Karaciğer Transplantasyonu
KARACİĞER TRANSPLANTASYONU
1955 yılında köpekler üzerinde yapılan ilk karaciğer transplantasyonu sonrası 1963 yılında insanda ilk nakil gerçekleştirildi. Bu süreçten günümüze gelinceye kadar cerrahi teknikler,yoğun bakım koşullarının gelişmesi,kuvvetli antibiyotikler ve nakledilen organın reddini engelleyen immunosüpressif ilaçların gelişmesi sayesinde başarı oranlarında yükseklik yakalanabilmiştir.
Karaciğer transplantasyonu akut ve kronik karaciğer hastalıkları sonucunda gelişen son dönem karaciğer yetmezliği tablosu için uygulanabilen zorunlu ve tek kesin tedavi yöntemidir. Böbrek naklinden önce kronik böbrek yetmezlikli olgulara diyaliz uygulanarak yaşamlarının uzatılması sağlanabilirken karaciğer yetmezliğinde uzun süreli uygulanabilen cihazlı bir teknik destek bulunmamaktadır. Bununla birlikte organ bulmadaki zorluk, her geçen gün bekleme listesindeki hasta sayısındaki artış, pek çok hastanın transplantasyon yapılamadan kaybına neden olmaktadır. Karaciğer nakli olan olgularımızın yaşamlarında gözle görülür başarının yakalanması ise nakil olamayan ve kaybedilen olgularımız içim üzüntünün daha fazlalaşmasına sebep olmaktadır. Karaciğer transplantasyonunda amaç; hastanın yaşam süresini uzatmak ve kalitesini arttırmaktır. Bölgemizde Ege Üniveristesi tıp Fak. İle 9 Eylül üniversitesi Tıp Fak. ve bir özel merkezde karaciğer transplantasyonu başarı ile uygulanmaktadır. Uygulama standartları ise Avrupa’daki pek çok merkez standartları üzerindedir. Bu şanslılığın yanı sıra organ bulmadaki sorunlar ne yazık ki sürmesi hastalarımız yönünden büyük sorun olarak karşımızdadır. Toplumun karaciğer bulma yönünden bilinçlendirilmesinde ise hepimize düşen görevler bulunmaktadır. Bunlar başarmanın ötesinde karaciğer transplantasyonu aşamasına gelmeden önce karaciğer hastalıklarını önleme ve erken tanı koyma konusunda yapacağımız pek çok noktanın olduğunu unutmamak daha büyük önem taşımaktadır.
İnsanda ilk Karaciğer nakli, Amerika’da 1963 yılında Profesör Thomas Starzl tarafından gerçekleştirilmiştir, fakat başarılı olmamıştır. Paris ve Boston da başarısız olmuşsa da 1967 de yine Prof. Starzl ilk başarılı karaciğer naklini gerçekleştirmiştir. Ülkemizde ilk başarılı karaciğer nakli 8 Aralık 1988’de Haberal ve ekibi tarafından Başkent Üniversitesi Hastanesi’nde gerçekleştirilmiştir.
Karaciğer transplanyasyonunda, 1 yıllık sağ kalım oranı ilk serilerde %19 gibi düşük oranlarda iken, son 40 yıllık dönemde gelişen cerrahi teknikler, posttransplant dönemdeki immunsupresif tedaviler, organ elde edilmesindeki kolaylıklar ve postoperatif dönemde gelişen komplikasyonların uygun tedavisi ile yaşam oranları ( 5 yıllık % 70-80) artış göstermiştir.
Karaciğer transplantasyonunun son dönem karaciğer hastalığının tedavisinde elde ettiği başarı nakil için refere edilen hasta sayısında ciddi artıma neden olmuş ama yeterince kadavra bulunamaması ve canlı verici sayısının azlığı nedeniyle bu kişiler bekeleme listelerine alınmıştır. Bekleme sırasında birçok vaka kaybedilmiş ve bu olaylar yaratıcı cerrahi yaklaşıma olan ilginin tekrar artmasına yol açmıştır.
Karaciğer transplantasyonun cerrahi teknikleri
1. Ortotropik Karaciğer transplantasyonu:En sık kullanılan doku nakli uygulamasıdır. Hepatik arter, portal ven ve suprahepatik, intrahepatik venacava dan organın ayrılması ile gerçekleşir. Yeni doku aynı anatomik lokalizasyona yerleştirilerek vasküler anastomozu gerçekleştirilerek yeniden kanlanması sağlanır.
2.Küçültülmüş ve ayrılmış karaciğer doku nakli: Pediatrik hastalarauygulanan tekniktir organbölünerekhastaya uyarlanır küçük bir kısmı nakil için kullanılır.Bu operasyon tekniği normal fonksiyon gösteren karaciğere sahip pediatrik hastalardaki metabolik defektleri düzeltebilir. Diğer bir endikasyon erişkin yaş grubundaki fulminan karaciğer yetmezliğidir. Buradaki amaç, kendi karaciğeri fonksiyonel olarak iyileşinceye kadar, takılan greftin hastaya metabolik destek sağlamasıdır.
3. Yaşayan donörden yapılan nakil: Karaciğerin sol lobu canlı vericiden alınarak doku nakli amacıyla kullanılır.Donörden rezeke edilen lob alıcının metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak hacimde olmalıdır. Deneyimli merkezlerde donör sağkalımı %100, 1 yıllık alıcı sağ kalımı %80-90 olarak bildirilmiştir.Bir zamanlar hepatik arter trombozu en sık karşılaşılan sorun iken şu anda yeni teknikler ile bu sorun büyük ölçüde aşılmıştır. Rezeksiyon ve greft kaybının görülme sıklığı, kadavradan karaciğer transplantasyon uygulanmış hasta oranı kadardır. Ancak primer işlevsizlik hemen hiç gözlenmemiştir.
4. Yardımcı heterotopik karaciğer transplantasyonu:Bu tekniktedonör karaciğer hasta karaciğer çıkarılmadan paravertebral oluğa yerleştirilir. Amaç zaman kazanmaktır, özellikle yüksek cerrahi risk taşıyan hastalara uygulanır.
5.Split (Bölünmüş) karaciğer transplantasyonu:Bu teknikte, bir donör grefti son dönem karaciğer yetmezliği olan iki ayrı alıcıya greft sağlamak amacı ile kullanılmaktadır.Küçük alıcı sol lobu alır veya alıcının çocuk olması durumunda sol lateral segment bile yeterli olabilir.En önmeli komplikasyon biliyer sistemde gelişmiştir. Sağ kalım oranları konvansiyonel ortotropik karaciğer nakli uygulamalarından daha düşük bulunmuştur.
KARACİĞER TRANSPLANTASYON ENDİKASYONLARI
Transplantasyon için iki genel endikasyon vardır. Bunlardan ilki hastanın karaciğer hastalığından dolayı beklenen yaşam süresinin 6 ay-1 yıldan daha az olması, ikincisi de yaşam kalitesinin hasta açısından tolere edilemez durumda olmasıdır. Karaciğer transplantasyonu belirli hastalıklar sonucu gelişen son dönem karaciğer yetmezliği tedavisinde kullanılır. Bunların başlıcaları;
Kronik karaciğer hastalığı
Ø Virus hepatiti (B,C,D)
Ø Alkol
Ø Metabolik
Ø Otoimmün hepatit
Ø Hepatik ven akımında blok
§ Budd-Chiari
§ Kalp yetmezliği
Ø İlaçlar ve toksinler (Metotreksat, Amiodaron)
Ø Kolestaz
§ Primer biliyer siroz
§ Primer sklerozan kolanjit
§ Kistik fibrozis
§ Biliyer atrezi
§ Progresif familyal intrahepatik kolestaz
§ Alagille sendromu
Ø Kriptojenik
Ø Nonalkolik steatohepatit
Fulminan hepatik yetmezlik
Ø Toksik Hepatitler
Ø Viral Hepatit (A,B,C,D)
Ø Fulminan Wilson Hastalığı
Ø Reye Sendromu
Ø Masif Hepatik Travma
Hepatik Maligniteler
Ø Primer
§ Hepatoselüler karsinoma
§ Hepatoblastoma
§ Fibrolameller HCC
§ Hemangioendotelyoma
Ø Metastatik nöroendokrin tümörler
Metabolik ve Genetik Hastalıklar
Ø Alfa-1 antitripsin eksikliği
Ø Wilson Hastalığı
Ø Hemokromatozis
Ø Protoporfiria
Ø Hiperlipoproteinemi TipII
Ø Tirozinemi
Ø Niemann-Pick
Ø Crigler-Najjar sendromu
Ø Üre siklus enzim eksiklikleri
Ø Hemofililer
Ø Galaktozemi
Ø familyal kolestaz
Ø Reye sendromu
Ø Wolman sendromu
Ø Sanflippo sendromu
Ø Alagille sendromu
Ø Kistik fibrozis
Ø Koagülasyon faktör eksikliği
Ø Byler hastalığı
Ø Organik asidüriler
ETYOLOJİ:
Dünya genelinde 1997 ve 2000 yılları arasında karaciğer transplantasyonundaki etyolojiye baktığımızda ilk sırayı % 33 ile HCV almaktadır. Bunu % 14 ile kolestatik nedenler, % 12 ile etanol, % 9 ile kriptojenik, % 7 hepatosellüler karsinom, % 5 ile HBV izlemektedir; % 10’luk kısmı diğer nedenler oluşturmaktadır.
Ülkemizde transplantasyon nedenleri arasında ilk sırayı % 43 ile HBV ve % 10 ile HBV ve HDV birlikteliği almaktadır. %17’sinde HCV neden olurken % 9 alkol, % 9 kriptojenik, % 5 Wilson, % 7 kolestatik nedenler oluşturmaktadır.
KARACİĞER TRANSPLANTASYON DEĞERLENDİRME ENDİKASYONLARI
ADAYLARIN KLİNİK DEĞERLENDİRİLMELERİ;
Bir karaciğer transplantasyonu için kişinin bir aday olup olmadığının saptanması için hem karaciğer rezervinin hem de genel sağlık durumunun birlikte değerlendirilmesi gereklidir.
Karaciğer değerlendirilmesi için öncelikle özofagogastroskopi yapılması gereklidir. Bu işlem ile özofagus varisleri veya peptik ülser hastalığı saptanabilir. Küçük ve asemptomatik varisleri olan vakalarda skleroterapi ve veya ligasyon uygulaması gerekmez.Primer sklerozan kolanjitli vakalarda kolanjiosellüler kanser varlığını ekarte etmek için ERCP ve veya MRCP yapmak gerekir.USG ile kitle lezyonları dışlanabilir ve dopler USG ile portal ven ve diğer damarların açık olup olmadığı araştırılmalıdır.
Bu hastalarda mutlaka akciğer grafisinin çekilmesi gerekmekte ve bununla birlikte akciğer fonksiyon testleri m utlaka yapılamsı gerekmektedir. Hepatopulmoner sendromu düşündürecek şekilde hipoksemisi olan veya alveoler-arteriyel oksijen farkı artmış hastalarda tanının kesinleşmesi için kontrastlı ekokardiyografi yapılmalı veya işaretli albumin mikroagregatları enjekte edilmelidir.Ekokardiyografi mutlaka değerlendirilmeli çünkü sağ kalp disfonksiyonu bulunan veya pulmoner vaskuler direnci yüksek hastalar karaciğer transplantasyonu için aday değillerdir.
Tranplantasyon öncesi böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda etyolojinin saptanabilmesi için böbrek ile ilgili biyokimyasal tetkiklerin mutlaka yapılması gerekmektedir. Kronik böbrek yetmezliği olanlar karaciğer ve böbrek transplantasyonu açısından birlikte düşünülmelidir.
Akciğer infiltrasyonu olan hastalar transplantasyon öncesinde çok dikkatli incelenmelidir. Enfeksiyonu olanlar uygun antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.Erişkin solunumsal distres sendromu olan olguların transplantasyon sonrası sağ kalım oranları düşüktür.
Tüm transplant vakalarının pre post transpalant sonrası psikolojik değerlendirmeye alıp onlara destek sağlanması gerekmektedir.Alkol ve veya uyuşturucu bağımlılığı öyküsü bulunan hastalardaki postoperatif dönemde eski alışkanlılarına tekrar dönme riski tahmin edilmeli ve transpalntasyon öncesi daha ileri bir rehabilitasyon gerekiyorsa uygulanmalıdır.
BİYOKİMYASAL PARAMETRELER
Altta yatan karaciğer hastalığı ne olursa olsun; kronik karaciğer hastalığı olan bir hastada,
• Spontan bakteriyel peritonit gelişmesi,
• Rekürren özefagus varis kanaması,
• İlerleyici koagülasyon bozuklukları,
• Tekrarlayan ve ilerleyici hepatik ensefalopati bulunması,
• Refrakter asit,
• Ciddi malnutrisyon,
• Hepatorenal sendrom gelişmesi hastanın nakil için aday olduğunu gösterir.
Çeşitli hastalıklarda transplantasyon için kullanılan biyokimyasal parametreler:
Kolestatik Karaciğer Hastalığı: Kolestatik karaciğer hastalığı olanlarda;
· Bilurubin>12.5 mg/dl,
· Tedaviye dirençli kaşıntı,
· Tedaviye dirençli kemik hastalığı,
· Rekürren bakteriyel kolanjit olması transplantasyon endikasyonlarını oluşturur.
Hepatosellüler hastalık:
· Serum albumini < 3,0 g/dL,
· PT normalden 5 sn uzun olması transplantasyon zamanını gösteren biyokimyasal parametrelerdir.
Karaciğer Transplantasyonunun Zamanlaması
Hastanın klinik durumuna göre;
Status 1: En kritik hasta grubudur.Fulminan karaciğer yetmezliği veya yeni nakledilen karaciğeri çalışmayan hastalar bu grupta yer alır.Nakil olmadan yaşam beklentisi 7 günden azdır. Transplantta ilk sırada yer alırlar.
Status 2A: Kronik karaciğer hastalığı olup hastanede YBÜ’de yatan ve nakil olmadan yaşam beklentisi 7 günden az olan hastaları kapsar.
Status 2B: Kronik karaciğer hastalığı olup acil nakil gereksinimi olan ancak Status 2A’ya uymayan hastalar bu grupta yer alır.
Karaciğer transplantasyon önceliğini belirlemede kullanılan yöntemler
Günümüze kadar transplantasyon önceliğini belirlemede pek çok skorlama yöntemi kullanılmıştır. Child-pugh sınıflaması, UNOS (United Network of Organ Sharing ) sınıflaması ve son yıllarda MELD (Model for Endstage Liver Disease) skorlaması en çok kullanılan sınıflamalardandır. Child-Pugh ve MELD sirotik hastanın yaşam süresini belirlemede oldukça güvenilir sınıflamalardır. Bununla birlikte bu yöntemler kendi içerisinde eksikleriyle tartışılmakta ve ideal sınıflama arayışı devam etmektedir.
Tablo 1. Child-Turcotte-Pugh Klasifikasyonu
Child Turcotte Pugh sınıflamasına göre, Child A hastaların 5 yıllık sağkalım oranları %90, Child B hastaların 5 yıllık sağkalım oranları %80 iken Child C’de 1 yıllık mortalite oranı %33 üzerindedir.
Şubat 2002 öncesinde organ dağıtımında, Birleşik Organ Paylaşım Ağı (UNOS) skoru kategorilerine öncelik verilmekteydi ve buna göre hastalar, Child-Turcotte-Pugh (CTP) skoruna ve hastanın lokasyonuna (yoğun bakım ünitesi) dayanarak oluşturulan dört sınıftan birisine yerleştirilmekteydi. Bu sistemde UNOS sınıflarının her birinde çok fazla sayıda hasta mevcuttu. Sonuç olarak bekleme zamanı, organ dağıtımının en önemli belirleyicisi ve sorunu haline gelmişti. Freeman ve Edwards tarafından da gösterildiği üzere bekleme listesi mortalitesi, bekleme zamanıyla korele değildi. Bu farklılıkların bir sonucu olarak Sağlık ve İnsan Servisleri departmanı 1998 yılında, donör karaciğerlerinin tıbbi aciliyete göre dağıtılması gerektiğini kabul eden nihai tüzüğünü yayımlamıştır. Sağlık ve insan servisleri departmanının yayımladığı tüzüğe tepki olarak 2002 yılı Şubat ayında ABD’de donör karaciğerlerinin dağıtımı konusunda MELD skorlama sisteminin kullanılması benimsenmiştir. MELD skoru başlangıçta, karaciğer hastalığı olan hastalarda transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) açılması sonrasındaki mortaliteyi belirlemek amacıyla geliştirilmiştir. Bu skorlama üç objektif değişkene dayanmaktadır: MELD skoru = 9.57 ln(kreatinin) + 3.78 ln(total bilirubin) + 11.2 ln(international normalizasyon oranı) + 0.643. Bu hesaplama, UNOS web sitesine girilerek kolaylıkla yapılabilmektedir (www.UNOS.org.). Yüksek değerlerin mortalitede artışı gösterdiği MELD skorunun, transplantasyon için sıra bekleyen son dönem karaciğer hastalarında kısa dönemdeki mortaliteyi göstermekte oldukça kesin olduğu gösterilmiştir. Bu skorun, kronik karaciğer hastalığı olan geniş bir hasta spektrumunda 1 yıllık mortaliteyi göstermek konusunda değerli olduğu da gösterilmiştir. MELD’in yürürlüğe girmesinden itibaren, UNOS sisteminde bütçe kontrolü organ dağıtım dinamiklerinde ciddi değişiklikler olduğunu ortaya çıkarmıştır. Transplant sırasındaki ortalama MELD skoru, pre-MELD dönemiyle karşılaştırıldığında simdi daha yüksektir. (20.5 vs17). Daha ağır hastalara kayılmasına rağmen, 1 yıllık hasta ve greft hayatta kalma sürelerinde, MELD’in devreye girmesinden itibaren herhangi bir farklılık görülmemiştir. Ayrıca, medyan bekleme zamanında, 656 günden 416 güne doğru bir azalma gerçekleşmiştir. Etkili bir belirleme modeli olarak MELD’in üstünlüğünün belki de en iyi göstergesi, sistemin devreye girdiği tarihten itibaren bekleme listesi mortalitesinin %3.5 azalmasıdır. Bu değişiklikler, Sağlık ve İnsan Servisleri Departmanının, organların bekleme zamanından çok tıbbi aciliyete dayanarak dağıtılması talebiyle örtüşmektedir. Şu anda en çok önem verilen nokta, MELD’e dayalı dağıtım şemasının sürekli olarak iyileştirilmesidir. UNOS verilerinin daha ileri değerlendirilmelerine dayanarak transplant sonrası ilk yılda, MELD skoru 18’den fazla olan hastaların hayatta kalma avantajı olduğu görülmüstür. MELD skorları 15’ten az olan hastalar için, transplantasyon sonrası ilk yıl içinde ölme riski, bekleme listesindeki diğer tüm hastalara göre daha yüksekti. Dağıtım politikasında ileride yapılacak değişiklikler de bekleme listesinde olunması durumunda transplantasyon için en az 15 MELD skorunun elde edilmesi gerekliliğine uygun olacak şekilde yapılmıştır.
Tablo 2. MELD Skoru ile Mortalite arasındaki ilişki
MELD skoru
Mortalite
<9
%4
10-19
%27
20-29
%76
30-39
%83
>40
%100
Tüm veriler göre kronik karaciğer hastalarında transplantasyon zamanı;
1. Sirozlu hastalar izlemde CTP >7 ve MELD skoru >10 ise transplantasyon listesine alınmalıdır.
2. Sirozlu hastalar ilk majör komplikasyon (asit, varis kanaması, hepatik ensefalopati) sonrası transplantasyon listesine alınmalıdır.
3. Tip 1 hepatorenal sendromlu hastalar transplantasyon yapılabilen merkeze refere edilmelidir.
FULMİNAN KARACİĞER YETMEZLİĞİ VE TRANSPLANTASYON
Fulminan karaciğer yetmezliği (FKY), aniden ortaya çıkan, daha önce bilinen karaciğer hastalığı olmayan ve/veya kompanse karaciğer hastalığı olanlarda, karaciğer hastalığı bulguları (ikter) ve birlikte koagülopati başlamasını takiben ilk 3 ay içerisinde hepatik ensefalopatinin (HE) oluşması ile karakterize klinik tablodur. FKY’de semptomlar sıklıkla non-spesifiktir. Halsizlik-yorgunluk, bulantı hissi, abdominal bölgede, sıklıkla sağ üst kadranda huzursuzluk hissi ve bunu takiben aniden ortaya çıkan, progresif seyir gösteren bir sarılıkla birlikte şuur durumunun bozulması görülür. Şuur durumu bozukluğu hafif konfüzyondan ağır komaya kadar değişkenlik gösterebilir.
Tablo 3.Fulminan karaciğer yetmezliği nedenleri
· Viral Hepatitler: Hepatit A, B, C, D, E, HSV 1,2,6, EBV, CMV
· İlaçlara bağlı: Asetaminofen, İzoniazid, Amiodaron, NSAİİ, CCl4
· Toksik nedenler: Mantar (Amanita phalloides), Organik bileşikler
· Metabolik bozukluklar: Gebeliğin akut yağlı karaciğeri, Reye sendromu
· Vasküler olaylar: Budd-Chiari sendromu, sinuzoidal obstrüksiyon sendromu, akut dolaşım yetmezliği, hepatik arter trombozu, portal ven trombozu
· Diğer nedenler: Wilson Hastalığı, otoimmün hepatit, masif tümör infiltrasyonu, karaciğer transplantasyonu sonrası primer graft fonksiyon bozukluğu
Tablo 4. Fulminan karaciğer yetmezlikli hastalarda karaciğer transplantasyon kriterleri (King’s Colloge)
Asetaminofen toksisitesine bağlı AKY
a. pH < 7.3 veya
b. Protrombin zamanı >100 sn (INR > 6.5)
c. Serum kreatinin > 3.4 mg/dl
d. Grade III, IV hepatik ensefalopati
Diğer nedenlere bağlı AKY
a. Protrombin zamanı >100 sn (INR > 6.5)
b. veya alttaki herhangi üç faktörün varlığı
c. Protrombin zamanı >50 sn
d. Etyoloji non-A, non B hepatit, ilaca bağlı AKY
e. Yaş <10 veya >40
f. Sarılık ile ensefalopati arası sürenin 7 günden uzun olması
g. Serum bilirubin düzeyinin >17.6 mg/dl
Tablo 5. Fulminan karaciğer yetmezliğinde karaciğer transplantasyonuna kontrendike durumlar
1) İrreversibl beyin hasarı
2) Kafa içi basıncının devamlı 50 mm Hg üzerinde olması
3) Serebral perfüzyon basıncının 2 saatten uzun süreli 40 mm Hg altında olması
4) AIDS ile birliktelik (HIV seropozitifliği ?)
5) İleri evre kardiopulmoner yetmezlik
6) Kontrol edilemeyen sepsis
7) Portal ve mezenterik venlerde geniş tromboz
8) Aktif alkol ve ilaç bağımlılığı
9) Karaciğer fonksiyonlarında düzelme
HEPATOSELLÜLER KARSİNOM VE TRANSPLANTASYON
Hepatosellüler karsinom özellikle Asya ve Uzak Doğu’da sık görülen, mortalitesi ve morbiditesi yüksek bir tümördür. HCC sıklıkla Hepatit B ve hepatit C virus enfeksiyonlarına bağlı olarak gelişen kronik karaciğer hastalığı zemininde gelişmektedir. Hepatik rezeksiyon soliter lezyonlarda etkili bir tedavi yöntemi olmasına rağmen, altta yatan siroza bağlı olarak karaciğer rezervinin yetersizliği nedeniyle ancak sınırlı sayıda vakada uygulanabilmektedir. İleri evrede hastalarda ise henüz etkili standart bir tedavi belirlenememiştir. Karaciğer transplantasyonu HCC’da küratif bir tedavi seçeneği olması nedeniyle oldukça önemlidir. Rezeksiyona uygun olmayan hastalarda, ekstrahepatik metastaz ve makraovasküler invazyon olmaması durumunda tek bir tümör varsa ≤ 5 cm ve ≤ 3 tümörün varlığı durumunda en büyük boyutu ≤ 3cm olması Milan kriterleri olarak belirlenmiştir ve bu kritere uygun hastalarda yapılan transplantasyonlarda %70-75 oranında 5 yıllık sağ kalım arasında elde edildiği belirtilmiştir. Ancak bir çok merkezde bu kriterlerin ötesine geçilmektedir ( tek tümör boyutu ≤ 6.5 cm ve ≤ 3 tümörün varlığı durumunda en büyük boyutu ≤ 4.5 cm ve toplam tümör yükü ≤ 8 cm). Yapılan bir çalışmada ise HCC da karaciğer transplantasyonu için, tümör boyutundan ve sayısından bağımsız olarak sadece major damar invazyonu ve ekstrahepatik yayılım olmaması esas alınmıştır.
Tablo 6. Hepatosellüler karsinomlu hastalarda karaciğer transplantasyonu için genişletilmiş kriterler
1. Karaciğer rezeksiyonuna uygun olmayan
2. Makrovasküler invazyon saptanmayan,
3. Ekstrahepatik (abdominal organlarda, çevresel lenf nodlarında, akciğer ve kemik) metastazı olmayan
vakalarda, tümörün boyutundan ve sayısından bağımsız olarak
4. Tümör hücresi içeren asiti olmayan hastalarda
TRANSPLANTASYON İÇİN KONTRENDİKASYONLAR
Çoğunlukla kabul gören kesin kontrendikasyonlar Tablo 6.’da gösterilmiştir. Bu durumlarda transplantasyonun potansiyel başarısı düşmekte ve uzun dönemde yarar beklenmemektedir.
Tablo 7. Karaciğer transplantasyonunun mutlak kontrendikasyonları
AIDS
Karaciğer kaynaklı olmayan, kontrol edilemeyen sistemik sepsis
Karaciğer transplantasyonu ile düzeltilmesi mümkün olmayan, ilerleyici ve yaşamı tehdit edici karaciğer dışı hastalıklar
Primer, çıkarılması mümkün olmayan karaciğer dışı malignite
Karaciğere metastaz yapmış malignite
Geri dönüşümsüz nörolojik hasar olması
Göreceli kontrendikasyonlar, kesin kontrendikasyonlar kadar olmasa da ortotropik karaciğer transplantasyonunun başarısını azaltabilir veya maliyetini arttırabilir.
Tablo 8. Karaciğer transplantasyonunun rölatif kontrendikasyonları
İlerlemiş yaş
Şiddetli pulmoner hipertansiyon
Akciğer fonksiyonları kötü olan veya aktif akciğer enfeksiyonu olan kistik fibrozisli hastalar
Kompleks konjenital kalp hastalığı olan olgular
Şiddetli psikososyal bozukluk
Mezenterik sisteme kadar uzanan portal ven trombozu
Transplantasyon öncesi ayrıntılı psikiyatrik değerlendirme yapılmalı. Alkole bağlı KC hastalığında transplantasyondan 6 ay önce kişinin alkolü bırakmış olması ve alkole bağlı diğer organlarda dönüşümsüz hasar ortaya çıkmamış olması gereklidir.
DONÖR SEÇİMİ
Canlı vericili karaciğer transplantasyonu
Canlı vericili karaciğer transplantasyonunda vericinin 18-60 yaş arası, alıcı ile duygusal bağı olan (yakın akraba yada karı-koca), kan grubu ( ABO) uyumlu, HIV, HBsAg ve anti-HCV (-) olması gerekmektedir. Donör karaciğerinin yaklaşık %40’ı alınmaktadır.Böbrek ve kemik iliği gibi nakillerin aksine HLA uyumsuzluğu karaciğer graftinin sağ kalımını etkilemez. Donör-alıcı uyumunda ABO kan grubu uyumu ve alıcının ağırlığı göz önüne alınır. Kritik olarak transplant bekleyen alıcı varsa ABO uyumsuz organ, graft sağkalımının azalacağı ve hemolitik anemi gelişebileceği bilinerek nakledilebilir. Rh + /- Faktörünün karaciğer nakli üzerine bir etkisi yoktur.
Tablo 9. Kan Gurubu Uygunluğu
Bizim ülkemizde de verici adaylarının 18 – 55 yaş aralığında olması tercih edilmektedir. Şu anda ülkemizde geçerli olan yasa ve kurallara göre organ vericisi ile alıcısı arasında bir akrabalık/hısımlık bağının olması gerekmektedir, dördüncü dereceye kadar akrabalar hastalarına organ verebilmektedir.
Donör komplikasyonları
Operasyonun riskleri hakkında tam olarak bilgilendirimeli ve onay formu alınmalı!
· Biliyer komplikasyon %6
· Reoperasyon %5
· Donör mortalitesi %0,2-0,5
· Ortalama Yoğun Bakım Üniteasine yatışı 0,5 gün
· Ortalama hastane yatışı 6,4 gün
Donör olabilme kontrendikasyonlar
1. Gebelik
2. Tip 1DM
3. Hipertansiyon
4. Obezite
5. HIV pozitifliği
6. Mental retardasyon, psikiyatrik hastalık
7. Malignansi
8. Kronik enfeksiyon
9. Karaciğer hastalığı
10. Ciddi alkol kullanımı
11. Tromboz veya eğilim
12. Ciddi kardiyovasküler hastalık durumlarında kişi donör olamaz.
KAYNAKLAR
1- Biberoğlu G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S. İç Hastalıkları. Cilt 1. Gastrointestinal Sistem Hastalıkları 2. Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 2003. p. 1758-65
2- Özdemir S, Akõn P. Fulminant hepatic failure: Its etiological, clinical and prognostic features. Cerrahpaşa J Med 2003; 34: 58-66.
3- Yıldırım Y, Özyılkan Ö, Karakayalı H, Haberal M. Management of Hepatocelluler Carcinoma. International Journal of Hematology and Oncology 2008; 4(18): 248-253
4- Akdoğan M, Özçay N, Doğrucan N, Kaçar S, Kayhan B, Kılıç Z, İbiş M, Yüksel I. Karaciğer transplantasyon önceliğini belirlemede hangi model etkin; MELD skoru? CHILD Skoru ? Akademik Gastroenteroloji Dergisi, 2008; 7 (2): 73-76
1955 yılında köpekler üzerinde yapılan ilk karaciğer transplantasyonu sonrası 1963 yılında insanda ilk nakil gerçekleştirildi. Bu süreçten günümüze gelinceye kadar cerrahi teknikler,yoğun bakım koşullarının gelişmesi,kuvvetli antibiyotikler ve nakledilen organın reddini engelleyen immunosüpressif ilaçların gelişmesi sayesinde başarı oranlarında yükseklik yakalanabilmiştir.
Karaciğer transplantasyonu akut ve kronik karaciğer hastalıkları sonucunda gelişen son dönem karaciğer yetmezliği tablosu için uygulanabilen zorunlu ve tek kesin tedavi yöntemidir. Böbrek naklinden önce kronik böbrek yetmezlikli olgulara diyaliz uygulanarak yaşamlarının uzatılması sağlanabilirken karaciğer yetmezliğinde uzun süreli uygulanabilen cihazlı bir teknik destek bulunmamaktadır. Bununla birlikte organ bulmadaki zorluk, her geçen gün bekleme listesindeki hasta sayısındaki artış, pek çok hastanın transplantasyon yapılamadan kaybına neden olmaktadır. Karaciğer nakli olan olgularımızın yaşamlarında gözle görülür başarının yakalanması ise nakil olamayan ve kaybedilen olgularımız içim üzüntünün daha fazlalaşmasına sebep olmaktadır. Karaciğer transplantasyonunda amaç; hastanın yaşam süresini uzatmak ve kalitesini arttırmaktır. Bölgemizde Ege Üniveristesi tıp Fak. İle 9 Eylül üniversitesi Tıp Fak. ve bir özel merkezde karaciğer transplantasyonu başarı ile uygulanmaktadır. Uygulama standartları ise Avrupa’daki pek çok merkez standartları üzerindedir. Bu şanslılığın yanı sıra organ bulmadaki sorunlar ne yazık ki sürmesi hastalarımız yönünden büyük sorun olarak karşımızdadır. Toplumun karaciğer bulma yönünden bilinçlendirilmesinde ise hepimize düşen görevler bulunmaktadır. Bunlar başarmanın ötesinde karaciğer transplantasyonu aşamasına gelmeden önce karaciğer hastalıklarını önleme ve erken tanı koyma konusunda yapacağımız pek çok noktanın olduğunu unutmamak daha büyük önem taşımaktadır.
İnsanda ilk Karaciğer nakli, Amerika’da 1963 yılında Profesör Thomas Starzl tarafından gerçekleştirilmiştir, fakat başarılı olmamıştır. Paris ve Boston da başarısız olmuşsa da 1967 de yine Prof. Starzl ilk başarılı karaciğer naklini gerçekleştirmiştir. Ülkemizde ilk başarılı karaciğer nakli 8 Aralık 1988’de Haberal ve ekibi tarafından Başkent Üniversitesi Hastanesi’nde gerçekleştirilmiştir.
Karaciğer transplanyasyonunda, 1 yıllık sağ kalım oranı ilk serilerde %19 gibi düşük oranlarda iken, son 40 yıllık dönemde gelişen cerrahi teknikler, posttransplant dönemdeki immunsupresif tedaviler, organ elde edilmesindeki kolaylıklar ve postoperatif dönemde gelişen komplikasyonların uygun tedavisi ile yaşam oranları ( 5 yıllık % 70-80) artış göstermiştir.
Karaciğer transplantasyonunun son dönem karaciğer hastalığının tedavisinde elde ettiği başarı nakil için refere edilen hasta sayısında ciddi artıma neden olmuş ama yeterince kadavra bulunamaması ve canlı verici sayısının azlığı nedeniyle bu kişiler bekeleme listelerine alınmıştır. Bekleme sırasında birçok vaka kaybedilmiş ve bu olaylar yaratıcı cerrahi yaklaşıma olan ilginin tekrar artmasına yol açmıştır.
Karaciğer transplantasyonun cerrahi teknikleri
1. Ortotropik Karaciğer transplantasyonu:En sık kullanılan doku nakli uygulamasıdır. Hepatik arter, portal ven ve suprahepatik, intrahepatik venacava dan organın ayrılması ile gerçekleşir. Yeni doku aynı anatomik lokalizasyona yerleştirilerek vasküler anastomozu gerçekleştirilerek yeniden kanlanması sağlanır.
2.Küçültülmüş ve ayrılmış karaciğer doku nakli: Pediatrik hastalarauygulanan tekniktir organbölünerekhastaya uyarlanır küçük bir kısmı nakil için kullanılır.Bu operasyon tekniği normal fonksiyon gösteren karaciğere sahip pediatrik hastalardaki metabolik defektleri düzeltebilir. Diğer bir endikasyon erişkin yaş grubundaki fulminan karaciğer yetmezliğidir. Buradaki amaç, kendi karaciğeri fonksiyonel olarak iyileşinceye kadar, takılan greftin hastaya metabolik destek sağlamasıdır.
3. Yaşayan donörden yapılan nakil: Karaciğerin sol lobu canlı vericiden alınarak doku nakli amacıyla kullanılır.Donörden rezeke edilen lob alıcının metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak hacimde olmalıdır. Deneyimli merkezlerde donör sağkalımı %100, 1 yıllık alıcı sağ kalımı %80-90 olarak bildirilmiştir.Bir zamanlar hepatik arter trombozu en sık karşılaşılan sorun iken şu anda yeni teknikler ile bu sorun büyük ölçüde aşılmıştır. Rezeksiyon ve greft kaybının görülme sıklığı, kadavradan karaciğer transplantasyon uygulanmış hasta oranı kadardır. Ancak primer işlevsizlik hemen hiç gözlenmemiştir.
4. Yardımcı heterotopik karaciğer transplantasyonu:Bu tekniktedonör karaciğer hasta karaciğer çıkarılmadan paravertebral oluğa yerleştirilir. Amaç zaman kazanmaktır, özellikle yüksek cerrahi risk taşıyan hastalara uygulanır.
5.Split (Bölünmüş) karaciğer transplantasyonu:Bu teknikte, bir donör grefti son dönem karaciğer yetmezliği olan iki ayrı alıcıya greft sağlamak amacı ile kullanılmaktadır.Küçük alıcı sol lobu alır veya alıcının çocuk olması durumunda sol lateral segment bile yeterli olabilir.En önmeli komplikasyon biliyer sistemde gelişmiştir. Sağ kalım oranları konvansiyonel ortotropik karaciğer nakli uygulamalarından daha düşük bulunmuştur.
KARACİĞER TRANSPLANTASYON ENDİKASYONLARI
Transplantasyon için iki genel endikasyon vardır. Bunlardan ilki hastanın karaciğer hastalığından dolayı beklenen yaşam süresinin 6 ay-1 yıldan daha az olması, ikincisi de yaşam kalitesinin hasta açısından tolere edilemez durumda olmasıdır. Karaciğer transplantasyonu belirli hastalıklar sonucu gelişen son dönem karaciğer yetmezliği tedavisinde kullanılır. Bunların başlıcaları;
Kronik karaciğer hastalığı
Ø Virus hepatiti (B,C,D)
Ø Alkol
Ø Metabolik
Ø Otoimmün hepatit
Ø Hepatik ven akımında blok
§ Budd-Chiari
§ Kalp yetmezliği
Ø İlaçlar ve toksinler (Metotreksat, Amiodaron)
Ø Kolestaz
§ Primer biliyer siroz
§ Primer sklerozan kolanjit
§ Kistik fibrozis
§ Biliyer atrezi
§ Progresif familyal intrahepatik kolestaz
§ Alagille sendromu
Ø Kriptojenik
Ø Nonalkolik steatohepatit
Fulminan hepatik yetmezlik
Ø Toksik Hepatitler
Ø Viral Hepatit (A,B,C,D)
Ø Fulminan Wilson Hastalığı
Ø Reye Sendromu
Ø Masif Hepatik Travma
Hepatik Maligniteler
Ø Primer
§ Hepatoselüler karsinoma
§ Hepatoblastoma
§ Fibrolameller HCC
§ Hemangioendotelyoma
Ø Metastatik nöroendokrin tümörler
Metabolik ve Genetik Hastalıklar
Ø Alfa-1 antitripsin eksikliği
Ø Wilson Hastalığı
Ø Hemokromatozis
Ø Protoporfiria
Ø Hiperlipoproteinemi TipII
Ø Tirozinemi
Ø Niemann-Pick
Ø Crigler-Najjar sendromu
Ø Üre siklus enzim eksiklikleri
Ø Hemofililer
Ø Galaktozemi
Ø familyal kolestaz
Ø Reye sendromu
Ø Wolman sendromu
Ø Sanflippo sendromu
Ø Alagille sendromu
Ø Kistik fibrozis
Ø Koagülasyon faktör eksikliği
Ø Byler hastalığı
Ø Organik asidüriler
ETYOLOJİ:
Dünya genelinde 1997 ve 2000 yılları arasında karaciğer transplantasyonundaki etyolojiye baktığımızda ilk sırayı % 33 ile HCV almaktadır. Bunu % 14 ile kolestatik nedenler, % 12 ile etanol, % 9 ile kriptojenik, % 7 hepatosellüler karsinom, % 5 ile HBV izlemektedir; % 10’luk kısmı diğer nedenler oluşturmaktadır.
Ülkemizde transplantasyon nedenleri arasında ilk sırayı % 43 ile HBV ve % 10 ile HBV ve HDV birlikteliği almaktadır. %17’sinde HCV neden olurken % 9 alkol, % 9 kriptojenik, % 5 Wilson, % 7 kolestatik nedenler oluşturmaktadır.
KARACİĞER TRANSPLANTASYON DEĞERLENDİRME ENDİKASYONLARI
ADAYLARIN KLİNİK DEĞERLENDİRİLMELERİ;
Bir karaciğer transplantasyonu için kişinin bir aday olup olmadığının saptanması için hem karaciğer rezervinin hem de genel sağlık durumunun birlikte değerlendirilmesi gereklidir.
Karaciğer değerlendirilmesi için öncelikle özofagogastroskopi yapılması gereklidir. Bu işlem ile özofagus varisleri veya peptik ülser hastalığı saptanabilir. Küçük ve asemptomatik varisleri olan vakalarda skleroterapi ve veya ligasyon uygulaması gerekmez.Primer sklerozan kolanjitli vakalarda kolanjiosellüler kanser varlığını ekarte etmek için ERCP ve veya MRCP yapmak gerekir.USG ile kitle lezyonları dışlanabilir ve dopler USG ile portal ven ve diğer damarların açık olup olmadığı araştırılmalıdır.
Bu hastalarda mutlaka akciğer grafisinin çekilmesi gerekmekte ve bununla birlikte akciğer fonksiyon testleri m utlaka yapılamsı gerekmektedir. Hepatopulmoner sendromu düşündürecek şekilde hipoksemisi olan veya alveoler-arteriyel oksijen farkı artmış hastalarda tanının kesinleşmesi için kontrastlı ekokardiyografi yapılmalı veya işaretli albumin mikroagregatları enjekte edilmelidir.Ekokardiyografi mutlaka değerlendirilmeli çünkü sağ kalp disfonksiyonu bulunan veya pulmoner vaskuler direnci yüksek hastalar karaciğer transplantasyonu için aday değillerdir.
Tranplantasyon öncesi böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda etyolojinin saptanabilmesi için böbrek ile ilgili biyokimyasal tetkiklerin mutlaka yapılması gerekmektedir. Kronik böbrek yetmezliği olanlar karaciğer ve böbrek transplantasyonu açısından birlikte düşünülmelidir.
Akciğer infiltrasyonu olan hastalar transplantasyon öncesinde çok dikkatli incelenmelidir. Enfeksiyonu olanlar uygun antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.Erişkin solunumsal distres sendromu olan olguların transplantasyon sonrası sağ kalım oranları düşüktür.
Tüm transplant vakalarının pre post transpalant sonrası psikolojik değerlendirmeye alıp onlara destek sağlanması gerekmektedir.Alkol ve veya uyuşturucu bağımlılığı öyküsü bulunan hastalardaki postoperatif dönemde eski alışkanlılarına tekrar dönme riski tahmin edilmeli ve transpalntasyon öncesi daha ileri bir rehabilitasyon gerekiyorsa uygulanmalıdır.
BİYOKİMYASAL PARAMETRELER
Altta yatan karaciğer hastalığı ne olursa olsun; kronik karaciğer hastalığı olan bir hastada,
• Spontan bakteriyel peritonit gelişmesi,
• Rekürren özefagus varis kanaması,
• İlerleyici koagülasyon bozuklukları,
• Tekrarlayan ve ilerleyici hepatik ensefalopati bulunması,
• Refrakter asit,
• Ciddi malnutrisyon,
• Hepatorenal sendrom gelişmesi hastanın nakil için aday olduğunu gösterir.
Çeşitli hastalıklarda transplantasyon için kullanılan biyokimyasal parametreler:
Kolestatik Karaciğer Hastalığı: Kolestatik karaciğer hastalığı olanlarda;
· Bilurubin>12.5 mg/dl,
· Tedaviye dirençli kaşıntı,
· Tedaviye dirençli kemik hastalığı,
· Rekürren bakteriyel kolanjit olması transplantasyon endikasyonlarını oluşturur.
Hepatosellüler hastalık:
· Serum albumini < 3,0 g/dL,
· PT normalden 5 sn uzun olması transplantasyon zamanını gösteren biyokimyasal parametrelerdir.
Karaciğer Transplantasyonunun Zamanlaması
Hastanın klinik durumuna göre;
Status 1: En kritik hasta grubudur.Fulminan karaciğer yetmezliği veya yeni nakledilen karaciğeri çalışmayan hastalar bu grupta yer alır.Nakil olmadan yaşam beklentisi 7 günden azdır. Transplantta ilk sırada yer alırlar.
Status 2A: Kronik karaciğer hastalığı olup hastanede YBÜ’de yatan ve nakil olmadan yaşam beklentisi 7 günden az olan hastaları kapsar.
Status 2B: Kronik karaciğer hastalığı olup acil nakil gereksinimi olan ancak Status 2A’ya uymayan hastalar bu grupta yer alır.
Karaciğer transplantasyon önceliğini belirlemede kullanılan yöntemler
Günümüze kadar transplantasyon önceliğini belirlemede pek çok skorlama yöntemi kullanılmıştır. Child-pugh sınıflaması, UNOS (United Network of Organ Sharing ) sınıflaması ve son yıllarda MELD (Model for Endstage Liver Disease) skorlaması en çok kullanılan sınıflamalardandır. Child-Pugh ve MELD sirotik hastanın yaşam süresini belirlemede oldukça güvenilir sınıflamalardır. Bununla birlikte bu yöntemler kendi içerisinde eksikleriyle tartışılmakta ve ideal sınıflama arayışı devam etmektedir.
Tablo 1. Child-Turcotte-Pugh Klasifikasyonu
Child Turcotte Pugh sınıflamasına göre, Child A hastaların 5 yıllık sağkalım oranları %90, Child B hastaların 5 yıllık sağkalım oranları %80 iken Child C’de 1 yıllık mortalite oranı %33 üzerindedir.
Şubat 2002 öncesinde organ dağıtımında, Birleşik Organ Paylaşım Ağı (UNOS) skoru kategorilerine öncelik verilmekteydi ve buna göre hastalar, Child-Turcotte-Pugh (CTP) skoruna ve hastanın lokasyonuna (yoğun bakım ünitesi) dayanarak oluşturulan dört sınıftan birisine yerleştirilmekteydi. Bu sistemde UNOS sınıflarının her birinde çok fazla sayıda hasta mevcuttu. Sonuç olarak bekleme zamanı, organ dağıtımının en önemli belirleyicisi ve sorunu haline gelmişti. Freeman ve Edwards tarafından da gösterildiği üzere bekleme listesi mortalitesi, bekleme zamanıyla korele değildi. Bu farklılıkların bir sonucu olarak Sağlık ve İnsan Servisleri departmanı 1998 yılında, donör karaciğerlerinin tıbbi aciliyete göre dağıtılması gerektiğini kabul eden nihai tüzüğünü yayımlamıştır. Sağlık ve insan servisleri departmanının yayımladığı tüzüğe tepki olarak 2002 yılı Şubat ayında ABD’de donör karaciğerlerinin dağıtımı konusunda MELD skorlama sisteminin kullanılması benimsenmiştir. MELD skoru başlangıçta, karaciğer hastalığı olan hastalarda transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) açılması sonrasındaki mortaliteyi belirlemek amacıyla geliştirilmiştir. Bu skorlama üç objektif değişkene dayanmaktadır: MELD skoru = 9.57 ln(kreatinin) + 3.78 ln(total bilirubin) + 11.2 ln(international normalizasyon oranı) + 0.643. Bu hesaplama, UNOS web sitesine girilerek kolaylıkla yapılabilmektedir (www.UNOS.org.). Yüksek değerlerin mortalitede artışı gösterdiği MELD skorunun, transplantasyon için sıra bekleyen son dönem karaciğer hastalarında kısa dönemdeki mortaliteyi göstermekte oldukça kesin olduğu gösterilmiştir. Bu skorun, kronik karaciğer hastalığı olan geniş bir hasta spektrumunda 1 yıllık mortaliteyi göstermek konusunda değerli olduğu da gösterilmiştir. MELD’in yürürlüğe girmesinden itibaren, UNOS sisteminde bütçe kontrolü organ dağıtım dinamiklerinde ciddi değişiklikler olduğunu ortaya çıkarmıştır. Transplant sırasındaki ortalama MELD skoru, pre-MELD dönemiyle karşılaştırıldığında simdi daha yüksektir. (20.5 vs17). Daha ağır hastalara kayılmasına rağmen, 1 yıllık hasta ve greft hayatta kalma sürelerinde, MELD’in devreye girmesinden itibaren herhangi bir farklılık görülmemiştir. Ayrıca, medyan bekleme zamanında, 656 günden 416 güne doğru bir azalma gerçekleşmiştir. Etkili bir belirleme modeli olarak MELD’in üstünlüğünün belki de en iyi göstergesi, sistemin devreye girdiği tarihten itibaren bekleme listesi mortalitesinin %3.5 azalmasıdır. Bu değişiklikler, Sağlık ve İnsan Servisleri Departmanının, organların bekleme zamanından çok tıbbi aciliyete dayanarak dağıtılması talebiyle örtüşmektedir. Şu anda en çok önem verilen nokta, MELD’e dayalı dağıtım şemasının sürekli olarak iyileştirilmesidir. UNOS verilerinin daha ileri değerlendirilmelerine dayanarak transplant sonrası ilk yılda, MELD skoru 18’den fazla olan hastaların hayatta kalma avantajı olduğu görülmüstür. MELD skorları 15’ten az olan hastalar için, transplantasyon sonrası ilk yıl içinde ölme riski, bekleme listesindeki diğer tüm hastalara göre daha yüksekti. Dağıtım politikasında ileride yapılacak değişiklikler de bekleme listesinde olunması durumunda transplantasyon için en az 15 MELD skorunun elde edilmesi gerekliliğine uygun olacak şekilde yapılmıştır.
Tablo 2. MELD Skoru ile Mortalite arasındaki ilişki
MELD skoru
Mortalite
<9
%4
10-19
%27
20-29
%76
30-39
%83
>40
%100
Tüm veriler göre kronik karaciğer hastalarında transplantasyon zamanı;
1. Sirozlu hastalar izlemde CTP >7 ve MELD skoru >10 ise transplantasyon listesine alınmalıdır.
2. Sirozlu hastalar ilk majör komplikasyon (asit, varis kanaması, hepatik ensefalopati) sonrası transplantasyon listesine alınmalıdır.
3. Tip 1 hepatorenal sendromlu hastalar transplantasyon yapılabilen merkeze refere edilmelidir.
FULMİNAN KARACİĞER YETMEZLİĞİ VE TRANSPLANTASYON
Fulminan karaciğer yetmezliği (FKY), aniden ortaya çıkan, daha önce bilinen karaciğer hastalığı olmayan ve/veya kompanse karaciğer hastalığı olanlarda, karaciğer hastalığı bulguları (ikter) ve birlikte koagülopati başlamasını takiben ilk 3 ay içerisinde hepatik ensefalopatinin (HE) oluşması ile karakterize klinik tablodur. FKY’de semptomlar sıklıkla non-spesifiktir. Halsizlik-yorgunluk, bulantı hissi, abdominal bölgede, sıklıkla sağ üst kadranda huzursuzluk hissi ve bunu takiben aniden ortaya çıkan, progresif seyir gösteren bir sarılıkla birlikte şuur durumunun bozulması görülür. Şuur durumu bozukluğu hafif konfüzyondan ağır komaya kadar değişkenlik gösterebilir.
Tablo 3.Fulminan karaciğer yetmezliği nedenleri
· Viral Hepatitler: Hepatit A, B, C, D, E, HSV 1,2,6, EBV, CMV
· İlaçlara bağlı: Asetaminofen, İzoniazid, Amiodaron, NSAİİ, CCl4
· Toksik nedenler: Mantar (Amanita phalloides), Organik bileşikler
· Metabolik bozukluklar: Gebeliğin akut yağlı karaciğeri, Reye sendromu
· Vasküler olaylar: Budd-Chiari sendromu, sinuzoidal obstrüksiyon sendromu, akut dolaşım yetmezliği, hepatik arter trombozu, portal ven trombozu
· Diğer nedenler: Wilson Hastalığı, otoimmün hepatit, masif tümör infiltrasyonu, karaciğer transplantasyonu sonrası primer graft fonksiyon bozukluğu
Tablo 4. Fulminan karaciğer yetmezlikli hastalarda karaciğer transplantasyon kriterleri (King’s Colloge)
Asetaminofen toksisitesine bağlı AKY
a. pH < 7.3 veya
b. Protrombin zamanı >100 sn (INR > 6.5)
c. Serum kreatinin > 3.4 mg/dl
d. Grade III, IV hepatik ensefalopati
Diğer nedenlere bağlı AKY
a. Protrombin zamanı >100 sn (INR > 6.5)
b. veya alttaki herhangi üç faktörün varlığı
c. Protrombin zamanı >50 sn
d. Etyoloji non-A, non B hepatit, ilaca bağlı AKY
e. Yaş <10 veya >40
f. Sarılık ile ensefalopati arası sürenin 7 günden uzun olması
g. Serum bilirubin düzeyinin >17.6 mg/dl
Tablo 5. Fulminan karaciğer yetmezliğinde karaciğer transplantasyonuna kontrendike durumlar
1) İrreversibl beyin hasarı
2) Kafa içi basıncının devamlı 50 mm Hg üzerinde olması
3) Serebral perfüzyon basıncının 2 saatten uzun süreli 40 mm Hg altında olması
4) AIDS ile birliktelik (HIV seropozitifliği ?)
5) İleri evre kardiopulmoner yetmezlik
6) Kontrol edilemeyen sepsis
7) Portal ve mezenterik venlerde geniş tromboz
8) Aktif alkol ve ilaç bağımlılığı
9) Karaciğer fonksiyonlarında düzelme
HEPATOSELLÜLER KARSİNOM VE TRANSPLANTASYON
Hepatosellüler karsinom özellikle Asya ve Uzak Doğu’da sık görülen, mortalitesi ve morbiditesi yüksek bir tümördür. HCC sıklıkla Hepatit B ve hepatit C virus enfeksiyonlarına bağlı olarak gelişen kronik karaciğer hastalığı zemininde gelişmektedir. Hepatik rezeksiyon soliter lezyonlarda etkili bir tedavi yöntemi olmasına rağmen, altta yatan siroza bağlı olarak karaciğer rezervinin yetersizliği nedeniyle ancak sınırlı sayıda vakada uygulanabilmektedir. İleri evrede hastalarda ise henüz etkili standart bir tedavi belirlenememiştir. Karaciğer transplantasyonu HCC’da küratif bir tedavi seçeneği olması nedeniyle oldukça önemlidir. Rezeksiyona uygun olmayan hastalarda, ekstrahepatik metastaz ve makraovasküler invazyon olmaması durumunda tek bir tümör varsa ≤ 5 cm ve ≤ 3 tümörün varlığı durumunda en büyük boyutu ≤ 3cm olması Milan kriterleri olarak belirlenmiştir ve bu kritere uygun hastalarda yapılan transplantasyonlarda %70-75 oranında 5 yıllık sağ kalım arasında elde edildiği belirtilmiştir. Ancak bir çok merkezde bu kriterlerin ötesine geçilmektedir ( tek tümör boyutu ≤ 6.5 cm ve ≤ 3 tümörün varlığı durumunda en büyük boyutu ≤ 4.5 cm ve toplam tümör yükü ≤ 8 cm). Yapılan bir çalışmada ise HCC da karaciğer transplantasyonu için, tümör boyutundan ve sayısından bağımsız olarak sadece major damar invazyonu ve ekstrahepatik yayılım olmaması esas alınmıştır.
Tablo 6. Hepatosellüler karsinomlu hastalarda karaciğer transplantasyonu için genişletilmiş kriterler
1. Karaciğer rezeksiyonuna uygun olmayan
2. Makrovasküler invazyon saptanmayan,
3. Ekstrahepatik (abdominal organlarda, çevresel lenf nodlarında, akciğer ve kemik) metastazı olmayan
vakalarda, tümörün boyutundan ve sayısından bağımsız olarak
4. Tümör hücresi içeren asiti olmayan hastalarda
TRANSPLANTASYON İÇİN KONTRENDİKASYONLAR
Çoğunlukla kabul gören kesin kontrendikasyonlar Tablo 6.’da gösterilmiştir. Bu durumlarda transplantasyonun potansiyel başarısı düşmekte ve uzun dönemde yarar beklenmemektedir.
Tablo 7. Karaciğer transplantasyonunun mutlak kontrendikasyonları
AIDS
Karaciğer kaynaklı olmayan, kontrol edilemeyen sistemik sepsis
Karaciğer transplantasyonu ile düzeltilmesi mümkün olmayan, ilerleyici ve yaşamı tehdit edici karaciğer dışı hastalıklar
Primer, çıkarılması mümkün olmayan karaciğer dışı malignite
Karaciğere metastaz yapmış malignite
Geri dönüşümsüz nörolojik hasar olması
Göreceli kontrendikasyonlar, kesin kontrendikasyonlar kadar olmasa da ortotropik karaciğer transplantasyonunun başarısını azaltabilir veya maliyetini arttırabilir.
Tablo 8. Karaciğer transplantasyonunun rölatif kontrendikasyonları
İlerlemiş yaş
Şiddetli pulmoner hipertansiyon
Akciğer fonksiyonları kötü olan veya aktif akciğer enfeksiyonu olan kistik fibrozisli hastalar
Kompleks konjenital kalp hastalığı olan olgular
Şiddetli psikososyal bozukluk
Mezenterik sisteme kadar uzanan portal ven trombozu
Transplantasyon öncesi ayrıntılı psikiyatrik değerlendirme yapılmalı. Alkole bağlı KC hastalığında transplantasyondan 6 ay önce kişinin alkolü bırakmış olması ve alkole bağlı diğer organlarda dönüşümsüz hasar ortaya çıkmamış olması gereklidir.
DONÖR SEÇİMİ
Canlı vericili karaciğer transplantasyonu
Canlı vericili karaciğer transplantasyonunda vericinin 18-60 yaş arası, alıcı ile duygusal bağı olan (yakın akraba yada karı-koca), kan grubu ( ABO) uyumlu, HIV, HBsAg ve anti-HCV (-) olması gerekmektedir. Donör karaciğerinin yaklaşık %40’ı alınmaktadır.Böbrek ve kemik iliği gibi nakillerin aksine HLA uyumsuzluğu karaciğer graftinin sağ kalımını etkilemez. Donör-alıcı uyumunda ABO kan grubu uyumu ve alıcının ağırlığı göz önüne alınır. Kritik olarak transplant bekleyen alıcı varsa ABO uyumsuz organ, graft sağkalımının azalacağı ve hemolitik anemi gelişebileceği bilinerek nakledilebilir. Rh + /- Faktörünün karaciğer nakli üzerine bir etkisi yoktur.
Tablo 9. Kan Gurubu Uygunluğu
Bizim ülkemizde de verici adaylarının 18 – 55 yaş aralığında olması tercih edilmektedir. Şu anda ülkemizde geçerli olan yasa ve kurallara göre organ vericisi ile alıcısı arasında bir akrabalık/hısımlık bağının olması gerekmektedir, dördüncü dereceye kadar akrabalar hastalarına organ verebilmektedir.
Donör komplikasyonları
Operasyonun riskleri hakkında tam olarak bilgilendirimeli ve onay formu alınmalı!
· Biliyer komplikasyon %6
· Reoperasyon %5
· Donör mortalitesi %0,2-0,5
· Ortalama Yoğun Bakım Üniteasine yatışı 0,5 gün
· Ortalama hastane yatışı 6,4 gün
Donör olabilme kontrendikasyonlar
1. Gebelik
2. Tip 1DM
3. Hipertansiyon
4. Obezite
5. HIV pozitifliği
6. Mental retardasyon, psikiyatrik hastalık
7. Malignansi
8. Kronik enfeksiyon
9. Karaciğer hastalığı
10. Ciddi alkol kullanımı
11. Tromboz veya eğilim
12. Ciddi kardiyovasküler hastalık durumlarında kişi donör olamaz.
KAYNAKLAR
1- Biberoğlu G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S. İç Hastalıkları. Cilt 1. Gastrointestinal Sistem Hastalıkları 2. Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 2003. p. 1758-65
2- Özdemir S, Akõn P. Fulminant hepatic failure: Its etiological, clinical and prognostic features. Cerrahpaşa J Med 2003; 34: 58-66.
3- Yıldırım Y, Özyılkan Ö, Karakayalı H, Haberal M. Management of Hepatocelluler Carcinoma. International Journal of Hematology and Oncology 2008; 4(18): 248-253
4- Akdoğan M, Özçay N, Doğrucan N, Kaçar S, Kayhan B, Kılıç Z, İbiş M, Yüksel I. Karaciğer transplantasyon önceliğini belirlemede hangi model etkin; MELD skoru? CHILD Skoru ? Akademik Gastroenteroloji Dergisi, 2008; 7 (2): 73-76
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Karaciğer Transplantasyonu" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
karaciğer nakli, karaciğer transplantasyonu, hepatit b, hepatit c, metabolik karaciğer hastalıkları, wilson sirozu, karaciğer sirozu, fulminant karaciğer yetmezliği, split karaciğer nakli, heterotopik karaciğer transplantasyonu
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
