Serviks (Rahim Ağzı ) Kanserinde Tedavi
Serviks (Rahim ağzı ) Kanserlerinde Cerrahi Tedavi
Serviks kanseri ve diğer jinekolojik kanserlerde erken tanı kadar bir diğer önemli faktör cerrahın tecrübesidir. Jinekolojik kanser tanısı alan bir hasta ameliyat olmadan önce doktorunun bu konularda tecrübeli olup olmadığını mutlaka öğrenmelidir. Serviks kanseri cerrahisinde uygulanan radikal histerektomi her kadın doğum hekiminin uygulayamacağı bir ameliyat şeklidir ve sadece bu konuda eğitimli ve tecrübeli kişiler tarafından uygulanmalıdır.
GİRİŞ
Serviks ( rahim ağzı) kanseri erken dönemde saptandığı zaman küratif (tamamen) tedavinin mümkün olduğu önemli bir hastalıktır. Ancak tarama programlarındaki yaygınlaşmaya karşın, serviks kanseri özellikle halen gelişmekte olan ülkelerde ve ülkemizde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Tanı konulma anındaki hastalığın yayılımı tedaviyi önemli bir şekilde etkilemektedir. Erken dönem kanserlerde tedavi uygulandığı zaman hastanın yaşam süresinde çoğu zaman hiçbir kısalma izlenmiyorken, ileri evrelerde yani yayılımın olduğu zaman saptanan hastalarda tedavi çoğu zaman kısalmış olan yaşam süresini bir miktar uzatmaktadır veya destekleyici olmaktadır.
Serviksin anatomik pozisyonu nedeniyle tarama programlarının kolay uygulanabildiği ve erken dönem tedavide daha az riskli operasyonların uygulanabildiği bir hastalıktır. Tüm kanserlerde olduğu gibi, tanı sırasında hastalığın evresi ne kadar erken olursa, tedavinin sağlayacağı küratif etkinlik o kadar fazla olacaktır. Bu bölümde erken ve ileri evre serviks kanserlerinin günümüzdeki cerrahi tedavi seçenekleri ele alınacaktır.
Tedavi Seçenekleri
Serviks (rahim ağzı) kanseri tanısı konulduğunda sorulması gereken ilk soru “Bu hastaya en uygun tedavi yaklaşımı ne olmalıdır?” sorusudur.
Tedavi şeklini belirleyici etkenler:
Kesin tanı (Gerekirse patolojik tanının tekrar gözden geçirilmesi)
Yaş
Çocuk isteği
Genel sağlık durumu (Performans)
Tümörle ilgili faktörler (tümörün yaygınlığı, invazyonun (yayılım) derinlik ve genişliği, lenf nodu(dışarıdan giren mikroorganizmalarla veya içerden yayılan kötü huylu hücrelerle vücudun savaştığı veya direnç gösterdiği beze) durumu, lenfovasküler invazyon (lenf nodu ve damara yayılım), histolojik tip, tümör çapı ve hacmi, yayılım şekli)
Serviks kanserinin kesin doku tanısı konulduğunda, aşağıdaki incelemelerden gerekli görülenler yapılmalı ve FIGO klinik evreleme sistemine göre evrelenmelidir:
Tam fizik muayene ve pelvik muayene
Genel anestezi altında muayene
Radyolojik incelemeler (PA-Akciğer grafisi, IVP,lenfanjiyografi, kemik grafileri, BT,MR…) *BT, MR gibi testler klinik hastalığın FIGO evresini etkilemezler, evreleme klinik olarak yapılmaktadır.
Endoskopik incelemeler (sistoskopi, rektosigmoidoskopi)
Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
Diğer testler
Serviks kanserinin uygun şekilde evrelemesini yapabilmek için yayılım paterni bilinmelidir:
Komşu yapılara direkt yayılım
Lenfatik yayılım (pelvik, common iliak, paraaortik, nadiren supraklavikuler)
Hematojen yayılım (ileri evrelerde izole organ metastazları)
Serviks kanserindeki tedavi seçenekleri aşağıda sıralanmıştır. Yukarıda belirtilen, hastaya ve tümöre ait faktörlerin ışığında bu tedavi seçeneklerinden biri seçilir:
Primer Cerrahi
Primer Kemoradyoterapi
Kombine tedavi
Destek tedavi
Serviks kanserini ikiye ayırmak tedavi seçeneğimizde önemli bir kolaylık sağlayacaktır.
Erken evre serviks kanseri ( birincil cerrahi tedavinin uygun olduğu hasta grubu)
İleri evre serviks kanseri ( birincil kemorayoterapi, cerrahi veya destek tedavilerinin uygun olduğu hasta grubu
Erken Evre Serviks Kanserlerinde Cerrahi Tedavi
Hangi grup hastayı içermektedir?
Primer cerrahi tedavi, FIGO evre IA, IB1 ve IIA serviks kanserlerinde ilk seçenektir. IB2 ve diğer bulky( büyük) tümörlerde cerrahi yerine kemoradyasyon tercih edilebilir. Bu hastalarda primer cerrahi tedavi yapılırsa, adjuvan tedavi (radyoterapi + konkomitan haftalık cisplatin) verilmelidir.
Hangi tip cerrahi uygulanmalıdır?
Evre IA1’de lenfovasküler invazyon yok ise yani patologların baktığı preparatta dokunun içindeki damara lenf kanallarına yayılım yok ise , konizasyon (cerrahi sınırlarda tümör bulunmamalı) veya basit ekstrafasiyal histerektomi tedavide yeterlidir. IA1’de Lenfovasküler invazyon var ise veya olgu evre IA2 veya üzerindeyse radikal histerektomi (olguya göre radikal trakelektomi) ve pelvik/paraaortik lenf nodlarının çıkarılması gerekliliği vardır.
Konizasyon
Konizasyon, serviks kanserinde hem tanısal amaçlı yapılmakta, hem de çocuk arzusu olan, evre IA1 mikroinvazif serviks kanserli olgularda gerekli şartlar sağlanmışsa, lenfovasküler invazyon (lenf nodu ve damara yayılım) yok, cerrahi sınırlar temiz ise tedavi edici olmaktadır. Soğuk konizasyon cerrahi sınırların net olarak değerlendirilebilmesinde LEEP’e tercih edilmektedir (LEEP’te koterizasyon artefaktı oluşur). Evre IA1 hastalarda, lenfovasküler invazyon (LVSI) yok ise, lenf nodu metastazı( yayılımı) riski %1’in altında olduğundan, bu hastalarda lenf nodu diseksiyonu önerilmemektedir.
Ne gibi cerrahi seçenekler vardır?
Ekstrafasiyal (Tip I) Histerektomi
Fertilitesini tamamlamış ( yani çocuk isteği olmayan veya menopoza giren hastalar) daha ileri yaştaki evre IA1 hastalarda lenfovasküler invazyon (lenf nodu ve damara yayılım) yoksa, basit ekstrafasiyal histerektomi tedavi için uygun seçenektir. Bu hastalarda da aynı şekilde lenf nodu metastazı ihtimali çok düşük olduğundan pelvik lenf nodu diseksiyonu gerekli değildir. Lenfovasküler invazyon olan evre 1A1 ve tüm evre 1A2 hastalarda ise önerilen tedavi, modifiye radikal (tip II) histerektomi ve pelvik lenf nodu diseksiyonudur .
Peki ilerde eğer çocuk istiyorsam ne yapılmalı?
Radikal Trakelektomi
FIGO evre IA2 ve IB1 hastalarda, fertiliteyi koruma arzusu varsa, radikal trakelektomi özellikle son yıllarda popülerlik kazanan bir yaklaşım halini almıştır. Bu operasyon vajinal veya abdominal yoldan yapılabilmektedir. Burada amaç, kanseröz serviksle birlikte parametriyal doku (Serviks çevre dokusu) ve vajenin bir kısmının çıkarılmasıdır. Trakelektomiye ek olarak, operasyonda lenf nodu diseksiyonu ve servikal serklaj da yapılmaktadır. Radikal trakelektomi için ideal hasta grubu, öncelikle fertilite arzusu olan, tümör boyutunun 2 cm’den küçük olduğu, lenfovasküler invazyon bulunmayan, lenfatik metastaz olmayan hasta grubudur. Bu operasyon sonrasında başarılı gebelik sonuçları bildiren çalışmalar yayınlanmıştır.
Radikal trakelektomi, Başkent üniversitesi Ankara hastanesinde başarı ile yapılmaktadır.
Peki çocuk istemiyorum ve hastalığımda yetersiz cerrahi risk teşkil ediyorsa ne yapılmalı?
Radikal Histerektomi
İlk radikal abdominal histerektomi, Clark tarafından 1895 yılında uygulanmıştır. 1912’de Wertheim tarafından bildirilen 500 vakalık bir radikal histerektomi serisinde, 5 yıllık sağkalım %70 iken cerrahi mortalitenin (ölüm) %19 oluşu bu operasyonun o zamanlar yaygınlaşmasını önlemiştir. Günümüzde sağlık hizmetlerindeki iyileşme ve yeni bilgiler ışığında mortalite çok düşük bir değere inmiştir. Radikal histerektomi uterusla (rahim) beraber uterus çevre dokusunun ve vajenin 2-3 cmlik üst kısmının çıkarılmasını ifade eder.
Pelvik – Paraaortik Lenf Nodu Diseksiyonu
Serviks kanserinin lenfatik yayılım paterninin anlaşılmasıyla birlikte, önceden alışılagelen, sadece büyük “bulky” lenf nodlarının çıkarılması terk edilmiş, subklinik mikroskopik metastazların da farkedilmesine olanak tanıyan tam bir pelvik±paraaortik lenf nodu çıkarılması dünyada kabul edilmiştir. Pelvik lenf nodu diseksiyonunun yanı sıra paraaortik bölgedeki lenf nodları da mutlaka operasyonda değerlendirilmeli, gerekirse disseke edilmelidir. Erken evre serviks kanserinde primer cerrahi bir yaklaşım uygulandığında, hem lenf nodu metastazlarının eksizyonu sağlanarak prognoza katkı sağlanmakta, hem de klinik evrelemenin de ötesinde lenf nodu metastaz bölgeleri de radyoterapi ışınlama alanına alınabilmektedir. Ayrıca adjuvan kemoradyasyon alacak hastaların erken menopoza girmemesi için overleri (yumurtalıkları) radyasyon sahasından başka bir yere transfer edilebilinmektedir.
Yukarda bahsedilen FİGO evrelemesi ne demektir?
Uzun adı International Federation of Gynecology and Obstetrics olan bir evreleme sistemidir.
TABLO 1( FİGO evrelemesi)
Evre I
sadece servikse sınırlı
1A1
Derinliği en fazla 3 mm, genişliği 7 mm olan lezyonlar
1A2
Derinliği 3 mm den büyük 5 mm den küçük, genişliği 7 mm olan lezyon
1B1
4 cm altındaki lezyonlar
1B2
4 cm üstündeki lezyonlar
Evre II
uterusa ve vajenin 2/3 kısmına invaze lezyon
IIA
parametrium invazyonu yok
IIB
parametrium invazyonu var
evreIII
tümör pelvise duvarına yayılmış, vagen 1/3 kısmına yayılmış, hidronefroz yada nonfonksiyone böbrek yapmıştır.
IIIA
vagenin 1/3 alt kısmına yayılmış
IIIB
pelvik duvara yayılmış veya hidronefroz yapmıştır
Evre IV
uzak metastaz yada mesane veya rektum invazyonu olması
IVA
rektum yada mesaneye invaze olması
IVB
uzak metastaz olması
Evrelere Göre Tedavi
Evre IA1 (Mikroinvazif Kanser; < 3mm invazyon)
Mikroinvazif ne demek?
Mikroinvazif kanser tanımlaması, ilk olarak 1947 yılında Mestwerdt tarafından yapılmıştır. SGO tarafından 1974 yılında yapılan tanımlamada, serviks kanserli olgularda 3 mm’in altında stromal invazyon olması ve lenfovasküler stromal invazyon bulunmaması, FIGO tarafından son olarak 1994’te yapılan tanımlamada ise evre IA1, 3 mm’den az stromal invazyon ve 7 mm’den az horizontal yayılım olması (LVSI FIGO’da yoktur) mikroinvazif kanser olarak tanımlanmıştır. Mikroinvazif skuamoz hücreli karsinomlu hastalarda lenf nodu metastazı %1’in altındadır. Tanısı ancak histerektomi veya konizasyon materyalinde mikroskopik olarak konulabilir (Sadece punch biyopsi, tam bir değerlendirme için yeterli değildir)(Şekil 4). Mikroinvazif skuamoz hücreli kanserli olgularda lenfovasküler invazyon yoksa, tedavi seçenekleri aşağıdaki gibidir (Şekil 5):
Konizasyon: Genç, fertilite arzusu olan hastalarda (Bu hastalarda cerrahi sınırlarda tümör bulunmamalıdır. Cerrahi sınırların net değerlendirilebilmesi için LEEP’ten ziyade konizasyon tercih edilir.)
Basit histerektomi : Fertilite arzusu olmayan, ileri yaşlı hasta grubunda tercih edilir
Yukarıdaki şekillerde tedavi edildiğinde, 5 yıllık sağkalım %99, rekürrens %1’in altındadır. Eğer LVSI mevcutsa, modifiye radikal (Tip II) veya radikal (tip-III) histerektomi + lenf nodu diseksiyonu önerilmektedir.
Mikroinvazif adenokarsinomların tedavisi bugün için tartışmalı olmakla birlikte, genel olarak skuamoz hücreli karsinomla aynı tedavi seçenekleri önerilmektedir. Buradaki en önemli nokta, mikroinvazif adenokanser tanısının alanında tecrübeli bir patolog tarafından doğru olarak konulması gerekliliğidir.
Evre IA2 (3-5 mm invazyon)
FIGO evre IA2 veya küçük(mikroskopik) IB1’lerde, lenf nodu metastaz riski %2-8 arasında olduğundan, pelvik lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır. Paraaortik lenf nodu metastazı ihtimali düşüktür ancak paraaortik bölge intraoperatif olarak değerlendirilmelidir. Preoperatif olarak PET inceleme, tomografide paraaortik bölgede şüpheli metastatik lenf nodu varsa veya intraoperatif frozen incelemede metastaz bildirilirse, paraaortik lenf nodu diseksiyonu mutlaka yapılmalıdır. Tip II radikal histerektomi (fertilite arzusu varsa radikal trakelektomi) ve eklenen lenf nodu diseksiyonu, bu hastalarda önerilen tedavi yaklaşımıdır.
Evre IB1-IIA
Makroskopik IB1 ve IIA hastalarda yapılması gereken, tip III radikal histerektomi ve pelvik – paraaortik lenf nodu diseksiyonudur. Hastanın yaşına veya eşlik eden patolojilerin olup olmamasına göre bilateral salpingo-ooferektomi operasyona eklenebilir. Genç hastalarda overler transpoze edilebilir. Evre IB1 olgularda, fertilitenin korunmak istendiği hasta grubunda, tümör çapı 2 cm’in altındaysa ve lenfovasküler invazyon yok ise radikal trakelektomi uygulanabilir. Bu evrelerde primer kemoradyasyon da benzer sağkalım sonuçları vermektedir. Ancak özellikle genç hastalarda radyoterapinin getireceği olumsuzluklar sebebiyle mümkün olduğunca cerrahiye öncelik vermek uygun olacaktır. Ayrıca genç hastalarda cerrahi sırasındaki over transpozisyonu sayesinde, overler radyasyon etkisinden korunabilir. Postoperatif patolojik değerlendirmede orta veya yüksek riskli hasta grubuna adjuvan kemoradyasyon tedavisi verilmelidir. Evre IB2 ve diğer bulky (büyük) tümörlerde cerrahi tedavi veya kemoradyasyon duruma göre tercih edilir. Bu olgularda cerrahi evreleme sonrasında adjuvan olarak radyoterapiye konkomitan olarak haftalık Cisplatin uygulanmaktadır.
Sentinel lenf nodu ne demek? Bunun sayesinde daha az mı ameliyatta kalacağım? Peki ne kadar güvenilir?
Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi
Sentinel lenf nodu biyopsisi, tümör hücrelerinin diğer lenf nodlarına ilerlemeden önce bir veya birkaç lenf noduna metastaz yapması prensibine dayanan bir girişimdir. Sentinel lenf nodunun (SLN) belirlenebilmesi için peritümöral alana radyoaktif işaretli madde (örn; teknesyum-99 radyokolloid) ve boya (örn; lymphazurin) verilmekte, SLN frozen (intraoperatif) incelemesinde metastaz yoksa daha geniş lenfatik diseksiyona gerek kalmamaktadır. SLN örneklemesinin avantajları arasında, operatif sürenin kısaltılması, lenf nodu diseksiyonuna bağlı morbiditenin minimalize edilmesi, ultrastaging ile mikrometastazların tespit edilmesi, ayrıca alternatif lenfatik akış yollarının belirlenmesi sayılabilir. Halen erken evre serviks kanserinde SLN biyopsisinin klinik değerini araştıran çalışmalar yürütülmektedir.
Doktorum başka bir nedenle beni ameliyat etti ve nihai patoloji sonucunda rahim ağzı kanseri çıktı. Tekrar mı ameliyat olmam gerekiyor?
Basit Histerektomi Sonrası Saptanan İnvazif Serviks Kanserinde Tedavi
Herhangi bir nedenle yapılacak basit histerektomiler öncesinde Pap smear ile serviks mutlaka değerlendirilmelidir. Pap-smear’de kanser saptanmayan ancak histerektomi spesimeninde invazif serviks kanseri raporlanan hasta grubundaki tedavi seçenekleri Şekil 1’de özetlenmiştir. Mikroinvazif kanser tespit edilen vakalarda LVSI yok ise tedavi yeterlidir. Belirgin parametriyal tutulumu olmayan, performans durumu cerrahi tedaviye müsaade eden hastalarda radikal parametrektomi, proksimal vajinektomi ve pelvik±paraaortik lenf nodu diseksiyonu önerilmektedir. Bu tedavi özellikle TAH yapılan genç hastalarda over fonksiyonunu korumak yönünden daha faydalı olan seçenektir. Yaygın parametriyal infiltrasyon gösteren olgularda veya performans durumu radikal cerrahiye olanak sağlamayan hastalarda ise radyoterapi ve konkomitan kemoterapi tercih edilmelidir. Bu hastalarda görüntüleme yöntemleri ile paraaortik bölge lenfadenopatiler açısından değerlendirilmeli ve gerekirse paraaortik ışınlama da yapılmalıdır.
Hamileyken rahim ağzı kanseri olduğumu öğrenirsem ne yapmalıyım peki?
Gebelik Sırasında Saptanan Serviks Kanserinde Tedavi
Tüm serviks kanseri olgularının %1-3’ü gebelikte tanı almaktadır. Hastaların çoğu erken evrede tanı almaktadır. Gebelikte rutin olarak yapılan Pap-smear testi bu anlamda fayda sağlamaktadır. Tanıda kolposkopik biyopsi ve konizasyon kullanılır. Konizasyon için en uygun zaman ikinci trimesterdir. Tanı konulduğunda FIGO evrelemesi yapılmalıdır. Mikroskopik vakalar dışındaki tüm hastalarda karın korunarak PA akciğer grafisi ile akciğer metastazı ekarte edilmelidir. Evre IA ve küçük IB (<1cm)’den ileri vakalarda USG ve MR ile üriner sistem olası üreter invazyonu ve hidronefroz (evre IIIB) yönünden değerlendirilmelidir. Gerek görülürse abdominopelvik MR ile hastalığın evresi hakkında değerli bilgiler elde edilebilir. Preinvazif hastalık durumunda ve evre IA1’de normal doğum ve sonrasında değerlendirmeye göre uygun tedavi planlanır. Preinvazif hastalığın gebelikte invazif hastalığa progresyonu nadirdir. Evre IA2, IB ve IIA hastalık tanısı konulduğunda aile bilgilendirilmeli, gebeliğe devam etmenin veya sonlandırmanın risk ve faydaları açıklanmalıdır. Eğer fetal pulmoner matürite sağlanmışsa, hemen doğum ve definitif tedavi yapılmalıdır. Gerekirse antenatal glukokortikoidlerle pulmoner matürite sağlanabilir. Erken gebelik haftalarında, ailenin de isteğiyle gebelik sonlandırılarak tedavi yapılabilir. Eğer aile gebeliğe devam etmek isterse, pulmoner matürite sağlanır sağlanmaz definitif tedavi yapılmalıdır.
Doktorum tümörüm büyük ve yayılmış dedi. O zaman ne gibi tedavi seçeneklerim var?
İleri Evre Serviks Kanserlerinde Cerrahi Tedavi
İleri evre serviks kanserlerinde tedavi modaliteleri değişebilmektedir. Evre 1B2 ve IIA tümörlerde yani tümör boyutunun 4 cm’nin üzerinde olması durumunda;
kemoradyoterapi,
kemoradyoterapi takiben tip I histerektomi + pelvik/ paraaortik lenf nodu diseksiyonu,
radikal (tip III) histerektomi + pelvik/paraaortik lenf nodu diseksiyonu
veya neoadjuvan kemoterapiyi takiben tip III histerektomi pelvik/paraaortik lenf nodu diseksiyonu
Uygulanan tedavi modaliteleridir. Evre IIB,III ve IVA da uygulanan tedaviler;
Standart tedavi birincil kemoradyoterapi
Standart olmayan tedavi
oRadikal histerektomi
oNeoadjuvan kemoterapi
Takiben radikal histerektomi
Takiben tip I histerektomi
Evre IVB de tek tedavi seçeneği kemoterapidir.
İleri evre tümörlerde radyoterapinin duyarlılığını artırmaya yönelik klinik olarak pozitif lenf nodu çıkarılması yapılmaktadır. Lenf bezlerindeki tümörü yok etmek için gerekli olan radyasyon miktarı var olan tümör boyutu ile direkt ilişkilidir. Tümör içeren lenf bezlerinin ile radyasyon ile tümörün kontrol olasılığı artar.
Serviks kanserlerinde toplam % 30 civarında nüks gelişir. Serviks kanserinde tedavi hastanın performans durumu, rekürrens ve/veya metastaz lokalizasyonları ve boyutları, önceki tedavinin radyoterapi veya kemoterapi olmasına göre değişir. Ancak standart bir tedavi yaklaşımı bulunmamaktadır. Pelvik radyoterapi sonrası yine pelviste rekürrens gelişen hastaların hastaların büyük kısmı tekrar radyoterapi için uygun adaylar değildirler. Bu hastalarda tek küratif yaklaşım ekzenterasyondur ( geniş radikal eksizyon). Rekürrensin pelvise sınırlı olmadığı hastalarda ekzenterasyon operasyonlarının kürataif olması mümkün değildir.
Radikal cerrahi sonrasında pelvik lokal rekürrens olan hastalarda tedavi yaklaşımı yine pelvik ekzenterasyon olabildiği gibi daha önce kullanılmadığı için pelvik radyoterapi de uygulanabilir.
Pelvis dışı yayılımı olan hastalarda palyatif kemoterapi uygulanmaktadır.
Ekzenterasyon
Santral tümör tekrarlamalarının tedavisinde ve primer radyoterapiye cevap vermeyen persiste tümör olgularında tedavi seçeneği olarak ultraradikal cerrahiler kullanılır. Ekzenterasyon ultraradikal bir cerrahi girişimdir ve palyatif amaçlı yapılmamalıdır. Uzak metastaz olan olgularda ekzenteratif cerrahilerin yapılmamaktadır.
Pelvik ekzentarasyonda, varsa uterus ve ligamanları, vajina, adneksler, parametrium ve paravajianl doku çıkarılır. Posterior ekzentarasyonda ilave olarak kolonun rektosigmoid bölümü çıkarılır. Anterior ekzentarasyonda ise mesane ve distal üretra çıkarılır. Total ekzentarasyon anterior ve posterior yapılan cerrahi girişimlerin tamamanı kapsar.
Bu ameliyatların bende ne gibi istenmeyen yan etkisi olabilir?
Postoperatif komplikasyonlar
İdrarırımı yapabilecek miyim? Ameliyattan sonra sonda takılıyor. Mecbur mu ve ne kadar kalması gerekiyor?
Mesane nörojenik disfonkisyonu
Radikal histerektomi büyük oranda mesane ve üst üretrayı denerve (sinirlerle uyarılmasını bozar) eder ve daha geniş eksizyonlarda etkilenme daha fazla olmaktadır. Öte yandan, mesane disfonkiyonu yeterli şekilde yapılan santral diseksiyon ve komplet lenfadenektominin eşlik ettiği radikal histerektomilerde kaçınılmazdır. Çalışmalar mesanenin başlangıçta hipertonik (kasılmış) olabildiğini göstermiştir. Mesane kapasitesi azalır, bazal tonus artar ve rezidüel idrar miktarı artar. Çoğu hasta idrar yapmaya başlarken zorlanır ve mesane doluluk hissini kaybeder. Postoperatif en az 7 günlük transüretral kateterizasyon (sonda takılması) ve sonrasında miksiyon (idrar yapma) sonrasında rezidüel (artık) volüm kontrolü uygulanmaktadır. Postoperatif hasta aşırı distansiyon gelişmemesinin önemi açısından eğiltilmelidir.
Başka ne gibi bu ameliyatlara bağlı komplikasyonlar olabilir?
Fistül
Pelvik radyasyon uygulanmada önce mesane disfonksiyonu ve vezikovajianl fistüller nadir komplikasyonlardı. Üriner traktus fistüllerin yaklaşık üçte biri spontan iyileşir.
Üreter
1985 yılında radikal histerektomi tarafında tanımlandığında en ciddi komplikasyonun üreter hasarı olduğu belirtilmiştir. Terminal üreterin duvarının devaskülarizasyonun ve iskemik nekrozun bu operasyonun en ciddi komplikasyonu olduğu belirtilmiştir. Preoperatif radyoterapi alan hastalarda bu risk daha yüksek bulunmuştur. Bu komplikasyonu azaltmaya yönelik yeni cerrahi teknikler günümüze kadar uygulanmışsa da hala en önemli komplikasyonlarda biri olarak göze çarpmaktadır. Gal ve Bucshaum tarafından yapılan bir çalışmada radikal histerektomi sonrasında postoperatif yapılan görüntüleme teknikleri ile postoperatif 1 haftada geçici üretral dilatasyon olduğu saptanmıştır. Hastaların çoğunda altıncı haftada dilatasyonun gerilediği ve piyelogramların normale döndüğü izlenmiştir.
Retroperitoneal Alan
Radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi uygulanan hastaların bir kısmında dren uygulanmış olsada uygulanmamış olsada lenfokistler meydana gelebilmektedir. Lenfokistler bulundu yer ve büyüklüğü ile doğru orantılı olarak semptomatik veya asemptomatik olabilir. Genelde bulguyu operasyon sonrasındaki hafta verir ve çoğu zaman aynı tarafta sıtta , kalça ve uyluğa yayılan bir alt karın huzursuğulundan yakınırlar. Asemptomatik küçük kistler izlenebildiği gibi büyük semptomatik kistler aspirasyon yöntemi ile boşaltılabilinmektedirler.
Enfeksiyon
Profilaktik antibiyotik kullanımı postoperatif febril morbidite ve şiddetli enfeksiyon oranını önemli ölçüde azaltmıştır. Profilaktik antibiyotik kullanımı olmasına rağmen enfeksiyon geliştiğinde kültür alınır ve bakteri spesifik antibiyotik ile tedavi sağlanır.
Venöz Trombozis Ve Pulmoner Emboli
Radikal pelvik cerrahi uygulanan hastalar alt ekstremite venöz trombozis gelişmesi hakkında yüksek riskli hastalardır. Postoperatif koagülasyon değişiklikleri, ven duvarı travması, venöz staz bu tip cerrahilerin önemli bir komponentidir. Uzun süreli bir operasyonda alt ekstremite immobilizasyonu intraoperatif venöz stazı ve pıhtı formasyonundan sorumludur. Profilaktik olarak düşük doz heparin veya DMAH kullanımı ve postoperatif dönemde aralıklı baldır pnömotik kompresyonu bu komplikasyonun sıklığını azaltmıştır.
İntraoperatif Kanama
Cerrahın yeterli teknik deneyim ve dikkatli diseksiyonuna rağmen intraoperatif ani şiddetli kanama meydana gelebilmektedir. Böyle bir ihtimalden dolayı operasyon öncesi yeterli kan hazır bulundurulmalıdır. Kanama meydane geldiğinde yeterli görüş sağlanarak kanama alanı hemen komprese edilmeli ve hasta gerekli sıvı ve kan replasmanı ile stabil hale getirilmelidir.
Postoperatif Kanama
Bu durumu radikal pelvik cerrahinin nadir bir komplikasyonudur. Pelvisin kan desteğini sağlayan bütün damarların operasyon esnasında saptanması nedeniyle operasyon tamamlandığında kontrol alınamayan kanama olmadıkça sekonder kanama nadirdir. Seçilmiş bazı vakalarda invaziv radyolojik teknikler aracılığıyla selektif embolizasyon tekrar operasyonu önleyebilir.
Nöropati
Radikal histerektomiler sinir hasarı nadiren meydana gelir. En ciddi hasarlar femoral, obturator, siyatik, genitofemoral, ilioingiunal, iliohipogastrik, lateral femoral kutanöz ve puenta sinirlerde olur. Bununla birlikte çoğu sinir hasarı şiddetli ve kalıcı değildir. En sık obturatör sinir hasarı görülür ve bu sinirin görevi alt ekstremitenin adduksiyonu (içe doğru kapatma) güçleştirir.
Rektum
Daha nadir olmasına rağmen radikal histerektomi sonrası akut ve kronik rektal disfonksiyon ( işlevsizlik) oluşabilir. Zorlu defakasyon ve urge inkontinans ile karakterizedir..
Serviks kanseri ve diğer jinekolojik kanserlerde erken tanı kadar bir diğer önemli faktör cerrahın tecrübesidir. Jinekolojik kanser tanısı alan bir hasta ameliyat olmadan önce doktorunun bu konularda tecrübeli olup olmadığını mutlaka öğrenmelidir. Serviks kanseri cerrahisinde uygulanan radikal histerektomi her kadın doğum hekiminin uygulayamacağı bir ameliyat şeklidir ve sadece bu konuda eğitimli ve tecrübeli kişiler tarafından uygulanmalıdır.
GİRİŞ
Serviks ( rahim ağzı) kanseri erken dönemde saptandığı zaman küratif (tamamen) tedavinin mümkün olduğu önemli bir hastalıktır. Ancak tarama programlarındaki yaygınlaşmaya karşın, serviks kanseri özellikle halen gelişmekte olan ülkelerde ve ülkemizde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Tanı konulma anındaki hastalığın yayılımı tedaviyi önemli bir şekilde etkilemektedir. Erken dönem kanserlerde tedavi uygulandığı zaman hastanın yaşam süresinde çoğu zaman hiçbir kısalma izlenmiyorken, ileri evrelerde yani yayılımın olduğu zaman saptanan hastalarda tedavi çoğu zaman kısalmış olan yaşam süresini bir miktar uzatmaktadır veya destekleyici olmaktadır.
Serviksin anatomik pozisyonu nedeniyle tarama programlarının kolay uygulanabildiği ve erken dönem tedavide daha az riskli operasyonların uygulanabildiği bir hastalıktır. Tüm kanserlerde olduğu gibi, tanı sırasında hastalığın evresi ne kadar erken olursa, tedavinin sağlayacağı küratif etkinlik o kadar fazla olacaktır. Bu bölümde erken ve ileri evre serviks kanserlerinin günümüzdeki cerrahi tedavi seçenekleri ele alınacaktır.
Tedavi Seçenekleri
Serviks (rahim ağzı) kanseri tanısı konulduğunda sorulması gereken ilk soru “Bu hastaya en uygun tedavi yaklaşımı ne olmalıdır?” sorusudur.
Tedavi şeklini belirleyici etkenler:
Kesin tanı (Gerekirse patolojik tanının tekrar gözden geçirilmesi)
Yaş
Çocuk isteği
Genel sağlık durumu (Performans)
Tümörle ilgili faktörler (tümörün yaygınlığı, invazyonun (yayılım) derinlik ve genişliği, lenf nodu(dışarıdan giren mikroorganizmalarla veya içerden yayılan kötü huylu hücrelerle vücudun savaştığı veya direnç gösterdiği beze) durumu, lenfovasküler invazyon (lenf nodu ve damara yayılım), histolojik tip, tümör çapı ve hacmi, yayılım şekli)
Serviks kanserinin kesin doku tanısı konulduğunda, aşağıdaki incelemelerden gerekli görülenler yapılmalı ve FIGO klinik evreleme sistemine göre evrelenmelidir:
Tam fizik muayene ve pelvik muayene
Genel anestezi altında muayene
Radyolojik incelemeler (PA-Akciğer grafisi, IVP,lenfanjiyografi, kemik grafileri, BT,MR…) *BT, MR gibi testler klinik hastalığın FIGO evresini etkilemezler, evreleme klinik olarak yapılmaktadır.
Endoskopik incelemeler (sistoskopi, rektosigmoidoskopi)
Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
Diğer testler
Serviks kanserinin uygun şekilde evrelemesini yapabilmek için yayılım paterni bilinmelidir:
Komşu yapılara direkt yayılım
Lenfatik yayılım (pelvik, common iliak, paraaortik, nadiren supraklavikuler)
Hematojen yayılım (ileri evrelerde izole organ metastazları)
Serviks kanserindeki tedavi seçenekleri aşağıda sıralanmıştır. Yukarıda belirtilen, hastaya ve tümöre ait faktörlerin ışığında bu tedavi seçeneklerinden biri seçilir:
Primer Cerrahi
Primer Kemoradyoterapi
Kombine tedavi
Destek tedavi
Serviks kanserini ikiye ayırmak tedavi seçeneğimizde önemli bir kolaylık sağlayacaktır.
Erken evre serviks kanseri ( birincil cerrahi tedavinin uygun olduğu hasta grubu)
İleri evre serviks kanseri ( birincil kemorayoterapi, cerrahi veya destek tedavilerinin uygun olduğu hasta grubu
Erken Evre Serviks Kanserlerinde Cerrahi Tedavi
Hangi grup hastayı içermektedir?
Primer cerrahi tedavi, FIGO evre IA, IB1 ve IIA serviks kanserlerinde ilk seçenektir. IB2 ve diğer bulky( büyük) tümörlerde cerrahi yerine kemoradyasyon tercih edilebilir. Bu hastalarda primer cerrahi tedavi yapılırsa, adjuvan tedavi (radyoterapi + konkomitan haftalık cisplatin) verilmelidir.
Hangi tip cerrahi uygulanmalıdır?
Evre IA1’de lenfovasküler invazyon yok ise yani patologların baktığı preparatta dokunun içindeki damara lenf kanallarına yayılım yok ise , konizasyon (cerrahi sınırlarda tümör bulunmamalı) veya basit ekstrafasiyal histerektomi tedavide yeterlidir. IA1’de Lenfovasküler invazyon var ise veya olgu evre IA2 veya üzerindeyse radikal histerektomi (olguya göre radikal trakelektomi) ve pelvik/paraaortik lenf nodlarının çıkarılması gerekliliği vardır.
Konizasyon
Konizasyon, serviks kanserinde hem tanısal amaçlı yapılmakta, hem de çocuk arzusu olan, evre IA1 mikroinvazif serviks kanserli olgularda gerekli şartlar sağlanmışsa, lenfovasküler invazyon (lenf nodu ve damara yayılım) yok, cerrahi sınırlar temiz ise tedavi edici olmaktadır. Soğuk konizasyon cerrahi sınırların net olarak değerlendirilebilmesinde LEEP’e tercih edilmektedir (LEEP’te koterizasyon artefaktı oluşur). Evre IA1 hastalarda, lenfovasküler invazyon (LVSI) yok ise, lenf nodu metastazı( yayılımı) riski %1’in altında olduğundan, bu hastalarda lenf nodu diseksiyonu önerilmemektedir.
Ne gibi cerrahi seçenekler vardır?
Ekstrafasiyal (Tip I) Histerektomi
Fertilitesini tamamlamış ( yani çocuk isteği olmayan veya menopoza giren hastalar) daha ileri yaştaki evre IA1 hastalarda lenfovasküler invazyon (lenf nodu ve damara yayılım) yoksa, basit ekstrafasiyal histerektomi tedavi için uygun seçenektir. Bu hastalarda da aynı şekilde lenf nodu metastazı ihtimali çok düşük olduğundan pelvik lenf nodu diseksiyonu gerekli değildir. Lenfovasküler invazyon olan evre 1A1 ve tüm evre 1A2 hastalarda ise önerilen tedavi, modifiye radikal (tip II) histerektomi ve pelvik lenf nodu diseksiyonudur .
Peki ilerde eğer çocuk istiyorsam ne yapılmalı?
Radikal Trakelektomi
FIGO evre IA2 ve IB1 hastalarda, fertiliteyi koruma arzusu varsa, radikal trakelektomi özellikle son yıllarda popülerlik kazanan bir yaklaşım halini almıştır. Bu operasyon vajinal veya abdominal yoldan yapılabilmektedir. Burada amaç, kanseröz serviksle birlikte parametriyal doku (Serviks çevre dokusu) ve vajenin bir kısmının çıkarılmasıdır. Trakelektomiye ek olarak, operasyonda lenf nodu diseksiyonu ve servikal serklaj da yapılmaktadır. Radikal trakelektomi için ideal hasta grubu, öncelikle fertilite arzusu olan, tümör boyutunun 2 cm’den küçük olduğu, lenfovasküler invazyon bulunmayan, lenfatik metastaz olmayan hasta grubudur. Bu operasyon sonrasında başarılı gebelik sonuçları bildiren çalışmalar yayınlanmıştır.
Radikal trakelektomi, Başkent üniversitesi Ankara hastanesinde başarı ile yapılmaktadır.
Peki çocuk istemiyorum ve hastalığımda yetersiz cerrahi risk teşkil ediyorsa ne yapılmalı?
Radikal Histerektomi
İlk radikal abdominal histerektomi, Clark tarafından 1895 yılında uygulanmıştır. 1912’de Wertheim tarafından bildirilen 500 vakalık bir radikal histerektomi serisinde, 5 yıllık sağkalım %70 iken cerrahi mortalitenin (ölüm) %19 oluşu bu operasyonun o zamanlar yaygınlaşmasını önlemiştir. Günümüzde sağlık hizmetlerindeki iyileşme ve yeni bilgiler ışığında mortalite çok düşük bir değere inmiştir. Radikal histerektomi uterusla (rahim) beraber uterus çevre dokusunun ve vajenin 2-3 cmlik üst kısmının çıkarılmasını ifade eder.
Pelvik – Paraaortik Lenf Nodu Diseksiyonu
Serviks kanserinin lenfatik yayılım paterninin anlaşılmasıyla birlikte, önceden alışılagelen, sadece büyük “bulky” lenf nodlarının çıkarılması terk edilmiş, subklinik mikroskopik metastazların da farkedilmesine olanak tanıyan tam bir pelvik±paraaortik lenf nodu çıkarılması dünyada kabul edilmiştir. Pelvik lenf nodu diseksiyonunun yanı sıra paraaortik bölgedeki lenf nodları da mutlaka operasyonda değerlendirilmeli, gerekirse disseke edilmelidir. Erken evre serviks kanserinde primer cerrahi bir yaklaşım uygulandığında, hem lenf nodu metastazlarının eksizyonu sağlanarak prognoza katkı sağlanmakta, hem de klinik evrelemenin de ötesinde lenf nodu metastaz bölgeleri de radyoterapi ışınlama alanına alınabilmektedir. Ayrıca adjuvan kemoradyasyon alacak hastaların erken menopoza girmemesi için overleri (yumurtalıkları) radyasyon sahasından başka bir yere transfer edilebilinmektedir.
Yukarda bahsedilen FİGO evrelemesi ne demektir?
Uzun adı International Federation of Gynecology and Obstetrics olan bir evreleme sistemidir.
TABLO 1( FİGO evrelemesi)
Evre I
sadece servikse sınırlı
1A1
Derinliği en fazla 3 mm, genişliği 7 mm olan lezyonlar
1A2
Derinliği 3 mm den büyük 5 mm den küçük, genişliği 7 mm olan lezyon
1B1
4 cm altındaki lezyonlar
1B2
4 cm üstündeki lezyonlar
Evre II
uterusa ve vajenin 2/3 kısmına invaze lezyon
IIA
parametrium invazyonu yok
IIB
parametrium invazyonu var
evreIII
tümör pelvise duvarına yayılmış, vagen 1/3 kısmına yayılmış, hidronefroz yada nonfonksiyone böbrek yapmıştır.
IIIA
vagenin 1/3 alt kısmına yayılmış
IIIB
pelvik duvara yayılmış veya hidronefroz yapmıştır
Evre IV
uzak metastaz yada mesane veya rektum invazyonu olması
IVA
rektum yada mesaneye invaze olması
IVB
uzak metastaz olması
Evrelere Göre Tedavi
Evre IA1 (Mikroinvazif Kanser; < 3mm invazyon)
Mikroinvazif ne demek?
Mikroinvazif kanser tanımlaması, ilk olarak 1947 yılında Mestwerdt tarafından yapılmıştır. SGO tarafından 1974 yılında yapılan tanımlamada, serviks kanserli olgularda 3 mm’in altında stromal invazyon olması ve lenfovasküler stromal invazyon bulunmaması, FIGO tarafından son olarak 1994’te yapılan tanımlamada ise evre IA1, 3 mm’den az stromal invazyon ve 7 mm’den az horizontal yayılım olması (LVSI FIGO’da yoktur) mikroinvazif kanser olarak tanımlanmıştır. Mikroinvazif skuamoz hücreli karsinomlu hastalarda lenf nodu metastazı %1’in altındadır. Tanısı ancak histerektomi veya konizasyon materyalinde mikroskopik olarak konulabilir (Sadece punch biyopsi, tam bir değerlendirme için yeterli değildir)(Şekil 4). Mikroinvazif skuamoz hücreli kanserli olgularda lenfovasküler invazyon yoksa, tedavi seçenekleri aşağıdaki gibidir (Şekil 5):
Konizasyon: Genç, fertilite arzusu olan hastalarda (Bu hastalarda cerrahi sınırlarda tümör bulunmamalıdır. Cerrahi sınırların net değerlendirilebilmesi için LEEP’ten ziyade konizasyon tercih edilir.)
Basit histerektomi : Fertilite arzusu olmayan, ileri yaşlı hasta grubunda tercih edilir
Yukarıdaki şekillerde tedavi edildiğinde, 5 yıllık sağkalım %99, rekürrens %1’in altındadır. Eğer LVSI mevcutsa, modifiye radikal (Tip II) veya radikal (tip-III) histerektomi + lenf nodu diseksiyonu önerilmektedir.
Mikroinvazif adenokarsinomların tedavisi bugün için tartışmalı olmakla birlikte, genel olarak skuamoz hücreli karsinomla aynı tedavi seçenekleri önerilmektedir. Buradaki en önemli nokta, mikroinvazif adenokanser tanısının alanında tecrübeli bir patolog tarafından doğru olarak konulması gerekliliğidir.
Evre IA2 (3-5 mm invazyon)
FIGO evre IA2 veya küçük(mikroskopik) IB1’lerde, lenf nodu metastaz riski %2-8 arasında olduğundan, pelvik lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır. Paraaortik lenf nodu metastazı ihtimali düşüktür ancak paraaortik bölge intraoperatif olarak değerlendirilmelidir. Preoperatif olarak PET inceleme, tomografide paraaortik bölgede şüpheli metastatik lenf nodu varsa veya intraoperatif frozen incelemede metastaz bildirilirse, paraaortik lenf nodu diseksiyonu mutlaka yapılmalıdır. Tip II radikal histerektomi (fertilite arzusu varsa radikal trakelektomi) ve eklenen lenf nodu diseksiyonu, bu hastalarda önerilen tedavi yaklaşımıdır.
Evre IB1-IIA
Makroskopik IB1 ve IIA hastalarda yapılması gereken, tip III radikal histerektomi ve pelvik – paraaortik lenf nodu diseksiyonudur. Hastanın yaşına veya eşlik eden patolojilerin olup olmamasına göre bilateral salpingo-ooferektomi operasyona eklenebilir. Genç hastalarda overler transpoze edilebilir. Evre IB1 olgularda, fertilitenin korunmak istendiği hasta grubunda, tümör çapı 2 cm’in altındaysa ve lenfovasküler invazyon yok ise radikal trakelektomi uygulanabilir. Bu evrelerde primer kemoradyasyon da benzer sağkalım sonuçları vermektedir. Ancak özellikle genç hastalarda radyoterapinin getireceği olumsuzluklar sebebiyle mümkün olduğunca cerrahiye öncelik vermek uygun olacaktır. Ayrıca genç hastalarda cerrahi sırasındaki over transpozisyonu sayesinde, overler radyasyon etkisinden korunabilir. Postoperatif patolojik değerlendirmede orta veya yüksek riskli hasta grubuna adjuvan kemoradyasyon tedavisi verilmelidir. Evre IB2 ve diğer bulky (büyük) tümörlerde cerrahi tedavi veya kemoradyasyon duruma göre tercih edilir. Bu olgularda cerrahi evreleme sonrasında adjuvan olarak radyoterapiye konkomitan olarak haftalık Cisplatin uygulanmaktadır.
Sentinel lenf nodu ne demek? Bunun sayesinde daha az mı ameliyatta kalacağım? Peki ne kadar güvenilir?
Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi
Sentinel lenf nodu biyopsisi, tümör hücrelerinin diğer lenf nodlarına ilerlemeden önce bir veya birkaç lenf noduna metastaz yapması prensibine dayanan bir girişimdir. Sentinel lenf nodunun (SLN) belirlenebilmesi için peritümöral alana radyoaktif işaretli madde (örn; teknesyum-99 radyokolloid) ve boya (örn; lymphazurin) verilmekte, SLN frozen (intraoperatif) incelemesinde metastaz yoksa daha geniş lenfatik diseksiyona gerek kalmamaktadır. SLN örneklemesinin avantajları arasında, operatif sürenin kısaltılması, lenf nodu diseksiyonuna bağlı morbiditenin minimalize edilmesi, ultrastaging ile mikrometastazların tespit edilmesi, ayrıca alternatif lenfatik akış yollarının belirlenmesi sayılabilir. Halen erken evre serviks kanserinde SLN biyopsisinin klinik değerini araştıran çalışmalar yürütülmektedir.
Doktorum başka bir nedenle beni ameliyat etti ve nihai patoloji sonucunda rahim ağzı kanseri çıktı. Tekrar mı ameliyat olmam gerekiyor?
Basit Histerektomi Sonrası Saptanan İnvazif Serviks Kanserinde Tedavi
Herhangi bir nedenle yapılacak basit histerektomiler öncesinde Pap smear ile serviks mutlaka değerlendirilmelidir. Pap-smear’de kanser saptanmayan ancak histerektomi spesimeninde invazif serviks kanseri raporlanan hasta grubundaki tedavi seçenekleri Şekil 1’de özetlenmiştir. Mikroinvazif kanser tespit edilen vakalarda LVSI yok ise tedavi yeterlidir. Belirgin parametriyal tutulumu olmayan, performans durumu cerrahi tedaviye müsaade eden hastalarda radikal parametrektomi, proksimal vajinektomi ve pelvik±paraaortik lenf nodu diseksiyonu önerilmektedir. Bu tedavi özellikle TAH yapılan genç hastalarda over fonksiyonunu korumak yönünden daha faydalı olan seçenektir. Yaygın parametriyal infiltrasyon gösteren olgularda veya performans durumu radikal cerrahiye olanak sağlamayan hastalarda ise radyoterapi ve konkomitan kemoterapi tercih edilmelidir. Bu hastalarda görüntüleme yöntemleri ile paraaortik bölge lenfadenopatiler açısından değerlendirilmeli ve gerekirse paraaortik ışınlama da yapılmalıdır.
Hamileyken rahim ağzı kanseri olduğumu öğrenirsem ne yapmalıyım peki?
Gebelik Sırasında Saptanan Serviks Kanserinde Tedavi
Tüm serviks kanseri olgularının %1-3’ü gebelikte tanı almaktadır. Hastaların çoğu erken evrede tanı almaktadır. Gebelikte rutin olarak yapılan Pap-smear testi bu anlamda fayda sağlamaktadır. Tanıda kolposkopik biyopsi ve konizasyon kullanılır. Konizasyon için en uygun zaman ikinci trimesterdir. Tanı konulduğunda FIGO evrelemesi yapılmalıdır. Mikroskopik vakalar dışındaki tüm hastalarda karın korunarak PA akciğer grafisi ile akciğer metastazı ekarte edilmelidir. Evre IA ve küçük IB (<1cm)’den ileri vakalarda USG ve MR ile üriner sistem olası üreter invazyonu ve hidronefroz (evre IIIB) yönünden değerlendirilmelidir. Gerek görülürse abdominopelvik MR ile hastalığın evresi hakkında değerli bilgiler elde edilebilir. Preinvazif hastalık durumunda ve evre IA1’de normal doğum ve sonrasında değerlendirmeye göre uygun tedavi planlanır. Preinvazif hastalığın gebelikte invazif hastalığa progresyonu nadirdir. Evre IA2, IB ve IIA hastalık tanısı konulduğunda aile bilgilendirilmeli, gebeliğe devam etmenin veya sonlandırmanın risk ve faydaları açıklanmalıdır. Eğer fetal pulmoner matürite sağlanmışsa, hemen doğum ve definitif tedavi yapılmalıdır. Gerekirse antenatal glukokortikoidlerle pulmoner matürite sağlanabilir. Erken gebelik haftalarında, ailenin de isteğiyle gebelik sonlandırılarak tedavi yapılabilir. Eğer aile gebeliğe devam etmek isterse, pulmoner matürite sağlanır sağlanmaz definitif tedavi yapılmalıdır.
Doktorum tümörüm büyük ve yayılmış dedi. O zaman ne gibi tedavi seçeneklerim var?
İleri Evre Serviks Kanserlerinde Cerrahi Tedavi
İleri evre serviks kanserlerinde tedavi modaliteleri değişebilmektedir. Evre 1B2 ve IIA tümörlerde yani tümör boyutunun 4 cm’nin üzerinde olması durumunda;
kemoradyoterapi,
kemoradyoterapi takiben tip I histerektomi + pelvik/ paraaortik lenf nodu diseksiyonu,
radikal (tip III) histerektomi + pelvik/paraaortik lenf nodu diseksiyonu
veya neoadjuvan kemoterapiyi takiben tip III histerektomi pelvik/paraaortik lenf nodu diseksiyonu
Uygulanan tedavi modaliteleridir. Evre IIB,III ve IVA da uygulanan tedaviler;
Standart tedavi birincil kemoradyoterapi
Standart olmayan tedavi
oRadikal histerektomi
oNeoadjuvan kemoterapi
Takiben radikal histerektomi
Takiben tip I histerektomi
Evre IVB de tek tedavi seçeneği kemoterapidir.
İleri evre tümörlerde radyoterapinin duyarlılığını artırmaya yönelik klinik olarak pozitif lenf nodu çıkarılması yapılmaktadır. Lenf bezlerindeki tümörü yok etmek için gerekli olan radyasyon miktarı var olan tümör boyutu ile direkt ilişkilidir. Tümör içeren lenf bezlerinin ile radyasyon ile tümörün kontrol olasılığı artar.
Serviks kanserlerinde toplam % 30 civarında nüks gelişir. Serviks kanserinde tedavi hastanın performans durumu, rekürrens ve/veya metastaz lokalizasyonları ve boyutları, önceki tedavinin radyoterapi veya kemoterapi olmasına göre değişir. Ancak standart bir tedavi yaklaşımı bulunmamaktadır. Pelvik radyoterapi sonrası yine pelviste rekürrens gelişen hastaların hastaların büyük kısmı tekrar radyoterapi için uygun adaylar değildirler. Bu hastalarda tek küratif yaklaşım ekzenterasyondur ( geniş radikal eksizyon). Rekürrensin pelvise sınırlı olmadığı hastalarda ekzenterasyon operasyonlarının kürataif olması mümkün değildir.
Radikal cerrahi sonrasında pelvik lokal rekürrens olan hastalarda tedavi yaklaşımı yine pelvik ekzenterasyon olabildiği gibi daha önce kullanılmadığı için pelvik radyoterapi de uygulanabilir.
Pelvis dışı yayılımı olan hastalarda palyatif kemoterapi uygulanmaktadır.
Ekzenterasyon
Santral tümör tekrarlamalarının tedavisinde ve primer radyoterapiye cevap vermeyen persiste tümör olgularında tedavi seçeneği olarak ultraradikal cerrahiler kullanılır. Ekzenterasyon ultraradikal bir cerrahi girişimdir ve palyatif amaçlı yapılmamalıdır. Uzak metastaz olan olgularda ekzenteratif cerrahilerin yapılmamaktadır.
Pelvik ekzentarasyonda, varsa uterus ve ligamanları, vajina, adneksler, parametrium ve paravajianl doku çıkarılır. Posterior ekzentarasyonda ilave olarak kolonun rektosigmoid bölümü çıkarılır. Anterior ekzentarasyonda ise mesane ve distal üretra çıkarılır. Total ekzentarasyon anterior ve posterior yapılan cerrahi girişimlerin tamamanı kapsar.
Bu ameliyatların bende ne gibi istenmeyen yan etkisi olabilir?
Postoperatif komplikasyonlar
İdrarırımı yapabilecek miyim? Ameliyattan sonra sonda takılıyor. Mecbur mu ve ne kadar kalması gerekiyor?
Mesane nörojenik disfonkisyonu
Radikal histerektomi büyük oranda mesane ve üst üretrayı denerve (sinirlerle uyarılmasını bozar) eder ve daha geniş eksizyonlarda etkilenme daha fazla olmaktadır. Öte yandan, mesane disfonkiyonu yeterli şekilde yapılan santral diseksiyon ve komplet lenfadenektominin eşlik ettiği radikal histerektomilerde kaçınılmazdır. Çalışmalar mesanenin başlangıçta hipertonik (kasılmış) olabildiğini göstermiştir. Mesane kapasitesi azalır, bazal tonus artar ve rezidüel idrar miktarı artar. Çoğu hasta idrar yapmaya başlarken zorlanır ve mesane doluluk hissini kaybeder. Postoperatif en az 7 günlük transüretral kateterizasyon (sonda takılması) ve sonrasında miksiyon (idrar yapma) sonrasında rezidüel (artık) volüm kontrolü uygulanmaktadır. Postoperatif hasta aşırı distansiyon gelişmemesinin önemi açısından eğiltilmelidir.
Başka ne gibi bu ameliyatlara bağlı komplikasyonlar olabilir?
Fistül
Pelvik radyasyon uygulanmada önce mesane disfonksiyonu ve vezikovajianl fistüller nadir komplikasyonlardı. Üriner traktus fistüllerin yaklaşık üçte biri spontan iyileşir.
Üreter
1985 yılında radikal histerektomi tarafında tanımlandığında en ciddi komplikasyonun üreter hasarı olduğu belirtilmiştir. Terminal üreterin duvarının devaskülarizasyonun ve iskemik nekrozun bu operasyonun en ciddi komplikasyonu olduğu belirtilmiştir. Preoperatif radyoterapi alan hastalarda bu risk daha yüksek bulunmuştur. Bu komplikasyonu azaltmaya yönelik yeni cerrahi teknikler günümüze kadar uygulanmışsa da hala en önemli komplikasyonlarda biri olarak göze çarpmaktadır. Gal ve Bucshaum tarafından yapılan bir çalışmada radikal histerektomi sonrasında postoperatif yapılan görüntüleme teknikleri ile postoperatif 1 haftada geçici üretral dilatasyon olduğu saptanmıştır. Hastaların çoğunda altıncı haftada dilatasyonun gerilediği ve piyelogramların normale döndüğü izlenmiştir.
Retroperitoneal Alan
Radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi uygulanan hastaların bir kısmında dren uygulanmış olsada uygulanmamış olsada lenfokistler meydana gelebilmektedir. Lenfokistler bulundu yer ve büyüklüğü ile doğru orantılı olarak semptomatik veya asemptomatik olabilir. Genelde bulguyu operasyon sonrasındaki hafta verir ve çoğu zaman aynı tarafta sıtta , kalça ve uyluğa yayılan bir alt karın huzursuğulundan yakınırlar. Asemptomatik küçük kistler izlenebildiği gibi büyük semptomatik kistler aspirasyon yöntemi ile boşaltılabilinmektedirler.
Enfeksiyon
Profilaktik antibiyotik kullanımı postoperatif febril morbidite ve şiddetli enfeksiyon oranını önemli ölçüde azaltmıştır. Profilaktik antibiyotik kullanımı olmasına rağmen enfeksiyon geliştiğinde kültür alınır ve bakteri spesifik antibiyotik ile tedavi sağlanır.
Venöz Trombozis Ve Pulmoner Emboli
Radikal pelvik cerrahi uygulanan hastalar alt ekstremite venöz trombozis gelişmesi hakkında yüksek riskli hastalardır. Postoperatif koagülasyon değişiklikleri, ven duvarı travması, venöz staz bu tip cerrahilerin önemli bir komponentidir. Uzun süreli bir operasyonda alt ekstremite immobilizasyonu intraoperatif venöz stazı ve pıhtı formasyonundan sorumludur. Profilaktik olarak düşük doz heparin veya DMAH kullanımı ve postoperatif dönemde aralıklı baldır pnömotik kompresyonu bu komplikasyonun sıklığını azaltmıştır.
İntraoperatif Kanama
Cerrahın yeterli teknik deneyim ve dikkatli diseksiyonuna rağmen intraoperatif ani şiddetli kanama meydana gelebilmektedir. Böyle bir ihtimalden dolayı operasyon öncesi yeterli kan hazır bulundurulmalıdır. Kanama meydane geldiğinde yeterli görüş sağlanarak kanama alanı hemen komprese edilmeli ve hasta gerekli sıvı ve kan replasmanı ile stabil hale getirilmelidir.
Postoperatif Kanama
Bu durumu radikal pelvik cerrahinin nadir bir komplikasyonudur. Pelvisin kan desteğini sağlayan bütün damarların operasyon esnasında saptanması nedeniyle operasyon tamamlandığında kontrol alınamayan kanama olmadıkça sekonder kanama nadirdir. Seçilmiş bazı vakalarda invaziv radyolojik teknikler aracılığıyla selektif embolizasyon tekrar operasyonu önleyebilir.
Nöropati
Radikal histerektomiler sinir hasarı nadiren meydana gelir. En ciddi hasarlar femoral, obturator, siyatik, genitofemoral, ilioingiunal, iliohipogastrik, lateral femoral kutanöz ve puenta sinirlerde olur. Bununla birlikte çoğu sinir hasarı şiddetli ve kalıcı değildir. En sık obturatör sinir hasarı görülür ve bu sinirin görevi alt ekstremitenin adduksiyonu (içe doğru kapatma) güçleştirir.
Rektum
Daha nadir olmasına rağmen radikal histerektomi sonrası akut ve kronik rektal disfonksiyon ( işlevsizlik) oluşabilir. Zorlu defakasyon ve urge inkontinans ile karakterizedir..
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Serviks (Rahim Ağzı ) Kanserinde Tedavi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Doç.Op.Dr.Polat DURSUN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Doç.Op.Dr.Polat DURSUN'un izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
Beğenin 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
serviks kanseri, rahim ağzı kanseri, radikal histerektomi, trakelektomi, fertilite koruma, konizasyon, leep, serviks kanserinde kemoterapi, serviks kanserinde kemoradyoterapi, serviks kanserinde laparoskopi, rahim kanseri, uterus kanseri, histerektomi, radikal trakelektomi, sentinel lenf nodu biyopsisi
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
