Panik Bozukluğu
PANİK BOZUKLUĞU
Tanım ve Tarihçe:
Panik bozukluğunun en tipik özelliği, sempatik uyarılmanın eşlik ettiği yüksek dereceli anksiyete ataklarının olmasıdır (6). Bu ataklar Cannon’un 1929 yılında tanımladığı tehlike karşısında insanların gösterdiği “kaç ya da savaş” tepkisine çok benzer, ancak bu tepki için gerekli ortaya çıkarıcı gerçek bir uyaran yoktur. Panik bozukluğunda oluşan akut anksiyete ve diğer sendrom özellikleri yüzyılı aşkın süredir bilinen bir tablodur. Da Costa 1871 yılında Amerikan iç savaşı sırasında askerlerde eforla bağlantısı olduğunu düşündüğü çarpıntı, göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile giden ve “irritable heart” adını verdiği panik atağı benzeri bir tablo tanımlamıştır. Freud 1894’te panik bozukluğunu karşılayan anksiyete tablosunu Heckner’in çalışmasından da yararlanarak nevrasteni grubundan ayırmış ve “anksiyete nevrozu” olarak tanımlamıştır. Krapelin 1909’da yayınladığı kitabında “korku nevrozu” adıyla anksiyetenin fizik, otonomik ve davranışsal görünümünden bahsetmiştir. Francis Henkel 1917’de yayınladığı kitabında DSM tanı ölçütlerine oldukça benzeyen “paroksismal anksiyete atağını” tanımlamıştır. Klein ilk olarak literatürde anksiyete atakları olarak tanımlanan durumlar için panik atağı terimini kullanmış; ayrıca 1962 yılında İmipramini panik bozukluğu tedavisinde denemiştir. 1980 yılında Klein’ın yoğun çabaları sonucunda panik bozukluğu DSM- III tanı sisteminde ayrı bir tablo olarak tanımlanmıştır. Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın 4. baskısında (DSM-IV ) panik atağı; çarpıntı, titreme, nefes darlığı, terleme, üşüme, ölüm korkusu, kontrolünü yitireceği duyguları gibi 13 belirtiden en az dört somatik veya kognitif semptomun eşlik ettiği; ayrı bir yoğun korku veya rahatsızlık dönemi olarak tanımlanmıştır. DSM-IV Panik bozukluğu tanısı için, başka atakların olacağına ilişkin sürekli bir kaygı, atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla ilgili olarak üzüntü duyma veya ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme şeklindeki belirtilerden en az birinin; yineleyen, beklenmedik panik ataklarını en az bir aylık bir dönem boyunca izlemesini şart koşmuştur.
Epidemiyoloji :
Panik bozukluğu nüfusun % 1-3’ ünde görülür ve kadınlarda erkeklere oranla iki kat daha fazladır. Panik bozukluğu hayatın akışı içinde herhangi bir zamanda gelişebilir. Ancak ortalama başlangıç yaşı yirmili yaşların ortalarıdır. Wittchen ve Essau’nun yaptığı geniş çaplı bir gözden geçirme çalışmasında panik bozukluğunun yaşam boyu prevalansı %2, agorafobinin ise %5 olarak bulunmuştur. Weismann ve arkadaşlarının yaptığı çok uluslu çalışmada ise panik bozukluğu prevalansı yıllık % 0.2-2.2, yaşam boyu prevalansı ise % 0.4 ile 3.5 arasında bulunmuştur. Tek başına panik atağı geçirme oranı panik bozukluğu görülme oranından daha sıktır ve genel popülasyonda yaşamın herhangi bir döneminde panik atağı geçirdiğini bildiren kişilerin oranı % 7-14 arasında bulunmuştur. ABD’ de DSM-III tanı ölçütleri esas alınarak yapılan Epidemiyolojikalan çalışmasında (ECA) panik bozukluğunun prevalansı %1.7 (kadınlarda %2.3, erkeklerde %1.0) olarak saptanmıştır.
Etyoloji :
Panik bozukluğu genetik geçişin en iyi gösterildiği anksiyete bozukluğudur. Etiyolojik araştırmalar panik bozukluğu hastalarının birinci ve ikinci derece akrabalarında panik bozukluğu görülme oranının 4-10 kat daha fazla olduğunu saptamıştır. Bu bulgu genetik etmenlerle açıklanabileceği gibi; kültürel faktörlerin ve olumsuz ortamın sonucu da olabilir. Birçok DNA araştırmasında pozitif kanıt henüz saptanamamasına karşın; panik bozukluğunda multifaktöryel, genetik heterojenite gösteren, inkomplet penetrasyonlu tek loküslü otozomal dominant geçiş olduğu düşünülmektedir. Ancak bu geçiş panik
bozukluğuna özgün değildir; diğer anksiyete bozukluklarında da aynı genetik geçiş söz konusudur. Tek ve çift yumurta ikizlerinde yapılan çalışmalar, sadece genetik etmenlerin değil diğer faktörlerin de etkili olduğunu göstermiştir. Tek yumurta ikizlerinde 4/13, çiftyumurta ikizlerinde 0/16 konkordans saptanmıştır. Panik atakları sırasında ölmekten, çıldırmaktan ve kontrolünü yitirmekten korkma gibi bilişsel semptomların olması hastalığın oluşumunda bilişsel etkenlerin rolü olabileceği kuramlarının ortaya atılmasına neden olmuştur. Panik bozukluğu hastalarında panik atağın bedensel semptomları ve bu semptomların katastrofik yorumları arasında bağlantı vardır. Örneğin aşırı yorgunluk, kahve tüketimi ya da heyecan gibi etkenlerden kaynaklanan bir çarpıntı; katastrofik yorumlama ile geçirilmekte olan bir kalp krizinin belirtisi olarak algılanıp panik atağıyla sonuçlanabilmektedir. Kişi bedensel duyumlarını, özellikle panik atağı belirtileri ile uyumlu olanları daha çabuk algılar. Panik ataklarının yineleyici doğası nedeniyle ve bazı bilişsel süreçlerin devreye girmesiyle, hastalar tehlikeli olarak niteledikleri durumlardan kaçınarak; panik atağı ve beklenti anksiyetelerini azaltmayı öğrenirler.Bu öğrenme süreçlerinde beynin prefrontal bölgesinin rol oynadığı sanılmaktadır. Anksiyetenin anne-baba davranışının model olarak alınması ile ortaya çıktığını ya da klasik şartlanma yoluyla öğrenilmiş bir davranış olduğunu ileri süren davranış ve öğrenme teorileri ise daha çok agorafobiyi açıklamakta kullanılmıştır. Psikoanalitik kuramlar panik ataklarının anksiyete uyarıcı dürtülere karşı başarısız bir savunmadan kaynaklandığını ileri sürer. Ayrıca yine bu kuramlara göre ayrılık anksiyetesinin varlığı ve çocukluk çağında bir aile üyesinin kaybının agorofobide etkisi olduğu belirtilmektedir. Çocukluk çağında yaşanan travmatik bir ayrılık sinir sisteminin gelişimini etkileyerek sinir sistemini strese daha duyarlı hale getiriyor olabilir. Tweed ve arkadaşları 1989 yılında yaptıkları bir çalışmada 10 yaş altında annesini kaybeden ya da ailesinden ayrılan kişilerde panik bozukluğu riskinin arttığını göstermişlerdir. Erken dönem ayrılık anksiyetesi ya da yaşanmış gerçek ayrılığın panik bozukluğun gidişi üzerine de etkisi olduğu gösterilmiştir. Nörofizyolojik olarak panik atağın başlangıcı locus ceruleus ile ilgili olmasına karşın paniğin başlaması genellikle çevresel ve psikolojik faktörlerle ilişkilidir. Düşük sosyoekonomik düzeyin daha fazla stresöre maruz kalınmasına neden olacağı bildirilmiştir. Panik bozukluğu hastalarında hastalığın başlangıcından önceki 6 ay içerisinde boşanma, iş değişikliği, gebelik gibi yaşam olayları vardır. Panik bozukluğu hastaları panik atakların başlangıcından önce özellikle ebeveyn kaybı başta olmak üzere stresli yaşam olayları bildirirler. Araştırma bulguları panik bozukluğunun 17 yaş öncesinde aileden ayrılma ve aileden birinin ölümünü yaşamayla kuvvetli bir ilişkisinin bulunduğunu göstermiştir.Yaşamın erken dönemlerinde anneden ayrılma, babadan ayrılmaya göre daha fazla panik bozukluğu gelişmesiyle sonuçlanmaktadır. Panik ataklar stresli yaşam olaylarının bilinçdışı etkilerini içermektedir ve panik atakların patogenezi; psikolojik reaksiyonların tetiklediği nörofizyolojik faktörlerle ilişkili
gözükmektedir.
Sınıflandırma :
Panik bozukluğu ve sosyal fobi DSM-IV tanı çizelgesinde “Anksiyete Bozuklukları” içinde sınıflandırılmıştır.
PANİK ATAKLARI:
Panik atakları için ortaya çıkış şekillerine göre DSM-IV tanı ölçütlerinde 3 tip
tanımlanmıştır:
1. Beklenmedik panik atakları
2. Duruma bağlı panik atakları
3. Durumsal yatkınlık gösteren panik atakları
DSM-IV PANİK ATAĞI TANI ÖLÇÜTLERİ : Aşağıdaki semptomlardan dördünün (yada daha fazlasının) birden başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku yada rahatsızlık döneminin olması:
1. çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması
2. terleme
3. titreme ya da sarsılma
4. nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma
5. soluğun kesilmesi
6. göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi
7. bulantı ya da karın ağrısı
8. baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma
9. derealizasyon (gerçek dışılık duyguları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış olma)
10. kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu
11. ölüm korkusu
12. paresteziler (uyuşma ya da karıncalanma duyumları)
13. üşüme, ürperme ya da ateş basmaları
Yukarıda sayılan ölçütlere göre oluşan beklenmedik panik atakları, panik ataklarının birinden sonra en az 1 ay süreyle başka bir panik atağın olacağından kaygı duyma, panik atakların yol açabilecekleri ya da olası sonuçlarıyla ilgili üzüntü duyma ya da ataklarla ilişkili olarak belirgin davranış değişiklikleri göstermek panik bozukluğunun A tanı ölçütü olarak tanımlanmıştır. Panik bozukluğu DSM-IV tanı ölçütlerinde anksiyete bozuklukları arasında ve agorafobinin varlığına göre agorafobili veya agorafobi olmaksızın panik bozukluğu olarak kodlanmıştır.
Klinik Belirtiler, Seyir ve Prognoz:
Panik bozukluğunun temel özelliği yineleyen anksiyete ya da panik ataklarıdır. Tipik olarak belirtiler aniden başlar ve 10 dakika içinde tepe noktasına ulaşacak şekilde giderek şiddetlenir.Hastayı güçsüz ve tükenmiş halde bırakan ataklar genellikle 10-30 dakika sürer, seyrek olarak bir saate kadar uzar. Otonom sistem tarafından tetiklenen belirtilerden en önemlileri güçlü kalp atışları, göğüste sıkışma hissi ya da ağrı ve nefes darlığıdır. Hipervantilasyon, baş dönmesi ve paresteziler başta olmak üzere ek belirtilere yol açar. Parasempatik sistemin aktivasyonu sonucunda ise bulantı, dışkılama dürtüsü, bulanık görme ve aşırı güçsüzlük gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Hastaların bir çoğu ataklar esnasında depersonalizasyon bildirir. Yineleyen panik atakları nedeniyle hasta sürekli olarak nöbetleri engellemek için neler yapabileceğini ve ataklar ortaya çıktığında nasıl sonlandırabileceğini düşünür. Hastalar huzursuzluk duyduklarını, kötü bir şeyler olacağını sezdiklerini ve kontrollerini yitirme kaygısı yaşadıklarını dile getirirler. İleride geçirmesi olası ataklar ve sonuçları hakkında kaygı duyarlar. Çoğu hasta gergin ve huzursuzdur. Hastalar bir etkinliğe aniden son verir ya da bir yerden aniden ayrılırlar. Panik atağı yaşayan hastalar tipik olarak ölmekten, çıldırmaktan veya bayılmaktan korkarlar ve bu olasılıkların gerçek olacağına yürekten inanırlar.Acil servislere çok sık başvururlar. Hipokondriak uğraşlar hastaların gereksiz tıbbi bakım almalarına neden olur. Panik bozukluğu agorafobi ile önemli oranda birlikte bulunur ve hastaların yarıdan fazlasında agorafobi vardır (30). Agorafobi bulunan kişiler özellikle kalabalık ya da kapalı yerlerden, evden uzağa yolculuk yapmaktan, yalnız olmaktan ya da güvendikleri kişiden uzakta olmaktan korkarlar (31). Bu hastalar etkinliklerini kimi zaman ağır biçimde sınırlarlar. Panik bozukluğuna ek olarak agorafobinin bulunmasının hastalığın ciddiyetini ve gidişini etkilediğini bildiren çalışmalar vardır. Noyes ve arkadaşları yaptıkları çalışmada agorafobisi olan hastalarda hastalığın daha erken başlangıçlı olduğunu ve daha ağır seyrettiğini bulmuşlardır. Ayrıca agorafobisiz panik bozukluğu tedaviye agorafobili panik bozukluğuna göre daha erken ve daha düşük ilaç dozlarında yanıt verir. Turgeon ve arkadaşlarının panik bozukluğunda cinsiyet ile klinik özelliklerin şiddetini karşılaştıran çalışmalarında, panik bozukluğu ve agorafobinin kadınlarda daha ciddi bir tablo olduğu; kadınların panik oluşturan durumlar ve yerlerle yüz yüze kaldıklarında daha fazla agorafobik kaçınma gösterdikleri; daha fazla katastrofik düşünce, daha fazla vücut duyumsaması bildirdikleri ve korku skalasında daha yüksek puanlar aldıkları saptanmıştır. Ayrıca kadınlar daha fazla sosyal fobi veya postravmatik stres bozukluğu komorbiditesi göstermişlerdir. Erkeklerin agorafobik kaçınmaları ise yüksek oranda alkol komorbiditesi ile birlikte bulunmuştur. Epidemiolojik Catchment Area (ECA) çalışmasında panik bozukluğu olan hastaların %91’inin; agorafobili hastaların ise %84’ünün komorbid bozuklukları olduğu görülmüştür. Komorbid tanılar genellikle depresyon ve diğer anksiyete bozukluklarıdır. Madde kullanımı ile ilgili komorbidite göreceli olarak nadirdir. Fobi ve major depresyonla yüksek komorbidite oranları bildirilmiştir. Panik bozukluğu major depresyon, anksiyete bozuklukları ve alkol madde kullanım bozukluklarıyla sıklıkla birlikte görülebilir. Panik bozukluğu hastalarının 2/3 ünün hayatlarının herhangi bir döneminde geçirdikleri major depresyon öyküsü vardır.
Dayanılmaz anksiyeteyi bastırmak için kendi kendine çabalamaları ve tedavi arayışları alkol ve madde kullanımı riskini arttırır. Kişiler korktukları ortam ve durumlara girmeden önce alkol alabilirler. Alkol kullanımı hastalığın seyrini değiştirebilir. Kokain kullanımı sonucu gelişen panik bozukluğunda hastaların olağan tedaviye daha az cevap verdikleri bildirilmiştir. Kafein panik bozukluğu hastalarında sağlıklı bireylere oranla daha fazla karışık anksiyete semptomlarına neden olmaktadır. Bu nedenle panik bozukluğu hastaları genellikle kafein kullanımından sakınırlar. Başlangıç yaşının klinik sunum ve gidişe etki yapabildiği; 25 yaşın altında başlayan grupta daha fazla agorafobi, sosyal fobi ve depresyonun bulunduğu; 25 yaşından sonra başlayan grupta ise madde kötüye kullanım oranı ve çok sayıda psikiyatrik bozuklukla birlikte olma oranının arttığı ileri sürülmüştür. Katerndahl ve arkadaşları panik bozukluğu hastalarını erken başlangıçlı (50 yaş ve altı) ve geç başlangıçlı (50 yaş üstü) olmak üzere iki gruba ayırmış ve grupları komorbidite, sağlık sistemini kullanmaları, hastalık davranışı ve başa çıkma yöntemleri açısından kıyaslamışlardır. Sonuç olarak geç başlangıçlı panik bozukluğu hastalarının sağlık sistemini daha az kullandıkları ve daha çok aile doktorlarına başvurdukları; uyuşma, karıncalanma ve nefesin kesilmesinden daha fazla rahatsız oldukları; depersonalizasyon ve derealizasyonu daha az yaşadıkları; daha az komorbid tanıları olduğu; semptom kontrol listesinde daha düşük puan aldıkları; daha az hipokondriasis gösterdikleri; beklentili düşünce ve kaçınma ile ölüm korkusundan daha az yakındıkları bulunmuştur. Panik bozukluğu kişilik değişikliklerine neden olabilir. Hastalar hastalık öncesi çok dışa dönük, bağımsız ve aktif olmalarına karşın panik bozukluğundan sonra bağımlı, pasif, sorumluluk almayan, diğer insanlardan yoğun istekleri ve beklentileri olan, sosyal faaliyet ve arkadaşlarından kaçınan duruma gelebilir. Bu değişiklikler uygulanan tedavilerle önemli ölçüde düzelmektedir. Barzega ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada panik bozukluğu hastalarının %68,5 oranında en az bir komorbid II. eksen bozukluğu tanısı aldıkları ve bu oran açısından cinsiyetler arasında fark bulunmadığı bildirilmiştir.
Klasik panik bozukluğu klinik belirtilerinin dışında hastaların değişik belirti kümelerinin de bulunduğu ve farklı klinik özellikler gösterdiğinin anlaşılmasını takiben panik bozukluğun birçok alt tipi barındıran heterojen bir yapıda olduğu anlaşılmıştır. Alt tiplerin tedavi seçimi, tedaviye yanıt ve gidişte etkili olduğu ve ihmali halinde birçok metodolojik, teorik ve klinik problemlere neden olabileceği ileri sürülmüştür. Çok sayıda klinik özelliğine göre panik bozukluğu alt tipi tanımlanmıştır. Atak sırasında oluşan ölme, aklını yitirme, felç olma gibi bilişsel semptomları içerip içermediğine göre; korkulu yada korkusuz, panik atak sırasında hastanın yaşadığı ağırlıklı sistem bulgusuna göre; kardiovasküler, solunum sistemi, pseudonorolojik, gastrointestinal alt tipler bildirilmiştir. Başlangıç yaşına göre geç yada erken başlangıçlı, gün içinde panik atakların görünümüne göre nokturnal panik gibi, agorafobinin tabloya eşlik edip etmemesine göre, biyolojik bozukluğu yansıtıp yansıtmamasına göre, genetik yatkınlık gibi çeşitli klinik özelliklere göre alt tiplendirme yapılmaya çalışılmıştır. Bu alt tiplendirme çalışmalarıyla da tanısal, prognostik, patofizyolojik ve terapötik uygulamalar açısından değerli bilgiler edinilmiştir. Katon ve arkadaşları (1987) panik bozukluğu olan hastalarda en az 4 otonomik semptom olmasına karşın; ölüm korkusu, kontrolünü yitirme korkusu veya aklını yitirme korkusu gibi bilişsel semptomlar olmaksızın gelişen panik atakları tanımlamış ve bunu korkusuz (non-fearful) panik atak olarak adlandırmışlardır. Başlangıç yaşı semptom profilini de değiştirmektedir. Örneğin erken başlangıçlı hastalar daha az dispne, boğulma duygusu ve ölüm korkusu yaşamaktadırlar. Erken başlangıçlı korkulu panik atakların artmış suisid riski, ailesel yatkınlıkla birlikte daha uzun süreli ve daha ciddi bir psikopatolojinin göstergesi olabileceğini öne sürmüşlerdir.
Farklı coğrafi bölgelerde bulunmanın da panik bozukluğu semptom profili üzerine etkili olabileceği ileri sürülmüştür. Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika ülkelerinde daha çok kontrolün kaybedileceği ve çıldırabileceği semptomları yaygınken; Güney Avrupa ve Güney Amerika ülkelerinde ölüm korkusunun daha sık olduğu bildirilmiştir. Ancak yapılan çalışmaların sayısının azlığı nedeniyle panik bozukluğunun kültürle bağlantısının tam olarak ortaya konulmasında eksiklik vardır. Panik atakların günlük oluşum saatleri de bozukluğun semptomlarını ve seyrini değiştirebilmektedir. Örneğin uykudan uyandıran panik atakların (tüm panik atakların %40 ‘ı) daha çok somatik semptomlarla seyrettiği; bilişsel içeriklerinin fazla olmadığı ve rüya içeriği ile ilgili olmadıkları bildirilmiştir (46). Uykuda panik atak yaşayan hastalarda başlangıç yaşı daha erkendir. Komorbid tanıları daha fazladır. Yine bu hastalar çocuklukta daha fazla anksiyete yaşamışlardır ve tüm bunlar hastalığın daha ciddi olduğunun işaretleridir. Somatizasyon panik bozukluğu patogenezinde temel etkenlerdendir. Panik bozukluğu olan hastalar sıklıkla nörolojik (örneğin baş ağrısı, baş dönmesi %40), kardiovasküler (örneğin göğüs ağrısı, taşikardi %33), gastrointestinal sistem (epigastrik rahatsızlık, irritabl barsak sendromu %33) yakınmaları ile hekime başvururlar. Çeşitli kliniklere somatik yakınmalarla başvuran hastaların bir kısmı da panik bozukluğu olanlardır. Örneğin göğüs ağrısı ile kardiyoloji merkezlerine başvuran hastaların %33-43’ünde; baş dönmesiyle başvuran hastaların %13’ünde panik bozukluğu saptanmıştır. Somatizasyon düşük eğitim seviyesi ve kültürle bağlantılıdır ve panik bozukluğunda oluşan somatik yakınmaların kültürden etkilenebileceği düşünülebilir.Hastaların kültürel ve sosyoekonomik durumları da hastalıklarını algılama ve semptom sunumunu etkilemektedir. Daha öncede yapılan çalışmalarda etnik farklılıkların semptom sunumuna olan etkileri gösterilmiştir. Hatch ve arkadaşları (1997) yaptıkları bir çalışmada Afrika kökenli Amerikalıların beyaz ırka göre anksiyete bozukluklarının nedenleri ve tedavileri hakkında daha az bilgi sahibi oldukları; anksiyete bozuklukları semptomlarını daha fazla hipertansiyon ve diyabet gibi fiziksel bozukluklara bağladıklarını saptamışlardır. Ayrıca Afrika kökenli Amerikalıların özellikle de kadınların anksiyete semptomlarını zaten günlük hayatlarında yaşadıkları stresli olaylara benzettikleri ve kanıksadıkları gösterilmiştir. Panik bozukluğu geçmişte tedaviye kolay yanıt veren bir bozukluk olarak düşünülmesinin aksine kronik gidişli, zaman zaman tedaviye dirençli olabilen bir bozukluktur.
Tanım ve Tarihçe:
Panik bozukluğunun en tipik özelliği, sempatik uyarılmanın eşlik ettiği yüksek dereceli anksiyete ataklarının olmasıdır (6). Bu ataklar Cannon’un 1929 yılında tanımladığı tehlike karşısında insanların gösterdiği “kaç ya da savaş” tepkisine çok benzer, ancak bu tepki için gerekli ortaya çıkarıcı gerçek bir uyaran yoktur. Panik bozukluğunda oluşan akut anksiyete ve diğer sendrom özellikleri yüzyılı aşkın süredir bilinen bir tablodur. Da Costa 1871 yılında Amerikan iç savaşı sırasında askerlerde eforla bağlantısı olduğunu düşündüğü çarpıntı, göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile giden ve “irritable heart” adını verdiği panik atağı benzeri bir tablo tanımlamıştır. Freud 1894’te panik bozukluğunu karşılayan anksiyete tablosunu Heckner’in çalışmasından da yararlanarak nevrasteni grubundan ayırmış ve “anksiyete nevrozu” olarak tanımlamıştır. Krapelin 1909’da yayınladığı kitabında “korku nevrozu” adıyla anksiyetenin fizik, otonomik ve davranışsal görünümünden bahsetmiştir. Francis Henkel 1917’de yayınladığı kitabında DSM tanı ölçütlerine oldukça benzeyen “paroksismal anksiyete atağını” tanımlamıştır. Klein ilk olarak literatürde anksiyete atakları olarak tanımlanan durumlar için panik atağı terimini kullanmış; ayrıca 1962 yılında İmipramini panik bozukluğu tedavisinde denemiştir. 1980 yılında Klein’ın yoğun çabaları sonucunda panik bozukluğu DSM- III tanı sisteminde ayrı bir tablo olarak tanımlanmıştır. Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın 4. baskısında (DSM-IV ) panik atağı; çarpıntı, titreme, nefes darlığı, terleme, üşüme, ölüm korkusu, kontrolünü yitireceği duyguları gibi 13 belirtiden en az dört somatik veya kognitif semptomun eşlik ettiği; ayrı bir yoğun korku veya rahatsızlık dönemi olarak tanımlanmıştır. DSM-IV Panik bozukluğu tanısı için, başka atakların olacağına ilişkin sürekli bir kaygı, atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla ilgili olarak üzüntü duyma veya ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme şeklindeki belirtilerden en az birinin; yineleyen, beklenmedik panik ataklarını en az bir aylık bir dönem boyunca izlemesini şart koşmuştur.
Epidemiyoloji :
Panik bozukluğu nüfusun % 1-3’ ünde görülür ve kadınlarda erkeklere oranla iki kat daha fazladır. Panik bozukluğu hayatın akışı içinde herhangi bir zamanda gelişebilir. Ancak ortalama başlangıç yaşı yirmili yaşların ortalarıdır. Wittchen ve Essau’nun yaptığı geniş çaplı bir gözden geçirme çalışmasında panik bozukluğunun yaşam boyu prevalansı %2, agorafobinin ise %5 olarak bulunmuştur. Weismann ve arkadaşlarının yaptığı çok uluslu çalışmada ise panik bozukluğu prevalansı yıllık % 0.2-2.2, yaşam boyu prevalansı ise % 0.4 ile 3.5 arasında bulunmuştur. Tek başına panik atağı geçirme oranı panik bozukluğu görülme oranından daha sıktır ve genel popülasyonda yaşamın herhangi bir döneminde panik atağı geçirdiğini bildiren kişilerin oranı % 7-14 arasında bulunmuştur. ABD’ de DSM-III tanı ölçütleri esas alınarak yapılan Epidemiyolojikalan çalışmasında (ECA) panik bozukluğunun prevalansı %1.7 (kadınlarda %2.3, erkeklerde %1.0) olarak saptanmıştır.
Etyoloji :
Panik bozukluğu genetik geçişin en iyi gösterildiği anksiyete bozukluğudur. Etiyolojik araştırmalar panik bozukluğu hastalarının birinci ve ikinci derece akrabalarında panik bozukluğu görülme oranının 4-10 kat daha fazla olduğunu saptamıştır. Bu bulgu genetik etmenlerle açıklanabileceği gibi; kültürel faktörlerin ve olumsuz ortamın sonucu da olabilir. Birçok DNA araştırmasında pozitif kanıt henüz saptanamamasına karşın; panik bozukluğunda multifaktöryel, genetik heterojenite gösteren, inkomplet penetrasyonlu tek loküslü otozomal dominant geçiş olduğu düşünülmektedir. Ancak bu geçiş panik
bozukluğuna özgün değildir; diğer anksiyete bozukluklarında da aynı genetik geçiş söz konusudur. Tek ve çift yumurta ikizlerinde yapılan çalışmalar, sadece genetik etmenlerin değil diğer faktörlerin de etkili olduğunu göstermiştir. Tek yumurta ikizlerinde 4/13, çiftyumurta ikizlerinde 0/16 konkordans saptanmıştır. Panik atakları sırasında ölmekten, çıldırmaktan ve kontrolünü yitirmekten korkma gibi bilişsel semptomların olması hastalığın oluşumunda bilişsel etkenlerin rolü olabileceği kuramlarının ortaya atılmasına neden olmuştur. Panik bozukluğu hastalarında panik atağın bedensel semptomları ve bu semptomların katastrofik yorumları arasında bağlantı vardır. Örneğin aşırı yorgunluk, kahve tüketimi ya da heyecan gibi etkenlerden kaynaklanan bir çarpıntı; katastrofik yorumlama ile geçirilmekte olan bir kalp krizinin belirtisi olarak algılanıp panik atağıyla sonuçlanabilmektedir. Kişi bedensel duyumlarını, özellikle panik atağı belirtileri ile uyumlu olanları daha çabuk algılar. Panik ataklarının yineleyici doğası nedeniyle ve bazı bilişsel süreçlerin devreye girmesiyle, hastalar tehlikeli olarak niteledikleri durumlardan kaçınarak; panik atağı ve beklenti anksiyetelerini azaltmayı öğrenirler.Bu öğrenme süreçlerinde beynin prefrontal bölgesinin rol oynadığı sanılmaktadır. Anksiyetenin anne-baba davranışının model olarak alınması ile ortaya çıktığını ya da klasik şartlanma yoluyla öğrenilmiş bir davranış olduğunu ileri süren davranış ve öğrenme teorileri ise daha çok agorafobiyi açıklamakta kullanılmıştır. Psikoanalitik kuramlar panik ataklarının anksiyete uyarıcı dürtülere karşı başarısız bir savunmadan kaynaklandığını ileri sürer. Ayrıca yine bu kuramlara göre ayrılık anksiyetesinin varlığı ve çocukluk çağında bir aile üyesinin kaybının agorofobide etkisi olduğu belirtilmektedir. Çocukluk çağında yaşanan travmatik bir ayrılık sinir sisteminin gelişimini etkileyerek sinir sistemini strese daha duyarlı hale getiriyor olabilir. Tweed ve arkadaşları 1989 yılında yaptıkları bir çalışmada 10 yaş altında annesini kaybeden ya da ailesinden ayrılan kişilerde panik bozukluğu riskinin arttığını göstermişlerdir. Erken dönem ayrılık anksiyetesi ya da yaşanmış gerçek ayrılığın panik bozukluğun gidişi üzerine de etkisi olduğu gösterilmiştir. Nörofizyolojik olarak panik atağın başlangıcı locus ceruleus ile ilgili olmasına karşın paniğin başlaması genellikle çevresel ve psikolojik faktörlerle ilişkilidir. Düşük sosyoekonomik düzeyin daha fazla stresöre maruz kalınmasına neden olacağı bildirilmiştir. Panik bozukluğu hastalarında hastalığın başlangıcından önceki 6 ay içerisinde boşanma, iş değişikliği, gebelik gibi yaşam olayları vardır. Panik bozukluğu hastaları panik atakların başlangıcından önce özellikle ebeveyn kaybı başta olmak üzere stresli yaşam olayları bildirirler. Araştırma bulguları panik bozukluğunun 17 yaş öncesinde aileden ayrılma ve aileden birinin ölümünü yaşamayla kuvvetli bir ilişkisinin bulunduğunu göstermiştir.Yaşamın erken dönemlerinde anneden ayrılma, babadan ayrılmaya göre daha fazla panik bozukluğu gelişmesiyle sonuçlanmaktadır. Panik ataklar stresli yaşam olaylarının bilinçdışı etkilerini içermektedir ve panik atakların patogenezi; psikolojik reaksiyonların tetiklediği nörofizyolojik faktörlerle ilişkili
gözükmektedir.
Sınıflandırma :
Panik bozukluğu ve sosyal fobi DSM-IV tanı çizelgesinde “Anksiyete Bozuklukları” içinde sınıflandırılmıştır.
PANİK ATAKLARI:
Panik atakları için ortaya çıkış şekillerine göre DSM-IV tanı ölçütlerinde 3 tip
tanımlanmıştır:
1. Beklenmedik panik atakları
2. Duruma bağlı panik atakları
3. Durumsal yatkınlık gösteren panik atakları
DSM-IV PANİK ATAĞI TANI ÖLÇÜTLERİ : Aşağıdaki semptomlardan dördünün (yada daha fazlasının) birden başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku yada rahatsızlık döneminin olması:
1. çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması
2. terleme
3. titreme ya da sarsılma
4. nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma
5. soluğun kesilmesi
6. göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi
7. bulantı ya da karın ağrısı
8. baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma
9. derealizasyon (gerçek dışılık duyguları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış olma)
10. kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu
11. ölüm korkusu
12. paresteziler (uyuşma ya da karıncalanma duyumları)
13. üşüme, ürperme ya da ateş basmaları
Yukarıda sayılan ölçütlere göre oluşan beklenmedik panik atakları, panik ataklarının birinden sonra en az 1 ay süreyle başka bir panik atağın olacağından kaygı duyma, panik atakların yol açabilecekleri ya da olası sonuçlarıyla ilgili üzüntü duyma ya da ataklarla ilişkili olarak belirgin davranış değişiklikleri göstermek panik bozukluğunun A tanı ölçütü olarak tanımlanmıştır. Panik bozukluğu DSM-IV tanı ölçütlerinde anksiyete bozuklukları arasında ve agorafobinin varlığına göre agorafobili veya agorafobi olmaksızın panik bozukluğu olarak kodlanmıştır.
Klinik Belirtiler, Seyir ve Prognoz:
Panik bozukluğunun temel özelliği yineleyen anksiyete ya da panik ataklarıdır. Tipik olarak belirtiler aniden başlar ve 10 dakika içinde tepe noktasına ulaşacak şekilde giderek şiddetlenir.Hastayı güçsüz ve tükenmiş halde bırakan ataklar genellikle 10-30 dakika sürer, seyrek olarak bir saate kadar uzar. Otonom sistem tarafından tetiklenen belirtilerden en önemlileri güçlü kalp atışları, göğüste sıkışma hissi ya da ağrı ve nefes darlığıdır. Hipervantilasyon, baş dönmesi ve paresteziler başta olmak üzere ek belirtilere yol açar. Parasempatik sistemin aktivasyonu sonucunda ise bulantı, dışkılama dürtüsü, bulanık görme ve aşırı güçsüzlük gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Hastaların bir çoğu ataklar esnasında depersonalizasyon bildirir. Yineleyen panik atakları nedeniyle hasta sürekli olarak nöbetleri engellemek için neler yapabileceğini ve ataklar ortaya çıktığında nasıl sonlandırabileceğini düşünür. Hastalar huzursuzluk duyduklarını, kötü bir şeyler olacağını sezdiklerini ve kontrollerini yitirme kaygısı yaşadıklarını dile getirirler. İleride geçirmesi olası ataklar ve sonuçları hakkında kaygı duyarlar. Çoğu hasta gergin ve huzursuzdur. Hastalar bir etkinliğe aniden son verir ya da bir yerden aniden ayrılırlar. Panik atağı yaşayan hastalar tipik olarak ölmekten, çıldırmaktan veya bayılmaktan korkarlar ve bu olasılıkların gerçek olacağına yürekten inanırlar.Acil servislere çok sık başvururlar. Hipokondriak uğraşlar hastaların gereksiz tıbbi bakım almalarına neden olur. Panik bozukluğu agorafobi ile önemli oranda birlikte bulunur ve hastaların yarıdan fazlasında agorafobi vardır (30). Agorafobi bulunan kişiler özellikle kalabalık ya da kapalı yerlerden, evden uzağa yolculuk yapmaktan, yalnız olmaktan ya da güvendikleri kişiden uzakta olmaktan korkarlar (31). Bu hastalar etkinliklerini kimi zaman ağır biçimde sınırlarlar. Panik bozukluğuna ek olarak agorafobinin bulunmasının hastalığın ciddiyetini ve gidişini etkilediğini bildiren çalışmalar vardır. Noyes ve arkadaşları yaptıkları çalışmada agorafobisi olan hastalarda hastalığın daha erken başlangıçlı olduğunu ve daha ağır seyrettiğini bulmuşlardır. Ayrıca agorafobisiz panik bozukluğu tedaviye agorafobili panik bozukluğuna göre daha erken ve daha düşük ilaç dozlarında yanıt verir. Turgeon ve arkadaşlarının panik bozukluğunda cinsiyet ile klinik özelliklerin şiddetini karşılaştıran çalışmalarında, panik bozukluğu ve agorafobinin kadınlarda daha ciddi bir tablo olduğu; kadınların panik oluşturan durumlar ve yerlerle yüz yüze kaldıklarında daha fazla agorafobik kaçınma gösterdikleri; daha fazla katastrofik düşünce, daha fazla vücut duyumsaması bildirdikleri ve korku skalasında daha yüksek puanlar aldıkları saptanmıştır. Ayrıca kadınlar daha fazla sosyal fobi veya postravmatik stres bozukluğu komorbiditesi göstermişlerdir. Erkeklerin agorafobik kaçınmaları ise yüksek oranda alkol komorbiditesi ile birlikte bulunmuştur. Epidemiolojik Catchment Area (ECA) çalışmasında panik bozukluğu olan hastaların %91’inin; agorafobili hastaların ise %84’ünün komorbid bozuklukları olduğu görülmüştür. Komorbid tanılar genellikle depresyon ve diğer anksiyete bozukluklarıdır. Madde kullanımı ile ilgili komorbidite göreceli olarak nadirdir. Fobi ve major depresyonla yüksek komorbidite oranları bildirilmiştir. Panik bozukluğu major depresyon, anksiyete bozuklukları ve alkol madde kullanım bozukluklarıyla sıklıkla birlikte görülebilir. Panik bozukluğu hastalarının 2/3 ünün hayatlarının herhangi bir döneminde geçirdikleri major depresyon öyküsü vardır.
Dayanılmaz anksiyeteyi bastırmak için kendi kendine çabalamaları ve tedavi arayışları alkol ve madde kullanımı riskini arttırır. Kişiler korktukları ortam ve durumlara girmeden önce alkol alabilirler. Alkol kullanımı hastalığın seyrini değiştirebilir. Kokain kullanımı sonucu gelişen panik bozukluğunda hastaların olağan tedaviye daha az cevap verdikleri bildirilmiştir. Kafein panik bozukluğu hastalarında sağlıklı bireylere oranla daha fazla karışık anksiyete semptomlarına neden olmaktadır. Bu nedenle panik bozukluğu hastaları genellikle kafein kullanımından sakınırlar. Başlangıç yaşının klinik sunum ve gidişe etki yapabildiği; 25 yaşın altında başlayan grupta daha fazla agorafobi, sosyal fobi ve depresyonun bulunduğu; 25 yaşından sonra başlayan grupta ise madde kötüye kullanım oranı ve çok sayıda psikiyatrik bozuklukla birlikte olma oranının arttığı ileri sürülmüştür. Katerndahl ve arkadaşları panik bozukluğu hastalarını erken başlangıçlı (50 yaş ve altı) ve geç başlangıçlı (50 yaş üstü) olmak üzere iki gruba ayırmış ve grupları komorbidite, sağlık sistemini kullanmaları, hastalık davranışı ve başa çıkma yöntemleri açısından kıyaslamışlardır. Sonuç olarak geç başlangıçlı panik bozukluğu hastalarının sağlık sistemini daha az kullandıkları ve daha çok aile doktorlarına başvurdukları; uyuşma, karıncalanma ve nefesin kesilmesinden daha fazla rahatsız oldukları; depersonalizasyon ve derealizasyonu daha az yaşadıkları; daha az komorbid tanıları olduğu; semptom kontrol listesinde daha düşük puan aldıkları; daha az hipokondriasis gösterdikleri; beklentili düşünce ve kaçınma ile ölüm korkusundan daha az yakındıkları bulunmuştur. Panik bozukluğu kişilik değişikliklerine neden olabilir. Hastalar hastalık öncesi çok dışa dönük, bağımsız ve aktif olmalarına karşın panik bozukluğundan sonra bağımlı, pasif, sorumluluk almayan, diğer insanlardan yoğun istekleri ve beklentileri olan, sosyal faaliyet ve arkadaşlarından kaçınan duruma gelebilir. Bu değişiklikler uygulanan tedavilerle önemli ölçüde düzelmektedir. Barzega ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada panik bozukluğu hastalarının %68,5 oranında en az bir komorbid II. eksen bozukluğu tanısı aldıkları ve bu oran açısından cinsiyetler arasında fark bulunmadığı bildirilmiştir.
Klasik panik bozukluğu klinik belirtilerinin dışında hastaların değişik belirti kümelerinin de bulunduğu ve farklı klinik özellikler gösterdiğinin anlaşılmasını takiben panik bozukluğun birçok alt tipi barındıran heterojen bir yapıda olduğu anlaşılmıştır. Alt tiplerin tedavi seçimi, tedaviye yanıt ve gidişte etkili olduğu ve ihmali halinde birçok metodolojik, teorik ve klinik problemlere neden olabileceği ileri sürülmüştür. Çok sayıda klinik özelliğine göre panik bozukluğu alt tipi tanımlanmıştır. Atak sırasında oluşan ölme, aklını yitirme, felç olma gibi bilişsel semptomları içerip içermediğine göre; korkulu yada korkusuz, panik atak sırasında hastanın yaşadığı ağırlıklı sistem bulgusuna göre; kardiovasküler, solunum sistemi, pseudonorolojik, gastrointestinal alt tipler bildirilmiştir. Başlangıç yaşına göre geç yada erken başlangıçlı, gün içinde panik atakların görünümüne göre nokturnal panik gibi, agorafobinin tabloya eşlik edip etmemesine göre, biyolojik bozukluğu yansıtıp yansıtmamasına göre, genetik yatkınlık gibi çeşitli klinik özelliklere göre alt tiplendirme yapılmaya çalışılmıştır. Bu alt tiplendirme çalışmalarıyla da tanısal, prognostik, patofizyolojik ve terapötik uygulamalar açısından değerli bilgiler edinilmiştir. Katon ve arkadaşları (1987) panik bozukluğu olan hastalarda en az 4 otonomik semptom olmasına karşın; ölüm korkusu, kontrolünü yitirme korkusu veya aklını yitirme korkusu gibi bilişsel semptomlar olmaksızın gelişen panik atakları tanımlamış ve bunu korkusuz (non-fearful) panik atak olarak adlandırmışlardır. Başlangıç yaşı semptom profilini de değiştirmektedir. Örneğin erken başlangıçlı hastalar daha az dispne, boğulma duygusu ve ölüm korkusu yaşamaktadırlar. Erken başlangıçlı korkulu panik atakların artmış suisid riski, ailesel yatkınlıkla birlikte daha uzun süreli ve daha ciddi bir psikopatolojinin göstergesi olabileceğini öne sürmüşlerdir.
Farklı coğrafi bölgelerde bulunmanın da panik bozukluğu semptom profili üzerine etkili olabileceği ileri sürülmüştür. Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika ülkelerinde daha çok kontrolün kaybedileceği ve çıldırabileceği semptomları yaygınken; Güney Avrupa ve Güney Amerika ülkelerinde ölüm korkusunun daha sık olduğu bildirilmiştir. Ancak yapılan çalışmaların sayısının azlığı nedeniyle panik bozukluğunun kültürle bağlantısının tam olarak ortaya konulmasında eksiklik vardır. Panik atakların günlük oluşum saatleri de bozukluğun semptomlarını ve seyrini değiştirebilmektedir. Örneğin uykudan uyandıran panik atakların (tüm panik atakların %40 ‘ı) daha çok somatik semptomlarla seyrettiği; bilişsel içeriklerinin fazla olmadığı ve rüya içeriği ile ilgili olmadıkları bildirilmiştir (46). Uykuda panik atak yaşayan hastalarda başlangıç yaşı daha erkendir. Komorbid tanıları daha fazladır. Yine bu hastalar çocuklukta daha fazla anksiyete yaşamışlardır ve tüm bunlar hastalığın daha ciddi olduğunun işaretleridir. Somatizasyon panik bozukluğu patogenezinde temel etkenlerdendir. Panik bozukluğu olan hastalar sıklıkla nörolojik (örneğin baş ağrısı, baş dönmesi %40), kardiovasküler (örneğin göğüs ağrısı, taşikardi %33), gastrointestinal sistem (epigastrik rahatsızlık, irritabl barsak sendromu %33) yakınmaları ile hekime başvururlar. Çeşitli kliniklere somatik yakınmalarla başvuran hastaların bir kısmı da panik bozukluğu olanlardır. Örneğin göğüs ağrısı ile kardiyoloji merkezlerine başvuran hastaların %33-43’ünde; baş dönmesiyle başvuran hastaların %13’ünde panik bozukluğu saptanmıştır. Somatizasyon düşük eğitim seviyesi ve kültürle bağlantılıdır ve panik bozukluğunda oluşan somatik yakınmaların kültürden etkilenebileceği düşünülebilir.Hastaların kültürel ve sosyoekonomik durumları da hastalıklarını algılama ve semptom sunumunu etkilemektedir. Daha öncede yapılan çalışmalarda etnik farklılıkların semptom sunumuna olan etkileri gösterilmiştir. Hatch ve arkadaşları (1997) yaptıkları bir çalışmada Afrika kökenli Amerikalıların beyaz ırka göre anksiyete bozukluklarının nedenleri ve tedavileri hakkında daha az bilgi sahibi oldukları; anksiyete bozuklukları semptomlarını daha fazla hipertansiyon ve diyabet gibi fiziksel bozukluklara bağladıklarını saptamışlardır. Ayrıca Afrika kökenli Amerikalıların özellikle de kadınların anksiyete semptomlarını zaten günlük hayatlarında yaşadıkları stresli olaylara benzettikleri ve kanıksadıkları gösterilmiştir. Panik bozukluğu geçmişte tedaviye kolay yanıt veren bir bozukluk olarak düşünülmesinin aksine kronik gidişli, zaman zaman tedaviye dirençli olabilen bir bozukluktur.
|
Yazan
|
Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Panik Bozukluğu" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Psk.İlkten ÇETİN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır. Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Psk.İlkten ÇETİN'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz. |
1 Beğeni 
Yazan Uzman
|
anksiyete bozukluğu, panik bozukluğu, panik atak, panik atak nedir, panik atak tedavisi, panik atak belirtileri, panik atak nedenleri
Sitemizde yer alan döküman ve yazılar uzman üyelerimiz tarafından hazırlanmış ve pek çoğu bilimsel düzeyde yapılmış çalışmalar olduğundan güvenilir mahiyette eserlerdir. Bununla birlikte TavsiyeEdiyorum.com sitesi ve çalışma sahipleri, yazıların içerdiği bilgilerin güvenilirliği veya güncelliği konusunda hukuki bir güvence vermezler. Sitemizde yayınlanan yazılar bilgi amaçlı kaleme alınmış ve profesyonellere yönelik olarak
hazırlanmıştır. Site ziyaretçilerimizin o meslekle ilgili bir uzmanla görüşmeden, yazı içindeki bilgileri kendi başlarına kullanmamaları gerekmektedir. Yazıların telif hakkı tamamen yazarlarına aittir, eserler sahiplerinin muvaffakatı olmadan hiçbir suretle çoğaltılamaz, başka bir
yerde kullanılamaz, kopyala yapıştır yöntemiyle başka mecralara aktarılamaz. Sitemizde yer alan herhangi bir yazı başkasına ait telif haklarını ihlal ediyor, intihal içeriyor veya yazarın mensubu bulunduğu mesleğin meslek için etik kurallarına aykırılıklar taşıyorsa, yazının kaldırılabilmesi için site yönetimimize bilgi verilmelidir.
