Subperiostal İmplantlar
Subperiostal İmplantlar:
Mandibular subperiostal implant fikri 1948’de ilk kez Dr. Aaron Gershkoff ve Norman Oldberg tarafından ABD’de ortaya atıldı. Subperiostal implant oturarak protezi desteklemek amacıyla tasarlanmış eğer biçiminde bir iskelete sahiptir. Bu tür implantlar aşırı kemik rezorpsiyonu olan hastalarda uygulanır.Subperiostal implant yapımında kullanılan materyaller, Hobo ve arkadaşları tarafından vitalyum, karbon ve titanyum olarak belirtilir. Fakat buna karşın dökümün ucuz ve kolay olması nedeniyle krom kobalt alaşımlar da subperiostalimplant yapımında yaygın kullanılır. İlk geliştirildiklerinde boydan boya tümalveolar arkı kapsayan implant tasarımları uygulandıysa da günümüzde subperiostal implantların alveol kret üzerindeki oturma alanı mental foramenler arasında sınırlıdır. Ön bölgede labial sulcustan başlatılan ensizyon, mentalforemen bölgesinde sinirlerin zedelenmesini önlemek amacıyla kret üzerine ve hatta aşırı silik kretlerde lingual tarafa doğru kaydırılır. Daha sonra ölçü alınır. İstenen implant tasarımı çizildikten sonra laboratuvara gönderilir.
Bu aşamadan sonra iki ayrı yol izlenebilir. Bunlardan birincisinde flep kapatılır ve implantın yerleştirilmesi işlemi girişim bölgesindeki dokuların toparlanması için bir süre (2-3 ay) ertelenir. Diğer yöntemde ise ölçü ve implant aynı seansta yapılır yani hastanın operasyon süresince girişim alanı açık kalır (4-5 saat).
Son zamanlarda özellikle ABD de ölçünün alındığı 1. aşama cerrahi girişime olan gereksinimi ortadan kaldırmak amacıyla, bilgisayarlı tomografik görüntüleme tekniğinden yararlanılarak bölge açığa çıkarılmaksızın çene modeli elde edilmektedir.
TRANSOSTEAL İMPLANTLAR:
SMALL ve KOBERNİCK, ”staple” adıyla anılan transosteal implant sistemini geliştirdiler. Transosteal implant foramenler arasında mandibula alt kenarına tutturulur, stabilite ve retansiyon için 3-4 kemik içi vida ve iki transosteal pinden oluşur.
ENDOSTEAL IMPLANTLAR
Endostal bır implant kemik içine gömülür ve implant uzun ekseni boyunca kemiğe fiske olur. Bu implantlar vida, blade ya da silindir biçimindedir.endosteal implanların kullanımı eğer yeterli ve uygun kemik yapısı varsa mümkündür. Krom kobalt seramik karbon ve titanyum gibi çeşitli materyallerden yapılabilir.
Endosteal implantların geçmişi eski mısır uygarlığına dek uzanır. Bu zamanlarda yapılan implantlar kölelerden ve gönüllü olarak dişlerini satan kişilerden alınan dişlerin transplantasyonu şeklinde gerçekleştirilirdi. Kedi köpek ve maymunlardan sökülen dişlerde implantasyon için kullanıldı. 16.yy’ın başlarında kazara alveolünden çıkan dişlerle reimplantasyon çalışmaları gerçekleştirildi. 1886’da Bugnot diş tomurcuklarını implante etmeyi denedi.1880’den 1900’lü yılların başlarına dek altın porselen gütta perka ve platin implant metaryali olarak kullanıldı.
Modern endosteal implantoloji 1940’larda vida tipi implant uygulamalarıyla FORMIGGINI tarafından başlatıldı fakat bu arada tüm sağlık birimlerinde devrim yaratan 3büyük buluşun implantoljiye olan katkılarını unutmamak gerekir; anestezi,asepsi-antisepsi, antibiyotikler. Birçok yazar sağlık bilimlerinin bu 3 büyük buluşu oluşturduğu temel üzerinde yükselmekte olduğunu kabul eder. İmplantoloji alanında da bu 3 temel öğenin sağlanan başarı ve ilerlemedeki etki ve önemini yadsımak imkansızıdır.
1962’de CHERCHEVE başka bir vida tipi krom-kobalttan yapılan popular implant tasarımını geliştirdi. Bu implant boyutu ve spiral biçimindeki yapısı nedeniyle lateral kuvvetler uygulandığında yeter dirençte olmama dezavantajına sahipti.1967’de ODOSH diş biçiminde implant yapmak için akrilik rezin kullandı ve maymunlarda canlı doku uyumunu araştırdı. Akriliğe istenen şekil verilebiliyordu ve korozyona uğramama avantajı vardı. Diş biçimindeki implant kemik büyümesine olanak sağladığı söylenen poröz bir kök yapısına sahipti,fakat sonuçlar bu beklentiyi desteklemedi.
Canlı doku uyumunu arttırmak amacıyla virtoz karbon implantların kullanımı düşünüldü. HODOS ve arkadaşları (1975) implant ve kemik arasındaki bağ dokusunun iyi organize olduğunu ve doğal periodontal ligament ile kıyaslanabileceğini iddia ettiler. Vitroz karbonu kemik büyümesini sağlayan üstün canlı doku uyumuna sahip olduğu düşünüldü. Paslanmaz çelik çıkıntıya sahip %99.9 saflıkta saf karbondan yapılan vitroz karbon implant sisteminin kullanımı çok yaygınlaştı. İmplant kemik boşlukları içine gömülerek tek diş resterosyonları için kullanıldı. Bu sistemde 2 basamaklı bir yöntem kullandı ve baboonlardaki deneysel çalışmalarda %70’lik bir başarı gösterdi (SCHNITMAN,SHULMAN 1980), fakat klinik kullanımı destekleyen güvenilir veriler ortaya konmadı.
1966’da LINKOW krom, nikel ve vanadyumdan yapılan blade tipi implantları geliştirdi. Mukozadan geçen implantın kemik içine yerleştirilmesi için tek basamaklı 1 işlem kullanıldı blade implantlar son zamanlarda titanyum alaşımları aliminiumoksit vitroz karbondan yapılmaktadır. Blade implantları yaygın olarak kullanılır. Hızlı kemik erimesi ve yumuşak doku yangısı ile ilgili pek çok sorunları vardır. 5 yıllık başarı oranı %55 (KRANIN ve arkadaşları 1977) ve % 42-66 (SMITHLOFF ve arkadaşları 1976) olarak bildirildi.19 yıllık başarı oranı %50’nin altında idi. ALBERKTSON ve arkadaşları (1986)blade tipi implantların başarı sağlamadıklarını ileri sürdüler.
1890’ların başında implant materyali olarak kullanılan seramikler canlıdokuyla uyumlu net bir madde olarak kabul edildi. Seramikler günümüzde bazı tipimplantların yapımında kullanılır. Seramikler aşırı çiğneme kuvvetleriyle ağız içinde sorun yaratacak biçimde kolaylıkla kırılırlar. Kırılganlık sorununu yenmek ve sertliğini arttırmak için kullanılan tek kristalli safirimplantlardan mandibulada sabit protezlerin desteklenmesi için yararlanıldı.Tek kristalli safirin maxillada kullanımını destekleyen hiçbir araştırma yapılmadı. KAWAHARA bu implantın yumuşak dokularca iyi tolere edildiğini ilerisürdü. İmplant ve yumuşak doku birleşimi elektron mikroskobu ile incelendi ve epitel implant birleşiminin doğal dişlerde görülenin aynısı olduğu bulundu(MACKINNY ve arkaşları 1984). Bu sonuçlara göre tek kristal safir implantın biyolojik bir yumuşak doku izolasyonuna sahip olduğu söylenirdi. İmplant-kemikara yüzü fibroz yapışma gösterdi. Tam bir osteoentegrasyon sağlanmadığı için sadece bu implantlardan destek alan (free_standing) sabit protez uygulamaları yapılmamalıdır. Çeşitli araştırmacılar göre safir implantın başarı oranı%90’dır. ALBERKTSON 5 yıllık başarı oranının %70-80 olduğunu ileri sürdü.
2- OSSEOENTEGRASYON
BRANEMARK, “osseoentegrasyon”u canlı kemik ile yük taşıyıcı implant yüzeyi arasında direkt bir birleşme olarak tarif eder. Protezi desteklemek için bir bütünleşme oluşturabilen implant gövdesine doğrudan kemik desteği olarak datanımlanır. Osseoentegre bir implant çiğneme yüklerini doğrudan kemiğeiletebilme yeteneğine sahiptir. Bu, implantın herhangi bir yumuşak doku aralığı olmaksızın kemik dokusu ile direkt temasta olabilmesi için inert bir materyalden yapılması gerektiği anlamına gelir. Osseoentegrasyon, Latince kökenli iki sözcüğün bir araya gelmesinden oluşur: os=kemik, entegrasyan = bir bütünlük sağlamak üzere bir araya gelme durumu olarak dilimize çevrilebilir.
Osseoentegrasyon görüşü İsveç Göteburg Üniversitesi, Uygulamalı biyoteknoloji profesörü Dr.Per-Ingvar BRANEMARK tarafından geliştirildi.Araştırmacı, kemik onarım mekanizmasında mikro dolaşımı incelemesi sırasında titanyum araçlara doğrudan ve güçlü bir kemik bütünleşmesi olduğunu buldu.
Yüksek rezolüsyonlu modifiye intravital mikroskopta görüntüsel olarak incelemek için, çok nazik bir cerrahi işlem ile açılan tavşan fibulasının kemik iliğinin vital mikroskop ile incelenmesi sırasında, osseoentegrasyon rastlantısal olarak ortaya çıktı. Özel araçlarla örtülü kemik yalnızca 10-20 mikron kesildikten sonra, ilik, transilluminasyon ile invitro ve insitu olarak incelendi; bu çalışmalar sırasında kemik mikro-dolaşımının patofizyolojisi hakkında önemli bilgiler elde edildi.
Kemik ve ilik dokusunu uzun süre izlemek üzere, orijinal ve yeni oluşan ince doku katmanının transilluminasyonu için optik bir sistem içeren titanyum araçlar, kemik içine implante edilerek söz konusu dokuların invivo mikroskobi çalışması gerçekleştiridi. Daha önce kullanılmış olan tantalyum yerine,titanyum kullanıldı. Titanyum, canlı bir ortama implantasyon için daha iyi mekanik ve yüzeyel özelliklere sahipti. 1960’ lı yılların başındaki bu çalışmalar kemik dokusu ile gerçek bir bütünlük sağlama olasılığını işaretetti. Çünkü bir kez iyileşme olduktan sonra, optik sistemi içine alan titanyum araçlar çevre kemik dokusundan sökülemiyordu. Titanyum gövde kemik ile tümüyle bütünleşmişti ve titanyum yüzeyindeki çok küçük yüzey düzensizliklerine mineralize doku ilerlemişti.
Daha sonraki çalışmalarda köpek çenelerine titanyum implantlar yerleştirildi ve bunların üzerine sabit protezler yapılarak sonuçları belirli aralıklarla incelendi. İlik boşluğuna yerleştirilen ve başlangıçta hiçbir yük uygulanmadan hareketsiz bir biçimde doku iyileşmesine bırakılan olgularda,implantın kompakt kemik katmanı ile çevrildiği bulundu. Deneysel olarak gerçekleştirilen bu çalışmalarda, kemik dokusunun histolojik olarak incelenmes iiçin hayvan öldürüldüğünde; titanyum vidalar çıkarılmaya çalışılırken, kemiği kırıldı; fakat kırılma çizgisi implant-kemik ara yüzünde geçmiyordu. Yani çene kemiğini kıracak denli bir kuvvet uygulansa bile implant-kemik bütünleşmesi bozulmuyordu.
BRANEMARK daha sonraki çalışmalarını prostodonti, oral cerrahi, plastik ve rekonstrüktif cerrahi gibi farklı, fakat çene-yüz bölgesi ortak ilgi alanı olan çeşitli uzmanlarla birlikte yürüttü, implantasyon ve transplantasyon konusunda önemli çalışmalar gerçekleştirildi. Sonuç olarak tüm dünyada en yaygın implant sistemleri arasında yeralan Biotes Osseoentegre împlant Sistemi1nigeliştirdi. Osseoentegrasyon ve osseoentegre implantların babası BRANEMAR Kadını 3 implantasyon konulu yayınlarda ve bilimsel çalışmalarda görmemek olanaksız; öyle ki, Brânemark adı osseoentegrasyon ile özdeş1eşmiş durumdadır.
Protez konusunda uzmanlaşmış diş hekimleri ve preprotetik cerrahi ile ilgilenen oral cerrahların yıllarca süren; dişsizliğe bir alternatif yaratma çabalarına karşın, günümüzde en ileri implantasyon yöntemi olarak bilinen ve dişsizliğe kesin ve güvenilir bir alternatif olarak sunulan implantoloji yönteminin (ya da kavramının) daha önceden belki de diş hekimliği ile uzaktan yakından hiçbir ilgisi olmayan bir araştırmacı tarafından geliştirilmiş olması ilginçtir.
Biotes tüm dünyada implantoloji otoriteleri tarafından geniş derecede kabul edildi. 1980’de Toronto Üniversitesi’nden ZARB, sistemin klinik kullanımına başladı ve 1982’de Toronto'da söz konusu bu sistemi ve osseoentegrasyon kavramı konusunda bilimsel bir toplantı düzenledi. Kuzey Amerika üniversitelerinden oral cerrahlar ve ortodontistlerin katıldığı bu toplantı aracılığıyla Brânemark’ın implant sistemi (Biotes) Toronto Üniversitesi'nden tüm Kuzey Amerika’ya yayıldı. O zamana dek hiç bir implant sistemini uygun bulmayan Amerikan Dişhekimliği Akademisi (ADA), 1983’te Biotes’i geçici olarak kabul etti ve daha sonra da 1985'de endosteal implant sınıfları altında kabul etti.
Amerikan implantoloji Dişhekimligi Akademisi 1986' da osteoentegrasyon'u şöyle tanımladı: ”normal kemik ve implant arasında kemik dışında herhangi bir doku oluşmaksızın elde edilen ve yükün implanttan kemik içine dağılmasını sağlayan implant-kemik kontaktı". MEFFERT ve arkadaşları kavramı, adaptif osseoentegrasyon ve bioentegrasyon olarak, ikiye ayırarak incelediler. Araştırmacıların tanımlarına göre; adaptif osseoentegrasyon, ışık mikroskobu düzeyinde saptanabilir bir yumuşak doku olmaksızın, implant yüzeyine yaklaşan bir kemik dokusuna sahiptir. Bioentegrasyon ise elektron mikroskobu düzeyinde gerçekleşen direkt biyokimyasal kemik bütünleşmesidir.
KEMÎK BİYOLOJÎSÎ
Yukarıda tarihsel gelişimine kısaca değinilen osseoentegrasyon kavramına ilişkin klinik uygulamaların, kemik biyolojisi incelenmeksizin kavranabilmesi olanaksızdır.
Kemik dokusu oldukça sellüler ve damar yönünden de zengin bir dokudur.Dinlenme durumunda kalbin bir vurumu ile perifere gönderilen kanın (cardiacoutput) %11’ini kemik dokusu alır. Kompakt ve spongiöz olmak üzereiki ayrı yapıda kemik dokusu vardır (kortikal ve kansellöz olarak da adlandırılabilir). Kompakt kemik lamellerden ya da hücre katmanlarından ve organik-inorganik bileşenlerden oluşan bir matriksten yapılıdır. Matrikskomponenti ya da osteoid, yaklaşık olarak ağırlığın %40’ını oluşturur ve Tip 1kollagen, glikozaminoglikanlar ve adesiv protein-osteonektinden oluşur. İnorganik bileşenler ağırlığın %40’dır ve kalsiyum ve fosfatın apatit kristalleri olanhidroksilapatitten oluşur. Kompakt kemik; dış çevresel, iç çevresel, havers ve ara lamel gruplarına sahiptir; bunlar kemiğin sertlik ve yoğunluğunu sağlarlar. Kompakt kemik periost ile örtulüdür ve kollagen fibriller,osteoblast ve osteoklastlara sahiptir. Periost, Sharpey lifleri aracılığıyla kemik yüzeyine sıkıca tutunur ve kemik için koruyucu görevi görür. Periostta yer alan osteoblast ve osteoklastlar kemik remodelasyonu, rezorpsiyonu ve appozisyonu ile görevlidir.
Kompakt kemiğin iç tarafına yerleşmiş olan spongiöz kemik, trabekül adıyla anılan üç boyutlu bir ağ yapısına sahiptir. Kavernöz bir yapıda olan spongiöz kemik, kompakt kemik ile karşılaştırıldığında daha az sert ve daha az yoğundur. Trabekül yapısı bol miktardaki osteoblast ve osteoklastlar için geniş bir yüzey alanı sağlar. Kemik trabekülleri içinden büyük kan damarları geçer.
Osseoentegrasyon, implant çevresinde yeni bir kemik oluşumunu gerektirir;bu da kemik remodelasyon mekanizması ile gerçekleşen bir olaydır. Remodelasyon yani kemik rezorpsiyonu ve appozisyonu kan kalsiyum düzeyinin korunmasına yardım eder ve kemik miktarını sabit tutar. Spongioz kemikte bulunan osteoblast ve osteoklast ile remodelasyon kemik trabeküllerinin yüzeyinde gerçekleşir. Spongiöz kemiğe etkiyen çiğneme kuvvetleri, kuvvetin alındığı bölgede bir stimulus olarak rol oynar. Bu uyarım, kemik hücrelerinin rezorpsiyonu ile ilgili olan osteoklastlara farklılaşmasına yol açar. Bu arada aynı uyarım anakemik hücrelerinin (osteoprogenitör hücreler), kemik yapımından sorumlu olanosteoblastlara dönüşmesine yol açar.
Erişkinlerde ve yaşlılarda osteoblastik etkinlik normal olarak durgun yada daha az aktif olan bir kemik oluşumu evresindedir. Aynı zamanda, kemik rezorpsiyonu da gözlendiğinden, kemik yoğunluğu yavaş yavaş azalır. Hastalarda implant alıcı yuvaların hazırlanması sırasında ortaya çıkan ısı ve mekanik uyarım sonucu, osteoblastlann bu durgun evresi aktif evreye geçer. Bu aktifosteoblastlar, kemik oluşumunda önemli bir adım olan kollagen yapımı için proteinler üretir. Kemik remodelasyonunun sürekli düzeyini koruyabilmek için,sistemdeki vitamin-D, kalsitonin ve tiroid hormonunun çok önemli olan düzeyleri yanında, uygun yerel uyarının da bulunması gerekir. Okluzyon ve çiğneme kuvvetlerinin uyarımı ve genel sağlık durumunun her ikisi de, implantasyon alanında optimal kemik remodelasyonu açısından önemlidir.
ALBREKTSSON’a göre, herhangi bir implant yönteminin başarısı şu koşullara bağlıdır:
1.Kemiğin gerçek bir canlı doku olduğu unutulmamalıdır;
2.Kemiğin bu canlı ve aktif mekanizması korunmalıdır;bunun için de olabildiğince özenli bir cerrahi işlem uygulanması ve kemik implant kompleksinin uygun bir biçimde yüklenmesi gereklidir. Yani, sert ve yumuşak dokuların özenli cerrahi işlemi osseoentegrasyonun başarısı için zorunlu iken; osseoentegrasyonun korunumu da aynı derecede özenli bir protetik sağaltıma bağlıdır.
Ne denli özenli cerrahi hazırlama tekniği kullanılırsa kullanılsın,oluşturulan implant yuvası çevresinde nekrotik bir kuşak oluşması kaçınılmazdır. İmplant yuvasındaki bu nekrotik kuşağın genişliği, primer olarak işlem sırasında açığa çıkan ısıya bağlıdır; fakat aynı zamanda, aynı kemiğin değişik bölgelerinde önemli farklılıklar gösteren kemik beslenmesi gibi diğer bazı etkenler de, söz konusu nekrotik kuşağın uzanımı açısından önemli ek parametrelerdir. ALEREKTSSON’a göre nekroza karşı ortaya çıkan yanıt üç farklı görünümde olabilir:
1. fibröz bağ dokusu oluşumu gözlenebilir,
2. ölü kemik onarım olmaksızın sekestr halinde kalabilir, ya da
3. yeni kemik oluşumu gözlenebilir.
Araştırmacı, implant alanında kemik onarımını şu etmenlere bağlar:
a)uygun hücreler,
b) bu hücrelerin beslenmeleri,
c)kemik onarımı için uygun stimulus.
a)Uygun Hücreler:
Yukarıda kemik remodelasyonundan sorumlu olduğu anlatılan hücreler, kemikte implant yuvası hazırlanması sırasında kaçınılmaz bir biçimde oluşturulan nekrotik kuşağın onarımında çok önemli rol oynarlar. Bölgedeki mazanşimal hücreler çok yönde değişime uğrama yeteneğine (pleuriopotent) sahip olduğundan ve de örneğin kemik yapıcı hücreler yerine, fibroblastlara da dönüşebileceklerinden; kemik yapıcı hücreler oluşturmak üzere uygun bir uyarıma gereksinim gösterirler.
b)Uygun Hücre Beslenmesi :
Beklenen işlevlerini yerine getirebilmeleri için kemik hücrelerinin, uygun bir biçimde beslenmeleri gereklidir. Damarların yokluğunda da hücreler diffüzyon yoluyla yaşamlarını sürdürebilmelerine karşın kemik onarımı, yerel dolaşımın yeniden kazanılmasından önce başlayamaz. Spongiöz kemikte günlük en fazla damar ilerlemesi (vasküler penetrasyon) miktarı 0.5 mm.dir; bu kortikal kemikte 0.05 mm’dir.
c)Kemik Onarımı îçin Uygun Uyarım :
Kemik iyileşmesini başlatan etkenin travma olduğu söylenebilir. Fakat artan travmanın da kemik iyileşmesini arttırmayıp, aksine zayıflattığı akıldan çıkarılmamalıdır. Artan travma, onarım için gerekli hücreleri öldüreceğinden,kemikte implant yuvası hazırlanması sırasında kaçınılmaz olarak yaratılan minimal düzeydeki cerrahi travma bile kemik iyileşme yanıtını başlatacak optimal miktardan daha fazladır.
Doku proliferasyonu, yangısal yanıtın bir sonucu olarak bir kaç gün içinde artar ve kemik yapımını başlatır.
Kemik remodelasyonunun başlatılmasında diğer bir etkenin de, elektriksel uyarım olabileceği öne sürülür. Çeşitli araştırmacılar, dışarıdan uygulanan elektrik uyarımından sonra, kemiğin implant ile bütünleşmesinin daha iyi olduğunu gösterdiler. Doğal elektrik potansiyeli yaratan stress, kemik iyileşmesinin başlatılması açısından önemlidir. Örneğin, implant yerleştirilmesinden sonra; Kemik yapımını başlatan uyaranın, zedelenen kemikten açığa çıkan ve öncü mezanşimal hücrelerin preosteoblastlara dönüşmesini sağlayan bir protein olabileceği de ileri sürülür.
Onarımın başlaması konusunda BHULTH’un ileri sürdüğü kurama göre;farklılaşmamış aynı mezanşimal hücreler, kemik yapıcı bir hücreye ya da fibroblast gibi bir yumuşak doku hücresine dönüşebilir1er. Bu dönüşüm olayının sonucu yumuşak ve sert doku travmalarının rölatif büyüklüğüne bağlıdır. Yani,daha fazla yumuşak doku travması, yumuşak doku oluşumu için daha fazla bir uyarıcı etmendir ve bunun tersi de kemik oluşumu için. Araştırmacı yumuşak doku oluşumunun uyarılmaması için yumuşak dokuların olabildiğince az travmatize edilmesi gerektiğini savunur.
Diğer bir kuram olan, hücrenin hücreyi uyarması teorisine göre ise;zedelenen ya da ölen hücreler, çevredeki farklılaşmamış hücreleri osteojenik hücrelere dönüşmek üzere uyarırlar.
Kemik onarımıiçin uygun uyarı;
1. Hücresel etkinliğe bağlı olan hücre-hücreye temas,
2. Çözünmüş matriks moleküllerinin bir etkisi, ya da
3. Elektrik potansiyelleri yaratan stress’e bağlı bir etki olabilir.
Kemik onarım yanıtını başlatan bu çeşitli yollar büyük olasılıkla; birlikte rol oynarlar.
2.1 OSSEOENTEGRASYONU BOZAN POTANSİYEL TEHLİKELER
Uygun hücreler, uygun beslenme ve uygun bir uyarımın varlığı implant alanındaki kemik onarımı için gereklidir. Buna karşın, bu koşullardan hepsi bulunsa bile, kemiksel bir bütünleşme ve kalıcı bir osseoentegrasyon oluşmayabilir. Kemik-implant bütünleşmesi, primer olarak travmatik bir cerrahi işlem uygulanması ya da preoperatif irridasyon ile sekonder olarak da, implant hareketleriyle ya da aşırı yüklemeyle bozulabilir. Örneğin, bakır gibi canlıdoku için toksik olan kötü bir implant materyali kullanılırsa, kötü canlı doku uyumu ya da yüzey bozuklukları, başarısız kemik implant bütünleşmesinin primer nedeni olabilir.
2.1.1 OSSEOENTEGRASYONU ENGELLEYEN PRIMER NEDENLER
A) Travmatik Cerrahi; Cerrahi işlem sırasında ortaya çıkan ısı çevredeki farklılaşmış ve farklılaşmamış hücrelerin nekrozuna neden olur. Bu nedenle, başarısız osseoentegrasyonun primer nedeni olarak kabul edilir. ERIKSSON ve ALBREKTSSON, tavşan fibulasına vida tipi implant yerleştirdikleri çalışmalarında, implantın bir dakika süreyle 50°C ısıtılmasının osseoentegrasyonun önlenmesi için yeterli olduğunu buldular. Bir dakika süreyle47°C ısıtmak poröz implant içine büyüyen kemik miktarını önemli ölçüde azaltır. Bir dakikalık 44°C düzeyindeki ısı, kemik yapımında belirgin bir azalmaya neden olmaz. Cerrahi travmanın kontrol altına alınmaması, büyük olasılıkla implantın kalıcı yumuşak doku desteğine neden olan en yaygın sebeplerinden biridir.
Serum fizyolojik irrigasyonu altında orta bir hızda ( <2000 tur/ dakika) dönen keskin frezlerin kullanımıyla ısı oluşumu önemli ölçüde azaltılabilir.Ayrıca implant yuvasının hazırlanmasında tek bir frez kullanılmaz; küçüktenbüyüğe doğru bir dizi frez ile kemik kaldırılarak, bir önceki frezin dönmesinin oluşturduğu ısının yarattığı-nekrotik kuşak, daha büyük frezin kullanılması sırasında kemik dokusundan uzaklaştırılır.
Ayrıca, Imz ve Core-vent osseoentegre implant sistemlerinde, cerrahi travmanın en aza indirilmesi amacıyla içten soğutmalı frezler kullanılır.Frezin içinden geçerek implant alanına serum fizyolojik gönderen internalirrigasyon mekanizmasına ek olarak, dışarıdan sürekli bol serum fizyolojik irrigasyonu kemik dokusunun ısıl travma ile zedelenmesi olasılığını tümüyle ortadan kaldırır.
B)İmplant bölgesinin Düşük İyileşme Potansiyeli:
Romatoid artrit gibi çeşitli sistemik hastalıkların, kemik-implant bütünleşmesini olumsuz yönde etkilediğine ilişkin bazı bulgular vardır.Osteoporoz’un çene kemiklerine implant yerleştirilmesi için rölatif bir kontrendikasyon olup olmadığı da kesin olarak bilinmez.
Alveoler kret rezorpsiyonu, özellikle üst çenede kemik implant bütünleşmesini sağlayacak miktarı aşabilir ve implant yerleştirilmesi öncesinde bir greft uygulanması gerekebilir.
îrradyasyonda kemik iyileşmesini bozabilir, fakat implant yerleştirilmesi için kesin bir kontrendikasyon olup olmadığı tartışmalıdır.
2.1.2 OSSEOENTEGRASYONU BOZAN SEKONDER NEDENLER
A)İmplant Hareketleri;
McKIBBIN tarafından primer kallus yanıtı olarak adlandırılan erken kemik iyileşme olayı, implant hareketliliğinden bağımsızdır. Buna karşın, kemik hücrelerinin farklılaşmaları, uzun süreli (haftalarca) implant mobilitesi ile bozulur. Bu nedenle, yeterli miktarda kemik ile stabilize edilmesinden öncedental implantların fonksiyonel ya da parafonksiyonel kuvvetler ile yüklenmesi,uygun kemik bütünleşmesi için potansiyel bir tehlikedir.
B)İmplantın Aşırı Yüklenmesi;
Kemik-implant bütünleşmesi için, implantın belirli bir iyileşme sürecinde hareketsizliğinin sağlanması ve yüklenmemesi zorunludur. Bu nedenle, burada sözedilen aşırı yükleme, başarılı bir osseoentegrasyondan sonra uygulanan protetik sağaltıma bağlıdır. Bu tür aşırı yüklerin uygulanması implantın kendisinde ya da çevresindeki kırılmalara neden olur, fakat bu kırılmalar sırasında gerçek kemik-implant birleşimi sağlam kalır. Bu nedenle de, aşırıyükleme, implant kaybının yalnızca sekonder bir nedeni olarak kabul edilebilir.Osseo entegrasyonun gerçek kaybını göstermez
2.2 PERİ İMPLANTOLOJİ
Osseo entegrasyon kavramının ortaya çıkışı ve yaygınlaşması sonucu, tüm dünyada osseoentegre implant sistemlerinin, diş organı işlevlerini optimal düzeyde olmasa da, kabul edilebilir bir düzeyde yerine getirmeleri,periodontoloji bilim dalının ilgi alanını genişletti. 1935 yılında Amerikan Periodontoloji Akademisi, dişlerin yanı sıra, implantları çevreleyen ve destekleyen dokuların sağlığı ve hastalıklarını inceleyen; tanı ve sağaltımlarını,ayrıca da implantasyon ve transplantasyon konularını içine alan bir bilim dalı olacak biçimde periodontolojinin tanımını değiştirdi.
İmplant çevresi dokuların özelliklerini incelemeden önce, periodontal dokuları incelemek, kısaca gözden geçirmek, yararlı olacaktır. ZARB ve ALBREKTSSON’a göre, dişlerin alveol yuvaları içinde kemik ile olan bağlantısı,ilk memelilerin reptilian öncüllerinden evrimleşmeleri sırasında ortaya çıkan en önemli modifikasyonlardan biridir.
Dişler, uygun ve yeterli desteğe sahip iseler, işlev görebilirler. Bu destek, sert destek dokuları (sement ve kemik) ve yumuşak bağ dokularından(periodontal ligament ve dişetinin lamina propriası) oluşan bir organ olanperiodonsiyum tarafından sağlanır. Periodonsiyum işlevsel bir birimdir ve sement aracılığıyla dentine, alveoler kret aracılığıyla da çene kemiğine bağlanır. Bu sert doku komponentleri arasındaki devamlılık, periodontalligament ve lamina dura tarafından sağlanır.
Doğal dişlerde, periodontal ligament metabolik açıdan aktif olan, yoğun sinir ağına sahip oldukça vasküler ve selüler fibröz bir bağ dokusudur. Ligament olarak adlandırılmasının nedeni, dişe yatay ve dikey yönde uygulanan her iki doğrultudaki kuvvete karşı koyacak biçimde düzenlenmiş olan ve hem dişin hem de kemiğin içine giren yoğun ve düzenli fibril demetlerinden (sharpeylifleri) oluşmasıdır.
Bu esnek süspansiyon aracının, stomatognatik sistemin sağlığının korunmasında çok önemli görevi vardır: 1. şok emilimi, 2. duyusal işlev, 3. osteogenezin düzenlenmesi, 4. diş hareketlerine izin vermek.
1.Şok Emilimi (absorpsiyon);
Dişe etkiyen ani yükler, foramenler aracılığıyla iç kortikal katmana ya dalamina dura'ya ve periodontal ligamentin yüklenmeyen bölgelerine sıvı geçişine neden olur. Periodontal ligamentin doku sıvısındaki bu yer değişimi, uygulananstress'in dağılmasını sağlar.
2.Duyusal İşlev;
Periodontal ligament, diğer sinir sonlanmalarıyla (kan damarları ile ilgili olan ve vaso motor işlev gören otonomik sinir-lifleri) birlikte, ağrı reseptörleri oldukları düşünülen çok sayıda sinir sonlanmaları içerir. Bu sinir sonlanmaları, beşinci kafa çiftinin dallarıdır ve mekanoreseptör olduğuna inanılan özel sinir sonlanmalarını da kapsarlar. Sinir sonlanmaları potansiyel olarak aşırı kuvvetlerin ortaya çıkmasını önleyerek koruyucu bir işlev yerine getirirler. Aynı zamanda sterognozi ve alt çene hareketleriyle de ilgilidir.
3.Osteogenezin Düzenlenmesi;
Normal periodontal ligamente sahip dişlerin, genellikle ankiloza uğramadıkları bilinir. Bu, ligamentin osteogenez ve sementogenez ile daralmasını önleyen bir kontrol mekanizmasına sahip olduğunu düşündürür. Diğer yandan alveolünden çıkmış ve kök yüzeyinde önemli miktarda canlı periodontalligamenti olmadan re-implante edilen dişler, ankiloze olur ve geniş ölçüde kök rezorpsiyonuna uğrarlar.
4.Adaptif Diş Hareketleri;
Dişler, ağız boşluğuna sürüp de okluzal temasa geçer geçmez, periodontal fibrillerin non-fonksiyonel oryantasyonu, işlevsel bir düzen kazanırlar. Bu fibril düzenlenmesi, alveoler yuvaları içinde dişlere maksimum stabilizasyonsağlar ve aynı zamanda da fizyolojik sınırlar içinde her yöndeki diş hareketine izin verir.
2.2.1 KEMİK İMPLANT İLİŞKİLERİ
Çene kemiğine diş kökü analoglarının implantasyonundaki prensip ana sunuda kısaca gözden geçirilen ve stomatognatik sistemin çok büyük öneme sahip olan bir organ özelliğindeki periodontal ligamentin, implantlar aracılığıyla yeniden kazanılmasıdır. Konakçı kemikte oluşturduğu yanıtlar gözönüne alındığında,implanta kemik desteği sağlanması çabalarının başlıca dört şekilde sonuçlanması dikkati çeker. Bir başka deyişle implant-kemik arasında dört bağlantı mekanizması gözlenir.
1) Çok iyi farklılaşmış bir fibröz doku aracılığıyla birleşim:
Bu tür birleşim doğal dişlerde periodontal ligament aracılığıyla sağlanır .İmplantololojide de kemik-implant arasındaki birleşimin idealde bu tür olması gerekir. Fakat periodontal ligament ya da periodontal ligamentin işlevlerini yerine getirebilecek herhangi bir doku yaratılması, bugüne dek yapılanim plantolojik çalışmalarda gerçekleştirilemedi. Yakın gelecekte de böylesine işlevsel bir organın implant-kemik ara yüzünde oluşturulması çok zor görünmekte.
2)İyi farklılaşmamış fibröz doku aracılığıyla birleşim:
Son zamanlara dek diş hekimlerince klinik olarak kullanılan implantların çoğunluğuna karşı ortaya çıkan kemik yanıtının analizi şu iki olaydan birinin oluşması olasılığını gösterir.
Birincisi, akut ya da kronik bir yangısal yanıt ile doku reddi ve erken dönemde kaybıdır. Sıklıkla bir başarı olarak değerlendirilmiş olan ikinci olay ise,implant çevresinde değişen kalınlıklarda bir non-adherent fibroz doku oluşumudur. Bu tür bir implant-fibröz doku-kemik birleşimi, osseoentegrasyon kavramı ortaya çıkmadan önce implantolojik çalışmalarda hedeflenen sonuç idi.Bu konu fibro-osseos entegrasyon başlığı altında ayrıca tartışılacaktır
3)Yapay fiksatiflerin kullanımıyla sağlanan birleşim:
Kullanılan kemik içi implantlar ve konakçı dokular arasındaki belirgin biomekanik uyumsuzluk, periodontal ligamentin stressin dağıtılması ve diş-kemik arasındaki birleştirme görevlerini taklit etmek üzere bir kemik simanı kullanılması fikrini gündeme getirdi.
Sonuç olarak, simante edilen implantların gevşemesi çok şaşırtıcı değildir;çünkü siman-kemik arasındaki birleşim farklılaşma fibröz bir doku katmanından oluşur. Fibröz bir doku içinde yer alan implantların, on yıl içinde büyük ölçüde kaybedildiği görülür. Bu, söz konusu birleşimin çiğneme sisteminin yüklerini taşımak için yeterli olmadığını ortaya koyar.
4)Canlı kemik içindeki direkt destek:
İmplant yüzeyi arasındaki direkt kontağı belirtmek için kullandı. Osseoentegre bir implant-kemik bütünleşmesinde en ilginç görünüm ise, iyi farklılaşmamış fibröz doku birleşiminin aksine, zaman ile daha güçlü bir implant bütünleşmesinin sağlanmasıdır. Diğer bir deyişle implantın işlevselliği oranında, arayüzdeki kemik remodele olarak implantı daha sıkı bir biçimde sarar.
2.2.2 İMPLANT-MUKOZA BİRLEŞİMİ:
Diş, vücutta örtücü bir epiteli delen ya da sürekliliğini bozan tek anatomik yapıdır. Kıl, salgı bezleri ve tırnak gibi diğer yapılar, epitelyalin vaginasyonlar biçiminde dış ortama uzanırlar ve böylece sürekli bir epitel katmanı her zaman sağlam kalır. Bu anatomik görünüm, gelişmekte olan bir dişi yüzey epitelinden ayıran dental laminanın dejererasyonudur ve epitel sürekliliğinin bozulmasına neden olur. Bu süreklilik yalnızca, dişlerin sürmesi ve diş-dişeti birleşimi (dentogingival junction) oluştuğunda yeniden kazanılır.
Epitel hem altındaki bağ dokusuna, hem dişe bazal laminası ile tutunur.Epitel hücrelerinin birbirleriyle olan bağlantısını desmozomlar sağlarken;epitel-diş ve epitel-bağ dokusu arasındaki bağlantıyı, bazal membrandaki desmozomlar oluşturur. Bu şekilde bazal membran - ilgili desmozom, epiteliyal ataşmanı yaratırlar. Bağlantı epitelinin apikal bolümü başlangıçta redükte mine epitelinden, tepe bolümü ise ağız epitelinden köken alır. Dişin gelişim aşamaları anımsandığında, mine oluşumu tamamlandıktan sonra, minenin üzeri redükte mine epiteli ile örtülüdür. Bu örtü epiteli ameloblast hücrelerinin hemidesmozomları ve bazal laminası ile tutunur. Diş sürmeye başladığında,redükte mine epiteli ağız epiteli ile birleşir.
Epitelial ataşmanın dişe tutunmasında, anılan bazal membran ve hemidesmozomlar yanında, epitel hücrelerince yapılan ve koruyucu roksiprolin ve nötral dopolisakretten oluşan hücreler arası yapıştırıcı maddenin de etkisi vardır.
İmplant çevresindeki gingival sulkus epiteli, daha keratinize hücrelerden oluşur, apikale doğru birleşim epiteline dönüşür. Birleşim epiteli, desmozomlarile bağlanan bazal hücreleri olan, bir bazal hücre katmanından oluşur.İmplantın ağız içine çıkan bölümü olan transmukozal uzantı ya da abutment yüzeyinde hemidesmozomal bir birleşim gözlenir. Hemidesmozomlar lamina densa ve laminalucida'nın her ikisine de sahiptirler; lamina densa transepitelyal uzantı yüzeyineyapışır. Lamina densa ve transmukozal implant uzantısı arasındaki yapışma mekanizması henüz tam olarak bilinemiyor. Buna karşın transmukozal uzantının yüzey oksit katmanının hemidesmozomalgliko protein ile kimyasal bir bağlantı oluşturduğu düşünülüyor. Transmukozal uzantı yüzeyinde semente benzer hiçbir yapı yoktur. Bu nedenle bağ dokusu fibrilleri (sement ve alveol kemiğinde olduğu gibi) bu yüzeyden içeri giremez. Buna karşın, gingival sulkusun dibinde asıl bağ dokusunun, transmukozal uzantı çevresinde sıkı bir manşet (cuff)oluşturan kollagen fibrilleri vardır. Transmukozal uzantı ve baş dokusu arayüzünde transmukozal uzantıyı saran üç boyutlu bir kan damarı ve kollagen fibril ağı yer alır. Transmukozal uzantı ve kollagen fibriller arasındaki boşlukta, oksit katmanına filamentöz glikoprotein bağlantısı yapan fibroblastlar gözlenir. Sıkı bir manşet ve filamentöz bağlantıyla, mukoza membranı transmukozal uzantı yüzeyini sıkıca ve işlevsel bir biçimde sarar.
HANSON ve arkadaşlarına göre, titanyum implantlar, hızlı bir biçimde bağdokusu ve epitel hücreleriyle çevrilirler ve daha sonra bir hemidesmozom birleşmesi meydana gelir bu birleşim aşağıya doğru büyüme eğilimi göstermez. Bu tür bir birleşimin olması, uzun süre herhangi bir doku tepkimesi olmaksızın,mukozayı delerek geçen metal implantlar için ön koşul olarak kabul edilir.
Jeffin’e (1933) göre epitelin apikale göçü yalnızca, erken iyileşme döneminde direkt kemik appozisyonu olduğunda ya da implant bağ dokusu arasında aşırı bir basınç ya da birleşim varsa gözlenemiyeceğini söyler. Periodontal sağaltım sonrasında gözlenen uzun birleşim epitelinin bağ dokusu birleşimi olmadığı sürece apikale doğru göç ettiğini anımsatan araştırmacı, bağ dokusuile çevrili transmukozal uzantının epitel ile sarılmasının normal olduğunu savunur.
AYTUG’a göre, epitel göçünün önlenmesinde, plak kontrolünün yanısıra,implantasyan sırasında implant çevresine kemik pıhtısı yerleştirilmesi ve boyun çevresindeki 3mm.lik alanda epitelin, altındaki bağ dokusundan uzaklaştırılarak rejenerasyonun 48 saat geciktirilmesinin prognozu olumlu yönde etkileyeceğini vurgular. Araştırmacı ayrıca, implant çevresindeki oluğun sığve sağlıklı olmasının sağlanması için en az 2-5mm.lik yapışık dişeti arasına gereksinim olduğunu belirtir.
Oysa JAFFIN’e göre, yapışık dişeti genişliği ile, cep derinliği, dişeti çekilmesi, ataşman kaybı, plak indeksi ve gingival indeks arasında Hiçbir korelasyon bulunmaz. HIRSFIELD ve WESSERMEN, 600 hastadaki retrospektif çalışmalarında, mandibular küçükazı ve köpek dişlerinin genellikle periodontal hastalıklar nedeniyle yitirilen en son dişler olduğunu gösterdiler. Oysaki, budişlerden küçük yapışık dişeti şeridine sahip olanlardır.
Osseoentegre bir implant, implantın boyun bölümünü direkt olarak saran bir periosta sahiptir ve implant iyi farklılaşmış bir kemik ile desteklenirler.İmplant membranda eğer bir yangı oluşursa, bir bariyer görevi gördüğünden, bu yangı kemik yüzeyine yayılmaz. LEKHOLM ve arkadaşları (1986), osseoentegre implantlar çevresindeki gingivitis ve kemik rezorpsiyonu arasındaki ilişkiyi araştırdılar ve periost bariyer mekanizması fikrini ileri sürdüler. Bu çalışmaya göre, cep derinliği ve kemik rezorpsiyonu arasında ve de cep derinliği ile periodontitis arasında hiç bir ilişki bulunamadı. Sonuç, plağın neden olduğu yangı göz önüne alındığında, osseoentegre implantların çevresinde tümüyle değişik bir mekanizmanın varlığını ortaya koydu. Buna karşın,osseoentegre implantlardaki cep içinde biriken plak ve gingivitis arasında bir ilişki vardır: plak kontrolü, doğal dentisyonda olduğu gibi çok önemlidir.
Transmukozal implant uzantısı ile birleşim epiteli arasındaki ataşman mekanik olarak güçlü değildir ve yaklaşık 20-27gramlık bir çekme kuvvetiyle ayrılabilir. Bu ataşmanın çok güçlü olmamasına karşın, 2 mm.lik bir bağ dokusu şeridi transmukozal uzantıya sıkıca yapışıktır ve periost ile birlikte yangısal olaylara karşı bir Girer bariyeri olarak rol oynar. Dişler ve kemik arasında periodontal ligamente sahip olan doğal dentisyon ile karşılaştırıldığında, osseoentegre implantlar daha az bariyere sahiptirler.Fibro-osseöz ve diğer non-osseoentegre implantlar yangısal tepkimelere karşı daha az dirençli bir bağ dokusuna sahiptir. Osseoentegre implantlar, kemik ve implant arasında farklı bir yapıya sahip olduklarından, bakteri ve bakteri yan ürünlerinin neden olduğu yangıya karşı çalışan mekanizmalara sahip olmaları gerekir.
Mandibular subperiostal implant fikri 1948’de ilk kez Dr. Aaron Gershkoff ve Norman Oldberg tarafından ABD’de ortaya atıldı. Subperiostal implant oturarak protezi desteklemek amacıyla tasarlanmış eğer biçiminde bir iskelete sahiptir. Bu tür implantlar aşırı kemik rezorpsiyonu olan hastalarda uygulanır.Subperiostal implant yapımında kullanılan materyaller, Hobo ve arkadaşları tarafından vitalyum, karbon ve titanyum olarak belirtilir. Fakat buna karşın dökümün ucuz ve kolay olması nedeniyle krom kobalt alaşımlar da subperiostalimplant yapımında yaygın kullanılır. İlk geliştirildiklerinde boydan boya tümalveolar arkı kapsayan implant tasarımları uygulandıysa da günümüzde subperiostal implantların alveol kret üzerindeki oturma alanı mental foramenler arasında sınırlıdır. Ön bölgede labial sulcustan başlatılan ensizyon, mentalforemen bölgesinde sinirlerin zedelenmesini önlemek amacıyla kret üzerine ve hatta aşırı silik kretlerde lingual tarafa doğru kaydırılır. Daha sonra ölçü alınır. İstenen implant tasarımı çizildikten sonra laboratuvara gönderilir.
Bu aşamadan sonra iki ayrı yol izlenebilir. Bunlardan birincisinde flep kapatılır ve implantın yerleştirilmesi işlemi girişim bölgesindeki dokuların toparlanması için bir süre (2-3 ay) ertelenir. Diğer yöntemde ise ölçü ve implant aynı seansta yapılır yani hastanın operasyon süresince girişim alanı açık kalır (4-5 saat).
Son zamanlarda özellikle ABD de ölçünün alındığı 1. aşama cerrahi girişime olan gereksinimi ortadan kaldırmak amacıyla, bilgisayarlı tomografik görüntüleme tekniğinden yararlanılarak bölge açığa çıkarılmaksızın çene modeli elde edilmektedir.
TRANSOSTEAL İMPLANTLAR:
SMALL ve KOBERNİCK, ”staple” adıyla anılan transosteal implant sistemini geliştirdiler. Transosteal implant foramenler arasında mandibula alt kenarına tutturulur, stabilite ve retansiyon için 3-4 kemik içi vida ve iki transosteal pinden oluşur.
ENDOSTEAL IMPLANTLAR
Endostal bır implant kemik içine gömülür ve implant uzun ekseni boyunca kemiğe fiske olur. Bu implantlar vida, blade ya da silindir biçimindedir.endosteal implanların kullanımı eğer yeterli ve uygun kemik yapısı varsa mümkündür. Krom kobalt seramik karbon ve titanyum gibi çeşitli materyallerden yapılabilir.
Endosteal implantların geçmişi eski mısır uygarlığına dek uzanır. Bu zamanlarda yapılan implantlar kölelerden ve gönüllü olarak dişlerini satan kişilerden alınan dişlerin transplantasyonu şeklinde gerçekleştirilirdi. Kedi köpek ve maymunlardan sökülen dişlerde implantasyon için kullanıldı. 16.yy’ın başlarında kazara alveolünden çıkan dişlerle reimplantasyon çalışmaları gerçekleştirildi. 1886’da Bugnot diş tomurcuklarını implante etmeyi denedi.1880’den 1900’lü yılların başlarına dek altın porselen gütta perka ve platin implant metaryali olarak kullanıldı.
Modern endosteal implantoloji 1940’larda vida tipi implant uygulamalarıyla FORMIGGINI tarafından başlatıldı fakat bu arada tüm sağlık birimlerinde devrim yaratan 3büyük buluşun implantoljiye olan katkılarını unutmamak gerekir; anestezi,asepsi-antisepsi, antibiyotikler. Birçok yazar sağlık bilimlerinin bu 3 büyük buluşu oluşturduğu temel üzerinde yükselmekte olduğunu kabul eder. İmplantoloji alanında da bu 3 temel öğenin sağlanan başarı ve ilerlemedeki etki ve önemini yadsımak imkansızıdır.
1962’de CHERCHEVE başka bir vida tipi krom-kobalttan yapılan popular implant tasarımını geliştirdi. Bu implant boyutu ve spiral biçimindeki yapısı nedeniyle lateral kuvvetler uygulandığında yeter dirençte olmama dezavantajına sahipti.1967’de ODOSH diş biçiminde implant yapmak için akrilik rezin kullandı ve maymunlarda canlı doku uyumunu araştırdı. Akriliğe istenen şekil verilebiliyordu ve korozyona uğramama avantajı vardı. Diş biçimindeki implant kemik büyümesine olanak sağladığı söylenen poröz bir kök yapısına sahipti,fakat sonuçlar bu beklentiyi desteklemedi.
Canlı doku uyumunu arttırmak amacıyla virtoz karbon implantların kullanımı düşünüldü. HODOS ve arkadaşları (1975) implant ve kemik arasındaki bağ dokusunun iyi organize olduğunu ve doğal periodontal ligament ile kıyaslanabileceğini iddia ettiler. Vitroz karbonu kemik büyümesini sağlayan üstün canlı doku uyumuna sahip olduğu düşünüldü. Paslanmaz çelik çıkıntıya sahip %99.9 saflıkta saf karbondan yapılan vitroz karbon implant sisteminin kullanımı çok yaygınlaştı. İmplant kemik boşlukları içine gömülerek tek diş resterosyonları için kullanıldı. Bu sistemde 2 basamaklı bir yöntem kullandı ve baboonlardaki deneysel çalışmalarda %70’lik bir başarı gösterdi (SCHNITMAN,SHULMAN 1980), fakat klinik kullanımı destekleyen güvenilir veriler ortaya konmadı.
1966’da LINKOW krom, nikel ve vanadyumdan yapılan blade tipi implantları geliştirdi. Mukozadan geçen implantın kemik içine yerleştirilmesi için tek basamaklı 1 işlem kullanıldı blade implantlar son zamanlarda titanyum alaşımları aliminiumoksit vitroz karbondan yapılmaktadır. Blade implantları yaygın olarak kullanılır. Hızlı kemik erimesi ve yumuşak doku yangısı ile ilgili pek çok sorunları vardır. 5 yıllık başarı oranı %55 (KRANIN ve arkadaşları 1977) ve % 42-66 (SMITHLOFF ve arkadaşları 1976) olarak bildirildi.19 yıllık başarı oranı %50’nin altında idi. ALBERKTSON ve arkadaşları (1986)blade tipi implantların başarı sağlamadıklarını ileri sürdüler.
1890’ların başında implant materyali olarak kullanılan seramikler canlıdokuyla uyumlu net bir madde olarak kabul edildi. Seramikler günümüzde bazı tipimplantların yapımında kullanılır. Seramikler aşırı çiğneme kuvvetleriyle ağız içinde sorun yaratacak biçimde kolaylıkla kırılırlar. Kırılganlık sorununu yenmek ve sertliğini arttırmak için kullanılan tek kristalli safirimplantlardan mandibulada sabit protezlerin desteklenmesi için yararlanıldı.Tek kristalli safirin maxillada kullanımını destekleyen hiçbir araştırma yapılmadı. KAWAHARA bu implantın yumuşak dokularca iyi tolere edildiğini ilerisürdü. İmplant ve yumuşak doku birleşimi elektron mikroskobu ile incelendi ve epitel implant birleşiminin doğal dişlerde görülenin aynısı olduğu bulundu(MACKINNY ve arkaşları 1984). Bu sonuçlara göre tek kristal safir implantın biyolojik bir yumuşak doku izolasyonuna sahip olduğu söylenirdi. İmplant-kemikara yüzü fibroz yapışma gösterdi. Tam bir osteoentegrasyon sağlanmadığı için sadece bu implantlardan destek alan (free_standing) sabit protez uygulamaları yapılmamalıdır. Çeşitli araştırmacılar göre safir implantın başarı oranı%90’dır. ALBERKTSON 5 yıllık başarı oranının %70-80 olduğunu ileri sürdü.
2- OSSEOENTEGRASYON
BRANEMARK, “osseoentegrasyon”u canlı kemik ile yük taşıyıcı implant yüzeyi arasında direkt bir birleşme olarak tarif eder. Protezi desteklemek için bir bütünleşme oluşturabilen implant gövdesine doğrudan kemik desteği olarak datanımlanır. Osseoentegre bir implant çiğneme yüklerini doğrudan kemiğeiletebilme yeteneğine sahiptir. Bu, implantın herhangi bir yumuşak doku aralığı olmaksızın kemik dokusu ile direkt temasta olabilmesi için inert bir materyalden yapılması gerektiği anlamına gelir. Osseoentegrasyon, Latince kökenli iki sözcüğün bir araya gelmesinden oluşur: os=kemik, entegrasyan = bir bütünlük sağlamak üzere bir araya gelme durumu olarak dilimize çevrilebilir.
Osseoentegrasyon görüşü İsveç Göteburg Üniversitesi, Uygulamalı biyoteknoloji profesörü Dr.Per-Ingvar BRANEMARK tarafından geliştirildi.Araştırmacı, kemik onarım mekanizmasında mikro dolaşımı incelemesi sırasında titanyum araçlara doğrudan ve güçlü bir kemik bütünleşmesi olduğunu buldu.
Yüksek rezolüsyonlu modifiye intravital mikroskopta görüntüsel olarak incelemek için, çok nazik bir cerrahi işlem ile açılan tavşan fibulasının kemik iliğinin vital mikroskop ile incelenmesi sırasında, osseoentegrasyon rastlantısal olarak ortaya çıktı. Özel araçlarla örtülü kemik yalnızca 10-20 mikron kesildikten sonra, ilik, transilluminasyon ile invitro ve insitu olarak incelendi; bu çalışmalar sırasında kemik mikro-dolaşımının patofizyolojisi hakkında önemli bilgiler elde edildi.
Kemik ve ilik dokusunu uzun süre izlemek üzere, orijinal ve yeni oluşan ince doku katmanının transilluminasyonu için optik bir sistem içeren titanyum araçlar, kemik içine implante edilerek söz konusu dokuların invivo mikroskobi çalışması gerçekleştiridi. Daha önce kullanılmış olan tantalyum yerine,titanyum kullanıldı. Titanyum, canlı bir ortama implantasyon için daha iyi mekanik ve yüzeyel özelliklere sahipti. 1960’ lı yılların başındaki bu çalışmalar kemik dokusu ile gerçek bir bütünlük sağlama olasılığını işaretetti. Çünkü bir kez iyileşme olduktan sonra, optik sistemi içine alan titanyum araçlar çevre kemik dokusundan sökülemiyordu. Titanyum gövde kemik ile tümüyle bütünleşmişti ve titanyum yüzeyindeki çok küçük yüzey düzensizliklerine mineralize doku ilerlemişti.
Daha sonraki çalışmalarda köpek çenelerine titanyum implantlar yerleştirildi ve bunların üzerine sabit protezler yapılarak sonuçları belirli aralıklarla incelendi. İlik boşluğuna yerleştirilen ve başlangıçta hiçbir yük uygulanmadan hareketsiz bir biçimde doku iyileşmesine bırakılan olgularda,implantın kompakt kemik katmanı ile çevrildiği bulundu. Deneysel olarak gerçekleştirilen bu çalışmalarda, kemik dokusunun histolojik olarak incelenmes iiçin hayvan öldürüldüğünde; titanyum vidalar çıkarılmaya çalışılırken, kemiği kırıldı; fakat kırılma çizgisi implant-kemik ara yüzünde geçmiyordu. Yani çene kemiğini kıracak denli bir kuvvet uygulansa bile implant-kemik bütünleşmesi bozulmuyordu.
BRANEMARK daha sonraki çalışmalarını prostodonti, oral cerrahi, plastik ve rekonstrüktif cerrahi gibi farklı, fakat çene-yüz bölgesi ortak ilgi alanı olan çeşitli uzmanlarla birlikte yürüttü, implantasyon ve transplantasyon konusunda önemli çalışmalar gerçekleştirildi. Sonuç olarak tüm dünyada en yaygın implant sistemleri arasında yeralan Biotes Osseoentegre împlant Sistemi1nigeliştirdi. Osseoentegrasyon ve osseoentegre implantların babası BRANEMAR Kadını 3 implantasyon konulu yayınlarda ve bilimsel çalışmalarda görmemek olanaksız; öyle ki, Brânemark adı osseoentegrasyon ile özdeş1eşmiş durumdadır.
Protez konusunda uzmanlaşmış diş hekimleri ve preprotetik cerrahi ile ilgilenen oral cerrahların yıllarca süren; dişsizliğe bir alternatif yaratma çabalarına karşın, günümüzde en ileri implantasyon yöntemi olarak bilinen ve dişsizliğe kesin ve güvenilir bir alternatif olarak sunulan implantoloji yönteminin (ya da kavramının) daha önceden belki de diş hekimliği ile uzaktan yakından hiçbir ilgisi olmayan bir araştırmacı tarafından geliştirilmiş olması ilginçtir.
Biotes tüm dünyada implantoloji otoriteleri tarafından geniş derecede kabul edildi. 1980’de Toronto Üniversitesi’nden ZARB, sistemin klinik kullanımına başladı ve 1982’de Toronto'da söz konusu bu sistemi ve osseoentegrasyon kavramı konusunda bilimsel bir toplantı düzenledi. Kuzey Amerika üniversitelerinden oral cerrahlar ve ortodontistlerin katıldığı bu toplantı aracılığıyla Brânemark’ın implant sistemi (Biotes) Toronto Üniversitesi'nden tüm Kuzey Amerika’ya yayıldı. O zamana dek hiç bir implant sistemini uygun bulmayan Amerikan Dişhekimliği Akademisi (ADA), 1983’te Biotes’i geçici olarak kabul etti ve daha sonra da 1985'de endosteal implant sınıfları altında kabul etti.
Amerikan implantoloji Dişhekimligi Akademisi 1986' da osteoentegrasyon'u şöyle tanımladı: ”normal kemik ve implant arasında kemik dışında herhangi bir doku oluşmaksızın elde edilen ve yükün implanttan kemik içine dağılmasını sağlayan implant-kemik kontaktı". MEFFERT ve arkadaşları kavramı, adaptif osseoentegrasyon ve bioentegrasyon olarak, ikiye ayırarak incelediler. Araştırmacıların tanımlarına göre; adaptif osseoentegrasyon, ışık mikroskobu düzeyinde saptanabilir bir yumuşak doku olmaksızın, implant yüzeyine yaklaşan bir kemik dokusuna sahiptir. Bioentegrasyon ise elektron mikroskobu düzeyinde gerçekleşen direkt biyokimyasal kemik bütünleşmesidir.
KEMÎK BİYOLOJÎSÎ
Yukarıda tarihsel gelişimine kısaca değinilen osseoentegrasyon kavramına ilişkin klinik uygulamaların, kemik biyolojisi incelenmeksizin kavranabilmesi olanaksızdır.
Kemik dokusu oldukça sellüler ve damar yönünden de zengin bir dokudur.Dinlenme durumunda kalbin bir vurumu ile perifere gönderilen kanın (cardiacoutput) %11’ini kemik dokusu alır. Kompakt ve spongiöz olmak üzereiki ayrı yapıda kemik dokusu vardır (kortikal ve kansellöz olarak da adlandırılabilir). Kompakt kemik lamellerden ya da hücre katmanlarından ve organik-inorganik bileşenlerden oluşan bir matriksten yapılıdır. Matrikskomponenti ya da osteoid, yaklaşık olarak ağırlığın %40’ını oluşturur ve Tip 1kollagen, glikozaminoglikanlar ve adesiv protein-osteonektinden oluşur. İnorganik bileşenler ağırlığın %40’dır ve kalsiyum ve fosfatın apatit kristalleri olanhidroksilapatitten oluşur. Kompakt kemik; dış çevresel, iç çevresel, havers ve ara lamel gruplarına sahiptir; bunlar kemiğin sertlik ve yoğunluğunu sağlarlar. Kompakt kemik periost ile örtulüdür ve kollagen fibriller,osteoblast ve osteoklastlara sahiptir. Periost, Sharpey lifleri aracılığıyla kemik yüzeyine sıkıca tutunur ve kemik için koruyucu görevi görür. Periostta yer alan osteoblast ve osteoklastlar kemik remodelasyonu, rezorpsiyonu ve appozisyonu ile görevlidir.
Kompakt kemiğin iç tarafına yerleşmiş olan spongiöz kemik, trabekül adıyla anılan üç boyutlu bir ağ yapısına sahiptir. Kavernöz bir yapıda olan spongiöz kemik, kompakt kemik ile karşılaştırıldığında daha az sert ve daha az yoğundur. Trabekül yapısı bol miktardaki osteoblast ve osteoklastlar için geniş bir yüzey alanı sağlar. Kemik trabekülleri içinden büyük kan damarları geçer.
Osseoentegrasyon, implant çevresinde yeni bir kemik oluşumunu gerektirir;bu da kemik remodelasyon mekanizması ile gerçekleşen bir olaydır. Remodelasyon yani kemik rezorpsiyonu ve appozisyonu kan kalsiyum düzeyinin korunmasına yardım eder ve kemik miktarını sabit tutar. Spongioz kemikte bulunan osteoblast ve osteoklast ile remodelasyon kemik trabeküllerinin yüzeyinde gerçekleşir. Spongiöz kemiğe etkiyen çiğneme kuvvetleri, kuvvetin alındığı bölgede bir stimulus olarak rol oynar. Bu uyarım, kemik hücrelerinin rezorpsiyonu ile ilgili olan osteoklastlara farklılaşmasına yol açar. Bu arada aynı uyarım anakemik hücrelerinin (osteoprogenitör hücreler), kemik yapımından sorumlu olanosteoblastlara dönüşmesine yol açar.
Erişkinlerde ve yaşlılarda osteoblastik etkinlik normal olarak durgun yada daha az aktif olan bir kemik oluşumu evresindedir. Aynı zamanda, kemik rezorpsiyonu da gözlendiğinden, kemik yoğunluğu yavaş yavaş azalır. Hastalarda implant alıcı yuvaların hazırlanması sırasında ortaya çıkan ısı ve mekanik uyarım sonucu, osteoblastlann bu durgun evresi aktif evreye geçer. Bu aktifosteoblastlar, kemik oluşumunda önemli bir adım olan kollagen yapımı için proteinler üretir. Kemik remodelasyonunun sürekli düzeyini koruyabilmek için,sistemdeki vitamin-D, kalsitonin ve tiroid hormonunun çok önemli olan düzeyleri yanında, uygun yerel uyarının da bulunması gerekir. Okluzyon ve çiğneme kuvvetlerinin uyarımı ve genel sağlık durumunun her ikisi de, implantasyon alanında optimal kemik remodelasyonu açısından önemlidir.
ALBREKTSSON’a göre, herhangi bir implant yönteminin başarısı şu koşullara bağlıdır:
1.Kemiğin gerçek bir canlı doku olduğu unutulmamalıdır;
2.Kemiğin bu canlı ve aktif mekanizması korunmalıdır;bunun için de olabildiğince özenli bir cerrahi işlem uygulanması ve kemik implant kompleksinin uygun bir biçimde yüklenmesi gereklidir. Yani, sert ve yumuşak dokuların özenli cerrahi işlemi osseoentegrasyonun başarısı için zorunlu iken; osseoentegrasyonun korunumu da aynı derecede özenli bir protetik sağaltıma bağlıdır.
Ne denli özenli cerrahi hazırlama tekniği kullanılırsa kullanılsın,oluşturulan implant yuvası çevresinde nekrotik bir kuşak oluşması kaçınılmazdır. İmplant yuvasındaki bu nekrotik kuşağın genişliği, primer olarak işlem sırasında açığa çıkan ısıya bağlıdır; fakat aynı zamanda, aynı kemiğin değişik bölgelerinde önemli farklılıklar gösteren kemik beslenmesi gibi diğer bazı etkenler de, söz konusu nekrotik kuşağın uzanımı açısından önemli ek parametrelerdir. ALEREKTSSON’a göre nekroza karşı ortaya çıkan yanıt üç farklı görünümde olabilir:
1. fibröz bağ dokusu oluşumu gözlenebilir,
2. ölü kemik onarım olmaksızın sekestr halinde kalabilir, ya da
3. yeni kemik oluşumu gözlenebilir.
Araştırmacı, implant alanında kemik onarımını şu etmenlere bağlar:
a)uygun hücreler,
b) bu hücrelerin beslenmeleri,
c)kemik onarımı için uygun stimulus.
a)Uygun Hücreler:
Yukarıda kemik remodelasyonundan sorumlu olduğu anlatılan hücreler, kemikte implant yuvası hazırlanması sırasında kaçınılmaz bir biçimde oluşturulan nekrotik kuşağın onarımında çok önemli rol oynarlar. Bölgedeki mazanşimal hücreler çok yönde değişime uğrama yeteneğine (pleuriopotent) sahip olduğundan ve de örneğin kemik yapıcı hücreler yerine, fibroblastlara da dönüşebileceklerinden; kemik yapıcı hücreler oluşturmak üzere uygun bir uyarıma gereksinim gösterirler.
b)Uygun Hücre Beslenmesi :
Beklenen işlevlerini yerine getirebilmeleri için kemik hücrelerinin, uygun bir biçimde beslenmeleri gereklidir. Damarların yokluğunda da hücreler diffüzyon yoluyla yaşamlarını sürdürebilmelerine karşın kemik onarımı, yerel dolaşımın yeniden kazanılmasından önce başlayamaz. Spongiöz kemikte günlük en fazla damar ilerlemesi (vasküler penetrasyon) miktarı 0.5 mm.dir; bu kortikal kemikte 0.05 mm’dir.
c)Kemik Onarımı îçin Uygun Uyarım :
Kemik iyileşmesini başlatan etkenin travma olduğu söylenebilir. Fakat artan travmanın da kemik iyileşmesini arttırmayıp, aksine zayıflattığı akıldan çıkarılmamalıdır. Artan travma, onarım için gerekli hücreleri öldüreceğinden,kemikte implant yuvası hazırlanması sırasında kaçınılmaz olarak yaratılan minimal düzeydeki cerrahi travma bile kemik iyileşme yanıtını başlatacak optimal miktardan daha fazladır.
Doku proliferasyonu, yangısal yanıtın bir sonucu olarak bir kaç gün içinde artar ve kemik yapımını başlatır.
Kemik remodelasyonunun başlatılmasında diğer bir etkenin de, elektriksel uyarım olabileceği öne sürülür. Çeşitli araştırmacılar, dışarıdan uygulanan elektrik uyarımından sonra, kemiğin implant ile bütünleşmesinin daha iyi olduğunu gösterdiler. Doğal elektrik potansiyeli yaratan stress, kemik iyileşmesinin başlatılması açısından önemlidir. Örneğin, implant yerleştirilmesinden sonra; Kemik yapımını başlatan uyaranın, zedelenen kemikten açığa çıkan ve öncü mezanşimal hücrelerin preosteoblastlara dönüşmesini sağlayan bir protein olabileceği de ileri sürülür.
Onarımın başlaması konusunda BHULTH’un ileri sürdüğü kurama göre;farklılaşmamış aynı mezanşimal hücreler, kemik yapıcı bir hücreye ya da fibroblast gibi bir yumuşak doku hücresine dönüşebilir1er. Bu dönüşüm olayının sonucu yumuşak ve sert doku travmalarının rölatif büyüklüğüne bağlıdır. Yani,daha fazla yumuşak doku travması, yumuşak doku oluşumu için daha fazla bir uyarıcı etmendir ve bunun tersi de kemik oluşumu için. Araştırmacı yumuşak doku oluşumunun uyarılmaması için yumuşak dokuların olabildiğince az travmatize edilmesi gerektiğini savunur.
Diğer bir kuram olan, hücrenin hücreyi uyarması teorisine göre ise;zedelenen ya da ölen hücreler, çevredeki farklılaşmamış hücreleri osteojenik hücrelere dönüşmek üzere uyarırlar.
Kemik onarımıiçin uygun uyarı;
1. Hücresel etkinliğe bağlı olan hücre-hücreye temas,
2. Çözünmüş matriks moleküllerinin bir etkisi, ya da
3. Elektrik potansiyelleri yaratan stress’e bağlı bir etki olabilir.
Kemik onarım yanıtını başlatan bu çeşitli yollar büyük olasılıkla; birlikte rol oynarlar.
2.1 OSSEOENTEGRASYONU BOZAN POTANSİYEL TEHLİKELER
Uygun hücreler, uygun beslenme ve uygun bir uyarımın varlığı implant alanındaki kemik onarımı için gereklidir. Buna karşın, bu koşullardan hepsi bulunsa bile, kemiksel bir bütünleşme ve kalıcı bir osseoentegrasyon oluşmayabilir. Kemik-implant bütünleşmesi, primer olarak travmatik bir cerrahi işlem uygulanması ya da preoperatif irridasyon ile sekonder olarak da, implant hareketleriyle ya da aşırı yüklemeyle bozulabilir. Örneğin, bakır gibi canlıdoku için toksik olan kötü bir implant materyali kullanılırsa, kötü canlı doku uyumu ya da yüzey bozuklukları, başarısız kemik implant bütünleşmesinin primer nedeni olabilir.
2.1.1 OSSEOENTEGRASYONU ENGELLEYEN PRIMER NEDENLER
A) Travmatik Cerrahi; Cerrahi işlem sırasında ortaya çıkan ısı çevredeki farklılaşmış ve farklılaşmamış hücrelerin nekrozuna neden olur. Bu nedenle, başarısız osseoentegrasyonun primer nedeni olarak kabul edilir. ERIKSSON ve ALBREKTSSON, tavşan fibulasına vida tipi implant yerleştirdikleri çalışmalarında, implantın bir dakika süreyle 50°C ısıtılmasının osseoentegrasyonun önlenmesi için yeterli olduğunu buldular. Bir dakika süreyle47°C ısıtmak poröz implant içine büyüyen kemik miktarını önemli ölçüde azaltır. Bir dakikalık 44°C düzeyindeki ısı, kemik yapımında belirgin bir azalmaya neden olmaz. Cerrahi travmanın kontrol altına alınmaması, büyük olasılıkla implantın kalıcı yumuşak doku desteğine neden olan en yaygın sebeplerinden biridir.
Serum fizyolojik irrigasyonu altında orta bir hızda ( <2000 tur/ dakika) dönen keskin frezlerin kullanımıyla ısı oluşumu önemli ölçüde azaltılabilir.Ayrıca implant yuvasının hazırlanmasında tek bir frez kullanılmaz; küçüktenbüyüğe doğru bir dizi frez ile kemik kaldırılarak, bir önceki frezin dönmesinin oluşturduğu ısının yarattığı-nekrotik kuşak, daha büyük frezin kullanılması sırasında kemik dokusundan uzaklaştırılır.
Ayrıca, Imz ve Core-vent osseoentegre implant sistemlerinde, cerrahi travmanın en aza indirilmesi amacıyla içten soğutmalı frezler kullanılır.Frezin içinden geçerek implant alanına serum fizyolojik gönderen internalirrigasyon mekanizmasına ek olarak, dışarıdan sürekli bol serum fizyolojik irrigasyonu kemik dokusunun ısıl travma ile zedelenmesi olasılığını tümüyle ortadan kaldırır.
B)İmplant bölgesinin Düşük İyileşme Potansiyeli:
Romatoid artrit gibi çeşitli sistemik hastalıkların, kemik-implant bütünleşmesini olumsuz yönde etkilediğine ilişkin bazı bulgular vardır.Osteoporoz’un çene kemiklerine implant yerleştirilmesi için rölatif bir kontrendikasyon olup olmadığı da kesin olarak bilinmez.
Alveoler kret rezorpsiyonu, özellikle üst çenede kemik implant bütünleşmesini sağlayacak miktarı aşabilir ve implant yerleştirilmesi öncesinde bir greft uygulanması gerekebilir.
îrradyasyonda kemik iyileşmesini bozabilir, fakat implant yerleştirilmesi için kesin bir kontrendikasyon olup olmadığı tartışmalıdır.
2.1.2 OSSEOENTEGRASYONU BOZAN SEKONDER NEDENLER
A)İmplant Hareketleri;
McKIBBIN tarafından primer kallus yanıtı olarak adlandırılan erken kemik iyileşme olayı, implant hareketliliğinden bağımsızdır. Buna karşın, kemik hücrelerinin farklılaşmaları, uzun süreli (haftalarca) implant mobilitesi ile bozulur. Bu nedenle, yeterli miktarda kemik ile stabilize edilmesinden öncedental implantların fonksiyonel ya da parafonksiyonel kuvvetler ile yüklenmesi,uygun kemik bütünleşmesi için potansiyel bir tehlikedir.
B)İmplantın Aşırı Yüklenmesi;
Kemik-implant bütünleşmesi için, implantın belirli bir iyileşme sürecinde hareketsizliğinin sağlanması ve yüklenmemesi zorunludur. Bu nedenle, burada sözedilen aşırı yükleme, başarılı bir osseoentegrasyondan sonra uygulanan protetik sağaltıma bağlıdır. Bu tür aşırı yüklerin uygulanması implantın kendisinde ya da çevresindeki kırılmalara neden olur, fakat bu kırılmalar sırasında gerçek kemik-implant birleşimi sağlam kalır. Bu nedenle de, aşırıyükleme, implant kaybının yalnızca sekonder bir nedeni olarak kabul edilebilir.Osseo entegrasyonun gerçek kaybını göstermez
2.2 PERİ İMPLANTOLOJİ
Osseo entegrasyon kavramının ortaya çıkışı ve yaygınlaşması sonucu, tüm dünyada osseoentegre implant sistemlerinin, diş organı işlevlerini optimal düzeyde olmasa da, kabul edilebilir bir düzeyde yerine getirmeleri,periodontoloji bilim dalının ilgi alanını genişletti. 1935 yılında Amerikan Periodontoloji Akademisi, dişlerin yanı sıra, implantları çevreleyen ve destekleyen dokuların sağlığı ve hastalıklarını inceleyen; tanı ve sağaltımlarını,ayrıca da implantasyon ve transplantasyon konularını içine alan bir bilim dalı olacak biçimde periodontolojinin tanımını değiştirdi.
İmplant çevresi dokuların özelliklerini incelemeden önce, periodontal dokuları incelemek, kısaca gözden geçirmek, yararlı olacaktır. ZARB ve ALBREKTSSON’a göre, dişlerin alveol yuvaları içinde kemik ile olan bağlantısı,ilk memelilerin reptilian öncüllerinden evrimleşmeleri sırasında ortaya çıkan en önemli modifikasyonlardan biridir.
Dişler, uygun ve yeterli desteğe sahip iseler, işlev görebilirler. Bu destek, sert destek dokuları (sement ve kemik) ve yumuşak bağ dokularından(periodontal ligament ve dişetinin lamina propriası) oluşan bir organ olanperiodonsiyum tarafından sağlanır. Periodonsiyum işlevsel bir birimdir ve sement aracılığıyla dentine, alveoler kret aracılığıyla da çene kemiğine bağlanır. Bu sert doku komponentleri arasındaki devamlılık, periodontalligament ve lamina dura tarafından sağlanır.
Doğal dişlerde, periodontal ligament metabolik açıdan aktif olan, yoğun sinir ağına sahip oldukça vasküler ve selüler fibröz bir bağ dokusudur. Ligament olarak adlandırılmasının nedeni, dişe yatay ve dikey yönde uygulanan her iki doğrultudaki kuvvete karşı koyacak biçimde düzenlenmiş olan ve hem dişin hem de kemiğin içine giren yoğun ve düzenli fibril demetlerinden (sharpeylifleri) oluşmasıdır.
Bu esnek süspansiyon aracının, stomatognatik sistemin sağlığının korunmasında çok önemli görevi vardır: 1. şok emilimi, 2. duyusal işlev, 3. osteogenezin düzenlenmesi, 4. diş hareketlerine izin vermek.
1.Şok Emilimi (absorpsiyon);
Dişe etkiyen ani yükler, foramenler aracılığıyla iç kortikal katmana ya dalamina dura'ya ve periodontal ligamentin yüklenmeyen bölgelerine sıvı geçişine neden olur. Periodontal ligamentin doku sıvısındaki bu yer değişimi, uygulananstress'in dağılmasını sağlar.
2.Duyusal İşlev;
Periodontal ligament, diğer sinir sonlanmalarıyla (kan damarları ile ilgili olan ve vaso motor işlev gören otonomik sinir-lifleri) birlikte, ağrı reseptörleri oldukları düşünülen çok sayıda sinir sonlanmaları içerir. Bu sinir sonlanmaları, beşinci kafa çiftinin dallarıdır ve mekanoreseptör olduğuna inanılan özel sinir sonlanmalarını da kapsarlar. Sinir sonlanmaları potansiyel olarak aşırı kuvvetlerin ortaya çıkmasını önleyerek koruyucu bir işlev yerine getirirler. Aynı zamanda sterognozi ve alt çene hareketleriyle de ilgilidir.
3.Osteogenezin Düzenlenmesi;
Normal periodontal ligamente sahip dişlerin, genellikle ankiloza uğramadıkları bilinir. Bu, ligamentin osteogenez ve sementogenez ile daralmasını önleyen bir kontrol mekanizmasına sahip olduğunu düşündürür. Diğer yandan alveolünden çıkmış ve kök yüzeyinde önemli miktarda canlı periodontalligamenti olmadan re-implante edilen dişler, ankiloze olur ve geniş ölçüde kök rezorpsiyonuna uğrarlar.
4.Adaptif Diş Hareketleri;
Dişler, ağız boşluğuna sürüp de okluzal temasa geçer geçmez, periodontal fibrillerin non-fonksiyonel oryantasyonu, işlevsel bir düzen kazanırlar. Bu fibril düzenlenmesi, alveoler yuvaları içinde dişlere maksimum stabilizasyonsağlar ve aynı zamanda da fizyolojik sınırlar içinde her yöndeki diş hareketine izin verir.
2.2.1 KEMİK İMPLANT İLİŞKİLERİ
Çene kemiğine diş kökü analoglarının implantasyonundaki prensip ana sunuda kısaca gözden geçirilen ve stomatognatik sistemin çok büyük öneme sahip olan bir organ özelliğindeki periodontal ligamentin, implantlar aracılığıyla yeniden kazanılmasıdır. Konakçı kemikte oluşturduğu yanıtlar gözönüne alındığında,implanta kemik desteği sağlanması çabalarının başlıca dört şekilde sonuçlanması dikkati çeker. Bir başka deyişle implant-kemik arasında dört bağlantı mekanizması gözlenir.
1) Çok iyi farklılaşmış bir fibröz doku aracılığıyla birleşim:
Bu tür birleşim doğal dişlerde periodontal ligament aracılığıyla sağlanır .İmplantololojide de kemik-implant arasındaki birleşimin idealde bu tür olması gerekir. Fakat periodontal ligament ya da periodontal ligamentin işlevlerini yerine getirebilecek herhangi bir doku yaratılması, bugüne dek yapılanim plantolojik çalışmalarda gerçekleştirilemedi. Yakın gelecekte de böylesine işlevsel bir organın implant-kemik ara yüzünde oluşturulması çok zor görünmekte.
2)İyi farklılaşmamış fibröz doku aracılığıyla birleşim:
Son zamanlara dek diş hekimlerince klinik olarak kullanılan implantların çoğunluğuna karşı ortaya çıkan kemik yanıtının analizi şu iki olaydan birinin oluşması olasılığını gösterir.
Birincisi, akut ya da kronik bir yangısal yanıt ile doku reddi ve erken dönemde kaybıdır. Sıklıkla bir başarı olarak değerlendirilmiş olan ikinci olay ise,implant çevresinde değişen kalınlıklarda bir non-adherent fibroz doku oluşumudur. Bu tür bir implant-fibröz doku-kemik birleşimi, osseoentegrasyon kavramı ortaya çıkmadan önce implantolojik çalışmalarda hedeflenen sonuç idi.Bu konu fibro-osseos entegrasyon başlığı altında ayrıca tartışılacaktır
3)Yapay fiksatiflerin kullanımıyla sağlanan birleşim:
Kullanılan kemik içi implantlar ve konakçı dokular arasındaki belirgin biomekanik uyumsuzluk, periodontal ligamentin stressin dağıtılması ve diş-kemik arasındaki birleştirme görevlerini taklit etmek üzere bir kemik simanı kullanılması fikrini gündeme getirdi.
Sonuç olarak, simante edilen implantların gevşemesi çok şaşırtıcı değildir;çünkü siman-kemik arasındaki birleşim farklılaşma fibröz bir doku katmanından oluşur. Fibröz bir doku içinde yer alan implantların, on yıl içinde büyük ölçüde kaybedildiği görülür. Bu, söz konusu birleşimin çiğneme sisteminin yüklerini taşımak için yeterli olmadığını ortaya koyar.
4)Canlı kemik içindeki direkt destek:
İmplant yüzeyi arasındaki direkt kontağı belirtmek için kullandı. Osseoentegre bir implant-kemik bütünleşmesinde en ilginç görünüm ise, iyi farklılaşmamış fibröz doku birleşiminin aksine, zaman ile daha güçlü bir implant bütünleşmesinin sağlanmasıdır. Diğer bir deyişle implantın işlevselliği oranında, arayüzdeki kemik remodele olarak implantı daha sıkı bir biçimde sarar.
2.2.2 İMPLANT-MUKOZA BİRLEŞİMİ:
Diş, vücutta örtücü bir epiteli delen ya da sürekliliğini bozan tek anatomik yapıdır. Kıl, salgı bezleri ve tırnak gibi diğer yapılar, epitelyalin vaginasyonlar biçiminde dış ortama uzanırlar ve böylece sürekli bir epitel katmanı her zaman sağlam kalır. Bu anatomik görünüm, gelişmekte olan bir dişi yüzey epitelinden ayıran dental laminanın dejererasyonudur ve epitel sürekliliğinin bozulmasına neden olur. Bu süreklilik yalnızca, dişlerin sürmesi ve diş-dişeti birleşimi (dentogingival junction) oluştuğunda yeniden kazanılır.
Epitel hem altındaki bağ dokusuna, hem dişe bazal laminası ile tutunur.Epitel hücrelerinin birbirleriyle olan bağlantısını desmozomlar sağlarken;epitel-diş ve epitel-bağ dokusu arasındaki bağlantıyı, bazal membrandaki desmozomlar oluşturur. Bu şekilde bazal membran - ilgili desmozom, epiteliyal ataşmanı yaratırlar. Bağlantı epitelinin apikal bolümü başlangıçta redükte mine epitelinden, tepe bolümü ise ağız epitelinden köken alır. Dişin gelişim aşamaları anımsandığında, mine oluşumu tamamlandıktan sonra, minenin üzeri redükte mine epiteli ile örtülüdür. Bu örtü epiteli ameloblast hücrelerinin hemidesmozomları ve bazal laminası ile tutunur. Diş sürmeye başladığında,redükte mine epiteli ağız epiteli ile birleşir.
Epitelial ataşmanın dişe tutunmasında, anılan bazal membran ve hemidesmozomlar yanında, epitel hücrelerince yapılan ve koruyucu roksiprolin ve nötral dopolisakretten oluşan hücreler arası yapıştırıcı maddenin de etkisi vardır.
İmplant çevresindeki gingival sulkus epiteli, daha keratinize hücrelerden oluşur, apikale doğru birleşim epiteline dönüşür. Birleşim epiteli, desmozomlarile bağlanan bazal hücreleri olan, bir bazal hücre katmanından oluşur.İmplantın ağız içine çıkan bölümü olan transmukozal uzantı ya da abutment yüzeyinde hemidesmozomal bir birleşim gözlenir. Hemidesmozomlar lamina densa ve laminalucida'nın her ikisine de sahiptirler; lamina densa transepitelyal uzantı yüzeyineyapışır. Lamina densa ve transmukozal implant uzantısı arasındaki yapışma mekanizması henüz tam olarak bilinemiyor. Buna karşın transmukozal uzantının yüzey oksit katmanının hemidesmozomalgliko protein ile kimyasal bir bağlantı oluşturduğu düşünülüyor. Transmukozal uzantı yüzeyinde semente benzer hiçbir yapı yoktur. Bu nedenle bağ dokusu fibrilleri (sement ve alveol kemiğinde olduğu gibi) bu yüzeyden içeri giremez. Buna karşın, gingival sulkusun dibinde asıl bağ dokusunun, transmukozal uzantı çevresinde sıkı bir manşet (cuff)oluşturan kollagen fibrilleri vardır. Transmukozal uzantı ve baş dokusu arayüzünde transmukozal uzantıyı saran üç boyutlu bir kan damarı ve kollagen fibril ağı yer alır. Transmukozal uzantı ve kollagen fibriller arasındaki boşlukta, oksit katmanına filamentöz glikoprotein bağlantısı yapan fibroblastlar gözlenir. Sıkı bir manşet ve filamentöz bağlantıyla, mukoza membranı transmukozal uzantı yüzeyini sıkıca ve işlevsel bir biçimde sarar.
HANSON ve arkadaşlarına göre, titanyum implantlar, hızlı bir biçimde bağdokusu ve epitel hücreleriyle çevrilirler ve daha sonra bir hemidesmozom birleşmesi meydana gelir bu birleşim aşağıya doğru büyüme eğilimi göstermez. Bu tür bir birleşimin olması, uzun süre herhangi bir doku tepkimesi olmaksızın,mukozayı delerek geçen metal implantlar için ön koşul olarak kabul edilir.
Jeffin’e (1933) göre epitelin apikale göçü yalnızca, erken iyileşme döneminde direkt kemik appozisyonu olduğunda ya da implant bağ dokusu arasında aşırı bir basınç ya da birleşim varsa gözlenemiyeceğini söyler. Periodontal sağaltım sonrasında gözlenen uzun birleşim epitelinin bağ dokusu birleşimi olmadığı sürece apikale doğru göç ettiğini anımsatan araştırmacı, bağ dokusuile çevrili transmukozal uzantının epitel ile sarılmasının normal olduğunu savunur.
AYTUG’a göre, epitel göçünün önlenmesinde, plak kontrolünün yanısıra,implantasyan sırasında implant çevresine kemik pıhtısı yerleştirilmesi ve boyun çevresindeki 3mm.lik alanda epitelin, altındaki bağ dokusundan uzaklaştırılarak rejenerasyonun 48 saat geciktirilmesinin prognozu olumlu yönde etkileyeceğini vurgular. Araştırmacı ayrıca, implant çevresindeki oluğun sığve sağlıklı olmasının sağlanması için en az 2-5mm.lik yapışık dişeti arasına gereksinim olduğunu belirtir.
Oysa JAFFIN’e göre, yapışık dişeti genişliği ile, cep derinliği, dişeti çekilmesi, ataşman kaybı, plak indeksi ve gingival indeks arasında Hiçbir korelasyon bulunmaz. HIRSFIELD ve WESSERMEN, 600 hastadaki retrospektif çalışmalarında, mandibular küçükazı ve köpek dişlerinin genellikle periodontal hastalıklar nedeniyle yitirilen en son dişler olduğunu gösterdiler. Oysaki, budişlerden küçük yapışık dişeti şeridine sahip olanlardır.
Osseoentegre bir implant, implantın boyun bölümünü direkt olarak saran bir periosta sahiptir ve implant iyi farklılaşmış bir kemik ile desteklenirler.İmplant membranda eğer bir yangı oluşursa, bir bariyer görevi gördüğünden, bu yangı kemik yüzeyine yayılmaz. LEKHOLM ve arkadaşları (1986), osseoentegre implantlar çevresindeki gingivitis ve kemik rezorpsiyonu arasındaki ilişkiyi araştırdılar ve periost bariyer mekanizması fikrini ileri sürdüler. Bu çalışmaya göre, cep derinliği ve kemik rezorpsiyonu arasında ve de cep derinliği ile periodontitis arasında hiç bir ilişki bulunamadı. Sonuç, plağın neden olduğu yangı göz önüne alındığında, osseoentegre implantların çevresinde tümüyle değişik bir mekanizmanın varlığını ortaya koydu. Buna karşın,osseoentegre implantlardaki cep içinde biriken plak ve gingivitis arasında bir ilişki vardır: plak kontrolü, doğal dentisyonda olduğu gibi çok önemlidir.
Transmukozal implant uzantısı ile birleşim epiteli arasındaki ataşman mekanik olarak güçlü değildir ve yaklaşık 20-27gramlık bir çekme kuvvetiyle ayrılabilir. Bu ataşmanın çok güçlü olmamasına karşın, 2 mm.lik bir bağ dokusu şeridi transmukozal uzantıya sıkıca yapışıktır ve periost ile birlikte yangısal olaylara karşı bir Girer bariyeri olarak rol oynar. Dişler ve kemik arasında periodontal ligamente sahip olan doğal dentisyon ile karşılaştırıldığında, osseoentegre implantlar daha az bariyere sahiptirler.Fibro-osseöz ve diğer non-osseoentegre implantlar yangısal tepkimelere karşı daha az dirençli bir bağ dokusuna sahiptir. Osseoentegre implantlar, kemik ve implant arasında farklı bir yapıya sahip olduklarından, bakteri ve bakteri yan ürünlerinin neden olduğu yangıya karşı çalışan mekanizmalara sahip olmaları gerekir.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Subperiostal İmplantlar" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Dt.Ahter AYDOĞDU'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Dt.Ahter AYDOĞDU'nun izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
1 Beğeni 
Yazan Uzman
|
| Makale Kütüphanemizden | ||||
|
subperiostal implantlar, subperiostal implant, implant, implant nedir, transosteal implantlar, transosteal implant, endosteal ımplantlar, endosteal ımplant, osseoentegrasyon, branemark, peri implantoloji
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
