2007'den Bugüne 83,144 Tavsiye, 26,211 Uzman ve 18,446 Bilimsel Makale
Site İçi Arama
Yeni Tavsiye Ekleyin!




.
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Hpv (Human Papillomavirus), Servikal Smear (Pap Test) ve Kolposkopi
MAKALE #9220 © Yazan Doç.Op.Dr.Polat DURSUN | Yayın Haziran 2012 | 3,600 Okuyucu
HPV - Human Papillomavirus

Serviks kanseri kadın kanserleri içerisinde ikinci sıklıkta görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre 2006 yılında tüm dünyada 510.000 yeni serviks kanseri olgusu tanı almış ve 288.000 kadın serviks kanserinden ölmüştür ve serviks kanseri özellikle geri kalmış ülkelerde görülen bir sağlık sorunudur. Gelişmiş ülkelerde de yaygın serviks kanseri tarama programlarının varlığına karşın serviks kanseri halen önemli bir sağlık sorunu olarak gündemdeki yerini korumaktadır. Amerikan Kanser Derneği verilerine göre ABD’de 2006 yılında 9710 yeni serviks kanseri olgusu tanı almış ve serviks kanserinden 3700 olgu ölmüştür . Türkiye’de ise, 2002 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından 8 ilde yapılan kanser araştırma çalışmasında saptanan ortalama serviks kanseri insidansı 100.000’de 3.96’dır. Türkiye’de GLOBOCAN verilerine göre yıllık ortalama 1500 civarında serviks kanseri görülmektedir.


Human Papillomavirus (HPV) infeksiyonunun, bazı yardımcı faktörlerin de etkisiyle serviks kanserine yol açtığı günümüzde kabul görmektedir. Serviks kanserlerinin %99.7’si HPV DNA’sı içermektedir. Bilimsel yayınlar, HPV varlığının servikste kanser gelişimi için ‘gerekli’ olduğunu vurgularken, ‘yeterli’ olmadığı konusunda birleşmektedir. Öyle ki HPV Tip 16 infeksiyonu oluştuğunda serviks kanseri gelişimi için risk oranları artışı (Odds ratio-OR) 434 kat olarak hesaplanmaktadır. Benzer biçimde, HPV Tip 18 için risk oranları artışı (OR) 248 kattır.

Genital infeksiyonlar arasında da HPV’nin rolü giderek artmaktadır. HPV, ABD’de cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar arasında en sık görülenidir. ABD’de toplumun yaklaşık %15’inin HPV ile infekte olduğu ileri sürülmekte ve virusun yaşam boyu bulaşma oranı %75 olarak bildirilmektedir. Bunun yanısıra ABD’de 1966 ile 1987 arasında, genital siğil nedeniyle doktora başvuran olguların sayısı her yıl artarak yıllık ortalama 70.000’den 360.000’e çıkmıştır. HPV ile ilişkili genital enfeksiyonların yaygınlığı, serviks kanserinin yanısıra ikinci önemli bir konuyu gündeme getirmektedir.


Viroloji


HPV 72 kapsomerden oluşan zarfsız bir DNA virusudur. Deri ve mukozalarda tespit edilen bu virusun 200’den fazla tipi vardır ve bunların %40’ı anogenital epitelde görülür. Bunlar servikal kanser örneklerinde belirlenme oranlarına göre serviks kanseri gelişimi için yüksek riskli (HR) ve düşük riskli olarak (LR) olarak sınıflandırılmaktadırlar.

Onbeş anogenital HPV tipi yüksek riskli olarak belirlenmiştir: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82.

Üç HPV tipi ise ‘olası’ yüksek riskli olarak kabul edilmektedir: 26,53,66.
Düşük riskli HPV: 6,11

Bulaşma


HPV bulaşması açısından en önemli risk faktörü seksüel aktivitedir. Erkek ve kadınlarda HPV bulaşma riski cinsel partner sayısı ile artar ve kadın ve erkeğin beraber olduğu daha önceki partnerlerinin sayısı da önemli bir etkendir. Özellikle menarşa yakın cinsel ilişkiye başlamış grup en yüksek riske sahiptir. Buradaki sorun; genç kadında aktif transformasyon zonundaki mevcut immatür metaplazinin cinsel ilişkiyle bulaşması olası çeşitli faktörlere çok daha fazla duyarlı olmasıdır.

HPV infeksiyonu genç seksüel aktif kadınlarda son derece sıktır (%80) . HPV’nin tepe insidansı 20-25 yaşları arasında ortaya çıkmakta ve bunların büyük kısmı da spontan regrese olmaktadır . Yüksek riskli HPV tiplerinde viral klirens 8-14 ayda, düşük riskli HPV tiplerinde 5-6 ayda gerçekleşir .

Servikal Karsinogenez


Servikal transformasyon zonundaki immatür skuamöz metaplazi, malign transformasyon için en çok risk taşıyan bölgedir. Transformasyon zonu metaplazisinin en aktif olduğu dönemler fetal dönem, puberteyi takip eden yıllar ve gebelik dönemidir .

Genital HPV infeksiyonunun başlıca klinik aşamaları; l. Latent, 2. Subklinik ve 3. Klinik dönemlerdir.

Virüs ilk olarak bazal laminaya yakın stratum germinativumdaki hücreleri infekte eder, bu da en çok cinsel ilişkiye bağlı mikrotravmaların olduğu bölgede oluşur. Virüs genomu, protein kılıfından ayrılıp hücrenin çekirdeğine girer ve burada epizomal (konak DNA'sı dışında) yerleşim gösterir. Yara iyileşmesi sırasındaki bazal hücre bölünmesiyle vasküler proliferasyon ve bazal hücre proliferasyonu başlar ve virüs replikasyonu ile birlikte bir bazal intermediyer hücre hiperplazisi ortaya çıkar. Başlangıçta HPV DNA'sı yalnızca bazal epitel tabakasındadır, yani latent dönemde kalır. Genellikle temastan sonra en az altı hafta içerisinde belirgin hale gelebilir bazen tespit edilmeden yıllarca kalabilir. Bu durum hem yüksek riskli hem de düşük riskli tipler için geçerlidir . Latent dönemde hastalığın sitolojik, kolposkopik ya da morfolojik hiçbir bulgusu yoktur, yalnızca ultrasensitif PCR teknikleri ile HPV DNA'sı gösterilebilir . Subklinik dönemde HPV'a bağlı sitolojik-mikroskobik değişiklikler veya kolposkopi gibi büyütme yöntemleri uygulanarak görülebilen lezyonlar mevcuttur. CIN ve intraepitelyal neoplaziler genelde bu döneme örnek oluşturur. Genital kondilom ya da invazif kanser gibi gözle görülebilen lezyonların ve semptomların bulunduğu dönem de klinik dönem adını alır.

İmmünolojik kontrolün kaybıyla virüs genomu replike olmakta, buna bağlı ortaya çıkan büyüme faktörlerinin etkisiyle epitel proliferasyonu; akantozis (intermediyer hücre hiperplazisi) ve hiperkromazi oluşmaktadır. Normalde CIN, subklinik infeksiyon olup, kapiller ve stromal proliferasyon gözle görülebilecek bir kondilom yapacak düzeyde değildir. Ancak olguların %30’unda bu proliferasyon aşırı olup servikste gözle görülebilir ekzofitik kondilom gelişebilir. Epitel tabakası üst sıralarında HPV karakteristik bulgusu olan "koilositoz" ortaya çıkar (Koilos Yunanca boşluk anlamına gelir). Koilositler malign dönüşüm gösteremeyen, ölü ya da ölmekte olan stratum granulosum hücreleridir. Koilosit nükleusu düzensiz ve virüs partikülleri ile dolu olduğu için hiperkromatiktir. Sitoplazmada çekirdeğin hemen üzerinde vakuol bulunur. Bu koilositler aslında daha çok düşük risk grubundaki HPV infeksiyonlarının belirtecidir .


Hücresel boyutta HPV infeksiyonu iki farklı şekilde izlenebilir. Epizomal infeksiyonda viral olarak aktif HPV, hücre çekirdeğine yerleşmiştir ancak viral DNA insan DNA’sından ayrıdır. İnfeksiyona neden olan HPV yüksek ya da düşük risk gruplarından olabilir. Klinik olarak anormal Pap testlerine neden olabilir ve kolposkopik olarak görülebilir. Entegre infeksiyonda, HPV DNA sarmalı açılmış ve insan DNA’sına katılmıştır. Bu durum yalnız yüksek riskli HPV tipleri ile izlenir. Epizomal hastalıkta olduğu gibi, anormal Pap testlerine neden olabilir ve kolposkopik olarak görülür. Bu infeksiyondan köken alabilecek kanseri önlemek için kesinlikle tedavi edilmelidir.

Hücre transformasyonunda kilit rol oynayan E6 ve E7 bölümleri, HPV 16 ve 18'deki onkogenlerin sentezinden sorumludur. Tümör hücresi gelişimi için çoğu kez virus DNA’sının hücre DNA’sı içine entegre olması gerekmektedir. Bu birleşme de daha çok E1 ve E2 bölgelerinde olur. Bunun sonucunda özellikle E2 bölgesi geni parçalanarak inaktif hale geçer. E2 bölümünün fonksiyonunu yitirmesi E6 ve E7 bölümlerinin aktif olarak çalışmasını sağlar. Bu da tümör baskılayıcı genlerden sırasıyla p53 ve pRB nin baskılanmasına ve sonuç olarak kontrolsüz çoğalma ve malign gelişime yol açar. Nadir durumlarda, HPV DNA’sının, hücre DNA’sına entegre olmadan, epizomal kalarak da tümör gelişimine yol açabildiği bildirilmiştir .


HPV ile infekte olan kişilerin %90’ında yaklaşık viral klerensin olduğu bilinmektedir. Bunun için belirli bir süre verilememektedir. Ancak 4-6 ay ile 1-2 yıl arasında gerilemenin olduğu bildirilmektedir. Ancak bu olguların %10’u progrese olarak intraepitelyal lezyon haline geçmekte; bunların da %1’i invazif kansere dönüşebilmektedir. Tüm CIN lezyonların regrese olabileceği düşünülmeli tedavi ve takipte hastalar buna göre değerlendirilmelidir.


Sitolojinin ön planda tutulduğu çalışmaların metaanalizinde, CIN1 olgularının %57 spontan regresyona uğradığı, %31 persiste ettiği, %11 CIN 3'e ve %1 invazif kansere dönüştüğü saptanmıştır . CIN 3 için regresyon oranı %32 ve invazyona geçiş %12 bulunmuştur. CIN 3'den invazif kansere geçişin çeşitli yazarlarca %16-40 arasında değiştiği bildirilmektedir. Nasiell ise 39 aylık takip sonunda CIN 1'den regresyonun %62, CIN 3'e progresyonun %16 olduğunu tespit etmiştir. Daha yeni yapılan bir meta analizde LSIL’ın %47 oranında normale döndüğü, %21 HSIL’a ilerlediği ve %0.15 kansere dönüştüğü gösterilmiştir (25). HSIL lezyonların %50-80 tip 16 ve 18 saptanmıştır . HPV 16 ve 18 ile infekte olan kadınlar persiste ettikleri taktirde diğer tiplere göre daha fazla CIN 3 ve kanser geliştirme riskine sahiptir .


Tüm prekanseröz lezyonlarda yüksek riskli HPV tipleri ile kalıcı infeksiyon serviks kanseri için çok önemli bir risk faktörüdür. Kalıcılık ileri yaş ve immunite ile de ilişkili olabilir (8,21,29). Viral eliminasyonun uzun sürede gerçekleşmesi karsinogenez açısından bir risk faktörü gibi görünmekle birlikte, uzun sürede eliminasyonun karsinogenezle doğrudan bağlantısı yoktur. HPV 16 diğer tiplere göre daha uzun sürede elimine edilmektedir. HPV 16 infeksiyonun 5 yıllık persistansı %40 CIN3 riski taşır. Ancak HPV 61 en uzun sürede elimine edilen tiptir. Buna rağmen düşük risklidir.


Servikal Smear (Pap Test)


Pap smear testi dökülen servikal hücrelerin toplanıp incelenmesi esasına dayanan sitolojik bir tarama testidir. İlk kez 1928 yılında George Papanicolaou tarafından tanımlandığı için onun onun adına ithafen Pap smear şeklinde adlandırılır.


Servikal Smear ((Pap Smear)


Pap smear testi dökülen servikal hücrelerin toplanıp incelenmesi esasına dayanan sitolojik bir tarama testidir. İlk kez 1928 yılında George Papanicolaou tarafından tanımlandığı için onun onun adına ithafen Pap smear şeklinde adlandırılır.


Smear alınması son derece basit ve ağrısız bir yöntemdir. Jinekolojik muayene esnasında vajinal spekulum takıldıktan sonra serviks görülür. Herhangi bir kanama olmadığından emin olunduktan sonra bir spatul ve fırça vasıtasıyla ile hücreler toplanır. Burada hem endoservikal kanaldan, hem de ektoservikstan örnek alınmalıdır. Alınan materyal bir lam üzerine yayılır ve hemen %95'lik alkol içeren bir kap içine koyup yarım saat bekleterek veya lama 30 santimetre uzaklıktan saç spreyi sıkarak alınan hücrelerin lam üzerinde fikse olması sağlanır.


Bu işlem için özel olarak hazırlanmış fiksatif solüsyonlar da kullanılabilir. Fiksasyonun örnek alındıktan hemen sonra yapılması ile hücresel şekillerin bozulması ve kuruması önlenir. Bu sayede değerlendirmede yapılabilecek hatalar önlenir.


Smear alınmasından önce 24 saat süre ile cinsel ilişkide bulunulmaması sonuçların daha güvenilir olmasına yardımcı olur. Smear alınmasından önce en az 72 saat süre ile herhangi bir vajinal krem ya da ilaç kullanılmamalı, vajinal duş yapılmamalıdır. Smear için en uygun zaman adet kanaması tamamen bittikten sonraki günlerdir, ideali ise siklusun ortalarıdır. Adet kanaması ya da başka bir nedenle kanama olduğunda smear alınsa da teknik zorluklar nedeniyle değerlendirme güçleşir, bu nedenle kanamalı hastalarda smear ertelenmelidir.

1930'lu yıllarda serviks kanseri kanser ölümlerinde ilk sırada iken bu kanserin hem insidansı, hem de mortalitesinde son dekadlarda önemli azalmalar sağlanmıştır, bu azalmanın Pap testi ile yapılan taramaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Servikal sitoloji birçok yönden ideal bir tarama testidir. Çünkü serviks kanseri premalign bir dönem sonrası yıllar içinde gelişen bir hastalıktır, bu sayede belirli aralıklarla tekrarlanan testler ile yalancı-negatiflikle ilgili etkiler azalmaktadır. Ayrıca nispeten ucuz, kolay yapılabilen ve hastalarca kolaylıkla kabul gören bir testtir. Pap smear kullanımı ile serviks kanseri mortalitesi ABD'de % 70-80 azalmıştır (13). Servikal kanser insidansı bir çalışmada düzenli tarama yapılan grupta 7,1/100.000, tarama programlarında daha az yer alan grupta ise 15,3/100.000 olarak bildirilmiştir, mortalite oranlarının ise sırasıyla 2,3/100.000 ve 3,5/100.000 olduğu belirtilmiştir (14).


Kolposkopi


Genel olarak anormal Pap testi olan kadınlarda rahim ağzında anormal bir bulgu olup olmadığını tespit etmek için yapılan bir uygulamadır. Kolposkop denen bir biomikroskop aracılıyla yapılır. Kolposkop rahim ağzındaki dokuların ayrıntılı olarak değerlendirilmesine yarar. Kolposkopi işlemi muayeneden farksızdır ve ağrısızdır,anestezi gerektirmez. 15-30 dk arasında sürebilir.

Kolposkopi, anormal sitoloji sonucu olan hastalarda rahim ağzı kanseri öncülü olabilecek lezyonların ileri incelenmesi için kullanılan bir büyüteçdir. Kolposkopi rahim ağzının mikroskop ya da dürbüne benzeyen özel bir büyüteç yardımı ile incelenmesidir. Kolposkop adı verilen bu alet, normal jinekolojik muayene sırasında çıplak gözle izlenen rahim ağzının daha büyük, net ve detaylı şekilde gözlenmesine olanak tanır. İşlem esnasında rahim ağzına bazı boya ve maddeler uygulanarak şüpheli alanların daha belirgin hale gelmesi ve biopsi alınması gereken bu alanların saptanması sağlanır.


Kimlere kolposkopi Yapılır ?


Kolposkopi ve biopsi yapılmasını gerektiren durumlar şunlardır:
-PAP smear sonucu rahim ağzını oluşturan hücrelerde şiddetli ya da orta şiddette kansere dönüşme potansiyeli taşıyan değişim (displazi) saptanan kadınlar. (Smear sonucu ASCUS, , ASC-H,LSIL,HSIL, CIN II-III )
-Muayenede serviskin anormal görünüşlü olması
-Sitoloji histoloji uyumsuzluğu olması
-İlişki sonrası kanama

LEEP/Koterizasyon


İngilizce a loop electrical excision procedure (LEEP) baş harflerinden oluşmuş bir kelimedir. LEEP işlemi Pap test ve/veya kolposkopide anormal bir bulgu saptananan hastalara kolposkopi ile aynı seansda veya daha sonra uygulanır. LEEP işlemi öncesinde işlemin yapılacağı bölgeye lokal ağrı kesiciler yapılır.İşlem 5-10 dk sürer. Sonrasında bir süre hafif vajinal kanama,kanlı veya açık renkli akıntı olabilir. Aşırı kanama durumunda doktorunuza başvurmanız gereklidir.
Yazan
Bu makaleden alıntı yapmak için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir:
"Hpv (Human Papillomavirus), Servikal Smear (Pap Test) ve Kolposkopi" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Doç.Op.Dr.Polat DURSUN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Doç.Op.Dr.Polat DURSUN'un izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.
     Beğenin    
Facebook'ta paylaş Twitter'da paylaş Google Plus'da paylaş Linkin'de paylaş Pinterest'de paylaş Epostayla Paylaş
Yazan Uzman
Polat DURSUN Fotoğraf
Doç.Op.Dr.Polat DURSUN
Ankara
Doktor "Kadın Hastalıkları ve Doğum - Jinekoloji"
TavsiyeEdiyorum.com Üyesiİş Adresi Kayıtlı
.
Psk. M. Berk KARAOĞLU
■ Çocuk ve Ergen Psikolojisi
■ Aile Terapileri
■ Bireysel Psikoterapi
■ Cinsel Terapiler
Makale Kütüphanemizden
İlgili Makaleler Doç.Op.Dr.Polat DURSUN'un Makaleleri
► Smear Testi(Pap-Smear) Nedir? Op.Dr.İnci KARALAR
► Rahim Ağzı Kanseri ve Kolposkopi Op.Dr.Kenan ERTOPÇU
► Human Papillomavirüs Aşıları PDF Doç.Op.Dr.Nermin KÖŞÜŞ
► Pap Smear Nedir? Prof.Dr.M.Murat NAKİ
► Anormal Smear Sonuçları Op.Dr.İlter GÜVENDİK
► Rahim Ağzı Taraması (Smear Testi) Yaptırmak Doç.Op.Dr.Aydın KÖŞÜŞ
TavsiyeEdiyorum.com Bilimsel Makaleler Kütüphanemizdeki 18,446 uzman makalesi arasında 'Hpv (Human Papillomavirus), Servikal Smear (Pap Test) ve Kolposkopi' başlığıyla benzeşen toplam 23 makaleden bu yazıyla en ilgili görülenleri yukarıda listelenmiştir.
► Jinekolojik Kanserler Haziran 2012
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.


20:01
Top