2007'den Bugüne 73,545 Tavsiye, 24,413 Uzman ve 16,658 Bilimsel Makale
Site İçi Arama Arayın :
Yeni Tavsiye Ekleyin!




Eğitim - Seminer - Konuşma
■ Uzmanlık alanınızda çeşitli platformlarda konuşma yapıyor ya da eğitim mi veriyorsunuz?

■ İlgi duyduğunuz konu ile ilgili konuşmacı ya da eğitmen arayışında mısınız?

■ O zaman Makronot Ailesi’ne hoş geldiniz!..
14-15-16 Ocak 2018 – İstanbul
■ Eğitim sadece uzman dil-konuşma terapistlerine açıktır.
■ Dil ve konuşma bozuklukları lisans- yükseklisans veya doktora programlarından mezun olanlar veya bu bölümlerde okuyan öğrenciler kayıt yaptırabilirler.
■ Kontenjan 14 kişi ile sınırlıdır.
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Uyku Bozuklukları-İrritabl Barsak Sendromu-Karaciğer Hastalıkları
MAKALE #8587 © Yazan Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR | Yayın Mart 2012 | 9,786 Okuyucu
Celal Bayar Üniversitesinden projelendirilen "UYKU BOZUKLUKLARI-İRRİTABL BARSAK SENDROMU-KARACİĞER HASTALIKLARI"başlıklı çalışmama sonuçlandı. Yayın aşamasında olan bu çalışmayı sizlerle paylaşmak istedim. Konunun uzun olması nedeni ile kısa bir süre sonra bu konu ile ilgili soru-cevap tarzı bir çalışmayıda yayınlamaya çalışacağım.

Saygılar. Dr. Hakan Yüceyar

T.C. CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ

Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonu

GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLARDA UYKU BOZUKLUKLARININ POLİSOMNOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

KESİN RAPOR

PROJE EKİBİ
Prof. Dr. Hakan Yüceyar

Uzm. Dr. Müjdat Zeybel
Dr. Hümeyra Bozoğlan
Dr.Feride Gök
Dr.S. Özlem Badak Dr.GülcanAşık
Prof. Dr. Hikmet Yılmaz
Dr. Nihal Yarıcı

Prof.Dr. ÖmerAydemir Dr. Pınar Ünal
Manisa 2011

İÇİNDEKİLER

KISALTMALAR………………………………………………………………i
ÖZET …………………………………………………………………………. ii
İNGİLİZCE ÖZET…………………………………………………………… iii
1. GİRİŞ................................................................. .........................................1
2. GENEL BİLGİLER.............................................................. .......................
2.1. İrritabl Barsak Sendromu ……………………………………........ .
2.2 Kronik Hepatit ve Karaciğer Sirozu............................................................
2.3 Uyku ve Uyku Bozuklukları.......................................................... ..............
3. MATERYAL ve METOT................................................................. ..........
4. BULGULAR.............................................................. ................................
5. TARTIŞMA ve SONUÇ................................................................. .............
6. KAYNAKLAR............................................................. ...............................

KISALTMALAR
HE: Hepatik ensefalopati
İBS: İrritabl barsak sendromu
IPAN: İntrensek primer afferent nöronlar
OSAS:Obstruktif sleep apne sendromu
REM: Rapid Eye Movement
SERT:seratonin geri alım taşıyıcısı

ÖZET
Çalışmamızın amacı gastroenterohepatolojik hastalıklardan bazılarının (HANGİLERİ?) uyku bozukluğu üzerine etkilerini multidisipliner yaklaşımla incelemektir.

Çalışmamız 2 ayrı koldan yürütülmüştür. İlk grupta Roma III tanı kriterlerine göre İBS tanısı almış olan 25 hasta yer almıştır. Hastalar hastane anksiyete depresyon ölçeği ve Epworth uykululuk ölçeği ile değerlendirildi. Bristol feçes skalasına göre İBS alt gruplarına ayrıldı. ikinci grupta kronik hepatit ve karaciğer sirozu olan 18 hasta alındı. Hastaların rutin tetkikleri, ultrosnografik bulguları değerlendirilerek Child-Pugh ve MELD skorları hesaplandı. Hastaların hepatik ensefalopati açısından değerlendirilmesi için sayı birleştirme testi ve yol yapma testi yapıldı. Bu hastalara da epworth uykululuk ve hastane anksiyete depresyon ölçeği ile değerlendirildi. Sonra tüm hastalar uykulaboratuarında 1 gece polisomnografi ile takip edildi. Toplam yatakta geçen süre, toplam uyku süresi, uyku etkinliği, uyku başlangıç latansı, REM latansı, uyku fragmentasyonu indeksi, evre 1,2,3,4 ve REM’de geçen süre ve oranları elde edilerek bulgular yorumlandı.
Sonuç olarak çalışmanın ilk grubunda İBS hastalarının uyku kalitesinde bozulma ve uyku fragmantasyonunda artış görüldü. Hastaların REM latanslarında belirgin uzama, uyku etkinliği ve yavaş dalga uyku devresinde azalma saptandı. Ayrıca 7 hastada OSAS, 2 hastada insomni, 2 hastada huzursuz bacak sendromu saptandı. İBS hastalarında depresyon ve anksiyete skorları yüksek saptandı. İBS hastalarında yapılmış çalışmalarda farklı bulgular ortaya konulmuştur.
İkinci grupta karaciğer sirozu hastalarında 10 hastadan 9’unda ve kronik hepatitli olguların tümünde uyku bozukluğu saptandı. Kronik hepatitli olgularda ise 5 olguda hafif OSAS saptanmış olup ağır OSAS yoktur. 3 hastada REM latansında uzama, 1 hastada non-REM parasomni, 1 hastada ise huzursuz bacak saptanmıştır. Karaciğer sirozlu olgularda ise 3 hastada ağır OSAS, 1 hastada orta OSAS, 5 hastada hafif OSAS, 5 hastada huzursuz bacak ve 3 hastada rem latansında uzama saptanmıştır.

İNGİLİZCE ÖZET

1. GİRİŞ

Çalışmanın amacı gastroenterohepatolojik hastalıklardan bazılarının uyku bozukluğu üzerine etkilerini multidisipliner yaklaşımla incelemektir. Roma III kriterlerine göre tanı konulmuş irritabl bağırsak sendromlu, kronik hepatit ve sirozlu olgularda psikiyatrik değerlendirme ile birlikte polisomnografi ile uyku bozukluğunun incelenmesidir.

Çalışmaya Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji kliniğinde gerekli muayene, laboratuar ve radyolojik inceleme yapıldıktan sonra irritabl barsak sendromu, kronik hepatit ve karaciğer sirozu tanılı hastalar dahil edilmiştir. Çalışma İrritabl Barsak sendromu (İBS) hastaları ve karaciğer hastalarıyla olmak üzere iki ayrı koldan yürütülmüştür.

2. GENEL BİLGİLER

2.1 İrritabl Barsak Sendromu

İrritabl Barsak sendromu (İBS); abdominal ağrı ya da rahatsızlığın defekasyon ya da barsak haraketlerinde birdeğişiklik ile ilişkili olduğu ve defekasyon bozukluklarının görüldüğü fonksiyonel bir barsak hastalığıdır(1). İrritabl barsak sendromu için daha önce spastik kolon, labil veya anstabl kolon, nervöz kolon, mutsuz kolon gibi isimlerle kullanılmıştır. Bazıları da spastik kolit, nervöz kolit, müküslü ve mükomembranöz kolit isimlerini kullanmışlardır(2).

İBS, fonksiyonel gastrointestinal hastalıkların büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Fonksiyonel gastrointestinal hastalıklar lokalizasyonları ve semptomları farklı olmakla birlikte, fizyolojileri, santral sinir sistemi (SSS) ilişkisi ve hastaya yaklaşım açısından ortak özellikler bulundurmaktadırlar(3).

İBS hastaları fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik olarak etkileyebilen anlamlı olarak bozulmuş yaşam kalitesi ve azalmış iş verimliliği ile ilişkili yaygın bir hastalıktır. Araştırmalar toplumun %7-10’unda İBS semptomları olduğunu ve kadınlarda erkeklerden 1.5 kat daha fazla gözlendiğini göstermektedir(4 ).

Epidemiyoloji
İrritabl barsak sendromuna genel popülasyonda yaygın olarak rastlanır. Prevalans çalışmaları tanı kriterlerinin değişmesine bağli olarak birbirinden farklı sonuçlar vermektedir. Hastalığın tanısı için objektif bir yöntem bulunmadığından tanı semptomlara dayanmaktadır. İBS için yapılan epidemiyolojik çalışmalarda Manning, Roma I, Roma II ve Roma III kriterleri kullanılmaktadır(5).

Batı toplumlarında, genel popülasyonda prevalans %3 ile %20 arasında bildirilmektedir (6,7) Ülkemizde, Roma II kriterlerine göre yapılan çalışmalarda prevalans %6.3 -10.2 arasında değişmektedir ( 8,9 ).

Prevalansın kadınlarda erkeklere göre daha yüksek oranlarda olduğu bildirilmektedir
(10,11). Prevalans kadınlarda %14-24 ve erkeklerde %5-19’dur (12). Bu oranlar Türkiye’de sırasıyla %7.4 ve %5’dir (ortalama %6.3) (13).

İBS’nun klinik alt tipleri
İBS’nin alt gruplara ayrılmasında dışkı şekli, dışkılama sıklığından daha güvenilir bir kriter olarak kabul görmektedir. IBS, dışkı kıvamının tanımlanmasında kullanılan Bristol feçeş skalası kullanılarak IBS-C, IBS-D, IBS-U, IBS-M olmak üzere 4 alt gruba ayrılmıştır.(Tablo 1) Sert veya katı dışkılama dışkılamaların %25’inden daha sık veya sulu, lapamsı dışkılama dışkılamaların %25’inden az görülüyorsa hasta IBS-C olarak, tam tersi geçerli olduğunda IBS-D olarak kabul edilmektedir. Her iki tip dışkılama %25’in üzerinde görülüyorsa IBS-M, bu grupların hiç biri karşılanamıyorsa IBS-U olarak değerlendirilmektedir (14,15 ) (Tablo 2).

Tablo 1: Bristol feçes skalası

Tablo 2: IBS alt grupları

1. Konstipasyon predominant İBS (İBS-K) :Dışkılamanın % 25 ≥ BFŞS 1-2
2. Diyare predominant İBS (İBS-D) : Dışkılamanın %25 ≥ BFŞS 6-7
3. Mikst İBS (İBS-M) :Dışkılamanın %25 ≥ BFŞS 1-2 ve % 25 ≥ B.F.Ş.S 6-7
4. Sınıflandırılamayan İBS (İBS-U) : Feçesteki anormallik, diğer tiplerdeki kriterleri
karşılamamaktadır.

Klinik özellikler
İBS’de klinik özellikler barsak alışkanlığında değişiklikler (diyare, konstipasyon,
diyare-konstipasyon), karın ağrısı, karında gaz distansiyon, gaitada şekil değişikliği
ve mukus artışı, kolon dışı gastrointestinal semptomlar, kronik pelvik ağrı ve ekstraintestinal semptomları içerir (16).

Karın ağrısı genellikle kramp tarzında, değişken şiddette ve ara ara alevlenmelerle karakterizedir. Genellikle alt abdomende, özellikle sol alt kadranda lokalizedir. Yine de ağrı karakteri ve lokalizasyonu büyük değişiklikler gösterebilir. Ağrı gece uykudan uyandırmaz, emosyonel stres veya besinlerle artabilir, dışkılama ve gaz çıkarma ile azalabilir. Progresyon gösteren, uykudan uyandıran ya da uyutmayan ağrılar karakteristik değildir (17).

Barsak alışkanlığında değişiklik IBS nun en belirgin klinik bulgusudur. Normal barsak alışkanlığının sıklığı oldukça geniştir. Connell ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada normal insanların %99’unun defekasyon sayısının günde 3 kez ile haftada 3 kez arasında değiştiği bildirilmiştir (18).

İBS’de barsak alışkanlığındaki değişiklikler diyare veya konstipasyon predominant olabileceği gibi mikst tip de olabilir ve hastaların dışkılama sıklığında değişiklikler gözlenir. Diyare genelde fazla volumlü olmayan, sık sık yapılan yumuşak kıvamda feçesle karakterizedir. Özellikle yemek sonrası veya uykudan uyanıldığında olur. Kabızlık aylarca sürebilir. Aralarda normal barsak fonksiyonları veya diyare gözlenebilir. Feçes sıklıkla tane şeklinde ve serttir. Rektum boş olduğu halde tam boşalamama hissi olabilir ve dolayısıyla zorlu defekasyona, tuvalette uzun süre vakit geçirmeye, laksatif ve enemaların gereksiz kullanımlarına sebep olabilir.

Karında gaz, distansiyon sıklıkla gözlenir ve alt abdomende daha fazladır (16).
Karın distansiyonu sabah saatlerinde kaybolup günün ilerleyen saatlerinde artma
eğilimindedir (19). İBS’li hastalarda yapılan çalışmalarda kolonda normal volümde
gaz saptanmıştır (20). İBS’li hastalarda sıklıkla beyaz renkli veya berrak mukus saptanır (16). Üst gastrointestinal semptomlar (gastroözofageal reflü, disfaji, erken doyma, dispepsi, bulantı, non-kardiyak göğüs ağrısı) İBS hastalarında sık görülmektedir.

IBS’lu hastalarda semptomlar sadece kolonla ilgili değildir. Sıklıkla genitoüriner sistemle ilgili şikayetler;dismenore, ağrılı cinsel ilişki, impotans, sık idrar, mesanenin tam boşalmaması hissi olarak sayılabilir. Ayrıca fibromiyalji, bel ağrısı , baş ağrısı, halsizlik, uykusuzluk ve konsantrasyon bozukluğu da sıklıkla IBS ile birlikte görülmektedir.


Etyopatogenez
İBS’nun fizyopatolojisi tam aydınlatılamamış olup çeşitli faktörlerin İBS gelişiminde etkisi olabileceği öne sürülmüştür. Bunlar;
1- Anormal intestinal motor aktivite
2- Visseral duyu algılama bozukluğu
3- Luminal faktörlerin rolü (Barsak enfeksiyonu ve intestinal inflamasyon)
4- Santral sinir sistemi fonksiyon bozukluğu
5- Psikososyal faktörler
6- Genetik

Anormal intestinal motor aktivite: IBS de bazal kolon motilitesi normaldir, fakat bu hastalarda yiyeceklere, ilaçlara, barsak hormonlarına (örn; kolesistokinin) ve strese karşı anormal bir yanıt vardır. İBS’lu hastalarda yemek sonrası distal kolon motilitesi (gastrokolonik cevap) artmıştır, bu da postprandiyal krampların ve rahatsızlığın neden bu kadar sık olduğunu açıklamaktadır. Proksimal kolondaki artmış kontraksiyonlar ve hızlı transit diyareyle, sol kolondaki yüksek amplitüdlü kontraksiyonlardaki azalma da konstipasyonla ilişkilendirilmiştir (21).

Visseral duyu algılama bozukluğu: İBS’li hastalarda balon distansiyonuyla yapılan testlerde ağrı eşikleri düşük bulunmuştur (visseral hiperaljezi) (22). Kolonoskopi işlemi sırasında kolon içine hava verilmesine bağlı oluşan distansiyon nedeni ile hastalarda gözlenen ağrı yakınmalarının İBS’li hastalarda daha fazla olduğu gözlenmiştir. İBS-D’lilerde yapılan balon distansiyon çalışmalarında ileum, kolon ve rektumda ağrıya neden olan basınç ve volüm kontrollerden daha düşük bulunmuştur (23). Aynı olguların somatik algılamaları ise normaldir (24). Visseral hiperaljezi İBS’li hastaların sadece bir kısmında vardır.

Santral sinir sistemi fonksiyon bozukluğu :Beyin ile barsaklar arasında duyusal ve motor fonksiyonu düzenleyen bir aks vardır. Beyinden barsağa gelen sinyaller organizmanın durumuna göre (uyku,uyanıklık, stres, relaksasyon) digestif fonksiyonu düzenler. Tersine barsaktan beyine gelen sinyaller ruhsal durum modülasyonunda olduğu gibi refleks regülasyonda da primer olarak rol oynamaktadır (25). Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme(MRG) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) çalışmaları rektal distansiyon oluştuğunda İBS’de kontrol grubuna kıyasla limbik sistemin bir parçası olan‘anterior cingulate cortex’ aktivitesinin arttığını göstermiştir(22).

Daha önceleri intestinal motilitenin motor kontrolünün bütünü ile vagal innervasyona bağlı olduğu görüşü ileri sürülmüştü. Vagotomi operasyonlar sonras barsağın felç olmaması ve normal işlevine devam ettiğinin görülmesi ile, enterik sinir sisteminin önemi anlaşılmıştır. ES’ nin bağımsızlığı, özgün beyine benzer özelliklerinden ve submukozal ve myenterik plexuslardaki intrensek primer afferent nöronlar (IPAN) dan dolayıdır. Submukozal IPAN’lar peristaltik ve sekretuar refleksleri aktive ederler. Enteroendokrin hücreler luminal koşulları algılayıp parakrin salgı ile IPAN ların mukozal çıkıntılarını uyarırlar. Lümen basınç artışları enteroendokrin hücrelerden seratonin salınımına neden olur. Seratonin peristaltik ve sekretuar refleksleri başlatmak üzere submukozal IPAN ları uyarır. IPAN lar seratonin 1p ve seratonin 4 ile aktive edilirler. Seratonin 4 agonistleri (tegasorid) bu mekanizmayla motiliteyi arttırmak suretiyle kabızlık dominant IBS de kullanılmıştır. Seratoninin enterik nöronal etkileri, seratonin geri alım taşıyıcısı (SERT) ile sonlandırlır. IBS nin dışkılama paternini taklit eden değişken diyare ve konstipasyon SERT taşımayan farelerde gösterilmiştir (26). Öte yandan seratonin 5HT-3 reseptörleri ile duyusal sinirleri uyarabilir. Bu durum 5 HT-3 antagonisti olan alosetronun IBS de güvenli kullan ıabilmesini gündeme getirmiştir.

Genetik: İkiz çalışmaları ve aile çalışmaları , IBS de genetik bir katkının olabileceğini düşündürmekle birlikte, genetik konusu tartışmalıdır (27). Genetik faktörler birkaç yolakta rol oynayabilirler. Bunlar arasında bir inflamatuar sitokin olan IL-10 un düşük seviyeleri, serotonin re-uptake transporter polimorfizmi (5-HT veya 5-HT blokerlerine cevabı etkiler), G-protein polimorfizmi (SSS ve barsak ilişkili aksiyonları etkiler) ve μ2-adreno reseptör polimorfizmi (motiliteyi etkiler) sayılabilir (22).
Luminal faktörlerin rolü: IBS ile infeksyonlar arasındaki ilişki çok eskiden beri araştırılmış bir konudur. 1962 de Chauhary veTruelove ilk kez IBS ile enfeksiyöz gastroenterit arasındaki ilişkiye dikkati çekmişlerdir.130 olgunun %26 sında IBS gastroenteritis sonucu geliştiğini tespit etmişlerdir. Başka bir araştırmada 1997 yılında Mc Kendrick tarafından bir salmonella salgınını takip eden bir çalışma yayınlanmıştır. Bu çalışmaya göre infeksiyondan alt ay sonra Roma kriterlerini karşılayan hasta sayısı yaklaşık dörtte bir oranında yüksek bulunmuştur. (28).İBS ile ilişkilendirilen bakteriyel enfeksyonlar arasında salmonella, shigella, campylobacter, vb. vardır. Son zamanlarda yapılan histopatolojik araştırmalarda; postenfeksiyöz IBS da entero-endokrin hücrelerde ve T lenfositlerde belirgin art bildirilmektedir. Bu olgularda ayrıca intraepitelyal lenfositlerde ve makrofajlarda artış tespit edilmiştir. IBS li hastalar n %10 unun IBS semptomlarının, geçirilen barsak enfeksiyondan sonra ortaya çıktığı bildirmekte ise de geçirilmiş gastroenterit ile ilişkisi %7-33 sıklığındadır.

Postenfeksiyöz IBS olgularında karın ağrısı , acil dışkılama ihtiyacı , şişkinlik, mukus dışkılama görülür. Bunlarda gastrointestinal transiti hızlanmış ve visseral sensitivite artmıştır.İBS gelişiminde değişen bakteriyel floranın katkısı üzerinde de durulmaktadır (22). Bir çalışmada Bifidobacter İnfantis kullanımının İBS semptomlarında düzelmeye yol açtığı gösterilmiş ve bunun da İL-10/İL-12 oranında değişimle (antiinflamatuvar etki) ilgili olduğu öne sürülmüştür (29).

Psikososyal faktörler: Santral sinir sisteminin gastrointestinal motor fonksiyonlar üzerinde önemli etkisi vardır. Normal kişilerde ağrılı somatik stimülasyon ve emosyonel stres rektal kontraksiyonlar artırabilir, ince barsakların normal kontraksiyonlarını değiştirebilir ve mide boşalmasını geciktirebilir. Öte yandan, gastrointestinal sistemin motor aktivitesi gündüz hem santral sinir sistemi, hem de enterik sinir sisteminin kontrolü altındadır. Oysa geceleri kontrol sadece enterik sinir sistemi tarafından düzenlenir, santral sinir sisteminin etkisi ortadan kalkar. IBS olan hastalarda da şikayetler hep gündüzdür, gece derin uykuda şikayet olmaz. IBS olan bir çok hasta şikayetlerinin çeşitli streslerle arttığını kabul eder ve IBS lu hastalarda depresyon, anksyete, panik atak ve çe itli fobiler gibi psikiyatrik bozukluklar sıklıkla tesbit edilebilir (18). Kronik strese ve onunla ilgili varsayılan sonuçlarına maruz kalınması, hipotalamik hipofizer adrenal eksenin aktivasyonu ile giden otonom sinir sistemi ve ağrı modülasyonundaki değişimlerle ilişkilidir. Bazı kronik stres faktörlerinin adrenalin ve seratonin aracılığıyla feedback mekanizmalarına cevapların değiştirdiği düşünülmektedir. Gastrointestinal kanal boyunca bulunan enterokromoffin hücreleri etkileyerek gastrointestinal motiliteyi değiştirirler (19). Stressin hastalığa etkisi, corticotropin releasing faktör (CRF) üzerinden düşünülmektedir. Yapılmış bir araştırmada CRF salgılanmasıyla ve stresle, kolonik epitelyum hücrelerinin indüklendiği ve mast hücre aktivasyonuna neden olduğu gösterilmiştir. CRF nin enterik sinir sistemindeki reseptörlere etki ederek barsak motor fonksiyonlarını , mukozal sekresyonu etkilemektedir (20). Kronik stresin gastrointestinel sistemde dengeleyici mekanizmaları değiştirerek, barsak duyarlılığını arttırdığı diğer bir teoridir (30,31).
En sık ilişkili olan psikolojik durumlar anksiyete ve depresyondur. Bu hastalıkların IBS nin prognozunu olumsuz etkilediği bilinmektedir. Tedavide hangi semptomların olağan IBS tedavilerine yanıt vereceğini ve hangi semptomların psikolojik tedaviye yanıt vereceğini saptamak açısından psikolojik durumların tanısını koymak önemlidir. Bazı kesitsel çalışmalar psikiyatrik semptomların anlamlı bir şekilde karın ağrısının şiddeti, diyare ve şişkinlik ile ilişkili olduğunu, fakat konstipasyon ile ilişkili olmadığını göstermiştir(32). Major depresif bozukluk seyrinde barsak alışkanlığında değişiklik olduğu ve hatta İBS’nın da sık görüldüğü bilinmektedir (33). Tollefson ve arkadaşları major depresyon tanısı alan hastaların %30’unda İBS ölçütlerinin karşılandığını; buna karşılık psikiyatrik açıdan sağlıklı kontrol grubunda İBS oranının %11 olduğu bildirlmiştir. (34) Masand ve arkadaşaları da benzer sonuçlar bildirmiştir (35). Eker ve arkadaşları EÜTF’de tarafından yapılan bir çalışmada IBS’li hastalarda depresyon oranı %69 saptanmıştır (36).

Tanı kriterleri ve Ayırıcı Tanı
İBS tanısını doğrulayacak hiçbir tanısal belirteç bulunmamakta ve tanı genellikle
anamnez ve fizik muayeneye dayanılarak ve dışlama tanısı olarak konabilmektedir. İBS’de tanıyı standardize edebilmek, ayırıcı tanıda istenilecek test sayısını en aza indirerek zaman ve mali tasarruf sağlanabilmesi amacı ile semptomlara dayalı kriterler geliştirilmiştir

Bu kriterlerden ilki 1978 yılında geliştirilmiş olan Manning kriterleri olup İBS tanısı için uygun olduğu değişik epidemiyolojik çalışmalarla gösterilmiştir.IBS tanısı için Manning kriterlerinin sensitivitesinin %78,spesifitesinin %72 olduğu gösterilmiştir(37).
Manning kriterlerinden sonra, Kruis ve arkadaslari tarafından IBS tanısında organik hastalıkları dışlama değeri olan bir skorlama sistemi geliştirmişlerdir. Bu skorlama sisteminde fonksiyonel semptomlar (ağrı, süresi, karakteri) pozitif değer, alarm semptomları (öykü ve fizik muayenede başka hastalık düşünülmesi, anemi, sedim yüksekliği, lökositoz, gaitada gizli kan bulunması) negatif değerler verilerek puanlama yapılmaktadır. Sensitivitesi %77, spesifisitesi %89 olarak bildirilmiştir (38).
Bu kriterlerin geçerliliği ile ilgili çelişkili sonuçların yayınlanması üzerine 1992 yılında daha iyi bir standardizasyon sağlamak amacı ile uluslararası bir çalışma grubunun çabalarıyla tanı Roma I kriterleri geşiltirilmiştir. 1999 da Roma II kriterleri ve son olarak 2006 da Roma III kriterleri oluşturulmuştur. (39)
Manning kriterleri
Dışkılamadan sonra geçen ağrı
Ağrının başlaması ile daha sulu dışkılama
Ağrının başlaması ile daha sık dışkılama
Karında distansiyon
Rektumdan mukus çıkarılması
Tam olmayan boşalma hissi
Kruis skorlama sistemi
Pozitif skor:
a)Karın ağrısı
Flatulans (barsakların gazla gerilmesi)
Dışkılama düzensizlikleri
Yukarıdakilerin hepsi
b)Yukarıdaki semptomların 2 yıldan uzun sürmesi
c)Karın ağrısının karakteristikleri
d)Birbirini izleyen kabızlık ve diyare
Negatif skor:
a)Anormal fizik muayene bulgular ve/veya İBS dışında herhangi bir hastalık için
patognomonik anamnez
b)Eritrosit sedimantasyon hızının >20 mm/ 2 saat olması
c)Lökosit sayısının >10.000 / ml olması
d)Anemi (Hemoglobin < 12 g /dl kadınlarda; <14 g /dl erkeklerde)
e)Dışkıda kan anamnezi olması
Roma I kriterleri
En az 3 aydır devam eden kesintisiz ya da tekrarlayan aşağıdaki semptomlar
-Dışkılama ile rahatlayan ve/veya
-Dışkı sıklığında bir değişiklikle birlikte olan ve / veya
-Dışkının kıvamında değişiklikle birlikte olan karın ağrısı ya da rahatsızlık ve aşağıdaki kriterlerden ikisinin olması
-Anormal dışkı sıklığı (> 3/ gün veya < 3/hafta)
-Anormal dışkı şekli (topak / sert veya yumuşak / sulu dışkı )
-Anormal dışkılama ( ıkınma, sıkışma, veya tam olmayan boşalma hissi)
-Mukus çıkarılması
- Şişkinlik veya abdominal distansiyon hissi

Roma II kriterleri
Geçen 12 ay içerisinde birbirini izlemesi gerekli olmayan ve en az 12 hafta süren karında rahatsızlık hissi ya da ağrı ile birlikte aşağıdaki 3 özellikten ikisinin varlığı
-Dışkılama ile rahatlaması ve/veya
-Başlangıcının dışkının sıklığında bir değişiklik ile ilişkili olması ve / veya
-Başlangıcının dışkının şeklinde bir değişiklik ile ilişkili olması

Roma III kriterleri
• Tanıdan en az 6 ay önce başlamış olmak şartıyla son 3 ay içinde her ay en az 3 gün var olan rekurrent abdominal ağrı veya rahatsızlık hissi ile birlikte aşağıdakilerden az 2 veya daha fazlasının varlığı:
1. Defekasyonla düzelme
2. Dışkılama sıklığında değişiklikle birlikte başlaması
3. Feçesin şeklinde değişiklikle birlikte başlaması
• Destekleyici semptomlar (tanı için şart değildir)
1. Dışkılama sıklığında anormallik
2. Feçes şeklinde anormallik
3. Anormal feçes pasajı (zorlanma, urgency veya tam boşalamama hissi)
4. Rektumdan mukus çıkışı
5. Şişkinlik hissi

Roma III kriterlerinde semptomların başlangıcı ile tanı arasındaki süre 6 aya indirilmiş; bu durumun tanı alan hasta sayısında artışa neden olduğu belirtilmiştir.

İBS semptomları ile başvuran olguda tanı kriterlerinin uygulanması, İBS için pozitif tanı oluşturarak diğer hastalıkları ekarte etmek için aşırı tanısal test yapma gereksinimini azaltmaktadır. IBS tanısı konulurken hastanın mutlaka alarm semptomlar açısından gözden geçirilmesi gerekmektedir.

Hastanın öyküsü tanı kriterlerine uyuyorsa, alarm semptomları ve patolojik muayene bulguları yoksa ek araştırmaya gerek kalmadan İBS tanısı konabilir. Tanı sonrası klinikte değişme olursa veya tedaviye cevapsızlık varsa mutlaka ileri tetkikler yapılmalıdır.

Tarama testleri, semptomları ileri yaşta veya kısa süre önce başlayan, ciddiyetinde kötüleşme olan, aile anamnezinde kolon kanseri veya inflamatuvar barsak hastalığı (İBH) bulunan, eşlik eden psikososyal problemleri bulunmayan ve daha önce hiç tetkik edilmemiş hastalarda yapılmalıdır.

Başlangıç tarama testleri, tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı, rutin biyokimya testi, gaitada gizli kan, gaitanın mikroskobik incelemesi, tiroid stimüle edici hormondur (TSH). Bunlar İBS’de normaldir (5).

Rektoskopi veya kolonoskopi rutin olarak önerilmemekle birlikte 50 yaş üzerinde kolon kanseri riskindeki artıştan dolayı kolonoskopik inceleme önerilmektedir (12). Daha genç yaşlarda ise ailesinde kolon kanseri hikayesi olan, alarm semptomları bulunan ve İBS-D’li hastalarda kolonoskopi ve mukozal biyopsi önerilmektedir.

Anamnez, fizik muayene, semptom kriterlerinin değerlendirilmesi, alarm bulgularının dışlanması ve başlangıç tarama testlerinden sonra olguların %95’ine doğru tanı konulmaktadır (40).

IBS’da Ayırıcı Tanı

Kolon kanseri
Hipotroidizm
İlaca bağlı konstipasyon
Mekanik obstrüksiyon
İntestinal psödo-obstrüksiyon
Rektal prolabsus
Depresyon
İnflamatuar barsak hastalığı
Laktoz, Fruktoz, Sorbitol intoleransı
İntestinal Parazitoz
Mikroskopik ve kollajenöz kolit
Safra asid malabsorbsiyonu
Yağ malabsorbsiyonu
Hipertroidizm
Anksiyete
İlaca bağlı diyare
Laksatif alışkanlığı
Bakteriyel aşırı gelişimi
Mekanik obstrüksiyon
İntestinal psödo-obstrüksiyon
İntraabdominal tümör

Tedavi
IBS tedavisinde etkili hekim- hasta ilişkisi tedavinin ilk adımını oluşturmaktadır. Hekim tarafından hastanın semptomları dikkatli bir şekilde dinlenmeli, aşırı ve gereksiz tetkikten kaçınılarak uygun incelemeler yapılmalı ve sonrasında hastalık hakkında hasta net bir şekilde bilgilendirilmelidir. IBS’nun nedenleri, tetikleyici faktörler ve organik bir hastalık olmasına rağmen yaşamı tehdit etmediği hastaya anlatılmalıdır.

Yaşam tarzı değişiklikleri IBS tedavisinde önemli bir yer tutmaktadır. Hastaların çoğu bazı gıdalarla semptomlarının arttığını belirtmektedir. Alınan gıda türü ile IBS semptomları arasındaki ilişki yapılan çalışmalarla net olarak ortaya konulamamış olmasına rağmen hastaların birçoğunda diyet değişiklikleri ile rahatlama olduğu görülmüştür. Gaz ve şişkinlik şikayeti ön planda olan hastalara gaz üreten gıdalardan kaçınması önerilebilir. Bu tür gıdaların ağrıya yol açması visseral hiperaljezi mekanizması ile açıklanabilir. Özellikle kabızlık semptomunun ön planda olduğu hastalarda fiber önerilmektedir. Süt ürünlerinin aliminin azaltılmasi veya elimine edilmesi, besinlerle yeterli lif almak (kepekli tahıllar, meyve ve sebzeler, iyi bir kaynaktır), fasulye ve mercimek gibi, iyi sindirilmeyen, fermente olan karbonhidratlı baklagillerden kaçınmak, sık sık, az az yemek,az yağlı, karbonhidratı yüksek öğünler yemek, sıvı alımının arttırılması hastaların semptomlarının azalmasında faydalı olabilmektedir (41).

IBS semptomlari olan kişilerin sadece %10’u doktora başvurmaktadır (42). Bunlardan % 25 kadarının tedaviye yanıt vermediği saptanmıştır.Bazı vakalarda, hastanın semptomlarını iyileştirmek için, basit yasam tarzı değişiklikleri yeterli olurken birçok hastada bir tetikleyici ile karşilaştıklarında (tanımlayabilir ya da tanımlayamayabilirler) semptomları nüksetmeye devam edecektir. Bu hastalarda medikal tedavi hastanın baskın olan semptomu göz önüne alınarak düzenlenmektedir.

Ağrı ve gaz ön planda olan olgularda, semptomların alevlendiği dönemde antispazmodikler verilebilir. Antispazmodik ilaçlar İBS tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardandır. Bu ilaçlar ya doğrudan barsak düz adalesini gevşeterek etkili olurlar (ör.mebeverine ve pinaverine) ya da antikolinerjik veya antimuskarinik özellikleriyle (ör.dicyclomine ve hyosyamine) etkili olurlar. Bu etkiyle uyarılmış kolonik motor aktivite azaltılır ve postprandial abdominal ağrı, gaz, şişkinlik ve fekal urgency durumlarında faydalı olabilirler. Düz kas relaksanlarını araştıran bir metaanalizde cimetropium bromide, pimaverium bromide, octylonium bromide, trimebutine, mebeverine etkinliği plaseboya üstün olarak bulunmuştur (43).kronik kullanımda etkilerine tolerans gelişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Konstipasyon şikayeti ön planda olan IBS hastalarında öncelikle diyet lif içeriği arttırılmalıdır. Lif içeriğinin arttırılması ile düzelme olmayan hastalarda osmotik laksatifler kullanılabilir (39).
Diyare ön planda ise; loperamide veya diphenoxylate+atropine faydalı olabilirler. Bu ilaçlar düşük dozlarda SSS’yi etkilemezler. Cholestyramine ise kolesistektomili veya safra asit malabsorbsiyonlu hastaların bir kısmında yararlı olabilir.

Diyare tedavisinde yeni bir yaklaşım 5-HT3 reseptörlerinin antagonizmi üzerine kurulmuştur. Bir selektif 5-HT3 antagonisti olan alosetron hydochloride İBS-D’li kadınlarda plasebodan üstün bulunmuştur (4). En sık görülen yan etkisi kabızlık olup, klinik çalışmalarda bu oran %28 olarak saptanmıştır ve hastaların %10 kadarı kabızlık şikayeti nedeni ile bu çalışmalardan çekilmiştir. Önemli bir yan etkisi de %0.1-1 oranında görülen akut iskemik kolit olup bu yan etkilerden dolayı Kasım 2000’de piyasadan toplatılmış, fakat sonradan yapılan değerlendirmeler sonucunda 2002 yılında bazı kısıtlamalarla yeniden FDA tarafından onay verilmiştir (39). D iğ er bir yeni 5-HT3 antagonisti olan ramosetron, İBS-D’de faydalı bulunmuştur (44 ).

İBS-K hastalarında kullanılan bir diğer parsiyel 5-HT4 agonisti tegaserod’dur. Motilitieyi arttırarak konstipasyon şikayeti baskın olan kadın hastalarda plaseboya oranla belirgin semptomatik rahatlama sağladığı gösterilmiştir (4). Ancak 2007’de kardiyovasküler aritmojenik ve iskemik olaylara neden olduğundan dolayı ilaç piyasadan kaldırılmıştır (5).

Antidepresan ilaçların bu hastalarda semptomları azalttığı çalışmalarla gösterilmiştir. Fonksiyonel GIS bozuklukları üzerine etkileri, antidepresan mekanizmalardan bağımsız olarak antikolinerjik etkilerine veya santral sinir sistemindeki ağrı düzenlemesi ile ilgili mekanizmalara bağlı olabilir (45). Trisiklik antidepresanların depresyon tedavisi için kullanıldıkları dozdan daha düşük dozlarda karın ağrısının azaltılması için etkili olabilecekleri düşünülmektedir. Y eterli kanıt bulunmamasına karşı selektif serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI) İBS tedavisinde birçok hekim tarafından anksiyete, depresyon ve somatik ağrı tedavisinde kanıtlanmış etkinliklerine dayanılarak kullanılmaktadır. Trisiklik antidepresanlarla karşılaştırıldığında SSRI’lar daha iyi tolere edilmektedirler.

Antibiyotikler ve probiyotiklerin de İBS tedavisinde yararlı olabileceğini bildiren yayınlar mevcuttur. Antibiyotiklerden neomisin İBS-K, rifaximin ise İBSD’de yararlı olabilir (4). Probiyotiklerden özellikle Bifidobacterium infantis’in yararlı olabileceği bildirilmiştir(29).


İrritabl Barsak Sendromu ve Uyku

IBS hastaları sıklıkla uyku bozukluğundan,gün boyu süren yorgunluk ve uykusuzluk halinden yakınırlar. Bu konuda yapılan ilk çalışmalarda bu hastalarda uykunun subjektif değerlendirmesinde (Pittsburgh Uyku Kalite İndeksi ile) kontrollere göre uyku kalitesinin, latansının, uyku etkinliğinin ve gün içi yorgunluğun belirgin olarak bozulduğu görülmesine rağmen polisomnografik bulgular iki grup arasında fark olmadığını göstermektedir(). Objektif uyku parametrelerinde bozukluk olmaması hastaların uyku algısında sorun olduğunu düşündürmüştür.
Sonraki yıllarda daha fazla hasta ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda ise IBS’li hastalarda uykunun subjektif değerlendirmesinde bozuklukların yanı sıra polisomnografi ve 4 günlük aktigrafi ile objektif olarak da uyku bozuklukları sık rastlanmıştır. Bu hastalarda yavaş-dalga döneminde uyku kısalmış, 2.dönem uyku uzamış, uyku bölünmesi artmış, hafif uyku dönemlerinin de uzadığı görülmüştür
Az sayıda olmasına rağmen, çeşitli çalışmalarda IBS’li hastaalaarda uyku ile ilgili yapılan değerlendirmeler farklı sonuç vermiştir.

IBS hastalarında uyku bozukluğuna neden olabilecek aşikar fizyolojik neden yokluğunda yüksek derecede anksiyete ve artmış stres düzeylerinin uyku fizyolojisini hipotalamik hipofizer aks üzerinden etkileyerek değiştirdiği düşünülmüştür. Psikolojik faktörler de çeşitli uyku sorunlarının ortaya çıkmasına neden olabilir veya varolan sorunu arttırabilir.

2.2 Kronik Hepatit ve Karaciğer Sirozu

KRONİK HEPATİT
Genel özellikler
Karaciğerdeki inflamasyon ve nekrozun altı ayın üzerinde sürdüğü klinik durumlara verilen genel bir isimdir. İnflamasyonda baskın olan hücreler lenfositlerdir ve bu tabloyadeğişik derecelerde fibrozis eşlik etmektedir(46)

Klinik:
Kronik hepatite özgü bir yakınma bulunmadığından veya olsa bile genellikle hafif olduklarından sıklıkla gözden kaçabilmektedir. En sık rastlanan şikayetler halsizlik, güçsüzlük ve çabuk yorulmadır. Bulantı, eklem ve kas ağrıları, idrar renginde koyulaşma , kaşıntı, iştah azalması ve kilo kaybı gibi yakınmalar genellikle otoimmün hepatitler ve viral hepatitlerin alevlenme dönemi ve siroza gidiş sırasında görülmektedir. Kronik hepatitli hastaların fizik muayene bulguları genellikle normaldir. Hepatomegali ve hafif splenomegali bulunabilir. Değişik derecelerde serum transaminaz yüksekliği bulunabilir.(46)

HBV enfeksiyonu erişkin yaşta kazanıldığında %5-15, çocukluk çağında %30-40, neonatal dönemde %95 oranında kronikleşir. Kronik HBV enfeksiyonlarında %40’ında herhangi bir karaciğer hasarı meydana gelmezken geri kalan %60’ında kronik hepatit gelişir. Kronik hepatitlerin %50’si siroza ilerler. Siroza ilerleyenlerin %10’unda hepatoselüler kanser gelişir.

Akut HCV enfeksiyonlarının %50-80’i kronikleşir. Kronik HCV enfeksiyonlu hastaların yaklaşık %20’si asemptomatik HCV taşıyıcısıdır. Bu hastalarda serum aminotransferazları ve karaciğer histolojisi normal kalır. Ancak hastalarda serum aminotransferazlarının normal olması karaciğer hasarı olmadığı anlamına gelmez. Geri kalan %80’i ise progresif karaciğer hasarına doğru ilerler.

HDV’nin enfektif olabilmesi için HBV’nin yardımcı fonksiyonuna ihtiyacı vardır. HBV; HDV varlığında daha yüksek oranda kronikleşir.(46)


Histoloji:
Karaciğer biyopsisi kronik hepatit tanısında; hastalığın aktivitesinin belirlenmesinde, tedavi sonrası yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır. Kronik hepatitte hepatosit nekrozu temel histopatolojik bulgudur ve buna değişik derecelerde fibrozis eşlik edebilmektedir. Kronik hepatitlerde görülen genel özellikler (elementer lezyonlar) ve farklı viruslara bağlı kronik hepatitlerdeki özgün değişiklikler olarak iki gruba ayrılır (Tablo 2.1).
Kronik hepatitin aktivite derecesi ve evresinin belirlenmesi için geliştirilmiş çeşitli skor lama sistemleri vardır. En sık kullanılan skorların değerlendirdikleri parametreler ve verilen sayısal değerler Tablo 2.2’de verilmiştir.(46)


Tablo 2.1 : Kronik hepatitlerde histopatolojik bulgular
Kronik hepatitlerde görülen genel özellikler (elementer lezyonlar)
Portal infiltrasyon
“Interface” hepatit
Lobül içinde nekro-inflamasyon (fokal nekroz= fokal nekroinflamasyon, konfluent litik nekroz)
Parankim rejenerasyonu bulguları
Hepatitik safra kanalı hasarı (non-destrüktif lenfositik kolanjit)
Fibrozis
Farklı viruslara bağlı kronik hepatitlerdeki özgün değişiklikler
Kronik Hepatit B’ye özgü değişiklikler: Buzlu cam hepatositler, HBV antijenlerinin (HBsAg, HBcAg, PreS Ag, HBxAg, HBeAg) dokuda pozitifliği
Kronik Hepatit C’ye özgü değişiklikler: Hepatositlerde makroveziküler steatozis, portal alanlarda lenfosit kümeleri ve germinal merkez oluşumu

Turkiye Klinikleri J Gastroenterohepatol-Special Topics 2010;3(1)

Tablo2.2 : Kronik hepatitlerde histopatolojik bulguların evrelendirilmesi
Knodell Skoru
Periportal+/- Köprüleşme nekrozu
Yok=0
Hafif =1,
Orta (portal alanların çevresinin %50sinden azı)= 3
Belirgin (portal alanların çevresinin %50sinden fazlası)=4
Orta derece piecemeal + köprüleşme nekrozu= 5
Belirgin piecemeal+ köprüleşme nekrozu= 6
Multilobüler nekroz= 10
Ishak Skoru
Periportal veya periseptal interface hepatit
Yok=0
Hafif (fokal, az sayıda portal alan)=1
Hafif/orta (fokal, çoğu portal alanda)=2
Orta (portal alan veya septaların %50'den azı)= 3
Şiddetli (portal alan veya septaların %50'den çoğu)=4
Metavir Skoru
Piecemeal nekrozu
Yok=0
Hafif=1
Orta=2
Ağır=3

Konfluent nekroz
Yok=0
Fokal konfluent nekroz=1
Bazı alanlarda zon 3 nekroz=2
Çoğu alanlarda zon 3 nekroz=3
Zon 3 nekroz+ nadir P-S köprüleşme=4
Zon 3 nekroz+ multipl P-S köprüleşme=5
Panasiner veya multiasiner nekroz 6

Lobül içi dejenerasyon ve fokal nekroz
Yok= 0
Hafif (asidofil cisimler, balon dejeneresans ve/veya lobül yada
nodüllerin 1/3'ünden azında dağınık hepatosellüler nekroz)= 1
Orta (1/3-2/3)= 3
Belirgin (2/3'ten fazla)= 4
Fokal nekroz, apoptoz ve fokal inflamasyon
Yok=0
10xBB'de 1 veya daha az=1
10xBB'de 2-4=2
10xBB'de 5-10=3
10xBB'de 10'dan fazla= 4
Lobüler nekroz
Yok/hafif=0
Orta=1
Ağır=2
Portal Yangı
Yok=0,
Hafif (portal alanların 1/3'ünden azında serpilmiş yangısal
hücreler)= 1
Orta (1/3-2/3 artmış yangısal infiltrasyon)= 3
Belirgin (2/3'ten fazlasında yoğun yangı hücleri= 4
Portal İnflamasyon
Yok=0
Hafif, bazı veya tüm portal alanlarda=1
Orta, bazı veya tüm portal alanlarda=2
Orta/belirgin, tüm portal alanlarda=3
Belirgin, tüm portal alanlarda=4

Fibrozis
Yok=0
Fibröz portal genişleme=1
Köprüleşme fibrozisi= 3
Siroz=4
Yapısal değişiklik, fibrozis ve siroz
Yok=0
Bazı portal alanlarda fibröz genişleme (kısa fibröz septa var veya yok)=1
Çoğu portal alanlarda fibröz genişleme (kısa fibröz septa var
veya yok)= 2
Çoğu portal alanlarda fibröz genişleme+ nadir portal-portal
köprüleşme= 3
Portal fibröz ekspansiyon+ belirgin P-P veya P-S köprüleşme=4
Belirgin köprüleşme (P-P ve P-s) nadir nodül (inkomplet siroz)=5
Siroz(muhtemelen veya kısmen)=6
Fibrozis
Yok=0
Yıldızımsı genişleme septa yok=1
Portal alan genişlemesi+seyrek
septa=2
Çok septa, siroz yok=3
Siroz=4

Turkiye Klinikleri J Gastroenterohepatol-Special Topics 2010;3(1)

KARACİĞER SİROZU
Genel özellikler
Karaciğer sirozu, karaciğer yapısında; diffüz olarak hepatosellüler nekroz,
rejenerasyon, nodüler oluşum, bozulmuş intrahepatik dolaşım ve artmış fibrozisi ile karakterize, kronik, çeşitli sosyoekonomik problemler oluşturan, ciddi bir hastalıktır(47)
KC sirozunda histolojik bulgular ile klinik tablo arasında zayıf bir korelasyon mevcuttur. Bazı sirotik hastalar tamamen asemptomatik olup, normale yakın bir yaşam sürerken, bazılarında siddetli end-stage KC hastalığı bulguları ve yasam süresinde kısalma (HCC, varis kanaması, SBP, HRS gibi) olabilmektedir. En sık görülen semptom ve bulgular, hepatik sentez fonksiyonunda azalma (ör; koagülopati), KC detoksifikasyon kapasitesinin azalması (ör; hepatik ensefalopati) veya portal hipertansiyon (ör; varis kanamalarına) bulgularına bağlı olabilir.
Karaciğer sirozuna yol açan faktörler Tablo 2.3’de gösterildiği gibi çok sayıdadır (48).

Tablo 2.3 : Karaciğer siroz etyolojisi

Bunlar içerisinde ilk iki sırayı viral hepatitler ve alkol tüketimi almaktadır. Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’da ilk sırada alkol yer alır, ülkemizi de içine alan diğer ülkelerde viral hepatitler ilk sırada bulunur.
KC sirozu, morfolojik özelliklerine ( makronodüler, mikronodüler, mikst), fonksiyonlarına (aktif, inaktif), klinik evresine ( kompanse, dekompanse, Child-Pugh Turquot, MELD) ve etyolojisine göre sınıflandırılır

Karaciğer Hastalığının Semptomları
Karaciğer sirozu sıklıkla sessiz bir hastalıktır, hastaların çoğu dekompansasyon evresine gelinceye kadar semptom vermez
Erken ve iyi kompanse karaciğer sirozu, iştahsızlık, kilo kaybı, yorgunluk, osteoporoz ile kendini gösterebilir. Dekompense hastalık, komplikasyonlarla kendisini gösterir, örneğin asit, spontan bakteriyel peritonit, hepatik ensefalopati ve portal hipertansiyona bağlı varis kanaması meydana gelir. Hasta, sarılık, kaşıntı, koagülapati ve mental durumda değişme ile başvurabilir. İlaç metabolizması için gerekli hepatik enzim sentezi bozulduğundan, ilaçlara hassasiyet artar ve ilaç toksisitesi kolay gelişir. Karaciğer sirozundaki semptomlar tablo 2.4 gösterilmiştir.

Tablo 2.4 Karaciğer sirozunda semptomlar
Hafif ateş
Kas krampları
Bulantı ve kusma
Jinekomasti
Ödem
İştahsızlık
Dispne, takipne
Halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük
Kilo kaybı veya kilo artışı
Kıllarda azalma ve dağılımında bozukluk
Cinsel davranış değişiklikleri ve libidoda azalma, impotans
Spontan burun veya diş eti kanaması, ekimozlar
Diğer: Halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık ve kilo kaybı

Fizik muayenede, kompanse dönemde hepatomegali tek belirti olabilir. Dekompanse dönemde, portal hipertansiyona bağlı splenomegali, asit, kollateral dolaşım gibi belirtiler saptanır. Karaciğer sirozunda görülen fizik muayene bulguları Tablo2.5’de görülmektedir.

Tablo 2.5: Karaciğer sirozunda fizik muayene bulguları

Palmar eritem
Splenomegali
Spider anjioma
Asit
Beyaz tırnak
Karın cildinde kollateraller
Clubbing
Fetor hepatikus
Dupuytren kontraktürü
Sarılık
Hipertrofik osteoartropati
Asteriksis
Jinokomasti
Miyopati
Hipogonadizm
Vücut kıllarında dökülme
Karaciğer büyüklüğü

Laboratuvar bulguları :
Karaciğer sirozunda, çeşitli laboratuvar testlerinde değişiklikler olmasına karşın, tanı koydurucu spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. AST ve ALT biraz yüksektir. Alkalen fosfataz, hafif yükselmiştir. GGT; ALP düzeyi ile bağlantılıdır. Alkole bağlı kronik karaciğer hastalıklarında daha yüksektir. Bilirubin; dekompansasyon arttıkça yükselir. Siroz ilerlediğinde albumin azalır . Karaciğerin koagülasyon faktörlerini sentezleyememesi nedeniyle protrombin zamanı uzar. Bakteriyel antigenlerin karaciğerden lenfoid dokuya şantındaki artış nedeniyle globulinler artar. Yüksek ADH nedeniyle serbest su ekskresyonu azaldığından hiponatremi gelişir. Trombositler nadiren 50 000’in altına iner. Lökopeni ve nötropeni hipersplenizm nedeni ile gelişir. Karaciğerin koagülasyon faktörlerini sentezleyememesi nedeniyle koagulasyon defektleri gelişir ve hastalığın ağırlığı ile bağlantılıdır.
Karaciğer sirozu tanısı:
Tanıda klinik bulgular, fizik muayene, laboratuar, görüntüleme yöntemleri (ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme) ve karaciğer biyopsisi kullanılır.
Komplikasyonlar:
Karaciğer sirozunda, hastalık ilerledikçe komplikasyonlar artar. Bazen ilk tanı komplikasyonları ile konulur. Komplikasyonlar şunlardır:
• Peteşi, ekimoz ve kanama: Koagülasyon faktörlerinin eksikliği
• Sarılık: Karaciğer yetmezliğine bağlı olarak bilirubinin işlenememesi
• Kaşıntı: Ciltte safra tuzlarının depolanması
• Hepatik ensefalopati
• İlaç metabolizmasının bozulması
• Hepatoselüler kanser
• Portal hipertansiyon
- Asit
- Özofagus varisleri
- Karında kollateraller
- Hipersplenizm
• İnfeksiyonlara eğilim
• İmpotans
• Hepatorenal sendrom
• Osteoporoz
Prognoz
Hastalarda prognozu belirlemede kullanılan en önemli objektif parametre karaciger yetmezliğinin derecesini gösteren Child-Pugh sınıflamasıdır.(Tablo2.6). Child-Pugh evresi hastanın prognozu ile korelasyon gösterir ve klinik olarak çok sık kullanılır.
Child-Pugh sınıflamasına göre siroz hastaları grup A, B ve C olmak üzere 3 evreye ayrılır. Her olgu için parametrelerin puanlarının toplanması ile elde edilen toplam puan 5-6 ise Child A, 7-9 ise Child B ve 10-15 arasında ise Child C olarak yorumlanır
Transplantasyon merkezlerinde “model of end stage liver disease” (MELD) skorlama sistemi de kullanılmaktadır. MELD skoru; hastanın INR (International normalized ratio), bilirubin ve kreatinin degerlerinin logaritmik formül ile hesaplanması ile ortaya çıkan değerdir. (MELD skor: 9.57 x log e kreatinin mg/ dl +3.78 x log e bilirubin mg/dl + 11.20 log e INR +6.43)

Tablo 2.6: Modifiye "Child-Pugh" Sınıflaması
Parametreler
Değerler
Puan
Ensefalopati
Yok
GradeI-II
Grade III-IV
1
2
3
Asit
Yok
Hafif
Fazla ve tedaviye dirençli
1
2
3
Bilirübin (mg/dL)*
<2
2-3
>3
1
2
3
Albumin(g/dL)
>3.5
2.8-3.5
< 2.8
1
2
3
Protrombin Aktivitesi (%)
>50
40-50
< 40
1
2
3

Grup A= 5-6 puan; Grup B= 7-9 puan; Grup C=10-15 puan
Hepatik Ensefalopati (HE)
HE akut ve kronik karaciğer hastalıklarının seyri esnasında gözlenen portosistemik şantlar ve hepatosellüler disfonksiyon sebebiyle barsak orijinli toksik maddelerin karaciğer tarafından temizlenememesi dolayısıyla olusan nöropsikiatrik bir tablodur.
Hepatik ensefalopati, farklı karaciğer hastalıklarında değişik seyir ve özelliklerle ortaya çıkmaktadır. (Tablo2.7.)
Tip C- kronik karaciğer hastalığı ile birlikte olan HE; en sık görülen tiptir.
Kronik bir karaciğer hastalığı zemininde, hepatoselüler yetmezlik, portal hipertansiyon
ve buna bağlı asit ve yaygın kollateraller, kronik veya tekrarlayan bir seyir, sıklıkla presipitan olaydan sonra, beyin ödeminin çok nadir ve sağ kalım oranının oldukça yüksek olması karakteristik özellikleridir. Yine, akut fulminan yetmezlikte rastlanmayan kaşeksi, spider anjioma ve palmar eritem gibi kronik hepatik disfonksiyon bulguları da ayırt edici özelliklerdir.
Tablo 2.7: HE seyir özellikleri
Karaciğerin durumuna göre
-Akut Karaciğer Yetmezliği (Tip A)
-Hepatosellüler yetmezlik olmaksızın portal sistemik bypass (Tip B)
-Siroz ve portal hipertansiyon (Tip C)

Nörolojik belirtilerin süre/özelliklerine göre
-Epizodik hepatik ensefalopati (presipite veya spontan)
-Persistan hepatik ensefalopati (hafif veya ciddi)
-Minimal hepatik ensefalopati (subklinik hepatik ensefalopati )

Amonyak en önemli toksin olmasına rağmen bozulmuş mental fonksiyonların hepsinden sorumlu değildir. Yalancı sinir ileticilerinin oluşumu, santral sinir sistemi nöronlarının inhibitör bir sinir ileticisi olan gamma-aminobütirik aside (GABA) hassasiyetlerinin artışı, sirkülasyondaki endojen benzodiazepin düzeyinde artış, çinko eksikliği nedeniyle üre siklusu enzimlerinin aktivitesindeki azalma,beyin miyoinositol miktarında azalma,bazal gangliyonlarda manganez birikmesi, beyindeki protoplazmik astrositlerde şişmenin de ilave fizyopatolojik katkıları olabilir.
Karaciğer yetersizliğinde veya porto-sistemik şantta, çoklu nörotransmitter sistemlerini
etkileyen değişimlerin kompleks bir modeli vardır (Şekil 2.1)

Şekil 2.1 : HE fizyopatolojisi
ENSEFALOPATİ


İNHİBİTÖR
GABA/Bnz Artması


BİLİNÇ/MOTORDopamin
Azalması


UYANIKLIK
Seratonin
Azalması


EKSİTATÖR
Glutamat Azalması

Direkt nöral toksin

NH3

Yalancı nörotransmitter

Triptofan

Endojen Bnz

NH3

Karaciğer hastalığında beyin metabolizması şüphesiz olarak anormaldir.
Kronik vakalarda, beyinde gerçek yapısal değişiklikler ortaya konabilir.Sonuç olarak , anormal nörotransmitter fonksiyonu olan bir beyindir, ki normal hastalarda etkisiz olan durumlara hassastır. Gastrointestinal kanal kanamaları, tedbir alınmadan yapılan massif asit bosaltılmasının olusturdugu hipovolemi, infeksiyonlar, tıbbi (TİPS) ve cerrahi şantlar, kabızlık, alkaloz, böbrek yetmezliği, diüretiklerin neden olduğu potasyum eksikligi, fazla protein alımı, hipovolemi,opioid, hipnotik, sedatif, diüretik, amonyum ve amino grubu içeren ilaç alımı gibi durumlara hassastır. Klinik bulgular olarak ancak psikometrik testlerle saptanan hafif kognitif degisikliklerden letarji ve komaya kadar uzanan ve West-Haven ensefalopati cetveliyle sınıflandırılan değisik tablolara rastlanılır. Hepatik ensefalopati nörolojik fonksiyon bozukluğunun derecesinin artmasına göre evrelendirilmiştir (Tablo 2.8)

Tablo 2.8: HE evrelendirilmesi
Klinik evre
Entelektüel fonksiyon
Nöromüsküler fonksiyon
Minimal
Normal muayene bulguları, ama iş ve araba kullanma bozuk olabilir
Psikometrik veya sayı birleştirme testinde hafif değişiklikler
Evre 1
Dikkatin bozulması, huzursuzluk,depresyon veya kişilik değişikliği
Tremor, koordinasyon bozukluğu,apraksi
Evre 2
Uyuklama, davranış değişikliği,hafıza ve hesaplamada bozukluk,uyku bozuklukları
Asteriksis, yavaş ve geveleyerek
konuşma, ataksi
Evre 3
Konfüzyon, oryantasyon kaybı,somnolans, amnezi
Hipoaktif refleksler, nistagmus,
klonus ve kas rijiditesi
Evre 4
Stupor ve koma
Dilate pupil ve deserebre postür,
okulosefalik refleks; ileri evrede
uyarıya cevapsızlık


Evre 1 ensefalopatide yüksek kortikal fonksiyonlar bozulur. Bunlar, dikkat süresinde azalma, kişilik değişiklikleri, huzursuzluk, hesap yapmanın ve anlam verme yeteneğinin bozulmasıdır. Hastanın uyku alışkanlığı değişir, gece uykusuzluk, gün içinde uyku hali ortaya çıkar. EEG bulguları genellikle normaldir, ancak EEG trasesi ana frekansında yavaşlama gösterebilir.
Bu kortikal durumlar abartılı ise evre 2 ensefalopatiye ilerlemiştir. Daha fazla uyku hali ve letarji, desenden retiküler sistem veya diğer nörolojik yapıların artmış tutulumunun bir yansıması olarak hareket bozuklukları (tremor, koordinasyon kaybı ve asterksis) belirginleşir. Asteriksis, iletişim kurulabilen hastalarda, kollarını kaldırıp ekstensiyona getirmesi ve bileğini dorsifleksiyona getirmesi istenince, karakteristik olarak 2-3 saniyede bir periyodik tarzda ani fleksör tonus kaybı ortaya çıkması ve bileğin düşmesidir. Alternatif olarak, hastanın bileğinden tutup, bilek hafif dorsifleksiyona getirildiği zaman periyodik gevşeme belirgin hale gelir. Bilinç bulanıklığı, uyku hali ve kişilik değişikliği olan bir hastada asteriksis varlığı altta yatan HE için yüksek oranda anlamlıdır. EEG’de çoğunlukla yavaş dalga ve frontal bölgede trifazik dalgalar belirginleşmiştir.
Evre 3’e ilerlediğinde, halen uyandırılabilen bir hastada artmış küntlük,
cevapsızlık vardır. Evre 4’e ilerlediğinde, hem şiddetli bilateral kortikal bozukluk
hem de beyin sapı ve retiküler aktive edici sistem tutulumunu yansıtan komada-
ki hastalar vardır. Asteriksis kaybolabilir, reflekslerde artış ve kas rijiditesi belirgin
olabilir. EEG, teta ve delta oranında artma ile birlikte şiddetli yavaşlama gösterir.
Her ne kadar klinik tablo tedavi ile tamamen geri dönebilirse de, bu derecedeki
ensefalopati genellikle ileri karaciğer hastalığının sonucudur ve uzun vadede
kötü prognozu gösterir.
Bazı hastalarda fetor hepatikus vardır. Fetor hepatikus ensefalopatinin süresi ve derecesi ile ilgili değildir ve olmaması HE’yi dışlamaz.
Hepatik ensefalopatinin kliniği dalgalıdır ve genellikle hastanın izlenmesi
gereklidir. Klinik evrelendirme, nöropsikiatrik belirtilerin klinik kayıtlarının bir
parçası olarak kullanılmalıdır.(47)
Minimal hepatik ensefalopati
Minimal hepatik ensefalopati terimi, karaciğer sirozlu hastalarda açık HE belirtileri olmamasına karşın, nöropsikolojik ve nörofizyolojik testlerde anormallik olamasını ifade eder (49,50).
Minimal hepatik ensefalopatide zihinsel fonksiyonlarda belirgin bozukluk görünmemektedir ancak günlük yaşamın kalitesinde bozulma söz konusudur. Minimal hepatik ensefalopati, açık HE’nin erken evresi olup HE’den ayırt edilmesi gerekir. Hepatik ensefalopati tanısının klinik bir tanı olması sebebiyle, özellikle evre 1’i oluşturan semptom ve bulguların anormal davranış (öfori, depresyon), uyku bozukluğu (aşırı uyku, uykusuzluk, uyku paterninin tersine dönmesi), nöromuskuler bozukluklar (koordinasyon bozukluğu, el yazısının bozulması) ve mental fonksiyonlardaki değişikliklerin (hafıza bozukluğu, hafif oryantasyon bozuklukları veya hesap yapamama) ekarte edilmesi önemlidir. Açık HE’nin bu dönemi, hastanın yakınları tarafından daha iyi fark edilir.Dikkat edilmez ise muayenede gözden kaçırılabilir. Minimal hepatik ensefalopatide sözel (verbal) yeteneklerin korunması nedeniyle nörolojik muayene normaldir. Beyin fonksiyonlarındaki bozulma rutin klinik muayenede belirlenemez, sadece nöropsikolojik ve nörofizyolojik testlerle ortaya çıkarılabilir.(49,50)
Minimal hepatik ensefalopatili hastalar özellikle psikomotor hız, görsel algılama ve dikkatlerinde azalma vardır (51). Bu nedenle dikkat gerektiren testleri yapmakta zorlanmaktadır ve yaşam kalitesinde bir miktar bozulma vardır (52,53).Ör: Hastanın MHE’si olmasının araba kullanmasını etkileyebilmesi önemlidir.
Sözel-verbal zeka (verbal IQ) değişmezken, performans zekası (performans IQ) belirgin azalmaktadır. (54).
Minimal hepatik ensefalopatisi için kullanılan tanısal testler genel olarak iki gruba ayrılabilir: Nöropsikolojik testler ve elektrofizyolojik testler.
Nöropsikolojik testler
Mental işlevler; dikkat, bellek, dil, görsel uzaysal oryantasyon, yürütücü
işlevler gibi bir dizi işlevden oluşur. Nöropsikolojik testler uygulanarak, bu işlevlerin
her birinin etkinliği değerlendirilebilir. Rutin nörolojik muayene normal olduğundan, MHE’li hastalarda nöropsikolojik testler oldukça bilgi vericidir, hatta tanı koydurucudur (55,56,57). En sık kullanılan nöropsikolojik testler; sayı birleştirme testi (SBT), sayı sembol testi, küp desen testi ve ışığa ve sese reaksiyon zamanı testidir (58). Bunlardan SBT en yaygın kullanılandır. Minimal hepatik ensefalopatili hastalarda nöropsikolojik testlerin sonuçları,genellikle verbal becerilerin korunduğunu, psikomotor performansın ise bozulduğunu göstermiştir (59).
Sayı birleştirme testi, bilinçli motor yeteneği ölçen bir testtir. Sayı birleştirme
testi-A görsel-uzaysal oryantasyonun ve psikomotor hızın bir testidir. Sayı
birleştirme testi-B de ise bunlara ek olarak dikkatin sürdürülmesi becerisini değerlendirilir. Testin uygulanması: Sayı birleştirme testi-A’nın ilk aşamasında 1’den 10’a, ikinci aşamasında 1’den 25’e kadar olan rasgele dağıtılmış sayılar bulunur. Birinci aşama, testin nasıl yapılacağının hastaya öğretilme aşamasını oluşturur. Değerlendirme için ikinci aşama kullanılır. Kişiden, her biri daire içine alınmış olan bu sayıları, kalemle çizerek birleştirmesi istenir. Başlangıç ve bitiş süreleri kaydedilir. Yanlış yapması durumunda uyarılarak, yanlış olan yerden düzelterek devam etmesi istenir, fakat bu da süreye dahil edilir (60).

Elektrofizyolojik testler
Elektrofizyolojik testlerden EEG’nin, HE tanı ve evrelemesinde yararlı olmasına rağmen (61), MHE tanısında sensitif veya spesifik değerinin olmadığı ileri sürülmektedir (62). Erken ensefalopatideki olağan bulgular teta veya delta dalgarı veya yavaş alfa ritminden oluşur, ancak tetkikin bir kere yapılması tanı koyduramayabilir. Bu nedenle EEG’nin tanıdan çok izlemde kullanılması önerilmektedir.

Karaciğer ile İlişkili Uyku ve Psikolojik Durum Bozuklukları:

Uyku-uyanıklık ritmi memelilerde önemli bir sirkadiyen ritmdir. Uyku beyinde birçok alan tarafından ve birçok kimyasal madde ile kontrol edilir. İlaçlar, egzersiz, alkol, depresyon, metabolik hastalıklar gibi pek çok faktör bu ritmi olumsuz etkileyebilir.(63)

Kronik hepatitlerde uyku bozukluğuna ait çok fazla çalışma bulunmamaktadır. Son yapılan çalışmalarda kronik hepatit enfeksiyonlarının beyin üzerine olan etkilerinin uyku bozukluklarında rolü olduğu gösterilmiştir. Kronik hepatit enfeksiyonlarının nörovirülan etkiyle santral sinir sistemini etkileyerek uyku bozukluğuna yol açtığı gösterilmiştir.(64,65,66) .

Uyku bozukluğu hepatik ensefalopatinin(HE) klasik bir belirtisidir. Buna rağmen aşikar HE olamayan sirozlu hastalarda uyku bozukluğuna ait bilgiler sınırlıdır.Diğer kronik hastalıklarla karşılaştırıldığında(Ör: Crohn hastalığı) HE’li hastalarda uyku bozukluğu prevalansı belirgin olarak yüksektir. Bazı çalışmalarda %35’e varan oranda HE ‘de uyku bozukluğu saptanmıştır, ancak mekanizması net olarak anlaşılamamıştır. Uyku uyanıklık ritmi anterior hipotalamustaki suprakiazmatik nükleus ve pineal bezden salınan melatonin ile düzenlenir. Sirozlu hastalarda plazma melatonin salınımında ve nokturnal pikinde gecikme saptanmıştır.(67).

Siroz pulmoner fonksiyonlarda da bozukluk yapabilmekte ve bu da özellikle asitli hastalarda OSAS(obstruktif sleep apne sendrom) görülmesine neden olmaktadır. Erken dönemdeki sirotik hastalarda OSAS sıklığı oldukça düşüktür. Sirozun ilerleyen evrelerinde OSAS şiddetinde de artış olmaktadır.Ek olarak metabolik değişiklikleri olan sirotik hastalarda EEG kayıtlarında anormallikler izlenebilmektedir.EEG’de yüksek amplitüdlü ve yavaş frekanslı delta dalgaları ve trifazik dalgalar izlenir. Karaciğer sirozunun erken döneminde normal aktiviteli EEG veya normal aktivite ile karışan önce teta sonra delta frekansında yavaş dalgalar görülür. Trifazik dalgalar, başlangıcı keskin karakterli 1,5-3 Hz yavaş dalgalardan oluşur.HE için patognomonik değil ancak destekleyicidir. HE evresi ilerledikçe trifazik dalgaların yerine delta frekansında yavaş dalgalar ve izoelektrik kayıt (elektroserebral sessizlik) alır. Sıklıkla orta ve yüksek amplitüdlü(100-300 Mv), düşük frekanslı(1,5-2,5 Hz) jeneralize paroksismal yavaş dalgalarla karakterize bulgu olur. EEG değerlendirmesi yapılırken üç evreye ayrılabilir.İlk dönem 4-7 Hz teta frekansında yavaş dalgalar, maksimum pozitif deleksiyon ile trifazik dalgalar, üçüncü dönem delta frekansında yavaş dalgalar ve nadir bilateral senkroni ile birlikte aritmik yavaşlama olur.(68,69)

Sirozlu hastalarda geceleri uyku bölünmesi ve uykuya başlamada bozukluk nedeniyle gün içi uyuklamaları görülebilir. Epworth uyku skalası gibi skalalar kullanılarak uyku bozuklukları daha erken dönemde saptanabilir.(68)

Hastalığın klinik bulgularıyla uyku bozuklukları genellikle korele değildir. Sirotik hastalarda görülen yüksek oranda depresyon ve anksietenin sonucu olarak uyku bozuklukları gösterilmektedir.

Sirozlu hastalarda uyku süresinde azalma, sık uyanma, uykuya dalma latensinde artma görülür.(70,71).

Komplikasyonları varlığı ve hastalığın evresi psikolojik bozuklukların gelişmesinde ve çeşitliliğinde etkilidir. Yapılan sınırlı çalışmalarda kronik hepatit C’li ve sirozlu hastalarda depresif hastalıkların prevalansında artış saptanmıştır. Psikolojik profil ile karaciğer fonksiyonları arasındaki ilişki tahmin edildiğinden daha karmaşık olabilir. Psikolojik durum ve depresyon hastalığın gidişatını ve tedaviye cevabını etkileyebilir. Karaciğer transplantasyonunu bekleyen son evre karaciğer hastaları arasında depresyonu olanlarda mortalite daha sık görülür. Bu durum karaciğer hastalığının evresinden ve komplikasyonlarından bağımsızdır. (72)
Uyku bozukluğunun varlığı psikolojik profili olumsuz etkiler. Uyku bozuklukları HE ‘den bağımsız olarak ilerlemiş karaciğer hastalıklarında görülebilmektedir. Primer biliyer sirozda yaşam kalitesi akıl sağlığı ve yorgunluğun varlığı depresyon ile korele bulunmuştur. Benzer şekilde kronik hepatit C’li hastalarda yorgunluğun nedeni depresyon,somatik bozukluklar, sters reaksiyonu olabilir. (72).


2.3 Uyku

Uyku, organizmanın çevreyle iletişiminin, değişik şiddette uyaranlarla geri döndürülebilir biçimde, geçici, kısmi ve periyodik olarak kesilmesi durumudur (73). Sadece organizmanın dinlenmesini sağlayan bir hareketsizlik hali değil, tüm vücudu yaşama yeniden hazırlayan aktif bir yenilenme dönemidir. Sirkadiyen bir ritme uygun olarak düzenli bir şekilde günün belirli saatlerinde yaşanılan, ses, ısı, ışık, koku, açlık, ağrı, temas gibi değişik uyaranlarla geri döndürülebilen bu bilinçsizlik hali, doğumdan ölüme kadar olan büyüme, gelişme, öğrenme ve dinlenmesini sağlamakta, bir sonraki güne sağlıklı hazırlanması icin vücudu restore etmektedir. Uyku sağlıklı yaşamın en önemli ihtiyaçlarındandır.

Uykunun aktif bir olay olduğu, elektroensefalografinin (EEG) kullanılmaya başlanması ve hızlı göz hareketlerinin (REM) keşfiyle anlaşılmıştır. Uyku-uyanıklık siklusunun düzenlenmesinin arka planında homeostazis(fizyolojik düzenleme) ve sirkadiyen (biyolojik) ritm gibi önemli sistemler vardır: Bu sistemlerin uyku düzenlemesine katkısı olduğu kadar uyku da bunların düzenlenmesine katkıda bulunuyor gibi görünmektedir. NREM sırasında sistemin tümüyle dıs dünyaya kapalı olmadığı, çevredeki değisimlerin algılanarak düzenlemelerin yapıldığı (özellikle homeostatik düzenlemeler), REM ise çevreden bağımsız bir sekilde iç düzenlemelerin yapıldığı bir dönem gibi gözükmektedir . (74).

Uykunun Evreleri
Uyku, eş zamanlı olarak beynin elektriksel aktivitesini ölçen elektroensefalogram (EEG), göz hareketlerini ölçen elektrookülogram (EOG) ve kasın istirahat durumunda kasılıp gevşeme durumunu ölçen elektromiyogram (EMG) polisomnograf ile değerlendirilir.
EEG bulguları uyku ve evrelerini belirlemede kullanılır. Uyumak üzere gözleri kapamak ile tam uykuya geçmek arasındaki döneme uykuya dalmanın latent dönemiadı verilir. Bu latent dönemden sonra değişim dönemleri başlar. Yapılan araştırmalara göre uykunun iki majör evresi tanımlanmıştır (75)

a. NREM uykusu:
NREM uykusu hızlı göz hareketlerinin olmadığı; psikolojik ve fiziksel aktivitenin azaldığı genel uyku kavramına girer. Uykunun ilk saatlerinde görülür ve derin, dinlendirici tipteki uykudur. REM görsel olarak değerlendirilen EEG traselerinde 4 uyku aşamasına daha ayrılır (75).

Birinci ve ikinci evrelere yüzeyel uyku, üçüncü ve dördüncü evrelere ise derin uyku (yavas dalga uykusu) denilmektedir.

NREM evre 1: Tüm gece uykusunun %1-5’i
NREM evre 2: Tüm gece uykusunun %40-50’si
NREM evre 3 ve 4: Tüm gece uykusunun %20-25’ini olusturur.

b. REM uykusu: (Paradoksal uyku)
REM uykusunda EOG kayıtlarında hızlı göz hareketleri görülür. Kalp atımı,
solunum, kan basıncı ve bazal metabolizma artar, baş-boyun, kas-iskelet tonüsü ve derin tendon refleksi baskılanır, gastrik sekresyon artar.

Uykunun başlangıcından yaklaşık 90 dakika sonra, NREM döneminden REM dönemine geçilir. Gece süresince, her 90-100 dakikada bir REM periyodu görülür. İlk REM periyodu 10 dakikadan kısadır, daha sonrakiler 15-40 dakika sürer. Uykunun ilk yarısında NREM uykusu, ikinci yarısında REM uykusu daha yoğundur. Sabaha doğru REM uykusunun süresi 60 dakika kadar olabilir. Rüyalar bütün uyku periyodlarında görülmekle birlikte %80 oranında bu evrede görülür. Bu evre tüm evrenin %20-25'ni kapsar( 73,75).




Uykunun önemi ve uykuyu etkileyen faktörler
Uyku bütün organizma için , koruyucu ve yineleyici bir işleve sahiptir. NREM uykusu sırasında, biyolojik işlevler yavaşlar. Uyku sırasnda kalp atım oranı dakikada 60 ya da altına düşer ( 73,75).

NREM uykusu sırasında, beyin dokusu gibi özel hücreler ve epiteller yenilenir. NREM'in IV. Evresi, kemik gelişimini sağlayan büyüme hormonunun üretiminden, protein sentezinden ve doku yenilenmesinden sorumludur. Bu durum, özellikle çocuklar için geçerlidir çünkü çocukların IV. Evre uykuları fazladır. Uyku sırasında vücudun enerjisi de korunur. Kas-iskelet sistemi uyku sırasında gevşer ve yaşamsal hücrelerin gelişmesi, kimyasal enerjinin korunması için kas kontraksiyonu kaybolur. Vücudun enerjisini sağlamak ve korumak için, bazal metabolizma yavaşlar (75).

REM uykusu öğrenme, hafıza ve davranışsal uyum gibi beyin aktiviteleri açısından önemlidir. Beyin, günlük aktivitelerle ilgili depolanan bilgileri süzer. Rüyalar, duyguları aydınlatmaya yardımcı olur. Kişi yeterli REM uykusu uyuyamadığında, gergin ve anksiyeteli olur (74,76).

Uyku bir çok faktörden etkilenmektedir. Yaş arttıkça kişinin uyku ihtiyacında azalma olmaktadır. Kadınlarda uyku sorunlarının daha sık olduğu ve erkeklere göre daha çok uyudukları saptanmıştır. Hastalıklar fizyolojik ve psikolojik etkileriyle uyku düzenini etkiler. Bazı hastalıklar ise uyku bozuklukları ile daha yakından ilgilidir. Hasta kişi, sağlıklı bireylere göre daha fazla uykuya ihtiyaç duyar. Yine hastanın fiziksel yorgunluğu, emosyonel stres, çevresel faktörler, kullanılan ilaçlar, alkol ve diğer bağımlılık yapan maddeler ve kişinin yaşam tarzı uyku düzenini ve kalitesini etkileyen diğer etmenlerdir(77).

Polisomnografi ve Tanımlamalar

Uyku bozukluklarının tanısı polisomnografi ile konmaktadır.Polisomonografi kayıtlamaları içinde standart olarak elektroensefalografi (EEG), Elektrookulografi (EOG), elektromiuografi (EMG) yer almaktadır (şekil 2).
Uyku bozukluklarını ve polisomnografi bulgularını değerlendirebilmek için bazı tanımlamalara ihtiyaç vardır;

Apne: On saniye veya daha fazla süre ile ağız ve burunda hava akımının
durmasıdır.
Santral apne: Uyku sırasında hem solunum çabası hem de hava akımının
olmamasıdır.
Obstruktif apne: Uyku sırasında solunum çabasının sürmesine karsın ağız ve
burunda hava akımının olmamasıdır.
Mikst apne: Baslangıçta santral tipte olan apnenin, solunum çabası baslamasına
rağmen devam etmesidir.
Hipopne: On saniye veya daha fazla süreyle oksijen saturasyonunda %3’lük
düsme ya da arousal gelisimi ile birlikte hava akımında en az %50 azalma olmasıdır.
Arousal: Uyku sırasında daha yüzeyel uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani
geçislerdir. Apne ve hipopneyi sonlandırır.
Apne İndeksi: Uyku sırasında olusan saatteki apne sayısıdır.
Apne- Hipopne İndeksi (AHİ): Uyku sırasında olusan saatteki apne ve hipopnelerin sayısıdır. Buna aynı zamanda Solunum Sıkıntısı İndeksi (SSİ) = Respiratory Disturbance Index (RDI) de denir.

Uyku bozukluklarının sınıflandırılması
Uyku bozukluklarının sınıflandırılmasında en son olarak 2005 yılında hazırlanan ‘Uluslarası Uyku Sınıflaması-2’ ( International Classification of Sleep Disorders Version 2-ICSD-2) yayınlanmıştır(78). Bugün tüm dünyada kabul gören bu sınıflama 85 uyku bozukluğunu kapsamakta ve 8 ana gruptan oluşmaktadır;
1- İnsomnialar
2- Solunum ilişkili uyku bozuklukları
3- Solunumsal bozukluğa bağlı olmayan hipersomniler
4- Sirkadiyen ritm uyku bozuklukları
5- Parasomniler
6- Hareket ilişkili uyku bozuklukları
7- İzole semptomlar, normalin varyantları ve çözülmemiş sorunlar
8- Diğer uyku bozuklukları

İnsomnia, kişilerin yeterli süre ve zaman diliminde uyuyamadğı için dinlenemediği ve yeni bir güne hazır olmadığı durumlar olarak tanımlanabilir. Değişik nedenlere bağlı olarak gelişebilir.Tedaviye karar vermeden önce hangi alt gruba girdiği belirlenmelidir.(78,79)

Solunum ilişkili uyku bozuklukları Uyku sırasında solunum şeklinde patolojik düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ve hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolara denir.4 alt grupta incelenir;

A. Santral uyku apne sendromu
B. Obstrüktif uyku apne sendromu
C. Uykuyla ilişkili hipoventilasyon ve hipoksemik sendromlar
D. Uykuya bağlı diğer solunumsal hastalıklar
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu atakları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur. Horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku hali ile birlikte Apne-Hipopne İndeksinin (AHI) ≥ 5 olduğu klinik durumdur. (79)


3. GEREÇ ve YÖNTEMLER

Çalışmamızın birinci kolunda Celal Bayar Üniversitesi Hastanesi Gastroenteroloji polikliniğine en az 6 ay önce başlamış, rekürren karın ağrısı veya karında rahatsızlık, defekasyon sıklığı ve görünümünde değişiklik şikayetleri ile başvurmuş, fizik muayene ve laboratuar tetkikleri sonrasında organik etyoloji saptanmamış ve IBS tanısı almış olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.

İBS tanısı konulan 31 hasta alındı. Ancak 3 hasta polisomnografik değerlendirme sırasında işleme uyum gösteremediği için polisomnografi çekimi tamamlanamadı. 3 hastanın da polisomnografi çekimi yapılmış olmasına rağmen cihazda çıkan teknik bir arıza nedeniyle hastaların polisomnografi verileri kayba uğradı. Böylelikle çalışma grubumuz 25 hastadan oluştu.

Hastalara Roma III kriterlerine göre hazırlanmış olan anket ile IBS tanısı doğrulanmıştır. Anket yanıtlarına göre IBS olarak değerlendirilen hastalar dışkı kıvamının tanımlanmasında kullanılan Bristol feçeş skalası kullanılarak IBS-C, IBS-D, IBS-U, IBS-M olmak üzere 4 alt gruba ayrılmıştır.

İkinci kolunda CBÜTF Gastroenteroloji poliklinik veya servisinde biyokimyasal veya histolojik olarak kronik karaciğer hastalığı olan olgu dahil edildi. Hastaların tümünün anamnezleri alındı, fizik muayeneleri yapıldı ve tam kan sayımı, biyokimya değerleri (glukoz, BUN, kreatinin, AST, ALT, GGT, ALP, total bilirubin, direkt bilirubin, total protein, albümin), aPTT, PT, INR, tam idrar tetkiki, HBsAg, Anti HBs, Anti HCV, abdominal ultrasonografi (USG), üst gastrointestinal endoskopi sonuçları dosyasından kaydedildi. Child-Pugh ve MELD skorları hesaplandı.
Karaciğer sirozunun nedeni (viral, otoimmün, kriptojenik), tanıdan sonra geçen süre, hastalığı ile ilgili geçirdiği komplikasyonlar, USG’de karaciğer ve
dalağın özellikleri dosyasından kaydedildi.Hastaların hepatik ensefalopati açısından değerlendirilmesi için sayı birleştirme testi ve yol yapma testi yapıldı. Sayı birleştirme testi, bilinçli motor yeteneği ölçen bir testtir. Sayı birleştirme testi-A görsel-uzaysal oryantasyonun ve psikomotor hızın bir testidir. Sayı birleştirme testi-B de ise bunlara ek olarak dikkatin sürdürülmesi becerisini değerlendirilir
(Kandemir M. İnfratentoriyal inmelerde kognitif etkilenme. Uzmanlık tezi. Bakırköy
Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 3. Nöroloji Kliniği, İstanbul 2006, 61 s. ).

Hastaların sonuçları: Hepatik ensefalopati yok (0-30 sn),
Evre 0-1 hepatik ensefalopati (31-50 sn),
Evre 1-2 hepatik ensefalopati(51-80 sn),
Evre 2-3 hepatik ensefalopati (81-120 sn),
Evre 3 hepatik ensefalopati (120 sn ve üstü) olarak değerlendirildi (Connect number test.Psychodiagnostic procedure for quantative detection of latent portosystemic encephalopathy).

Her iki çalışma kolundaki hastalara uyku bozukluğuna potansiyel olarak yol açabilecek depresyon ve anksiyete açısından değerlendirme için Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği formu verildi ve hastaların kendisinin doldurması istendi. Bu ölçekte depresyon ile ilgili sorulardan 8 ve üzerinde puan alanlar ile anksiyete ilgili sorulardan 11 ve üzerinde puan alan bireyler Psikiyatrik değerlendirmeye alındı. Bu hastalardaki uyku bozukluğunun değerlendirilmesi için ise önce Epworth uykululuk anketi ile değerlendirme yapıldı. Çalışmaya katılan tüm hastaların uyku paternini etkileyebilecek olan medikasyonları polisomnografiden en az 48 saat önce kesildi.

Sonrasında hastalar bir gece uyku laboratuarında yatırılacak ve polisomnografik değerlendirme yapıldı. Bu tetkik öncesinde olgular bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış onam formu imzalatılmıştır. Polisomnografi, uyku laboratuarlarında teknisyen gözetiminde ve hastaların spontan uykusunda yapılmıştır. Video kamera sistemi ile tüm gece boyunca ses ve görüntü kaydı sağlanmıştır.


Video EEG polisomnografi tetkiki için Embla N7000 cihazı kullanılmıştır . Tetkik sonucunda elde edilen traseler, Rechtschaffen & Kalles uluslar arası uyku skorlama kriterlerine göre skorlanmıştır. Söz konusu traseler skorlanırken en az iki kez gözden geçirildi.

Skorlama sonucu ortaya çıkan veriler Somnologica programı tarafından sayısal veriler içeren bir rapor haline dönüştürüldü. Bu veriler içinde uyku periyodu,uyku periyodu sırasındaki uyanıklık süresi, total uyku zamanı, uykunun başlamasına kadar geçen süre,uyku etkinliği, uyku sırasındaki uyanma sayısı, REM latansı, uyku evrelerinin yüzdeleri, ekstremite hareket indeksi, arousal indeksleri,apne ve hipopnelerin sayısı, apne hipopne indeksi, ortalama oksijen saturasyonu, gözlenen en düşük oksijen saturasyonu değerlendirildi.

Toplam yatakta geçen süre, toplam uyku süresi, uyku etkinliği, uyku başlangıç latansı, REM latansı, uyku fragmentasyonu indeksi, evre 1,2,3,4 ve REM’de geçen süre ve oranları elde edildi.


ROMA III kriterleri;
2006 yılında değiştirilen Roma III kriterlerine göre İBS tanısı için semptomların tanının konmasından en az 6 ay önce başlaması ve son 3 ay boyunca kriterlerin karşılanmasını gerekli görülmektedir. Tekrarlayan karın ağrısı veya karında rahatsızlık hissi, son 3 ay içinde, ayda en az 3 gün olmalı ve aşağıdaki kriterlerden iki veya daha fazlası eşlik etmelidir;
1)dışkılama ile düzelme,
2) şikayetlerin başlangıcı ile dışkılama sıklığının değişmesi,
3) şikayetlerin başlangıcı ile dışkı kıvamı veya görünümünde değişiklik olması.

Bristol feçes skalası;
Sert veya katı dışkılama dışkılamaların %25’inden daha sık veya sulu, lapamsı dışkılama dışkılamaların %25’inden az görülüyorsa hasta IBS-C olarak, tam tersi geçerli olduğunda IBS-D olarak kabul edilmiştir. Her iki tip dışkılama %25’in üzerinde görülüyorsa IBS-M, bu grupların hiç biri karşılanamıyorsa IBS-U olarak değerlendirilmiştir.


Hastane Anksiyete ve Depresyon (HAD) ölçeği;
Zigmond ve Snaith tarafından geliştirilen, dörtlü likert tipi bir ölçek olan HAD toplam 14 soru içermektedir. Ankette tek sayılar anksiyeteyi, çift sayılar depresyonu ölçmektedir. Formun Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği Aydemir tarafından yapılmış, ölçeğin bedensel hastalığı olanlarda depresyon ve anksiyete belirtilerini tarama açısından güvenli olduğu belirlenmiştir. Türkiye’de yapılan çalışma sonucunda anksiyete alt ölçeği için kesme puanı 10/11, depresyon alt ölçeği için ise 7/8 bulunmuştur. Buna göre bu puanların üzerinde alanlar risk altında olarak değerlendirilmiştir. Ölçekte her maddenin puanlaması farklıdır. 1., 3., 5., 6., 8., 10., 11. ve 13. maddeler giderek azalan şiddet gösterirler ve puanlama 3, 2, 1, 0 biçimindedir. Öte yandan 2., 4., 7., 9., 12. ve 14. maddeler ise 0, 1, 2, 3, biçiminde puanlanır. Anksiyete alt ölçeği için 1., 3., 5., 7., 9., 11. ve 13. maddeler toplanırken; depresyon alt ölçeği için 2., 4., 6., 8., 10., 12. ve 14. maddelerin puanları toplanır. Hastaların her iki alt ölçekten alabilecekleri en düşük puan 0, en yüksek puan 21’dir.
Epworth uykululuk skalası(EUS);
Epworth uykululuk ölçeği de kişinin son bir ay içinde günlük aktiviteleri sırasında kendini ne derece uykulu hissettiğini sayısal olarak belirleyen, Türkçe versiyonunun geçerlilik güvenilirlik analizleri yapılmış bir soru formudur.( ) Epworth uykululuk ölçeğinde kişi 0-24 arası bir değer alabilir. Epworth uykululuk ölçeği değeri 10 ve üzerinde olanlar için “gün içi artmış uykululuk”tan söz edilir.
EUS'de sekiz adet günlük aktivite esnasında uykuya yatkınlık sorgulanmaktadır ( ).
1.Oturup okurken
2. Televizyon seyrederken
3. Hareketsiz bir şekilde bir toplulukta otururken (Tiyatro, toplantı gibi)
4. Bir saat mola vermeksizin yapılan bir araba yolculuğunda
5. Şartlar uygun olduğunda bir öğleden sonra dinlenmek için uzandığında
6. Bir kişi ile oturup konuşurken
7. Alkol almadığı bir öğle yemeği sonrası sakince otururken
8. Arabada giderken trafik sebebiyle birkaç dakika durmak zorunda kaldığında
Yukarıda belirtilen durumlarda hastaların uykuya dalma olasılıklarını sıfır ile üç arasında derecelendirmeleri istenir. Bu derecelendirme sistemine göre:
0. Hiçbir zaman olmaz
1. Nadiren olur
2. Orta sıklıkta olur
3. Çok sık olur
Daha sonra derecelendirme sonuçları toplanarak en yüksek 24 olabilen toplam değer hastanın Epworth uykululuk skoru olarak belirlenmektedir.
4. BULGULAR

Çalışmamızın İBS hastalarıyla yapılan ilk kolunda Celal Bayar Üniversitesi Gastroenteroloji polikliniğine başvuran ve anamnez, fizik muayane ve tetkikleri sonrasında organik patoloji saptanmayan, ROMA III kriterlerine göre İBS tanısı konulan 31 hasta alındı. Ancak 3 hasta polisomnografik değerlendirme sırasında işleme uyum gösteremediği için polisomnografi çekimi tamamlanamadı. 3 hastanın da polisomnografi çekimi yapılmış olmasına rağmen cihazda çıkan teknik bir arıza nedeniyle hastaların polisomnografi verileri kayba uğradı. Böylelikle çalışma grubumuz 25 hastadan oluştu.

Çalışmamıza dahil edilen 25 hastanın 15’i kadın ve 10’u erkek hasta idi. Çalışma grubunun yaş ortalaması 40,24 (21-64 ) idi. Kadın hastaların yaş ortalaması 38,5 ( , erkek hastaların yaş ortalaması ise 42,8 idi. Olguların demografik verileri tablo 1’de verilmiştir.


Tablo 1: IBS olgularının demografik özellikleri


Sayı
(%)
Kadın
15
60
Erkek
10
40
Yaş ort.
40,24

Eğitim durumu
İlköğretim
Lise
Üniversite

16
5
4

64
20
16
Meslek
Çalışıyor
Emekli
Ev hanımı

14
2
9

56
8
36
Yaşadığı yer
Manisa
Manisa dışı

17
8

68
32
Vücut kitle indeksi (BMI)
25,94 kg/m2




ROMA III kriterlerine göre hazırlanan anketle değerlendirildikten sonra hastalar dışkı kıvamının tanımlanmasında kullanılan Bristol feçes skalası kullanılarak dışkı özelliklerine göre İBS alt gruplarına ayrıldı. Buna göre sert veya katı dışkılama dışkılamalarının %25’den daha sık olan hastalar İBS-C, sulu veya lapamsı dışkılama dışkılamaların %25’den fazla olanlar İBS-D, her iki tip dışkılama %25 görülenler İBS-M, bu grupların dışında kalanlar İBS-U olarak değerlendirildi. Hastaların 10’u İBS-C (%40), 3’ü İBS-D (%12), 8’i BS-M (%32) ve 4’ü İBS-U (%16) olarak değerlendirildi. ( Tablo 2)

Tablo 2: IBS alt gruplarına göre hasta dağılımı


Sayı
%
IBS-C
10
40
IBS-D
3
12
IBS-M
8
32
IBS-U
4
16



Çalışma grubuna uygulanan hastane depresyon anksiyete (HAD) ölçeğinde elde edilen puanlara göre ortalama depresyon alt ölçek (HAD-D) puanı 10,7, anksiyete alt ölçek (HAD-A) puanı 12,04 bulunmuştur.( tablo 3) 19 hasta HAD-D’den eşik üstü puan alırken, 16 hasta HAD-A’dan eşik üstü puan almıştır. ( Tablo 4)

Tablo 3: Olguların HAD ölçeğine göre değerlendirmeleri


Ortalama
Kadın ort.
Erkek ort.
HAD depresyon (HAD-D) puanı
10,72
10,86
10,5
HAD anksiyete (HAD-A) puanı
12,04
13,66
9,6


Tablo 4: hastaların depresyon ve anksiyete açısından eşik üstü/altı puanlara göre dağılımı


Sayı
%
HAD depresyon puanı
Eşik altı (7 ve altı)
Eşik üstü (8 ve üzeri)

6
19

24
76
HAD anksiyete puanı
Eşik altı (10 ve altı)
Eşik üstü (11 ve üzeri)

9
16

36
64



Olguların tek gecelik polisomnografi ile değerlendirilmesinde uyku ve uyanıklık süreleri, uykuya dalış süreleri, uyanıklık sayıları, uyku evreleri elde edildi. (tablo 5) Hastaların ortalama VKİ 25.94 kg/m2 idi. Epworth uykululuk skalasının ortalaması 5,08 olarak değerlendirildi.

Tablo 5: Polisomnografik parametrelerin ve Epworth uykululuk skalasının genel değerlendirmesi

Total kayıt süresi (dakika)
488,156 dk
Total uyku süresi (dakika)
410,704 dk
Uyku başlangıç süresi (dakika)
31,79 dk
Uyku etkinliği ( % )
% 84,67
Uyanma sıklığı
6,44
REM latansı (dakika)
156,55 dk
Evre I (%)
4,49
Evre II (%)
45,176
Evre SWS (%)
18,67
REM (%)
18,9
Uyanıklık (%)
10,63
Ekstremite hareket indeksi
15,41
Total aurosal indeksi
9,11
Apne hipopne indeksi
4,89
Epworth uykululuk skalası
5,08

Olguların polisomnografik verilerinin değerlendirmesinde total uyku süresi normal sınırlar içinde saptandı. Uyku latansında ve uyku etkinliğinde ılımlı bir azalma gözlendi. Non REM uyku evrelerinde Evre I ve II ‘nin etkilenmediği, derin uyku evresinde ılımlı bir düşme olduğu görüldü. REM uyku evresinde lılmlı bir düşme mevcuttu. REM latansı uzamış olmakla beraber ortalama REM latansı 156,55 dk saptandı. Total arousal indeksi ve ekstremite hareket indeksleri de ılımlı yüksek bulundu.

Tablo 6 : Polisomnografik verilerin kadın ve erkek hastalara göre karşılaştırılması


Kadın
Erkek
Total kayıt süresi (dakika)
487,89
488,55
Total uyku süresi (dakika)
415,46
403,56
Uyku başlangıç süresi (dakika)
32,3
31,03
Uyku etkinliği ( % )
85,02
84,15
Uyanma sıklığı
5,4
8
REM latansı (dakika)
174,86
129,08
Evre I (%)
3,77
5,57
Evre II (%)
46,52
43,15
Evre SWS (%)
19,66
17,19
REM (%)
18,38
19,68
Uyanıklık (%)
9,83
11,84
Ekstremite hareket indeksi
13,78
17,87
Total arousal indeksi
10,52
7
Apne hipopne indeksi
3,42
7,11
Epworth uykululuk skalası
4,33
6,2


Olguların polisomnografik verileri cinsiyete göre incelendiğinde her iki grupta da total uyku sürelerinin normal olduğu, uyku latanslarında ılımlı bir artış olduğu ve uyku etkinliğinin benzer olduğu görüldü. Her iki grupta da REM latansında uzama mevcuttu. Kadınlarda ortalama REM latansı 174,86( ) dk, erkeklerde 129,08 dk saptandı. Apne hipopne indeksi erkek hastalarda daha yüksek saptandı.

REM latansına göre hastalar irdelendiğinde 17 hastanın REM latansının 120 dakikanın üzerinde olduğu, 6 hastanın ise REM latansının 90 dakikanın altında olduğu görüldü. REM latansında uzama olan hastaların 7 tanesinde eşlik eden uyku bozukluğu mevcut olmakla beraber, 10 hastada REM latansında uzama dışında uyku bulguları normal olarak değerlendirildi.


Hastalar uyku bozuklukları açısından değerlendirildi. (tablo 7)11 hastada uyku bozukluğu saptandı. 1 olguda ağır OSAS ve narkolepsi birlikte saptanırken, 1 hastada hafif OSAS, REM ile ilişkili ağır OSAS ve huzursuz bacak mevcuttu. 1 hastada da REM uykusu davranış bozukluğu ile orta OSAS saptandı.


Tablo 7: Uyku bozukluklarına göre olgu değerlendirmesi

Sayı
%
Hafif OSAS
3
12
Orta OSAS
2
8
Ağır OSAS
1
4
REM uykusu davranış bozukluğu
1
4
REM ile ilişkili orta OSAS
1
4
REM ile ilişkili ağır OSAS
1
4
Primer insomni
2
8
Primer horlama
1
4
Narkolepsi
1
4
Huzursuz bacak
2
8

OSAS saptanan 7 hastanın apne hipopne indekslerinin ortalaması 14,8 ( 5,6-36) idi.Bu hastalar vücut kitle indeksi ile değerlendirildiğinde ortalama VKİ 27,54 kg/m2 olarak saptandı.


Çalışmamızın karaciğer hastalıklarıyla ilgili olan ikinci kolunda; toplam 18 hasta ( 8 hasta kronik hepatit, 10 hasta karaciğer sirozu ) alındı. Bu sayıdan daha fazla hasta gözden geçirildi, ancak dahil etme kriterlerine uymadığından çalışmaya alınmadı ve kayıtları tutulmadı. Çalışmaya alınamayanların büyük çoğunluğunu, genel durum bozukluğu olanlar, aktif özofagus varis kanaması olanlar, ciddi enfeksiyonu olanlar ve çalışmaya katılmak istemeyenler oluşturuyordu. Çalışmaya alınan 15 hasta, testleri tamamlanamadığı için çalışma dışına alındı ( sonradan testleri tamamlamak istemedi). 2 hastamıza polisomnografi tetkiki yapıldı ancak sonuçları uyku laboratuarında meydana gelen teknik sonuçlardan dolayı elde edilemedi.

Çalışması tamamlanan hastanın 13 ’ü erkek ( 8 karaciğer sirozu, 5 kronik hepatit), 5 ’i kadın ( 2 kraciğer sirozu, 3 kronik hepatit ) idi. Hastalarda ortalama yaş karaciğer sirozu grubunda 61,2, kronik hepatit grubunda 54,8 idi. 8 hasta kronik hepatit, 10 hasta karaciğer sirozu idi.

Karaciğer sirozunun nedeni 5 hastada Hepatit B, 3 hasta HCV, 1 hastada HBV+ HCV , 1 hasta da alkolik karaciğer sirozu idi.

Kronik hepatit olgularında etyoloji 1 hastada HCV , 7 hastada ise HBV idi.Hastaların klinik özellikleri tablo 8’de görülmektedir.

Karaciğer sirozu olgularımızın 3 tanesi si (%30 ) Child A, 5’i (% 50) Child B ve 2’si (%20 ) Child C evredeydi. Üst endoskopisi yapılmış 10 hastanın 6’sında (% 60 ) özofagus varisi vardı. Abdominal ultrasonografide 10 hastanın 6 ’sında (%60) dalak büyüklüğü (140 mm üzeri) , 6 sında (%60) asit vardı. Hastalara psikometrik testlerin tümü aynı seansta yapıldı.

Hastalarımızın tümüne Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği uygulandı. Karaciğer Sirozu olgularının 3 tanesinde puanlamaya göre Depresyon (%30) ve 3 tanesinde anksiyete (%30) saptandı ve bu hastalar psikiyatrik değerlendirmeye alındığında hastaların 2 (%20) tanesine depresyon ve 2 tanesine anksiyete (%20) tanısı konuldu.

Kronik Hepatit olgularında ise Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği ne göre 2 hastada depresyon (%25), 1 hastada anksiyete (%12,5), 1 hastada anksiyete ve depresyon (%12,5) saptandı. Psikiyatrik değerlendirme sonucunda 1 hasta anksiyete ve depresyon (%12,5), 1 hastaya depresyon(%12,5) tanısı konuldu.(Tablo 9 ).
Hastalarımıza hepatik ensefalopatiyi değerlendirmek amacıyla sayı birleştirme testi ve yol yapma testi yapıldı. Hastalarımızın ortalaması 43,4 saniye (evre 0-1 hepatik ensefalopati) idi.
Child-Pugh A hastaların ortalaması 30,6 saniye (evre 0-1 hepatik enfealopati) , Child-Pugh B hastaların ortalaması 45,4 saniye(evre 0-1 hepatik ensefalopati), Child-Pugh C hastaların ortalaması 57,5 saniye(evre 1-2 hepatik ensefalopati) olarak saptandı.

Karaciğer sirozu ve kronik hepatit olguları polisomnografi bulgularına göre değerlendirilmiştir. Uyku başlangıç süresi, REM latansında uzama, ekstremite hareket indeksi ,apne-hipoapne indeksi karaciğer sirozlu olgularda artmış bulunurken; uyku sonrası uyanıklık süresi ve uyku kalitesinde düşüklük kronik hepatitli hastalarda daha fazla izlenmiştir.Sonuçlar tablo 10’da görülmektedir.

Hastalar Child-Pugh sınıflamasına göre değerlendirildiğinde Child-Pugh A grubunda uyku sonrası uyanıklık, uyku başlangıç süresi daha uzun saptanırken yine en düşük uyku kalitesi de bu grupta saptanmıştır.Child-Pugh B’de ise REM latansında uzama ve ekstremite hareket indeksi artmıştır.Child-Pugh C’de ise en yüksek apne-hipoapne indeksi olduğu görülmüştür.(tablo11)

Anksiyeteli hastaların olduğu grupta depresyon ve normal psikiatrik değerlendirmesi olan olgulara göre uyku süresi ve apne-hipoapne indeksi artmıştır. Depresyon grubunda ise anksiyete ve normal psikiatrik değerlendirmesi olan olgulara göre uyku etkinliği en düşük ve REM latansı uzamış olarak saptanmıştır.(tablo12)

Polisomnografik yorumlama sonucunda :
a) Child-Pugh A grubunda:
1 hastada normal polisomnografi,
1 hastada hafif OSAS ve REM latansında uzama,
1 hastada huzursuz bacak ve REM latansında uzama saptanmıştır. b)Child-Pugh B’de
1 hastada hafif OSAS ve REM ile ilişkili ağır OSAS,
1 hastada hafif OSAS, huzursuz bacak ve REM latansında uzama,
1 hastada hafif OSAS ve huzursuz bacak
1 hastada REM ile ilişkili orta OSAS ve huzursuz bacak
1 hastada ağır OSAS
c) Child-Pugh C:
1 hastada hafif OSAS ve REM ile ilişkili ağır OSAS ve REM latansında uzama,
1 hastada hafif OSAS saptanmıştır.
Karaciğer sirozlu ağır OSAS olgularında apne-hipoapne indeksi ortalaması 10,97 olarak hesaplanmıştır.
Kronik hepatitli olgularda ise 5 olguda hafif OSAS saptanmış olup ağır OSAS yoktur. 3 hastada REM latansında uzama, 1 hastada non-REM parasomni, 1 hastada ise huzursuz bacak saptanmıştır.


Tablo 8: Hastaların klinik özellikleri
Hasta grubunun klinik özellikleri
Kronik Hepatit
n= 8
Karaciğer Sirozu
n= 10
Ortalalma Yaş
54,8
61,2
Cinsiyet
E / K
5/3
8/2
Etyoloji
HBV HCV
Alkol
Diğer

7
1
-
-

5
3
1
1
Child Skoru
Evre A
Evre B
Evre C
-

3
5
2
MELD ortalama
-
10,9
Asit
-
6
Varis
-
6
Splenomegali
-
6


Tablo 9: Hastaların psikolojik değerlendirmeleri

Kronik Hepatit (n:8)
Karaciğer Sirozu (n:10)
Anksiyete
-
2
Depresyon
1
2
Anksiyete + Depresyon
1
-
Normal
6
6

Tablo 10: Polisomnografi bulguları

Kronik Hepatit
n=8
Karaciğer Sirozu
n=10
Total uyku süresi
(dakika)
419.81
419.8
Uyku sonrası uyanıklık
Süresi (dakika)
100.35
72.51
Uyku başlangıç süresi (dakika)
17.78
20.6
Uyku etkinliği (%)
87.5
91.8
REM latansı (dakika)
88.45
94.01
Evre I (%)
5.12
6.59
Evre II (%)
57.9
47.71
Evre III(%)
20.06
12.96
REM (%)
13.9
11.81
Uyanıklık (%)
13.1
14.9
Ekstremite hareket
İndeksi
3.2
11.5
Total arousal indeksi
14
26.41
Apne hipopne indeksi
8.5
12.5

Tablo 11: Child-Pugh evrelerine göre polisomnografi bulguları


CHILD A
CHILD B
CHILD C
Total uyku süresi
(dakika)
381
415,86
487,75
Uyku sonrası uyanıklık
Süresi (dakika)
82,2
80,76
37,25
Uyku başlangıç süresi
(dakika)
25,3
19,1
20,75
Uyku etkinliği (%)
77,83
79,9
90,4
REM latansı (dakika)
82,3
147,6
71,8
Evre I (%)
3,5
7,6
8,7
Evre II (%)
36,4
50,1
58,9
Evre III(%)
25,5
18,68
15,25
REM (%)
16,16
10,12
9,5
Uyanıklık (%)
18,4
15,74
7,8
Ekstremite hareket
İndeksi
12,6
17,2
0
Total arousal indeksi
6,2
7,44
3,5
Apne hipopne indeksi
8,1
8,7
11,35

Tablo12: Psikiatrik değerlendirme sonucuna göre hastaların polisomnografi bulguları


Anksiyete
Depresyon
Normal Psikiatrik değerlendirme
Total uyku süresi
(dakika)
467,6
405,35
413,78
Uyku sonrası uyanıklık
Süresi (dakika)
52,6
63,75
69,5
Uyku başlangıç süresi
(dakika)
21,6
11,5
24,34
Uyku etkinliği (%)
86,6
84,5
90,4
REM latansı (dakika)
101,3
132,35
88,64
Evre I (%)
6,66
6,2
5,çl8
Evre II (%)
65,2
50,07
80,4
Evre III(%)
13,7
13,07
20,13
REM (%)
7,1
12,05
12,87
Uyanıklık (%)
10,7
12,3
16,72
Ekstremite hareket
İndeksi
0
10,95
13,11
Total arousal indeksi
5,26
10,9
11,75
Apne hipopne indeksi
11,8
9,9
10,3

5. TARTIŞMA

İrritabl barsak sendromu (İBS) fonksiyonel barsak hastalıklarının büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Gastroenteroloji uzmanları tarafından görülen hastaların yaklaşık %41’ini etkileyen, sık görülen bir durumdur. (81) toplumda sık görülmesinin yanında hastaların yaşam kalitelerini fiziksel, emosyonel ve iş verimliliği açısından etkilemesi İBS’nin önemini ortaya koymaktadır.

İBS’li hastalar kronik olarak devam eden gastrointestinal semptomlara ek olarak uyku ile ilişkili birçok problem bildirmektedir. Hastalar sıklıkla gün boyu devam eden halsizlik ve yorgunluk, uykusuzluk, bölük bölük uyuma ve sabah uyanmada zorluk çekme ile dinlenmiş uyanamamaktan şikayetlerinden (kaldıralım) yakınmaktadır. Bu nedenle IBS hastalarında uyku bulgularını değerlendiren birçok çalışma yapılmıştır. (82 ,83)

IBS’li hastalardaki uyku özellikleriyle ilgili birçok çalışma yapılmış olmasına rağmen çalışmalarda farklı bulgular elde edilmiştir. Bu hastalarda uykunun subjektif değerlendirmesinde kontrollere göre uykuya kalitesinin, uyku latansının, uyku etkinliğinin ve gün içi halsizlik, yorgunluk, uykusuzluk gibi semptomların daha belirgin olduğu ortaya konulmuştur. (82,83) Buna karşılık polisomnografi ile yapılmış çalışmalarda da farklı sonuçlar elde edilmiştir. Subjektif çalışmalarla elde edilen verilerle objektif çalışmalarda elde edilen değerlendirmelerin farklı olmasının, İBS’lu hastalara sıklıkla eşlik eden psikolojik bozukluklara bağlı olarak semptomların abartılı ifade edilmiş olabileceği düşünülmüştür. Daha önce yapılmış olan birçok çalışmanın az sayıda hasta ile yapılmış olması nedeniyle İBS’li hastalardaki uyku özelliklerini ortaya koyabilmek için daha fazla sayıda hasta ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmektedir( 84,85,86)

İBS’li hastalarda anksiyete ve depresyonun sıklıkla birlikte görülmesi de ciddi uyku anormallikleriyle ilişkili olabileceği düşünülmüştür. (87,88) İBS’li hastalarda uyku bozukluğuna neden olabilecek belrigin aşikar (kaldıralım) fizyolojik bir neden yokluğunda yüksek derecede anksiyete veya stres düzeyinin hipotalamik-hipofizer-adrenal aks üzerinden uyku fizyolojini etkilemektedir. (89,90) Ayrıca uyku kalitesinin iyi olmadığı günlerde hastaların GİS semptomlarının sıklığı ve ciddiyetinde artış olduğu ve İBS semptomlarıyla birlikte dispeptik yakınmaları olan hastalarda uyku ile ilgili yakınmaların daha fazla olduğu bildirilmiştir. (91,92)

İBS’nun patogenezinde rol oynayan organik (akldıralım) faktörler henüz belirlenememiştir. Hastalık ğın gidişatı (akldıralım) düzelmeler ve alevlenmelerle seyredebilir. Hastalığın ilk olarak ortaya çıkışı ile ilişkisi gösterilememiş olsa bile alevlenme dönemlerinin stresle ilgili olabileceği belirtilmektedir(93). Gastrointestinal sistem ve psikiyatrik yakınmaların birlikteliğini araştıran çalışmalarda İBS olan hastalarda %54-100 gibi oldukça yüksek oranlarda duygudurum ve anksiyete bozukluğu tanımlanmıştır (94) Tersine psikiyatrik rahatsızlığı bulunan hastalarda da %30-70 oranında bulantı, diyare, abdominal rahatsızlık hissi gibi fonksiyonel barsak semptomlarının sık olduğu saptanmıştır (95).

Fass ve ark. Tarafından 2000 yılında yapılan bir çalışmada fonksiyonel barsak hastalığı 505 hastada subjektif olarak uyku bozuklukları ve psikolojik profil sorgulanmıştır. Uyku disfonksiyonu tarifleyen hasta grubunda daha yüksek oranda anksiyete ve depresyon skorları saptanmıştır. Buna karşılık dispeptik yakınmaları daha baskın olan fonksiyonel barsak hastalığı olanlarda sadece İBS’u olanlara göre daha fazla uyku bozukluğu rapor edilmiştir. (91) Benzer bir şekilde Elsenbruch ve ark, azalmış uyku kalitesi bozukluğu yakınması şikayeti (kaldıralım) olan İBS’li hastalarda kontrol grubuna göre depresyon skorlarını anlamlı olarak yüksek bulmuştur. (84) Bizim çalışmamızda da hastalar depresyon ve anksiyete yönünden hastane depresyon anksiyete ölçeği ile değerlendirilmiştir. Çalışma grubumuzda hem depresyon hem de anksiyete ölçek puanları yüksek bulunmuştur.

Çalışmamızda hastaların polisomnografik verilerine bakıldığında uyku latansında uzama, REM latansında uzama ve uyku etkinliğinde ılımlı azalma olduğu görüldü. Konuyla ilgili literatüre bakıldığında İBS ve uyku hakkında yapılmış ilk çalışmalardan olan Kumar ve ark tarafından 1992 yılında yapılmış çalışmada İBS hastalarında kontrollere göre REM uykusunda artış saptandığı görülmektedir. (96) yine (kaldıralım) Elsenbruch ve ark tarafından 1999 yılında ve 1997 yılında Orr ve ark tarafından yapılan çalışmalarda benzer sonuçlar elde edilmiştir. (97) Ancak daha sonra yine aynı araştırmacılar tarafından daha fazla hasta ve 2 gecelik PSG ile yapılan çalışmalarda İBS hastalarının uyku özellikleri normal parametreler içinde değerlendirilmiş (98). Çalışmaların sonuçları arasındaki bu farklılıklar önceki çalışmaların daha küçük hasta gruplarıyla yapılmış olmasına, REM uykusunu etkileyecek ilaç kullanımı, psikiyatrik veya respiratuar hastalık yönünden hastaların sorgulanmamış olmasına bağlanmıştır.

Daha sonraki yıllarda yapılan çalışmalarda farklı bulgular elde edilmiştir. İBS’li kadın hastalarda subjektif ve objektif uyku indekslerinin değerlendirildiği bir başka çalışma 2005 yılında Heitkemper ve ark tarafından yapılmıştır. Hastalar İBS semptomlarının ciddiyetine göre 2 alt gruba ayrılarak psikolojik stres ve çocukluk döneminde fiziksel ve psikolojik taciz öyküsü varlığı sorgulanmış, Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PSQI) ile subjektif uyku değerlendirmeleri yapıldıktan sonra 2 gece polisomnografi ile değerlendirlmişlerdir. İBS semptomları ciddi olan grupta psikolojik sıkıntı indeksi, çocukluk döneminde fiziksel ve psikolojik taciz öyküsü ve PSQI değerleri hem İBS semptomları az-orta derecede olanlara hem de normal kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuş. Olguların polisomnografi ile objektif değerlendirmesinde ilk gecede İBS hasta grubunda kontrollere göre REM latansında uzama saptanmasına rağmen 2. gecede kontrollere göre anlamlı bir farklılık saptanmamış. Bununla birlikte İBS semptomlarının az- orta düzeyde olduğu İBS grubunda hem ilk hem de ikinci gecede uyku latansının en uzun olduğu görülmüş. (98)

Yine Orr ve ark. Yaptığı 2 gecelik polisomnografik değerlerin saptandığı diğer bir çalışmada da İBS’li kadın hastaların uyku latansının ikinci geceye göre ilk gecede daha uzun saptandığı görülmüş. Bu sonuçlar göz önünde bulundurularak ilk gecenin adaptasyon gecesi olarak değerlendirilerek ve ilk gecedeki uyku latanslarındaki uzama ‘ilk gece etkisi’ olarak yorumlanmış (99). İlk gece etkisinin multifaktöryel olduğu ve elektrotların verdiği rahatsızlık, enstrumanlara bağlı olarak vücut hareketlerinin kısıtlanmış olmasına ve izleniyor olmanın verdiği psikolojik rahatsızlıkla ilişkili olabileceği düşünülmüştür. (100)

Yapılmış diğer çalışmalarla birlikte değerlendirdiğimizde çalışmamızda REM latansının uzun bulunmuş olması ‘ilk gece etkisi’ ile ilişkililendirilebilir. Yine REM latansını uzatan nedenler arasında OSAS ve periyodik ekstremite hareket sendromu bulunmaktadır. Çalışmamızda 7 hastada OSAS saptanmıştır. Literatürde İBS ile herhangi bir uyku bozukluğu arasındaki ilişkiye ait bilgi saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda OSAS’lı hastaların saptanmış olması hastaların VKİ’nin yüksek olması ile ilişkili koinsidental bir durum olabilir.

Polisomnografik verilerde dikkati çeken bir diğer bulgu uyku evrelerine ait verilerdir. Hastaların REM uyku ve Non REM uyku evrelerinden derin uyku dönemlerinde ılımlı azalmalar olmasıdır. Hastaların uyku latanslarında ise ılımlı bir artma izlenmiştir. Bu bulgular da ışık, ses gibi laboratuar ortamına ait konforu bozan faktörlerle ilgili olabilir. Uyku latansında uzama ayrıca anksiyete ve depresyon durumlarında da sık saptanan bir bulgudur. Çalışma grubumuzda ayrıca anksiyete ve depresyon skorları da yüksek saptanmıştır. Rotem ve ark. tarafından 2003’te yapılmış bir çalışmada da bizim çalışmamızdakine benzer şekilde yavaş dalga uykusunda azalma ve uyku fragmantasyon indeksinde artış saptanmıştır (98).

Bununla birlikte hastaların total arousal indekslerinde, ekstremite hareket indeksilerinde ve uyanma sıklığında artış olması çalışmamıza alınan hastaların uyku kalitesinin iyi olmadığının ve uyku fragmantasyonunun bulguları olarak değerlendirilebilir. Bu bulgular İBS hastalarının çoğunda bulunan güniçi uykululuk hali, yorgunluk ve sabah dinlenmiş uyanamama gibi şikayetlerle ilişkili olabilir. Ayrıca İBS hastalarının çoğunda bulunan karın ağrısı, defekasyon değişiklikleri, karın şişliği gibi İBS semptomları gece uyku bölünmelerine neden olabilmektedir. Uyku kalitesinin bozulması, uyku fragmantasyon sıklığında artış olması hastaların sabah dinlenmiş kalkamamalarına, güniçi yorgunluk şikayetlerine yol açarak kronik süreçte değerlendirildiğinde bu hastalarda zaten sıklıkla var olan depresyon ve anksiyete düzeyini de arttırabilir.

Sonuç olarak İBS hastalarında yapılmış çalışmalarda farklı bulgular ortaya konulmuştur. Bizim çalışmamızda da uyku anormallikleri saptanmıştır. Uyku kalitesi azalmış olarak değerlendirilmiştir. Fakat daha doğru verilerin elde edilebilmesi için çalışmaya alınan hasta gruplarının uyku bozukluklarına neden olabilecek diğer etyolojik faktörler ( solunum sistem hastalıkları, psikiyatrik faktörler, ilaç kullanımı vs) açısından daha ayrıntılı değerlendirilmesi ve ilk gece etkisinden sakınabilmek amacıyla 2 veya 4 günlük polisomnografi verilerinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Ayrıca daha fazla sayıda hasta ile yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır. Şu an literatürde bulunan çalışmaların çoğu İBS’li kadın hastalarda yapılmıştır. Bizim çalışmamız bu açıdan her iki cinsiyetteki İBS hastalarının değerlendirilmiş olmasıyla diğer çalışmalardan farklıdır.

Kronik hepatitlerde uyku bozukluğuna ait çok fazla çalışma bulunmamaktadır. Kronik hepatitlerde yorgunluk, depresyon gibi yaşam kalitesini etkileyen fiziksel ve mental semptomlar görülebilmektedir. Uyku bozuklukları bunlarla ilişkili olarak ortaya çıkmaktadır. Son yapılan birkaç çalışmanın sonuçlarına göre kronik hepatitli hastalardaki uyku bozukluğu prevalansı %60-65 civarındadır. Lang ve arkadaşlarının 188 hepatit C hastası üzerinde yaptığı çalışmada uyku bozukluğu prevalansı %65 olarak saptanmıştır. Uyku problemleri sıklığı kadın ve erkekte eşit olarak saptanmıştır.(101) Bizim çalışmamızda 8 kronik hepatit olgusunun hiçbirinde tamamen normal parasomnografik bulgular elde edilmemiştir.

Bazı çalışmalarda kronik hepatit C hastalarında uyku bozuklukları ile duygu-durum ve psikolojik hastalıklar arasında bağlantı saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda kronik hepatitli psikolojik rahatsızlığı olan 2 olgudan birinde derin uyku süresinde supresyon ve hafif OSAS diğerinde hafif OSAS, non-REM parasomni ve huzursuz bacak saptanmıştır.

Kronik hepatit C hastalarında depresif semptomlar yorgunlukla; ayrıca somatizasyon, psikolojik rahatsızlık ve stres reaksiyonu ile de ilişkilidir.(102)

Clifford ve arkadaşları 30’unda kronik hepatit C enfeksiyonu olan 264 HIV olgusunda uyku bozukluğu ile depresyon, anksiete ve kognitif fonksiyonlar arasındaki ilişki incelenmiştir. Hepatit C ve HIV birlikteliği olan hastalarda yalnızca HIV olan hastalara göre daha uyku kalitesi daha bozuk bulunmuştur. Ayrıca koenfekte hastalarda depresif semptomlar daha sık saptanmış, anksiete için her iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. (103)
IFN tedavisi alan kronik hepatitli hastalarda uyku bozuklukları ve depresif hastalıklar arasında ilişki saptanmıştır. Özellikle kötü uyku kalitesinin IFN tedavisine bağlı depresif bozukluk sonucunda görülebildiği ancak kötü uyku kalitesinin depresif bozukluğa neden olmadığı Prather ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada belirtilmiştir. (104)
Literatürde devam eden IFN tedavisi major depresif bozukluk ve buna bağlı uyku bozuklukları oluşabildiği belirtilmiştir.(105)

Bizim hastalarımızda 2 adet hepatit C’ye bağlı siroz ve bir adet kronik hepatit C hastası IFN tedavisi uygulanmaktadır görmekteydi. Karaciğer sirozlu hastaların bir tanesinde psikiatrik değerlendirme sonucunda depresyon saptanırken diğer olgularda psikiatrik değerlendirme normaldi. Depresyon saptanan olgunun polisomnografik değerlendirilmesinde REM ile ilişkili ağır OSAS ve huzursuz bacak saptandı.

Karaciğer sirozlu hastaların %69’unda uyku bozukluğu saptanmıştır. Bu durum psikososyal sıkıntı ve depresyon ile ilişkili bulunmuştur. Sadece %38 hastada olguda hepatik ensefalopati ile ilişkili bulunmuş. Hepatik ensefalopatiden bağımsız olarak da uyku bozuklukları bildirilmiştir.( 106, 107) Bizim çalışmamızda yalnızca bir hastada (Child-Pugh A hastası) tamamen normal parasomnografik bulgular saptanmıştır.
Uyku bozukluğu karaciğer sirozu olan hastalarda hepatik ensefalopatinin bir bulgusudur. Martino ve akadaşları obstruktif uyku apnesinin sirozu bir komplikasyonu olduğu ve hastalığın şiddeti artıkça özellikle Child-Pugh C evresinde daha sık görüldüğünü belirtmiştir.(108,109) Bizim çalışmamızdaki Child-Pugh C’li 2 hastada diğer Child-Pugh evrelerine göre uyku etkinliğinde azalma saptanmazken apne-hipoapne indeksi artmış olarak saptanmıştır.

Sayı ve harflerin uygun bir sürede birleştirilmesi temeline dayalı test olan NCT-B’nin SHE’nin saptanmasında en duyarlı test olduğu kabul edilmektedir. Ancak NCT-B’nin spesifitesi düşüktür. Çünkü bu testte normal heterojen populasyon skorlarının önemli bir oranı anormaldir (110,111)

Hartmann ve ark’nın yaptığı bir çalışmada NCTA’ya ilişkin anormal test sonuçları Child-Pugh sınıflamasına göre Child B ve C’de %10 düzeyinin üzerinde bulunurken bu oran Child-A’da %5 seviyesinde bulunmuştur . Hafta ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise NCT-A sonucu 75 olguyu içeren seride Child A grubunda %12, Child B grubunda %20, Child C grubunda %36olarak bulunmuştur. (112)

Bizim çalışmamızda 3 Child Pugh A hastalarımızın sayı birleştirme testine göre %66,6’sında (n:2) hepatik ensefalopati saptanmazken %33,3’ünde (n:1) evre 0-1 hepatik ensefalopati saptandı. Child Pugh B (n:5) hastalarımızın %60’ında(n:3) evre 0-1 hepatik ensefalopati ve %40’ında (n:2) evre 1-2 hepatik ensefalopati saptandı. Child Pugh C’li 2 hastalarımızda ise evre 1-2 hepatik ensefalopati saptandı.

Karaciğer hastalığı ve depresyon arasındaki ilişkiyi araştıran az sayıda çalışma bulunmaktadır. Primer biliyer sirozlularda depresyon; kötü yaşam kalitesi, mental sağlık ve yorgunluk ile ilişkili bulunmuştur. (113) Özellikle alkole bağlı karaciğer hastalıklarında psikiatrik rahatsızlıklar daha sık izlenmektedir.(114)

Bizim çalışmamızda 2 hastamızda depresyon 2 hastamızda anksiyete bozukluğu saptanmıştır. Anksiyete bzoukluğu saptanan hastalarımızın her ikisi de Child Pugh C’dir. Aksiyetesi olan bir olguda REM ile ilişkili ağır OSAS, REM latansında uzama, huzursuz bacak sapatanırken diğerinde hafif OSAS izlenmiştir. Depresyonu diğer iki hastadan birinde REM ile ilişkili ağır OSAS ve huzursuz bacak diğerinde ise hafif OSAS ve huzursuz bacak saptanmıştır.

Karaciğer transplantasyonu listesindeki hastalarda depresyon prevalansı karaciğer yetmezliği ile ilişkili bulunuştur.(115)

Değişik serilerde yaklaşık %32 hastada uykuya dalmada bozukluk saptanmıştır. Sabah erken uyanma %36 ve gece uyanma sıklığı %55 oranında siroz hastalarında izlenmiştir.( 116,117)

Child-Pugh A ve B olan olgu (4 otoimmun, 13 hepatit B, kalanı hepatit C) ve 10 adet non-sirotik kronik viral hepatit ( 5 hepatit B 5 hepatit C) hastalarının alındığı bir çalışmada OSAS varlığı, uyku bölünmesi iki grupta benzer görülmüştür. Yaş ve apne-hipoapne indeksi arasında ilişki saptanmıştır. Erken evre siroz hastalarında uyku bozukluğu ve OSAS arasında ilişki saptanmamıştır. Çalışmızda Child-Pugh A’lı 3 hastadan birinde REM ile ilişkili ağır OSAS; Child-Pugh B’li 5 hastadan ikisinde ağır OSAS, bir hastada orta OSAS, iki hastada da hafif OSAS saptanmıştır. Child-Pugh C’li 2 hastadan birinde ağır OSAS diğerinde hafif OSAS saptanmıştır.

Sirotik hastalarda total uyku süresinde kısalma, uyku latensinde uzama izlenmiştir. Erken evre sirotik hastalarda total uyku süresinde kısalma, saatlik apne ve hipoapne sayıları çok fazla etkilenmemiştir.

İleri evre karaciğer sirozunda görülen hepato-pulmoner sendrom; portal hipertansiyon, pulmoner gaz alışverişinde değişiklik ve intrapulmoner vasküler dilatasyon ile ilişkilidir. Klinik belirtileri dispne, siyanoz, hipoksemidir. Asiti olan sirotik hastalarda veya sirotik plevral efüzyonda pulmoner disfonksiyon görülmektedir. Parasentez veya torazsentez akciğer fonksiyonunda ve eğer varsa OSAS’da iyileşmeye yol açmaktadır.(118,119) Bizim çalışmamızda asiti olan 6 hastamızın 2 tanesinde ağır OSAS, 1 tanesinde orta OSAS , 2 tanesinde hafif OSAS saptanırken bir hastanın polisomnografik bulguları normal olarak değerlendirildi.
Sonuç olarak kronik hepatit hastalarında yapılmış çalışmalarda uyku bozukluğu prevalansı çeşitli çalışmalarda % 60-65 civarındadır. Bizim çalışmamızda hastaların tümünde uyku bozukluğu saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda kronik karaciğer sirozlu hastaların %69’ unda uyku bozukluğu saptanmıştır. Bizim çalışmamızda bu oran % 90 saptanmıştır. Hem kronik hepatitli hem de karaciğer sirozlu hastalarda uyku kalitesi azalmış olarak değerlendirilmiştir. Fakat daha doğru verilerin elde edilebilmesi için daha fazla sayıda hasta ile yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır.

6. REFERANSLAR:

1. Rothstein DR: Irritable bowel syndrome. Med Clin North Am 2000; 84: 1247-1257.
2. Thompson WG, Longstreth GF, Drosman DA ve ark. Functional bowel disorders and
functional abdominal pain. Gut 1999;2 (Suppl): 1145
3. Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, et al. Rome II. The functional gastrointestinal disorders. Diagnosis, pathophysiology and treatment: a multinational consensus. 2nd ed. Mc Lean, VA. Degnon Associates, 2000
4. An Evidence-Based Systematic Review on the Management of Irritable Bowel Syndrome. AJG Supplement To The American Journal of GastroenterologyOffical Publication of The American College of Gastroenterology 2009;104(1): 1-35
5. Gülşen M. İrritabl bağırsak sendromu. Güncel Gastroenteroloji 2007; 11/2;98-12
6. Saito YA, Schoenfeld P, Locke GR 3rd. The epidemiology of irritable bowel syndrome in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002;97:1910
7. Boekema PJ, van Dam van Isselt EF, Bots ML, Smout AJ. Functional bowel symptoms in a general Dutch population and associations with common stimulants. Neth J Med 2001;59:23- 30.
8. Akpinar H, Kilic B, Amanvermez D, Aslan O, Sönmez I. Prevalance of irritable bowel syndrome in Izmir Narlidere region. Gut 2001.
9. Celebi S, Açik Y, Deveci E, Bahçecioglu H, Ayar A, Demir A, Durukan P. Epidemiological features of irritable bowel syndrome in a Turkish urban society. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 738 -43
10. Saito YA, Talley NJ, Melton L, et al. The effect of new diagnostic criteriafor irritable bowel syndrome on community prevalence estimates.Neurogastroenterol Motil 2003; 15: 687-94.
11. Minocha A, Johnson WD, Abell TL et al. Prevalence, sociodemography, and quality of life of older versus younger patients with irritable bowel syndrome: a population-based study. Dig Dis Sci 2006; 51: 446-53.
12. Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M. Irritable bowel syndrome. A technical review for practice guideline development. Gastroenterology 1997;112; 2120-37.
13. Celebı S, Acık Y, Devecı SE, et al. Epidemiological features of irritable bowel syndrome in a Turkish urban society. Journal of Gastroenterology and Hepatology 19: 738-743, 2004
14. Tillisch K, Labus JS, Naliboff BD, et al. Characterization of the alternating bowel habit subtype in patients with IBS. Am J Gastroenterol 2005; 100; 896-904.
15. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders.Gastroenterology 2006; 130; 1480-1491.
16. Kewin WO, Marvin MS. Irritable bowel syndrome. Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology / Diagnosis / Management. 6 th Ed. In: Feldman M,Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds), Philadelphia 1998; 2: 1536-48.
17. Hasler WL, Owyang C: irritabl bowel syndrome in T Yamada(ed):Text-book of Gastroenterology, Philadelphia. Lippincott, Williams & Wilkins, P. 1999; 1884
18. Connell AM, Hilton C, Irvine G, et al. Variation of bowel habit intwopopulation samples. Br Med J 1965; 5470; 1095.
19. Maxton DG, Whorwel PJ. Abdominal distension in irritable bowel syndrome:The patient’s perception. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992; 4: 241.
20. Lasser RB, Bond JH, Levitt MD. The role of intestinal gas infunctionalabdominal pain. N Engl J Med 1975; 293: 524-6.
21. Talley NJ. Spiller R: Irritabl Bowel Syndrome: A poorly understood organic disease? Lancet2002; 360: 555-564
22. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006; 130; 1377-1390.
23. Mertz H, Naliboff B, Munakata J, et al. Altered rectal perception is a biological marker of patients with irritabl bowel syndrome. Gastroenterology 1995; 109: 40-52.
24. Cook IJ, Van Eeden A, Collins SM. Patients with irritabl bowel syndrome have greater pain tolerance than normal subjects. Gastroenterology 1987; 93:727-33.
25. Mayer EA. The neurobiyology of stress and gastrointestinal disease. Gut 2000; 47: 861-9.
26. Wadw PR, Chen J, Jaffe B, Kasem IS, Blakely RD, Gershon MD. Localization and function of a 5HT transporter in crypt ephitelia of the gastrointestinal tract. J Neurosci 1996; 2352-236.
27. Saito YA, Petersen GM, Locke GRI. Et al. The genetics of IBS Clin Gastroenterol Hepatol 2005: 3;1057-65.
28. McKendrick MW, Read NW. rritable bowel syndrome- post salmonella infection 194;29:1-3.
29. O’Mahony L, Mc Carthy J, Kelly D, et al. Lactobacillus and bifidobacterium in IBS: symptom responses and relationship to cytokine profiles.Gastroenterology 2005; 128; 541-51.
30. Prior A, Wilson K, Whorwell PJ, et al. Irritable bowel syndrome in the gynecological clinic. Survey of 798 new referrals. Dig Dis Sci 1989; 34: 1820-4.
31. Kane SV, Sable K, Hanauer SB. The menstrual cycle and its effect on inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome: a prevalence study.Am J Gastroenterol 1998; 93: 1867-72.
32. Piche T, Huet PM, Gelsi E, et al. Fatigue in irritable bowel syndrome:characterization and putative role of leptin. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19 (3): 237-43.
33. Garakani A, Win T, Virk S, Gupta S, Kaplan D, Masand PS. Comorbidity of irritable bowel syndrome in psychiatric patients: a review. Am J Ther 2003;10:61-67
34. Tollefson GD, Tollefson SL, Pederson M. Comorbid irritable bowel syndrome in patients with generalized anxiety disorder and major depression. Ann Clin Psychiatry 1991; 3:215-222.
35. Masand PS, Kaplan DS, Gupta S, Bhandary AN, Nasra GS, Kline MD. Major depression and irritable bowel syndrome: is there a relationship. J Clin Psychiatry 1995; 56:363-365.
36. Eker MÇ, Kasap E, Elbi H, Bor S. İrritabl Barsak Sendromu Hastalarında Cinsel- Fiziksel İstismar Sıklığı ve Major Depresif Bozukluk Öyküsü Tanı İlișkisi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2009
37. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable b. BMJ 1978; 2: 653-4.
38. Kruis W, Thieme CH, Weinzierl M, et al. A diagnostic score for the irritable bowel syndrome: its value in the exclusion of organicdisease. Gastroenterology 1984; 87: 1-7
39. Dağlı Ü. İrritabl Barsak Sendromu. Güncel Gastroenteroloji 2004; 812; 96-103.
40. Schmulson MW, Chang Z. Diagnostic approach to the patient with IBS. Am J Med 1999; 107; 205.
41. Shaw G, Srivastava ED, Sadlier M, Swann P, James JY, Rhodes J. Stres management for irritabl bowel syndrome: a controlled trial. Digestion 1991; 50: 36-424
42. Talley NJ, Zinmeister AR, Melton U. Irritable bowel syndrome in a community: symptom subgroups, risk factors and healthcare utilization. Am J Epidemiol 1995; 142: 76 - 83.
43. Poynard T, Naveau S, Mory B, et al. Metaanalysis of smooth muscle relaxers in the treatment of irritabl bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8:499-510.
44. Poynard T, Naveau S, Mory B, et al. Metaanalysis of smooth muscle relaxers in the treatment of irritabl bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8:499-510.
45. Jackson JL, O'Malley PG, Tomkins G, Balden E, Santoro J, Kroenke K. Treatment of functional gastrointestinal disorders with anti-depressant medications: A meta-analysis. Am J Med.;108:65-72, 2000.
46. Türkiye Klinikleri J Gastroenterohepatol -Special Topics 2010;3(1)
47. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007, 3(16)
48. Dolar E. Karaciğer sirozu. Klinik Gastroenteroloji. Editör: Memik F. Nobel-Güneş Tıp Kitabevi 2005;627-633
49. Gitlin N, Lewis DC, Hinkley L. The diagnosis and prevalence of subclinical hepatic encephalopathy in apparently healthy, ambulant, non-shunted patients with cirrhosis.(Abstract). J Hepatol.
50. Quero JC, Hartmann IJC, Meultstee J, et al. The diagnosis of subclinical hepatic encephalopathy in patient with cirrhosis using neuropsychological tests and automated electroencephalogram analysis. Hepatology 1996;24(3):556-560
51. Gitlin N, Lewis DC, Hinkley L. The diagnosis and prevalence of subclinical hepatic encephalopathy in apparently healthy, ambulant, non-shunted patients with cirrhosis.(Abstract). J Hepatol. 1986;3(1):75-82
52. Groeneweg M, Wendy M, Juan C, Quero, et al. Screening of subclinical hepatic
encephalopathy. Journal of Hepatology 2000;32:748-753
53. Bao ZJ, Qiu DK, Ma X, Fan ZP, Zhang GS, et al. Assessment of health-related quality of life in Chinese patients with minimal hepatic encephalopathy. World J Gastroenterol 2007;13(21):3003-3008
54. Weissenborn K. Diagnosis of subclinical hepatic encephalopathy. Review Article.
Med Sci Monit 1999;5(3):568-575
55. Nolte W, Wiltfang J, Schindler C, et al. Portosystemic hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patient with cirrhosis: clinical, laboratory,
psychometric, and electroencephalographic investigations. Hepatology 1998;28(5):
1215-1225
56. Jalan R, Gooday R, O’Carroll RE, et al. A prospective evaluation of changes in
neuropsychological and liver function tests following transjugular intrahepatic portosystemic
stent-shunt. J Hepatology 1995;23:697-705
57. Quero JC, Hartmann IJC, Meultstee J, et al. The diagnosis of subclinical hepatic
encephalopathy in patient with cirrhosis using neuropsychological tests and automated
electroencephalogram analysis. Hepatology 1996;24(3):556-560
58. Quero JC, Schalm SW. Subclinical hepatic encephalopathy. Review. Seminars inLiver Disease 1996;16(3):321-328
59. Gitlin N, Lewis DC, Hinkley L. The diagnosis and prevalence of subclinical hepatic
encephalopathy in apparently healthy, ambulant, non-shunted patients with cirrhosis. Abstract. J Hepatol 1986;3(1):75-82
60. Kandemir M. İnfratentoriyal inmelerde kognitif etkilenme. Uzmanlık tezi. Bakırköy
Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 3. Nöroloji Kliniği, İstanbul 2006, 61 s.
61. Sherlock S, Dooley J. Hepatic encephalopathy. Sherlock S, Dooley J (eds), Disease
of liver and biliary system, eleventh edition. Oxford: Blackwell Scientific; 2002:93-107
62. Kharbanda PS, Prabhakar S. Sunclinical hepatic encephalopathy: Elusive “gold
Standard”. Editorial. Journal of Hepatology 2004;19:1-3
63. Martino ME, Romero-Vives M, Fernandez-Lorente J, et al.:Sleepelectroencephalogram alterations disclose initial stage of encephalopathy.Methods Find Exp Clin Pharmacol 2002, 24(Suppl D):119–122.
64. Crespo J, Cifrian J, Pinto JA, et al.: Sleep apnea obstructivesyndrome: a new complication previously undescribed in cirrhotic patients with ascites. Am J Gastroenterol 2003, 98:2815–2816.
65. Franco RA, Ashwathnarayan R, Deshpandee A, et al.: The high prevalence of restless legs syndrome symptoms in liver disease in an academic-based hepatology practice. J Clin Sleep Med 2008, 4:45–49.
66. Javaheri S, Almoosa KF, Saleh K, Mendenhall CL: Hypocapnia is not a predictor of central sleep apnea in patients with cirrhosis. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:908–911.
67. Montagnese S, Middleton B, Mani AR, et al.: Sleep and circadian abnormalities in patients with cirrhosis: features of delayed sleep phase syndrome? Metab Brain Dis 2009, 24:427– 439.
68. Mostacci B, Ferlisis M, Antognini AB, et al.: Sleep disturbance and daytime sleepiness in patients with cirrhosis: a case control study. Neurol Sci 2008, 29:237–240.
69. Nikaina I, Pastaka C, Zachou K, et al.: Sleep apnea syndrome and early stage cirrhosis: a pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006, 18:31–35.
70.Ogata T, NomuraM, Nakaya Y, Ito S: Evaluation of episodes of sleep apnea in patientswith liver cirrhosis. JMed Invest 2006, 53:159–166.
71. Spahr L, Coeytaux A, Giostra E, et al.: Histamine H1 blocker hydroxyzine improves sleep in patients with cirrhosis and minimal hepatic encephalopathy: a randomized controlled pilot trial. Am J Gastroenterol 2007, 102:744–753.
72. G. Bianchi et al. / Digestive and Liver Disease 37 (2005) 593–600
73 Köktürk O. Normal uyku. Toraks Derneği Merkezi Kursları 2005. Ankara.
74 Aydın H. Uykunun biyolojik ve psikolojik islevi. Toraks Derneği Merkezi Kursları 2003. Ankara.
75 Roehrs T. Sleep physiology and pathophysiology. Clin North Am 2004; 88: 51-65.
76 Özgen F. İmipraminin uyku üzerine etkilerinin depresif hastalarda incelenmesi. Uzmanlık tezi Ankara, 1991.
77 Gözükırmızı E. Uyku ve nörofizyolojisi. EGE Psikiyatri Sürekli Yayınları. Uyku Bozuklukları 1996;1: 13-22.
78 American Academy of Sleep Medicine: International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed. Westchester, Ill, American Academy of Sleep Medicine, 2005.
79 Ardıç S. Uykuda solunum bozuklukları sınıflaması ve polisomnografi. Genel bilgiler ve Tarihçe. Toraks Derneği Merkezi Kursları 2003. Ankara.
80 American Gastroenterological Association (2002) Medical position statement: irritable bowel syndrome. Gastroenterology 123:2105–2107
81 Mayer EA, Raybould HE (1990) Role of visceral afferent mechanisms in functional bowel disorders. Gastroenterology 99:1688–1704
82 Elsenbruch S, Thompson JJ, Hamish MJ, Exton MS, Orr WC. Behavioral and physiological sleep characteristics in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2306–14.
83 Jarrett M, Heitkemper M, Cain KC, Burr RL, Hertig V. Sleep disturbance influences gastrointestinal symptoms in women with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2000;45: 952–9.
84 Elsenbruch S, Harnish MJ, Orr WC. Subjective and objective sleep quality in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94:2447–52.
85 Heitkemper M, Charman AB, Shaver J, et al. Self-report and polysomnographic measures of sleep in women with irritable bowel syndrome. Nurs Res 1998;47:270–7.
86 Drossman DA, Thompson WG. Irritable bowel syndrome: A graduated multicomponent treatment approach. Ann Intern Med 1992;118:1001
87 Thompson WG. The irritable bowel syndrome. Pathogenesis and management. Lancet 1993;341:1569.
88 Bouyer JJ, Vallee M, Deminiere JM, et al. Reaction of sleepwakefulness cycle to stress is related to differences in hypothalamo- pituitary-adrenal axis reactivity in rat. Brain Res 1998;804:114–24.
89 Vgontzas AN, Tsigos C, Bixler EO, et al. Chronic insomnia and activity of the stress system: A preliminary study. J Psychosom Res 1998;45:21–31.
90 Jarrett M, Heitkemper M, Cain KC, et al. Sleep disturbance influences gastrointestinal symptoms in women with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2000;45:952–9.
91 Fass R, Fullerton S, Tung S, et al. Sleep disturbances in clinic patients with functional bowel disorders. Am J Gastroenterol 2000;95:1195–1200.
92 Goldsmith G, Levin JS. Effect of sleep quality on symptoms of irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 1993;38:1809–14.
93 Walker AE, Roy-Byrne PP, Katon WJ, Li L, Amos D, Jinarek G.Psychiatric illness and irritable bowel syndrome: a comparison with inflammatory bowel disease. Am J Psychiatry 1990; 147:1656-1661
94 Pinto C, Lele MV, Joglekar AS, Panvar VS, Dhayale HS. Stressful lifeevents, anxiety, depression and coping in patients of irritable bowel syndrome. J Assoc Physicians India 2000; 48: 589-593
95 Porcelli P, Bagby RM, Taylor GJ, De Carne M, Leandro G, Todarello O. Alexithymia as predictor of treatment outcome in patients with functional gastrointestinal disorders. Psychosom Med 2003; 65: 911-918
96 Kumar D, Thompson PD, Wingate DL, et al. Abnormal REM sleep in the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1992; 103:12–7.
97 Orr WC, Crowell MD, Lin B, et al. Sleep and gastric function in irritable bowel syndrome (IBS): Derailing the brain gut axis. Gut 1997;41:390–3.
98 Heitkemper M,Jarrett M,Burr R, et all. Subjective and objective sleep indices in women with irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil 2005;17,523-530
99 Robert JJ, Orr WC, Elsenbruch S. Modulation of sleep quality and autonomic functioning by symptoms of depression in women with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2004; 49: 1250–8.
100 Le Bon O, Minner P, Van Moorsel C et al. First-night effect in the chronic fatigue syndrome. Psychiatry Res 2003; 120:191–9.
101 Lang CA Conrad S, Garret L, et all.: Symptom prevlance and clustering in people living with chronic hepatitis C infection.J Pain Symptom Manage 2006, 31: 335-344
102 Dwight MM, Kowdley KV, Russo JE, Ciechanowski PS, Larson AM, Katon WJ. Depression, fatigue, and functional disability in patients with chronic hepatitis C. J Psychosom Res 2000;49:311–7
103 Clifford DB, et all.: The neurosychological and neurological impact if heptitis C co-ınfection in HIV –infected subjects.AİDS 2005, 19(Supll 3):S64-S71
104 Prather AA, et all.:Cytokine-induced depression during IFN-alfa treatment:the role of IL-6 and sleep qualty.Brain Behav ımmun 2009, 23: 1109-1116
105 Carlson M, et all.Sleep and fatigue in patients with chronic hepatitis C.Hepatology 2004, 40(Suppl) :248A
106 Cordoba J, Cabrera J, Lataif L, Penev P, Zee P, Blei AT. High prevalence of sleep disturbance in cirrhosis. Hepatology 1998;27:339–45.
107 Costa E, Silva JA, Chase M, Sartorius N, Roth T. Special reportfrom a symposium held by the World Health Organization and the World Federation of Sleep Research Societies: an overview of insonnias and related disorders – recognition, epidemiology and rational management. Sleep 1996;19:412–6.
108 Martino ME, et all.:Sleep electroensefalogram alterations disclose initial stage of encephalopathy.Methods Find Exp Clin Pharmacol 2002, 24(Suppl D):119-122
109 Ogta T, et all.Evaluation of episodes of sleep apnea in patients with live cirrhosis.J Med İnvest 2006 , 53: 159-166
110 Rikkers L, Jenko P, Rudman D, Freides D: Subclinical hepaticencephalopathy detection, prevalence, and relationship to nitrogen metabolism. Gastroenterolgy 1978; 75: 462-9.
111 Weissenborn K, Scholz M, Hinrichs, et al. Neurophysiological assessment of early hepatic encephalopathy. Electroenceph Clin Neurophysiol 1990; 75: 289-95.
112 Hartmann UC, Quero JC, Schalm SW. Diagnosis of subclinical hepatic encephclopathy: Spectral EEG versus standard psychometric tests. Gastroenterology 1985; 108: A 1080.
113 Huet PM, Deslauriers J, Tran A, Faucher C, Charbonneau J. Impact of fatigue on the quality of life of patients with primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 2000;5:760–7.
114 Schuckit M. Genetic and clinical implications of alcoholism and affective disorders. Am J Psychiatry 1986;143:140–7.
115 Rocca P, Cocuzza E, Rasetti R, Rocca G, Zanalda E, Bogetto F.Predictors of psychiatric disorders in liver transplantation candidates:logistic regression models. Liver Transpl 2003;9:721–6
116 Marchesini G, et al., Italian Study Group for Quality of Life in Cirrhosis. Factors associated with poor health-related quality of life of patients with cirrhosis.
117 Gastroenterology 2001;120:170–8.Costa E, Silva JA, Chase M, Sartorius N, Roth T. Special report from a symposium held by the World Health Organization and the World Federation of Sleep Research Societies: an overview of insonnias and related disorders – recognition, epidemiology and rational management. Sleep 1996;19:412–6
118 Castro M, et all.Hepatopulmonary syndrome: a vasculer complication of liver disease.Clin Chest Med 1996; 17:35-48.
119 Rodrigez-Roisin R, et all.The hepatopulmonary syndrome: new name, old complexities. Thorax 1992; 47:897-902.
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Uyku Bozuklukları-İrritabl Barsak Sendromu-Karaciğer Hastalıkları" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'ın izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Google Plus'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
M.Hakan YÜCEYAR Fotoğraf
Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR
İzmir
Doktor "Gastroenteroloji"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesi25 kez tavsiye edildiİş Adresi KayıtlıTavsiyeEdiyorum.com'u sıkça ziyaret ediyor.
Eğitim - Seminer - Konuşma
■ Uzmanlık alanınızda çeşitli platformlarda konuşma yapıyor ya da eğitim mi veriyorsunuz?

■ İlgi duyduğunuz konu ile ilgili konuşmacı ya da eğitmen arayışında mısınız?

■ O zaman Makronot Ailesi’ne hoş geldiniz!..
14-15-16 Ocak 2018 – İstanbul
■ Eğitim sadece uzman dil-konuşma terapistlerine açıktır.
■ Dil ve konuşma bozuklukları lisans- yükseklisans veya doktora programlarından mezun olanlar veya bu bölümlerde okuyan öğrenciler kayıt yaptırabilirler.
■ Kontenjan 14 kişi ile sınırlıdır.
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR'ın Yazıları
► İrritabl Barsak Sendromu (Spastik Kolit) Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR
► İrritabl Barsak Hastalığı Op.Dr.Mustafa ŞENER
► Alkol ve Karaciğer Hastalıkları Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR
► Gebelik ve Karaciğer Hastalıkları Prof.Dr.M.Hakan YÜCEYAR
► Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Dr.Sevin KARALAR
► Uyku Bozuklukları Prof.Dr.Aylin ERTEKİN YAZICI
► Uyku Bozuklukları Epidemiyolojisi Prof.Dr.Hikmet YILMAZ
► Uykuda Nefes Durması: Uyku Apne Sendromu Prof.Dr.Burhanettin ULUDAĞ
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 16,658 uzman makalesi arasında 'Uyku Bozuklukları-İrritabl Barsak Sendromu-Karaciğer Hastalıkları' başlığıyla benzeşen toplam 64 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
◊ Etv de Konuşma Mart 2012
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


00:16
Top