Çocukluk Çağı Romatolojik Hastalıklarında Kardiyovasküler Sistem Tutulumu
Giriş:
Romatolojik hastalıkların seyrinde görülen kardiyovasküler sistem patolojileri çoğu zaman asemptomatik olup, otopsi anında yada rastlantı sonucu tanınırlar. Günümüz itibariyle kalp ve eklemler arası halen çok net değildir. Ama çalışmalar göstermektedir ki kronik stres neden her ne olursa olsun kalbe zararlıdır. Hipokrat zamanından beri bilinen şey ise primer hastalığın tedavisi kalbe ait ağır yan etkileri ortadan kaldırmaktadır. Otoimmun hastalıklarda kalbe ait yan etkiler nadir görülse de bunlar olduğunda öldürücü komplikasyonlara neden olmaktadır. Bu operadaki hayalet senaryosuna benzetilebilir (1). Romatologlar oynanan operaya lokalize olurlar, opera romatoid artritte eklemler, lupusta deri, böbrekler ve sistemik sklerozda sklerozan bölgelerdir, hayalet ise perde arkasındadır ve etkilerini gizlice yapmaktadır. Bu etki gözle görülür düzeye geldiğinde ise zama çoktan geçmiştir.
Romatolojik hastalıklarda en sık tutulan bölge perikard olmakla birlikte, endokard, miyokard ve koroner arterlerde olaya eşlik etmektedirler. Bu tutulum bir çok fizyopatolojik mekanizmayla ortaya çıkmaktadır. Miyokardiyal inflamasyon ve/veya fibrozis, granülamatöz madde infiltrasyonu, tromboz, vaskülit ve hızlanmış ateroskleroz bunlardan birkaçıdır (1). Aynı zamanda skleroza bağlı pulmoner hipertansiyon önemli bir etkidir.
Bu makalede, çocukluk çağında görülen romatolojik hastalıklardan Juvenil İdiopatik Artrit (JİA), Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), Juvenil Dermatomyozit (JDM), Sistemik Skleroz, Poliarteritis Nodosa (PAN) ve Kawasaki hastalığına eşlik eden kardiyovasküler sistem patolojileri özetlenmiştir.
Juvenil idiopatik artritte kardiyak tutulum
Juvenil idiopatik artrit, ağırlıklı olarak periferik eklemleri tutan, bağışıklık sistemin artmış yanıtı ile belirginleşen kronik seyirli sistemik bir hastalıktır. Etiyopatogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, immünolojik yakınlık (HLA B27, HLA DR4) ve çevresel nedenlerin (enfeksiyonlar, travma, stres) ortak etkileşimi suçlanmaktadır.
Perikardit, JIA’lı hastaların %30’ unda , otopsi vakalarının ise %45’ inde olmak üzere en sık rastlanan bulgudur ve sıklıkla konstrüktif perikardit olarak ortaya çıkar (2). Prevalansı %3-9 olup, daha çok sistemik JIA’lı büyük çocuklarda görülür, fakat hastalığın başlangıç yaşı yada eklem tutulumunun şiddeti ile ilişkili değildir (2). Hastalığın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilir. Perikardiyal efüzyonların çoğu asemptomatik olup, bazı çocuklar dispne ve prekordiyal ağrıyı, boyun, omuz ve sırt ağrısı olarak tanımlayabilirler. Fizik bakıda kalp seslerinde azalma, taşikardi, kardiyomegali ve perikardiyal sürtünme sesi duyulabilir. Olguların %20’sinde EKG’ de non spesifik ST-T değişiklikleri görülebilir (1).
Myokardit, perikarditten daha az sıklıkla görülür, ve çoğunlukla olgu sunumları şeklinde bildirilmektedir. Kardiyomegali ve konjestif kalp yetmezliği şeklinde sonuçlanabilir (3). Ekokardiografide (EKO) iskemik kalp hastalığına benzer bulgular saptanabileceği gibi koroner arter hastalığı da myokardite eşlik edebilir. Endokard, nadiren etkilenir, ve çoğunlukla aort ve mitral yetersizlik şeklindedir (%20) (4,5).
Özellikle erişkinlerde romatoid artrit, tamamen bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörüdür. Son zamanlar da yapılan çalışmalarda metotreksatın kardiyovasküler mortaliteye önemli etkileri
Sistemik lupus eritematozusda kardiyak tutulum
Sistemik lupus eritematozus, etiyolojisi kesin olarak bilinmeyen, artmış otoantikor üretimi, immun kompleks oluşumu ve immun sistemin yönlendirdiği doku zedelenmeleri ile giden multisistemik ve inflamatuar bir hastalıktır. Hastalığın başlangıcı, klinik ve laboratuar bulguları, erişkin ve çocuk hastalarda benzerlik gösterir, ancak çocuklarda hastalık daha ağır seyreder, ve organ tutulumu daha çok görülür (6).
Diğer bağ dokusu hastalıklarından daha fazla olarak SLE’li hastaların yaklaşık %50’ sinde kardiyak tutulum görülebilmektedir. En sık perikardit olarak ortaya çıkar. SLE perikarditi yaygın serozit ve plevral efüzyon ile seyreder. Tipik olarak perikardiyal efüzyon transuda niteliğindedir. Plevral sıvının immunfloresan mikroskopide incelenmesinde granüler immunglobulin ve kompleman birikimi gösterilebilir (7). Klinik olarak sessizdir, genellikle EKO ile tanınır.
Lupus hastalarının yaklaşık %50’sinde anatomik ve fonksiyonel kapak anormallikleri görülebilir. En karakteristik lezyon atipik verrüköz endokardit (Libman - Sacks endokarditi) dir (8). Lupusta görülen kapak anomalilerinin etiyopatogenezinde iki hipotez bulunmaktadır, 1) antifosfolipid ve anti-endotelyal antikorların trombosit agregasyonunu ve trombus formasyonunu tetiklemesi 2) endotel ve bazal membran arasında immunkompleks birikimi (9). Jansen ve ark (10), valvüler tutulum ve kardiyovasküler hastalık ile homosistein ve trigliserid düzeylerinin ilişkili olduğu gösterilmişlerdir.
SLE de pek çok nedene bağlı olarak myokardiyal disfonksiyon görülebilir bunlardan, en sık görüleni myokardit olup, koroner arter hastalığına bağlı gelişen prematüre ateroskleroz, hastalığın morbidite ve mortalitesini arttırır (11). Bunun dışında hipertansiyon, böbrek yetmezliği, kapak tutulumları, kullanılan ilaçlara bağlı toksisite de (hidroksiklorokin, siklofosfamid) myokardiyal disfonksiyon yapabilir (12). Hastalarda nadiren miyokard enfarktüsü görülebilir (13).
SLE’li annelerin çocuklarında otoantikorlara bağlı özellikle AV tam bloklar mutlak göz önünde bulundurulmalıdır. Bu otoantikorların Sjogren ve antifosfolipid sendromlarında da aynı semptomlara yol açabileceği unutulmamalıdır.
Juvenil dermatomyozitte kalp tutulumu
JDM, karakteristik deri bulguları olan inflamatuar bir myopatidir. Çocukluk yaş grubunda oldukça nadir görülür (14). İskelet kaslarının tutulumu ön planda olup, kardiyak anomaliler sıklıkla hastalığa eşlik eder. Kardiyak patolojilerden en sık subklinik bulgular veren iletim anormallikleri görülür (15,16). EKG bulguları olmaksızın non spesifik üfürüm veya kardiyomegali de saptanabilir (15). Akut myokardit, iletim defektleri, gibi ciddi kardiyak patolojiler çoğunlukla fatal seyreder. Kardiyak patolojiler tanı anında yada tanıdan yıllar sonra ortaya çıkabilir. Bu hastalarda tedaviden bağımsız olarak şiddetli hipertansiyon görülebilmektedir. Crowe ve ark. (17) tarafından yapılan çalışmada steroid tedavisinden bağımsız olarak, hastaların %25’ inde hipertansiyon saptanmıştır. Reynauld fenomeni ise genellikle hastaların %2-15’inde görülebilmektedir .
Sistemik sklerozda kardiyak tutulum
Ciltte ve iç organların bağ dokusunda kollagen birikimi ile karakterize çocukluk çağında da görülebilen bir bağ dokusu hastalığıdır.
Kardiyovasküler tutulum juvenil sklerodermada morbiditeye en sık yol açan nedenlerin başında gelmektedir(18). İskemik hasar, myokardit, myokardiyal fibrozis, perikardit, sistemik hipertansiyon ve pulmoner hipertansiyon sistemik sklerozda görülebilen kardiyak patolojilerdir (19). Her ne kadar koroner arter hastalığı toplumdan farklı bulunmasa da ani vazospazm ve skleroz iskemi nedenidir. Ani fatal aritmi ve ani ölüm bu hastalarda azımsanmayacak düzeydedir. Perikardiyal efüzyon genellikle az miktarda ve asemptomatik olarak görülürse de otopsi çalışmalarında %30-80 oranında perikardiyal fibrozis ve perikardiyal efüzyon görülebilmektedir (19). Kardiyak hasar sklerodermanın patogenezinde rol oynayan kollagen aşırı üretimi ve immun sistem disregülasyonu ile açıklanmaktadır (20). Hastalarda sık görülen semptomlardan çabuk yorulma ve dispne, hem kardiyak hem de pulmoner hasarlanma ile açıklanmaktadır. Bunun dışında perikardit ve/veya iskemik kalp hastalığı ile ilişkili olarak göğüs ağrısı görülebilir (20).
Hem pulmoner arteriyel hastalığına bağlı primer hem de fibrotik akciğer hastalığına sekonder olarak gelişen pulmoner hipertansiyon (PHT) hastaların %10’ nunda görülür. PHT, sağ kalp yetmezliği ve aritmiler ile hayatı tehdit edici bir komplikasyondur (21).
Poliarteritis nodosada kardiyak tutulum
Poliarteritis nodosa, küçük ve/veya orta çaplı arterlerde fibrinoid nekrozla karakterize sistemik tutulumu olan klinik bir sendromdur (22). EULAR/PRES sınıflamasına göre çocukluk çağında klasik PAN, kutanöz PAN ve mikroskobik polianjitis (poliarteritis) olmak üzere üç ayrı kategoride incelenir (23). Klasik PAN’da akut dönemde görülen arterit ve bunun sonucu olarak ortaya çıkan anevrizmalar, %70-80 hastada abdominal arteriogramlarda görülebilmektedir (24). Mitral yada triküspit yetmezlik, sol ventrikülde sistolik ejeksiyonda azalma görülebilen diğer patolojik bulgulardır .
Kawasaki hastalığı
Kawasaki hastalığı, ani başlangıçlı, kendi kendini sırlayan, ateş döküntü, konjunktivit, lenfadenit, el ve ayaklarda şişlik gibi tipik klinik bulguları olan sistemik inflamatuar bir hastalıktır (25). Gelişmiş ülkelerde edinsel kalp hastalığının en sık nedenidir (26). Kardit çoğunlukla akut ateşli dönemde gelişmektedir. Taşikardi, S3 gallop ritmi ve kalp yetmezliği görülebilir. Hastalığın en önemli komplikasyonu olan ve hastalığın subakut döneminde ortaya çıkan koroner arter tulumu %25-27.2 olarak bildirilmektedir (27,28). Özellikle dev anevrizmaların mortalitesi çok yüksektir. Anevrizmalarda oluşan ani tıkanma, yırtılma, tromboz, aritmi, hastalarda myokard infaktüsü veya ani ölümlere yol açabilir. Koroner anevrizmalar EKO ile rahatlıkla tanı konur. Komplike ve myokard iskemisi olan olgularda anjiografi veya MR gereksinimi olabilir. Yüksek doz IVIG tedavisinin koroner arter anevrizmasının oluşumunu engellediği gösterilmiştir (29).
Sonuç olarak
Romatolojik hastalıkların seyrinde görülen kardiyak patolojiler, çoğunlukla asemptomatik ve sessiz gidişli olup, hastalığın morbidite ve mortalitesini önemli derecede etkilemektedir. Bu nedenle bağ dokusu hastalığı tanısıyla izlenen hastaların tanı anında ve izlem boyunca kardiyovasküler sistem değerlendirmelerinin yapılması ve patoloji saptanması halinde erken dönemde tedavi uygulanması gerekmektedir.
Romatolojik hastalıkların seyrinde görülen kardiyovasküler sistem patolojileri çoğu zaman asemptomatik olup, otopsi anında yada rastlantı sonucu tanınırlar. Günümüz itibariyle kalp ve eklemler arası halen çok net değildir. Ama çalışmalar göstermektedir ki kronik stres neden her ne olursa olsun kalbe zararlıdır. Hipokrat zamanından beri bilinen şey ise primer hastalığın tedavisi kalbe ait ağır yan etkileri ortadan kaldırmaktadır. Otoimmun hastalıklarda kalbe ait yan etkiler nadir görülse de bunlar olduğunda öldürücü komplikasyonlara neden olmaktadır. Bu operadaki hayalet senaryosuna benzetilebilir (1). Romatologlar oynanan operaya lokalize olurlar, opera romatoid artritte eklemler, lupusta deri, böbrekler ve sistemik sklerozda sklerozan bölgelerdir, hayalet ise perde arkasındadır ve etkilerini gizlice yapmaktadır. Bu etki gözle görülür düzeye geldiğinde ise zama çoktan geçmiştir.
Romatolojik hastalıklarda en sık tutulan bölge perikard olmakla birlikte, endokard, miyokard ve koroner arterlerde olaya eşlik etmektedirler. Bu tutulum bir çok fizyopatolojik mekanizmayla ortaya çıkmaktadır. Miyokardiyal inflamasyon ve/veya fibrozis, granülamatöz madde infiltrasyonu, tromboz, vaskülit ve hızlanmış ateroskleroz bunlardan birkaçıdır (1). Aynı zamanda skleroza bağlı pulmoner hipertansiyon önemli bir etkidir.
Bu makalede, çocukluk çağında görülen romatolojik hastalıklardan Juvenil İdiopatik Artrit (JİA), Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), Juvenil Dermatomyozit (JDM), Sistemik Skleroz, Poliarteritis Nodosa (PAN) ve Kawasaki hastalığına eşlik eden kardiyovasküler sistem patolojileri özetlenmiştir.
Juvenil idiopatik artritte kardiyak tutulum
Juvenil idiopatik artrit, ağırlıklı olarak periferik eklemleri tutan, bağışıklık sistemin artmış yanıtı ile belirginleşen kronik seyirli sistemik bir hastalıktır. Etiyopatogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, immünolojik yakınlık (HLA B27, HLA DR4) ve çevresel nedenlerin (enfeksiyonlar, travma, stres) ortak etkileşimi suçlanmaktadır.
Perikardit, JIA’lı hastaların %30’ unda , otopsi vakalarının ise %45’ inde olmak üzere en sık rastlanan bulgudur ve sıklıkla konstrüktif perikardit olarak ortaya çıkar (2). Prevalansı %3-9 olup, daha çok sistemik JIA’lı büyük çocuklarda görülür, fakat hastalığın başlangıç yaşı yada eklem tutulumunun şiddeti ile ilişkili değildir (2). Hastalığın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilir. Perikardiyal efüzyonların çoğu asemptomatik olup, bazı çocuklar dispne ve prekordiyal ağrıyı, boyun, omuz ve sırt ağrısı olarak tanımlayabilirler. Fizik bakıda kalp seslerinde azalma, taşikardi, kardiyomegali ve perikardiyal sürtünme sesi duyulabilir. Olguların %20’sinde EKG’ de non spesifik ST-T değişiklikleri görülebilir (1).
Myokardit, perikarditten daha az sıklıkla görülür, ve çoğunlukla olgu sunumları şeklinde bildirilmektedir. Kardiyomegali ve konjestif kalp yetmezliği şeklinde sonuçlanabilir (3). Ekokardiografide (EKO) iskemik kalp hastalığına benzer bulgular saptanabileceği gibi koroner arter hastalığı da myokardite eşlik edebilir. Endokard, nadiren etkilenir, ve çoğunlukla aort ve mitral yetersizlik şeklindedir (%20) (4,5).
Özellikle erişkinlerde romatoid artrit, tamamen bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörüdür. Son zamanlar da yapılan çalışmalarda metotreksatın kardiyovasküler mortaliteye önemli etkileri
Sistemik lupus eritematozusda kardiyak tutulum
Sistemik lupus eritematozus, etiyolojisi kesin olarak bilinmeyen, artmış otoantikor üretimi, immun kompleks oluşumu ve immun sistemin yönlendirdiği doku zedelenmeleri ile giden multisistemik ve inflamatuar bir hastalıktır. Hastalığın başlangıcı, klinik ve laboratuar bulguları, erişkin ve çocuk hastalarda benzerlik gösterir, ancak çocuklarda hastalık daha ağır seyreder, ve organ tutulumu daha çok görülür (6).
Diğer bağ dokusu hastalıklarından daha fazla olarak SLE’li hastaların yaklaşık %50’ sinde kardiyak tutulum görülebilmektedir. En sık perikardit olarak ortaya çıkar. SLE perikarditi yaygın serozit ve plevral efüzyon ile seyreder. Tipik olarak perikardiyal efüzyon transuda niteliğindedir. Plevral sıvının immunfloresan mikroskopide incelenmesinde granüler immunglobulin ve kompleman birikimi gösterilebilir (7). Klinik olarak sessizdir, genellikle EKO ile tanınır.
Lupus hastalarının yaklaşık %50’sinde anatomik ve fonksiyonel kapak anormallikleri görülebilir. En karakteristik lezyon atipik verrüköz endokardit (Libman - Sacks endokarditi) dir (8). Lupusta görülen kapak anomalilerinin etiyopatogenezinde iki hipotez bulunmaktadır, 1) antifosfolipid ve anti-endotelyal antikorların trombosit agregasyonunu ve trombus formasyonunu tetiklemesi 2) endotel ve bazal membran arasında immunkompleks birikimi (9). Jansen ve ark (10), valvüler tutulum ve kardiyovasküler hastalık ile homosistein ve trigliserid düzeylerinin ilişkili olduğu gösterilmişlerdir.
SLE de pek çok nedene bağlı olarak myokardiyal disfonksiyon görülebilir bunlardan, en sık görüleni myokardit olup, koroner arter hastalığına bağlı gelişen prematüre ateroskleroz, hastalığın morbidite ve mortalitesini arttırır (11). Bunun dışında hipertansiyon, böbrek yetmezliği, kapak tutulumları, kullanılan ilaçlara bağlı toksisite de (hidroksiklorokin, siklofosfamid) myokardiyal disfonksiyon yapabilir (12). Hastalarda nadiren miyokard enfarktüsü görülebilir (13).
SLE’li annelerin çocuklarında otoantikorlara bağlı özellikle AV tam bloklar mutlak göz önünde bulundurulmalıdır. Bu otoantikorların Sjogren ve antifosfolipid sendromlarında da aynı semptomlara yol açabileceği unutulmamalıdır.
Juvenil dermatomyozitte kalp tutulumu
JDM, karakteristik deri bulguları olan inflamatuar bir myopatidir. Çocukluk yaş grubunda oldukça nadir görülür (14). İskelet kaslarının tutulumu ön planda olup, kardiyak anomaliler sıklıkla hastalığa eşlik eder. Kardiyak patolojilerden en sık subklinik bulgular veren iletim anormallikleri görülür (15,16). EKG bulguları olmaksızın non spesifik üfürüm veya kardiyomegali de saptanabilir (15). Akut myokardit, iletim defektleri, gibi ciddi kardiyak patolojiler çoğunlukla fatal seyreder. Kardiyak patolojiler tanı anında yada tanıdan yıllar sonra ortaya çıkabilir. Bu hastalarda tedaviden bağımsız olarak şiddetli hipertansiyon görülebilmektedir. Crowe ve ark. (17) tarafından yapılan çalışmada steroid tedavisinden bağımsız olarak, hastaların %25’ inde hipertansiyon saptanmıştır. Reynauld fenomeni ise genellikle hastaların %2-15’inde görülebilmektedir .
Sistemik sklerozda kardiyak tutulum
Ciltte ve iç organların bağ dokusunda kollagen birikimi ile karakterize çocukluk çağında da görülebilen bir bağ dokusu hastalığıdır.
Kardiyovasküler tutulum juvenil sklerodermada morbiditeye en sık yol açan nedenlerin başında gelmektedir(18). İskemik hasar, myokardit, myokardiyal fibrozis, perikardit, sistemik hipertansiyon ve pulmoner hipertansiyon sistemik sklerozda görülebilen kardiyak patolojilerdir (19). Her ne kadar koroner arter hastalığı toplumdan farklı bulunmasa da ani vazospazm ve skleroz iskemi nedenidir. Ani fatal aritmi ve ani ölüm bu hastalarda azımsanmayacak düzeydedir. Perikardiyal efüzyon genellikle az miktarda ve asemptomatik olarak görülürse de otopsi çalışmalarında %30-80 oranında perikardiyal fibrozis ve perikardiyal efüzyon görülebilmektedir (19). Kardiyak hasar sklerodermanın patogenezinde rol oynayan kollagen aşırı üretimi ve immun sistem disregülasyonu ile açıklanmaktadır (20). Hastalarda sık görülen semptomlardan çabuk yorulma ve dispne, hem kardiyak hem de pulmoner hasarlanma ile açıklanmaktadır. Bunun dışında perikardit ve/veya iskemik kalp hastalığı ile ilişkili olarak göğüs ağrısı görülebilir (20).
Hem pulmoner arteriyel hastalığına bağlı primer hem de fibrotik akciğer hastalığına sekonder olarak gelişen pulmoner hipertansiyon (PHT) hastaların %10’ nunda görülür. PHT, sağ kalp yetmezliği ve aritmiler ile hayatı tehdit edici bir komplikasyondur (21).
Poliarteritis nodosada kardiyak tutulum
Poliarteritis nodosa, küçük ve/veya orta çaplı arterlerde fibrinoid nekrozla karakterize sistemik tutulumu olan klinik bir sendromdur (22). EULAR/PRES sınıflamasına göre çocukluk çağında klasik PAN, kutanöz PAN ve mikroskobik polianjitis (poliarteritis) olmak üzere üç ayrı kategoride incelenir (23). Klasik PAN’da akut dönemde görülen arterit ve bunun sonucu olarak ortaya çıkan anevrizmalar, %70-80 hastada abdominal arteriogramlarda görülebilmektedir (24). Mitral yada triküspit yetmezlik, sol ventrikülde sistolik ejeksiyonda azalma görülebilen diğer patolojik bulgulardır .
Kawasaki hastalığı
Kawasaki hastalığı, ani başlangıçlı, kendi kendini sırlayan, ateş döküntü, konjunktivit, lenfadenit, el ve ayaklarda şişlik gibi tipik klinik bulguları olan sistemik inflamatuar bir hastalıktır (25). Gelişmiş ülkelerde edinsel kalp hastalığının en sık nedenidir (26). Kardit çoğunlukla akut ateşli dönemde gelişmektedir. Taşikardi, S3 gallop ritmi ve kalp yetmezliği görülebilir. Hastalığın en önemli komplikasyonu olan ve hastalığın subakut döneminde ortaya çıkan koroner arter tulumu %25-27.2 olarak bildirilmektedir (27,28). Özellikle dev anevrizmaların mortalitesi çok yüksektir. Anevrizmalarda oluşan ani tıkanma, yırtılma, tromboz, aritmi, hastalarda myokard infaktüsü veya ani ölümlere yol açabilir. Koroner anevrizmalar EKO ile rahatlıkla tanı konur. Komplike ve myokard iskemisi olan olgularda anjiografi veya MR gereksinimi olabilir. Yüksek doz IVIG tedavisinin koroner arter anevrizmasının oluşumunu engellediği gösterilmiştir (29).
Sonuç olarak
Romatolojik hastalıkların seyrinde görülen kardiyak patolojiler, çoğunlukla asemptomatik ve sessiz gidişli olup, hastalığın morbidite ve mortalitesini önemli derecede etkilemektedir. Bu nedenle bağ dokusu hastalığı tanısıyla izlenen hastaların tanı anında ve izlem boyunca kardiyovasküler sistem değerlendirmelerinin yapılması ve patoloji saptanması halinde erken dönemde tedavi uygulanması gerekmektedir.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Çocukluk Çağı Romatolojik Hastalıklarında Kardiyovasküler Sistem Tutulumu" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Prof.Dr.Ertürk LEVENT'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Prof.Dr.Ertürk LEVENT'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
romatizmal hastalıklar, kardiyovasküler tutulum, çocukta kardiyovasküler tutulum, juvenil idiopatik artrit, sistemik lupus eritematozus, kawasaki hastalığı
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
