın genel durumu gözönüne alınarak US ,anjiyografi ve BT incelemeye girebilir. Kaynağı belirlenemiyen peritonit tespit edildiğinde tanısal laparoskopi veya laparotomi devreye girebilir. Bu bölge ağrılarında izlenebilecek olan basamaklar şekil - 9 de gösterilmektedirler.
Akut karınlı hastanın tanısı için yapılan çalışmalar sırasında olası birkaç tanının mutlaka belirlenmesi gerekmektedir. Kuşkuda kalınılan durumlarda veya gözlem altındaki hastalara tekrarlayıcı vizitler yapılmalıdır. Hastanın genel durumunun gidişine göre bu vizitler önem kazanır. Bu davranışı “bekle ve gör” politikası ile karıştırmamak gerekir. “Bekle ve gör” sisteminde tablonun belirginleşmesini beklemek düşüncesi vardırki bunun bazı sakıncaları bulunmaktadır. Hastalığın ilerlemesi ile görülebilecek olan morbidite artışı bu davranışın en önemli sakıncasını oluşturur.
Öğrenme dönemindeki genç hekimlerin yapmaları gerekenler ise şöylece sıralanabilir;
1- Bilgilerin kaydedilmesi
2- Daima ön tanı yapmaya çalışmak
3- Daha tecrübeli bir hekime danışmak
4- Hastanın gelişindeki bulguları sonrakiler ile karşılaştırmak.
Hastadan elde edilen ön tanı sonrasında cerrahi girişimin yapılıp yapılmaması için verilecek karar önem kazanmaktadır. Akut karın benzeri klinik tablo oluşturan medikal problemler bu sendromda belkide akılda tutulması gereken en önemli grubu oluşturmaktadır. Hastalara uygulanan negatif laparotomilere neden olan bu patolojiler tedavilerinde gecikme olmasının yanı sıra cerrahi girişim stresi ile birlikte ciddi oranda mortalite ve morbidite artışına da neden olurlar. Bu medikal patolojiler tablo – 3 ‘de gösterilmektedir. Akut karınlı hastalarda 65 yaşın üstü grubda cerrahi gereği olan patoloji oranı % 33 , daha genç grubda ise bu % 15 düzeyindedir.Acil cerrahi girişim gerektiren önemli bulguların dikkatli olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu bulguları sıralıyacak olursak ;
1-Fizik muayene bulguları : Oldukça önemli uyarılar verir. “Guarding” veya kas rijiditesi ile “rebound” bulgusu cerrahi tedavi olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Bunun yanında belirgin hassasiyet ,ciddi distansiyon ,hassas kitle ve septisemi , hipovolemik şok bulguları ve gözlem altında iken hastanın genel durumunda bozulma cerrahi tedavi için diğer kuvvetli dayanaklardır.
2-Radyolojik bulgular : Bazı bulgular cerrahi gereğini kesinleştirirler. Direkt batın grafisinde serbest hava görüntüsü ve kontrast verilerek yapılan çalışmalarda tıkanıklık veya maddenin ekstravazasyonu bilinen en önemli bulgulardır. Tekrarlanan grafilerde lokalize ve değişmeyen hava-sıvı seviyeleri ,enfeksiyon bulguları ile birlikte US ve BT’de kitle bulunması ,ve anjiyografide tıkanıklık bulgusu diğer yardımcı bulgulardır.
3-Parasentez bulguları : Rutin olarak yapılmamasına karşın elde edilen peritoneal mayide kan , safra , cerahat , barsak içeriği veya idrarın bulunması cerrahi tedavi için önemli kanıtlardır.
Akut karınlı hastalar değerlendirilirken sıklıkla doğrulukları kanıtlanmış bazı kavramlar da gözönünde tutulmalıdır .Ciddi karın ağrılarının büyük çoğunluğu daha önceden herhangi bir benzer şikayet olmadan ortaya çıkarlar. 6 saatten daha uzun bir süre devam eden karın ağrılarında cerrahi bir nedenden şüphelenilmelidir.
Sıklık : Akut appandisit , akut kolesistit , barsak tıkanıklığı , malignite , ve akut vasküler patoloji yaşlı grubda cerrahi akut karının en sık nedenlerini oluştururlar.
Bazı hastalıklar belirli coğrafyalarda daha fazla görülmektedir.Dünyanın her yeri için akut appandisit birinciliğini korurken arkadan gelen sırayı Afrika’da ince barsak tıkanıklığı , batıda ise akut kolesistit alır. Salpinjitis , mezenterik adenit , gastroenterit, pyelonefrit ve akut viral hepatit negatif laparotomiye neden olan en sık patolojilerdir.
Yaş ve seks : Çocuklarda olguların 1/3 ‘ünü appandisit , gençlerde büyük çoğunluğu nonspesifik karın ağrısı oluşturur .İleri yaşlarda malign hastalıklar sıklıktadır. Genç kadınlarda pelvik inflamatuar hastalık , over lezyonları , üriner enfeksiyon, ve dismenore akılda tutulmalıdır. Mensturasyon durumu ve gebelik testi önemlidir.
Zor kararlı patolojiler:Akut appandisit ve barsak tıkanıklığı öntanı aşamasında medikal olarak düşünülebilen en sık cerrahi akut karın patolojileridir. Pelvik appandisitler de öncelikle gastroenterit olarak değerlendirilebilirler. Nadir görülen ve atipik belirtileri olan barsak tıkanıklıklarının hekimi yanıltan en sıkıntılı patolojiler olduğu akıldan çıkartılmamalıdır. Richter fıtığı , proksimal veya “kapalı-ans” tipi tıkanmalar , ve erken dönem çekal volvulus bunlardan bazılarıdır. Özellikle yaşlı kadınlarda femoral herni ve obturator herni inkarserasyonu ile safra taşı ileusu tanısı gecikebilen patolojilerdir.
Yoğun bakım ünitelerinde yatmakta olan hastalarda ortaya çıkan akut kolesistit , appandisit , peptik ülser perforasyonu , barsak tıkanıklığı ,ve akut intestinal iskemi tanısı genellikle geciken patolojilerdir ve bu nedenle de düşünüldüğü durumlarda laparotomi veya laparoskopiye karar vermede daha atak davranılması gerekmektedir.
GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ
Akut karınlı hastalarda doğaldır ki bu karar aşaması belirli bir zaman almaktadır. Hastaların tedavilerinin nedene yönelik olarak yapılacağı kuşkusuzdur. Ancak Bu aşamalar sırasında resusitasyonu hızla gerekli olan hastalarda öncelikle olmak üzere , bütün hastalarda inceleme çalışmalarıyla eş zamanlı olarak ön tedaviye başlamak gerekmektedir. İlk tedavi uygulamalarını şu ana başlıklar altında inceleyebiliriz.
1-Parenteral sıvı tedavisine akut karınlı hastalarda öncelikle başlanmalıdır. Hipovolemik tablolarda kayıpların ( kan , kolloid , elektrolit solusyonları vs. ) yerine konması gerekmektedir. Bu kayıpların olmadığı hastalarda da oral alımın kesilmesi , akut karınlı hastalar için genellikle uygulanan bir yöntem olduğundan parenteral sıvı sıklıkla başlanması gereken bir tedavidir.
2-Nasogastrik tüp takılması akut karında gerekli ve sıklıkla yapılan uygulamalardan birisidir. Ancak genellikle cerrahi girişime aday olan hastalar ile ciddi kusması ve hematemezi olanlar ile birlikte barsak tıkanıklığı düşünülen hastalarda uygulanması daha doğrudur. Bunun yanında aspirasyon riskini de ortadan kaldırması yönünden şuur bulanıklığı olan , yaşlı ve düşkün hastalarda da yararlıdır.
3-Analjeziklerin kullanılmaya başlanması akut karında halen bir soru işareti yaratmaktadır. Akut karınlı hastalarda tanı konulmadan analjezik kullanılmaması , ancak tanı konulduktan veya cerrahi girişime ( laparotomi veya laparoskopi ) karar verildikten sonra analjeziğin kullanılması uygun gibi gözükmektedir . Hastanın ilk değerlendirmesinden sonra narkotik analjeziklerin uygulanmasının özellikle orta dereceli olgularda bulguları maskelemediği , bunun yanında kas rijiditesinin ortadan kalkması ile birlikte abdominal kitlelerin daha rahatlıkla bulunabileceği de belirtilmektedir. Akut intestinal iskemide narkotik analjezik uygulanmasına rağmen ağrının devam etmesi tanıda hekimi uyarmalıdır.
4-Antibiyotik kullanımı enfeksiyon ve peritonit düşünülen olgularda uygundur. Akut karınlı hastalarda antibiyotikler etkin tedaviye yardımcı olma durumundadırlar . Öncelikle patolojinin cerrahi tedavisi gerekmektedir. İntraabdominal enfeksiyonlarda çeşitli antibiyotik rejimleri önerilmekte ve çalışılmaktadır. Bu enfeksiyonlarda gram (-) ve anaerobik enfeksiyonların ön planda olabileceği düşünülerek kültür antibiyogram sonuçları alınana kadar , uygun spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması gerekebilir. Antibiyotik preoperatif profilaksi için de kullanılabilir.
5-Lavman gaz-gaita çıkışında problemi olan hastalarda mekanik barsak tıkanıklığı düşüncesi ve bulguları ortadan kalkmadıkça kullanılmamalıdır. İnkomplet barsak tıkanıklığında yüksek basınçlı olmamak üzere lavman yapılabilir. Peritoneal irritasyon bulguları olan hastalarda kullanılmazlar.
Tablo –9. 1 Akut karınlı hastanın muayenesinde izlenecek basamaklar ( 1’ den değiştirilerek )
1- Genel durumun değerlendirilmesi
2- Genel ve abdominal inspeksiyon
3- Oskültasyon
4- Perküsyon
5- Palpasyon ve özel muayene yöntemleri
6- Rektal ve jinekolojik muayene
Tablo - Akut karın tablosunda cerrahi tedavi gerektiren abdominal patolojiler ( 1’den değiştirilerek )
Gastrointestinal sistem
Akut appandisit
Barsak tıkanması
Organ perforasyonları (GİS )
Meckel divertiküliti
Akut Gastrik volvulus
Divertikülitis ( kolon )
İnflamatuar barsak hastalığı
Akut kolesistit
Akut süpüratif kolanjit
Karaciğer absesi
Karaciğer tümörü rüptürü
Kist hidatik rüptürü
Pankreatit
Dalak patolojileri
Spontan dalak rüptürü
Dalak absesi - rüptürü
Jinekolojik patolojiler
Dış gebelik rüptürü
Over tümörü-kisti torsiyonu
Over kisti rüptürü
Vaskuler patolojiler
Aort anevrizması rüptürü
Visseral anevrizma rüptürü
Mesenterik vaskuler hastalıklar
Peritoneal patolojiler
Peritonit
İntraabdominal abse
Karın duvarı patolojileri
Rektus hematomu
İnkarsere fıtık
Tablo- Akut karın tablosuna neden olan medikal patolojiler ( 1,5,6 )
Nonspesifik karın ağrısı
Genel hastalık tabloları
Üremi
Diabet
Salmonellozis
Malariazis
Tüberküloz
Bornholm hastalığı
Kan hastalıkları
Akut intermittan porfiri
Lösemi
Pernisiyöz anemi
Orak hücreli anemi ( hemolitik kriz )
Solunum sistemi hastalıkları
Üst solunum enfeksiyonu sonrası
Plörezi
Pnömoni
Pulmoner emboli
Pnömotoraks
Ampiyem
Kalp hastalıkları
Myokard infarktüsü
Perikardit
Akut kalp yetmezliği
Endokardit
Gastrointestinal sistem hastalıkları
Gastroenteritis
Peptik ülser atağı
Akut gastritis
Akut mesenter adeniti
İnflamatuar barsak hastalığı
Pseudoobstruksiyon ( kolon )
Hepatopankreatobiliyer patolojiler
Hepatit
Safra kesesi diskinezileri
Oddi sfinkteri disfonksiyonu
Pankreatit
Spinal kord hastalıkları
Sinir hattı boyunca ağrı
Spinal osteoartrit
Spinal stenoz
Spinal kanal tümörleri
Vertebral osteomyelit
Tabes dorsalis
Herpes ( Zona ) zoster
Genitoüriner sistem hastalıkları
Ureter koliği
Akut ve kronik nefrit
Kistik hastalık
Pyelonefritis
Akut salpenjit
Dismenore ( Mittelschmerz )
Kollajen doku hastalıkları
Periarteritis nodosa
Lupus eritematozus
Akut romatik ateş
Henoch-Schonlein purpurası
Ailevi Akdeniz ateşi
Akut sürrenal yetmezliği
Toksin ve ilaçlar
Gıda zehirlenmesi
Kurşun ve bazı ağır metal
zehirlenmesi
Narkotik eksikliği
Örümcek sokması
ACİL CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREN GASTROİNTESTİNAL PATOLOJİLER
Akut karın tablosunda cerrahi girişim kararının verilmesi ve bunun yapılma zamanının belirlenmesi en önemli konuyu oluşturur. Bazı gastrointestinal patolojiler acil birimlere başvurulmasını takiben kısa sürede tanısı konarak uygun tedavi aşamasına geçebilirler.Bu bölümde cerrahi tedavi gerektiren ve kitapta diğer bölümlerde bahsedilmeyen
1- Akut appandisit
2- Barsak tıkanması
3- Peptik ülser delinmeleri
4- Mezenterik damar hastalıkları,
Genel hatları ile anlatılacaktır.
AKUT APPANDİSİT
Akut karın nedeniyle acil birimlere başvuran hastalardaki en sık cerrahi patoloji akut appandisittir. Appandisit tanısıyla ameliyat edilen hastalarda % 20 oranında negatif laparotomi görülmektedir . Perforasyon komplikasyonunun görülmesi gençlerde % 3,6 gibi düşük oranlarda iken , yaşlılarda oldukça yüksek oranlarda görülmektedir . Bu nedenle negatif laparotominin , perforasyon riskini azalttığı ve fazla çekinilmemesi gerektiği belirtilmektedir. Appanidisit ön tanısı ile yapılan bu negatif laparotomilerin en sık sebebi jinekolojik patolojilerdir. Yaşlılarda ve küçük çocuklarda tanı konması klasik belirtilerinin olmaması ve taklit eden diğer karın içi patolojilerin yaygınlığı nedeniyle zordur.
Appendiks embriyolojik gelişimi sırasında sağ iliak fossada değişik lokalizasyonlarda yerleşebilir. En sık olarak ( % 64 ) retroçekal ve retrokolik , % 31 oranında da pelvik yerleşim gösterir . Diğer lokalizasyonlar ( Ör: retroileal vs. ) daha az sıklıklardadır. Bu değişken yerleşim akut appandisitin klinik tablosunu ve bulgularını etkiler.
Etyoloji : En sık sebep appendiks lümeninin tıkanmasıdır. Çocuklarda ve gençlerde bu tıkanmanın en sık nedeni lenfoid hiperplazi , ileri yaşlarda ise fekalittir. Genç yaşlarda sıklıkla görülen lenfoid hiperplazi gastroenteritler sonrasında ortaya çıkabilir. Bunun yanında üst solunum yolu enfeksiyonu , infeksiyöz mononükleoz , ve kızamık sonrasında da ortaya çıkabilir . Tıkanma sonrasında oluşan lenfatik ve venöz dolaşım bozukluğu dilatasyon ve ödeme yol açar . Ardından oluşan bakteriyel artış enfeksiyona neden olur. İleri dönemde arteriyel dolaşımın da bozulması ile gangren ve perforasyon oluşabilir. Bitkisel artıklar ve parazitler daha az sıklıkta olmak üzere diğer tıkanma nedenlerini oluştururlar.
Klinik tablo : Perforasyondan kaçınmak için erken tanı şarttır. Anamnez ve fizik muayene tanı için en önemli basamaklardır. İştahsızlık , hafif bulantı ve periumblikal ağrı ilk ortaya çıkan belirtilerdir.Ağrı sürekli karakterdedir , bazen kolik tipte de olabilir. Bu üç belirti appandisit için anamnezde çok önemlidir. İştahsızlık ve bulantının eşlik etmediği bir karın ağrısında akut appandisit tanısı şüpheli karşılanmalıdır. İlerleyen birkaç saatte ağrı sağ alt kadrana lokalize olan pariyetal karakter kazanır. Tabloya kusma eklenir. 380C düzeyinde ateş yükselmesi olabilir.Sağ alt kadran ağrısının gelişmesi yaygın karın ağrısı ile beraber olabilir. Hastalarda konstipasyon olmasına karşın, pelvik appandisitlerde kalın barsağın irritasyonu sonucunda ishal görülebilir.
Fizik muayene bulguları , inflame appendiksin sağ alt kadran pariyetal peritonunu veya sağ retroperitoneal bölgeyi irrite etmesi ile ortaya çıkar. Sağ fossa iliakada “Mc-Burney” noktası olarak bilinen bölgede hassasiyet appandisitin klasik fizik muayene bulgusudur.Peritonit ile uyumlu olarak hareket , öksürme , yürüme ağrıyı arttırır. Aynı bölgede kas rijiditesi bulunur. Tek parmak veya klasik perküsyonla hassasiyet alınır. “Rebound” hassasiyet önemli bulgudur. Barsak sesleri normal veya azalmış olabilir. Perforasyon sonucu gelişen peritonitte barsak sesleri kaybolur. “Rovsing testi” – karnın sol tarafına derin palpasyonla sağda ağrı hissedilmesidir. Appendiksin lokalizasyonu bulgularda da değişikliğe neden olur. “İleopsoas testi” – sol yan yatışta sağ kalça ekleminin aşırı ekstansiyonu ile ağrı – retroçekal appandisitte , “obturator testi” – sağ kalça ekleminin fleksiyonunda uyluğun içe ve dışa rotasyonunda ağrı – pelvik appandisitte bulunabilir.
Tanı
Laboratuar bulguları
10 000 / ml üzerinde lökositoz hastaların önemli bir kısmında tespit edilir. Ancak olmaması appandisit aleyhine yorumlanamaz. İdrar sedimentinde lökosit ve eritrosit özellikle retroçekal appandisitte bulunabilir .
Radyolojik bulgular
Direkt karın grafisinde çekumda hava-sıvı görüntüsü ( çekal ileus ) , sağ psoas çizgisinin kaybı , sağ lateral preperitoneal yağ dokusunun koyu görüntüsünün kaybı yardımcı bulgular olarak değerlendirilir.Ultrasonografide ve tomografide günümüzde önemli bulgular edinilmektedir. Dilate lümen, kalınlaşmış appendiks duvarı tespit edilebilir. Şüpheli kitle ve periçekal abse bu yöntemle görüntülenebilir.
Ayırıcı tanı
Özellikle genç kadınlarda jinekolojik problemler ve pelvik inflamatuar hastalık tabloları appandisit ile en sık karışan patolojilerdir.
Tedavi
Akut appandisitin tedavisi sağ alt kadran mini laparotomisi ile appendektominin yapılmasıdır. Günümüzde laparoskopi hem tanıda kesinlik göstermeyen olgularda pelvis ve batının direkt olarak gözlenmesini ve aynı seansta appendektominin yapılmasına da olanak vermesi ile giderek daha fazla sıklıkta kullanılmaktadır. Appandisit tanısındaki gecikmeler morbiditeyi ve mortaliteyi arttıran komplikasyonlara yol açarlar.Bu komplikasyonların en önemlisi perforasyondur. Peritonit veya abseye yol açabilir. Cerrahi olarak tedavi edilir. Appandisitin yakın çevre organları ve omentumla sınırlanması klinikte kitle ile kendisini gösteren plastron’a yol açabilir.Plastron tanısının konması durumunda klinik gözlem ve antibiyoterapi uygulanır . Sağ alt kadranda kitle yapan ( tümör , Crohn hastalığı vb. ) patolojilerden ayrımının yapılması gereklidir. Klinik ve fizik muayenede kaybolan plastronda 2-3 ay sonra appendektomi uygulanabilir. Bunun yanında tedavisiz kalmış ve ilerlemiş olgularda phylephlebitis – portal piyemi - ender de olsa görülebilen komplikasyonlardandır. Ciddi septik tabloya ve karaciğerde abse gelişimine neden olabilir.
BARSAK TIKANMASI
İnce ve kalın barsakta , barsak içeriğinin distale ilerletilmesinde bozukluk olması genel anlamda barsak tıkanması olarak değerlendirilir. Barsak lümenini tıkayan organik bir neden ise mekanik veya dinamik barsak tıkanmasından bahsedilir. Barsak peristaltizminin durması veya yavaşlaması nedeniyle oluşan tablo paralitik veya adinamik barsak tıkanması olarak isimlendirilir. Genel cerrahide her iki tip tıkanıklık genelde “ileus” olarak tanımlanırken bu ismin yalnızca paralitik tıkanmada kullanıldığı da görülmektedir.
Mekanik tıkanmada , barsağın kan dolaşımında bir problem olmadığı durumlar basit tıkanma olarak belirtilir. Tam veya kısmi olabilir. Kan dolaşımının bozulduğu tıkanma “strangulasyon” olarak isimlendirilir ki , etkilenen barsak segmentinde nekroz ve gangren ortaya çıkar. Birkaç nadir tipi dışında genellikle tam tıkanma tablosu gösterir.
Mekanik tıkanma
Barsak tıkanmaları nedene veya yerine göre sınıflandırılabilirler. Tıkanma barsağın lümeninde , duvarında veya dışındaki bir nedene bağlı olabilir. Tıkanmanın seviyesine göre nedenlerinin yanında klinik tabloda da değişiklik olmaktadır. Proksimal seviye pilor , duodenum ve jejunumun ilk bölümlerini içerir. Jejunum distalinden sağ kolona kadar olan bölüm orta seviye veya distal ince barsak tıkanıklığı olarak değerlendirilir. Bunların distali kolonik tip tıkanmaları oluşturur. Barsak ansının iki ucunun tıkanması “kapalı ans” olarak isimlendirilir. Bu tip tıkanmada vaskuler dolaşımında etkilenmesi durumunda “strangulasyon” gelişir. Nekroz ve gangrene giden ans nedeniyle de klinik tablo daha belirgin ve ciddi olur. Mekanik barsak tıkanması nedenleri tablo: 4 de gösterilmektedir.
İnce barsaklarda yapışıklıklar tıkanma tablolarının % 60 ‘ını oluştururlar . % 10 oranında fıtık enkarserasyonları ile karşılaşılırken , özellikle gelişmiş ülkelerde tıkanıklıkların % 20 sinden tümöral lezyonlar sorumludur. Kolon tıkanmalarında ise sıklık sırası malign tümör , divertikülitis ve volvulus olarak gözlenmektedir.
Klinik ve fizyopatoloji
Barsak tıkanması belirgin akut karın kliniğine neden olur. Klinik belirtiler dört ana başlıkta toplanabilir.
1- Ağrı
2- Bulantı-kusma
3- Distansiyon
4- Gaz-gaita çıkışının durması
Tablo – 9.4 Mekanik barsak tıkanması nedenleri ( 21,22)
1- Barsak dışı etkenler :
-Yapışıklık
Cerrahi sonrası
Geçirilmiş peritonit
Radyoterapi sonrası
-Konjenital
Band
Ladd bandları
Meckel bandı
Annuler pankreas
Damar anomalileri
-Fıtıklar
-Volvulus
-Kitle basısı
Tümör
Abse
Hematom
Kist ( pankreas )
2- Lümen içi tıkayıcı lezyon
-Tıkayıcı cisimler
Yabancı cisim
Sertleşmiş baryum , feçes, mekonyum
Bezoar
Parazit
Safra taşı
-Polipoid lezyonlar
3- Barsak duvarı lezyonları:
-Konjenital
Atrezi
Malrotasyon
Duplikasyon
Meckel divertikülü
Anüs imperforatus
Hirschprung hastalığı
-Neoplasm ( Malign , benign )
-İnflamatuar
Divertikülit
Crohn hastalığı
Kolitis ülseroza
Tüberküloz
Radyasyon enteriti
İskemik ataklar ( kolon )
İlaçlar ( nonsteroid antienflamatuar , potasyum tabletleri )
-Endometriyozis
-Cerrahi sonrası ( anastomoz darlığı )
-Hematom ( Duodenum )
- İntusussepsiyon ( invajinasyon )
Bu klinik tabloda tıkanmanın nedenine göre ek belirtilerde bulunabilir. Eksternal bir herninin inkarserasyonu ile ağrılı kitle , tümör veya abse tipi lezyonlarda ağrılı veya ağrısız bir kitlenin belirti ve bulgusu da kliniğe eklenebilir. Tıkanmanın seviyesine ve tipine göre klinik belirtilerdeki değişimler tablo- 9.5 da gösterilmektedir.
Barsakta tıkanmanın başlaması ile birlikte lümende gaz ve sıvı birikimi başlar. Barsak motilitesinde değişiklik , bakteriyel artış oluşur. Direkt karın grafisinde görülen gazların % 70-80’i yutulan havadır. Barsak tıkanması sırasında hastanın ağrılı ve sıkıntılı tablosu yutulan havanın da artmasına neden olur. Barsak lümeni içinde basıncın artması absorbsiyonun kesilmesine ve lümen içine sekresyonun artmasına neden olur. Kusmalarla birlikte barsak lümeni ve duvarında oluşan sıvı sekestrasyonu anlamlı sıvı ve elektrolit bozukluğuna neden olur. Barsak duvarında kan dolaşımı luminal basıncın artmasına bağlı olarak bozulur. Bununla birlikte bakteriyel translokasyon ve duvarda ödem gelişir. Tıkanmanın proksimalinde ve geliştiği segmente de dilatasyon olur. Bu duvardaki iskeminin artmasını engeller. Tıkanan segmentin proksimalinde önceleri propulsif sonrasında effektif olmayan ve deorganize kontraksiyonlar gelişir. Bu kontraksiyonlar kolik ağrıları oluştururlar , bir süre sonra barsakta sessizlik ve kontraksiyonlarda azalma görülür. “Kapalı ans” tıkanıklığında intraluminal sekresyon ve basınç artışı daha belirgindir. Bu duvardaki iskemiyi ve inflamasyonu arttırır.Hassasiyet ve kas direnci gibi lokal peritoneal bulgulara neden olur.Ateş ve taşikardi gelişir. İlerlemesi ile gangren ve perforasyon riski artar.Kalın barsak düzeyindeki tıkanıklıklarda ileoçekal valfin kapalılığı durumunda doğal bir kapalı ans tıkanıklığı oluşturur. İleri derecede distansiyon artışına ve çekum perforasyonuna neden olur. “Açık ans”tıkanmasında bu riskler yoktur. Ancak sık kusmalara , sıvı ve elektrolit kaybına neden olur.
Tablo - 5 Mekanik barsak tıkanıklığında klinik belirtiler.
Belirtiler
Yüksek
( İnce barsak )
Distal
( İnce Barsak )
Kapalı ans
( İnce barsak )
Kalın
Barsak
Ağrı
+
++
+++
++
Kusma
+++
++ ( geç )
++
+ ( geç )
Distansiyon
±
++
+
+++
Gaz-gaita
çıkışının durması
-
+
±
+++
Hassasiyet
-
+
+++
++
Tanı
Barsak tıkanması tablosu diğer abdominal patolojilere eşlik edebilmesi nedeniyle veya tam ve kısmi tıkanmalarının ayırdedilebilmesi yönüyle karar vermede zorluklar içeren bir akut karın tablosudur. Bu karar aşamasında özellikle strangulasyonun ve kapalı ans tıkanıklığının varlığının belirlenmesi için çaba sarfedilmelidir.
1- Daha önceden geçirilmiş bir karın ameliyatı yapışıklıklara bağlı olarak gelişen “brid ileus” yönünden önemlidir . Cerrahi tedavi kararında konservatif yaklaşımı gerektirebilir.
2- Ağrının kolik tipte oluşu ve ataklar arasında rahat bir karın basit tıkanıklık lehinedir. Sürekli ve giderek artan ağrı ve hassasiyetle birlikte buna kolik ataklarının eklenmesi strangulasyon lehine değerlendirilebilir.
3- Kusmanın miktarının yanında , önceleri safralı olarak başlayan ve giderek fekaloid karakter kazanan içerik irreversibl bir tıkanıklığa karar verdirebilir.
4- Giderek artan distansiyon tam tıkanıklık için önemli bulgudur. Asimetrik oluş özellikle kolonik ve/veya kapalı bir ans tıkanıklığını düşündürmelidir.
5- Barsak seslerinin hiperaktif ve metalik tınlama şeklinde olması tipik bulgulardandır.
Laboratuar bulgular barsak tıkanması için önemli bulgular vermez . Dehidratasyonun belirlenmesi , elektrolit kayıplarının düzeyi ,ve azotemi hastanın cerrahi girişime hazırlanması açısından da önemlidir. Lökositoz , ateş , taşikardi , metabolik asidoz strangulasyonu destekler. Kan amilaz düzeyi yükselebilir.
Direkt karın grafisi barsak tıkanıklığının seviyesi ve devamlılığının belirlenmesi açısından önemlidir. Belirli bir lokalizasyonda birkaç ansı içeren ve süreklilik gösteren hava-sıvı görüntüsü , karnın alt bölgelerinde gaz görüntüsünün olmaması tam tıkanıklık lehinedir ( Resim – 1 ). Diafragma altında serbest hava perforasyon lehinedir. Sigmoid kolon volvulusu gibi büyük barsak ansını içeren bir kapalı ans tıkanıklığında ileri derecede gazla dolu “kahve çekirdeği” görünümünde genişlemiş kolon tespit edilir ( Resim – 2 ).
Tam olmayan tıkanıklıklarda ince barsak pasaj grafisi , ve özellikle enteroklizis uygulanabilen kontrastlı çalışmalardır. Distal kolonik tıkanıklıklar için basınçsız lavman opaklı kolon tetkiki yapılabilir. Ancak strangulasyon bulgularının olmamasına dikkat edilmelidir. İnce barsakta direkt grafi ve klinik tablo ile karar verilebilen durumlarda bu incelemeler özellikle de tam tıkanıklıklarda kontrendikedir. Şüpheli durumlarda seçilmesi gereken materyel suda eriyen kontrastlar olmalıdır. Baryum tıkanıklığın proksimalinde sertleşebilir veya perforasyon durumunda ciddi peritonite neden olur.
Ultrasonografi diğer patolojilerin veya kitlelerin tansında yardımcı olabilir. Tomografik inceleme son zamanlarda kullanılmaktadır. Ancak kontrast gereğinin de bulunması tam tıkanıklığın olmadığı durumlarda uygulanması gerektiğini düşündürmektedir. Küçük ve zor tanınabilecek strangulasyon tipi tıkanıklıkların tanınmasında özellikle ultrasonografi eşliğinde yararlı bulgular elde edilebilir.
Tedavi
Barsak tıkanması tanısı konan bir hastanın dikkatli olarak değerlendirilmesi gerekmektedir.
1- Tıkanmanın tam olup olmadığı
2- Strangulasyonun varlığı
3- Sıvı-elektrolit ve asid-baz dengesi,
Yanıt verilmesi gereken önemli sorulardır. Öykü , fizikmuayene , ve klinik tablonun değerlendirilmesinden sonra yapılan laboratuar incelemeler ile dehidratasyon ve sepsis durumu belirlenir. Direkt karın grafisinin de yardımıyla hastanın bütün bulguları uygulanması düşünülen tedaviye karar verme için tam bir incelemeye alınır. Bu inceleme ve karar verme aşamasında barsak tıkanması ön tanısını alan hastanın hazırlık veya resusitasyon olarak niteleyebileceğimiz tedavisine başlanır.
1- Oral alımın kesilmesi,
2- Sıvı- elektrolit , asid baz ,ve hemodinamik dengenin durumuna göre parenteral sıvı tedavisine başlanması ,
3- Nasogastrik dekompresyon yutulan havanın ve barsak içeriğinin aspirasyonuna olanak verir. Uzun tüplerin uygulanması özellikle basit ve brid ileus gibi tekrarlayan tıkanma olgularında barsağın relaksasyonu ve tıkanmanın çözülmesine yardımıcı olabilir.
4- Tıkanma nedeniyle mukozal bariyerin bozulması sonucunda oluşan bakteriyel translokasyon ve septik komplikasyonlar açısından veya strangulasyonlu olgularda özellikle gram negatif aeroblar ve anaeroblara yönelik antibiyotik başlanması,
Tanısal işlemlerin devamı sırasında ve hastanın cerrahi tedaviye kadar geçen süresi içinde uygulanması gereken ilk işlemler olarak sayılabilir. Barsak tıkanma tablolarının hemen hepsinde değişken de olsa bir gözlem süresi vardır.Ancak mekanik tıkanmalarda strangulasyon dışında genellikle 24-48 saat sürelik bir gözlem sırasında düzelmeye başlamayan olgularda cerrahi tedavi gereği ortaya çıkmaktadır.
Laparotomi gibi klasik cerrahi yaklaşımın yanında bugün için laparoskopi özellikle basit tıkanıklıkta uygulanabilen bir yöntem olarak gündeme gelebilmektedir. Özellikle intraperitoneal yapışıklıklarda seçilmiş olgularda kullanılabilmektedir.
Adinamik Barsak tıkanması ( Paralitik ileus )
Barsakta peristaltik fonksiyonun bozulması sonucunda meydana gelen tıkanma tablosu paralitik ileus veya yalnızca ileus olarak isimlendirilebilir. Kalın barsakta meydana gelen adinami veya paralizi sonucunda oluşan tıkanma tablosu ise pseudoobstruksiyon olarak adlandırılır.
Postoperatif dönemde görülen ileus tablosu bu konuda önemli bir yer tutmaktadır. Özellikle abdominal cerrahi sonrasında belirli bir süre ile gaz ve dışkı çıkışı durmaktadır. Cerrahi girişim sırasında artan sempatik aktivite ve endojen opioidler barsak peristaltizmini azaltır. Kullanılan narkotik analjezikler veya diğer ilaçların ve cerrahi girişim sırasında barsağa uygulanan manipulasyonların da buna katkısı olmaktadır . Herhangi bir komplikasyon ( anastomoz kaçağı , peritonit vs ) olmadığı durumlarda bu tablo geçicidir ve yaklaşık olarak 48 saat içinde pasaj normale döner. Komplikasyonlar paralitik ileus tablosunun devam etmesine neden olur. Hipopotasemide , kalsiyum ve magnesyum bozukluklarında paralitik ileus tablosu görülebilir. Tablo - 5 de paralitik ileus nedenleri toplu olarak gösterilmektedir.
Postoperatif ileusun beklenen sürenin sonrasında çözülmemesi ve devamı altta yatan nedenin araştırılmasını gerektirir. Özellikle mekanik bir tıkanıklığın veya cerrahi başka bir komplikasyonun varlığı araştırılır. Normal koşullar altında postoperatif ileusun çözülmesi için metoklopramid , elektrolit dengesizliğinin giderilmesi , mümkün olan en kısa sürede oral gıda alımına geçilmesi , ve erken mobilizasyon etkili olmaktadır.
Tablo – 9.5 Paralitik ileus nedenleri ( 21, 22 )
- Postoperatif
- Peritonitis
- Medulla spinalis lezyonları
- Retroperitoneal travma
- Biliyer veya renal kolik
- Elektrolit dengesizliği ( Potasyum , kalsiyum , magnezyum)
- Diyabetik ketoasidozis
- Üremi
- İlaçlar ( Narkotik , antikolinerjik , antidepresan , psikotroplar vs.)
- Hipotiroidi
- Kolonik psödoobstrüksiyon
- Akut mesenterik vaskuler tıkanma
Kolonun Psödoobstruksiyonu (Ogilvie sendromu )
Kolonda gelişen akut psödoobstruksiyon , tüm kolon bölümlerini içerebilir. Transvers kolon ve çekumu etkileyen yoğun ve ilerleyici distansiyon gelişebilir. Özellikle çekum distansiyonu duvarda beslenme bozukluğuna , iskemik nekroz ve perforasyona neden olabilir. Ağır künt karın travması ve nörolojik olaylarda veya ortopedik , nörolojik , ve kardiak cerrahi girişimler sonrasında görülebilir . Skleroderma , dermatomyozitis , lupus , amiloidoz , hipotiroidi , diyabet , ve parkisona eşlik edebilir.
Klinik tabloda ağrısız veya kolik karın ağrıları ile birlikte distansiyon ve gaz – gaita çıkışında durma gözlenir.Çekum distansiyonu nedeniyle gelişebilecek olan nekroz ve perforasyon riskine dikkat edilmesi önemlidir.
Direkt karın grafisinde yoğun kolonik gaz distansiyonu görülür. Barsak nekrozu riskinin olmadığı durumlarda alçak lavman opaklı kolon tetkiki yapılabilir. Mekanik tıkanma nedeni tespit edilemez . Kolonoskopi tanı ve dekompresyon olanağı sağlar.
Tedavi hastanın klinik tablosunun gidişinin gözlenmesi ve altta yatan bir nedenin araştırılması ile birlikte başlar.Sıvı ve elektrolit dengesinin düzenlenmesi gereklidir. Nasogastrik tüb kusmanın önlenmesi ve gaz distansiyonunun ( yutulan hava ) azaltılması amacıyla konulur. Kolonoskopik dekompresyon ve rektal tüb uygulanabilir. Sempatikolitik ajanların ve spinal sempatik blokajın yararlı olduğu bildirilmektedir. Ciddi ve çekum perforasyonu riski gösteren tekrarlayıcı olgularda kolon rezeksiyonu uygulanabilir.
PEPTİK ÜLSER PERFORASYONLARI
Duodenal veya gastrik ülserin önemli komplikasyonlarından birisi perforasyondur. Primer gelişen ülserin perforasyonu olabileceği gibi , geçirilmiş bir peptik ülser cerrahisi sonrasında gelişen anastomoz ülserinin ( marginal ülser ) perforasyonu da görülebilir.
Serbest perforasyon genellikle ön duvar yerleşimli ülserlerde görülür .Arka duvarda yerleşen ülserler pankreasa veya komşu organlara penetrasyon olarak isimlendirilen bir perforasyon tablosu oluştururlar. Özellikle duodenal ülserde komşu organlarla ve omentum ile sınırlanan “walled-of” perforasyon tablosu da gelişebilmektedir.
Klinik tablo
Öncesinde varolan peptik ülser belirtilerine ek olarak veya önceden dikkat çekici bir klinik tablo olmaksızın ani başlayan şiddetli karın ağrısı ( bıçak saplanır gibi ve özellikle epigastriyumda ) ile kendisini gösterir. Mide içeriğinin ve safranın periton boşluğuna dökülmesi şiddetli kimyasal peritonit oluşturur. Sağ parakolik alandan sağ fossa iliakaya akan içerik özellikle “walled-of” perforasyonlarda akut appandisit ile karışan klinik tablolara sebep olur. Serbest perforasyonda özellikle epigastriyumda daha belirgin olmak üzere yaygın karın ağrısı ciddi peritoneal bulgulara neden olur. “Tahta karın” olarak adlandırılan yoğun kas rijiditesi bulunur. Bu tablo hastanın yürüyüşünde de özel ve öne doğru eğilmiş ve yavaş hareket eden hasta görüntüsüne neden olur. Hemen bütün kadranlarda yaygın “rebound hassasiyet” tespit edilir.Barsak sesleri azalır. Rektal tuşede ön ve yan duvarlarda belirgin hassasiyet bulunur. Sınırlanmış perforasyonlarda karın bulguları epigastriyuma lokalize özellik gösterirler. İlerlemiş olgularda peritonite bağlı olarak septik tabloya ait ateş , taşikardi vb.bulgular belirginlik kazanır.
Tanı
Laboratuar testlerde lökositoz ve amilaz yüksekliğinin yanında gecikmiş olgularda septik tablo nedeniyle metabolik asidoz bulguları tespit edilebilir.
Ayakta direkt batın grafisinde diafragma altında tespit edilen serbest hava görüntüsü tüm barsak perforasyonları gibi peptik ülser perforasyonunun da en belirgin radyolojik bulgusudur ( Resim – 3 ). Ultrasonografi ve tomografi genellikle şüpheli olgularda veya sınırlı perforasyonda gato oluşturmuş organlara ait doku yoğunluğunu ve kolleksiyonları göstermesi ve akut kolesistit veya pankreatit gibi patolojilerin ayırımı açısından önemlidir.
Tedavi
Genel olarak barsak perforasyonu tanısı konan hastada gecikmeden acil cerrahi girişime geçilmesi gerekmektedir.Duodenal ülserde erken olgularda yalnız perfore ülserin dikilerek kapatılması ve karnın yıkanmasının yanında peptik ülser etyolojisine yönelik cerrahi prosedürlerin uygulanması işlemi yapılabilir. Gecikmiş ve ciddi peritonitin bulunduğu olgularda yalnızca perfore ülserin kapatılması ve peritonun drenajı tercih edilmektedir. Gastrik ülser perforasyonunda Wedge veya subtotal rezeksiyon tercih edilen yöntemlerdir . Malign ülser perforasyonu açısından dikkatli olunmalıdır. Biyopsi ile desteklenmeli ve rezektif işlemler tercih edilmelidir. Günümüzde laparoskopik girişimle perfore ülserin kapatılması , intraperitoneal irrigasyon ve drenaj duodenal ülser perforasyonunda kullanılabilmektedir.
MEZENTERİK DAMAR TIKANMALARI
Mezenterik arterlerin ve venlerin tıkayıcı hastalıkları akut karının ciddi patolojilerini ortaya çıkarırlar . Arter sisteminde akut ve kronik tıkanıklar görülebilir. Kronik darlıklar kendi klinik tablolarını oluşturabildikleri gibi bu darlıklarda gelişebilen akut tıkanıklıklar patolojiyi acil cerrahi girişim gereğine taşıyabilirler. Yaygın kollateral dolaşım nedeniyle çölyak ve inferiyor mezenterik arter tıkanmalarının asemptomatik olabilmesine karşın superiyor mezenterik arter tıkanmaları önemli klinik tablo ortaya çıkaran vaskuler yetmezlik tablosundan barsak nekrozuna kadar uzanan ağır patolojilere neden olur.
Mezenterik damar tıkanıklıklarının % 15-20’sini primer venöz , % 50’sini primer arter tıkanıklıkları oluştururken , % 30-35’i major arteriyel veya venöz organik bir tıkanıklık olmadan ortaya çıkan “nonokluziv” yetmezlik tablolarıdır.
Superiyor mezenterik arter tıkanması
Süperiyor mezenterik arter aortadan paralele yakın bir açı ve geniş bir ağız ile çıkar. Bu nedenle inferiyor mesnterik artere nazaran daha fazla tıkanma yatkınlığı vardır. Akut tıkanma olabildiği gibi , ateroskleroz nedeni ile kronik tıkanma tablosu da gelişebilir.
Akut tıkanma
Emboli veya tromboz ile ortaya çıkar. Emboli daha sıklıkla görülür. Myokard enfarktüsü veya atriyal fibrilasyon nedeni ile aurikuler trombozdan kaynaklanan trombüsler periferik sistemin önemli büyük arterlerinde akut tıkanmalar oluşturabilirler. Trombüs genellikle superiyor mesenterik arterin aorttan ayrıldığı ilk 2 cm’sinde ve orta kolik arterin çıkışı düzeyinde oturur. Emboli , vegetatif endokardit, mevcut bir aterom plağı üzerinde akut gelişen tromboz veya anjiyografi sırasında kopan bir aterom plağından da kaynaklanabilir. Damarda önceden kronik bir tıkanma yoksa kollateral dolaşım gelişemiyeceği için akut tıkanma sonrasında tedavi gecikirse barsak kısa sürede nekroza gider. Ancak superiyor mezenterik arterin akut tıkanmalarında barsağın nekrozdan kurtulabilmesi her durumda nadiren görülmektedir.
Akut tromboz hemen büyük çoğunlukla ateroskleroz zemininde ortaya çıkar. Aort anevrizması ve disseksiyonu , tromboanjitis obliterans , ve periarteritis nodosa sonucunda da gelişebilir. Akut konjestif kalp yetmezliği ve myokard enfarktüsü sonrasında kardiak debide oluşan anlamlı azalma trombüs gelişimine zemin hazırlayabilir. Ana arterin akut trombozunda barsakta yaygın infarktüs gelişimi olur. İnflamatuar vaskuler patolojilerdeki tıkanmalar periferik damarlarda olduğundan bir veya birden fazla kısa barsak segmentinde infarktüs gelişir.
Patofizyoloji
Akut ve tam olarak gelişen arteriyel tıkanma sonrasında barsak hipertonik , kontrakte ve soluktur. Tıkanmanın distalindeki damar yatağında vasospasm olur. Mukozal ülserasyonlar gelişir. Birkaç saat sonra spasm geçer ve kapiller yatakta dilatasyonla birlikte yoğun tromboz gelişimi ortaya çıkar. Barsak kaslarında paralizi buna eklenir. Duvar ve lümen içine kanama ile barsak syanotiktir ve daha ilerde de çamur kıvamına ( nekroz ) ulaşır. Böylece patoloji hemorajik nekroz ile tamamlanır. Patolojinin başlaması ile birlikte giderek artan bakteriyel translokasyon septik tablonun ağırlaşmasına neden olur. Superiyor mesenterik arterin başlangıcının tam ve akut tıkanması ile arterin besleme alanı ( Treitz ligamanından birkaç cm (~10 cm ) sonraki jejunumdan başlamak üzere , transvers kolonun ortalarına kadar ) nekroza gider. Bu ölçüdeki geniş barsak alanının nekrozu oldukça ciddi bir klinik tabloya ve tedavide gecilikdiğinde fatal sonuca neden olmaktadır.
Klinik tablo
Klinik tablo barsakta oluşan paralizi ve iskemiye bağlıdır. Erkeklerde ve 50-60 yaşlarında daha sıklıkla görülen patolojinin anamnezinde koroner arter hastalığı , atriyal fibrilasyon , generalize aterosklerozun bulguları , ve hastaların 1/3 ünde “intestinal anjina” tespit edilebilir. Şiddetli olarak başlayan yaygın karın ağrısı hızla enyüksek noktasına kadar ulaşır . Kısa süre kolik tipte belirti veren ağrı hemen sonrasında devamlılık kazanır. Kusma sıklıkla görülür ve bazen kanlı olabilir. Başlangıçta diyare ( melena tipinde olabilir ), kısa süre sonra da konstipasyon ortaya çıkar.Periumblikal ve lomber bölgelerde siyanoz görülebilir. Karın muayenesinde önceleri belirgin bir bulgu elde edilemez. Barsakta nekroz ve perforasyonun gelişmesi ile belirgin rebound ve rigidite ortaya çıkar. Barsak sesleri önceleri hiperaktif tir. Daha sonra gelişen paralizi ile sessiz karın bulgusu önem kazanır. İnfarktüsün ilerlemesi ile ateş , taşikardi , hipotansiyon gibi sepsis bulguları ön plana çıkar. Patolojinin erken dönemlerinde narkotiklere yanıt vermeyecek derecede şiddetli bir karın ağrısına karşın fizik bulguların azlığı hatta yokluğu akut mesenterik vasküler tıkanmayı düşündürmelidir.
Tanı
20.000 /mm3 üzerinde lökositoz ve hemokonsantrasyon görülebilir. Kanda amilaz , fosfat ,ve kreatin fosfokinaz düzeyinde artış bulunabilir. İrreversibl iskeminin bulgusu olarak metabolik asidoz tespit edilebilir.
Direkt karın grafisinde belirgin bir bulgu tespit edilemez. Anamnezin de uygunluğu ile birlikte acilen selektif mesenterik anjiyografi yapılmalıdır. Anjiyografide tıkanmayı tespit ederken uygun olgularda vasodilatator ilaçların verilebilmesi de mümkündür.
Tedavi
Anjiyografide tıkanmanın tespit edilmesi ile birlikte özellikle nonoklüziv akut mesenterik yetmezlik durumunda vasdilatatör ilaçlar selektif olarak infüze edilebilir. Bu amaçla papaverin hidroklorid 30-60 mg / saat veya glukagon 1µg / kg / dakika dozlarında verilebilirler. Tıkayıcı patolojilerde de uygulanabilen bu ilaçlar ile çoğunlukla iskemiye maruz kalan alanın azaltılması amaçlanmaktadır.
Tıkayıcı patolojilerde bu nedenle cerrahi girişim önem kazanır. Erken olgularda embolektomi , trombektomi ve tromboendarterektomi uygulanabilir. Ancak gecikmiş olgularda canlılığını kaybetmiş barsak segmenti rezeke edilir. Embolektomi veya sınırlı yapılan rezeksiyon sonrasında şüpheli olarak bırakılan barsak segmentlerinin canlılığının yeniden değerlendirilmesi amacıyla ~ 10-12 saat sonra ikinci bir laparotomi yapılabilir. Superiyor mesenterik arterin akut tıkanıklığında mortalite % 56-85 gibi yüksektir. Hastanın önceden var olan hastalıkları , septisemi ve peritonit mortaliteyi arttıran faktörlerdir.
Nonokluziv mesenterik iskemi
Mesenterik vaskuler patolojilerin % 30 ‘u gibi bir oranını oluştururlar. Emboli veya tromboz olmadan uzamış splanknik vasokonstriksiyon veya kardiak debide anlamlı azalmalar ile ortaya çıkabilir. Önceden aterosklerotik bir darlığın bulunması ve patolojiye trombotik bir proçesin eklenmesi patolojinin ağırlığını arttırır. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde görülen kalıcı kompansatuar splanknik vasokonstrüksiyon ,ve şok nedeniyle uygulanan vasokonstriktör tedavi ile birlikte yüksek dozda digital verilmesi de etyolojide sayılabilir. Uzun süreli hipovolemi ve sirkulatuar kollaps patolojiye zemin hazırlayan nedenlerdir.
Klinik tablo
Genellikle yaşlı kişilerde önceleri yavaş olarak gelişen düşkünlük ile birlikte belirsiz abdominal rahatsızlık birkaç gün devam edebilir. Barsakta ilerleyen iskemik patoloji sonrasında akut mesenterik iskemide görülen klinik tablo ortaya çıkar. Tanıda en önemli yöntem anjiyografidir. Erken dönemlerde birkaç segmenti içeren tıkanma bulguları elde edilir.
Tedavi
Erken dönemde öncelikle splanknik alanda vaskuler akımın azalmasına neden olan patolojiye yönelik tedavinin yapılması gerekmektedir. Anjiyografi sırasında vasodilatatör ajanların ( tolazolin hidroklorid ve papaverin hidroklorid ) kullanılması uygundur. Devamlı epidural bloğun splanknik alanda vasodilatasyon sağlaması açısından yararlı olduğu söylenebilir.
Tedaviye yanıtsızlık ve klinik tablonun ağırlaşması durumunda cerrahi girişim gereklidir. Nekrotik barsak segmenti rezeke edilir. Mortalite oranı % 80 civarındadır.
Kronik tıkanma
Mesenterik damarların kronik tıkanmaları genellikle ateroskleroza bağlı olarak gelişir. Yoğun kollateral gelişimi sonucunda herhangi bir klinik belirti vermeyebileceği gibi , barsakta subiskemik bir tablo ( intestinal angina ) veya tamamiyle akut bir tıkanma dönemine girerek barsak infarktüsüne kadar değişebilen klinik tablolar oluşabilir. Superiyor mesenterik arterin kronik tıkanması çölyak ve inferiyor mesenterik arterin tıkanmalarına göre daha belirgin klinik tablo gösterir.
Etyolojinin çoğunluğunu aterosklerotik daralma oluşturmaktadır. Bunun yanında mediyan arkuat ligamanın basısı , büyük çölyak gangliyonlar , genişleyen ve disseksiyonlu aort anevrizması , tromboanjitis obliterans , ve periarteritis nodosa gibi patolojilerde de nadiren kronik superiyor mesenterik arter tıkanıklığı görülebilir. 50-60 yaşlarında ve erkeklerde daha sıklıkla görülür.
Klinik tablo
Özellikle yemekten kısa süre sonra başlayan ve 3-4 saat sonra yavaş olarak sonlanan yaygın sürekli bir ağrıya eşlik eden kolik tipinde karın ağrıları ( İntestinal anjina - abdominal klodikasyo ) oluşur. Distansiyon genellikle görülmez. Önce konstipasyon ve arkasından diyare tabloya eklenir. Beslenme korkusu ve diyare ( steatore ) nedeniyle oluşan malabsorpsiyon hızlı ve ciddi kilo kaybını ortaya çıkartır.
Fizik muayenede kilo kaybının yanında , generalize ateroskleroza bağlı diğer bulgular dikkat çekicidir. Epigastriyumda üfürüm duyulabilir. Patoloji özellikle peptik ülser , kronik kolesistit , abdominal maligniteler , ve kronik pankreatit ile karışabilir.
Tanı
Selektif anjiyografi tanıda en önemli bulguları verir. Doppler sonografi noninvaziv bir yöntem olarak günümüzde giderek önem kazanmaktadır.
Tedavi:
Anjiyografi ile birlikte uygulanabilecek olan anjiyoplasti tedavi seçenekleri arasında sayılabilir. Ancak etkin tedavi cerrahidir. Tromboendarterektomi , sentetik veya otojen bir gref ile by-pass , eksizyon ve damarın reimplantasyonu uygulanabilecek tedavilerdendir.
İnferiyor mesenterik arter tıkanıklığı
Akut tıkanıklık emboli , tromboz , ve dissekan aort anevrizması sonucunda oluşabilir. Bunun yanında daha yavaş gelişen iskemik tablolar genişleyen aort anevrizması , ateroskleroz ve tıkayıcı arteritlere bağlı olabilir. İskemik ataklar sonucunda kolonda “iskemik kolit” olarak isimlendirilen tablo gelişebilir. İnferiyor mesenterik arterin akut tıkanıklığı , kollateraller (orta kolik arter ile ve hemoroidal arterlerle internal iliak arter) nedeniyle herhangi bir klinik belirti vermeden atlatılabilir. Ancak önceden geçirilmiş bir cerrahi girişim nedeniyle bu kollaterallerin bozulması klinik tabloya ve barsağın nekrozuna neden olabilir. Aort anevrizması için yapılan girişimler sonrasında da barsakta nekroza kadar giden vaskuler yetmezlik tablosu oluşabilir.
Klinik tablo
Sol alt kadranda giderek artan karın ağrısına kanlı bir diyare eşlik eder. Sonrasında konstipasyon tabloya hakim olur. Distansiyon sıklıkla görülür. Karında özellikle de sol alt kadranda hassasiyet ve erken dönemde tubuler bir kitle palpe edilebilir. Abdominal aorta cerrahisi sonrasında nedeni belirlenemiyen kanlı veya kansız bir diyarenin başlaması ve abdominal belirtilerin buna eklenmesi inferiyor mesenterik arter yetmezliğini düşündürmelidir. İskemik ataklarla kendini gösteren iskemik kolitte ataklar sonrasında gelişen darlıklara bağlı olarak kolonik tıkanma belirtileri ortaya çıkar.
Tanı
Direkt karın grafisinde sol kolonda gaz yokluğu dikkat çekicidir. İskemik kolitte barsakta “parmak basısı” belirtisi görülebilir.
Akut tıkanma tablosunda sigmoidoskopi ve kolonoskopi yapılabilir. Mukozada ülserasyon , ödem ,siyanoz ve kanama bulunabilir. Geç dönemde kolonoskopi perforasyon riski açısından tehlikelidir.
Tedavi
Patolojinin erken tanınması önemlidir. Hızla cerrahi tedavi uygulanır . Etkilenen barsak rezeke edilir. İskemik kolit atakları sonrasında gelişen darlıklarda kolon rezeksiyonu uygulanır. Mortalite oranı % 50 dir. Tanı ve tedavideki gecikmeler yüksek mortalitenin en önemli nedenleridir.
Mesenterik ven tıkanmaları
Mezenterik venlerin akut tıkanıklığı % 25 oranında primer olarak ortaya çıkar. Hiperkoagulabiliteye neden olan durumlarda gelişebilir. Protein –C , protein – S , ve antitrombin – III eksiklikleri özellikle idyopatik olarak isimlendirilebilen nedenlerde aranmalıdır. Polisitemiya vera ,splenektomi sonrası veya oral kontraseptif kullanımında da mezenterik venöz tromboz gelişebilir. Sekonder olarak gelişen tromboz , divertikülit , appandisit ve pelvik abse gibi enfeksiyonlara bağlı olabilir. Portal hipertansiyon veya cerrahi girişimler sırasında venlerin yaralanmasına bağlı olarak tromboz gelişimi de bildirilmektedir.
Akut tromboz sonrasında barsakta hiperemi , ödem , ve sub serozal kanamalar oluşur. Barsakta hemorajik nekroz ortaya çıkabilir. İnfeksiyon sonrasında gelişen portal venöz tromboz “Phylephlebitis” veya “portal pyemi” olarak isimlendirilir . Ağır klinik tabloya ve karaciğerde abse gelişimine neden olabilir.
Klinik tablo
Genellikle birkaç gün veya hafta sürebilen prodromal bir dönem vardır. Bu dönemde belirsiz abdominal rahatsızlık , iştahsızlık ve dışkılama alışkanlığında değişiklik göze çarpar. Patolojinin ilerlemesi durumunda barsağın nekroza doğru gidişi ile birlikte gelişen abdominal belirtiler diğer mezenterik vaskuler patolojilerde olduğu gibidir.
Tanı
Laboratuar testlerde lökositoz , hemokonsantrasyon , serum amilaz , fosfat ve kreatinin fosfokinaz yükseklikleri bulunabilir. İlerlemiş tabloda metabolik asidoz tespit edilir.
Direkt karın grafisinde önemli bulgular elde edilemiyebilir. Ancak portal ve mezenterik venlerde hava görüntüsü dikkat çekebilir. Bu bulgu tomografide daha rahatlıkla tespit edilebilir. Manyetik rezonansta özellikle ana ve portal vende tıkanıklık belirlenebilir.
Tedavi
Erken dönemlerde ve özellikle portal piyemide geniş spektrumlu antibiyotik ve heparin ile antikoagulan tedavi uygulanır. İntraabdominal enfeksiyona sekonder olarak gelişen tablolarda primer patolojinin de tedavisi esastır. Karaciğerde abse gelişimi açısından dikkatli olunması gerekmektedir. Barsakta nekroza kadar giden tabloların varlığında cerrahi tedavi gereklidir. Etkilenen segment rezeke edilir.
Resim – 1 . Mekanik barsak tıkanmasında hava – sıvı görüntüsü .
Resim – 2 . Sigmoid kolon volvulusunda geniş kolonik gaz distansiyonu sonucunda “kahve çekirdeği” görüntüsü .
Resim – 3 . Peptik ülser perforasyonu sonrasında diafragma altında serbest hava görüntüsü .
●Necip Serdar Yüceyar
●●Münip Hakan Yüceyar
●Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD. Öğretim üyesi,
●● Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hast. AD. Gastroenteroloji BD.Öğretim Üyesi
KAYNAKLAR:
1- Boey J H . Acute Abdomen . “Current Surgical Diagnosis& Treatment” Ed. Way L W . Tenth Ed. , Appleton&Lange , Middle East Ed. , pp 441-52 , 1994.
2- Liu C D , McFadden D W . Acute Abdomen and Appendix . “ Surgery , Scientific Principles and Practice” , Ed . Greenfield L J . Second Ed .Lippincott – Raven Publishers , Philadelpdia , pp 1246 – 61, 1997.
3- Britton J . The Acute Abdomen . “Oxford Textbook of Surgery” Eds. Morris P J , Malt R A . Oxford University Press , Newyork . Vol I , pp. 1377-95 , 1994.
4- Jones R C . Acute Abdomen . “Sabiston Textbook of Surgery , The biological basis of modern surgical practice” , Eds. Townsend C M , Beaucamp R D , Evers B M , Mattox K L . 16th Ed., W.B. Saunders Company , Philadelphia . pp 802-15 , 2001.
5- McFadden D W , Zinner M J . Manifestation of Gastrointestinal disease. “Principles of Surgery”. Eds. Schwartz S I , Shires C T , Spencer F C , Husser W C. Sixth Ed. Mc Graw-Hill , Inc., Newyork . Vol I , pp 1015 - 42, 1994.
6- Silen W . Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen . 19th Ed. Oxford University Press , Newyork , 1996 .
7- Kirkpatrick J R . The Acute Abdomen Diagnosis and Management . Williams&Wilkins , Baltimore , USA , 1984.
8- Prout W G . The Significance of Rebound tenderness in the acute abdomen . Bri J Surg , 57: 508-10 , 1970.
9- Liddington M I , Thomson W H . Rebound tenderness test . Bri J Surg , 78 : 795-6 , 1991.
10- Jones P F . Practicalities in the management of the acute abdomen . Bri J Surg , 77 : 365-67 , 1990.
11- Baigrie R J , Saidan Z , Scott-Coombes , Hamilton J B , Katesmark M , Vipond MN , Paterson-Brown S , Thompson J N . Role of fine catheter peritoneal cytologyand laparoscopy in the management of acute abdominal pain . Bri J Surg , 78 : 167 – 70 , 1991 .
12- Paterson-Brown S , Eckersley J R T , Sim A J W , Dudley H A F . Laparoscopy as an adjunct to decision making in the acute abdomen . Bri J Surg , 73 : 1022-24 , 1986
13- Paterson-Brown S , Vipond M N , Simms K , Gatzen C , Thompson J N , Dudley H A F . Clinical decision making and laparoscopy versus computer prediction in the management of acute abdomen . Bri J Surg , 76 : 1011- 13 , 1989.
14- Wilson D H , Wilson P D , Walmsley R G , Horrocks J C , Dombal F T . Diagnosis of Acute Abdominal Pain in the Accident and Emergency Department . Bri J Surg , 64 : 250-54 , 1977.
15- Sutton G C . Computer-aided diagnosis : a review . Bri J Surg , 76 : 82-85 , 1989.
16- Paterson-Brown S , Vipond M N . Modern aids to clinical decision-making in the acute abdomen . Bri J Surg ,77 : 13-18 . 1990.
17- Krestin G P , Choyke P L . Acute Abdomen ; diagnostic imaging in the clinical context. Thieme Medical Publishers , Inc., Newyork , 1996.
18- Way L W. Appendix . “Current Surgical Diagnosis& Treatment” Ed. Way L W . Tenth Ed. , Appleton&Lange , Middle East Ed. , pp 610-14 , 1994.
19- Bilgin N . Akut appandisit. “Temel Cerrahi”. Ed. Sayek İ. İkinci baskı , Güneş Kitabevi Ltd. Şti. ,Cilt 1 , s 1109-15 , 1996.
20- Lally K P , Cox C S , Andrassy R J . Appendix . “Sabiston Textbook of Surgery , The biological basis of modern surgical practice” , Eds. Townsend C M , Beaucamp R D , Evers B M , Mattox K L . 16th Ed., W.B. Saunders Company , Philadelphia . pp 802-15 , 2001.
21- Soybel D I . İleus and Bowel Obstruction . “ Surgery , Scientific Principles and Practice” , Ed . Greenfield L J . Second Ed . Lippincott – Raven Publishers , Philadelpdia , pp 817 – 31, 1997.
22- Esat E . İntestinal Obstrüksiyonlar. “Temel Cerrahi”. Ed. Sayek İ. İkinci baskı , Güneş Kitabevi Ltd. Şti. ,Cilt 1 , s 978 – 89 , 1996.
23- Schrock T R .Small Intestine . “Current Surgical Diagnosis& Treatment” Ed. Way L W . Tenth Ed. , Appleton&Lange , Middle East Ed. , pp 615 – 43 , 1994.
24- Evers B M . Small Bowel . “Sabiston Textbook of Surgery , The biological basis of modern surgical practice” , Eds. Townsend C M , Beaucamp R D , Evers B M , Mattox K L . 16th Ed., W.B. Saunders Company , Philadelphia . pp 873 – 916 , 2001.
25- Cheung L Y , Delcore R .Stomach . “Sabiston Textbook of Surgery , The biological basis of modern surgical practice” , Eds. Townsend C M , Beaucamp R D , Evers B M , Mattox K L . 16th Ed., W.B. Saunders Company , Philadelphia . pp 837 – 72 , 2001.
26- Adams J T . Abdominal Wall , Omentum , Mesentery , and Retroperitoneum. “Principles of Surgery”. Eds. Schwartz S I , Shires C T , Spencer F C , Husser W C. Sixth Ed. Mc Graw-Hill , Inc., Newyork . Vol II , pp 1485 – 1516 , 1994.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Akut Karın Sendromu" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
1 Beğeni 
Yazan Uzman
|
akut karın, kolesistit, apandisit, akut pankreatit, divertikülit, akut abdominal ağrı, peptik ülser, akut karın ağrısı, mezenter damar tıkanmaları, mezenter arter tıkanmaları, mezenter ven tıkanmaları, akut abdomen, anamnez, karında ağrı, karın ağrısı
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
